Caso Clnico BBO

M ocluso Classe I de Angle com

agenesia de incisivos laterais*
Fernanda Catharino Menezes Franco**

Resumo

O planejamento ortodntico de pacientes com agenesia de incisivos laterais envolve conside-

raes estticas e funcionais de grande relevncia para um resultado clnico satisfatrio. Tanto
o fechamento dos espaos correspondentes aos dentes ausentes quanto sua abertura ou manu-
teno oferecem vantagens e desvantagens que devem ser avaliadas de acordo com as caracte-
rsticas individuais do paciente. Fatores importantes que influenciam o planejamento so o pa-
dro esqueltico, o tipo de m ocluso e a colorao e forma dos caninos, dentre outros. Neste
artigo, teve-se como objetivo relatar o tratamento de uma paciente com m ocluso Classe I
de Angle, agenesia de incisivos laterais, sobressalincia e sobremordida diminudas, tendncia
mordida aberta e mordida cruzada. A abordagem clnica foi realizada com expanso maxilar,
seguida de fechamento dos espaos, com auxlio de ancoragem esqueltica extrabucal. Esse
caso foi apresentado diretoria do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO),
como parte dos requisitos para a obteno do ttulo de Diplomado pelo BBO.

Palavras-chave: Classe I de Angle. Agenesia dentria. Ortodontia corretiva.

INTRODUO
Paciente leucoderma, sexo feminino, com 10
anos e 4 meses de idade, apresentava insatisfao
com sua esttica dentria. A presena de diaste-
mas na regio de incisivos superiores era a prin-
cipal queixa destacada pela paciente e seus res-
ponsveis. Relatou, na anamnese, bom estado ge-
ral de sade, exceto pela ocorrncia de episdios
espordicos de rinite alrgica. A investigao do
histrico familiar indicou que o pai apresentava
prognatismo mandibular, o qual era uma preocu-
pao da famlia quanto herana das caracters-
ticas dessa displasia facial.
DIAGNSTICO
O exame facial evidenciou um padro me-
soceflico, sem assimetrias evidentes, perfil reto,
ngulo nasolabial aumentado e discreta retruso
do lbio superior. A anlise do sorriso mostrou
corredores bucais amplos, reflexo da deficincia
transversa na maxila, alm de linha do sorriso
baixa e com diminuio da exposio dos dentes
anteriores, aspecto de grande relevncia no plane-
jamento ortodntico, considerando-se a idade da
paciente. Na avaliao intrabucal, foi observado
um baixo risco de crie e boas condies de sade
dos tecidos periodontais.

Como citar este artigo: Franco FCM. M ocluso Classe I de Angle com age- Os autores declaram no ter interesses associativos, comerciais, de proprie-
nesia de incisivos laterais. Dental Press J Orthod. 2011 July-Aug;16(4):137-47. dade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e
companhias descritos nesse artigo.

* Relato de caso clnico, categoria 5, aprovado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO).

** Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Professora da Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica. Professora do Curso de Especializao em
Ortodontia da UFBA. Diplomada pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.

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Quanto ao padro dentrio, apresentava re- apinhamento na regio anterior (Fig. 1, 2).
lao dos molares e dos caninos em chave de O exame das radiografias periapicais e pano-
ocluso, ausncia dos incisivos laterais superio- rmica confirmou a agenesia dos incisivos laterais
res, sobremordida e sobressalincia diminudas, superiores e mostrou os segundos molares em
mostrando tendncia mordida aberta e mordida processo adiantado de formao radicular e a au-
cruzada na regio anterior. Alm desses aspectos, sncia dos germes dos terceiros molares (Fig. 3).
destaca-se a forma triangular e atrsica da arcada A anlise cefalomtrica (Fig. 4, Tab. 1) revelou
superior e espaamentos entre os dentes anterio- o padro esqueltico de Classe I (ANB = 2), o
res. A arcada inferior tambm se mostrava estrei- predomnio do crescimento vertical (SN-GoGn
ta, acompanhando o formato da superior, com = 40) e a inclinao lingual dos incisivos inferio-
inclinao acentuada dos dentes para lingual e res (IMPA = 88).

Figura 1 - Fotografias faciais e intrabucais iniciais.

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Figura 2 - Modelos iniciais.

A B

Figura 3 - Radiografias panormica (A) e periapicais (B) iniciais.

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M ocluso Classe I de Angle com agenesia de incisivos laterais

A B

Figura 4 - Radiografia cefalomtrica de perfil (A) e traado cefalomtrico (B) iniciais.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO dimenso transversa e proporcionar uma posi-

Considerando a deficincia da regio anterior da o mais anterior para a maxila, abordando a
maxila, um dos aspectos que mais comprometiam a tendncia mordida cruzada e favorecendo o
esttica do sorriso, o objetivo inicial do tratamento foi estabelecimento de sobressalincia adequada.
a melhora da forma das arcadas. Alm do benefcio Inicialmente, seria instalado o aparelho de
esttico, a expanso da maxila favoreceria o posicio- disjuno maxilar. Na segunda semana de ati-
namento axial adequado dos dentes inferiores e a vao do disjuntor, seria associado o aparelho
diminuio do apinhamento nessa arcada. Optou-se extrabucal de trao reversa (AEBR). Aps a
pelo fechamento dos espaos correspondentes aos in- disjuno, enquanto se aguardava o perodo
cisivos laterais superiores ausentes, por meio do mo- de seis meses de conteno na arcada superior,
vimento dos caninos e das unidades posteriores para planejou-se manter o AEBR, instalar a apare-
mesial. Foi, tambm, objetivo do tratamento estabele- lhagem ortodntica fixa na arcada inferior e
cer nveis corretos de sobremordida e sobressalincia, iniciar o alinhamento e nivelamento dessa arca-
favorecer o posicionamento anterior da maxila, com da. Subsequentemente remoo do disjuntor,
controle da tendncia ao prognatismo mandibuIar e, seria montada a aparelhagem ortodntica fixa
portanto, harmonizar a esttica facial e do sorriso. superior. Para evitar a tendncia ao cruzamento
anterior da mordida, foi planejado o fechamen-
PLANO DE TRATAMENTO to dos espaos na arcada superior utilizando a
O plano de tratamento proposto foi o corre- ancoragem do aparelho extrabucal.
tivo total com aparelhagem ortodntica fixa nas Aps o fechamento dos espaos, planejou-
arcadas superior e inferior, precedido de disjun- -se o refinamento da ocluso por meio de arcos
o maxilar com disjuntor tipo Hyrax, associa- retangulares de ao inoxidvel 0,019 x 0,026,
da protrao da maxila com mscara facial. A com dobras e torques individualizados, levan-
terapia planejada teve por objetivo aumentar a do-se em considerao os aspectos estticos e

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funcionais na finalizao de casos com agenesia
de incisivos laterais. Como conteno, seria uti-
lizada, na arcada superior, placa removvel do
tipo wraparound e, na inferior, barra intercani-
nos fixa com fio de ao inoxidvel 0,028.
PROGRESSO DO TRATAMENTO
Foi instalado o disjuntor maxilar tipo Hyrax
e definido um protocolo de duas ativaes di-
rias (1/4 de volta no parafuso a cada 12 horas),
por um perodo de trs semanas. A paciente
acusou dor intensa aps cinco dias, sendo orien-
tada a reduzir as ativaes para uma vez ao dia.
O AEBR foi instalado na segunda semana, com
nvel de fora inicial estabelecido em 350g por
lado, progressivamente aumentado at 500g, e
mantido aps o perodo da disjuno. O ajuste
da direo da trao levou em considerao o
centro de resistncia do osso maxilar, de manei-
ra a se evitar rotaes indesejveis da maxila. O
tempo de utilizao dirio mnimo do AEBR foi
orientado em 14 horas. Devido diminuio do
nmero de ativaes, o perodo de disjuno du-
rou quatro semanas, sendo atingida significativa
abertura do diastema interincisal e aumento da
sobressalincia em 3mm.
Aps o perodo ativo da disjuno, iniciou-
-se a montagem de aparelhagem ortodntica
fixa, slot 0,022 x 0,028, na arcada inferior, e o
seu alinhamento e nivelamento. A mecnica de
disjuno instituda na arcada superior permi-
tiu a verticalizao das unidades inferiores, que
apresentavam inclinao lingual no incio do
tratamento. Esse movimento proporcionou um
ganho no permetro da arcada e a dissoluo do
apinhamento existente na regio anterior.
A montagem da aparelhagem ortodntica
fixa na arcada superior ocorreu aps um pe-
rodo de seis meses de conteno e depois de
constatada, radiograficamente, a ossificao da
sutura. Aps o alinhamento e nivelamento ini-
cial, procedeu-se ao fechamento dos espaos
anteriores com movimento dos caninos para
Dental Press J Orthod
Franco FCM
mesial, ocupando o espao correspondente aos
incisivos laterais ausentes. Para evitar interfe-
rncias oclusais, foi realizada a reanatomizao
dos caninos e individualizado o torque dessa
unidade, conformando sua anatomia com a dos
incisivos laterais ausentes. Os espaos remanes-
centes foram fechados atravs do movimento
dos dentes posteriores para mesial, utilizando
como ancoragem o AEBR. Esse movimento se
iniciou com o primeiro pr-molar e seguiu, sub-
sequentemente, at o segundo molar. Na finali-
zao, a margem gengival dos dentes anteriores
foi ajustada para atender aos requisitos estticos
dessa regio. Os arcos de finalizao foram con-
feccionados com torques individualizados para
os caninos posicionados nos stios da agenesia
e para os pr-molares posicionados em substi-
tuio aos caninos. Os dentes posteriores foram
posicionados de forma a proporcionar desoclu-
so por proteo em grupo, nos movimentos
excursivos da mandbula. A manuteno dos re-
sultados foi obtida pela conteno superior com
placa removvel do tipo wraparound e conten-
o inferior com barra intercaninos fixa.
RESULTADOS OBTIDOS
Foram atingidos os principais objetivos pro-
postos ao incio do tratamento e os resultados
esttico e funcional foram bastante satisfatrios.
O procedimento de disjuno maxilar propor-
cionou aumento favorvel na dimenso trans-
versa da maxila, resultando em forma mais pa-
rablica das arcadas, e preenchimento adequado
dos corredores bucais, contribuindo para a est-
tica adequada do sorriso (Fig. 5). A expanso su-
perior tambm possibilitou a mudana da forma
da arcada inferior. A coordenao da forma en-
tre as arcadas permitiu a verticalizao das uni-
dades inferiores que apresentavam inclinao
lingual no incio do tratamento, o aumento do
permetro da arcada e a dissoluo do apinha-
mento (Fig. 5, 6). A avaliao radiogrfica mos-
tra bom paralelismo radicular entre as unidades
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Figura 5 - Fotografias faciais e intrabucais finais.

e discreto arredondamento apical dos incisivos Mesmo durante o perodo de fechamento dos
superiores, compatvel com a movimentao or- espaos pelo movimento dos dentes posterio-
todntica (Fig. 7). Um achado radiogrfico im- res para mesial, no houve aplicao de fora
portante observado nos exames finais foi uma diretamente sobre os dentes anteriores, man-
leso de reabsoro interna, em estgio inicial, tendo sua posio e evitando efeitos indesej-
no primeiro molar superior direito. Vale ressal- veis sobre a ocluso e o perfil. Os efeitos da
tar que o encaminhamento da paciente para o mecnica de trao reversa podem ser consta-
tratamento endodntico, nessa fase, possibilitou tados cefalometricamente pela manuteno da
a preservao do dente. posio da maxila tanto em valores absolutos
A tendncia ao cruzamento anterior da (SNA inicial e final igual a 76) quanto na so-
mordida foi controlada pela ao do AEBR. breposio total (Fig. 8, 9).

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Figura 6 - Modelos finais.

A B

Figura 7 - Radiografias panormica (A) e periapicais (B) finais.

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A B

Figura 8 - Radiografia cefalomtrica de perfil (A) e traado cefalomtrico (B) finais.

A B

Figura 9 - Sobreposies total (A) e parciais (B) dos traados cefalomtricos inicial (preto) e final (vermelho).

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 Franco FCM

Tabela 1 - Resumo das medidas cefalomtricas.

DIFERENA
MEDIDAS Normal A B
A/B

SNA (Steiner) 82 76 76 0

SNB (Steiner) 80 74 74 0

ANB (Steiner) 2 2 2 0
Padro Esqueltico

ngulo de Convexidade (Downs) 0 3 1 2

ngulo do Eixo Y (Downs) 59 52 60 8

ngulo Facial (Downs) 87 90 87 3

SNGoGn (Steiner) 32 40 39 1

FMA (Tweed) 25 22 24 2

IMPA (Tweed) 90 88 90 2

1 NA (graus) (Steiner) 22 29 27 2

1 NA (mm) (Steiner) 4mm 4mm 6mm 2

Padro Dentrio

25 22 24 2
1 NB (graus) (Steiner)

4mm 4mm 4mm 0

1 NB (mm) (Steiner)

1 ngulo Interincisal (Downs) 130 135 132 3

1

1mm 3mm 3mm 0

1 APo (mm) (Ricketts)

Lbio Superior Linha S (Steiner) 0mm 0,5mm -0,5mm 1

Perfil

Lbio Inferior Linha S (Steiner) 0mm 4mm 2mm 2

A ocluso final mostrou bom relaciona- CONSIDERAES FINAIS

mento entre as arcadas, com obteno de re-
lao dos molares em Classe II e caninos infe-
riores e primeiros pr-molares superiores em
chave de ocluso, alm de nveis normais de
sobremordida e sobressalincia. Esses resul-
tados proporcionaram equilbrio funcional e
movimentos excursivos da mandbula sem in-
terferncias, alm de boas condies de sade
dos tecidos periodontais.
O tratamento ortodntico da agenesia de in-
cisivos laterais tem sido amplamente discutido e
documentado na literatura, sendo as principais
opes o fechamento do espao relativo ao den-
te ausente ou a manuteno do mesmo para a
futura colocao de implante1,5,7,9,10. Quanto ao
planejamento e tratamento, o fechamento or-
todntico do espao pode ser indicado ou con-
traindicado, dependendo da m ocluso original.

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Consideraes importantes so o grau de apinha- resina composta. Tambm foi realizado o ajuste
mento, o tamanho e a forma dos dentes e o esta- da face palatina, para evitar contato prematuro
do da ocluso1,3,8. Ambas as opes de tratamento com os incisivos laterais inferiores, permitir o
foram apresentadas paciente e seus respons- correto posicionamento axial das unidades e es-
veis, esclarecendo-se as vantagens e desvantagens tabelecer ocluso sem interferncias4. Alm disto,
de cada uma. Apesar da relao inicial dos mola- na finalizao foi observada a correo do torque
res em chave de ocluso e da tendncia mordi- do canino para se assemelhar ao torque do inci-
da cruzada anterior, a deciso pelo fechamento sivo lateral, juntamente com a incorporao de
do espao levou em considerao, principalmen- torques ideais para os primeiros e segundos pr-
te, as mudanas no posicionamento dentrio que -molares4,10. O resultado esttico poderia ter sido
ocorrem com a idade em virtude do crescimento aprimorado se os primeiros pr-molares tivessem
e que no so acompanhadas pelos implantes os- sido intrudos para obteno de maior altura em
seointegrados, com efeitos semelhantes aos den- sua margem gengival, possibilitando o aumento
tes anquilosados4,6,8. Alm desse aspecto, em ava- do comprimento da coroa do pr-molar e tornan-
liaes a mdio e longo prazos do posicionamento do sua anatomia mais prxima dos caninos4. En-
de implantes na regio anterior da maxila, alguns tretanto, a restaurao dos primeiros pr-molares
estudos relataram a perda progressiva do supor- foi rejeitada pela paciente e responsveis, aps a
te sseo marginal na face vestibular, retrao da avaliao do custo/benefcio e das condies da
gengiva e margem aparente do implante2,7,11,12. restaurao em longo prazo.
Os responsveis e a paciente foram esclarecidos, A escolha da opo de tratamento ortodn-
tambm, acerca da implicao no aumento do tico ideal para pacientes jovens com ausncia
tempo de tratamento e da necessidade de maior de dentes permanentes deve ter como base uma
colaborao. Outro fator considerado na escolha avaliao criteriosa, que contemple todos os fa-
foi a anatomia dos caninos superiores da pacien- tores pertinentes ao diagnstico e caractersticas
te, com bossa pouco volumosa e colorao clara. de cada paciente12. Nesse relato de caso clnico,
Esses aspectos favoreceram a reanatomizao e procurou-se considerar as caractersticas e ne-
o posicionamento deles como incisivos laterais. cessidades individuais, alm de optar por uma
Para a mudana da forma do canino, foi utilizada abordagem interdisciplinar, para que os objetivos
uma combinao de desgaste e restaurao com estticos e funcionais almejados fossem atingidos.

Angle Class I malocclusion and agenesis of lateral incisors

Abstract

Orthodontic planning for patients with agenesis of lateral incisors should include extremely relevant esthetic and
functional considerations so that a satisfactory clinical result is achieved. Both space closure and space opening and
maintenance have advantages and disadvantages that should be evaluated according to the patients individual
characteristics. Some of the important factors that affect planning are the skeletal pattern, the type of malocclusion
and the color and shape of canines. This study reports on the treatment of a patients with Class I malocclusion and
agenesis of lateral incisors, overjet, decreased overbite, and a tendency to open bite and crossbite. The clinical ap-
proach included palatal expansion followed by space closure using extraoral anchorage. This case was presented to
the Committee of the Brazilian Board of Orthodontics and Facial Orthopedics (BBO) in the Free Case category as part
of the requisites to obtain the BBO Diploma.

Keywords: Angle Class I. Tooth agenesis. Corrective orthodontics.

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Enviado em: 27/05/2011
Revisado e aceito: 05/07/2011
Endereo para correspondncia
Fernanda Catharino Menezes Franco
Av. ACM, 585, sl. 1307 Itaigara
CEP: 41.825-907 Salvador / BA
E-mail: f.catharino@uol.com.br
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