UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEDOKTERAN
PURWOKERTO
2012

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN

Kami adalah mahasiswa Jurusan Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu Ilmu Kesehatan
Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto, akan melakukan penelitian dengan judul FAKTOR-
FAKTOR RISIKO HIPERTENSI PADA MASYARAKAT DESA TUNJUNG WILAYAH
KERJA PUSKESMAS JATILAWANG KABUPATEN BANYUMAS. Penelitian ini bertujuan
mengidentifikasi faktor-faktor risiko hipertensi pada masyarakat Desa Tunjung Kecamatan
Jatilawang Kabupaten Banyumas.Tugas subyek penelitian adalah mengisi kuesioner atau angket
yang disediakan oleh peneliti.
Keikutsertaan subyek dalam penelitian ini adalah secara sukarela. Identitas dan jawaban
subyek dijamin kerahasiannya. Semua jawaban subyek hanya akan digunakan untuk kepentingan
penelitian. Tidak ada risiko yang akan terjadi pada subyek dalam penelitian ini.
Subyek memiliki hak untuk mengundurkan diri dalam keikutsertaan sebagai subyek dalam
penelitian ini. Subyek dapat mengundurkan diri sebelum dilakukan pengambilan data dengan
memberitahu peneliti. Subyek yang membutuhkan informasi lebih lanjut tentang penelitian ini dapat
menghubungi Verra Hermania T dan Sigit Dwiyanto, Mahasiswa Jurusan Kedokteran Fakultas
Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Jenderal Soedirman.

Hormat Kami ,

Peneliti
 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEDOKTERAN
PURWOKERTO
2010

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN

PENELITIAN TENTANG:
FAKTOR-FAKTOR RISIKO HIPERTENSI PADA MASYARAKAT DESA TUNJUNG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS JATILAWANG KABUPATEN BANYUMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Usia :
Alamat :

Setelah membaca dan diberi penjelasantentang penelitian ini, maka saya bersedia menjadi subyek
pada penelitian yang dilakukan oleh Verra Hermania T dan Sigit Dwiyanto, mahasiswa Jurusan
Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan Jurusan Kedokteran Universitas
Jenderal Soedirman Purwokerto.

Jatilawang, Oktober 2012

(...................................)
 KUESIONER

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
BB :
TB :
Pekerjaan :

1. Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan tekanan darah/tensi?

a. Pernah b. Tidak pernah
2. Jika sudah pernah, berapa kali anda pernah ditensi?
a. 1- 3 kali b. 3-6 kali c.> 6 kali
3. Apakah anda ditensi secara rutin? Jika ya biasanya kapan anda ditensi?
a. 1 minggu sekali b. 2 minggu sekali c. 1 bulan sekali
4. Berapa tensi terakhir anda?
....................................................................................................
5. Apakah anda pernah diberitahu oleh dokter/mantri/perawat bahwa anda menderita penyakit
darah tinggi?
a. Pernah b. Tidak pernah
6. Apakah di keluarga anda, ada yang memiliki penyakit darah tinggi?
a. Ada b. Tidak ada
7. Apakah anda merokok
a. Ya b. Tidak
8. Berapa batang/bungkus per hari anda merokok
..................................................................
9. Apa jenis rokok yang anda hisap?
a. Kretek b. Filter
10. Apakahkegiatan yang anda lakukan sehari-hari?
.....................................................................
11. Apakah anda sering makan makanan yang asin seperti ikan asin, tongkol, gereh? Jika sering
berapa kali dalam seminggu?
a. Jarang b.1-3 kali seminggu c. >3 kali seminggu
12. Apakah anda mempunyai kelainan di ginjal
a. Ya b. Tidak
13. Apakah anda tipe orang yang pemikir ketika banyak masalah?
................................................... (ditindak lanjuti dengan kuesioner stress)
14. Penyakit apa saja yang pernah di derita oleh anda, pilih jawaban di bawah ini :
a. Penyakit Jantung
b. Penyakit Gula/Kencing manis
c. Penyakit Asam Urat
d. Penyakit lain, sebutkan.............................................................................