NOTA DE EVOLUCION HOSPITAL GENERAL DR.

MANUEL GEA GONZLEZ

SERVICIO:MEDICINA INTERNA
. NOMBRE COMPLETO AAS AGAMA CONSUELO FECHA DE NACIMIENTO 02.09.36 EDAD 80 AOS

SEXO FEMENI No EXP 682591 SIGNOS VITALES T.A 100/60 FC 80 x FR 18 x

NO ,

TEMP 36 C PESO 34.4 TALLA 1.30 FECHA Y HORA DE LA ELABORACION 17.09.2016 16:00

NOTA DE EVOLUCIN DE MEDICINA INTERNA

PACIENTE FEMENINO DE 80 AOS DE EDAD A CARGO DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA, CON LOS SIGUIENTES
DIAGNSTICOS:

SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR

o NEUMONA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD CRUB 65:3 / PSI (PORT) IV (128 PUNTOS)
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO
o HIPONANTREMIA HIPOOSMOLAR EUVOLEMICA (159.9 mOsm)
o HIPOCLOREMIA
o HIPOMAGNESEMIA
DESEQUILIBRIO ACIDO BASE
o ALCALOSIS RESPIRATORIA NO COMPENSADA (WINTER 41.75) CON ANION GAP
NORMAL Y ALCALEMIA
DIABETES MELLITUS TIPO 2 CONTROLADA (Hb1AC 6.1%) CON COMPLICACIONES
MICROVASCULARES
o NEUROPATA DIABTICA
o RETINOPATA DIABTICA
HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA CONTROLADA
OSTEOPOROSIS
TRANSTORNO DE ANSIEDAD Y DEPRESION
SINDROMES GERIATRICOS
o PATOLOGA DENTAL
o PATOLOGA OCULAR
o TRASTORNO PARA LA MARCHA
S. Se encuentra paciente quien refiere malestar general y dolor generalizado, tolera adecuadamente la va oral,
niega fiebre. Se encuentra en posicin decbito supino, niega otra sintomatologa.

O. Paciente femenina de edad aparente mayor a la cronolgica, alerta, cooperadora, adecuado estado hidratacin y
coloracin de tegumentos y mucosas, con presencia de palidez en tegumentos y mucosas, en posicin decbito
supino, libremente escogida. Crneo normocfalo, sin hundimientos ni exostosis, ojos simtricos pupilas isocoricas,
normorreflecticas. Cuello cilndrico, pulsos carotideos sincrnicos con el pulso radial sin adenopatas cervicales. Trax:
movimientos de amplexin y amplexacin adecuadas, buena entrada y salida de aire, ruidos respiratorios sin
agregados patolgicos. Ruidos cardiacos de adecuado tono, intensidad, aumentados en frecuencia, sin ruidos
agregados. Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, normoperistltico, no doloroso a la palpacin profunda
ni superficial , se palpa hgado 1 cm debajo de reborde costal, timpnico a la percusin. Puntos ureterales superiores y
medios negativos. Giordanos negativos. Extremidades integras simtricas, pulso cubital, radial, tibial y pedio
presentes y sin alteraciones, sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos ++/++++, fuerza muscular 5/5 ,
presencia de edema + en extremidades inferiores de manera bilateral.

LABORATORIOS 01.09.2016: LEU 5.8, NEU 2.1, LINFOS 2.7, HB 10.5, HTO 30.4, VCM 94.5, MCHC 32, PLT 288,
GLU 99, CREA 0.38, Na 136, Cl 103, Ca 8.3, Mg 2.1, K 3.9, P 3.86, PCR 5.88
ANLISIS Y PLAN: Paciente femenino la novena dcada de la vida, con los diagnsticos antes mencionados.
Quien adems cuenta con estado de postracin secundario a fractura de clavicula, se implantan medidas
antidelirium, actualmente la neumona se encuentra en tratamiento con ceftriaxona (3) + Claritromicina (1).
PENDIENTES:.
PRONSTICO: RESERVADO A EVOLUCIN. SE INFORMA A FAMILIARES EL ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE.

Dra. Joana Balderas Jurez 5140205 MADB // MIP Javier Hernndez Caldern