FECHA:/ /

SOLICITUD DE CRDITO HIPOTECARIO

RECURSOS PROPIOS N de Solicitud:

Adquisicin de Adquisicin de Mejoramiento de Terreno y Autoconstruccin

Vivienda Terreno Vivienda Autocontruccin de Vivienda

DATOS DEL CREDITO

Precio de Venta: Monto Solicitado: Monto Inicial: Plazo:

Tipo de garanta: Fianza Hipoteca Descripcin de la Garanta:

Edificio Apartamento Casa Terreno
Casa Edif. Piso: Apto: rea m2: Urbanizacin: Sector: N Catastral:

Ciudad: Estado: Municipio: Parroquia:

Zona Postal: Nombre del Vendedor: Cdula de Identidad: Rif: Telfono:

V E

DATOS DELDATOS
SOLICITANTE
DEL SOLICITANTE
PERSONA NATURAL

Apellidos: Nombres: Cedula de Identidad: V E

Rif: Nacionalidad: Sexo: Fecha de Nacimiento: Edad: Ocupacin:

F M
Estado Civil: Carga Familiar:
Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Otro
Condicin de la Vivienda: Av. Calle Esquina Cruce con
Propia Alquilada Hipoteca De un familiar Otro
Edif. Residencia Quinta Casa Piso Nivel Apto.: Urbanizacin: Sector:

Ciudad: Estado: Municipio: Parroquia:

Zona Postal: Telf. de Habitacin: Telf. Celular: E-mail:

DATOS LABORALES DEL SOLICITANTE

Empresa donde trabaja: Rif de la Empresa: Tipo de Trabajo: Profesin:

Empleado Independiente
Cargo: Antiguedad: Direccin de ubicacin de la Empresa:

Ciudad: Estado: Municipio: Parroquia:

Zona Postal: Telf. Oficina: Fax: E-mail:

DATOS DEL COSOLICITANTE

Apellidos: Nombres: Cedula de Identidad: V E

Rif: Nacionalidad: Sexo: Fecha de Nacimiento: Edad: Parentesco con el Solicitante:

F M
Profesin: Ocupacin: Estado Civil:
Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Otro
Empresa donde trabaja: Cargo: Antigedad en la Empresa:

Direccin de ubicacin de la Empresa: Telf. de Oficina:

Ciudad: Estado: Municipio: Parroquia:

Zona Postal: Telf. de Habitacin: Telf. de Habitacin: E-mail:

 DATOS FINANCIEROS
I N G R E S O S MENSUALES I N G R E S O S MENSUALES G A S TO S M E N S U A L E S
D E L S O L I C I TA N T E D E L C O S O L I C I TA N T E
Sueldo: Alquiler:

Bonificaciones / Comisiones: Hipoteca:

Honorarios (Libre ejercicio): Prestamos:

Otros: Tarjetas de Crdito:

Sub Total (A): Sub Total (B): Carga Familiar (alimentacin, Colegio,etc)

Total Ingreso Grupo Familiar Total Gastos Grupo Familiar:

(A+B):

REFERENCIAS BANCARIAS

N D E C U E N TA T I P O D E C U E N TA BANCO

N D E TA R J E TA L I M I T E D E C R D I TO

AUTORIZACIN

Firma del Solicitante Firma del Cosolicitante

 DECLARACIN DE INGRESOS
(SOLICITANTE Y/O FIADOR)

Yo, ______________________________________________________________, de

nacionalidad __________________________, mayor de edad, titular de la cdula

de identidad V/E _____________________, con profesin u oficio en

_____________________________________________________, domiciliado (a) en

___________________________________________________________________,

con R.I.F. N __________________; bajo fe de juramento y de conformidad con lo

establecido en el artculo 9 del Decreto con Rango y Fuerza de Ley Sobre

Simplificacin de Trmites Administrativos, declaro y manifiesto que mis ingresos

mensuales son de Bs._____________________________; provenientes de

___________________________________________________; los cuales percibo

de manera lcita.

En ___________________, a los _____ das del mes de _________ de 20_____.

______________________
Firma

Huella
Dactilar
 FECHA:
DECLARACIN JURADA DE
PATRIMONIO / /

DATOS PERSONALES

Apellidos: Nombres: Cedula de Identidad: V E

BALANCE PERSONAL
ACTIVO: PASIVO:
Efectivo y Banco Bs.: Prstamos Bs.:

Prestaciones sociales / Caja de ahorros Bs.: Cuentas por Pagar Bs.:

Opc. compra venta de vivienda Bs.: Tarjetas de Crdito por Pagar Bs:

Cuentas por Cobrar Bs.: Otros Bs.:

Mobiliario y Enseres Bs:

Vehculos Bs:

Inmuebles Bs.:

Otros Bs.:

Total Activo Bs.: Total Pasivo Bs.:

PATRIMONIO= Total Activo Bs. - Total Pasivo Bs. =

TOTAL = Total Pasivo Bs. + Patrimonio Bs. =

AUTORIZACIN

Firma del Solicitante y/o Cosolicitante

 CARTA DE COMPROMISO

(POR SUSTITUCIN DE LA CERTIFICACIN DE GRAVAMENES)

Yo,______________________, de Nacionalidad____________________, mayor de edad, de

estado civil____________, titular de la cedula de identidad N_________, civilmente hbil; por
medio de la presente doy fe, de que todos los datos suministrados y documentacin aqu
consignada para tramites relacionados con la solicitud de crdito en la I.A. FUNDESTA son ciertos y
que el Bien Inmueble que presento para Garanta Hipotecaria, se encuentra libre de todo
gravamen, por lo cual autorizo ampliamente al I.A. FUNDESTA, que de comprobar que sobre el
mismo pese hipoteca y/o gravamen alguno proceda a la inmediata revocatoria del crdito
aprobado a mi favor. As lo digo y conforme firmo a los ______ das del mes de ___________del
ao____________.

Firma del solicitante:_________________

Huella Dactilar

Fecha :___/___/___
 FORMATO DE REFERENCIAS PERSONALES
NMEROS TELEFNICOS DIRECCIN
VNCULO O NEXO CORREO
APELLIDOS Y NOMBRES
FAMILIAR Residencial Laboral Celular ELECTRNICO Residencial Laboral

NOTA: LOS DATOS DEBERN PRESENTARSE DE FORMA CLARA Y LEGIBLE, A FIN DE CONFIRMAR LAS REFERENCIAS.
EL CLIENTE DEBERA INDICAR COMO MNIMO A CINCO (5) FAMILIARES DIRECTOS.

Nombre del Solicitante: , C.I. N: Firma:

Nombre del Cosolicitante: , C.I. N: Firma:

Nombre del Responsable de la recoleccin de esta informacin, en caso de ser Constructora:

 MEMORIA DESCRIPTIVA.

1. Datos generales.

Inversin: Mejoramiento de Vivienda Autoconstruccin de Vivienda

C.I.:
Propietario (s): Grupo familiar:
C.I.:

Ubicacin: Municipio:

rea de terreno (m2): Permiso de construccin:

Presupuesto de Inversin Mano de obra:

rea de construccin
(Bs.):
(m2): Materiales:

2. Descripcin de la propuesta.

Sealar los espacios a mejorar y/o construir, nmero de habitaciones, nmero de baos, entre otros.

3. Tipologa de construccin.

(Indicar el tipo de sistema constructivo y estructural concreto, metlico- materiales, acabados, revestimientos, entre otros).
 4. Registro fotogrfico.

(Incorporar fotos del terreno y/o vivienda, construcciones existentes, vas de acceso al sitio, entorno o sector, servicios pblicos de redes del
sector y del terreno, entre otros. * Describir los trabajos a realizar).

Responsable: C.I.: Firma:

 5. Registro fotogrfico.

(Incorporar fotos del terreno y/o vivienda, construcciones existentes, vas de acceso al sitio, entorno o sector, servicios pblicos de redes del
sector y del terreno, entre otros. * Describir los trabajos a realizar).

Responsable: C.I.: Firma:

 FECHA:
CRONOGRAMA DE EJECUCION Y DESEMBOLSOS.
PROPIETARIO (S) NOMBRE Y UBICACION DE LA VIVIENDA

CRONOGRAMA DE EJECUCION DE OBRAS.

PLAZO DE EJECUCIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
(SEMANAS)

CONSTRUCCIN DE
VIVIENDA

1. Trabajos preliminares
2. Obras de infraestructura.
3. Obras de superestructura.
4. Instalaciones elctricas.
5. Instalaciones sanitarias.
6. Cubierta de techo.
7. Albailera.
8. Revestimientos y acabados.
9. Rejas, puertas y ventanas.
10. Piezas sanitarias.
11. Pinturas.
12. Obras exteriores.
13. Obras varias (Gas, etc.).

C.I. C.I.
(Nombre y firma del responsable de (Nombre y firma del propietario de la
obra). obra).
 INFORMACIN DEL FIADOR
Srvase llenar completamente todos los renglones de la solicitud y consignar los recaudos exigidos.(La institucin podr solicitar informacin complementaria). La falta de informacin ser motivo de rechazo. Escriba en letra de molde. Deber
ser firmada en original por el solicitante,conyuge y fiador si aplica. La informacin consignada ser objeto de verificacin por FUNDESTA.

DATOS DEL SOLICITANTE QUE AVALARA

Crditos de Viviendas

Mejoramiento de Vivienda
Solicitante: Nro. De Cdula de Identidad.

Descripcin del Crdito:

DATOS PERSONALES DEL FIADOR

Apellidos y Nombres: Cdula de Identidad
V E

Sexo: Estado Civil

Soltero Casado Divorciado Viudo Otro
Especifique
Femenino Masculino

Correo Electrnico Telfono de habitacin:

Celular 1: Celular 2:
Direccin Principal: (Urbanizacin, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, N Piso, N Oficina)

Ciudad Estado Aptdo. Postal Situacin de la vivienda:

Propia Alquilada Hipotecada De un familiar Otro

Monto de la Hipoteca Nombre del Acreedor Telfono del Acreedor: Fecha de Adquisicin

Direccin Anterior, si tiene tres aos menos en la actual

Cargas Familiares N Apellidos y Nombres del Cnyuge Cdula de Identidad

V E
Correo Electrnico Telfono de habitacin:
Celular 1: Celular 2:
Nombre y Apellido de dos familiares que no vivan con usted Parentesco: Telfono:
1
2
Tiene algn familiar que labore en Fundesta?
Nombre y Apellido: Si No rea donde Trabaja:

PROFESIN U OCUPACIN
Profesin: Ocupacin: Empresa donde Trabaja Relacin con la Empresa
Dueo Empleado Otra

Actividad Econmica R.I.F. de la Empresa Fecha de Ingreso Correo Electrnico

Sueldo Mensual Cargo Direccin de Oficina

Ciudad Estado Aptdo. Postal Telfono:

Celular :
Nombre de la Empresa en la que trabaj anteriormente (si tiene menos de dos aos en el actual) Cargo

Direccin de Oficina anterior: (Urbanizacin, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, N Piso, N Oficina):

Ciudad Estado Aptdo. Postal Telfono:

Celular:
 PROFESIN U OCUPACIN DEL CNYUGE
Profesin: Ocupacin: Nombre de la Empresa donde Trabaja

Actividad Econmica Relacin con la Empresa Fecha de Ingreso

Dueo Empleado Otra
Cargo Sueldo Direccin de Oficina

Ciudad Estado Aptdo. Postal Telfono:

Celular:
Nombre de la Empresa en la que trabaj anteriormente (si tiene menos de dos aos en el actual) Cargo

Direccin de Oficina (Urbanizacin, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, N Piso, N Oficina):

Ciudad Estado Aptdo. Postal Telfono:

Celular:

REFERENCIAS BANCARIAS DEL FIADOR

Banco Tipo de Cuenta / Modalidad de Crdito Cdigo Cuenta Cliente

Institucin Tarjeta N Lmite de Crdito Fecha de Emisin

REFERENCIAS PERSONALES
Nombre y Apellido Direccin Telfono

COMPROMISO DEL FIADOR Y FORMALIZACION DE LA SOLICITUD

Me comprometo a avalar el crdito que est solicitando ante este organismo el ciudadano (a) previamente indicado, bajo el programa y condiciones establecidas para tal fin.

Firma del Fiador Lugar Fecha

Firma del Cnyuge del Fiador Lugar Fecha

OBSERVACIONES

GDAI-001- 2016 / JD. Acta 001 - 26/01/2016

Seores:
I.A FUNDESTA

CARTA DE COMPROMISO

Yo,________________________________________________________ mayor de

edad, titular de la cdula de identidad N (V) (E) ______________domiciliado en

_____________________________ Municipio _____________________ del

Estado Tchira, Telfono Fijo __________________, Telfono Celular

____________________, direccin de trabajo

__________________________________________________________, Telfono

de oficina _______________________, me comprometo en avalar el crdito que

est solicitando ante este organismo el ciudadano (a)

________________________________________________________; portador de

la cdula de Identidad Nro.____. ___________________; con

destino____________________________: bajo el programa crediticio

_____________________________________________.

En San Cristbal, a los _____ das del mes de ________________ de 20_____.

_____________________________________
Firma

Huella Dactilar

___________________________

C.I. N
GPD0004PRO
 DOMICILIACIN DE PAGO
AUTORIZACIN CARGO EN CUENTA

Tipo de Transaccin Nro. de Autorizacin:

Afiliacin _____________
Desafiliacin

DATOS DEL CLIENTE PERSONA NATURAL

Yo (nosotros), ___________________________________________ y _____________________________________Titular(es) de cdula de

identidad/Pass. Nro.(s) _________________________ y __________________________ mayor(es) de edad, domiciliado(s) en
____________________Calle:______________Av:_____________Edf:_______________Apto:______________Urb:_____________ Casa
Nro._________________Estado:______________Municipio:______________Zona Postal:_____________, Empleado de la Empresa:
_______________________________, Telf. de Oficina: __________________, Telf. de Habitacin: ______________________, Telf. Cel ular:
____________________________, Correo electrnico (mail)________________________________________________________________y
hbil(es) en lo sucesivo EL DEUDOR

DATOS DEL CLIENTE PERSONA JURDICA

Yo,______________________________________________________________________________________, C.I._____________________,
Obrando en mi condicin de Representante Legal de la Empresa (Razn Social) _________________________________________________
Inscrito en el RIF con el Nro. _____________________________ Domiciliada en _______________________________________________
Calle:___________ Av/Sector: ___________ Edf: ____________ Local:______________ Estado:_____________________
Municipio:_____________________ Zona Postal:__________, Telf. ___________________________________ correo electrnico (mail):
______________________________________________________, y hbil(es) en lo sucesivo EL DEUDOR.

En adelante denominado el CLIENTE ORDENANTE, a travs de la presente autorizacin hago constar que he celebrado negociaciones con
FUNDESTA, identificada con el Rif. G-200047941, domiciliada en la calle esquina pasaje Barcelona, Edificio FUNDESTA, piso 1, ofic S/N, Puente
Real, San Cristbal, Estado Tchira; creado por la Ley del Instituto Autnomo para el Desarrollo de la Economa Social del Estado Tchira, dictada
por el Concejo Legislativo del Estado Tchira, en fecha 26 de Mayo de 2005, publicada en la gaceta oficial legislativa del Estado Tchira Nro.
Extraordinario 1585 de fecha 27 de Mayo de 2005 y en gaceta oficial del Estado Tchira Nro. Extraordinario 1655 de fecha 19 d e diciembre de
2005, reformada mediante Ley de Reforma Parcial de la Ley del Instituto Autnomo para el Desarrollo de la Economa Social del Estado Tchira,
publicada en gaceta oficial del Estado Tchira Nro. Extraordinario 1891, mediante un Contrato de Domiciliacin de Pagos por concepto de
CREDITO Y/O FINANCIAMIENTO cuyos montos son establecidos por FUNDESTA y entre las cuales pudiera fijarse cuotas ordinarias,
extraordinarias, especiales, convenios de pagos por cuotas vencidas, entre otros; las cuales constituyen la autorizacin para que sea Domiciliada
en mi cuenta y/o TDC los pagos que deba efectuar.
(MARQUE CON UNA X)

DOMICILIACION BANCO SOFITASA DOMICILIACIN DE OTROS BANCOS

En consecuencia autorizo(amos) amplia, expresa, irrevocable y suficientemente al BANCO SOFITASA BANCO UNIVERSAL C.A., domiciliado en
San Cristbal, Estado Tchira, inscrito originalmente como Banco Comercial, bajo la denominacin Banco Sofitasa C.A., por ante el Registro
Mercantil de la Circunscripcin Judicial del Estado Tchira, en fecha 13 de Octubre de 1.989, anotado bajo el N 1, Tomo 61-A, posteriormente
aprobada su transformacin en Banco Universal, conforme consta en Acta de Asamblea General Extraordinaria de Accionistas, inscrita por ante el
Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Estado Tchira, en fecha 26 de Octubre del 2.001, bajo el N 46, Tomo 21-A, y cuyos
estatutos sociales fueron reformados integralmente, conforme se evidencia de asiento inscrito en el ya mencionado Registro Mercantil Primero, en
fecha 06 de Noviembre de 2.001, bajo el N 8, Tomo 22-A; inscrito en el RIF bajo el Nro. J-09028384-6, para que actuando como BANCO
ORDENANTE efecte los cargos en mi cuenta e importe el saldo debitado a la cuenta de FUNDESTA, la instruccin para efectuar
automticamente cargos en mi cuenta se especifican bajo las condiciones que a continuacin se indican:

(MARQUE CON UNA X)

TIPO DE CUENTA: AHORRO CORRIENTE TDC

NMERO DE CUENTA EN EL BANCO SOFITASA: ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___.

NUMERO DE CUENTA DE OTROS BANCOS: ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___.

CODIGO DE EMPRESA: ___________________

MODALIDAD DE DESCUENTO: SEMANAL QUINCENAL MENSUAL

FECHA DE INICIO DE COBRO: ______ / ______ / _________

Da Mes Ao

SERVICIO A DOMICILIAR (POR CONCEPTO DE): PRESTACIN DE SERVICIO U OTORGAMIENTO DE CREDITO Y/O FINANCIAMIENTO
_____________________________________________________________________________________________________________________,
aceptado de mutuo acuerdo, descontadas en forma consecutiva y sin previo aviso.

Dichos cargos sern acreditados en la cuenta que FUNDESTA mantiene en el BANCO SOFITASA, en lo sucesivo denominada, la EMPRESA
ORDENANTE, de la cual soy Deudor (a), en virtud de un contrato de CREDITO Y/O FINANCIAMIENTO. Igualmente declaro mi conformidad de
que la presente solicitud se regir de acuerdo a lo establecido en el cuerpo (Anverso y Reverso) de este documento, y el convenio de Domiciliacin
entre la EMPRESA ORDENANTE y BANCO SOFITASA el cual conozco e incluye mis Obligaciones como Deudor, que ratifico en las siguientes
clusulas:
CLAUSULA PRIMERA: Declaro que me obligo a mantener en mi cuenta de depsito, arriba indicada, la disponibilidad suficiente para que
efectivamente se debite el respectivo cargo, y abono en la cuenta de la EMPRESA ORDENANTE, y hasta la total cancelacin de la deuda por mi
contrada; en caso de que dichos cargos no puedan efectuarse cualquiera que sea la causa, en el supuesto de que yo incumpliera cualquiera de
las obligaciones contradas en este documento, incluida la falta de pago, pago de una sola de las cuotas, la obligacin podr reputarse como plazo
vencido y en consecuencia autorizo al BANCO ORDENANTE, a cargar en mi cuenta en cualquier oportunidad la (s) cuota (s) que mantengan
atrasadas.
CLAUSULA SEGUNDA: Declaro que el poder patrimonial que la EMPRESA ORDENANTE ostenta, de recibir de m una suma determinada de
dinero conforme a este documento y al contrato suscrito entre el BANCO y la EMPRESA, deviene de una instruccin conjunta pactada de mutuo
acuerdo de voluntades, en virtud del principio de la autonoma de la voluntad de las partes entre la EMPRESA y CLIENTE ORDENANTE, solo
revocable de mutuo disenso legitimo manifestado por ambos y debidamente notificados al BANCO por la EMPRESA.
CLAUSULA TERCERA: Cualquier modificacin o alteracin al presente documento y las obligaciones que ste comprende deber ser notificado
conjuntamente por m y por la EMPRESA ORDENANTE, por escrito a el BANCO ORDENANTE, de lo contrario ste seguir efectuando la
operacin en los trminos aqu previstos.
CLAUSULA CUARTA: Expresamente manifiesto que cualquier reclamo por cargo indebido lo intentar contra la EMPRESA ORDENANTE, que es
quien queda facultada para recibir del BANCO ORDENANTE las cantidades dinerarias descontadas de mi cuenta, con ocasin a las operaciones
de Domiciliacin se fijar un plazo de 15 das continuos en que se formula por escrito el referido reclamo.
CLAUSULA QUINTA: Doy fe que todo los datos que he suministrado en el presente documento son ciertos y exactos, por lo que acepto la prdida
del financiamiento por cualquier irregularidad, inconsistencia o contradiccin que se detecta al respecto.
CLAUSULA SEXTA: Todo lo no previsto en este formato esta adherido al convenio de Domiciliacin suscrito entre la EMPRESA ORDENANTE y
EL BANCO ORDENANTE, por lo que de manera voluntario declaro que la EMPRESA ORDENANTE coloco a mi disposicin dicho convenio que
acepto y estoy conforme con su contenido en lo que me concierne.
CLAUSULA SEPTIMA: La presente Autorizacin tendr vigencia a partir de la firma de aceptacin y fenece al liberar la deuda en su totalidad, con
lo cual la EMPRESA ORDENANTE se compromete a participar al BANCO ORDENANTE con el fin de que se tomen las medidas y gestiones
administrativas que impidan los cobros posteriores.
Yo, el Cliente declaro que el dinero utilizado para el pago de las cuotas del financiamiento proviene de una fuente licita y no tiene relacin algun a
con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilcitas de los delitos de Legitimacin de Capitales previstos en la Ley
Orgnica Contra la Delincuencia Organizada. Doy fe de que todos los datos suministrados para la identificacin del cliente son verdaderos por lo
que faculto al Banco y a la Empresa para confirmarlos a travs de todos los medios a su alc ance.

En __________________ a los __________________ das del mes de ________________________ del ao ________.

Conforme, PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO

y/o _____________________________
Firma y sello del Funcionario de la Agencia
C.I/Pass. C.I/Pass.

Fecha y hora de verificacin de DATOS Y FIRMA

Observaciones (Aprobado / rechazado)

Por Convenios Especiales

Huella dactilar del dedo Huella dactilar del dedo
pulgar de la mano pulgar de la mano
derecha derecha