CAPTULO 1: Hemopoyesis

Este primer captulo se refiere a los aspectos generales de la formacin de clulas sanguneas
(hemopoyesis). Tambin se discuten los procesos que regulan la hemopoyesis y las primeras etapas
de formacin de glbulos rojos (eritropoyesis), granulocitos y monocitos (mielopoyesis) y plaquetas
(trombopoyesis).

Sitio de hemopoyesis
En las primeras semanas de gestacin, el saco vitelino es un sitio transitorio de hemopoyesis. Sin
embargo, la hemopoyesis definitiva se deriva de una poblacin de clulas madre observada por
primera vez en la regin AGM (aorta-gnadas-mesonefros). Se cree que estos precursores comunes
de las clulas endoteliales y hematopoyticas (hemangioblastos) sembran el hgado, el bazo y la
mdula sea. Desde las 6 semanas hasta los 6-7 meses de vida fetal, el hgado y el bazo son los
principales rganos hematopoyticos y continan produciendo clulas sanguneas hasta
aproximadamente 2 semanas despus del nacimiento (Tabla 1.1, vase la Fig. 7.1b). La placenta
tambin contribuye a la hemopoyesis fetal. La mdula sea es el sitio ms importante de 6-7 meses
de vida fetal. Durante la infancia normal y la vida adulta la mdula es la nica fuente de nuevas
clulas sanguneas. Las clulas en desarrollo estn situadas fuera de los senos de la mdula
sea; Las clulas maduras se liberan en los espacios de los senos, la microcirculacin de la mdula
y as en la circulacin general.
En la infancia toda la mdula sea es hemopoytica, pero durante la infancia se produce un
reemplazo graso progresivo de la mdula a lo largo de los huesos largos, de manera que en la vida
adulta la mdula hematopoytica se limita al esqueleto central ya los extremos proximales de los
fmures y humeri. Incluso en estas reas hemopoyticas, aproximadamente el 50% de la mdula
consiste en grasa (Fig. 1.1). El resto de la mdula grasa es capaz de reversin a la hemopoyesis y
en muchas enfermedades tambin hay expansin de la hemopoyesis por los huesos
largos. Adems, el hgado y el bazo pueden reanudar su funcin hematopoytica fetal
(hemopoyesis extramedular).

Clulas hematopoyticas y progenitoras

La hemopoyesis comienza con una clula madre pluripotencial que puede por auto-renovacin de
divisin celular asimtrica pero tambin dar lugar a los linajes celulares separados. Estas clulas son
capaces de repoblar una mdula sea desde la cual todas las clulas madre han sido eliminadas
por irradiacin letal o quimioterapia. Esto clulas madre hematopoyticas (HSC) es raro, tal vez 1
de cada 20 millones de clulas nucleadas en la mdula sea. Muchas de las clulas estn inactivas
y en ratones se ha estimado que entran en el ciclo celular aproximadamente cada 20 semanas. A
pesar de su fenotipo exacto se desconoce, en inmunolgica probar la HSC es CD34 + CD38 - y
negativas para los marcadores de linaje (Lin -) y tiene la apariencia de un linfocito pequea o mediana
empresa (vase la figura 23.3.). Las clulas residen en "nichos" osteoblsticos o vasculares
especializados.
La diferenciacin celular se produce a partir de la clula madre a travs de progenitores
hematopoyticos cometidos que estn restringidos en su potencial de desarrollo (Fig. 1.2). Las
tcnicas de cultivo in vitro pueden demostrar la existencia de las clulas progenitoras separadas. Los
progenitores muy tempranos se ensayan mediante cultivo en el estroma de la mdula sea como
clulas iniciadoras del cultivo a largo plazo, mientras que los progenitores tardos generalmente se
ensayan en medios semislidos. Un ejemplo es el primer precursor mieloide mixto detectable que
da lugar a granulocitos, eritrocitos, monocitos y megacariocitos y se denomina CFU (unidad
formadora de colonias) GEMM (figura 1.2). La mdula sea es tambin el sitio primario de origen de
los linfocitos, que se diferencian de un precursor linfoide comn. El bazo, los ganglios linfticos y el
timo son sitios secundarios de produccin de linfocitos (vase el captulo 9).
 La clula madre tiene la capacidad de auto-renovacin (Fig. 1.3) de manera que la
celularidad de la mdula se mantiene constante en un estado estacionario normal y saludable. Existe
una considerable amplificacin en el sistema: una clula madre es capaz de producir
aproximadamente 10 6 clulas sanguneas maduras despus de 20 divisiones celulares (Fig
1.3.). En los seres humanos los HSCs son capaces de alrededor de 50 divisiones celulares,
acortando telmero afectando la viabilidad. Bajo condiciones normales, la mayora est inactiva. Con
el envejecimiento, el nmero de clulas madre cae y la proporcin relativa que da lugar a
progenitores linfoides en lugar de mieloides tambin cae. Las clulas madre tambin acumulan
mutaciones genticas con la edad, un promedio de 8 a los 60 aos, y estas, ya sea pasajero o
conductor, pueden estar presentes en los tumores que surgen de estas clulas madre (vase el
captulo 11). Las clulas precursoras son capaces de responder a factores de crecimiento
hematopoyticos con aumento de la produccin de una u otra lnea celular cuando surge la
necesidad. El desarrollo de las clulas maduras (glbulos rojos, granulocitos, monocitos y linfocitos,
los megacariocitos) se considera an ms en otras secciones de este libro.

Estroma de la mdula sea

La mdula sea forma un ambiente adecuado para la supervivencia de clulas madre, auto-
renovacin y formacin de clulas progenitoras diferenciadas. Se compone de clulas estromales y
una red microvascular (Fig. 1.4). Las clulas del estroma incluyen clulas madre mesenquimales,
adipocitos, fibroblastos, osteoblastos, clulas endoteliales y macrfagos y segregan molculas
extracelulares tales como colgeno, glicoprotenas (fibronectina y trombospondina) y
glicosaminoglicanos (cido hialurnico y derivados de condroitina) para formar una matriz
extracelular. Adems, las clulas del estroma secretan varios factores de crecimiento necesarios
para la supervivencia de las clulas madre.
Las clulas madre mesenquimales son crticos en la formacin de clulas del
estroma. Junto con osteoblastos o clulas endoteliales, forman nichos y proporcionan los factores
de crecimiento, molculas de adhesin y citocinas que soportan clulas madre, por ejemplo la
protena dentada, sobre las clulas estromales, se une a un receptor NOTCH1 en clulas madre que
luego se convierte en un factor de transcripcin implicado en la ciclo celular.
Las clulas madre son capaces de trfico alrededor del cuerpo y se encuentran en la sangre
perifrica en nmeros bajos. Con el fin de salir de la mdula sea, las clulas deben cruzar el
endotelio de los vasos sanguneos y este proceso de movilizacin se ve reforzada por la
administracin de factores de crecimiento tales como granulocitos factor estimulante de colonias (G-
CSF) (ver pg. 91). El proceso inverso de homing de clulas madre parece depender de un
gradiente de quimioquinas en el que el factor derivado del estroma 1 (SDF-1) que se une a su
receptor CXCR4 en HSC es crtica. Varias interacciones crticas mantienen la viabilidad y produccin
de clulas madre en el estroma incluyendo el factor de clulas madre (SCF) y las protenas dentadas
expresadas en estroma y sus respectivos receptores KIT y NOTCH expresados en clulas madre.

La regulacin de la hemopoyesis
Hematopoyesis comienza con la divisin de clulas madre en el que una clula sustituye a la
de clulas madre (auto-renovacin) y el otro est comprometido con la diferenciacin. Estos
primeros progenitores comprometidos expresan bajos niveles de factores de transcripcin que
pueden comprometerlos con linajes celulares discretos. El linaje celular que se selecciona para la
diferenciacin puede depender tanto del azar como de las seales externas recibidas por las clulas
progenitoras. Varios factores de transcripcin (ver pgina 8) regulan la supervivencia de las clulas
madre (por ejemplo, SCL, GATA-2, NOTCH-1), mientras que otros estn involucrados en la
diferenciacin a lo largo de los principales linajes celulares. Por ejemplo, la PU.1 y la familia CEBP
confieren clulas al linaje mieloide, mientras que GATA-2 y luego GATA-1 y FOG-1 tienen papeles
esenciales en la diferenciacin eritropoytica y megacarioctica. Estos factores de transcripcin
interactan de manera que el refuerzo de un programa de transcripcin puede suprimir el de otro
linaje. Los factores de transcripcin inducen la sntesis de protenas especficas de un linaje
celular. Por ejemplo, los genes eritroides especficos para globina y sntesis de haem tienen motivos
de unin para GATA-1.
Factores de crecimiento hematopoytico
Los factores de crecimiento hematopoytico son hormonas glicoproteicas que regulan la proliferacin
y diferenciacin de clulas progenitoras hematopoyticas y la funcin de clulas sanguneas
maduras. Pueden actuar localmente en el sitio donde se producen por contacto clula-clula o
circulan en plasma. Tambin se unen a la matriz extracelular para formar nichos a los que se
adhieren las clulas madre y progenitoras. Los factores de crecimiento pueden causar proliferacin
celular, pero tambin pueden estimular la diferenciacin, maduracin, prevenir la apoptosis y afectar
la funcin de las clulas maduras (Figura 1.5).
Comparten una serie de propiedades comunes (Tabla 1.2) y actan en diferentes etapas de
la hemopoyesis (Tabla 1.3, Figura 1.6). Las clulas estromales son la principal fuente de factores de
crecimiento, excepto la eritropoyetina, 90% de la cual se sintetiza en el rin, y la trombopoyetina,
hecha en gran medida en el hgado. Una caracterstica importante de la accin del factor de
crecimiento es que dos o ms factores pueden sinergizar en estimular una clula particular para
proliferar o diferenciar. Adems, la accin de un factor de crecimiento en una clula puede estimular
la produccin de otro factor de crecimiento o receptor del factor de crecimiento. El ligando SCF y
FLT3 (FLT3-L) acta localmente sobre las clulas madre pluripotenciales y sobre los progenitores
mieloides y linfoides tempranos (Fig. 1.6). La interleucina-3 (IL-3) y el factor estimulante de colonias
granulocito-macrfago (GMCSF) son factores de crecimiento multipotenciales con actividades
superpuestas. El G-CSF y la trombopoyetina aumentan los efectos de SCF, FLT-L, IL-3 y GM-CSF
sobre la supervivencia y diferenciacin de las clulas hematopoyticas tempranas.
Estos factores mantienen un grupo de clulas madre y progenitoras hemopoyticas en las
que actan factores de accin tarda, eritropoyetina, GCSF, factor estimulante de colonias de
macrfagos (MCSF), IL5 y trombopoyetina, para aumentar la produccin de uno u otro linaje celular
en respuesta a la actividad del cuerpo necesitar. La formacin de granulocitos y monocitos, por
ejemplo, puede estimularse mediante infeccin o inflamacin mediante la liberacin de IL-1 y el factor
de necrosis tumoral (TNF), que luego estimulan las clulas estromales para producir factores de
crecimiento en una red que interacta (vase la figura 8.4). En contraste, las citoquinas, tales como
factor de crecimiento transformante (TGF-) y -interfern (IFN-), puede ejercer un efecto
negativo sobre la hematopoyesis y puede tener un papel en el desarrollo de anemia aplsica (ver p.
244 ).

Receptores de factor de crecimiento y transduccin de seales

Los efectos biolgicos de los factores de crecimiento estn mediados a travs de receptores
especficos en clulas diana. Muchos receptores (por ejemplo, eritropoyetina (EPO) receptor (R),
GMCSF-R) son de la superfamilia de receptores haematopoietin que dimerize despus de la
unin a su ligando.
La dimerizacin del receptor conduce a la activacin de una serie compleja de vas de
transduccin de seales intracelulares, de las cuales las tres principales son JAK / STAT, la quinasa
de protena activada por mitgeno (MAP) y las vas de fosfatidilinositol 3 (PI3) quinasa (Fig. 1.7,
vase la figura 15.2). Las protenas de quinasa asociada a Janus (JAK) son una familia de cuatro
protenas quinasas especficas de tirosina que se asocian con los dominios intracelulares de los
receptores del factor de crecimiento (figura 1.7). Una molcula de factor de crecimiento se une
simultneamente a los dominios extracelulares de dos o tres molculas receptoras, resultando en su
agregacin. La agregacin del receptor induce la activacin de los JAK que ahora fosforilan
miembros de la transcripcin de seal y activador de la transcripcin (STAT) familia de factores de
transcripcin. Esto da como resultado su dimerizacin y translocacin desde el citoplasma celular a
travs de la membrana nuclear hasta el ncleo celular. Dentro del ncleo los dmeros STAT activan
la transcripcin de genes especficos. Un modelo para el control de la expresin gnica por un factor
de transcripcin se muestra en la Fig. 1.8. La importancia clnica de esta va es revelada por el
hallazgo de una mutacin activadora del gen JAK2como la causa de la policitemia rubra vera (vase
p. 166).
JAK tambin puede activar la va MAPK, que est regulada por RAS y controla la
proliferacin. Las quinasas PI3 fosforilan los lpidos de inositol que tienen una amplia gama de
efectos descendentes incluyendo la activacin de AKT que conduce al bloqueo de la apoptosis y
otras acciones (Figura 1.7). Los diferentes dominios de la protena receptora intracelular pueden
indicar los diferentes procesos (por ejemplo, proliferacin o supresin de la apoptosis) mediados por
factores de crecimiento.
Un segundo grupo ms pequeo de factores de crecimiento, incluyendo SCF, FLT3L y MCSF
(Tabla 1.3), se unen a receptores que tienen un dominio similar a inmunoglobulina extracelular
enlazado a travs de un puente transmembrana a un dominio citoplsmico de tirosina quinasa. La
unin del factor de crecimiento da como resultado la dimerizacin de estos receptores y la
consiguiente activacin del dominio tirosina quinasa. La fosforilacin de los residuos de tirosina en
el propio receptor genera sitios de unin para las protenas de sealizacin que inician cascadas
complejas de eventos bioqumicos que producen cambios en la expresin gnica, proliferacin
celular y prevencin de la apoptosis.

Molculas de adhesin
Una gran familia de molculas de glucoprotena denominadas molculas de adhesin median la
unin de precursores de mdula, leucocitos y plaquetas a diversos componentes de la matriz
extracelular, al endotelio, a otras superficies y entre s. Las molculas de adhesin en la superficie
de los leucocitos se denominan receptores y stas interactan con protenas denominadas ligandos
en la superficie de las clulas diana, por ejemplo endotelio. Las molculas de adhesin son
importantes en el desarrollo y mantenimiento de respuestas inflamatorias e inmunitarias, y en la
pared de los vasos plaquetarios y en las interacciones pared-vaso leucocitario.
El patrn de expresin de las molculas de adhesin en las clulas tumorales puede
determinar su modo de diseminacin y localizacin de tejido (por ejemplo, el patrn de metstasis
de las clulas de carcinoma o clulas de linfoma no Hodgkin en un patrn folicular o difuso). Las
molculas de adhesin tambin pueden determinar si las clulas circulan en el torrente sanguneo o
permanecen fijadas en los tejidos. Tambin pueden determinar en parte si las clulas tumorales son
o no susceptibles a las defensas inmunitarias del cuerpo.

El ciclo celular
El ciclo de divisin celular, generalmente conocido simplemente como el ciclo celular, es un
proceso complejo que se encuentra en el corazn de la hematopoyesis. La desregulacin de la
proliferacin celular es tambin la clave para el desarrollo de la enfermedad maligna. La duracin
del ciclo celular es variable entre los diferentes tejidos, pero los principios bsicos permanecen
constantes. El ciclo se divide en la fase mittica (fase M), durante el cual la clula se divide
fsicamente, y la interfase, en la que los cromosomas se duplican y el crecimiento celular se produce
antes de la divisin (Fig. 1.7). La fase M se divide adems en mitosis clsica, en la que se lleva a
cabo la divisin nuclear y la citocinesis, en el que se produce la fisin celular.
Interfase se divide en tres etapas principales: una fase G 1, en el que la clula comienza a
comprometerse a la replicacin, una fase S, durante la cual dobles contenido de ADN y los
cromosomas se replican, y la fase G 2, en el que se copian los orgnulos celulares Y aumenta el
volumen citoplasmtico. Si las clulas de descanso antes de la divisin entran en
un estado G 0donde pueden permanecer durante largos perodos de tiempo. El nmero de clulas
en cada etapa del ciclo celular se puede evaluar exponiendo las clulas a una sustancia qumica o
radiomarcadora que se incorpora en el ADN recin generado o por citometra de flujo.
El ciclo celular est controlada por dos puntos de control que actan como frenos para
coordinar el proceso de divisin en el extremo de las fases G 1 y G 2. Dos clases principales de
molculas controlan estos puestos de control, quinasas dependientes de ciclina protena (CDK),
que phosophorylate protenas diana aguas abajo, y las ciclinas, que se unen a las Cdk y regulan su
actividad. Un ejemplo de la importancia de estos sistemas se demuestra por el linfoma de clulas
del manto que resulta de la activacin constitutiva de la ciclina D1 como resultado de una
translocacin cromosmica (vase pgina 223).

Factores de transcripcin
Los factores de transcripcin regulan la expresin gnica mediante el control de la transcripcin de
genes especficos o familias de genes (Fig. 1.8). Tpicamente, contienen al menos dos dominios:
un ADN dominio de unin, tal como una cremallera de leucina o un motivo hlice-bucle-hlice que
se une a una secuencia especfica de ADN, y un dominio de activacin, que contribuye al montaje
del complejo de transcripcin en un gen promotor. La mutacin, delecin o translocacin de los
factores de transcripcin subyacen a muchos casos de neoplasias hematolgicas (vase el Captulo
11).

Epigentica
Esto se refiere a los cambios en el ADN y la cromatina que afectan a la expresin gnica distintos
de los que afectan a la secuencia del ADN.
El ADN celular se envasa envolvindolo alrededor de las histonas, un grupo de protenas
nucleares especializadas. El complejo se compacta firmemente como cromatina. Para que el cdigo
de ADN sea ledo, los factores de transcripcin y otras protenas necesitan unirse fsicamente al
ADN. Las histonas actan como custodios de este acceso y, por lo tanto, para la expresin
gnica. Las histonas pueden ser modificadas por metilacin, acetilacin y fosforilacin lo que puede
resultar en aumento o disminucin de la expresin gnica y, por tanto, cambios en el fenotipo
celular. La epigentica tambin incluye cambios en el propio ADN, como la metilacin que regula la
expresin gnica en tejidos normales y tumorales. La metilacin de los residuos de citosina a la
citosina de metilo da como resultado la inhibicin de la transcripcin gnica. Los genes DNMT 3
A y B estn implicados en la metilacin, y TET y 1,2,3 IDH1 y 2 en la descomposicin hidroxilacin
y, por tanto, de metilcitosina y la restauracin de la expresin gnica (vase la Fig. 16.1). Estos
genes son frecuentemente mutados en las enfermedades malignas mieloides (ver Captulos 13, 15
y 16).

Apoptosis
La apoptosis (muerte celular programada) es un proceso regulado de muerte celular fisiolgica en el
que las clulas individuales se activan para activar las protenas intracelulares que conducen a la
muerte de la clula. Morfolgicamente se caracteriza por encogimiento celular, condensacin de la
cromatina nuclear, fragmentacin del ncleo y escisin del ADN en sitios internucleosmicos. Es un
proceso importante para mantener la homeostasis tisular en la hemopoyesis y el desarrollo de
linfocitos.
Apoptosis resultados de la accin de proteasas de cistena intracelulares
llamadas caspasas que se activan despus de la escisin y conducen a la endonucleasa digestin
del ADN y la desintegracin del esqueleto celular (Fig. 1.9). Existen dos vas principales por las que
se pueden activar caspasas. El primero es mediante sealizacin a travs de protenas de
membrana tales como Fas o receptor de TNF a travs de su dominio de muerte intracelular. Un
ejemplo de este mecanismo se muestra por clulas T citotxicas activadas que expresan ligando
Fas que induce apoptosis en clulas diana. La segunda va es a travs de la liberacin de citocromo
c de las mitocondrias. El citocromo c se une a APAF-1, que luego activa las caspasas. El dao del
ADN inducido por irradiacin o quimioterapia puede actuar a travs de esta va. La protena p53 tiene
un papel importante en la deteccin del dao del ADN. Se activa la apoptosis elevando el nivel celular
de BAX, lo que aumenta la liberacin del citocromo c (Fig. 1.9). P53 tambin cierra el ciclo celular
para detener la divisin de la celda daada (Fig. 1.7). El nivel celular de p53 est rgidamente
controlado por una segunda protena, MDM2. Despus de la muerte, las clulas apoptticas
muestran molculas que conducen a su ingestin por los macrfagos.
 Adems de las molculas que median apoptosis hay varias protenas intracelulares que
protegen las clulas de la apoptosis. El ejemplo mejor caracterizado es BCL2. BCL2 es el prototipo
de una familia de protenas relacionadas, algunas de las cuales son anti-apoptticas y algunas, como
BAX, pro-apopttica. La relacin intracelular de BAX y BCL-2 determina la susceptibilidad relativa de
las clulas a la apoptosis (por ejemplo, determina la vida til de las plaquetas) y puede actuar
mediante la regulacin de la liberacin del citocromo c de las mitocondrias.
Muchos de los cambios genticos asociados con la enfermedad maligna conducen a una
tasa reducida de apoptosis y por lo tanto una supervivencia celular prolongada. El ejemplo ms claro
es la translocacin del gen BCL-2 a la inmunoglobulina locus de cadena pesada de la t (14; 18) en
el linfoma folicular (vase la pgina 222.). La sobreexpresin de la protena BCL-2 hace que las
clulas B malignas sean menos susceptibles a la apoptosis. La apoptosis es el destino normal de la
mayora de las clulas B sometidas a seleccin en los centros germinales linfoides.
Varias translocaciones que conducen a la generacin de protenas de fusin, tales como t
(9; 22), t (1; 14) y t (15; 17), tambin resultan en la inhibicin de la apoptosis (vase el Captulo
11). Adems, los genes que codifican protenas que estn implicadas en la mediacin de la apoptosis
despus de daos en el ADN, como p53 y ATM, tambin se mutan frecuentemente y por lo tanto se
inactivan en las neoplasias hematopoyticas.
La necrosis es la muerte de clulas y clulas adyacentes debido a isquemia, trauma qumico
o hipertermia. Las clulas se hinchan, la membrana plasmtica pierde integridad.Generalmente hay
un infiltrado inflamatorio en respuesta al derrame del contenido celular. La autofagia es la digestin
de organelas celulares por lisosomas. Puede estar implicado en la muerte celular pero en algunas
situaciones tambin en mantener la supervivencia celular reciclando nutrientes.

RESUMEN
La hemopoyesis (formacin de clulas sanguneas) surge de clulas madre pluripotentes en la mdula
sea. Las clulas madre dan lugar a clulas progenitoras que, despus de divisiones celulares y
diferenciacin, forman glbulos rojos, granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y basfilos), monocitos,
plaquetas y linfocitos B y T.
El tejido hemopoytico ocupa aproximadamente el 50% del espacio de la mdula en la mdula sea
normal. La hemopoyesis en los adultos se limita al esqueleto central, pero en los lactantes y los nios
pequeos el tejido hematopoytico se extiende por los huesos largos de los brazos y las piernas.
Las clulas madre residen en la mdula sea en nichos formados por clulas estromales y circulan en la
sangre.
Los factores de crecimiento se unen a receptores celulares especficos y producen una cascada de eventos
de fosforilacin en el ncleo celular. Los factores de transcripcin llevan el mensaje a los genes que se van
a "activar", para estimular la divisin celular, la diferenciacin, la actividad funcional o suprimir la apoptosis.
Las molculas de adhesin son una gran familia de glicoprotenas que median la unin de precursores de
mdula y leucocitos maduros y plaquetas a matriz extracelular, endotelio y entre s.
Epigentica se refiere a los cambios en el ADN y la cromatina que afectan a la expresin de genes distintos
de los que afectan a la secuencia del ADN. La modificacin histona y la metilacin del ADN son dos
ejemplos importantes relevantes para la hemopoyesis y las neoplasias malignas hematolgicas.
Los factores de transcripcin son molculas que se unen al ADN y controlan la transcripcin de genes
especficos o familias de genes.
La apoptosis es un proceso fisiolgico de muerte celular resultante de la activacin de caspasas. La
relacin intracelular de protenas pro-apoptticas (por ejemplo, BAX) a protenas antiapoptticas (por
ejemplo, BCL-2) determina la susceptibilidad celular a la apoptosis.