JUSTIFICACION

Este trabajo se realizo para informar a todos los estudiantes de medicina y a

personas de la sociedad a saber reconocer cuando una persona presenta alguna
patologa de obstruccin intestinal y poder saber reconocer cuando estamos frente
a una obstruccin alta y una obstruccin baja, anatmicamente tambin debemos
conocer las estructuras que se encuentran para posteriormente poder diagnosticar
y diferenciar las patologas q se encuentran en la regin abdominal y realizar un
adecuado tratamiento en cada paciente con diferente diagnstico.

CONCLUSIONES

En este trabajo de investigacin se concluyo que las obstrucciones intestinales

altas son frecuentes afecta a personas mayores con enfermedades asociadas; es
multicausal.

El sndrome de Bouveret es un leo biliar que ocurre en el duodeno o el ploro.El

cuadro clnico de leo biliar se caracteriza por obstruccin intestinal subaguda en
una mujer de edad avanzada. La impactacin transitoria del clculo produce dolor
abdominal y vmito, el cual alivia cuando el clculo se desimpacta, El diagnstico
puede ser sugerido por una placa simple de abdomen aunque una TAC puede
visualizar mejor el clculo impactado.El diagnstico y la resolucin de la
obstruccin intesti-nal despus de una adecuada replecin de lquidos en el
paciente son esenciales en el tratamiento del leo biliar.Si las condiciones del
paciente lo permiten se debe hacer tratamiento en un solo tiempo quirrgico
(colecistectoma).

Puede existir tratamiento quirrgico q en muchas de estas patologas es la mejor

alternativa

LEO FUNCIONAL

En la actualidad existe confusin conceptual del trmino LEO y de sus distintas

modalidades.

HISTORIA

La creacin de la palabra LEO data de la antigedad. No obstante, su significado

ha variado a travs de los aos. Segn Mishra et al. toda distensin abdominal
con vmito era considerada como fleo por Hipcrates; Celsus, distinguido Mdico
romano, escribi "en el fleo por exceso de dolor los pacientes ansiosamente
desean la muerte", el mismo pensaba que el fleo era una condicin muy dolorosa
asociada con inflamacin del intestino. El significado del vocablo (retorcer) implic
inicialmente su condicin dolorosa. Los conceptos modernos han ido cambiando
progresivamente, es imposible reconocer un solo mecanismo de produccin para
todos los fleos y an entre los grupos aceptados existen distintos mecanismos
fisiopatolgicos.

DEFINICIN

El fleo se define como una condicin en la que hay interferencia en el curso del
contenido intestinal (gaseoso, lquido o slido). Esta es una definicin amplia e
incluye ejemplos de la ms variada etiologa, dentro de la cual se comprenden los
casos en que existe una causa orgnica perturbadora del trnsito y casos en los
que solo interrumpe tal trnsito una causa funcional. Debe considerarse como
sinnima de fleo la frase "obstruccin intestinal", aunque equivocadamente
algunos al emitir tal expresin quieren significar solo los casos en que existe una
causa morfolgica que impide el paso del contenido intestinal. El fleo, sin importar
su causa, es un sndrome consecuente a una muy variada etiologa, sndrome que
de acuerdo a sus distintas fisiopatologas puede presentar diferencia en sus
manifestaciones clnicas, radiolgicas y teraputicas.

CLASIFICACIN

Una buena clasificacin de la obstruccin intestinal es la que exponen Zollinger y

Howe. Con el entendido que obstruccin intestinal es equivalente a fleo, ellos
proponen una divisin en tres grupos:

I. Obstruccin Mecnica
II. Obstruccin por Trastorno Vascular
III. Obstruccin por Desequilibrio Nervioso.

La obstruccin mecnica, es decir, la que es consecuencia de un bloqueo

fsico (obturacin, estenosis de distintos tipos, compresiones, invaginacin,
etc.), tiene en determinado momento de su existencia un factor intestinal de
lucha contra el obstculo, lucha que se manifiesta por hiperperistaltismo
intestinal que dinmicamente hace esfuerzo por vencerlo y de ah el nombre
con que tambin se le conoce: leo Dinmico. La obstruccin intestinal por
trastornos vasculares del mismo intestino, se produce por embolismo de la
mesentrica superior o por trombosis arterial o venosa del rbol mesentrico.
Aqu el mecanismo de produccin es debido a que un territorio intestinal queda
desprovisto de circulacin o con dficit del mismo y esta zona anxica impide
que el peristaltismo progrese, ya que el sistema muscular es incapaz de
cumplir en ese sector con la funcin que tiene encomendada; en ese territorio
el intestino se est muriendo. Como equivale podramos llamarlo Fleo Vascular
o leo de Oclusin Vascular. El tercer tipo, que es en el que tenemos enfocada
nuestra atencin, es el de la obstruccin intestinal por desequilibrio
nervioso; en l el peristaltismo es inefectivo, la actividad motora, aunque
disminuida, nunca est ausente; el funcionamiento del intestino no est
fsicamente obstruido y no hay compromiso en el riego sanguneo. Debe ser
considerado como un sndrome en que la propulsin del contenido intestinal,
de la boca al ano, est perturbado por la prdida del tono muscular entrico,
por un mecanismo propulsivo anormal o por una anormalidad que afecta el
estmulo neurognico de la pared intestinal. El sinnimo de este tipo de
obstruccin es leo Funcional. Se hace una divisin inicial de la obstruccin
intestinal en Obstruccin Mecnica o Fleo; asevera que la obstruccin
mecnica debe ser considerada como una obstruccin quirrgica, en tanto que
el leo debe ser calificado como una obstruccin mdica. En lo que al leo se
refiere, lo subdivide en las siguientes variedades: leo reflejo, leo metablico,
leo qumico, leo neurognico o fleo psicosomtico. De acuerdo con Sent
obstruccin intestinal puede ser mecnica o no mecnica; en la ltima agrupa
al leo dinmico y al leo adinmico; en ste incluye al leo reflejo y al leo
peritontico. Nos parece que la primera clasificacin es la ms completa, ya
que incluye toda variante de leo.

FISIOLOGA MOTORA DEL INTESTINO

Desde el esfago hasta el ano existe un plexo nervioso intramural compuesto

principalmente de dos capas de neuronas aproximadamente conectadas: una
capa externa llamada plexo mientrico o plexo de Auerbach, situado entre la
capa de msculo longitudinales y la capa de msculos circulares y una capa
interna, llamada plexo de Meissner, localizada en la submucosa. El plexo
mientrico es mucho ms extenso que el de Meissner y por ello muchos
Fisilogos, al referirse al plexo intramural, tienen en mente nicamente al plexo
mientrico. Este plexo por s mismo es capaz de aumentar la excitabilidad del
msculo intestinal o producir secresiones localizadas de jugos digestivos y
participa en la coordinacin de la peristalsis. Existen dos tipos de movimientos
intestinales; ambos ocurren en ausencia de cualquiera inervacin extrnseca.
Estos son: 1) las contracciones segmentarias, contracciones anulares que
aparecen a intervalos regulares a lo largo del intestino, luego desaparecen y
son reemplazados por otro conjunto de contracciones anulares situadas entre
las contracciones anteriores; fragmentan el quimo e incrementan su exposicin
a la superficie mucosa; 2) las ondas peristlticas o movimientos de propulsin
que mueven el quimo hacia la porcin distal del intestino y son iniciadas por la
distensin intestinal; esta respuesta originada por la distensin se llama reflejo
mientrico.
FISIOPATOLOGIA DEL LEO FUNCIONAL

1) El plexo mientrico rige por s mismo la motilidad del intestino

2) Tal motilidad puede ser modificada por la excitacin del parasimptico o del
simptico, as: a) una intensa excitacin del vago producir espasmos a lo
largo del intestino, lo que acarrear trastornos en el trnsito intestinal b) una
intensa excitacin del simptico ocasionar accin inhibitoria sobre el
mencionado plexo y espasmo a nivel de los esfnteres, lo que igualmente
traer como resultado dificultad en la progresin del contenido intestinal.

3) Cuando se produce una peritonitis aguda se cumple la Ley de Stokes":

"Debajo de toda serosa inflamada el msculo subyacente se paraliza". Al
inflamarse agudamente el peritoneo, las fibras musculares lisas
longitudinales y circulares entran en parlisis y, consecuentemente, los
movimientos propulsivos desaparecen y las asas intestinales se dilatan. De
lo anterior se deduce que los leos funcionales se pueden dividir en tres
categoras:

1. La excitacin del vago ocasionar el leo Espstico o Dinmico.

2. La excitacin del simptico producir el leo Inhibitorio

3. La peritonitis aguda acondicionar el leo Paraltico, leo Peritontico o leo

Adinmico.

En los dos primeros tipos la musculatura intestinal est ntegra y viva pero influida
por la excitacin espstica del vago o por la excitacin inhibitoria del simptico; la
disminucin de la actividad peristltica y la incapacidad de una peristalsis
progresiva ocurren sin que est perdida la habilidad de contraccin intestinal.

En el tercer tipo la musculatura intestinal es incapaz de contraerse debido al

proceso inflamatorio suprayacente. Al leo inhibitorio tambin se le conoce como
fleo Reflejo, ya que fisiopatolgicamente cualquier estmulo de intensidad
moderada o severa excita enrgicamente al simptico. Tal estmulo suele
originarse en un rea diferente al intestino, frecuentemente es extraperitoneal y
hasta extra-abdominal. Estando esta excitacin alejada del intestino, va a actuar
primariamente sobre la mdula espinal y de ah, por va refleja y utilizando el
simptico, va a inhibir la motilidad intestinal. La fisiopatologa del fleo reflejo sera
la siguiente:

a. 1. La estimulacin viaja hacia la mdula espinal por la va aferente.

 b. En la mdula la neurona aferente puede hacer sinapsis con una neurona
intermedia o bien con la neurona eferente; tambin se conecta con
neuronas que ascienden al tallo cerebral. La neurona eferente abandona la
mdula por su raz anterior por medio de la fibra preganglionar que
temporalmente viaja por un nervio espinal, al que pronto abandona a travs
de la rama comunicante blanca y llega a la cadena simptica.
c. Esta fibra preganglionar puede hacer sinapsis con las neuronas de la
cadena simptica y de ellas parte la fibra postganglionar; algunas fibras
preganglionares no hacen sinapsis en esta cadena y junto con las fibras
postganglionares llegan a las neuronas de los ganglios simpticos
perifricos, de donde parten las fibras postganglionares que se distribuirn
por el intestino.
d. Una vez llegado el impulso simptico al intestino, produce en l:
Inhibicin de su peristaltismo
Contraccin de los esfnteres
Vasoconstriccin

Al presentarse la distensin intestinal aumentan las secreciones y disminuye la

capacidad de reabsorcin de lquidos pero la presin intraintestinal no tiene el
grado que se observa en la obstruccin mecnica, a pesar que en el leo reflejo la
dilatacin sea mayor.

Se valor que en una peritonitis aguda localizada puedan originarse reflejos

inhibitorios que pueden ir a actuar a distancia en otro segmento intestinal no
inflamado (leo de asas yeyunales en la apendicitis aguda sin peritonitis
generalizada, leos de asas delgadas en la colecistitis aguda, asa centinela en la
pancreatitis aguda. Igualmente consideramos que el leo que se presenta despus
de una laparotoma en que no se haya producido una peritonitis pero en la que s
haya habido manipuleo visceral y exposicin de asas, esta excitacin de la serosa
puede desencadenar un leo reflejo transitorio a distancia.

MODALIDADES DEL LEO FUNCIONAL

A. LEO ESPASTICO

El leo espstico, forma poco frecuente de fleo, se puede observar en la

intoxicacin por metales pesados, en la porfiria y, aveces, en la uremia. Se
realizaron intentos para clasificar sus causas, las cuales han sido divididas as: 1)
Causas locales intraluminales del intestino lo que incluye cuerpos extraos,
parsitos intestinales, alimentos irritantes; 2) Causas reflejas (por medio de los
plexos celaco y mesentrico inferior) dentro de las cuales estn las lesiones de
los plexos mismos y contusiones del abdomen; 3) Causas que actan por medio
del sistema nervioso central, como histerismo, gripe, uremia, intoxicacin por
plomo y tumores cerebrales 4) Causas an no bien determinadas. Se dice que
cuando el intestino reacciona con espasmos sobre un cuerpo extrao o parsitos,
stos son de muy pequeo tamao para ser capaces de producir una obstruccin
mecnica y desencadenan espasmos por irritacin de la mucosa intestinal. Puede
variar la longitud del segmento espstico y las dimensiones de tales zonas pueden
ir desde una banda en anillo hasta la participacin total del colon; pueden haber
reas nicas de constriccin pero pueden observarse simultneamente multitud de
ellas. En el colon, los sitios ms frecuentemente tomados son el colon
descendente y el sigmoides. En el intestino delgado el leo terminal es la regin
usualmente afectada. La apariencia macroscpica del rea espctica se dice que
es inconfundible: la porcin del intestino afecta est contrada a su mximo, es
usualmente firme, dura y exsange; su lmite con el intestino no contrado es
preciso, no progresivo; si el espasmo persiste por algn tiempo, habr dilatacin
secundaria del intestino proximal a la constriccin. Frecuentemente el espasmo
desaparece con la anestesia y el manipuleo pero en algunos casos persiste an
despus de la muerte. El cuadro clnico del leo espstico puede ocurrir en
cualquiera edad y sexo y suele suceder en individuos neurticos o histricos, pero
esto ltimo no es un hecho constante. Sus sntomas son semejantes a los de la
obstruccin mecnica y consisten en dolores abdominales clicos, vmito y paro
de evacuaciones intestinales. Cuando los espasmos radican en el colon pueden
haber largos perodos de irregularidades intestinales que van del estreimiento a
la diarrea y flatulencia, separados por ataques de dolor abdominal agudo y
acentuacin de la dificultad de eliminacin de gases; si el ataque es prolongado
puede haber distensin abdominal por dilatacin del intestino proximal. Es a veces
extremadamente difcil distinguir este cuadro del de una obstruccin mecnica del
intestino pero se dan los siguientes datos diferenciales: en el leo espstico el
estado general del paciente es bueno, frecuentemente coexiste bradicardia y hay
historia de ataques previos que han desaparecido espontneamente; la radiologa
puede venir en ayuda para diferenciarlo pero, a veces, solo la laparotoma es el
procedimiento diagnstico. Si se ha establecido el diagnstico, el tratamiento debe
ser conservador, lo que incluye el uso de atropina o drogas similares y el empleo
de sedacin. Cuando exista extrema distensin se puede utilizar la succin
nasogstrica y efectuar la reposicin hidroelectroltica. En la intoxicacin por
plomo el calcio es especialmente importante en el manejo del leo asociado; una
buena prueba teraputica es la administracin intravenosa de calcio; ste hace
desaparecer los signos y sntomas del fleo plmbico en forma rpida, ya que
contrarresta la liberacin de acetilcolina dentro de lmites normales. Cuando por
inseguridad se llega a la laparotoma, el espasmo puede ceder por la anestesia o
por el manipuleo del segmento afecto, obtenindose la relajacin intestinal y la
recuperacin de su aspecto normal, no siendo necesaria otra ciruga. Si persiste el
espasmo se ha recomendado una enterostoma proximal temporal. Su curso
posterior es variable: unos pacientes no tienen ms ataques pero otros tienen
frecuentes recurrencias.

LEO REFLEJO O INHIBITORIO:

CAUSAS DEL LEO REFLEJO

I. CAUSAS TORCICAS: Neumona basal, Pleuresa diafragmtica, Infarto

del miocardio, Fracturas costales inferiores

II. CAUSAS ABDOMINALES

A. EN ESTRUCTURAS EXTRAPERITONEALES: Traumatismos de pared,
Ruptura de arteria epigstrica, Fracturas de cuerpos vertebrales,
Fracturas de pelvis, Traumatismos medulares, Hematomas
retroperitoneales, Ruptura traumtica de vasos retroperitoneales Aneurisma
artico roto o disecante, Ruptura espontnea de vasos Arteriosclerticos,
Discrasias sanguneas Enfermedad hemoltica o Leucemias, Enfermedad
del tracto genitourinario. Pielitis y pelo nefritis Clico uretral Despus de
cistoscopias Torsin de testculo, Pancreatitis aguda no complicada
B. EN ESTRUCTURAS INTRAPERITONEALES: Colecistitis aguda no
complicada, Clico heptico, Torsin de tumoraciones o de epipln mayor,
Absceso plvico, absceso subfrnico con ramas verticales prximas y en
ellas los niveles hidroareos estn a distinta altura en una misma asa y el
conjunto de tales niveles dan la imagen de un perfil de escalera- En el leo
funcional la curvatura de las asas meteorizadas tienen una curvatura ms
amplia y en cada una de las asas el nivel hidroareo es nico, habiendo
continuidad de ambas ramas verticales.

El diagnstico radiolgico de leo funcional basado en placas simples de abdomen;

en unas circunstancias, lo que parece ser una obstruccin mecnica en una placa
simple, por el estudio posterior se demuestra que es un leo. Aconseja colocar un
largo tubo intestinal para que descomprima el intestino, inyectar bario diluido a
travs del tubo y observar el curso del medio opaco por un perodo de 24 horas;
asevera que por este medio puede diagnosticar precisamente una obstruccin
mecnica. Se dice que el empleo de enema baritado porque descarta la
obstruccin mecnica del colon y porque con frecuencia alivia el malestar al
corregir una torcedura o iniciar el peristaltismo; asevera que una vez excluida la
obstruccin mecnica del colon, no hay razn para no utilizar bario por va oral
cuando es necesario eliminar una obstruccin mecnica del intestino delgado,
puede darse medio de contraste por boca o por tubo gastrointestinal; se afirma
que en el fleo inhibitorio, parte del medio debe llegar al ciego en un promedio de 4
horas, en tanto que si la columna baritada est estacionaria por 3 4 horas es
indicativo de una obstruccin mecnica completa del intestino delgado.
DATOS LABORATORIALES

La ayuda laboratorial es necesaria para determinar en algunos casos la causa del

leo (proceso infeccioso general, infeccin urinaria, hematuria microscpica, dficit
electroltico, etc.) o para investigar la repercusin que el leo ha ejercido sobre el
organismo (hemoconcentracin, hipocalemia, hiponatremia e hiperosomolaridad).

PROFILAXIS

En lo que a profilaxis del leo funcional se refiere, Miller et al. aconsejan prevenir la
aparicin del leo postoperatorio al cumplir las siguientes recomendaciones: 1.
Minimizar el traumatismo operatorio por medio de un suave manejo de las visceras
abdominales. 2. Controlar la contaminacin y prevenir infecciones serias 3.
Efectuar cuidadosas tcnicas quirrgicas al efectuar anastomosis. Adecuar el uso
de lquidos, antibiticos y protenas, Absceso heptico, Traumatismo operatorio sin
peritonitis, Peritonitis generalizada (si se acepta su inclusin).

MANIFESTACIONES CLNICAS

Los sntomas de la enfermedad primaria causante del fleo reflejo pueden dominar
el cuadro clnico o, contrariamente, las manifestaciones abdominales del leo
pueden predominar y el proceso primario es capaz de pasar inadvertido.

Clnica:

El sntoma principal de esta condicin es la distensin abdominal, que puede

alcanzar un alto grado; ordinariamente se desarrolla muy rpidamente, sobre todo
cuando su causa radica extraabdominalmente. El dolor usualmente no es una
queja o si est presente es sordo y de tipo continuo y nunca clico como en la
obstruccin mecnica. La nusea y el vmito pueden ser prominentes, debido el
ltimo probablemente al reflujo enterogstrico. Desde el comienzo la motilidad
intestinal y la expulsin de gases rectales cesan completamente. La distensin
puede ocasionar dificultad respiratoria.

Al examen el abdomen est uniformemente distendido, el dolor palpatorio es

escaso y generalizado; hay tensin parietal pero no defensa. Los ruidos
peristlticos estn ausentes o escasamente se perciben ruidos pero a travs del
abdomen se oyen los ruidos respiratorios y cardacos. La temperatura suele
mantenerse normal, a no ser que la causante del fleo sea una causa inflamatoria.
Si se acepta que la peritonitis aguda generalizada entra en el captulo de los leos
reflejos, encontraremos todas las manifestaciones clnicas de una irritacin
peritoneal en sus distintos grados: dolor palpatorio, defensa muscular, positividad
del rebote, fiebre, etc.
MANIFESTACIONES RADIOLGICAS

Desde el punto de vista radiolgico, existen dos condiciones que tienen una
apariencia similar: la obstruccin mecnica del intestino y el leo reflejo. Se dice
que tienen datos diferenciales pero, en ocasiones, esta disyuntiva es difcil de
aclarar. En el leo reflejo o inhibitorio usualmente existe distensin tanto del
intestino delgado como del grueso, as como del estmago, en tanto que en la
obstruccin mecnica solo suele comprobarse tal distensin proximalmente a la
obstruccin fsica, porque la parte distal se colapsa y el estmago prontamente se
vaca por la frecuencia del vmito. En la obstruccin mecnica las asas
distendidas toman el patrn de "U" invertida plasmticas preoperatoria o
postoperatoriamente antes que el paciente desarrolle dficits.

TRATAMIENTO

El tratamiento de un leo adinmico completamente establecido presenta dos

problemas a resolver: 1) el tratamiento del fleo en s y 2) el tratamiento de la
enfermedad productora de l. Debe enfatizarse que el manejo satisfactorio del fleo
simplifica el tratamiento de la enfermedad causal y esto mejora considerablemente
el pronstico. Pero, a su vez, mientras la enfermedad primaria no sea corregida,
no se puede esperar una completa resolucin del fleo. Por tanto, el tratamiento
debe ser efectuado simultneamente para resolver ambos problemas. El
tratamiento del fleo reflejo incluye: 1. Disminucin de la distensin abdominal. Esto
se obtiene por medio de una sonda intestinal larga (tubo de Miller-Abbott).
Aseveran algunos que por la disminucin del peristaltismo intestinal se hace
particularmente difcil tal intubacin pero opinan que aunque el extremo de la
sonda no llegue al duodeno, la aspiracin gstrica aliviar el fleo por la extraccin
de lquidos y gases acumulados en el estmago, aunque se necesitar una
succin ms prolongada que con el tubo colocado en el intestino. La progresin
del tubo intestinal se facilita aumentando la cantidad de mercurio en el extremo
dista! de la sonda a la cantidad de 7 a 10 cc. y haciendo deambular al paciente
cuando tal extremo haya pasado la tercera porcin del duodeno. Algunos otros
reconocen tal dificultad pero estiman que debe darse la oportunidad para ver si su
uso es efectivo. Si en la distensin participa el colon, se asegura que los enemas
diarios son tiles para aliviarla y para dar inicio al peristaltismo normal. Turnen
advierte que los enemas pueden dar alivio pero recuerda que pueden ser
peligrosos en casos de peritonitis. Se dice que el calor externo aplicado al
abdomen suele mejorar su incomodidad y puede ser utilizado en forma de
compresas calientes o de cunas de luz elctrica. Se aconseja que a lo largo del
tratamiento se tomen diariamente placas simples de abdomen para apreciar si hay
mejora del cuadro; la disminucin del volumen de las asas intestinales y la
aparicin de gases en el colon son signos favorables. Cuando se estima que el
leo ha sido vencido, Miller et al. aconsejan dar al paciente una prueba de
ingestin oral sin retirar el tubo, particularmente si se ha colocado un tubo
intestinal largo Mientras se efecta la succin deben ser corregidos los
desequilibrios hidroelectrolticos por medio de apropiados lquidos intravenosos.
La deshidratacin debe corregirse con la adecuada cantidad de agua (soluciones
glucosadas) pero debe evitar se la sobrehidratacin. La hipoproteinemia debe
tratarse con la administracin de sangre. Cuan do existen deficiencias vitamnicas
es importante la vitaminoterapia: frecuentemente se re quiere el uso de complejo
vita mnico B. Debe llevarse con trol de los lquidos administra dos y de los
eliminados. 3. Los antibiticos son especialmente valiosos para el trata miento de
los leos resultantes de procesos infecciosos pero no lo son para el tratamiento del
fleo en s. 4. Los marcapasos intestinales (estimuladores elctricos intraluminales
colocados en el extremo del tubo intestinal) recibieron una entusiasta prueba pero
su uso no fue eficaz en bases clnicas controladas. Tampoco se ha reducido el
leopostr operatorio funcional utilizando la estimulacin elctrica transcutnea. 5.
Una amplia variedad de medicamentos ha sido recomendada para el tratamiento
del leo inhibitorio aunque la opinin de alguno es que su orientacin es ms
emocional que objetiva. Se han utilizado drogas simpaticolticas en un intento de
suprimir la accin inhibitoria del simptico. La metoclopramida, droga derivada de
la procana, tiene un efecto antiemtico, estimula la contraccin del estmago y
del intestino delgado, lo que hace que acelere el trnsito y por ello ha sido utilizada
en Europa para prevenir el fleo adinmico postoperatorio. Si en el acto operatorio
no se encuentra una causa mecnica, se aconseja colocar intraoperatoriamente
un tubo largo, hacindolo descender bien distalmente en el intestino delgado;
asimismo se recomienda el establecimiento de una cecostoma si la vlvula
ileocecal es competente y existe marcada distensin del colon. Se enfatiza que el
fleo se empeorar con la operacin pero se advierte que su manejo ser ms
adecuado.

PERITONITIS

DEFINICIN
Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a
una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa.

CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS:

La peritonitis puede clasificarse de las siguientes maneras:

Por su extensin:
Peritonitis Localizadas: Como su nombre lo indica son aquellas que se localizan
en un determinado espacio a consecuencia de inflamacin de una viscera
abdominal, por ejemplo: Fosa Ilaca Derecha.
Peritonitis Generalizadas: Localizadas en toda la cavidad peritoneal provienen
de una localizacin especfica inicialmente circunscrita.
Por su agente causal:
Peritonitis Aspticas: Se deben a irritacin del peritoneo por causa no
bacteriana. Puede ser provocada por la introduccin en la cavidad peritoneal de
ciertos lquidos o preparaciones qumicas con fines teraputicos (por ejemplo,
polvo de guantes, talco o almidn) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de
sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o jugo pancretico, si bien el exudado peritoneal
al principio no est infectado, tarde o temprano ocurre invasin bacteriana y la
peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar grmenes, se torna infecciosa.
Peritonitis Spticas: Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de
bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las ms comunes son:
por bacilos coliformes aerbicos Gram negativos (Escherichia coli) y anaerobios (
Bacteroides fragilis) y de origen ginecolgico (Clostridium y Gonococo).

La definicin de peritonitis infecciosa es la inflamacin peritoneal causada por el

microorganismo con presencia de lquido peritoneal turbio, un contaje de ms de
100 leucocitos por microlitro y siendo estos ms del 50% de polimorfonucleares. El
contaje puede ser bajo cuando se hace de un lquido sin permanencia peritoneal o
muy poco tiempo; pero si hay predominio de polimorfonucleares puede ser
indicativo de infeccin peritoneal. Es recomendable que el lquido haya tenido una
permanencia de 2 horas o ms.
Debemos intentar conocer la fuente de entrada de la bacteria. En el interrogatorio
al paciente se le pregunta por la realizacin de alguna maniobra intempestiva,
posible contaminacin, por el hbito intestinal, estreimiento o diarrea, por el
estado del orificio de la salida y si se le ha realizado una exploracin reciente.
Para el diagnstico, adems de la clnica, debemos de realizar un cultivo de
lquido peritoneal, que en la mayora de las veces ser positivo.
En la peritonitis por hongos y micobacterias, habra que esperar ms tiempo el
resultado del cultivo especial del lquido peritoneal. Como norma general todo
lquido peritoneal turbio significa existencia de infeccin peritoneal y como tal lo
trataremos.
El grado de dolor abdominal es variable y relacionado con la bacteria causante.
As la peritonitis por estafilococo coagulasa negativa es poco dolorosa, mientras
que por S. aureus gram negativos y estreptococos el dolor es ms intenso. Si el
paciente acaba de comenzar la dilisis peritoneal y la peritonitis es poco
sintomtica con eosinfilos abundantes en el lquido peritoneal y este es estril, el
diagnstico ms probable ser una peritonitis esosinoflica; si se usan bolsas
hipertnicas de glucosa y tienen color cercano al caramelo, pensar en peritonitis
qumica por la alta concentracin de productos de degradacin de la glucosa.

Por su evolucin:

Peritonitis Agudas: Aqu tenemos a la mayora de las peritonitis secundarias que

producen procesos, como su nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforacin de
vscera hueca, estrangulacin o infarto intestinal que se producen en un tiempo
corto y evolucin rpida.
Peritonitis Crnicas: Patologas peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo
cuadro clnico demora en su forma de presentacin, ejemplo tpico de ello es la
peritonitis crnica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por cuerpos extraos.
Por su origen:

Peritonitis Primarias: Peritonitis de causa no aparente y cuando no existe una

lesin iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal.
Estas peritonitis en sentido estricto son de naturaleza secundaria ya que los
organismos infectantes, que habitualmente son estreptococos o neumococos,
llegan al peritoneo de algn foco distante por medio del torrente circulatorio, por
los canales linfticos o a travs del tracto genital femenino. En la peritonitis
primaria, no es evidente una fuente intrabdominal para la infeccin. La peritonitis
primaria ha sido asociada con ascitis, cirrosis, dilisis peritoneal y lupus
eritematoso sistmico. Es frecuentemente monobacteriana y la Escherichia coli es
el patgeno ms comn. Otras bacterias Gram negativas, como la Klebsiella, son
comunes en la peritonitis primaria, al igual que las especies de Streptococcusy de
Enterococcus. La mortalidad puede ser tan alta como el 50% en casos que
involucren cirrosis.

Peritonitis Secundarias: Son entidades que pueden complicar casi cualquier

patologa abdominal ya sea traumtica, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o
neoplsica. La peritonitis posquirrgica es una causa frecuente en ciruga de
mucha gravedad. Generalmente son polimicrobianas. La peritonitis secundaria
est relacionada predominantemente con la perforacin intestinal y la
contaminacin con la flora del intestino y la mortalidad vara con el organismo
involucrado y los factores del husped. La etiologa microbiana depende del nivel
de disrupcin en el tracto gastrointestinal. Las obstrucciones mecnicas del
intestino delgado o un segmento isqumico debido a cualquier causa, llevan a que
los recuentos microbianos sean mucho ms altos que lo normal.

Peritonitis terciaria: La peritonitis terciaria es infrecuente y la forma ms seria de

peritonitis. La mortalidad es de aproximadamente el 30%, an cuando los
pacientes reciban cuidados especializados y la recuperacin en los sobrevivientes
puede tomar meses o aos. La peritonitis terciaria evoluciona de una peritonitis
secundaria cuando el control de la fuente de origen fracasa y un husped daado
es incapaz de contener la infeccin; usualmente es intranosocomial. La peritonitis
terciaria se caracteriza por un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
persistente y un sndrome de disfuncin de mltiples rganos. Los pacientes con
peritonitis terciaria pueden presentarse con abscesos intrabdominales mltiples;
tambin pueden presentarse sin un absceso o infeccin discreta, pero con un
fluido serosanguinolento conteniendo organismos bacterianos resistentes y
hongos. La participacin de microbios no endgenos en la infeccin terciaria es
debatible, dado que la peritonitis terciaria puede representar un fracaso en las
defensas del husped en la cavidad peritoneal ms que una infeccin invasiva. No
obstante, especies de Enterobacter, Enterococcus, Pseudomonas y Candida,
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureusmeticilino resistente (SAMR) y
enterococos vancomicina resistentes (EVR), pueden jugar un rol significativo en la
peritonitis terciaria.

Bacteriologa de la peritonitis
En los casos de peritonitis primaria pueden obtenerse cultivos puros de un solo
organismo (Neumococos, Estreptococos beta-hemoltico o Gonococos)
generalmente.
En las peritonitis bacterianas secundarias, desde el trabajo realizado en ratas por
el Doctor Barren y publicado en 1982 se acepta el componente bimodal de la
infeccin intrabdominal; existe un sinergismo de la flora mixta del tracto intestinal o
de los anexos, como son los organismos gram negativos Aerbicos como
Escherichia coli, Klebsiella y Proteusy otros como Strepcococus fecalis,
Pseudomona aeruoginosa, Staphylococo y grmenes anaerobios especialmente
Bacteroides fragilis, Clostridium y Streptococcus.
El conocimiento de la bacteriologa probable es de decisiva importancia para el
tratamiento inicial concebido generalmente para actuar con grmenes aerbicos
gram-negativos y anaerobios.

ETIOPATOGENIA

Causas:

1) Peritonitis. Las causas ms frecuentes son:

a) apendicitis aguda

b) en hombres perforacin de lcera pptica, en mujeres anexitis

c) enfermedades de vas biliares o del pncreas

d) otras perforaciones del tracto digestivo (traumatismos, enfermedades

inflamatorias)

2) clico renal asociado a una litiasis o infeccin del aparato urinario

3) clico biliar

4) trastornos metablicos (cetoacidosis en el curso de diabetes o de una

intoxicacin etlica, enfermedad renal crnica en fase terminal, hipo- e
hipercaliemia, menos frecuentemente porfiria aguda)

5) hematoma retroperitoneal o intraperitoneal (rotura del aneurisma artico, rotura

del bazo, fractura de la columna vertebral)
6) isquemia intestinal: aguda (trombosis [p. ej. sobre la placa ateroesclertica]
o embolia [p. ej. a consecuencia de una fibrilacin auricular] de la arteria
mesentrica o del tronco celaco) o crnica (agudizada, ateroesclerosis de las
arterias de la cavidad abdominal)

7) frmacos (opioides, frmacos anticolinrgicos)

8) enfermedades de los rganos de la cavidad torcica: infarto de miocardio,

neumona en el lbulo inferior.

CUADRO CLNICO

1. Sntomas: es caracterstica la trada de sntomas de la obstruccin del tracto

digestivo; el dolor es intenso y constante, mientras que su localizacin puede
corresponder con la ubicacin de la causa.

Fig. Caractersticas del dolor y defensa muscular en algunas enfermedades que

cursan con obstruccin por leo paraltico: perforacin de lcera pptica (A), clico
biliar (B), colecistitis aguda (C), pancreatitis aguda (D), apendicitis (E), anexitis (F),
perforacin de divertculo del colon sigmoides (G), clico nefrtico (H).

2. Signos:

1) ausencia de ruidos en la auscultacin abdominal (silencio en la cavidad

abdominal)

2) signos de irritacin peritoneal: defensa muscular (aumento de la tensin de los

msculos abdominales que se intensifica a una presin suave), dolor al intentar
toser, signo de Blumberg (dolor intenso y de inicio brusco desencadenado por la
descompresin manual de las capas abdominales) y con frecuencia incremento de
la temperatura corporal.

El comienzo y la evolucin pueden variar segn cada caso individual. Sbito en los
casos de perforaciones y en otras gradual o insidioso en lesiones no perforadas o
en ciertos casos post-quirrgicos. En la mayora de los casos el ataque de
peritonitis aguda es de causa secundaria y la enfermedad responsable es obvia; o
a veces es fcilmente diagnosticada con el examen fsico. En otros en cambio no
existen signos ni sntomas de la lesin causal, la cual slo se logra encontrar
luego de una laparotoma exploradora.
El curso es variable dependiendo de la causa; es decir la naturaleza de la lesin
primaria y de las defensas naturales del husped.
Algunos pacientes mueren en pocos das por sepsis, pero tambin existen casos
donde la muerte es casi fulminante. Generalmente la muerte ocurre por toxemia
bacteriana, distensin abdominal paraltica, oligohemia, insuficiencia renal, a lo
cual se suma falla respiratoria y circulatoria.
Sntomas
Podemos dividirla en sintomatologa local y de repercusin sistmica.
A) Dolor Abdominal. Es el sntoma ms importante y constante de los cuadros
peritoneales. Puede ser sbito o gradual. Vara segn el agente causal, as, por
ejemplo, en la peritonitis de causa qumica (pancreatitis) es muy intenso y en
algunos casos el dolor es bastante sordo dependiendo de lo que est irritando al
peritoneo, por ejemplo: orina. El dolor tambin puede ser difcil de evaluar en
pacientes muy debilitados o ancianos.
B) Nuseas y Vmitos. Pueden existir o no dependiendo de la causa y si el
paciente ha ingerido o no lquidos o alimentos. Al inicio son por acto reflejo luego
son txicos por el leo paraltico.
C) Fiebre
D) Trastornos de la evacuacin intestinal. Puede existir diarrea o estreimiento.
E) Lquido en el abdomen
F) Sed.
Signos Fsicos
El examen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es imperativa la
evaluacin repetida por los mismos mdicos cuando no se ha logrado un
diagnstico preciso rpidamente.
Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden presentar:
A) Apariencia general o aspecto. El paciente generalmente se encuentra
demacrado, postrado, inmvil por el dolor con las piernas flexionadas en posicin
de gatillo o mahometana por el dolor.
B) Shock. Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la
toxemia y septicemia bacteriana. Signos de falla de perfusin tisular con
hipotensin, presin venosa central disminuida, volumen urinario disminuido,
hematocrito disminuido y presencia de cido lctico aumentado y bicarbonato
disminuido (acidosis metablica).
C) Temperatura. Puede ser muy variable, al principio puede ser normal con
tendencia a elevarse. Su cada es de grave significacin. Y en casos fulminantes
es subnormal.
D) Pulso. Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltn,
luego dbil y rpido cuando el proceso contina.
E) Respiraciones. Pueden ser rpidas y superficiales de tipo torcico por
inmovilidad de los msculos abdominales y del diafragma.
F) Apariencia de la Lengua. Hmeda al principio y luego seca y acartonada.
G) Ictericia

DIAGNSTICO

La mayor preocupacin del cirujano debe ser el diagnstico precoz y para ello
debe contar con tres elementos fundamentales:
- el dolor abdominal,
- la contractura muscular,
- los sntomas y signos de repercusin txica infecciosa.
Recordar que los signos fsicos son ms valiosos que la historia clnica en algunos
casos. As tenemos que el diagnstico se realiza mediante:
- Una historia clnica exhaustiva.
- Una exploracin fsica minuciosa.
- Los exmenes complementarios necesarios.
- Y los procedimientos diagnsticos ms indicados

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre perifrica: en una peritonitis habitualmente se observa

un aumento del nmero de leucocitos y del porcentaje de neutrfilos, tambin
incremento del hematcrito y del nmero de eritrocitos a consecuencia de una
deshidratacin progresiva.

2. Pruebas bioqumicas de la sangre: tiles para determinar la causa (ms

arriba), es importante la valoracin de las enzimas pancreticas, de la glucemia
y de los parmetros de la funcin renal.

3. Pruebas de imagen

1) la ecografa abdominal puede visualizar lquido libre en la cavidad peritoneal,

clculos en vescula y vas biliares o en el aparato urinario, as como posibles
lesiones en la vescula biliar o en el pncreas

2) la radiografa simple del abdomen en bipedestacin o decbito lateral con rayo

horizontal (en enfermos graves) puede evidenciar aire en la cavidad peritoneal
libre, lo que es un signo indicativo de perforacin del tracto digestivo. Otros
hallazgos radiolgicos no son tan caractersticos.
Fig. Radiografa simple de abdomen en bipedestacin incluyendo cpulas
diafragmticas: perforacin de lcera gstrica con aire libre visible (flechas) bajo
las cpulas diafragmticas

4. Laparoscopia en casos de diagnstico dudoso.

TRATAMIENTO

La evaluacin quirrgica es siempre imprescindible. Se recurre a un procedimiento

conservador si la causa es metablica, y en algunos casos de clico renal y biliar
(tratamiento analgsico), mientras que en el resto de las situaciones con
frecuencia es necesaria la apertura de la cavidad abdominal (mediante
laparotoma o laparoscopia) y una conducta quirrgica adecuada.

Antes de emplear la ciruga suele ser preciso el inicio de medidas para control del
shock, ante todo la correccin de la volemia y la mejora de la funcin renal.
Tratamiento

La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevencin. Es posible evitar el

comienzo de una peritonitis aguda realizando una ciruga a tiempo y en forma
depurada.
La mortalidad por peritonitis vara considerablemente segn la etiologa. As
podemos afirmar que las peritonitis que tienen la mortalidad ms alta son las
postoperatorias o postquirrgicas que implican que el paciente ya haba sido
operado anteriormente y presenta una complicacin o que no ha sido resuelto el
foco sptico que le dio lugar. La mortalidad en este tipo de peritonitis llega en
algunos casos hasta el 50 a 60% siendo el shock sptico la causa de muerte ms
frecuente. Las peritonitis colnicas le siguen en altas tasas de incidencia de
mortalidad (20% en algunas series), explicables por el tipo de grmenes que
conlleva. Sin embargo la peritonitis por apendicitis aguda perforada ha disminuido
por efecto de la tcnica quirrgica ms depurada que se aplica y medidas de
sostn (1-5% dependiendo de las diferentes series).
Las peritonitis por perforaciones duodenales tambin presentan una incidencia
algo alta de mortalidad (10%) por la gravedad de las lesiones que conllevan
generalmente.

ILEO BILIAR

INTRODUCCION

El leo biliar es una causa poco frecuente de obstruccin intestinal que afecta a los
adultos mayores, la cual es causada por la impactacin de uno o ms clculos
biliares en el intestino delgado despus de pasar a travs de una fstula
bilioentrica. En muy raras ocasiones el clculo puede entrar al intestino a travs
de una comunicacin fistulosa entre el coldoco y el tracto digestivo. El termino
leo biliar fue primero acuado por Bartolin en 1654. El diagnstico es
frecuentemente tardo puesto que los sntomas suelen ser intermitentes y su
tratamiento es la remocin quirrgica o endoscpica del clculo.

INCIDENCIA

El leo biliar es una rara complicacin de la colelitiasis que ocurre en el 0,3 al 0,4%
de pacientes y es siete veces ms frecuente en mayores de 70 aos; es
responsable del 1 al 4% de casos de obstruccin mecnica y en pacientes
mayores de 65 aos, del 25% de obstrucciones intestinales sin estrangulacin. El
promedio de edad de pacientes con leo biliar es de 70 aos y su incidencia es
mayor en el sexo femenino
PATOGNESIS

La manera como el clculo entra en el intestino es a travs de una fstula

bilioentrica, la cual complica del 2 al 3% de los pacientes con colelitiasis con
episodios asociados de colecistitis. Del 53% al 68% de las fstulas son
colecistoduodenales y menos frecuentemente colecisto-colnicas (5%) y
colecistogstricas. Los factores que favorecen la formacin de la fstula son:
tamao de los clculos (2 a 8 cm), una larga historia de enfermedad biliar,
episodios repetidos de colecistitis aguda, el sexo femenino y la edad avanzada. En
el leo biliar clsico, el clculo se impacta con mayor frecuencia en el leon distal
73% a 90% y con menos frecuencia en el colon, 3% a 25%, o en el duodeno, 3%
al 10% donde se llama sndrome de Bouveret. La inflamacin pericolecstica
despus de la colecistitis permite la formacin de adherencias entre la vescula y
el intestino; la necrosis de presin causada por el clculo contra la pared vesicular
causa la erosin y la formacin de la fstula (gangrena vesicular); en otros raros
casos, el leo biliar ha ocurrido despus de una esfinterotoma endoscpica. Una
vez en el tracto digestivo, el clculo puede ser vomitado, puede pasar
espontneamente a travs del recto o puede impactarse y causar una obstruccin
intestinal. A medida que el clculo avanza en el intestino, su dimetro se va
aumentando debido a la acumulacin de detritus y sedimento intestinal en la
superficie de este. La gran mayora de los clculos son de ms de 25 mm y el 50%
al 70% se impactan en el leon distal el cual es el segmento ms estrecho del
intestino delgado y donde hay menos peristaltismo. La obstruccin en el colon
sucede cuando hay patologa preexistente como en el caso de estenosis por
diverticulitis. Hay que tener en cuenta que varios clculos pueden ser encontrados
a lo largo del intestino. Figura 1. Paciente con sndrome de Bouveret. Visin
endoscpica de clculo en el duodeno y la fstula colecisto-duodenal. Una vez en
el lumen intestinal, el clculo se manifestar de diferentes formas, dependiendo de
su tamao, el segmento del tracto digestivo involucrado en la fstula y la
preexistencia de patologa intestinal. Por lo tanto, el clculo puede ser sintomtico
o puede ser eliminado por las heces o por el vmito. El inicio de los sntomas
puede ser de forma aguda, intermitente o con episodios de dolor crnico.
Ocasionalmente, un clculo puede entrar en el intestino a travs de una
comunicacin fistulosa entre la va biliar y el tracto digestivo.

MANIFESTACIONES CLNICAS

La clsica presentacin del leo biliar es en un paciente adulto mayor, de sexo

femenino con episodios de obstruccin intestinal subaguda. La impactacin
transitoria del clculo produce dolor abdominal y vmito los cuales alivian al des
impactarse el clculo y volver a recurrir de nuevo con el avance distal del clculo,
lo que resulta en sntomas vagos e intermitentes que pueden estar presentes
desde varios das antes de la valoracin en urgencias. En el sndrome de Bouveret
el principal sntoma es el vmito y se acompaa de dolor epigstrico o en el
hipocondrio derecho. Otros sntomas como la hemorragia digestiva secundaria a
erosin duodenal, la expulsin de un clculo biliar durante un vmito o la
presencia de lesiones esofgicas asociadas a emesis intensa son infrecuentes.
Muy raramente el leo biliar puede desencadenar una perforacin yeyunal. Al
examen fsico el paciente puede tener fiebre, deshidratacin, distensin y dolor
abdominal y aumento del peristaltismo. La ictericia es rara y ocurre en menos del
15% de pacientes as como menos del 20% de pacientes tiene colecistitis aguda.
El estudio de laboratorio puede mostrar leucocitosis y alteraciones
hidroelectrolticas cido base y de la funcin renal. La magnitud de ellas
depender de las enfermedades asociadas, el grado de respuesta inflamatoria y
de los mecanismos compensatorios de cada individuo. Con menor frecuencia
puede haber alteraciones de las pruebas hepticas y elevacin de la amilasa
plasmtica.

DIAGNSTICO

Generalmente el diagnstico es tardo, pues ms de la mitad de los pacientes no

tienen historia de enfermedad vesicular y las alteraciones bioqumicas del leo son
inespecficas; el paciente puede cursar con leucocitosis, desequilibrio
hidroelectroltico y elevacin de las aminotransferasas. El diagnstico de leo biliar
suele ser difcil, generalmente dependiendo de los hallazgos radiolgicos. En 50%
de casos, el diagnstico se hace durante una laparotoma. De gran valor es una
placa simple de abdomen en la cual, en 35% de los pacientes, se presenta la
triada de Rigler: Obstruccin intestinal parcial o completa, aire en la va biliar y
visualizacin directa del clculo. Otros signos radiolgicos son cambios en la
posicin de un clculo previamente localizado, dos niveles hidroareos
adyacentes en el hipocondrio derecho. Dos de los primeros tres hallazgos son
encontrados en ms del 50% de pacientes con leo biliar. La neumobilia ocurre
hasta en el 60% de pacientes pero esta no es especfica puesto que tambin
puede ocurrir en pacientes con incompetencia del esfnter de Oddi o despus de
una esfinterotoma endoscpica. Menos del 15% de clculos son visibles en la
placa simple de abdomen pues la mayora son radiolcidos. Estudios con medio
de contraste barritado son tiles para identificar el nivel de la obstruccin intestinal
y para localizar la fstula bilioentrica. El TAC abdominal es el ms importante test
diagnstico debido a su mejor resolucin e identifica el clculo hasta en un 78% de
los pacientes; adems de que muestra la neumobilia, la obstruccin intestinal y el
grosor de la pared de la vescula biliar, aunque hay que tener en cuenta que en
15% a 25% de los pacientes estudiados con TAC no observar el clculo. Como se
nota, otros estudios radiolgicos como la ecografa presenta limitaciones dadas las
alteraciones anatmicas, la distensin abdominal y el aire o el colapso de la
vescula. Igualmente, la gama grafa es de escasa utilidad debido a sus mltiples
limitaciones tcnicas.

La endoscopia es tambin de valor relativo pues raramente demuestra un clculo

impactado en el duodeno y la CPER puede mostrar una fstula, si se puede llenar
la vescula con medio de contraste al tiempo del examen.

TRATAMIENTO

De vital importancia es la compensacin hidroelectroltica del paciente. Hay que

tener en cuenta el estado general del paciente (enfermedades asociadas) y el
grado de su compromiso hemodinmica pues en ocasiones es preferible hacer
ciruga en dos tiempos; es decir, inicialmente solo la enterotoma y extraccin del
clculo y dejar para un segundo tiempo quirrgico la colecistectoma y reseccin
de la fstula biliodigestiva. El principal objetivo del tratamiento es la extraccin del
clculo para superar la obstruccin intestinal, lo que se puede realizar por va
endoscpica en caso de clculo impactado en el duodeno (sndrome de Bouveret),
por va quirrgica clsica o por laparoscopia. La extraccin endoscpica tiene un
importante papel en esta patologa porque es menos invasiva y se asocia a menos
complicaciones, pero es difcil y requiere de endoscopistas entrenados en
procedimientos teraputicos. Esta podra ser ms exitosa en pacientes
seleccionados con clculos de tamao intermedio, y relativamente mviles. Los
pacientes con clculos grandes o firmemente impactados, probablemente sern
mejores candidatos a una resolucin quirrgica. En general, la estrategia
teraputica es elegida teniendo en consideracin varios aspectos: La edad del
paciente y su comorbilidad, el efecto de la obstruccin sobre el estado general del
paciente, el tamao de los clculos y la fstula, los cambios inflamatorios locales y
la localizacin de la obstruccin. Ha sido demostrado que la duracin de la
intervencin quirrgica no influencia la subsiguiente evolucin, pero esta s puede
ser afectada por la demora en establecer la ciruga en un solo tiempo
(enterolitotoma, cierre de la fstula y colecistectoma) es de mucha controversia.
Los proponentes de ciruga en un solo tiempo creen que esto previene futuras
complicaciones como ms episodios de colecistitis aguda, colangitis e leo biliar
recurrente. Algunos autores han reportado buenas experiencias con este
procedimiento y han sugerido que la enterolitotoma sola debe ser reservada
solamente para pacientes inestables correcto diagnstico y un injustificado retraso
en la intervencin y casos difciles; sin embargo, otros estudios han mostrado que
las complicaciones ocurren hasta en un 66% de pacientes con la ciruga en un
solo tiempo quirrgico y han sugerido que el procedimiento debe ser reservado
para pacientes seleccionados y de bajo riesgo. Se ha argumentado que la ciruga
en un solo tiempo reduce significativamente la morbimortalidad debido a que la
remocin de la vescula biliar y el cierre de la fstula bilioentrica previenen la
futura recurrencia de leo biliar y sntomas biliares recurrentes con su asociada
morbilidad y mortalidad y obvia la necesidad de una segunda operacin. La
preferencia de algunos cirujanos de nicamente hacer enterolitotoma para extraer
los clculos no debe ser generalizada y solo debe dejarse para pacientes en
condiciones crticas o en casos en donde los cambios infl amatorios locales hagan
la intervencin extremadamente difcil y predisponga a complicaciones
intraoperioperatorias. Los que defienden solamente hacer la enterolitotoma
justifican su decisin por el incremento en la mortalidad debido a que la
colecistectoma y el cierre de la fstula son asociados a un 20% a 30% comparado
a 12% en los casos de solo enterolitotoma y tambin por el hecho que en el caso
de una fstula colecistoduodenal puede funcionar como una anastomosis
biliodigestiva si el conducto cstico est permeable. Adems de que es segura en
pacientes de bajo y alto riesgo, requiere menor tiempo quirrgico y es
tcnicamente menos demandante y puede ser combinada con una colecistectoma
electiva ms adelante si los sntomas biliares persisten; pero en la mayora de los
casos la enterolitotoma sola es el tratamiento adecuado en pacientes de
avanzada edad y la colecistectoma subsiguiente

Enterolitotoma

Por medio de una laparoscopia o una laparotoma, una enterolitotoma longitudinal

es hecha a lo largo del borde antimesentrico proximal (de 10 a 15 cm) al punto de
impactacin del clculo, y no sobre el sitio, y este es orde- ado y removido. Un
cuidadoso cierre transversal de la enterotoma es requerido para evitar estenosis
residual intestinal. La manipulacin del clculo en la lucha por avanzarlo hacia el
ciego ha sido asociada con lesiones de la mucosa o desgarros y rupturas de la
serosa por lo cual no debe realizarse de rutina a menos que sea una maniobra
fcil y expedita. La reseccin intestinal puede ser requerida cuando hay
perforacin, isquemia significativa o cuando un clculo no puede ser removido.
Todo el intestino delgado debe ser revisado en busca de ms clculos pues hasta
en el 16% de los casos se encuentran clculos mltiples en el intestino. En el caso
de un sndrome de Bouveret, el clculo del duodeno, si es posible se debe
desplazar al estmago, para luego realizar la extraccin a travs de una
gastrostoma y efectuar el cierre o la reparacin sobre un tejido sano. En los
pacientes en los que esta maniobra no es posible, se deber realizar una
duodenotoma, poniendo especial nfasis en el cierre para evitar la estenosis.

CIRUGIA BILIAR

La ciruga biliar (colecistectoma y reseccin de fstula biliodigestiva) definitiva

reduce la incidencia de leo biliar recurrente el cual se presenta hasta en un 17%
de pacientes tratados con enterolitotoma sola y previene la aparicin de
colecistitis aguda, colangitis y el carcinoma de vescula, el cual ocurre en hasta el
15% de pacientes con fstulas bilioentricas comparado con el 0,3% de pacientes
con vesculas removidas por otras razones. Las fstulas persistentes que pueden
causar prdida de peso y malabsorcin pueden tambin ser prevenidas con la
ciruga en un solo tiempo. La ms grande revisin a la fecha de leo biliar con
1.001 casos, hecha por Reisner y colaboradores report que la ciruga en un solo
tiempo conlleva una mortalidad asociada de 16,9% comparada a 11,7% para la
enterolitotoma sola y adems mostr que la recurrencia de leo biliar fue de 4,7%
y solo 10% de pacientes requiri reoperacin por continuar presentando sntomas
relacionados al tracto biliar; 57% de las recurrencias ocurri dentro de los seis
primeros meses de la ciruga inicial. La colecistectoma sola no protege a todos los
pacientes de leo biliar recurrente por dos razones: Clculos del coldoco pueden
migrar distalmente y producir obstruccin intestinal; y sobre todo, clculos ya
dentro del intestino y no detectados en la ciruga previa pueden producir una
obstruccin o leo biliar recurrente. La coledocolitiasis ocurre en 15% de pacientes
cuyas vesculas no fueron removidas.

Las fstulas bilioentricas pueden cerrar espontneamente, especialmente si el

conducto cstico est permeable o no hay clculos residuales.

Es muy importante tener en cuenta que la extensa diseccin y un mayor tiempo de

anestesia requerida para el procedimiento en un solo tiempo puede comprometer
an ms a un paciente ya crticamente enfermo. El ndice de mortalidad oscila
entre 4,5 y 25% generalmente debido a la demora en el diagnstico y las
enfermedades concomitantes como problemas cardiopulmonares, obesidad,
diabetes mellitus y es hasta diez veces mayor que por cualquier otra causa de
obstruccin intestinal de etiologa no maligna. Por lo tanto, el procedimiento
quirrgico en un solo tiempo debe realizarse solamente en pacientes muy
seleccionados y cuyo riesgo sea bajo. En un estudio ms reciente, se report
similar porcentaje de mortalidad y se concluy que el reparo urgente de la fstula
es asociado con un porcentaje alto de complicaciones y el porcentaje de
mortalidad para el procedimiento en un solo tiempo es dos veces mayor que para
la enterolitotoma. A pesar de los grandes avances en el cuidado perioperatorio, la
mortalidad del leo biliar permanece alta (15%-18%), a lo cual contribuye que la
poblacin objeto de esta patologa est en el extremo de la vida y concomita con
mltiples problemas de orden mdico, siendo la gran mayora de los pacientes
ASA III a IV. Actualmente, han aparecido reportes de enterolitotoma por
laparoscopia y de resolucin laparoscpica en un solo tiempo quirrgico por
laparoscopia como ocurri en el caso descrito por nosotros.
TERAPIAS QUIRURGICAS

Se deben realizar en aquellos pacientes cuyo riesgo quirrgico es muy alto. La

litotripsia extracorprea y la litotripsia electrohidrulica y lser para clculos
impactados en el estmago y duodeno han sido reportados, as como la remocin
endoscpica de clculos en el colon y el duodeno; sin embargo, la ciruga es la
principal terapia recomendada.

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IMGENES DE ILEO BILEAR
IMGENES DE ILEO FUNCIONAL