Comisin de Salud y Servicios Forma H1097-S

Humanos de Texas Noviembre de 2006

Declaracin de ciudadana e identidad

PARTE A
DECLARACIN JURADA SOBRE LOS HECHOS CON RESPECTO A LA CIUDADANA DE

Nombre del solicitante o menor de edad

(marque el que le corresponda)

Mi nombre es , y vivo en .
Puedo presentar pruebas de mi ciudadana e identidad. Soy mayor de 18 aos y tengo conocimiento personal de los hechos afirmados en
esta declaracin jurada.
He conocido al Solicitante/ Menor de edad (marque uno) por . Estoy personalmente familiarizado con
las circunstancias del Solicitante/ Menor de edad (marque uno), cuyo domicilio es .
Tengo conocimiento personal de las circunstancias que establecen la ciudadana estadounidense del solicitante/ identidad del menor
de edad (marque uno).
Los hechos que conozco son los siguientes (por ejemplo, la fecha y el lugar de nacimiento en Estados Unidos/relacin con el menor):

El Solicitante no puede producir pruebas documentales de ciudadana porque:

(Antelo si lo sabe el declarante; si no lo sabe, tache esta seccin y escriba sus iniciales sobre la lnea.)

Certifico bajo pena de perjurio que los hechos mencionados en esta declaracin jurada son verdicos y correctos. Si no lo son, se
me puede enjuiciar penalmente.

Firma del Declarante

Fecha en que se firm

Nombre del Declarante en letra de molde

PARTE B
DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE

Mi nombre es , y vivo en .
Soy el Solicitante o Tutor o Representante Autorizado del Solicitante (marque uno) en este caso. Tengo conocimiento personal
de los hechos afirmados en esta declaracin jurada.
No puedo presentar pruebas documentales de mi ciudadana en apoyo a mi solicitud de beneficios porque:

(Explique por qu no existen pruebas o no se pueden obtener.)

Certifico bajo pena de perjurio que los hechos mencionados en esta declaracin jurada son verdicos y correctos. Si no lo son, se
me puede enjuiciar penalmente.

Firma del Declarante

Fecha en que se firm

Nombre del Declarante en letra de molde