DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS SESUAI

PERMENKES NO: 269/MENKES/PER/III/2008

Apa Definisi Rekam Medis?
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau
dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
palayanan kesehatan.

Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk
elektronik sesuai ketentuan.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan
kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena
dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik
pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan
membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.

Apa isi Rekam Medis?

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan
dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat
inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:

1. Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara
lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara
lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.

1
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat Darurat

Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal lahir :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Golongan Darah :
Status pernikahan :
Nama orang tua :
Pekerjaan Orang tua :
Nama suami/istri :

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada
dalam palayanan kesehatan.

2
Info tentang Rekam Medis selanjutnnya dapat dibaca sebagai tambahan :

Definisi Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Isi Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Manfaat Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Penyelenggaraan Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Kepemilikan Rekam Medis menurut Konsil Kedokteran

Definisi tenaga kesehatan menurut Konsil Kedokteran

Informasi mengenai kesehatan

By. Gatotkaca

3
Minggu, 04 Juli 2010

Pengertian,Tujuan,Kegunaan Rekam Medis

18.46 | Diposkan oleh My Notes

Pengertian Rekam Medis

Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada

saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis

pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan

dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan

penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani

permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

Tujuan Rekam Medis

Menurut Depkes RI (1994) tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Hal ini harus di dukung oleh sistem penyelanggaraan rekam medis yang baik dan

benar. Tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam

upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Kegunaan Berkas Rekam Medis

4
Menurut Depkes RI (1994) kegunaan berkas rekam medis dapat di lihat dari berbagai

aspek, diantaranya adalah :

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga

medis dan peramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik karena catatan tersebut

dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan atau perawatan yang

diberikan kepada pasien.

c. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hokum, karena isinya menyangkut

masalah adanya kepastian hokum atas dasar keadilan. Dalam rangka usaha

menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan

keadilan.

d. Aspek Keuangan

5
 Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat

dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah

sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran

pelayanan di rumah sakit tidak dapat di pertanggungjawabkan.

e. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya

mengandung data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan

pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat

digunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.

f. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi

sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan

pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada

saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis

pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan

dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan

penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani

permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

6
 2. Tujuan Rekam Medis

Menurut Depkes RI (1994) tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Hal ini harus di dukung oleh sistem penyelanggaraan rekam medis yang baik dan

benar. Tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam

upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

3. Kegunaan Berkas Rekam Medis

Menurut Depkes RI (1994) kegunaan berkas rekam medis dapat di lihat dari berbagai

aspek, diantaranya adalah :

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga

medis dan peramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik karena catatan tersebut

dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan atau perawatan yang

diberikan kepada pasien.

7
c. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hokum, karena isinya menyangkut

masalah adanya kepastian hokum atas dasar keadilan. Dalam rangka usaha

menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan

keadilan.

d. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat

dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah

sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran

pelayanan di rumah sakit tidak dapat di pertanggungjawabkan.

e. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya

mengandung data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan

pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat

digunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.

f. Aspek Dokumentasi

8
 Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi

sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan

pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

pengertian Rekam Medik

Pengertian Rekam Medis

Pengertian REKAM MEDIS
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas ,
anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat
jalan maupun

9
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat 1.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar
kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam
medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik ,
dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya 1
Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian
pertama
adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan
penyakit pasien
yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah
tentang
MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi
manajemen
maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang
bersangkutan 2
Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan
penyakit
seorang pasien yang meliputi 2:
- data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau
- pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional
secara
tertulis.
Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien
harus
meliputi 2:
- Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanan
kesehatan/medis
2
- Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanan
kesehatan/medis diberikan
- Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan
Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis 1
Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil
Kegunaan Rekam Medis antara lain:
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya

10
menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan
perawat
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
2. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada pasien
Contoh :
Identitas pasien name, age, sex, address, marriage status, etc.
Anamnesis fever how long, every time, continuously, periodic???
Physical diagnosis head, neck, chest, etc.
Laboratory examination, another supporting examination. Etc
3. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan ,
dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan
keadilan
4. Aspek Keuangan
Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran
pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka
pembayaran tidak
dapat dipertanggungjawabkan
5. Aspek Penelitian
Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .
6. Aspek Pendidikan
3
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut
data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada
pasien
7. Aspek Dokumentasi
Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan
Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan
yang sangat
luas yaitu :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang
ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan
kepada seorang pasien
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan

11
penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap
program
pelayanan serta kualitas pelayanan
Contoh : Bagi seorang manajer :
- Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama ?
- Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita
- Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga
kesehatan yang terlibat
6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan
pengembangan
program , pendidikan dan penelitian
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan
pertanggungjawaban dan laporan

Diposkan oleh andri yhany di 07.18

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke

Pinterest

6 komentar:

Satwillantas Jaksel9 Mei 2014 01.40

Boleh kah rekam medis seorang pasien di minta untuk di foto kopy oleh pasien
itu sendiri? Mohon penjelasanya.
Terimakasih

Balas

Dzulmi Hary Murtiadi17 September 2014 11.17

Tidak boleh komendan..karna dokumen rekam medis sifatnya sangat rahasia..

Balas

12
SISTEM PENOMORAN REKAM MEDIS
1. PENGERTIAN SISTEM PENOMORAN

Salah satu sistem dari penyelenggaraan RM dimana semua pasien yg

datang ke instansi pelayanan kesehatan diberikan suatu nomor Rekam Medis
(No.RM) yg berfungsi sebagai salah satu identitas pasien.
Rekam Medis pada hampir semua pasien pelayanan kesehatan disimpan
menurut nomor, yaitu nomor pasien masuk (admission number). Dahulu
berbagai rumah sakit menyimpan rekam medis berdasarkan : nama pasien,
nomor keluar atau kode diagnose. Penyimpanan secara alphabets menurut
nama-nama pasien agak lebih sulit dan memungkinkan terjadinya kesalahan-
kesalahan dibandingkan dengan penyimpanan berdasarkan nomor. Penggunaan
nomor keluar (discharge number) dan nomor kode diagnose (diagnostic kode
number). Umumnya ternyata tidak memuaskan karena rekam medis lain-
lain/register sangat memerlukan nomor pasien masuk (admission number).
Jika kartu pasien indeks hilang, nomor masuknya dapat diperoleh dari
salah satu catatan, dengan mengetahui nama dan tanggal masuknya. Tetapi jika
menggunakan nomor keluar kartu indeks tidak dapat menolong untuk
menemukan nomor keluar, sehingga lokasi rekam medisnya sukar diketahui.
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata-cara
penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai
bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Nomor rekam medis
mempunyai beberapa kegunaan dan tujuan yaitu, sebagai identifikasi dari
pasien, petunjuk pemilik folder dokumen rekam medis pasien yang

13
 bersangkutan, Registrasi pasien (Pada waktu admission), untuk pedoman dalam
tata-cara penyimpanan (penjajaran) dokumen rekam medis, dan sebagai
petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah disimpan di filing.
Ketika pasien datang berobat, petugas rekam medis harus memberikan
nomor rekam medis dan mencatatnya kedalam beberapa formulir rekam medis
yaitu, Kartu Identitas Berobat (KIB), Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), formulir
data dasar pasien, formulir masuk keluar, buku register pendaftaran pasien.
Sistem apapun yang dipakai untuk Rekam Medis yang baru harus
berdasarkan nomor yang di urut secara kronologis dan nomor tersebut
digunakan oleh unit/bagian di RS/pelayanan kesehatan yang bersangkutan.

2. SISTEM PEMBERIAN NOMOR

1. Pemberian nomor cara seri

Pemberian nomor cara seri dikenal dengan nama Serial Numbering
System (SNS) adalah suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang
berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas selalu mendapat nomor yang baru.
Pada sistem ini, KIB dan KIUP tidak diperlukan karena seorang pasien dapat
memiliki lebih dari satu nomor rekam medis.
Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu petugas mudah mengerjakan.
Sedangkan kerugiannya yaitu, membutuhkan waktu lama dalam mencari
dokumen rekam medis lama, informasi pelayanan klinis menjadi tidak
berkesinambungan, dan banyak menggunakan formulir.

2. Pemberian nomor cara unit

Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit Numbering System
(UNS) adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu
nomor rekam medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan
gawat darurat serta bayi baru lahir. Setiap pasien yang berkunjung mendapat
satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke rumah sakit atau
puskesmas, dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. Maka
dokumen rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan didalam satu folder
dibawah satu nomor.
Kelebihan pada sistem ini adalah informasi klinis dapat berkesinambungan
karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan yang
diberikan berada dalam satu folder. Dengan demikian maka KIUP sebagai indeks

14
 utama pasien yang disimpan ditempat pendaftaran dan KIB yang diberikan
pasien akan sangat diperlukan.
Kekurangannya adalah pelayanan pendaftaran pasien yang pernah
berkunjung atau sebagai pasien lama akan lebih lama dibanding cara SNS. Tapi
kekurangan ini dapat diatasi dengan cara membuat dua loket yaitu loket untuk
pasien baru dan pasien lama. Untuk loket pasien lama dibedakan menjadi dua
lagi, yaitu untuk pasien lama yang membawa KIB dan pasien lama yang tidak
membawa KIB.

3. Pemberian nomor cara seri unit

Pemberian nomor cara seri unit atau dikenal Serial Unit Numbering
System (SUNS) adalah suatu sistem pemberian nomor dengan cara
penggabungan sistem seri dan sistem unit. Dimana setiap pasien datang
berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas diberikan nomor baru dengan
dokumen rekam medis baru. Kemudian setelah selesai pelayanan, berdasarkan
nomor rekam medis pada dokumen rekam medis tersebut dicari di KIUP untuk
memastikan pasien tersebut pernah berkunjung atau tidak. Bila ditemukan
dalam KIUP berarti pasien tersebut pernah berkunjung dan memiliki dokumen
rekam medis lama. Selanjutnya dokumen rekam medis lama dicari di filing,
setelah ditemukan dokumen rekam medis baru dan lama dijadikan satu, dan
yang menjadi patokan nomor rekam medis adalah nomor yang lama. Sedang
nomor baru diberikan lagi ke pasien yang lain.
Kelebihan sistem ini yaitu pelayanan menjadi lebih cepat karena semua
pasien dianggap pasien baru. Sedangkan kekurangannya yaitu, petugas menjadi
lebih repot setelah selesai pelayanan, informasi klinis menjadi tidak
berkesinambungan.

Sistem penomoran yang baik adalah dianjurkan sistem unit, karena memiliki
kelebihan yaitu:
a. Semua rekam medis pasien memiliki satu nomor yang tersimpan dalam satu
folder.
b. Secara tepat memberikan informasi kepada klinis dan manajemen, satu
gambaran yang lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang
pasien.
c. Menghilangkan kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam medis seorang
pasien yang terpisah pisah dalam sistem seri.

15
d. Menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis, untuk disimpan ke nomor
baru dalam seri unit.

Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana

perkembangan ruang temapat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak
penyimpanan 25% apabila menggunkan sistem nomor unit, karena tempat
tersebut berguna untuk menyimpan berkas rekam medis yang makin tebal.
Apabila sistim seri unit yang dipakai, dimana rekam medis selalu disimpan di
tempat nomor yang terbaru, sehingga terjadi lowong pada bagian - bagian
tertentu dari rak penyimpanan. Lowong ini akan terjadi apabila persentase
masuk ulang tinggi (high admission rate). Dengan sistim seri rak rak
penyimpanan akan terisi secara konstan. Satu problem yang biasa timbul dalam
sistim unit adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid jilid karena
seringnya penderita tersebut mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Kadang-
kadang begitu seringnya seorang penderita dirawat, sehingga rekam medisnya
harus dibuat jilid yang baru, karen terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk
mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada saat jilid harus
dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya: Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari
2.

Pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimanan untuk
dimusnahkan atau untuk microfilm, sangat gampang dalam sistim seri atau
sistim seri unit. Dalm sistim seri, makin kecil nomor rekam medis, menunjukkan
makin tuanya rekam medis tersebut. Dalam sistim seri unit, rekam medis yang
tua dimana pemiliknya datang lagi kerumah sakit untuk berobat, tentu rekam
medisnya akan disimpan dengan nomor yang lebih besar. Rekam medis yang
tetap tinggal ditempatnya dalam satu jangka waktu tertentu dapat digolongkan
sebagai rekam medis yang tidak aktif. Pada sistem seri rekam medis tua (yang
nomo-nomor rendah) sangat mudah dipilih dari rak penyimpanannya untuk
disimpan ketempat penyimpanan rekam medis yang tidak aktif. Dalam sistem
unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukan tua atau mudanya suatu
rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat
satu persatu tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung
ke poliklinik. Sehingga satu pasien hanya mempunyai satu unit nomor seumur
hidup kemanapun ia berobat di rumah sakit. Untuk itu setiap pasien dapat
dimasukkan kartu indeks pasien.

16
 Sehubungan dengan sistem pelayanan di rumah sakit atau puskesmas
merupakan suatu sistem yang saling terkait, maka untuk mempercepat proses
pelayanan di UGD dan kamar bersalin, maka pemberian nomor rekam medis
dapat dialokasikan terlebih dahulu. Pengalokasian nomor rekam medis
didasarkan pada banyak sedikitnya pasien yang dilayani sehingga antara
pelayanan kesehatan yang satu dengan yang lain dapat berbeda. Contoh alokasi
nomor rekam medis:

a. Unit pelayanan bayi baru lahir: 00.00.00 s.d. 09.00.00 = 100.000 nomor rekam
medis.
b. Unit pelayanan gawat darurat: 10.00.00 s.d. 49.00.00 = 400.000 nomor rekam
medis.
c. Unit pelayanan pasien yang lewat TPPRJ memperoleh nomor dari 50.00.00 s.d.
99.99.99 = 500.000 nomor rekam medis.

Dengan demikian unit pelayanan yang bersangkutan tidak perlu setiap kali
pelayanan menanyakan dan meminta nomor rekam medis kepada unit rekam
medis untuk memperoleh nomor bagi pasien yang dilayani. Namun demikian,
agar nomor tersebut tetap terkendali maka unit pelayanan maupun unit rekam
medis harus memiliki catatan penggunaan nomor rekam medis.

3. PERBEDAAN SISTEM PENOMORAN

1. Serial Numbering System (SNS)

Ada NO. RM setiap kunjungan (banyak NO.RM)

Tempat penyimpanan bisa banyak tempat
Susah untuk melihat kronologis penyakit penderita
Susah dalam pencarian RM (banyak tempat)
Rak terisi penuh
Lebih mudah memilih RM yg tidak aktif

2. Unit Numbering System (UNS)

NO.RM untuk setiap pasien yg berkunjung

Dipakai untuk selanjutnya
Hanya 1 tempat penyimpanan
Dapat melihat gambaran riwayat penyakit & pengobatan secara cepat
Mengurangi kerepotan dalam pencarian RM
Tempat penyimpanan harus lebih luas (karna RM tebal)

3. Serial Unit Numbering System (SUNS)

NO.RM baru untuk setiap kali kunjungan

NO.RM lama digabungkan dengan yg baru

17
 Disimpan ditempat dengan nomor yg baru
Sering terjadi nomor ganda
Pemborosan penggunaan formulir/berkas RM

4. SUMBER NOMOR

Satu rumah sakit biasanya membuat satu bank nomor dengan

menentukan sampai nomor tertinggi yang keberapa, baru mulai lagi dengan
nomor satu. Sangat sukar untuk mengerjakan atau mengingat nomor-nomor
yang lebih dari enam angka, meskipun sistim angka akhir (terminal digit)
digunakan. Untuk hampir semua rumah sakit, nomor yang dimulai dari 000001
sampai dengan 999999 akan merupakan sumber (patokan) pemberian nomor
yang bisa berjalan sampai bertahun tahun. Satu cara nomor dengan
memberikan seri nomor tiap tahun, misalnya dengan menuliskan angka tahun
pada awal nomor seperti 85456231 tidak dianjurkan. Karena kesalahan menulis
angka tahun mengakibatkan sangat sukarnya mengetahui lokasi atau rekam
medis.

Nomor nomor disusun dalam satu Buku Induk atau register. Tempat
dimana buku rekam medis disimpan atau pengontrolan dilakukan ditentukan
oleh kegunaan nomor dan prosedur nomor. Tanggung jawab pemberian nomor,
sebaliknya diberikan kepada satu orang yang khusus menangani distribusi
nomor.

2.5 PERUBAHAAN SISTEM PENOMORAN

Merubah sistem nomor seri atau seri unit menjadi sistem seri unit, dapat
dilaksanakan mengikuti langkah langkah sebagai berikut :

1. Tentukan satu tanggal untuk memulai satu perubahan, sebaiknya pada tanggal
permulaan tahun.

2. Mulailah dengan memakai nomor unit pada tanggal tersebut, nomor terakhir
dari rangkaian seri yang belum tercapai dapat dipakai sebagai nomor permulaan
unit atau sama sekali mulai dengan nommor baru.

18
3. Berikan nomor unit baru pada penderita masuk ulang (readmit patients), ambil
rekam medis mereka yang lama dan disimpan di bawah nomor yang baru ;
berikan petunjuk keluar pada tempat penyimpanan rekam medis yang lama,
dengan mencantumkan nomor yang baru (cross reference).

4. Tinggalkan pada tempatnya semula rekam medis dari penderita-penderita yang

tidak mealakukan masuk ulang.

PENUTUP

1. KESIMPULAN
Sistem penomoran merupakan salah satu sistem dari penyelenggaraan RM
dimana semua pasien yg datang ke instansi pelayanan kesehatan diberikan
suatu nomor Rekam Medis (No.RM) yg berfungsi sebagai salah satu identitas
pasien.

Pemberian nomor cara seri dikenal dengan nama Serial Numbering System (SNS)
adalah suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung ke
rumah sakit atau puskesmas selalu mendapat nomor yang baru.

Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit Numbering System (UNS)
adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor
rekam medis pada setiap pasien yang berkunjung pertama kali datang ke rumah
sakit atau puskesmas, dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya.

Pemberian nomor cara seri unit atau dikenal Serial Unit Numbering System
(SUNS) adalah suatu sistem pemberian nomor dengan cara penggabungan
sistem seri dan sistem unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung ke rumah
sakit atau puskesmas diberikan nomor baru dengan dokumen rekam medis baru.
Dokumen rekam medis baru dan lama dijadikan satu, dan yang menjadi patokan
nomor rekam medis adalah nomor yang lama. Sedang nomor baru diberikan lagi
ke pasien yang lain.

3.2 SARAN

19
Dianjurkan memilih salah satu system yang umum dipakai yaitu system
penomoran unit (Unit Numbering Sistem).

Diposkan 24th October 2011 oleh Hari Satria

Sistem Penomoran dan Penjajaran Rekam Medis

10 Juli 2015 | haeranidian

Sistem Penomoran

Sistem penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam memudahkan pencarian
berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien kemudian datang kembali berobat di
sarana-sarana pelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan informasi, dengan
menggunakan sistem penomoran maka informasi-informasi dapat secara berurut dan
meminimalkan informasi yang hilang. Pemberian nomor kepada pasien saat pasien
berkunjung pertama kali dan digunakan seteruskan di tempat pelayanan kesehatan.

Menurut Shofari (1998) ada tiga sistem pemberian nomor pasien (Administrasion Numbering
System) yaitu:

1. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)

Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung di puskesmas atau
sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru.

Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :

Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada

pasien.

Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan kepada

pasien.

Kerugian dengan menggunakan sistem ini :

Membutuhkan waktu lama dalam pencarian Dokumen Rekam Medis lama,

karena satu pasien dapat memperoleh lebih dari satu nomor.

Informasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan.

1. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)

Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor kepada pasien rawat
jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor
pada saat pertama kali pasien datang ke Puskesmas dan digunakan selamanya pada
kunjungan berikutnya.

20
Sistem Penomoran Unit dibagi menjadi dua, yaitu :

Social Security Numbering

Social Security Numbering yaitu penomoran yang berhubungan dengan lingkungannya dan
hanya di Amerika Serikat dan efektif pada veteran administration hospital. Keuntungannya
adalah dapat dibedakan dengan pasien lainnya.

Family Numbering

Family Numbering yaitu penomoran yang berhubungan dengan keluarga (satu nomor untuk
satu keluarga). Biasanya dilaksanakan di puskesmas. Terdiri dari sepasang digit tambahan
yang ditempatkan pada setiap keluarga. Keuntungan dari sistem ini adalah semua informasi
pada satu keluarga terkumpul.

Keuntungan dengan menggunakan sistem Family Numbering yaitu :

1. Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan

informasi mengenai pasien dan pelayanan berada dalam satu folder.

2. Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan oleh
seluruh keluarga pada sarana pelayanan Puskesmas.

Kerugian dengan menggunakan sistem ini yaitu pelayanan pasien kunjungan ulang
memerlukan waktu yang cukup lama.

1. Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering Sistem)

Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan sistem seri dan unit. Dimana setiap pasien
datang berkunjung ke Puskesmas diberikan nomor baru tetapi dokumen Rekam Medis
terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah nomor yang baru.

Kekurangan dengan menggunakan sistem ini :

Petugas menjadi lebih sibuk setelah selesai pelayanan dan informasi yang
diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan.

Kelebihan menggunakan sistem ini :

Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih antara pasien baru
atau pasien lama, semua pasien yang datang dianggap pasien baru.

Tidak perlu mencari Dokumen Rekam Medis.

o Sistem Penjajaran

21
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk
melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain. Menurut Shofari (1998) ada
tiga sistem penomoran dalam rekam medis yaitu:

o Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen

rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis dari awal.

01

11

98

Angka ke-1 Angka ke-2 Angka ke-3

Contoh :

Seksi 01 Seksi 02 Seksi 03

01-11-98 02-08-75 03-89-55

01-11-99 02-08-76 03-89-56

Kelebihan Sistem Nomor Langsung yaitu:

o Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan

pekerjaan penyimpanan.

o Mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah

banyak dengan nomor berurutan.

Kekurangan Sistem Nomor Langsung yaitu:

o Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga

mudah terjadi kekeliruan menyimpan.

o Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar

yaitu rekam medis dengan nomor terbaru.

o Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena

petugas tidak terbagi menurut nomor.

1. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen

rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok
tengah.

22
25

17

78

Angka ke-2 Angka ke-1 Angka ke-3

Contoh :

Seksi 17 Seksi 70 Seksi 99

25-17-78 80-70-99 11-99-85

25-17-79 81-70-00 11-99-86

Kelebihan Sistem Angka Tengah yaitu:

o Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya

berurutan.

o Penggantian sistem nomor langsung ke angka tengah lebih mudah

dari pada ke sistem angka akhir.

o Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak.

Kelemahan Sistem Angka Tengah yaitu:

o Latihan dan bimbingan petugas lebih lama.

o Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 6

digit.

o Terjadi rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila dilakukan

pencabutan dokumen non aktif.

1. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen

rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.

23

01

42

Angka ke-3 Angka ke-2 Angka ke-1

Contoh :

23
Seksi 42 Seksi 89 Seksi 99

23-01-42 98-60-89 98-24-99

24-01-42 99-60-89 99-24-99

Kelebihan Sistem Angka Akhir yaitu:

o Tersebar secara merata

o Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section

tertentu.

o Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.

o Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa

dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.

o Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan

(jumlah rak).

o Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.

Kekurangan dari sistem ini yaitu latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan
dalam hal system angka akhir mungkin lebih lama

24