[Ttulo del

Guissella Jara Galdeman

HEWLETT-PACKARD

documento]
[Subttulo del documento]
 INSUFICIENCIA CARDIACA
La insuficiencia cardaca (IC) es la situacin en la que el corazn no es capaz de
mantener un volumen minuto adecuado en relacin con el retorno venoso y las
necesidades tisulares de cada momento. (Braunwald 1986). Es un sndrome clnico
complejo caracterizado por anormalidades de la funcin ventricular izquierda y respuesta
neurohormonal acompaadas de intolerancia al esfuerzo, retencin de lquidos y mal
pronstico vital ( M. Packer). La definicin ms aceptada hoy da incluye la evidencia de
anomalas en la estructura o funcin del corazn as como la presencia de sntomas o
signos clnicos (disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio y retencin hdrica) con o sin
tratamiento farmacolgico1. Su incidencia es del 1% en la poblacin general segn los
datos del estudio Framingham. La edad es el factor de riesgo ms importante para el
desarrollo de IC; en mayores de 65 aos la prevalencia es del 3% al 5%. La incidencia
anual es superior al 2,5 por mil. La distincin entre insuficiencia cardaca sistlica o
diastlica se refiere a si la principal anomala es la incapacidad para contraerse
normalmente el ventrculo y expulsar una cantidad suficiente de sangre (insuficiencia
sistlica) o para relajarse y llenarse normalmente (insuficiencia diastlica). En la mayora
de situaciones predomina el fallo sistlico como causa principal de insuficiencia y los
sntomas se producen por un gasto cardaco inadecuado. En el 20% al 30% el fallo es
diastlico y los sntomas que caracterizan el cuadro clnico son los de congestin
pulmonar, debido a un aumento de las presiones de llenado. Conocer el tipo de
insuficiencia cardaca es necesario ya que tienen un pronstico y tratamiento diferente.
La mortalidad depende directamente del grado funcional. Las causas ms frecuentes de
muerte en la insuficiencia cardaca son el shock cardiognico y la muerte sbita
secundaria a arritmias.
El tratamiento de la insuficiencia cardaca se ha basado clsicamente en el
tratamiento de los sntomas. Actualmente se conocen frmacos que mejoran el pronstico
de los pacientes y por ello deben utilizarse aunque la disfuncin ventricular curse de
forma asintomtica.
Factores de riesgo de desarrollar IC
Los principales factores de riesgo de IC son la hipertensin arterial, la hipertrofia del
ventrculo izquierdo, el tabaquismo, la diabetes mellitus y los antecedentes de infarto de
miocardio. Su conocimiento y control junto con la deteccin de disfuncin ventricular
inicial y estadios precoces de IC debe ser un objetivo primordial en atencin primaria 2.

Causas ms frecuentes de insuficiencia cardaca

Las causas ms frecuentes de insuficiencia cardaca son la HTA y la cardiopata
isqumica3. La HTA cursa generalmente con disfuncin diastlica y la cardiopata
isqumica provoca disfuncin sistlica. Adems, las valvulopatas y las miocardiopatas
son causas no despreciables de insuficiencia cardaca.
Al valorar al paciente con insuficiencia cardaca es importante identificar no slo la
causa subyacente, sino tambin los posibles desencadenantes (infecciones, arritmias,
hipertiroidismo, embarazo, anemia, fiebre reumtica, miocarditis, excesos fsicos,
dietticos, ambientales, emocionales, hipertensin sistmica, infarto de miocardio,
abandono del tratamiento, embolismo pulmonar). No debemos olvidar la medicacin
que toma el paciente ya que hay multitud de frmacos que pueden empeorar la
insuficiencia cardaca (calcioantagonistas, betaestimulantes, AINES, esteroides,
tricclicos).
Valoracin clnica puede hacerse desde la consulta de atencin primaria
 El diagnstico es fundamentalmente clnico. Existen unos criterios mayores y
menores (Estudio Framingham) aceptados desde 1971 por todos los autores. Entre los
criterios se distinguen sntomas clnicos, datos de la exploracin y datos radiolgicos bien
conocidos:
Criterios clnicos para el diagnstico de insuficiencia cardaca:
Mayores:

Disnea paroxstica nocturna

Ingurgitacin venas del cuello
Estertores
Cardiomegalia
Edema agudo de pulmn
Galope R3
Aumento presin venosa
Reflujo hepatoyugular
Prdida de peso > 4,5 Kg con tratamiento
Menores:

Edemas maleolares
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Taquicardia (120 l/m)
Para el diagnstico son necesarios al menos dos criterios mayores y uno menor.

Tenemos alguna posibilidad de valorar la capacidad funcional del paciente en la

consulta
La clasificacin funcional establecida por la New York Heart Association en 1964 est
plenamente vigente y nos permite clasificar al paciente y analizar los cambios de su
situacin funcional:

Clase I. No hay limitacin para la actividad fsica habitual.

Clase II. Ligera limitacin a la actividad fsica habitual, con la que
aparecen sntomas (fatiga o disnea).
Clase III. La actividad fsica menor a la habitual produce sntomas pero no
aparecen en reposo.
Clase IV. Sntomas de insuficiencia cardaca incluso en reposo, que
empeoran con cualquier actividad fsica.

Signo o sntoma especfico de insuficiencia cardaca

Los sntomas y signos cardinales clsicamente citados (disnea, fatigabilidad,
edemas) son muy comunes en la poblacin general y poco especficos de insuficiencia
cardaca. Otros sntomas como la ortopnea o la disnea paroxstica nocturna son muy
sugerentes de que el paciente tiene insuficiencia cardaca aunque son menos frecuentes.
Los soplos indican una posible causa del cuadro pero no son criterios diagnsticos de
insuficiencia cardaca. La extensin de los estertores se correlaciona bien con el grado de
insuficiencia cardaca. El tercer ruido es muy indicativo de insuficiencia cardaca;
desgraciadamente, su deteccin tiene un alto grado de subjetividad. Por todo ello, es
necesario realizar exploraciones complementarias para llegar a un diagnstico adecuado
que deben incluir una radiografa de trax, un electrocardiograma y una analtica de
sangre. La combinacin del examen clnico, el electrocardiograma y la radiografa de
trax ofrecen un muy alto rendimiento diagnstico de la insuficiencia cardaca 4. Los
mejores hallazgos para detectar incrementos de presin de llenado (disfuncin diastlica)
son la distensin de las venas yugulares y la redistribucin en la radiografa de trax; en
el caso de la disfuncin sistlica son el latido de la punta anormal, la cardiomegalia
radiolgica y ondas Q o bloqueo de rama izquierda en el ECG5.
RECOMENDACIONES
1. El diagnstico de insuficiencia cardaca debe sospecharse tras la valoracin de las
causas y desencadenantes, los sntomas y signos compatibles. (Recomendacin C).
2. La sospecha diagnstica debe confirmarse con la exploracin fsica, el ECG, radiografa
de trax. (Recomendacin C).

ECG en la insuficiencia cardaca

Aunque en raras ocasiones el ECG es normal en pacientes con IC, no existen
alteraciones electrocardiogrficas especficas 3,6. El ECG es til para apoyar el diagnstico
de alguna de las causas (cardiopata isqumica) y desencadenantes. Es fundamental
valorar la presencia de bradiarritmias y taquiarritmias.
RECOMENDACIONES:
1. Es recomendable realizar un ECG en la valoracin inicial. ( Recomendacin B).
2. Ante cualquier cambio en los sntomas o signos del paciente debe realizarse un ECG.
(Recomendacin C).

Diurticos en los pacientes con insuficiencia cardaca

Los pacientes en clase funcional I no suelen retener lquidos ni tener edemas por lo
que los diurticos pueden no ser necesarios 10. Cuando un diurtico es necesario debido a
la presencia de edemas perifricos o ligera elevacin de la presin venosa, pueden
administrarse tiazidas. El exceso de diurticos puede reducir el volumen plasmtico, el
gasto cardaco y la presin venosa y activar el sistema neuroendocrino. Los pacientes con
insuficiencia cardaca sintomtica generalmente retienen sodio y requieren diurticos 13.
En este caso se puede optar por tiazidas o diurticos de asa. Si se desarrolla resistencia ,
la combinacin de ambos es efectiva en la mayora de los casos 14.
Diurticos como terapia nica en la disfuncin sistlica
No. Todos los pacientes con fallo cardaco sintomtico y aqullos en clase funcional
I con reduccin significativa de la funcin ventricular izquierda deberan ser tratados con
un IECA salvo contraindicacin o intolerancia. Los diurticos deberan ser usados en
combinacin con IECAS.10. La mortalidad total y hospitalizacin por fallo congestivo se
reduce significativamente con los IECAS15-18

RECOMENDACIONES:

1. Los pacientes con fallo cardaco deberan ser tratados con IECAS y no slo con
diurticos. (Recomendacin A).

Tratamiento con -bloqueantes est contraindicado en estos pacientes

El tratamiento con -bloqueantes no solamente no est contraindicado, sino que tiene una
clara indicacin, siempre que el paciente se encuentre estable (entendemos como
estable en esta gua al paciente que no ha tenido variacin en su estado clnico en el
ltimo mes) . Estudios clsicos demostraron que este grupo de frmacos poda reducir la
tasa de mortalidad, reinfarto y muerte sbita tras infarto de miocardio en pacientes de
bajo riesgo. Estudios ms recientes en pacientes con ICC demuestran que estos frmacos
pueden reducir la mortalidad y la morbilidad 23,24 . Aunque en estos trabajos se incluyen
pacientes con ICC de diferentes etiologas, la mayora de ellos tienen una causa isqumica
(aproximadamente un 50% de los pacientes incluidos). Son por lo tanto, frmacos de
primera eleccin y deben usarse a dosis crecientes, comenzando con dosis muy bajas. Es
necesario tener en cuenta que el inicio del tratamiento puede producir un empeoramiento
transitorio de los sntomas del paciente. En este caso se recomienda incrementar
temporalmente la dosis del tratamiento diurtico.
Reproducimos a continuacin una tabla (tabla 1) orientativa del tratamiento con estos tres
frmacos.

Tabla 1. Dosificacin con -bloqueantes en la insuficiencia cardiaca

Frmaco Dosis inicial Dosis diana Intervalo entre

incrementos*
Carvedilol 3,125 mg/12h 25-50 mg/12h 15 das
Bisoprolol 1,25 mg/24h 10 mg/24h 15-30 das
Metoprolol 12,5 mg/24h 200 mg/24h 15 das
CR/XL
*Se recomienda doblar la dosis previa

RECOMENDACIONES
1. Todos los pacientes con insuficiencia cardiaca controlada con el tratamiento habitual
deben recibir salvo contraindicacin tratamiento con betabloqueantes (recomendacin
A).
Aunque todava no podemos hablar de efecto de grupo, parece claro que el -bloqueante
de eleccin debe cumplir los siguientes requisitos: tener relativa selectividad 1 y carecer
de actividad simpaticomimtica intrnseca. Los frmacos -bloqueantes con ensayos
clnicos ms concluyentes son el bisoprolol 24 [y el metoprolol (forma retardada)23 , y
menos concluyente el carvedilol25 dado que este estudio no se dise especficamente
para conocer la reduccin de la mortalidad. Estudios que comparan frmacos -
bloqueantes entre s estn en marcha (COMET).

RECOMENDACIONES:
1. Los betabloqueantes de eleccin en pacientes con insuficiencia cardiaca son el
bisoprolol, el metoprolol y carvedilol. (recomendacin A)
2. Probablemente otros betabloqueantes sean igual de eficaces en la reduccin de la
morbimortalidad en estos pacientes, aunque no hay datos concluyentes al respecto.
(recomendacin C)
Tratamiento con espironolactona en todos los pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva
La espironolactona a dosis de 25 o 50 mg/da en pacientes en grado funcional avanzado
(III o IV), asociada al tratamiento convencional de la insuficiencia cardiaca, reduce la
mortalidad en aproximadamente un 30% y la tasa de hospitalizacin en el seguimiento,
aproximadamente en la misma proporcin37. No se detecta un incremento significativo de
la incidencia de reacciones adversas medicamentosas, salvo en la presencia de
ginecomastia.
Es prudente no dar dosis ms altas de espironolactona para evitar la presencia de
hiperkaliemia.
El uso de espironolactona puede hacerse a dosis ms altas (100-200 mg/da) en el caso de
que se quiera potenciar el efecto diurtico de otros frmacos.

RECOMENDACIN:
1. Es recomendable el uso de espironolactona en pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva en grado funcional III y IV (recomendacin A).
2. Si el paciente persiste con sntomas importantes, se pueden utilizar dosis ms altas de
espironolactona (100-200 mg/da) (recomendacin C).

En la tabla 2 se expone un resumen del tratamiento farmacolgico de la ICC segn el

grado funcional. Es necesario recordar que el tratamiento debe ser individualizado y que
la excesiva simplificacin puede llevar a estrategias de tratamiento no adecuadas.

IECA1 Diurticos Espironolact -

ona bloqueant
es
I S No No No
II S Individualiza No S
r
III S S S S
IV S S S S

1
Considerar dinitrato de isosorbide e hidralazina en el caso de intolerancia o el
tratamiento con un bloqueante de los receptores de la angiotensina II.
El uso de la digoxina debera estar restringido a los pacientes en fibrilacin auricular o en
los que el control sintomtico se considera insatisfactorio por otros medios. La
anticoagulacin oral est reservada para aquellos casos que estn en fibrilacin auricular
(permanente o paroxstica) y en aquellos casos con muy severa disfuncin ventricular
izquierda aunque estn en ritmo sinusal.
El tratamiento antiarrtmico deber ser individualizado y prescrito por el especialista.
 ANEMIA.
1- Definicin.
La anemia es el descenso de la hemoglobina funcional por debajo de 2 DS del considerado
normal, que puede acompaarse o no del descenso del nivel de hematocrito y recuento de
hemates.
Normal en relacin al considerado como tal para la edad, funcional y por lo tanto no
desnaturalizada (metahemoglobina, carboxihemoglobina, sulfohemoglobina) y considerando que
el volumen sanguneo total es normal, sin hemodilucin o concentracin.
Tambin podemos definir anemia como una disminucin de la masa globular total o sea un
volumen eritroide insuficiente para lograr un aporte de oxgeno adecuado a los tejidos.

2- Clasificacin.
A partir del concepto que anemia significa un volumen globular insuficiente podemos clasificar a
las anemias en dos grandes grupos:
a- Por produccin insuficiente. (anemias hiporregenerativas).
b- Por prdidas aumentadas. (anemias hiperregenerativas).

a-Anemias hiporregenerativas.
El problema radica en la reposicin. Aqu a su vez hay dos grandes divisiones, que son las
hipoproliferativas y los defectos de maduracin.

a.1 Hipoproliferativas: Anemia de los procesos crnicos.

Blackfan Diamond.
Eritroblastopania transitoria de la infancia.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Anemia aplstica.
a.2 Defectos madurativos: Dficit de B12 o folatos.
Dficit de hierro.
Anemia sideroblstica.

b- Anemias hiperregenerativas.
Son las producidas por aumento de la destruccin del glbulo rojo.
A su vez las podemos clasificar en:

b.1 Por prdida aguda.

b.2 Hiperhemolticas. Intracorpusculares Hemoglobinopatas.

Membranopatas.
Enzimopatas.
Extracorpusculares Inmune (AHA).
No inmume (microangioptica).

3- Criterios de internacin.
La mayor parte de los pacientes con anemia no requieren internacin y el diagnstico y
tratamiento se realiza en forma ambulatoria.
Es causa de internacin la descompensacin hemodinmica, o cuando la anemia sea secundaria a
una enfermedad de base que requiera internacin.

4- Diagnstico.

4.1 Historia clnica.

Adems del interrogatorio de rutina debe realizarse una anamnesis dirigida a fin de investigarse
los siguientes datos:
a- Forma de instalacin de sntomas.
b- Antecedentes personales:
-Patologa del embarazo.
-Perinatolgicos: peso al nacer, edad gestacional, antecedentes de
ictericia, requerimentos de luminoterapia y/o
exanguinotransfusin.
-Lactancia materna (Incorporacin de lecha de vaca entera)
-Tratamiento anterior con hierro, cido flico, AAS.
-Enfermedades subyacentes: IRC, colagenopatas, endocrinopatas,
Neoplasias, inf. Crnica (TBC,HIV)
-Antecedentes de sangrados: RGE, SOMF +, hipermenorrea.
-Dieta: cantidad y calidad de los alimentos.
 -Exposicin a txicos: pinturas, solventes orgnicos.
-Antecedentes de transfusiones.
c-Antecedentes heredofamiliares:
Etnia-Antecedentes familiares de anemia-esplenectoma-ictericia-
clculos biliares.

4.2.Examen fsico.
-Examen fsico completo, con especial inters a:
-Palidez de piel y mucosas.
-Signos de descompensacin hemodinmica, soplo y taquicardia
-Ictericia.
-Esplenomegalia.
-Hepatomegalia.
-Adenopatas.

4.3.Anlisis complementarios.

4.3.1.Bsicos.
Hemograma: Hto. Hb. Indices hematimtricos.(VCM-HCM- CHCM) Reticulocitos.
Extendido de sangre perifrica para evaluar morfologa eritrocitaria.

4.3.2.Especficos.
Metabolismo de hierro (Ferremia, Transferrina, % de la Saturacin de Hb Ferritina).
Estudio Inmunohematolgico.
Estudio para detectar patologa intrnsica del eritrocito (fragilidad osmtica, autohemlisis, corrida
de electrofortica de Hb. etc).
Estos ltimos estudios sern solicitados por el mdico hematlogo pediatra de acuerdo a las
caractersticas del paciente y al diagnstico presuntivo.
La puncin aspirativa de mdula sea como parte del estudio de un paciente con anemia se
realizar en forma excepcional.
5.Tratamiento.
Se debe tomar conciencia que la anemia es una sndrome cuya causa es obligatoria determinar a
efecto de instituir el tratamiento adecuada de la misma.
La anemia carencial por dficit de hierro es la causa ms frecuente en pediatra.
El tratamiento de la misma es con sulfato ferroso 3 mg/kg/da va oral hasta tres meses despus
de normalizar los valores de laboratorio.
Las anemias hemolticas independientemente de la causa reciben cido flico 1-2 mg/ da.
Los tratamientos especficos de los distintos tipos de anemia estar a cargo del hematlogo
pediatra.
Indicaciones de Transfusin:
En general la nica indicacin de transfusin es la descompensacin hemodinmica. Debe
recordarse que toda transfusin involucra un riesgo adicional. La frecuencia de complicaciones
inmediatas y alejadas, an extremando la metodologa necesaria pre y/o intratransfusional debe
ser tenida en cuenta.
De ah que la indicacin debe ser siempre justificada.
Ciertos tipos de anemias crnicas reciben transfusiones en forma peridica cuya indicacin es
exclusiva del hematlogo.

TUBERCULOSIS PULMONAR

Definicin
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis y,
excepcionalmente, por M. bovis, que se caracteriza por la formacin de granulomas en los tejidos.
Aunque se trata principalmente de una enfermedad pulmonar, tambin puede afectar a los
restantes rganos. El curso de la enfermedad es crnico y puede conducir a la muerte si el
paciente no recibe tratamiento.
Aunque esta enfermedad es bien conocida desde la antigedad, los ltimos aos y,
especialmente, la aparicin del SIDA, han condicionado un cambio radical en su epidemiologa y
existe una enorme preocupacin en todo el mundo por su resurgimiento y por el incremento de
resistencias a los frmacos ms importantes. De hecho, son necesarias grandes novedades
teraputicas y diagnsticas en una enfermedad en cuyo conocimiento no se ha avanzado mucho
en los ltimos aos.
Existen evidencias paleologicas de Tb espinal en restos neolticos precolombinos y egipcios. Si
embargo, la Tb se convirti recin en un problema grave en el momento en que el hacinamiento
en los medios urbanos asociado con la Revolucin Industrial gener circunstancias
epidemiolgicas que favorecieron su propagacin. En los siglos XVII y XVIII la Tb fue responsable
de una cuarta parte de todas las muertes en adultos que se produjeron en Europa.
Etiologa
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882. La denominacin
bacilo tuberculoso incluye dos especies, M. tuberculosis y M. bovis, capaces de producir esta
enfermedad. Existen otras tres especies estrechamente relacionadas con M. Tuberculosis (M.
ulcerans, M. microti y M. africanum) que no suelen causar enfermedad en el hombre.
Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un tiempo
muy prolongado (15-20 horas) para su multiplicacin y que puede sobrevivir con facilidad en el
medio intracelular. Es, por lo tanto, una bacteria que necesita mucho tiempo (3-5 semanas) para
crecer en los medios de cultivo. Adems de patgeno humano, tambin es patgeno para los
cobayas, aunque no para los conejos. La inoculacin al cobaya fue utilizada durante mucho
tiempo en algunos laboratorios para aislar e identificar M. tuberculosis. Como todas las
micobacterias, se caracteriza por tener una cubierta lipdica constituida por cidos miclicos. Ello
ocasiona que, una vez teidas con ciertos colorantes derivados de las anilinas (fucsina fenicada),
retengan esta coloracin a pesar de ser tratadas con un cido y un alcohol, por lo que se
denomina cido-alcohol-resistentes. Adems de las micobacterias, otras bacterias como Nocardia
y Rhodococcus equii pueden ser dbilmente cido-alcohol-resistentes.

Signos y Sntomas
Hay pocas enfermedades capaces de afectar tantos rganos y de simular tal cantidad de
entidades nosolgicas como la tuberculosis. Conviene distinguir, en primer lugar, entre infeccin
tuberculosa y enfermedad tuberculosa.
La infeccin tuberculosa supone el mero contacto con el bacilo tuberculoso, con respuesta positiva
a la prueba cutnea con tuberculina, pero sin ningn signo de enfermedad, mientras que se
considera enfermedad tuberculosa a la aparicin de sntomas o signos radiolgicos de enfermedad
y puede acontecer durante la primoinfeccin tuberculosa (tuberculosis primaria) o durante las
fases de reactivacin de la infeccin (tuberculosis secundaria).
La primoinfeccin tuberculosa cursa en general de forma asintomtica o paucisintomtica y
produce radiolgicamente una neumonitis inespecfica que afecta sobre todo los lbulos inferiores
pulmonar, produciendo por lo comn una adenopata hiliar, en especial en nios, en los que es
ms frecuente esta forma de enfermedad. En los pases donde la tuberculosis es menos
prevalente, esta primoinfeccin puede no ocurrir hasta la adolescencia o incluso ms tarde. Desde
este foco inicial de infeccin el bacilo tuberculoso puede diseminarse, fundamentalmente por va
hematgena, aunque tambin por va linftica y broncgena, a otras reas del pulmn y a los
dems rganos.
Si la respuesta inmunitaria del husped es adecuada, la infeccin quedar limitada y el paciente
permanecer asintomtico.
En caso contrario, se desarrollarn sntomas (tuberculosis primaria) en forma de progresin local
pulmonar (infiltrado pulmonar, pleuritis) o general (tuberculosis miliar primaria o meningitis
tuberculosa primaria).
Otros pacientes permanecern asintomticos durante aos y ms tarde sufrirn, a partir de estos
focos primarios de infeccin, una reactivacin de la enfermedad (tuberculosis secundaria o de
reactivacin), que suele cursar como una enfermedad crnica debilitante en la que predominan
con frecuencia los sntomas generales sobre los propiamente respiratorios. La enfermedad puede
quedar localizada en el pulmn o manifestarse en cualquier otro rgano.

Diagnstico
El diagnstico definitivo de tuberculosis slo puede establecerse cuando se cultiva M. tuberculosis.
Sin embargo, existen otras pruebas diagnsticas, que ayudan a plantear el diagnstico de esta
enfermedad.
Pruebas microbiolgicas. Las caractersticas tintoriales de M. tuberculosis permiten su rpida
visualizacin (baciloscopia) en muestras clnicas mediante el uso de diferentes tcnicas de tincin.
El escaso nmero de bacilos presente en la mayora de estas muestras hace generalmente
necesario el estudio de ms de una antes de que pueda alcanzarse un diagnstico definitivo.
La presencia de abundantes cidos grasos en la pared de M. tuberculosis la hace ser cido-
alcohol-resistente. Es decir, que tiene la propiedad de retener ciertos colorantes de anilina a pesar
de ser tratados con un cido y alcohol.
En este hecho se basa la tcnica de Ziehl-Neelsen, en la que se emplea como colorante fucsina
fenicada calentada, decolorada con cido-alcohol y contrateida con azul de metileno.
La tincin de Kinyoun es similar a la de Ziehl-Neelsen, pero no utiliza el calor para favorecer la
captacin de la tincin.
Con cualquiera de estas tcnicas, M. tuberculosis se observa como un bacilo de menos de 0,5
mm de dimetro que puede formar parejas o grupos caractersticos de unos pocos
microorganismos en forma de cuerdas.
El hecho de que M. tuberculosis necesite 5-20 horas para duplicarse explica que el cultivo de esta
micobacteria exija un tiempo muy prolongado, entre 4 y 8 semanas, en los medios de cultivo
convencionales de Lwenstein-Jensen o de Middelbrook.

La rentabilidad diagnstica de la baciloscopia y del cultivo est directamente relacionada con la

extensin de la enfermedad. La baciloscopia ser positiva en una tercera parte,
aproximadamente, de los pacientes en los que el cultivo de esputo es positivo, pero este
porcentaje puede aumentar hasta el 69 o 70 % si se hace un mayor nmero de baciloscopias,
aunque raras veces es necesario recoger ms de 3 esputos para conseguir una baciloscopia
positiva.
En general, la rentabilidad de la baciloscopia del esputo depender del tipo de lesin pulmonar.
Son necesarios 10.000 bacilos/ml de esputo para que la baciloscopia sea positiva. Por lo tanto, en
las lesiones pulmonares pequeas, poco bacilferas, pueden necesitarse ms nmero de esputos;
por el contrario, si un paciente tiene una gran caverna y la baciloscopia es negativa, se debera ir
pensando en un diagnostico alternativo.
Si el paciente no expectora, puede inducirse el esputo o realizar una broncoscopia o un aspirado
traqueal. El jugo gstrico es una buena muestra para investigar la presencia de micobacterias
digeridas desde las vas respiratorias, ya que aunque tericamente es posible confundirse con
otras micobacterias saprfitas, el nmero de stas en el estmago es tan escaso que la
baciloscopia no podra ser positiva.
Prueba tuberculnica. La prueba tuberculnica es una reaccin cutnea de hipersensibilidad que
indica la existencia de infeccin tuberculosa previa. La prueba se lleva a cabo con un extracto
proteico purificado (PPD) de M. tuberculosis.
Las reacciones deben leerse midiendo el dimetro transverso de la zona de induracin a las 48-72
horas. La prueba se considera positiva a partir de 5 mm.
Conviene recordar que la prueba tuberculnica puede ser positiva si el paciente ha tenido contacto
con otras micobacterias no tuberculosas. Por ello, en los pases con una alta incidencia de otras
micobacteriosis, para considerar que un paciente ha tenido contacto con M. Tuberculosis se exigir
un mayor tamao de la prueba tuberculnica.
La repeticin de la prueba tuberculnica en un determinado individuo infectado no lo sensibiliza
frente a pruebas posteriores. Sin embargo, s puede reactivar la hipersensibilidad (efecto booster
o rebrote) de algunos sujetos con prueba tuberculnica negativa que tuvieron en los aos previos
algn contacto con una especie de micobacteria o que fueron vacunados. Por ese motivo, debe
considerarse con precaucin el aumento de pequeo tamao en la prueba tuberculnica cuando
sta se repite anualmente.
Para diferenciar el denominado efecto rebrote o efecto booster de una verdadera primoinfeccin
debera repetirse la prueba tuberculnica a los 10-20 das a los que la tuvieron inicialmente
positiva. Si entonces resulta positiva, se estara en presencia de este efecto y no de una
verdadera primoinfeccin.
La prueba tuberculnica puede ser falsamente negativa en casos de alergia cutnea, que est
presente hasta en un 15 % de los pacientes con primoinfeccin tuberculosa.
Otras pruebas diagnsticas. Existen diferentes tcnicas serolgicas que pueden contribuir al
diagnstico de tuberculosis, si bien hasta ahora no se ha generalizado el uso de ninguna de ellas.
Para que estas pruebas puedan ser ms especficas se necesitan antgenos altamente purificados,
un antgeno especfico de M. Tuberculosis recientemente identificado. La tcnica de ELISA
ofrecera el mayor potencial para la realizacin de pruebas serolgicas rpidas y podra ser de
gran valor cuando sea difcil obtener muestras de esputo, como sucede en nios y en pacientes
con tuberculosis extrapulmonar. La sensibilidad de estas pruebas parece ser similar a la de la
baciloscopia de esputo.
Tratamiento
El tratamiento antituberculoso tiene que cumplir una serie de requisitos imprescindibles. En
primer lugar, dado que existe cierto riesgo de que M. tuberculosis se haga espontneamente
resistente a cualquiera de los frmacos utilizados, ser necesaria la combinacin de al menos dos
frmacos para reducir este riesgo. En segundo lugar, debido a que M. tuberculosis requiere mucho
tiempo para multiplicarse, con largos perodos de inactividad metablica intracelular, el
tratamiento antibitico deber ser siempre muy prolongado. Por ltimo, debe considerarse que la
respuesta inmunitaria del husped es esencial en el control de la infeccin, por lo que el
tratamiento debera modificarse segn la enfermedad de base del paciente. Se considera que
existen tres tipos de poblaciones bacilares en las lesiones tuberculosas: la inmensa mayora de las
bacterias se encuentran en fase de multiplicacin y son de localizacin extracelular; existe otra
poblacin intracelular, relativamente inactiva en cuanto a metabolismo se refiere y, por ltimo,
una serie de microorganismos extracelulares localizados en los focos de necrosis caseosa,
completamente inactivos. Slo la rifampicina es bactericida en estos tres compartimientos,
aunque las bacterias no se estn multiplicando. La isoniazida slo es bactericida contra los
microorganismos extracelulares o intracelulares siempre que estn metablicamente activos. La
estreptomicina nicamente es bactericida frente a los microorganismos extracelulares, y la
pirazinamida, slo contra los intracelulares. El etambutol siempre es bacteriosttico.
Pronstico
La morbilidad de la tuberculosis pulmonar est determinada en parte por el grado de extensin y
destruccin del pulmn.
Antes de la existencia de los agentes quimioteraputicos, los pacientes con tuberculosis mnima
tenan buen pronstico, mientras que la tuberculosis avanzada era letal en 25% de los casos
dentro de un perodo de 5 aos. A menudo los pacientes sucumban por una hemoptisis
exsanguinante producida por la ruptura de un aneurisma de la arteria pulmonar (aneurisma de
Rasmussen). El pronstico actual de la tuberculosis extrapulmonar est determinado, en gran
parte, por el grado en que est afectado el rgano terminal antes del comienzo de la terapia con
antibiticos. En ocasiones, los pacientes con tuberculosis muy avanzada desarrollan un sndrome
semejante al shock sptico.
Rehabilitacin y Cuidados
Los pacientes bajo tratamiento tuberculosttico rpidamente dejan de ser infecciosos. El periodo
apropiado para mantener el aislamiento respiratorio es en gran medida emprico, pero es
aconsejable una actitud conservadora. Para los pacientes hospitalizados, con tos, es adecuado un
aislamiento de dos semanas, en particular si el esputo contiene pocos bacilos o si se comprueba
que el numero de estos desciende. Si el enfermo presenta tuberculosis larngea o si en los
extendidos de muestras de esputo se observan grandes cantidades de bacilos cido-alcohol
resistentes que no varan durante la terapia, se recomienda un aislamiento ms prolongado.
 TIROIDES
ANATOMIA E HISTOLOGA
La glndula tiroides se ubica en los 5 primeros anillos traqueales, en lateral de la trquea y
cubierta por el msculo esternoceflico. Presenta 2 lbulos independientes entre s, ya que tanto
en el perro como en el gato, el itsmo se halla ausente. Es irrigada por las arterias tiroidea anterior
y posterior (ausente en el gato), provenientes de la arteria cartida. Es inervada por el Sistema
Nervioso Autnomo. Pegado al lbulo tiroideo, en su cara posterior, y paralelo a la trquea, se
encuenra el nervio laringeo recurrente.
Histolgicamente, est constituda por una unidad funcional, llamada folculo tiroideo, de aspecto
esfrico a cuboidal, y que comprende: clulas foliculares o tirocito en la periferia y el coloide
(protena compuesta principalmente por tiroglobulina) en su interior. En el coloide pueden verse
grnulos o vacuolas, que son la tiroglobulina organificada con yodo : hormonas tiroideas.

Ar. TIROIDEA ANTERIOR

PARATIROIDES

TIROIDES
N. LARINGEO RECURRENTE
Ar. TIROIDEA POSTERIOR

ARTERIA CAROTIDA

EMBRIOGNESIS
La tiroides se forma a partir del endodermo, en la pared de la faringe primitiva, en las
bolsas farngeas 3 y 4. Este se invagina, dando orgen al esbozo tiroideo, que migra hasta la
trquea. En su migracin queda unido a la faringe por el conducto tirogloso, que se atrofia antes
del nacimiento. La migracin de la tiroides, como el inicio de su funcionalidad, estn regidos por
factores de transduccin, siendo los ms importantes el TTF-1, PAX-8 (regulan el desarrollo y
sobrevida del tirocito) y el TTF-2 (regula la migracin tiroidea). Al final del desarrollo embrionario,
se expresa el R-TSH (receptor de TSH, organificacin y sntesis de NIS).

FISIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES

a) SINTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Es fundamental un correcto aporte de yodo en la dieta y la unin de la TSH a su receptor.
1) Metabolismo del yodo: el yodo es aportado por dieta y absorbido a nivel intestinal, viaja unido a
una protena denominada PBI. Es captada en la tiroides por la protena NIS
2) Unin de la TSH al R-TSH: la TSH es el principal estimulador del crecimiento y diferenciacin de
la glndula tiroides. El receptor de TSH presenta un dominio estracelular (sitio del R-TSH) y un
dominio intracelular, teniendo 7 vueltas por la membrana. De esta forma se induce la sntesis de
ARNm que codifica para la sntesis de Tiroglobulina (Tg) y tirosinas, procesos de glicocilacin de la
Tg para formar tironinas, formacin de perxidos, protenas NIS y formacin de yodo-tironinas.
3) Proceso de sntesis de las hormonas tiroideas: en el coloide se produce la organificacin del
yodo, dependiendo este proceso de un sistema formador de perxidos (H 2O2). Por accin de la
peroxidasa tiroidea (TPO) se une una molcula de yodo al aminocido tirosina de la Tg formando
las tironinas. Primero se forma la monoyodotironina (MYT). Luego se adiciona otra formndose
diyodotironina (DYT) hasta formarse triyodotirosina (T3) y tiroxina (T4). Las hormonas formadas,
permanecen en el coloide como vacuolas, las cuales son fagocitadas. En el interior del tirocito, por
efecto de lisozimas, la vacuola es atacada, se hidroliza la Tg y se liberan a circulacin las
hormonas tiroideas. La glndula produce principalmente T4 y en menor medida T3 (4:1). La
secuencia de yodacin es 3,5,3,5 para T4 y 3,5,3 para T3. En el perro la vida media de la

PROCESO BIOSINTETICO DE LAS HT

SANGRE TIROCITO COLOIDE

Yodo Na/I Yodo

NIS H202 TPO
MIT
TSH+R Tg TPO
TPO
H 202 DIT
TPO
ARNm H202 T3
TPO
T4
TBG-TBPA pinocitosis/endocitosis
T4:T3 T4:T3 T4:T3

T4 es de 12 horas,
reemplazndose en el da el 200% de la T4 producida y el 100% de la T3.
FISIOLOGA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
1) Transporte de las hormonas tiroideas: una vez liberadas a circulacin, se unen a sus protenas
transportadoras TBPA y TBG. Estas actan como reservorio de las hormonas liberando a las
mismas, segn los requerimientos del momento que tenga el organismo. El 99,9 % de las HT van
unidas a protenas. El 0,1 % corresponde a la fraccin libre (T4L y T3L) que es la biodisponible,
dando idea del estado tiroideo perifrico y de la disponibilidad de T4 que tienen los tejidos. La
fraccin libre se mantiene constante independientemente de la fluctuacin de las protenas
transportadoras y, por lo tanto, de la fraccin unida a protena.
2) Deionizacin de la tiroxina: el pasaje de T4 a T3 es regulado por una enzima llamada
Deiodinasa, habiendo dos fracciones importantes: la Deiodinasa 1 o tipo 1 (produccin de T3 en
hgado y rin) y Deiodinasa 2 o tipo 2 (produccin de T3 en SN, tiroides y grasa parda).
3) Mecanismo de accin de la T3: las hormonas tiroideas tienen una accin genmica, actuando
en su receptor nuclear, y accines no genmicas, unindose a receptores mitocondriales.
La unin en el receptor nuclear dar inicio a la transcripcin del ADN-ARNm y sntesis proteica.
Hay, bsicamente, 4 tipos tipos de receptores nucleares, los cuales se encuentran distribudos en
diferentes tejidos:

1) 1 todos los tejidos

2) 2 de efecto inhibitor de accin de T3

3) 1 hgado, cerebro, rion, corazn

4) 2 hipfisis, hipotlamo

REGULACION DEL EJE TIROIDEO

HIPOTALAMO
TRH

HIPOFISIS (+/-)
TSH

T4--T3
TBG--TBPA T4L T3r

T3L ADN

MECANISMO DE ACCION DE
LAS HORMONAS TIROIDEAS

EXTRACELULAR
T4L

D1-2
T4L T3 T3+TRE--ADN

D3
ARNm
T2

CITOPLASMA

La unin al los receptores

mitocondriales dan efectos relacionados con el consumo de oxgeno y la termognesis.
4) Regulacin del eje tiroideo: la regulacin completa del eje, depende de los niveles de T4
circulantes, que a nivel del hipotlamo y de la hipfisis, ejercen un mecanismo de inhibicin sobre
el TRH y la TSH. Esto depende de los niveles de deiodinasa tipo 2 presentes en hipfisis e
hipotlamo.

PATOLOGA TIROIDEA
EPIDEMIOLOGA TIROIDEA
Las enfermedades de la glndula tiroides representan el 39 % del total de endocrinopatas
atendidas en el Servicio de Endocrinologa del Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias
Veterinarias-Universidad de Buenos Aires. Discriminando por cada una de las enfermedades que
afectan a la tiroides, y comparndola por el total de casos endcrinos atendidos en el Servicio a lo
largo de 4 aos (1420 en total), el hipotiroidismo tiene una prevalencia del 30%, seguido de la
tiroiditis autoinmune eutiroidea, 4,5%, hipertiroidismo, 2,5%, carcinomas de tiroides, 3,5%. Si se
estudia cual es la prevalencia de cada una de ellas en el total de tiropatas (554 casos), el
hipotiroidismo representa el 70 %, la tiroiditis autoinmune el 12 %, la tiroiditis no autoinmune el
3%, el hipertiroidismo el 5% y el carcinoma de tiroides el 8%. Por lo expuesto se ve la relevancia
de las enfermedades tiroideas en la clnica diaria y endocrinolgica en particular.
HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo (Ho) es la deficiente accin de las hormonas tiroideas en sus rganos blancos,
pudiendo deberse a falla secretora de T4 y T3 por parte de la glndula tiroides, defecto en el
receptor nuclear (resistencia a la hormona) o dficit secretor o molecular de la TSH. La principal
causa en el perro adulto es la autoinmune (60%), llevando a la atrofia glandular con el tiempo.
Otras causas son el dficit de yodo, exceso de yodo, factores ambientales, como el xido ntrico y
fenoles, neoplasias tiroideas no funcionales.
Clasificacin segn su expresin clnica
Hipotiroidismo subclnico (HoS)
Hipotiroidismo clnico (Ho)
Segn su bioqumica se lo clasifica en 4 estados o grados, correspondiendo los 2 primeros al HoS,
y los dos ltimos al Ho clnico.
CLASIFICACIN DEL HIPOTIROIDISMO SEGN CUADRO BIOQUMICO-ENDCRINO
TRH-TSH TSHb T 4/ T4L T3
EUTIROIDEOS N N N N (*)

ESTADO I + N N N

ESTADO II ++ N N

ESTADO III ++ N

ESTADO IV ++
* El AcTg puede estar elevado, siendo un eutiroideo con TAI.
+ = hiperrespuesta; N = normal; las flechas indican elevacin o disminucin de las hormonas. T 3
(tri-yodotironina).
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Es la primera fase de esta enfermedad. Se lo denomina as, por presentar signologa clnica difusa
y no caracterstica del hipotiroidismo clsico. Del total de individuos hipotiroideos, cerca del 25 %
es subclnico.
Fisiopatologa del HoS: al comenzar a afectarse la glndula, sta secreta menos T4 a lo largo del
da. Si bien la tiroxina no necesariamente tiene que tener una concentracin inferior a la normal,
la misma tiende a encontrarse cercana a sus valores mnimos o no se incrementa lo suficiente en
situaciones de mayor exigencia. Estas variaciones de la T4 son captadas por la hipfisis y el
hipotlamo. A este nivel hay un descenso en la enzima deiodinasa 2, habiendo menor conversin
de T4 a T3, alterndose la regulacin del eje tiroideo. Como concepto bsico: la hipfisis es el
primer tejido en hacerse hipotiroideo, detectando los mnimos cambios en la secrecin y
concentracin de T4. El sistema responde con una hipersensibilidad de la hipfisis al estmulo del
hipotlamo (TRH), por presentar un nmero mayor de receptores a TRH disponibles, debido a lo
explicado anteriormente. Al avanzar la enfermedad y comprometerse an ms la secrecin de T4,
el eje tiroideo se desregula, la hipfisis responde con elevacin franca de TSH con el objeto de
forzar la produccin de T4 por parte de la tiroides y mantener el estado eutiroideo. Hay que tener
en cuenta que en esta fase ya hay tejidos perifricos que comienzan a hacerse hipotiroideos,
siendo los principalmente afectados el reproductor y seo. Otro concepto bsico sera, entonces
que hay tejidos hipotiroideos y otros eutiroideos.
Como concepto importante: es la TSH el mejor estimador del eje tiroideo y el ms sensible
en cuanto a evaluar el funcionamiento tiroideo. Su elevacin ya es diagnstica de
hipotiroidismo, independientemente de los valores de T4 hallados. El HoS debe recibir
tratamiento (ver tratamiento)
Efectos deletereos del HoS y signologa clnica:
Cachorro: osteoptas (osteocondrosis cubital), tendencia al hiperparatiroidismo 2 (se afecta la
PTH y la regulacin del Ca), criptorquidismo, retraso en la aparicin del celo. Bocio.
Adulto: disfuncin reproductiva, subfertilidad, muerte embrionaria y perinatal, seborreas
persistentes, piodermias recidivantes. Dislipemias. Bocio.

HIPOTIROIDISMO CLINICO
En esta fase de la enfermedad ya aparencen signos clnicos ms manifiestos y caractersticos de
esta patologa. La glndula ya est severamente comprometida en cuanto a su secrecin de T4. Al
principio evita un paso biosinttico y produce casi exclusivamente T3 (estado 3), en el intento de
mantener el eutiroidismo. La fraccin libre (T4L) es la que mejor refleja el estado tiroideo
perifrico del individuo y la primera en afectarse. Un descenso en esta fraccin, ya es
indicativo que el organismo se encuentra en hipotiroidismo, debido que hay menor
biodisponibilidad de hormona para entrar a la clula y ejercer su efecto. Por lo expresado, es la
T4L quien mejor valor diagnstico tiene para evaluar el estado tiroideo del individuo, indicando su
descenso que se est ante un hipotiroidismo franco, independientemente de que valor de T4 y T3
totales (unidas a protenas) se obtengan. Sin embargo, un valor normal de T4L no descarta la
enfermedad, siendo necesario el estudio de la TSH.
Signologa clnica ms frecuente:
Los signos dermatolgicos han sido sobrestimados en el Ho. Si bien se presentan, lo hacen en un
estado tardo de la enfermedad, habiendo signos ms precoces, como los reproductivos. La
mayora de lo perros con Ho no presentan cada de pelo (slo un 20 % de casos). S es frecuente la
seborrea seca u oleosa y una decoloracin y/o resecamiento del pelo.
La obesidad puede tambin ser un signo de Ho, si bien la mayora de los perros vienen a consulta
con normopeso o incluso algunos delgados, debido a una mala asimilacin de nutrientes
provocada por el Ho.
Es importante entonces no pensar que un Ho es en s un animal obeso, letrgico, con alopeca
bilateral y seborreico. Generalmente no es as o no se cumplen todas estas pautas. Es necesario
tener en cuenta todo un conjunto de signos, hasta los menos obvios o que hagan pensar en otra
patologa, tales como las convulsiones o lipidosis corneal. De la correcta apreciacin de ste
conjunto de signos, se podr arribar al diagnstico presuntivo del Ho con bastante certeza y
solicitar los estudios complementarios adecuados para la confirmacin diagnstica.
Los otros signos a tener en cuenta son:
a) METABOLISMO GENERAL
1) Dislipemias
2) Intolerancia al fro: se afecta la termorregulacin obligatoria y adaptativa
3) Anemia normoctica-normocrmica
b) SISTEMA NERVIOSO
1) Sistema Nervioso Autnomo y Aparato Digestivo
MOTILIDAD INTESTINAL: sindrome mal asimilativo y diarreas
HIPOTONIA DE VESICULA BILIAR: sindrome de mala digestin y deposiciones esteatorreicas.
2) Sistema Nervioso Central
ATAXIAS = SINDROME WOBLER
POLINEUROPATIAS
PARALISIS LARINGEA
c) SISTEMA MUSCULO - ESQUELETICO
Disminucin de la contractilidad, miotonas, debilidad muscular y atrofia
muscular.
d) SISTEMA CARDIOVASCULAR
Menor contractilidad del miocardio, menor gasto cardaco, bradicardia, signos de taponamiento
cardaco por efecto del mixedema intrapericrdico.
Vasoconstriccin perifrica, hipertensin arterial.
e) SISTEMA REPRODUCTIVO
El sistema reproductivo es el primero en afectarse en los hipotiroideos, tanto subclnicos como
clnicos. En su fisiopatologa est involucrada directamente los niveles de prolactina (PRL)
elevados. Hay que recordar que el TRH es tambin el factor liberador de PRL. Al estar desregulado
en los Ho, afectar a la secrecin de PRL. A su vez, esta hormona acta inhibiendo la secrecin de
las gonadotrofinas.
Estos cambios provocarn la signologa clnica siguiente:
Hembras: anestros o celos irregulares o anovulatorios. Subfertilidad o infertilidad. Reabsorciones
embrionarias, muerte fetal, perinatal o abortos (cada de la progesterona y no formacin de la
circulacin feto-placentaria, falta de hormonas tiroideas maternas en el feto, pasaje de
anticuerpos maternos al feto, nace hipotiroideo, mala termorregulacin del recin nacido). Partos
distcicos y diestrs fetal. Galactorrea.
 FISIOPATOLOGIA REPRODUCTIVA
DEL HIPOTIROIDISMO

T4L

++
TRH TSH
++

PRL G. MAMARIA GALACTORREA

(-)
TESTICULO < TESTOSTERONA
FSH--LH
OVARIO < ESTROGENO//P4

Machos: oligoespermia o azoespermia,

descenso o falta de libido. Galactorrea

CARCINOMAS DE TIROIDES
CLASIFICACION DEL CARCINOMA DE TIROIDES (Ca T)
Clasificacin segn ubicacin en la glndula:
+ Origen en las clulas tiroideas
1) Propios de clulas foliculares
a) Ca diferenciados: papilar, folicular, alveolar, pobremente diferenciado (slido folicular o papilar)
b) Ca indiferenciado (slido de tiroides, sin presencia de folculos)
2) Clulas parafoliculares: carcinoma medular
+ Origen en clulas no tiroideas pero ubicados en la glndula
Linfoma tiroideo, hemangiosarcoma tiroideo, metstasis de otros rganos
EPIDEMIOLOGIA DEL CARCINOMA TIROIDEO
Tienen una prevalencia del 8 % del total de endocrinopatas y del 12% respecto a las tiropatas.

a) Carcinomas diferenciados:

1) Carcinoma papilar: codificado por oncogen RAS. Se disemina por va linftica

Presenta 4 estados: Estado I: localizado
Estado II: metstasis en ganglio regional
Estado III: metstasis regional
Estado IV: metstasis a distancia

2) Carcinoma Folicular: codificado por oncogn RET.

Presenta mayor malignidad e invasividad local. Se disemina por va hematgena

MARCADORES TUMORALES PARA DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO

b) Carcinomas indiferenciados
 1) Carcinoma anaplsico: gran crecimiento e invasin local. Puede originarse como un Ca
diferenciado, el cual se fue indiferenciando paulatinamente hasta llegar a anaplsico o
iniciarse directamente como anaplsico.

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

+ Tomografa computada
+ Centellografa
+ Ecografa
Los 3 mtodos son complementarios entre s. Se deja la TAC para carcinomas muy grandes (>10
cm o bilaterlales), donde es necesario evaluar el compromiso vscular (cartica y yugular)
preoperatorio y si hay infiltracin en trquea y/o esfago.
En caso de CaT <10 cm, es suficiente, generalmente, con la ecografa y la centellografa.

TRATAMIENTO Ca DIFERENCIADOS
Tratamiento papilar y folicular. Quirrgico.

La quimioterapia (doxorrubicina, cisplatino) la mayora de las veces no es efectiva, dependiendo

del grado de diferenciacin.
La recurrencia tumoral, de haberla, acontece entre los 6 y 9 meses postquirrgico.

DIABETES MELLITUS

1. DEFINICIN:
La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metablicos frecuentes que comparten el
fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de DM debidos a una compleja interaccin
entre gentica, factores ambientales y elecciones respecto al modo de vida. Dependiendo de la causa de la
DM, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser descenso de la secrecin de insulina,
decremento del consumo de glucosa o aumento de la produccin de sta.

El trastorno de la regulacin metablica que acompaa a la DM provoca alteraciones fisiopatolgicas

secundarias en muchos sistemas orgnicos. Por todo esto as como por su carcter crnico requiere un
estrecho seguimiento clnico y una adecuada educacin sanitaria del paciente para prevenir complicaciones
agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo.

2. DIAGNOSTICO:

El National Diabetes Data Group y la Organizacin Mundial de la Salud han propuesto criterios diagnsticos
para la DM basados en las siguientes premisas:

Glucemia basal 126 mg/dl (<7 mmol/l). Un valor alterado se ha de confirmar en 2 das
diferentes. La determinacin debe hacerse en plasma venoso, tras 8 horas de ayuno y reposo
nocturno.
Si existen sntomas tpicos (poliuria, polidipsia y prdida peso) y una Glucemia 200 mg/dl
(>11,1 mmol/l) en cualquier momento del da.
En las personas con Glucemia basal entre 110 y 125 mg/dl no hay acuerdo sobre la prctica
sistemtica de TTOG (test tolerancia oral a glucosa) (Consenso Europeo y ADA). Probablemente se
deba individualizar su indicacin en cada caso, valorando los factores de riesgo para diabetes.

3. CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS

3.1 -Diabetes mellitus tipo 1 (Autoinmune o Idioptica):

Personas generalmente delgadas que padecen de forma aguda sntomas de diabetes y presentan cetosis y
perdida de peso importante.

Necesitan la administracin de insulina para sobrevivir. El debut suele ser antes de los 30 aos, pero puede
aparecer a cualquier edad. El 90% presentan marcadores autoinmunes (anticuerpos contra la decarboxilasa
del cido glutmico, anticuerpos anticitoplasmticos de los islotes pancreticos y otros). La forma idioptica
se concentra en etnias africanas y asiticas y no presenta marcadores inmunolgicos.

3.2-Diabetes mellitus tipo 2

Inicio insidioso o silente, ausencia de cetosis y presencia de antecedentes familiares. A menudo asociada a
obesidad o sobrepeso (80%). Pueden necesitar tratamiento con insulina para un correcto control metablico
o en situacin de estrs en que tambin pueden presentar cetosis. Presentan desde una baja secrecin de
insulina, sobre todo los delgados, a una alta resistencia perifrica a la accin de la insulina en los obesos.
Constituye un grupo heterogneo sin marcadores genticos definidos.

Recientemente, la Federacin Internacional de Diabetes, acaba de publicar un consenso acerca las medidas
principales para la prevencin o retraso de la DM 2i

3.3-Otros tipos especficos de diabetes

Defectos genticos (de la funcin B en la accin de la insulina)

Enfermedad del pncreas exocrina.

Enfermedades endocrinolgicas.
 Inducida por frmacos o infecciones.

Formas infrecuentes de origen inmune. Sndromes genticos

3.4 Diabetes Gestacional

Alteraciones del metabolismo de la glucosa detectado durante el embarazo

3.5-Tolerancia alterada a la glucosa (TAG)

El diagnstico requiere la prctica de la prueba de sobrecarga oral de glucosa. Mayor riesgo de

macroangiopata y mortalidad que la poblacin general (3,6)

3.6- Glucemia basal alterada (GBA)

Nuevo grupo comparte con el de la tolerancia alterada a la glucosa, mayor riesgo de macroangiopata (3,5)

4. CRITERIOS DE CONTROL

El consenso Europeo (European Diabetes Policy Group 1999) establece unos criterios de control, basados en
el riesgo epidemiolgico de complicaciones macro y microvasculares de la poblacin diabtica. La ADA
(American Diabetes Association) acaba de publicar (2007) las ltimas recomendaciones para todos los
pacientes con diabetes:

Objetivo

Plasma venoso

Glucemia preprandial (mg/dl) 90-130

Glucemia postprandial (mg/dl) <180

HbA1c (%)1 <7

Lpidos

LDL mg/dl (mmol/l) <100 (2,6)

TG mg/dl (mmol/l) 150 (1,7)

HDL mg/dl (mmol/l >40 (1,1)

Colesterol (mg/dl)2 <2003

Otros

Tensin arterial mmHg 130/80

Consumo de tabaco NO

1Las cifras de HbA1c se establecen con respecto a un rango no diabtico de 4-6%, segn mtodo de estandarizacin del DCCT
(Diabetes Control and Complications Trial)

2 Current National Cholesterol Educational Program/Adult Treatment Panel III (NCEP/ATPIII) guidelines sugieren que en pacientes con TG
>200 mg/dL, el "no-HDL colesterol" (cholesterol total-HDL) puede utilizarse.

3 Para prevenir riesgo CV en pacientes que se pueda: 6,5%

En la tabla se muestran valores generales para las personas con diabetes. Pacientes con comorbilidad, los
muy jvenes o los mayores, u otros con distintas circunstancias pueden justificar establecer objetivos
individuales de tratamiento. Los valores son para situacin de no embarazo.

5. APROXIMACIN TERAPETICA:

Los objetivos del tratamiento de la DM de tipo 1 o 2 son : 1) eliminar los sntomas relacionados con la
hiperglucemia, 2) reducir o eliminar las complicaciones de microangiopata o macroangiopata a largo plazo
y 3) permitir al paciente un modo de vida tan normal como sea posible

Para ello es necesaria la educacin del paciente sobre DM, nutricin y ejercicio.

6. TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

6.1 DIABETES TIPO 1:

Dado que los diabticos de tipo 1 carecen de produccin endgena de insulina, la administracin de insulina
basal exgena es esencial para regular la degradacin de glucgeno, la gluconeognesis, la liplisis y la
cetognesis. De manera similar, el tratamiento sustitutivo con insulina postprandial debe ser adecuado para
la ingestin de carbohidratos y promover un empleo y almacenamiento normales de la glucosa.

Gua para la insulinizacin y ajuste del tratamiento

La insulinizacin debe ser individualizada, considerando las caractersticas de cada paciente, se debe
prestar especial atencin a la eleccin de la dosis y del tipo de insulina. Es muy recomendable iniciar el
tratamiento de forma gradual, as como planificar el tratamiento insulnico en relacin con el horario de
comida. Los ajustes en el tratamiento se harn basndose en los perfiles glucmicos y las modificaciones en
el tratamiento insulnico se realizarn de manera suave y lenta.

Las opciones de tratamiento incluyen, el tratamiento convencional con dos o tres dosis de insulina NPH
o Mezclas o NPL o el tratamiento optimizado con anlogos rpidos e insulina glargina o detemir.

Para un mayor informacin de los mismos acudir al captulo n1 de la Gua Clnica de Diabetes. Gerencia de
Atencin Primaria de Mallorca, 2004

6.2 DIABETES TIPO 2:

Los objetivos del tratamiento en la diabetes de tipo 2 (DM2) son similares a los del tipo 1. Aunque el control
glucmico suele dominar el tratamiento del diabtico de tipo 1, la atencin del paciente de tipo 2 debe
prestar atencin tambin al tratamiento de los trastornos asociados con este tipo de diabetes (obesidad,
hipertensin, dislipemia, patologa cardiovascular) y a la deteccin y el tratamiento de las complicaciones
especficas de la diabetes.

Estos trastornos exceden el objetivo de este documento, por lo que para un anlisis de los mismos acudir al
captulo n1 de la Gua Clnica de Diabetes. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca, 2004
 CAMBIO DE ESTILO DE VIDA + METFORMINA
HbA1c<7%

OK

HbA1c7%

+ + +
SULFONILUREA GLITAZONA
INSULINA BASAL + FO

HbA1C>7%
HbA1C>7%
+ HbA1c7%
+
GLITAZONA SULFONILUREA

INSULINA BASAL Y PRANDIAL

+METFORMINA
+GLITAZONA????
Se pasar al nuevo escaln terapetico si HbA1c7% durante 6 meses

El defecto insulinosecretor es progresivo y por tanto, para conseguir un control metablico adecuado se
requerir ir modificando el tratamiento. Inicialmente se empezar con consejos dietticos y de actividad
fsica, que se mantendrn siempre.

Cuando no sean suficientes dichas medidas, se iniciar un frmaco oral: metformina.

Cuando la monoterapia ya no resulte suficiente para lograr un control adecuado, se recurrir al tratamiento
combinado con dos frmacos orales insulina. Con el tratamiento combinado de insulina nocturna y
metformina sulfonilureas o glitazonas se puede conseguir un control metablico bueno, con menor riesgo
de hipoglucemias y mayor comodidad para el paciente.

Por ltimo, cuando el control metablico deje de ser satisfactorio, se introducir una segunda dosis de
insulina diurna, se suspendern sulfonilureas, pero se mantendr la metformina para minimizar la ganancia
ponderal asociada a la insulina.

El tratamiento insulnico en la DM 2, se plantea como escalonamiento de pautas, segn fracase la anterior

para obtener el objetivo de HbA1c o condiciones de calidad de vida apropiadas al paciente concreto

Una dosis diaria: Generalmente al acostarse o con la cena.(insulina NPH o NPL y en segunda opcin
anlogos lentos, por menor riesgo de hipoglucemia).
Dos dosis diarias: en desayuno y cena. Se emplea NPH, NPL, Mezcla 30/70, Mezcla 25/75 segn el
grado de control obtenido, pudindose intercambiar entre ellas.
Tres dosis diarias: en desayuno, comida y cena. Prcticamente siempre con Mezclas 50/50, 30/70
25/75.
Dosis mltiples: se administra antes de desayuno, comida y cena (rpida) y al acostarse (o en otro
momento, lenta). Se utiliza anlogos rpidos y anlogos lentos (dependiendo de la dosis/Kg , maana
y noche).

Monoterapia:
El tratamiento siempre incluir medidas encaminadas a mejorar la sensibilidad a la insulina: dieta
hipocalrica, ejercicio y reduccin de peso (por lo menos moderada).

Cuando estas medidas resulten insuficientes para mantener un control adecuado (HbA1c <7%) se
introducir tratamiento farmacolgico.

La METFORMINA es el tratamiento de eleccin en el paciente insulinoresistenteii,iii.

En septiembre de 1998 se publicaron los resultados del mayor ensayo clnico sobre la DM2, The UK
Prospective Diabetes Study (UKPDS). En los 20 aos que ha durado el estudio, se han demostrado
claramente los beneficios del tratamiento "intensivo" (niveles de glucemia en ayunas de 6 mmol/L = 109
mg/dl) para reducir las complicaciones, sin disminuir la calidad de vida del paciente, aunque algunos
pacientes aumentaron de peso y otros tuvieron hipoglucemias con mayor frecuencia.

En caso de contraindicacin o intolerancia a metformina,

Si la glucemia basal es > 140 mg/dl, se elegir una glitazona o secretagogo.

Si la glucemia basal es < 140 mg/dl, para evitar hipoglucemias, se preferirn inhibidores de la -
glucosidasas.

- En pacientes diabticos tipo 2 delgados, en personas con nefropata o hepatopata de base, que
impiden el empleo de antidiabticos orales, y en las personas hospitalizadas por enfermedad aguda
es previsible que la necesidad de INSULINIZACIN sea ms precoz que en los obesos.

Tratamiento combinado biterapia:

En el UKPDS se muestra como la diabetes es un problema de naturaleza progresiva, y con el transcurso del
tiempo va aumentando la proporcin de pacientes que no responden a la monoterapia.

La terapia combinada puede representar el paso hacia la optimizacin del tratamiento en la DM2. Existen
estudios que demuestran que la combinacin de frmacos proporciona nuevas herramientas para el control
de la diabetes, aunque stos no muestran beneficios sobre mortalidad y/o complicaciones de la diabetes,
sino sobre el control metablico.

Las opciones de tratamiento combinado incluyen:

De eleccin

- METFORMINA Y SULFONILUREA (glibenclamida, la glipizida son las ms estudiadas):iv, v

Es la asociacin con mayor experiencia de uso. Especialmente indicada en pacientes delgados y sin
datos clnicos que sugieran insulinoresistencia.

Consigue una reduccin adicional de la HbA1c de 1-2 puntos.

La mayora de los estudios donde se aade la metformina en pacientes con fracaso primario o secundario a
sulfonilureas en monoterapia consiguen una reduccin de un 25-30 % en la glucemia en ayunas y de
aproximadamente un 1 punto en las cifras de hemoglobina glucosilada. No se incrementan los efectos
secundarios de ninguna de las drogas, disminuyendo los niveles circulantes de insulina. Adems, la
metformina ejerce un efecto beneficioso sobre la dislipemia, independiente de la mejora en el control
glucmico.

-METFORMINA Y TIAZOLIDINDIONA (ROSIGLITAZONA, PIOGLITAZONA):vi

Experiencia de uso ms limitada. Consigue una reduccin adicional de HbA1c de 1 punto.

Se ha comprobado un efecto sinrgico de su asociacin, tanto en la HbA1c y glucemia basal como en otros
componentes del sndrome metablico: disminucin de tensin arterial, microalbuminuria y cidos grasos
libres.

Indicado en aquellos pacientes con sndrome metablico.

Los datos clnicos que sugieren insulinoresistencia:

a. Obesidad, sobrepeso o permetro abdominal > 102 cm en varn y 88 cm en mujeres;

b. HTA, dislipemia (aumento TGC, descenso de HDL-c)
c. Presencia de acantosis nigricans o poliquistosis ovrica.
d. Esteatosis heptica o esteatohepatitis

-METFORMINA E INSULINA

Se iniciar insulina, primero, si es posible, en forma de dosis nica nocturna y luego en dos dosis, asociadas
en ambos casos a metformina.

En estudios donde los regmenes que utilizaron antidiabticos orales con insulina NPH a la hora de acostarse
proporcionaron control glucmico equivalente a la monoterapia con insulina (administrada dos veces al da,
o inyecciones diarias mltiples). En trminos generales, el tratamiento de combinacin de insulina con
antidiabticos orales se asoci a una reduccin relativa del 43% en el requisito total diario de insulina en
comparacin con la monoterapia con insulina.

En cuanto a seguridad, en general, no hay diferencias significativas en la frecuencia de hipoglucemia

sintomtica o bioqumica entre la insulina y los regmenes de tratamiento de combinacin ni tampoco en
calidad de vida. El tratamiento de combinacin con insulina NPH a la hora de acostarse incrementa
estadsticamente mucho menos el peso en comparacin con la monoterapia con insulina rpida o lispro,
siempre que se utiliza la combinacin metformina sulfonilurea. vii

Alternativo:

- METFORMINA Y REPAGLINIDA O NATEGLINIDA:viii, ix, x

Menor experiencia a largo plazo. Se consigue una reduccin adicional de la HbA1c de 1 punto con
repaglinida y de 0.7 puntos con nateglidina.

La repaglinida puede ser til en sujetos con horarios irregulares o con hipersensibilidad a sulfonilureas
(nateglinida no est autorizada para monoterapia en nuestro pas).

En pacientes con insuficiencia renal (IR) leve (aclaramiento de creatinina > 60), puede usarse
gliquidona o repaglinida. En IR moderada-severa se insulinizar.

- METFORMINA E INHIBIDOR DE -GLUCOSIDASAS:

Menor experiencia, (reduccin adicional de HbA1c entre 0,5 y 1 punto). Poco justificada esta asociacin, por
el posible incremento de los efectos secundarios gastrointestinales y por la posible alteracin en la
biodisponibilidad de la metformina al usar de manera concomitante acarbosa.

En ancianos con glucemias preprandiales poco elevadas y glucemias postprandiales elevadas, puede ser
til el tratamiento con un inhibidor de las -glucosidasas, para minimizar el riesgo de hipoglucemia.

-SULFONILUREA Y TIAZOLIDINDIONA: (rosiglitazona, pioglitazona)xi

Escasa experiencia, se consigue una reduccin adicional de HbA1c de 1.3 puntos.

Se obtienen reducciones de las cifras de HbA1c, similares a las obtenidas con la combinacin sulfonilureas +
metformina, con mejoras significativas en pacientes no controlados con monoterapia.

- SULFONILUREA E INHIBIDOR DE LA ALFAGLUCOSIDASA:

Reduccin adicional de HbA1c menor a 1 punto.

La adicin de acarbosa en pacientes mal controlados con sulfonilureas reduce la glucemia postprandial
significativamente (unos 30 mg/dl), y slo ligeramente la glucemia en ayunas, con un descenso total de la
HbA1c de 0.5-1 puntos. La utilizacin como terapia combinada primaria ha sido comparada con el empleo
de monoterapia con tolbutamida, mostrando ventajas.

La adicin de miglitol al tratamiento en pacientes inadecuadamente controlados con sulfonilureas o

metformina reduce a las 24 semanas la HbA1c en un 0.4 puntos.

Tratamiento combinado tres frmacos:

Es una alternativa con menos experiencia de uso y evidencia de eficacia, por lo que debe quedar reservada
para aquellos casos en los cuales el paciente no desee usar insulina. En tales casos, cabe recurrir a la
asociacin de metformina, sulfonilurea y una glitazona, combinacin con la cual es posible reducir la
HbA1c hasta un 1 punto.

Aspectos a tener en cuenta para decidir si aadir una glitazona o insulinizar:

La evidencia de cada frmaco en la reduccin de complicaciones diabticas: Insulina ha demostrado

reducir el riesgo de complicaciones mientras que las glitazonas no han demostrado reducciones de
las mismas (ensayo PROactive y de la J Am Coll Cardiol abril 2007).
El perfil de seguridad de cada frmaco: El perfil de seguridad de insulina a largo plazo est mejor
establecido que el de las glitazonas. Valorar el riesgo de hipoglucemias con insulina y el riesgo de
edemas e insuficiencia cardiaca con glitazonas.
La probabilidad de alcanzar el control glucmico con terapia oral. Aadir una glitazona a la biterapia
con metformina y una sulfonilurea, ambas a las dosis mximas toleradas, consigue un 1 punto de
disminucin adicional de la HbA1c.
La existencia de comorbilidad que puede limitar el uso de los frmacos (por ejemplo: las glitazonas
estn contraindicadas en insuficiencia cardiaca clase funcional I-IV de la NYHA).
Las preferencias del paciente y si hay problemas para insulinizar.

7.EFECTOS COMPARATIVOS DE DIFERENTES HIPOGLUCEMIANTES ORALES

En Espaa existen comercializados cinco grupos de frmacos con diferentes mecanismos de accin dirigidos
a reducir la hiperglucemia:

7.1 FRMACOS QUE ESTIMULAN LA SECRECIN DE INSULINA:

7.1.1.Sulfonilureas

EFICACIA:

Podemos esperar una reduccin en la glucemia basal de 50-60 mg/dl, y en 1.5-2% en la HbA1c.

Hay varios factores que pueden predecir la respuesta a las sulfonilureas, tales como la edad, peso, duracin
de la diabetes, tratamiento previo con insulina y glucemia basal. Los pacientes que probablemente van a
responder mejor, tienen un diagnstico reciente (< 5 aos), edad superior a 40 aos, peso 110-160 % del
peso ideal, glucemia basal < 200 mg/dl, nunca han requerido insulina o sus necesidades estn por debajo
de 40 UI/da. Si se cumplen estos criterios, los fallos primarios son inferiores a 15 %. El fallo secundario a
sulfonilureas se ha estimado en 10 % por ao.

No se ha demostrado en ningn ensayo clnico que alguna sulfonilurea sea superior a otra en cuanto a
potencia hipoglucemiante cuando se toma a la mxima dosis efectiva. Por el contrario, en ensayos clnicos
controlados frente a placebo se ha mostrado que tanto la glibenclamida, como la glipizida y la glimepirida
son equivalentes. Resultados similares se han publicado en estudios que comparan sulfonilureas de primera
generacin (clorpropamida) con las de segunda generacin (glibenclamida).

SEGURIDAD:

La frecuencia de efectos adversos es baja (2-5%). El principal efecto secundario es la hipoglucemia, que se
ha visto ms frecuentemente asociada al uso de sulfonilureas de vida media larga, como la clorpropamida y
glibenclamida. Aunque en dosis mximas, las sulfonilureas de primera generacin tienen potencia similar a
las de la segunda generacin, pero vida media ms prolongada, mayor incidencia de hipoglucemia, e
interacciones farmacolgicas ms frecuentes

Hipoglucemias leves-moderadas ocurren en 14 % de los pacientes ao e hipoglucemias graves en 0.6 %

pacientes-ao (UKPDS).

La glimepirida y gliclazida de liberacin modificada presentan menos hipoglucemias y la glipizida episodios

de menor duracin.

Contraindicaciones: DM1, embarazo y lactancia, insuficiencia renal (gliquidona, glipizida, gliclazida y

glimepirida se pueden dar en insuficiencia renal leve-moderada), reacciones adversas a sulfonilureas,
alergia a sulfamidas e insuficiencia heptica grave. Cetoacidosis diabtica.

Precauciones: Con el alcohol y aspirina las hipoglucemias suelen ser ms prolongadas y severas.

Los betabloqueantes interfieren la respuesta de las hormonas de la contrarregulacin en el curso de una

hipoglucemia.

Los anticoagulantes y las sulfonilureas inhiben su metabolismo de forma recproca, debiendo reducir la dosis
de ambos si se administran conjuntamente.

POSOLOGA:

Administrar antes de las comidas, ya que la ingesta disminuye su absorcin (glimepirida y gliclazida de
liberacin modificada se puede dar antes o con las comidas). Se recomienda comenzar con medio o un
comprimido antes del desayuno hasta un mximo de 3 comprimidos al da.

Vida media Dosis inicial Dosis

(h) (mg/da) mxima( mg/da)

CLORPROPAMID 24-48 125 500

A

GLIBENCLAMIDA 10-16 2.5 - 5 15

GLICLACIDA 6-15 80 / 30(1) 320 / 120(1)

GLIPIZIDA 3-7 2.5 - 5 20

GLIQUIDONA 1-5 15 - 30 120

GLIPENTIDA 2.5 - 5 20

GLIMEPIRIDA 5-9 1 8

(1) en funcin de la presentacin

SELECCIN DE SULFONILUREAS

La eficacia en trminos de control glucmico es similar entre todas ellas.

Los episodios de hipoglucemia tienen mayor probabilidad de ocurrir con aquellas sulfonilureas de
semivida larga, como clorpropamida y glibenclamida, por lo que en ancianos es ms recomendable
utilizar gliclazida o glipizida
Si fallo renal leve gliquidona
Si insuficiencia heptica leve glipizida

7.1.2 Meglitinidas:
Aportan la ventaja de tener un comienzo de accin rpido (30 minutos) y de corta duracin, circunscrito al
periodo postprandial (4 horas), por lo que facilita el horario de las ingesta.

EFICACIA:xii, 9,xiii, xiv

En monoterapia, slo est aprobada la repaglinida, mientras que la nateglinida slo est indicada en la
terapia combinada con metformina en pacientes con DM2 inadecuadamente controlados con una dosis
mxima tolerada de metformina en monoterapia.

La repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o metformina en las cifras de glucemia y
HbA1c (reduccin de 0,5% en la HbA1c), con un mejor control de las glucemias postprandiales. No ha
demostrado beneficio en las complicaciones clnicas de la diabetes, por lo que su uso queda relegado para
aquellos pacientes con horarios irregulares de comidas que no hayan alcanzado un buen control glucmico
con la terapia convencional

La combinacin de repaglinida/metformina consigue niveles ms bajos y reducciones mayores respecto a

nivel basal de HbA1c, as como reducciones significativas en la glucemia basal frente a la combinacin
nateglinida/metformina, con un nivel similar de efectos secundarios. xv

La nateglinida, no debera recomendarse hasta que la combinacin nateglinida y metformina se comparara

en un ensayo clnico frente a la combinacin metformina y sulfonilurea, que es la ms evaluada.

SEGURIDAD:

Efectos secundarios: La hipoglucemia es el principal efecto secundario descrito. En estudios que

comparan la repaglinida con sulfonilureas parece observarse un muy discreto menor nmero de episodios
pero lo ms importante es que son de menor intensidad y duracin.

Contraindicaciones: DM1, hipersensibilidad a repaglinida o nateglinida, embarazo o lactancia,

insuficiencia heptica severa o tratamiento con gemfibrocilo.

Precauciones: en personas mayores de 75 aos y en insuficiencia renal grave o dilisis, o en tratamiento

concomitante con inductores o inhibidores del citocromo CYP 3A4:
 Inhibidores: Ketoconazol, itraconazol, fluconazol, eritromicina

Inductores: rifampicina, fenitona

POSOLOGA:

Administrar 15 minutos antes de las comidas (entre 0 y 30 minutos).

Dosis inicial (mg/da) Dosis mxima( mg/da)

REPAGLINIDA 0,5-1 (1)

16

NATIGLINIDA 30-60 360

(1) 1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabtico, recomendndose comenzar a las 24 horas de haber administrado el
antidiabtico que se suprime

SELECCIN DE MEGLITINIDAS

Por todo lo expuesto en los apartados de eficacia y seguridad la repaglinida es la meglitinida seleccionada
para la Gua Farmacoteraputica Interniveles de Baleares.

7. 2 FRMACOS QUE DISMINUYEN LA RESISTENCIA INSULNICA

7. 2.1 Disminuyendo la liberacin heptica de glucosa: Metformina

EFICACIA:

Ha demostrado ser eficaz en el tratamiento inicial de la DM2, tanto en presencia como en ausencia de
obesidad.xvi, 4 La metformina reduce la glucemia basal sobre 60-70 mg/dl y la HbA1c en 1,5 - 2%. Adems de
sus efectos sobre la glucemia, tienen efectos favorables sobre los lpidos, independientemente de la mejora
en el control glucmico (reduccin de triglicridos, LDL y colesterol total). Otros potenciales beneficios se
asocian a una falta de aumento de peso (incluso pueden producir prdida de peso), no produccin de
hiperinsulinemia, y no causa hipoglucemia. 5

Es el nico frmaco para el tratamiento de la DM2 que ha demostrado disminuir la

morbimortalidad cardiovascularxvii

SEGURIDAD:

Los problemas gastrointestinales, fundamentalmente diarrea y disconfor abdominal, son el principal efecto
adverso y ocurren en el 20-30% de los pacientes. Suelen ser moderados y transitorios, y se pueden
minimizar disminuyendo la dosis.

En un 5% de los pacientes no se consigue la tolerancia y hay que retirar la medicacin. La metformina

puede interferir con la absorcin de vitamina B12, pero raramente esto tiene significacin clnica.

La acidosis lctica es rara cuando se usa correctamente. Se ha publicado una frecuencia de 8,4 casos por
100.000 pacientes-ao. En una revisin de la Cochrane 2003, no encuentra diferencias entre la incidencia
de acidosis lctica en diabticos tratados con metformina y diabticos tratados con frmacos orales
distintos a la metformina.

Contraindicaciones:
 Absolutas: insuficiencia renal (creatinina en plasma > 1,5 mg/dl en varones o > 1,4 mg/dl en mujeres, o
filtrado glomerular < 60 ml/m), alcoholismo, insuficiencia heptica, insuficiencia respiratoria, desnutricin
importante, gestacin o lactancia.

Relativas: uso de contrastes yodados, frecuentes infecciones, insuficiencia cardiaca congestiva,

preparacin quirrgica. En todos estos casos est contraindicada temporalmente mientras dure la situacin.
Es importante advertir al paciente que debe suprimir la toma de biguanidas 24-48 horas antes de una
intervencin quirrgica y del empleo de pruebas con contraste.

POSOLOGA:

Se recomienda comenzar con 0,5-1 comprimidos durante el almuerzo (0-1-0), y se va incrementando

gradualmente de 0,5-1 comprimidos en las otras comidas (desayuno y cena: 1-1-0, 1-1-1) segn los perfiles
glucmicos hasta un mximo de 3 comprimidos /da.

Dosis inicial (mg/da) Dosis mxima( mg/da)

METFORMINA 850 2550

7. 2.2 Aumentando la captacin de glucosa por los tejidos perifricos: Tiazolidindionas

(glitazonas)

EFICACIA: xviii,xix,xx,xxi,xxii,xxiii xxiv,xxv,xxvi,xxvii,xxviii

-En mono o bioterapia:

De forma global, los efectos clnicos de las glitazonas en el tratamiento de pacientes con DM2, tanto en
monoterapia como en combinacin, pueden resumirse en que su utilizacin disminuye tanto los niveles de
glucemia basales como los postprandiales; asimismo, tambin reducen los niveles circulantes de insulina.

El control glucmico medido como disminucin de hemoglobina glucosilada alcanzado en los ensayos
clnicos aleatorizados en monoterapia y biterapia con pioglitazona y rosiglitazona es similar al conseguido
con los frmacos comparadores metformina y sulfonilureas.

El tratamiento con glitazonas consigue una reduccin de los valores de la hemoglobina glucosilada en torno
al 1-2%.

En este sentido, no parece que la eficacia hipoglucemiante de pioglitazona difiera de la de rosiglitazona xxix

-En triple terapia:

Tres ensayos clnicos aleatorizados han comparado la triple terapia con pioglitazona o rosiglitazona, administrados
junto con una sulfonilurea y metformina frente a la biterapia con metformina y sulfonilurea. En la rama de la triple
terapia se consiguen unas reducciones adicionales de HbA 1c de 0,3-1,1% frente a la biterapia. Al igual que en
monoterapia y biterapia, los efectos adversos observados en los grupos tratados con pioglitazona o rosiglitazona
han sido aumento de peso y aparicin de edemas.

SEGURIDAD:

FRACTURAS SEAS EN MUJERES:

La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha notificado con fecha de abril 2007
una alerta de farmacovigilancia, respecto al riesgo de fracturas seas en mujeres, procedente del anlisis de
los datos del estudio ADOPT y PROactive, de rosiglitazona y pioglitazona respectivamente. xxx

Estudio ADOPT Estudio PROactive

Grupos % Fracturas Grupos de % Fracturas

tratamiento tratamiento

Rosiglitazona 9,3% Pioglitazona 5,1%

Metformina 5,09% Placebo 2,5%

Glibenclamida 3,47%

El incremento en el nmero de facturas asociado al tratamiento con glitazonas no se observ entre los
hombres. La mayora de las fracturas se presentaron en extremidades, desconocindose el mecanismo
involucrado en este efecto.

OTROS EFECTOS SECUNDARIOS:

-Incremento de peso que suele ser mayor que con sulfonilureas. Se ha descrito retencin de lquidos, con
asociacin de edemas, anemia por hemodilucin y cardiomegalia sin hipertrofia ventricular izquierda, sobre
todo si se asocia a insulina.

-No existe contraindicacin ni hay que ajustar dosis en pacientes ancianos o en personas con insuficiencia
renal leve o moderada.

-Pioglitazona parece actuar ms favorablemente sobre el perfil lipdico que rosiglitazona.(LDL) No obstante,
ambas tienen un efecto mnimo o no afectan los niveles de colesterol-HDL y de triglicridos. No se conoce la
relevancia en el perfil cardiovascular de las diferencias detectadas en cuanto al perfil lipdico.

Contraindicaciones: En pacientes con DM1, en el embarazo y lactancia, ante hipersensibilidad al producto

o sus componentes, en presencia de problemas hepticos (no usar si ALT > 2,5 veces y suspender si ALT > 3
veces) o insuficiencia cardiaca grados III - IV y en asociacin con insulina.

PREVENCIN DE COMPLICACIONES MACROVASCULARES:

Recientemente se han publicado dos ensayos con tiazolidindionas. En uno de ellos, se evalu la eficacia de
la pioglitazona en la disminucin de las complicaciones macrovasculares en pacientes DM 2 en prevencin
secundaria (PROactive) y, en el otro, se ensay el efecto de la rosiglitazona en la mortalidad global y la
disminucin de la evolucin a diabetes en pacientes con intolerancia a la glucosa y/o glucemia basal
alterada (DREAM).

Estudio PROactivexxxi,xxxii
1. La pioglitazona no disminuye las complicaciones macrovasculares de los pacientes DM 2 en
prevencin secundaria y s incrementa los casos de insuficiencia cardiaca.
2. En el estudio no se vieron diferencias estadsticamente significativas en la variable principal
(Variable combinada: muerte por todas las causas, infarto de miocardio no fatal, ACV, sndrome
coronario agudo, intervencin endovascular o quirrgica de arterias coronarias o de extremidades
inferiores y amputacin por encima del tobillo): 19,7% pioglitazona vs 21,7% placebo; HR 0,90, IC
95%: 0,80-1,02
3. Tampoco se observaron diferencias en cada una de las variables secundarias que conforman la
variable principal. Sin embargo y ante estos resultados negativos, los autores encuentran
diferencias significativas en una variable secundaria( Variable combinada: muerte, infarto de
miocardio no fatal y ACV ) que no describieron en el artculo en el que explican la metodologa del
estudio13: (11,6% pioglitazona vs 13,5% placebo; HR 0,84, IC 95%: 0,72-0,98). Es en base a este
 resultado que las conclusiones de los autores consideran que pioglitazona reduce las
complicaciones macrovasculares, a pesar de que no se no se ajustan a los resultados reales del
estudio.

Estudio DREAM xxxiii, xxxiv, xxxv

1. En este estudio se incluan pacientes con intolerancia a la glucosa o glucemias basales elevadas
a los que se aleatorizaba a recibir rosiglitazona o placebo con el objetivo principal de medir, en
una variable combinada, muerte por cualquier causa o diagnstico de diabetes. La rosiglitazona
en pacientes con alto riesgo de desarrollar DM 2 disminuye la incidencia de diabetes, pero no
disminuye la mortalidad total y adems incrementa el riesgo de insuficiencia cardiaca.
2. Por tanto en los pacientes con riesgo de ser diabticos no se debera utilizar la rosiglitazona, al
menos hasta confirmar que hay algn tipo de beneficio adicional sobre las modificaciones del
estilo de vida, en resultados en salud y descartar que no se incrementan los episodios de
Insuficiencia cardiaca.

Un ensayo clnico, recin publicado (abril 2007), sugiere que la rosiglitazona tampoco reduce las
complicaciones macrovascularesxxxvi
La utilizacin de rosiglitazona en DM 2 con IC (NYHA I-II) no produjo cambios ecocardiograficos, ni
alteraciones en la FEVI tras 52 semanas. No consigue reducir la mortalidad global o cardiovascular y
sin embargo consigue aumentar la incidencia de edema o el empeoramiento del miso, en el caso de
que ya existiera, as como un aumento de IC.(ver tabla)

Variables secundarias: Resultados

Mortalidad global o empeoramiento IC RRR 1.283 ( IC 95: 0.5133.209)

Mortalidad global RRR 1.495 ( IC 95% 0.4874.593

Muerte cardiovascular RRR 1.134 (0.3034.254), 0.85

Empeoramiento de edema, o nueva Rosiglitazona 28 vs placebo10 p

aparicin 0.005

Aumento en el tratamiento de IC Rosiglitazona 36 vs placebo20 p

0.037

POSOLOGA:

Se pueden administrar con o sin alimentos. Se debe hacer seguimiento de las cifras de transaminasas cada
2 meses el primer ao, y posteriormente de forma peridica. (Esto es debido a que la troglitazona, se retir
del mercado de Estados Unidos por hepatotoxicidad y relacin con una reaccin heptica idiosincrsica que
culminaba en ocasiones en insuficiencia heptica)

Su concentracin estable en plasma se alcanza tras 4-7 das de tratamiento y sus efectos hipoglucemiantes
los consigue en la segunda semana tras el comienzo del tratamiento.

Dosis inicial (mg/da) Mximo( mg/da)

PIOGLITAZONA 15 45

ROSIGLITAZONA 4 8

SELECCIN DE GLITAZONAS
Rosiglitazona vs Pioglitazona:

No se han comparado ambos frmacos en un solo ensayo hasta la fecha, lo que facilitara determinar cul
de ellos es ms eficaz en alcanzar un adecuado control glucmico o en conseguir cambios en el colesterol.

7.3 FRMACOS QUE ENLENTECEN LA ABSORCIN DE HIDRATOS DE CARBONO:

7. 3.1 Inhibidores de las alfa-glucosidasas intestinales:

EFICACIA:

La revisin de ensayos controlados aleatorios de al menos 12 semanas de duracin, que compararan la

monoterapia con inhibidores de la alfaglucosidasa con otras intervenciones en pacientes con DM 2, reflejan
un efecto sobre la hiperglucemia menor que con las sulfonilureas y la metformina: reduccin de 25-30 mg/dl
en la glucemia basal, 40-50 mg/dl en la glucemia postprandial, y de 0,5- 1 puntos en la HbA1c. xxxvii

La acarbosa tuvo un efecto claro sobre el control de la glucemia en comparacin con el placebo:
hemoglobina glucosilada -0,8% (IC 95%: -0,9 a -0,7), glucemia en ayunas -20mg/dl (IC95%: -24,5 a 16,3) ,
glucemia postcarga -41,8 mg/dl (IC95%: -49,1 a -34,5). El efecto de la acarbosa sobre la hemoglobina
glucosilada no fue dependiente de la dosis. Se encontr un efecto de disminucin sobre la insulina
postcarga y ningn efecto clnicamente relevante sobre los lpidos o el peso corporal. Los efectos adversos
fueron principalmente de origen gastrointestinal y dependientes de la dosis.

Comparada con la sulfonilurea: la acarbosa redujo los niveles de insulina en ayunas y postcarga en -24,8
pmol/L (IC95%: -43,3 a -6,3) y -133,2 pmol/L (IC 95%: -184,5 a -81,8) respectivamente, y caus ms efectos
adversos.

Su utilidad clnica es la correccin de hiperglucemias postprandiales. xxxviii

SEGURIDAD:

Los problemas gastrointestinales son el principal efecto secundario y ocurren en el 30% de los pacientes
tratados. Se han descrito movilizacin de transaminasas cuando se utilizan a dosis mxima

Contraindicaciones: Tratamiento en monoterapia de la DM1, pacientes con trastornos gastrointestinales,

embarazo, lactancia, insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl), cirrosis heptica.

POSOLOGA:

Dosis inicial (mg/da) Dosis mxima( mg/da)

Acarbosa 150 600

Miglitol 150 300

SELECCIN DE ALFAGLUCOSIDASAS
El miglitol no ha demostrado ventajas mientras que la acarbosa en asociacin ofrece una modesto control
de las hiperglucemias postprandial. La evidencia cientfica que sustenta la eficacia de la acarbosa en la DM,
la sita en el ltimio escaln, para un mejor control de las glucemias prandiales, que probablemente podra
controlarse con una dieta adecuada. Por todo esto consideramos que ni el miglitol ni la acarbosa deben ser
seleccionados para la Gua Farmacoteraputica Interniveles de Baleares

7.4 NUEVOS FRMACOS COMERCIALIZADOS:

Actualmente se encuentran en estudio los siguientes frmacos para la diabetes, que procederemos a
posicionar dentro de la Gua Farmacoteraputica Interniveles de Baleares

cuando hayan sido aprobados y registrados en nuestro pas.

7. 4.1 Pramlintide, anlogo sinttico de la amilina humana. Est aprobado por la FDA para uso
concomitante con insulina en pacientes con DM 1 y junto a insulina o la combinacin de insulina con
metformina y /o sulfonilurea en DM 2xxxix

7.4.2 Exenatide: se trata de la primera molcula perteneciente a una nueva clase: incretin mimietic
drugs se est estudiando como alternativa a la insulina en el tratamiento combinado con metformina o
sulfonilureas o ambas en pacientes con DM 2 y mal control metablico. xl

8. EFECCTOS COMPARATIVOS DE DIFERENTES TIPOS DE INSULINA

En la actualidad, adems de las ya conocidas insulinas de accin rpida (regular) y de accin intermedia
(NPH) existen los nuevos anlogos de insulina de acin prolongada y ultrarrpida, en las que se ha
cambiado alguno de los aminocidos por otro o se ha aadido uno nuevo, con el objetivo de mejorar el perfil
farmacocintico.

Los tipos de presentacin son viales y jeringas precargadas, con una concentracin de 100 UI/ml. Adems la
tecnologa ha permitido disponer de nuevos sistemas e administracin: bombas de infusin continua e
insulina inhalada

Caractersticas farmacocinticas de los distintos tipos de insulinas

Tipo Inicio de accin Pico mximo Duracin

Rpidas 10-30 min 1-4 h 5-6h

Aspart 9-18 min 1-3h 3-5h

Lispro 15 min 60min-1,2h 2-5h

NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h

Glargina 1-2 h - 20-24h

Detemir 1-2 h 6-8 h 24h

8.1 INSULINAS HUMANAS BIOSINTTICAS: Insulina soluble, regular o rpida e Insulina isofnica

Se utilizan tanto para al administracin relacionada con las comidas como la basal.
 Insulina soluble, regular o rpida.

Es la molcula de insulina humana no modificada: su cadena de aminocidos es igual que la de la insulina

producida por el pncreas y no se le aade ningn retardante o producto que modifique su farmacocintica.

Se puede administrar por va subcutnea, intravenosa, intramuscular o intraperitoneal.

Insulina isofnica

Es la insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) que se obtiene al aadir a la insulina soluble un retardante
proteico, que es la protamina. De este modo, el inicio, el pico mximo y la duracin de su accin se retardan
en el tiempo.

8.2 ANLOGOS DE INSULINA:

8.2.1 Anlogos de accin rpida: insulina lispro e insulina aspart

Tienen menor tendencia a asociarse en complejos hexamricos que la insulina humana y se absorben con
ms facilidad, por lo que su comienzo de accin es ms rpido, el pico ms elevado y la desaparicin del
efecto ms rpida.

Ventajas que aportan los anlogos rpidos de insulina respecto de la insulina regular:

a) Efecto hipoglucemiante ms precoz. Coincide con el mayor pico glucmico provocado por la ingesta, de
modo que controla ms eficazmente la glucemia posprandial.

b) Menor duracin de accin, que se traduce en menor incidencia de hipoglucemias posprandiales

c) Flexibilizan los horarios de administracin respecto a la insulina regular: se administran inmediatamente

antes de comer, aunque tambin se pueden inyectar durante la comida o inmediatamente despus de
terminar la ingesta, de forma que es ms cmodo para el paciente. Sin embargo, en la DM 2 requieren la
administracin concomitante de insulinas retardadas al ser su efecto ms corto que la insulina regular y
puede haber hiperglucemias antes de la comida siguiente.

d) El perfil de seguridad de estas insulinas es similar al de la insulina rpida/regular.

EFICACIA:

Los anlogos ultrarrpidos administrados inmediatamente antes de las comidas, producen un control
glucmico postprandial mejor en DM 1 y similar en los tipo 2, en relacin a la insulina rpida administrada
30 minutos antes de las comidas. Sin embargo, pocos estudios demuestran una mejora con respecto a la
hemoglobina glucosilada: los anlogos ultrarrpidos consiguen un control similar o algo mejor en DM1 y
similar en DM2, cuando se comparan con la insulina regular. xli,xlii

En una revisin Cochrane que incluye 42 ensayos clnicos, en un total de 7.993 diabticos, los anlogos
disminuyen los niveles de HbA1c un 0,1% ms que las insulinas convencionales en DM1, (disminucin
discreta aunque estadsticamente significativa), pero no en DM2.

Adems, parecen reducir la incidencia de hipoglucemia severa tanto en DM1 como en DM2, pero no la
incidencia global de hipoglucemia.xliii

Por el momento no se dispone de ensayos clnicos que comparen entre si la eficacia de los diferentes
anlogos de accin rpida. De manera indirecta (efectos en los niveles de HB1Ac), ambos son
prcticamente equivalentes, aunque se tiene ms experiencia de uso con insulina lispro.

SEGURIDAD:
Diversos ensayos clnicos han puesto de manifiesto que no existen diferencias en cuanto a efectos adversos
globales entre insulina lispro / aspart e insulina regular.

Existe experiencia limitada del uso de anlogos de insulina en embarazo y lactancia por lo que se
recomienda precaucin cuando se utiliza en estos casos.

8.2.2 FRMULAS PREMEZCLADAS: Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro) e Insulina Aspart
Retardada:xliv

Su fabricacin ha sido necesaria para realizar las mezclas de insulina en un mismo bolgrafo. En realidad
se trata de insulina lispro o aspart retardadas con protamina.

Las mezclas de anlogos ultrarrpidos y anlogos retardados (lispro + NPL o aspart + aspart retardada)
parecen tener tambin menor riesgo de hipoglucemias que las clsicas mezclas de insulina NPH + insulina
rpida, ya que apenas se solapan la accin de la insulina ultrarrpida con la insulina retardada, evitando as
un exceso de insulina a las 3-4 horas tras la ingesta. Las cifras de HbA1c son similares con las mezclas de
anlogos que con las mezclas de insulina regular.

En resumen, las mezclas no aportan ninguna ventaja frente a las insulinas humanas en el control glucmico,
ni en la incidencia de hipoglucemias y son ms caras que las mezclas de insulina humana. Por ello su uso
indiscriminado, no parece estar justificado ni en DM1 ni en DM2.

CONCLUSIONES Y SELECCIN DE ANLOGOS RPIDOS

1. En Diabetes tipo 1:
Podran ser tiles en pacientes con hipoglucemias frecuentes o cuando se considera importante flexibilizar
su administracin en relacin a las comidas.

Se necesitan estudios que aporten datos sobre el beneficio y seguridad a largo plazo de estos anlogos,as
como ms informacin acerca de su uso en nios, embarazadas y ancianos.

2. Diabetes tipo 2:
Debido a los discretos beneficios mostrados en este grupo de pacientes, ya que la insulina se suele asociar
a antidiabticos orales, su uso rutinario no est justificado. Adems queda por establecer el efecto a largo
plazo en la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares.

Por todo lo expuesto se considera la insulina lispro de eleccin en el tratamiento de la diabetes tipo 1.

8.2.3 Anlogos de accin prolongada: la insulina glargina y la insulina detemir.

Ventajas que aportan los anlogos rpidos de insulina respecto de la insulina NPH:

a) Reduccin de hipoglucemias nocturnas

b) Mayor comodidad de administracin: dosis nica diaria, en el caso de insulina glargina
c) No aumento de peso, en el caso de insulina detemir.

De entre los dos anlogos, con insulina glargina se tiene ms experiencia de uso y tiene la ventaja de su
administracin en dosis nica diaria. Con respecto al precio, los dos anlogos son ms caros que la insulina
NPH y entre ellos apenas hay diferencias en el coste.
INSULINA GLARGINA

La insulina glargina es un anlogo de la insulina humana, obtenida a travs de tecnologa DNA

recombinante, por modificacin molecular de la misma. Tras su administracin subcutnea, forma
micropptidos que libera lenta y continuamente pequeas cantidades de insulina a lo largo de 18 24
horas, imitando la secrecin fisiolgica de insulina en pacientes sanos. Esto permite una nica
administracin diaria como terapia basalxlv

Presenta una menor variabilidad en su absorcin, tanto intra como interindividual, con respecto a insulina
NPH.

EFICACIA: xlvi,xlvii,xlviii,xlix,l,li,lii,liii,liv,lv

En DM1 y DM2 y comparada con insulina NPH, la eficacia es similar tanto en el control de la glucemias como
de la HbA1c (en algunos estudios hay mejor control de glucemia basal con glargina), aunque se observa un
menor nmero de hipoglucemias (leves o graves), sobre todo nocturnas cuando se compara con una nica
dosis de insulina NPH, y no cuando se compara con dos dosis de NPH

En DM 2 los estudios randomizados no han observado que la insulina glargina consiga un control metablico
significativamente en este tipo de pacientes.

Tambin se produce una menor ganancia ponderal con insulina glargina.

Por el momento no se dispone de ensayos clnicos que comparen entre si la eficacia de los diferentes
anlogos de accin rpida.

SEGURIDAD:

Muestra un perfil de seguridad similar a la NPH. Presenta menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH
administrada una vez al da, y un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al da

Entre un 3% y un 4% de los pacientes que utilizaron insulina glargina ensayo clnico, presentaron reacciones
en el punto de inyeccin: enrojeciemiento, dolor prurito, urticaria, tumefaccin o inflamacin. Estas se
resolvieron de forma espontnea.

No presenta diferencias en seguridad respecto a la insulina regular y conduce a niveles ms bajos de

hemoglobina glicosilada. La insulina glargina no se recomienda durante el embarazo. lvi

COSTE:

El NICE recomienda, en pacientes tratados con NPH que consiguen un buen control metablico con
hipoglucemias mnimas o ausentes, no hay razn para cambiar a insulina glargina. Adems su coste es muy
superior.lvii

INSULINA DETEMIR.

Anlogo soluble de insulina que se obtiene uniendo a la molcula de insulina el cido mirstico.

Tiene una menor variabilidad intra e interindividual en su absorcin, comparada con NPH. Comparada con la
insulina glargina, la insulina detemir tiene una menor duracin de accin.

EFICACIA:

A igual que se ha comentado con insulina glargina, insulina detemir, cuando se compara con insulina NPH,
consigue un control glucmico similar (nivel de HBA1c), con menos hipoglucemias, sobre todo nocturnas y
una menor ganancia ponderal.lviii,lix

No existe experiencia clnica de insulina detemir en embarazo y lactancia por lo que hay que tener especial
precaucin si es necesaria su utilizacin en estos casos.

SEGURIDAD:

No hay datos de seguridad a largo plazo de la insulina detemir (ms de 6 meses)

Los episodios de hipoglucemia totales fueron similares entre insulina detemir y NPH, aunque mostr un
menor riesgo de hipoglucemias nocturnas en DM 1
Respecto al peso, en general los pacientes tratados con insulina detemir tendan a mantener o disminuir su
peso, y los tratados con insulina NPH lo tendan a aumentar.

El perfil de efectos adversos no difiri respecto al de insulina NPH, excepto en las reacciones en el lugar de
la inyeccin (1.3% en insulina detemir vs 0.2% en insulina NPH).

COSTE:

El coste es claramente superior al de la insulina regular y la NPH, y queda por definir el valor de las mejoras
tericas que presenta.

CONCLUSIONES Y SELECCIN DE ANLOGOS DE ACCIN PROLONGADA

En Diabetes tipo 1:
a. Utilizar de manera sistemtica NPH con o sin insulina rpida, con buen control metablico y
sin hipoglucemias.
b. INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las hipoglucemias nocturnas con
insulina NPH, cuando la hiperglucemia de la maana impide alcanzar un buen control de la
glucemia durante el da y cuando se utilizan anlogos de accin rpida.
c. INSULINA DETEMIR, slo en pacientes con frecuentes hipoglucemias nocturnas y mal control
metablico y problemas de peso
Diabetes tipo 2:
La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH pueden no obtener
beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido a la menor frecuencia de episodios
hipoglucmicos

BIBLIOGRAFIA
1. Task Force on Heart failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis
of HF. Eur Heart J 1995; 16: 741-751.
2. Conthe Gutirrez A, Alonso Garca A, Mena A, Lobos Bejarano JM. Manejo teraputico de la IC
(I). Jano 2000 Vol LVIII; 1341:1717-1730.
3. Lobos JM, CasasJ, Daz S, Lozano L, Mena A, Redondo R et al. Insuficiencia cardaca.
Recomendaciones SEMFYC. Sociedad Espaola de Medicina familiar y comunitaria. Barcelona:
EDIDE. 1997. (Nivel de evidencia III)
4. Neil D Gillespie, Graeme McNeill, Terence Pringle, Simon Ogston, Allan D Struthers, Stuart D
Pringle. Cross sectional study of contribution of clinical assessment and simple cardiac
investigations to diagnosis of left ventricular systolic dysfunction in patients admitted with
acute dyspnoea. BMJ 1997; 314: 936-940. (Nivel de evidencia Ib).
5. Robert G Badgett, Catherine R. Lucey, Cynthia D. Mulrow. Can the clinical examination
diagnose left-sided heart failure in adults?. JAMA 1997; 277: 1712-1719. (Nivel de evidencia III).
6. AP Davie, CM Francis, MP Love, L Caruana, IR Starkey, TRD Shaw, GR Sutherland, JJV McMurray.
Value of the electrocardiogram in identifying heart failure due to left ventricular systolic
dysfunction. BMJ 1996; 312: 222. (Nivel de evidencia III).
7. Lobos Bejarano JM, Daz Snchez S, Redondo Snchez R. Evaluacin de la insuficiencia cardaca
desde la consulta de atencin primaria. FMC 1997; 4(1): 10-23.
8. Michele Senni, Richard J. Rodeheffer, Christophe M Tribouilloy, Jonathan M. Evans, Steven J.
Jacobsen, Kent R. Bailey, Margeret M. redfield. Use of echocardiography in the management of
congestive heart failure in the community. JACC 1999; 33(1): 164-170. (Nivel de evidencia III).
9. ACC/AHA Task Force. Echocardiography guidelines. JACC. 1997; 29(4): 868-869.
10.ACC/AHA Task Force Report. Guidelines for the evaluation and management of heart failure.
Circulation 1995;92 (9): 2764-2784.
11.Kelley N. William tuberculosis pulmonar. Medicina Interna. 5ta. ed. Buenos Aires, Argentina:
Mdica panamericana; 2001. p. 1698-705.
12.
i K.G.MM. Alberti, P Zimmet, J. Shaw. International Diabetes federation: a consensus on Type 2
diabetes prevention. Diabetic Medicine 2007; 24:451-463

ii Nathan DM; Buse JB; Davidson MB; Heine RJ; Holman RR; Sherwin R; Zinman B. Management
of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of
Therapy: A consensus statement from the American Diabetes Association and the European
Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1963-72.

iii United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose
control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34).
The Lancet 1998; 352:854-865

iv Hermann LS; Schersten B; Bitzen PO; Kjellstrom T; Lindgarde F; Melander A Therapeutic

comparison of metformin and sulfonylurea, alone and in various combinations. A double-blind
controlled study Diabetes Care 1994 Oct;17(10):1100-9.

v DeFronzo RA; Goodman AM. Efficacy of metformin in patients with non-insulin-dependent

diabetes mellitus. The Multicenter Metformin Study Group. N Engl J Med 1995 Aug 31;333(9):541-
9

vi Fonseca V; Rosenstock J; Patwardhan R; Salzman A. Effect of metformin and rosiglitazone

combination therapy in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA
2000 Apr 5;283(13):1695-702.

vii Goudswaard AN, Furlong NJ, Rutten GEHM, Stolk RP, Valk GD. Monoterapia con insulina
versus combinaciones de insulina con agentes hipoglucemiantes orales para pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero
1, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida
de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

viii Moses R; Slobodniuk R; Boyages S; Colagiuri S; Kidson W; Carter J; Donnelly T; Moffitt P;

Hopkins H . Effect of repaglinide addition to metformin monotherapy on glycemic control in patients
with type 2 diabetes. Diabetes Care 1999 Jan;22(1):119-24.

ix Horton ES; Clinkingbeard C; Gatlin M; Foley J; Mallows S; Shen S. Nateglinide alone and in
combination with metformin improves glycemic control by reducing mealtime glucose levels in type
2 diabetes. Diabetes Care 2000 Nov;23(11):1660-5.

x A 1-year multicenter randomized double-blind comparison of repaglinide and glyburide for the
treatment of type 2 diabetes. Dutch and German Repaglinide Study Group. Diabetes Care 1999
Mar;22(3):463-7.

xi Kipnes, MS, Krosnick, A, Rendell, MS, et al. Pioglitazone hydrochloride in combination with sulfonylurea
therapy improves glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized, placebo-controlled
study. Am J Med 2001; 111:10

xii A 1-year multicenter randomized double-blind comparison of repaglinide and glyburide for the
treatment of type 2 diabetes. Dutch and German Repaglinide Study Group. Diabetes Care 1999
Mar;22(3):463-7.
xiii Hollander PA; Schwartz SL; Gatlin MR; Haas SJ; Zheng H; Foley JE; Dunning BE. Importance
of early insulin secretion: comparison of nateglinide and glyburide in previously diet-treated
patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2001 Jun;24(6):983-8.

xiv Gribble FM; Manley SE; Levy JC. Randomized dose ranging study of the reduction of fasting
and postprandial glucose in type 2 diabetes by nateglinide (A-4166) Diabetes Care 2001
Jul;24(7):1221-5.

xv Repaglinide plus metformin combination more effective than nateglinide plus metformin for type
2 diabetes? Diabetes Care 2003; 26:2063-2068

xvi United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). 13: Relative efficacy of randomly
allocated diet, sulphonylurea, insulin, or metformin in patients with newly diagnosed non-insulin
dependent diabetes followed for three years. BMJ 1995 Jan 14;310(6972):83-8

xvii Saenz A, Fernandez-Esteban I, Mataix A, Ausejo M, Roque M, Moher D.. Monoterapia con
metformina para la diabetes mellitus tipo 2 (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, nmero 1, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-
software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.).

xviii Prescrire Rdaction. Pioglitazone Actos, rosiglitazone Avandia en monothrapiede deuxime

ligne: non justifie par lvaluation clinique. RevPrescrire. 2005;25(259):175-9.

xix Prescrire Rdaction. Pioglitazone Actos, rosiglitazone Avandia, rosiglitazone+ metformine -

Avandamet. Glitazone + antidiabtique oral: des associationsencore trop peu values. Rev Prescrire.
2005;25(260):245-53.

xx Czoski-Murray C, Warren E, Chilcott J, Beverly C, Psyllaki MA, Cowan J.Clinical effectiveness and cost-
effectiveness of pioglitazone and rosiglitazonein the treatment of type 2 diabetes: a systematic review and
economic evaluation.Health Technol Assess. 2004;8(13)

xxi Schernthaner G, Matthews DR, Charbonnel B, Hanefeld M. Efficacy andsafety of pioglitazone

versus metformin in patients with type 2 diabetesmellitus: a double-blind, randomized trial. J Clin
Endocrinol Metab.2004;89:6068-76.

xxii Matthews DR, Charbonnel BH, Hanefeld M, Brunetti P, Schernthaner G. Longterm therapy with addition
of pioglitazone to metformin compared with theaddition of gliclazide to metformin in patients with type 2
diabetes: a randomized,comparative study. Diabetes Metab Res Rev. 2005;21:167-74.

xxiii Charbonnel B, Schernthaner G, Brunetti P, Matthews DR, Urquhart R, Tan MH,Hanefeld M. Long-tem
efficacy and tolerability of add-on pioglitazone therapyto failing monotherapy compared with addition of
gliclazide or metformin inpatients with type 2 diabetes. Diabetologia. 2005;48:1093-1104.

xxiv Aronoff S; Rosenblatt S; Braithwaite S; Egan JW; Mathisen AL; Schneider RL. Pioglitazone
hydrochloride monotherapy improves glycemic control in the treatment of patients with type 2
diabetes: a 6-month randomized placebo-controlled dose-response study. The Pioglitazone 001
Study Group. Diabetes Care 2000 Nov;23(11):1605-11.

xxv Lebovitz HE; Dole JF; Patwardhan R; Rappaport EB; Freed MI. Rosiglitazone monotherapy is
effective in patients with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2001 Jan;86(1):280-8.
xxvi Phillips LS; Grunberger G; Miller E; Patwardhan R; Rappaport EB; Salzman A Once- and
twice-daily dosing with rosiglitazone improves glycemic control in patients with type 2 diabetes.
Diabetes Care 2001 Feb;24(2):308-15.

xxviiChiquette, E, Ramirez, G, Defronzo, R. A meta-analysis comparing the effect of thiazolidinediones on

cardiovascular risk factors. Arch Intern Med 2004; 164:2097.

xxviii Goldberg, RB, Kendall, DM, Deeg, MA, et al. A comparison of lipid and glycemic effects of
pioglitazone and rosiglitazone in patients with type 2 diabetes and dyslipidemia. Diabetes Care 2005;
28:1547

xxix Rosiglitazone (Avandia), pioglitazone (Actos). Deux nouveaux antidiabtiques oraux trop peu
values. Rev Presc 2002 ; 22(231): 569- 77

xxx Alerta de farmacovigilancia de la AEMPS, sobre rosiglitazona y pioglitazona : incremento de

riesgo de fracturas en mujeres. Nota informativa 05/2007. Disponible en:
http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/rosiglitazona.htm

xxxi Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DA, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules IK et al. Secondary
prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive study (PROspective
pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a rancomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 1279-
89.

xxxii Charbonnel B, Dormandy J, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Skene A on behalf of the PROactive

Study Group. The prospective pioglitzone clinical trial in macrovascular events (PROactive): can
pioglitazione reduce cardiovascular events in diabetes? Study design and baseline characteristics of 5238
patients. Diabetes Care 2004; 27: 1647-1653.

xxxiii The DREAM (Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial
Investigators. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance
or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet 2006; 368: 1096-1105.

xxxiv The DREAM Trial Investigators. Rationale, design and recruitment characteristics of a large, simple
international trial of diabetes prevention: the DREAM trial. Diabetologia 2004; 47: 1519-1527.

xxxv Home, PD, Pocock, SJ, Beck-Nielsen, H, et al. Rosiglitazone Evaluated for Cardiac
Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes (RECORD): study design and protocol.
Diabetologia 2005; 48:1726

xxxvi Henry J. Dargie, MBCHB,* Per R. Hildebrandt, MD, Gnter A. J. Riegger, MD, John J. V.
McMurray, MD,* Stephen O. McMorn, PHD, Jeremy N. Roberts, MSC,_ Andrew Zambanini, MRCP, John
P. H. Wilding, DM. A Randomized, Placebo-Controlled Trial Assessing the Effects of Rosiglitazone on
Echocardiographic Function and Cardiac Status in Type 2Diabetic Patients With New York Heart Association
Functional Class I or II Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:1696704

xxxvii Van de Laar FA, Lucassen PLBJ, Akkermans RP, Van de Lisdonk EH, Rutten GEHM, Van
Weel C. Inhibidores de la alfaglucosidasa para la diabetes mellitus tipo 2 (Revisin Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 1, 2007. Oxford, Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue
1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
xxxviii van de Laar FA; Lucassen PL; Akkermans RP; van de Lisdonk EH; Rutten GE; van Weel
C. Alpha-glucosidase inhibitors for patients with type 2 diabetes: results from a Cochrane
systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2005 Jan;28(1):154-63.

xxxix Ryan GJ, Jobe LJ, Martin R. Pramlintide in the treatment of type 1 and type 2 diabetes mellitus.Clin
Ther. 2005 Oct;27(10):1500-12

xl Exenatide disponible
en :http://www.pcpoh.bham.ac.uk/publichealth/horizon/PDF_files/2005reports/Exenatide.pdf

xli Plank. Systematic review and meta-analysis of Short-Acting Insulin Analogues in Patients with Diabetes
Mellitus. Arch Intern Med. 2005;165:1337-1344.

xlii Hirsch. Drug therapy: Insulin Analogues. N Engl J Med 2005; 352:174-3.

xliii Siebenhofer A, Plank J, Berghold A, Narath M, Gfrerer R, Pieber TR.Anlogos de insulina de accin
rpida versus insulina humana regular en pacientes con diabetes mellitus. En: La Cochrane Library plus en
espaol. Oxford: Update Software.

xliv BOT - Base de Datos del Medicamento. Consejo General de Colegios Oficiales de farmacuticos ,
2006 marzo.

xlv Ficha tcnica insulina glargina. sanofi aventis

xlvi Rosenstock J, Dailey G, Massi-Benedetti M et al. Reduced Hypoglycemia Risk With Insulin Glargine: a
meta-analysis comparing insulin glargine with human NPH insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;
28: 950-955.

xlvii Rosentstock J et al Basal insulin glagine (HOE 901) versus NPH insulin in patients with type 1 diabetes
on multiple daily insulin regimens. Diabetes Care 2000; Aug 23(8): 1137-1142

xlviii Pieber T R et al. Efficacy and safety of HOE 901 versus NPH insulin in patients with type 1
diabetes Diabetes care 2000; feb 23 (2): 157-62

xlix Home PD et al. A randomized multicentre trial of insulin glargine compared with NPH insulin in
people with type 1 diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2005;21:545-553

l Ratner R E et al. Less hypoglycemia with insulin glargine in intensive insulin therapy for type 1 diabetes.
Diabetes care 2000; may 23 (5): 639-643

li Raskin P et al A 16 week comparison of the novel insulin analog insulin glargine (HOE 901) and NPH
human insulin used with insulin lispro in patients with type 1 diabetes. Diabetes care 2000; Nov 23 (11):
1666-1671

lii Yi-Jarvinen H, Dressler A, Zieme M,Lss nocturnal hypoglycemia and better postdinner glucose control with
bedtime glargine compared with bedtime NPH during insulin combination therapy in type 2 diabetes.
Diabetes Care 2000; 23:1130-1136.

liii Riddle MC, Rossenstock J, Gerich J The treat-to target trial. Randomized addition of glargine or
human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2003; 26:3080-3086
liv Fritsche A, Schweitzer MA, Haring HU, Glimepiride combined with morning insulin glargine, bedtime
neutral protamine Hagedorn Insulin or bedtime Insulin Glargine in patientes with type 2 Diabetes. Ann Intern
med 2003;138:952-959

lv Rosenstock J, Schwartz SL, Clark CM, Park GD, Donley DW, Edwards MB. Basal insulin therapy in type 2
diabetes. Diabetes Care 2001; 24;631-636

lvi Informe EMEA insulina glargina:http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/lantus/lantus.htm

lvii National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of longactinginsulin analogues for the
treatment of diabetes-insulin glargine. Technology Appraisal Guidance-N53. December 2002. Disponible en:
http://www.nice.org.uk

lviii Home P, Bartley P, Russell-Jones D et al. Insulin Detemir Offers Improved Glycemic Control
Compared With NPH Insulin in People With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 1081-7.

lix Hermansen K, Davies M, Derezinski T et al. A 26-Week, Randomized, Parallel, Treat-to-Target Trial
Comparing Insulin Detemir With NPH Insulin as Add-On Therapy to Oral Glucose-Lowering Drugs in Insulin
Nave People With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 1269-74.