DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

PUSKESMAS KOTO BARU

Koto Baru Lengayang Telp..

Koto Baru, 01 Juni 2016

No : 240/TU-Kepeg/XII/2016
Lampiran :-
Hal : Usulan tim pemeriksa barang Puskesmas

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pesisir
Selatan
Di
Painan

Dengan hormat,

Demi kelancaran JKN Puskesmas Koto Baru, khususnya pengadaan dan

penerimaan barang puskesmas Koto baru, bersama ini kami usulkan nama
- nama tim pemeriksa barang Puskesmas Koto Baru sebagai berikut :

N Nama/NIP Pangkat/Gol Jabatan

o

1 Elmawati Penata Tk I / IIId Bikor Puskesmas

NIP. 19691010 198903 2 002
2 Afrizal Iswanto Pengatur Tk I / II Petugas HIV
NIP. 19720430 199503 d
3 Ardiansyah Putra, SKM Penata / III c Surveilance
NIP. 19800313 200604 1 008

Demikianlah surat usulan ini kami sampaikan kepada Bapak . Atas

pertimbangan dari Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala Pusksmas Koto baru

ANDRI DEDI,SKM.MM
NIP. 19781116 199803 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

PUSKESMAS KOTO BARU

Koto Baru Lengayang Telp..

SURAT PERNYATAAN
NO. 241 /TU-Kepeg/HC-KB/VI/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andri Dedi, SKM.MM
Nip : 19781116 199803 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I/ III b
Jabatan : Kepala Puskesmas Koto Baru
Unit Organisasi : Puskesmas Koto Baru

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama-nama tersebut dibawah ini :

N Nama/NIP Pangkat/Gol Jabatan

o

1 Elmawati Penata Tk I / IIId Ketua

NIP. 19691010 198903 2 002
2 Afrizal Iswanto Pengatur Tk I / II d Anggota
NIP. 19720430 199503
3 Ardiansyah Putra, SKM Penata / III c Anggota
NIP. 19800313 200604 1 008

Tidak sedang menjalankan tugas sebagai bendaharawan di Puskesmas Koto Baru.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

Koto Baru, 1 Juni 2016

Kepala Pusksmas Koto baru

ANDRI DEDI,SKM.MM
NIP. 19781116 199803 1 002