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FA R M AC I A C O M U N I TA R I A
Litiasis renal
Etiopatogenia, clnica y factores de riesgo
La litiasis renal o urolitiasis es una enfermedad caracterizada
por la aparicin de clculos en el aparato urinario superior.
La manifestacin ms frecuente de esta patologa es el clico
nefrtico. En el presente artculo se revisa la etiopatogenia,
la clnica y los factores de riesgo de esta enfermedad.
ADELA-EMILIA GMEZ AYALA
Doctora en Farmacia
L a litiasis urinaria consiste en la pre-
sencia de componentes de la orina
en fase slida en el aparato urinario.
Esos componentes en fase slida reci-
ben el nombre de clculos renales (fig.
1). Cuando los clculos aparecen en el
rin se habla de nefrolitiasis, mientras
que si tales clculos se localizan en
cualquier punto del aparato urinario,
desde las papilas renales hasta el meato
uretral, reciben la denominacin de
urolitiasis.
La litiasis renal es una enfermedad
frecuente, que afecta al 12% de la po-
blacin, con predominio en el sexo
masculino y alta tasa de recidivas
(50%). Suele afectar a pacientes en
edad laboral, por lo que adems de su
coste directo, implica un coste indirec-
Fig. 1. Nefrolitiasis
44 Farmacia Profesional
to muy elevado en bajas laborales y ho-
ras de trabajo perdido.
La urolitiasis es una enfermedad co-
nocida desde tiempos milenarios, ya
que se han hallado numerosos clculos
urinarios en momias y tumbas de todas
las civilizaciones. Ya en los tratados m-
dicos ms antiguos se incluan descrip-
ciones de mtodos para su tratamiento.
En funcin de su composicin qumi-
ca, los clculos urinarios se dividen en 5
grupos, aunque casi el 60% de ellos son
de oxalato clcico. En general, los clcu-
los clcicos representan un grupo apar-
te de los dems, que requiere enfoques
profilcticos y teraputicos especficos.
Como ya se ha mencionado, una de
las principales manifestaciones de la li-
tiasis renal son los clicos nefrticos, en
la mayora de los cuales no se identifica
la causa ni hay enfermedad de base. Son
muy poco frecuentes los casos secunda-
rios a enfermedades predisponentes: hi-
perparatiroidismo, cistinuria, acidosis
tubular renal, sarcoidosis, trastornos
mieloproliferativos, enfermedad de
Crohn, abuso de laxantes o infecciones
recurrentes del tracto urinario.
Etiopatogenia
La orina es una solucin acuosa inesta-
ble que contiene multitud de compo-
nentes inorgnicos, orgnicos o celula-
res. Los mecanismos fisicoqumicos
Farmacia
Espacio de Salud
que permiten mantener dichos solutos
en solucin se conocen de modo in-
completo.
Los clculos renales son de origen mul-
tifactorial y se asocian con anomalas ge-
nticas e infecciones que favorecen las
etapas litognicas: nucleacin, agrega-
cin, crecimiento y fijacin del clculo.
Conviene recordar que los clculos uri-
narios son concreciones slidas com-
puestas por cristales inorgnicos y por
matriz orgnica en proporcin variable.
Actualmente se admite que la nuclea-
cin es el proceso inicial para la forma-
cin de los cristales que luego formarn
el clculo urinario definitivo. Este pro-
ceso puede ser inducido por una varie-
dad de sustancias o situaciones:
Aumento de los solutos.
Modificacin del pH urinario.
Disminucin de los inhibidores de la
cristalizacin.
Una vez que se ha formado el cristal,
ste queda retenido en el aparato urina-
rio y se produce su crecimiento median-
te la agregacin de nuevos cristales.
Como ya se ha mencionado con ante-
lacin, en funcin de su composicin
qumica los clculos urinarios se divi-
den en 5 grandes grupos:
Clcicos, que a su vez pueden ser de
oxalato clcico monohidrato o dihi-
drato, fosfato clcico y una combina-
cin de fosfato y oxalato clcico.
Fosfato amnico magnsico.
cido rico-uratos.
Cistina.
Otros componentes.
Todos los clculos comparten mu-
chas caractersticas patognicas, diag-
nsticas y teraputicas, aunque cada
grupo tiene peculiaridades de suma im-
portancia.
Vol. 22, Nm. 2, Febrero 2008
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Formacin de los clculos renales

Se han postulado 3 teoras para justificar el me-
canismo fisiopatolgico de la formacin de cl-
culos renales:

Teora de la sobresaturacin.
Teora de la nucleacin.
Teora de la falta de inhibidores.

De acuerdo con la teora de la sobresatura-

cin, factores tales como el pH de la orina, la
fuerza inica, la concentracin del soluto y el
grado de complexacin o formacin de comple-
jos con otros iones determinan la sobresatura-
cin de una sustancia urinaria. Cuanto mayor
sea la concentracin de dos iones, ms probable
es que precipiten; por el contrario, concentra-
ciones inicas bajas dan lugar a subsaturacin y
aumento de la solubilidad. A medida que se in-
crementa la concentracin inica hasta superar
un determinado punto, denominado producto
de solubilidad, existe la posibilidad de iniciar el
crecimiento cristalino y la nucleacin heterog-
nea, consistente en el crecimiento de un cristal
sobre otro de estructura similar, que le sirve de
matriz. Si contina incrementndose la concen-
tracin, se alcanza el denominado producto de
formacin, concentracin por encima de la cual
se produce la nucleacin homognea.
Segn la teora de la nucleacin, el origen de
los clculos son los cristales o cuerpos extraos fosfatos, glucoprotenas cidas y algunos meta-
inmersos en la orina sobresaturada. les traza) sera la responsable de la formacin de
La teora de la falta de inhibidores establece clculos renales. Al igual que ocurre con la teo-
que la ausencia o deficiencia de inhibidores na- ra anterior, distintas situaciones clnicas la con-
turales de la litognesis (magnesio, citrato, piro- tradicen.

Manifestaciones clnicas
La urolitiasis es una enfermedad crnica,
que suele cursar con episodios agudos
bastante intensos a los que siguen pero-
dos asintomticos u oligosintomticos.
El espectro clnico es muy variable.
Oscila desde cuadros asintomticos
hasta otros que pueden suponer un
serio peligro para la vida del paciente.
As pues, las manifestaciones clnicas
de la urolitiasis incluyen: hallazgos
analticos (microhematuria, leucocitu-
ria), dolor lumbar, clico nefrtico,
sndrome miccional irritativo, infec-
cin urinaria, pionefrosis, sepsis de
origen urinario e insuficiencia renal
crnica.
Clico nefrtico
El clico nefrtico constituye el motivo
ms frecuente de asistencia urgente den-
tro del mbito urolgico y representa un
2-5% de las urgencias hospitalarias.
Aproximadamente el 50% de estos enfer-
mos tiene episodios recurrentes, que sue-
len ser ms frecuentes en el hiperparati-

Vol. 22, Nm. 2, Febrero 2008 Farmacia Profesional 45

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FARMACIA COMUNITARIA. Litiasis renal
roidismo primario, la cistinuria, la acido-
sis tubular renal y la combinacin de di-
ferentes trastornos metablicos.
Su incidencia parece que est aumen-
tando a medida que lo hace el desarrollo
econmico, probablemente debido al in-
cremento de la ingesta de sal y protena.
La prevalencia en los varones es aproxi-
madamente el doble que en las mujeres,
sobre todo en varones de mediana edad.
El clico nefrtico es un cuadro pre-
dominantemente doloroso, que se origi-
na en el ngulo costovertebral del lado
afecto y que se irradia hacia delante
afectando a la fosa ilaca, surco inguinal
y genitales externos. Es un dolor habi-
tualmente intenso y fluctuante, que no
se alivia en ninguna postura ni posicin
lgica determinada. Frecuentemente se
asocia a un gran componente gastroin-
testinal y vegetativo, con nuseas, vmi-
tos, distensin abdominal, leo paralti-
co, sudoracin profusa e incluso hipo-
tensin de origen vagal.
El episodio tpico ocurre durante la
noche o en las primeras horas de la ma-
ana, tiene comienzo abrupto y suele
afectar al paciente mientras descansa o
est en posicin sedentaria.
El origen del clico nefrtico estara en
la obstruccin del tracto urinario superior
provocada por un clculo en su camino
desde el rin a la vejiga para ser elimi-
nado al exterior. La hiperpresin a este ni-
vel es la causante ltima de la sintomato-
loga dolorosa del paciente. Segn la loca-
lizacin del clculo que provoca el clico,
el dolor se localiza de modo diverso: si el
clculo es renal, el dolor predomina en la
fosa lumbar y el ngulo costovertebral del
lado afecto; si la litiasis se encuentra en el
urter proximal, el dolor suele ser lumbar
bajo y se irradia en banda ancha hacia la
fosa ilaca, mientras que si el clculo est
en el urter plvico, el dolor se centra ms
en reas inguinales o genitales y se suele
asociar a irritacin miccional.
El clico renal no cursa con fiebre y si
sta aparece hay que sospechar una pie-
lonefritis aguda o una infeccin urinaria
sobreaadida.
El diagnstico del clico nefrtico
descansa en 3 pilares fundamentales,
que son: historia clnica (anamnesis y
exploracin fsica), sedimento urinario
y tcnicas de imagen.
Infeccin urinaria
A veces la manifestacin clnica de la
urolitiasis es una infeccin de orina, que
46 Farmacia Profesional
puede incluir desde la bacteriuria asin-
tomtica hasta la urosepsis.
La infeccin urinaria como manifesta-
cin de urolitiasis puede presentarse en
forma de bacteriuria persistente; en este
sentido, las bacterias productoras de ure-
asa pueden dar lugar a clculos coralifor-
mes de fosfato amnico magnsico que
suelen alcanzar gran tamao y rellenar las
cavidades renales. Puede ocurrir que el
paciente acuda a la consulta con episo-
dios recurrentes de bacteriuria por estos
grmenes, bacteriuria que ira asociada a
un pH urinario muy alcalino y sin histo-
ria de dolor lumbar ni clico renal.
La pionefrosis consiste en la presen-
cia de orina purulenta en una va urina-
ria obstruida, coincidente por lo general
con una alteracin funcional del rin
correspondiente. Aproximadamente en
el 75% de los casos es el primer snto-
ma de la enfermedad litisica.
La sepsis urinaria surge como una
complicacin de estos procesos: aparece
en primer lugar bacteriemia y seguida-
mente sepsis, cuyas manifestaciones in-
cluyen palidez, debilidad, hipotensin
arterial, acidosis, leucocitosis y trastor-
nos de la coagulacin, que constituyen
una urgencia mdica grave.
Complicaciones
A largo plazo, la litiasis renal puede dar
lugar a:
Prdida de funcin renal.
Pielonefritis xantogranulomatosa.
Carcinoma epidermoide.
Prdida de funcin renal
La litiasis urinaria puede generar una neu-
ropata tubulointersticial, tanto por meca-
nismos obstructivos como por la infec-
cin asociada. Dicha neuropata pone en
serio peligro la funcin renal del paciente,
especialmente cuando se producen episo-
dios repetidos o prolongados de obstruc-
cin e infeccin, aisladas o combinadas,
llegndose en ocasiones a deterioros irre-
cuperables de las unidades renales afecta-
das. Esta situacin es especialmente pa-
tente en aquellos enfermos que inician los
clicos en la adolescencia y posteriormen-
te sufren numerosas recidivas.
En ocasiones, los propios tratamien-
tos que se aplican (ondas de choque,
farmacoterapia, traumas quirrgicos)
conllevan nefrotoxicidad y morbilidad.
Pielonefritis xantogranulomatosa
Esta enfermedad consiste en una infla-
macin proliferativa del rin, asociada
por lo general a litiasis y a infecciones
del parnquima de larga evolucin. De-
be hacerse diagnstico diferencial con el
carcinoma renal.
Carcinoma epidermoide
Este tipo de carcinoma, con afectacin
del urotelio superior, es un proceso ra-
ro, si bien casi en el 50% de los casos se
asocia con historia de litiasis renal.
Factores de riesgo
Al estudiar los factores de riesgo en la li-
tiasis urinaria, conviene distinguir entre
factores de riesgo generales y factores de
riesgo especficos segn la composicin
del clculo.
Factores de riesgo generales
Los factores de riesgo generales para el
desarrollo de litiasis urinaria incluyen:
Raza o grupo tnico, ya que son ms
frecuente en personas asiticas y de
raza blanca.
Nivel socioeconmico, porque est
asociada generalmente a pases ricos
e industrializados, as como a profe-
siones y actividades sedentarias. Se
cree que el ejercicio habitual puede
prevenir la agregacin cristalina.
Clima, habindose puesto de manifiesto
una asociacin entre zonas geogrficas
con temperaturas medias elevadas y
urolitiasis, asociacin que parece deber-
se a un mayor riesgo de deshidratacin
con la consiguiente oliguria relativa, que
conlleva sobresaturacin urinaria.
Dieta, especialmente si sta es rica en
grasas saturadas, insaturadas, azcares
y protenas animales. La litiasis clcica
se asocia a ingestas elevadas de sodio.
Verduras como la espinaca, ricas en
oxalato clcico (fig. 2), estn contrain-
dicadas en estos casos. Al mismo tiem-
po, los enfermos con litiasis, en gene-
ral, ingieren menos volumen de lqui-
dos en comparacin con los que no
presentan esta enfermedad.
Estasis urinaria, que facilita la
interaccin de los iones formadores
de clculos y, consiguientemente, la
formacin de stos.
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Factores de riesgo especficos
La composicin qumica del clculo de-
termina el que unos factores de riesgo y
no otros influyan en la formacin y en
el mantenimiento de la enfermedad. De
entrada, conviene distinguir entre litia-
sis clcica y litiasis no clcica (litiasis de
fosfato amnico magnsico, litiasis de
cido rico, litiasis de cistina).
Litiasis clcica. Es la causa ms fre-
cuente de litiasis. Representa hasta el
75% de todos los casos. Los ms comu-
nes son los clculos de oxalato clcico.
Su formacin y desarrollo se justifican
por un desequilibrio entre componen-
tes urinarios promotores e inhibidores.
Los clculos de calcio se forman en
una orina sobresaturada secundaria a
una excrecin excesiva de calcio, oxala-
to y cido rico e incluso pueden for-
marse sin una causa aparente.
El aumento en la calciuria se origina
por diversos factores, entre los que se
incluyen el hiperparatiroidismo prima-
rio, la hipercalciuria idioptica, la aci-
dosis tubular renal, la hiperoxaluria, la
hipocitraturia, la hiperuricosuria y la li-
tiasis idioptica.
El hiperparatiroidismo primario es una
de las principales causas de litiasis renal
asociada a hipercalcemia. Se da con ms
frecuencia en el sexo femenino; cursa con
hipercalciuria e hipercalcemia asociadas a
elevados valores de hormona paratiroi-
dea, que incrementa la sntesis de calci-
triol, facilitando la absorcin intestinal de
calcio y fsforo y produciendo una sobre-
saturacin de oxalato clcico en orina.
La hipercalciuria idioptica cursa con
normocalcemia e hipercalciuria. Se trans-
mite con carcter autosmico dominante
y representa la causa ms frecuente de li-
tiasis renal en los pases industrializados.
Varones y mujeres parecen presentar los
mismos niveles de predisposicin.
La acidosis tubular renal se caracteriza
por un aumento en la excrecin de calcio
y fsforo, orina alcalina y concentracin
urinaria baja de citratos, lo que provoca la
formacin de clculos de fosfato clcico.
La hiperoxaluria es otra de las causas
de litiasis de oxalato clcico. El oxalato
presente en la orina proviene de la pro-
duccin endgena y de la absorcin in-
testinal excesiva a partir de los alimen-
tos. Son alimentos ricos en oxalato las
espinacas, los guisantes, las endivias, las
acelgas, el t verde y el cacao.
Vol. 22, Nm. 2, Febrero 2008
Fig. 2. La espinaca debe eliminarse de
la dieta de pacientes con clculos de
oxalato
La hipocitraturia es otro factor etiol-
gico en la litiasis de oxalato clcico, es-
pecialmente en mujeres. La disminu-
cin del citrato clcico da lugar a un in-
cremento del in calcio en la orina.
La hiperuricosuria es responsable de la
formacin de clculos oxalato clcicos a
travs de procesos de nucleacin hetero-
gnea, al formar la matriz orgnica sobre
la que cristalizar el oxalato clcico. Sue-
le aparecer en sujetos que ingieren gran-
des cantidades de protenas, lo que au-
menta la sntesis de cido rico y dismi-
nuye el pH de la orina. Este tipo de litiasis
presenta unas altas tasas de recurrencia.
Litiasis no clcicas. La litiasis de fosfato
amnico magnsico, ms conocida como
litiasis de estruvita, constituye el 15% de
las urolitiasis. Los clculos de estruvita se
forman cuando el tracto urinario est in-
fectado por bacterias productoras de ure-
asa, que hidrolizan la urea y la transfor-
man en amonaco y dixido de carbono.
Este proceso produce una alta concentra-
cin de bicarbonato y alcaliniza el pH, lo
que favorece la formacin de clculos.
Los grmenes implicados son cepas bac-
terianas pertenecientes a los gneros Pro-
teus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella,
Staphylococcus y Micoplasma; as pues, an-
te una infeccin producida por cualquie-
ra de estos grmenes es fundamental con-
trolar el pH de la orina y descartar la pre-
sencia de un clculo renal. Los clculos
de estruvita crecen y se ramifican rpida-
mente, provocando obstruccin, e inclu-
so, insuficiencia renal; adems, es carac-
terstico que se alojen grandes clculos en
la pelvis renal y se formen clculos en as-
ta de venado. stos ltimos son los ms
destructivos y difciles de tratar, ya que
mientras el tracto urinario est infectado,
los clculos se siguen formando.
La litiasis de cido rico representa
aproximadamente un 5% de las litiasis
FARMACIA COMUNITARIA. Litiasis renal
totales. Los principales determinantes de
la sobresaturacin urinaria con respecto
al cido rico son el pH de la orina, la hi-
peruricosuria y el volumen urinario. Es-
tos clculos tienen un tamao variable y
suelen ser transparentes a los rayos X, por
lo que no son visibles en radiografas sim-
ples de abdomen. Este tipo de litiasis apa-
rece en pacientes con gota, trastornos
mieloproliferativos, prdidas rpidas de
peso corporal o en tratamiento con qui-
mioterapia. Las alteraciones gastrointesti-
nales tales como los estados diarreicos y
las enfermedades inflamatorias crnicas
producen un aumento de la concentra-
cin urinaria de cido rico por una dis-
minucin del volumen de orina debida a
deshidratacin y disminucin del pH uri-
nario por prdida de bicarbonato a travs
de las heces. Frmacos como el probene-
cid o los salicilatos a dosis elevadas, as
como los contrastes yodados, producen
hiperuricosuria al disminuir la reabsor-
cin de cido rico en el tbulo renal.
La litiasis cistnica slo afecta a un
1-2% de los pacientes litisicos, concreta-
mente este tipo de litiasis se da en los en-
fermos que presentan el trastorno genti-
co denominado cistinuria, que se caracte-
riza por un defecto en el transporte
tubular de aminocidos dibsicos (cisti-
na, ornitina, lisina y arginina), lo que a su
vez provoca que grandes cantidades de
cistina se excreten en la orina, incremen-
tndose la concentracin y favorecindo-
se la produccin de clculos. Los clculos
de cistina producen una destruccin re-
nal progresiva e inexorable.
Bibliografa general
Atilano X, Espinosa MA. Aspectos nutriolgicos en la
litiasis renal: relevancia de otros nutrimentos dife-
rentes al calcio. Nutricin Clnica. 2003;3:270-82.
Barcel P, Ara del Rey J, Bergada E, Garca E, Torres A.
Litiasis renal. En: Nefrologa Clnica. Sociedad Es-
paola de Nefrologa, (consultado el 2 de mayo de
2007). Disponible en: http://www.senefro.org/ mo-
dules/subsection/files/cap22.pdf?check_idfile=529.
Crisis renoureteral. El mdico interactivo (serie en In-
ternet). 2003: (aprox. 4 p.), (consultado el 2 de ma-
yo de 2007). Disponible en: http://www.medynet.
com/elmedico/aula2002/tema7/renoureteral.htm
Durn R, Hernndez C. Litiasis urinaria. Medicine.
2003;113: 6055-65.
Fbregas M, Solrzano I, Aragons P. La litiasis renal y
el clico nefrtico. Guas Clnicas 2004, (consultado
el 2 de mayo de 2007). Disponible en:
http://www.fisterra.com/guias2/PDF/Crenal.pdf
Valero MP, Goi E, Monedero L, Santamara J. Litiasis
renal. Clico nefrtico. En: Guas de Actuacin Clni-
ca en Atencin Primaria. Valencia: Conselleria de Sa-
nitat, 2002, (consultado el 2 de mayo de 2007). Dis-
ponible en: http://www.san.gva.es/docs/dac/guia-
sap023coliconefritico.pdf
Farmacia Profesional 47