USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N CASO

No. Expediente Dpto Mpio. Ent. U. Ao. Consecutivo.

CAD . Receptora.

ACTA DE INCAUTACION ELEMENTOS

Este formato ser diligenciado por Polica Judicial
Departamen Municipi Fecha Hora
to o :

En la ciudad de ____________, a los _____ das del mes de ____________,

siendo las _________ horas, se procede a incautar los elementos que ms a
delante se relacionan al seor (a):

APELLIDOS Y NOMBRES : ____________________________________

C.C. No. :____________________________________
NATURAL DE : ____________________________________
FECHA DE NACIMIENTO : ____________________________________
OCUPACION : ____________________________________
ESTUDIOS : ____________________________________
ESTADO CIVIL : ____________________________________
RESIDENTE EN : ____________________________________

ELEMENTOS INCAUTADOS:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

MOTIVO:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

SERVIDOR DE POLICA JUDICIAL:

Entidad Cdig Grupo de Servidor Identificacin

o PJ

Firma,
Nota: En caso de requerir ms espacio para diligenciar alguna de estas casillas, utilice hoja en blanco
anexa, relacionado el nmero de Noticia criminal.