Divisi

Regional REGIONAL
II- PEKANBARU
Kantor Cabang PADANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Puskesmas

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Puskesmas/ Dokter Keluarga : KOTO BARU Kode :
Kabupaten / Kota : KAB. PESISIR SELATAN Kode :

Kepada Yth. Ts dr. Poli :

DI RSU :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama :
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :
Telah diberikan :
Demikianlah atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam Sejawat,

Dr. FITRI NOVIANTI

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tindakan lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat - obatan Perlu rawat inap

.......................................................
Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke Rs tanggal ........ ......................tgl..............................

Lain - lain : .....................................

Dokter Rs

(...................................)