ACTA DE ELECCIN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE

LOS TRABAJADORES ANTE EL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO DE LA EMPRESA __________________________ POR EL PERODO
___________

En ________, siendo las ______horas del __ de _________de 201.., en las instalaciones

ubicadas en ___________________, se procede a dar inicio al proceso de eleccin de los
representantes titulares y suplentes ante el Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo,
para el perodo comprendido entre el ________________ al __________________.

El desarrollo de la eleccin se detalla a continuacin:

1. Se han nominado a los siguientes candidatos:

CANDIDATO NOMBRE

CANDIDATO 1
CANDIDATO 2
CANDIDATO 3
CANDIDATO 4
CANDIDATO 5
CANDIDATO 6

2. Habiendo concluido el proceso de votacin a las ______ horas, se procede a

escrutinio de los votos.

3. Una vez realizado el escrutinio de los votos se han obtenido los siguientes resultados:

CANDIDATO NMERO DE VOTOS

VOTOS EN BLANCO:
VOTOS ANULADOS:
TOTAL VOTOS:

3. Tomando en consideracin los resultados del escrutinio de los votos, en estricto orden
de mrito, los candidatos elegidos como representantes titulares y suplentes de
________________________ ante el Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo por el
periodo ____ son:

REPRESENTANTES TITULARES

N NOMBRE C.I. CARGO REA

REPRESENTANTES SUPLENTES

N NOMBRE C.I. CARGO REA

De esta manera se da por concluido el proceso de eleccin de los representantes de los

trabajadores ante el Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo por el periodo ____ de la
empresa __________________, siendo las ______ horas, del ___ de ________ de
201.

Para constancia firman al pie de la presente los trabajadores de

_______________________

ELECTORES

N NOMBRE C.I. CARGO REA

n .. ..
 ACTA DE ELECCIN DEL DELEGADO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DE LA EMPRESA __________________________ POR EL PERODO ___________

En ________, siendo las ______horas del __ de _________de 201.., en las instalaciones

ubicadas en ___________________, se procede a dar inicio al proceso de eleccin del
Delegado de Seguridad y Salud en el Trabajo, para el perodo comprendido entre el
________________ al __________________.

El desarrollo de la eleccin se detalla a continuacin:

1. Se han nominado a los siguientes candidatos:

CANDIDATO NOMBRE

CANDIDATO 1
CANDIDATO 2

2. Habiendo concluido el proceso de votacin a las ______ horas, se procede a

escrutinio de los votos.

3. Una vez realizado el escrutinio de los votos se han obtenido los siguientes resultados:

CANDIDATO NMERO DE VOTOS

VOTOS EN BLANCO:
VOTOS ANULADOS:
TOTAL VOTOS:

3. Tomando en consideracin los resultados del escrutinio de los votos, en estricto orden
de mrito, el candidato elegido como Delegado de Seguridad y Salud en el Trabajo, de
________________________ en el periodo ____ es:

DELEGADO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

NOMBRE C.I. CARGO REA

De la misma manera, los resultados dela eleccin dan como suplente al cargo de
Delegado de Seguridad y Salud en el trabajo, a:
 DELEGADO SUPLENTE

NOMBRE C.I. CARGO REA

De esta manera se da por concluido el proceso de eleccin del Delegado de Seguridad y

Salud en el trabajo, para el periodo ____ de la empresa __________________, siendo
las ______ horas, del ___ de ________ de 201.

Para constancia firman al pie de la presente los trabajadores de

_______________________

ELECTORES

N NOMBRE C.I. CARGO REA

n .. ..
 ACTA DE DESIGNACIN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES
DEL EMPLEADOR ANTE EL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE
LA EMPRESA __________________________ POR EL PERODO ___________

En calidad de Gerente General de la empresa________, siendo las ______horas del __

de _________de 201.., en las instalaciones ubicadas en ___________________, procedo
a designar a los miembros representantes del empleador titulares y suplentes ante el
Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo, para el perodo comprendido entre el
________________ al __________________. A las siguientes personas:

REPRESENTANTES TITULARES

N NOMBRE C.I. CARGO REA

REPRESENTANTES SUPLENTES

N NOMBRE C.I. CARGO REA

En vista de lo actuado, los miembros designados aceptan el cargo con su firma a

continuacin:

REPRESENTANTES TITULARES

N NOMBRE FIRMA

3
 REPRESENTANTES SUPLENTES

N NOMBRE FIRMA

Con la confianza de que el personal designado a tan importante responsabilidad, sabr

cumplir con todo lo establecido por el artculo 14., del Decreto Ejecutivo 2393, me
suscribo.

__________________________

Nombre
Gerente de ..
ACTA DE CONSTITUCIN DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DE LA EMPRESA __________________________ POR EL PERODO ___________

En las instalaciones de la empresa ___________________, el da ___________ del

201.., a las .., se procedi a la lectura y aprobacin del orden del da.

Una vez reunidos representantes del empleador y de los empleados, se procede a

nombrar del grupo de los principales al Presidente y Secretario del Comit que durarn un
ao en sus funciones pudiendo ser reelegidos indefinidamente.

PRESIDENTE:
SECRETARIO: ..

Para ratificar dicha eleccin los abajo firmantes ratificamos mediante nuestra firma:

REPRESENTANTES TITULARES POR PARTE DE LA EMPRESA

N NOMBRE C.I. FIRMA

1
2
3

REPRESENTANTES SUPLENTES POR PARTE DE LA EMPRESA

N NOMBRE C.I FIRMA

1
2
3

REPRESENTANTES TITULARES POR PARTE DE LOS TRABAJADORES

N NOMBRE C.I. FIRMA

1
2
3

REPRESENTANTES SUPLENTES POR PARTE DE LOS TRABAJADORES

N NOMBRE C.I FIRMA

1
2
3
Se cuenta adems con la presencia del:

Medico de la empresa: (si es que aplica)

Jefe de la Unidad o Responsable de Seguridad y Salud: ...

. .
Presidente Secretario