UNIVERSIDAD SAN PEDRO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

RELACIN ENTRE LA ESCALA DE ALVARADO Y EL ESTUDIO POR

IMAGEN PARA EL DIAGNSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN
PACIENTES PEDITRICOS DEL HOSPITAL ESSALUD III CHIMBOTE
EN EL AO 2016

ASIGNATURA:

CIRUGA II

AUTORES:

COLONIA PREZ, Jhosselin Antonieta.

GORDILLO ROBLES, Juan Valerio.

ASESOR:

Dr. Guillermo Bardalez Gamarra

Docente de USP

NUEVO CHIMBOTE - PERU

2016
 Palabras clave:

Tema Apendicitis Aguda

Especialidad Ciruga

GENERALIDADES

1. Ttulo:
Relacin entre la escala de Alvarado y el estudio por imagen para el
diagnstico de apendicitis aguda en pacientes peditricos del hospital
Essalud III Chimbote en el ao 2016

2. Personal investigador

NOMBRE CDIGO FACULTAD TELFONO CORREO

COLONIA
MEDICINA jhossy.lml@gmail
PREZ, 1112000660 970499076
HUMANA .com
JHOSSELIN
GORDILLO 1112000638 948513216 jv_111_2000_07
MEDICINA
ROBLES, JUAN @hotmail.com
HUMANA

3. Rgimen de investigacin
3.1. Libre

4. Unidad acadmica a la que pertenece el Proyecto

Ciruga II - Facultad de Medicina USP
5. Localidad e Institucin donde se ejecutar el Proyecto de Investigacin
Localidad: Chimbote
Institucin: Hospital Essalud III
6. Duracin de la ejecucin del Proyecto
Inicio: 20 de agosto del 2016
Trmino: 14 de diciembre del 2016
7. Horas semanales dedicadas al Proyecto de Investigacin
12 horas a la semana

8. Recursos disponibles
8.1. Personal investigador:

INVESTIGADORES NOMBRE
INVESTIGADOR 1 GORDILLO ROBLES, JUAN VALERIO
INVESTIGADOR 2 COLONIA PREZ, JHOSSELIN

8.2. Materiales y equipos

Impresoras
Fotocopiadoras
Anilladora doble ring
USB
Laptop.

8.3. Locales:
Hospital Essalud III
Universidad San Pedro

9. Presupuesto
NATURALEZA CLASIFICADOR CANTIDAD COSTOS (S/.)
DEL GASTO
Viticos y - Movilidad Local 05 personas 50.00
Asignaciones
SUB TOTAL 50.00
Materiales de - Papel Bond A4, 80 1 millar 20.00
Consumo gr. 8 unidades 15.00
- tiles de oficina
SUB TOTAL 35.00
Servicios de - Impresiones N/C 50 hojas 10.00
- Fotocopias
Terceros 50 hojas 4.50
 - Anillado 01 01
SUB TOTAL 15.50
TOTAL DE GASTOS DE CONSUMO 100.50

10. Financiamiento
Autofinanciado

11. Tareas del equipo de investigacin

INVESTIGADORES FUNCIONES
INVESTIGADOR 1 Encargado de la redaccin del proyecto
INVESTIGADOR 2 Encargado de elaboracin de datos

12. Lnea de investigacin:

3213.1 Ciruga Abdominal

13. Resumen del Proyecto:

La apendicitis aguda es la emergencia quirrgica ms comn en los nios.
Los signos y sntomas de la apendicitis aguda son similares a las de otras
causas de abdomen agudo, lo que supone un reto diagnstico para los
mdicos. En consecuencia, la apendicitis fallida es una de las ms
frecuentes razones para reclamaciones de prctica mdica. Esta enfermedad
sigue siendo un diagnstico clnico, pero cuando el diagnstico clnico es
difcil, el estudio por imagen ha demostrado ser til para la evaluacin del
paciente, especialmente en nios. La tomografa axial computarizada (TAC),
debido a su alta sensibilidad y especificidad, se ha convertido en la
modalidad de imagen preferida para los pacientes peditricos. La escala de
Alvarado es un sistema de puntuacin de 10 puntos para el diagnstico de
apendicitis basada en signos y sntomas clnicos y datos de laboratorio. Los
estudios prospectivos han sugerido que la escala de Alvarado solo es
inadecuado como diagnstico. El presente trabajo es un estudio descriptivo,
no experimental-retrospectivo y transversal que tiene como objetivo
determinar la relacin entre la escala de Alvarado y el estudio por imagen
para el diagnstico de apendicitis aguda en pacientes peditricos del hospital
Essalud III.
14. Cronograma:
 DESCRIPCION DE 2016
ETAPAS Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Planificacin de acciones X

Implementacin del X
proyecto.

Preparacin del proyecto X X

Recoleccin de datos, X X X
anlisis e interpretacin

Presentacin de avance del X X

proyecto

Presentacin final y X
sustentacin del proyecto

PLAN DE INVESTIGACIN

1. Antecedentes y fundamentacin cientfica.

 TTULO: Predictive value of C-reactive protein, ultrasound and
Alvarado score in acute appendicitis: a prospective pediatric cohort

AO: 2016

AUTOR(ES): Zouari M, Jallouli M, Louati H, Kchaou R

MTODO: Un estudio prospectivo se realiz en nios <14 aos

ingresados por sospecha aguda apendicitis. Los pacientes fueron
clasificados en tres grupos basados en el Alvarado puntuacin: Grupo
I: anotar 7-10, grupo II: anotar 5-6, el grupo III: puntuacin de0-4.

RESULTADOS: La diferencia entre los valores predictivos

de Alvarado puntuacin solo y Alvarado puntuacin con la PCR no fue
estadsticamente significativa. El PPV aument de 74,29%
(Alvarado puntuacin y PCR) a 93,75% (Alvarado puntuacin y
Estados Unidos) en el grupo 1 (p = 0,001) y el valor actual neto
aument de 64,86 y 79,69% (Alvarado puntuacin y PCR) para el 82,6
y el 88,2% (Alvarado puntuacin y Estados Unidos) en el grupo 2 (p =
0,01) y el grupo 3 (p = 0,001), respectivamente. (Zouari M, Predictive
value of C-reactive protein, ultrasound and Alvarado score in acute
appendicitis: a prospective pediatric cohort, 2016)

TTULO: Value of Focused Appendicitis Ultrasound and Alvarado

Score in Predicting Appendicitis in Children: Can We Reduce the Use
of CT?

AO: 2015

AUTOR(ES): Blitman NM, Anwar M, Brady KB, Taragin BH

MTODO: Evaluamos retrospectivamente el
centrado apendicitis ecografa, tomografa computarizada, y los
hallazgos de laboratorio clnico de 522 nios consecutivamente
registrados (231 nios, 291 nias; edad media: 13,04 [SD, 5.02] aos;
rango, 0,74 meses-21 aos) que se sometieron a
centr apendicitis ultrasonido para el dolor abdominal en un peditrica
servicio de urgencias a partir de enero de 2008 hasta octubre de 2009.
Todos los nios fueron sometidos a ciruga o seguimiento clnico para
excluir perdido la apendicitis. Hallazgos ecogrficos se caracterizaron
como positiva, negativa o no concluyente (apndice no
visualizado). Se observaron diagnsticos
alternativos. Alvarado puntuacin se determin (0-10 puntos en base a
varios criterios clnicos).
 RESULTADOS: Ambos se centraron apendicitis resultados de la
ecografa y Alvarado puntuacin se asociaron con la probabilidad de
que la ciruga para la apendicitis (p =
0,0001). Enfocado apendicitis ecografa tuvo resultados concluyentes:
105 positivas y 27 negativas en 132 de 522 (25,2%) nios. En las 390
de 522 (74,7%) nios con focalizadas no
concluyentes apendicitis hallazgos ecogrficos, 43 de 390 (11,0%),
finalmente, tuvo un diagnstico de apendicitis con la TC (n = 26)
o Alvarado puntuacin (n = 17).Entre los nios con focalizadas no
concluyentes apendicitis resultados de la ecografa y
una Alvarado puntuacin inferior a 5 (241/522, 46,1%), slo un
paciente tena apendicitis. El valor predictivo negativo (VPN) de los
resultados de la ecografa no concluyente y
baja Alvarado puntaje combinado fue del 99,6%. Entre los nios con
focalizadas no concluyentes apendicitis resultados de la ecografa y
una Alvarado puntuacin de 5-8, el valor actual neto se redujo hasta el
89,7%. (Blitman NM, 2015)

TTULO: Diagnostic imaging for acute appendicitis: interfacility

differences in practice patterns

AO: 2015

AUTOR(ES): Michailidou M, Sacco Casamassima MG, Karim O

MTODO: Se realiz una revisin retrospectiva de la seleccin de
diagnstico por imagen y los resultados en los pacientes <20 aos de
edad que fueron sometidos a apendicectoma en el Hospital de Nios
de una sola junio de 2008 hasta junio de 2013. Estos resultados
fueron comparados con los de los hospitales de referencia.
RESULTADOS: Un total de 232 nios fueron sometidos a
apendicectoma durante el perodo de estudio. Resultados de las
imgenes contribuyeron a las decisiones diagnsticas y teraputicas
en el 95,3% de los casos. TC se utiliza como imagen de primera lnea
en el 50% de los casos. TC se realizaron preferentemente en
instituciones de referencia (78 vs. 46%, p <0,001). Los nios eran
cinco veces ms propensos a sufrir CT en instituciones de referencia
(OR = 5,5, IC 3,0-10,2). Ajustar por la demografa
y Alvaradopuntuacin, la eleccin de diagnstico por imagen fue
independiente del estado clnico del paciente. (Michailidou M, 2015)
 TTULO: Integration of ultrasound findings with Alvarado score in
children with suspected appendicitis

AO: 2014
AUTOR(ES): Toprak H, Kilincaslan H, Ahmad IC
MTODO: Los datos se analizaron en 122 pacientes peditricos con
sospecha de apendicitis que haban sido sometidos los Estados
Unidos. Los hallazgos de los Estados Unidos se clasificaron en cuatro
grupos, y los pacientes fueron clasificados en tres grupos de acuerdo
con Alvarado puntuacin. Los resultados de los Estados Unidos
y Alvarado puntuacin se compararon.
RESULTADOS: En el caso de la no visualizacin del apndice sin un
alto Alvarado puntuacin, la apendicitis se puede descartar con
seguridad. (Toprak H, 2014)

2. Justificacin de la investigacin

El diagnstico de apendicitis aguda en nios si bien es principalmente

clnico, se relaciona con la experiencia del examinador. Considerando las
dificultades inherentes al examen peditrico el diagnstico de apendicitis
continua siendo uno de los diagnsticos ms difciles del mdico de
urgencias, especialmente para los clnicos, as como la decisin de a quien
solicitar estudios imagenolgicos.

Estableciendo la relacin entre la escala de Alvarado y los estudios por

imagen, es posible ayudar a la exactitud diagnstica en apendicitis agudas
en pacientes peditricos.

3. Problema

Cules es la relacin entre la escala de Alvarado y el estudio por imagen

para el diagnstico de apendicitis aguda en pacientes peditricos del
hospital Essalud III Chimbote en el ao 2016?

4. Marco referencial

El dolor abdominal es una queja comn en los nios y se asocia a un gran

nmero de trastornos gastrointestinales que por nuestra cultura
generalmente son tratados inicialmente en casa, lo que ocasiona demora
en la bsqueda de atencin mdica, sin embargo por ser tan frecuentes,
son uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencias
peditricas. El dolor abdominal agudo es la causa de aproximadamente el
15% de todas las consultas entre los 5 y 14 aos de edad, y el diagnstico
de su etiologa continua siendo uno de los ms complejos para el mdico
que realiza la valoracin inicial, cuyo papel es diferenciar en primera
instancia los nios con condiciones consideradas no vitales de los que
presentan condiciones que amenazan la vida y que por lo tanto requieren
conductas o intervenciones especficas a una menor brevedad.

Considerando las dificultades inherentes al examen e interrogatorio

peditrico se convierte en un reto para el examinador clnico detectar
tempranamente patologas quirrgicas como la apendicitis aguda, siendo
esta la emergencia quirrgica ms frecuente en nios, con cerca de 60.000
a 80.000 casos diagnosticados y reportados al ao en E.E.U.U. y una de las
mayores causas de hospitalizacin entre los 1 y 14 aos. Dada la alta
morbimortalidad asociada a la perforacin del apndice se hace una
urgencia retirar el apndice inflamado14, con unas tasas de perforacin
reportadas de 7.5% a 12% en nios de 7 a 15 aos y de hasta un 57% en
menores de 6 aos. (Vlez, 2013)

La apendicitis aguda es la causa de dolor en 2,3% de los nios valorados

tanto en consulta externa como en urgencias y una tercera parte del total de
nios admitidos al hospital por dolor abdominal agudo. Afecta a 4 de cada
1000 nios / ao, aunque su frecuencia de presentacin aumenta a partir
de la edad escolar se han reportado casos en lactantes y neonatos, con un
pico de incidencia entre los 9 y los 12 aos. Se ha documentado que al
momento de la consulta 35-45% ya estn perforados, tasa que aumenta al
70% en menores de 4 aos e incluso de 90% a 100% en lactantes. (Octavio
de Jess Arvalo Espejo, 2014)

Desde 1886 Reginald Fitz present su tratado de inflamacin perforante del

apndice vermiforme percatndose de la importancia del reconocimiento
temprano de apendicitis y de la necesidad de Laparotoma. Despus de
ms de 100 aos contina vigente esta premisa, ya que la morbimortalidad
asociada a esta entidad en nios est directamente relacionada con errores
o retardo en el diagnstico, de aqu el importante valor en el diagnstico
preciso y oportuno de los pacientes (en adultos se ha demostrado que la
perforacin apendicular aumenta con una relacin directamente
proporcional el riesgo de complicaciones postoperatorias a un 39% frente a
un 8% en las apendicitis no perforadas).

El diagnstico de apendicitis aguda en nios es principalmente clnico y la

precisin se relaciona ms con la experiencia del examinador, una historia
de anorexia y dolor abdominal difuso que posteriormente se hace
constante, tipo clico, focalizado en cuadrante inferior derecho y
reproducible al percutir sobre el punto de Mac Burney son probablemente
los hallazgos ms confiables para decidir cundo se requiere manejo
quirrgico. Sin embargo, es ampliamente conocida la dificultad para realizar
un diagnstico clnico de apendicitis, por lo que varios sistemas de
puntuacin, laboratorios e imgenes han sido estudiados, en bsqueda de
lograr una mayor exactitud diagnstica antes de decidir el manejo
quirrgico. (Vlez, 2013)

Entre las escalas clnicas que han sido descritas, la ms reconocida ha sido
la escala propuesta por Alvarado, quien en 1985 realiz un estudio
retrospectivo en el que incluyo 305 pacientes con sospecha de apendicitis
aguda para determinar la sensibilidad, especificidad y valor predictivo
positivo de los signos clnicos y hallazgos en laboratorios comnmente
encontrados en apendicitis, a partir de sus resultados propone un Score
que permite una aproximacin al diagnstico de apendicitis de forma ms
temprana y eficiente. Para esto se bas en tres sntomas (migracin del
dolor, anorexia y nauseas o vmito), tres signos (dolor a la palpacin, dolor
de rebote y elevacin de la temperatura) y dos hallazgos de laboratorio
(leucocitosis y neutrofilia, neutrfilos mayores del 75%), siendo estos los
que mostraron una mayor significancia en su estudio. Segn el peso de
cada indicador asign una puntuacin a cada hallazgo para una sumatoria
total de 10 puntos. Determinando que un Score de 5 a 6 es compatible con
el diagnstico de apendicitis, un Score de 7 a 8 indica una probable
apendicitis y un Score de 9 a 10 indica una muy probable apendicitis.
(Octavio de Jess Arvalo Espejo, 2014)
Posteriormente se han realizado estudios prospectivos de cohortes
basados en esta escala, logrando reproducir estos resultados, lo que le
confiere validez.

El valor dado a laboratorios como el recuento de leucocitos con el paso del

tiempo, por su baja sensibilidad y especificidad para el diagnstico de
apendicitis aguda, se ha relevado para el seguimiento postoperatorio de
apendicitis perforadas y complicaciones inherentes. De igual forma el
uroanlisis que inicialmente se realizaba rutinariamente en pacientes con
sospecha de apendicitis para descartar compromiso urinario como
diagnstico diferencial se ha limitado ltimamente a pacientes con
sintomatologa urinaria, ya que se han encontrado anormalidades en un
amplio rango (4-48%) de los pacientes con evidencia de apendicitis.

La radiografa de abdomen tambin ha entrado en desuso, ya que el signo

radiolgico patognomnico de apendicitis, el fecalito, solo est presente en
un 5-10% de los pacientes con apendicitis. En las ltimas dcadas los
avances en ultrasonografa y TAC han permitido tomar decisiones en el
servicio de urgencias en cuanto al diagnstico y manejo de nios con
sospecha de apendicitis, estudios comnmente usados para mejorar la
exactitud diagnstica y que comparados con el costo de algunos
laboratorios pueden considerarse incluso de menor costo. (Zouari M,
Predictive value of C-reactive protein, ultrasound and Alvarado score in
acute appendicitis: a prospective pediatric cohort, 2016)

La Ecografa

La ecografa es un estudio seguro, poco costoso y fcilmente disponible, su

exactitud diagnstica ha sido reportada entre un 71 y 97%, dependiente del
operador, especialmente til en nios dado que es un procedimiento no
invasivo, de corta duracin, que no implica exposicin a radiacin y permite
determinar otras posibles causas de dolor abdominal. Han sido descritos
criterios para el diagnstico ecogrfico de apendicitis, entre ellos los ms
significativos son el aumento del dimetro externo del apndice (>6mm) y
que sea una estructura no compresible. Otros hallazgos ultrasonogrficos
periapendiculares han mostrado estar relacionados con esta condicin,
como lo son los cambios inflamatorios en la grasa periapendicular, la
visualizacin de un apendicolito, la ausencia de gas en la luz apendicular y
la presencia de lquido libre en cavidad, que si bien, por si solos no
permiten establecer el diagnstico, asociados a los criterios principales
aumentan la certeza diagnstica. Las dificultades incluyen la no
visualizacin del apndice, bien por presencia de leo, distensin intestinal
con abundante presencia de gas o localizacin retrocecal35, por lo que en
algunos casos se presentan resultados inespecficos. Un estudio en el que
se determin la sensibilidad y especificidad en la impresin diagnstica por
los sntomas clnicos que sugeran apendicitis y los hallazgos ecogrficos
encontrando que la sensibilidad inicial fue de 50% versus 85%, y que la
especificidad fue de 85% y 96% respectivamente. Los valores predictivos
positivos y negativos encontrados fueron de 63 a 90% y 78 a 94% con el
uso de ultrasonografa. (Vlez, 2013)

TAC y Radiacin

Cada ao en Estados Unidos cerca de 250.000 nuevos casos de apendicitis

requieren ingreso a un hospital, un nmero similar de pacientes ingresan
por otras condiciones tales como adenitis mesentrica, enfermedad
inflamatoria intestinal u otros desordenes gastrointestinales y ginecolgicos;
las opciones de manejo de estos pacientes incluyen la observacin, la
realizacin de imgenes diagnsticas o la ciruga (laparoscopia o
apendicectoma), sin embargo cerca de un 20% de pacientes con
apendicitis no son diagnosticados de forma oportuna. Siendo ampliamente
conocida la dificultad para realizar un diagnstico clnico de apendicitis,
varios sistemas de puntuacin, laboratorios e imgenes han sido
estudiados, en bsqueda de lograr una mayor exactitud diagnstica antes
de decidir el manejo quirrgico tratando de encontrar una prueba que logre
mejorar esta certeza diagnstica. (Octavio de Jess Arvalo Espejo, 2014)

La exactitud de la Tomografa en diagnstico de apendicitis ha sido descrita

entre un 93 a 98%, dato en el que la mayora de estudios de cohorte
parecen coincidir, apoyando la realizacin de la TAC de rutina en pacientes
con sospecha de apendicitis en quienes la ecografa no es conclusiva,
mostrando disminucin de los costos en manejo y estancia hospitalaria,
basndose en la premisa de que mediante el uso de la tomografa como
apoyo diagnstico logran disminuirse el nmero de apendicectomas
innecesarias, siendo posible diferenciar ms fcilmente a los pacientes que
requieren manejo mdico de aquellos que deben ser llevados a ciruga.
Adems de lo anteriormente expuesto, la tomografa ha sido considerada
como una de las pruebas diagnsticas ms sensibles y especficas para el
diagnstico de apendicitis en el servicio de urgencias y ha sido motivo de
estudio de muchos autores. (Blitman NM, 2015)
Debido a la gran cantidad de imgenes que como la Tomografa implican
una considerable exposicin a radiacin, y que vienen siendo empleados
como herramientas diagnsticas para abordar muchas de las patologas
frecuentes en la poblacin infantil, en las ltimas dcadas han tenido gran
impacto estudios dirigidos a determinar cules son las implicaciones de
someter a los nios a estas grandes cargas de radiacin encontrado que, al
igual que estudios previamente realizados en adultos, existe un riesgo de
leucemia hasta un 22% mayor en personas con una exposicin laboral a
radiacin similar a la que se tiene con una TAC simple; determinando que
existe una relacin directa con un mayor riesgo de cncer. Dicha condicin
probablemente este asociada a la mayor sensibilidad a la radiacin que
tienen los rganos que se encuentran en crecimiento y desarrollo, lo que
necesariamente debe conducir a que el personal mdico encargado del
cuidado de la salud de la poblacin peditrica considere las indicaciones
precisas y los beneficios que realmente aportan este tipo de pruebas en
determinadas patologas antes de decidir si se justifica exponer a un
paciente a este riesgo potencial46. Entendiendo tambin que, en patologas
de urgencias como lo es el diagnstico de apendicitis aguda, motivo de
estudio del presente trabajo de investigacin, la decisin de abordaje
quirrgico u observacin y manejo mdico no puede limitarse al resultado
de un estudio imagenolgico como la TAC, siendo la ecografa una
herramienta muy til que no genera ningn riesgo a quien se le realiza, y
mejora la exactitud diagnstica prepueba. (Michailidou M, 2015).
5. Hiptesis

La escala de Alvarado y el estudio por imagen mejoran el valor predictivo

para el para el diagnstico de apendicitis aguda en pacientes peditricos
del hospital Essalud III Chimbote en el ao 2016.

6. Objetivos

General:

Determinar la relacin entre la escala de Alvarado y el estudio por imagen

para el diagnstico de apendicitis aguda en pacientes peditricos del
hospital Essalud III Chimbote en el ao 2016.

Especficos:

- Determinar el puntaje en la escala de Alvarado en relacin al estudio

por imgenes.

- Determinar la eficacia del estudio por imgenes en relacin con escala

de Alvarado.

- Determinar la causa que genera apendicitis en paciente peditricos.

7. Metodologa del trabajo:

7.1 Tipo y Diseo de investigacin

Diseo: Descriptivo
Tipo de estudio: No experimental
Ubicacin en el tiempo: Retrospectivo
Forma de recoleccin de datos: Transversal

7.2 Poblacin Muestra

Poblacin: Pacientes peditricos atendidos en el servicio de

emergencia del hospital Essalud III- Chimbote en el ao 2016.

Muestra: cincuenta pacientes del servicio de emergencia del

hospital Essalud III- Chimbote en el ao 2016.
 7.3 Tcnicas e instrumentos de investigacin

Tcnicas:

- Ficha de registro de datos

- Encuesta
- Tabulaciones

Instrumentos:

- Recoleccin de datos de los pacientes del rea de

emergencia del Hospital La Caleta.
- Cuestionario

8. Procesamiento y anlisis de la informacin

Para el anlisis estadstico se utilizara el paquete estadstico SPSS. Las

variables continuas se compararn mediante regresin lineal simple, las
variables dicotmicas mediante la prueba de la 2, la relacin de los
factores de riesgo con parmetros dicotmicos mediante el anlisis de la t
de Student y mediante la prueba de Kruskal-Wallis para la etiologa, y la
comparacin entre poblaciones mediante el anlisis de la t de Student para
variables continuas y el de la 2 para las dicotmicas. Se considerar
estadsticamente significativo un valor de p inferior a 0,05.
9. Referencias bibliogrficas:

1. Blitman NM, A. M. (2015). Value of Focused Appendicitis Ultrasound and

Alvarado Score in Predicting Appendicitis in Children: Can We Reduce the
Use of CT? American Journal of Roentgenology, 707-712.

2. Michailidou M, S. C. (2015). Diagnostic imaging for acute appendicitis:

interfacility differences in practice patterns. Pediatric Surgery, 1-7.

3. Octavio de Jess Arvalo Espejo, M. E. (2014). Apendicitis aguda:

Hallazgos radiolgicos y enfoque actual de las imgenes diagnsticas.
Revista Colombiana de Radiologa, 3877-3880.

4. Toprak H, K. H. (2014). Integration of ultrasound findings with Alvarado

score in children with suspected appendicitis. Pediatrics International,
95-99.

5. Vlez, C. L. (2013). DIAGNSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN LA EDAD

PEDITRICA EN LA FUNDACIN CARDIO INFANTIL: UTILIDAD DE LA
ULTRASONOGRAFA. FUNDACIN CARDIO INFANTIL, 1-62.

6. Zouari M, J. M. (2016). Predictive value of C-reactive protein, ultrasound

and Alvarado score in acute appendicitis: a prospective pediatric cohort.
American Journal of Emergency Medicine, 1 - 4.