Departamento de Medicina.

Curso 2016 Porfirias

PORFIRIA: ARTICULO INVESTIGATIVO

Luis Alejandro Reyes Luna1
Departamento de Medicina, Universidad Antonio Nario, Bogot D.C

Resumen
La porfiria comprende un grupo de desrdenes genticos en la sntesis del grupo heme que
pueden comprometer la vida del paciente y cuyas manifestaciones son similares a las de otras
condiciones mdicas. La falta de reconocimiento clnico y la demora en el diagnstico retarda en
ocasiones el inicio del tratamiento especfico, incrementando as la morbimortalidad. El
diagnstico se puede confirmar rpidamente demostrando niveles elevados de porfirinas totales
en sangre y en orina y de porfobilingeno y de cido deltaaminolevulnico en la orina. Se
comunica el caso de un paciente de sexo masculino, de 68 aos de edad, con diagnstico de PCT
que tuvo buena respuesta al tratamiento con flebotomas e hidroxicloroquina.
Palabras clave: porfiria cutnea tarda, porfirias cutaneas, fotosensibilidad.
Summary
Porphyria is a group of genetic disorders in the heme synthesis that can compromise the patient's
life and whose manifestations are similar to those of other medical conditions. The lack of
clinical recognition and delay in diagnosis sometimes delays the onset of specific treatment, thus
increasing morbidity and mortality. The diagnosis can be confirmed quickly showing elevated
levels of total porphyrins in blood and urine and porphobilinogen and delta-aminolevulinic acid
in urine. the case of a male patient, 68 years old, diagnosed with PCT had good response to
treatment with phlebotomy and hydroxychloroquine communicates.
Keywords: porphyria cutanea tarda, porphyrins cutaneous photosensitivity.
Introduccin lugar a un acumulo de porfirinas o de sus
precursores.
Las porfirinas, derivados tetrapirrlicos
cclicos, se encuentran en todas las clulas
vivas, tanto animales como vegetales; no
Porfirias
poseen actividad farmacodinmica. Se
encuentran como sustancias intermedias en el Porfiria derivado del griego Porfhiras
ciclo metablico del hem. El cido succnico (morado o purpura), las porfirias son
unindose a un aminocido, la glicina, dar trastornos hereditarios y adquiridos
lugar mediante una serie de pasos intermedios ocasionados por deficiencias enzimticas de
al hem, que unindose a una protena, la la va biosintetica del Hem. Las porfirinas son
globina, dar lugar a la hemoglobina. La los productos intermediarios de esta va. Las
deficiencia enzimtica parcial de algunas de porfirinas son molculas que poseen cuatro
los enzimas catalizadoras entre el primer paso anillos pirrolicos unidos por puentes de
y los siguientes en la sntesis del hem dar carbono. El centro de esta estructura fija con

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facilidad metales como hierro, magnesio y Las anormalidades en cualesquiera de ellas

cobalto.
Existen ocho enzimas primarias asociadas
con la va biosintetica del Hem (Figura 1).
pueden causar una acumulacin de
metabolitos previos y, por lo tanto, las
manifestaciones clnicas de porfiria.

RUTA METABOLICA DE LAS PORFIRINAS

Glicina + succinil Co A
ALA-sintetasa 1
cido - aminolevulnico (ALA)
PBG-sintetasa 2
Porfobilingeno (PBG)
URO-sintetasa URO-cosintetasa
3 4
c (desaminasa) (isomerasa)

Uroporfiringeno I (UP I) Uroporfiringeno III (UP III)

UP-descarboxilasa UP-descarboxilasa 5
Coproporfiringeno I (CP I) Coproporfiringeno III (CP III)

V CP-oxidasa 6

Protoporfiringeno IX
PP-oxidasa 7
Protoporfirina IX
Ferrocatalasa 8
Hem

Figura 1. Mapa conceptual de la ruta metabolica del Hem y sus enzimas.

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En el comienzo de la va, en la mitocondria,
se encuentra en la glicina y la succinil CoA,
que se combina en presencia de fosfato de
piridoxal para formar cido - mitocondria, el UPG III se convierte en
aminolevulnico (ALA). La reaccin es
catalizada por la enzima mitocondrial ALA
sintetasa (Primer paso) y es el paso limitante
en el hgado para la produccin del Hem. El
porfobilingeno (PBG) se forma a partir del
ALA en una reaccin catalizada por la enzima
citoplasmtica porfobilingeno sintetasa
(Segundo paso). El uroporfiringeno (UPG)
es el siguiente compuesto que se forma y la
primera molcula porfirinica en la va del
Hem. Su sntesis es catalizada por la enzima
uroporfiringeno I sintetasa (PBG
desaminasa, tercer paso), cuya deficiencia es
causa de porfiria aguda intermitente. El
producto de la reaccin es el
hidroximetilbilano, que se convierte en UPG
I.
Las porfirias del ismero I constituye una va
abortiva; El ismero III del UPG, requiere de
Mitocondria
Porfirias
una segunda enzima, la UPG III cosintetasa
(UPG III sintetasa, cuarto paso), cuya
deficiencia causa porfiria congnita. En la
coproporfiringeno III por accin de la UPG
decarboxilasa (quinto paso), cuya deficiencia
produce porfiria cutnea tarda. El
coproporfiringeno III se transforma a su vez
en protoporfiringeno IX por la reaccin
mediada por la coproporfiringeno oxidasa
(sexto paso).
La deficiencia de esta enzima da lugar una
coproporfiria hereditaria. El
protoporfiringeno IX es oxidado a
protoporfirina por la protoporfiringeno
oxidasa (sptimo paso). La deficiencia de esta
enzima origina porfiria variegata. Por fin, el
hierro se inserta en la protoporfirina por
mediacin de la enzima ferroquelatasa
(octavo paso) y se forma entonces el Hem. La
deficiencia de ferroquelatasa es la causa de la
protoporfirina. Figura 2
Citoplasma
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Figura 2. Biosntesis intracelular del Hem. La va comienza en la mitocondria, sigue en el

citoplasma y retorna a la mitocondria. La importancia principal de esta vida consiste en la
indicacin y la interpretacin de pruebas diagnsticas para la porfiria.

Clasificacin presencia de dolor abdominal y

Las Porfirias humanas que se transmiten de
forma hereditaria, las alteraciones genticas
en la poblacin general es tan elevada que
permite que aparezcan formas homocigticas
an en ausencia de consanguinidad y que sea
posible la coexistencia de dos enfermedades
en un mismo paciente (porfirias duales). El
trmino agudo se aplica se aplica a la
manifestaciones neurolgicas. Las tres
porfirias agudas son hepticas, mientras que
las ertroides son crnicas. Un tipo de porfiria
es crnica (porfiria cutnea tarda) y heptica
al mismo tiempo.
Las Porfirias se clasifican en hepticas y
eritropoyticas, segn el lugar donde se
encuentra el defecto enzimtico:

PORFIRIAS HEREDITRIAS
PORFIRIAS HEPATICAS:
A) Porfiria aguda intermitente (PAI)
B) Porfiria cutnea tarda (PCT)
P. hepatoeritropoytica (PHE)
C) Porfiria variegata (PV)
D) Coproporfiria hereditaria
PORFIRIAS ERITROPOYETICAS:
A) Porfiria eritropoytica congnita (PEC)
B) Protoporfiria eritropoytica (PPE)
Autosmica dominante (62.1 %)
Autosmica dominante (31.5 %)
Forma homocigtica
Autosmica dominante (1.6 %)
Autosmica dominante (0.8 %)
Autosmica recesiva (0.8%)
Autosmica dominante (3.2%)

PORFIRIAS HEPATICAS:
Se caracterizan por la sntesis aumentada de Porfiria aguda intermitente (PAI).
precursores de las porfirinas, ALA y PBG. La
herencia de esta porfiria es autosmica Existe un aumento en la excrecin
dominante. Se caracteriza por sintomatologa por orina del Porfobilingeno (PBG).
lgica abdominal y/o neuropsiquitrica. Se Las manifestaciones clnicas se
distinguen en cuatro grupos PAI, PV, PCT y relacionan con factores ambientales,
CPH. alcohol, restriccin calrica,
infecciones, ingesta de

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medicamentos (barbitricos, sndrome mental, paresia flcida de

estrgenos, antibiticos). Est los nervios perifricos y craneales,
caracterizado fundamentalmente por en ocasiones actitud agitada del
dolor abdominal sin sntomas paciente y crisis comiciales. Figura 3
objetivos, orinas rojas, taquicardia,

Figura 3.

Porfiria variegata o porfiria mixta Constituida por un sndrome que

(PV). asocia ampollas, erosiones y
cicatrices residuales, semejante a la
Es causada por la deficiencia de porfiria cutnea tarda. Aumento de la
protoporfiringeno oxidasa. pigmentacin cutnea facial. Figura 4

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Figura 4.

Coproporfiria hereditaria. acompaado de brotes de porfiria

aguda. Se presenta por deficiencia de
Posee un cuadro cutneo semejante a la enzima coproporfiringeno
la PV, aunque ms discreto, algunos oxidasa. Figura 5.
casos de fotosencibilidad,

Figura 5.

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Porfiria cutnea tarda PCT.
Esta se presenta por deficiencia de la
enzima UPG decarboxilasa es la
forma ms comn de porfirias
cutneas. En el cuadro asintomtico
del paciente se presenta
fotosencibilidad ampollas, fragilidad
cutnea, hiperpigmentacin e producir
hipertricosis en reas fotoexpuestas,
como el dorso de las manos y la cara.
Existen dos subtipos de PCT:
1. PCT espordica (PCT tipo
I).
El compromiso enzimtico
reside nicamente a nivel de
la clula heptica. Esta forma
de porfiria posiblemente
tambin est genticamente por lo que el cuadro bullo-
predeterminada. Los
estrgenos tambin pueden
desencadenar la enfermedad.
En los enfermos
hemodializados puede
presentarse una clnica de
porfiria cutnea tarda
(seudoporfiria),
probablemente porque las
uroporfirinas no pasan al
dializado.
2. PCT familiar o hereditaria
(PCT tipo II).
Se transmite de forma
autosmica dominante, con
escasa penetrancia, y se
detecta disminucin de un 50
Porfirias
% de la actividad enzimtica
en todos los tejidos. Las
lesiones cutneas se
encuentran localizadas en
reas expuestas a la radiacin
ultravioleta, generalmente
dorso de manos, cara y nuca.
Como consecuencia, se
una erosin
sangrante y la reparacin se
producir mediante una
cicatriz, que puede ocasionar
obstruccin del poro excretor
de las glndulas sudorparas,
dando lugar a la aparicin de
quistes de milium en la
vecindad de las cicatrices. La
fragilidad cutnea dar lugar
a la aparicin de lesiones
ampollosas subepidrmicas,
erosivocicatricial queda
establecido. Figura 6.
Las orinas son rojas con un
color que recuerda al vino de
Burdeos. Si se observan a la
luz de Wood puede verse una
fluorescencia caracterstica o
se puede recurrir a un test
rpido para la deteccin de
porfirinas. Por otro lado se
puede observar con una cierta
frecuencia diabetes, anemia y
hemocromatosis con aumento
de la sideremia,
probablemente por un
aumento en la absorcin del
hierro alimentario.
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Figura 6.
PORFIRIAS ERITROPOYETICAS:
Las porfirias se
consideran eritropoyticas cuando el tejido en
el que predomina el dficit enzimtico es
la medula sea.
Porfiria eritropoytica congnita o
Enf. de Gnther.
Esta es da por la deficiencia de UPG
III cosintetasa. Tras la exposicin
solar se produce la aparicin de
lesiones vesiculoampollosas
fluorescentes bajo la radiacin
ultravioleta. Las ampollas se
transforman en erosiones y lesiones
costrosas que pueden sobreinfectarse,
curando lentamente, dejando
cicatrices residuales. La repeticin de
estos episodios puede conducir
lentamente a la aparicin de
Porfirias
mutilaciones a nivel de nariz,
pabellones auriculares y dedos. Al
mismo tiempo se produce un
engrosamiento de la piel que
adquiere un aspecto
pseudoesclerodermiforme con
hiperpigmentacin e hipertricosis.
Figura 7
De carcter hereditario recesivo,
comienza en los primeros aos de la
vida y el cuadro clnico est
constituido por un sndrome cutneo
caracterizado por fotosensibilidad
severa y un sndrome hematolgico
de fotohemlisis. La enfermedad se
acompaa de crisis de anemia
hemoltica, debido a una vida ms
corta del hemate por fotohemlisis,
plaquetopenia y esplenomegalia.
Todo esto origina un aumento de la
eritropoyesis y sntesis aumentada de
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porfirinas. Las orinas son rojas y observarse al microscopio de

fluorescentes; encontrndose fluorescencia (fluorocitos y
eritrocitos en sangre y eritroblastos fluoroblastos). Figura 8
en mdula fluorescentes que pueden

Figura 7.

Figura 8

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Protoporfiria eritropoytica.
Porfiria autosmica dominante debido
a una deficiencia en la actividad de la
ferrocatalasa. Se presenta un tipo de
sensibilidad a la luz solar, tras sucesivos
episodios de exposicin la piel va
adquiriendo un aspecto caracterstico
Figura 9.
Porfirias
de piel curtida y engrosada en dorso de
manos y regin facial con lesiones
verrugosas y brillantes, similares a la
hialinosis cutis. Figura 9. Al microscopio
de fluorescencia pueden observarse
hemates fluorescentes fugaces debido
a que la protoporfirina por accin de la
luz ultravioleta se oxida al cabo de unos
segundos y pierde su fluorescencia.
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Exmenes de laboratorio en las porfirias. tipos de porfirias: En la porfiria cutnea tarda

y en la porfiria hepatoeritropoytica, el
Las porfirinas pueden detectarse mediante
aumento de las uroporfirinas (UP) y
test de screening rpidos. En orina son
coproporfirinas (CP) se debe al aumento de
especialmente sencillos: 4 cc de orina + 1 cc
los ismeros I y III.
de alcohol amlico + 10 gotas de cido actico
glacial. Cuando el test es positivo se forma un En las porfirias agudas existe un aumento de
anillo que es fluorescente a la luz de Wood. los precursores, principalmente del
porfobilingeno en orina, establecindose su
En los siguientes grficos se exponen las
clasificacin con la determinacin de
caractersticas bioqumicas en orina, heces y
porfirinas en heces.
sangre ms significativas de los diferentes

Porfirias ORINA HECES

Agudas Porfobilingeno
Coproporfina Protoporfina
Aguda
PAI
Remisin
Aguda
PV
Remisin
Aguda
CPH
Remisin
Grafico 1. Niveles de enzimas para la determinacin de porfirias agudas.

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P. ERITROPOYETICAS ORINAS HECES HEMATIES

Y HEPATICAS Precursores Porfirinas

UP I UP UP
P.E. Congnita Normal
CP I
CP CP

Protoporfirina Normal Normal PP PP

UP
P.C. Tarda Normal Normal Normal
CP

UP
Normal CP PP
P.H.E.
CP

Grafico 2. Niveles enzimticos para la determinacin de los tipos de porfiria.

Tratamientos de las porfirias. 4. Tratamiento sintomtico: opiceos,

betabloqueantes, sodio, etc.
Porfirias agudas:
5. Nuevas teraputicas: en los casos de
1. Eliminacin de los factores precipitantes,
exacerbaciones premenstruales, agonistas de
brazaletes de identificacin, etc.
la hormona liberadora de hormona lutenica.
2. Administracin adecuada de hidratos de
Tratamiento de la fotosensibilidad:
carbono. Eventualmente glucosa (400 - 500
mg. / da i.v.) por el efecto supresor de los 1. Barreras fsicas a la radiacin UV: ropa,
hidratos de carbono sobre el ALA - sintetasa pantallas, filtros para ventanas, etc. Es
preferible el empleo de bombillas
3. Administracin de hem (3 mg. / Kg. peso /
da i.v.)
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incandescentes en lugar de los tubos
fluorescentes.
2. Filtros solares: xido de cinc, dixido de
titanio, etc.
3. Betacaroteno: especialmente en la
Protoporfiria eritropoytica. Su estructura
molecular le permite recibir buena parte del
oxgeno excitado y acta como depositario de
los radicales libres. Se administra a la dosis
de 180 a 300 mg. / da durante semanas. Su
inconveniente es que produce una coloracin
amarillenta de la piel y heces.
Tratamiento sistmico de la porfiria
cutnea tarda:
1. Evitar ingesta de alcohol.
2. Flebotomas teraputicas: el hierro inhibe
la actividad de la UP - decarboxilasa, por lo
que cuando existe hipersideremia las sangras
repetidas puede mejorar el cuadro clnico de
la PCT.
3. Bajas dosis de fosfato de cloroquina (125
mg. oral / 2 veces por semana) produce la
liberacin de las porfirinas almacenadas en
los hepatocitos, favoreciendo su eliminacin
renal.
4. La alcalinizacin de la orina impide la
reabsorcin de las porfirinas a nivel del
tbulo distal. En la prctica los dos mtodos
ms utilizados son flebotoma y cloroquina,
solos o combinados.
5. La pseudoporfiria del hemodializado
resulta difcil de tratar, ya que las membranas
del rin artificial no permiten la eliminacin
efectiva de porfirinas. En ocasiones ha
resultado eficaz la extraccin moderada y
prudente de sangre.
Porfirias
6. No se conoce tratamiento para inducir
remisiones en la porfiria
hepatoeritropoytica.
Tratamiento de la porfiria eritropoytica
congnita
1. Transfusin de hemates: dado que el
exceso de produccin de porfirinas ocurre en
las porfirias eritropoyticas ms en el hemate
que en el hgado, las transfusin de hemates
inhibe la hematopoyesis endgena,
reducindose los niveles de porfirinas
circulantes y disminuyendo la
fotosensibilidad.
2. Esplenectoma: en los casos con
esplenomegalia y destruccin acelerada de
hemates circulantes, con lo que se puede
disminuir el ritmo de las transfusiones.
Tratamiento de la Protoporfiria
eritropoytica:
1. Los pacientes afectos tienen el riesgo de
desarrollar insuficiencia heptica progresiva
y fatal. En estos casos la resina de
colestiramina, utilizada en el intento de
secuestrar protoporfirinas de la bilis
secretadas hacia la luz intestinal, previniendo
as su recirculacin enteroptica, puede ser
beneficiosa.
2. Control del posible aumento en el riesgo de
presentar litiasis biliar.
Presentacin del caso clnico
Paciente de sexo masculino, de 68 aos de
edad, con antecedentes de diabetes mellitus
(DBT) insulino requiriente, esteatosis
heptica e hipertensin arterial, que consult
a nuestro servicio por una dermatosis de dos
aos de evolucin. Al examen fsico
presentaba eritema facial, erosiones cubiertas
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por costras serohemticas, pequeas ampollas
tensas, cicatrices hipopigmentadas y quistes
de milium, localizados en antebrazos, dorso
de manos y cuero cabelludo. El resto del
examen fsico era normal. Con diagnstico
presuntivo de PCT se solicitaron estudios de
laboratorio, determinacin de porfirinas en
orina de 24 hs y biopsia de piel. El laboratorio
evidenci alteracin del hepatograma (TGP
80 UI/l, TGO 42 UI/l) y aumento de la
ferritina srica (1531.9 ng/ml). El dosaje de
porfirinas en orina de 24 hs fue 3.562 ug/24
hs y el ndice de porfirinas plasmticas 4.64.
El estudio anatomopatolgico evidenci una
ampolla subepidrmica y engrosamiento leve
de la membrana basal de los capilares, cuadro
histolgico compatible con PCT.
Se realiz tratamiento con flebotomas,
hidroxicloroquina 200 mg tres veces por
semana y medidas de fotoproteccin, con
Porfirias
buena respuesta. Las ampollas fueron las
primeras en desaparecer, luego disminuy la
fragilidad cutnea, con persistencia de las
cicatrices hipopigmentadas y los quistes de
milium. El laboratorio control evidenci
disminucin de los valores de porfirinas en
orina de 24 hs (279 ug/24hs) y de la ferritina
srica (479 ng/ml) luego de seis meses de
tratamiento.
Conclusin
La PCT es una patologa de baja frecuencia,
las diferencias entre las descripciones de
libros de texto como expresiones clsicas
de las porfirias y su presentacin real, causa
una gran dificultad diagnstica. Es una de las
patologas ms complejas y raras en el
mundo; gracias a los avances cientficos se ha
logrado excelentes grandes logros para el
tratamiento de esta patologa.
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Presentacin de artculo de caso clnico:

Link (http://www.acnweb.org/acta/2004_20_4_203.pdf) articulo realizado por la clnica Cardio-

Infantil sobre un caso de porfiria aguda intermitente.

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