ACTA-DENUNCIA Y PETICIN DE INICIO DE PROCEDIMIENTO N ________________________ POR SUPUESTA INFRACCIN ADMINISTRATIVA

AGENTE/S DENUNCIANTE/S (TIP/s): FECHA: HORA:

/ / 20

LUGAR DE LA ACTUACIN:
DIRECCIN: ___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________MUNICIPIO: FINESTRAT PROVINCIA: ALICANTE

DENUNCIA / INFRACCIN COMETIDA:

NORMA: LEY ORGNICA 4/2015 DE PROTECCIN DE LA SEGURIDAD CIUDADANA ARTCULO: 36 APARTADO: 16
INFRACCIN: El consumo o la tenencia ilcitos de drogas txicas, estupefacientes o sustancias psicotrpicas, aunque no
estuvieran destinadas al trfico, en lugares, vas, establecimientos pblicos o transportes colectivos,
as como el abandono de los instrumentos u otros efectos empleados para ello en los citados lugares.

HECHOS QUE MOTIVAN LA DENUNCIA: ____________________________________________________________________________

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DATOS DE LA PERSONA DENUNCIADA: OTRO INTERVINIENTE, EN CALIDAD DE: ________________

NOMBRE:_____________________________________________________
NOMBRE:___________________________________________________
APELLIDO/S:__________________________________________________
APELLIDO/S:_________________________________________________
(NIF) DNI/NIE:_____________________________________________ (NIF) DNI/NIE:________________________________________________
NACIDO/A EN:_________________________________________________
NACIDO/A EN:________________________________________________
PROVINCIA/ESTADO:___________________________________________
PROVINCIA/ESTADO:___________________________________________
EL DA:_______________________________________________________
EL DA:_______________________________________________________
HIJO/A DE:____________________________________________________
HIJO/A DE:___________________________________________________
DIRECCIN:___________________________________________________
DIRECCIN:_________________________________________________
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N DE TELFONO: N DE TELFONO:

OBJETOS/EFECTOS APREHENDIDOS: ORGANISMO COMPETENTE AL QUE SE REMITE EL ACTA:

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SUBDELEGACIN DEL GOBIERNO EN
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FIRMA AGENTE/S DENUNCIANTE/S: FIRMA PERSONA/S DENUNCIADA/S Y, EN SU CASO, OTROS INTERVINIENTES:

DILIGENCIA.- Se da lectura de la presente Acta y se requiere al interesado para que la firme, el cual:
- FIRMA LA PRESENTE
- SE NIEGA A FIRMAR

De conformidad con lo establecido en la ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se informa al interesado que sus datos personales sern tratados conforme a las
disposiciones de la citada Ley Orgnica e incorporados al fichero de esta Polica Local, cuyo responsable es el Ayuntamiento de Finestrat y tiene por finalidad el mantenimiento de la seguridad ciudadana
mediante el control de hechos y personas de inters policial. En caso de que la actuacin guarde relacin con el Reglamento de Armas o con el Reglamento de Explosivos, los datos podrn ser incorporados
tambin al fichero de la Intervencin Central de Armas y Explosivos de la Guardia Civil. Igualmente se informa que los citados datos podrn ser cedidos a la Administracin con competencia sancionadora en la
materia objeto del presente documento para el ejercicio de la misma as como a los organismos a los que est prevista la cesin de datos. Podr ejercer los derechos de acceso, oposicin, rectificacin y
cancelacin, de sus datos personales por escrito ante el Sr. Alcalde Presidente.