Caso clnico: Paciente de 56 aos de edad, obeso, asmtico,

con dignostico de diabetes mellitus tipo 2 de 15 aos de

evolucin con tratamiento con glimepirida de 2 mg VO OD y
metformina 500 mmg VO BID y ulcera duodenal hace 1 ao en
tratamiento con lansoprazol y anticido, el cual se presenta a
la consulta por presentar desde hace 1 mes
aproximadamente: debilidad, mareos, palpitaciones y prdida
de peso. Al examen fsico presenta: PA:90/60mmHG, FC: 110,
consciente, orientado, sin dficit neurolgico. A la
auscultacin presenta ruidos cardacos rtmicos sin soplos,
sibilancias en ambos campos pulmonares y se nota un poco
disneico. El paciente refiere que ha presentado evacuaciones
negruzcas y ftidas en las ultimas 48 horas.

Laboratorio:

Hemogoblina: 8,5 gr%, hematocrito: 28, cuenta blanca:

13.500, neutrfilos: 62%, linfocitos: 26%, eosinofilos: 12%,
glicemia: 225mg%, creatinina: 1,5mg%, sodio: 130 meq/Lt,
Potasio: 3 meq/LT, calcio: 8mg%, hemogoblina A1C: 13%.

El examen de orina revelo glucosuria y un examen de heces

revela sangre. El paciente refiere que ha tenido un
tratamiento irregular con glimeperida 2mg VO una vez al da y
metformina 850 mg al da. Se le practica gastroscopia que
revela 2 ulceras duodenales con estigmas de sangramiento
reciente. Una vez analizado el caso y considerado todas las
posibilidades teraputicas, responda lo siguiente:

Cules son los diagnsticos que presenta este paciente

incluyendo las complicaciones crnicas?

El paciente es diabtico tipo II, asma con ulceras duodenales.

Las complicaciones crnicas aqu son LA HIPERGLICEMIA,
ligera hipokalemia, hipocalcemia e hiponatremia, aumento de
la creatinina en sangre adems de glucosuria lo que nos
indica que el paciente esta sufriendo una alteracin en su
filtracin glomerular debido a la hiperglicemia (nefropata
diabtica). Anemia, bajo hematocrito y heces en sangre que
se sospecha que sea causado por el sangrado de la ulcera
duodenal. Adems presenta cuentas blancas elevadas, con
eosinfilos altos esto podra tener como causa una reaccin
alrgica como el asma bronquial y podra ser la causa de la
presencia de sibilancias en ambos campos pulmonares y la
leve disnea del paciente.

Considera que el tratamiento del paciente est bien

indicado? Razone su respuesta.

El tratamiento de la DM tipo II mas apropiado hasta los

momentos es la biguanida METFORMINA, ya que aumenta la
sensibilizacin de los tejidos para la glucosa, y algn
secretagogo oral como una SULFONILUREA como la
glimeperida o NO SULFONILUREAS. Asi que el tratamiento me
parece el adecuado

Qu modificara de este tratamiento?

Yo seguira con el mismo tratamiento ya que el paciente

asegur que haba sido irregular. Agregara un
INCRETINOMIMETICO (Anlogos de GLP-1) en este caso
LIRAGLUTIDE para ayudar al paciente a bajar de peso, a
aumentar la sensacin de saciedad, y as hacer un mejor
control de la diabetes.

Estara la terapia con insulina indicada en este paciente?

Razone su respuesta.

Si, por supuesto. Este paciente presenta hiperglicemia y

debera serle administrada insulina de accin ultrarrpida
como insulina asprtica, lispro o glulisina. O simplemente
rpida, como insulina cristalizada para bajar los niveles de
glucemia y as evitar una cetoacidosis diabtica que puede
llevar a edema cerebral o infartos cardiaco y muerte. Tambin
asi evitamos complicaciones microvasculares y
macrovasculares de la diabetes.

Qu tipo de insulina y esquema de tratamiento con insulina

segn tu opinin debe recibir este paciente?

Debera recibir una insulina de Accin ultrarrpida va

intravenosa como Insulina asprtica, lispro o glulisina, o en su
defecto, insulina cristalizada. Acompaado a esto un suero
para no hacer un desbalance electroltico, principalmente con
el Potasio. Esto, hasta que estabilice sus niveles de glucemia
en sangre.

Qu otros antidiabticos orales pueden ser utilizados en este

paciente?

Aqu podramos usar en conjunto: tiazolidinedionas ( que

aumentan tambin sensibilidad de la insulina a los tejidos),
inhidores de la DPP4 ( incretinofacilitadores), anlogos de la
GLP1 (incretinomimetico) como la liraglutide. En mi opinin, el
mas adecuado sera el incretinomimetico Liraglutide ya que
ayuda a bajar de peso, a la sensacin de saciedad y a bajar
los niveles de HbA1c en sangre.

Cul es el significado de la hemogoblina A1c en este

paciente? Cul es la utilidad de su determinacin?

La hemogoblina A1c alta en sangre nos indica que el

tratamiento los ltimos 2 o 3 meses ha sido poco til y de baja
eficacia para controlar los niveles de glucosa en sangre. La
hiperglicemia prolongada provoca que la glucosa se una a las
molculas de Hemoglobina de los eritrocitos formando asi
hemoglobina glucosilada, esto empeora las complicaciones
de la diabetes como retinopata diabtica o nefropata
diabtica.

Est justificado el uso de glucocorticoides en forma crnica

en este paciente?
No, ya que los glucocorticoides son medicamentos altamente
HIPERGLICEMIANTE, adems INHIBEN las PROSTAGLANDINAS
empeorando la ulcera duodenal. Los glucocorticoides de
forma crnica pueden complicar la diabetes por la
hierglicemia, pueden provocar aumento de peso y
redistribucin de las grasas (Cushing) que hara mas difcil el
tratamiento, necrosis de cabeza del femur, problemas de
coagulacin, y mayor probabilidad de infecciones.

Cul sera el tratamiento de eleccin para las ulceras

duodenales? Mencione algunas alternativas.

Principalmente inhibidores de la bomba de protones como

OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL o LANSOPRAZOL tambin se
puede administrar junto a los inhibidores un PROTECTOR DE
LA MUCOSA como misoprostol, en caso de que se sospeche
que la ulcera duodenal sea por causa de ingesta crnica de
AINES. Tambin es pertinente hacer anlisis de sangre para
comprobar si la causa de la ulcera no es H. Pylory, si este es el
caso, entonces tambin se deberan usar Antibiticos para
eliminar la bacteria.

Menciones los frmacos en el tratamiento del asma bronquial

aguda y crnica.

En el tratamiento del asma bronquial aguda se debe tratar

con un agonista beta de corta duracin (SABA) tales como
SALBUTAMOL O FENOTEROL (de preferencia este ya que tiene
una accin de inicio mas rpida: 3-4 min) junto a un
GLUCOCORTICOIDE puede ser HIDROCORTISONA, o
PREDNISONA O PREDNISOLONA. En caso de que ninguno de
estos funcione se puede usar el ANTIMUSCARINICO bromuro
de ipratropio, pero no es de primera eleccin.

En el tratamiento del asma crnico usaremos agonistas beta

de larga duracin (LAVAS) tales como SALMETEROL Y
FORMOTEROL, tambin deberan darse Glucocorticoides
inhalados pero no prolongadamente debido a sus efectos
adversos, solo en exacerbaciones. Podrian usarse
METILXANTINAS, como TEOFILINA para mejorar la eficacia de
los Beta agonistas y los glucocorticoides.