CLINICAL PATHWAY

DM DENGAN CHF NYHA II

Disusun Oleh :

Juliana Sihotang (209210127)

Pembimbing :
dr. Namso Saragih, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA
R S U D D r. D J A S A M E N S A R A G I H
PEMATANG SIANTAR
2014
 DOKUMEN DM DENGAN CHF NYHA II
Dokumen Kasus DM Dengan CHF Nyha II
RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar

A. ACUAN PELAYANAN MEDIK

I. Kriteria Diagnosa
Strength Of Diagnosis

DEFINITIF PROBABLE POSSIBLE

1. Sesak 1. Sesak 1. Sesak
2. Riwayat Penyakit DM 2. Faktor resiko: Usia > 2. Faktor resiko: Usia
3. Faktor resiko: Usia > 45 45 tahun, keturunan, > 45 tahun,
tahun, keturunan, riwayat riwayat keluarga DM, keturunan, riwayat
keluarga DM, obesitas, obesitas, hipertensi ( keluarga DM,
hipertensi ( 140/90 140/90 mmHg), asam obesitas, hipertensi
mmHg), asam urat, urat, kolesterol, ( 140/90 mmHg),
kolesterol, merokok, merokok, kurang asam urat,
kurang olahraga olahraga. kolesterol,
4. Manifestasi Klinis: 3. Manifestasi Klinis: merokok, kurang
poliuri, polidipsi, poliuri, polidipsi, olahraga.
polifagia, penurunan BB, polifagia, penurunan 3. Manifestasi Klinis:
lemas BB, lemas. poliuri, polidipsi,
5. KGD adrandom > 200 mg 4. KGD >200 mg%. polifagia,
%. 5. Riwayat minum obat penurunan BB,
KGD puasa > 126 mg/dl DM. lemas.
6. KGD 2 jam pada tes 4. KGD >200 mg%.
toleransi glukosa > 200
mg/dl. Kadar glukosa
plasma >200mg/dl pada 2
jam sesudah beban
glukosa 75 mg/dl.
Keterangan :
1. Riwayat sakit DM dengan tegas dinyatakan pasien, atau ada bukti tertulis dari
pemeriksaan sebelumnya memang menderita
2. Faktor Resiko:
Umur: Resiko tinggi pada umur diatas 40 tahun.
Genetik: ada keluarga yang menderita DM (keluarga yang ada hubungan
darah)
Kegemukan : apabila BB > 110 % BBI
Kolesterol tinggi: peningkatan kolesterol 120 % factor limid normal
Kurang Olahraga: olahraga kurang dari 2x20 menit/minggu
Diabetes Mellitus: KGD>200 mg%
Hipertensi : TD>160 mmHg dengan 3 kali pengukuran yang berbeda
Asam urat: > 6 mg%
Merokok : > 10 batang / hari
3. Manifestasi Klinis :
- poliuri, polidipsi, poliphagi, pruritus, polineuropati, penurunan berat
badan.
- lemas, sesak
4. Foto Thorak: kardiomegali
EKG: tanda-tanda penyempitan pembuluh darah

II. Diferensial Diagnosa

1. DM dengan CHF Nyha II
2. PJK
3. MCI

III. Pemeriksaan Penunjang

No Jenis Pemeriksaan Kepentingan Kewajiban
1. Darah rutin Mengetahui angka Trombosit, Wajib
Leukosit, Hb, Ht
2. KGD Untuk melihat nilai glukosa di darah Wajib
3. EKG Melihat kerja jantung Wajib
4. Foto Thorax, USG Menguatkan adanya CHF Wajib
(kardiomegali)
5. LFT, Mengetahui persentase ginjal Wajib
Ureum/Kreatinin
6. Cek elektrolit Mengetahui keadaan elektrolit Wajib
IV. Indikasi Opname (ICD)
Kompetensi Dokter
No ICD / Indikasi Opname
Umum
1. DM dengan koma ketoasidosis 3B
2. DM dengan koma hipoglikemia 3B
3. DM dengan koma HONK 3B
4. DM dengan renal insufisiensi muntah-muntah 3B
5. DM dengan PJK 3B
6. DM dengan CHF Nyha II 3B
7. DM dengan MCI acute 3B
8. DM dengan properatif 3A

V. Long Of Stay (LOS)

1. DM dengan ketoasidosis 4 hari
2. DM dengan koma hipoglikemia 2 hari
3. DM dengan koma HONK 5 hari
4. DM dengan renal insufisiensi muntah-muntah 4 hari
5. DM dengan PJK 4 hari
6. DM dengan CHF Nyha II 5 hari
7. DM dengan MCI acute 5 hari
8. DM dengan properatif 3 hari

VI. Luaran (Kriteria Pemulangan)

1 DM dengan ketoasidosis
2 DM dengan koma hipoglikemia
3 DM dengan koma HONK
4 DM dengan renal insufisiensi muntah-
muntah
5 DM dengan PJK
6 DM dengan CHF Nyha II
7 DM dengan MCI acute
8 DM dengan properatif
KGD stabil > 250 mg%
KGD terkontrol 80-200 mg%
KGD terkontrol, penyebab muntah
diketahui, muntah teratasi
KGD terkontrol 80-200 mg%
KGD terkontrol, penyebab sesak
diketahui, sesak teratasi
KGD terkontrol, Diagnose tegak,
penyebab sesak diketahui, sesak
teratasi
KGD terkontrol dan dapat
dilakukan operasi

B. PERAWATAN DARI HARI KEHARI

 I. Presentasi Kasus
Nama Roni Situmorang Umur 60 tahun
Alamat Jl. Pane P.Siantar Jenis Laki-laki
Kelamin
Tanggal masuk 4 Januari 2014 Dokter Dr. Namso Saragih, Sp.PD
Tanggal Keluar 9 Januari 2014 LOS 5 hari
RIWAYAT PENYAKIT
KELUHAN UTAMA Sesak dan lemas
TELAAH OS datang dengan keluhan sesak saat beraktivitas selama
seminggu terakhir ini. Sesak tidak berhubungan dengan
cuaca. Riwayat tidur menggunakan 2-3 bantal (+),
terbangun di malam hari karena sesak (+). Nyeri dada (-),
jantung berdebar-debar (+), kaki bengkak (+), lemas (+),
mual dan muntah (-), riwayat sakit gula 5 tahun (+),
dengan KGD tertinggi 302 mg/dl. Riwayat penggunaan
insulin (+), riwayat OAD glibenclamide. Batuk (-), keringat
malam (-).
KELUHAN TAMBAHAN Badan OS terasa lemas, mudah capek (+), demam (-), OS
juga mengalami penurunan berat badan dalam 1 bulan ini,
BAK dan BAB normal.
RPT DM 5 tahun dan hipertensi
RPK Ibu OS juga memiliki riwayat DM
RPO Glibenclamide
PEMERIKSAAN KLINIS
Status Present Sensorium : compos mentis T : 37 0C
TD : 170/100 mmHg TB : 163 cm
HR : 100 x/i BB : 69 kg
RR : 32x/i BMI : 24,11 kg/m2 (Obese I)
Kepala Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (-), Sklera ikterik (-),
pupil isokor.
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-), lidah kotor (-), faring
hiperemesis (-).
Leher TVJ (R+2) cm H2O, Pembesaran KGB (-), Kaku kuduk (-)
Dada JANTUNG
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis kuat angkat di ICS V, ictus cordis teraba 3 jari
Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)
Perkusi : Batas Jantung :
Kiri bawah : ICS V, 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra
Kiri Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan Atas : ICS II linea sternalis dextra
Kesan : konfigurasi jantung melebar ke lateral.

PARU
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus pada kedua lapangan paru
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi :
Suara Pernafasan : Vesikuler pada kedua lapangan paru
Suara Tambahan : wheezing saat ekspirasi (+)
Abdomen Inspeksi : Simetris
Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba, Nyeri tekan epigastrium (-),
turgor kulit kembali cepat
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Kelamin Laki-laki, tidak ada kelainan
Ekstremitas Superior: DBN; inferior: odema

II. Tujuan Perawatan

Indikasi Opname DM dengan CHF Nyha II
Luaran Diagnosis ditegakkan, KGD terkontrol, penyebab sesak diketahui,
sesak teratasi.
Expected LOS 5 hari
Mulai tanggal 4 Januari 2014 Rencana pulang tanggal 9 Januari
2014
Prinsip perawatan 1 Mengontrol KGD dan tekanan darah
2 Mengukur komplikasi DM
Yang mau dicapai
3 Mengurangi sesak
4 Memperbaiki QoL membaik
5 Mencegah terjadinya komplikasi
6 Menilai penderita untuk memulai pengobatan
 7 Menegakkan dan memulai pengobatan CHF
Alur pulang ke Alur pasien setelah keluar dari RS harus kontrol kembali ke
Poliklinik Penyakit Dalam apabila ada keluhan sesudah dipulangkan.
Keterangan DM adalah penyakit yang tidak dapat disembuhkan, maka harus
dikontrol secara rutin untuk memantau keadaan pasien.
CHF adalah kelainan fungsi jantung dimana jantung gagal
memompakan darah keseluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan
metabolism jaringan.

III. Triace (UGD)

Perihal Hasil
Vital Sign Compos mentis, TD : 160/100 mmHg,
HR : 100 x/i, RR : 24 x/i, T : 36,5 0C, TB:163 cm, BB: 68 kg
Diet DM dan rendah garam
Aktivitas Bed Rest
Penjajagan Darah rutin, Foto Thorax , LFT, Faal Jantung, KGD, EKG,
Hasil Penjajagan KGD Ad random : 250 mg%
Terapi Supportif -IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
-O2 2-4 L/i
-Captopril 25 mg 1-1-1
-Bisoprolol 5 mg 1-0-0
-Furosemide 40 mg 1-0-0
-Aspilet 80 mg 1 x 1
Terapi Utama -Glibenclamide 1 x 1

Evaluasi KGD terkontrol, Oedem dan Sesak berkurang

Konsul ke Internist
Discharge planning Berdasarkan dari anamnese dan pemeriksaan fisik yang telah
dilakukan pada OS, OS harus diopname di RSUD dr Djasamen
Saragih untuk sementara waktu, karena bapak sesak dan oedema
Target Rawatan -Mengurangi sesak,
UGD -Menghilangkan oedema
-Menjaga KGD agar terkontrol.
Transport Ke Ruangan

N Perihal Keterangan
o
1 Model Pasien dibawa oleh perawat keruangan dengan
transportasi menggunakan bed dan dipasang infus
2 Serah Perawat UGD ke perawat ruangan
terima
3 Lain-lain Lama di 1 jam
UGD

IV. Day to Day Care Ruangan

Perihal HARI II HARI III
Vital Sign TD: 160/90 mmHg TD: 150/90 mmHg
HR: 88 x/i HR: 84 x/i
RR: 24 x/i RR: 24 x/i
T: 36,5 oC T: 36,3 oC
Diet -DM -DM
-Rendah garam -Rendah garam
Aktivitas Bed Rest Bed Rest
Penjajagan Lab:
Darah Rutin:
- Hb : 12,7 g/dl
- LED : 35 mm/1jam
- Ht : 38%
- Leukosit : 14.500/mm3
- Trombosit : 338.000/mm
Foto thorax PA:
- Cor: Cardiomegali

Rencana Darah Rutin, foto thorax, LFT
Terapi supportive -IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
-O2 2-4 L/i
-Captopril 25 mg 1-1-1
-Bisoprolol 5 mg 1-0-0
-Furosemide 40 mg 1-0-0
-Aspilet 80 mg 1 x 1
Terapi utama Glibenclamide 1 x 1
Evaluasi KGD terkontrol, Oedem dan
Sesak berkurang
Target harian KGD terkontrol, Oedem dan
Sesak berkurang
Discharge planning Dari hasil pemeriksaan yang ada
OS menderita gagal jantung
yang disertai dengan DM. kita
akan memantau proses
penyembuhan dan OS harus
tetap minum obat dan makan
teratur.
Faal Ginjal:
- Ureum: 25 mg/dl
- Creatinin: 1,5 mg/dl
- Asam urat: 5.0 mg/dl
LFT:
- Bilirubin total: 0,52 mg/%
- Bilirubin direk: 0,17 mg/%
- SGOT 30 U/L
- SGPT 35 U/L
-
- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
-O2 2-4 L/i
-Captopril 25 mg 1-1-1
-Bisoprolol 5 mg 1-0-0
-Furosemide 40 mg 1-0-0
-Aspilet 80 mg 1 x 1
Glibenclamide 1 x 1
KGD terkontrol, Oedem dan
Sesak berkurang
KGD terkontrol, Oedem dan
Sesak berkurang
Dari hasil pemeriksaan yang ada
OS menderita gagal jantung
yang disertai dengan DM. kita
akan memantau proses
penyembuhan dan OS harus
tetap minum obat dan makan
teratur.
Perihal HARI IV HARI V
Vital Sign TD: 150/80 mmHg TD: 155/80 mmHg
HR: 84 x/i HR: 88 x/i
RR: 24 x/i RR: 24 x/i
T: 36,5 oC T: 36,5 oC
Diet -DM -DM
-Rendah garam -Rendah garam
Aktivitas Bed rest Bed rest
Penjajagan Lab:
Darah Rutin:
- Hb : 12,7 g/dl
- LED : 30 mm/1jam
- Ht : 38%
- Leukosit : 11.500/mm3
- Trombosit : 338.000/mm
Rencana Darah rutin -

Terapi supportive -IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
-O2 2-4 L/i
-Captopril 25 mg 1-1-1
-Bisoprolol 5 mg 1-0-0
-Furosemide 40 mg 1-0-0
-Aspilet 80 mg 1 x 1
Terapi Utama Glibenclamide 1 x 1
Evaluasi KGD terkontrol, Oedem dan
Sesak berkurang
Target harian KGD terkontrol, Oedem dan
Sesak berkurang
Discharge planning Dari hasil pemeriksaan yang
ada OS menderita gagal jantung
yang disertai dengan DM. kita
akan memantau proses
penyembuhan dan OS harus
-IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
-O2 2-4 L/i
-Captopril 25 mg 1-1-1
-Bisoprolol 5 mg 1-0-0
-Furosemide 40 mg 1-0-0
-Aspilet 80 mg 1 x 1
Glibenclamide 1 x 1
KGD terkontrol, Oedem dan
Sesak berkurang
KGD terkontrol, Oedem dan
Sesak berkurang
Pulang
 tetap minum obat dan makan
teratur.

Transport Pulang Sembuh :

No. Perihal Keterangan

1. Transport Menggunakan kursi roda sampai ke mobil yang akan

membawa pasien pulang ke rumahnya, tidak boleh jalan
sendiri di dalam RS.
2. Obat-obatan -IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
-O2 2-4 L/i
-Captopril 25 mg 1-1-1
-Bisoprolol 5 mg 1-0-0
-Furosemide 40 mg 1-0-0
-Aspilet 80 mg 1 x 1
3. Discharge Pulang Dari hasil pemeriksaan yang ada OS menderita gagal
jantung yang disertai dengan DM. kita akan memantau
proses penyembuhan dan OS harus tetap minum obat
dan makan teratur.
4. Lain-lain Bila ada keluhan lagi kontrol ke Poli Penyakit Dalam