APS Acelerador

Anlisis Probabilista de
Seguridad de tratamientos
de radioterapia con
acelerador lineal
Resultados
2009
PREMBULO
El presente documento ha sido elaborado como parte de las actividades del Proyecto
sobre "Seguridad y Control Regulador de las Instalaciones Radiactivas de Radioterapia
mediante aplicacin de Tcnicas de Identificacin y Anlisis de Riesgos" que se desarrolla
bajo los auspicios del Foro Iberoamericano de Organismos Reguladores Radiolgicos y
Nucleares. El presente documento constituye el Informe No. 6 del Sub-proyecto sobre
Anlisis Probabilista de Seguridad del Proceso de Tratamiento de Radioterapia con un
Acelerador Lineal de Uso Mdico y resume los principales resultados del mismo.
2
NDICE
1. INTRODUCCIN ............................................................................................................ 5
1.1. Antecedentes....................................................................................................... 5
1.2. Objetivos del estudio .......................................................................................... 6
1.3. Alcance ............................................................................................................... 6
1.4. Estructura del documento ................................................................................... 7
2. DESCRIPCIN DE LA METODOLOGA ..................................................................... 8

2.1. Conceptos bsicos y terminologa ...................................................................... 8
2.2. Hiptesis de partida para los modelos del estudio............................................ 10
2.3. Definicin de consecuencias ............................................................................ 10
2.4. Identificacin y agrupacin de los sucesos iniciadores .................................... 12
2.5. Determinacin de las frecuencias de los sucesos iniciadores........................... 13
2.6. Identificacin de las secuencias accidentales. .................................................. 14
2.7. Cuantificacin de las secuencias accidentales.................................................. 15
2.8. Tratamiento de las acciones humanas .............................................................. 16
2.9. Anlisis de importancia .................................................................................... 16
2.9.1. Factor de incremento del riesgo............................................................ 16
2.9.2. Medida de importancia segn Fussel-Vesely ....................................... 17
2.9.3. Resumen comparativo de las dos medidas de importancia................... 17
2.10. Anlisis de sensibilidad aplicado a las barreras................................................ 18
3. RESULTADOS .............................................................................................................. 20
3.1. Consideraciones generales................................................................................ 20
3.2. Desglose de las secuencias accidentales por grupos de personas expuestas .... 20
3.3. Desglose de los incidentes que involucran pacientes ....................................... 21
3.4. Exposiciones accidentales de mltiples pacientes............................................ 23
3.4.1. Sucesos iniciadores ordenados por las etapas del tratamiento.............. 23
3.4.2. Anlisis de importancia ........................................................................ 27
3.5. Exposiciones accidentales de un solo paciente................................................. 35
3.5.1. Sucesos iniciadores ordenados por etapas del tratamiento ................... 35
3.5.2. Anlisis de importancia ........................................................................ 40
3.5.3. Exposiciones accidentales a un tejido equivocado del paciente ........... 49
3.6. Anlisis de sensibilidad aplicado a barreras ..................................................... 50
3.6.1. Barreras incluidas en las pruebas de control de calidad ....................... 50
3.6.2. Barreras frente a errores de identificacin del paciente........................ 54
3.6.3. Barreras frente a errores de registro de datos de tratamiento diario ..... 55
3.6.4. Barreras relacionadas con la geometra del tratamiento ....................... 57
3.6.5. Barreras relacionadas con la interfase TPS - Acelerador Lineal .......... 59
3.7. Exposiciones accidentales de trabajadores y miembros del pblico ................ 62
3.8. Cultura de seguridad......................................................................................... 62
4. RECOMENDACIONES SOBRE ACTIVIDADES FUTURAS DE

APLICACIN DEL MTODO ..................................................................................... 64
4.1. Ampliar el campo de aplicacin ....................................................................... 64
4.2. Abordar problemas especficos del sistema de planificacin de
tratamientos ...................................................................................................... 64
4.3. Aplicar el mtodo a la radioterapia con nuevas tecnologas ............................ 64
3
5. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................... 65
6. SIGLAS UTILIZADAS.................................................................................................. 68
7. LISTADO DE PARTICIPANTES EN EL PROYECTO ............................................... 70
APNDICE A. DESCRIPCIN DEL PROCESO DE TRATAMIENTO................... 72

A.1. Alcance del estudio........................................................................................... 75
A.2. Hiptesis adoptadas al elaborar el modelo ....................................................... 76
A.3. Sistemas y equipos utilizados en el proceso de tratamiento ............................. 77
APNDICE B. RESUMEN ESTADSTICO Y CONTRIBUCIN

PORCENTUAL DE LOS SUCESOS INICIADORES DE ACCIDENTE .................... 82
APNDICE C. DATOS APORTADOS POR LOS PASES SOBRE EL

PROCESO DE TRATAMIENTO Y VALORES ASUMIDOS ................................... 104
APNDICE D. CONTRIBUCIONES DE LAS FRECUENCIAS PARCIALES A

LA TOTAL ........................................................................................................... 134
D.1. Resumen estadstico de las contribuciones..................................................... 134
D.2. Exposiciones accidentales de mltiples pacientes: frecuencia de las
originadas a partir de cada suceso iniciador y su contribucin porcentual
a la frecuencia total......................................................................................... 134
D.3. Exposiciones accidentales de un solo paciente: frecuencia de las
D.4. Sucesos iniciadores de secuencias que llevan a incidentes recuperables ....... 147
D.5. Exposiciones accidentales de los trabajadores: frecuencia de las
D.6. Exposiciones accidentales de los miembros del pblico: frecuencia de las
APNDICE E. RESUMEN DE LAS BARRERAS Y DE LOS REDUCTORES

DE FRECUENCIA DE LOS SUCESOS INICIADORES ........................................... 149
E.1. Barreras identificadas para cada suceso iniciador de secuencia accidental.... 149
E.2. Clasificacin de las barreras ........................................................................... 216
E.3. Resumen sobre los Reductores de Frecuencia de Sucesos Iniciadores
(RF-SI) considerados en el APS-RT- LINAC ................................................ 255
APNDICE F. EJEMPLO DE CMO DETERMINAR LAS SECUENCIAS

ACCIDENTALES ........................................................................................................ 260
APNDICE G. ANLISIS DE INCERTIDUMBRES .............................................. 260
8. GLOSARIO .................................................................................................................. 300
9. ANEXO 1. RELACIN DE INFORMES TCNICOS DEL APS ............................. 304
4
1. INTRODUCCIN
1.1. Antecedentes
Los servicios de radioterapia y los procesos que en ellos se efectan estn sujetos a
procedimientos que ofrecen un elevado nivel de seguridad. Sin embargo, la experiencia
demuestra que pueden ocurrir fallos de equipo o errores humanos, o combinaciones de ambos,
que desencadenen exposiciones accidentales.
La seguridad radiolgica se apoya en gran parte en el cumplimiento de requisitos
reflejados en normas y reglamentos, lo cual constituye lo que podra denominarse el mtodo
normativo para controlar la seguridad. Gracias a la difusin de exposiciones accidentales
bien documentadas [1, 2, 3, 4, 5, 6] se cuenta con una valiosa herramienta para fortalecer la
seguridad, ya que a la luz de las lecciones aprendidas se puede verificar si un servicio de
radioterapia concreto es lo suficientemente seguro como para evitar exposiciones accidentales
similares a las publicadas. Este mtodo basado en reaccionar a lo ocurrido utilizando las
lecciones aprendidas se denomina mtodo reactivo. Como ejemplo, los informes de
accidentes importantes causados por errores en la calibracin y puesta en servicio de equipo
de radioterapia han movido a muchos servicios de radioterapia a poner en prctica medidas
preventivas que eviten exposiciones accidentales del mismo tipo o similares.
Sin embargo, hay otros posibles tipos de sucesos, que por no haber ocurrido o no
haberse publicado, no son tratados por ninguno de los dos mtodos indicados arriba. En
efecto, estos mtodos estn intrnsecamente limitados a la informacin publicada y no pueden
responder a la pregunta qu otras cosas pueden ocurrir, o qu otros riesgos latentes estn
presentes? Estos riesgos latentes permanecen desconocidos y, por lo tanto, sin resolver, a no
ser que se utilicen otros mtodos capaces de anticiparse a que dichos riesgos latentes se
conviertan en sucesos reales.
Adems, los dos mtodos tradicionales se alimentan principalmente de aquellos casos
de consecuencias catastrficas de amplia difusin y de muy baja frecuencia, pero pueden
pasar por alto otros sucesos cuya frecuencia es mayor, pero cuyas consecuencias, aunque no
tan catastrficas, son tambin significativas o incluso graves. Entre stos seran se
encontraran los casos que produzcan daos, incluso severos, a un solo paciente, que pueden
no ser publicados como accidentales y pasar sin que la informacin se analice y se difunda.
Una variante a los mtodos reactivos que supone una mejora considerable, consiste en
recopilar informacin sobre incidentes sin consecuencias [7, 8, 9, 10, 11, 12], sucesos que en
otro lugar y en otro momento pudieran tener consecuencias.
Por otro lado, la creciente complejidad de nuevas tecnologas y nuevas tcnicas pone
de manifiesto que los mtodos tradicionales de control de calidad con listas exhaustivas de
pruebas pueden llegar a ser impracticables. El sentido comn y la observacin de experto
para percibir si hay algo anmalo, tan importante y til frente a tcnicas convencionales deja
de ser suficiente frente a nuevas tecnologas. Por ejemplo, en una tcnica convencional de dos
a cuatro campos, alguien con experiencia puede descubrir un error verificando el nmero de
unidades de monitor (MU) con un sencillo clculo. Esto no es posible en radioterapia con
haces de intensidad modulada. Por lo tanto, la complejidad creciente requiere estrategias
diferentes para tratar el riesgo, que ayuden a tomar decisiones y seleccionar las
comprobaciones de manera ms selectiva y eficaz.
De lo anterior se deduce la necesidad de un mtodo anticipado, exhaustivo, sistemtico
y estructurado. Existen una serie de mtodos para estudiar la seguridad de manera proactiva,
algunos de stos son cualitativos y otros cuantitativos. Entre los cualitativos se encuentran el
anlisis de dao y operatividad (HAZOP) y el anlisis de modos de fallo y efectos (FMEA).
5
Entre los mtodos cuantitativos ese encuentra el anlisis probabilista de seguridad, que usa
como herramientas los rboles de sucesos y rboles de fallos. Los mtodos proactivos se han
descrito en [13] y se han aplicado a radioterapia [14, 15, 16, 17, 18].
Los anlisis probabilistas de seguridad (APS) utilizados en la industria nuclear,
aeronutica y petroqumica entre otras, constituyen una herramienta para evaluar la seguridad
de una instalacin o proceso de forma sistemtica, exhaustiva y estructurada, combinando en
una misma evaluacin el impacto que tienen los equipos, el personal y los procedimientos.
As mismo permiten analizar las fortalezas y vulnerabilidades del proceso objeto de estudio,
identificar los contribuyentes que predominan en relacin con el riesgo y analizar las opciones
disponibles para reducirlo. El xito de estas tcnicas en las industrias mencionadas, que se ha
reflejado en una reduccin del riesgo en las instalaciones evaluadas, sugiere que se les tome
en cuenta para aplicarlos a radioterapia. Por ello, se ha comenzado a aplicar de manera
preliminar a radioterapia de haces externos de 60Co, a braquiterapia [19] y a terapia con
gammaknife [20]. Parece pues necesario aplicarlos a radioterapia con aceleradores.
1.2. Objetivos del estudio
El objetivo general es el de explorar y conocer la aplicabilidad de los anlisis

probabilistas de seguridad a los tratamientos de radioterapia de haces externos con acelerador
lineal de electrones, as como la utilidad de los mismos en dicha prctica.
Los objetivos especficos consisten en llevar a cabo el ejercicio piloto, identificar
aspectos vulnerables y documentar y diseminar los resultados y las recomendaciones, con el
fin de hacer ms eficaz el trabajo regulador y ayudar a mejorar la seguridad en los servicios de
radioterapia.
1.3. Alcance
El estudio de APS se ha aplicado al proceso de tratamiento de radioterapia de haces

externos de un servicio de radioterapia hipottico, basado en las prcticas existentes en los
pases participantes este proyecto, as como en las experiencias reportadas en la literatura, al
que se ha denominado instalacin de referencia. Dicho proceso comienza con la prescripcin
clnica del mismo y concluye al finalizar las sesiones de tratamiento prescritas.
En cuanto a los equipos objeto de estudio, slo se ha analizado en detalle el acelerador
lineal, mientras que los otros equipos tales como el sistema de planificacin de tratamientos,
el tomgrafo computarizado de simulacin, y la dosimetra en vivo se han analizado como
macro componentes, sin profundizar en detalle en las partes que lo conforman y considerando
esencialmente los errores humanos relacionados con su manejo, pero no los fallos de los
equipos. Respecto al software, se analizan nicamente los modos de fallo relacionados con la
entrada y salida de datos (fallo durante el funcionamiento del software). No se analiza en
detalle la programacin del software (cdigo fuente).
Se han considerado todas las acciones humanas de los diferentes profesionales que
intervienen en el proceso de tratamiento, pero se excluyen del anlisis aquellas acciones que
constituyen decisin mdica. Por tanto, se asume que las actuaciones del mdico son acordes
con la intencin clnica, como por ejemplo, la prescripcin de la dosis de tratamiento. Sin
embargo se toman en consideracin errores al registrar por escrito su intencin y al comunicar
la decisin.
Slo son objeto de estudio los riesgos radiolgicos, quedando excluidos los riesgos de
cadas, colisiones, descargas elctricas, incendio y explosin. En cuanto a las personas
6
expuestas, el estudio se ha aplicado a los pacientes, personas ocupacionalmente expuestas y
pblico, aunque el nfasis del estudio se ha orientado hacia los pacientes.
Se ha excluido del ejercicio y por lo tanto del presente documento el estudio de las
tareas externas al tratamiento, tales como las de instalacin, pruebas de aceptacin, puesta en
servicio, mantenimiento y reparaciones. Tambin se han excluido la evaluacin de los
blindajes y tareas de desmantelamiento y cierre de la instalacin
En el curso del ejercicio se ha generado un gran volumen de informacin sobre el
equipo, el proceso de tratamiento, los anlisis de fallos y errores, modelos de clculo,
cuantificacin de los riesgos y su anlisis, todo lo cual se ha plasmado en cinco volmenes
con informes detallados, cuya lista se aporta en el anexo 1.
1.4. Estructura del documento
En el captulo 2 se describe la metodologa del anlisis probabilista de seguridad, y se

resume el contenido de cinco volmenes que contienen los informes detallados. En el captulo
3 se presentan los principales resultados del estudio y se analizan los elementos que ms
contribuyen al riesgo, intercalando conclusiones generales y recomendaciones especficas
prioritarias.
Se incluyen adems un grupo de apndices que amplan y complementan la
informacin principal de este resumen de resultados, a saber: el Apndice A presenta una
descripcin del proceso e instalacin de Radioterapia empleados en el estudio. El Apndice B
recoge la lista de sucesos iniciadores identificados, incluyendo la frecuencia de cada uno de
ellos (relativa a la suma total de frecuencias). En el Apndice C se presentan los datos de los
procedimientos de radioterapia ofrecidos por los distintos pases participantes, y que han
servido de base para calcular los valores de determinados parmetros del estudio, como el
nmero de pacientes diarios, nmero de nuevos tratamientos, porcentaje de tratamientos con
electrones o fotones, etc. El Apndice D resume los resultados cuantitativos del estudio,
mostrando la contribucin porcentual de cada secuencia accidental al riesgo total. El
Apndice E muestra en una tabla todas las barreras tecnolgicas y por procedimientos que se
han identificado en el estudio, con indicacin, entre otras cosas, de los sucesos iniciadores que
requieren su actuacin o presencia. El Apndice E presenta tambin los denominados
reductores de frecuencia, elementos cuyo xito o fallo/ausencia contribuyen a la
probabilidad de las exposiciones accidentales. El Apndice F incluye un ejemplo de los
modelos realizados para determinar la contribucin al riesgo de las secuencias accidentales, y
constituye una breve gua para aclarar conceptos a quienes estn menos familiarizados con las
tcnicas de APS. Por ltimo, el Apndice G presenta el anlisis de incertidumbres realizado.
Al final en un anexo, se adjunta un glosario de trminos.
7
2. DESCRIPCIN DE LA METODOLOGA
2.1. Conceptos bsicos y terminologa
Definicin, cuantificacin y aceptabilidad del riesgo

El concepto de riesgo asociado a una instalacin o un proceso se define en la literatura
de diversas maneras, pero en todos los casos se toman en cuenta los siguientes factores: el
dao que se puede producir derivado del funcionamiento inadecuado de la instalacin o
proceso, y la probabilidad (o frecuencia, si se fija una referencia temporal) de que se
produzca dicho dao.
Segn lo anterior, para valorar el riesgo asociado a cualquier actividad, hay que
cuantificar el dao esperado y la probabilidad de que se produzca, tomndose habitualmente
su producto como valor numrico de dicho riesgo. El hecho de cuantificar el riesgo permite
establecer un criterio de aceptabilidad, y poner un valor lmite al mismo, por debajo del cual
una instalacin o un proceso se consideran aceptablemente seguros. Esto significa que
aquellas situaciones o escenarios, cuyo dao sea muy grave, deben tener una probabilidad
muy baja, a fin de que el riesgo sea aceptable, mientras que en el caso de sucesos cuyo dao
sea leve se puede aceptar una probabilidad mayor.
Mediante el anlisis de APS se identifican las alteraciones o errores (denominadas
sucesos iniciadores) que, de no ser interceptados por los sistemas de seguridad (denominados
barreras), conduciran al dao, es decir, aquellos sucesos que pueden ocurrir de forma creble
y que potencialmente conducen a una consecuencia indeseada. As mismo se identifican las
barreras que se interponen a la evolucin del suceso iniciador hacia un accidente. Estas
barreras pueden consistir en sistemas de seguridad como acciones y procedimientos, y se
analizan mediante tcnicas de lgebra booleana, cuantificando su probabilidad de fallo a partir
de fallos ms sencillos. Una consecuencia indeseada se puede producir a pesar del xito de
una barrera cuyo efecto sea slo mitigar, aunque si la barrera acta correctamente las
consecuencias sern menores. La evolucin que se deriva de un suceso iniciador y del posible
fallo de las barreras se denomina secuencia accidental. Cada una de estas secuencias
conlleva un valor de riesgo, el cual se obtendr multiplicando la frecuencia del suceso
iniciador por la probabilidad de fallo de las barreras de la secuencia accidental. El riesgo total
de la instalacin se estima sumando los riesgos de todas las secuencias.
Etapas recorridas en el anlisis probabilista de seguridad
En el presente estudio se han llevado a cabo todas las tareas o etapas que
tradicionalmente se requieren en los APS. As el primer paso consisti en definir el dao que
se desea evitar. El siguiente paso fue analizar el equipo y el proceso de tratamiento, identificar
los modos de fallo y errores humanos, la frecuencia anual de los mismos y las secuencias
accidentales desencadenadas por cada uno. A continuacin se modelaron dichas secuencias y
se determin la probabilidad (o frecuencia anual) con que podra producirse dicho dao, as
como los fallos concurrentes que lo producen. Finalmente se llevaron a cabo anlisis de
sensibilidad e importancia para determinar los elementos ms significativos desde el punto de
vista de la seguridad y dar recomendaciones para mejorarla.
rboles de sucesos y rboles de fallos
Para determinar la evolucin y representar grficamente las secuencias accidentales a
partir de cada suceso iniciador hacia una consecuencia indeseada a travs del fallo de las
sucesivas barreras (Apartados 2.4 a 2.6) se emplearon los denominados rboles de sucesos
(fig. 2.1). Las secuencias accidentales vienen representadas por las distintas ramas del rbol.
8
Fig. 2.1 Ejemplo de un rbol de sucesos
La frecuencia de cada secuencia accidental se obtiene multiplicando la frecuencia del
suceso iniciador por la probabilidad de la combinacin de xitos y fallos de las barreras tal
que la secuencia acabe en una exposicin accidental. Cuando se dispone de suficientes datos
para estimar estos valores, la cuantificacin es ms sencilla, pero cuando estos datos no se
hallan disponibles, la estimacin se tiene que efectuar descomponiendo el iniciador y los
fallos de las barreras en fallos ms elementales cuya frecuencia o probabilidad sea conocida o
pueda estimarse. Estos fallos elementales se denominan sucesos bsicos y pueden representar
tanto un error humano como un fallo de un componente. Esto se representa grficamente
mediante rboles de fallo.
Conjuntos mnimos de fallo
La cuantificacin para obtener la frecuencia de cada secuencia accidental tambin
genera lo que se denomina conjuntos mnimos de fallo, suficientes para que tenga lugar la
secuencia accidental. Un conjunto mnimo de fallos es una combinacin mnima posible de
fallos de equipos o errores humanos que ha de ocurrir para se produzca la consecuencia
indeseada. Se dice que un conjunto de fallos es un conjunto mnimo si al retirar un solo
suceso bsico, el conjunto que queda, formado por los restantes fallos del conjunto, deja de
producir la consecuencia indeseada.
Cada conjunto mnimo de fallos representa una combinacin de fallos que puede
conducir al suceso indeseado, por lo que el APS, al encontrar los conjuntos mnimos, no slo
permite calcular la frecuencia de las consecuencias indeseadas, sino que adems informa de
qu elementos del proceso son los que ms contribuyen a dicha frecuencia.
En los siguientes apartados se explica cada uno de los principales pasos mencionados,
basndose en el mtodo estndar de APS recomendado por la Serie de Seguridad IAEA 50-P-
4 [21]. As mismo, el lector interesado en conocer los detalles tcnicos del estudio, puede
consultar el ejemplo simplificado, que se adjunta en el Apndice F.
9
2.2. Hiptesis de partida para los modelos del estudio
El tratamiento de radioterapia con haces externos de acelerador lineal es un proceso

complejo, de mltiples etapas, multidisciplinario, con muchas interacciones humanas que
adems puede variar de unos servicios de radioterapia a otros, segn los medios tecnolgicos,
el personal y la experiencia de que se disponga.
En principio, los estudios de APS tienen un carcter especfico, ya que se aplican a un
proceso o instalacin concretos, con sus peculiaridades, equipos, procedimientos, personal y
experiencia en fallos y xitos. Por ello, sus resultados son vlidos fundamentalmente para la
instalacin o proceso a la cual se aplic el estudio, y sus resultados y conclusiones no son
directamente extrapolables a otras instalaciones y procesos aunque parezcan similares.
Sin embargo, en el proyecto se establece la necesidad de que los resultados del estudio
se puedan utilizar, junto con las lecciones aprendidas de los estudios retrospectivos y con la
normativa existente, para elevar los niveles de seguridad de los servicios de radioterapia y
hacer ms eficaz la actividad reguladora. Ello requiere que los resultados del estudio no estn
restringidos por las particularidades de un servicio de radioterapia concreto, sino que se
puedan aplicar a prcticas ms generales.
Para conciliar las dos demandas antagnicas (especificidad frente a generalidad), se
consider oportuno definir un servicio de radioterapia de referencia con acelerador lineal, que
permitiera realizar el APS sobre una base bien especificada, pero que a su vez, fuera
suficientemente general como para permitir extrapolacin de los resultados a otros servicios.
Dicho servicio hipottico, genrico, o de referencia se concibi con las siguientes
caractersticas:
1. El servicio se basa en las prcticas habituales de radioterapia, complementadas con
informacin, tcnicas y procedimientos recogidos en publicaciones de organizaciones
reconocidas y de los pases que participan directamente en el proyecto a travs de los
consensos logrados durante las reuniones tcnicas del mismo.
2. Se incluyen adems en el servicio hipottico, elementos y condiciones que no siempre
estn implementados en la prctica, a fin de poder evaluar su impacto en la seguridad
de los tratamientos, como por ejemplo, la dosimetra en vivo peridica.
3. El servicio no es un modelo ideal o perfecto de radioterapia sino un servicio realista,
concebido para los objetivos del estudio y enriquecido con la incorporacin de
procedimientos y prcticas de radioterapia de varios servicios en varios pases.
4. El mtodo de suponer un servicio de referencia genrico, facilita la generalizacin de
los resultados, permitiendo que cada servicio de radioterapia tome del mismo lo que le
sea aplicable, una vez comparadas su prctica con la de la del servicio genrico.
En el Apndice A se especifican las etapas de tratamiento y los equipos y sistemas que
se han considerado en el ejemplo de servicio adoptado.
2.3. Definicin de consecuencias
En el glosario de la Organizacin Mundial de la Salud, se define como incidente que

afecta a un paciente, a todo evento o circunstancia que ocasiona o podra ocasionar un dao
innecesario a un paciente. Por extensin, en este estudio se aplica tambin el trmino
incidente a los trabajadores y al pblico. Los incidentes incluyen tanto los eventos que no
tienen consecuencias como los que s las tienen. En el caso de los pacientes, se considera
exposicin mdica accidental, de acuerdo con las normas internacionales bsicas de seguridad
10
a todo tratamiento teraputico administrado por equivocacin a un paciente o a un tejido, o
utilizando un frmaco incorrecto, o con una dosis o fraccionamiento de la dosis que difieran
considerablemente de los valores prescritos por el facultativo mdico o que puedan provocar
efectos secundarios agudos indebidos.
En el presente estudio las diferencias de dosis total son considerables si llegan a ms
de un 10% de la dosis total prescrita, y la diferencia de fraccionamiento de la dosis es
considerable si no es posible lograr la dosis biolgicamente equivalente al fraccionamiento
prescrito1. Los restantes incidentes son aquellos que o no tienen efectos de consideracin o
son recuperables, con lo cual, si la recuperacin se hace a tiempo, la consecuencia no sera
significativa.
Se puede ilustrar todo lo anterior con un ejemplo prctico: errores cometidos durante el
posicionamiento diario del paciente o durante la administracin diaria del tratamiento podran
tener consecuencias menores desde el punto de vista clnico (error en la administracin de un
campo de tratamiento; seleccionar en el ordenador de control una fraccin de tratamiento
errnea; error en la colocacin de bolus; etc.). Si el error se detecta a tiempo y la diferencia en
dosis, se puede corregir reduciendo alguna fraccin o todas las fracciones durante el resto del
tratamiento, y el incidente es recuperable. Sin embargo, si algunos de estos errores ocurren en
una etapa avanzada del tratamiento, o si la diferencia es grande sin posibilidad de correccin,
o si tienen una alta frecuencia y ocurren ms de una vez en un paciente, aun si se detectan
pueden ser irrecuperables y el incidente sera una exposicin accidental.
Para aplicar estas definiciones a los fines de este estudio, se han utilizado los siguientes
criterios, definidos teniendo en cuenta los prrafos anteriores, las experiencias de diferentes
estudios y publicaciones [2], [6], [14], [15], [16], [19], [22], [23], [24] y el consenso de los
expertos que participaron en el proyecto. Dichos criterios son los siguientes.
Para los trabajadores y pblico la consecuencia indeseada es cualquier exposicin
anmala o accidental significativa
Para los pacientes los incidentes se clasifican en funcin de la gravedad y del nmero
de pacientes afectados, segn el cuadro siguiente
Incidente recuperable Diferencia de dosis total inferior al 10 %, y que pueda recuperarse

afectando a un solo durante el curso de su tratamiento. Esta recuperacin se logra si se
paciente, A consigue dar una dosis biolgicamente equivalente a la que se
tendra con las fracciones prescritas (se trata entonces de incidente
sin consecuencias que no llega a convertirse en exposicin
accidental).
Exposicin accidental Diferencia en dosis tal que no se pueda lograr el mismo efecto
(no recuperable) de biolgico que el de la dosis prescrita afectando a un solo paciente.
un solo paciente, B Esta diferencia puede ser mayor de 10 % del total, o incluso
siendo menor, la fracciones fueron tan grandes que no se puede
recuperar la dosis biolgicamente equivalente a la de las fracciones
prescritas, o se trat a un paciente o un tejido equivocado
Exposicin accidental Diferencia de dosis tal que no se pueda lograr el mismo efecto
1
En el modelo lineal-cuadrtico utilizado en radioterapia, si dos tratamientos tienen fraccionamiento de dosis
diferentes, se denomina dosis biolgicamente equivalente de un tratamiento respecto al otro, a la dosis total que
tendra que darse en uno de ellos para que su efecto biolgico fuera el mismo que el del otro.
11
(no recuperable) de biolgico que el de la dosis prescrita afectando a mltiples
mltiples pacientes, C pacientes. Esta diferencia puede ser mayor de 10 % del total, o
incluso siendo menor, si las fracciones fueron tan grandes que no
se puede recuperar la dosis biolgicamente equivalente a la de las
fracciones prescritas, o se trataron mltiples pacientes
equivocados.
Incidente recuperable Diferencia de dosis total inferior al 10 %, y que pueda recuperarse

afectando a mltiples durante el curso de su tratamiento, involucrando a mltiples
pacientes, D paciente (se trata de un incidente sin consecuencias y no llega a ser
una exposicin accidental).
Ntese que un efecto no recuperable se puede producir o bien en una sola sesin del
tratamiento, o bien por acumulacin de errores ms leves en varias sesiones, que den como
resultado una diferencia considerable de la dosis total prescrita A partir de aqu se utilizar la
expresin exposiciones accidentales en lugar de las exposiciones no recuperables.
2.4. Identificacin y agrupacin de los sucesos iniciadores
Como ya se ha mencionado anteriormente, se define como suceso iniciador de

accidente, en adelante suceso iniciador, a un fallo de equipo o error humano creble, que
puede provocar cualquiera de los incidentes definidos en este estudio si fallan las barreras
previstas para evitar o mitigar estas consecuencias.
Se identificaron los sucesos iniciadores mediante la metodologa de anlisis de modos
y efectos de fallo (FMEA), que es un procedimiento estndar de evaluacin sistemtica del
equipo, sistema o proceso para identificar los fallos potenciales y analizar los efectos
resultantes y su relacin con un estado no deseado determinado [25].
Se aplic el FMEA a cada uno de los pasos y tareas del proceso de tratamiento y para
los equipos considerados en el estudio. El trabajo se hizo en sesiones multidisciplinarias e
independientes, con la participacin de diversos especialistas que directa o indirectamente
intervienen en cada parte del proceso. La bsqueda de sucesos iniciadores dio como resultado
una lista de 158 modos de fallo de equipo y 295 errores humanos que pudieran provocar
exposiciones accidentales. Agrupando posteriormente los sucesos segn los criterios descritos
en el siguiente prrafo, la mencionada lista se redujo a 118 sucesos iniciadores,
Con el fin de documentar y presentar ms fcilmente el elevado nmero de sucesos
iniciadores identificados se agruparon segn los siguientes criterios:
- Sucesos que tienen barreras de seguridad iguales, tanto si se trata de barreras para
prevenir como para mitigar la posible consecuencia del suceso iniciador
- Sucesos que pueden conducir a exposiciones accidentales iguales
- Sucesos cuyas secuencias accidentales se puedan modelar mediante un mismo rbol de
sucesos
Con el fin de no perder informacin significativa, para cada grupo de sucesos
iniciadores se desarroll un rbol de fallos conteniendo los principales modos de fallo o
errores humanos que forman parte de dicho grupo e identificados mediante el FMEA.
Buscando simplificar la terminologa, a partir de aqu se tratar cada grupo de sucesos
iniciadores como un suceso iniciador nico. La Tabla 2-2 presenta un resumen estadstico de
los resultados del FMEA, y la lista completa de los sucesos iniciadores resultantes se presenta
en la tabla B-1 del Apndice B.
12
TABLA 2-2 RESUMEN ESTADSTICO DE LOS RESULTADOS DEL FMEA
Tareas analizadas 140
Relacionados con Errores Humanos analizados 480
las tareas del
que constituyen sucesos iniciadores 295
proceso de
tratamiento que constituyen degradacin de las barreras 103
fuera del alcance del Estudio 82
Dispositivos analizados 347
Relacionado con Modos de Fallo analizados 413
los equipo del
que constituyen sucesos iniciadores 158
proceso de
tratamiento que constituyen degradacin de las barreras 156
fuera del alcance del Estudio 99
Modos de fallo o errores humanos que potencialmente 267
conducen a exposiciones accidentales de mltiples
pacientes
Relacionados con
Modos de fallo o errores humanos que potencialmente 237
las consecuencias
conducen a exposiciones accidentales de un solo paciente
Modos de fallo o errores que conducen a exposiciones 208
incidentes recuperables
Sucesos Relacionados con las tareas (origen humano) 81

iniciadores,
despus de Relacionados con el equipo 37
agrupados Total 118
Del total de 118 sucesos iniciadores identificados, 37 se deben a fallos de equipo y 81

son de origen humano. La mayor parte, 113 sucesos, afectan a los pacientes, mientras que slo
dos afectan a las personas ocupacionalmente expuestas y tres afectan a miembros del pblico.
2.5. Determinacin de las frecuencias de los sucesos iniciadores
Se determin la frecuencia de cada uno de los 118 sucesos iniciadores multiplicando la

probabilidad de que ocurra el suceso (obtenida mediante un anlisis de rboles de fallo) cada
vez que se realiza la tarea en la que puede tener lugar, por la frecuencia anual de la tarea. En
el apndice C se indican los datos numricos sobre cada tarea del proceso de tratamiento con
acelerador lineal, datos suministrados por los pases participantes en el proyecto. Estos datos
se tomaron como base para estimar la frecuencia de las tareas en este estudio.
La tabla B-3 del Apndice B presenta informacin detallada de los sucesos
iniciadores, incluyendo su frecuencia, estimada como se acaba de indicar. Con el fin de poder
hacer uso de datos genricos y establecer valores de corte para las probabilidades de error, es
aconsejable presentar los datos en valores relativos. Por ello, los valores de las frecuencias de
los sucesos iniciadores recogidos en al tabla B-3, son porcentuales respecto a la suma total de
las frecuencias de todos los iniciadores.
Teniendo en cuenta que, de acuerdo a lo indicado al principio de este captulo, los
componentes fundamentales del riesgo son la frecuencia de una exposicin accidental y sus
consecuencias, es importante resaltar la diferencia entre estos dos factores y la frecuencia de
un suceso iniciador. Se comprueba en el estudio que los sucesos iniciadores ms frecuentes
son aquellos cuyas exposiciones accidentales son de menor gravedad. Esto era de esperar ya
13
que un buen diseo de una instalacin implica que los sucesos con menor potencial de
producir daos graves sean ms frecuentes que los que podran producir daos mayores.
As mismo, tampoco los sucesos iniciadores de frecuencia ms elevada son
necesariamente los que den lugar a una mayor frecuencia de exposiciones accidentales, ya que
estas ltimas dependern no slo de la frecuencia del iniciador sino tambin de las barreras
interpuestas y su probabilidad de xito. Un ejemplo es el suceso iniciador SI-094 Omitir el
bloqueo de la mesa de tratamiento durante el posicionado para el tratamiento diario el cual
tiene una alta frecuencia, sin embargo, al tener como barrera el enclavamiento de la
irradiacin con el freno de la mesa de tratamiento, que tiene una baja probabilidad de fallo, la
frecuencia de exposiciones accidentales por este suceso iniciador resulta ser baja.
Se ha identificado un grupo de reductores de frecuencia de los sucesos iniciadores.
Estos reductores de frecuencia son elementos cuya presencia reducira la probabilidad de que
ocurra un suceso iniciador. Se identificaron un total de 17 reductores de frecuencia, los cuales
actan nicamente sobre sucesos iniciadores de origen humanos.
En la tabla del apartado E.3 del Apndice E se describen los reductores de frecuencia
identificados en el estudio indicando su importancia segn el nmero de sucesos iniciadores
en que inciden. Un ejemplo del uso y consecuencias de los reductores de frecuencia se puede
ver comparando los sucesos iniciadores que constituyen operaciones similares durante la
sesin inicial de tratamiento y durante el posicionado para el tratamiento diario (por ejemplo,
los SI-080 y SI-095).
A pesar de que el nmero de sesiones de inicio del tratamiento es menor que el
nmero de sesiones de tratamiento diarias, la frecuencia anual de los sucesos iniciadores en
las sesiones de inicio es mayor, ya que hay reductores de frecuencia que estn presentes en las
sesiones diarias y no lo estn durante el sesin inicial de tratamiento.
Por ejemplo, para el suceso iniciador SI-095, consistente ubicar errneamente el
isocentro, se han identificado reductores de frecuencia tales como 1) poner una fotografa del
posicionado del paciente en la hoja de tratamiento y utilizarla como verificacin, 2) poner
marcas en la piel del paciente relativas al campo a tratar, 3) dar instrucciones generales al
paciente sobre su tratamiento para facilitar su cooperacin que estn presentes en el
tratamiento diario y no lo estn en la sesin de inicio.
Una ventaja de incluir estos reductores de frecuencia en el estudio de APS es que
permiten realizar anlisis cuantitativos de sensibilidad sobre la importancia de determinadas
tcnicas o procedimientos, es decir comparar el riesgo entre tener y no tener dichos
reductores, y cuantificar la conveniencia de introducirlos.
2.6. Identificacin de las secuencias accidentales.
En este estudio se han identificado 120 barreras cuyo nmero de modos de fallo y
errores humanos se resume en la tabla 2-2. Las secuencias accidentales se han determinado y
representado grficamente mediante rboles de sucesos. Para cada grupo de sucesos
iniciadores identificado se analizaron las opciones de xito o fallo de las barreras previstas y
de entre todas las secuencias resultantes se determinaron aquellas que cumplen la condicin
de secuencias accidentales. Las barreras consideradas en el anlisis de rboles de secuencias
se detallan en el Apndice E.
Algunas de las secuencias identificadas fueron simuladas de forma controlada en un
acelerador para determinar si podran producir desviaciones de 10% de la dosis prevista y el
tipo de exposicin accidental asociada, lo que permiti descartar completamente algunos
14
iniciadores postulados en el FMEA y averiguar que algunos otros slo afectan a la irradiacin
con electrones y no con fotones.
Al igual que los sucesos iniciadores, las barreras fueron modeladas utilizando el
mtodo de rboles de fallos, descomponindolas en sus sucesos bsicos, cuyas probabilidades
de fallo fueron obtenidas de las fuentes descritas en el apartado siguiente.
2.7. Cuantificacin de las secuencias accidentales
Para cuantificar las secuencias accidentales se utilizan los conjuntos mnimos de fallo,
que, como ya se ha indicado en 2.1 se definen como la mnima combinacin de modos de
fallo o errores humanos que han de ocurrir para que se complete la secuencia accidental hasta
la consecuencia indeseada. Una vez que un conjunto mnimo est presente en un escenario, la
consecuencia indeseada se producir, haya o no otros fallos adicionales. Por el contrario, si a
un conjunto mnimo le faltase uno solo de los fallos que lo constituyen, las consecuencias no
se produciran.
El conocimiento de los conjuntos mnimos de fallo se obtiene mediante reducciones de
las ecuaciones booleanas que representan cada secuencia accidental, tomando los fallos o
xitos2 de las barreras previstas para evitar o mitigar la exposicin accidental. Una vez
obtenido los conjuntos mnimos de cada secuencia accidental, para cada uno de ellos se
obtiene su frecuencia, multiplicando la frecuencia del iniciador que interviene en dicho
conjunto mnimo de fallo, por las probabilidades de los fallos o errores humanos bsicos que
forman parte de dicho conjunto mnimo de fallos.
La frecuencia de una secuencia accidental se obtiene mediante la suma booleana de las
frecuencias de los conjuntos mnimos que forman parte de dicha secuencia. La frecuencia
total de todas las secuencias accidentales se obtiene mediante suma de las frecuencias de
todas stas. El resultado se presenta en trminos de la frecuencia anual esperada de
exposiciones accidentales.
En estudios de APS que se realizan por primera vez en un sector determinado, sobre el
que no se dispone de datos numricos de las frecuencias de fallo, es prctica habitual y
recomendable que se utilicen bases de datos genricas de distintas fuentes ([26], [27] y [28])
para obtener los valores de las probabilidades de fallo de equipos. Esto es lo que ha hecho en
este estudio, dada la escasez de datos sobre fiabilidad de equipos y errores humanos
especficos de la prctica de radioterapia, y su baja significacin estadstica. Por tanto, los
datos de fallos de equipos y componentes empleados en este estudio, no provienen de equipos
reales de radioterapia, sino de bases de datos genricas de industrias electrnicas y mecnicas.
En cuanto a las probabilidades de error humano se trabaj con valores de barrido, es
decir, valores conservadores que permiten filtrar las acciones humanas ms importantes y
dedicar anlisis detallados a aquellas que fueron separadas en el proceso de barrido. Gracias a
esto, a pesar de posibles imprecisiones en los valores absolutos de las frecuencias, los
resultados son totalmente vlidos para anlisis relativos, ya que toda la cuantificacin se hace
utilizando los mismos tipos de datos.
2
Tngase en cuenta que se puede producir una exposicin accidental a pesar del xito de una barrera cuyo efecto
solo sea mitigar, aunque las consecuencias sern menores que si dicha barrera fallara.
15
2.8. Tratamiento de las acciones humanas
Considerando que el proceso de radioterapia con acelerador lineal es multidisciplinario

y tiene una elevada intervencin humana, se ha hecho necesario tomar las siguientes
decisiones respecto al tratamiento de las acciones humanas dentro de los modelos de este
estudio. stas son las siguientes.
- Se han tomado en cuenta, como es habitual en los estudios de APS, todas las acciones
humanas del proceso de tratamiento que puedan realizarse tanto antes del suceso
iniciador (pre-iniciadores), como despus de que ocurra el mismo (post-iniciadores),
as como las que pueden constituir directamente el suceso iniciador [29, 30, 31].
- Se han asignado valores de barrido conservadores a todas las probabilidades de error
humano (HEP) consideradas en el estudio.
En un estudio posterior se podra desarrollar un anlisis detallado de las acciones
humanas ms importantes, obteniendo para stas valores de probabilidad de error humano
(HEP) realistas que hicieran que el estudio fuera menos conservador.
2.9. Anlisis de importancia
En los apartados anteriores se ha explicado cmo se determinan las secuencias

accidentales y cul es la contribucin porcentual de cada una al riesgo total de exposiciones
accidentales (tanto de un solo paciente como de mltiples pacientes). Esta forma de presentar
la informacin es til para conocer el perfil de riesgo de la instalacin hipottica de referencia
y sus procesos pero no permite identificar y seleccionar cules son los elementos y
actuaciones ms eficaces para reducir dicho riesgo. Para lograrlo se utiliza el denominado
anlisis de importancia. ste permite cuantificar cunto vara el riesgo total como resultado
de fallar o no fallar los distintos elementos. Estos elementos pueden ser de diversa ndole,
tales como sucesos iniciadores, fallos de equipo o errores humanos, o barreras.
Aunque existen distintos tipos de anlisis de importancia, todos stos tienen en comn
el permitir clasificar u ordenar dichos elementos en razn del aumento de riesgo que
ocasionara su fallo o la disminucin de riesgo que aportara una mejora de su fiabilidad.
Con el anlisis de importancias, adems de identificar los sucesos de mayor
contribucin se puede identificar alguna barrera que intervenga en muchos iniciadores
simultneamente, con lo cual, mejorando la fiabilidad de esta barrera se reducen las
contribuciones de todos esos iniciadores, y se logra una mayor reduccin del riesgo total. A
continuacin se da una breve descripcin de las medidas de importancia ms usuales, que son
las que se emplean en este estudio.
2.9.1. Factor de incremento del riesgo
El factor de incremento del riesgo (FIR) proporciona informacin de cunto puede

aumentar el riesgo global si el elemento objeto de anlisis falla o no existe, es decir, si su
probabilidad de fallo fuera igual a la unidad. Este factor identifica los elementos cuyo fallo
hara aumentar ms el riesgo.
Matemticamente el FIR de un elemento se define como el cociente entre el riesgo
global (frecuencia de todas las secuencias accidentales) que se tendra si el elemento de
inters fallase con certeza y el riesgo global original. Es decir, es el factor (mayor que uno)
por el que se multiplicara el riesgo si dicho elemento no existiera, o fallara siempre.
Representa la medida del valor que tiene el componente para conseguir el nivel de seguridad
16
existente, e indica la importancia de mantener el nivel de fiabilidad de dicho componente en
su valor actual.
2.9.2. Medida de importancia segn Fussell-Vesely
La medida de importancia segn Fussell-Vesely (FV) es til para seleccionar los

elementos (modos de fallo y errores humanos) que potencialmente tienen mayor contribucin
en el riesgo global. La medida FV de un elemento es el cociente entre la frecuencia de las
secuencias accidentales en las que interviene el elemento de inters y la frecuencia total.
Tiene un valor entre 0 y 1 que se puede entender como sigue: dado un accidente, sera la
probabilidad de que en ese accidente haya intervenido el elemento analizado. Asimismo se
puede expresar en trminos porcentuales.
Para comprender mejor esta medida, consideremos el siguiente ejemplo: para un
suceso cuya medida FV sea igual a 0, es decir que la frecuencia de las secuencias accidentales
en las que interviene el elemento es cero, por mucho que mejoremos su fiabilidad, el riesgo
total no se reducir, pues ya es nula su contribucin. Si su medida FV fuera 0,1 y este suceso
o fallo no ocurriera nunca, el riesgo total se reducira en un 10%. En cambio si su medida FV
fuera 0,9 el riesgo total si el suceso o fallo no ocurriera se reducira en un 90%.
2.9.3. Resumen comparativo de las dos medidas de importancia
Las medidas de importancia descritas nos permiten priorizar las acciones encaminadas
a mantener el nivel de seguridad existente o mejorarlo. As, los elementos que tienen mayor
importancia desde el punto de vista de incremento del riesgo son los que al fallar causaran
mayor incremento de la frecuencia de las secuencias accidentales, y, por tanto es crucial que
su fiabilidad actual se conserve en su valor actual mediante acciones de mantenimiento,
pruebas, etc.
En cambio, los elementos que tienen mayor importancia desde el punto de vista de
Fussell-Vesely son los que si no fallaran nunca (xito seguro) reduciran la frecuencia de
ocurrencia de las secuencias accidentales. En este caso, sera conveniente mejorar la fiabilidad
de los mismos o introducir elementos redundantes que garanticen su xito en caso de ser
necesaria su intervencin.
Denominacin del mtodo Definicin Finalidad

Factor de incremento de Cociente entre el riesgo global si el Permite identificar los
riesgo, FIR elemento fallase con certeza y el elementos que mayor
riesgo global original (mayor que la incremento de riesgo causaran
unidad) si fallasen con certeza. Es
esencial conservar la fiabilidad
de dicho elemento.
Fussell-Vesely, FV Cociente entre la frecuencia de las Permite conocer la contribucin
secuencias accidentales en que de sucesos bsicos o fallos
interviene el elemento y la global elementales.
de todas las secuencias accidentales
17
2.10. Anlisis de sensibilidad aplicado a las barreras
Hasta aqu el estudio se ha dirigido al servicio de radioterapia hipottico con

caractersticas definidas, con su programa de garanta de calidad, sus comprobaciones y otras
barreras. Los resultados del estudio muestran la importancia de cada modo de fallo y error
humano, es decir, cunto contribuye al riesgo total en el servicio hipottico. Pero si otro
servicio de radioterapia tiene caractersticas distintas al hipottico, faltando algunas de sus
barreras o existiendo otras distintas, los resultados de este estudio no son directamente
transferibles al mismo y no se podran aprovechar directamente algunas de sus conclusiones.
Para ayudar a tratar esta situacin, se han estudiado el aumento de riesgo que
acarreara el que ciertas barreras no existieran, lo cual permite aplicar el estudio a otro
servicio de radioterapia en el que dicha barrera no est presente, y por tanto no sea
exactamente igual que el servicio hipottico postulado en este estudio.
Lo que se calcula en este anlisis es el incremento de riesgo que supone la eliminacin
de una barrera, es decir el cociente entre la frecuencia de las exposiciones accidentales de
todas las secuencias en las que interviene la barrera y la frecuencia de dichas secuencias si la
barrera no estuviera presente.
El procedimiento seguido para realizar el anlisis es el siguiente:
Se descarta la barrera objeto de anlisis del cabecero de los rboles de sucesos
en que participa.
Se calcula la nueva frecuencia anual de exposicin accidental de las secuencias

en las que se encontraba la barrera.
Se calcula el cociente entre la frecuencia de exposiciones accidentales de las

secuencias en las que intervena la barrera y la frecuencia de dichas secuencias
sin la barrera.
Se debe distinguir entre el anlisis de barreras y el de la medida de importancia de

incremento del riesgo definida en el apartado anterior. En el anlisis de barreras se asume el
fallo de cada barrera en su conjunto (con todos los fallos y errores que intervienen en la
misma). En la medida de importancia de incremento del riesgo, lo que se asume es que falla
uno de los elementos (fallos y errores) que intervienen en la barrera, es decir se supone que
fallan estos elementos, pero de uno en uno, y se calcula el factor de incremento para cada uno.
2.11. Incertidumbres del estudio y su tratamiento
En cada paso del proceso de clculo en la metodologa de APS se utilizan valores

numricos y modelos que conllevan incertidumbres, por lo que resulta imprescindible
acompaar los resultados finales con la correspondiente estimacin de sus incertidumbres. A
la hora de comparar los resultados entre s, el conocimiento de estas estimaciones permite
saber cules se diferencian de forma significativa de los dems, cules se pueden considerar
aproximadamente iguales a la vista de las incertidumbres expresadas por los percentiles de la
distribucin y para cules es admisible considerar como diferentes valores que presentan un
solape moderado entre dichos intervalos. Esto es crucial para asignar prioridades y recursos
en forma de medidas preventivas.
En un estudio cuantitativo de riesgos los principales contribuyentes a las incertidumbres
globales proceden de reas en las que existen pocos datos de entrada y de aqullas en las que
predominan las incertidumbres en los modelos. Ejemplos de datos insuficientes son los de las
18
frecuencias de errores humanos, la de los fallos interdependientes y las de fallo de software,
entre otros.
Los tipos de incertidumbres que aparecen en la realizacin de un APS se suelen
clasificar en:
incertidumbres relacionadas con el grado de detalle del estudio.
incertidumbres de los modelos; que proceden de las deficiencias de dichos

modelos para representar la realidad
incertidumbres de los valores de los parmetros; que surgen de imprecisiones

del proceso de estimacin de los mismos.
Dado que el presente estudio aporta resultados numricos y comparaciones entre stos,
se consider imprescindible conocer sus limitaciones, sobre todo a la hora de comparar
valores prximos o de ordenar secuencias accidentales o de dar recomendaciones sobre
medidas preventivas en razn del valor numrico de sus probabilidades. Con esta finalidad se
ha realizado no slo un anlisis cualitativo detallado de incertidumbres sino tambin un
anlisis cuantitativo, aplicando Montecarlo, de los valores absolutos de los resultados
generales del APS. Para las medidas de importancia de Fussell-Vesely y las de incremento de
riesgo no se dispone de los medios para realizar este estudio por Monte Carlo, por lo que se
realizaron clculos sencillos aproximados que permitieran, no obstante, estimar o al menos
acotar, las incertidumbres de los resultados.
Las distribuciones son claramente asimtricas en la mayora de los casos de este
estudio y en lugar de expresar las incertidumbres mediante su desviacin estndar de la
distribucin, sta se ha representado mediante el intervalo comprendido entre los percentiles
del 5% y del 95%, y el valor de la media de la variable en cuestin. El detalle de esta
explicacin se encuentra en el apndice G.
19
3. RESULTADOS
3.1. Consideraciones generales

En el captulo 2 se ha explicado cmo un suceso iniciador puede dar lugar a escenarios
de riesgo o secuencias accidentales, en funcin del xito o fallo de las barreras interpuestas
para detectar la secuencia y detener su evolucin. En este estudio se han analizado las
secuencias accidentales y para cada una de stas se han determinado los grupos de personas
que pueden resultar afectadas, segn que sea el pblico, los trabajadores o los pacientes, y, en
el caso de estos ltimos, si se trata de uno o mltiples pacientes y si los efectos son
recuperables o no.
Segn la metodologa explicada en el captulo 2, la frecuencia de cada secuencia
accidental se ha calculado, simplificando, multiplicando la frecuencia con la que ocurre el
iniciador correspondiente por las probabilidades de fallo de las barreras que intervienen en
dicha secuencia accidental.
Asimismo, se ha calculado la suma de las frecuencias de todas las secuencias
accidentales de un mismo iniciador, y en cunto contribuye porcentualmente dicha suma a la
frecuencia total de todas las secuencias. Los valores detallados de dichas contribuciones se
dan en el Apndice D.
En esta seccin se analizan las contribuciones de las secuencias accidentales de los
sucesos iniciadores al riesgo total de exposiciones accidentales de pacientes Puesto que el
estudio se concentra en el proceso de tratamiento y excluye las etapas de pruebas de
aceptacin, calibracin de los haces, puesta en servicio, mantenimiento y reparaciones, en los
resultados no se reflejan en el mismo algunos tipos de eventos catastrficos del tipo del de
San Jos de Costa Rica (calibracin del haz), Zaragoza (mantenimiento), Bialystok
(problemas causados por la red de alimentacin), Exeter (ausencia de un programa de puesta
en servicio de un TPS), River Side, EEUU (error al preparar los datos de tasa de dosis para
todos los tratamientos).
Los informes y publicaciones de dichos sucesos catastrficos con muertes mltiples han
suscitado la atencin de la comunidad radioteraputica y reguladora. Sin embargo, no son
menos importantes otros sucesos que afectando a un solo paciente, son del orden de 40 veces
ms probables, es posible que no se les reconozcan como accidentales y las causas queden sin
investigar y sin publicar. En cambio, el estudio de APS pone a la luz estos posibles sucesos
que, sin ser catastrficos, su riesgo es importante por tener una probabilidad mayor.
3.2. Desglose de las secuencias accidentales por grupos de personas expuestas
En el desglose por grupos de personas expuestas se comparan entre s las frecuencias de

los incidentes que involucran pacientes, trabajadores y pblico y la figura 3.1 muestra que el
nmero de incidentes con pacientes predomina, con mucha diferencia, sobre las de los
trabajadores y del pblico. A la vista de esta clara diferencia, la mayor parte del captulo se
dirige al anlisis de los resultados relativos a los pacientes.
20
Fig. 3.1 Comparacin entre las frecuencia anuales de los incidentes con trabajadores, pblico
y pacientes, en porcentajes respecto a la frecuencia anual total de todos los incidentes
3.3. Desglose de los incidentes que involucran pacientes
Los incidentes que involucran pacientes se clasifican en cuatro grupos, segn los
criterios explicados en el apartado 2.3. En la tabla 3.1 cada tipo de incidente se subdivide
adems entre los originados por fallo de equipo y los originados por errores humanos. Ntese
que la suma aritmtica de las contribuciones porcentuales de los distintos tipos de incidentes
supera al 100%, debido a que algunos de los modos de fallo o errores humanos pueden estar
presentes en ms de un tipo de incidente.
TABLA 3-1 CONTRIBUCIN PORCENTUAL DE CADA TIPO DE INCIDENTE A LA
FRECUENCIA TOTAL
Incidentes que involucran pacientes

Incidentes Incidentes
Exposiciones Exposiciones
recuperables recuperables
accidentales de un accidentales de
afectando a un solo afectando a mltiples
solo paciente mltiples pacientes
paciente pacientes
85,7 % 0,07 % 13,9 % 0,33%

Por Error Por Fallo Por Error Por Fallo Por Error Por Fallo Por Error Por Fallo
Humano de Equipo Humano de Equipo Humano de Equipo Humano de Equipo
85,7 % - 0,03 % 0,04 % 13,9 % - 0,31% 0,02%
La primera observacin que surge de este cuadro es que los sucesos iniciadores de
origen humano predominan con mucha diferencia sobre los debidos a fallos de equipo. Por
ejemplo, la contribucin de las secuencias causadas por fallo de equipo a las exposiciones
accidentales de mltiples pacientes es de slo el 0,02%, y en este valor se incluyen las
contribuciones del acelerador, del tomgrafo computarizado y del sistema de planificacin de
tratamientos. La baja frecuencia de las exposiciones accidentales por fallos de equipo se debe
21
a la alta fiabilidad de los sistemas, basada en que disponen de una serie de barreras, y son
objeto de pruebas y controles peridicos que disminuyen la probabilidad de que ocurra una
exposicin accidental, lo que pone de manifiesto la importancia de que se mantengan
operativas dichas barreras.
Fig. 3.2 Contribucin porcentual de los diferentes tipos de incidentes a la frecuencia total
(ver tabla 3.1)
Los incidentes ms frecuentes son los recuperables (85,7 %) que afectan a un solo
paciente. Las exposiciones accidentales de un solo paciente, es decir los incidentes
irrecuperables, contribuyen de manera significativa a la frecuencia total de los incidentes con
pacientes, un 13,9 % del total de los incidentes (98 % de las exposiciones accidentales con
pacientes). Finalmente, las exposiciones accidentales de mltiples pacientes, que son las que
22
pueden ser de naturaleza catastrfica, contribuyen con slo un 0,33 % a la frecuencia de todos
los incidentes que involucran pacientes (2 % del total de las exposiciones accidentales).
Entre las exposiciones accidentales objeto de este estudio se incluye adems la
irradiacin de tejido equivocado, es decir un tejido que, de acuerdo con la prescripcin,
debera estar fuera de la zona a irradiar. Estas exposiciones accidentales se producen cuando
la orientacin del haz o las dimensiones del campo son errneas, o el paciente se halla
desplazado de su posicin correcta o se da tratamiento a una zona diferente de la prescrita.
Las exposiciones accidentales de un tejido equivocado, no se incluyen en el anlisis basado en
la desviacin del 10% de la dosis prescrita. Puesto que estos tejidos no forman parte de la
prescripcin, cualquier dosis que reciban supone una desviacin de ms de un 10% de lo
previsto, tanto si tiene consecuencias graves como si las consecuencias son triviales. Por este
motivo, estas exposiciones se presentan separadas del resto del estudio, que est basado en el
criterio del 10 % (vase apartado 3.5.3).
En los apartados que siguen, se presentan los resultados clasificados por las etapas del
proceso de tratamiento, empezando por las de mltiples pacientes. Esto ayuda a entender qu
etapas contribuyen ms al riesgo y dnde se requiere intensificar la atencin. Despus se
analizan las contribuciones individuales de cada iniciador y los modos de fallo y errores
humanos por orden de importancia, incluyendo conclusiones generales y recomendaciones
especficas, las cuales al venir ordenadas por orden de importancia, no necesariamente siguen
el orden del proceso de tratamiento.
3.4. Exposiciones accidentales de mltiples pacientes
3.4.1. Sucesos iniciadores ordenados por las etapas del tratamiento
Las exposiciones accidentales de mltiples pacientes representan el 0,3% del total de los
incidentes con pacientes, por tanto, los valores porcentuales de cada etapa que se discuten a
continuacin sern fracciones de este 0,3%. Los diagramas de la figura 3.3 ilustra con claridad
que la etapa de planificacin dosimtrica del tratamiento es la ms vulnerable ya que es en
sta en la que est el 95% de la frecuencia de dicha exposiciones accidentales de mltiples
pacientes. Le sigue en importancia la etapa de administracin del tratamiento diario. Todas las
dems etapas contribuyen de manera poco significativa a las exposiciones que afectan a
mltiples pacientes. Conviene recordar que las actividades de calibracin de haces, pruebas de
aceptacin y puesta en servicio se han excluido del estudio, con lo cual su indiscutible
importancia no se ve reflejada en los resultados del mismo.
Hay un claro predominio de los errores humanos sobre los fallos de equipo, a pesar de
que estos ltimos habitualmente pueden afectar a mltiples pacientes, ya que es mucho menos
probable que los fallos de equipo evolucionen a una exposicin accidental, al tener asociado
un mayor nmero de barreras. Este hecho se pone de manifiesto en el anlisis de importancia
reflejado en la seccin 3.4.2. La contribucin de los iniciadores generados por errores
humanos supera el 90% del total de este tipo de exposiciones accidentales.
Se muestran conjuntamente los grficos de la contribucin relativa de cada etapa con la
dispersin de los resultados expresados por los percentiles del 5% y 95%. Esta informacin
ayuda a limitar las comparaciones entre datos a aqullas que tienen realmente significado real.
23
Fig. 3.3. Contribucin de cada etapa a la frecuencia total de exposiciones
accidentales de mltiples pacientes. El segundo grfico incluye las
incertidumbres de los valores de las frecuencias de las exposiciones accidentales
24
3.4.1.1.Prescripcin clnica del tratamiento
Esta etapa apenas contribuye a la frecuencia total de exposiciones accidentales de
mltiples pacientes, es decir, no se han identificado sucesos iniciadores en esta etapa y que
den lugar a exposiciones accidentales de mltiples pacientes. Los fallos de la etapa de
prescripcin suelen afectar a un solo paciente y se tratan en el apartado 3.5.
3.4.1.2.Adquisicin de datos anatmicos del paciente

La contribucin de esta etapa a la frecuencia total de exposiciones accidentales de
mltiples pacientes es baja. Los iniciadores de exposiciones accidentales de mltiples
pacientes que se pueden originar en esta etapa son los posibles fallos de hardware y software
del TAC o del sistema de transferencia de datos al sistema de planificacin de tratamientos.
Todos estos fallos de equipo tienen una probabilidad baja.
3.4.1.3.Delineacin de volmenes de tratamiento

mltiples pacientes es baja, y los nicos sucesos son los fallos del software del TPS,
especficamente los fallos de los mdulos de importacin de datos en formato DICOM, fallos
en el registro de un nuevo paciente y en los datos adquiridos sobre el mismo, as como fallos
del mdulo de modelo anatmico en el que se crean conjuntos de contornos para estructuras
anatmicas y regiones de inters en las imgenes procedentes del TAC.
3.4.1.4.Planificacin dosimtrica del tratamiento

Esta es la etapa del proceso de tratamiento en la que es ms probable la introduccin
de errores humanos que conlleven a la mayora de las exposiciones accidentales de mltiples
pacientes, llegando a contribuir con el 95% de la frecuencia total.
Si se utilizan los sistemas de planificacin de tratamientos (TPS) de manera diferente a
como consta en las instrucciones de uso, es posible aunque improbable, introducir errores en
el clculo de dosis o de distribucin de dosis que escapen a los enclavamientos y advertencias
del sistema. El error puede cometerse slo con un paciente concreto, pero si ocurre
repetidamente con todos los pacientes o un grupo de ellos, es probable que se haya realizado
algn cambio de procedimiento de uso del TPS y por eso el error aparezca cada vez que se
utilice el procedimiento modificado, afectando a mltiples pacientes. Si la modificacin no
queda por escrito, no quedar sometida a validacin ni a control de calidad, por lo cual pasar
inadvertida a los responsables del servicio de radioterapia. Esto es lo que ocurri en la grave
exposicin accidental de Panam [3]. Teniendo en cuenta estas consideraciones, los sucesos
ms significativos de esta etapa han resultado:
1) Utilizar el TPS de manera diferente a como consta en las instrucciones del
fabricante o modificar stas sin una validacin. Esto se ver agravado si adems se
omite la prueba peridica denominada revalidacin de haces externos, que debe
formar parte del control de calidad mensual, o si se realiza sin detectar posibles
anomalas. La prueba consiste en verificar la constancia de los clculos para detectar
posibles alteraciones o corrupcin inadvertidas [33], [34], [35].
2) Producirse un fallo de software del TPS, por ejemplo en el mdulo de registro de
cada nuevo paciente y actualizacin de sus datos de identificacin en el TPS, o en el
mdulo en el que se registran las unidades de tratamiento disponibles, o en el mdulo
de clculo de distribucin de dosis o en el de histogramas de dosis y volmenes.
Si el TPS es de un tipo estandarizado y fabricado con un proceso de garanta de calidad,
tal como es el caso del TPS hipottico objeto de este estudio, los fallos de tipo 2) son mucho
25
menos probables que los de tipo 1). Su frecuencia es de 1,8 %, es decir 50 veces menor que
las del tipo 1).
Estos resultados muestran la relevancia del TPS, lo que se corrobora en el anlisis de
importancias, donde se recogen las recomendaciones al respecto.
3.4.1.5.Elaboracin de moldes
Esta etapa apenas contribuye a la frecuencia total de exposiciones accidentales de
mltiples pacientes, ya que los nicos errores identificados afectan a un solo paciente y se
deben tratar en la seccin 3.5.
3.4.1.6.Sesin inicial de tratamiento:

Esta etapa tampoco contribuye apreciablemente a las exposiciones accidentales de
mltiples pacientes. Un suceso identificado en la misma, que podra afectar a mltiples
pacientes, es el que las tomas radiogrficas con el acelerador pudieran impartir una dosis
significativa, del orden del 10% del total, y que sta no se haya tenido en cuenta en la
planificacin dosimtrica. Su probabilidad es baja, y la contribucin de esta etapa a la
frecuencia total de exposiciones accidentales es casi despreciable. Sin embargo se ha
identificado y publicado al menos una de estas exposiciones accidentales [40].
3.4.1.7.Posicionamiento para el tratamiento diario:

mltiples pacientes es tambin inapreciable. Los sucesos que pueden provocar exposiciones
accidentales sobre mltiples pacientes son: posibles desajustes del indicador ptico de
distancia (telmetro), la retcula o los indicadores de luz lser, o el fallo durante las tomas
radiogrficas peridicas realizadas durante el curso de tratamiento de los pacientes.
3.4.1.8.Administracin del tratamiento diario

mltiples pacientes es del orden del 3%. Durante la irradiacin, los posibles sucesos
iniciadores lgicamente sern todos derivados de fallos del equipo. El detalle de los mismos
se encuentra en los apndices B y D. En el apndice E se describen las barreras asociadas a
cada uno de estos sucesos iniciadores. La importancia de los sucesos iniciadores debidos a
fallos del acelerador est muy afectada por los valores de fiabilidad asumidos para el
software, que son valores genricos de la industria electrnica y sobreestiman los valores
reales de los fallos en los equipos electromdicos
3.4.1.9.Revisin mdica del paciente durante el curso del tratamiento

Tampoco esta etapa contribuye significativamente a la frecuencia total de exposiciones
accidentales de mltiples pacientes. Sin embargo, el hecho de que no se haya identificado
ningn suceso iniciador de exposiciones accidentales, no quiere decir que la etapa no sea
importante para la seguridad, ya que la observacin del paciente por parte de los tcnicos y
revisin mdica del mismo por parte del radioonclogo, son importante barreras para detectar
problemas y mitigar las consecuencias de muchos sucesos (como confirma el anlisis de
importancia, apartado 3.4.2). Si se omite esta revisin o se realiza sin detectar posibles
anomalas, las consecuencias pueden ser graves. Algunas exposiciones accidentales de
mltiples pacientes fueron detectadas en revisiones mdicas de los pacientes, pero no fueron
mitigadas porque no desencadenaron a una investigacin del problema o sta fue ineficaz [1,
3].
26
3.4.2. Anlisis de importancia
La finalidad de los anlisis de importancia es identificar cules son las acciones ms

eficaces para reducir el riesgo. En este anlisis se identifican aquellos elementos cuya
presencia o ausencia, su mejora o su degradacin tendran un impacto mayor en el riesgo
total. Este anlisis puede ser realizado a diversos niveles, aplicndolo tanto a sucesos
iniciadores y barreras como a sus componentes, denominados sucesos bsicos (fallos de
equipo o errores humanos).
3.4.2.1.Importancia de los sucesos iniciadores en las exposiciones accidentales de mltiples

pacientes
En la Tabla 3-2 se presenta los valores de la medida de Fussell-Vesely sobre la
frecuencia total de exposiciones accidentales de mltiples pacientes. Con esta clasificacin se
logra individualizar la contribucin de cada suceso iniciador a este tipo de exposicin y as
complementar la informacin presentada en el apartado anterior para cada etapa de
tratamiento. Se presentan los sucesos que contribuyen por encima de un 1 % de la frecuencia
total de exposiciones accidentales de mltiples pacientes. Del diagrama de la figura 3.4 se
desprende que los sucesos 059 y 060 predominan sobre todos los dems. Las diferencias entre
los valores numricos de los cuatro siguientes sucesos no son significativas pues dichas
diferencias son mucho menores que sus incertidumbres. Sin embargo, s son significativas sus
diferencias con el resto de los modos de fallo que no aparecen en la tabla, y por tanto estos
cuatro sucesos merecen atencin, despus de los dos primeros.
Para los sucesos iniciadores, el valor de la importancia de Fussel Vesely coincide
prcticamente con su contribucin relativa al tipo de exposicin correspondiente, ya que dado
un accidente, la medida de importancia de un iniciador sera la probabilidad de que en ese
accidente haya intervenido el iniciador analizado). Por tanto, los resultados mostrados en la
Tabla 3-2 corroboran la discusin presentada en el anlisis de etapas. As, los iniciadores ms
importantes corresponden a fallos relacionados con el TPS. La importancia de las barreras
mostrada a continuacin complementa la discusin sobre el TPS, por lo cual las
recomendaciones al respecto se agrupan en ese apartado.
27
TABLA 3-2 MEDIDA DE IMPORTANCIA DE FUSSELL-VESEL APLICADA A LOS
SUCESOS INICIADORES QUE PROVOCAN EXPOSICIONES ACCIDENTALES DE
MLTIPLES PACIENTES
Denominacin de la % Denominacin del suceso Importancia
Etapa del Fussell
Tratamiento Vesely
Modificar errneamente un procedimiento de uso del

Sistema de Planificacin de Tratamiento (introducir con 83 %
ello un error en el clculo de dosis o de distribucin de
la misma) [SI-059]
Utilizar el Sistema de Planificacin de Tratamiento
10 %
(TPS) con modificaciones de sus procedimientos de uso
Planificacin
95 % sin validacin y autorizacin [SI-060]
Dosimtrica del
Tratamiento Producirse un fallo de software del TPS (en el mdulo
de registro de cada nuevo paciente y actualizacin de
sus datos de identificacin en el TPS, o en el mdulo en
2%
el que se registran las unidades de tratamiento
disponibles, o en el mdulo de clculo de distribucin
de dosis o en el mdulo de histogramas de dosis y
volmenes) [SI-037]
Administracin del 3% Producirse un fallo del software de registro mdico 1%
Tratamiento diario electrnico (Electronic Medical Record) [SI-034]
Producirse un fallo de software del TPS (mdulos de
importacin de datos en formato DICOM, fallos en el
registro de un nuevo paciente y en los datos adquiridos
Delineacin de 2% 2%
sobre el mismo, as fallos del mdulo de modelo
volmenes
anatmico en el que se crean conjuntos de contornos
para estructuras anatmicas y regiones de inters en las
imgenes procedentes del TAC) [SI-037]
Adquisicin de datos Producirse un fallo de hardware y software del TAC o
1% 1%
anatmicos del del sistema de transferencia de datos al sistema de
paciente planificacin de tratamientos [SI-036]
Fig. 3.4. Incertidumbres de los valores de importancia Fussell Vesely aplicada a

los iniciadores que provocan exposiciones accidentales de mltiples pacientes
28
3.4.2.2.Importancia de los modos de fallo o errores humanos, causa de fallo de las barreras,
en las exposiciones accidentales de mltiples pacientes
En el punto anterior se han presentado las importancias (contribuciones) de los
iniciadores. En el presente apartado se identifican, otros modos de fallo y errores humanos
que provocan el fallo de barreras. Una barrera que interviene en varias secuencias
accidentales de muchos iniciadores, tiene un mayor impacto en el riesgo, y una vez
identificada, si se mejora su fiabilidad se logra reducir de una vez las contribuciones de todas
las secuencias accidentales en las que dicha barrera interviene, dando como resultado una
mayor reduccin del riesgo total.
As, al aplicar la medida de Fussell-Vesely a las barreras, referidas a exposiciones
accidentales de mltiples pacientes, se ha puesto de manifiesto que dos de los 267 modos de
fallo y errores humanos intervienen en el 75% de dichas exposiciones accidentales, y que
ocho modos de fallo y errores humanos, intervienen en el 90% de las mismas
aproximadamente. Estos ocho modos de fallo y errores humanos son los que se presentan en
la tabla 3-3. Concentrndose en mejorar estos ocho modos de fallo se estara actuando sobre
el 90% de las exposiciones accidentales.
TABLA 3-3 CONTRIBUCIN INDIVIDUAL (FV) Y ACUMULADA DE
MODOS DE FALLO Y ERRORES HUMANOS CAUSANTES DE FALLO
DE BARRERAS, A LA FRECUENCIA TOTAL DE EXPOSICIONES
ACCIDENTALES DE MLTIPLES PACIENTES.
Modo de fallo, error humano u otros factores

Contribucin
causantes del fallo de barreras, cuyas exposiciones Acumulado
Individual
accidentales afectan a mltiples pacientes
Omitir la revalidacin del haz externo en el control de 40 % 40 %

calidad mensual del TPS, o realizarla errneamente
Omitir validar o verificar los sistemas de planificacin de 35 % 75 %
tratamiento despus de modificar un procedimiento de uso
del TPS
Omitir la revisin mdica de control del paciente durante 5% 80 %
el curso del Tratamiento, o pasar por alto efectos
anormales u otros signos externos
Omitir la verificacin independiente de la planificacin 3% 83%
dosimtrica por otro fsico mdico o realizarla
errneamente
Omitir la observacin del paciente por parte del tcnico de 3% 86 %
radioterapia en el tratamiento diario o pasar por alto
efectos anormales
Omitir la imagen portal u obtener una imagen deficiente 2% 87 %
para su propsito
Omitir o cometer un error con la dosimetra in vivo en la 2% 89 %
sesin de inicio del tratamiento
Omitir la evaluacin de la imagen portal en la sesin 2% 91 %
inicial de tratamiento o realizarla errneamente
29
Fig. 3.5. Incertidumbres de los valores de importancia Fussell Vesely aplicada a las barreras
que provocan exposiciones accidentales de mltiples pacientes
Los dos primeros errores de la tabla, aunque por si solos no causan ninguna exposicin
accidental, al fallar hacen perder importantes barreras frente a sucesos iniciadores de la etapa
de planificacin dosimtrica. Estos errores estn relacionados con el TPS y son los que con
mayor probabilidad pueden permitir que ocurran exposiciones accidentales de mltiples
pacientes. Del diagrama de la figura 3.5 se desprende que slo los dos primeros modos de
fallo predominan claramente sobre todos los dems. Las diferencias entre los valores
numricos de los seis siguientes sucesos apenas son significativas pues dichas diferencias son
mucho menores que sus incertidumbres. Sin embargo, s son significativas sus diferencias con
el resto de los modos de fallo que no aparecen en la tabla, y por tanto estos seis modos de
fallo merecen atencin, despus de los dos primeros.
Recomendaciones
Uso incorrecto de los sistemas de planificacin de tratamientos
Establecer directrices y procedimientos para que, en el servicio de radioterapia, se
utilicen los equipos, y en particular el TPS, de acuerdo con las instrucciones del
fabricante, y dar a conocer dicha directrices a todo el personal de radioterapia, incluida
cualquier persona nueva que se incorpore al mismo.
Si el servicio tuviera la necesidad inevitable de hacer cambios en las instrucciones de

uso, stas deben ser analizadas minuciosamente entre expertos del hospital y del
fabricante y validadas con clculos manuales y pruebas exhaustivas en maniqu. Estas
directrices y procedimientos reducen en 20 veces el riesgo de exposiciones accidentales
de mltiples pacientes por un uso incorrecto del TPS.
El diseo de los TPS debe incorporar advertencias, no solo en las instrucciones de uso,
sino tambin en pantalla, que alerten al usuario cuando ste realiza una accin que no
est incluida en los procedimientos de uso recomendados por el fabricante.
Deben existir procedimientos detallados de control de calidad del TPS y que concuerden
con las publicaciones existentes al respecto[33], [34], [35]
30
Aunque los elementos siguientes (omisiones) que aparecen en la Tabla 3-3 afectan en
principio a un solo paciente, si lo que falta es el procedimiento o las directrices de llevarlo a
cabo, la omisin ocurrir siempre o muy frecuentemente, y afectar a mltiples pacientes,
aunque sea con una contribucin menor.
El tercer elemento de la tabla 3.3, omitir las revisiones mdicas de control del paciente
en el curso del curso del Tratamiento, o pasar por alto efectos anormales u otros signos. Este
elemento tampoco es en s un iniciador de exposicin accidental, pero s supone el fallo de
una barrera. Este fallo se hace ms probable, por ejemplo, si hay un exceso de presin
asistencial.
Recomendacin
Revisin mdica de control del paciente durante el curso de tratamiento
Se debe establecer una directriz que recuerde a los mdicos la importancia vital de que la
revisin mdica se haga con la frecuencia no inferior a la semanal, no slo como parte del
seguimiento clnico normal sino tambin como barrera que detecte, corrija o mitigue
posibles exposiciones accidentales.
Le sigue en orden de importancia el cuarto elemento, el omitir la verificacin

independiente del plan de tratamiento por otro fsico mdico o hacer la verificacin
incorrectamente. A pesar de ser sta una leccin extrada de las exposiciones accidentales
ocurridas [referencia Panam], la verificacin no es prctica habitual en muchos servicios de
radioterapia.
Recomendacin
Verificacin independiente del valor de dosis a puntos de referencia para cada paciente
Se debe establecer un procedimiento de verificacin independiente de los valores de dosis

calculados por TPS para cada paciente a puntos de referencia. La ausencia de esta
verificacin incrementa en ms de 10 veces la frecuencia de exposicin accidental de los
sucesos iniciadores en los que interviene esta barrera.
El quinto elemento de la tabla, el omitir la observacin del paciente por parte del
tcnico de radioterapia en el tratamiento diario o pasar por alto efectos anormales, resalta la
importancia de dicha observacin del paciente, ya que el tcnico de radioterapia, en su
contacto diario con el paciente puede detectar precozmente efectos anmalos en el mismo y
comunicarlos al radioonclogo y al fsico. El xito de esta barrera depende de la formacin y
experiencia del tcnico, de las directrices y procedimientos de hacer esta observacin con
atencin, as como la existencia de una comunicacin eficaz.
31
Recomendacin
Observacin del paciente por parte del tcnico de radioterapia durante el tratamiento
diario
Se debe establecer un procedimiento para los tcnicos de radioterapia orientado a

detectar, en su contacto diario con el paciente, posibles efectos anormales y notificar
inmediatamente cualquier signo anmalo que descubran
Le siguen en importancia los errores en la realizacin (imgenes poco ntidas o mal

centradas, o con defectos que menoscaben su funcin de detectar errores de posicionado, de
geometra o de colimacin) o en el anlisis por parte del radioonclogo y el fsico mdico de
la imagen portal, tanto de la que se lleva a cabo de forma peridica como la que se hace en la
sesin inicial de tratamiento. Ello supone dejar sin efecto una barrera que debera detectar
errores de posicionado o geometra del tratamiento
El ltimo elemento de la tabla, consistente en omitir la dosimetra in vivo, o cometer un
error en su realizacin o en su anlisis, supone el fallo de una barrera importante para detectar
discrepancias entre la dosis administrada y la planificada.
3.4.2.3. Factores incremento de riesgo de exposiciones accidentales de mltiples pacientes

En este apartado se identifican los modos de fallo o errores humanos que, de producirse
con certeza, haran aumentar la frecuencia total de las exposiciones accidentales de mltiples
pacientes en ms de 10 veces. Se utiliza para ello la medida de importancia basada en el
incremento de riesgo y el resultado se recoge en la tabla 3-4 y las incertidumbres en el
diagrama de la figura 3.6. Mediante dicha medida se recalcula el riesgo global tras suponer
que el fallo o error ocurre con certeza (probabilidad igual a la unidad), y se evala cuntas
veces se incrementa el riesgo respecto a su valor original. Despus se seleccionan aquellos
fallos o errores cuyo factor de incremento es superior un valor de corte, en este caso valor
superior a 10.
Merece explicacin el hecho de que el FIR del modo de fallo consistente en modificar el
modo de uso del TPS presente un intervalo de incertidumbre mucho mayor que los dems.
Esto fundamentalmente se debe a que la frecuencia de las secuencias accidentales asociadas a
dicho iniciador tienen un peso relativo significativamente mayor que las de los dems modos
de fallo (83 % contra 3 %, como puede apreciarse en la tabla 3-2) lo que se refleja
directamente en el rango de incertidumbres (figura 3.6).
TABLA 3-4 FACTOR DE INCREMENTO DEL RIESGO DE LOS
FALLOS DE EQUIPO O ERRORES HUMANOS PARA
EXPOSICIONES IRRECUPERABLES DE MLTIPLES
PACIENTES
Nmero de veces que

se incrementa el
Modo de Fallo o Error Humano
riesgo si el fallo/error
ocurre (FIR)
Producirse un fallo del sistema de control del cabezal de irradiacin del
158
acelerador (software o circuitos electrnicos)
Modificar un procedimiento de uso del TPS, de manera escrita o no
58
escrita
32
Nmero de veces que
se incrementa el
Modo de Fallo o Error Humano
riesgo si el fallo/error
ocurre (FIR)
Producirse un fallo del software del LINAC al importar datos en formato
50
DICOM
Producirse un fallo del sistema de registro y verificacin por software. 50
Producirse un fallo del software al transferir datos del TPS al LINAC
50
para ejecutar el tratamiento
Producirse un fallo de software del TPS 27
Fig. 3.6. Incertidumbres de los valores de importancia de incremento del riesgo que provocan
exposiciones accidentales de mltiples pacientes
Como se aprecia en la tabla 3.4, los fallos de software dentro del proceso de tratamiento
son dominantes en el incremento del riesgo de exposiciones accidentales de mltiples
pacientes. Algunos de ellos han dado lugar a conocidos accidentes [6], y el gran incremento se
debe a que su fiabilidad es elevada de por s (probabilidad de fallo muy baja). Por tanto, el
postular que falle con certeza (probabilidad igual a la unidad) es una variacin notable que
supone un gran aumento de la frecuencia de exposiciones accidentales de mltiples pacientes.
De entre estos fallos el ms importante es el que ocurra un fallo del sistema de control del
cabezal de irradiacin del acelerador, dado que an teniendo igual probabilidad de fallo que el
resto, participa en un mayor nmero mayor de funciones y por lo tanto, de secuencias
accidentales. El valor de probabilidad de fallo del software proviene de la industria
electrnica general, no de la electromedicina, en la cual los requisitos de fiabilidad para el
mismo son ms exigentes. La fiabilidad del software es un tema en constante desarrollo e
investigacin, y an no se ha alcanzado un consenso general sobre la aplicabilidad de los
mtodos de clculo de la probabilidad de fallo.
El siguiente ejemplo ilustra bien la aplicacin de esta medida de incremento del riesgo
en este estudio. Como se seal en la Tabla 3-1, la frecuencia de exposiciones accidentales de
mltiples pacientes es de solo 0,3 % de la total. Ahora bien, si el sistema de control del
33
cabezal del irradiacin del acelerador fallara, el riesgo se incrementara en 158 veces, es decir,
la frecuencia de exposiciones accidentales del mltiples pacientes se incrementara
drsticamente, y stas pasaran a ser dominantes sobre las de un solo paciente. Por eso se
necesitan mtodos muy eficaces de control de calidad y de la seguridad del software, de
manera que la fiabilidad asegure que las exposiciones accidentales de mltiples pacientes,
incluidas las catastrficas, se mantienen en un nivel de probabilidad muy bajo.
Recomendaciones
Fiabilidad del software que se utilice en radioterapia
Se debe tener constancia documental de que el software utilizado en el proceso de

tratamiento (TAC, TPS, LINAC) cumple con IEC-60601-1-4 titulada Computer
controlled system or programable electrical medical systems, y con IEC-61508 titulada
Functional safety of electrical-electronic programmable electronic safe related system,
part 3, Software requirements [16,17] y de cmo lo cumple.
Se recomienda regular y normalizar en detalle la seguridad del software que interviene

en los tratamientos con radioterapia
Conclusiones de los anlisis de importancias
en las exposiciones accidentales de mltiples pacientes
- Con slo evitar los ocho elementos de la tabla 3-3 se disminuira en un 91% de la
frecuencia de las exposiciones accidentales de mltiples pacientes
- Con slo evitar los dos primeros errores humanos de la tabla, se disminuye en un 75%
la frecuencia de las exposiciones accidentales de mltiples pacientes. Estos errores son
Omitir la revalidacin de un haz externo en el control de calidad mensual del TPS,

o realizarla incorrectamente
Omitir validar o verificar los sistemas de planificacin de tratamiento despus de

modificar un procedimiento de uso del TPS
- El Uso incorrecto de los sistemas de planificacin de tratamientos es el iniciador mas

significativo de este tipo de exposiciones accidentales
- Los fallos de software dentro del proceso de tratamiento son dominantes en el

incremento del riesgo de exposiciones accidentales de mltiples pacientes.
34
3.5. Exposiciones accidentales de un solo paciente
3.5.1. Sucesos iniciadores ordenados por etapas del tratamiento
Como ya se ha comentado, las exposiciones accidentales de un solo paciente

representan el 14 % del total de los incidentes con pacientes, y el 98% de las exposiciones
accidentales con pacientes. Por tanto, los valores porcentuales que se dan a continuacin son
relativos a este total del 14% (total de incidentes) o del 98% (exposiciones accidentales). La
figura 3.7 muestra dichas contribuciones desglosadas por etapas de tratamiento.
La etapa ms vulnerable frente a estas exposiciones accidentales es la de la delineacin
de volmenes de tratamiento (50%), debido a la escasez de barreras independientes,
interpuestas a los principales sucesos iniciadores de esta etapa. Su diferencia de las dems
etapas es plausible, ya que el solape de su intervalo de incertidumbre con el de las otras etapas
es moderadamente bajo (figura 3.8). Le siguen en importancia la sesin de inicio del
tratamiento (18%), la etapa de posicionado del paciente para el tratamiento diario (13%), y la
de administracin del tratamiento diario (8%), y la planificacin dosimtrica (7%).
Fig. 3.7 Contribucin de cada etapa del tratamiento a la frecuencia total de exposiciones accidentales
de un solo paciente, (Z3B)
35
Fig. 3.8 Incertidumbres de los valores de exposiciones accidentales de un solo paciente para cada
etapa del proceso de tratamiento, (Z3B)
En el texto que sigue se aporta una breve explicacin de los sucesos iniciadores ms
importantes de cada una de las etapas del proceso de tratamiento. El detalle de dichos sucesos
iniciadores se muestra en los Apndices B, D y E.
3.5.1.1.Prescripcin clnica del tratamiento

La contribucin de esta etapa a la frecuencia total es baja. Los errores posibles en esta
etapa consisten principalmente en registrar errneamente lo que se tena intencin de
prescribir (ya sea en la prescripcin clnica o despus al pasar la prescripcin a la hoja de
tratamiento), ya sea por cometer un error al consignar la dosis total o en el fraccionamiento o
bien omitir los rganos de riesgo o las dosis a los mismos.
3.5.1.2.Adquisicin de datos anatmicos del paciente

La contribucin de esta etapa a la frecuencia total de exposiciones accidentales de un
solo paciente es baja. En esta etapa se destacan dos sucesos: 1) Omitir las marcas de los
puntos de referencia de la TAC de simulacin sobre la piel del paciente, y 2) Utilizar
referencias errneas del plano origen del examen de la TAC de simulacin.
3.5.1.3.Delineacin de volmenes
Esta etapa es la que ms contribuye a la frecuencia total de exposiciones accidentales
de un solo paciente, con un 50%. Se identificaron los siguientes sucesos iniciadores de
exposicin accidental en esta etapa: 1) denominar por error al volumen tumoral macroscpico
(GTV) como volumen blanco clnico (CTV) en el TPS; 2) denominar por error al volumen
blanco clnico (CTV) como volumen tumoral macroscpico (GTV) en el TPS; 3) omitir uno o
varios volmenes blanco clnicos (CTVs) secundarios; y 4) Omitir uno, varios o todos los
rganos de riesgo.
La elevada contribucin de estos errores se debe a que casi no hay barreras para detectar
el error (ver tabla E-1 Apndice E). Las nicas posibilidades de deteccin, es decir las
barreras, estn en la planificacin dosimtrica del tratamiento y en la evaluacin y aprobacin
36
del plan por parte del mdico y el fsico, pero su eficacia viene limitada por estar ambas en la
misma etapa, y porque quien las puede detectar es, principalmente, la misma persona que
cometi el error. Dicha eficacia es, por tanto, menor que si se tratase de acciones ejecutadas
en etapas diferentes y por personas distintas de la que cometi el error. El hecho de que estos
errores ocurran en una etapa tan temprana, antes de que comience la irradiacin hace que el
error pueda afectar a todo o la mayor parte del tratamiento.
Adems de todo esto, el sistema de planificacin del tratamiento (TPS) hipottico,
objeto de este estudio, no tiene advertencias ni enclavamientos que contrarresten este tipo
errores, y en dicha hiptesis se ha asumido que, incluso si el software del TPS incluyera un
cdigo de colores para los volmenes de tratamiento, no es probable que ste se utilice en la
prctica en muchos servicios de radioterapia. El implantar estas barreras y hacer que se las
utilice de manera eficaz sera una mejora muy importante.
Los sucesos que consisten en omitir la denominacin de uno o varios volmenes blanco
clnicos (CTV) secundarios en el TPS y el omitir uno o varios rganos de riesgo en el TPS,
parecen similares y sin embargo, sus contribuciones a la frecuencia total son muy diferentes
como se ver en el anlisis de importancia. Esto se debe a dos motivos: 1) las frecuencias de
ambos sucesos son distintas, como lo son las frecuencias de estas operaciones, ya que la
denominacin de volmenes secundarios slo afecta al 40% de los pacientes, y la de los
rganos de riesgo afecta a la totalidad de los pacientes; 2) el nmero de barreras es diferente
en un suceso que en el otro. Mientras que el omitir uno o varios volmenes secundarios tiene
slo dos barreras, el omitir rganos de riesgo tiene siete barreras (tabla E-1 Apndice E).
Las dos barreras para detectar la omisin de volmenes secundarios consisten en la
evaluacin y aprobacin del plan de tratamiento, por parte del mdico y el fsico, y en las
revisiones mdicas de control del paciente. Las siete barreras en las que se puede detectar el
haber omitido rganos de riesgo se concretan en las siguientes actuaciones, que suponen una
verificacin del tratamiento que se est llevando a cabo y dan lugar a la posible identificacin
de la omisin de algn volumen: definir el PTV en la etapa de planificacin, evaluar y aprobar
el plan de tratamiento, posicionar e inmovilizar al paciente obteniendo imgenes portales en la
sesin inicial de tratamiento, revisar estas imgenes, posicionarlo e inmovilizarlo para las
sesiones diarias de tratamiento, evaluar las imgenes portales peridicas y efectuar las
revisiones mdicas de control del paciente.
37
Recomendaciones
Denominacin de los volmenes de tratamiento
Para evitar las exposiciones accidentales debidas a errores en la denominacin de los volmenes
de tratamiento
1.1. Establecer un convenio nico de colores y cdigos para denominar a los volmenes y la
obligatoriedad de utilizarlo en el servicio.
1.2. Normalizar e incorporar enclavamientos y advertencias en la fabricacin de los TPSs,
que guen al usuario y limiten las posibilidades de confundir los volmenes blancos
clnicos, (CTV), volmenes tumoral macroscpicos (GTV), rganos de riesgo (OAR) y
de omitir algn volumen.
1.3. Disear una verificacin de que el software del TPS cumple la terminologa y cdigos
sobre denominacin de volmenes de ICRU 62 (pruebas de aceptacin)
Para reducir la probabilidad de exposicin accidental del paciente por omitir la denominacin
de volmenes blancos clnicos (CTVs) secundarios en el TPS se recomienda:
1.4. Incorporar advertencias o enclavamientos en los TPS que alerten al onclogo-
radioterapeuta sobre la posibilidad de omitir volmenes secundarios.
1.5. Incorporar advertencias en la hoja de tratamiento que alerten al Onclogo-
radioterapeuta sobre la posibilidad de omitir volmenes secundarios.
Compatibilizacin y unificacin de terminologa
Unificar la terminologa utilizada en documentos, normativas y software de radioterapia
para garantizar la comprensin inequvoca de los trminos, que de otro modo se pueden
malentender y provocar errores humanos. Esta labor de unificacin la pueden asumir y
proponer sociedades profesionales o instituciones relacionadas con la normativa
3.5.1.4.Planificacin dosimtrica del tratamiento

solo paciente es del 7% aproximadamente. Se han identificado 11 sucesos iniciadores de
accidente originados durante la etapa de planificacin dosimtrica del tratamiento, de los
cuales son tres los que ms contribuyen: 1) omitir la evaluacin dosimtrica y geomtrica de
la contribucin global de todos los haces o hacer la evaluacin incorrectamente; 2) conformar
un volumen de tratamiento errneo, debido a introducir un ngulo del colimador errneo; 3)
seleccionar una energa del haz diferente a la prescrita.
3.5.1.5.Elaboracin de moldes
Esta etapa no contribuye significativamente a la frecuencia total de exposiciones
accidentales de un solo paciente. Aunque para esta etapa se analizaron tres sucesos
iniciadores, su contribucin a la frecuencia total de exposiciones accidentales de un paciente
no es significativa ya que el nmero de pacientes considerados en los sucesos iniciadores no
es significativo (es vlido para el 2 % de los pacientes anuales con tratamiento con fotones y
el 30 % de los pacientes con tratamiento con electrones), fueron consideradas varias barreras
y la frecuencia de realizacin es baja, porque es una sola vez en todo el tratamiento. Los
posibles sucesos iniciadores consisten en olvidarse de hacer un molde, hacerlo mal o
etiquetarlo mal, pudiendo dando lugar a confusiones despus. Sin embargo, la etapa de la
sesin inicial de tratamiento, cuya funcin es precisamente verificar los campos y verlos
proyectados sobre el paciente, es una barrera muy robusta que reduce la probabilidad a un
valor muy bajo.
38
3.5.1.6.Sesin inicial de tratamiento
solo paciente es del 18% aproximadamente. De los 12 sucesos iniciadores identificados en
esta etapa, los seis que ms contribuyen a las exposiciones accidentales son los siguientes: 1)
moverse el paciente mientras se revela y se analiza la imagen portal, 2) ubicar errneamente
el isocentro, 3) denominar de manera imprecisa o errnea los volmenes, fases, fracciones y
campos en la hoja de tratamiento electrnica; 4) introducir valores errneos del punto de
control de dosis (PCD) que sirve para que el acelerador avise de la finalizacin del
tratamiento, 5) colocar errneamente al paciente en la mesa de tratamiento y 6) ubicar
errneamente la entrada del haz del campo en tratamientos no isocntricos (DFS=constante).
La contribucin del primer suceso, es decir el moverse el paciente mientras se revela y
se analiza la imagen portal en la sesin inicial de tratamiento, es la ms elevada porque slo
tiene una barrera, que consiste en volver a verificar las marcas en la piel del paciente con la
luz de campo despus de la toma de imagen y antes de irradiar. Si esta barrera falla se
producir la exposicin accidental. Este suceso se trata en el apartado 3.5.3 sobre las
exposiciones accidentales al tejido equivocado.
3.5.1.7.Posicionado para el tratamiento diario

solo paciente es del 13% aproximadamente. De los 13 sucesos que se identificaron, tres de
ellos son los que ms contribuyen a la frecuencia total: 1) omitir la colocacin de bolus; 2) no
ejecutar una modificacin al tratamiento, decidida por el radioonclogo al efectuar una de las
revisiones mdicas de control del paciente; 3) seleccionar en el ordenador de tratamiento una
fraccin errnea del mismo.
3.5.1.8.Administracin del tratamiento diario

solo paciente es del 8% aproximadamente. De los 11 sucesos iniciadores identificados, los
cuatro sucesos de esta etapa que ms contribuyen a la frecuencia total son 1) moverse el
paciente durante la administracin del tratamiento de manera observable; 2) moverse de
manera no observable; 3) administrar el tratamiento con el acelerador en rgimen no
clnico; 4) administrar dos veces un campo de tratamiento por error.
Los dos primeros sucesos indicados tienen consecuencias sobre tejido equivocado, por lo que se
discuten ms abajo en el apartado 3.5.3.
3.5.1.9.Revisin mdica de los pacientes durante el curso de tratamiento

La contribucin de esta etapa a la frecuencia total de exposiciones accidentales de un solo
paciente no es significativa. En esta etapa slo se ha identificado un suceso iniciador que
consiste en introducir cambios a la hoja de tratamiento que correspondan a otro paciente.
Aunque en la revisin clnica de los pacientes apenas se produzcan sucesos iniciadores de
exposiciones accidentales, esto no quiere decir que esta etapa no sea importante para la
seguridad, ya que, como se ver en 3.5.2, representa una barrera que mitiga las consecuencias
de muchos sucesos y el que se omita la revisin o no se haga atentamente tiene consecuencias
importantes.
39
3.5.2. Anlisis de importancia
3.5.2.1.Importancia de los sucesos iniciadores en las exposiciones accidentales de un solo

paciente
En la Tabla 3-5 se presenta la importancia de los grupos de sucesos iniciadores aplicando la

medida de Fussell-Vesely, que como ya se indic al discutir las importancias para las
exposiciones accidentales a mltiples pacientes (3.4.2) coincide esencialmente con su
contribucin relativa al riesgo presentada en el anlisis de etapas. Se presentan los sucesos
que contribuyen por encima de un 1 % de la frecuencia total de exposiciones accidentales de
un solo paciente. Los ms significativos han sido ya analizados en la etapa de tratamiento en
la que ocurren.
Los dos primeros sucesos se diferencian claramente de los restantes, incluso a pesar de su
intervalo de incertidumbre (figura 3.9).
TABLA 3-5 MEDIDA DE IMPORTANCIA DE FUSSELL-VESELY APLICADA A LOS

SUCESOS INICIADORES QUE PROVOCAN EXPOSICIONES ACCIDENTALES DE UN SOLO
PACIENTE
Denominacin Importancia Denominacin del suceso iniciador Importancia
de la Etapa del Fussell Vesely Fussell
Tratamiento de la etapa Vesely del
suceso
iniciador
Denominar por error al volumen tumoral
macroscpico como volumen blanco clnico en el
TPS, utilizando errneamente las siglas o el 20%
cdigo de colores establecido en el servicio [SI-
055]
Denominar por error al volumen blanco clnico
Delineacin de como volumen tumoral macroscpico en el TPS,
50 % 20%
volmenes utilizando errneamente las siglas o el cdigo de
colores establecido en el servicio [SI-056]
Omitir la denominacin de uno o varios
volmenes blancos clnicos secundarios en el 7%
TPS [SI-057]
Omitir la denominacin de uno, varios o todos
3%
los rganos de riesgo en el TPS [SI-058]
40
suceso
iniciador
Moverse el paciente mientras se revela y analiza
la imagen portal en la sesin inicial de 8%
tratamiento [SI-086]
Ubicar errneamente el isocentro (falta de
coincidencia de los tres sistemas de referencia
2,5%
(TAC-LINAC-TPS) en la al Sesin inicial de
tratamiento isocntrico [SI-080]
Introducir en el ordenador de control valores
errneos del punto de control de dosis que se
2%
selecciona para que el acelerador emita un aviso
de final del tratamiento. [SI-076]
Colocar errneamente al paciente en la mesa de
Sesin inicial de tratamiento para la sesin de inicio del 2%
18 % tratamiento [SI-079]
tratamiento
Denominar de manera imprecisa o errnea, los
volmenes de tratamiento, fases del mismo,
fracciones y campos al editar la hoja de
tratamiento electrnica. Esto suele denominarse
edicin del caso y se lleva a cabo en el 1,5%
ordenador de control antes de la sesin inicial de
tratamiento y es particularmente importante si se
utiliza un TPS de un fabricante diferente al del
acelerador. [SI-075]
Ubicar errneamente la entrada del haz del
campo en tratamientos no isocntricos
1%
(DFS=constante), en la sesin inicial de
Omitir la colocacin de bolus o colocar el bolus
10%
Posicionamiento errneo [SI-099]
para el No ejecutar las modificaciones al plan de
13 %
tratamiento tratamiento prescritas por el radioonclogo, por
diario 3%
ejemplo, al efectuar una de las revisiones
mdicas de control del paciente [SI-088]
Movimiento significativo (observable) del
paciente durante la administracin del 4%
Movimiento leve (no observable) del paciente
Administracin 2%
durante la administracin del tratamiento [SI-116]
del tratamiento 8%
diario Administrar tratamiento irradiando con el
1%
acelerador en rgimen no clnico [SI-108]
Administrar errneamente un campo de
tratamiento dos veces en una sesin de 1%
tratamiento. [SI-107]
41
suceso
iniciador
Omitir la evaluacin dosimtrica y geomtrica
del impacto global de todos los haces, o cometer 2%
un error al hacerla. [SI-069]
Planificacin Conformar un volumen de tratamiento errneo,
dosimtrica del 7% debido a introducir un error con el ngulo del 2%
tratamiento colimador [SI-065]
Seleccionar una energa de haz diferente a la
prescrita, al efectuar la planificacin dosimtrica 2%
del tratamiento [SI-063]
Indicar en la Hoja de Tratamiento un valor de
dosis total de tratamiento (DTT), diferente del de 1%
Prescripcin la intencin mdica. [SI-039]
clnica del 3%
tratamiento Omitir el valor de la dosis mxima para rganos
de riesgo (OAR), o poner un valor errneo en la 1%
Hoja de Tratamiento [SI-042]
Adquisicin de
datos Omitir la marca de los puntos de referencia de la
2% 1%
anatmicos del TAC de simulacin sobre la piel del paciente [SI-
paciente 049]
Fig. 3.9 Incertidumbres de los valores de importancia Fussell Vesely aplicada a

los iniciadores que provocan exposiciones accidentales de un solo paciente
42
3.5.2.2.Importancia de los modos de fallo o errores humanos de las barreras en las
exposiciones accidentales de un solo paciente
Los elementos relacionados en la tabla 3-6 por orden de importancia, se refieren a 11
elementos de un total de 237 modos de fallo o errores humanos analizados que pueden
degradar una barrera (aumentar su probabilidad de fallo) y que corresponden al 90 % de la
frecuencia total de exposiciones accidentales de un solo paciente. La mayor parte de estos 11
elementos son errores humanos. Los factores numricos indicados en las tablas corresponden
a la reduccin del riesgo que se obtiene si se evitan estos errores, segn la medida de Fussel-
Vesely.
TABLA 3-6 CONTRIBUCIN INDIVIDUAL (FV) Y ACUMULADA DE

LOS FALLOS DE EQUIPOS Y ERRORES HUMANOS DE LAS
BARRERAS A LA FRECUENCIA ANUAL DE EXPOSICIONES
ACCIDENTALES DE UN SOLO PACIENTE
Modo de fallo, error humano u otros factores causantes
Contribucin
de fallo de barreras frente a los iniciadores que Acumulado3
individual
provocan exposiciones accidentales de un solo paciente
Fallar la dosimetra en vivo, tal como omitirla, producirse

un fallo o desajuste de los dosmetros que invalide su 35% 35%
calibracin
Omitir las revisiones mdicas de control del paciente en el 20% 55%

curso del tratamiento o pasar por alto efectos anmalos.
No detectar errores de la etapa de delineacin de
10 % 65 %
volmenes al delinear y conformar el volumen blanco
(PTV) durante la planificacin del tratamiento
Evaluar incorrectamente y aprobar el Plan de Tratamiento 7% 72 %
por parte del fsico y el radioonclogo.
Cometer errores con la hoja de tratamiento propiciados por 4%
su diseo deficiente, desde el punto de vista ergonmico 76 %
Omitir la verificacin del posicionado diario del paciente

4% 80 %
con respecto a la fotografa de posicionado ubicada en la
hoja de tratamiento
Cometer un error al verificar la distancia de la fuente a la 2% 82 %
superficie en la sesin inicial de tratamiento
Omitir la imagen portal peridica o cometer un error al 2% 84 %
evaluarla
Omitir la reunin de nuevos pacientes o cometer errores y 2% 86 %
malentendidos en la misma
Omitir la colocacin de la fotografa de posicionamiento en
la hoja de tratamiento en la sesin de inicio o poner una 2% 88 %
fotografa cuya calidad es insuficiente para una buena
identificacin
3
Contribucin Acumulada: Suma de la contribucin individual del componente y las contribuciones de los
elementos que le preceden.
43
Modo de fallo, error humano u otros factores causantes
Contribucin
de fallo de barreras frente a los iniciadores que Acumulado3
individual
Omitir la activacin del enclavamiento por software de la

continuacin del tratamiento, una vez que el radioonclogo 2% 90 %
decide modificarlo y, por tanto debera impedirse la
continuacin del anterior
Fig. 3.10 Incertidumbres de los valores de importancia Fussell Vesely aplicada a las barreras
que provocan exposiciones accidentales de un solo paciente
Se comentan los modos de fallo y errores humanos cuya contribucin a la frecuencia

total de exposiciones accidentales est por encima del 2% aproximadamente. El primero es el
fallo de la barrera de la dosimetra en vivo, cuya contribucin alcanza el 35% de la frecuencia
total de exposiciones accidentales de un solo paciente. Este primer fallo, en realidad est
constituido por tres fallos o errores: omitir la dosimetra o cometer errores al efectuarla,
fallar los dosmetros de la dosimetra en vivo y desajuste de los dosmetros.
Al igual que en el apartado de mltiples pacientes, los modos de fallo de las barreras
afectaran a uno o a muchos pacientes dependiendo del suceso iniciador que ocurra. Esto se
ilustra en el caso de desajuste de los dosmetros utilizados en la dosimetra in vivo, modo de
fallo que en principio, se podra pensar que influira sobre todos los pacientes, sin embargo su
impacto depende del tipo de suceso iniciador. As si ocurriera el suceso iniciador Utilizar el
TPS de manera diferente a como consta en las instrucciones del fabricante o modificar stas
sin una validacin, cuya consecuencia es sobre muchos pacientes, el fallo de esta barrera,
desajuste de los dosmetros conducira a la exposicin accidental de mltiples pacientes. Sin
embargo si el iniciador fuera Seleccionar por error una versin del plan de tratamiento para
un paciente, que no es la definitiva y aprobada, y que suponga una desviacin sustancial de
sta, aunque los dosmetros se encuentren desajustados, slo habra exposicin accidental
para ese nico paciente, el afectado por dicho iniciador.
Obsrvese tambin que muchos de los elementos de la tabla son comunes con las
exposiciones accidentales de mltiples pacientes, aunque sus contribuciones son diferentes.
Esta diferencia es debida al nmero de sucesos iniciadores en los que intervienen como
44
barreras (que depende de la naturaleza del suceso iniciador), a la frecuencia de esos sucesos
iniciadores y a la presencia de otras barreras.
Las revisiones mdicas de control del paciente son el segundo elemento de la tabla. El
APS destaca el alcance de esta barrera tanto para los sucesos iniciadores que afecten a un
paciente como los que pueden afectar a mltiples pacientes, pues su fallo supone la prdida de
la posibilidad del detectar cambios no esperados en la respuesta al tratamiento. La
recomendacin hecha en la seccin 3.4.2 para exposiciones de mltiples pacientes se debe
aplicar tambin a la prevencin de exposiciones accidentales de un solo paciente.
En tercer lugar est no detectar, durante la delineacin y conformacin del volumen
blanco, errores de la etapa de delineacin de volmenes. Esta tarea puede ser una barrera para
errores en la etapa mencionada, que es la que ms contribuye a las exposiciones de un solo
paciente, y que es muy vulnerable, debido a que si por error, lo que queda escrito difiere de la
intencin teraputica del radioonclogo, los otros profesionales tienen unas posibilidades
limitadas de saber si la intencin mdica concuerda con lo escrito.
En cuarto lugar se encuentra el cometer un error al evaluar y aprobar el plan de
tratamiento entre el fsico mdico y el radioonclogo. Esta barrera permite detectar errores de
geometra o de distribucin de dosis en las etapas anteriores, su fallo contribuye con un 7% al
total y aparece como barrera en un nmero significativo de iniciadores.
Le sigue el elemento consistente en cometer errores con la hoja de tratamiento
propiciado por un diseo deficiente de la misma, desde el punto de vista ergonmico. Una
hoja de tratamiento bien diseada es una barrera frente a muchos errores en diferentes etapas
del proceso de tratamiento, pero un mal diseo propicia omisiones y equivocaciones, lo cual
supone una degradacin de dicha barrera.
La omisin de la verificacin de fotografa de posicionamiento del paciente en la Hoja
de Tratamiento que puede dar lugar a errores de posicionamiento, por su relevancia en el
incremento de riesgo y su consecuencia sobre la irradiacin de tejido equivocado se analizara
en ese apartado (3.5.3).
45
Recomendacin
Diseo de la hoja de tratamiento
Incluir en la hoja de tratamiento un apartado especfico, para registrar, de manera visible las
modificaciones que se introduzcan en el plan de tratamiento del paciente como resultado de la
revisin mdica semanal. El no hacerlo incrementa en unas cinco veces el riesgo de exposicin
accidental del paciente, en el grupo de sucesos iniciadores en los que dicha modificacin interviene.
Elaborar un modelo tpico de hoja de tratamiento, con un diseo ergonmico que reduzca la
probabilidad de errores humanos identificados en el presente estudio y que pueda implementarse de
forma extensiva en los servicios de radioterapia de los pases miembros del FORO.
En este diseo se prestara atencin a los detalles, cuya informacin se ha generado en el presente
estudio, y que incluyen los datos de identificacin del paciente, fotografa del mismo, fotografa del
posicionado, indicaciones precisas e inequvocas de la prescripcin clnica, datos de administracin
del tratamiento y de las modificaciones al mismo como resultado de la revisiones mdicas del
paciente en el curso del tratamiento,
El siguiente fallo en la tabla es cometer un error al verificar la distancia de la fuente a la

superficie en la sesin inicial de tratamiento, que es barrera para los sucesos iniciadores
relacionados con la ubicacin errnea del isocentro o de la entrada del haz de campo durante
el posicionamiento e inmovilizacin del paciente al inicio del tratamiento.
A continuacin aparecen los fallos relacionados con la realizacin de la imagen portal,
los cuales han sido ya puestos de manifiesto al analizar las exposiciones de mltiples
pacientes por lo que aplicara lo discutido.
3.5.2.3.Factores incremento de riesgo de exposiciones accidentales de un solo paciente

La tabla 3-7 muestra el resultado de esta medida y contiene aquellos fallos y errores
que, si ocurrieran con certeza, haran aumentar el riesgo en 10 veces o ms. Algunos de ellos
por su impacto en la irradiacin de tejido equivocado se analizan en dicho apartado
TABLA 3-7 FACTOR DE INCREMENTO DEL RIESGO DE
EXPOSICIONES ACCIDENTALES DE UN SOLO PACIENTE
Nmero de veces en
que se incrementa el
Modo de Fallo o Error Humano riesgo si el fallo/error
ocurre con certeza
(FIR)
No existir (o fallar) el sistema de registro y verificacin 74

Moverse significativamente el paciente antes del tratamiento
15
(movimiento suficiente para ser observable)
Omitir la verificacin de la fotografa de posicionamiento en Hoja de
12
Tratamiento
Estar ausente el tcnico de radioterapia durante la sesin de inicio del
10
tratamiento
Omitir el bolus/compensador al posicionar al paciente para el
10
tratamiento diario o poner otro bolus por equivocacin
46
Fig. 3.11 Incertidumbres de los valores de importancia de incremento del riesgo que provocan
El no existir o fallar el sistema de registro y verificacin del software del acelerador

supone eliminar una importante barrera frente a nueve sucesos iniciadores en la etapa de
administracin del tratamiento diario. El fallo de este sistema esta recogido en algunos de los
accidentes [40] conocidos es por lo tanto, una barrera crtica, que forma parte del servicio
hipottico objeto de este estudio y su fallo incrementara drsticamente el riesgo, ya visto en
el caso de exposiciones accidentales de mltiples pacientes (con un incremento del riesgo de
50 veces, tabla 3-4) como el de las de un solo paciente (74 veces, tabla 3-7). En base a todo
ello se ha considerado adecuado incluir una recomendacin especfica para este sistema.
Recomendaciones
Sistema de registro y verificacin
Se debe disponer de un sistema de registro y verificacin por software para todos los
aceleradores y nuevos equipos de tratamiento que se instalen en los servicios de radioterapia.
As mismo deben tomarse medidas para garantizar su alta confiabilidad, mediante los programas
de pruebas y verificaciones adecuadas.
Los cuatro elementos siguientes estn relacionados con las acciones u omisiones de los
tcnicos de radioterapia durante el posicionado y tratamiento diario. La presencia redundante
de dos tcnicos permite detectar los errores cometidos por uno de ellos y los movimientos del
paciente.
El moverse significativamente el paciente justo antes del tratamiento, es decir antes de
dar comienzo a la irradiacin desde el panel de control, ya se ha visto en el anlisis por etapas,
este iniciador se puede detectar si al menos uno de los tcnicos de radioterapia est atento a
los monitores de televisin y no llegar a producirse la exposicin.
47
Recomendaciones
Desplazamiento del paciente durante la toma de la imagen portal
Se puede reducir la probabilidad de que el paciente se mueva mientras se procesa y se analiza la
imagen portal en la sesin inicial de tratamiento y se pueden mitigar y sus consecuencias,
adoptando las medidas siguientes:
Establecer un procedimiento de verificar las marcas de los bordes del campo en la piel
paciente mediante la luz de campo.
Disponer de un sistema electrnico para acortar el procesado de la imagen portal.
Disponer de dos tcnicos de radioterapia de forma que al menos uno de los se mantenga
vigilando al paciente y a las condiciones que afectan a la seguridad.
La ausencia de estas barreras incrementa el riesgo en 10 veces, segn los clculos de este
estudio.
Utilizar inmovilizadotes para garantizar que se mantenga la posicin correcta del paciente tanto
en los periodos de espera para irradiar como durante el tratamiento
La ausencia del tcnico de radioterapia en la sesin de inicio del tratamiento supone

perder un reductor de la frecuencia de sucesos iniciadores, ya que al estar ausente no puede
recibir las aclaraciones y explicaciones que se dan en esta sesin y que afectan a todo el
tratamiento. Este fallo es similar a que el tcnico en radioterapia que posiciona diariamente al
paciente sea distinto del que estuvo presente en la sesin inicial de tratamiento, y por lo tanto
tambin le faltaran las aclaraciones que este tcnico recibi.
El Omitir el bolus/compensador al posicionar al paciente para el Tratamiento Diario o
poner otro bolus por equivocacin constituye del suceso iniciador SI-099 cuyas
consecuencias fueron identificadas en este estudio como las ms frecuentes, porque este
suceso apenas tiene barreras que lo detecten y lo corrijan.
Recomendaciones
Utilizacin de bolus
Disear barreras para evitar errores y omisiones respecto a la colocacin de bolus, tales como:
Chequeo cruzado por los dos tcnicos-radioterapeutas de la colocacin de bolus
durante el posicionamiento para el tratamiento diario,
Introduccin de advertencias en el software de tratamiento que pregunte sobre la
colocacin de bolus antes de comenzar la sesin de tratamiento. En caso de que el bolus
sea de tipo estandarizado, el equipo podra disponer de un enclavamiento que impida
irradiar si no se ha insertado el bolus.
Introduccin de recursos ergonmicos en el diseo de los formatos de los sistemas de
registro manual del tratamiento que pregunten sobre posible bolus para evitar que se
omitan por olvido.
48
Del estudio de importancia se derivan las siguientes conclusiones:
Conclusiones de los anlisis de importancias en las exposiciones accidentales de un solo paciente

- Los sucesos iniciadores en las etapas delineacin de volmenes y en la sesin inicial de
tratamiento son los que ms contribuyen al riesgo de exposicin accidental de un solo paciente
- Con slo evitar dos fallos se disminuye en un 55 % la frecuencia de las exposiciones accidentales
de un solo paciente. Estos dos modos de fallo son:
o Fallos en la dosimetra en vivo, tal como omitirla, tener un fallo de los dosmetros,
desajustes de los mismos y errores de calibracin.
o Omitir las revisiones mdicas de control del paciente en el curso del tratamiento o pasar
por alto efectos anmalos
- Evitando los 11 elementos de la tabla 3.6 se disminuira en un 90 % la frecuencia de exposiciones
accidentales de un solo paciente.
- La inexistencia de un sistema de registro y verificacin o el fallo del mismo es predominante en el
incremento del riesgo de exposicin accidental de un solo paciente
- Varias de las barreras ms importantes frente a secuencias accidentales de un paciente veran
mejorada su fiabilidad con la redundancia que supone la presencia de dos tcnicos
radioterapeutas, siempre que haya directrices claras de que esta redundancia tiene la finalidad
primordial el detectar errores mediante doble verificacin, no tanto la de acelerar el trabajo.
3.5.3. Exposiciones accidentales a un tejido equivocado del paciente
Como ya se ha indicado, el irradiar un tejido que debera estar fuera de todos los haces
de radiacin, es una exposicin accidental. Esta irradiacin se produce cuando la orientacin
del haz o las dimensiones del campo son errneas, o el paciente se halla desplazado de su
posicin correcta o se trata una zona diferente de la prescrita. Si esto ocurre en una sola
sesin, las consecuencias pueden ser leves, pero si se irradia una zona equivocada en varias o
todas las sesiones, o el tratamiento es altamente hipofraccionado, el dao puede ser severo. En
el error de confundir un paciente con otro, todos los tejidos que se irradien sern equivocados.
Frente a este tipo de secuencia accidental existen barreras, tales como la comprobacin por
fotografa, o la permanencia del mismo tcnico durante todo el tratamiento como ya se ha
mencionado en al apartado anterior.
Dado que estos tejidos no deberan estar dentro de ninguno de los haces de radiacin y
slo deberan recibir radiacin dispersa y de fuga, su dosis total prevista debera ser muy baja.
Si por equivocacin dichos tejidos entran en haz directo o en la zona de penumbra, cualquier
dosis que reciban supondr un elevado aumento porcentual sobre la dosis prevista, incluso en
el caso de que esto ocurra en una sola sesin, y sus consecuencias sean leves.
Los contribuyentes ms importantes a este tipo de exposiciones identificados en este
estudio son los sucesos que consisten en moverse el paciente durante la irradiacin, de manera
observable a travs del monitor, y, moverse de manera no observable a travs del monitor
As mismo se resalta la importancia del uso de inmovilizadores que garanticen el que la
posicin del paciente se mantiene tanto durante el tratamiento como en los perodos de espera.
En el servicio hipottico de referencia, se ha supuesto que la hoja de tratamiento tiene
un lugar destinado a poner una fotografa del posicionamiento del paciente, que permite
verificar el posicionado diario, y compararlo con la fotografa de la sesin de inicio. El omitir
esta verificacin supone perder una oportunidad de reducir la frecuencia de tres sucesos
iniciadores (SI-093, SI-095, SI-096,) que se originan en el posicionamiento diario,
incrementando en 12 veces el riesgo de exposicin accidental de un paciente (Tabla 3-7).
49
Este error contribuye en un 4% a la frecuencia total de exposiciones accidentales de un
paciente
Recomendaciones
Errores de posicionado y movimiento de los pacientes durante el tratamiento diario
Se deben adoptar las medidas necesarias para asegurar la presencia de dos tcnicos de radioterapia
en la sesin inicial de tratamiento y que al menos uno de ellos se mantenga durante todo el curso del
tratamiento.
Se debe habilitar un espacio en la hoja de tratamiento para alojar obligatoriamente una fotografa
del posicionado del paciente tomada en la sesin de inicio del tratamiento, y verificar el posicionado
diario, a fin de reducir los errores de posicionado
Se deben desarrollar mtodos y tecnologas para detectar movimientos del paciente y detengan la
irradiacin si se producen movimientos o desplazamientos importantes durante la misma.
Se debe formalizar mediante un procedimiento, la directriz de que los tcnicos de radioterapia instruyan
al paciente a mantener la posicin mientras se le administre su tratamiento diario. El fallo de esta
instruccin incrementa unas 29 veces el riesgo de exposicin accidental de los sucesos iniciadores frente
a los que interviene.
Se deben establecer directrices y procedimientos para que los tcnicos de radioterapia se
mantengan atentos al paciente durante la irradiacin a travs de los monitores e intercomunicador.
Se debe vigilar que la presin asistencial no reduzca la percepcin sobre la importancia de esta
vigilancia degraden esta barrera, y se debe supervisar que se cumplen dichas directrices y
procedimientos.
Todo ello debe enmarcarse en un compromiso con la cultura de seguridad que involucre la actitud
de los tcnicos.
3.6. Anlisis de sensibilidad aplicado a barreras
Los resultados que se presentan a continuacin se refieren a un grupo de barreras que

estn estandarizadas, cuyo efecto no fue discutido en los apartados anteriores. Sin embargo
son barreras que o bien son tradicionalmente reconocidas como importantes o cuyo impacto
sobre el incremento de riesgo es mayor de 5 en los sucesos a los que afectan pero no han
aparecido en el anlisis global.
3.6.1. Barreras incluidas en las pruebas de control de calidad
La Tabla 3-8 muestra el impacto que tienen los controles calidad sobre la frecuencia de
las secuencias accidentales en las que intervienen dichos controles. Todos los controles de
calidad incluidos en la tabla 3-8 influyen en mltiples pacientes. La figura 3.12 muestra los
rangos de incertidumbres.
50
TABLA 3-8. INCREMENTO DE RIESGO POR AUSENCIA DE
LAS BARRERAS RELACIONADAS CON LAS PRUEBAS DE
CONTROL DE CALIDAD
Numero de
veces que
Cdigo de
Nmero de % de incrementa el
Sucesos
Iniciadores participacin riesgo en el
Denominacin de Iniciadores
Definicin de la Barrera en los que de la barrera grupo de
la Barrera en que
interviene la en el total de sucesos
interviene la
barrera Iniciadores iniciadores
barrera
frente a los
interviene
La verificacin de la
constancia de dosis de
referencia que forma parte
del control de calidad
diario, mensual o anual SI-001 al
Pruebas SI-020,
(segn corresponda)
dosimtricas de
permite detectar SI-023 al 24 20 % 31
control de
inconsistencia en la dosis SI-025,
calidad
de referencia y si se SI-034
produce una desviacin
superior al 3% se detienen
los tratamientos y se
investiga la causa
La verificacin mecnica
(movimientos del brazo,
Pruebas gantry, colimador, cabezal,
mecnicas de camilla) permite verificar SI-026 al
6 5% 15
control de si los indicadores SI-031
calidad mantienen su constancia,
en caso contrario, se
detienen los tratamientos.
La verificacin del
Pruebas de
telmetro permite
control de
comprobar su constancia, SI-032 1 1% 126
calidad del
en caso contrario, se
Telmetro
detienen los tratamientos
La verificacin de los
Pruebas de
indicadores luminosos
control de
permite comprobar su
calidad de los SI-033 1 1% 173
constancia, en caso
luces de
contrario, se detienen los
localizacin lser
tratamientos
51
Numero de
veces que
Cdigo de
Nmero de % de incrementa el
Sucesos
Iniciadores participacin riesgo en el
Denominacin de Iniciadores
Definicin de la Barrera en los que de la barrera grupo de
la Barrera en que
interviene la en el total de sucesos
interviene la
barrera Iniciadores iniciadores
barrera
frente a los
interviene
Si se detectan
inconsistencias en los
controles de calidad del
TPS, se detienen los
tratamientos. Tipos de
prueba:
-Diaria: verificacin de los
perifricos de entrada y
salida
-Semanal: verificacin del
digitalizador y
transferencia de datos
del TAC
-Mensual: verificacin del
procesador central,
Pruebas de digitalizador, SI-037,
control de perifricos, 2 2% 8
calidad del TPS SI-059
revalidacin del haz
externo, transferencia
electrnica del plan,
presentacin de detalles
del plan.
-Trimestral: verificacin
del plotter, de las
bateras de seguridad,
de la densidad y
geometra del TAC,
-Anual: Verificacin de
perifricos de entrada y
salida, revalidacin de
haz externo, unidades
monitor, transferencia
electrnica del Plan.
Procedimiento que
establece la verificacin
del sistema de
Verificacin del
planificacin de
TPS tras
tratamientos (TPS), cada SI-059 1 1% 10
modificaciones o
vez que haya una
mejoras
modificacin, con el fin de
validarla y aprobar el
sistema para uso clnico.
52
Fig. 3.12 Incertidumbres del anlisis de sensibilidad de barreras relacionadas con las pruebas
de control de calidad
3.6.1.1.Pruebas dosimtricas de control de calidad

Las Pruebas dosimtricas de control de calidad constituyen barreras para 25 de los 39
sucesos iniciadores que pueden provocar exposiciones accidentales de mltiples pacientes, es
decir, estas pruebas intervienen en las secuencias accidentales del 62 % de los sucesos
iniciadores que potencialmente conducen a exposiciones accidentales de mltiples pacientes y
el 20 % de los 118 sucesos iniciadores considerados en este estudio. Si faltasen estas barreras,
el riesgo de las secuencias accidentales que en las que intervenan dichas barreras se
incrementara en un factor 31.
3.6.1.2.Pruebas mecnicas de control de calidad

Las pruebas mecnicas de control de calidad constituyen barreras frente a seis de los 39
sucesos iniciadores de exposiciones accidentales de mltiples pacientes, es decir el 15 % de
los mismos, y el 6 % del total de sucesos iniciadores estudiados. Si faltasen estas barreras, el
riesgo de las secuencias accidentales en las que intervenan dichas barreras se incrementara
en un factor 15.
3.6.1.3.Pruebas de control de calidad del Telmetro:

La prueba de control de calidad del telmetro constituye barrera para el suceso iniciador
SI-032 Desviacin ptica de la distancia (telmetro y retcula). Su ausencia hace
incrementar el riesgo por este suceso iniciador en 126 veces.
3.6.1.4.Pruebas de control de calidad de los localizadores lser

La prueba de control de calidad de las luces lser de localizacin constituye barrera para
el suceso iniciador SI-033 Desviacin de los punteros lser. Su ausencia hace incrementar
173 veces el riesgo por este suceso iniciador.
53
3.6.1.5.Pruebas de control de calidad del sistema de planificacin de tratamientos
En el apartado 3,2 se explic la importancia de las pruebas de revalidacin del haz
externo en el TPS, para disminuir la frecuencia global de exposiciones accidentales de
mltiples pacientes. La ausencia de dichas pruebas hace incrementar ocho veces el riesgo de
la secuencia accidental en la que interviene la barrera.
3.6.1.6.Verificacin del sistema de planificacin de tratamientos tras introducir

modificaciones
Omitir la validacin de las modificaciones y mejoras del Sistema de Planificacin del
Tratamiento (TPS) tras modificaciones o mejoras del mismo, y la aprobacin para uso clnico
incrementa 10 veces el riesgo del suceso iniciador SI-059 consistente en Modificar los
procedimientos de uso del TPS recomendados por el proveedor en introducir un error en el
clculo de dosis o de distribucin de la misma.
3.6.2. Barreras frente a errores de identificacin del paciente
Se estudiaron cinco sucesos iniciadores relacionados con el tratamiento a paciente

equivocado. Estos sucesos son los siguientes: SI-044 realizar la TAC de simulacin a
paciente equivocado; SI-054 planificar tratamiento de un paciente con datos
correspondientes a otro paciente; SI-078 realizar la sesin inicial de tratamiento a un
paciente equivocado, SI-089 posicionar para el tratamiento diario a paciente equivocado;
SI-112 realizar el control mdico semanal a un paciente equivocado.
En el servicio de radioterapia hipottico objeto del estudio se consider un grupo de
barreras para evitar errores en la identificacin del paciente que disminuyen la frecuencia de
este tipo de exposiciones accidentales (ver Apndice 5). La Tabla 3-9 muestra las barreras
cuya ausencia incrementan en ms de 5 veces la frecuencia de exposiciones accidentales de
este grupo de sucesos iniciadores. La figura 3.13 muestra los rangos de incertidumbres.
TABLA 3-9 INCREMENTO DEL RIESGO POR AUSENCIA DE LAS BARRERAS FRENTE A
ERRORES EN LA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
Numero de
veces que
Cdigo de
incrementa el
Sucesos Nmero de % de
riesgo en el
Iniciadores Iniciadores participacin
Denominacin grupo de
Definicin de la Barrera frente a los en los que de la barrera
de la Barrera sucesos
que interviene la en el total de
iniciadores
interviene la barrera Iniciadores
frente a los que
barrera
interviene la
barrera
La fotografa del paciente

que se inserta en la Hoja
de Tratamiento que
Fotografa del elabora el onclogo- SI-078,
paciente en la radioterapeuta (OR) en la 18
SI-089, 3 3%
hoja de Prescripcin Clnica del
tratamiento Tratamiento permite SI-112
detectar errores de
identificacin de paciente
en las etapas posteriores
54
Numero de
veces que
Cdigo de
incrementa el
Sucesos Nmero de % de
riesgo en el
Iniciadores Iniciadores participacin
Denominacin grupo de
Definicin de la Barrera frente a los en los que de la barrera
de la Barrera sucesos
que interviene la en el total de
iniciadores
interviene la barrera Iniciadores
frente a los que
barrera
interviene la
barrera
Los datos de identidad del

paciente (nombre, ID,
Dato Cdigo) en la hoja de
identificador tratamiento que elabora el
(ID, Cdigo, Onclogo-radioterapeuta SI-078, 6
etc.) en la hoja (OR) en la Prescripcin 2 2%
Clnica del Tratamiento SI-089
de tratamiento
permiten detectar errores
de identificacin de
paciente en las etapas
posteriores
Fig. 3.13 Incertidumbres del anlisis de sensibilidad de barreras frente a errores de

identificacin del paciente
3.6.3. Barreras frente a errores de registro de datos de tratamiento diario
La Tabla 3-10 muestra el impacto que tienen sobre el riesgo los registros en papel de los
datos del tratamiento diario realizados por el tcnico de radioterapia. La omisin de la barrera
consistente en la impresin diaria de la Hoja de Sesin de Tratamiento incrementa 51 veces el
riesgo de las secuencias accidentales en las que y la omisin de la barrera consistente en un
registro manual independiente del realizado por el ordenador de tratamiento, incrementa
nueve veces dicho riesgo. La figura 3.14 muestra los rangos de incertidumbres
55
TABLA 3-10 INCREMENTO DEL RIESGO POR AUSENCIA DE LAS BARRERAS
RELACIONADAS CON EL REGISTRO DE LOS DATOS DEL TRATAMIENTO DIARIO
Numero de
Cdigo de % de veces que
Sucesos Nmero de participacin incrementa el
Iniciadores Iniciadores de la barrera riesgo en el
Denominacin de en el total de
Definicin de la barrera frente a los en los que grupo de
la barrera Iniciadores
que interviene la sucesos
interviene la barrera iniciadores
barrera frente a los que
interviene
La impresin diaria de la
hoja de sesin de
tratamiento permite
revisar la informacin del
SI-090,
tratamiento administrado
Impresin diaria SI-102,
y detectar errores, que
de la hoja de 4% 51
podran consistir en la SI-103, 5
sesin de
omisin de un campo SI-110,
tratamiento
pendiente de finalizar el
SI-111
tratamiento. Esto se
puede producir, por
ejemplo, por interrupcin
de la mquina
Un registro redundante de
los datos del tratamiento SI-076,
Registro
diario, independiente del
redundante e SI- 090
efectuado de manera
independiente del SI-092,
automtica por el
realizado por la 8% 9
ordenador, sirve para SI-106, 9
mquina del
detectar errores de ste. SI-107,
tratamiento
Este registro se puede
administrado SI-109
materializar en una hoja
diariamente SI-111
de clculo, tipo Excel, por
ejemplo.
Fig. 3.14 Incertidumbres del anlisis de sensibilidad de barreras frente a errores de registro de
datos de tratamiento diario
56
3.6.4. Barreras relacionadas con la geometra del tratamiento
La Tabla 3-1 muestra el impacto de algunas verificaciones que se efectan en

posicionado, relacionadas con la geometra de tratamiento y en cunto se incrementara el
riesgo en caso de que fallen. La figura 3.15 muestra los rangos de incertidumbres
RELACIONADAS CON LA GEOMETRA DEL TRATAMIENTO DURANTE EL
POSICIONAMIENTO
Numero de
Nmero de participacin
Sucesos incrementa el
Iniciadores de la barrera
Iniciadores riesgo en el
Denominacin de frente a los en el total de
Definicin de la Barrera frente a los grupo de
la Barrera que Iniciadores
que sucesos
interviene la
interviene la iniciadores
barrera
barrera frente a los
que interviene
Verificacin de Durante el posicionado para SI-032,

la coincidencia el tratamiento diario se SI-033,
del campo verifica con la luz de campo
SI-083,
luminoso con la correspondencia del
mismo con las marcas en la SI-087,
marcas en piel 9% 56
piel del paciente, lo que SI-089, 11
del paciente, en
el posicionado permite detectar errores de SI-092,
para el geometra en el posicionado
SI-093
tratamiento SI-095 al
diario SI-098
Al ubicar el isocentro en la
sesin inicial de tratamiento,
se compara la posicin del
Ubicacin del SI-040,
mismo con las marcas de
isocentro durante 3% 11
referencia de la TAC de SI-050, 3
la sesin inicial
simulacin en la piel del SI-054
de tratamiento
paciente, con lo que se
pueden detectar y evitar
errores de posicionado
En la sesin inicial del
Marcar el campo tratamiento se marca el SI-072,
en la piel del campo en la piel del paciente SI-073, 3% 7
paciente durante mediante la luz del campo, 4
el sesin inicial la cual ayuda a detectar SI-082,
de tratamiento posibles errores de SI-083
geometra.
57
Numero de
que sucesos
interviene la
barrera
barrera frente a los
que interviene
Durante el posicionado del

paciente en la sesin inicial
de tratamiento se verifica
que la geometra de
tratamiento es la correcta
mediante un lazo de
verificacin que consiste en
ubicar el isocentro por las
Verificacin de
marcas de referencia de la
la geometra en SI-080,
TAC con ayuda de las luces 2% 10
la sesin de 2
lser de localizacin y el SI-081
inicio del
ngulo del gantry,
tratamiento
comprobando mediante el
telmetro que la distancia
fuente superficie (DFS) se
corresponde con el valor
deseado. En caso contrario
se repite el lazo hasta tanto
la DFS sea el valor
esperado.
En la sesin inicial del
tratamiento se verifica la
Verificacin del
forma del campo dado por
colimador
colimador multilminas,
multilminas en 1% 95
MLC, en el monitor ubicado SI-071 1
pantalla en la
en sala de tratamiento, lo
sesin inicial del
que puede detectar errores
tratamiento
asociados a dicha
configuracin.
Se pueden evitar errores en
la ubicacin del isocentro si
Verificacin de
se utiliza el telmetro para
distancia fuente SI-095,
comprobar que la distancia 2% 90
superficie 2
fuente superficie se SI-096
mediante el
corresponde con la prevista
Telmetro
(por ejemplo, DFS = 100
cm),
58
Fig. 3.15 Incertidumbres del anlisis de sensibilidad de barreras relacionadas con la geometra
del tratamiento
3.6.5. Barreras relacionadas con la interfase TPS - Acelerador Lineal
La Tabla 3-12 muestra el impacto del fallo de la verificacin del Plan de Tratamiento
en el ordenador de control de la mquina de tratamiento que ha sido transferido desde el TPS.
El fallo de esta barrera incrementa 100 veces el riesgo de las secuencias accidentales del
iniciador frente al que interviene. Una de las causas que puede contribuir al fallo de esta
barrera es que en algunos servicios esta verificacin se realiza en el propio ordenador de
control desde donde se administran los tratamientos de los pacientes por lo que depende de la
disponibilidad de tiempo en ese ordenador y se realiza bajo presin ya que interfiere con su
uso para tratamientos. La figura 3.16 muestra los rangos de incertidumbres
59
RELACIONADAS CON LA GEOMETRA DEL TRATAMEINTO DURANTE EL
POSICIONAMIENTO
Numero de
que sucesos
interviene la
barrera
barrera frente a los que
interviene
Los datos de la
planificacin dosimtrica
del tratamiento que son
Verificacin de transferidos al ordenador
la transferencia de control son
del Plan de verificados por el Fsico
1% 100
Tratamiento en el Mdico o el Dosimetrista SI-071 1
ordenador de en una computadora
control de remota para asegurar que
tratamiento los datos recibidos son los
correctos, detectndose
cualquier error en la
informacin transferida
Fig. 3.16 Incertidumbres del anlisis de sensibilidad de barreras relacionadas con la

interfase TPS-Acelerador Lineal
3.6.6. Barreras relacionadas con la observacin del paciente
La Tabla 3-13 muestra el impacto del fallo de la observacin del paciente por el monitor
de TV. El fallo de esta barrera incrementa 36 veces el riesgo de las secuencias accidentales de
los iniciadores frente a los que interviene. La figura 3.17 muestra los rangos de
incertidumbres
60
RELACIONADAS CON LA OBSERVACIN DEL PACIENTE.
% de Numero de veces
Cdigo de participacin de
Nmero de que incrementa el
Sucesos la barrera en el
Iniciadores riesgo en el grupo
Denominacin Definicin de la Iniciadores total de
frente a los de sucesos
de la Barrera Barrera frente a los que Iniciadores
que interviene iniciadores frente
interviene la
la barrera a los que
barrera
interviene
El tcnico SI-026
radioterapeuta SI-027
visualiza a travs del
SI-028
Visualizacin Monitor de TV que
el tratamiento no se SI-029
por Monitor de 8 71 % 36
TV realiza segn lo SI-030
previsto SI-031
SI-117
SI-118
Fig. 3.17 Incertidumbres del anlisis de sensibilidad de barreras relacionadas con la

observacin del paciente
61
Recomendaciones derivadas del anlisis de sensibilidad aplicado a las barreras
La atenta observacin del paciente durante el tratamiento es una barrera importante para evitar que
un movimiento del mismo pase inadvertido. El fallo de esta barrera incrementa en 36 veces el riesgo
de exposicin accidental. Se debe disear la zona del panel de control de manera que se favorezca la
concentracin en el trabajo y, por lo tanto, facilite la observacin atenta del paciente. As mismo se
debe analizar cuidadosamente la presin asistencial, las interrupciones en el trabajo de los tcnicos
en radioterapia, y la organizacin de su trabajo.
Se debe identificar a los pacientes mediante fotografa o cdigo de barras en las hojas de tratamiento,
hojas de realizacin de la tomografa computada, tarjetas de identificacin de paciente y hoja
electrnica de tratamiento, teniendo en cuenta que la ausencia o fallo de stas barreras incrementa
hasta 18 veces el riesgo de exposiciones accidentales por paciente equivocado.
Se debe verificar la geometra de los campos adyacentes durante la sesin inicial de tratamiento
dado que el fallo de esta barrera puede incrementar cerca de 10 veces el riesgo de exposiciones
accidentales.
Se deben utilizar medios fiables para marcar los campos a tratar en la piel del paciente, dado que el
fallo de las barreras que se basan en dichas las marcas puede incrementar 56 veces el riesgo de
exposicin accidental de pacientes.
Establecer un procedimiento para que los tcnicos de radioterapia instruyan a cada nuevo paciente en
el cuidado y conservacin de las marcas en su piel. El fallo de este cuidado y conservacin incrementa
en ms de 10 veces el riesgo de exposiciones accidentales de los sucesos iniciadores frente a los que
interviene.
Se debe verificar la calidad de los sistemas de registro y verificacin manual de los parmetros de los
tratamientos a realizar por los tcnicos-radioterapeutas, as como su diversidad y redundancia, dado
que estos medios constituyen barreras cuyo fallo o ausencia pueden incrementar el riesgo de
exposiciones accidentales hasta 51 veces
Se sugiere habilitar una computadora remota con acceso a la base de datos de tratamiento, desde
la cual se puedan verificar los datos transferidos desde el TPS al acelerador, ya que el ocupar la
computadora de tratamiento para hacer verificaciones, puede no ser recomendable y factible en
algunas situaciones.
3.7. Exposiciones accidentales de trabajadores y miembros del pblico

Los nicos sucesos significativos que involucran la irradiacin accidental de
trabajadores o miembros del pblico son la permanencia de un trabajador o un miembro del
pblico en la sala mientras el equipo est en modo de irradiacin y tambin al comenzar la
irradiacin a su entrada a la sala durante la irradiacin.
En el primer caso, la principal barrera para prevenir la exposicin es el procedimiento
que asegure que no queda nadie en la sala cuando se comienza a irradiar. En el segundo caso
la principal barrera para prevenir la irradiacin es el enclavamiento de la puerta. En ambos
casos, una vez que la irradiacin ha comenzado, la barrera mitigadora de la exposiciones el
pulsador de parada de emergencia.
3.8. Cultura de seguridad
Adems de las conclusiones y recomendaciones especficas que se han ido intercalando

en el presente captulo, ha quedado de manifiesto la importancia primordial que tienen las
acciones humanas en la prctica de radioterapia de haces externos con acelerador lineal. En
este sentido se recomienda:
1. Establecer desde la direccin del hospital un compromiso y liderazgo visible
con la seguridad del proceso de radioterapia creando un clima de seguridad en
62
la institucin que fomente el desarrollo y consolidacin de una cultura de
seguridad y se manifieste en una actitud de todo el personal por hacer el trabajo
con atencin, por aprender y mejorar continuamente.
2. Establecer un entorno de trabajo que propicie el trabajo consciente y
cuidadoso, orientado a evitar interrupciones innecesarias, distracciones,
omisiones, errores, malas prcticas as como el hbito de trabajar rpido para
acabar pronto. En particular, no se debe situar el panel de control de los
equipos de radioterapia una zona de paso que propicie distracciones que
impidan a los tcnicos observar atenta y continuamente al paciente a travs del
monitor de televisin.
3. Vigilar la presin asistencial, ya que una carga de trabajo excesiva propicia
mltiples errores que desencadenan secuencias accidentales y es causa de
degradacin de barreras previstas para impedir la exposicin accidental.
4. Incluir en los programas de capacitacin de los tcnicos de radioterapia el
conceder importancia prioritaria a su contacto diario con el paciente, como
mecanismo de deteccin temprana de signos que indiquen problemas del
tratamiento. El fallo de este mecanismo incrementa en unas nueve veces el
riesgo de exposiciones accidentales de los sucesos iniciadores frente a los que
interviene.
5. Implantar entre los mtodos de trabajo, una reunin sobre cada nuevo paciente,
en la que participe el equipo de personas que intervienen en el tratamiento
(radioonclogo, fsico mdico, tcnico de radioterapia). Dicha prctica
contribuye tanto a reducir la frecuencia de los sucesos iniciadores de accidente
causados por un escaso entendimiento de la prescripcin como a la deteccin
de dichos sucesos, ya que permite a todo el equipo humano familiarizarse con
la intencin mdica y la estrategia de tratamiento. Esto motiva a mantenerse
ms conscientes y atentos a posibles errores y signos anmalos.
63
4. RECOMENDACIONES SOBRE ACTIVIDADES FUTURAS DE APLICACIN
DEL MTODO
4.1. Ampliar el campo de aplicacin
Realizar estudios probabilistas de seguridad a las actividades que no pertenecen a un

tratamiento concreto, tales como las pruebas de aceptacin, calibracin y puesta en servicio,
mantenimiento y reparaciones.
Lograr un consenso internacional que establezca funciones de seguridad para tratamientos

de radioterapia con acelerador lineal, Esto resultara til para las evaluaciones seguridad
que realicen diseadores de equipos y procesos, reguladores y usuarios de la prctica. La
informacin generada durante la realizacin de este proyecto puede constituir un punto de
partida para este propsito.
Realizar estudios detallados de las acciones humanas en radioterapia a fin de determinar con
mayor precisin las probabilidades de error humano de este grupo de acciones y reducir los
intervalos de incertidumbre debidos a estos datos.
4.2. Abordar problemas especficos del sistema de planificacin de tratamientos
Realizar un estudio probabilista de seguridad especfico para los sistemas de planificacin de

tratamientos. En el presente estudio, el TPS fue tratado como un supercomponente sin
detallar cada uno de los modos de fallo asociados al mismo. Pero el TPS tiene un elevado
impacto en el incremento del riesgo de exposiciones accidentales de mltiples pacientes.
Estas exposiciones resultan ser de las ms frecuentes y de ms graves consecuencias. Un
estudio de APS ms detallado permitira adems elaborar recomendaciones ms especficas
sobre advertencias y bloqueos que se deberan incorporar en los TPS que reduzcan la
probabilidad errores humanos en las etapas de delineacin de volmenes y planificacin de
tratamiento identificados en el presente estudio.
4.3. Aplicar el mtodo a la radioterapia con nuevas tecnologas
Realizar un estudio probabilista de seguridad de las nuevas tecnologa de uso ms frecuente

como son la radioterapia por intensidad modulada
Realizar un estudio probabilista de seguridad de cualquier nueva tecnologa en el momento

de surgir. Este estudio puede enriquecerse con la experiencia operacional a medida que va
introducindose a mayor escala.
64
5. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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pacientes de radioterapia en San Jos (Costa Rica). IAEA.Viena, 1999.
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Samut Prakarn. IAEA. Vienna, 2002.
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Radiotherapy Patients in Biaystok. IAEA,Vienna, 2004.
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Exposures From New External Beam Radiation Therapy Technologies"
http://www.icrp.org/draft_accidental.asp, 2008.
67
6. SIGLAS UTILIZADAS
Sigla Significado
ADAP Adquisicin de Datos Anatmicos del Paciente
ATD Administracin del tratamiento diario
APS Anlisis Probabilista de Seguridad
APS-RT- Sigla empleada para denominar de forma simplificada al Anlisis
LINAC Probabilista de Seguridad del Proceso de Tratamiento de
Radioterapia con un Acelerador Lineal para usos mdicos
CTV Volumen Blanco Clnico
DICOM Siglas en ingls de protocolo para Imgenes y Comunicacin
digitales en Medicina (Digital Imaging and Communications in
Medicine)
DFS Distancia Fuente Superficie
DV Delineacin de Volmenes
EPDT Evaluacin del paciente durante el tratamiento
EFP Evaluacin final del paciente
ESP Evaluacin de seguimiento del Paciente
EM-LINAC Elaboracin de Moldes
FIR Factor de Incremento del Riesgo
FM Especialista en Fsica Mdica, Radiofsico o Fsico-mdico
FMEA Siglas en ingls de Anlisis de Modos y Efectos de Fallo (Failure
Modes and Effects Analysis)
FRR Factor de Reduccin del Riesgo
FV Medida de Importancia de Fussel Vessely
GTV Volumen Tumoral Macroscpico
HT Hoja de Tratamiento del Paciente
HTE Hoja de Tratamiento Electrnica
HRTAC Hoja de realizacin de TAC
HST Hoja de Sesin de Tratamiento
ICRU Comisin Internacional de Unidades y Medidas de Radiacin
(Internacional Comisin on Radiation Units and Measurements)
IMRT Radioterapia de Intensidad Modulada
IRM Imagen de Resonancia Magntica
IRT Radioterapia Intraoperatoria
IT Sesin inicial de tratamiento
IV Volumen Irradiado
LINAC Acelerador Lineal
MLC Colimador Multilminas
NPC Reunin Tcnica de Nuevos Casos ( de las siglas en ingls New
Planning Patient Conference)
OR Onclogo Radioterapeuta
OAR(s) rgano(s) de Riesgo (rganos Crticos)
PCD Punto de Control de Dosis
PDT Planificacin Dosimtrica del Tratamiento
PPTD Posicionamiento para el Tratamiento Diario
PrCT Prescripcin Clnica de Tratamiento
PTV Volumen Blanco de Planificacin
RTC-3D Radioterapia conformada tridimensional
68
TAC Tomografa Axial Computarizada
TBI Irradiacin de cuerpo total
TOE Trabajador Ocupacionalmente Expuesto
TPS Sistema de Planificacin de Tratamientos
TR Tcnico de Radioterapia
TV Volumen Tratado
69
7. LISTADO DE PARTICIPANTES EN EL PROYECTO
Nombre y Apellidos Especialidad Institucin / Pas

Expertos que participaron directamente en Proyecto
Manuel Rodrguez Mart Director Tcnico del Consejo de Seguridad Nuclear /
Proyecto Espaa
Juan Jos Vilaragut Coordinador del Proyecto Centro Nacional de Seguridad
Llanes Experto en APS Nuclear / Cuba
Rubn Ferro Fernndez Experto en Factores Centro Nacional de Seguridad
Humanos Nuclear / Cuba
Pedro Ortiz Lpez Oficial Tcnico OIEA Organismo Internacional de Energa
Atmica
Mara Luisa Ramrez Experta en regulacin Consejo de Seguridad Nuclear /
prcticas mdicas. Espaa
Arturo Prez Mulas Experto en APS Consejo de Seguridad Nuclear /
Espaa
Marta Barrientos Experta en Factores Consejo de Seguridad Nuclear /
Montero Humanos Espaa
Fernando Somoano Experto en LINAC. ELEKTA / Espaa
Jos Miguel Delgado Experto en Radiofsica Instituto Madrileo de Oncologa /
Rodrguez Espaa
Susana B. Papadpulos Experta en regulacin Autoridad Regulatoria Nuclear /
prcticas mdicas. Argentina
Pedro Paulo Pereira Jr Experto en Radiofsica Instituto Nacional de Cncer Brasil
Revisin
Ramn Lpez Morones Experto en Gestin de Comisin Nacional de Seguridad
Riesgos Nuclear y Salvaguardias / Mxico
Otros Consultores del Proyecto
Alba Guilln Campos Experta en Regulacin/ Centro Nacional de Seguridad
Miembro del Comit Nuclear / Cuba
Tcnico Ejecutivo del
Foro Iberoamericano de
Organismos Reguladores
Radiolgicos y Nucleares.
Eduardo Larrinaga Experto en Radiofsica Instituto Nacional de Oncologa y
Cortina Radiobiologa / Cuba
Lourdes Prez Guevara Onclogo Radioterapeuta Instituto Nacional de Oncologa y
Radiobiologa / Cuba
Jorge Alemay Alvarez Experto en Centro Nacional de Electromedicina
Electromedicina / Cuba
Jos de Jess Rivero Experto en APS. CUBAENERGA / Cuba
Oliva
Georgina Molina Dosimetrista Instituto Nacional de Oncologa y
Radiobiologa / Cuba
Fernando Garca Yip Experto en Radiofsica Instituto Nacional de Oncologa y
Radiobiologa / Cuba
Ileana Silvestre Patallo Experto en Radiofsica Instituto Nacional de Oncologa y
Radiobiologa / Cuba
Andrs de La Fuente Experto en regulacin Centro Nacional de Seguridad
Puch prcticas mdicas. Nuclear / Cuba
70
Nombre y Apellidos Especialidad Institucin / Pas
Cruz Dumenigo Gonzlez Experto en regulacin Centro Nacional de Seguridad
prcticas mdicas. Nuclear / Cuba
Carmen lvarez Experta en regulacin Consejo de Seguridad Nuclear /
Ana Blanes Tabernero Experta en regulacin Consejo de Seguridad Nuclear /
Anel Hernndez Garcs Experto en APS Centro Nacional de Seguridad
Nuclear / Cuba
Vernica Godnez Gestin de Riesgos Comisin Nacional de Seguridad
Nuclear y Salvaguardias / Mxico
Adrin Lpez Gestin de Riesgos Comisin Nacional de Seguridad
Daniel Garca Gestin de Riesgos Comisin Nacional de Seguridad
Ramn del Castillo Bahi Onclogo Radioterapeuta Instituto Nacional de Oncologa y
Radiobiologa / Cuba
Rodolfo Alfonso Experto en Radiofsica Instituto Nacional de Oncologa y
Laguardia Radiobiologa / Cuba
Ivn Morales Tcnico Radioterapeuta. Instituto Nacional de Oncologa y
Radiobiologa / Cuba
Lissette Pentn Corts Tcnico Radioterapeuta. Instituto Nacional de Oncologa y
Radiobiologa / Cuba
Marisol Torres Bueno Tcnico Radioterapeuta. Instituto Nacional de Oncologa y
Radiobiologa / Cuba
Yaima Yanes Lpez Tcnico Radioterapeuta. Instituto Nacional de Oncologa y
Radiobiologa / Cuba
Joel Armonaci Calin Experto en Centro Nacional de Electromedicina
Electromedicina / Cuba
Cristina Snchez Cayuela Becario CSN Consejo de Seguridad Nuclear /
Espaa
David Arzola Prez Becario CSN Consejo de Seguridad Nuclear /
Espaa
Mileydis Lageira Mora Documentacin Centro Nacional de Seguridad
Nuclear / Cuba
71
APNDICE A. DESCRIPCIN DEL PROCESO DE TRATAMIENTO
En este apndice se describe un proceso tpico de tratamiento con haces externos de

acelerador lineal, que forma parte de un servicio de radioterapia hipottico al cual se ha
aplicado el anlisis. Dicho proceso se ilustra en la figura A-1, y est basado en la literatura y
en los servicios de radioterapia que han participado en el estudio. En el proceso consta de 12
etapas, de las cules nueve fueron objeto del presente estudio, del que se excluyen las etapas
de aceptacin, puesta en servicio, y mantenimiento, de acuerdo con el alcance establecido
Las etapas objeto de estudio se representan en la figura A-2. En esta divisin por etapas,
el proceso se ha discretizado en pasos en funcin de las personas que intervienen, los lugares
donde se realizan u otros factores que facilite la consideracin de cada uno como unidad
independiente dentro del estudio. En la tabla A-1 se resume el objetivo de cada etapa.
El proceso se puede describir de la forma siguiente. Comienza con la etapa de
prescripcin clnica del tratamiento (PrCT) en la que el radioonclogo decide el tratamiento
de radioterapia a administrar. Seguidamente se procede a la adquisicin de los datos
anatmicos del paciente (ADAP) mediante una tomografa axial computada cuyas imgenes
se transmiten al sistema de planificacin del tratamiento (TPS). El radioonclogo- delinea el
volumen del tumor macroscpico (GTV) y los volmenes clnicos (CTV), as como los
rganos crticos (OAR) completndose la etapa del proceso, denominada delineacin de
volmenes (DV).
Con la informacin de las etapas precedentes se inicia la planificacin dosimtrica del
tratamiento (PDT) donde el fsico-mdico, en interaccin con el radioonclogo y el
dosimetrista elabora el plan de tratamiento del paciente. En esta etapa se determina si se
necesitan elaborar bloques de conformacin personalizados (EM) segn las caractersticas del
tratamiento a administrar.
La sesin inicial de tratamiento (IT) comienza con la verificacin del plan de
tratamiento propuesto, posicionando al paciente para la irradiacin y seleccionando los
parmetros geomtricos en los equipos, en presencia del radioonclogo, fsicos-mdico y
tcnicos en radioterapia a cargo del caso. Si el tratamiento no necesita modificaciones, se
administra a continuacin la primera sesin de tratamiento.
Las etapas siguientes consisten en posicionar al paciente para el tratamiento diario
(PPTD) y administrar la dosis de tratamiento diaria (ATD). El tratamiento diario lo ejecutan
los tcnico de radioterapeuta en la sala de tratamiento y panel de control respectivamente.
Durante el curso del tratamiento el radioonclogo realiza al menos un control mdico semanal
del paciente y evala el tratamiento del paciente (EPDT), lo cual puede generar
modificaciones del tratamiento segn lo que se observe en el control mdico.
72
FIG. A-1 Etapas del Procedimiento de Tratamiento con Radioterapia tomado Technical
Reports series No. 430 Commissioning and Quality Assurance of Computerized Planning
System, OIEA, 2005.
73
FIG. A-.2 Etapas del proceso de tratamiento consideradas en el APS-RT-LINAC (sombreadas
en azul)
74
TABLA A-1 ETAPAS DEL PROCESO DE TRATAMIENTO ANALIZADAS
No Etapa Objetivo
1. Prescripcin clnica del Seleccionar el tipo de radioterapia a administrar

tratamiento al paciente y prescribir el tratamiento
(PrCT-LINAC).
2. Adquisicin de datos Obtener la informacin anatmica del paciente
anatmicos del paciente para planificar el tratamiento y elaborar los
(ADAP-LINAC). dispositivos de colocacin e inmovilizacin
3. Delimitar grficamente en el TPS los
Delineacin de volmenes (DV- volmenes macroscpicos (GTV) y volmenes
LINAC) blanco clnicos (CTV) as como los rganos de
riesgo (OAR)
4. Planificacin dosimtrica del Elaborar el plan de tratamiento, calculando
tratamiento distribuciones de dosis, seleccionando la mejor
y determinando el nmero de unidades monitor
(PDT-LINAC).
para el tratamiento.
5. Elaboracin de moldes Elaborar moldes personalizados para proteger

estructuras y rganos crticos cercanos al
(FM-LINAC).
volumen blanco de planificacin (PTV)
6. Sesin inicial de tratamiento Simular y verificar el plan de tratamiento y

administrar la primera dosis diaria de
(IT-LINAC).
tratamiento
7. Posicionamiento para el Posicionar al paciente y seleccionar los

tratamiento diario parmetros de tratamiento en el equipo.
(PPTD-LINAC).
8. Administracin del tratamiento Administrar la dosis diaria de tratamiento al
diario desde la consola de paciente
control
(ATD-LINAC).
9. Evaluacin del paciente durante Controlar semanalmente la marcha del
el tratamiento tratamiento, as como la evolucin de la
enfermedad y el estado del paciente
(EPDT-LINAC).
A.1. Alcance del estudio

1. El estudio se aplica a un proceso de radioterapia hipottico y genrico que no est
obligatoriamente asociado a un modelo o marca especficos de acelerador lineal.
2. El estudio abarca la radioterapia conformada tridimensional (3D) de haces externos de
fotones y electrones de alta energa con un acelerador lineal.
3. El estudio no incluye la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) ni tcnicas
especiales de radiociruga y radioterapia esterotxica (SRS y SRT), la radioterapia
intraoperatoria (IRT) ni la irradiacin de cuerpo entero (TBI).
75
4. El estudio no incluye expresamente los tratamientos con intencin paliativa, puesto que el
objeto de estudio son los tratamientos 3D que son esencialmente curativos.
5. El estudio abarca slo la radioterapia de haces externos, excluyendo los aspectos de su uso
combinado con braquiterapia o los de tratamientos adyuvantes con ciruga y
quimioterapia.
6. El estudio incluye el proceso de radioterapia de haces externos desde que se decide el
tratamiento hasta la ltima sesin de tratamiento, excluyendo el diagnstico inicial, la
determinacin del estadio de la enfermedad y la decisin teraputica, as como la
evaluacin final del tratamiento del paciente y las seguimiento del paciente una vez
concluido el tratamiento. Estas etapas, aunque son muy importantes en valorar la
efectividad del tratamiento administrado, en funcin del control de la enfermedad, la
deteccin temprana de posibles recurrencias y los efectos de la irradiacin de tejido
normal, ste es un proceso posterior al de tratamiento en s mismo.
7. Se incluye slo la tomografa axial computada como modalidad de adquisicin de datos
anatmicos del paciente para la delineacin de volmenes y planificacin de tratamientos
considerando que es la tcnica de obtencin de imagen ms utilizada en la actualidad para
este proceso.
8. No se incluye la simulacin convencional y verificacin del plan de tratamiento en un
simulador convencional. En algunos servicios se dispone de un simulador convencional,
que permite reducir el tiempo de utilizacin de la mquina de tratamiento en la sesin de
inicio. En determinadas localizaciones no son necesarias imgenes de CT (casos de
compresin de mdula, metstasis de hueso o cerebro). S forma parte del estudio la
utilizacin de la simulacin convencional en aquellas localizaciones en las que los
movimientos del paciente, como la respiracin, son de particular importancia.
9. Los procesos de delineacin de volmenes que realiza el radionclogo y de planificacin
dosimtrica que realiza el fsico mdico, ambos en el TPS, han sido considerados en el
estudio mediante pasos genricos y no como los pasos especficos de un TPS concreto.
10. En el estudio de la etapa de elaboracin de moldes se incluyen slo las tareas generales sin
entrar en un desglose detallado de las mismas.
11. Los procesos de posicionamiento y administracin de los tratamientos son auxiliados por
el software de tratamiento que puede tener funcionalidades, limitaciones y caractersticas
que varan segn el modelo del equipo y el fabricante. Las etapas de posicionamiento y
administracin del tratamiento fueron consideradas mediante pasos genricos y no como
pasos de un software de tratamiento de un fabricante especfico.
A.2. Hiptesis adoptadas al elaborar el modelo

1. Se asume que la evaluacin mdica inicial del paciente ha sido correcta, y que por tanto,
tambin lo son la evaluacin del tipo y localizacin del tumor, su extensin y estadio y se
excluyen de este estudio los posibles errores en esta fase.
2. Se asume que la decisin teraputica fue realizada correcta, as como los resultados de la
misma (evaluacin de las alternativas teraputicas y seleccin de la radioterapia como
modalidad a utilizar) y se excluyen del estudio los posibles errores en esta fase.
3. Se asume que toda la transferencia de informacin entre etapas se realiza por red
(imgenes de CT, volmenes delineados, plan de tratamiento, sesiones administradas etc.)
y todo queda registrado en la Hoja de Tratamiento.
76
4. La conversin de las imgenes de CT a formato DICOM y su transferencia al TPS vara
en los distintos servicios de radioterapia, segn las caractersticas funcionales del CT y del
TPS y el personal disponible. En este estudio se asume que el tcnico del tomgrafo
computarizado convierte las imgenes del CT a formato DICOM y las transfiere a una
estacin de trabajo en el rea de planificacin de tratamientos, identificando el nombre del
paciente y la orientacin cabeza y pies del paciente con respecto al gantry y posicin
prono/supino del paciente. El dosimetrista o un tcnico de radioterapia genera un nuevo
caso en el TPS y captura las imgenes DICOM del paciente verificando la identificacin y
orientacin cabeza/pies del mismo con respecto al gantry y la posicin prono o supino.
Asimismo selecciona los valores de la curva de densidad de electrones (R.E.D).
5. La planificacin dosimtrica del tratamiento es realizada por un fsico mdico o por un
dosimetrista, ste ltimo supervisado por el primero, segn la disponibilidad de personas
en cada servicio de radioterapia. En el presente estudio se asume que la planificacin 3D
la efecta un fsico mdico, con una participacin mnima del dosimetrista
A.3. Sistemas y equipos utilizados en el proceso de tratamiento

Los equipos objeto del estudio son los que figuran en la tabla A-2 y el nico anlisis detallado
es el del acelerador lineal. El resto de los equipos y sistemas computarizados se analizaron
slo como macro componentes sin detallar cada una de sus partes.
77
TABLA A-2 EQUIPOS UTILIZADOS EN EL PROCESO DE TRATAMIENTO.
No Equipos Cdigo Funcin

1. Tomgrafo TAC Obtener imgenes del paciente, con los datos
computarizado identificativos del mismo y los datos necesarios para
evaluar las dimensiones o contornos, localizacin del
volumen del tumor macroscpico (GTV), localizacin
de rganos crticos, as como otras informaciones
anatmicas y tiles para la localizacin
2. Sistema de TPS Calcular las distribuciones de dosis a partir de datos
planificacin del sobre haces de entrada y de la informacin anatmica
tratamiento del paciente. El TPS facilita la seleccin ms apropiada
de los haces de radiacin para tratar el volumen blanco
y proporciona una representacin de la distribucin de
dosis, as como otros datos necesarios para la
preparacin y administracin del tratamiento
3. Acelerador lineal LINAC Irradiar al paciente, de acuerdo con el plan de
tratamiento
4. Dispositivo de EPID Tomar imgenes portales de verificacin, que permitan
imagen portal comprobar que el haz de radiacin corresponde al
electrnica volumen blanco de planificacin
5. Dosimetra en DIV Verificar y documentar la dosis real durante la
vivo irradiacin y detectar posibles desviaciones que se
produzcan entre la dosis real y la planificada
6. Sistema de SCP Facilitar la comunicacin constante con el paciente
comunicacin con tanto de forma visual como auditiva
el paciente
En la Figura A-3 se representa el diagrama en bloques que resume las principales partes del
acelerador lineal.
78
Fig. A-3 Diagrama de bloques del acelerador lineal
El Sistema de modulacin y de alta tensin proporciona un pulso negativo de tensin
elctrica que se aplica simultneamente al can de electrones y al magnetrn. stos
pertenecen al sistema de generacin y control del haz de electrones y al sistema de
radiofrecuencia, respectivamente. Los pulsos hacen que se emitan los electrones en
paquetes, con la frecuencia de los pulsos del sistema de modulacin.
El magnetrn genera los pulsos de radiofrecuencia que son lanzados hacia la gua de
ondas en la cual los pulsos de radiofrecuencia interactan- con el haz de electrones inyectado
desde el can. La gua de ondas es una estructura hueca con cavidades por donde se
transmite la energa de radiofrecuencia y se acelera el haz de electrones. Dentro de dicha gua
se establece un campo electromagntico de alta frecuencia que se transmite hasta el blanco.
En la gua se mantiene un vaco por medio de dos bombas inicas. Para compensar las
posibles desalineaciones del haz de electrones en la estructura aceleradora, se encuentran unos
juegos de bobinas correctoras en el sistema de generacin y control del haz de electrones que
mantienen la alineacin de dicho haz, en su trayectoria por la gua.
Una vez que los electrones salen del acelerador son conducidos por el sistema de
deflexin del haz de electrones, el cual mediante un deflector magntico hace que los
electrones incidan en el lugar y direccin correctos sobre el blanco en el rgimen de rayos X,
o sobre el rea de la ventana de salida, en el rgimen de electrones. Seguidamente, el haz de
radiacin se dirige al sistema de posicionamiento del blanco, filtrado y colimacin del haz,
que contiene dispositivos de limitacin del mismo (colimador) y diafragmas ajustables
utilizados para dar tamao y forma al haz de rayos X. En el caso de irradiacin con electrones,
el haz se delimita mediante un aplicador de electrones externo que se coloca en el cabezal del
acelerador.
En el cabezal tambin se encuentran los filtros aplanadores y los filtros en cua, as
como una fuente de luz para iluminar el campo de tratamiento a travs de un espejo, y un
puntero ptico para indicacin de distancia. Tambin se hallan a la salida del haz, las cmaras
79
de ionizacin del sistema monitor del haz o sistema de control dosimtrico, que integran en
forma independiente la dosis. La indicacin del isocentro se complementa con sistemas
pticos de tipo lser ubicados en las paredes del recinto y en el equipo que se cruzan en el
isocentro.
Todo el equipo est controlado por el sistema de control de operaciones y existen
mltiples enclavamientos para garantizar la seguridad ante incidentes operacionales y averas.
Para los propsitos de este estudio, se ha dividido el acelerador lineal en los sistemas
que se detallan en la Tabla A-3, en la que adems se resumen las funciones de cada uno de
estos sistemas.
TABLA A-3 FUNCIN DE LOS PRINCIPALES SISTEMAS DEL ACELERADOR
LINEAL.
Cdigo
No Sistema Funcin
Sistema de Generar pulsos de alta tensin para
1. modulacin y alta MHT alimentar al can de electrones y al
tensin magnetrn.
Generar los pulsos de energa
electromagntica. Transferir la energa
Sistema de electromagntica a los electrones en la gua
2. SRF
radiofrecuencia de ondas para acelerarlos desde su nivel de
inyeccin a su energa final. Controlar la
frecuencia de los pulsos generados.
Sistema de Generar la nube electrnica y acelerar los
3. generacin y control GAC electrones hasta velocidades prximas a la
del haz de electrones de la luz.
Sistema de
Cambiar la direccin del haz de radiaciones
4. deflexin del haz de DHE
hacia el blanco.
electrones
sistema de Conformar la calidad del haz de radiaciones
posicionamiento del para su utilizacin en radioterapia (limitar la
5. CCH
blanco, filtrado y fuga de radiaciones fuera del haz de
colimacin del haz tratamiento).
Sistema de control Controlar la dosis entregada, la uniformidad
6. CDH
dosimtrico del haz y estabilidad del haz.
Suministrar gas dielctrico al sistema de
Sistema de gas radiofrecuencia y a la gua de onda
7. SGD
dielctrico rectangular con el objetivo de minimizar la
formacin de arcos.
Garantizar que se alcance el vaco suficiente
para obtener la emisin de electrones desde
el can y permitir el paso del haz de
8. Sistema de vaco SVA electrones en la estructura aceleradora, a la
vez que previene la ruptura elctrica a los
altos niveles de energa utilizados en el
acelerador.
Enfriar los componentes crticos (estructura
Sistema de agua de aceleradora, fuente de radiofrecuencia, etc.)
9. SAE
enfriamiento manteniendo una temperatura relativamente
constante.
80
Cdigo
No Sistema Funcin
Facilitar el posicionado del brazo (gantry) y
Sistema del brazo
10. SGA lograr la inclinacin del haz adecuada para
(gantry)
cada tratamiento.
Sostener al paciente tumbado sobre la mesa
Sistema de la mesa de manera que se logre la disposicin
11. SMT
de tratamiento geomtrica del paciente respecto del haz en
cada tratamiento.
Sistema de
Facilitar el posicionado del paciente para
12. posicionamiento del SPP
cada modalidad de tratamiento.
paciente
Interrumpir el tratamiento ante condiciones
Sistema de inseguras con el objetivo de garantizar la
13. SEN
enclavamientos seguridad del paciente, el trabajador y el
pblico, durante el tratamiento.
Sistema de control Predefinir, monitorear y controlar el
14. de operaciones del SCO funcionamiento del acelerador de forma
acelerador centralizada.
81
APNDICE B. RESUMEN ESTADSTICO Y CONTRIBUCIN PORCENTUAL DE
LOS SUCESOS INICIADORES DE ACCIDENTE
En el FMEA se identificaron 158 modos de fallo de equipo y 295 errores humanos

capaces de provocar los eventos indeseados definidos. Un resumen estadstico del FMEA
realizado aparece en la TABLA B-1
TABLA B-1 RESUMEN ESTADSTICO DE LOS RESULTADOS DEL FMEA
Tareas analizadas 140
Errores humanos analizados 480
Errores humanos que constituyen 295 (61%)
Relacionados con las sucesos iniciadores de accidente
tareas del proceso de Errores humanos que constituyen 103 (21%)
tratamiento degradacin de las defensas de
seguridad
Errores humanos fuera del alcance del 82 (17%)
estudio
Componentes analizados 347
Modos de fallo analizados 413
Modos de fallo que constituyen sucesos 158 (38 %)
Relacionado con los
iniciadores de accidente
equipo del proceso de
Modos de fallo que constituyen 156 (38 %)
tratamiento
degradacin de las defensas
Modos de fallo fuera del alcance del 99 (24 %)
estudio
Modos de fallo o errores humanos que 267
potencialmente conducen a
exposiciones accidentales irrecuperables
de mltiples pacientes
Relacionados con las Modos de fallo o errores que 237
consecuencias potencialmente conducen a
exposiciones accidentales irrecuperables
de un solo paciente
Modos de fallo o errores que conducen 208
a exposiciones recuperables
Los 295 sucesos iniciadores se agruparon en 118 grupos de sucesos iniciadores de
secuencias accidentales, las cuales fueron modeladas y cuantificadas mediante el APS. La
frecuencia de los sucesos iniciadores se determin multiplicando la probabilidad de fallo o
error por la cantidad de veces que se ejecuta la accin en la que dicho fallo o error puede
ocurrir. En la tabla B-2 aparece un resumen estadstico de los sucesos iniciadores segn su
contribucin con respecto a la suma total de la frecuencia anual de cada iniciador. La
contribucin individual de cada iniciador as como su definicin se detalla en el apartado
siguiente.
82
TABLA B-2 RESUMEN ESTADSTICO DE LOS SUCESOS INICIADORES
AGRUPADOS
Nmero
Total de sucesos iniciadores analizados en el estudio 118
Nmero de sucesos iniciadores que tienen una frecuencia superior 3
al 10 % de la frecuencia total de cualquiera de los sucesos
iniciadores
Nmero de sucesos iniciadores cuya frecuencia se halla entre el 1 16
y el 10 % de la frecuencia de todos los sucesos iniciadores
Nmero de sucesos iniciadores que tienen una frecuencia entre el 49
0,1 % y el 1 % de la frecuencia de todos los sucesos iniciadores
Nmero de sucesos iniciadores que tienen una frecuencia inferior 50
al 0,1 % de la frecuencia de todos los sucesos iniciadores
En la tabla B-3 se detallan los sucesos iniciadores identificados en el FMEA,
incluyendo el porcentaje con el cada uno contribuye a la frecuenta total anual de todos los
iniciadores (el valor porcentual de cada iniciador es la probabilidad porcentual de veces en las
que ocurriendo un suceso iniciador, ste coincida con el iniciador dado). Los fallos de equipo
se han descrito preferentemente mediante un sustantivo mientras que los errores humanos se
han descrito mediante el verbo que expresa la accin u omisin.
TABLA B-3 DEFINICIN DE LOS SUCESOS INICIADORES DE ACCIDENTE Y
CONTRIBUCIN PORCENTUAL DE CADA UNO A LA FRECUENCIA GLOBAL DE
TODOS LOS INICIADORES.
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
dado al Denominacin del suceso
Descripcin del suceso iniciador suceso
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
Sucesos Iniciadores con consecuencias para los pacientes
SI-001 Discrepancia de la energa Fallos en el sistema de modulacin 0,03%
real del haz con la y alta tensin pueden provocar una
seleccionada, por fallo del variacin indeseada del ancho,
sistema de modulacin amplitud o frecuencia de los pulsos
durante el tratamiento con de entrada al magnetrn y al can
electrones de electrones, y por tanto una
variacin de la energa de los
mismos
SI-002 Discrepancia de la energa Fallos de sistema de radiofrecuencia 0,01%
real del haz con la durante el tratamiento con
seleccionada, por fallo del electrones pueden provocar una
sistema de radiofrecuencia variacin indeseada del ancho,
durante el tratamiento con amplitud o frecuencia de los pulsos
electrones de radiofrecuencia y por tanto una
variacin de la energa del haz
83
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
SI-003 Discrepancia de la energa Puede ocurrir por fallos del sistema 0,002%
real del haz con la de alimentacin de alta tensin que
seleccionada, por fallos en el provocan sobretensiones durante el
sistema de alimentacin de tratamiento con electrones, dando
alta tensin, durante el lugar a una variacin de la energa
tratamiento con electrones del haz
SI-004 Discrepancia de la energa La variacin de la impedancia 0,01%
real del haz con la caracterstica de la red de formacin
seleccionada, por variacin de pulsos durante el tratamiento con
en la impedancia electrones puede traer como
caracterstica de la red de consecuencia una variacin de la
formacin de pulsos del energa del haz
sistema de modulacin
durante el tratamiento con
electrones
SI-005 Discrepancia entre la Fallos en el sistema de 0,09%
frecuencia real de pulsos de radiofrecuencia pueden dar lugar a
radiofrecuencia y la prevista, un error en la frecuencia de los
por fallos del sistema de pulsos de radiofrecuencia en el
radiofrecuencia, durante el tratamiento con electrones
tratamiento con electrones
SI-006 Intensidad de corriente de Fallos en el control o alimentacin 0,13%
caldeo de filamento diferente del can de electrones pueden
de la prevista por fallos de provocar que la intensidad de
control y alimentacin del corriente de caldeo del filamento
can del can sea diferente de la
requerida y se produzca una
variacin en la tasa de dosis.
SI-007 Aceleracin de electrones Cambio de propiedades de los 0,0007%
diferente de la prevista por materiales (fatiga de los mismos por
fallos internos de la gua de exceso de temperatura o por efecto
ondas de las radiaciones) pueden provocar
la prdida de las propiedades de la
gua de ondas antes del tiempo
previsto y provoca variaciones en la
energa del haz
SI-008 Desenfoque del haz de Fallos de las bobinas de enfoque o 0,1%
radiacin de sus sistema de alimentacin
(cortocircuitos internos u otras
causas) pueden dar lugar al
desenfoque del haz de radiacin
84
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
SI-009 Desviaciones radiales o Fallos de las bobinas pueden hacer 0,05%
transversales del haz de que stas no puedan corregir las
radiacin en el extremo del desviaciones transversales o
can radiales del haz
SI-010 Desviaciones radiales o Pueden ocurrir por fallos de las 0,18%
transversales del haz en el bobinas que impidan compensar las
centro de la estructura desviaciones transversales o
aceleradora radiales del haz al modificar el
ngulo del gantry
SI-011 Deficiente deflexin del haz Fallos de las bobinas de deflexin o 0,17%
de la alimentacin de dichas
bobinas pueden hacer que el haz no
tenga la trayectoria prevista hasta su
incidencia sobre el blanco o sobre la
lmina dispersora.
SI-012 Posicin incorrecta del Fallos del sistema de cambio de 0,12%
blanco blanco pueden hacer que la posicin
del blanco en el que han de incidir
los electrones no coincida con la
prevista
SI-013 Discrepancia entre la lmina Fallos del posicionado de las 0,20%
dispersora de los electrones y lminas dispersoras de electrones
la que corresponde a la puede hacer que la lmina
energa de los mismos posicionada frente al haz no
concuerde con la energa de los
electrones
SI-014 Rotacin incorrecta del Fallos del sistema de rotacin del 0,08%
colimador primario respecto colimador primario puede dar lugar
a una de las dos posiciones al posicionado incorrecto respecto a
que corresponda segn el la que corresponde por el tipo de
tipo de irradiacin y la irradiacin y a la energa (una
energa posicin del colimador primario se
corresponde con fotones de baja
energa y electrones y la otra
posicin con fotones de alta
energa)
SI-015 Movimiento del colimador Puede ocurrir por fallo del freno 0,01%
primario durante la que hace que el colimador pueda
irradiacin moverse y apartarse de la posicin
requerida.
85
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
SI-016 Posicin incorrecta del filtro Un desplazamiento del filtro 0,15%
secundario secundario puede hacer que se ste
se aparte de la posicin que
corresponde al modo de tratamiento
y la energa seleccionada
SI-017 Fallo en el control Esta ausencia slo puede ocurrir si 0,01%
dosimtrico del haz se produce un fallo en ambos
canales redundantes de control
dosimtrico, lo cual puede provocar
sobreirradiacin o subirradiacin
del paciente.
SI-018 Prdida de la alimentacin de Una interrupcin del potencial de 1,29%
las cmaras de ionizacin polarizacin de las cmaras de
ionizacin (- 300 V), hara que las
cmaras no midieran el haz con la
consiguiente ausencia del sistema
dosimtrico y posible
sobreirradiacin o subirradiacin
del paciente
SI-019 Posicin incorrecta del Si el shutter no alcanza la posicin 0,05%
atenuador de retrodispersin correcta, la radiacin
(shutter) retrodispersada por el filtro en cua
puede llegar a la cmara de
ionizacin y falsear la medida de la
misma
SI-020 Posicin incorrecta de filtro El filtro en cua no se posiciona 0,12%
cua convenientemente y el haz no queda
atenuado como corresponde a la
cua.
SI-021 Posicin errnea de las Se trata de fallos del sistema de 0,002%
lminas del colimador control de las lminas que puede
multilminas MLC hacer que la posicin de las lminas
no sea la prescrita
SI-022 Delimitacin incorrecta del Al fallar el colimador secundario 0,006%
campo por fallo de colimador (diafragmas) la delimitacin del
secundario (diafragmas) campo rectangular puede ser
incorrecta.
86
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
SI-023 Sobrecalentamiento del Fallos del sistema de agua de 1,30%
acelerador por fallos del enfriamiento al acelerador lineal
sistema de agua de provocan sobrecalentamiento, lo
enfriamiento cual puede dar lugar a una
disminucin de la dosis
administrada
SI-024 Prdida de vaco en el El fallo coincidente de las bombas 0,004%
acelerador durante de vaco del can de electrones y
tratamiento con haces de del blanco provoca que se pierdan
fotones de baja energa o las condiciones de vaco durante
electrones tratamiento con fotones de baja
energa o electrones.
SI-025 Prdida de vaco en el El fallo de cualquiera de las dos 0,12%
acelerador durante bombas de vaco, la del can de
tratamiento con haces de electrones o la del blanco provoca
fotones de alta energa que se pierdan las condiciones de
vaco durante tratamiento con haces
de fotones de alta energa.
SI-026 Posicin del gantry diferente En caso de fallos en el sistema de 0,08%
a la prevista alimentacin y control del
movimiento del gantry puede
ocurrir que la posicin de ste
resulte ser distinta de la prevista.
SI-027 Desplazamiento lateral de la En caso de fallos del sistema de 0,05%
mesa de tratamiento durante movimientos y bloqueo, la mesa de
la irradiacin tratamiento se puede desplazar en
direccin lateral.
SI-028 Desplazamiento longitudinal En caso de fallos del sistema de 0,05%
mesa de tratamiento durante movimientos y bloqueo, la mesa se
la irradiacin puede desplazar en direccin
longitudinal
SI-029 Desplazamiento vertical de la En caso de fallos del sistema de 0,02%
mesa de tratamiento durante movimientos y bloqueo, la mesa se
la irradiacin puede desplazar en direccin
vertical
SI-030 Rotacin isocntrica de la En caso de fallos del sistema de 0,05%
mesa de tratamientos durante movimientos y bloqueo, la mesa
la irradiacin puede rotar en torno al isocentro
87
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
SI-031 Rotacin en torno a la En caso de fallos del sistema de 0,05%
columna de la mesa de movimientos y bloqueo de la mesa
tratamiento durante la de tratamiento, se puede producir
irradiacin un movimiento rotatorio en torno a
la columna de la misma durante el
tratamiento
SI-032 Desajuste de la retcula o del Este desajuste puede dar lugar a 0,04%
indicador ptico de distancia errores de posicionado del paciente.
(telmetro ptico).
SI-033 Desajuste de los indicadores El desajuste de uno los indicadores 0,14%
de luz tipo lser de luz tipo lser puede provocar
errores de posicionado del paciente.
SI-034 Producirse un fallo del Un fallo subyacente del software de 0,01%
software de registro mdico registro mdico electrnico
electrnico (Electronic (Electronic Medical Record) del
Medical Record) acelerador puede dar lugar a
actuaciones espurias del mismo y
provocar exposiciones accidentales
del paciente (fallo del sistema de
registro y verificacin por software,
fallo del proceso de importacin
desde el TPS al LINAC en formato
DICOM, fallo del proceso de
transferencia de datos para la
ejecucin del tratamiento)
SI-035 Sobreirradiacin del paciente Un fallo del sistema de control del 0,004%
durante la toma radiogrfica acelerador durante la toma
en el acelerador radiogrfica puede provocar sobre
irradiacin el paciente
SI-036 Fallo de hardware o software Un fallo del equipo de tomografa 0,14%
del tomgrafo computarizado computada o del procesador y
o del sistema de transferencia software mismo se puede
de datos al sistema de manifestar al transferir informacin
planificacin de tratamientos hacia el TPS, lo cual pueden dar
lugar a errores al delinear los
volmenes a tratar o proteger
SI-037 Fallo de software del TPS. Un fallo subyacente del software 0,03%
del TPS puede provocar
exposiciones accidentales del
paciente
88
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
SI-038 Omitir indicar en la hoja de Al completar la Hoja de 0,27%
tratamiento rganos de Tratamiento a partir de la
riesgo (OAR) definidos prescripcin clnica, el
durante la prescripcin radioonclogo no indica alguno de
clnica del tratamiento. los rganos de riesgo (OAR)
considerados en su intencin
mdica.
Este fallo puede estar en los
mdulos de importacin de datos en
formato DICOM, en el registro de
un nuevo paciente y en los datos
adquiridos sobre el mismo. Un
ejemplo puede ser un fallo del
mdulo de modelo anatmico en el
que se crean conjuntos de contornos
para estructuras anatmicas y
regiones de inters en las imgenes
procedentes del tomgrafo
computado
SI-039 Indicar un valor de dosis Al completar la hoja de tratamiento 0,27%
total de tratamiento diferente a partir de la prescripcin clnica
del de la intencin mdica, del tratamiento, el radioonclogo
en la hoja de tratamiento puede equivocarse e indicar un
valor de la dosis total de tratamiento
diferente al de su intencin mdica
SI-040 Indicar un valor de dosis Al completar la hoja de tratamiento 0,27%
diaria de tratamiento a partir de la prescripcin clnica
diferente del de la intencin del tratamiento, el radioonclogo
mdica, en la hoja de puede equivocarse e indicar un
tratamiento valor de la dosis de tratamiento
diario diferente al de su intencin
mdica
SI-041 Indicar en la hoja de Al completar la hoja de tratamiento 0,27%
tratamiento un valor del a partir de la prescripcin clnica
fraccionamiento de dosis del tratamiento, el radioonclogo
diferente del de la intencin puede equivocarse e indicar un
mdica valor de fraccionamiento de la dosis
diaria diferente al de su intencin
mdica
89
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
SI-042 Omitir el valor de la dosis Al completar la hoja de tratamiento 0,14%
mxima para rganos de a partir de la prescripcin clnica
riesgo o el poner un valor del tratamiento, el radioonclogo
errneo en la hoja de puede equivocarse y omitir en la
tratamiento. hoja de tratamiento la dosis mxima
a los rganos de Riesgo o indicar
un valor errneo, superior al de su
intencin mdica.
SI-043 Omitir indicar un volumen Al completar la hoja de tratamiento 0,02%
secundario de tratamiento a partir de la prescripcin clnica
que formaba parte de la del tratamiento, el radioonclogo
prescripcin clnica, en caso puede equivocarse y omitir en la
de existir varias hoja de tratamiento la informacin
localizaciones sobre volmenes secundarios de
tratamiento, que formaban parte de
la prescripcin clnica. Tambin
puede haberse omitido esta
informacin en la hoja de
realizacin de la tomografa
computada
SI-044 Realizar la tomografa Se llama a un paciente que no 0,03%
computada de simulacin a corresponde al de la hoja de la
paciente errneo tomografa computada y se hace
dicha tomografa al paciente
equivocado
SI-045 Al posicionar al paciente en Se omiten particularidades del 2,11%
la mesa del tomgrafo posicionado en la mesa del
computarizado para realizar tomgrafo de simulacin lo que
la simulacin se omiten genera errores tanto en las imgenes
particularidades del de TC como en los aditamentos de
posicionado o se posiciona posicionado
incorrectamente al paciente.
SI-047 Utilizar referencias errneas El tcnico de radioterapia, al hacer 1,26%
del plano de comienzo del la simulacin determina
barrido de la Tomografa errneamente el plano cero de la
computada de simulacin tomografa, pone en lugar errneo
las marcas de referencia, o coloca el
perdign en lugar errneo u omite
la colocacin del mismo
90
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
SI-048 Utilizar parmetros El tcnico de radioterapia realiza la 2,45%
geomtricos errneos al tomografa de simulacin con
realizar la tomografa parmetros geomtricos errneos,
computada de simulacin ya sea por introduccin errnea de
datos en la consola del tomgrafo o
por no utilizar un protocolo
adecuado de simulacin que
garantice la reproducibilidad del
posicionado del paciente durante el
tratamiento. Esto se puede deber a
diferencias del tomgrafo de
simulacin respecto al equipo de
tratamiento (mesa diferente, ancho
limitado, proyeccin de la luz lser
diferente).
SI-049 Omitir las marcas en la piel El tcnico de radioterapia efecta la 0,54%
del paciente, que deberan simulacin pero omite tatuar en la
indicar los puntos de piel del paciente las marcas de
referencia de la tomografa referencia de la tomografa de
de simulacin simulacin
SI-050 Tatuar en la piel del paciente El tcnico de radioterapia tata 0,54%
marcas errneas de marcas de referencia errneas de la
referencia de la tomografa tomografa de simulacin, en la piel
de simulacin del paciente
SI-051 Omitir identificar los El tcnico de radioterapia omite o 0,54%
dispositivos de posicionado, identifica errneamente los
o identificarlos mal. dispositivos de posicionamiento
elaborados durante la adquisicin
de los datos anatmicos del
paciente en el tomgrafo
computarizado de simulacin
SI-052 Omitir datos o poner datos El tcnico de radioterapia omite 0,07%
incorrectos sobre las indicar o indica datos errneos de la
particularidades del posicin del paciente, sobre los
posicionado del paciente al dispositivos de colocacin o
realizar la tomografa de inmovilizacin utilizados u otras
simulacin. particularidades identificadas al
efectuar la tomografa de
simulacin. Estos datos afectaran a
la reproducibilidad de la posicin
del paciente al administrar el
tratamiento.
91
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
SI-053 Pederse o modificarse la El tcnico de radioterapia comete 0,45%
informacin al transferir las errores al transferir la informacin
imgenes de la tomografa de de la adquisicin de datos
simulacin al sistema de anatmicos del paciente en la
planificacin del tratamiento tomografa de simulacin hacia la
(TPS). estacin de trabajo, en la cual se
planificar el tratamiento. Estos
errores pueden consistir en omitir
transferir una partida de cortes o en
indicar errneamente la posicin del
paciente prono/supino o con
respecto al gantry
SI-054 Planificar el tratamiento de El error puede cometerse tanto en la 0,04%
un paciente con datos etapa de delineacin de volmenes
correspondientes a otro. o en la propia etapa de planificacin
dosimtrica del tratamiento
El primer caso se refiere a la
posibilidad de que el radioonclogo
genere un nuevo paciente en el TPS
con informacin de otro paciente,
por error en la identificacin del
mismo durante la adquisicin de los
datos anatmicos del paciente o en
la transferencia de la informacin al
TPS. Tambin se pueden cometer
errores en la seleccin o
denominacin introducidos por el
propio radioonclogo al delinear
volmenes en el TPS.
El segundo caso se refiere a la
posibilidad de que el fsico-mdico
seleccione informacin de un
paciente equivocado en el TPS para
planificar su tratamiento
SI-055 Denominar por error al El radioonclogo delinea 1,26%
volumen tumoral correctamente el volumen tumoral
macroscpico (GTV) como macroscpico en el TPS pero lo
volumen blanco clnico denomina errneamente, o utiliza
(CTV) en el TPS, utilizando una representacin diferente al
errneamente las siglas o el convenio adoptado, haciendo que
cdigo de colores pueda interpretarse como un CTV
establecido en el servicio lo cul reduce la probabilidad de
control de la enfermedad
microscpica al aumentar la
probabilidad de recidiva.
92
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
SI-056 Denominar por error al El radioonclogo delinea 1,26%
volumen blanco clnico correctamente el CTV pero lo
(CTV) como volumen denomina errneamente como un
tumoral macroscpico GTV o utiliza una representacin
(GTV) en el TPS, utilizando no convenida que puede
errneamente las siglas o el interpretarse como un GTV y
cdigo de colores provocar que se irradie
establecido en el servicio innecesariamente tejido normal al
establecer el margen adicional para
delimitar el PTV
SI-057 Omitir la denominacin de El radioonclogo omite denominar 0,50%
uno o varios volmenes uno o varios CTVs secundarios de
blanco clnicos secundarios un paciente en el TPS
en el TPS
SI-058 Omitir uno, varios o todos El radioonclogo omite denominar 1,26%

los rganos de riesgo en el uno o varios o todos los OAR en el
TPS TPS
SI-059 Modificar errneamente los El usuario modifica los 0,11%
procedimientos de uso del procedimientos de uso del TPS
TPS recomendados por el recomendados por el proveedor
proveedor Este error es el que se cometi en
una de las exposiciones accidentales
ms importantes y bien
documentadas
SI-060 Planificar un paciente con un Se planifica el tratamiento de un 0,03%
TPS cuyos procedimientos paciente con un TPS que tiene
han sido modificados pero procedimientos modificados sin
no validados ni autorizados validar ni autorizar.
SI-061 Seleccionar en el TPS un Este suceso iniciador consiste en 0,54%
acelerador de otra instalacin que se planifique el tratamiento con
o del mismo servicio, los datos de un acelerador que no
diferente de la que requerida. son los que corresponden al que se
va a emplear en el tratamiento: este
suceso incluye las siguientes
variantes.
Datos de un acelerador de
otro servicio
Datos de un acelerador del
mismo servicio (modelos
diferentes, marcas diferentes,
etc.).
93
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
SI-062 Seleccionar un tipo de El fsico-mdico selecciona un tipo 0,54%
radiacin diferente al de radiacin diferente a la requerida
prescrito (fotones por para el paciente. Esto incluye dos
electrones o viceversa), en la posibilidades: seleccin de
planificacin dosimtrica del electrones en lugar de fotones o
tratamiento viceversa.
SI-063 Seleccionar una energa del Al efectuar la planificacin 0,90%
haz diferente a la prescrita al dosimtrica del tratamiento, el
efectuar la planificacin fsico-mdico se equivoca y
dosimtrica del tratamiento selecciona un valor de energa del
haz diferente del prescrito
SI-064 Seleccionar una direccin Al efectuar la planificacin 0,54%
errnea de los haces al dosimtrica del tratamiento, el
efectuar la planificacin fsico-mdico se equivoca y
dosimtrica del tratamiento selecciona un ngulo inadecuado
del haz, lo cual introduce
modificaciones geomtricas que
pueden ser causa de distribucin de
dosis inadecuada.
SI-065 Seleccionar un ngulo Al hacer la planificacin 0,54%
errneo del colimador. dosimtrica del tratamiento el
fsico-mdico se equivoca y
selecciona un ngulo errneo de
colimador multilminas (MLC) , lo
que da lugar a una conformacin
incorrecta del volumen de
tratamiento
SI-066 Seleccionar un nmero Al hacer la planificacin 0,54%
errneo de campos de dosimtrica del tratamiento el
tratamiento, diferente al fsico-mdico (FM) selecciona un
prescrito por el nmero de campos diferente al
radioonclogo prescrito por el radioonclgo.
94
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
SI-067 Seleccionar como plan de Al hacer la planificacin 0,54%
tratamiento definitivo una dosimtrica del tratamiento el
variante de plan de fsico-mdico elabora varias
tratamiento incorrecta, propuestas de tratamiento como
durante la planificacin parte del proceso de optimizacin,
dosimtrica del tratamiento. que van siendo almacenadas en el
TPS, despus de que el
radioonclogo ha elegido el plan
ptimo, el fsico mdico selecciona
errneamente otro plan, distinto del
ptimo, y lo denomina plan de
tratamiento definitivo, que
diferencias de ms del 10 % de la
prescrita (si fuera menor del 10 %
no sera un accidente).
SI-068 Omitir localizaciones Al hacer la planificacin 0,22%
secundarias del paciente a dosimtrica del tratamiento el
tratar, al efectuar la fsico-mdico omite la planificacin
planificacin dosimtrica del de volmenes secundarios de
tratamiento tratamiento.
SI-069 Omitir la evaluacin Al hacer la planificacin 0,45%
dosimtrica y geomtrica del dosimtrica del tratamiento el
impacto global de todos los fsico-mdico omite algn haz o
haces o hacer la evaluacin realiza una evaluacin incorrecta
incorrectamente. del aporte de diferentes haces y
fases de tratamiento, as como de
las uniones o solapamientos de
haces prximos o adyacentes
SI-070 Introducir datos errneos Al introducir los datos para calcular 0,90%
para el clculo de las las unidades monitor durante la
unidades monitor, durante la planificacin dosimtrica del
planificacin dosimtrica del tratamiento el fsico-mdico
tratamiento introduce un valor errneo de la
dosis total o del fraccionamiento de
dosis.
95
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
SI-071 Omitir informacin o Al transmitir desde el TPS a la 0,54%
introducir informacin computadora de tratamiento, la
incorrecta sobre la posicin informacin sobre la posicin del
del colimador multilminas colimador multilminas,
seleccionada en la seleccionada al efectuar la
Planificacin Dosimtrica planificacin dosimtrica del
del Tratamiento, al utilizar el tratamiento, se omite informacin o
protocolo de comunicacin se transmite informacin incorrecta.
TRANSA Este suceso iniciador puede ocurrir
cuando se utilizan protocolos de
comunicacin que exigen enviar
dicha informacin separada de la
restante (la que se obtiene de la
planificacin dosimtrica del
tratamiento. Por ej. protocolo de
comunicacin TRANSA)
SI-072 Omitir la elaboracin de El tcnico del cuarto de moldes no 0,10%
bloques de conformacin elabora los moldes que requiere el
personalizados indicados en tratamiento por no recibir la
la planificacin dosimtrica solicitud
del tratamiento
SI-073 Elaborar bloque de El tcnico del cuarto de moldes 0,23%
conformacin personalizado elabora errneamente el molde
errneo con respecto a los solicitado.
requeridos en la peticin
SI-074 Fijar mal los bloques de Una vez elaborado el molde, el 0,01%
conformacin a la bandeja, tcnico fija errneamente el molde
por cometer un error al a la bandeja, coloca un molde de
fijarlos o por utilizar otro paciente o utiliza bandejas con
bandejas defectuosas holguras que se detectaron en las
pruebas de puesta en servicio de las
bandejas
SI-075 Denominar de manera Al editar la hoja electrnica de 0,72%
imprecisa o errnea, los tratamiento electrnica, el tcnico
volmenes de tratamiento, en radioterapia debe renombrar los
las fases del mismo, las volmenes, fases, fracciones y
fracciones o los campos, al campos que se recibieron del TPS
editar la hoja de tratamiento para facilitar su reconocimiento en
electrnica. el tratamiento diario. Esto es
necesario si el TPS y el software de
la computadora de tratamiento son
de fabricantes diferentes.
96
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
SI-076 Introducir en el ordenador El software de tratamiento dispone 1,08%
de control valores errneos de una funcin que permite
del punto de control de preseleccionar un nmero de
dosis que se selecciona para sesiones que d lugar a una
que el acelerador emita un advertencia desde el ordenador de
aviso de final del tratamiento control si se intentar administrar
una sesin diaria adicional al
nmero de sesiones prescrito. Este
valor se denomina punto de
control de dosis, que es
seleccionado por el tcnico.
Al editar la hoja electrnica de
tratamiento, el tcnico en
radioterapia puede introducir
valores errneos para el punto de
control de dosis
SI-077 Cometer un error con la Al editar la hoja electrnica de 0,33%
informacin sobre la cua de tratamiento, el tcnico en
un campo (por omisin de la radioterapia omite introducir
cua, por ngulo errneo de manualmente la informacin sobre
la misma o indicacin de la cua o introduce informacin
cua en segmento errnea sobre el ngulo de la misma
equivocado), a la edicin del o el segmento a que corresponde.
caso en la computadora de Este suceso iniciador puede ocurrir
tratamiento, antes de la en los casos en los que el software
sesin inicial de tratamiento. exige que este dato se introduzca
manualmente.
SI-078 Iniciar el tratamiento con un Este suceso puede ocurrir si se 0,05%
paciente errneo llama a otro paciente por
equivocacin, o si se seleccionan en
la computadora de tratamiento los
datos de un paciente diferente al
que ha sido llamado o si los datos
registrados son errneos, a causa de
un fallo en la transmisin y
verificacin de la informacin
procedente del TPS.
SI-079 Colocar errneamente al En la sesin inicial del tratamiento 0,83%
paciente en la mesa de se coloca al paciente errneamente
tratamiento para la sesin de en la mesa de tratamiento.
inicio del tratamiento
97
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
SI-080 Ubicar errneamente el Despus de colocado e 1,03%
isocentro (falta de inmovilizado el paciente para la
coincidencia de los tres sesin inicial de un tratamiento
sistemas de referencia (el isocntrico, se comete un error en la
tomgrafo computarizado, el ubicacin del isocentro a 0 y con
acelerador lineal y el TPS) al ayuda de los indicadores tipo lser,
inicio de un tratamiento de los movimientos de la mesa de
isocntrico tratamiento y de las marcas de
referencia de la tomografa
computada de simulacin en la piel
del paciente
SI-081 Ubicar errneamente la Despus de haber colocado e 0,16%
entrada del haz del campo inmovilizado el paciente para la
para un tratamiento no sesin inicial de tratamiento no-
isocntrico (DFS=constante) isocntrico (DFS=constante), se
en la sesin inicial del comete un error al ubicar el campo
tratamiento. con el gantry a 0 y con ayuda de
los indicadores tipo lser, de los
movimientos de la mesa de
tratamiento y de las marcas de
referencia de la tomografa
computada de simulacin en la piel
del paciente
SI-082 Seleccionar errneamente los Despus de ubicado el isocentro de 1,19%
ngulos de la mesa de tratamiento se puede producir un
tratamiento durante la sesin error al posicionar la mesa de
inicial de tratamiento tratamiento.
SI-083 Cometer un error al colocar En la sesin inicial del tratamiento, 0,10%
los bloques de conformacin puede ser que se omita la
en la sesin inicial del colocacin de bloques de
tratamiento, ya sea por conformacin o que se coloquen
omitirlos o por poner los bloques equivocados, diferentes a lo
equivocados planificado.
SI-084 Cometer un error con los En la sesin inicial del tratamiento 0,06%
modificadores del haz puede ocurrir que se omita el bolus
(bolus), ya sea durante la o que se coloque uno equivocado.
sesin inicial del tratamiento
SI-085 Cometer un error al colocar En la sesin inicial del tratamiento 0,14%
el aplicador de electrones puede ocurrir que se omita el
para la sesin inicial del aplicador de electrones o que se
tratamiento, ya sea por coloque un aplicador que no
omisin del aplicador o por corresponda a la energa del haz de
poner un aplicador errneo. tratamiento planificado.
98
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
SI-086 Moverse el paciente en la Durante el proceso de revelado y 0,54%
sesin inicial del tratamiento, anlisis de la imagen portal tomada
mientras se revela la imagen en la sesin inicial de tratamiento,
portal o mientras sta se el paciente permanece sobre la
analiza. mesa de tratamiento en espera de la
aprobacin y puede que ste haga
un movimiento involuntario, lo cual
suponga un cambio de posicionado.
SI-087 Omitir el registro del plan de Puede ocurrir que el radioonclogo, 0,03%
tratamiento modificado al aprobarse el tratamiento, el
(ajustado) en la computadora tcnico en radioterapia omita
de tratamiento, durante la guardar en la computadora de
sesin inicial tratamiento los ajustes o
modificaciones hechas en la sesin
inicial.
SI-088 No ejecutar una El tcnico-de radioterapia posiciona 1,88%
modificacin al tratamiento, a un paciente para el tratamiento
decidida por el diario sin tener en cuenta ni el
radioonclogo al efectuar control mdico mdico semanal (del
una de las revisiones que surja una posible modificacin
mdicas de control del del tratamiento) ni la posibilidad de
paciente. que dicho control ya se haya
efectuado y se haya prescrito la
modificacin.
SI-089 Posicionar a un paciente Se posiciona a un paciente errneo 0,06%
errneo para la sesin diaria para tratamiento, ya sea porque se
del tratamiento llama a otro paciente o porque se
seleccionan en la computadora de
tratamiento los datos de un paciente
diferente al que ha sido llamado y
posicionado.
SI-090 Seleccionar en el ordenador Cuando el tratamiento de un 1,38%
de control una fase errnea paciente incluye varias fases, el
de tratamiento, al preparar el tcnico en radioterapia puede
paciente para el tratamiento seleccionar una fase errnea en el
diario ordenador de control
SI-091 Seleccionar una fraccin de Cuando el tratamiento de un 0,37%
tratamiento errnea en el paciente incluye varias fracciones
ordenador de control al dentro de una fase, el tcnico en
preparar al paciente para el radioterapia puede seleccionar una
tratamiento diario fraccin errnea en el ordenador de
control
99
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de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
SI-092 Seleccionar una localizacin Cuando el tratamiento de un 0,07%
(volumen) errnea de paciente incluye varias
tratamiento, en el ordenador localizaciones el TR puede
de control, durante el seleccionar una localizacin errnea
posicionamiento del paciente en el ordenador de control
para el tratamiento diario.
SI-093 Colocar errneamente al Durante el posicionado para el 0,001%
paciente sobre la mesa de tratamiento diario se puede colocar
tratamiento en una sesin e inmoviliza al paciente de manera
diaria errnea.
SI-094 Omitir el bloqueo de la mesa El tcnico en radioterapia puede 15,22%
para el tratamiento diario. omitir bloquear manualmente la
mesa despus del posicionado del
paciente sobre la misma.
SI-095 Ubicar errneamente el El error consiste en que despus de 0,0005%
isocentro (falta de colocado e inmovilizado el paciente
coincidencia de los tres respecto a mesa, se puede cometer
sistemas de referencia) tras un error en la ubicacin del
posicionar al paciente para la isocentro, con el gantry a 0 y con
sesin diaria de tratamiento ayuda de la luz de campo y la marca
del campo de tratamiento en la piel
del paciente
SI-096 Ubicar errneamente la Despus de colocado e 0,12%
entrada del haz del campo inmovilizado el paciente para el
en tratamientos no Tratamiento Diario se puede
isocntricos cometer un error al centrar el campo
(DFS=constante) durante el para tratamientos no -isocntricos
posicionado para el con el gantry a 0 y con ayuda de la
tratamiento diario. luz de campo y la marca del campo
de tratamiento en la piel del
paciente.
SI-097 Seleccionar ngulo errneo Despus de ubicado el isocentro de 0,38%
de la mesa de tratamiento en tratamiento se puede cometer un
el posicionado para la sesin error al seleccionar el ngulo de la
diaria de tratamiento. mesa de tratamiento
SI-098 Cometer un error con los El error consiste en omitir un 0,00002%
bloques de conformacin por bloque o en colocar un bloque
omitirlos o por colocar distinto de los planificados.
bloques errneos, en la
preparacin de la sesin
diaria de tratamiento
SI-099 Omitir el bolus o colocar un El error consiste en olvidar colocar 0,13%
bolus errneo en una sesin el bolus o poner un bolus distinto
diaria del planificado
100
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
SI-100 Cometer un error con el El error consiste en omitir el 0,01%
aplicador para haces de aplicador o poner otro que no
electrones al preparar el corresponde a la energa del haz
tratamiento diario. planificada.
SI-101 Omitir una o varias sesiones El error consiste en omitir una o 0,02%
de tratamiento. varias sesiones, a lo largo del curso
de tratamiento.
SI-102 Omitir la dosis que falta por El error consiste en no dar la dosis 3,27%
dar, cuando la irradiacin ha que faltaba, cuando se termina la
terminado de manera irradiacin de manera irregular, por
irregular. ejemplo por un fallo de equipo,
problemas con el paciente o el
accionamiento involuntario de la
tecla terminar en la consola de
tratamiento.
SI-103 Dejar incompleta una El error consiste en no dar la dosis 0,09%
fraccin por omitir la dosis que le faltaba cuando se produjo la
que faltaba, tras una terminacin irregular, por ejemplo,
terminacin irregular de la uno de los campos o ms de uno.
irradiacin
SI-105 Cometer un error en el El error se traduce en una dosis 0,34%
registro manual de la dosis restante errnea, cuando la
no administrada, al interrupcin se debe a un fallo que
interrumpirse un tratamiento no permite al software de
y no quedar sta registrada tratamiento crear automticamente
por el software del la informacin sobre campos o
tratamiento. fracciones por finalizar
SI-106 Administrar errneamente El error consiste en dar sesiones 0,08%
una o ms sesiones de adicionales y por lo tanto dosis de
tratamiento diario radiacin por encima de lo prescrito
adicionales, tras haber
alcanzado el nmero de
sesiones prescrito
SI-107 Administrar errneamente el El error se traduce en una dosis 0,45%
tratamiento diario dos veces doble de la que se tendra que haber
en un mismo da. dado en la sesin.
SI-108 Administrar el tratamiento Este rgimen hace posible el 0,004%
con el acelerador en rgimen irradiar al paciente sin todos los
no clnico enclavamientos de seguridad.
SI-109 Administrar dos veces un Este error conlleva el doble de dosis 0,005%
campo de tratamiento por correspondiente a dicho campo y la
error. distribucin resultante de la dosis
ser distinta.
101
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
SI-110 Omitir un campo de Al paciente habr recibido menos 27,98%
tratamiento diario dosis que la prevista y la
distribucin resultante de la dosis
ser distinta.
SI-111 Omitir tratar un volumen La omisin conlleva que el 13,61%
secundario en una sesin tratamiento tendr una dosis de
diaria de tratamiento menos si no se detecta y se corrige a
tiempo.
SI-112 Introducir cambios a la hoja Este error se puede cometer, en 0,10%
de tratamiento que casos de similitud de nombres y
correspondan a otro paciente patologas, si el radioonclogo no
familiarizado con el paciente (en
casos de substitucin por
vacaciones u otras ausencias) o que,
en la consulta de control mdico
semanal, se examina a un paciente
que no es que figura en la hoja de
tratamiento e introduce cambios en
la misma que afectarn al paciente
correcto.
SI-116 Moverse el paciente de Al administrar el tratamiento el 0,02%
manera no observable paciente se puede mover
durante la administracin del ligeramente debido a incomodidad
tratamiento o tensin nerviosa. El
desplazamiento puede ser pequeo,
por ejemplo menor que 3 mm
SI-117 Moverse el paciente manera Al administrar el tratamiento el 0,03%
observable durante la paciente se puede mover
administracin del significativamente debido a
tratamiento incomodidad, tensin nerviosa, tos,
etc., y los desplazamientos ser
superiores a 3 mm del PTV
SI-118 Moverse el paciente antes del Antes de accionar el botn de 0,03%
inicio de la administracin tratamiento en la consola de control
del tratamiento de manera el paciente puede moverse
observable significativamente, lo cual
pudiendo ser detectado por los
tcnicos-radioterapeutas a travs de
los monitores de televisin
102
Contribucin
de la
Cdigo
frecuencia del
suceso iniciador
iniciador a la
iniciador
total de todos
los iniciadores
Sucesos Iniciadores con consecuencias para el Trabajador
SI-104 Iniciar irradiacin estando un El tcnico de radioterapia puede 0,00006%
tcnico dentro de la sala de accionar el botn de inicio de
tratamiento irradiacin desde la consola de
control sin percatarse de que an se
encuentra otro tcnico dentro de la
sala de tratamiento
tcnico dentro de la sala de accionar el botn de inicio de
mquinas irradiacin desde en la consola de
control sin percatarse de que el otro
tcnico-radioterapeuta se encuentra
en la sala de mquinas
Sucesos Iniciadores con consecuencias para miembros del pblico
SI-046 Entrar un miembro del Durante la irradiacin de un 1,80%
pblico a la sala de paciente o durante las pruebas con
tratamiento durante la la mquina de tratamiento se puede
irradiacin de un paciente, producir la entrada imprevista de
de manera imprevista. una persona a la sala de tratamiento
SI-114 Iniciar irradiacin con un El tcnico de radioterapia puede 0,00006%
miembro del pblico dentro accionar el botn de inicio de
de la Sala de Tratamiento irradiacin desde la consola de
control sin percatarse de que existe
un miembro del pblico (familiares,
personal de limpieza, enfermeras,
visitantes) dentro de la sala de
tratamiento
miembro del pblico dentro accionar el botn de inicio de
de la Sala de Mquinas irradiacin desde la consola de
control sin percatarse de que existe
un miembro del pblico (familiares,
personal de limpieza, enfermeras,
visitantes, mantenimiento +no
especializado) dentro de la sala de
mquinas
103
APNDICE C. DATOS APORTADOS POR LOS PASES SOBRE EL PROCESO DE
TRATAMIENTO Y VALORES ASUMIDOS
Teniendo en cuenta que el APS-LINAC se realiz para un servicio de radioterapia

hipottico fue necesario determinar un grupo de datos (cantidad de pacientes totales,
peridicos, por tipos de tratamientos, frecuencias de tareas, uso de dispositivos, etc.) para
utilizarlos en la cuantificacin del APS-LINAC. Estos valores se obtuvieron a partir del
procesamiento y anlisis de los datos enviados por cada uno de los expertos de los pases
participantes en el proyecto. Los valores adoptados no son medias aritmticas ni valores de
peor escenario sino valores que toman como referencia la experiencia de servicios reales.
Para la obtencin del valor final de cada parmetro se aplicaron los siguientes criterios
generales:
1. En los casos que los valores remitidos por los pases eran iguales se adopt el valor
enviado sin ms consideraciones (Ejemplo: Dato No. 3)
2. En el caso de que los valores enviados eran iguales en varios pases, pero no en todos,
se adopt el valor que ms se repeta o un valor cercano al mismo. (Ejemplo: Datos
No. 2 y 1b)
3. En el caso de que los valores diferan en todos los pases se busc un valor intermedio
sin llegar a ser la media aritmtica. (Ejemplo: Datos No.4)
4. Algunos parmetros estn relacionados entre s por lo que el valor a asumir en un
parmetro que depende de otro anterior tuvo en cuenta el valor final asumido en el
primero con el objetivo de mantener una lgica en todos los datos. Es decir, en esos
casos no se determin el valor del parmetro por los valores enviados. Esta
informacin se utiliz solo verificar que el valor obtenido se mantiene en un rango
creble de acuerdo a la prctica de los pases. (Ejemplo: Dato No. 7c. Ver explicacin
en columna adyacente para comprender su interrelacin con parmetros anteriores)
5. Cuando algunos parmetros requeran valores en porcentuales y los pases remitieron
la informacin en valores absolutos o viceversa se calcul directamente el valor
requerido y se indic entre parntesis.
6. En cuanto a las frecuencias con las que se obtiene la imagen portal y la de la
dosimetra en vivo se adoptaron valores que difieren de la prctica real de los pases
participantes, ya que en general apenas se realizan, pero dada la importancia que estas
prcticas tienen para la seguridad, resulta importante incluirlas en el estudio y analizar
su impacto.
7. Los datos de la tabla permiten adems a cualquier pas comparar los valores utilizados
en la cuantificacin de este APS-LINAC con respecto a sus propios valores a fin de
conocer las diferencias a la hora de interpretar o aplicar directamente los resultados de
este estudio
8. En la propia tabla aparecen notas explicatorios en las columnas Comentarios por
pases y Consideraciones Finales a fin de facilitar la comprensin del valor final
asumido en un parmetro dado. Los comentarios por pases aparecen en el color que se
asign a cada pas dentro de la tabla.
104
B3-1 DATOS APORTADOS POR LOS PASES Y VALORES ASUMIDOS A PARTIR DE LOS MISMOS
Valor aportado por Pases
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
No. DATO Comentarios por pases Consideraciones Finales
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
1. Sesiones de Sesin
inicial de
tratamiento
a. CUBA: Radiobiolgicamente Aunque por consideraciones

Todos los das
Das en que se no debera considerarse los radiobiolgicas no deberan realizarse
Todos los das
Todos los das
Todos los das
Todos los das

efectan las Todos viernes, pero en la prctica se los viernes, en la prctica si se
Diaria
sesiones de los das hace (criterios sociales: realizan por diferentes razones. Se ha
Inicios de pacientes del interior, etc) incluido una hiptesis sobre este
Tratamiento aspecto en el estudio.
b. Nmero de CUBA: Es un valor promedio

Valor representativo asumido
sesiones de que puede variar de 1 a 3.
2 2 2 3 4 4 3
sesin inicial de
tratamiento en Mxico: 3-4 al da por equipo
un da
2. CUBA: Los turnos son de 4
Turnos de 2 2 2 2 3 2 horas 2 -
Tratamiento Diario ARGENTINA: Turnos de
tcnicos diarios
3. Das de tratamiento 5 5 5 5 5 5 5 -
en una semana
105
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
4. Cantidad de
sesiones de
tratamiento diario ESPAA: Salvo los Valor representativo asumido
con electrones para 10-12 20 5-10 10 10-12 10 tratamientos radicales con 10
un paciente electrones que seran 30
5. Cantidad de
CUBA: Depende de las DDT
sesiones de
28-32 25-35 25-35 25-30 25-30 30 que se usan con ms 30 Valor representativo asumido
tratamiento diario
frecuencia 180 o 200 msv.
con fotones para un
Son ms frecuentes 200 msv.
paciente
MXICO: El promedio es 25 Valor representativo asumido,
+ las reducciones o sobre considerando que el nmero de
Cantidad genrica impresin sesiones en tratamientos con fotones
de sesiones de 30 30 25-35 25-35 28 30 30 oscila entre 25-35, en electrones
6.
tratamiento diario oscila alrededor de 10 y que los
para un paciente ARGENTINA: Criterio tratamientos de fotones son mucho
coincidente mayores que los de electrones.
106
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
Cantidad de
7.
Pacientes tratados:
a. CUBA: Est regulado 60
pacientes diarios y
considerando 8 ciclos al ao Se consideran 8 ciclos de tratamiento
significa 480 pacientes al ao en un servicio de radioterapia
anuales. Considerando que en (52 semanas/ao x 5 das de
la prctica pueden ser ms de tratamiento (punto3 de la tabla) entre
Anualmente 60 pacientes diarios 30 das de tratamiento por paciente
(PAC_A) aproximar el valor anual a (punto 6 de la tabla) lo que representa
500- 500
500 500 1000 780 600 600 8.3 ciclos, asumindose el valor
600
(52 semanas/ao x 5 das de aproximado de 8 ciclos anuales) y 75
tratamiento entre 30 das de pacientes diarios como valor
tratamiento por paciente representativo lo que resulta en 600
representa 8.3 ciclos, pacientes anuales.
aproximado a 8 ciclos
anuales)
ARGENTINA: Para un
acelerador como el del APS
107
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
Valor representativo asumido,
CUBA: Se asume 60
considerando 75 pacientes diarios ms
pacientes diarios segn
2 inicios de tratamiento diario al da
Diariamente 82 62 82 75 84 82 regulaciones nacionales 77
(punto 1.b de la tabla)
b.
(PAC_D) (aunque en la prctica puede
llevarse a 70) ms los 2
inicios diarios.
Valor estimado considerando 75
pacientes diarios (pto 7 b de la tabla)
ms 2 inicios de tratamiento diario al
Semanalmente 90 70 90 90 100 90 MXICO: Son 75 + 3 inicios 85 da (punto 1.b de la tabla) todos los
c.
(PAC_S) diarios X 5 dias das (punto 1 a de la tabla) durante los
5 das de tratamiento de la semana
(punto3 de la tabla)
108
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
pacientes diarios (pto 7 b de la tabla)
ms 2 inicios de tratamiento diario al
da (punto 1.b de la tabla) todos los
Mensualmente 120 100 120 135 160 110 ARGENTINA: 10 terminan 120 das (punto 1 a de la tabla) durante 22
d.
(PAC_M) durante el lapso das hbiles de un mes de 30 das. Se
obtiene un total de 119 pacientes
asumindose el valor aproximado de
120.
109
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
pacientes mensuales (pto 7 de la
tabla) que son 22 das hbiles de
tratamiento + ms 2 inicios de
tratamiento diario x 8 das hasta
completar los 30 das de tratamiento.
A partir de ese momento cada da
Trimestralmente 200 180 200 255 240 - ARGENTINA: No tenemos 210 terminan dos pacientes y empiezan
e.
(PAC_T) la cantidad dos. Se suman por lo tanto 2 nuevos
pacientes diarios durante los 36 das
hbiles de tratamiento siguientes que
completan tres meses calendario. Se
210.
110
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
pacientes mensuales (pto 7 de la
tabla) que son 22 das hbiles de
tratamiento + ms 2 inicios de
tratamiento diario x 8 das hasta
completar los 30 das de tratamiento.
A partir de ese momento cada da
Semestralmente 320 300 320 435 360 300 340 terminan dos pacientes y empiezan
f.
(PAC_SEM) dos. Se suman por lo tanto 2 nuevos
pacientes diarios durante los 102 das
hbiles de tratamiento siguientes que
completan seis meses calendario. Se
340
111
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
CUBA: Valor conservador si
se considera que patologas
muy frecuentes como prstata
Cantidad de campos pueden tener de 4 a 6
en un tratamientos campos, aunque mama, muy
3 3 2-4 3 3 3 3
8. con fotones, en un frecuente tambin tiene
volumen (una generalmente 2
localizacin)
MXICO: en promedio
ARGENTINA: el promedio
es 2,8
Cantidad de campos CUBA: Se hacen por lo
en un tratamientos general campos directos
2 1 1 1 2 1 1
9. con electrones, en
un volumen (una ARGENTINA: es no
localizacin) frecuente 2
112
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
Valor representativo asumido.
Cantidad de
pacientes anuales 40 % 50 % (19.2 %) 40 % 40 % Se refiere a localizaciones definidas
Ver ESPAA: Si se refiere a
con ms de una 200 tambin en el software de tratamiento
10. Com. Localizaciones 40% Si se
localizacin (200) (500) 150 (240) (240) como volmenes
refiere a Volmenes 80%
(volumen) en su
tratamiento
ARGENTINA: La mayora
tiene un solo volumen, a lo Valor representativo asumido.
sumo escalado en 3
reducciones sucesivas. Se refiere a localizaciones definidas
Cantidad de Ver
2 2 2 2 2 Cuando hay ms de un 2 tambin en el software de tratamiento
11. localizaciones Com.
volumen, son 2 promedio como volmenes
(volmenes)
ESPAA: Si se refiere a
Localizaciones 2 . Si se
refiere a Volmenes 2-3
113
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
75 %
80 % 80 % 80 %
(700) MXICO: Los dos valores
Cantidad de (84,6 %) son porque contamos con dos Valor representativo asumido
85%
pacientes anuales 400 (400) (400) aceleradores, solo uno de (480)
12. (510)
con tratamiento con 660 ellos da electrones
fotones
1000
(C-
600)
30%
Cantidad de (15,4 %) MXICO: Los dos valores
20 % 20% (300) 15% 20 % Valor estimado considerando valor
pacientes anuales 100 son porque contamos con dos
13. (100) (100) (90) (120) asumido en punto 12
con tratamiento con 120 aceleradores, solo uno de
0
electrones ellos da electrones
(C-
600)
114
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
Valor asumido, buscando compensar
las diferencias considerables
Cantidad de
(5,1 %) ESPAA: - 30% existentes entre los valores de
pacientes anuales 5% 40% 5% 10% 15%
25 correspondientes a ORL - porcientos reportados con el nmero
14. con tratamiento (25) (200) (50) (60) (90)
40 10% correspondientes a absoluto de pacientes
combinado de
tratamientos de mamas
fotones y electrones

ESPAA: Si se refiere a que
Cantidad de (10,3 %) se den las dos condiciones
10 % Ver 5% 3% 3% Se refiere a que se den las dos
pacientes anuales 50 <2% (10)
15. (50) Com. (50) (18) (18) condiciones
con nombres y 80
patologas similares - Nmero de pacientes con
nombres similares 3%
MXICO: En nuestro caso

Cantidad de los pacientes son revisados
semanalmente hasta Valor representativo asumido
evaluaciones
6 6 6 3 5 6 completar 20 Gy, despus es 6
16. semanales durante
todo el tratamiento cada 2 semanas
del paciente ARGENTINA: Mismo
criterio
115
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
Cantidad de
pacientes anuales
que sufren
(10,3 %) Valor representativo asumido
modificaciones de 5% <5% 5% 10% 5%
25
17. su tratamiento (25) (25) (50) (60) (30)
80
planificado como
resultado del Sesin
inicial de
tratamiento
Cantidad de
pacientes anuales CUBA: No menos del 40 %
que sufren
modificaciones de 40 % (23,1 %) 40 % Valor representativo asumido
40 % 40% 10%
su tratamiento como 200
18. (200) (200) (60)
resultado de la (400) 180 MXICO: Por modificacin (240)
evaluacin semanal entendemos cambio en los
del paciente por el campos de tratamiento o en la
Onclogo- dosis.
radioterapeuta.
116
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
CUBA: Los tratamientos de
Cantidad de 50 % (51,3 %) Valor representativo asumido
50 % 40% 40% mamas tienen localizaciones 50%
pacientes anuales 250
19. (250) (250) (240) adyacentes (mama, supra y (300)
con localizaciones (500) 400
ganglios de axilas) y es una
adyacentes
patologa muy frecuente
45 %
Cantidad de (38,5 %) CUBA: Las cuas se utilizan 45 % Valor representativo asumido
40 % 60% 30%
pacientes anuales 150 mucho en tratamientos de
20. (200) (300) (450 (180)
con cua en su 300 cabeza y cuello y mamas, que (270)
)
tratamiento son muy frecuentes
117
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
CUBA: Del 80 % de Valor estimado considerando que el
pacientes anuales con fotones 80 % de los pacientes anuales tienen
(punto 12) un 10 % se hace a tratamiento con fotones (punto 12 de
Cantidad de 70% (83,3 %) DFS constante 75 %
70 % 95% 84% la tabla) y asumiendo que un 5 % de
pacientes anuales 350
21. (350) (475) (504) ellos seran no-isocntricos ( punto
con tratamiento (700) 650 (450)
A: 84 %. (fotones no de la tabla)
isocntrico
isocntrico es excepcional,
electrones es siempre a
DFS=100)
CUBA: Son el 10 % de
1% fotones que se hace a DFS Valor estimado considerando que un
(6) constante y todo el 5 % de los tratamientos con fotones
Cantidad de
(12,9 %) tratamiento de electrones (20 25 % son no-isocntricos ( punto de la
pacientes anuales 30 % 5% 30 %
150 %) tabla) y que todos los tratamientos
22. con tratamiento no- (150) (25) (300)
isocntrico 100 (150) con electrones (20 % de los
15% ARGENTINA: 1 %. (6) de tratamientos anuales, punto 13 de la
(90) los tratamientos de fotones y tabla) son no isocntricos.
15 % (90) todos los de
electrones
118
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
CUBA: Todo el tratamiento
de electrones es con DFS
Cantidad de MXICO: ?
(0 %) Valor asumido considerando que
pacientes anuales 98%
10 0% ? 0% ARGENTINA: No hacemos 0 todos los tratamientos con electrones
23. con tratamiento (490)
0 tratamientos isocntricos con son a DFS constante
isocntrico , con
electrones electrones. Si son los
pacientes con fotones
isocntricos y electrones esta
contestado en el 14.
CUBA: Idem a parmetro 21

Cantidad de (74 Valor asumido considerando que la
70% (83,3 %) ARGENTINA: Si se refiere a 75 %
pacientes anuales 70 % 95% %) totalidad de tratamientos isocntricos
340 tratamientos con fotones
24. con tratamiento (350) (475) son con fotones por lo que se adopta
(700) 650 isocntricos sin campos de (450)
isocntrico , con 444 el valor del punto 21 de la tabla
fotones electrones es el punto 21
menos el 14. Seria 504--
60=444
119
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
CUBA: El 100 % de lo
tratamientos con electrones es
no isocntrico (idem a
parmetro 13)
Valor asumido considerando que
Cantidad de MXICO:? todos los tratamientos con electrones
(15,4 %) 20 %
pacientes anuales 20 % 2% ARGENTINA: Los son a DFS constante por la totalidad
90 ? -
25. con tratamiento no (100) (10) tratamientos no isocntricos de tratamientos isocntricos son con
120 (120)
isocntrico , con con fotones no se fotones por lo que se adopta el valor
electrones complementan con electrones del punto 13 de la tabla.
en nuestra prctica.
Todos los tratamientos con
electrones son no isocntricos
(DFS=100)
120
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
Cantidad de CUBA: El 10 % de lo
pacientes anuales tratamientos con fotones es a
con tratamiento no DFS constante
isocntrico , con
fotones 10 % 30 % (7,7 %) ARGENTINA: Si se debe 7% Valor estimado considerando los
5%
60 - interpretar como la cantidad valores adoptados en puntos 12 y 21
26. (50)
(50) (300) 60 de pacientes con tratamientos (42) de esta tabla
con fotones no isocentricos
que no incluyan campos con
electrones,
coincide con 22 sin los
electrones: 1% (6)
121
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
CUBA: No disponemos de
cuarto de moldes actualmente
Valor asumido
Cantidad de ESPAA: Para MLC 1-2%
pacientes anuales (5-10) Considera bloques de conformacin
(83,3 %)
con bloques de Ver 20 % 95% personalizados en la opcin de MLC
40 0% Para el resto casos 98% (490) 2 % (10)
27. conformacin Com. (200) (485)
650
personalizados en su ARGENTINA: Como no esta Considera el 2 % del total de
tratamiento con incluida la opcin de MLC, pacientes con tratamiento con fotones,
fotones asumo que es equivalente a es decir, 480 pacientes
un bloque de conformacin.
122
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
CUBA: No disponemos de
cuarto de moldes
actualmente. Se utilizan un
Cantidad de Valor asumido
juego de insertos elaborados
pacientes anuales 30 % 7.5% 30 %
50% en el servicio inicialmente,
con insertos 10 0% ? Considera el 30 % del total de
28. (250) pero no son fabricados
personalizados en su (90) (45) (36) pacientes con tratamiento con
especficamente para un
tratamiento con electrones, es decir, 120 pacientes
paciente dado. Cerca del 90
electrones
% usa insertos fabricados en
el servicio, pero no
personalizados
Cantidad de bloques CUBA: es un valor promedio,
de conformacin 2 2 2-4 2 4 4 pero no son fabricados 2 Valor asumido
29.
personalizados para especficamente para el
un paciente paciente
Cantidad de insertos CUBA: es un valor promedio,
personalizados para 2 1-2 1 1 ? 1 pero no son fabricados 1 Valor representativo asumido
30. un paciente especficamente para el
paciente
123
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
Cantidad de
pacientes anuales 1% 5% (9 %) CUBA: es el nivel de uso 7%
5% 15%
con bolus en el 100 actual Valor representativo asumido
31. (25) (90)
tratamiento (5) (50) 70 (42)
Cantidad de campos
con bolus en el 2 2 2 2 1 1 2 Valor representativo asumido
32.
tratamiento de un
paciente
CUBA: No se utiliza Valor representativo asumido.
Cantidad de (1,3 %)
pacientes anuales 100 0 0 0 0 actualmente 0
33. Se excluir del estudio los escenarios
con compensadores 10 ARGENTINA: No usamos asociados a uso de compensadores.
en el tratamiento compensadores
Valor representativo asumido.
Cantidad de campos CUBA: Ver punto anterior
con compensadores 2 0 0 0 2 0 0
34. Se excluir del estudio los escenarios
en el tratamiento de
ARGENTINA: Idem anterior asociados a uso de compensadores.
un paciente
124
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
CUBA: En ocasiones se ha
En hecho en Sesin inicial de
Semanalmente durante el curso del

En
En Sesin inicial de tratamiento y

Sesin tratamiento y al finalizar el
Sesin
inicial primer tercio de tratamiento
En inicial de
de
Sesi tratamie ESPAA: Al sesin inicial
tratamie
n nto
tratamiento.
nto de tratamiento Valor asumido dada la importancia de
inicia Ver Ver Ver Semanalmente durante el
Frecuencia de evaluar en el estudio el impacto del
35. l de Com. Com. Semanal Com tratamiento
imagen portal Semana uso de este recurso
trata mente
lmente
mient durante MXICO: Al sesin inicial
durante de tratamiento y modificacin
o. el
el del mismo
tratamie
tratamie
nto
nto ARGENTINA: Al inicio.
Otras a demanda (no
frecuente)
125
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
En
Semanalmente durante el curso del

CUBA: Actualmente no se
En Sesin inicial de tratamiento y

Sesin hace dosimetra en vivo
inicial
de ESPAA: Slo en
tratamie tratamientos especiales
tratamiento.
nto Valor asumido dada la importancia de
Ver
Frecuencia de 0 0 0 0 MXICO: No se realiza evaluar en el estudio el impacto del
36. Com.
Dosimetra en Vivo Semana uso de este recurso
lmente
durante
el ARGENTINA: No hacemos
tratamie dosimetra en vivo
nto
126
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
MXICO: Segn creo yo Valor estimado considerando 450
todos nuestros pacientes se pacientes al ao con tratamiento
posicionan diario con isocntrico con fotones (punto 24 de
intervencin humana, as que la tabla) que requieren intervencin
no entiendo la pregunta, pero humana en el posicionamiento solo
seria la cantidad de pacientes del primer campo durante las 30
totales arriba estimada por los sesiones de tratamiento ( punto 5 de la
das totales laborales al ao tabla)+ 30 pacientes al ao con
Cantidad anual de 1800
tratamiento con fotones a DFS
posicionamientos 1600 0-
18 000 21000 16200 17 400 constante (punto 26 de la tabla) que
37. diarios con 0 2000 1950
requieren posicionarle los 3 campos (
intervencin 0 0? ARGENTINA: Contando que punto 8 de la tabla) durante las 30
humana en terapia avanzada con sesiones de tratamiento ( punto 6 de la
tratamiento isocntrico no es tabla) + 120 pacientes anuales con
necesaria la intervencin mas tratamiento con electrones (punto 13
que al aplicar el primer de la tabla) que requieren posicionarle
campo y en los campos con solo 1 campo (punto 9 de la tabla)
electrones durante las 10 sesiones de
tratamiento ( punto 4 de la tabla)
127
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
Cantidad de
5% (4,9 %) 8.3 % 5%
pacientes anuales 5%
50 - CUBA: No se dispone del Valor representativo asumido
38. con patologas (25)
(50) 40 (50) dato (30)
poco frecuentes
(menos comunes)
Todos
los
campos
planific CUBA: No obstante en
Cantidad de campos 3 fotons
ados (3 algunos casos con solo dos
Todos
posicionados en e 2 Todos Valor representativo asumido

39. si campos se puede verificar el
sesin inicial de eletrons
fotones, isocentro (cajas, prstata,
tratamiento
2 si mama)
electron
Todos
Todos
Todos
es)
128
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
CUBA: No usamos modo no-
clnico para tratamientos
Cantidad de 1% MXICO: solo los de

(5,1 %) 1% Valor asumido considerando que este
pacientes anuales (5) o Ver radioterapia intraoperatoria
10 0% 0 escenario, aunque excepcional, ser
40. que pudieran meno Com.
40 (6) analizado en el APS-LINAC
tratarse en modo no- s
clnico
ARGENTINA: Ninguno. No
es aplicable el modo no
clnico para tratamientos
CUBA: Considerando los

tumores de cabeza y cuello y
Cantidad de los de prstata.
pacientes anuales 30 % 30 % (15,4 %) 95 % 50 %
50%
con ms de una fase 100 Valor representativo asumido
41. (250)
en su tratamiento (150) (300) 120 (570) ARGENTINA: Casi todos los (300)
pacientes (95%) tienen mas
de una fase o escalado dosis
volumen en el diseo de su
tratamiento.
Entre Entre
2 2,5 2 2 3 Valor representativo asumido
42. Cantidad de fases 2y3 2y3
129
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
CUBA: No estamos
trabajando con fracciones
ESPAA: No resulta claro lo

Cantidad de que se pide
pacientes anuales
con ms de una ARGENTINA: No me resulta
fraccin en su claro. Si es un
tratamiento 100 (15,4 %) 40 % fraccionamiento distinto al 20 %
convencional de 5 fracciones
43. (Fraccin: nivel 100 0% ? Valor asumido
por semana (hiper o
opcional dentro de 10% 120 (240) (120)
hipofraccionamiento), son
una fase de
unos 20 pacientes al ao.
tratamiento.
Fraccin Si fraccin es una parte de
fraccionamiento una fase que requiere varias
diario) para completarse, esa
cantidad de fracciones son 2
y se aplica al 40% de los
casos (240)
130
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
44. CUBA: No estamos
trabajando con fracciones
ARGENTINA: No me resulta
claro. Si es un
fraccionamiento distinto al
convencional de 5 fracciones
Cantidad de 2 0 2 2 2 2 por semana (hiper o 2 Valor representativo asumido
fracciones hipofraccionamiento), son
unos 20 pacientes al ao.
Si fraccin es una parte de
una fase que requiere varias
para completarse, esa
cantidad de fracciones son 2
y se aplica al 40% de los
casos (240)
131
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
45. Cantidad de
pacientes anuales
20 % (2,6 %) 10% 10%
que tienen un <5% MXICO: No est claro
100 ? Valor representativo asumido
episodio de campos (25)
(100) 20 (60) (60)
por finalizar durante
alguna sesin de
tratamiento
46. Cantidad de
pacientes anuales
10 % (2,6 %) 10% 10%
que tienen un <5% MXICO: idem
10 ? Valor representativo asumido
episodio de fraccin (25)
(50) 20 (60) (60)
por finalizar durante
alguna sesin de
tratamiento
132
(Cuant. Preliminar)
Valor definitivo
(% de Pacientes
Anuales/ No. de
Valor anterior
(Cuant. Final)
pacientes)
ARGENTIN
CUBA
MXICO
ESPAA
BRASIL
A
47. ARGENTINA: Si el software
no registra la interrupcin
Cantidad de (supongamos un corte de Valor representativo asumido
pacientes anuales energa y fallo de la UPS), el
que tienen un valor entregado de UM queda Se refiere al nmero de pacientes que
episodio de anotado en el display de pueden tener un episodio de
1% 5% seguridad, pero lo que el 3%
interrupcin de un <1% interrupcin de su tratamiento que no
25 0 ? remanente puede ser
tratamiento diario (5) es registrado por el software ( por
(5) 50 registrado sin dificultad. En (18)
cuya dosis ejemplo, prdida de alimentacin
administrada no es todos los otros casos la elctrica), independientemente de si el
registrada por el indicacin de la interrupcin datos queda visible o es registrado
software de es presentada en forma muy manualmente
tratamiento visible. No me resulta claro a
que episodio se refieren.
133
APNDICE D. CONTRIBUCIONES DE LAS FRECUENCIAS PARCIALES A LA
TOTAL
D.1. Resumen estadstico de las contribuciones

La tabla D-1 presenta un resumen de las contribuciones de las secuencias accidentales para
cada suceso iniciador a la frecuencia total de las exposiciones accidentales. De los resultados
de la cuantificacin se puede resumir lo siguiente:
De las 25 exposiciones accidentales ms probables, 24 son de un solo paciente y una es de

mltiples pacientes
Ninguna de las exposiciones accidentales que resultaron ms probables parten de sucesos
iniciadores por fallos de equipo
Ninguna de las exposiciones accidentales que tiene efectos para el trabajador o miembros
del pblico est entre las 25 ms probables.
TABLA D-1 RESUMEN ESTADSTICO DE LOS INCIDENTES POR SUCESO
INICIADOR
Sucesos Nmero
Nmero de sucesos iniciadores que pueden provocar incidentes resuperables y no 118
recuperables
Nmero de sucesos iniciadores cuyas secuencias accidentales pueden tener 2
consecuencias para los trabajadores
consecuencias para miembros del pblico
consecuencias para los pacientes.
De stos:
Nmero de sucesos iniciadores en los que todas sus secuencias son 3
recuperables
Nmero de sucesos iniciadores en los que algunas de sus secuencias no 110
son recuperables (exposicones accidentales)
Nmero de secuencias accidentales cuya frecuencia es superior al 1% de la 5
frecuencia total anual de incidentes
De stas:
con consecuencias para un solo paciente 5
con sucesos iniciadores de origen humano 5
Nmero de secuencias accidentales cuya frecuencia de exposicin accidental est 20
entre 0,1% y 1% de la frecuencia total anual de ocurrencia de incidentes
De stas:
con conseciencias para un solo paciente 19
con consecuencias para mltiples pacientes 1
con sucesos iniciadores de origen humano 20
Nmero de secuencias accidentales cuya frecuencia es inferior al 0,1% de la 93
frecuencia total anual de ocurrencia de incidentes
D.2. Exposiciones accidentales de mltiples pacientes: frecuencia de las originadas a

partir de cada suceso iniciador y su contribucin porcentual a la frecuencia total
La tabla D-2 presenta, para cada una de las etapas del proceso de tratamiento, la contribucin
de cada suceso iniciador a la frecuencia total de exposiciones accidentales de mltiples
pacientes.
134
TABLA D-2 EXPOSICIONES ACCIDENTALES DE MLTIPLES PACIENTES:
FRECUENCIA DE LAS ORIGINADAS A PARTIR DE CADA SUCESO INICIADOR Y
SU CONTRIBUCIN PORCENTUAL A LA FRECUENCIA TOTAL
Etapa del Tratamiento Iniciadores que participan en la etapa Contribucin

de las
Denominacin % Cod Denominacin
frecuencias
parciales a la
frecuencia
total de
exposiciones
de mltiples
pacientes
Prescripcin clnica
0% - - -
del tratamiento
Fallo de hardware o software del
Adquisicin de datos
tomgrafo computarizado o del sistema
anatmicos del 1% SI036 1%
de transferencia de datos al sistema de
paciente
planificacin de tratamientos
Fallo de software del TPS (mdulos de
importacin de datos en formato DICOM,
fallos en el registro de un nuevo paciente
y en los datos adquiridos sobre el mismo,
Delineacin de
1,8 % SI037 as fallos del mdulo de modelo 1,8 %
volmenes
anatmico en el que se crean conjuntos de
contornos para estructuras anatmicas y
regiones de inters en las imgenes
procedentes del TAC)
Modificar errneamente un
procedimiento de uso del Sistema de
SI059 Planificacin de Tratamiento (introducir 83%
un error con ello un error en el clculo de
dosis o de distribucin de la misma)
Planificar un paciente con un TPS cuyos
SI060 procedimientos han sido modificados 10 %
Planificacin pero no validados ni autorizados
dosimtrica del 94,8%
Fallo de software del TPS (en el mdulo
tratamiento
de registro de cada nuevo paciente y
actualizacin de sus datos de
identificacin en el TPS, o en el mdulo
SI037 en el que se registran las unidades de 1,8%
tratamiento disponibles, o en el mdulo
de clculo de distribucin de dosis o en el
mdulo de histogramas de dosis y
volmenes)
Elaboracin de
0% - - -
Moldes
135
de las
frecuencias
parciales a la
frecuencia
total de
exposiciones
de mltiples
pacientes
Desajuste de los indicadores de luz lser
SI033 (durante el posicionamiento del paciente 0,004 %
en el sesin inicial de tratamiento)
Sobreirradiacin del paciente durante
toma radiogrfica en el acelerador
Sesin inicial de 0,01 SI035 0,003 %
(imagen portal de sesin inicial de
tratamiento %
tratamiento)
Desajustarse del indicador ptico de
distancia (telmetro) o la retcula (durante
SI032 0,001 %
el posicionamiento del paciente en el
sesin inicial de tratamiento)
Desajuste de los indicadores de luz lser
SI033 (durante el posicionamiento diario del 0,004 %
paciente)
Sobreirradiacin del paciente durante
Posicionamiento
0,01 toma radiogrfica en el acelerador
para el tratamiento SI035 0,003 %
% (imagen portal durante el
diario
posicionamiento del paciente)
Desajustarse del indicador ptico de
SI032 distancia (telmetro) o la retcula (durante 0,001 %
el posicionamiento diario del paciente)
136
de las
frecuencias
parciales a la
frecuencia
total de
exposiciones
de mltiples
pacientes
Producirse un fallo del software de
SI034 registro mdico electrnico (Electronic 1%
Medical Record)
SI019 Posicin incorrecta del atenuador de
retrodispersin 0,8%
SI008 Desenfoque del haz de radiacin 0,5%
SI011 Deficiente deflexin del haz 0,5%
SI022 Delimitacin incorrecta de campo por
fallo de colimador secundario
(diafragmas) 0,2%
SI026 Posicin del Gantry diferente a la prevista 0,1%
SI031 Rotacin en torno a la columna de la
mesa de tratamiento irradiacin 0,1%
SI027 Desplazamiento lateral de la mesa de
tratamiento durante la irradiacin 0,09%
SI028 Desplazamiento longitudinal mesa de
SI029 Desplazamiento vertical de la mesa de
Administracin del
3% SI030 Rotacin isocntrica de la mesa de
tratamiento diario
tratamientos durante la irradiacin 0,09%
SI002 Discrepancia de la energa real del haz
con la seleccionada, por fallo del sistema
de radiofrecuencia durante el tratamiento
con electrones 0,09%
SI021 Posicin errnea de las lminas del
colimador multilminas MLC 0,02%
SI013 Discrepancia entre la lmina dispersora
de los electrones y la que corresponde a la
energa de los mismos 0,003%
SI012 Posicin incorrecta del blanco 0,003%
SI014 Rotacin incorrecta del colimador
primario respecto a una de las dos
posiciones que corresponda segn el tipo
de irradiacin y la energa 0,002%
SI010 Desviaciones radiales o transversales en
el centro de la estructura aceleradora 0,002%
SI006 Intensidad de corriente de caldeo de
filamento diferente de la prevista por
fallos de control y alimentacin del can 0,002%
137
de las
frecuencias
parciales a la
frecuencia
total de
exposiciones
de mltiples
pacientes
SI005 Frecuencia de pulsos de radiofrecuencia
diferente de la prevista durante el
tratamiento con electrones por fallos del
sistema de radiofrecuencia 0,001%
SI020 Posicin incorrecta de filtro cua 0,001%
SI009 Desviaciones radiales o transversales del
haz de radiacin en el extremo del can 0,001%
Discrepancia de la energa real del haz
con la seleccionada, por fallo del sistema
SI001
de modulacin durante el tratamiento con
electrones 0,0004%
con la seleccionada, por variacin en la
impedancia caracterstica de la red de
formacin de pulsos del sistema de
modulacin durante el tratamiento con
electrones 0,0002%
SI017 Fallo en el control dosimtrico del haz. 0,0001%
Administracin del con la seleccionada, por fallos en el
3%
tratamiento diario sistema de alimentacin de alta tensin,
durante el tratamiento con electrones 0,0001%
SI007 Aceleracin de electrones diferente de la
prevista por fallos internos de la gua de
ondas 0,00002%
SI018 Prdida de la alimentacin de las cmaras
de ionizacin 0,000004%
SI016 Posicin incorrecta del filtro secundario
de acuerdo con el modo de tratamiento y
la energa seleccionada 0,000003%
SI015 Movimiento del colimador primario
durante la irradiacin 0,000001%
SI023 Sobrecalentamiento del acelerador por
fallos del sistema de agua de enfriamiento 0,0000002%
SI025 Prdida de vaco en el acelerador durante
tratamiento con haces de fotones de alta
energa 0,00000001%
SI024 Prdida de vaco en el acelerador durante
tratamiento con haces de fotones de baja
energa o electrones 0,000000002%
138
de las
frecuencias
parciales a la
frecuencia
total de
exposiciones
de mltiples
pacientes
Revisin mdica del
paciente en el curso 0% - - -
del tratamiento
D.3. Exposiciones accidentales de un solo paciente: frecuencia de las originadas a partir

de cada suceso iniciador y su contribucin porcentual a la frecuencia total.
La tabla D-3 presenta el valor porcentual de la frecuencia de exposicin accidental provocada
por los iniciadores de cada una de las etapas del proceso de tratamiento, respecto a la
frecuencia total de exposiciones accidentales de un solo paciente.
TABLA D-3 EXPOSICIONES ACCIDENTALES DE UN SOLO PACIENTE:

SU CONTRIBUCIN PORCENTUAL A LA FRECUENCIA TOTAL.

de las
frecuencias
parciales a la
frecuencia
total de
exposiciones
accidentales
de un solo
paciente
Indicar un valor de dosis total de
SI039 tratamiento diferente del de la intencin 1,4%
mdica, en la hoja de tratamiento.
Omitir el valor de la dosis mxima para
SI042 rganos de riesgo o el poner un valor 1,1%
Prescripcin clnica errneo en la hoja de tratamiento
3%
del tratamiento Indicar un valor de dosis diaria de
SI040 tratamiento diferente del de la intencin 0,2%
mdica, en la hoja de tratamiento
Indicar en la hoja de tratamiento un valor
SI041 del fraccionamiento de dosis diferente del 0,2%
de la intencin mdica
139
de las
frecuencias
parciales a la
frecuencia
total de
exposiciones
accidentales
de un solo
paciente
Omitir indicar un volumen secundario de
tratamiento que formaba parte de la
SI043 0,1%
prescripcin clnica, en caso de existir
varias localizaciones.
Omitir indicar en la Hoja de Tratamiento
SI038 rganos de riesgo (OAR) definidos durante 0,03%
la prescripcin clnica del tratamiento.
Pederse o modificarse la informacin al
transferir las imgenes de la tomografa de
SI053 0,2%
simulacin al sistema de planificacin del
tratamiento (TPS).
Tatuar en la piel del paciente marcas
SI050 errneas de referencia de la tomografa de 0,1%
simulacin
Adquisicin de datos
Utilizar parmetros geomtricos errneos
anatmicos del 2%
SI048 al realizar la tomografa computada de 0,07%
paciente
simulacin
Realizar la tomografa computada de
SI044 0,04%
simulacin a paciente errneo
Omitir datos o poner datos incorrectos
sobre las particularidades del posicionado
SI052 0,02%
del paciente al realizar la tomografa de
simulacin.
Omitir identificar los dispositivos de
SI051 0,01%
posicionado, o identificarlos mal
Al posicionar al paciente en la mesa del
tomgrafo computarizado para realizar la
SI045 simulacin se omiten particularidades del 0,003%
posicionado o se posiciona
incorrectamente al paciente.
140
de las
frecuencias
parciales a la
frecuencia
total de
exposiciones
accidentales
de un solo
paciente
Denominar por error al volumen tumoral
macroscpico (GTV) como volumen
SI055 blanco clnico (CTV) en el TPS, 20%
utilizando errneamente las siglas o el
cdigo de colores establecido en el servicio
Denominar por error al volumen blanco
clnico (CTV) como volumen tumoral
Delineacin de SI056 macroscpico (GTV) en el TPS, 20%
50 %
volmenes utilizando errneamente las siglas o el
cdigo de colores establecido en el servicio
Omitir la denominacin de uno o varios
SI057 volmenes blanco clnicos secundarios en 7%
el TPS
Omitir uno, varios o todos los rganos de
SI058 3%
riesgo en el TPS
141
de las
frecuencias
parciales a la
frecuencia
total de
exposiciones
accidentales
de un solo
paciente
Omitir la evaluacin dosimtrica y
geomtrica del impacto global de todos los
SI069 2%
haces o hacer la evaluacin
incorrectamente.
Seleccionar un ngulo errneo del
SI065 2%
colimador
Seleccionar una energa de haz diferente a
SI063 la prescrita, al efectuar la planificacin 2%
Seleccionar un tipo de radiacin diferente
al prescrito (fotones por electrones o
SI062 0,3%
viceversa), en la planificacin dosimtrica
del tratamiento
Seleccionar un nmero errneo de campos
SI066 de tratamiento, diferente al prescrito por el 0,3%
radioonclogo
Omitir localizaciones secundarias del
SI068 paciente a tratar, al efectuar la 0,1%
planificacin dosimtrica del tratamiento.
Planificacin
dosimtrica del 7% Planificar el tratamiento de un paciente con
SI054 0,1%
tratamiento datos correspondientes a otro
Seleccionar una direccin errnea de los
SI064 haces al efectuar la planificacin 0,04%
Seleccionar como plan de tratamiento
definitivo una variante de plan de
SI067 0,007%
tratamiento incorrecta, durante la
planificacin dosimtrica del tratamiento.
Seleccionar en el TPS un acelerador de
SI061 otra instalacin o del mismo servicio, 0,0001%
diferente de la que requerida
Introducir datos errneos para el clculo de
SI070 las unidades monitor, durante la 0,01%
planificacin dosimtrica del tratamiento
Omitir informacin o introducir
informacin incorrecta sobre la posicin
del colimador multilminas seleccionada
SI071 0,0003%
en la Planificacin Dosimtrica del
Tratamiento, al utilizar el protocolo de
comunicacin TRANSA
142
de las
frecuencias
parciales a la
frecuencia
total de
exposiciones
accidentales
de un solo
paciente
Elaborar bloque de conformacin
SI073 personalizado errneo con respecto a los 0,009%
requeridos en la peticin
Fijar mal los bloques de conformacin a la
Elaboracin de 0,01
SI074 bandeja, por cometer un error al fijarlos o 0,003%
Moldes %
por utilizar bandejas defectuosas
Omitir la elaboracin de bloques de
SI072 conformacin personalizados indicados en 0,0009%
la planificacin dosimtrica del tratamiento
143
de las
frecuencias
parciales a la
frecuencia
total de
exposiciones
accidentales
de un solo
paciente
Moverse el paciente en la sesin inicial del
SI086 tratamiento, mientras se revela la imagen 8%
portal o mientras sta se analiza
coincidencia de los tres sistemas de
SI080 2,5%
referencia (TAC-LINAC-TPS) al Sesin
inicial de tratamiento isocntrico
Introducir en el ordenador de control
valores errneos del punto de control de
SI076 dosis que se selecciona para que el 2%
acelerador emita un aviso de final del
tratamiento.
Colocar errneamente al paciente en la
SI079 mesa de tratamiento para la sesin de 2%
Denominar de manera imprecisa o errnea,
los volmenes de tratamiento, las fases del
SI075 1,5%
mismo, las fracciones o los campos, al
editar la hoja de tratamiento electrnica.
SI081 campo para un tratamiento no isocntrico 1%
Sesin inicial de (DFS=constante) en la sesin inicial.
18 %
tratamiento Cometer un error con los modificadores
SI084 del haz (bolus), ya sea durante la sesin 0,46%
inicial del tratamiento
Cometer un error con la informacin sobre
la cua de un campo (por omisin de la
cua, por ngulo errneo de la misma o
SI077 indicacin de cua en segmento 0,4%
equivocado), a la edicin del caso en la
computadora de tratamiento, antes de la
sesin inicial de tratamiento.
Seleccionar errneamente los ngulos de la
SI082 mesa de tratamiento durante la sesin 0,15%
inicial de tratamiento
Omitir el registro del plan de tratamiento
SI087 modificado (ajustado) en la computadora 0,01%
de tratamiento, durante la sesin inicial
Iniciar el tratamiento con un paciente
SI078 0,005%
errneo
Cometer un error al colocar los bloques de
conformacin en la sesin inicial del
SI083 0,002%
tratamiento, ya sea por omitirlos o por
poner los equivocados
144
de las
frecuencias
parciales a la
frecuencia
total de
exposiciones
accidentales
de un solo
paciente
Omitir el bolus o colocar un bolus errneo
SI099 10%
en una sesin diaria
No ejecutar una modificacin al
tratamiento, decidida por el radioonclogo
SI088 3%
al efectuar una de las revisiones mdicas
de control del paciente.
Seleccionar una fraccin de tratamiento
SI091 errnea en el ordenador de control al 0,5%
preparar al paciente para el tratamiento
Seleccionar en el ordenador de control una
SI090 fase errnea de tratamiento, al preparar el 0,04%
paciente para el tratamiento diario
Omitir el bloqueo de la mesa para el
SI094 0,02%
tratamiento diario
Seleccionar una localizacin (volumen)
errnea de tratamiento, en el ordenador de
SI092 0,004%
control, durante el posicionamiento del
paciente para el tratamiento diario.
Seleccionar ngulo errneo de la mesa de
Posicionamiento
SI097 tratamiento en el posicionado para la 0,0009%
para el tratamiento 13 %
sesin diaria de tratamiento.
diario
Colocar errneamente al paciente sobre la
SI093 0,0001%
mesa de tratamiento en una sesin diaria
Cometer un error con el aplicador para
SI100 haces de electrones al preparar el 0,00005%
tratamiento diario.
coincidencia de los tres sistemas de
SI095 0,00001%
referencia) tras posicionar al paciente para
la sesin diaria de tratamiento.
Posicionar a un paciente errneo para la
SI089 0,00001%
sesin diaria del tratamiento
campo en tratamientos no isocntricos
SI096 0,000004%
(DFS=constante) durante el posicionado
para el tratamiento diario.
Cometer un error con los bloques de
conformacin por omitirlos o por colocar
SI098 0,000001%
bloques errneos, en la preparacin de la
sesin diaria
145
de las
frecuencias
parciales a la
frecuencia
total de
exposiciones
accidentales
de un solo
paciente
Moverse el paciente manera observable
SI117 4%
durante la administracin del tratamiento
Moverse el paciente de manera no
SI116 observable durante la administracin del 2%
tratamiento
Administrar el tratamiento con el
SI108 1%
acelerador en rgimen no clnico
Administrar dos veces un campo de
SI109 1%
tratamiento por error.
Moverse el paciente antes del inicio de la
SI118 administracin del tratamiento de manera 0,01%
observable
Administrar errneamente el tratamiento
Administracin del SI107 0,005%
8% diario dos veces en un mismo da
tratamiento diario
SI110 Omitir un campo de tratamiento diario 0,0007%
Omitir la dosis que falta por dar, cuando la
SI102 irradiacin ha terminado de manera 0,0006%
irregular
Omitir tratar un volumen secundario en
SI111 0,0003%
una sesin diaria de tratamiento
Administrar errneamente una o ms
sesiones de tratamiento diario adicionales,
SI106 0,00009%
tras haber alcanzado el nmero de
sesiones prescrito
Dejar incompleta una fraccin por omitir la
SI103 dosis que faltaba, tras una terminacin 0,00002%
irregular de la irradiacin
Revisin mdica del Introducir cambios a la hoja de tratamiento
0,3
paciente en el curso SI112 que correspondan a otro paciente 0,3%
%
del tratamiento
146
D.4. Sucesos iniciadores de secuencias que llevan a incidentes recuperables
La tabla D-4 presenta aquellos sucesos iniciadores para los que todas sus secuencias
accidentales son recuperables.
TABLA D-4 SUCESOS INICIADORES QUE LLEVAN A INCIDENTES

RECUPERABLES
Etapa de Tratamiento Iniciadores en las que todas sus secuencias

accidentales son recuperables
Denominacin Cod Denominacin
Cometer un error al colocar el aplicador de
electrones para la sesin inicial del
Sesin inicial de tratamiento SI085
tratamiento, ya sea por omisin del
aplicador o por poner un aplicador errneo
SI101 Omitir una o varias sesiones de tratamiento

Administracin del Tratamiento
Diario
Cometer un error en el registro manual de
la dosis no administrada, al interrumpirse
SI105
un tratamiento y no quedar sta registrada
por el software del tratamiento.
D.5. Exposiciones accidentales de los trabajadores: frecuencia de las originadas a partir

de cada suceso iniciador y su contribucin porcentual a la frecuencia total.
La tabla D-5 presenta la contribucin de cada suceso iniciador a la frecuencia total de
exposiciones accidentales de trabajadores.
TABLA D-5 EXPOSICIONES ACCIDENTALES DE LOS TRABAJADORES:

Tipo de Exposicin Iniciadores que participan en la etapa Contribucin

Accidental a la
frecuencia
total de
exposiciones
accidentales
de
trabajadores
Iniciar irradiacin estando un tcnico
SI104 0,001 %
dentro de la sala de tratamiento
Trabajadores
Iniciar irradiacin estando un tcnico
SI113 99,999 %
dentro de la sala de mquinas
147
D.6. Exposiciones accidentales de los miembros del pblico: frecuencia de las
originadas a partir de cada suceso iniciador y su contribucin porcentual a la frecuencia
total
La tabla D-6 presenta la contribucin de cada suceso iniciador a la frecuencia total de
exposiciones accidentales de miembros del pblico.
TABLA D-6 EXPOSICIONES ACCIDENTALES DE LOS MIEMBROS DEL PBLICO:

Tipo de Exposicin Iniciadores que participan en la etapa Contribucin

Accidental a la frecuencia
total de
miembros del
pblico
Iniciar irradiacin con un miembro del
SI114 48%
pblico dentro de la Sala de Tratamiento
Iniciar irradiacin estando un miembro
SI115 45%
Miembros del Pblico del pblico dentro de la Sala de Mquinas
Entrar un miembro del pblico a la sala de
SI046 tratamiento durante la irradiacin de un 7%
paciente, de manera imprevista.
148
APNDICE E. RESUMEN DE LAS BARRERAS Y DE LOS REDUCTORES DE
FRECUENCIA DE LOS SUCESOS INICIADORES
E.1. Barreras identificadas para cada suceso iniciador de secuencia accidental

La tabla E-1 presenta para cada suceso iniciador de accidente las barreras que han sido
consideradas en los modelos de rboles de sucesos y la tabla E-2 clasifica por grupos las
barreras utilizadas.
TABLA E-1: Barreras para cada Suceso Iniciador de Accidente consideradas en los modelos
de rboles de Sucesos
Denominacin del Barreras

Suceso Iniciador
SI001: Enclavamiento por software: El software de control, a travs de las seales de
Discrepancia de la monitoreo detecta una variacin no prevista de las variables vigiladas y emite la
energa real del seal de bloqueo del LINAC
haz con la
Enclavamiento dosimtrico: El enclavamiento dosimtrico detecta una
seleccionada, por
variacin de la tasa de dosis prescrita a travs de los dos platos de la cmara de
fallo del sistema de
ionizacin y del tercer plato de homogeneidad y se bloquea el LINAC
modulacin
durante el Pruebas Dosimtricas de QA: La evaluacin de la Constancia de Dosis de
tratamiento con Referencia que se realizar durante las Pruebas de QA Dosimtricas diarias,
electrones mensuales o anuales (segn corresponda) permite detectar inconsistencia en la
dosis de referencia y si ocurre una variacin de +/- 3 % se detienen los
tratamientos
Revisin mdica de control del paciente durante el curso del Tratamiento:
En la Evaluacin del Paciente durante el Tratamiento (EPDT) que se realiza con
una frecuencia semanal el Onclogo-Radioterapeuta (OR) detecta las
desviaciones que superan el 10 % de la dosis prescrita
haz con la
seleccionada, por
fallo del sistema de
radiofrecuencia
durante el Pruebas Dosimtricas de QA: La evaluacin de la Constancia de Dosis de
tratamiento con Referencia que se realizar durante las Pruebas de QA Dosimtricas diarias,
electrones mensuales o anuales (segn corresponda) permite detectar inconsistencia en la
tratamientos
149
Suceso Iniciador
haz con la
seleccionada, por
fallos en el sistema
de alimentacin de
alta tensin, Pruebas Dosimtricas de QA: La evaluacin de la Constancia de Dosis de
durante el Referencia que se realiza durante las Pruebas de QA Dosimtricas diarias,
tratamiento con mensuales o anuales (segn corresponda) permite detectar inconsistencia en la
electrones dosis de referencia y si ocurre una variacin de +/- 3 % se detienen los
tratamientos
haz con la
seleccionada, por
variacin en la
impedancia
caracterstica de la Pruebas Dosimtricas de QA: La evaluacin de la Constancia de Dosis de
red de formacin Referencia que se realizar durante las Pruebas de QA Dosimtricas diarias,
de pulsos del mensuales o anuales (segn corresponda) permite detectar inconsistencia en la
sistema de dosis de referencia y si ocurre una variacin de +/- 3 % se detienen los
modulacin tratamientos
durante el
tratamiento con
electrones
Discrepancia entre monitoreo detecta una variacin no prevista de las variables vigiladas y emite la
la frecuencia real seal de bloqueo del LINAC
de pulsos de
radiofrecuencia y
la prevista, por
fallos del sistema
de radiofrecuencia, Pruebas Dosimtricas de QA: La evaluacin de la Constancia de Dosis de
durante el Referencia que se realizar durante las Pruebas de QA Dosimtricas diarias,
tratamiento con mensuales o anuales (segn corresponda) permite detectar inconsistencia en la
electrones dosis de referencia y si ocurre una variacin de +/- 3 % se detienen los
tratamientos
150
Suceso Iniciador
SI006: Intensidad Enclavamiento por software: El software de control, a travs de las seales de
de corriente de monitoreo detecta una variacin no prevista de las variables vigiladas y emite la
caldeo de filamento seal de bloqueo del LINAC
diferente de la
prevista por fallos
de control y
alimentacin del
can Pruebas Dosimtricas de QA: La evaluacin de la Constancia de Dosis de
Referencia que se realizar durante las Pruebas de QA Dosimtricas diarias,
mensuales o anuales (segn corresponda) permite detectar inconsistencia en la
tratamientos
SI007: Aceleracin Enclavamiento dosimtrico: El enclavamiento dosimtrico detecta una
de electrones variacin de la tasa de dosis prescrita a travs de los dos platos de la cmara de
diferente de la ionizacin y del tercer plato de homogeneidad y se bloquea el LINAC
prevista por fallos
Pruebas Dosimtricas de QA: La evaluacin de la Constancia de Dosis de
internos de la gua
de ondas
tratamientos
151
Suceso Iniciador
SI008: Desenfoque Enclavamiento por software: El software de control, a travs de las seales de
del haz de monitoreo detecta una variacin no prevista de las variables vigiladas y emite la
radiacin seal de bloqueo del LINAC
tratamientos
Desviaciones monitoreo detecta una variacin no prevista de las variables vigiladas y emite la
radiales o seal de bloqueo del LINAC
transversales del
haz de radiacin en
el extremo del
can
tratamientos
Desviaciones monitoreo detecta una variacin no prevista de las variables vigiladas y emite la
radiales o seal de bloqueo del LINAC
transversales en el
centro de la
estructura
ionizacin y se bloquea el LINAC
aceleradora
tratamientos
152
Suceso Iniciador
SI011: Deficiente Enclavamiento por software: El software de control, a travs de las seales de
deflexin del haz monitoreo detecta una variacin no prevista de las variables vigiladas y emite la
seal de bloqueo del LINAC
Enclavamiento por temperatura del sistema de deflexin del haz: A travs
de una combinacin interruptores trmicos se detecta aumento de temperatura
en el sistema de deflexin y enva una seal de loqueo del LINAC
Enclavamiento dosimtrico (EDOS): El enclavamiento dosimtrico detecta
una variacin de la tasa de dosis prescrita a travs de los dos platos de la cmara
de ionizacin y del tercer plato de homogeneidad y se bloquea el LINAC
tratamientos
SI012 Posicin Enclavamiento por software: El software de control, a travs de las seales de
incorrecta del monitoreo detecta una variacin no prevista de las variables vigiladas y emite la
blanco seal de bloqueo del LINAC
Enclavamiento para sistema de cambio de blanco: En caso de que la
posicin del blanco no sea la prevista, se bloquea la generacin de pulsos
tratamientos
153
Suceso Iniciador
Discrepancia entre monitoreo detecta una variacin no prevista de las variables vigiladas y emite la
la lmina seal de bloqueo del LINAC
dispersora de los
Enclavamiento de las lminas dispersoras: Si la posicin de las lminas
electrones y la que
dispersoras no es la prevista se bloquea la generacin de pulsos
corresponde a la
energa de los Enclavamiento dosimtrico: El enclavamiento dosimtrico detecta una
mismos variacin de la tasa de dosis prescrita a travs de los dos platos de la cmara de
tratamientos
SI014: Rotacin Enclavamiento para rotacin de colimador primario: En caso de que la
incorrecta del posicin del colimador no sea la prevista se bloquea la generacin de pulsos de
colimador primario radiofrecuencia
respecto a una de
las dos posiciones
que corresponda
segn el tipo de
irradiacin y la Pruebas Dosimtricas de QA: La evaluacin de la Constancia de Dosis de
energa Referencia que se realizar durante las Pruebas de QA Dosimtricas diarias,
tratamientos
154
Suceso Iniciador
SI015: Movimiento Enclavamiento del freno del colimador: Si se detecta movimiento del motor
del colimador de rotacin del colimador primario se interrumpe la alimentacin del LINAC
primario durante la
Enclavamiento para el freno del colimador: Si el colimador no se mantiene
irradiacin
trancado se bloquea la generacin de pulsos
tratamientos
SI016: Posicin Enclavamiento del filtro secundario (alimentacin): Si la posicin del filtro
incorrecta del filtro secundario no se corresponde con la prevista se interrumpe la alimentacin del
secundario LINAC
Enclavamiento del filtro secundario: Si la posicin del filtro secundario no se
corresponde con la prevista se bloquea la generacin de pulsos.
tratamientos
155
Suceso Iniciador
SI017: Fallo en el Enclavamiento de software por presin y temperatura: El software detecta
control dosimtrico variaciones de presin y temperatura en las cmaras de ionizacin y enva una
del haz seal de bloqueo del LINAC
Enclavamiento por firmaware del control dosimtrico: El enclavamiento por
firmware de los de dispositivos lgicos programables en cada canal dosimtrico
permite activar los enclavamientos por hardware e interrumpir la alimentacin
del LINAC si falla el sistema de control dosimtrico, as como inhibir la
formacin de pulsos.
tratamientos
SI018: Prdida de Enclavamiento por software para control dosimtrico: Si se interrumpe el
la alimentacin de voltaje de polarizacin de las cmaras de ionizacin se interrumpe el
las cmaras de tratamiento
ionizacin
Enclavamiento por firmaware del control dosimtrico: El enclavamiento por
firmware de los de dispositivos lgicos programables en cada canal dosimtrico
permite activar los enclavamientos por hardware e interrumpir la alimentacin
del LINAC si falla el sistema de control dosimtrico, as como inhibir la
formacin de pulsos.
tratamientos
156
Suceso Iniciador
SI019: Posicin Enclavamiento por software: El software monitorea la posicin de shutter y en
incorrecta del caso de desviacin se interrumpe el tratamiento
atenuador de
Enclavamiento de respaldo: Enclavamiento de respaldo donde se compara la
retrodispersin
tasa en ambos canales de la cmara de ionizacin. Una vez que se excede un
(shutter)
valor predeterminado permisible se interrumpe el tratamiento
tratamientos
Verificacin cuatrimestral: Cuatrimestralmente se realiza la comprobacin de
seguridad del shutter
SI020: Posicin Enclavamiento por software del filtro cua: El software monitorea la
incorrecta de filtro posicin del filtro cua y en caso de desviacin se interrumpe el tratamiento
cua
Enclavamiento del filtro cua (interrupcin de la alimentacin): EL LINAC
recibe la orden de interrumpir la alimentacin en caso de desviacin de los
parmetros preestablecidos
Enclavamiento del filtro cua (interrupcin de pulsos): Si el cdigo del filtro
cua no es el previsto se bloquea la generacin de pulsos.
Referencia que se realizar durante las Pruebas de QA Dosimtricas semanales,
tratamientos
Verificacin cuatrimestral: Cuatrimestralmente se realiza la comprobacin de
seguridad del filtro cua
157
Suceso Iniciador
SI021: Enclavamiento por software por sistema ptico del MLC: El LINAC
Posicionamiento identifica la posicin de cada lmina y en caso de que su posicin no se
errneo de las corresponda con la prevista y no se pueda controlar por software, el LINAC se
lminas del bloquea
Colimador
Colocacin del Paciente en la Posicin de Tratamiento durante el PPTD:
Multilminas MLC
Durante el Posicionamiento del Paciente para el Tratamiento Diario (PPTD) los
Tcnico-radioterapeutas (TRs) colocan e inmovilizan al paciente en la posicin
de tratamiento pudindose detectar errores de geometra o de dosis por signos
visuales (coloracin de la piel, etc.) producidos en las etapas precedentes del
proceso de planificacin del tratamiento y detener el tratamiento
Imagen Portal Peridica: Durante la Administracin del Tratamiento Diario
(ATD) se realiza una Verificacin con Imagen Portal con una frecuencia
semanal donde se detectan errores de geometra del tratamiento en las etapas o
pasos precedentes del proceso
SI022: Definicin Enclavamiento por software de los Diafragmas: El software verifica la
incorrecta de posicin de los diafragmas y en caso de que sta no se corresponda con la
campo por fallo de prevista el LIANC se bloquea
colimador
Pruebas Dosimtricas de QA (F_QA_DOS ): La evaluacin de la Constancia,
secundario
Planitud y simetra que se realizar durante las Pruebas de QA Dosimtricas
(diafragmas)
diarias, mensuales o anuales (segn corresponda) permite detectar
inconsistencia en la dosis de referencia y se detienen los tratamientos
Colocacin del Paciente en la Posicin de Tratamiento durante el PPTD:
proceso de planificacin del tratamiento y detener el tratamiento
158
Suceso Iniciador
SI023: Enclavamiento por software del sistema de monitoreo de temperatura: El
Sobrecalentamiento software del LINAC a travs del sistema de monitoreo de temperatura de agua
del LINAC por de enfriamiento vigila los parmetros de temperatura y cuando stos exceden los
fallos del sistema valores preestablecidos de bloquea el LINAC
de agua de
Enclavamiento de alimentacin por temperatura superior: Se interrumpe la
enfriamiento
alimentacin del LINAC cuando la temperatura es superior a los parmetros
establecidos
Enclavamiento de alimentacin por presin de agua: Se interrumpe la
alimentacin del LINAC cuando la presin es inferior a un valor preestablecido
Enclavamiento de alimentacin por temperatura de la bomba de agua: Se
interrumpe la alimentacin del LINAC cuando la temperatura de la bomba de
agua es superior a un valor preestablecido
tratamientos
159
Suceso Iniciador
SI024: Prdida de Enclavamiento del software por prdida de vaco: El software del LINAC a
vaco en el LINAC travs del monitoreo de vaco vigila los parmetros y cuando stos se
durante diferencian de los valores preestablecidos se bloquea el LINAC
tratamiento con
Enclavamiento de alimentacin por prdida de vaco en el LINAC: Si la
fotones de baja
presin de vaco es mayor que un valor preestablecido se activan se interrumpe
energa o
la alimentacin del LINAC
electrones
Enclavamiento por prdida de vaco en el LINAC: Si la presin de vaco es
mayor que un valor preestablecido se bloquea la generacin de pulsos del
LINAC
tratamientos
SI025 Prdida de Enclavamiento del software por prdida de vaco: El software del LINAC a
vaco en el LINAC travs del monitoreo de vaco vigila los parmetros y cuando stos se
durante diferencian de los valores preestablecidos se bloquea el LINAC
tratamiento con
Enclavamiento de alimentacin por prdida de vaco en el LINAC: Si la
fotones de alta
presin de vaco es mayor que un valor preestablecido se activan se interrumpe
energa
la alimentacin del LINAC
Enclavamiento por prdida de vaco en el LINAC: Si la presin de vaco es
mayor que un valor preestablecido se bloquea la generacin de pulsos del
LINAC
tratamientos
160
Suceso Iniciador
SI026: Posicin del Enclavamiento por software de chequeo de posicin del gantry: El software
Gantry diferente a detecta una posicin no prevista del gantry y emite la seal de bloqueo del
la prevista LINAC
Visualizacin por Monitor de TV: El tcnico radioterapeuta visualiza a travs
del Monitor de TV que el tratamiento no se realiza segn lo previsto
Pruebas Mecnicas de QA: La evaluacin de los controles mecnicos
(movimientos del brazo (gantry, colimador, cabezal, camilla) permiten verificar
si los indicadores angulares o mecnicos mantienen su constancia, en caso
contrario, se detienen los tratamientos
SI027: Enclavamiento por software de chequeo de posicin lateral de la camilla: El
Desplazamiento software detecta una posicin no prevista de la posicin lateral de la camilla y
lateral de la mesa emite la seal de bloqueo del LINAC
de tratamiento
durante la
irradiacin
SI028: Enclavamiento por software de chequeo de posicin longitudinal de la
Desplazamiento camilla: El software del detecta una posicin no prevista de la posicin
longitudinal mesa longitudinal de la camilla y emite la seal de bloqueo del LINAC
de tratamiento
durante la
irradiacin
161
Suceso Iniciador
SI029: Enclavamiento por software de chequeo de posicin vertical de la camilla:
Desplazamiento El software detecta una posicin no prevista de la posicin vertical de la camilla
vertical de la mesa y emite la seal de bloqueo del LINAC
de tratamiento
durante la
irradiacin
Pruebas Mecnicas de QA : La evaluacin de los controles mecnicos
SI030: Rotacin Enclavamiento por software de chequeo de posicin isocntrica de la
isocntrica de la camilla: El software del detecta una posicin no prevista de la posicin
mesa de isocntrica de la camilla y emite la seal de bloqueo del LINAC
tratamientos
durante la
irradiacin
SI031: Rotacin en Enclavamiento por software de chequeo de movimiento rotatorio
torno a la columna (columna) de la camilla: El software detecta una posicin no prevista de la
de la mesa de columna de la camilla y emite la seal de bloqueo del LINAC
tratamiento
Visualizacin por Monitor de TV : El tcnico radioterapeuta visualiza a travs
irradiacin
Pruebas Mecnicas de QA : La evaluacin de los controles mecnicos
162
Suceso Iniciador
SI032: Desajuste Verificacin con luz de campo de la correspondencia con marcas en piel del
de la retcula o del paciente durante el Posicionamiento para el Tratamiento Diario: Durante el
indicador ptico de Posicionamiento para el Tratamiento Diario se verifica con la luz de campo la
distancia correspondencia del campo a tratar con las marcas del campo en la piel del
(telmetro ptico). paciente pudindose detectar errores de geometra en el posicionamiento
Revisin de Imagen Portal por el Fsico Mdico y el Onclogo en el Sesin
inicial de tratamiento: Durante el Sesin inicial de tratamiento (IT) se realiza
una imagen portal que es revisada por el Onclogo-radioterapeuta (OR) y el
Fsico-mdico (FM) donde se detectan errores de geometra del tratamiento en
las etapas o pasos precedentes del proceso
Pruebas de QA del Telmetro: La evaluacin del control del telmetro
permite verificar si ste mantiene su constancia, en caso contrario, se detienen
los tratamientos
SI033: Desajuste Verificacin con luz de campo de la correspondencia con marcas en piel del
de los indicadores paciente durante el Posicionamiento para el Tratamiento Diario: Durante el
de luz tipo lser Posicionamiento para el Tratamiento Diario se verifica con la luz de campo la
correspondencia del campo a tratar con las marcas del campo en la piel del
paciente pudindose detectar errores de geometra en el posicionamiento
Pruebas de QA del Lser: La evaluacin del control del lser permite verificar
si ste mantiene su constancia, en caso contrario, se detienen los tratamientos
SI034: Producirse Pruebas Dosimtricas de QA: La evaluacin de la Constancia de Dosis de
un fallo del Referencia que se realizar durante las Pruebas de QA Dosimtricas diarias,
software de mensuales o anuales (segn corresponda) permite detectar inconsistencia en la
registro mdico dosis de referencia y si ocurre una variacin de +/- 3 % se detienen los
electrnico tratamientos
(Electronic
Medical Record)
163
Suceso Iniciador
SI035: Enclavamiento dosimtrico: El enclavamiento dosimtrico detecta una
Sobreirradiacin variacin de la tasa de dosis prescrita a travs de los dos platos de la cmara de
del paciente ionizacin y del tercer plato de homogeneidad y se bloquea el LINAC
durante toma
radiogrfica en el
acelerador
desviaciones que superan el 10 % de la dosis
SI036: Fallo de Delineacin de volmenes: Durante la etapa de Delineacin de Volmenes
hardware o (DV) el Onclogo Radioterapeuta (OR) delinea (pinta) en el Sistema de
software del Planificacin de Tratamiento (TPS) volmenes y rganos crticos (OAR)
tomgrafo pudiendo detectar errores de geometra producidos en las etapas precedentes
computarizado o
del sistema de
transferencia de
datos al sistema de
planificacin de
tratamientos
desviaciones que superan el 10 % de la dosis
SI037: Fallo de Verificacin independiente por otro Fsico Mdico durante la Planificacin
software del TPS Dosimtrica del Tratamiento: Los clculos resultantes de la Planificacin
Dosimtrica del Tratamiento del paciente son verificados mediante clculo
independiente por un Fsico-Mdico diferente al que planific el caso, pudiendo
detectar errores de la Planificacin Dosimtrica realizada
Pruebas de QA del TPS: Si se detectan inconsistencias durante los controles
de calidad a los el TPS que se somete peridicamente, se detienen los
tratamientos. Tipos de prueba:
Diaria: Verificacin de los perifricos de entrada y salida
Semanal: Verificacin del Digitalizador y transferencia del TAC
Mensual: Verificacin del procesador central, digitalizador,
perifricos, revalidacin del haz externo, transferencia electrnica
del plan, presentacin de detalles del plan.
Trimestral: Verificacin de plotter, UPS, densidad y geometra del
TAC,
Anual: Verificacin de perifricos de entrada y salida, revalidacin
de haz externo, unidades monitor, transferencia electrnica del Plan
164
Suceso Iniciador
SI038: Omitir Delineacin de rganos de riesgo durante la Delineacin de volmenes
indicar en la Hoja Durante la etapa de Delineacin de Volmenes el Onclogo Radioterapeuta
de Tratamiento delinea (pinta) en el Sistema de Planificacin de Tratamiento (TPS) los rganos
rganos de riesgo Crticos asociados al volumen a tratar pudiendo detectar errores de omisin de
(OAR) definidos OAR durante la Prescripcin Clnica del Tratamiento
durante la
Definicin y Conformacin del PTV durante la PDT : Durante la etapa de
prescripcin
Planificacin Dosimtrica del Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico (FM) define
clnica del
y conforma el Volumen Blanco de Planificacin (PTV) detectando errores de
tratamiento
geometra producidos en las etapas precedentes, en este caso la omisin en la
Hoja de Tratamiento de uno o varios OAR a proteger.
Evaluacin del Plan de Tratamiento con el OR durante la PDT: Durante la
etapa de Planificacin Dosimtrica del Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico
(FM) evala con el Onclogo-Radioterapeuta (OR) el Plan de Tratamiento
elaborado detectando errores de dosimetra o geometra producidos en las etapas
o pasos precedentes, en este caso la proteccin de OAR por omisin de la
informacin en la Hoja de Tratamiento.
Colocacin e inmovilizacin del Paciente en la Posicin de Tratamiento
durante el IT: Durante el Sesin inicial de tratamiento (IT) se coloca e
inmoviliza al paciente en la posicin de tratamiento en presencia del Onclogo-
radioterapeuta (OR) a cargo del caso, el Fsico-mdico (FM) y los Tcnicos-
Radioterapeutas (TRs) pudindose detectar errores de geometra del tratamiento
en las etapas precedentes del proceso de planificacin del tratamiento, en este
caso la proteccin de OAR por omisin de la informacin en la Hoja de
Tratamiento
Revisin de Imagen Portal por el FM y OR en IT: Durante el Sesin inicial
de tratamiento (IT) se realiza una imagen portal que es revisada por el
Onclogo-radioterapeuta (OR) y el Fsico-mdico (FM) donde se detectan
errores de geometra del tratamiento en las etapas o pasos precedentes del
proceso, en este caso la proteccin de OAR por omisin de la informacin en la
Hoja de Tratamiento
Observacin del paciente por el Tcnico-radioterapeuta (TR) durante la
colocacin del Paciente en la Posicin de Tratamiento durante el PPTD :
proceso de planificacin del tratamiento, en este caso la proteccin de OAR por
omisin de la informacin en la Hoja de Tratamiento y detener el tratamiento.
pasos precedentes del proceso, en este caso la proteccin de OAR por omisin
de la informacin en la Hoja de Tratamiento
una frecuencia semanal el Onclogo-Radioterapeuta (OR) detecta errores de
geometra o de dosis cuando las desviaciones de stas superan el 10 % de la
dosis prescrita
165
Suceso Iniciador
SI039: Indicar un Anlisis de la distribucin relativa de dosis durante la planificacin
valor de dosis total dosimtrica del tratamiento: Durante el anlisis de la distribucin relativa de
de tratamiento dosis en la Planificacin Dosimtrica del Tratamiento el Fsico-Mdico puede
diferente del de la percatarse de errores relacionados la geometra y a dosimetra de los campos
intencin mdica, planificados, en este caso el valor errneo de la Dosis Total de Tratamiento
en la hoja de (DTT) indicado en la hoja de Tratamiento.
tratamiento
Evaluacin del Plan de Tratamiento con el OR durante la planificacin
dosimtrica del tratamiento: Durante la etapa de Planificacin Dosimtrica
del Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico (FM) evala con el Onclogo-
Radioterapeuta (OR) el Plan de Tratamiento elaborado detectando errores de
dosimetra o geometra producidos en las etapas o pasos precedentes, en este
caso el valor errneo de la Dosis Total de Tratamiento (DTT) indicado en la
Hoja de Tratamiento
Clculo de las Unidades Monitor durante la planificacin dosimtrica del
tratamiento : Durante la etapa de Planificacin Dosimtrica del Tratamiento
(PDT) el Fsico-Mdico (FM) calcula las Unidades Monitor introduciendo en el
software dos de los tres valores de dosis prescrito (Dosis Total de Tratamiento,
Dosis Diaria de Tratamiento y Fraccionamiento de dosis) y verificando la
consistencia entre los mismos, con lo detectara posibles errores en los valores
que fueron indicados en la Hoja de Tratamiento durante la Prescripcin
Clnica del Tratamiento (PrCT), de acuerdo a la experiencia del Fsico Mdico
Gestin de la Prescripcin del Tratamiento en Sesin inicial de
tratamiento: Durante la etapa de Sesin inicial de tratamiento se realiza la
recepcin de la informacin del paciente y la gestin de la prescripcin en la
computadora de tratamiento pudindose detectar posibles errores en los valores
que fueron indicados en la Hoja de Tratamiento durante la Prescripcin
Clnica del Tratamiento (PrCT)
dosis prescrita
166
Suceso Iniciador
SI040: Indicar un Anlisis de la distribucin relativa de dosis durante la PDT: Durante el
valor de dosis anlisis de la distribucin relativa de dosis en la Planificacin Dosimtrica del
diaria de Tratamiento el Fsico-Mdico puede percatarse de errores relacionados la
tratamiento geometra y a dosimetra de los campos planificados, en este caso el valor
diferente del de la errneo de la Dosis Diaria de Tratamiento (DDT) indicado en la hoja de
intencin mdica, Tratamiento
en la hoja de
tratamiento
o pasos precedentes, en este caso el valor errneo de la Dosis Diaria de
Tratamiento (DTT) indicado en la Hoja de Tratamiento
Clculo de las Unidades Monitor durante la PDT: Durante la etapa de
Planificacin Dosimtrica del Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico (FM)
calcula las Unidades Monitor introduciendo en el software dos de los tres
valores de dosis prescrito (Dosis Total de Tratamiento, Dosis Diaria de
Tratamiento y Fraccionamiento de dosis) y verificando la consistencia entre los
mismos, con lo detectara posibles errores en los valores que fueron prescritos
en la Hoja de Tratamiento durante la Prescripcin Clnica del Tratamiento
(PrCT), de acuerdo a la experiencia del Fsico Mdico
Gestin de la Prescripcin del Tratamiento en IT: Durante la etapa de Sesin
inicial de tratamiento se realiza la recepcin de la informacin del paciente y la
gestin de la prescripcin en la computadora de tratamiento pudindose detectar
posibles errores en los valores que fueron indicados en la Hoja de Tratamiento
durante la Prescripcin Clnica del Tratamiento (PrCT)
Observacin del Tcnico-Radioterapeuta (TR) durante la colocacin del
Paciente en la Posicin de Tratamiento durante el PPTD: Durante el
Posicionamiento del Paciente para el Tratamiento Diario (PPDT) los Tcnico-
radioterapeutas 8TRs) colocan e inmovilizan al paciente en la posicin de
tratamiento pudindose detectar errores de geometra o de dosis por signos
proceso de planificacin del tratamiento y detener el tratamiento.
dosis prescrita
167
Suceso Iniciador
SI041: Indicar en Evaluacin del Plan de Tratamiento con el OR durante la PDT: Durante la
la hoja de etapa de Planificacin Dosimtrica del Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico
tratamiento un (FM) evala con el Onclogo-Radioterapeuta (OR) el Plan de Tratamiento
valor del elaborado detectando errores de dosimetra o geometra producidos en las etapas
fraccionamiento de o pasos precedentes, en este caso el valor errneo de la Dosis Diaria de
dosis diferente del Tratamiento (DTT) indicado en la Hoja de Tratamiento.
de la intencin
Clculo de las Unidades Monitor durante la PDT: Durante la etapa de
mdica
Planificacin Dosimtrica del Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico (FM)
calcula las Unidades Monitor introduciendo en el software dos de los tres
valores de dosis prescrito (Dosis Total de Tratamiento, Dosis Diaria de
Tratamiento y Fraccionamiento de dosis) y verificando la consistencia entre los
mismos, con lo detectara posibles errores en los valores que fueron prescritos
en la Hoja de Tratamiento durante la Prescripcin Clnica del Tratamiento
(PrCT), de acuerdo a la experiencia del Fsico Mdico.
dosis prescrita.
168
Suceso Iniciador
SI042: Omitir el Anlisis de la distribucin relativa de dosis durante la PDT: Durante el
valor de la dosis anlisis de la distribucin relativa de dosis en la Planificacin Dosimtrica del
mxima para Tratamiento el Fsico-Mdico puede percatarse de errores relacionados la
rganos de riesgo o geometra y a dosimetra de los campos planificados, en este caso la omisin o
el poner un valor indicacin de valor errneo de la dosis permitida a OAR en la Hoja de
errneo en la hoja Tratamiento
de tratamiento
o pasos precedentes, en este caso la omisin o indicacin de valor errneo de la
dosis permitida a OAR en la Hoja de Tratamiento
Observacin del Tcnico Radioterapeuta durante la colocacin del Paciente
en la Posicin de Tratamiento durante el PPTD: Durante el Posicionamiento
del Paciente para el Tratamiento Diario (PPDT) los Tcnico-radioterapeutas
(TRs) colocan e inmovilizan al paciente en la posicin de tratamiento
pudindose detectar errores de geometra o de dosis por signos visuales
(coloracin de la piel, etc.) producidos en las etapas precedentes del proceso de
planificacin del tratamiento y detener el tratamiento.
dosis prescrita.
169
Suceso Iniciador
SI043: Omitir Delineacin de Volmenes: Durante la etapa de Delineacin de Volmenes
indicar un volumen (DV) el Onclogo Radioterapeuta (OR) delinea (pinta) en el Sistema de
secundario de Planificacin de Tratamiento (TPS) volmenes y rganos crticos (OAR)
tratamiento que pudiendo detectar errores de geometra producidos en las etapas precedentes, en
formaba parte de la este caso la omisin de informacin sobre volmenes secundarios de
prescripcin tratamiento del paciente
clnica, en caso de
existir varias
localizaciones
o pasos precedentes, en este caso la omisin de informacin sobre volmenes
secundarios de tratamiento del paciente
durante el IT: Durante el Sesin inicial de tratamiento (IT) se coloca e
inmoviliza al paciente en la posicin de tratamiento en presencia del Onclogo-
caso la omisin de informacin sobre volmenes secundarios de tratamiento del
paciente
dosis prescrita, en este caso la omisin de informacin sobre volmenes
secundarios de tratamiento del paciente.
170
Suceso Iniciador
SI044: Realizar la Fotografa del Paciente en la Hoja de Realizacin de la TAC: La Fotografa
tomografa que se inserta en la Hoja de Realizacin de la TAC que elabora el Onclogo-
computada de radioterapeuta al finalizar la Prescripcin Clnica del Tratamiento permite
simulacin a detectar errores de identificacin de paciente durante la etapa de Adquisicin de
paciente errneo datos anatmicos del paciente (ADAP).
Dato especfico (ID, Cdigo, etc.) indicado en la Hoja de Realizacin de la
TAC: Los datos de identidad del paciente (nombre, ID, Cdigo) que se indican
en la Hoja de Realizacin de la TAC que elabora el Onclogo-radioterapeuta al
finalizar la Prescripcin Clnica del Tratamiento permite detectar errores de
identificacin de paciente durante la etapa de Adquisicin de datos anatmicos
del paciente (ADAP).
Delineacin de Volmenes : Durante la etapa de Delineacin de Volmenes
(DV) el Onclogo Radioterapeuta (OR) delinea (pinta) en el Sistema de
Planificacin de Tratamiento (TPS) volmenes y rganos crticos (OAR)
pudiendo detectar errores de geometra producidos en las etapas precedentes, en
este caso que las imgenes corresponden a otro paciente
durante IT: Durante el Sesin inicial de tratamiento (IT) se coloca e inmoviliza
al paciente en la posicin de tratamiento en presencia del Onclogo-
caso que se ha planificado el caso con las imgenes de otro paciente
proceso, en este caso que se ha planificado el caso con las imgenes de otro
paciente
dosis prescrita.
171
Suceso Iniciador
SI045: Al Delineacin de Volmenes (DV) durante la DV : Durante la etapa de
posicionar al Delineacin de Volmenes (DV) el Onclogo Radioterapeuta (OR) delinea
paciente en la mesa (pinta) en el Sistema de Planificacin de Tratamiento (TPS) volmenes y
del tomgrafo rganos crticos (OAR) pudiendo detectar errores de geometra producidos en
computarizado las etapas precedentes, en este caso que se ha inmovilizado errneamente
para realizar la
simulacin se
omiten
particularidades
geometra producidos en las etapas precedentes, en este caso que se ha
del posicionado o
inmovilizado errneamente
se posiciona
incorrectamente al Colocacin e inmovilizacin del Paciente en la Posicin de Tratamiento
paciente. durante IT: Durante el Sesin inicial de tratamiento (IT) se coloca e inmoviliza
caso que fueron elaborados errneamente los dispositivos de posicionamiento
del paciente
Revisin de Imagen Portal por el FM y OR en IT : Durante el Sesin inicial
proceso, en este caso que fueron elaborados errneamente los dispositivos de
posicionamiento del paciente
Observacin del Tcnico Radioterapeuta (TR) durante la colocacin del
Paciente en la Posicin de Tratamiento durante el PPTD : Durante el
Posicionamiento del Paciente para el Tratamiento Diario (PPDT) los Tcnico-
radioterapeutas (TRs) colocan e inmovilizan al paciente en la posicin de
proceso de planificacin del tratamiento y detener el tratamiento, en este caso
que fueron elaborados errneamente los dispositivos de posicionamiento del
paciente
pasos precedentes del proceso, en este caso que fueron elaborados
errneamente los dispositivos de posicionamiento del paciente
dosis prescrita
172
Suceso Iniciador
SI046: Entrar un Advertencia del Tcnico-radioterapeuta en Cuarto de Control: La ubicacin
miembro del del Cuarto de Control junto a la entrada a la Sala de Tratamiento permite al
pblico a la sala de Tcnico-radioterapeuta controlar el acceso imprevisto a la Sala de Tratamiento
tratamiento durante la irradiacin de la mquina.
durante la
Seal Lumnica en Acceso a Sala de Tratamiento: El acceso a la Sala de
irradiacin de un
Tratamiento dispone de una seal lumnica roja y verde que se activa de acuerdo
paciente, de
al estado en que se encuentre la mquina de tratamiento, irradiando o no,
manera imprevista
respectivamente para alertar al personal que intenta acceder a la misma sobre la
existencia o no de peligro radiolgico.
Seal Sonora proveniente de la Sala de Tratamiento: Cuando la mquina de
tratamiento se encuentra irradiando se produce una seal sonora que permite
alertar al personal sobre la existencia de un peligro radiolgico en la sala de
tratamiento
Enclavamiento de acceso a la Sala de Tratamiento : El acceso a la Sala de
Tratamiento cuenta con un dispositivo que interrumpe la irradiacin en la Sala
de Tratamiento cuando se traspasa el umbral de acceso
SI047: Utilizar Delineacin de Volmenes (DV) durante la DV: Durante la etapa de
referencias Delineacin de Volmenes (DV) el Onclogo Radioterapeuta (OR) delinea
errneas del plano (pinta) en el Sistema de Planificacin de Tratamiento (TPS) volmenes y
de comienzo del rganos crticos (OAR) pudiendo detectar errores de geometra producidos en
barrido de la las etapas precedentes, en este caso que se han utilizado referencias errneas
Tomografa para la realizacin de la TAC de simulacin
computada de
simulacin
caso que se han utilizado referencias errneas para la realizacin de la TAC de
simulacin.
proceso, en este caso que se han utilizado referencias errneas para la
realizacin de la TAC de simulacin
pasos precedentes del proceso en este caso que se han utilizado referencias
errneas para la realizacin de la TAC de simulacin
dosis prescrita
173
Suceso Iniciador
SI048: Utilizar Delineacin de volmenes: Durante la etapa de Delineacin de Volmenes
parmetros (DV) el Onclogo Radioterapeuta (OR) delinea (pinta) en el Sistema de
geomtricos Planificacin de Tratamiento (TPS) volmenes y rganos crticos (OAR)
errneos al realizar pudiendo detectar errores de geometra producidos en las etapas precedentes, en
la tomografa este caso relacionados con el uso de parmetros geomtricos errneos durante
computada de la realizacin de la TAC
simulacin
Definicin y Conformacin del PTV durante la PDT: Durante la etapa de
geometra producidos en las etapas precedentes, en este caso relacionados con
el uso de parmetros geomtricos errneos durante la realizacin de la TAC
proceso, en este caso relacionados con el uso de parmetros geomtricos
errneos durante la realizacin de la TAC
pasos precedentes del proceso, en este caso relacionados con el uso de
parmetros geomtricos errneos durante la realizacin de la TAC
dosis prescrita
SI049: Omitir las Ubicacin del Isocentro durante IT : Durante la ubicacin del isocentro de
marcas en la piel tratamiento en el Sesin inicial de tratamiento (IT) el personal utiliza las marcas
del paciente, que de referencia de la TAC de Simulacin en la piel del paciente y puede detectar
deberan indicar errores por incongruencias visuales.
los puntos de
referencia de la
tomografa de
simulacin
dosis prescrita
174
Suceso Iniciador
SI050: Tatuar en la Ubicacin del Isocentro durante IT : Durante la ubicacin del isocentro de
piel del paciente tratamiento en el Sesin inicial de tratamiento (IT) el personal tcnico presente
marcas errneas de podra detectar errores asociados al tatuaje de las marcas de referencia de la
referencia de la TAC de Simulacin por incongruencias visuales.
tomografa de
simulacin
proceso, en este caso, relacionadas con marcas errneas de referencia de la
TACs tatuadas en la piel del paciente
pasos precedentes del proceso, en este caso, relacionadas con marcas errneas
de referencia de la TACs tatuadas en la piel del paciente
dosis prescrita
175
Suceso Iniciador
SI051: Omitir Colocacin e inmovilizacin del Paciente en la Posicin de Tratamiento
identificar los durante IT : Durante el Sesin inicial de tratamiento (IT) se coloca e
dispositivos de inmoviliza al paciente en la posicin de tratamiento en presencia del Onclogo-
posicionado, o radioterapeuta (OR) a cargo del caso, el Fsico-mdico (FM) y los Tcnicos-
identificarlos mal Radioterapeutas (TRs) pudindose detectar errores de geometra del tratamiento
caso, relacionados con los dispositivos de posicionamiento del paciente.
proceso, en este caso, relacionados con los dispositivos de posicionamiento del
paciente.
Colocacin del Paciente en la Posicin de Tratamiento durante el PPTD :
Durante el Posicionamiento del Paciente para el Tratamiento Diario (PPDT) los
proceso de planificacin del tratamiento y detener el tratamiento, en este caso,
relacionados con los dispositivos de posicionamiento del paciente.
pasos precedentes del proceso, en este caso, relacionados con los dispositivos
de posicionamiento del paciente
dosis prescrita
176
Suceso Iniciador
SI052: Omitir datos Colocacin e inmovilizacin del Paciente en la Posicin de Tratamiento
o poner datos durante IT : Durante el Sesin inicial de tratamiento (IT) se coloca e
incorrectos sobre inmoviliza al paciente en la posicin de tratamiento en presencia del Onclogo-
las radioterapeuta (OR) a cargo del caso, el Fsico-mdico (FM) y los Tcnicos-
particularidades Radioterapeutas (TRs) pudindose detectar errores de geometra del tratamiento
del posicionado del en las etapas precedentes del proceso de planificacin del tratamiento, en este
paciente al realizar caso particularidades del posicionamiento del paciente
la tomografa de
simulacin
proceso, en este caso particularidades del posicionamiento del paciente.
pasos precedentes del proceso., en este caso particularidades del
posicionamiento del paciente
dosis prescrita.
177
Suceso Iniciador
SI053: Pederse o Delineacin de volmenes : Durante la etapa de Delineacin de Volmenes
modificarse la (DV) el Onclogo Radioterapeuta (OR) delinea (pinta) en el Sistema de
informacin al Planificacin de Tratamiento (TPS) volmenes y rganos crticos (OAR)
transferir las pudiendo detectar errores de geometra producidos en las etapas precedentes, en
imgenes de la este caso errores por omisin, perdida o cambio de informacin en las
tomografa de imgenes TAC
simulacin al
sistema de
planificacin del
tratamiento (TPS)
geometra producidos en las etapas precedentes., en este caso errores por
omisin, perdida o cambio de informacin en las imgenes TAC
caso errores por omisin, perdida o cambio de informacin en las imgenes
TAC
proceso, en este caso errores por omisin, perdida o cambio de informacin en
las imgenes TAC
pasos precedentes del proceso, en este caso errores por omisin, perdida o
cambio de informacin en las imgenes TAC.
dosis prescrita
178
Suceso Iniciador
SI054: Planificar el Ubicacin del Isocentro durante IT : Durante la ubicacin del isocentro de
tratamiento de un tratamiento en el Sesin inicial de tratamiento (IT) el personal utiliza las marcas
paciente con datos de referencia de la TAC de Simulacin en la piel del paciente y puede detectar
correspondientes a errores por incongruencias visuales, en este caso por tratarse de un paciente
otro errneo
proceso, en este caso por tratarse de un paciente errneo.
pasos precedentes del proceso, en este caso por tratarse de un paciente errneo
dosis prescrita, en este caso por tratarse de un paciente errneo prescrita u
otros problema del tratamiento en las etapas precedentes
SI055 : Denominar Evaluacin del Plan de Tratamiento con el OR durante la PDT: Durante la
por error al etapa de Planificacin Dosimtrica del Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico
volumen tumoral (FM) evala con el Onclogo-Radioterapeuta (OR) el Plan de Tratamiento
macroscpico elaborado detectando errores de dosimetra o geometra producidos en las etapas
(GTV) como o pasos precedentes, en este caso la denominacin errnea del GTV como CTV
volumen blanco
clnico (CTV) en
el TPS, utilizando
errneamente las
geometra producidos en las etapas precedentes, en este caso la denominacin
siglas o el cdigo
errnea del GTV como CTV
de colores
establecido en el
servicio
SI056: Denominar Evaluacin del Plan de Tratamiento con el OR durante la PDT: Durante la
por error al etapa de Planificacin Dosimtrica del Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico
volumen blanco (FM) evala con el Onclogo-Radioterapeuta (OR) el Plan de Tratamiento
clnico (CTV) elaborado detectando errores de dosimetra o geometra producidos en las etapas
como volumen o pasos precedentes, en este caso la denominacin errnea del CTV como GTV
tumoral
macroscpico
(GTV) en el TPS,
utilizando
geometra producidos en las etapas precedentes, en este caso la denominacin
errneamente las
errnea del CTV como GTV
siglas o el cdigo
de colores
establecido en el
servicio
179
Suceso Iniciador
SI057: Omitir la Evaluacin del Plan de Tratamiento con el OR durante la PDT: Durante la
denominacin de etapa de Planificacin Dosimtrica del Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico
uno o varios (FM) evala con el Onclogo-Radioterapeuta (OR) el Plan de Tratamiento
volmenes blanco elaborado detectando errores de dosimetra o geometra producidos en las etapas
clnicos o pasos precedentes, en este caso la omisin de CTVs secundarios durante la
secundarios en el delineacin de volmenes en el TPS
TPS
dosis prescrita u otros problemas del tratamiento en las etapas precedentes.
180
Suceso Iniciador
SI058: Omitir uno, Definicin y Conformacin del PTV durante la PDT: Durante la etapa de
varios o todos los Planificacin Dosimtrica del Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico (FM) define
rganos de riesgo y conforma el Volumen Blanco de Planificacin (PTV) detectando errores de
en el TPS geometra producidos en las etapas precedentes, en este caso la omisin de uno,
varios o todos los OARs durante la delineacin de volmenes
o pasos precedentes, en este caso la omisin de uno, varios o todos los OARs
durante la delineacin de volmenes
caso la omisin de uno, varios o todos los OARs durante la delineacin de
volmenes
proceso, en este caso la omisin de uno, varios o todos los OARs durante la
delineacin de volmenes
Observacin del TR durante la colocacin del Paciente en la Posicin de
Tratamiento durante el PPTD: Durante el Posicionamiento del Paciente para
el Tratamiento Diario (PPDT) los Tcnico-radioterapeutas 8TRs) colocan e
inmovilizan al paciente en la posicin de tratamiento pudindose detectar
errores de geometra o de dosis por signos visuales (coloracin de la piel, etc.)
producidos en las etapas precedentes del proceso de planificacin del
tratamiento y detener el tratamiento
pasos precedentes del proceso, en este caso la omisin de uno, varios o todos
los OARs durante la delineacin de volmenes
dosis prescrita u otros problema del tratamiento en las etapas precedentes
181
Suceso Iniciador
SI059: Modificar Verificacin de TPS despus de cambios : Procedimiento del Servicio que
errneamente los establece la realizacin de controles de verificacin del Sistema de Planificacin
procedimientos de del Tratamiento (TPS) despus de modificaciones del mismo para su validacin
uso del TPS y aprobacin para uso clnico
recomendados por
Control mensual de QA del TPS: Control de calidad mensual del Sistema de
el proveedor
Planificacin del Tratamiento (TPS) establecido en el Servicio que verifica la
constancia de ciertos parmetros de funcionamiento del TPS para mantenerlo
apto para su uso clnico (revalidacin del haz externo).
182
Suceso Iniciador
SI060: Planificar Evaluacin del Plan de Tratamiento con el OR durante la PDT: Durante la
un paciente con un etapa de Planificacin Dosimtrica del Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico
TPS cuyos (FM) evala con el Onclogo-Radioterapeuta (OR) el Plan de Tratamiento
procedimientos han elaborado detectando errores de dosimetra o geometra producidos en las etapas
sido modificados o pasos precedentes, en este caso, debido a modificaciones del TPS
pero no validados
Verificacin independiente por otro FM durante la Planificacin
ni autorizados
Dosimtrica del Tratamiento: Los clculos resultantes de la Planificacin
Dosimtrica del Tratamiento del paciente son verificados mediante clculo
independiente por un Fsico-Mdico diferente al que planific el caso, pudiendo
detectar errores de la Planificacin Dosimtrica realizada, en este caso, debido a
modificaciones del TPS.
proceso, en este caso, debido a modificaciones del TPS.
Dosimetra en Vivo en el Sesin inicial de tratamiento: Durante el Sesin
inicial de tratamiento del paciente se realiza la dosimetra en vivo para verificar
la correspondencia de las dosis administradas con las planificadas, lo que
permite detectar errores en la administracin de dosis, en este caso, debido a
Colocacin e inmovilizacin del paciente en la posicin de tratamiento
durante el Sesin inicial de tratamiento : Durante el Posicionamiento del
Paciente para el Tratamiento Diario (PPDT) los Tcnico-radioterapeutas (TRs)
colocan e inmovilizan al paciente en la posicin de tratamiento pudindose
detectar errores de geometra o de dosis por signos visuales (coloracin de la
piel, etc.) producidos en las etapas precedentes del proceso de planificacin del
tratamiento y detener el tratamiento, en este caso, debido a modificaciones del
TPS
Imagen Portal Peridica (PPTD_IPP): Durante la Administracin del
Tratamiento Diario (ATD) se realiza una Verificacin con Imagen Portal con
una frecuencia semanal donde se detectan errores de geometra del tratamiento
en las etapas o pasos precedentes del proceso, en este caso, debido a
Dosimetra en Vivo durante el Tratamiento: Durante la administracin del
tratamiento diario al paciente se realiza, con una frecuencia semanal, la
dosimetra en vivo para verificar la correspondencia de las dosis administradas
con las planificadas, lo que permite detectar errores en la administracin de
dosis, en este caso, debido a modificaciones del TPS.
183
Suceso Iniciador
SI061: Seleccionar Proteccin por Protocolo de Comunicacin del LINAC : Mecanismo que
en el TPS un dispone el LINAC que no permite que la mquina cargue informacin que se le
acelerador de otra enve y no le corresponda
instalacin o del
mismo servicio,
diferente de la que
requerida
en las etapas precedentes del proceso de planificacin del tratamiento.
proceso
permite detectar errores en la administracin de dosis
dosis
(ATD) se realiza una verificacin con Imagen Portal con una frecuencia
184
Suceso Iniciador
SI062: Seleccionar Clculo de la distribucin relativa de dosis durante la PDT: Durante el
un tipo de clculo de la distribucin relativa de dosis en la Planificacin Dosimtrica del
radiacin diferente Tratamiento se obtienen curvas de isodosis que son muy caractersticas para
al prescrito cada tipo de haz (electrones o fotones) por lo que el FM podra percatarse del
(fotones por error de seleccin
electrones o
viceversa), en la
planificacin
dosimtrica del
tratamiento
o pasos precedentes, en este caso por las curvas de isodosis que son muy
caractersticas para cada tipo de haz (electrones o fotones)
Aprobacin del Plan de Tratamiento por el Onclogo-Radioterapeuta en
IT: Durante el Sesin inicial de tratamiento el Onclogo-Radioterapeuta a cargo
del caso debe aprobar el Tratamiento como resultado de que todas las
comprobaciones de la Sesin inicial de tratamiento del paciente han sido
correctas, ocasin que podra detener la administracin del tratamiento si
detecta errores en el tratamiento planificado, en este caso relacionada con la
omisin de los aplicadores de electrones o su colocacin innecesaria
SI063: Seleccionar Evaluacin del Plan de Tratamiento con el OR durante la PDT: Durante la
una energa del haz etapa de Planificacin Dosimtrica del Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico
diferente a la (FM) evala con el Onclogo-Radioterapeuta (OR) el Plan de Tratamiento
prescrita al elaborado detectando errores de dosimetra o geometra producidos en las etapas
efectuar la o pasos precedentes, en este caso asociados al valor de energa considerado en
planificacin la PDT
dosimtrica del
Colocacin del Paciente en la Posicin de Tratamiento durante el PPTD :
tratamiento.
Durante el Posicionamiento del Paciente para el Tratamiento Diario (PPDT) los
Tcnico-radioterapeutas 8TRs) colocan e inmovilizan al paciente en la posicin
proceso de planificacin del tratamiento, en este caso asociados al valor de
energa considerado en la PDT , y detener el tratamiento
185
Suceso Iniciador
SI064: Seleccionar Anlisis de la distribucin relativa de dosis durante la PDT: Durante el
una direccin anlisis de la distribucin relativa de dosis en la Planificacin Dosimtrica del
errnea de los Tratamiento el Fsico-Mdico puede percatarse de errores relacionados la
haces al efectuar la geometra y a dosimetra de los campos planificados, en este caso asociados a
planificacin la direccin de los campos seleccionada
dosimtrica del
tratamiento
o pasos precedentes, en este caso asociados a la direccin de los campos
seleccionada
Ubicacin del ngulo de tratamiento del Gantry por el Mando de Control
de Sala: Durante la ubicacin del ngulo de tratamiento en el Sesin inicial de
tratamiento el personal que interviene puede percatarse de los errores asociados
con la geometra de los campos planificados, en este caso asociados a la
direccin de los campos seleccionada
proceso, en este caso asociados a la direccin de los campos seleccionada
pasos precedentes del proceso, en este caso asociados a la direccin de los
campos seleccionada
186
Suceso Iniciador
SI065: Seleccionar Anlisis de la distribucin relativa de dosis durante la PDT: Durante el
un ngulo errneo anlisis de la distribucin relativa de dosis en la Planificacin Dosimtrica del
del colimador. Tratamiento el Fsico-Mdico puede percatarse de errores relacionados la
geometra y a dosimetra de los campos planificado, en este caso de
conformacin del campo
Optimizacin de la Propuesta de Plan de Tratamiento con el OR durante la
PDT: Durante la optimizacin de la propuesta de Plan de Tratamiento el Fsico-
mdico y/o el Onclogo-Radioterapeuta pueden detectar errores relacionados la
geometra y a dosimetra de los campos planificados, en este caso de
conformacin del campo
o pasos precedentes.
SI066: Seleccionar Evaluacin del Plan de Tratamiento con el OR durante la PDT: Durante la
un nmero errneo etapa de Planificacin Dosimtrica del Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico
de campos de (FM) evala con el Onclogo-Radioterapeuta (OR) el Plan de Tratamiento
tratamiento, elaborado detectando errores de dosimetra o geometra producidos en las etapas
diferente al o pasos precedentes, en este caso el nmero de campos considerados en la
prescrito por el planificacin del tratamiento
radioonclogo
Seleccin del campo a irradiar durante el IT: Durante la seleccin del campo
a irradiar en el Sesin inicial de tratamiento (IT) el personal que participa, en
particular el Onclogo-Radioterapeuta (OR), puede detectar problemas con los
campos a tratar en el paciente, en este caso el nmero de campos considerados
en la planificacin del tratamiento
187
Suceso Iniciador
SI067: Seleccionar Verificacin independiente por otro FM durante la Planificacin
como plan de Dosimtrica del Tratamiento : Los clculos resultantes de la Planificacin
tratamiento Dosimtrica del Tratamiento del paciente son verificados mediante clculo
definitivo una independiente por un Fsico-Mdico diferente al que planific el caso, pudiendo
variante de plan de detectar errores de la Planificacin Dosimtrica realizada, en este caso la
tratamiento seleccin de un Plan de Tratamiento diferente al aprobado
incorrecta, durante
la planificacin
dosimtrica del
tratamiento
proceso, en este caso la seleccin de un Plan de Tratamiento diferente al
aprobado, dada las diferencias geomtricas.
Dosimetra en Vivo en el Sesin inicial de tratamiento : Durante el Sesin
permite detectar errores en la administracin de dosis, en este caso la seleccin
de un Plan de Tratamiento diferente al aprobado, dada la diferencia de dosis
con el plan impreso aprobado y archivado
Observacin del TR durante la colocacin e inmovilizacin del paciente en
la posicin de tratamiento durante el Sesin inicial de tratamiento : Durante
el Posicionamiento del Paciente para el Tratamiento Diario (PPDT) los Tcnico-
radioterapeutas (TRs) colocan e inmovilizan al paciente en la posicin de
visuales (coloracin de la piel, etc) producidos en las etapas precedentes del
proceso de planificacin del tratamiento en este caso por la seleccin de un
Plan de Tratamiento diferente al aprobado y detener el tratamiento
pasos precedentes del proceso, en este caso la seleccin de un Plan de
Tratamiento diferente al aprobado, dada las diferencias geomtricas
dosis, en este caso la seleccin de un Plan de Tratamiento diferente al
aprobado, dada la diferencia de dosis con el plan impreso aprobado y
archivado
188
Suceso Iniciador
SI068: Omitir Evaluacin del Plan de Tratamiento con el OR durante la PDT: Durante la
localizaciones etapa de Planificacin Dosimtrica del Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico
secundarias del (FM) evala con el Onclogo-Radioterapeuta (OR) el Plan de Tratamiento
paciente a tratar, al elaborado detectando errores de dosimetra o geometra producidos en las etapas
efectuar la o pasos precedentes
planificacin
Posicionamiento del paciente en localizacin secundaria durante el IT :
dosimtrica del
Durante el Sesin inicial de tratamiento (IT) se requiere el posicionamiento de
tratamiento
todas las localizaciones lo que permite detectar el error de omisin de
tratamiento de una localizacin (volumen) secundario
SI069: Omitir la Evaluacin del Plan de Tratamiento con el OR durante la PDT: Durante la
evaluacin etapa de Planificacin Dosimtrica del Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico
dosimtrica y (FM) evala con el Onclogo-Radioterapeuta (OR) el Plan de Tratamiento
geomtrica del elaborado detectando errores de dosimetra o geometra producidos en las etapas
impacto global de o pasos precedentes
todos los haces o
Ajuste geomtrico de campos adyacentes durante el IT : Durante la etapa de
hacer la evaluacin
Sesin inicial de tratamiento (IT) el personal que interviene puede detectar
incorrectamente
visualmente que hay solapamientos geomtricos de campos adyacentes
incorrectos
189
Suceso Iniciador
SI070: Introducir Verificacin independiente por otro FM durante la Planificacin
datos errneos Dosimtrica del Tratamiento: Los clculos resultantes de la Planificacin
para el clculo de Dosimtrica del Tratamiento del paciente son verificados mediante clculo
las unidades independiente por un Fsico-Mdico diferente al que planific el caso, pudiendo
monitor, durante la detectar errores de la Planificacin Dosimtrica realizada, en este caso
planificacin asociadas al clculo de las unidades monitor.
dosimtrica del
tratamiento
permite detectar errores en la administracin de dosis, en este caso asociadas al
clculo de las unidades monitor.
el Tratamiento Diario (PPDT) los Tcnico-radioterapeutas (TRs) colocan e
tratamiento, en este caso asociadas al clculo de las unidades monitor y detener
el tratamiento.
Dosimetra en Vivo durante el Tratamiento (PPTD_DIV): Durante la
administracin del tratamiento diario al paciente se realiza, con una frecuencia
semanal, la dosimetra en vivo para verificar la correspondencia de las dosis
administradas con las planificadas, lo que permite detectar errores en la
administracin de dosis, en este caso asociadas al clculo de las unidades
monitor
190
Suceso Iniciador
SI071: Omitir Verificacin de la Transferencia del Plan de Tratamiento en la PC de
informacin o Tratamiento durante la Planificacin Dosimtrica del Tratamiento : Los
introducir datos de la Planificacin Dosimtrica del Tratamiento que son transferidos ala
informacin Computadora de Tratamiento son verificados por el Fsico-Mdico (FM) o
incorrecta sobre la Dosimetrista (DT) en la computadora gemela para asegurar que los datos
posicin del recibidos son los correctos, detectndose cualquier error en la informacin
colimador transferida
multilminas
Verificacin de MLC en pantalla durante el IT: Durante el Sesin inicial de
seleccionada en la
tratamiento se verifica en la pantalla en sala de Tratamiento la posicin del
Planificacin
MLC lo que puede detectar errores asociados a su configuracin, en este caso
Dosimtrica del
por errores de transmisin
Tratamiento, al
utilizar el protocolo Verificacin con Luz de campo : Durante el Sesin inicial de tratamiento se
de comunicacin verifica se proyecta una luz de campo sobre la piel del paciente que puede
TRANSA detectar errores de geometra, en este caso asociados a la configuracin del
MLC por errores de transmisin
191
Suceso Iniciador
SI072: Omitir la Colocacin de bloques de conformacin durante el Sesin inicial de
elaboracin de tratamiento: Durante el Sesin inicial de tratamiento se deben colocar los
bloques de moldes en los tratamientos de los campos que lo requieren, por lo que pueden
conformacin detectarse algunos errores en el proceso de elaboracin de moldes, en este caso
personalizados la omisin de su elaboracin al no disponerse para su colocacin.
indicados en la
Marcar el campo en la piel del paciente durante el Sesin inicial de
planificacin
tratamiento: Durante el Sesin inicial de tratamiento se marca en la piel del
dosimtrica del
paciente la configuracin del campo utilizando la luz de campo que se proyecta
tratamiento
sobre la misma, ocasin en que pudieran detectarse ciertos errores de geometra,
en este caso asociadas a zonas no protegidas por no utilizarse moldes por
omisin de su elaboracin
proceso
Colocacin de bloques de conformacin durante el Posicionamiento del
Paciente para el Tratamiento Diario: Durante el Posicionamiento para el
Tratamiento Diario se deben colocar los moldes en los tratamientos de los
campos que lo requieren, por lo que pueden detectarse algunos errores en el
proceso de elaboracin de moldes, en este caso la omisin de su elaboracin al
no disponerse para su colocacin
192
Suceso Iniciador
SI073: Elaborar Marcar el campo en la piel del paciente durante el Sesin inicial de
bloque de tratamiento: Durante el Sesin inicial de tratamiento se marca en la piel del
conformacin paciente la configuracin del campo utilizando la luz de campo que se proyecta
personalizado sobre la misma, ocasin en que pudieran detectarse ciertos errores de geometra,
errneo con en este caso asociadas a utilizar moldes con errores de elaboracin
respecto a los
requeridos en la
peticin
proceso.
error en la fijacin a la bandeja del bloque de conformacin por la lectura del
diodo ubicado especficamente para verificar el bloqueo
SI074: Fijar mal Revisin de Imagen Portal por el FM y OR en IT: Durante el Sesin inicial
los bloques de de tratamiento (IT) se realiza una imagen portal que es revisada por el
conformacin a la Onclogo-radioterapeuta (OR) y el Fsico-mdico (FM) donde se detectan
bandeja, por errores de geometra del tratamiento en las etapas o pasos precedentes del
cometer un error al proceso
fijarlos o por
utilizar bandejas
defectuosas
error en la fijacin a la bandeja del bloque de conformacin por la lectura del
diodo ubicado especficamente para verificar el bloqueo
193
Suceso Iniciador
SI075: Denominar Aprobacin del Plan de Tratamiento por el Onclogo-Radioterapeuta en
de manera IT: Durante el Sesin inicial de tratamiento el Onclogo-Radioterapeuta a cargo
imprecisa o del caso debe aprobar el Tratamiento como resultado de que todas las
errnea, los comprobaciones de la Sesin inicial de tratamiento del paciente han sido
volmenes de correctas, ocasin que podra detener la administracin del tratamiento si
tratamiento, las detecta errores en el tratamiento planificado, en este caso relacionada con la
fases del mismo, las denominacin errnea de volmenes, fases, fracciones y campos
fracciones o los
campos, al editar la
hoja de tratamiento
electrnica
dosis prescrita u otros problemas del tratamiento en las etapas precedentes
SI076: Introducir Registro Manual independiente del tratamiento administrado diariamente:
en el ordenador de Registro manual del Tcnico-radioterapeuta (TR) sobre los datos del tratamiento
control valores diario que como mecanismo redundante al registro automatizado de la
errneos del computadora de tratamiento y que permite detectar ciertos errores durante el
punto de control tratamiento del paciente, segn la experiencia del TR.
de dosis que se
selecciona para
que el acelerador
emita un aviso de
final del
tratamiento
SI077: Cometer un Dosimetra en Vivo en el Sesin inicial de tratamiento: Durante el Sesin
error con la inicial de tratamiento del paciente se realiza la dosimetra en vivo para verificar
informacin sobre la correspondencia de las dosis administradas con las planificadas, lo que
la cua de un permite detectar errores en la administracin de dosis, en este caso asociadas a
campo (por la cua.
omisin de la cua,
Dosimetra en Vivo durante el Tratamiento : Durante la administracin del
por ngulo errneo
de la misma o
indicacin de cua
en segmento
dosis, en este caso asociadas a la cua
equivocado), a la
edicin del caso en Revisin mdica de control del paciente durante el curso del Tratamiento:
la computadora de En la Evaluacin del Paciente durante el Tratamiento (EPDT) que se realiza con
tratamiento, antes una frecuencia semanal el Onclogo-Radioterapeuta (OR) detecta errores de
de la sesin inicial geometra o de dosis cuando las desviaciones de stas superan el 10 % de la
de tratamiento dosis prescrita u otros problemas del tratamiento en las etapas precedentes
194
Suceso Iniciador
SI078: Iniciar el Tarjeta de Identificacin del Paciente: El Onclogo-radioterapeuta(OR)
tratamiento con un entrega al paciente una Tarjeta de Identificacin (TIP) al finalizar la
paciente errneo Prescripcin Clnica del Tratamiento que permite detectar errores de
identificacin de paciente durante las etapas del proceso de tratamiento
Fotografa del Paciente en la Hoja de Tratamiento: La fotografa del
paciente que se inserta en la Hoja de Tratamiento que elabora el Onclogo-
radioterapeuta (OR) al finalizar la Prescripcin Clnica del Tratamiento permite
detectar errores de identificacin de paciente durante las etapas del proceso de
tratamiento
Dato especfico (ID, Cdigo, etc.) indicado en la Hoja de Tratamiento: Los
datos de identidad del paciente (nombre, ID, Cdigo) que se indican en la Hoja
de Tratamiento que elabora el Onclogo-radioterapeuta (OR) al finalizar la
Prescripcin Clnica del Tratamiento permite detectar errores de identificacin
de paciente durante las etapas del proceso de tratamiento
Fotografa del Paciente en la Hoja de Tratamiento Electrnica: La
fotografa del paciente que se inserta en la Hoja de Tratamiento Electrnica en
la Computadora de Tratamiento por el Tcnico-Radioterapeuta (TR) durante la
edicin del caso previo al Sesin inicial de tratamiento permite detectar errores
de identificacin de paciente durante las etapas del proceso de tratamiento
en las etapas precedentes del proceso de planificacin del tratamiento.
proceso
195
Suceso Iniciador
SI079: Colocar Dispositivo de colocacin e inmovilizacin personalizados : Los dispositivos
errneamente al de colocacin e inmovilizacin del paciente, fabricados durante la adquisicin
paciente en la mesa de sus datos anatmicos, constituyen una barrera para ciertos errores de
de tratamiento para reproducibilidad de la posicin del paciente para el tratamiento
la sesin de inicio
Seleccin del campo a irradiar en IT: La seleccin del campo a irradiar
del tratamiento
permite detectar durante el posicionamiento del paciente posibles errores de
colocacin del mismo
proceso
pasos precedentes del proceso.
196
Suceso Iniciador
SI080: Ubicar Verificacin de Geometra en la sesin inicial de tratamiento: Durante el
errneamente el posicionamiento del paciente para el tratamiento en el Sesin inicial de
isocentro (falta de tratamiento se verifica el correcto posicionamiento del campo a tratar mediante
coincidencia de los un lazo de verificacin que comprueba la distancia fuente-superficie (DFS)
tres sistemas de pudindose detectar errores, en este caso relacionados con la ubicacin del
referencia (el isocentro de tratamiento.
tomgrafo
computarizado, el
acelerador lineal y
el TPS) al inicio de
un tratamiento
proceso
isocntrico
Posicionamiento y verificacin de campo siguiente: Durante el
posicionamiento y verificacin del campo siguiente se pueden detectar posibles
errores en este caso relacionados con la ubicacin del isocentro de tratamiento
SI081: Ubicar Verificacin de Geometra en la Sesin inicial de tratamiento : Durante el
errneamente la posicionamiento del paciente para el tratamiento en el Sesin inicial de
entrada del haz del tratamiento se verifica el correcto posicionamiento del campo a tratar mediante
campo para un un lazo de verificacin que comprueba la distancia fuente-superficie (DFS)
tratamiento no pudindose detectar errores, en este caso relacionados con la ubicacin del
isocntrico isocentro de tratamiento
(DFS=constante)
en la sesin inicial
del tratamiento
proceso.
Imagen Portal Peridica : Durante la Administracin del Tratamiento Diario
197
Suceso Iniciador
SI082: Seleccionar Enclavamiento de tolerancias de ngulos de la mesa de tratamiento:
errneamente los Enclavamiento del ngulo de tratamiento de la camilla con respecto al ngulo de
ngulos de la mesa tratamiento considerado en el Sistema de Planificacin del Tratamiento (TPS)
de tratamiento
Verificacin con Luz de campo en el Sesin inicial de tratamiento: Durante
durante la sesin
el Sesin inicial de tratamiento se verifica se proyecta una luz de campo sobre la
inicial de
piel del paciente que puede detectar errores de geometra.
tratamiento
proceso
198
Suceso Iniciador
SI083: Cometer un Enclavamiento por Ausencia de Bandeja portabloqueadores: Enclavamiento
error al colocar los del software del LINAC que no permite irradiar si no se ha colocado la bandeja
bloques de de bloqueadores una vez que se haya habilitado esta proteccin previamente
conformacin en la (0/1)
sesin inicial del
Enclavamiento por Bandeja portabloqueadores errnea: Enclavamiento del
tratamiento, ya sea
software del LINAC que no permite irradiar si no se ha colocado la bandeja de
por omitirlos o por
bloqueadores correcta una vez que se haya habilitado esta proteccin
poner los
previamente (0/1).
equivocados
Verificacin con Luz de campo en el Sesin inicial de tratamiento: Durante
el Sesin inicial de tratamiento se verifica se proyecta una luz de campo sobre la
piel del paciente que puede detectar errores de geometra.
proceso
Paciente para el Tratamiento Diario : Durante el Posicionamiento para el
campos que lo requieren, por lo que pueden detectarse algunos errores
asociados a los bloques de conformacin, en este caso su omisin o uso de
bloques errneos.
Verificacin con luz de campo de la correspondencia con marcas en piel del
paciente durante el Posicionamiento para el Tratamiento Diario: Durante el
Posicionamiento para el Tratamiento Diario se verifica con la luz de campo la
paciente pudindose detectar errores de geometra en el posicionamiento.
199
Suceso Iniciador
SI084: Cometer un Aprobacin del Plan de Tratamiento por el Onclogo-Radioterapeuta en IT
error con los : Durante el Sesin inicial de tratamiento el Onclogo-Radioterapeuta a cargo
modificadores del del caso debe aprobar el Tratamiento como resultado de que todas las
haz (bolus), ya sea comprobaciones de la l Sesin inicial de tratamiento del paciente han sido
durante la sesin correctas, ocasin que podra detener la administracin del tratamiento si
inicial del detecta errores en el tratamiento planificado, en este caso relacionados con el
tratamiento uso de bolus en el tratamiento
Dosimetra en Vivo en el Sesin inicial de tratamiento : Durante el Sesin
permite detectar errores en la administracin de dosis, en este caso relacionados
con el uso de bolus en el tratamiento
SI085: Cometer un Enclavamiento por Ausencia de Aplicador de Electrones: Enclavamiento de
error al colocar el la mquina de tratamiento que no permite irradiar en modo electrones si no se
aplicador de est colocado el aplicador de electrones correspondiente.
electrones para la
Enclavamiento por no correspondencia de Aplicador de Electrones
sesin inicial del
colocado y Energa de haz de electrones seleccionada: Enclavamiento de la
tratamiento, ya sea
mquina de tratamiento que no permite irradiar en modo electrones si el
por omisin del
aplicador de electrones colocado no se corresponde con la energa de electrones
aplicador o por
seleccionada para el tratamiento
poner un aplicador
errneo Colocacin de bloques de conformacin durante el Sesin inicial de
tratamiento con electrones: Durante el Sesin inicial de tratamiento se deben
colocar los bloques de conformacin (insertos) para el tratamiento con
electrones lo que detectara la ausencia del aplicador correspondiente
Aprobacin del Plan de Tratamiento por el Onclogo-Radioterapeuta en IT
(IT_35): Durante el Sesin inicial de tratamiento el Onclogo-Radioterapeuta a
cargo del caso debe aprobar el Tratamiento como resultado de que todas las
comprobaciones de la Sesin inicial de tratamiento del paciente han sido
correctas, ocasin que podra detener la administracin del tratamiento si
detecta errores en el tratamiento planificado, en este caso relacionados con el
uso/omisin de aplicador de electrones
SI086: Moverse el Comprobacin con luz de campo de la correspondencia con marcas en la
paciente en la piel del paciente en IT: Despus de la pausa para el revelado de la imagen
sesin inicial del portal durante el Sesin inicial de tratamiento y la aprobacin del tratamiento el
tratamiento, Tcnico-radioterapeuta entra a la sala de tratamiento y verifica con la luz de
mientras se revela campo y las marcas en la piel del paciente que no se ha producido ningn
la imagen portal o movimiento que modifique el campo a irradiar.
mientras sta se
analiza
200
Suceso Iniciador
SI087: Omitir el Enclavamiento por bloqueo del Tratamiento: Proteccin del software de
registro del plan de tratamiento que permite bloquear el tratamiento de un paciente cuando por
tratamiento alguna causa no debe seguir tratndose, en este caso por modificaciones del
modificado Plan de Tratamiento durante el Sesin inicial de tratamiento que requieren
(ajustado) en la replanificacin y un nuevo Sesin inicial de tratamiento
computadora de
Tarjeta de Paciente para nuevo Sesin inicial de tratamiento: Procedimiento
tratamiento,
administrativo que consiste en la entrega al paciente de una Tarjeta con cita para
durante la sesin
un nuevo Sesin inicial de tratamiento, en este caso por modificaciones del Plan
inicial
de Tratamiento durante el Sesin inicial de tratamiento que requieren
replanificacin y un nuevo Sesin inicial de tratamiento. Esta tarjeta se
diferencia de la tarjeta que recibe el paciente para tratamiento diario en caso
de Sesin inicial de tratamiento satisfactorio
Verificacin de datos de tratamiento en el Posicionamiento para el
Tratamiento Diario : Proceso que se realiza cuando se selecciona en la
computadora de tratamiento al paciente que ser posicionado para tratamiento
diario donde se verifica los datos de tratamiento comparando los apuntes de la
Hoja de Tratamiento, el Registro manual y la Hoja de Tratamiento electrnica,
lo cual permite detectar errores en informacin sobre el tratamiento
dosis
SI088: No ejecutar Verificacin de datos de tratamiento en el Posicionamiento para el
una modificacin al Tratamiento Diario: Proceso que se realiza cuando se selecciona en la
tratamiento, computadora de tratamiento al paciente que ser posicionado para tratamiento
decidida por el diario donde se verifica los datos de tratamiento comparando los apuntes de la
radioonclogo al Hoja de Tratamiento, el Registro manual y la Hoja de Tratamiento electrnica,
efectuar una de las lo cual permite detectar errores en informacin sobre el tratamiento
revisiones mdicas
de control del
paciente.
201
Suceso Iniciador
SI089: Posicionar Tarjeta de Identificacin del Paciente : Concluido el Sesin inicial de
a un paciente tratamiento se le entrega al paciente su Tarjeta de Identificacin (TIP) que
errneo para la permite detectar errores de identificacin de paciente durante las etapas del
sesin diaria del proceso de tratamiento
tratamiento
Fotografa del Paciente en la Hoja de Tratamiento: La fotografa del
paciente que se inserta en la Hoja de Tratamiento que elabora el Onclogo-
radioterapeuta (OR) al finalizar la Prescripcin Clnica del Tratamiento permite
detectar errores de identificacin de paciente durante las etapas del proceso de
tratamiento
Dato especfico (ID, Cdigo, etc.) indicado en la Hoja de Tratamiento: Los
datos de identidad del paciente (nombre, ID, Cdigo) que se indican en la Hoja
de Tratamiento que elabora el Onclogo-radioterapeuta (OR) al finalizar la
Prescripcin Clnica del Tratamiento permite detectar errores de identificacin
de paciente durante las etapas del proceso de tratamiento
Fotografa del Paciente en la Hoja de Tratamiento Electrnica: La
fotografa del paciente que se inserta en la Hoja de Tratamiento Electrnica en
la Computadora de Tratamiento por el Tcnico-Radioterapeuta (TR) durante la
edicin del caso previo al Sesin inicial de tratamiento permite detectar errores
de identificacin de paciente durante las etapas del proceso de tratamiento
el Tratamiento Diario (PPDT) los Tcnico-radioterapeutas (TRs) colocan e
producidos en las etapas precedentes y detener el tratamiento
202
Suceso Iniciador
SI090: Seleccionar Verificacin de datos de tratamiento en el Posicionamiento para el
en el ordenador de Tratamiento Diario: Proceso que se realiza cuando se selecciona en la
control una fase computadora de tratamiento al paciente que ser posicionado para tratamiento
errnea de diario donde se verifica los datos de tratamiento comparando los apuntes de la
tratamiento, al Hoja de Tratamiento, el Registro manual y la Hoja de Tratamiento electrnica,
preparar el lo cual permite detectar errores en informacin sobre el tratamiento, en este
paciente para el caso relacionadas con la seleccin de una fase errnea de tratamiento
tratamiento diario
Registro Manual independiente del tratamiento administrado diariamente:
Registro manual del Tcnico-radioterapeuta (TR) sobre los datos del tratamiento
diario que como mecanismo redundante al registro automatizado de la
computadora de tratamiento y que permite detectar ciertos errores durante el
tratamiento del paciente, segn la experiencia del TR, en este caso relacionadas
con la seleccin de una fase errnea de tratamiento
Impresin Diaria de la Hoja de Sesin de Tratamiento: La impresin diaria
de la Hoja de Sesin permite visualizar informacin del tratamiento
administrado detectando errores, en este caso relacionadas con la seleccin de
una fase errnea de tratamiento.
203
Suceso Iniciador
SI091: Seleccionar Verificacin de datos de tratamiento en el Posicionamiento para el
una fraccin de Tratamiento Diario: Proceso que se realiza cuando se selecciona en la
tratamiento computadora de tratamiento al paciente que ser posicionado para tratamiento
errnea en el diario donde se verifica los datos de tratamiento comparando los apuntes de la
ordenador de Hoja de Tratamiento, el Registro manual y la Hoja de Tratamiento electrnica,
control al preparar lo cual permite detectar errores en informacin sobre el tratamiento
al paciente para el
tratamiento diario
tratamiento del paciente, segn la experiencia del TR
SI092: Seleccionar Verificacin con luz de campo de la correspondencia con marcas en piel del
una localizacin paciente durante el Posicionamiento para el Tratamiento Diario : Durante
(volumen) errnea el Posicionamiento para el Tratamiento Diario se verifica con la luz de campo la
de tratamiento, en correspondencia del campo a tratar con las marcas del campo en la piel del
el ordenador de paciente pudindose detectar errores de geometra en el posicionamiento, en
control, durante el este caso de localizacin errnea
posicionamiento
del paciente para el
tratamiento diario
seleccionada para el tratamiento, en este caso, si la localizacin errnea tiene
indicado un aplicador diferente
tratamiento del paciente, segn la experiencia del TR, en este caso que ha sido
administrado un tratamiento a localizacin errnea
204
Suceso Iniciador
S093: Colocar Dispositivo de colocacin e inmovilizacin personalizados: Los dispositivos
errneamente al de colocacin e inmovilizacin del paciente, fabricados durante la adquisicin
paciente sobre la de sus datos anatmicos, constituyen una barrera para ciertos errores de
mesa de reproducibilidad de la posicin del paciente para el tratamiento
tratamiento en una
sesin diaria
SI094: Omitir el Enclavamiento por freno de la mesa de tratamiento : Enclavamiento que no
bloqueo de la mesa permite irradiar si no esta colocado el freno de la mesa de tratamiento
para el tratamiento
diario
205
Suceso Iniciador
SI095: Ubicar Verificacin con luz de campo de la correspondencia con marcas en piel del
errneamente el paciente durante el Posicionamiento para el Tratamiento Diario: Durante el
isocentro (falta de Posicionamiento para el Tratamiento Diario se verifica con la luz de campo la
coincidencia de los correspondencia del campo a tratar con las marcas del campo en la piel del
tres sistemas de paciente pudindose detectar errores de geometra en el posicionamiento
referencia) tras
Verificacin de DFS con Telmetro: Verificacin que realizan los TR para
posicionar al
comprobar que la indicacin del telmetro se corresponde con la distancia
paciente para la
fuente superficie correspondiente, pudiendo detectar errores en la ubicacin del
sesin diaria de
isocentro.
tratamiento
SI096: Ubicar Verificacin con luz de campo de la correspondencia con marcas en piel del
errneamente la paciente durante el Posicionamiento para el Tratamiento Diario : Durante
entrada del haz del el Posicionamiento para el Tratamiento Diario se verifica con la luz de campo la
campo en correspondencia del campo a tratar con las marcas del campo en la piel del
tratamientos no paciente pudindose detectar errores de geometra en el posicionamiento
isocntricos
Verificacin de DFS con Telmetro: Verificacin que realizan los TR para
(DFS=constante)
comprobar que la indicacin del telmetro se corresponde con la distancia
durante el
fuente superficie correspondiente, pudiendo detectar errores en la ubicacin del
posicionado para el
isocentro
tratamiento diario
pasos precedentes del proceso.
206
Suceso Iniciador
SI097: Seleccionar Enclavamiento de tolerancias de ngulos de la mesa de tratamiento:
ngulo errneo de Enclavamiento del ngulo de tratamiento de la camilla con respecto al ngulo de
la mesa de tratamiento considerado en el Sistema de Planificacin del Tratamiento (TPS).
tratamiento en el
posicionado para
la sesin diaria de
tratamiento
207
Suceso Iniciador
SI098: Cometer un Enclavamiento por Ausencia de Bandeja portabloqueadores: Enclavamiento
error con los del software del LINAC que no permite irradiar si no se ha colocado la bandeja
bloques de de bloqueadores una vez que se haya habilitado esta proteccin previamente
conformacin por (0/1).
omitirlos o por
Enclavamiento por Bandeja portabloqueadores errnea: Enclavamiento del
colocar bloques
software del LINAC que no permite irradiar si no se ha colocado la bandeja de
errneos, en la
bloqueadores correcta una vez que se haya habilitado esta proteccin
preparacin de la
previamente (0/1).
sesin diaria de
tratamiento Verificacin con luz de campo de la correspondencia con marcas en piel del
SI099: Omitir el Dosimetra en Vivo durante el Tratamiento: Durante la administracin del
bolus o colocar un tratamiento diario al paciente se realiza, con una frecuencia semanal, la
bolus errneo en dosimetra en vivo para verificar la correspondencia de las dosis administradas
una sesin diaria con las planificadas, lo que permite detectar errores en la administracin de
dosis
208
Suceso Iniciador
SI100: Cometer un Enclavamiento por Ausencia de Aplicador de Electrones: Enclavamiento de
error con el la mquina de tratamiento que no permite irradiar en modo electrones si no se
aplicador para est colocado el aplicador de electrones correspondiente
haces de electrones
al preparar el
tratamiento diario
seleccionada para el tratamiento
Paciente para el Tratamiento Diario: Durante el Posicionamiento para el
campos que lo requieren, por lo que pueden detectarse algunos errores en este
caso asociados a la omisin del aplicador
SI101 : Omitir una Verificacin de datos de tratamiento en el Posicionamiento para el
o varias sesiones Tratamiento Diario: Proceso que se realiza cuando se selecciona en la
de tratamiento computadora de tratamiento al paciente que ser posicionado para tratamiento
diario donde se verifica los datos de tratamiento comparando los apuntes de la
Hoja de Tratamiento, el Registro manual y la Hoja de Tratamiento electrnica,
lo cual permite detectar errores en informacin sobre el tratamiento, en este
caso la omisin de una sesin de tratamiento el da anterior
Revisin de la Hoja de Tratamiento en la Evaluacin del Paciente durante
el Tratamiento: En la consulta semanal de evaluacin del paciente durante el
tratamiento el OR revisa la hoja de tratamiento y puede detectar errores
asociados a la ejecucin del tratamiento, en este caso la omisin de sesiones de
tratamiento
209
Suceso Iniciador
SI102: Omitir la Hoja de Tratamiento Electrnica: Hoja de Tratamiento computarizada
dosis que falta por incluida en el Sistema de Registro y Verificacin (SRV) del software de
dar, cuando la tratamiento que registra los datos del tratamiento administrado y permite a los
irradiacin ha Tcnicos-radioterapeutas detectar errores asociados con la ejecucin del
terminado de tratamiento planificado
manera irregular
administrado detectando errores, en este caso relacionadas con la omisin del
tratamiento de un campo por finalizar
asociados a la ejecucin del tratamiento, en este caso la omisin de campos por
finalizar.
SI103: Dejar Hoja de Tratamiento Electrnica: Hoja de Tratamiento computarizada
incompleta una incluida en el Sistema de Registro y Verificacin (SRV) del software de
fraccin por omitir tratamiento que registra los datos del tratamiento administrado y permite a los
la dosis que Tcnicos-radioterapeutas detectar errores asociados con la ejecucin del
faltaba, tras una tratamiento planificado
terminacin
irregular de la
irradiacin
tratamiento de una fraccin por finalizar
asociados a la ejecucin del tratamiento, en este caso la omisin de fracciones
por finalizar
210
Suceso Iniciador
SI104: Iniciar Temporizador: Dispositivo que no permite el inicio de la irradiacin en la Sala
irradiacin estando de Tratamiento en un intervalo de tiempo establecido despus que el Tcnico-
un tcnico dentro radioterapeuta acciona el botn de abandono de la Sala de Tratamiento
de la sala de asegurando un margen de tiempo que haga efectiva la salida del TR del
tratamiento laberinto
Parada de Emergencia en Cuarto de Control con intercomunicador
bidireccional: Interruptor de Parada de Emergencia en el Cuarto de Control
que puede ser accionado por el Tcnico Radioterapeuta (TR) para detener la
irradiacin, en este caso, al sentir por el intercomunicador la voz de alarma de
una persona dentro de la sala de tratamiento si el intercomunicador ha sido
habilitado bidireccionalmente
Parada de Emergencia en Sala de Tratamiento: En la Sala de Tratamiento
se disponen de interruptores de Parada de Emergencia que pueden ser accionado
por personal que se encuentre dentro de la misma para detener la irradiacin en
caso necesario
Ubicacin del TR en Laberinto: El Tcnico-radioterapeuta puede optar por
ubicarse en el laberinto de la Sala de Tratamiento para evitar que el haz de
radiacin incida directamente sobre l en caso de quedar atrapado en la misma
durante la irradiacin
Enclavamiento de acceso a la sala de tratamiento: El acceso a la Sala de
de Tratamiento cuando se traspasa el umbral de acceso.
SI105: Cometer un Alarma del Punto de Control de Dosis para finalizacin de tratamiento:
error en el registro Herramienta del software de tratamiento que permite su utilizacin para
manual de la dosis informar al Tcnico-radioterapeuta que se ha alcanzado el lmite de dosis total
no administrada, al prescrita para el tratamiento del paciente
interrumpirse un
tratamiento y no
quedar sta
registrada por el
software del
tratamiento.
asociados a la ejecucin del tratamiento, en este caso la administracin de dosis
adicional en tratamiento diario
211
Suceso Iniciador
SI106: Administrar Enclavamiento por el Punto de Control de Dosis para finalizacin de
errneamente una tratamiento : Herramienta del software de tratamiento que permite su
o ms sesiones de utilizacin para informar al Tcnico-radioterapeuta que se ha alcanzado el lmite
tratamiento diario de dosis total prescrita para el tratamiento del paciente y no permite continuar el
adicionales, tras tratamiento
haber alcanzado el
Registro Manual independiente del tratamiento administrado diariamente :
nmero de sesiones
prescrito
asociados a la ejecucin del tratamiento, en este caso la administracin de
sesin adicional en tratamiento diario
SI107: Administrar Aviso por software de paciente ya tratado: Aviso que emite el software de
errneamente el tratamiento para informar al tcnico-radioterapeuta que el paciente ya ha sido
tratamiento diario tratado en el da
dos veces en un
mismo da
Hoja de Tratamiento Electrnica: Hoja de Tratamiento computarizada
incluida en el Sistema de Registro y Verificacin (SRV) del software de
tratamiento que registra los datos del tratamiento administrado y permite a los
Tcnicos-radioterapeutas detectar errores asociados con la ejecucin del
tratamiento planificado
SI108: Administrar Suceso iniciador sin barreras
el tratamiento con
el acelerador en
rgimen no
clnico
SI109: Administrar Hoja de Tratamiento Electrnica: Hoja de Tratamiento computarizada
dos veces un campo incluida en el Sistema de Registro y Verificacin (SRV) del software de
de tratamiento por tratamiento que registra los datos del tratamiento administrado y permite a los
error Tcnicos-radioterapeutas detectar errores asociados con la ejecucin del
tratamiento del paciente, segn la experiencia del TR.
212
Suceso Iniciador
SI110: Omitir un Hoja de Tratamiento Electrnica: Hoja de Tratamiento computarizada
campo de incluida en el Sistema de Registro y Verificacin (SRV) del software de
tratamiento diario tratamiento que registra los datos del tratamiento administrado y permite a los
Tcnicos-radioterapeutas detectar errores asociados con la ejecucin del
tratamiento del paciente, segn la experiencia del TR.
asociados a la ejecucin del tratamiento
213
Suceso Iniciador
SI111: Omitir Hoja de Tratamiento Electrnica : Hoja de Tratamiento computarizada
tratar un volumen incluida en el Sistema de Registro y Verificacin (SRV) del software de
secundario en una tratamiento que registra los datos del tratamiento administrado y permite a los
sesin diaria de Tcnicos-radioterapeutas detectar errores asociados con la ejecucin del
tratamiento tratamiento planificado
Registro Manual independiente del tratamiento administrado diariamente :
asociados a la ejecucin del tratamiento
SI112: Introducir Fotografa del Paciente en la Hoja de Tratamiento: La fotografa del
cambios a la hoja paciente que se inserta en la Hoja de Tratamiento que elabora el Onclogo-
de tratamiento que radioterapeuta (OR) al finalizar la Prescripcin Clnica del Tratamiento permite
correspondan a detectar errores de identificacin de paciente durante las etapas del proceso de
otro paciente tratamiento
Interrogatorio y examen fsico de paciente en PPTD: En la consulta semanal
de Evaluacin del Paciente durante el Tratamiento (EPDT) el Onclogo-
Radioterapeuta (OR) interroga y examina al paciente pudiendo detectar el
paciente errneo
SI113: Iniciar Parada de Emergencia en Sala de Mquinas: En la Sala de Mquinas se
irradiacin estando dispone de un botn de Parada de Emergencia que puede ser accionado por
un tcnico dentro personal que se encuentre dentro de la misma para detener la irradiacin en caso
de la sala de necesario
mquinas
Parada de Emergencia en Cuarto de Control : En el Cuarto de Control
existe un botn de Parada de Emergencia que puede ser accionado por el
Tcnico Radioterapeuta (TR) para detener la irradiacin en caso necesario
Parada de Emergencia en Sala de Tratamiento: En la Sala de Tratamiento
se disponen de botones de Parada de Emergencia que puede ser accionado por
personal que se encuentre dentro de la misma para detener la irradiacin en caso
necesario
Parada de Emergencia en Laberinto : En el laberinto que conduce a la Sala
de Tratamiento se dispone de un botn de Parada de Emergencia que puede ser
accionado por personal que se encuentre dentro del mismo para detener la
irradiacin en caso necesario
Enclavamiento de acceso a la sala de tratamiento: El acceso a la Sala de
de Tratamiento cuando se traspasa el umbral de acceso
214
Suceso Iniciador
SI114: Iniciar Suceso iniciador sin barreras
irradiacin con un
miembro del
pblico dentro de
la Sala de
Tratamiento
SI115: Iniciar Suceso iniciador sin barreras
irradiacin estando
un miembro del
pblico dentro de
la Sala de
Mquinas
SI116 Moverse el Suceso iniciador sin barreras
paciente de manera
no observable
durante la
administracin del
tratamiento
SI117: Moverse el Monitores de Televisin en Cuarto de Control : Dentro del Cuarto de Control
paciente manera existen monitores de televisin que permiten al Tcnico-radioterapeuta observar
observable durante al paciente durante la administracin del tratamiento
la administracin
Intercomunicadores en Cuarto de Control: Dentro del Cuarto de Control
del tratamiento
existe un intercomunicador que permite la comunicacin bidireccional entre el
paciente y los tcnicos-radioterapeutas en el Cuarto de Control durante la
administracin del tratamiento
Parada de Emergencia en Cuarto de Control : En el Cuarto de Control
existe un botn de Parada de Emergencia que puede ser accionado por el
Tcnico Radioterapeuta (TR) para detener la irradiacin en caso necesario
SI118: Moverse el Monitores de Televisin en Cuarto de Control: Dentro del Cuarto de Control
paciente antes del existen monitores de televisin que permiten al Tcnico-radioterapeuta observar
inicio de la al paciente durante la administracin del tratamiento
administracin del
Intercomunicadores en Cuarto de Control: Dentro del Cuarto de Control
tratamiento de
existe un intercomunicador que permite la comunicacin bidireccional entre el
manera observable
paciente y los tcnicos-radioterapeutas en el Cuarto de Control durante la
administracin del tratamiento
215
E.2. Clasificacin de las barreras
TABLA E-2: Clasificacin de las barreras identificadas en el estudio
% de
Denomi- Cantidad de Sucesos Sub-grupo participacin
Iniciadores en que el Sucesos
nacin del de de la barrera
Grupo de barrera Cdigo de la Denominacin de Iniciadores en
Grupo de barreras Definicin de la Barrera en el total de
est presente Barrera la Barrera que interviene
Barrera (si Iniciadores
la barrera
(Cdigo) procede) (Nmero de
Cantidad % Iniciadores)
El enclavamiento dosimtrico detecta una variacin

Enclavamiento
Dosimtrico
de la tasa de dosis prescrita a travs de los dos platos

(EDOS)
Enclavamiento de la cmara de ionizacin y del tercer plato de SI-001-017,

21 17,80 % - EDOS homogeneidad y se bloquea el LINAC 17,8 % (21)
dosimtrico 023-025, 035
La evaluacin de la Constancia de Dosis de

Referencia que se realizar durante las Pruebas de QA
Pruebas SI-001-
Dosimtricas diarias, mensuales o anuales (segn 21,19 %
QA_DOS Dosimtricas de 020,022-
Pruebas de QA
corresponda) permite detectar inconsistencia en la (25)

QA 025,034
dosis de referencia y si ocurre una variacin de +/- 3
(QA)
38 32, 2 % % se detienen los tratamientos

La evaluacin de los controles mecnicos
Pruebas (movimientos del brazo (gantry, colimador, cabezal,
QA_MEC Mecnicas de camilla) permiten verificar si los indicadores SI-026-031 5,08 % (6)
QA angulares o mecnicos mantienen su constancia, en
caso contrario, se detienen los tratamientos.
216
% de
la barrera
La evaluacin del control del telmetro permite
Posicionamiento
Pruebas de QA
QA_TEL verificar si ste mantiene su constancia, en caso SI-032 0,85 % (1)
(QA_POS)
del Telmetro
La evaluacin del control del lser permite verificar
Pruebas de QA
Pruebas de QA
QA_LASER si ste mantiene su constancia, en caso contrario, se SI-033 0,85 % (1)
del Lser
detienen los tratamientos
(QA)
37 31,36 %
Verificacin Cuatrimestralmente se realiza la comprobacin de
Mantenimiento
(QA_MTTO)
QA_SHUT cuatrimestral del seguridad del shuter SI-019 0,85 % (1)
shutter
Verificacin Cuatrimestralmente se realiza la comprobacin de
QA_WEDGE cuatrimestral del seguridad del filtro cua SI-020 0,85 % (1)
filtro cua
217
% de
la barrera
Si se detectan inconsistencias durante los controles

de calidad a los el TPS que se somete
peridicamente, se detienen los tratamientos. Tipos
de prueba:
-Diaria: Verificacin de los perifricos de entrada y
salida
-Semanal: Verificacin del Digitalizador y
transferencia del TAC
Pruebas de QA (QA)
Pruebas de QA
QA_TPS -Mensual: Verificacin del procesador central, SI-037, 059 1,69 % (2)
del TPS
(QA_TPS)
digitalizador, perifricos, revalidacin del haz

externo, transferencia electrnica del plan,
TPS
37 31,36 % presentacin de detalles del plan.

-Trimestral: Verificacin de plotter, UPS, densidad y
geometra del TAC,
-Anual: Verificacin de perifricos de entrada y
salida, revalidacin de haz externo, unidades
monitor, transferencia electrnica del Plan.
Verificacin de Procedimiento del Servicio que establece la

TPS despus de realizacin de controles de verificacin del Sistema
TPS_Ver_Up
grade cambios de Planificacin del Tratamiento (TPS) despus de SI-059 0,85 % (1)
modificaciones del mismo para su validacin y
aprobacin para uso clnico.
218
% de
la barrera
Enclavamiento El software del rea de Control, a travs de las

por software del seales de monitoreo detecta una variacin no
ES_MHT sistema de prevista del ancho, amplitud o frecuencia de los SI-001 0,85 % (1)
modulacin y pulsos y emite la seal de bloqueo del LINAC.
alta tensin
Enclavamiento por Software
Enclavamiento El software del rea de Control, a travs de las

por software del seales de monitoreo detecta una variacin no
(ENCL_SOFT)
ES_MMS sistema del prevista de las variables vigiladas y emite la seal de SI-002 0,85 % (1)
magneto del bloqueo del LINAC
28 23,73 % magnetrn
Enclavamiento El software del rea de Control, detecta una
por software de variacin no prevista de la tensin o sobrecarga y
ES_CBD SI-003 0,85 % (1)
la tensin o emite la seal de bloqueo del LINAC
sobrecarga
Enclavamiento El software del rea de Control, vigila las seales de
por software del corriente y de tensin, y al detectar una variacin no
ES_PFN SI-004 0,85 % (1)
transformador de prevista emite la seal de bloqueo del LINAC
pulsos
219
% de
la barrera
28 23,73 % Enclavamiento El software del rea de Control, detecta los errores

por software del de fase y monitorea la posicin del sintonizador. Al
ES_MTS sistema de detectar una variacin no prevista emite la seal de SI-005 0,85 % (1)
sintonizacin del bloqueo del LINAC
magnetrn
Enclavamiento El software del rea de Control, monitorea la tensin
por software del y la corriente. Al detectar una variacin no prevista

ES_GFPSU SI-006 0,85 % (1)
Filamento del emite la seal de bloqueo del LINAC
can
(ENCL_SOFT)

por software del y la corriente. Al detectar una variacin no prevista
ES_FOCUS SI-008 0,85 % (1)
sistema de emite la seal de bloqueo del LINAC
enfoque
Enclavamiento El software del rea de Control, monitorea la
por software de corriente en las bobinas de centrado y al detectar una
ES_BCS1R1T SI-009 0,85 % (1)
las bobinas de variacin no prevista emite la seal de bloqueo del
centrado LINAC.
por software de corriente en las bobinas de centrado y al detectar una
ES_BCS2R2T SI-010 0,85 % (1)
las bobinas de variacin no prevista emite la seal de bloqueo del
centrado LINAC
220
% de
la barrera

por software del las bobinas de deflexin y al detectar una variacin
ES_BBS SI-011 0,85 % (1)
sistema de no prevista emite la seal de bloqueo del LINAC.
deflexin del haz

por software del posicin del blanco y al detectar una variacin no
(ENCL_SOFT)
ES_TSS sistema de prevista emite la seal de bloqueo del LINAC SI-012 0,85 % (1)
cambio de
28 23,73 % blanco
por software de posicin de las lminas dispersoras y al detectar una
ES_SFS SI-013 0,85 % (1)
las lminas variacin no prevista emite la seal de bloqueo del
dispersoras LINAC
Enclavamiento Si se interrumpe el voltaje de polarizacin de las
ES_300V_ por software para cmaras de ionizacin se interrumpe el tratamiento
CAMION
SI-018 0,85 % (1)
control
dosimtrico
221
% de
la barrera
Enclavamiento El software monitorea la posicin de shutter y en

ES_i525 por software del caso de desviacin se interrumpe el tratamiento SI-019 0,85 % (1)
shutter
Enclavamiento El software monitorea la posicin del filtro cua y en
(ENCL_SOFT)
ES_WEDGE por software del caso de desviacin se interrumpe el tratamiento SI-020 0,85 % (1)
filtro cua
28 23,73 % Enclavamiento El subsistema ptico identifica la posicin de cada
ES_MLC_ por software por lmina y en caso de que la posicin de las lminas no
CAMERA
SI-021 0,85 % (1)
sistema ptico se corresponda con la prevista y no se pueda
del MLC controlar por software, el Linac se bloquea.
Enclavamiento El software del rea de control verifique la posicin
ES_DIAF_X_
Y por software de de los diafragmas y en caso de que sta no se SI-022 0,85 % (1)
los Diafragmas corresponda con la prevista el Linac se bloquea
222
% de
la barrera
Enclavamiento El software del LINAC a travs del sistema de

por software del monitoreo de temperatura de agua de enfriamiento
ES_SAE sistema de vigila los parmetros de temperatura y cuando stos SI-023 0,85 % (1)
monitoreo de exceden los valores preestablecidos de bloquea el

temperatura LINAC
(ENCL_SOFT)
El software del LINAC a travs del monitoreo de

Enclavamiento
vaco vigila los parmetros de presin en el can y
28 23,73 % ES_VAC por software por SI-024, 025 1,69 % (2)
el blanco y cuando stos exceden los valores
vaco
preestablecidos se bloquea el LINAC.
Enclavamiento El software del rea de Control, a travs de la seal
por software de de monitoreo detecta una posicin no prevista del
ES_GANTR
Y
chequeo de gantry y emite la seal de bloqueo del LINAC. SI-026 0,85 % (1)
posicin del
gantry
223
% de
la barrera

por software de de monitoreo detecta una posicin no prevista de la
ES_LAT_CA
M
chequeo de posicin lateral de la camilla y emite la seal de SI-027 0,85 % (1)
posicin lateral bloqueo del LINAC
de la camilla

ES_LON_CA chequeo de posicin longitudinal de la camilla y emite la seal
M
SI-028 0,85 % (1)
posicin de bloqueo del LINAC
(ENCL_SOFT)
longitudinal de la
camilla
28 23,73 %
ES_VER_CA
M
chequeo de posicin vertical de la camilla y emite la seal de SI-029 0,85 % (1)
posicin vertical bloqueo del LINAC
de la camilla
ES_ISO_CA chequeo de posicin isocntrica de la camilla y emite la seal de
M
SI-030 0,85 % (1)
posicin bloqueo del LINAC
isocntrica de la
camilla
224
% de
la barrera

chequeo de columna de la camilla y emite la seal de bloqueo
ES_COL_CA
M
movimiento del LINAC SI-031 0,85 % (1)
rotatorio
(columna) de la
(ENCL_SOFT)
camilla
28 23,73 % Enclavamiento A travs de una combinacin de interruptores
OT_094_DH por temperatura trmicos se enva una seal de bloqueo del LINAC
E
SI-011 0,85 % (1)
del sistema de
deflexin del haz
Enclavamiento El software del rea de control detecta variaciones de
DOS_PR_TE de software por presin y temperatura en las cmaras de ionizacin y
MP
SI-017 0,85 % (1)
presin y enva una seal de bloqueo del LINAC
temperatura
225
% de
la barrera
Enclavamiento Se interrumpe la alimentacin del LINAC cuando la

Enclavamientos asociados al
EP_TEMP42
enfriamiento (ENC_SAE)
GC
principal por temperatura es superior a los parmetros establecidos SI-023 0,85 % (1)
sistema de agua de
temperatura
Enclavamiento El enclavamiento principal detiene al LINAC cuando
PRES02BAR principal por la presin es inferior a un valor preestablecido SI-023 0,85 % (1)
3 2,54 %
presin de agua
Enclavamiento El enclavamiento principal detiene al LINAC cuando
principal por la temperatura de la bomba de agua es superior a un
TEMP90GC SI-023 0,85 % (1)
temperatura de la valor prestablecido
bomba de agua
226
% de
la barrera
Enclavamiento En caso de que la posicin del blanco no sea la

para sistema de prevista, se bloquea la generacin de pulsos
TSS_PRF SI-012 0,85 % (1)
interrupcin de la frecuencia de
Enclavamientos asociados a la
cambio de
blanco
repeticin de pulso
Enclavamiento El enclavamiento bloquea al LINAC si la posicin de

(ENC_PRF)
SFS _PRF de las lminas las lminas dispersoras no es la prevista SI-013 0,85 % (1)
dispersoras
8 6,78 %
Enclavamiento En caso de que la posicin no sea la prevista se
para rotacin de bloquea la generacin de pulsos de radiofrecuencia
PCS_PRF SI-014 0,85 % (1)
colimador
primario
Enclavamiento Si se detecta movimiento del motor de rotacin del
MOVPCS_P
RF
para el freno del colimador primario se interrumpe la alimentacin del SI-015 0,85 % (1)
colimador LINAC
227
% de
la barrera
Enclavamiento Si la posicin del filtro secundario no es la prevista

Enclavamientos asociados
frecuencia de repeticin
a la interrupcin de la
de pulso (ENC_PRF)
FS_PRF del filtro para el tratamiento, se bloquea la generacin de SI-016 0,85 % (1)
secundario pulsos
WEDGE_PR Enclavamiento Si el cdigo del filtro cua no es el previsto se
F
SI-020 0,85 % (1)
8 6,78 % del filtro cua bloquea la generacin de pulsos.
Enclavamiento Si la presin de vaco es mayor que un valor
por prdida de preestablecido se activan se interrumpe la
VAC_PRF SI-024, 025 1,69 % (2)
vaco en el alimentacin del LINAC
LINAC
228
% de
la barrera
Enclavamiento Si se detecta movimiento del motor de rotacin del

MOVPCS_E
del freno del colimador primario se interrumpe la alimentacin del SI-015 0,85 % (1)
contactores del sistema de alta
Enclavamientos asociados los
HT
colimador LINAC
Enclavamiento Si la presin de vaco es mayor que un valor preestablecido
se activan se interrumpe la alimentacin del LINAC
(ENC_HT)
por prdida de
VAC_HT SI-024, 025 1,69 % (2)
tensin
vaco en el
5 4,24 % LINAC
Enclavamiento Si la posicin del filtro secundario no se corresponde con la
prevista se interrumpe la alimentacin del LINAC
SFS_EHT del filtro SI-016 0,85 % (1)
secundario
DIE- Enclavamiento EL LINAC recibe la orden de interrumpir la alimentacin en
RHA_HT caso de desviacin de los parmetros preestablecidos SI-020 0,85 % (1)
del filtro cua
229
% de
la barrera
Parada de En la Sala de Tratamiento se disponen de

Procedimientos y dispositivos de
Emergencia en interruptores de Parada de Emergencia que pueden

ST_PE SI-104, 113 1,69 % (2)
Sala de ser accionados por personal que se encuentre dentro
Tratamiento de la misma para detener la irradiacin.
(PD_EMERG)
Parada de En la Sala de Mquinas se dispone de un botn de

emergencia
Emergencia en Parada de Emergencia que puede ser accionado por

SM_PE SI-113 0,85 % (1)
6 5,08 % Sala de personal que se encuentre dentro de la misma para
Mquinas detener la irradiacin.
El Tcnico-radioterapeuta puede optar por ubicarse
Ubicacin del en el laberinto de la Sala de Tratamiento para evitar
H3_TR_LAB TR en Laberinto que el haz de radiacin incida directamente sobre l SI-104, 113 1,69 % (2)
en caso de quedar atrapado en la misma durante la
irradiacin.
230
% de
la barrera
Enclavamiento El acceso a la Sala de Tratamiento cuenta con un

Barreras contra el acceso a sala de tratamiento y
de acceso a la dispositivo que interrumpe la irradiacin en la Sala SI-046, 104,

ST-ENCL 2,54 % (3)
Sala de de Tratamiento cuando se traspasa el umbral de 113
Tratamiento acceso.
permanencia en la misma
Dispositivo que no permite el inicio de la irradiacin

en la Sala de Tratamiento en un intervalo de tiempo
(ACC_PRE_ST)
establecido despus que el Tcnico-radioterapeuta

ST_TEMPO Temporizador SI-104 0,85 % (1)
acciona el botn de abandono de la Sala de
7 5,93 % Tratamiento asegurando un margen de tiempo que
haga efectiva la salida del TR del laberinto.
La ubicacin del Cuarto de Control junto a la entrada
Deteccin por el a la Sala de Tratamiento permite al Tcnico-
Tcnico- radioterapeuta controlar el acceso imprevisto a la
radioterapeuta de Sala de Tratamiento durante la irradiacin de la
CC_ADVRT SI-046 0,85 % (1)
intento de acceso mquina
a la Sala de
Tratamiento
231
% de
la barrera
El acceso a la Sala de Tratamiento dispone de una

Barreras contra el acceso a
permanencia en la misma
seal lumnica roja y verde que se activa de acuerdo

sala de tratamiento y
Seal Lumnica
al estado en que se encuentre la mquina de
ST_SL en Acceso a Sala SI-046 0,85 % (1)
tratamiento, irradiando o no, respectivamente para
de Tratamiento
alertar al personal que intenta acceder a la misma
7 5,93 % sobre la existencia o no de peligro radiolgico.
Seal Sonora Cuando la mquina de tratamiento se encuentra
proveniente de la irradiando se produce una seal sonora que permite
ST_SS SI-046 0,85 % (1)
Sala de alertar al personal sobre la existencia de un peligro
Tratamiento radiolgico en la sala de tratamiento
Visualizacin El tcnico radioterapeuta visualiza a travs del
(monitor/intercomunicador)
SI026-
Sistema de Comunicacin
F-MONTV por Monitor de Monitor de TV que el tratamiento no se realiza segn 6,78 (8)
031,117, 118
TV lo previsto
con el paciente
(COM_PAC)
Dentro del Cuarto de Control existe un

intercomunicador que permite la comunicacin
12 10,17 % Intercomunicado
CC_IC bidireccional entre el paciente y los tcnicos-
r bi-direccional radioterapeutas en el Cuarto de Control durante la SI-104, 113
(CC_PE_IC+ 3,38 % (4)
en Cuarto de administracin del tratamiento. 117, 118
CC_IC)
Control
232
% de
la barrera
La Fotografa que se inserta en la Hoja de
Sistema de Identificacin de Paciente en

Sistema de Identificacin del Paciente
Fotografa del Realizacin de la TAC que elabora el Onclogo-
la Hija de Realizacin de la TAC

Paciente en la radioterapeuta al finalizar la Prescripcin Clnica del
HRTAC_foto Hoja de Tratamiento permite detectar errores de SI-044 0,85 % (1)
Realizacin de la identificacin de paciente durante la etapa de
(IDPAC_HRTAC)
TAC Adquisicin de datos anatmicos del paciente
(ID_PAC)
(ADAP).
12 10,17 % Los datos de identidad del paciente (nombre, ID,
Dato especfico Cdigo) que se indican en la Hoja de Realizacin de
(ID, Cdigo, la TAC que elabora el Onclogo-radioterapeuta al
etc.) indicado en finalizar la Prescripcin Clnica del Tratamiento
HRTAC-Dato
permite detectar errores de identificacin de paciente SI-044 0,85 % (1)
la Hoja de
Realizacin de la durante la etapa de Adquisicin de datos anatmicos
TAC del paciente (ADAP).
233
% de
la barrera
La fotografa del paciente que se inserta en la Hoja

Sistema de Identificacin del
Fotografa del
Sistema de Identificacin de
de Tratamiento que elabora el Onclogo-
Paciente en la radioterapeuta (OR) al finalizar la Prescripcin SI-078, 089,
Realizacin de la TAC
Paciente en la Hija de
FOTO-HT 2,54 % (3)
(IDPAC HRTAC)
Hoja de Clnica del Tratamiento permite detectar errores de 112
Tratamiento identificacin de paciente durante las etapas del
(ID_PAC)
Paciente
proceso de tratamiento
12 10,17 %
Dato especfico Los datos de identidad del paciente (nombre, ID,
(ID, Cdigo, Cdigo) que se indican en la Hoja de Tratamiento
etc.) indicado en que elabora el Onclogo-radioterapeuta (OR) al
DATO_HT
la Hoja de finalizar la Prescripcin Clnica del Tratamiento SI-078, 089 1,69 % (2)
Tratamiento permite detectar errores de identificacin de paciente
durante las etapas del proceso de tratamiento
234
% de
la barrera
La fotografa del paciente que se inserta en la Hoja

Fotografa del de Tratamiento Electrnica en la Computadora de
Paciente en la Tratamiento por el Tcnico-Radioterapeuta (TR)
FOTO_HTE Hoja de durante la edicin del caso previo al Sesin inicial de SI-078, 089 1,69 % (2)
Sistema de Identificacin del Paciente
Tratamiento tratamiento permite detectar errores de identificacin

Electrnica de paciente durante las etapas del proceso de
tratamiento
El Onclogo-radioterapeuta (OR) entrega al paciente
Tarjeta de una Tarjeta de Identificacin (TIP) al finalizar la
(ID_PAC)
TIP Identificacin Prescripcin Clnica del Tratamiento que permite SI-078, 089 1,69 % (2)
12 10,17 % del Paciente detectar errores de identificacin de paciente durante
las etapas del proceso de tratamiento
Procedimiento administrativo que consiste en la
entrega al paciente de una Tarjeta con cita para un
Tarjeta de nuevo Sesin inicial de tratamiento, en este caso por
Paciente para modificaciones del Plan de Tratamiento durante el
IT_TNIT nuevo Sesin Sesin inicial de tratamiento que requieren re- SI-87 0,85 % (1)
inicial de planificacin y un nuevo Sesin inicial de
tratamiento tratamiento. Esta tarjeta se diferencia de la tarjeta
que recibe el paciente para tratamiento diario en caso
de Sesin inicial de tratamiento satisfactorio.
235
% de
la barrera
Durante la etapa de Delineacin de Volmenes (DV)

el Onclogo Radioterapeuta (OR) delinea (pinta) en
SI036, 043-
Barreras para la geometra del tratamiento durante la
Delineacin de el Sistema de Planificacin de Tratamiento (TPS)

DV_3_4_5 045, 047, 048, 5,93 % (7)
volmenes volmenes y rganos crticos (OAR) pudiendo
053
detectar errores de geometra producidos en las
etapas precedentes
planificacin (GEOM_PLAN)
Durante la etapa de Delineacin de Volmenes (DV)

Delineacin de Volmenes
el Onclogo Radioterapeuta (OR) delinea (pinta) en

Delineacin de el Sistema de Planificacin de Tratamiento (TPS) los
DV_.5 OAR durante la rganos Crticos (OAR) asociados al volumen a SI-038 0,85 % (1)
DV tratar pudiendo detectar errores de omisin de OAR
(DV)
15 12,71 % durante la Prescripcin Clnica del Tratamiento

(PrCT)
Durante la etapa de Planificacin Dosimtrica del
Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico (FM) define y
Definicin y conforma el Volumen Blanco de Planificacin (PTV)
Conformacin detectando errores de geometra producidos en las
SI-038, 045,
del PTV durante etapas precedentes.
PDT_5 048, 053, 055, 5,93 % (7)
la PDT 056, 058
236
% de
la barrera
Durante el clculo de la distribucin relativa de dosis

Barreras para la dosimetra del tratamiento
Clculo de la en la Planificacin Dosimtrica del Tratamiento se

distribucin obtienen curvas de isodosis que son muy
PDT_6 SI-062 0,85 % (1)
relativa de dosis caractersticas para cada tipo de haz (electrones o
durante la PDT fotones) por lo que el FM podra percatarse del error
durante la planificacin
de seleccin.
(DOSIM_PLAN)
Durante el anlisis de la distribucin relativa de dosis

Anlisis de la
en la Planificacin Dosimtrica del Tratamiento el
distribucin SI-039, 040,
14 11,86 % PDT_.7 Fsico-Mdico puede percatarse de errores 4,24 % (5)
relativa de dosis 042, 064, 065
relacionados con la geometra y a dosimetra de los
durante la PDT
campos planificados.
Optimizacin de Durante la optimizacin de la propuesta de Plan de
la Propuesta de Tratamiento el Fsico-mdico y/o el Onclogo-
Plan de Radioterapeuta pueden detectar errores relacionados
PDT_.9 SI-065 0,85 % (1)
Tratamiento con la geometra y a dosimetra de los campos
el OR durante la planificados
PDT
237
% de
la barrera
Durante la etapa de Planificacin Dosimtrica del

Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico (FM) calcula

las Unidades Monitor introduciendo en el software
Clculo de las dos de los tres valores de dosis prescrito (Dosis Total
Unidades de Tratamiento, Dosis Diaria de Tratamiento y
durante la planificacin
PDT_14 SI-039-041 2,54 % (3)

Monitor durante Fraccionamiento de dosis) y verificando la
(DOSIM_PLAN)
la PDT consistencia entre los mismos, con lo detecta

posibles errores en los valores que fueron prescritos
en la Hoja de Tratamiento durante la Prescripcin
Clnica del Tratamiento (PrCT).
Verificacin Los clculos resultantes de la Planificacin
independiente Dosimtrica del Tratamiento del paciente son
por otro FM verificados mediante clculo independiente por un
SI-037, 060,
PDT_15 durante la Fsico-Mdico diferente al que planific el caso, 3,39 % (4)
067, 070
Planificacin pudiendo detectar errores de la Planificacin
Dosimtrica del Dosimtrica realizada
Tratamiento
238
% de
la barrera
Verificacin de Los datos de la Planificacin Dosimtrica del

TPS_LINAC (TRANSF_TPS_PCLINAC)
Barreras de transferencia de informacin
la Transferencia Tratamiento que son transferidos ala Computadora

del Plan de de Tratamiento son verificados por el Fsico-Mdico
Tratamiento en (FM) o Dosimetrista (DT) en la computadora gemela
la PC de para asegurar que los datos recibidos son los
PDT_19 SI-071 0,85 % (1)
Tratamiento correctos, detectndose cualquier error en la
durante la informacin transferida
Planificacin
2 1,69 % Dosimtrica del
Tratamiento
Mecanismo que dispone el LINAC que no permite
Proteccin por que la mquina cargue informacin que se le enve y
SF_DICOM_ Protocolo de no le corresponda.
LINAC_Z
SI-061 0,85 % (1)
Comunicacin
del LINAC
239
% de
la barrera
Evaluacin del Durante la etapa de Planificacin Dosimtrica del

Plan de Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico (FM) evala SI-038-043,
Barreras de conciliacin y aprobacin mdica
Tratamiento con con el Onclogo-Radioterapeuta (OR) el Plan de 055-058, 060, 15,25 %

PDT_11
el OR durante la Tratamiento elaborado detectando errores de 062-066, 068, (18)
PDT dosimetra o geometra producidos en las etapas o 069
pasos precedentes
(APR_MEDICA)
Durante el Sesin inicial de tratamiento el Onclogo-

Radioterapeuta a cargo del caso debe aprobar el
Tratamiento como resultado de que todas las
22 18,64 % comprobaciones de la Sesin inicial de tratamiento
Aprobacin del del paciente han sido correctas, ocasin que podra
Plan de detener la administracin del tratamiento si detecta
Tratamiento por errores en el tratamiento planificado. SI-062, 075,
IT_35 3,39 % (4)
el Onclogo- 084, 085
Radioterapeuta
en el IT
240
% de
la barrera
Posicionamiento Durante el Sesin inicial de tratamiento (IT) se

del paciente en requiere el posicionamiento de todas las
Barreras para la geometra del tratamiento
IT_LS localizacin localizaciones lo que permite detectar el error de SI-068 0,85 % (1)
secundaria omisin de tratamiento de una localizacin
Sesin inicial de tratamiento

durante el IT (volumen) secundario.
durante el posicionamiento
Durante el posicionamiento y verificacin del campo

Posicionamiento
(GEOM-POS)
(GEOM_IT) siguiente se pueden detectar posibles errores en este

IT_VPCS y verificacin de SI-80 0,85 % (1)
caso relacionados con la ubicacin del isocentro de
campo siguiente
103 87,29 % tratamiento.
Ajuste Durante la etapa de Planificacin Dosimtrica del
geomtrico de Tratamiento (PDT) el personal que interviene puede
IT_AG campos detectar visualmente que hay solapamientos SI-069 0,85 % (1)
adyacentes geomtricos de campos adyacentes incorrectos
durante el IT
Durante el Sesin inicial de tratamiento se verifica se
Verificacin con
IT-VCLC proyecta una luz de campo sobre la piel del paciente SI-071 0,85 % (1)
Luz de campo
que puede detectar errores de geometra.
241
% de
la barrera
Durante el posicionamiento del paciente para el

Barreras para la geometra del
tratamiento en el Sesin inicial de tratamiento se

Verificacin de verifica el correcto posicionamiento del campo a
tratamiento durante el
Geometra en la tratar mediante un lazo de verificacin que

IT-Ver-Geom SI-080, 081 1,69 % (2)
posicionamiento
(GEOM-POS)
Sesin inicial de comprueba la distancia fuente-superficie (DFS)
(GEOM_IT)
tratamiento pudindose detectar errores, en este caso
103 87,29 % relacionados con la ubicacin del isocentro de
tratamiento.
Durante el Sesin inicial de tratamiento se marca en
Marcar el campo
la piel del paciente la configuracin del campo
en la piel del SI-072, 073,
IT_23 utilizando la luz de campo que se proyecta sobre la 3,39 % (4)
paciente durante 82, 083
misma, ocasin en que pudieran detectarse ciertos
el IT
errores de geometra.
242
% de
la barrera
Comprobacin Despus de la pausa para el revelado de la imagen

tratamiento durante el posicionamiento
con luz de portal durante el Sesin inicial de tratamiento y la

campo de la aprobacin del tratamiento el Tcnico-radioterapeuta

IT_36 correspondencia entra a la sala de tratamiento y verifica con la luz de SI-086 0,85 % (1)
con marcas en la campo y las marcas en la piel del paciente que no se
(GEOM-POS)
piel del paciente ha producido ningn movimiento que modifique el
(GEOM_IT)
en IT campo a irradiar.
103 87,29 % Durante el Sesin inicial de tratamiento (IT) se
Colocacin e coloca e inmoviliza al paciente en la posicin de
Inmovilizacin tratamiento en presencia del Onclogo- SI-038, 043-
del Paciente en radioterapeuta (OR) a cargo del caso, el Fsico- 045, 047, 051-
IT_6_17 9,32 % (11)
la Posicin de mdico (FM) y los Tcnicos-Radioterapeutas (TRs) 053, 058, 061,
Tratamiento pudindose detectar errores de geometra del 078
durante el IT tratamiento en las etapas precedentes del proceso de
planificacin del tratamiento.
243
% de
la barrera
Durante la ubicacin del isocentro de tratamiento en

Barreras para la geometra del tratamiento
Ubicacin del el Sesin inicial de tratamiento (IT) el personal

SI-040, 050,
Isocentro durante utiliza las marcas de referencia de la TAC de 2,54 % (3)

IT_8_19
054
IT Simulacin en la piel del paciente y puede detectar
errores por incongruencias visuales.

Durante la seleccin del campo a irradiar en el
(GEOM-POS)
(GEOM_IT) Seleccin del Sesin inicial de tratamiento (IT) el personal que

IT_9_20 campo a irradiar participa, en particular el Onclogo-Radioterapeuta SI-066, 079 1,69 % (2)
103 87,29 %
durante el IT (OR), puede detectar problemas con los campos a
tratar en el paciente.
Ubicacin del Durante la ubicacin del ngulo de tratamiento en el
ngulo de Sesin inicial de tratamiento el personal que
tratamiento del interviene puede percatarse de los errores asociados
IT_11_22 SI-064 0,85 % (1)
Gantry por el con la geometra de los campos planificados.
Mando de
Control de Sala
244
% de
la barrera
Durante el Sesin inicial de tratamiento se verifica

Barreras para la geometra del tratamiento durante
Verificacin de
en la pantalla en sala de Tratamiento la posicin del
IT_12 MLC en pantalla SI-071 0,85 % (1)
MLC lo que puede detectar errores asociados a su
durante el IT
configuracin.
Verificacin con Durante el Posicionamiento para el Tratamiento
Posicionamiento para el tratamiento
luz de campo de Diario se verifica con la luz de campo la
el posicionamiento
la correspondencia del campo a tratar con las marcas

(GEOM-POS)
correspondencia del campo en la piel del paciente pudindose detectar

diario (GEOM_PPTD)
SI-032, 033,
con marcas en errores de geometra en el posicionamiento.
083, 087, 089,
103 87,29 % PPTD_21 piel del paciente 9,32 % (11)
092, 093, 095-
durante el
098
Posicionamiento
para el
Tratamiento
Diario
Verificacin que realizan los TR para comprobar que
Verificacin de
DFS_Telmet la indicacin del telmetro se corresponde con la
ro
DFS con SI-095, 096 1,69 % (2)
distancia fuente superficie correspondiente, pudiendo
Telmetro
detectar errores en la ubicacin del isocentro.
245
% de
la barrera
Durante el Sesin inicial de tratamiento (IT) se SI-032, 033,

tratamiento durante el posicionamiento
realiza una imagen portal que es revisada por el 036, 038, 044,
Revisin de
Onclogo-radioterapeuta (OR) y el Fsico-mdico 045, 047, 048,
Imagen Portal 22,88 %

IT_34 (FM) donde se detectan errores de geometra del 050-054, 058,
por el FM y OR (27)
tratamiento en las etapas o pasos precedentes del 060, 061, 064,
en IT
Imagen Portal proceso. 067, 072-074,
(GEOM-POS)
(IP) 078-083.
103 87,29 % Durante la Administracin del Tratamiento Diario SI-021, 022,
(ATD) se realiza una Verificacin con Imagen Portal 038, 045,
con una frecuencia semanal donde se detectan 047,048, 050-
Imagen Portal errores de geometra del tratamiento en las etapas o 054, 058, 060, 24,58 %
PPTD_IPP pasos precedentes del proceso
Peridica 061,067,072- (29)
074, 079-083,
087,093,095-
098
246
% de
la barrera
Los dispositivos de colocacin e inmovilizacin del
Dispositivos
Barreras para la geometra del tratamiento durante el
Colocacin
Dispositivo de paciente, fabricados durante la adquisicin de sus
colocacin e
de
D-INM datos anatmicos, constituyen una barrera para SI-079, 093 1,69 % (2)
e
inmovilizacin
personalizados ciertos errores de reproducibilidad de la posicin del
paciente para el tratamiento.
Barreras de la Mesa de Tratamiento Enclavamiento Enclavamiento del ngulo de tratamiento de la
de tolerancias de camilla con respecto al ngulo de tratamiento
posicionamiento
(GEOM-POS)
F_E_AMT ngulos de la considerado en el Sistema de Planificacin del SI-082, 097 1,69 % (2)
mesa de Tratamiento (TPS)
103 87,29 % tratamiento
Enclavamiento que no permite irradiar si no esta
(MT)
colocado el freno de la mesa de tratamiento.
Enclavamiento
por freno de la
E-MT SI-94 0,85 % (1)
mesa de
tratamiento
247
% de
la barrera
Dosimetra en Durante el Sesin inicial de tratamiento se realiza la SI-060, 061,

Dosimetra en Vivo
Vivo en el dosimetra en vivo para verificar la correspondencia 067, 070,
IT_DIV 6,78 % (8)
Sesin inicial de de las dosis administradas con las planificadas. 0,73, 074,
tratamiento 077, 084
(DIV)
Durante la administracin del tratamiento diario se

Dosimetra en realiza, con una frecuencia semanal, la dosimetra en SI-060, 061,
(DOSIM_POS)
PPTD_DIV Vivo durante el vivo para verificar la correspondencia de las dosis 067, 070, 5,93 % (7)
Tratamiento administradas con las planificadas, lo que permite 0,77, 087, 099
30 25,42 % detectar errores en la administracin de dosis.
Durante el Posicionamiento del Paciente para el
Observacin del
Tratamiento Diario (PPTD) los Tcnico- SI-021, 022,
TR durante la
radioterapeutas (TRs) colocan e inmovilizan al 038, 040, 042,
colocacin del
paciente en la posicin de tratamiento pudindose 045, 051,058, 12,71 %
PPTD_6_16 Paciente en la
detectar errores de geometra o de dosis por signos 060, (15)
Posicin de
visuales (coloracin de la piel, etc.) producidos en 061,063,067,0
Tratamiento
las etapas precedentes del proceso de planificacin 70, 079,089
durante el PPTD
del tratamiento
248
% de
la barrera
Durante la etapa de Sesin inicial de tratamiento se

Sistema de Registro y Verificacin
realiza la recepcin de la informacin del paciente y

Gestin de la
la gestin de la prescripcin en la computadora de
Manual (SRV_MANUAL)
Prescripcin del
IT_1 tratamiento pudindose detectar posibles errores en SI039-043 4,24 % (5)
Tratamiento en
los valores que fueron indicados en la Hoja de
IT
Tratamiento durante la Prescripcin Clnica del
Tratamiento (PrCT)
25 21,19 %
Verificacin de Proceso que se realiza cuando se selecciona en la
datos de computadora de tratamiento al paciente que ser
tratamiento en el posicionado para tratamiento diario donde se verifica
SI-087, 088,
PPTD_4 Posicionamiento los datos de tratamiento comparando los apuntes de 5,08 % (6)
090-092, 101
para el la Hoja de Tratamiento, el Registro manual y la Hoja
Tratamiento de Tratamiento electrnica, lo cual permite detectar
Diario errores en informacin sobre el tratamiento.
249
% de
la barrera
Registro manual del Tcnico-radioterapeuta (TR)

Registro Manual sobre los datos del tratamiento diario que como
Sistema de Registro y
Verificacin Manual
SI-076, 090-
(SRV_MANUAL)
independiente del
mecanismo redundante al registro automatizado de la
ATD_9 tratamiento 092, 106, 107, 7,63 % (9)
administrado computadora de tratamiento y que permite detectar
109-111
diariamente ciertos errores durante el tratamiento del paciente,
25 21,19 % segn la experiencia del TR
Impresin Diaria La impresin diaria de la Hoja de Sesin permite
de la Hoja de visualizar informacin del tratamiento administrado SI-090, 102,
HST 4,24 % (5)
Sesin de detectando errores, en este caso relacionadas con la 103, 110, 111
Tratamiento omisin del tratamiento de un campo por finalizar.
250
% de
la barrera
Hoja de Tratamiento computarizada incluida en el

Sistema de Registro y Verificacin (SRV) del
Hoja de
ATD_HTE software de tratamiento que registra los datos del SI-102, 103,
Sistema de Registro y Verificacin
(R/V)
Tratamiento 5,08 % (6)
tratamiento administrado y permite a los Tcnicos- 107, 109-111
Electrnica
(SRV_ELECTRONICO)
radioterapeutas detectar errores asociados con la

Electrnico (LINAC)
ejecucin del tratamiento planificado.

Alarma del Herramienta del software de tratamiento que permite
Punto de Control su utilizacin para informar al Tcnico-
9 7,63 % ATD_PCD
(R/V)
de Dosis para radioterapeuta que se ha alcanzado el lmite de dosis SI-105, 106 1,69 % (2)
finalizacin de total prescrita para el tratamiento del paciente.
tratamiento
Aviso que emite el software de tratamiento para
Aviso por informar al tcnico-radioterapeuta que el paciente ya
software de ha sido tratado en el da
ATD_PT SI-107 0,85 % (1)
paciente ya
tratado
251
% de
la barrera
En la Evaluacin del Paciente durante el Tratamiento SI-001-

Evaluacin del Paciente durante el Tratamiento (EPDT_T)
Revisin mdica
(EPDT) que se realiza con una frecuencia semanal el 045,047-
de control del
Onclogo-Radioterapeuta (OR) detecta las 054,057- 79,66 %
EPDT paciente durante
desviaciones que superan el 10 % de la dosis 058,060- (94)
el curso del
prescrita 077,079-
Tratamiento
084,087-101
Revisin de la En la consulta semanal de evaluacin del paciente
Hoja de durante el tratamiento el OR revisa la hoja de
Tratamiento en tratamiento y puede detectar errores asociados a la SI-102, 103,
EPDT_4 la Evaluacin ejecucin del tratamiento 105, 106, 110, 5,08 % (6)
del Paciente 111
101 85,59 %
durante el
Tratamiento
En la consulta semanal de Evaluacin del Paciente
durante el Tratamiento (EPDT) el Onclogo-
Radioterapeuta (OR) interroga y examina al
Interrogatorio al paciente pudiendo detectar el paciente errneo
EPDT_3_5 paciente en SI-112 0,85 % (1)
EPDT
252
% de
la barrera
Durante el Sesin inicial de tratamiento se deben

Barreras asociadas a los bloques de conformacin
Colocacin de
colocar los moldes en los tratamientos de los campos
bloques de
IT_13_16 que lo requieren, por lo que pueden detectarse SI-072, 085 1,69 % (2)
conformacin
algunos errores en el proceso de elaboracin de
durante el IT
moldes.
Enclavamiento Enclavamiento del software del LINAC que no
por Ausencia de permite irradiar si no se ha colocado la bandeja de
Proteccin por
(BANDEJAS) AB_0_1 SI-083, 098 1,69 % (2)

(BLOQUES)
Bandeja bloqueadores una vez que se haya habilitado esta

bandejas
portabloqueadore proteccin previamente (0/1).

9 7,63
Enclavamiento Enclavamiento del software del LINAC que no
por Bandeja permite irradiar si no se ha colocado la bandeja de
BE_1_137 SI-083, 098 1,69 % (2)
portabloqueadore bloqueadores correcta una vez que se haya habilitado
s errnea esta proteccin previamente (0/1).
Durante el Posicionamiento para el Tratamiento
(BANDEJA
Proteccin
Colocacin de
bandejas
Diario se deben colocar los moldes en los

bloques de SI-072, 083,
por
PPTD_11_15 tratamientos de los campos que lo requieren, por lo 2, 54 % (3)

conformacin 100
que pueden detectarse algunos errores en el proceso
durante el PPTD
de elaboracin de moldes.
253
% de
la barrera
Enclavamiento Enclavamiento de la mquina de tratamiento que no

(APLICADOR)
por Ausencia de permite irradiar en modo electrones si no se est SI-085, 092,

Barreras por Aplicadores de
E-AAE 2,54 % (3)

Aplicador de colocado el aplicador de electrones correspondiente 100
Electrones
Enclavamiento Enclavamiento de la mquina de tratamiento que no
por no permite irradiar en modo electrones si el aplicador
5 4,24 % correspondencia de electrones colocado no se corresponde con la
de Aplicador de energa de electrones seleccionada para el
E-AEE Electrones tratamiento. SI-085, 100 1,69 % (2)
Electrones
colocado y
Energa de haz
de electrones
seleccionada
Proteccin del software de tratamiento que permite
Tratamiento
bloquear el tratamiento de un paciente cuando por

Bloqueo de
(E_BT)
Enclavamiento alguna causa no debe seguir tratndose, en este caso

1 0,85 % E_BT por bloqueo del por modificaciones del Plan de Tratamiento durante SI-087 0,85 % (1)
Tratamiento el Sesin inicial de tratamiento que requieren
replanificacin y un nuevo Sesin inicial de
tratamiento
254
E.3. Resumen de los reductores de frecuencia de los sucesos iniciadores identificados
Presencia del RF-

Sucesos Iniciadores SI en el total de
Denominacin Definicin
en que interviene el Iniciadores %
del RF-SI del RF-SI
RF-SI (Nmero de
Iniciadores)
Diseo de la Hoja de Tratamiento concebido para garantizar que se

registre, de forma sencilla, prctica e inequvoca, toda la informacin SI-038, 039, 040,
Diseo Ergonmico de la sobre el paciente y su tratamiento desde la consulta inicial hasta la 041, 042, 043, 052, 11,02 %
Hoja de Tratamiento finalizacin del tratamiento, reduciendo la probabilidad de errores de 088, 093, 095, 096, (13)
omisin o comisin durante su completamiento, uso o revisin con 099, 100
ayuda de recursos ergonmicos incorporados al mismo.
Diseo de la Hoja de Realizacin de la TAC concebido para
garantizar que se registre, de forma sencilla, prctica e inequvoca,
Diseo Ergonmico de la toda la informacin sobre el paciente y su tratamiento necesaria para
1,7 %
Hoja de Realizacin de la la realizacin de la TAC y sobre los resultados de la TAC reduciendo SI-043, 052
(2)
TAC la probabilidad de errores de omisin o comisin durante su
completamiento, uso o revisin con ayuda de recursos ergonmicos
incorporados al mismo.
Prctica utilizada en algunos servicios que consiste en resaltar en la
cara anterior de la funda donde se re-enva la informacin resultante
Apuntes en la funda de envo de la TAC los datos mas relevantes sobre el posicionamiento 0,9 %
SI-052
de la informacin de la TAC realizado para TAC (tipos de soportes, posicin de miembros, etc) a (2)
fin de tenerlos en cuenta en las etapas siguientes de planificacin y
tratamiento.
255
Presencia del RF-
del RF-SI del RF-SI
RF-SI (Nmero de
Iniciadores)
Diseo del software de transferencia de las imgenes TAC hacia el

TPS que incorpora recursos ergonmicos para reducir la
Diseo ergonmico del probabilidad de errores humanos durante la introduccin, recepcin e
0,9 %
software de transferencia de interpretacin de datos (asociados fundamentalmente a los datos de SI-052
(2)
imgenes TAC al TPS identificacin del paciente, la partida de imgenes, la orientacin
prono/supino, cabeza/pies, entre otros) y garantizar la transferencia
inequvoca de la informacin.
Procesador y software del Sistema del tomgrafo que influye en la recepcin, procesamiento y 0,9 %
SI-054
TAC transmisin de informacin sobre las imgenes TAC (2)
Las bandejas donde se fijan los moldes elaborados para los
tratamientos pueden tener defectos de holguras que afectan la funcin
Bandejas de fijacin de 0,9 %
de conformacin de los bloques. La presencia de estas holguras se SI-074
moldes (2)
debe al desgaste durante su uso unido a un deficiente control anual de
calidad de las mismas.
Sesin Tcnica de Nuevos Sesin tcnica en la que participan Onclogos-radioterapeutas,
Casos Fsicos-mdicos, Dosimetristas y Tcnicos-radioterapeutas para
discutir las caractersticas del tratamiento que debe recibir el paciente SI-079, 080, 081, 5,08 %
a fin de que todo el equipo de radioterapia este familiarizado con las 082, 083, 084 (6)
particularidades del mismo cuando le corresponda interactuar con el
caso.
Comunicar al paciente no Procedimiento oral que debe ejecutar el Onclogo-radioterapeuta
presentarse a tratamiento cuando decide detener o modificar el tratamiento del paciente como
resultado de la evaluacin semanal comunicndole al paciente no 0,9 %
SI-088
presentarse a tratamiento. Este procedimiento complementa otros (2)
procedimientos y acciones escritas u orales establecidas para estos
casos.
256
Presencia del RF-
del RF-SI del RF-SI
RF-SI (Nmero de
Iniciadores)
Procedimiento oral que debe ejecutar el Onclogo-radioterapeuta

Comunicar al Fsico-mdico cuando decide detener o modificar el tratamiento del paciente como
0,9 %
detencin o modificacin del resultado de la evaluacin semanal comunicndolo al Fsico-mdico a SI-088
(2)
tratamiento de un paciente cargo. Este procedimiento complementa otros procedimientos y
acciones escritas u orales establecidas para estos casos.
Procedimiento oral que debe ejecutar el Onclogo-radioterapeuta
Comunicar al Tcnico- cuando decide detener o modificar el tratamiento del paciente como
radioterapeuta la detencin o resultado de la evaluacin semanal comunicndolo al Tcnico- 0,9 %
SI-088
modificacin del tratamiento radioterapeuta a cargo. Este procedimiento complementa otros (2)
de un paciente procedimientos y acciones escritas u orales establecidas para estos
casos.
Indicacin en la Hoja de Procedimiento que obliga al Onclogo-radioterapeuta a indicar en la
Tratamiento del paciente Hoja de tratamiento las modificaciones al tratamiento que resulten de 0,9 %
SI-088
sobre modificacin del la evaluacin semanal del paciente. Este reductor de frecuencia esta (2)
Tratamiento en EPDT asociado tambin al Diseo Ergonmico de la Hoja de Tratamiento
Prctica utilizada en algunos servicios de Radioterapia que consiste en
colocar una foto sobre el posicionamiento del paciente en un espacio
Fotografa del
habilitado para ello en su Hoja de Tratamiento una vez concluido el 2,54 %
posicionamiento del paciente SI-093, 095, 096
Sesin inicial de tratamiento. Con este recurso se intenta reducir la (3)
en la Hoja de Tratamiento
probabilidad de errores al reproducir el posicionamiento en las
siguientes sesiones de tratamiento.
Prctica utilizada en algunos servicios de Radioterapia que consiste en
marcar en la piel del paciente el contorno del campo a tratar una vez
Marcas del campo a tratar en SI-093, 095, 096, 3,4 %
aprobado en el Sesin inicial de tratamiento. Con este recurso se
la piel del paciente 098 (4)
intenta reducir la probabilidad de errores al reproducir el
posicionamiento en las siguientes sesiones de tratamiento.
257
Presencia del RF-
del RF-SI del RF-SI
RF-SI (Nmero de
Iniciadores)
Orientaciones generales al Procedimiento oral que debe ejecutar la enfermera una vez concluido
SI-093, 095, 096, 3,4 %
paciente sobre su tratamiento la sesin inicial de tratamiento para orientar al paciente al cuidado de
098 (4)
(marcas) en IT las marcas realizadas sobre su piel para evitar que se borren.
Procedimiento que establece que el Tcnico-radioterapeutas que
Procedimiento de retirada de acciona el temporizador mientras abandona la sala de tratamiento para
SI-104, 114 1,7 % (2)
ST iniciar una irradiacin debe asegurarse que es el ltimo en salir de la
misma.
Registro y verificacin del Sistema electrnico del LINAC que registra y verifica toda la 0,9 %
SI-109
software del LINAC informacin sobre el tratamiento administrado a un paciente. (1)
258
Presencia del RF-
del RF-SI del RF-SI
RF-SI (Nmero de
Iniciadores)
Procedimiento que establece que el Tcnico-radioterapeutas debe

Instruccin al paciente a orientar al paciente a que mantenga la posicin una vez que lo ha 0,9 %
SI-116
mantener la posicin colocado y se dispone a abandonar la sala de tratamiento para iniciar (1)
la irradiacin.
Prctica utilizada en algunos servicios que consiste en sedar
0,9 %
Sedacin del paciente previamente a pacientes que lo requieran para asegurar que no se SI-116
(1)
muevan durante la administracin de su tratamiento.
259
APNDICE F. EJEMPLO DE CMO DETERMINAR LAS SECUENCIAS
ACCIDENTALES
En este Anexo se ejemplifica, utilizando el suceso iniciador SI-055 Denominar errneamente

como volumen blanco clnico al volumen tumoral macroscpico delineado en el TPS por
utilizacin errnea de siglas o cdigo de colores convenido en el servicio, el procedimiento
seguido para determinar la frecuencia de ocurrencia de las secuencias accidentales.
F.1. Denominacin del Suceso Iniciador

SI055: Denominar por error al volumen tumoral macroscpico como volumen blanco clnico en
el TPS, utilizando errneamente las siglas o el cdigo de colores establecido en el servicio
F.2. Definicin del Suceso Iniciador

El radioonclogo delinea correctamente el volumen tumoral macroscpico en el TPS pero lo
denomina errneamente, o utiliza una representacin diferente al convenio adoptado, haciendo que
pueda interpretarse como un CTV lo cul reduce la probabilidad de control de la enfermedad
microscpica al aumentar la probabilidad de recidiva.
F.3. Diagrama lgico del rbol de Sucesos del Iniciador

Delineacin y
conformacin del Evaluacin del
volumen blanco de Plan de
planificacin Tratamiento con
(PTV) durante la el Onclogo
SI055 Planificacin Radioterapeuta # Sec Consecuencias
Dosimtrica del (OR) durante la
Tratamiento PDT
(PDT)
PDT-5.5 PDT-5.11
1 Sin Consecuencias (SC)
2 Sin Consecuencias (SC)
3 Exposicin Accidental de un
solo paciente (Z34B)
El diagrama demuestra que para este suceso iniciador existe una sola secuencia accidental que
provoca la exposicin accidental de un solo paciente
F.4. Denominacin de los cabeceros del rbol de sucesos

Evaluacin del Plan de Tratamiento con el OR durante la PDT (PDT-5.11)
Durante la etapa de Planificacin Dosimtrica del Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico (FM)
evala con el Onclogo-Radioterapeuta (OR) el Plan de Tratamiento elaborado detectando errores de
dosimetra o geometra producidos en las etapas o pasos precedentes, en este caso la denominacin
errnea del volumen tumoral macroscpico (GTV) como volumen blanco clnico (CTV)
Definicin y Conformacin del PTV durante la PDT (PDT-5.5)
Durante la etapa de Planificacin Dosimtrica del Tratamiento (PDT) el Fsico-Mdico (FM)
define y conforma el Volumen Blanco de Planificacin (PTV) detectando errores de geometra
producidos en las etapas precedentes, en este caso la denominacin errnea del GTV como CTV
260
F.5. Hiptesis especficas consideradas durante a elaboracin y cuantificacin del rbol
de sucesos del iniciador
1. Se asume que de todas las posibilidades de denominacin errnea del volumen
tumoral macroscpico por onclogo radioterapeuta la ms probable sera denominarlo
como volumen blanco clnico. No se da crdito a otras denominaciones errneas.
2. Se asume que el Fsico Mdico puede detectar el error en la Delineacin y
Conformacin del PTV durante la Planificacin Dosimtrica del Tratamiento (PTV)
en el 80 % de los casos, de acuerdo a su experiencia, por lo que se asume un
coeficiente que reduce la efectividad (robustez) de la barrera igual a 2.8
3. Se asume que durante la evaluacin del Plan de Tratamiento por el onclogo
radioterapeuta en la Planificacin Dosimtrica del Tratamiento ste podra detectar el
error en el 90 % de los casos, por lo que se asume un coeficiente que reduce la
efectividad (robustez) de la barrera igual a 1.9
4. Se considera que la imagen portal no constituye barrera para este error ya que se
compara con la DRR generada en la Planificacin Dosimtrica del Tratamiento.
5. No se da crdito a la Evaluacin del Paciente durante el Tratamiento como barrera
para este error ya que el Onclogo Radioterapeuta observar la reduccin
macroscpica del tumor y podra percatarse de que no esta siendo tratada
adecuadamente la enfermedad microscpica en el seguimiento a largo plazo e incluso
no percatarse durante el tratamiento y finalizado el tratamiento se puede presentar una
recidiva.
F.6. rbol de fallos del Suceso Iniciador
Error en la
denominacin
del GTV delineado
en el TPS
SI55
Utilizar cdigo Utilizar cdigo Fallo dependiente

Denominar un denominacin de coloresde
GTV como CTV (misma persona,
de volum diferente volmenes diferente cualifica, etc)
al convenio al convenio
H2_DV_4.4.13 H2_DV_4.4.4 H2_DV_4.4.5 HD_4_DV
261
F.7. rbol de fallos de las barreras
rbol de Fallos de la Barrera Evaluacin del Plan de Tratamiento con el Onclogo
Radioterapeuta durante la Planificacin Dosimtrica del Tratamiento (PDT-5.11)
Evaluacin del
Plan de Tratamiento
con el OR
F_PDT_11
Evaluacin del Fallo dependiente

Plan de Tratamiento de Etapa PDT
con el OR
H3_PDT_5.11 HD_5_PDT
rbol de Fallos de la Barrera Definicin y Conformacin del PTV durante la PDT

(PDT-5.5)
Definicin y
Conformacin
de PTV
F_PDT_5
Definicin y Fallo dependiente

Conformacin de Etapa PDT
de PTV
H3_PDT_5.5 HD_5_PDT
262
APNDICE G. ANLISIS DE LAS INCERTIDUMBRES DEL APS
G.1. Introduccin
En un estudio cuantitativo de riesgos, en general, los principales contribuyentes a las
incertidumbres globales proceden de reas en las que existen pocos datos de entrada y de
aqullas en las que predominan las incertidumbres en los modelos. Ejemplos de datos
insuficientes son los de las frecuencias de errores humanos, la de los fallos interdependientes
y las de fallo de software, entre otros.
El trmino incertidumbre se emplea para describir dos conceptos diferentes:
variabilidad aleatoria en un parmetro
imprecisin en los modelos, sus parmetros o predicciones.
La distincin entre estos dos conceptos es importante para el proceso de toma de

decisiones y es por ello que los anlisis de incertidumbres en los estudios de riesgo incluyen
ambos conceptos por separado.
Los tipos de incertidumbres que aparecen en la realizacin de un APS se suelen
clasificar en:
incertidumbres relacionadas con el grado de detalle del estudio
incertidumbres de los modelos; que proceden de las deficiencias de dichos

modelos para representar la realidad
incertidumbres de los valores de los parmetros; que surgen de imprecisiones

del proceso de estimacin de los mismos.
Como buena prctica, todos los estudios de riesgos deben incluir una evaluacin de las
incertidumbres, y sta puede incluir anlisis cualitativos de incertidumbres, anlisis
cuantitativos, o combinacin de ambos tipos de anlisis.
Si bien en los estudios de APS realizados al sector nucleoenergtico, donde los estudios
de APS han sido ampliamente aplicados y estandarizados, es habitual que se realicen ambos
tipos de anlisis de incertidumbres (cuantitativos y cualitativos) [NUREG 2300 PRA
Procedures Guide], en los estudios de riesgo de otros sectores [NUREG/CR-6642 Risk
Analysis And Evaluation Of Regulatory Options For Nuclear Byproduct Material Systems],
[Norma UNE 150008 Anlisis y Evaluacin del Riesgo Ambiental] hasta ahora ha sido
habitual realizar anlisis cualitativos de incertidumbres.
Dado que el presente estudio aporta resultados numricos y comparaciones entre stos,
se consider imprescindible conocer las limitaciones, sobre todo a la hora de comparar
valores prximos o de ordenar secuencias accidentales en razn del valor numrico de sus
probabilidades, as como de dar recomendaciones sobre medidas preventivas, basadas en
dichos valores numricos. Con esta finalidad se realiz no slo un anlisis cualitativo
detallado de incertidumbres sino tambin un anlisis cuantitativo, aplicando Montecarlo, de
los valores absolutos de los resultados generales del APS. Para las medidas de importancia de
Fussell-Vesely y las de incremento de riesgo slo se realizaron clculos sencillos
aproximados que permitieran, no obstante, estimar o al menos acotar, las incertidumbres.
263
G.1. Anlisis Cualitativo de Incertidumbres.
G.3.1. Metodologa del anlisis cualitativo de las incertidumbres.

El procedimiento para llevar a cabo un estudio cualitativo de las incertidumbres, de
forma sencilla y sistemtica, consiste en elaborar una tabla concisa, en la que se relacionan las
diferentes reas de un APS, con las potenciales limitaciones asociadas a modelos y datos de
entrada, clasificando su impacto en los resultados. Un ejemplo es la tal como se muestra en la
Tabla G-1
TABLA G-1 Formato utilizado para el anlisis cualitativo de incertidumbres
Tipo de Incertidumbre:
Nr. Posible fuente de Efecto potencial sobre el Estudio Impacto

incertidumbre
Tratamiento dado en el estudio a la Comentarios

fuente de incertidumbre y medidas para
minimizar el impacto de la misma
Donde:
Tipo de Incertidumbre: Se clasifican las incertidumbres en cuatro tipos: 1)
incertidumbres segn el grado de profundidad del estudio; 2) incertidumbres de los modelos;
3) incertidumbres de los valores de los parmetros; y 4) aplicabilidad de los resultados del
APS al caso en cuestin.
Nr.: nmero consecutivo de las fuentes de incertidumbres. Se utilizan dos cifras
significativas: X.Y. La primera cifra (X) toma valores del 1 al 4 y coincide con el nmero
asignado a cada tipo de incertidumbres. La segunda cifra (Y) es un nmero consecutivo que
comienza con 1, en cada uno de los cuatro tipos de incertidumbres.
Posible fuente de incertidumbre: se analiza de manera sistemtica las fuentes
potenciales de incertidumbres en cada una de las etapas principales de un APS. Para
garantizar la sistematicidad del estudio se incluyen todas las potenciales fuentes de
incertidumbre no nicamente las principales. La importancia se destaca en la columna de
Impacto.
Efecto potencial de la incertidumbre: se refiere a las consecuencias de la misma sobre
los resultados del APS.
Impacto: la clasificacin segn el impacto se realiza en tres niveles: Bajo: Se aplica a
aquellas fuentes de incertidumbres que han sido suficientemente minimizadas en el estudio.
Moderado: se aplica a aquellas fuentes de incertidumbres que deben tenerse en cuenta durante
la interpretacin de los anlisis de resultados, pero que no tienen una gran influencia en las
resultados finales. Significativo: se aplica a aqullas que pueden tener una elevada influencia
en la interpretacin de los resultados y que no se deben dejar de tenerse en consideracin.
Tratamiento dado en el estudio a la fuente de incertidumbre y medidas para minimizar el
impacto de la misma: en este apartado se indica de manera concisa el tratamiento dado en el
264
estudio a la fuente de incertidumbre en cuestin, y se identifican las principales medidas
adoptadas en el estudio para disminuir el impacto de la misma sobre los resultados.
Comentarios: se indica cualquier otro aspecto de inters relacionado con la fuente de
incertidumbre.
En el Apartado G.3.3 se incluyen las tablas de anlisis cualitativo de incertidumbres del
presente estudio.
G.3.2. Interpretacin de los resultados indicados en las tablas anlisis de

incertidumbres
La gestin de riesgos no es posible si se desconocen las incertidumbres sobre las
hiptesis y estructura de los modelos, as como de los datos utilizados para la cuantificacin o
no estn, admitidas y documentadas por los analistas. Es decir, el anlisis de incertidumbres
requiere de una actitud crtica con respecto al trabajo realizado y se es el propsito de las
tablas del Apartado G.3.3.
Los resultados de las tablas del anlisis de incertidumbres pueden utilizarse para:
- Analizar la validez del alcance y completitud del estudio
- Analizar la validez y aplicabilidad de los modelos utilizados en el estudio.
- Analizar la validez y aplicabilidad de los resultados numricos en el estudio.
- Ayudar a la toma de decisiones en materia de seguridad propuestas por el estudio.
- Priorizar nuevos proyectos y estudios dirigidos a profundizar en los aspectos
metodolgicos de los anlisis de riesgo.
G.3.3. Tablas de anlisis cualitativo de las incertidumbres del APS-LINAC

Tipo de Incertidumbres: 1. Incertidumbres por el grado de detalle del estudio

incertidumbre
1.1 Insuficiente alcance del Es posible que otros peligros potenciales Bajo
estudio para el anlisis de con mayor probabilidad de ocurrencia no
todas las fuentes de peligro sean gestionados por la gerencia

-En el presente estudio slo se consider el -Es conveniente que la gestin de riesgos del
riesgo radiolgico durante el tratamiento de hospital incluya todos los otros posibles
radioterapia con acelerador lineal, riesgos, tanto relacionados con otros tipos de
excluyendo los riesgos por intoxicacin, radioterapia, rayos X diagnstico, riesgos
electrocucin, impacto de objetos, etc. biolgicos, etc.)
- el hospital tambin debera analizar los
riesgos de intoxicacin, electrocucin,
impacto de objetos, etc., asociados al
acelerador lineal
265
Tipo de Incertidumbres: 1. Incertidumbres segn el grado de detalle del estudio
No. Posible fuente de Efecto potencial sobre el Estudio Impacto

incertidumbre
1.2 Insuficiente completitud Si el alcance del estudio est muy Moderado

del estudio a todas las limitado, ste no permitira tomar
etapas y actividades decisiones, o la decisin adoptada
relacionadas con el proceso respecto a una etapa del servicio de
de tratamiento radioterapia podra tener un efecto
perjudicial sobre otra etapa

-Se realiz un APS al proceso de -Las decisiones mdicas tambin pueden ser
tratamiento de radioterapia con aceleradores fuente importante error que no estn
lineales desde la etapa de prescripcin consideradas en el estudio
clnica hasta la evaluacin semanal del -Varias de las exposiciones accidentales
paciente durante el tratamiento. ocurridas en radioterapia han ocurrido por
-Se excluyeron del anlisis aquellas errores iniciados en las etapas de puesta en
acciones que constituyen decisin mdica servicio, calibracin y mantenimiento. En el
-Tambin quedan fuera del estudio otras presente estudio se ha partido de la hiptesis
actividades importantes que aunque no de que en el servicio genrico de radioterapia
forman parte del tratamiento en s, tambin ya se han aplicado medidas de seguridad para
conllevan peligro potencial. Estas disminuir el riesgo.
actividades son: pruebas de aceptacin, de
puesta en servicio, calibracin y
mantenimiento.
Nr. Posible fuente de Efecto potencial sobre el estudio Impacto

incertidumbre
1.3 No inclusin de todas las Estudio incompleto. Gestin de riesgos Bajo

personas expuestas deficiente.

-El estudio se aplic a los pacientes, -

personas ocupacionalmente expuestas y
pblico, aunque el nfasis del estudio se
orient hacia los pacientes.
266

incertidumbre
1.4 Excesiva modularizacin La excesiva modularizacin de los Moderado

de los equipos que equipos puede traer como consecuencia
intervienen en el proceso que no se analicen modos de fallos
de tratamiento relevantes.

-Slo se ha analizado en detalle el -Un estudio ms detallado del TPS y TAC

acelerador lineal. Otros equipos (sistema de permitira analizar modos de fallo ms
planificacin de tratamientos, tomgrafo detallados y posibles dependencias y fallos
computarizado de simulacin) se han causa comn.
analizado como macro componentes
-Aunque no se ha profundizado en las partes
que conforman estos equipos, s se han
considerando los errores humanos
relacionados con su manejo.
-El anlisis del TPS incluy los siguientes
mdulos: Registro del Paciente, Modelo de
la Unidad, Mdulo DICOM, Adquisicin de
Datos del Paciente, Modelo Anatmico,
PLAN, Vista 3D, Histogramas.
-El Anlisis del TAC incluy los siguientes
mdulos: Procesador y Software del TAC,
Equipo principal, equipos auxiliares
267

incertidumbre
1.5 Deficiente composicin Errores de modelacin provocados por un Bajo

multidisciplinaria del conocimiento limitado del proceso de
equipo de trabajo del APS tratamiento, los equipos y las
metodologas de APS
Manejo en el APS LINAC y Medidas Comentarios

para minimizar el impacto de las
incertidumbres
-En el APS particip un equipo -El proyecto se realiz a tiempo parcial

multidisciplinario de expertos en las durante 3 aos.
siguientes especialidades: APS, Factores
Humanos, Seguridad Radiolgica de
Prctica Mdica, Radiooncloos, fsicos
mdicos, dosimetristras, tcnicos
radioterapeutas, suministrador de la
tecnologa e ingenieros de mantenimientos.
-Todos los resultados parciales, documentos
e informes tcnicos fueron sometidos a un
sistema de revisiones cruzadas e
interdisciplinarias
-Se realizaron 6 reuniones tcnicas de 1
semana de duracin para analizar y discutir
los resultados parciales y finales del APS.
-Cada reunin tcnica se destin a analizar
un tema especfico (servicio de radioterapia
de referencia, anlisis de los sucesos
iniciadores obtenidos mediante el FMEA,
anlisis de los modelos de rboles de
sucesos, rboles de fallo y criterios de
cuantificacin, anlisis de resultados de la
cuantificacin del APS)
-Cada informe tcnico del APS fue enviado
para su revisin cruzada e interdisciplinaria
1 mes antes de realizar cada reunin tcnica
268

incertidumbre
1.6 Informacin sobre el Durante esta etapa pueden acumularse Bajo

diseo de los equipos, indefiniciones e imprecisiones que
controles, protecciones eventualmente provoquen que los
tareas de mantenimientos, modelos de APS no simulen
diagramas y planos, adecuadamente el proceso
procedimientos de trabajo
del proceso de tratamiento,
etc, descrita en insuficiente
detalle para realizar un
APS

-Equipo multidisciplinario de trabajo. -Los equipos que se utilizan en un proceso de

Antes de iniciar las tareas de identificacin tratamiento pueden provenir de
de peligros y modelacin del APS se suministradores diferentes y el alcance de la
elaboraron dos informes tcnicos: uno con informacin tcnica puede ser insuficiente.
la descripcin del proceso de tratamiento y -Los procedimientos del proceso de
otro sobre la descripcin de los equipos con tratamiento pueden no estar formalizados.
alcance suficiente para utilizarlos en el
APS. Ambos informes fueron sometidos a
consenso por los expertos.
269
Tipo de Incertidumbres: 2. Incertidumbres en los modelos de APS

incertidumbre
2.1 Incorrecta definicin de la Posible sobreestimacin o subestimacin Bajo

severidad de las del riesgo de algunos sucesos iniciadores
consecuencias indeseadas o
exposiciones accidentales

-En el presente estudio se consider como -Las definicin de las exposiciones

exposicin accidental del paciente a las accidentales permite un alcance suficiente
desviaciones en la dosis administrada de para realizar un anlisis sistemtico y
ms de un 10% de la dosis total prescrita. exhaustivo, sin introducir un excesivo detalle
-Se separaron los iniciadores que pueden que posteriormente complicara los modelos y
provocar exposiciones accidentales sobre un cuantificacin del APS
solo paciente de los iniciadores con posibles
consecuencias sobre mltiples pacientes
-No se consideraron exposiciones
accidentales a aquellos incidentes que o no
tienen efectos de consideracin o son
recuperables.
-Algunas de las secuencias identificadas
fueron simuladas de forma controlada en un
acelerador para determinar si podran
producir desviaciones superiores a 10%
de la dosis prevista y el tipo de exposicin
accidental asociada.
-Siempre que exista ms de una
posibilidad, la severidad de las
consecuencias se asumi para el peor caso.
270

incertidumbre
2.2 Listado incompleto de Omisin de secuencias accidentales Bajo

sucesos iniciadores de significativas
accidente

-Los mtodos utilizadas para la -Aunque nunca se tiene certeza de que pueda
identificacin de los sucesos iniciadores ocurrir algn suceso iniciador no considerado
fueron: a) FMEA de los equipos en el estudio, se considera que el listado
involucrados en el tratamiento; b) FMEA utilizado es lo suficientemente completo de
sobre las tareas del proceso de tratamiento; modo que cualquier omisin no sea
c) sucesos iniciadores ocurridos en otras significativa con respecto al total de
instalaciones iniciadores evaluados

incertidumbre
2.3 Deficiente agrupamiento Prdida de informacin significativa sobre Bajo

de sucesos iniciadores. el origen de los sucesos iniciadores.
Denominacin imprecisa
del grupo de iniciadores

-Los 158 modos de fallo de equipo y 295 -Durante el proceso de cuantificacin, cada
errores humanos iniciadores de accidente suceso bsico del rbol de fallos de los
fueron agrupados en 118. iniciadores forma parte de un conjunto
-Con el fin de no perder informacin mnimo de fallo de las secuencias
significativa, para cada grupo de sucesos accidentales, por lo que en la prctica no se
iniciadores se desarroll un rbol de fallos pierde informacin significativa.
conteniendo los principales modos de fallo
o errores humanos que forman parte de
dicho grupo e identificados mediante el
FMEA.
271

incertidumbre
2.4 Las barreras y medidas de Dificulta la modelacin de rboles de Moderado

seguridad del proceso de sucesos y rboles de fallo. Podra suceder
tratamiento y los equipos que los rboles de sucesos y rboles de
no estn establecidas sobre fallo no simulen adecuadamente la
la base de la definicin de seguridad del proceso de tratamiento.
funciones de seguridad.

-El equipo de trabajo agrup las barreras y -Las funciones de seguridad constituyen los
medidas de seguridad segn los objetivos de objetivos especficos que deben lograse con
seguridad que deban lograrse. fines de seguridad. Una funcin de seguridad
-Los modelos de rboles de sucesos y es un propsito que debe lograrse. No es un
rboles de fallo fueron realizados durante objeto o sistema fsico. Este propsito deber
sesiones de trabajo de los expertos de APS ser logrado mediante las barreras de
con los expertos del servicio de seguridad.
radioterapia. -Debe lograrse un consenso internacional
-Se realizaron 2 Reuniones Tcnicas de una sobre las funciones de seguridad que conviene
semana de duracin del equipo que el proceso de tratamiento satisfaga.
multidisciplinario para analizar y discutir
los modelos del APS. Previamente, con un
mes de antelacin, se envi un Informe
tcnico con todos los modelos para su
revisin cruzada e interdisciplinaria.
272

incertidumbre
2.5 Alcance limitado del Pueden considerarse como independientes Bajo

anlisis de dependencias sucesos que realmente tengan
cualitativas dependencias funcionales o por equipos
compartidos (o tareas compartidas)

-Mediante rboles de sucesos se modelaron -Se consideran fallos por causa comn
las dependencias funcionales. residual a aquellas dependencias que no
pueden ser incluidas en los modelos como
-Las dependencias por equipos (o tareas) dependencias funcionales o por equipos
compartidos fueron modeladas mediante compartidos. Por ejemplo si un fsico mdico
rboles de fallos y rboles de sucesos. realiza la planificacin dosimtrica con el
TPS y como medida de seguridad ese mismo
-Los fallos por causa comn residuales fsico realiza un clculo manual de la
fueron considerados como sucesos bsicos planificacin, entonces la probabilidad de
en los modelos de rboles de fallo error del calculo manual no es completamente
independiente de la realizada con el TPS,
debido a que es la misma persona la que
realiza ambos clculos, con igual
conocimiento y experiencia.
273

incertidumbre
2.6 Alcance limitado del Estimaciones muy conservadoras de la Moderado

anlisis de errores humanos probabilidad de error humano
(valores de barrido)

-Se realiz un anlisis cualitativo detallado -Se deben promover anlisis detallados de las
de todas las acciones humanas acciones humanas identificadas como
importantes en el presente estudio.
-En los modelos de rboles de sucesos y
rboles de fallo se consideraron todas las
acciones humanas que pueden tener lugar
antes de que ocurra un suceso iniciador
(acciones pre-iniciadores), despus que
ocurre el mismo (acciones post-iniciadores)
o que pueden constituir directamente el
suceso iniciador.
-No se realizaron rboles de fiabilidad

humana.
274

incertidumbre
2.7 Durante la modelacin de Dificulta la modelacin de rboles de Moderado

rboles de sucesos se sucesos y rboles de fallo. Podra suceder
comprob que en algunas que los rboles de sucesos y rboles de
etapas y tareas del proceso fallo no simulen adecuadamente la
de tratamiento se pueden seguridad del proceso de tratamiento
detectar errores de etapas
previas y en otras no.

-En sesiones tcnicas de trabajo se analiz -La probabilidad efectiva de fallo de la

la efectividad de la tarea para detectar barrera PFB (Ef) se estim a partir de:
errores en etapas previas.
-Se calcul la probabilidad de fallo

utilizando coeficientes que evaluaban la
efectividad de la tarea para cumplir
funciones de seguridad. Donde Cef, es el porciento de casos para los
cules esa tarea acta como barrera y Cinef, es
el porciento de casos para los cules esa tarea
no acta como barrera, es decir, su
probabilidad de fallo es 1.
-El coeficiente de reduccin de robustez de la

barrera (Kef) se determin de la forma
siguiente:
Donde PFB: Probabilidad nominal de fallo de

la barrera
275

incertidumbre
2.8 Deficiente modelacin de Podra suceder que los rboles de sucesos Bajo
los rboles de sucesos no simulen adecuadamente la seguridad
del proceso de tratamiento

-Los expertos en APS y los expertos del

servicio de radioterapia elaboraron los
modelos de rboles de sucesos en sesiones
de trabajo conjuntas.
-Se realizaron dos Reuniones Tcnicas de
una semana de duracin del equipo
multidisciplinario para analizar y discutir
los modelos del APS. Previamente, con un
mes de antelacin, se envi un Informe
tcnico con todos los modelos para su
revisin cruzada e interdisciplinaria
-Se realizaron informes tcnicos con
resultados parciales de la modelacin con
rboles de sucesos

incertidumbre
2.9 Deficiente modelacin de Podra suceder que los rboles de fallos no Bajo
rboles de fallos incluyan todos los modos de fallo o
errores humanos relacionados con el
evento tope. Errores en el tipo de
compuerta

-Revisiones cruzadas e interdisciplinarias de

los modelos de rboles de fallo. Se
realizaron informes tcnicos con resultados
parciales de la modelacin con rboles de
sucesos
276

incertidumbre
2.10 Errores en la determinacin Errores en los resultados de la Bajo

de las ecuaciones cuantificacin de la frecuencia de las
booleanas exposiciones accidentales

-Revisiones cruzadas de los rboles y -Ejemplos de errores podran ser los

resultados de la cuantificacin siguientes:
utilizacin de compuertas lgicas

equivocadas
conjuntos mnimos ilegales
Tipo de Incertidumbres: 3. Incertidumbres en los valores de los parmetros

incertidumbre
3.1 Aplicabilidad de los datos Incertidumbres en los resultados de la Moderado

de fiabilidad de los cuantificacin de la frecuencia de las
componentes exposiciones accidentales

-A falta de registro estadstico de sucesos -Cuando no se dispone de datos especficos,

raros, se utilizaron rboles de fallo para es usual que los estudios de riesgo utilicen
descomponerlos en fallos ms elementales bases de datos genricas
para los cuales s se tienen datos o stos
pueden ser estimados. -Dada la carencia de datos especficos, no fue
posible realizar ajustes bayesianos
-Se utilizan datos de fiabilidad genricos y
se toman sus valores ms altos de la
probabilidad de error, por lo que los
resultados de son conservadores y del lado
de la seguridad.
277
Tipo de Incertidumbres: 3. Incertidumbres en los datos

incertidumbre
3.2 Aplicabilidad de los datos Incertidumbres en la frecuencia de las Significativo

de fiabilidad del software exposiciones accidentales

-Se utilizaron valores conservadores de -Los equipos utilizados en radioterapia son

probabilidad de fallo del software, por lo altamente informatizados, por lo que la
que los resultados de la cuantificacin son fiabilidad del software es un aspecto crtico
conservadores y del lado de la seguridad. para la cuantificacin, sin embargo la
fiabilidad de software es de reciente
investigacin.
278

incertidumbre
3.3 Aplicabilidad de los datos Incertidumbres en los resultados de la Significativo

de Probabilidades de Error cuantificacin de la frecuencia de las
Humano exposiciones accidentales

-Se utilizaron valores de barrido para las -Los errores humanos son predominantes en
probabilidades de error humano (0,01 para el estudio.
las acciones iniciadores de accidente y 0,1
para las acciones postaccidentales), por lo
que los resultados son conservadores y del
lado de la seguridad.
-La estimacin de la frecuencia de los

sucesos iniciadores se calcul como la
probabilidad de error multiplicada por la
frecuencia anual con que se realiza la tarea.
Puesto que algunas actividades se repiten
muchas veces al ao (varias veces de entre
miles), la frecuencia del error es altamente
dependiente de la frecuencia con la que se
realiza la tareas.
-Al utilizar los mismos datos de

probabilidad, la frecuencia de la secuencia
accidental es ms dependiente de los
modelos y de la frecuencia de las tareas, que
de la misma probabilidad de error.
279
incertidumbre
3.4 Limitaciones en la Incertidumbres de la frecuencia de las Significativo
estimacin de las exposiciones accidentales
probabilidades de fallos
causa comn residuales
-Se incluy un mismo fallo de causa comn -Es importante que los estudios de riesgo
residual para todos los errores originados en utilicen las probabilidades de fallo
la misma etapa. Este fallo de causa comn condicionales que representan este tipo de
evala dependencias de la misma persona, fallos causa comn.
alta carga asistencial, calificacin y
experiencia, etc.
Se utilizaron valores de barrido para estimar
la probabilidad de fallo causa comn
residual (0,005). Estos valores elevados
hacen que los resultados sean conservadores
y del lado de la seguridad.

incertidumbre
3.5 Propagacin de las Incertidumbres en los resultados de la Significativo
incertidumbres a los cuantificacin de la frecuencia de las
resultados finales exposiciones accidentales
-El anlisis de resultados y los histogramas -Las acciones humanas, fallos por causa
de riesgos se presentan mediante valores comn y fiabilidad de software son
relativos (porcentuales). dominantes en el estudio, por lo que el
-Esto hace que el impacto de las impacto de estos datos es significativo.
incertidumbres sea menor, ya que es un -La propagacin de error de los datos de
cociente de dos valores con similares cuantificacin puede ser superior a 1rden de
incertidumbres. magnitud.
-En el anlisis de resultados no se utilizaron
los valores absolutos. No se realizaron
comparaciones con otros estudios. Los
valores relativos se comparan con resultados
del propio APS.
280

incertidumbre
3.6 Uso insuficiente de anlisis Dificulta el anlisis de los resultados Bajo

de sensibilidad e
importancia.

-En el anlisis de resultados se utilizan -Los anlisis de sensibilidad e importancia

ampliamente las medidas de importancia. complementan el anlisis cuantitativo de
-Se realizaron anlisis de sensibilidad de incertidumbres
barreras con los que se estudi el efecto que
tiene la falta de la barrera con la
consiguiente modificacin de los modelos
de rboles de sucesos.
Tipo de Incertidumbres: 4. Aplicabilidad de los Resultados del APS

incertidumbre
4.1 Escasa garanta de calidad Propagacin de errores a lo largo del Bajo

del APS estudio

Grupo multidisciplinario de personas. Los aplicacin de criterios de garanta de

calidad es necesaria en un estudio de riesgo
Revisiones cruzadas e interdisciplinarias de
los reportes parciales y finales del APS.
Documentacin detallada de los modelos,
hiptesis e informacin relevante del APS.
Realizacin de encuentros tcnicos del
grupo multidisciplinario para analizar cada
una de las etapas crticas del APS
281
Tipo de Incertidumbres: 4. Aplicabilidad de los Resultados
No. Posible fuente de Efecto potencial Impacto

incertidumbre
4.2 Aplicabilidad de los Toma de decisiones errneas relacionadas Bajo

resultados con la seguridad

-El APS realizado se realiz sobre un -Los anlisis de riesgos son estudios
servicio hipottico. especficos cuyos resultados no deben
extrapolarse mecnicamente a otros servicios
-Los resultados pueden ser vlidos para
de radioterapia.
servicios de radioterapia con similares
barreras y caractersticas de tratamiento que -Su mayor aplicabilidad es metodolgica para
las del servicio hipottico objeto de APS propiciar que se realicen estudios especficos
en servicios de tratamientos de radioterapia
-Los histogramas de riesgos y anlisis de
con LINAC
resultados deben utilizarse para priorizar la
utilizacin de medidas de seguridad, no para
desatender otras reas o etapas del proceso
de tratamiento, cuya presencia ha sido parte
del estudio. Si stas se descuidan, el perfil
de riesgo se modificara y tambin la
aplicabilidad de los resultados
282
G.3. Estimaciones cuantitativas de las incertidumbres en las medidas de Fussel Vesely
(FV).
Metodologa
El clculo de la medida de FV para el elemento A es el cociente entre la frecuencia de
los conjuntos mnimos de fallo (cutsets) en los que interviene A, dividida por la total.
Si denominamos
FV(A) a la medida FV para el elemento A
F(A) a la frecuencia de los cutsets en los que interviene A
F(Q) a la frecuencia total de todos los cutsets
F(R) a la frecuencia del resto de los cutsets en los que no interviene A
Entonces, simplificando:
F ( A) F ( A) 1
FV ( A) = = =
F (Q) F ( A) + F ( R) F ( R)
1+
F ( A)
Dado que los paquetes de software existentes no tienen la posibilidad de hacer los
clculos de las incertidumbres para las medidas de importancia, correspondientes a cualquier
F(A) y cualquier F(R) , se han efectuado en este estudio estimaciones cuantitativas para una
tabla de valores de casos simplificados, tomando hiptesis conservadoras para las
incertidumbres de F(A) y F(R).
Primero se estimaron las incertidumbres de FV para tres conjuntos de casos, en los
intervalos de:
(1/2 F(A), 2F(A) ),
(1/3 F(A), 3F(A) ),
(1/4 F(A), 4F(A) ).
El mtodo de clculo utilizado consisti en calcular valores lmite superior e inferior de
FV a partir de los lmites del intervalo de F(A) y F(R).
Con el propsito de validar las estimaciones realizadas, para cada conjunto de casos,
fueron comparados los resultados de las estimaciones de incertidumbres de la medida de
importancia de Fussell Vesely con respecto a tres clculos tipo realizados por Monte Carlo
para valores absolutos: a) Frecuencia de incidentes en pacientes, b) Frecuencia de
exposiciones accidentales de mltiples pacientes, c) Frecuencia de exposiciones accidentales
de un solo paciente.
Como resultado de este anlisis se comprob que de los tres conjuntos de casos, la
utilizacin de un factor 4 es conservadora y que el factor 3 es el que ms se ajusta al estudio.
A continuacin se representan las tablas y grficos de los resultados obtenidos para el Factor
3. El lmite superior se ha identificado en las tablas con M mayscula seguido de la magnitud
en cuestin, y el lmite inferior con m minscula.
283
Estimacin de las incertidumbres de los incidentes que involucran a pacientes (Tabla 3-1)
No. Tipo de incidente M(FV) m(FV) FV
1 Incidentes recuperables afectando a un solo paciente 0,982 0,400 0,857
2 Incidentes recuperables afectando a mltiples pacientes 0,006 0,00008 0,0007
3 Exposiciones accidentales de un solo paciente 0,592 0,018 0,14
4 Exposiciones accidentales de mltiples pacientes 0,029 0,0004 0,0033
Incertidumbres de los incidentes que involucran a

pacientes
1,200
1,000
0,800
Serie1
0,600 Serie2
Serie3
0,400
0,200
0,000
1 2 3 4
M(FV) m(FV) FV
Exposiciones accidentales de mltiples pacientes por
1 0,027 0,0003 0,0031
error humano
Exposiciones accidentales de mltiples pacientes por
2 0,002 0,00002 0,0002
fallo de equipo
Incertidumbres de los valores de exposiciones

accidentales que involucran a mltiples pacientes por
error humano y fallo de equipo
0,030
0,025
0,020
Serie1
0,015 Serie2
0,010 Serie3
0,005
0,000
1 2
284
Estimacin de las incertidumbres de los valores de exposiciones accidentales de mltiples
pacientes para cada etapa del proceso de tratamiento
No Etapa del proceso de tratamiento M(FV) m(FV) FV
1 Planificacin dosimtrica del tratamiento 0,994 0,669 0,948
2 Administracin del tratamiento diario 0,218 0,003 0,03

3 Delineacin de volmenes 0,142 0,002 0,018
4 Adquisicin de datos anatmicos del paciente 0,083 0,001 0,01
5 Sesin inicial de tratamiento 0,001 0,000 0,0001
6 Posicionamiento para el tratamiento diario 0,001 0,000 0,0001
7 Prescripcin clnica del tratamiento 0 0 0
8 Elaboracin de Moldes 0 0 0
9 Revisin mdica del paciente en el curso del tratamiento 0 0 0
Incertidum bres de los valores de exposiciones accidentales

de m ltiples pacientes para cada etapa del proceso de
tratam iento
1,2
1,0
0,8
Serie1
0,6 Serie2
Serie3
0,4
0,2
0,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Estimacin de las incertidumbres de los valores de importancia de FV de los sucesos

iniciadores de exposiciones accidentales de mltiples pacientes (Tabla 3-2)
No Denominacin del Suceso Iniciador M(FV) m(FV) FV
SI-059 Modificar errneamente un procedimiento de uso del Sistema de 0,978 0,352 0,83
(1) Planificacin de Tratamiento (introducir con ello un error en el
clculo de dosis o de distribucin de la misma)
SI-060 Utilizar el Sistema de Planificacin de Tratamiento (TPS) con 0,500 0,012 0,10
(2) modificaciones de sus procedimientos de uso sin validacin y
autorizacin
SI-037 Producirse un fallo de software del TPS (en el mdulo de registro de 0,142 0,002 0,02
(3) cada nuevo paciente y actualizacin de sus datos de identificacin en
el TPS, o en el mdulo en el que se registran las unidades de
tratamiento disponibles, o en el mdulo de clculo de distribucin de
dosis o en el mdulo de histogramas de dosis y volmenes)
SI-037 Producirse un fallo de software del TPS (mdulos de importacin de 0,142 0,002 0,02
(4) datos en formato DICOM, fallos en el registro de un nuevo paciente
y en los datos adquiridos sobre el mismo, as fallos del mdulo de
modelo anatmico en el que se crean conjuntos de contornos para
estructuras anatmicas y regiones de inters en las imgenes
procedentes del TAC)
285
SI-034 Producirse un fallo del software de registro mdico electrnico 0,083 0,001 0,01
(5) (Electronic Medical Record)
SI-036 Producirse un fallo de hardware y software del TAC o del sistema de 0,083 0,001 0,01
(6) transferencia de datos al sistema de planificacin de tratamientos
Incertidum bres de los valores FV de SI que provocan

exposiciones accidentales de m ltiples pacientes
1,200
1,000
0,800
Serie1
0,600 Serie2
Serie3
0,400
0,200
0,000
1 2 3 4 5 6
Estimacin de las incertidumbres de los valores de importancia de FV de barreras para

sucesos iniciadores de exposiciones accidentales de mltiples pacientes (Tabla 3-3)
Contribucin individual
No Denominacin M(FV) m(FV) FV
1 Omitir la revalidacin del haz externo en el control de calidad 0,857 0,069 0,40
mensual del TPS, o realizarla errneamente
2 Omitir validar o verificar los sistemas de planificacin de 0,829 0,056 0,35
tratamiento despus de modificar un procedimiento de uso del TPS
3 Omitir la revisin mdica de control del paciente durante el curso 0,321 0,006 0,05
del Tratamiento, o pasar por alto efectos anormales u otros signos
externos
4 Omitir la verificacin independiente de la planificacin dosimtrica 0,218 0,003 0,03
por otro fsico mdico o realizarla errneamente
5 Omitir la observacin del paciente por parte del tcnico de 0,218 0,003 0,03
radioterapia en el tratamiento diario o pasar por alto efectos
anormales
6 Omitir la imagen portal u obtener una imagen deficiente para su 0,155 0,002 0,02
propsito
7 Omitir o cometer un error con la dosimetra in vivo en la sesin de 0,155 0,002 0,02
8 Omitir la evaluacin de la imagen portal en la sesin inicial de 0,155 0,002 0,02
tratamiento o realizarla errneamente
286
Incertidum bres de los valores FV de barreras para SI que
provocan exposiciones accidentales de m ltiples pacientes
0,900
0,800
0,700
0,600
Serie1
0,500
Serie2
0,400
Serie3
0,300
0,200
0,100
0,000
1 2 3 4 5 6 7 8
Contribucin acumulada
No Denominacin M(FV) m(FV) FVa
1 Omitir la revalidacin del haz externo en el control de calidad 0,857 0,069 0,40
mensual del TPS, o realizarla errneamente
2 Omitir validar o verificar los sistemas de planificacin de 0,964 0,250 0,75
tratamiento despus de modificar un procedimiento de uso del TPS
3 Omitir la revisin mdica de control del paciente durante el curso 0,973 0,308 0,80
del Tratamiento, o pasar por alto efectos anormales u otros signos
externos
4 Omitir la verificacin independiente de la planificacin 0,978 0,352 0,83
dosimtrica por otro fsico mdico o realizarla errneamente
5 Omitir la observacin del paciente por parte del tcnico de 0,982 0,406 0,86
radioterapia en el tratamiento diario o pasar por alto efectos
anormales
6 Omitir la imagen portal u obtener una imagen deficiente para su 0,984 0,426 0,87
propsito
7 Omitir o cometer un error con la dosimetra in vivo en la sesin de 0,986 0,473 0,89
8 Omitir la evaluacin de la imagen portal en la sesin inicial de 0,989 0,529 0,91
tratamiento o realizarla errneamente
287
Incertidum bre FV acum ulada de barreras para SI que provocan
exposiciones accidentales de m ltiples pacientes
1,200
1,000
0,800 Serie1
0,600 Serie2
0,400 Serie3
0,200
0,000
1 2 3 4 5 6 7 8
Estimacin de las incertidumbres de los valores de exposiciones accidentales de un solo

paciente para cada etapa del proceso de tratamiento
No Etapa del proceso de tratamiento M(FV) m(FV) FV
1 Delineacin de volmenes 0,900 0,100 0,50
2 Sesin inicial de tratamiento 0,664 0,024 0,18

3 Posicionamiento para el tratamiento diario 0,574 0,016 0,13
4 Administracin del tratamiento diario 0,439 0,010 0,08
5 Planificacin dosimtrica del tratamiento 0,404 0,008 0,07
6 Prescripcin clnica del tratamiento 0,218 0,003 0,03
7 Adquisicin de datos anatmicos del paciente 0,155 0,002 0,02
8 Elaboracin de Moldes 0,083 0,001 0,01
9 Revisin mdica del paciente en el curso del tratamiento 0,026 0,000 0,003
Incertidum bres de los valores de exposiciones accidentales

de un solo paciente para cada etapa del proceso de
tratam iento
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6 Serie1
0,5 Serie2
0,4 Serie3
0,3
0,2
0,1
0,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
288
Estimacin de las incertidumbres de los valores de importancia de FV de los sucesos
iniciadores de exposiciones accidentales de un solo paciente (Tabla 3-5)

SI-055 Denominar por error al volumen tumoral macroscpico como 0,692 0,027 0,20
(1) volumen blanco clnico en el TPS, utilizando errneamente las siglas
o el cdigo de colores establecido en el servicio
SI-056 Denominar por error al volumen blanco clnico como volumen 0,692 0,027 0,20
(2) tumoral macroscpico en el TPS, utilizando errneamente las siglas o
el cdigo de colores establecido en el servicio
SI-099 Omitir la colocacin de bolus o colocar el bolus errneo 0,500 0,012 0,10
(3)
SI-086 Moverse el paciente mientras se revela y analiza la imagen portal en 0,439 0,010 0,08
(4) la sesin inicial de tratamiento
SI-057 Omitir la denominacin de uno o varios volmenes blancos clnicos 0,404 0,008 0,07
(5) secundarios en el TPS
SI-117 Movimiento significativo (observable) del paciente durante la 0,273 0,005 0,04
(6) administracin del tratamiento
SI-058 Omitir la denominacin de uno, varios o todos los rganos de riesgo 0,218 0,003 0,03
(7) en el TPS
SI-088 No ejecutar las modificaciones al plan de tratamiento prescritas por 0,218 0,003 0,03
(8) el radioonclogo, por ejemplo, al efectuar una de las revisiones
mdicas de control del paciente
SI-080 Ubicar errneamente el isocentro (falta de coincidencia de los tres 0,188 0,003 0,025
(9) sistemas de referencia (TAC-LINAC-TPS) en la al Sesin inicial de
tratamiento isocntrico
SI-076 Introducir en el ordenador de control valores errneos del punto de 0,155 0,002 0,02
(10) control de dosis que se selecciona para que el acelerador emita un
aviso de final del tratamiento
SI-079 Colocar errneamente al paciente en la mesa de tratamiento para la 0,155 0,002 0,02
(11) sesin de inicio del tratamiento
SI-116 Movimiento leve (no observable) del paciente durante la 0,155 0,002 0,02
(12) administracin del tratamiento
SI-069 Omitir la evaluacin dosimtrica y geomtrica del impacto global de 0,155 0,002 0,02
(13) todos los haces, o cometer un error al hacerla
SI-065 Conformar un volumen de tratamiento errneo, debido a introducir 0,155 0,002 0,02
(14) un error con el ngulo del colimador
289
SI-063 Seleccionar una energa de haz diferente a la prescrita, al efectuar la 0,155 0,002 0,02
(15) planificacin dosimtrica del tratamiento
SI-040 Omitir la marca de los puntos de referencia de la TAC de simulacin 0,155 0,002 0,02
(16) sobre la piel del paciente
SI-075 Denominar de manera imprecisa o errnea, los volmenes de 0,121 0,002 0,015
(17) tratamiento, fases del mismo, fracciones y campos al editar la hoja de
tratamiento electrnica. Esto suele denominarse edicin del caso y
se lleva a cabo en el ordenador de control antes de la sesin inicial
de tratamiento y es particularmente importante si se utiliza un TPS de
un fabricante diferente al del acelerador
SI-039 Indicar en la Hoja de Tratamiento un valor de dosis total de 0,113 0,002 0,014
(18) tratamiento (DTT), diferente del de la intencin mdica
SI-042 Omitir el valor de la dosis mxima para rganos de riesgo (OAR), o 0,091 0,001 0,011
(19) poner un valor errneo en la Hoja de Tratamiento
SI-081 Ubicar errneamente la entrada del haz del campo en tratamientos 0,083 0,001 0,01
(20 no isocntricos (DFS=constante), en la sesin inicial de tratamiento
SI-108 Administrar tratamiento irradiando con el acelerador en rgimen no 0,083 0,001 0,01
(21) clnico
SI-107 Administrar errneamente un campo de tratamiento dos veces en una 0,083 0,001 0,01
(22) sesin de tratamiento
Incertidumbres de los valores FV de SI que provocan exposiciones accidentales

de un solo paciente
0,8
0,7
0,6
0,5 Serie1
0,4 Serie2
0,3 Serie3
0,2
0,1
0,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
290
Estimacin de las incertidumbres de los valores de importancia de FV de barreras para
sucesos iniciadores de exposiciones accidentales de mltiples un solo pacientes (Tabla 3-6)
Contribucin individual
No Denominacin M(FV) m(FV) FV
1 Fallar la dosimetra en vivo, tal como omitirla, producirse un fallo o 0,829 0,056 0,35
desajuste de los dosmetros que invalide su calibracin
2 Omitir las revisiones mdicas de control del paciente en el curso del 0,692 0,027 0,20
tratamiento o pasar por alto efectos anmalos
3 No detectar errores de la etapa de delineacin de volmenes al 0,500 0,012 0,10
delinear y conformar el volumen blanco (PTV) durante la
planificacin del tratamiento
4 Evaluar incorrectamente y aprobar el Plan de Tratamiento por parte 0,404 0,008 0,07
del fsico y el radioonclogo.
5 Cometer errores con la hoja de tratamiento propiciados por su 0,273 0,005 0,04
diseo deficiente, desde el punto de vista ergonmico
6 Omitir la verificacin del posicionado diario del paciente con 0,273 0,005 0,04
respecto a la fotografa de posicionado ubicada en la hoja de
tratamiento
7 Cometer un error al verificar la distancia de la fuente a la superficie 0,155 0,002 0,02
en la sesin inicial de tratamiento
8 Omitir la imagen portal peridica o cometer un error al evaluarla 0,155 0,002 0,02
9 Omitir la reunin de nuevos pacientes o cometer errores y 0,155 0,002 0,02

10 Omitir la colocacin de la fotografa de posicionamiento en la hoja 0,155 0,002 0,02
de tratamiento en la sesin de inicio o poner una fotografa cuya
calidad es insuficiente para una buena identificacin
11 Omitir la activacin del enclavamiento por software de la 0,155 0,002 0,02
continuacin del tratamiento, una vez que el radioonclogo decide
modificarlo y, por tanto debera impedirse la continuacin del
anterior
Incertidum bres de los valores FV de barreras para SI que

0,900
0,800
0,700
0,600
Serie1
0,500
Serie2
0,400
Serie3
0,300
0,200
0,100
0,000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
291
Contribucin acumulada
No Denominacin M(FV) m(FV) FVa
1 Fallar la dosimetra en vivo, tal como omitirla, producirse un fallo o 0,829 0,056 0,35
desajuste de los dosmetros que invalide su calibracin
2 Omitir las revisiones mdicas de control del paciente en el curso del 0,917 0,120 0,55
tratamiento o pasar por alto efectos anmalos
3 No detectar errores de la etapa de delineacin de volmenes al 0,944 0,171 0,65
delinear y conformar el volumen blanco (PTV) durante la
planificacin del tratamiento
4 Evaluar incorrectamente y aprobar el Plan de Tratamiento por parte 0,959 0,222 0,72
del fsico y el radioonclogo.
5 Cometer errores con la hoja de tratamiento propiciados por su 0,966 0,260 0,76
diseo deficiente, desde el punto de vista ergonmico
6 Omitir la verificacin del posicionado diario del paciente con 0,973 0,308 0,80
respecto a la fotografa de posicionado ubicada en la hoja de
tratamiento
7 Cometer un error al verificar la distancia de la fuente a la superficie 0,976 0,336 0,82
en la sesin inicial de tratamiento
8 Omitir la imagen portal peridica o cometer un error al evaluarla 0,979 0,368 0,84
9 Omitir la reunin de nuevos pacientes o cometer errores y 0,982 0,406 0,86

10 Omitir la colocacin de la fotografa de posicionamiento en la hoja 0,985 0,449 0,88
de tratamiento en la sesin de inicio o poner una fotografa cuya
calidad es insuficiente para una buena identificacin
11 Omitir la activacin del enclavamiento por software de la 0,988 0,500 0,90
continuacin del tratamiento, una vez que el radioonclogo decide
modificarlo y, por tanto debera impedirse la continuacin del
anterior
Incertidum bre FV acum ulada de barreras para SI que provocan

1,200
1,000
0,800 Serie1
0,600 Serie2
0,400 Serie3
0,200
0,000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
G.4.1. Recomendacin derivada del clculo de las incertidumbres FV

Dado que este clculo simplificado es inevitablemente conservador, se recomienda
como tarea de seguimiento posterior, el efectuar un clculo ms realista a base de simular la
FV por mtodo de Monte Carlo, en lugar de los clculos basados en los lmites del intervalo.
292
G.4. Estimaciones cuantitativas de las incertidumbres en el Factor de Incremento del
Riesgo (FV).
Para estimar las incertidumbres del Factor de Incremento del riesgo se ha realizado un
anlisis de sensibilidad basado en el siguiente procedimiento:
- Modificar la probabilidad de fallo del suceso bsico a sus valores extremos, segn el
Factor de Error que le corresponda.
- Recalcular la frecuencia de exposiciones accidentales de mltiples pacientes o de un
solo pacientes segn sea el caso
- Analizar la variabilidad del Factor de Incremento del Riesgo para cada caso.
Los resultados del anlisis se muestran en las siguientes tablas y grficos.
Estimacin de las incertidumbres de los valores de importancia de incremento del

riesgo para exposiciones accidentales de mltiples pacientes (Tabla 3-4)
Denominacin del Suceso FIR MAXIMO FIR MINIMO FIR BASICO
Prob FIR Prob FIR Prob FIR
Producirse un fallo del sistema de control del 1,00E-06 161 1,00E-03 138 1,00E-04 158
cabezal de irradiacin del acelerador (software
o circuitos electrnicos)
Modificar un procedimiento de uso del TPS, de 1,00E-04 172 1,00E-01 19 1,00E-02 58
manera escrita o no escrita
Producirse un fallo del software del LINAC al 1,00E-06 52 1,00E-03 49 1,00E-04 50
importar datos en formato DICOM
Producirse un fallo del sistema de registro y 1,00E-06 52 1,00E-03 49 1,00E-04 50
verificacin por software.
Producirse un fallo del software al transferir 1,00E-06 52 1,00E-03 49 1,00E-04 50
datos del TPS al LINAC para ejecutar el
tratamiento
Producirse un fallo de software del TPS 1,00E-06 28 1,00E-03 27 1,00E-04 27
Incertidumbres de Factor de Incremento del Riesgo para

mltiples pacientes (FIR Z3C)
200
180
160
140
120 Serie1
100 Serie2
80 Serie3
60
40
20
0
1 2 3 4 5 6
293
Estimacin de las incertidumbres de los valores de importancia de incremento del
riesgo para exposiciones accidentales de un solo paciente (Tabla 3-7)
Denominacin del Suceso FIR MAXIMO FIR MINIMO FIR BASICO
Prob FIR Prob FIR Prob FIR
No existir (o fallar) el sistema de registro y 1,00E-06 76 1,00E-03 70 1,00E-04 74
verificacin
Moverse significativamente el paciente antes 1,00E-04 13 1,00E-01 5 1,00E-02 15
del tratamiento (movimiento suficiente para
ser observable)
Omitir la verificacin de la fotografa de 1,00E-04 12 1,00E-01 5 1,00E-02 12
posicionamiento en Hoja de Tratamiento
Estar ausente el tcnico de radioterapia 1,00E-04 12 1,00E-01 5 1,00E-02 10
durante la sesin de inicio del tratamiento.
Omitir el bolus/compensador al posicionar 1,00E-04 15 1,00E-01 6 1,00E-02 10
al paciente para el tratamiento diario o poner
otro bolus por equivocacin
Incertidumbres de Factor de Incremento del Riesgo para

un solo paciente (FIR Z3B)
80
70
60
50 Serie1
40 Serie2
30 Serie3
20
10
0
1 2 3 4 5
294
G.5. Estimaciones cuantitativas de las incertidumbres en el anlisis de sensibilidad de
barreras.
Para estimar las incertidumbres del anlisis de sensibilidad de barreras se ha seguido el
siguiente procedimiento:
- Mediante Monte Carlo se calcularon las incertidumbres de la Frecuencia anual de
exposicin accidental de las secuencias en las que se encontraba presente la barrera
- Los percentiles del factor S se estimaron utilizando la ecuacin del anlisis de
sensibilidad se barreras:
FSI Sinbarrera
S=
FSI conbarrrera
Donde: FSI con barreras es la frecuencia anual de exposicin accidental de las secuencias
en las que se encontraba la barrera y FSI sin barreras es la frecuencia de exposiciones
accidentales de las secuencias sin la barrera
Los resultados del anlisis se muestran en las siguientes tablas y grficos.
Barreras relacionadas con las pruebas de control de calidad

Denominacin de la Barrera MS mS S
Pruebas dosimtricas de control de calidad 119 8 31
Pruebas mecnicas de control de calidad 56 4 15
Pruebas de control de calidad del

Telmetro 525 30 126
Pruebas de control de calidad de los luces

de localizacin lser 415 72 173
Pruebas de control de calidad del TPS 24 3 8
Verificacin del TPS tras modificaciones o

mejoras 45 2 10
Incertidumbres del Anlisis de sensibilidad de barreras

relacionadas con las pruebas de control de calidad
600
500
400
Serie1
300 Serie2
Serie3
200
100
0
1 2 3 4 5 6
295
Barreras frente a errores de identificacin del paciente
Fotografa del paciente en la hoja de

tratamiento 65 6 19
Dato identificador (ID, Cdigo, etc.) en la

hoja de tratamiento 13 3 6
Incertidumbres del Anlisis de sensibilidad de barreras frente

a errores de identificacin del paciente
70
60
50
Serie1
40
Serie2
30
Serie3
20
10
0
1 2
296
Barreras frente a errores de registro de datos de tratamiento diario
Impresin diaria de la hoja de sesin de

tratamiento 99 26 51
Registro redundante e independiente del

realizado por la mquina del tratamiento
administrado diariamente 19 4 9
Incertidumbres del Anlisis de sensibilidad de barreras frente

a errores de registro de datos de tratamiento diario
120
100
80
Serie1
60 Serie2
Serie3
40
20
0
1 2
Barreras relacionadas con la geometra del tratamiento

Verificacin de la coincidencia del campo

luminoso con marcas en piel del paciente,
en el posicionado para el tratamiento
diario 107 29 56
Ubicacin del isocentro durante la sesin

de sesin inicial de tratamiento 27 5 11
Marcar el campo en la piel del paciente

durante el sesin inicial de tratamiento 22 2 7
Verificacin de la geometra en la sesin

de inicio del tratamiento 50 2 10
Verificacin del colimador multilminas en

pantalla en la sesin inicial del tratamiento 139 65 95
Verificacin de distancia fuente superficie

mediante el Telmetro 709 11 90
297
relacionadas con la geometra del tratamiento
800
700
600
500 Serie1
400 Serie2
300 Serie3
200
100
0
1 2 3 4 5 6
Barrera relacionada con la interfase TPS - Acelerador Lineal

Verificacin de la transferencia del Plan de

Tratamiento en el ordenador de control de
tratamiento 146 68 100
Incertidumbres del Anlisis de sensibilidad de barreras de

Verificacin de la transferencia del Plan de Tratamiento en el
ordenador de control de tratamiento
160
140
120
100 Serie1
80 Serie2
60 Serie3
40
20
0
1
298
Barrera relacionada con la observacin del paciente
Visualizacin por Monitor de TV 80 16 36

relacionadas con la observacin del paciente
90
80
70
60
Serie1
50
Serie2
40
Serie3
30
20
10
0
1
299
8. GLOSARIO
Accidente (accident): Todo suceso involuntario, incluidos los errores de operacin, fallos de
equipo u otros contratiempos, cuyas consecuencias reales o potenciales no sean despreciables
desde el punto de vista de la proteccin o seguridad.
Anlisis con rbol de fallos (fault tree analysis): Mtodo grfico deductivo que consiste en
descomponer sistemticamente un suceso complejo en sucesos intermedios hasta llegar a
sucesos bsicos para los cuales se puede calcular la probabilidad de fallo.
Anlisis con rbol de sucesos (event tree analysis): Mtodo grfico inductivo que describe la
evolucin de un suceso iniciador sobre la base de la respuesta de distintas barreras o
condiciones externas. Partiendo del suceso iniciador y considerando los factores
condicionantes involucrados, el rbol describe las secuencias accidentales que conducen a
distintas consecuencias.
Anlisis del modo y efecto de los fallos-FMEA (failure mode and effects analysis): Mtodo
inductivo de anlisis para analizar sistemticamente las causas y onsecuencias de fallos de
componentes en un sistema o proceso
Anlisis de riesgos (risk analysis): Estudio de las causas de determinados sucesos y las
consecuencias que stos puedan producir. Habitualmente incluye la evaluacin de la
probabilidad de ocurrencia de las consecuencias estudiadas.
Barreras de seguridad (safety barriers): Son aquellas medidas de proteccin previstas para
evitar o reducir las consecuencias de un accidente a partir del suceso iniciador. En el contexto
del presente estudio no se consideran como barreras la calificacin de los trabajadores y los
mantenimientos preventivos, ni aquellas medidas que actan antes del suceso iniciador,
aunque estos disminuyen la frecuencia de ocurrencia del mismo. Tampoco se consideran las
acciones reguladoras. Se ejemplifican algunos tipos de barreras tpicas:
Enclavamientos: Son aquellos sistemas y/o equipos tecnolgicos que cumplen una
funcin de proteccin y son capaces de detectar automticamente una condicin
insegura y proteger frente a sus consecuencias (por ejemplo, el enclavamiento de
la puerta de la sala de tratamiento, los bloqueos por software del procesador de
control del acelerador, etc.).
Alarmas: Seal sonora o visual que alerta a las personas de la necesitad de una
actuacin, y que requieren de la participacin humana. Dentro de esta categora se
encuentran los sistemas de comunicacin y visualizacin del paciente (cmara de
TV e intercomunicadores), lmpara de irradiacin a la entrada de la sala de
tratamiento, dosmetro de rea, etc.
Procedimientos: Instrucciones escritas sobre las etapas y/o tareas del proceso de
tratamiento, destinadas a guiar la ejecucin de la tarea y evitar que se produzcan
errores o desviaciones en las diferentes etapas del proceso de tratamiento, como
por ejemplo, protocolos de planificacin de nuevos pacientes, simulacin del
tratamiento, seguimiento del paciente, y en general una gran parte de las acciones
del programa de aseguramiento de calidad.
Procedimientos de emergencia: Constituyen las acciones de emergencia previstas
ante situaciones de accidente para mitigar sus consecuencias, por ejemplo, atasque
de la fuente.
300
Anlisis de sensibilidad (sensitivity analysis): Evaluacin cuantitativa que tiene para conocer
la influencia de los cambios en determinado parmetro o variable sobre un resultado, por
ejemplo la frecuencia anual de un accidente.
Confiabilidad (reliability): Es la propiedad de un sistema (elemento, componente, pieza) de
cumplir funciones previstas para el mismo, manteniendo su capacidad de trabajo bajo todos
los regmenes y condiciones de operacin previstas y durante el intervalo de tiempo
requerido.
Conjunto mnimo de fallo (minimal cut set): Conjunto de sucesos bsicos (modos de fallo,
errores humanos) cuyo nmero es el mnimo para que se produzca el suceso no deseado. Si
uno de los elementos del conjunto faltase, el suceso no deseado no tendra lugar
Cultura de la seguridad (safety culture): Conjunto de caractersticas y actitudes en las
entidades y los individuos que hace que, con carcter de mxima prioridad, las cuestiones de
proteccin y seguridad reciban la atencin que requiere su importancia.
Defensa en profundidad (defence in depth): Aplicacin de ms de una sola medida de
proteccin para conseguir un objetivo de seguridad determinado, de modo que el suceso
indeseado no se alcance aunque falle una de las medidas de proteccin.
Detrimento (detriment): Dao total que a la larga sufrirn un grupo expuesto y sus
descendientes a causa de la exposicin del grupo a la radiacin de una fuente.
Diversidad (diversity): Uso de enfoques, proceso o mtodos diferentes para lograr el mismo
resultado (diversidad funcional). Uso de diferente tipo de equipo redundante para ejecutar la
misma funcin (diversidad de equipos). Empleo de diferentes personas para realizar la misma
tarea.
Efecto determinista de la radiacin (deterministic effect): Efecto de la radiacin para el que
existe por lo general un nivel umbral de dosis por encima del cual la gravedad del efecto
aumenta al elevarse la dosis.
Efectos estocsticos de la radiacin (stochastic effects of radiation): Efectos de la radiacin,
que se producen por lo general sin un nivel de dosis umbral, cuya probabilidad es
proporcional a la dosis y cuya gravedad es independiente de la dosis.
Error Humano (human error): Accin que excede los lmites de aceptabilidad. Se reconocen
tres tipos de situaciones que constituyen error humano: realizar una accin incorrecta, no
realizar una accin que debe realizarse, no realizar la accin en el tiempo requerido, cuando
existen lmites de tiempo. Algunos ejemplos de clasificacin de errores humanos son los
siguientes:
Error de Omisin: no realizar una accin o tarea requerida.
Error de Comisin: realizar de manera incorrecta de una tarea o realizar una tarea
que se no se requiere y que puede provocar una consecuencia indeseada.
Lapsos: cometer errores que se producen cuando se sabe qu hacer y sin desearlo
se realiza una accin incorrectamente. A menudo son producidos por falta de
atencin.
Equivocaciones: Errores que se producen cuando se decide realizar una accin que
es apropiada para otra situacin diferente de la que est ocurriendo en realidad.
301
Exposicin (exposure): Acto o situacin de estar sometido a irradiacin. La exposicin puede
ser externa (irradiacin causada por fuentes situadas fuera del cuerpo humano), o interna
(irradiacin causada por fuentes existentes dentro del cuerpo humano). La exposicin puede
clasificarse en normal o potencial; ocupacional, mdica o del pblico; as como, en
situaciones de intervencin, en exposicin de emergencia o crnica. Tambin se utiliz en el
pasado el trmino exposicin como magnitud dosimtrica para indicar el grado de ionizacin
producido en el aire por la radiacin ionizante.
Exposicin crnica (chronic exposure): Exposicin persistente en el tiempo.
Exposicin del pblico (public exposure) Exposicin sufrida por miembros del pblico a
causa de fuentes de radiacin, excluidas cualquier exposicin ocupacional o mdica y la
exposicin a la radiacin natural de fondo normal en la zona, pero incluida la exposicin
debida a las fuentes y prcticas autorizadas y a las situaciones de intervencin.
Exposicin mdica (medical exposure): Exposicin sufrida por los pacientes en el curso de
su propio diagnstico o tratamiento mdico o dental; exposicin sufrida de forma consciente
por personas que no estn expuestas profesionalmente mientras ayudan voluntariamente a
procurar alivio y bienestar a pacientes; asimismo, la sufrida por voluntarios en el curso de un
programa de investigacin biomdica que implique su exposicin.
Exposicin normal (Normal exposure): Exposicin que se prev se recibir en las
condiciones normales de funcionamiento de una instalacin o una fuente, incluso en el caso
de pequeos percances posibles que pueden mantenerse bajo control.
Exposicin ocupacional (occupational exposure): Toda exposicin de los trabajadores
sufrida durante el trabajo, con excepcin de las exposiciones excluidas del mbito de las
Normas y de las exposiciones causadas por las prcticas o fuentes exentas con arreglo a las
Normas.
Exposicin potencial (potential exposure): Exposicin que no se prev se produzca con
seguridad, pero que puede ser resultado de un accidente ocurrido en una fuente o deberse a un
suceso o una serie de sucesos de carcter probabilista, por ejemplo a fallos de equipo y errores
de operacin.
Fallo (failure): Suceso fortuito que produce la prdida de capacidad de un componente para
desempear las funciones a l asignadas.
Fallo por causa comn (common cause failure). Fallo de dos o ms estructuras, sistemas o
componentes debido a una misma causa.
Modo de Fallo (failure mode): Forma en que manifiesta el fallo de un componente.
Redundancia (redundancy): Uso de una cantidad de elementos mayor de la mnima que se
requiere para cumplir con una determinada funcin. Posibilita que el fallo o la
indisponibilidad de un elemento sea tolerada sin que se pierda la funcin.
Riesgo (risk): Posibilidad de que se produzca un dao, pudiendo ste materializarse en
cualquier momento o no hacerlo nunca. Matemticamente se define mediante una expresin
que vincula la frecuencia de un suceso con sus consecuencias.
Secuencia accidental (accident sequence): Cadena de acontecimientos que culmina en un
accidente.
Seguridad (safety): Consecucin de las condiciones de operacin correctas, prevencin de
accidentes o mitigacin de sus consecuencias, cuyo resultado es la proteccin de las personas
y el medio ambiente frente a peligros indebidos causados por la radiacin.
302
Suceso Bsico (basic event): Componente o elemento cuya frecuencia/probabilidad se puede
determinar de forma directa. Puede representar cualquier tipo de suceso, por ejemplo, modo
de fallo o error humano.
Sucesos Iniciadores de Accidente (initiating event): Fallas de equipo, errores humanos o
sucesos externos que requieren la actuacin de enclavamientos, acciones humanas o sistemas
de proteccin para contrarrestar o mitigar sus consecuencias potenciales.
303
9. ANEXO 1. RELACIN DE INFORMES TCNICOS DEL APS
A continuacin se listan los informes tcnicos generados durante el estudio y que se
complementan mutuamente.
1. P1_RT_01_2006 Descripcin del Acelerador Lineal y otros equipos asociados al
tratamiento.
2. P1_RT_02_2006 Descripcin de los Procesos Asociados al Tratamiento de
Radioterapia con LINAC
3. P1_RT_03_2006 Anlisis de Modos y Efectos de Fallo (FMEA) del LINAC y otros
equipos asociados al tratamiento
4. P1_RT_04_2006 Anlisis de Modos y Efectos de Fallo Humano (FMEA-Humano)
del Proceso de Tratamiento con LINAC y de los Procesos de chequeos peridicos,
mantenimientos y calibraciones de equipos y sistemas para su uso clnico
5. P1_RT_05_2007 Cuantificacin del APS-RT- LINAC
P1_RT_05_2007 Parte 5_1 Modelos de rboles de Sucesos
P1_RT_05_2007 Parte 5_2 Resultados de la cuantificacin de los sistemas y
etapas del proceso de tratamiento con LINAC
P1_RT_05_2007 Parte 5_3 rboles de Fallo de Sucesos Iniciadores
P1_RT_05_2007 Parte 5_4 rboles de Fallo de los cabeceros de los rboles de
Sucesos
P1_RT_05_2007 Parte 5_5 Resultados de la cuantificacin de las secuencias
accidentales y sucesos iniciadores
P1_RT_05_2007 Parte 5_6 Resultados de la cuantificacin de cada barrera
P1_RT_05_2007 Parte 5_7 Probabilidades de los Sucesos Bsicos
304

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Anlisis Probabilista de

2. DESCRIPCIN DE LA METODOLOGA ..................................................................... 8

4. RECOMENDACIONES SOBRE ACTIVIDADES FUTURAS DE

7. LISTADO DE PARTICIPANTES EN EL PROYECTO ............................................... 70

APNDICE A. DESCRIPCIN DEL PROCESO DE TRATAMIENTO................... 72

APNDICE B. RESUMEN ESTADSTICO Y CONTRIBUCIN

APNDICE C. DATOS APORTADOS POR LOS PASES SOBRE EL

APNDICE D. CONTRIBUCIONES DE LAS FRECUENCIAS PARCIALES A

APNDICE E. RESUMEN DE LAS BARRERAS Y DE LOS REDUCTORES

APNDICE F. EJEMPLO DE CMO DETERMINAR LAS SECUENCIAS

APNDICE G. ANLISIS DE INCERTIDUMBRES .............................................. 260

8. GLOSARIO .................................................................................................................. 300

9. ANEXO 1. RELACIN DE INFORMES TCNICOS DEL APS ............................. 304

1.2. Objetivos del estudio

El objetivo general es el de explorar y conocer la aplicabilidad de los anlisis

El estudio de APS se ha aplicado al proceso de tratamiento de radioterapia de haces

1.4. Estructura del documento

En el captulo 2 se describe la metodologa del anlisis probabilista de seguridad, y se

2.1. Conceptos bsicos y terminologa

Definicin, cuantificacin y aceptabilidad del riesgo

El tratamiento de radioterapia con haces externos de acelerador lineal es un proceso

2.3. Definicin de consecuencias

En el glosario de la Organizacin Mundial de la Salud, se define como incidente que

Incidente recuperable Diferencia de dosis total inferior al 10 %, y que pueda recuperarse

Incidente recuperable Diferencia de dosis total inferior al 10 %, y que pueda recuperarse

2.4. Identificacin y agrupacin de los sucesos iniciadores

Como ya se ha mencionado anteriormente, se define como suceso iniciador de

Sucesos Relacionados con las tareas (origen humano) 81

Del total de 118 sucesos iniciadores identificados, 37 se deben a fallos de equipo y 81

2.5. Determinacin de las frecuencias de los sucesos iniciadores

Se determin la frecuencia de cada uno de los 118 sucesos iniciadores multiplicando la

2.6. Identificacin de las secuencias accidentales.

2.7. Cuantificacin de las secuencias accidentales

Considerando que el proceso de radioterapia con acelerador lineal es multidisciplinario

2.9. Anlisis de importancia

En los apartados anteriores se ha explicado cmo se determinan las secuencias

2.9.1. Factor de incremento del riesgo

El factor de incremento del riesgo (FIR) proporciona informacin de cunto puede

2.9.2. Medida de importancia segn Fussell-Vesely

La medida de importancia segn Fussell-Vesely (FV) es til para seleccionar los

2.9.3. Resumen comparativo de las dos medidas de importancia

Denominacin del mtodo Definicin Finalidad

Hasta aqu el estudio se ha dirigido al servicio de radioterapia hipottico con

Se calcula la nueva frecuencia anual de exposicin accidental de las secuencias

Se calcula el cociente entre la frecuencia de exposiciones accidentales de las

Se debe distinguir entre el anlisis de barreras y el de la medida de importancia de

2.11. Incertidumbres del estudio y su tratamiento

En cada paso del proceso de clculo en la metodologa de APS se utilizan valores

incertidumbres de los modelos; que proceden de las deficiencias de dichos

incertidumbres de los valores de los parmetros; que surgen de imprecisiones

3.1. Consideraciones generales

3.2. Desglose de las secuencias accidentales por grupos de personas expuestas

En el desglose por grupos de personas expuestas se comparan entre s las frecuencias de

3.3. Desglose de los incidentes que involucran pacientes

Incidentes que involucran pacientes

85,7 % 0,07 % 13,9 % 0,33%

3.4. Exposiciones accidentales de mltiples pacientes

3.4.1. Sucesos iniciadores ordenados por las etapas del tratamiento

3.4.1.2.Adquisicin de datos anatmicos del paciente

3.4.1.3.Delineacin de volmenes de tratamiento

3.4.1.4.Planificacin dosimtrica del tratamiento

3.4.1.6.Sesin inicial de tratamiento:

3.4.1.7.Posicionamiento para el tratamiento diario:

3.4.1.8.Administracin del tratamiento diario