SURAT EDARAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO)

NOMOR 0137 TAHUN 2012

TENTANG
PELAKSANAAN DPHO PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII
PERIODE 1 JANUARI 31 DESEMBER 2013

Kepada Yth.
Kepala PT Askes (Persero)
Divisi Regional I s/d XII
Di
Seluruh Indonesia

Sehubungan dengan telah selesainya penyusunan DPHO Edisi XXXII Tahun

2013, dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) Edisi XXXII tahun 2012 diberlakukan selama
1 tahun, terhitung mulai 1 Januari 2013 hingga 31 Desember 2013 berdasarkan
Surat Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor : 0387 Tahun 2012 tentang
Daftar dan Plafon harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXII Periode
Januari - Desember 2013.

2. Pada DPHO tahun 2013 terdapat beberapa perubahan pada kelas terapi obat karena
disesuaikan dengan kelas terapi farmakologi obat tersebut. Perubahan ini terjadinya
perubahan dalam kode jenis obat, namun kode obat tidak berubah sebagaimana
terlihat pada lampiran 1.

3. Beberapa hal yang berubah dari DPHO tahun sebelumnya adalah:

a. Jumlah item obat dalam DPHO 2013 adalah 1449 item atau berkurang sebanyak
198 item dari DPHO 2012.
b. Penambahan 15 jenis atau preparat obat sesuai rekomendasi dari Tim Ahli
sebagaimana pada lampiran 2.
c. Penambahan obat dengan sediaan baru sebanyak 7 jenis sebagaimana pada
lampiran 3.
d. Terdapat pengurangan item obat sebanyak 483 item (lampiran 4) yang
disebabkan oleh :
1) Keputusan rapat Tim Ahli Penyusun DPHO Edisi XXXII Tahun 2013 karena
obat tersebut tidak mempunyai efektivitas dalam terapi, merupakan obat lama
serta referensi ilmiah terbaru tidak ditemui, mempunyai efek samping yang
berbahaya, obat banyak disalahgunakan pemakaiannya (abuse) dan atau
telah resisten terhadap bakteri.
2) Keputusan rapat Tim Seleksi dan Negosiasi karena harga item obat tersebut
yang relatif tinggi bila dibandingkan dengan harga obat pendamping lain serta
risiko biaya lebih tinggi dibandingkan dengan risiko biaya obat pada kelas
terapi yang sama.

1
 3) Pabrik yang bersangkutan tidak mau berpartisipasi lagi atau obat-obat yang
ditawarkan tidak lulus seleksi harga, antara lain PT Claris Lifescience
Indonesia, PT Multi Mitra Biotech, PT Danpac Pharma, PT Mega Lifesains,
PT Sunthi Sepuri dan PT Pharma Laboratories.
4) Bahan baku obat tidak lagi ada yang memproduksi sehingga obat tidak
tersedia di pasaran.

4. Dalam rangka pengendalian pelayanan obat, telah dilakukan upaya-upaya untuk

mengurangi terjadinya inefisiensi biaya obat dengan cara perbaikan sistem maupun
minimalisasi terjadinya fraud, antara lain :
a. Optimalisasi Aplikasi Legalisasi Online Obat
b. Penyusunan tabel referensi DPHO 2013 dengan struktur baru
c. Revisi Buku Penjelasan Restriksi dan Peresepan Maksimal Obat DPHO Edisi
XXXII Tahun 2013
d. Pelatihan verifikator obat

5. Faktor Pelayanan Obat diatur sebagai berikut :

Harga Satuan Obat Faktor Pelayanan

< Rp. 50.000,- 0,20

> Rp. 50.000,- s/d 250.000,- 0,15
> Rp. 250.000,- s/d 500.000,- 0,10
> Rp. 500.000,- s/d 1.000.000,- 0,05
> Rp. 1.000.000,- 0,02

6. Peresepan Obat antibiotika diatur sebagai berikut:

a. Peresepan obat antibiotika sesuai dengan yang tertera dalam DPHO;
b. Khusus untuk antibiotika lini ketiga yang mempersyaratkan hasil uji resistensi
(injeksi Meropenem dan Ceftazidime), sambil menunggu hasil uji resistensi dapat
diberikan maksimal selama 7 (tujuh) hari.
c. Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika
hasil resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi
tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka pemberian antibiotika tersebut dihentikan
dan selanjutnya antibiotika yang diberikan harus sesuai dengan hasil uji
resistensi;
d. Khusus penggunaan antibiotika lini ketiga golongan glikopeptida, yaitu injeksi
Vancomycin dan Teicoplanin hanya dapat diberikan apabila hasil kultur MRSA
dan MRSE positif.

7. Peresepan Obat Anti Kanker diatur sebagai berikut:

a. Resep obat anti kanker hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli
Onkologi/Spesialis Konsultannya dan harus dilengkapi dengan protokol terapi
dari dokter yang merawat yang telah disetujui oleh Tim Onkologi (Cancer/Tumor
Board), kecuali obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi
endometriosis dapat diresepkan langsung oleh Dokter Ahli Obstetri dan
Ginekologi;

2
 b. Peresepan obat anti kanker pada Rumah Sakit yang memiliki Dokter Ahli
Onkologi/Spesialis Konsultannya yang menetap bekerja maka peresepan obat
anti kanker diberikan oleh dokter tersebut dengan persetujuan Tim Onkologi
(Cancer/Tumor Board);
c. Peresepan obat anti kanker pada Rumah Sakit yang tidak memiliki Dokter Ahli
Onkologi/Spesialis Konsultannya, maka peresepan pertama obat anti kanker
harus diberikan oleh Rumah Sakit yang memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis
Konsultannya dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis
yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi/ Spesialis konsultannya
dengan persetujuan Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board);
d. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Askes (Persero).

8. Peresepan obat Eritropoetin diatur sebagai berikut:

a. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani hemodialisa lebih dari 3 (tiga)
bulan.
b. Kadar hemoglobin <10 g/dL (sebagai terapi awal) dan terapi maintenance
ditujukan untuk mempertahankan kadar hemoglobin dari 10-12 g/dL. Tidak
diberikan pada pasien dengan kadar hemoglobin >12 g/dL.
c. Pemeriksaan hemoglobin dilakukan pada terapi awal setiap 2 minggu dan pada
terapi maintenance setiap 1-2 bulan.
d. Kadar besi (serum iron) harus normal pada saat sebelum dan selama terapi
diberikan, yaitu SI diatas 60 mcg/dL dan/atau indeks saturasi besi (SI/TIBC x
100%) lebih dari 20%.
e. Pemeriksaan SI dan/atau TIBC dilakukan setiap 3 bulan.
f. Dosis terapi awal adalah 50 IU/kg berat badan 2 kali seminggu secara subkutan
hingga Hb >10g/dL. Dosis terapi maintenance adalah 50 IU/kg berat badan
dengan pemberian 1 kali seminggu atau setiap 10 hari tergantung respon
pasien.
g. Obat Eritropoetin dapat diberikan kepada pasien CAPD dengan restriksi dan
kriteria pemberian sama dengan pasien HD namun penyuntikan untuk pasien
CAPD harus dilakukan di ruang HD.
h. Obat Eritropoetin dapat diberikan pada semua PPK HD yang bekerja sama
dengan PT Askes (Persero) sebagai berikut:
1) Untuk PPK HD yang memiliki Dokter Ahli Konsulen Ginjal Hipertensi (KGH)
yang menetap bekerja maka peresepan Eritropoetin diberikan oleh dokter
tersebut.
2) Untuk PPK HD dengan supervisor Dokter Ahli KGH yang tidak menetap
bekerja di PPK tersebut namun berdomisili di kota yang sama dengan lokasi
PPK HD, peresepan pertama Eritropoetin diberikan oleh Dokter Ahli KGH
dan peresepan selanjutnya oleh Dokter Spesialis yang merawat peserta.
3) Untuk PPK HD dengan supervisor Dokter Ahli KGH yang berdomisili di kota
yang berbeda dengan lokasi PPK HD, peresepan Eritropoetin diberikan oleh
Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang direkomendasikan oleh Dokter Ahli
KGH untuk meresepkan Eritropoetin.

9. Sesuai dengan SK Nomor 387 Tahun 2012 pasal 5 ayat 2 menyatakan bahwa
Untuk obat-obat penyakit kanker yang menggunakan pola pembiayaan risk sharing
akan diatur tersendiri melalui Surat Edaran Direksi. Obat-obat tersebut adalah
Trastuzumab, Rituximab, Cetuximab, Imatinib Mesilat, Bevacizumab, dan Nilotinib.
Adapun pola pembiayaan obat-obat tersebut sebagai berikut :

3
 Risk
No Nama Obat Pabrik Obat Keterangan
Sharing
1 Trastuzumab PT Roche 2:2 - PT Askes (Persero) menanggung

(Herceptin ) dan Indonesia obat tersebut pada pemberian ke
Rituximab 1, 2, 5 dan 6
(Mabthera) - PT Roche Indonesia
menanggung pemberian ke 3, 4,
7 dan 8.
2 Bevacizumab PT Roche 2:1 - PT Askes (Persero) menanggung
(Avastin) Indonesia obat tersebut pada pemberian ke
1, 2, 4, 5, 7, 8, 10 dan 11
- PT Roche Indonesia
menanggung pemberian ke 3, 6,
9 dan 12
3 Cetuximab PT Merck 2:1 - PT Askes (Persero) menanggung
(Erbitux) Indonesia obat tersebut pada pemberian ke
1, 2, 4, 5, 7, 8, 10 dan 11
- PT Merck Indonesia
menanggung pemberian ke 3, 6,
9 dan 12
4 Imatinib Mesilat PT Novartis 1:5 - PT Askes (Persero) menanggung
(Glivec) Indonesia 2 bulan pengobatan dan PT
Novartis menanggung 10 bulan
pengobatan.
- Dalam setahun pengobatan,
skema penanggungan adalah
dimana PT Askes (Persero)
menanggung biaya pada bulan
pertama pada setiap semester
(bulan ke 1 dan 7 dalam satu
tahun pengobatan)
5 Nilotinib PT Novartis 1:3 - PT Askes (Persero) menanggung
(Tasigna) Indonesia obat tersebut pada pemberian ke
1, 5, dan 9
- PT Novartis Indonesia
menanggung pemberian ke 2, 3,
4, 6, 7, 8, 10, 11 dan 12.

10. Prosedur pelayanan untuk obat-obat dengan skema penanggungan iur resiko di atas
adalah sebagai berikut:
a. Obat Herceptin, Mabthera dan Avastin produksi PT Roche Indonesia
Berkas-berkas yang harus dilampirkan untuk mendapatkan obat Herceptin,
Mabthera dan Avastin tanggungan PT Roche Indonesia sebagai berikut :
1) Salinan hasil pemeriksaan laboratorium:
- Indikasi/kasus Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) : melampirkan
hasil pemeriksaan CD20 untuk obat Mabthera
- Indikasi/kasus payudara metastase : melampirkan hasil pemeriksaan
HER2 atau FISH untuk obat Herceptin
2) Salinan Kartu Peserta Askes
3) Salinan Kartu Tanda Penduduk
4) Salinan Surat Jaminan Pelayanan (SJP)
5) Resep obat dari Dokter Spesialis Onkologi yang merawat.

4
 6) Mengisi dan menandatangani secara lengkap formulir Surat Persetujuan
mengikuti Roche Patient Assistant Program dan Tanda Terima yang
disediakan oleh PT Roche Indonesia dengan mencantumkan nomor telepon
petugas Askes Center dimana pasien tersebut menjalankan terapi. Formulir
bisa diperoleh di Kantor PT Askes (Persero) Cabang terdekat (terlampir).
7) Apabila bukan pasien sendiri yang menandatangani Surat Persetujuan dan
Tanda Terima, maka diperlukan surat kuasa bermaterai cukup dari pasien
kepada yang dikuasakan dan melampirkan salinan KTP pemberi dan
penerima kuasa.
8) Salinan protokol terapi yang diisi lengkap yang ditandatangani oleh dokter
yang berwenang dan petugas Askes.
9) Fax Cover Sheet yang telah ditandatangani oleh petugas Askes (terlampir)
10) Pasien yang berdomisili di Jabodetabek mengambil obat di PT Roche
Indonesia, Gedung Artha Graha Lt 22, Jalan Jenderal Sudirman Kav 52-
53, SCBD Lot 25, Jakarta dengan membawa semua persyaratan yang
disebut di atas. Sedangkan pasien yang berdomisi di luar Jabodetabek
mengirimkan formulir Roche Patient Assistant Program yang telah diisi
lengkap beserta berkas-berkas lainnya (poin 19) ke Kantor Perwakilan
(Representative Office) PT Roche Indonesia paling lambat 2 (dua) minggu
setelah menerima obat pertama yang ditanggung oleh PT Askes (Persero).
11) Peserta Askes yang berdomisili di luar Jabodetabek akan dikirimkan obat
PT Roche Indonesia langsung ke alamat yang bersangkutan atau bila
kualitas obat tidak bisa dijamin, maka obat akan dikirimkan ke Rumah Sakit
dimana pasien tersebut diterapi. Pelayanan free vials yang dikirimkan ke
Rumah Sakit dimana pasien tersebut diterapi tidak diberikan embalage
service ataupun faktor pelayanan. Agar Kantor Cabang dapat
menegosiasikan hal tersebut kepada Apotek bersangkutan.

b. Obat Erbitux produksi PT Merck Indonesia

Sesuai dengan surat PT Merck Indonesia Nomor SK/wa/20/ASKES/XII/10
tanggal 1 Desember 2010 perihal Cara Pengambilan Erbitux ASKES Free Vials
(terlampir), berkas-berkas yang harus dilampirkan untuk mendapatkan obat
Erbitux tanggungan PT Merck Indonesia sebagai berikut :
1) Salinan hasil pemeriksaan laboratorium K-RAS wild type positif (normal)
untuk indikasi kanker kolorektal metastatik.
2) Salinan Surat Jaminan Pelayanan (SJP)
3) Riwayat pelayanan pasien yang memperlihatkan bahwa pasien sudah
mendapatkan 2 kali pemberian Erbitux sebelumnya dari PT Askes (Persero).
4) Resep obat dari Dokter Spesialis Onkologi yang merawat.
5) PT Merck Indonesia akan mendistribusikan free vials ke apotek yang telah
ditunjuk oleh Kantor Regional/Kantor Cabang PT Askes (Persero). Apotek
yang ditunjuk sebaiknya adalah apotek yang selama ini telah melayani obat
tersebut.
6) Apotek yang ditunjuk menginformasikan kepada distributor PT Merck
Indonesia (PT Tempo Scan Pasific yang terdekat) atau ke Product Specialist
Onkologi PT Merck Tbk (alamat : Jl T.B. Simatupang No 8, Pasar Rebo,
Jakarta 13760); paling lambat 10 hari sebelum pasien menjalankan jadwal
terapi berikutnya. Distributor tersebut adalah atau
7) Penunjukkan apotek sebagai pusat pelayanan Erbitux dilakukan oleh PT
Askes (Persero) Regional/Cabang dengan memperhatikan hasil
credentialling/kinerja apotek tersebut. Untuk memudahkan monitoring
sebaiknya Apotek pusat pelayanan Erbitux maksimal 1 (satu) per Kantor
Cabang.

5
 8) Pelayanan free vials yang dilakukan oleh apotek pusat pelayanan Erbitux
tidak diberikan embalage service ataupun faktor pelayanan. Agar Kantor
Cabang dapat menegosiasikan hal tersebut kepada Apotek bersangkutan.

c. Obat Glivec produksi PT Novartis Indonesia

Berkas-berkas yang harus dilampirkan untuk mendapatkan obat Glivec
tanggungan PT Novartis Indonesia sebagai berikut :
1) Hasil pemeriksaan laboratorium
- Indikasi/kasus LGK/CML dan LLA/ALL: melampirkan hasil pemeriksaan
BCR-Abl/Kromosom Philadelphia
- Indikasi/kasus GIST: melampirkan hasil pemeriksaan CD 117
2) Salinan Surat Jaminan Pelayanan (SJP)
3) Resep obat dari Dokter Spesialis Onkologi yang merawat.
4) Mengisi dan menandatangani secara lengkap formulir kesediaan mengikuti
program Novartis Oncology Access (NOA) yang disediakan oleh PT Novartis
Indonesia. Formulir bisa diperoleh di Yayasan Kanker Indonesia (YKI),
PERHOMPEDIN, Cabang PERHOMPEDIN dan Kantor Cabang
PT Askes (Persero) terdekat (terlampir).
5) Pasien yang berdomisili di Jabodetabek mengambil obat di Yayasan Kanker
Indonesia Cabang DKI Jakarta dengan membawa semua persyaratan yang
disebut di atas. Sedangkan pasien yang berdomisi di luar Jabodetabek
mengirimkan formulir Novartis Oncology Access (NOA) yang telah diisi
lengkap beserta berkas-berkas lainnya (poin 1-3) ke Yayasan Kanker
Indonesia (YKI) Cabang DKI Jakarta, Jl. Baru Sunter Permai Raya No. 2
Sunter Jakarta Utara 14340 paling lambat 1 (satu) minggu setelah menerima
obat pertama yang ditanggung oleh PT Askes (Persero).
6) Pada saat pengambilan obat Glivec yang menjadi tanggungan PT Novartis
Indonesia, peserta Askes diwajibkan untuk :
a) membawa kartu pengambilan obat yang disediakan oleh PT. Novartis
Indonesia dan dilegalisasi oleh oleh Yayasan Kanker Indonesia (YKI)
Cabang DKI Jakarta.
b) menyerahkan bukti pembelian obat komersil Glivec sesuai dengan
ketentuan yang berlaku yaitu disetiap pembelian pertama dan ketujuh
(lihat detail tabel terlampir) kepada Yayasan Kanker Indonesia Cabang
DKI Jakarta
c) Peserta diwajibkan untuk menyerahkan box dan blister kosong kepada
Yayasan Kanker Indonesia Cabang DKI Jakarta yaitu:
pembelian obat komersil
obat donasi bulan sebelumnya sesuai jumlah yang diterima
kedua point tersebut diatas merupakan syarat mutlak untuk mendapatkan
donasi selanjutnya
7) Peserta ASKES yang berdomisili di luar Jabodetabek akan dikirimkan obat
Glivec oleh PT. Novartis Indonesia langsung ke alamat yang bersangkutan,
dengan mengikuti kewajiban dan persyaratan yang tertulis pada poin 6.

d. Obat Tasigna produksi PT Novartis Indonesia

Berkas-berkas yang harus dilampirkan untuk mendapatkan obat Tasigna
tanggungan PT Novartis Indonesia sebagai berikut :
1) Salinan Surat Jaminan Pelayanan (SJP)
2) Resep obat dari Dokter Spesialis Onkologi yang merawat.
3) Hasil pemeriksaan laboratorium BCR-Abl/Kromosom Philadelphia untuk
indikasi/kasus LGK/CML dan LLA/ALL tidak lagi dilampirkan oleh karena
Tasigna adalah kelanjutan dari pengobatan Glivec

6
 4) Mengisi dan menandatangani secara lengkap formulir kesediaan mengikuti
program Novartis Oncology Access (NOA) yang disediakan oleh
PT. Novartis Indonesia. Formulir bisa diperoleh di Yayasan Kanker
Indonesia (YKI), PERHOMPEDIN, cabang PERHOMPEDIN dan Kantor
Cabang PT. ASKES (Persero) terdekat (terlampir)
5) Pasien yang berdomisili di Jabodetabek mengambil obat di Yayasan
Kanker Indonesia Cabang DKI Jakarta dengan membawa semua
persyaratan yang disebut diatas. Sedangkan pasien yang berdomisili di
luar Jabodetabek mengirimkan formulir Novartis Oncology Access
(NOA) yang telah diisi lengkap beserta berkas-berkas lainnya (poin 13) ke
Yayasan Kanker Indonesia (YKI) Cabang DKI Jakarta, Jl. Baru Sunter
Permai Raya No.2 Sunter Jakarta Utara 14340 paling lambat 1 (satu)
minggu setelah menerima obat pertama yang ditanggung oleh PT. ASKES
(Persero).
6) Pada saat pengambilan obat Tasigna yang menjadi tanggungan
PT. Novartis Indonesia, peserta Askes diwajibkan untuk :
a) membawa kartu pengambilan obat yang disediakan oleh PT. Novartis
Indonesia dan dilegalisasi oleh Yayasan Kanker Indonesia (YKI)
Cabang DKI Jakarta.
b) menyerahkan bukti pembelian obat komersil Tasigna sesuai dengan
ketentuan yang berlaku yaitu disetiap pembelian pertama, kelima dan
kesembilan (lihat detail tabel terlampir) kepada Yayasan Kanker
Indonesia Cabang DKI Jakarta
c) Peserta diwajibkan untuk menyerahkan box dan blister
Tasigna kosong kepada Yayasan Kanker Indonesia Cabang DKI
Jakarta yaitu:
pembelian obat komersil
obat donasi bulan sebelumnya sesuai jumlah yang diterima
kedua point tersebut diatas merupakan syarat mutlak untuk
mendapatkan donasi selanjutnya.
7) Peserta ASKES yang berdomisili di luar Jabodetabek akan dikirimkan obat
Tasigna oleh PT. Novartis Indonesia langsung ke alamat yang
bersangkutan, dengan mengikuti kewajiban dan persyaratan yang tertulis
pada poin 5.

11. Pemeriksaan Epidermal Growth Factors Receptor (EGFR)

Pada pemberian obat Gefitinib (Iressa) produksi PT Astra Zeneca, maka biaya
pemeriksaan mutasi Epidermal Growth Factors Receptor (EGFR) ditanggung oleh
PT Astra Zeneca, melalui pihak ketiga yaitu KalGen Laboratory.
Prosedur untuk mendapat layanan pemeriksaan EGFR sebagai berikut :
a. Hasil pemeriksaan laboratorium (hispatologi) bahwa pasien terdiagnosa NSCLC
adenocarcinoma.
b. Salinan Surat Jaminan Pelayanan (SJP)
c. Dokter yang merawat mengisi dan menandatangani formulir permintaan tes
EGFR yang didistribusikan oleh KalGen Laboratory. Apabila dokter memutuskan
untuk melakukan kemoterapi, maka pemeriksaan EGFR tidak perlu dilakukan.
d. KalGen Laboratory mengambil formulir permintaan tes EGFR untuk divalidasi,
jika sesuai persyaratan maka sampel akan diambil untuk dilakukan pemeriksaan
EGFR. Hasil pemeriksaan akan disampaikan oleh KalGen Laboratory kepada
Dokter yang meminta tes.

7
 e. Ketentuan lain :
1) Biaya tersebut tidak termasuk biaya pembuatan sediaan/sampel dan biaya
pengiriman oleh Laboratorium Patologi Anatomi.
2) Apabila sampel yang diterima oleh Laboratorium tidak dapat dinilai mutasinya
oleh karena jumlah sel kanker tidak memadai, maka pembiayaan tidak
ditanggung oleh PT Astra Zeneca.
3) Pembiayaan pemeriksaan mutasi EGFR oleh PT Astra Zeneca hanya berlaku
untuk 1 (kali) pemeriksaan per pasien.

12. Penanganan Obat Kosong

a. Agar Kantor Regional dan Kantor Cabang dapat memaksimalkan penanganan
kekosongan obat secara tersentralisir sesuai dengan Surat Edaran Direktur
Operasional Nomor 3097/II.1/0509 tanggal 26 Mei 2009 perihal Penanganan
Kekosongan Obat DPHO sebagai berikut:
1) PT Askes (Persero) Kantor Cabang setelah menerima laporan kekosongan
obat dari Apotek segera menindaklanjuti pada saat itu juga.
2) Untuk kekosongan obat yang disebabkan oleh keterlambatan pembayaran
klaim, pihak PT Askes (Persero) Kantor Cabang harus segera membayar
klaim tersebut dan mengusahakan agar keterlambatan pembayaran klaim
tidak terjadi di masa datang agar pelayanan terhadap peserta tidak
terhambat.
3) Kekosongan obat yang dilaporkan sebagai akibat dari kekosongan pada
Distributor harus tetap diverifikasi kebenarannya, apakah kekosongan benar
disebabkan oleh tidak tersedianya obat pada jalur Distributor sebagaimana
yang dilaporkan ataukah karena penyebab lain seperti keterlambatan
pembayaran klaim Apotek pada distributor. Hal ini dilakukan sebagai
pengecekan ganda untuk mencegah laporan yang tidak sesuai.
4) Kekosongan obat yang disebabkan bukan oleh kekosongan Pabrik/Distributor
harus ditangani oleh PT Askes (Persero) Kantor Cabang dan dilakukan
sesegera mungkin.
5) Kekosongan obat yang disebabkan oleh kekosongan pada Pabrik/Distributor
harus segera dilaporkan kepada Kantor Pusat melalui email:
keluhan.obat@ptaskes.com pada hari yang sama sebelum jam 10.00 WIB
dan ditembuskan kepada PT Askes (Persero) Kantor Regional.
b. Agar Kantor Cabang dapat memberikan umpan balik kepada Kantor Pusat
apakah kekosongan obat tersebut terselesaikan atau tidak terselesaikan.
c. Agar Kantor Cabang menuangkan dalam PKS antara PT Askes (Persero)
dengan Apotek PPK tentang kewajiban Apotek untuk mencarikan obat yang
sejenis jika terjadi kekosongan obat DPHO di apotek.
d. Jika obat dinyatakan kosong oleh pabrik yang disampaikan melalui surat dari
Pabrikan atau PT Askes (Persero) Kantor Pusat, maka:
1) Kantor Cabang menginformasikan kepada PPK untuk meresepkan obat
DPHO lain dengan efikasi dan fungsi yang sama yang tersedia.
2) Jika tidak ada obat yang sejenis dalam DPHO maka Kantor Cabang
mengkomunikasikan kepada Apotek untuk menyediakan obat lain (Non
DPHO) yang sejenis dan dapat dilakukan klaim kepada PT Askes (Persero)
dengan nilai ganti maksimal sesuai harga DPHO ditambah faktor pelayanan
dan embalage.
3) Jika Apotek tidak bisa menyediakan obat lain yang sejenis, maka peserta
dapat mengajukan klaim atas biaya obat tersebut dengan mengikuti prosedur
pengajuan klaim perorangan. Nilai ganti maksimal atas klaim tersebut sesuai
harga DPHO ditambah faktor pelayanan dan embalage.

8
13. Agar pelaksanaan pelayanan obat kepada peserta Askes dapat berjalan baik, maka
perlu dilakukan upaya-upaya sebagai berikut:
a. Segera menginformasikan dan mensosialisasikan DPHO 2012 beserta
perubahannya kepada PPK (Apotek/Instalasi Farmasi dan Dokter) agar dapat
mengetahui dan mengikuti perubahan-perubahan tersebut di atas.
b. Melakukan pendekatan kepada Pemerintah Daerah setempat untuk
mendapatkan dukungan tertulis kepada Direktur Rumah Sakit atau Kepala Dinas
Kesehatan berupa himbauan agar peresepan obat peserta Askes disesuaikan
dengan DPHO yang berlaku.
c. Melakukan monitoring terhadap proses pemesanan obat:
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit memesan obat ke Distributor dengan
syarat dan mekanisme sebagai berikut:
1) Setiap pemesanan obat oleh Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit
harus dilegalisasi oleh PT Askes (Persero) Kantor Cabang. Hal ini dilakukan
dalam rangka pencegahan penggunaan obat Askes untuk peserta umum.
2) Apotek atau Instalasi Farmasi RS melampirkan hasil cetakan (print out)
luaran aplikasi apotek tentang stok dan rekapitulasi pemakaian obat.
3) Kantor Cabang harus mempunyai buku pencatatan pemesanan obat dari
Apotek PPK, sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut.
4) Jenis dan jumlah obat yang dipesan didasarkan pada :
- Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya.
- Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang
dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari
kelengkapan tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit).
d. Melakukan monitoring ketersediaan obat di Apotek setiap bulan dan
mengkomunikasikan persediaan obat tersebut kepada provider atau dokter
penulis resep di Rumah Sakit, dengan mekanisme sebagai berikut:
1) Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit berkewajiban memberikan
salinan dari setiap faktur penjualan dari distributor kepada PT Askes
(Persero) Kantor Cabang. Hal ini penting untuk mengetahui apakah jumlah
pesanan Apotek atau IFRS yang telah dilegalisasi oleh PT Askes (Persero)
sesuai dengan jumlah yang telah didistribusikan oleh distributor.
2) Berdasarkan faktur tersebut, PT Askes (Persero) Kantor Cabang dapat
mengetahui ketersediaan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit.
Apabila dari obat dipesan ada yang jumlahnya kurang atau tidak tersedia, PT
Askes (Persero) Kantor Cabang segera mengantisipasi sehingga tidak
sampai menyulitkan peserta.
e. Melakukan pertemuan antara apotek dan penulis resep guna menyelaraskan
penulisan resep di Rumah Sakit dengan ketersediaan obat di Apotek yang
melayani.
f. Untuk membantu dokter menulis resep sesuai DPHO, maka PT Askes (Persero)
Regional dan Cabang membuat daftar jenis obat untuk setiap UPF di Rumah
Sakit di wilayah kerja masing-masing.
g. Untuk memperlancar perencanaan produksi atau distribusi oleh pabrik atau
distributor obat DPHO, maka PT Askes (Persero) Regional maupun Cabang agar
melayani permintaan data utilisasi obat yang diproduksi oleh pabrik atau yang
didistribusikan oleh distributor tersebut.
h. Dilakukan pendekatan kepada PPK agar penulisan resep obat (baik DPHO
maupun non DPHO) bagi peserta Askes ditulis dalam lembaran resep yang

9
 sama. Hal ini penting untuk mengetahui sejauh mana penerapan penulisan obat-
obatan sesuai DPHO di Rumah Sakit yang bersangkutan, sehingga bila
penulisan obat Non DPHO tinggi, maka jajaran PT Askes (Persero) dapat segera
melakukan upaya-upaya penyelesaian.
i. Obat-obat Non DPHO yang diresepkan oleh dokter baik yang ditanggung oleh
PT. Askes (Persero) (obat untuk kasus katastropik atau obat atas persetujuan
direksi) maupun yang menjadi beban peserta diharuskan untuk di-entry ke dalam
aplikasi apotek untuk mengetahui dan evaluasi jenis obat Non DPHO yang
diresepkan oleh dokter. Hal ini penting untuk evaluasi obat DPHO tahun berjalan
dan kebijakan pelayanan obat selanjutnya.

14. Pengiriman tabel referensi DPHO akan dilakukan oleh Divisi Tekhnologi Informasi
melalui email korporat masing-masing Regional dan Cabang.

15. Agar Kantor Regional/Kantor Cabang dapat lebih proaktif dalam memberikan
masukan kepada Kantor Pusat mengenai pelayanan obat, baik yang terkait dengan
sistem aplikasi maupun dalam hal kebijakan. Masukan mengenai permasalahan-
permasalahan dalam DPHO diharapkan diterima oleh Kantor Pusat paling lambat
pada akhir triwulan I.

Demikian disampaikan untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya, atas

perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 28 Desember 2012

Tembusan :
1. Direksi;
2. SPI/Sekretaris Perusahaan.

MM/rk/PK.00.05

10
Lampiran 1.
SE No 0137 Tahun 2012

DAFTAR NAMA GENERIK YANG PINDAH KELAS TERAPI

NO NAMA GENERIK SEDIAAN / KEKUATAN KELAS TERAPI LAMA KELAS TERAPI BARU
Asam Asetil Salisilat 1.1. Analgesik Non Narkotik, 14.7. Anti Penyakit
1 tab. 500mg
(Asetosal) Antipiretik Jantung Rematik
tab. 2,5mg (sbg. garam
2 Metotreksat 27.3. Sitotoksik 27.1. Immunosupresan
Na)
3 Anastrozole tab. 1mg 27.3. Sitotoksik 27.2. Antihormon
4 Letrozol tab. 2,5mg 27.3. Sitotoksik 27.2. Antihormon
5 Exemestan tab. 25 mg 27.3. Sitotoksik 27.2. Antihormon
6 Leuprorelin Acetate inj 1.88mg, vial 27.3. Sitotoksik 27.2. Antihormon
inj.3,75mg/vial 27.3. Sitotoksik 27.2. Antihormon
inj 11.25 mg/vial 27.3. Sitotoksik 27.2. Antihormon
7 Goserelin Acetate inj. 3.6mg/vial 27.3. Sitotoksik 27.2. Antihormon
inj. 10.8 mg/vial 27.3. Sitotoksik 27.2. Antihormon

11
Lampiran 2.
SE No 0137 Tahun 2012

DAFTAR NAMA GENERIK BARU

DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013

KELAS
NO NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
TERAPI

1 Cetirizine HCl tablet 10mg dan sirup 5mg/5ml 3

2 Asam valproat tablet 300mg 5.1
3 Cefuroxime axetil tablet 250mg dan 500mg 6.2.8
4 a. Kombinasi : Rifampisin 75mg, tablet kunyah 275mg 6.3.2
Isoniazid 50mg, Pyrazinamid 150mg

b. Kombinasi : Rifampisin 75mg, tablet kunyah 6.3.2

Isoniazid 50mg
c. Kombinasi : Rifampisin 450mg, kaplet 6.3.2
Isoniazid 300mg
5 Micafungin Sodium serbuk injeksi 50mg 6.4
6 Adefovir dipivoxil tablet 10mg 6.6.2
7 Ropinirole tablet prolonged release 2mg, 4mg dan 8mg 8
8 Low Molecular Weight injeksi 100mg/2ml 10.1
9 Cilostazol tablet 100mg 14.5
10 Fenofibrate kapsul 100mg 16
11 Asam Amino Esensial & Non infus 7% 18.2
Esensial
12 Kombinasi Hidrokortison dan tetes mata 15mg/ml dan salep mata 3,7% 19.2.3
Kloramfenikol
13 Travoprost tetes mata 0,004% 19.2.5
14 Brinzolamide tetes mata 1% 19.2.5
15 Domperidon sirup 5mg/ml 23.2

12
Lampiran 3.
SE No 0137 Tahun 2012

DAFTAR NAMA GENERIK DENGAN BENTUK SEDIAAN BARU

DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013

KELAS
NO NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
TERAPI

1 Azitromisin sirup kering 200mg/5ml 6.2.5

2 Asiklovir salep mata 3% 19.2.6
3 Besi (II) Sulfat. 7H2O sirup 15mg/5ml dan drop 15mg/ml 10.1
4 Betametason tetes mata 1mg/ml 19.2.3
5 Budesonide respules 0,25mg/ml 24.1
6 Terbutaline Sulfat respules 2,5mg/ml 24.1
7 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42 larutan infus 6% 29.2

13
 Lampiran 4.
SE No 0137 Tahun 2012

DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
1.1 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg 1 Phenylbutazon Erla
2 Fenilbutazon Phap
1.1 Ibuprofen 1. tab./tab. salut selaput 400mg 3 Dolofen F Temp
4 Ifen Kalb
2. sirup 100 mg/5 ml, btl @ 100 ml 5 Ibufenz Kalb
1.1 Metampiron 1. tab. 500mg 6 Antalgin Infa
2. injeksi 250 mg/ml 7 Antalgin Luca
8 Novalgin Aven
1.1 Parasetamol 1. tablet 500 mg 9 Paracetamol Mari
10 Lanamol Land
1. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml 11 Paracetamol Luca
12 Omegrip Muti
13 Nufadol Nufa
2. drop 100mg/ml, btl @ 15ml 14 Turpan drop Cors
1.1 Asam Mefenamat 1. kaps. 500mg 15 Asam Mefenamat Phyt
16 Grafamic Graf
17 Asam Mefenamat Infa
18 Asam Mefenamat Phap
19 Corstanal Cors
20 Camistan Luca
21 Omestan Muti
1.1 Tramadol 1. kaps. 50mg 22 Tramadol Kifa
23 Tramadol Yari
24 Corsadol Cors
25 Dolgesik 50 Mers
2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 26 Simatral Ethi
3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml 27 Camigesic Luca
28 Tidol Clar
29 Tragesik Dank
30 Tramadol Bern
1.1 Ketorolac Tromethamine 1. tab. 10mg 31 Farpain Prat
2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml 32 Ketorolac Nove
33 Farpain 10 Prat
34 Ketorolac Otto
35 Ketrobat 10 Intr
36 Scelto Phar
37 Torasic 10 Dank
3. inj. 30mg/ml , amp @ 1ml 38 Ketorolac Infa
39 Ketorolac 30 Soho
40 K-Pain Dava
41 Ketorolac 30 (OGB) Otto
42 Latrol Dexa
43 Painrel Finu
44 Torasic Kalb

14
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
1.2 Diklofenak Natrium 1. tab. 50mg 45 Na diklofenak Phap
46 Atranac Cors
1.2 Ketoprofen 1. tab./tab. salut 50 mg 47 Ketoprofen Bern
48 Ketoprofen Hexp
2. tab./tab. salut enterik 100mg 49 Ketoprofen Bern
50 Ketoprofen Dexa
1.2 Ketoprofen 2. tab./tab. salut enterik 100mg 51 Ketoprofen Nove
52 Ketoprofen OGB Otto
53 Hextrofen Finu
54 Kaltrofen Kalb
3. inj. 50mg/ml , amp @ 2ml 55 Ketoprofen Hexp
56 Ketoprofen Bern
4. suppositoria 100mg 57 Hextrofen Finu
58 Profika Ikap
59 Ketros Phar
1.2 Meloksikam 1. tab. 7,5mg 60 Artrilox Comb
61 Mexpharm Dank
62 Meloxicam Kifa
63 Meloxicam Otto
2. tab. 15mg 64 Meloxicam Bern
65 Meloxicam Erli
66 Flasicox Ifar
67 Meloxicam Kifa
68 Meloxicam Mdkn
69 Meloxicam Otto
4. suppositoria 15 mg 70 Mexpharm Dank
1.3 Allopurinol 1. tab. 100mg 71 Allopurinol Bern
72 Linogra Graf
73 Omeric Muti
2. tab. 300mg 74 Allopurinol Bern
75 Allopurinol Hexp
76 Omeric Muti
1.3 Piroksikam 1. kaps./tab. 20mg 77 Piroksikam Kifa
2.1 Midazolam 1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml 78 Sedacum Dexa
2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml 79 Midazolam Hameln Comb
80 Hipnoz Phar
3 Deksametason 1. injeksi 4 mg/ml (sbg. Na Fosfat), 81 Kalmethasone Kalb
amp @1ml
2. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 82 Deksametason Luca
1 ml
83 Kalmethasone Kalb
3 Mebhidrolin Napadisilat 1. tablet 50 mg 84 Gabiten Ifar
85 Omecidal Muti
86 Interhistin Intr
3 Loratadine 1. tab./kap. 10mg 87 Allohex Dank
88 Cronitin Glob
89 Loratadine Hexp
90 Loratadine Land
5.1 Diazepam 1. inj. 10mg/2ml 91 Diazepam Infa

15
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
5.1 Fenobarbital 1. tab. 30 mg 92 Fenobarbital Kifa
2. inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml 93 Phental 200 Comb
5.1 Topiramate 1. tab 25 mg 94 Topamax John
5.2 Gabapentin 1. kaps. 100mg 95 Gabexal Sand
6.1.1 Pirantel 1. tab. 125mg (sebagai Pamoat) 96 Pyrantel Kifa
2. tab. 250mg (sebagai Pamoat) 97 Pirantel Pamoat Aptk
6.2.1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps. 250 mg 98 Amoxycillin Kifa
2. tab. scored/kaplet 500 mg 99 Corsamox Cors
100 Dexymox Dexa
101 Amoxcillin Ifar
102 Wiamox Land
103 Camoksil Luca
104 Medimox Mdkn
105 Omemox Muti
106 Kemocillin 500 Phyt
107 Amoxicillin Plab
108 PharmaMox Plab
3. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml 109 Amoxicillin Dry Sirup Hexp

110 Amoksisilin Dry Syrup Luca

4. serb inj.1.000mg, vial 111 Amoksisilin Phap

6.2.1 Ampisilin 1. kaps./kap. 500mg 112 Ampicillin Kifa
113 Ampicillin Muti
114 Kemocil 500 Phyt
115 Ampicillin Plab
2. serb. inj.1.000mg, vial 116 Kalpicilin Kalb
6.2.1 Meropenem 1. inj. 500mg, vial 117 Tripenem Dexa
118 Merobat Intr
2. inj. 1.000mg, vial 119 Merofen Dank
120 Tripenem Dexa
121 Merobat Intr
122 Rindonem Yari
6.2.1 Cefazolin 1. inj. 1 gram, vial @ 50ml 123 Evalin Ethi
6.2.2 Tetrasiklin HCl 1. kaps 500mg 124 Camicycline Luca
125 Farsyclin Forte Ifar
6.2.2 Doksisiklin 1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl) 126 Doxacin Otto
6.2.3 Kloramfenikol 1. kaps. 250mg 127 Chloramphenicol Kifa
128 Chloramphenicol Phap
2. susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl 129 Camicetine Luca
@ 60ml
6.2.4 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)
1. sir, btl 60 ml 130 Cotrimoxazole Bern
6.2.4 Kotrimoksazol (Pediatrik) 1. sir., btl @ 60ml 131 Fasiprim Ifar
132 Cotrimosazole Phap
133 Kemocid Phyt
6.2.4 Kotrimoksazol DOEN I 1. tab. 134 Graprima Graf
(Dewasa) 135 Wiatrim Land
136 Omegtrim Muti
137 Ottoprim Otto
138 Kemotrim Phyt
139 Pehatrim Phap

16
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
6.2.4 Kotrimoksazol Forte 1. tab./kap. 140 Cotrimoxazole Bern
141 Ottoprim Forte Otto
142 Pehatrim Forte Phap
6.2.5 Eritromisin 1. tab. 500mg 143 Erythromycin Yari
6.2.5 Spiramisin 1. tab. 500mg 144 Spiramisin Nove
6.2.5 Klindamisin 1. kaps. 150mg 145 Clindamycin Bern
146 Clindamycin Nove
6.2.5 Klindamisin 2. kaps. 300mg 147 Lindan Cors
148 Milorin Ifar
149 Clindamycin Nove
150 Daclin Temp
6.2.5 Azithromycin 1. tab. 250mg 151 Trozin Temp
6.2.6 Gentamisin 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 152 Timact Prat
2ml
Kanamisin 1. kaps 250 mg 153 Kanamycin Meiji Meij
2. inj 1000 mg/vial 154 Kanabiotic Bern
6.2.7 Siprofloksasin 1. tablet 250mg 155 Ciprofloksasin Hexp
156 Ciprofloksasin Infa
2. tab. 500mg 157 Floxigra 500 Graf
158 Floxifar 500 Ifar
159 Siflox 500 Mers
160 Omeproksil Muti
161 Fimoflox Phyt
3. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml 162 Ciprox Clar
163 Jayacin Danp
164 Hexiquin Finu
165 Floxigra Graf
166 Glojaya Luca
167 Civell Nove
168 Ciprofloxacin Soho
6.2.7 Levofloxacin 1. tab. 500mg 169 Levofloxacin Kifa
2. inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml 170 Zoquin Clar
171 Levofloxacin Soho
6.2.8 Sefadroksil 1. kap./kaps. 500mg 172 Cefadroxil Plab
2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml 173 Cefadroxil Land
174 Bidicef Mdkn
6.2.8 Sefotaxim 1. serb.inj. 500 mg /vial 175 Cefotaxime Hexp
2. serb. inj. 1000mg, vial 176 Cefotaxime Infa
6.2.8 Seftriakson 1. serb. inj. 1000mg, vial 177 Ceftriaxone Dexa
178 Ceftriaxone Infa
6.2.10 Sulfasalazin 1. tab. 500mg 179 Sulfasalazine Bern
6.3.2 Etambutol Hidroklorid 1. tablet 500mg 180 Ethambutol Infa
181 Corsabutol Cors
6.3.2 Pirazinamide 1. tab. 500 mg 182 Corsazinamide Cors
6.3.2 Rifampisin 1. tab. 450 mg 183 Rifabiotic Bern
184 Rifampicin Hexp
2. tablet 600 mg 185 Rifabiotic Bern
186 Rifampicin Hexp
6.4 Griseofulvin : Micronized 1. tab. 125mg 187 Omefulvin Muti

17
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
6.4 Ketokonazol 1. tab. 200mg 188 Mycazol Erli
189 Solinfec Ifar
190 Omegzole Muti
6.4 Boraks Gliserin 1. cairan 5%, btl. 10 ml. 191 Boraks Gliserin Aptk
6.4 Gentian Violet 1. larutan 1 % botol 10 ml 192 Gentian Violet Aptk
6.4 Fluconazol 1. kaps. 150mg 193 Fluconazole Kifa
2. inj. 200mg/100ml, vial @100ml 194 Fluconazole Land
195 Fluxar Nove
196 Diflucan Pfiz
197 Zemyc Phar
6.5.1 Metronidazol 1. tab. 250mg 198 Metronidazole Kifa
2. tab. 500mg 199 Omenizol Muti
200 Metronidazol Kifa
3. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml 201 Novamet Clar
6.5.2 Antimalaria DOEN 1. tab. 202 Komb : Sulfadoxine + Kifa
Pyrimethamine
6.5.2 Artemether 1. inj. 80 mg 203 Artem Mmbi
6.6.1 Asiklovir 1. tab. scored 200mg 204 Danovir Dank
205 Acyclovir Hexp
206 Acyclovir Kifa
207 Acyclovir Nove
2. tab. scored 400mg 208 Lovires 400 Graf
209 Acifar 400 Ifar
210 Poviral Kalb
211 Acyclovir Kifa
212 Acyclovir Nove
3. krim 5%, tube 5 gram 213 Acyclovir Infa
214 Acyclovir Kifa
4. krim 5%, tube 10 gram 215 Scanovir Temp
6.6.2 Lamivudin 1. tab. 100mg 216 3 TC HBV Glax
7 Betahistine mesilat 1. tab. 6mg 217 Histigo Ifar
218 Betahistin Nove
8 Kombinasi : Levodopa 1. kaps 219 Pardoz Kalb
100mg, Benzerasid 25mg
10.1 Besi (II) Sulfat. 7H2O 1. tab salut 300 mg 220 Ferrosus Sulphate Kifa
10.1 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. tab. 50 mcg 221 Glocyan Glob
2. inj.500 mcg/ml, amp @1ml 222 Vitamin B12 Bern
223 Vitamin B12 Luca
10.1 Low Molecule Iron (III) Sucrose
1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml 224 Venofer Comb
10.2 Fitomenadion (vitamin K) 1. tab. salut 10mg 225 Vitamin K Kifa
2. inj. 10 mg/ml, amp @1ml 226 Vitamin K Kifa
227 Phytomenadione Phap
10.2 Warfarin 1. tab. scored 2mg (garam Na/K) 228 Warfarin Eisa
10.2 Asam Traneksamat 1. kaps./tab. 500 mg 229 Nexa 500 Dank
2. inj.100mg/5ml, amp @5ml 230 Asam Traneksamat Nove
3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml 231 Asam Traneksamat Bern
232 Clonex Cors
233 Nexa 50 Dank
234 Transamin Ppin

18
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
4. inj. 500mg/5ml, amp @5ml 235 Asam Traneksamat Bern
236 Clonex Cors
237 Nexa 100 Dank
238 Transamin Ppin
11.1 Povidon Iodida 1. larutan 10%, btl @30ml 239 Iodine Povidon Kifa
240 Iodine Povidon Luca
2. larutan 10%, btl @60ml 241 Iodine Povidon Kifa
12.1 Furosemid 1. tab. 40mg 242 Gralixa Graf
12.1 Spironolakton 1. tab. 25mg 243 Carpiaton Prat
244 Spirola Dank
2. tab. 100mg 245 Spironolacton Land
246 Spirolactone Phap
13.1.1 Glibenklamid 1. tab. 5mg 247 Prodiabet Bern
248 Padonil Phap
249 Renabetic Prat
13.1.1 Gliclazide 1. tab. 80mg 250 Glidabet Kalb
13.1.1 Glipizide 1. tab. 5mg 251 Glyzid Sunt
13.1.1 Glikuidon 1. tab. 30mg 252 Fordiab Dank
13.1.1 Glimepiride 1. tab. 1mg 253 Actaryl Acta
254 Diaversa Dexa
255 Mapryl Ikap
2. tab. 2mg 256 Glimepiride Bern
257 Mepirilid Comb
258 Mapryl Ikap
3. tab. 3mg 259 Actaryl Acta
4. tab. 4mg 260 Actaryl Acta
13.1.2 Metformin 1. tab. 500mg 261 Metformin Dexa
262 Glucotika Ikap
263 Gliformin Temp
13.3.2 Noretisteron 1. tab 5 mg 264 Nosthyra Sunt
Medroxyprogesterone 1. tab 5 mg 265 Prothyra Sunt
13.5 Deksametason 1. tab. 0.5mg 266 Dexamethasone Bern
267 Etason Otto
268 Deksametason Phap
13.5 Metil Prednisolon 1. tab. 4mg 269 Methylprednisolone Bern
270 Methylprednisolone Dexa
271 Metil Prednisolon Erla
272 Metil Prednisolon Hexp
273 Rhemafar Ifar
274 Tison Land
275 Lexcomet Mola
276 Ometilson Muti
277 Metilprednisolon Otto
278 Toras Phar
279 Metil Prednisolon Soho
2. tab. 16mg 280 Metil Prednisolon Hexp
281 Nichomedson Nich
13.5 Prednison 1. tab. 5mg 282 Prednison Kifa
283 Prednison Muti
14.1 Diltiazem HCl. 1. tab. 30mg 284 Diltiazem Kifa
14.3.1 Kaptopril 1. tab. scored 12.5mg 285 Farmoten Prat

19
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
286 Vapril Phap
2. tab. scored 25mg 287 Captopril Land
288 Otoryl Otto
289 Vapril Phap
14.3.1 Lisinopril 1. tab.10mg 290 Interpril Intr
291 Nopril Kifa
292 Linoxal Sand
14.3.2 Atenolol 1. tab. 50mg 293 Betablok Kalb
2. tab. 100mg 294 Betablok Kalb
14.3.2 Bisoprolol 1. tab 5mg 295 Bisoprolol Nove
296 Hapsen FC Phar
14.3.3 Nifedipin 1. tab. 10mg 297 Ficor Otto
2. tab. slow release 20mg 298 Calcigard Retard Dexa
14.3.3 Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg 299 Amlodipine Yari
300 Amlogrix Aven
301 Amlodipin Bern
302 Comdipin Comb
303 Amlodipine Dexa
304 Hexavask Finu
305 Gravask Graf
306 Provask Ikap
307 Divask Kalb
308 Amlodipin Kifa
309 Gensia Phar
2. tab. 10mg 310 Amlogrix Aven
311 Amlodipin Bern
312 Comdipin Comb
313 Hexavask Finu
314 Divask Kalb
315 Amlodipine Kifa
316 Amcor Merc
317 Amlodipine Prat
14.3.5 Reserpin 1. tab 0,25 mg 318 Reserpin Infa
14.5 Asam Asetil Salisilat 1. tab./tab. salut enterik 100mg 319 Asetosal Phap
(Asetosal)
14.5 Clopidogrel 1. tab. 75mg 320 Insigrel Finu
321 Clogin Intr
322 Copidrel Land
323 Pladel Phap
324 Clopidogrel Prat
325 Clopidogrel Soho
15.2 Dobutamin HCl 1. inj. 250 mg, vial @5ml 326 Dobutamine Hameln Comb
327 Cardiject Danp
16 Simvastatin 1. tab. scored 10mg 328 Esvat Dexa
329 Simvastatin Kifa
330 Simvastatin Land
331 Mersivas 10 Mers
332 Pontizoc 10 Nufa
333 Stimpid 10 Otto
334 Normofat Soho
16 Pravastatin Sodium 1. tab. 20mg 335 Gravastin Graf

20
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
336 Pravastatin Nove
16 Gemfibrosil 1. tab. 300mg 337 Gemfibrozil Infa
17.1 Lotio Kummerfeldi 1. cairan, btl @100 ml 338 Lotio Kummerfeldi Aptk
17.4 Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g 339 Betametason Mari
17.4 Hidrokortison Asetat 1. krim 2,5%, tube @5g 340 Hidrokortison Kifa
341 Hydrocortison Mari
18.1 Garam Oralit II 1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet 342 Oralit Phap
@100g 343 Garam Oralit Infa
344 Corsalit Cors
18.1 Zink 1. tab. 20mg 345 Zinkid Infa
18.2 Kombinasi : Dextrosa 5%, 1. lar. infus, btl @500ml 346 Infusan RD Sanb
Natrium Klorida 0,9%

18.2 Maltosa 1. lar. infus 10% btl @500ml 347 Infumal Sanb
348 Martos 10 Otsu
19.2.2 Sulfasetamid 1. 1. tts.mata 15% (Natrium), 349 Sulfacetamid Erla
2. btl 5 ml 350 Triacetamid Cend
19.2.5 Timolol 1. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml 351 Opthil 0,25% Glob
2. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml 352 Opthil 0,5% Glob
20.1 Kombinasi tiap ml : 1. btl 10 ml 353 Nelicort Glob
Polimiksina BSO4 10.000
IU, Neomisina SO4 5 mg,
Lidokain HCl 40 mg,
Fludrokortison Asetat 1 mg

354 Otopraf Dava

20.1 Kombinasi tiap ml : 1. btl 10 ml 355 Otollin Kalb
Kloramfenikol 5%,
Polimiksina BSO4 10.000
IU, Benzokain 1%, Nipagin
1%
21.1 Metilergometrin 1. inj 0,200mg/ml, amp @1ml 356 Myomergin Ethi
357 Metilergometrin Luca
21.1 Oksitosin 1. inj.10 IU/ml, amp @1ml 358 Pitogin Ethi
21.1 Misoprostol 1. tab 200 mcg 359 Cytostol Comb
360 Citrosol Otto
361 Invitec Dank
21.2 Isoksuprin HCl 1. tab. 20mg 362 Duvadilan Kifa
22.1 Alprazolam 1. tab. 0,5mg 363 Grazolam Graf
364 Alviz Phar
365 Calmlet Sunt
2. tab. 1 mg 366 Grazolam Graf
367 Alviz Phar
22.2 Fluoxetine HCl 1. kaps. 20mg 368 Nopres Dexa
369 Andep Mdkn
370 Antiprestin Phar
22.4 Clozapine 1. tab. 25 mg 371 Clopine Ikap
372 Clorilex 25 Mers
373 Luften Phar
374 Clozaril Nova
375 Clozer Dexa
22.4 Klorpromazin 2. tab. salut 100mg (HCl) 376 Chlorpromazine Kifa
22.4 Risperidone 1. tab. 1mg 377 Nodiril Acta

21
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
2. tab. 2mg 378 Risperidone Dexa
379 Neripros Phar
23.1 Antasida DOEN I 1. tab. kunyah (+ Simeticone) 380 Magtral tab mint Otto
23.1 Antasida DOEN II 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone) 381 Antasida DOEN Luca
382 Gastrucid Nufa
23.1 Ranitidine 1. tab. 150mg 383 Ranitidin Bern
384 Gasela Erla
385 Zantifar Ifar
386 Omeranin Muti
387 Ulceranin Otto
2. inj. 50mg/2ml, amp @2ml 388 Ranitidin Bern
389 Hexer Dank
390 Ratan Ethi
391 Ranitidine Infa
23.1 Lansoprazol 1. kap. 30mg 392 Lansoprazole Bern
393 Loprezol Kifa
23.1 Lansoprazol 1. kap. 30mg 394 Lanpracid Phar
395 Laproton Temp
23.1 Omeprazole 1. kaps. 20mg 396 Tamezole Dank
397 Omeprazole Soho
398 Dudencer Temp
2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml 399 Losec Asca
23.2 Dimenhidrinat 1. tab. 50mg 400 Dimenhidrinat Kifa
23.2 Metoklopramid 1. tab. 10mg (sebagai HCl) 401 Metolon Bern
402 Omevomid Muti
2. drop, btl @10ml 403 Metolon Bern
3. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp 404 Remetin Clar
@2ml
405 Vertivom Glob
406 Omevomid Muti
23.2 Ondansetron 1. tab. 4mg 407 Ondansetron Bern
408 Mitno Temp
2. tab. 8mg 409 Onetic Prat
410 Dantroxal Sand
3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml 411 Ondansetron Bern
412 Vomceran Kalb
413 Glotron Luca
414 Narfoz Phar
415 Onetic Prat
4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml 416 Ondansetron Bern
417 Ceteron Comb
23.2 Antihemoroid DOEN 1. supp. @ 2g 418 Antihemoroid Kifa
Supositoria
23.2 Hiosin -N Butil Bromid 1. inj. 20mg/ml, apm @1ml 419 Spashi Glob
23.2 Kombinasi : Kaolin, Pektin 1. tab. 420 Neo Diaform Cors
23.2 Kombinasi: PP, Liq Parafin, 1. sir., btl @60ml 421 Dulcolactol Boeh
Gliserin
23.2 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg 422 Erphafilin Erli
2. inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml 423 Aminophylin Luca
23.2 Salbutamol 1. tab. 4mg (sbg. Sulfat) 424 Salbutamol Kifa
23.2 Terbutalin Sulfat 1. inj. 1ml/ampul 425 Bricasma Injeksi Asca

22
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
23.2 Teofilin 1. tab. 150mg 426 Bronsolvan Kalb
24.3 Dekstrometorfan HBr 1. tab. salut 15mg 427 Dekstrometorfan Kifa
2. sir. 10mg/5 ml, btl @60ml 428 Dekstrometorfan Muti
429 Dextromethorphan Phap
24.4 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir., btl @100ml 430 O.B.H Luca
24.4 Kombinasi : Difenhidramin HCl 1. sir., btl @60ml 431 Nichodryl Nich
13,5mg, Amonium klorida
2. sir., btl @100 ml 432 Sidiadryl Bern
131,5mg, Na-sitrat 55mg,
Mentol 1mg,Alkohol 5%

24.4 Kombinasi : Acetaminophen 500 1. kaplet 433 Colfin Nufa

mg, Dextromethorphan HBr 10 2. sir. 60 ml 434 Colfin Nufa
mg, CTM 1 mg, Gliseril
Guaiacolat 100 mg,
Phenylpropanolamin HCl 15 mg

24.4 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. tab. 250mg 435 Vitamin C Phap

24.4 Kalsium Laktat 1. tab. 500mg 436 Calcium lactate Kifa
24.4 Tiamin HCl (Vitamin B1) 1. tab. 50mg (HCl Nitrat) 437 Thiamin Kifa
24.4 Vitamin - B Complex 1. tab. 438 Vitamin - B Complex Kifa

24.4 Kombinasi : Vit B, Vit C, As 1. tab. 439 Viliron Otto

Folat, Ca Pantotenat,
Niasinamid, Liver ekstrak
powder, Fe, Cu, Na
Diokilsulfosuksinat
24.4 Kombinasi : Vit A, Vit D, Vit B, 1. tab. 440 Viferron Kalb
Nikotinamid, Ca Pantotenat, Vit 441 Recovit plus Glob
C, Ca Laktat, Fe Fumarat, Vit E,
As Folat, Lisin HCl, Mn Sulfat,
Zn Sulfat, KI, MgCO2

24.4 Kombinasi : Fe Fumarat, Vit B, 1. tab. 442 Prenatin Plus Soho

Vit C, Vit D, Vit A, Vit E, Copper,
Nikotinamid, C Fosfat, C Iodida,
C Pantotenat,Mn, Zn, As Folat

24.4 Kombinasi : Fe Fumarat, Mn 1. tab. 443 Hemafort Phap

Sulfat, Cu Sulfat, Vit C, As Folat, 444 Nichobion Nich
Vit B, Faktor Intrinsik

24.4 Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12 1. tab. 445 Corsaneuron Cors
250 mcg
24.4 Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12 1. tab. 446 Nutrifar Ifar
5000 mcg
24.4 Kombinasi : Metionin, Kolin 1. tab. 447 Methioson Soho
Tartrat, Vit B, Nikotinamid,
Pantotenat, Biotin, As Sulfat, Vit
E

23
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
24.4 Glucosamin 1. tab/kap 250 mg 448 Glucosamin Hexp
449 Osmin Finu
450 Glucosamine Mdkn
2. tab/kap 500 mg 451 Fitbon Soho
452 Flexa Meli
453 Glucosamine Mdkn
454 Osmin 500 Finu
26 Kalsium Karbonat 1. tab./tab. kunyah 500mg 455 Calcium D Meli
27.2 Tamoksifen 1. tab. 20mg (sbg. Sitrat) 456 Tamoplex Comb
457 Tamoxifen Ebewe 20 Ferr
27.2 Medroksi Progesteron 1. tab. 500mg 458 Veraplex Comb
Asetat
27.3 Bleomisin 1. serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) 459 Blenamax Comb
27.3 Doksorubisin 1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial @5ml 460 Doksorubisin Ebewe Ferr
461 Adricin Nove
2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial @25 462 Doksorubisin Ebewe Ferr
ml 463 Adricin Nove
27.3 Etoposid 1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml 464 Etoposide Ebewe Ferr
Kalsium Levofolinat 1. inj. 100 mg 465 Calcium Levofolinate Ferr
Ebewe
27.3 Metotreksat 1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na) 466 Emthexate RTUS Comb
467 Methotreksat Ebewe Ferr
2. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), 468 Methotreksat Ebewe Ferr
vial @ 2ml
27.3 Cisplatin 1. serb. inj. 10mg/vial 469 Cisplatin Ferr Ferr
1. serb. inj. 50mg/vial 470 Cisplatin Ebewe Ferr
27.3 Citarabin 1. serb. inj.100 mg/vial 471 Alexan Ferr
2. serb. inj. 500mg/10ml 472 Alexan Ferr
27.3 Carboplatin 1. inj. 50mg/5ml 473 Carboplatin Ebewe Ferr
2. inj. 150mg/vial, vial @15ml 474 Carboplatin Ebewe Ferr
3. inj. 450mg/vial, vial @45ml 475 Carboplatin Ebewe Ferr
27.3 Epirubicin 1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml 476 Epirubicin Ebewe Ferr
2. serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml 477 Epirubicin Ebewe Ferr
27.3 Paclitaxel 1. inj. 30 mg/vial, vial @5ml 478 Ebetaxel Ferr
2. inj. 100mg/vial, vial @16,67ml 479 Ebetaxel Ferr
3. inj. 300mg/vial, vial @ 50 ml 480 Ebetaxel Ferr
27.3 Oxaliplatine 1. inj. 50mg, vial 481 Oxaliplatin Ebewe Ferr
2. inj. 100mg, vial 482 Oxaliplatin Ebewe Ferr
30 Pankuronium 1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @2ml 483 Pavulon Sche

24
 Lampiran 5.
SE No 0137 Tahun 2012

USULAN OBAT YANG DIREKOMENDASIKAN TIM AHLI PENYUSUNAN DPHO

NAMUN TIDAK MASUK DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013

A. GENERIK BARU USULAN BARU DPHO 2013

NAMA GENERIK/
NO NAMA DAGANG SEDIAAN/ KEKUATAN PABRIK KETERANGAN
KOMPOSISI
6. ANTIINFEKSI
1 Clarithromycin ABBOTIC Sir Granule 125 mg/5 ml, btl PT Abbott Tidak Lulus
60 ml, Indonesia Harga
tab 125 mg
2 Valaciclovir VALTREX Caplet / 500 mg Glaxo Wellcome Tidak Lulus
Harga
3 Voriconazole VFEND Injeksi dan tablet 200 mg Pfizer Tidak Lulus
Harga
13. HORMON, OBAT EDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
4 Levonorgestrel releasing MIRENA Intrauterine system PT. Bayer Tidak Lulus
intrauterine system berbentuk T, dengan Indonesia Harga
silinder berisi
Levonorgestrel yang
diselubungi membran
silikon
14. OBAT KARDIOVASKULER
5 Ivabradine CORALAN Tablet 5 mg dan 7,5 mg Servier Tidak Lulus
Harga
6 Lercanidipin ZANIDIP tab 10 mg dan 20 mg PT Abbott Tidak Lulus
Indonesia Harga
18. LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
7 Asam Amino Esensial & NEPHROSTERIL botol 250 ml / 7% Asam PT Fresenius Kabi Tidak Lulus
Non Esensial Amino Infus Indonesia Harga
8 Kristaloid Balanced RINGERFUNDIN Larutan Infus, Intravena, PT BBraun Tidak Lulus
Elektrolit : botol 500 ml Medical Indonesia Harga
Kombinasi Infus per L
(mmol/l): Na 140, K
4, Mg 1, Ca 2.5, Cl 127,
Asetat 24, Malat 5

27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

9 Actinomycin D COSMEGEN Infus iv 0,5 mg/vial Tidak ada yang
(Dactinomycin) menawarkan
10 Pemetrexed ALIMTA 500 mg dan 100 mg Eli Lilly Tidak Lulus
Harga
11 Procarbazine MATULANE kaps 50 mg (oral dalam Sigmatau Pharm Tidak Lulus
HCl) Harga
INDICARB
NATULAN Roche
NATULANAR
29. PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
12 Eptacog alfa activated NOVOSEVEN 1 mg/vial Novo Nordisk A/S Tidak Lulus
(Faktor VII- rekombinan) denmark Harga

25
B. GENERIK LAMA DENGAN KEKUATAN/SEDIAAN BARU
NAMA GENERIK/
NO NAMA DAGANG SEDIAAN/ KEKUATAN PABRIK KETERANGAN
KOMPOSISI
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
1 Asam Folat ASAM FOLAT Tablet 5 mg (Kekuatan Tidak ada yang
Baru) menawarkan
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
2 Gliclazide DIAMICRON MR Tablet 60 mg (Kekuatan Servier Tidak ada yang
Baru) menawarkan
14 - OBAT KARDIOVASKULER
3 Asam Asetil Salisilat CARDIO Tablet Salut Enterik 100 mg PT. Bayer Tidak Lulus
ASPIRIN (Sediaan Baru) Indonesia Harga

19 - OBAT MATA
4 Betamethasone CENDO tetes mata PT Cendo Tidak Lulus
VOSAMA 1 mg/ml (Sediaan Harga
Baru)
22 - PSIKOFARMAKA
5 Olanzapine ZYPREXA ZYDIS tab 5 mg dan 10 mg Eli Lilly Tidak Lulus
(Sediaan Baru) Harga
6 Risperidone RISPERDAL Injeksi long acting 25 mg Janssen Cilag Tidak Lulus
CONSTA Harga
Serbuk inj. 25 mg
Serbuk inj. 37,5 mg
(Sediaan Baru)
23 - OBAT SALURAN CERNA
7 Sulfas atropin SULFAS tablet 0,25 mg Kimia Farma Tidak ada yang
ATROPIN (Sediaan Baru) menawarkan

26
 Lampiran 6.
SE No 0137 Tahun 2012

USULAN OBAT YANG TIDAK DIREKOMENDASIKAN TIM AHLI PENYUSUNAN DPHO

UNTUK MASUK DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013

A. GENERIK BARU

NO NAMA GENERIK/ KOMPOSISI NAMA DAGANG SEDIAAN/ KEKUATAN PABRIK

1. ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1 Dexketoprofen trometamol KETESSE Tablet 50 mg dan Injeksi 50 PT Ferron Pharm
mg/2 ml
2 Tramadol HCl + Acetaminophen ULTRACET Tablet 37.5 mg + 325 mg PT Johnson &
Johnson Indonesia
3 Natrium diklofenak + Vitamin DOLOFENAC Dolofenac ( 50 mg Na Merck
B1, B6, B12 diklofenac, 50 mg Vit B1, 50
mg vit B6, 1 mg Vit B 12

4 Tinoridine HCl NONFLAMIN 50 mg PT Takeda Indonesia

5 Cetyl myristolate dalam FLEXASUR Krim, mengandung Cetyl Kalbe

Esterified myristolate dalam Esterified
Fatty Acid Compelx (EFAC)
20,5 mg, Elcosapentaenoic
Acid (EPA) 13,5 mg,
Docosahexanoic Acid (DHA)
9,5 mg

6 Etanercept ENBREL Injeksi Pfizer

7 Metamizole Natrium ANTRAIN injeksi Interbat
2. ANESTETIK
8 Lidocaine HCl SENSIVA inj 10mg/ml Claris Lifesciences,
Ltd.
9 Propofol with MCT-LCT ANESIA inj 10 mg/ml Claris Lifesciences,
Ltd.
10 Dexmedetomidine HCl PRECEDEX Vial 100 mcg/ml Transfarma
3. ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
11 Terfenadin + Pseudoefedrin RHINOFED Tablet Dexa
HCl
12 Bepotastine besilate TALION Tablet 10 mg PT TANABE
5. ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
13 Oxcarbazepine TRILEPTAL Tablet 300 mg dan 600 mg PT Novartis
Indonesia
14 Zonesamide ZONEGRAN Tablet 100 mg PT Eisai Indonesia
15 Levetiracetam KEPPRA Tablet 250 mg dan 500 mg Glaxo Wellcome
16 Clonazepam RIKLONA Tablet 2mg Mersi Roche
RIVOTRIL
17 Lamotrigine LAMICTAL Tablet 50 mg dan 100 mg Glaxo Wellcome
18 Citicoline NEULIN Injeksi 1000 PT Ferron Par
Pharmaceuticals
CERCUL, SERFAL Injeksi IM/IV Soho, Otto
LANCOLIN Vial 500mg/4ml Landson
NICHOLIN, Ampul 250mg, Tablet Takeda, Kalbe
BRAINACT 500mg,1g
SOHOLIN Kablet Salut Selaput Phapros
19 Mecobalamin KALMECO kapsul 500mcg Kalbe Farma

27
NO NAMA GENERIK/ KOMPOSISI NAMA DAGANG SEDIAAN/ KEKUATAN PABRIK
6. ANTIINFEKSI
20 Methisoprinol ISOPRINOSINE Syrup dan Tablet PT Darya Varia
21 Linezolid ZYVOX Injeksi dan tablet 600 mg Pfizer
22 Cefoperazone (+Sulbactam) SULPERAZON Injeksi 1 gr Pfizer
23 Piperacillin (+Tazobactam) TAZOCIN Injeksi 4,5 gr Pfizer
24 Tygecycline TYGACIL serbuk lyophilized untuk Pfizer
infus intravena, 50 mg
25 Fosfomycin Trometamol MONURIL Granul 3 g Zambon Switzerland

26 Cefditoren PI MIACT tablet Meiji

27 Imipenem PELASTIN vial 1gram Sanbe Farma
28 Cefepime DARYACEF Inj 1000 mg PT Darya Varia
29 Amoxicillin + Clavulanic acid AUGMENTIN Tab 500 mg, Tablet 1 Glaxo Wellcome
(Co-Amoxiclav) gr,Sirup 125, Sirup Forte 250
mg
30 Interferon beta 1- REBIF Rebif 44 Rebif 22 Merck
31 Peginterferon alfa-2B PEG-INTRON 50 mcg/vial; 80 mcg/vial MSD-Schering
Plough Indonesia
32 Cefpodoxime BANADOZ 100 mg & 200 mg Sandoz
33 Cefixim CEFIXIM tablet
34 Doripenem DORIBAX Serbuk inj. 500 mg PT Johnson &
Johnson Indonesia
7. ANTIMIGREN
35 Flunarizin FREGO tablet Kalbe Farma
12. DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
36 Asam Hialuronat CYSTITAT Vial 40 mg / 50 ml Dipa
37 Solifenacin Succinate VESICARE tablet 5 mg; 10 mg PT. Astellas Pharma
Indonesia
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
38 Octreotide SANDOSTATIN SC inj s.k. 1 ml (0.1 mg/ml) PT.Novartis
Indonesia
SANDOSTATIN LAR Pfs,20mg/5ml + 2,5ml
( Long Acting Release
)
39 Vidagliptin dan metformin GALVUSMET Vidagliptin/ Metformin 50/500 PT Novartis
mg
Vidagliptin/ Metformin 50/850
mg
40 Vidagliptin GALVUS tab 50 mg (sekali sehari) PT Novartis
tab 100 mg (terbagi dosis)
41 Saxagliptin ONGLYZA tablet salut selaput 5 mg PT AstraZeneca
42 Sitagliptin JANUVIA Tablet 50 mg; Tablet 100 mg MSD-Schering
Plough Indonesia
43 Glimepiride + Metformin AMARYL- M Amaryl- M 1 mg dan Sanofi
Metformin 250 mg
44 Glibenclamide + metformin GLUCOVANCE Tab 1,25 mg, 2,5 mg dan 5 Merck
mg

28
NO NAMA GENERIK/ KOMPOSISI NAMA DAGANG SEDIAAN/ KEKUATAN PABRIK
14. OBAT KARDIOVASKULER
45 Trifusal Grendis 300 mg PT Abbott Indonesia

46 Ticagrelor BRILINTA Tablet salut selaput PT AstraZeneca

Indonesia
47 Metoprolol FAPRESOR injeksi 5 mg/ 5 mL Fahrenheit
48 Olmesartan Medoxomil OLMETEC Tablet 20 mg & 40 mg, box Pfizer
isi 30 tablet
49 Komb :Amlodipin + Valsartan EXFORGE 5mg/80mg, 5mg/160, Novartis
10mg/160 mg
50 Perindopril arginine + COVERAM 5/5 Tablet 5mg/5 mg Servier
Amlodipine Besilate 5mg/10 mg 10mg/5 mg
10mg/10 mg
51 Trimetazidine TRIZEDON MR Tablet - 35 mg Servier
52 Losartan Potassium LIFEZAR Tablet 50 mg dan tab 100 PT Darya Varia
mg
COZAAR Tablet 25 mg ; Tablet 50 mg MSD-Schering
; Tablet 100 mg Plough Indonesia
53 Bisoprolol hemifumarat dan LODOZ Lodoz 2,5 / 6,25 Merck
hydrochlorotiazide Lodoz 5 / 6,25
54 Mirlinone INOVAD inj 10 mg/ 10 mL Fahrenheit
55 Eptifibatide INTERGLIN 1.vial 10 ml, 2 mg/ml (bolus MSD-Schering
injection) Plough Indonesia
2. vial 100 ml, 0.75 mg/ml
(for intravenus)
16. ANTIHIPERLIPIDEMIA
56 Atorvastatin ATORSAN tab 40 mg Sandoz
57 Pitavastatin calcium LIVALO Tablet salut selaput 2 mg; 1 PT.Tanabe Indonesia
x sehari
58 Rosuvastatin CRESTOR 5 mg, 10 mg dan 20 mg PT AstraZeneca
59 Ezitimibe EZETROL Tablet 10 mg MSD-Schering
Plough Indonesia
17. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
60 Mupirocin BACTROBAN Tube/Cream 5 g, Cream 10 Glaxo Wellcome
g dan Oinment 5 g & 10 g

61 Clobetasol propionate DERMOVATE Cream 5 g, Cream 10 g dan Glaxo Wellcome

Oinment 10 g
18. LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
62 Glutamin GLUTIVEN infus Dexa Medica
63 Asam Amino, Glukosa, Lipid KABIVEN 1440 ml / 1000 kkal PT. Fresenius Kabi
PERIPHERAL Indonesia
19. OBAT MATA
64 Pemilorast potassium 0,1 % ALEGYSAL Tetes mata 0,1 %, botol 5 ml Santen
Pharmaceuticals
65 Tobramycin 0.3 % TOBRO Tetes mata 0.3 % botol 15 PT Cendo
ml dan 0.3% minidose 0.5 ml

66 Polymixin B + Neomycin + POLYGRAN Polymixin B 10.000 UI/ml + Cendo

Gramicidin Neomycin 2.5 mg/ml +
Gramicidin 0.025 mg/ml

29
NO NAMA GENERIK/ KOMPOSISI NAMA DAGANG SEDIAAN/ KEKUATAN PABRIK
67 Latanaprost + Timolol GLAUPLUS Per ml mengandung 50 mcg, Cendo
timolol 5 mg (setara timolol
maleat 6.8 mg)
68 Ranibizumab LUCENTIS 10 mg/ml (0.5mg/0.05 ml), PT Novartis
vial 0.23 ml larutan steril
69 PEG 400, PG SYSTANE TETES MATA 0,4%, 0,3% Alcon
15 ML
70 Fluorometholon POSOP 0,1 %, botol 5 ml Cendo
71 Travoprost, Timolol 40 DUOTRAV tts mata 2,5 ml PT. ALCON
mcg/ml+5 mg/ml INDONESIA
72 Olopatadine HCl 0,1% PATANOL TETES MATA 5 ML PT. ALCON
INDONESIA
73 CaCl2 anhidrat, kalium Iodida, CENDO CATARLENT tetes mata cendo
Na tiosulfat
20. OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
74 Nicergolin SEROLIN tablet Kalbe Farma
22. PSIKOFARMAKA
75 Memantine ABIXA tablet 10 mg Lundbeck
76 Agomelatine VALDOXAN Tablet 25 mg Servier
77 Duloxetine CYMBALTA tab 60 mg Eli Lilly
78 Sertraline Hydrochloride ZOLOFT Tablet 50 mg Pfizer
79 Venlafaxine Hydrochloride EFEXOR XR Kapsul 75 mg Pfizer
80 Atomoxetin HCl XENOCY 18 tablet 18 mg Kalbe Farma
81 Rivastigmin Hidrogen tartrat EXELON patch 10 mg Novartis
82 Galantamil HBr REMINYL tablet 8 mg Janssen Cilag
83 Donezepil HCl ARICEPT Tablet 5 mg PT Eisai Indonesia
84 Piracetam GOTROPIL, ampul inj 39,1 gr PT. Guardian
NOOTROPIL, Pharmatama,
PIRACETAM Bernofarm
ISOOTROPIL tablet 200 mg, 400 mg, PT. Soho Industri
KAPSUL 800mg, 1200mg Pharmasi
85 Aripiprazole ABILIFY Tablet / 5 mg/ 10 mg Otsuka
tablet dan injeksi 10 mg Otsuka
86 Zotepin LODOPIN tablet 50 mg Kalbe Farma
87 Escitalopram CIPRALEX tablet 10 mg Lundbeck
88 Paliperidone INVEGA Extended release tab 3 mg, PT Johnson &
6 mg dan 9 mg Johnson Indonesia
23. OBAT SALURAN CERNA
89 Asam Ursodeoksikolat (UCDC) URDAFALK Kapsul 250 mg PT Darya Varia

URSOCHOL Tablet 300mg Zambon Spa

90 Ramosetron Hydrochloride NASEA Injeksi 0,3 mg dan OD tab Astellas
0,1 mg
91 Esomeprazole NEXIUM Injeksi 40 mg PT AstraZeneca
92 Lactobacillus LA-5 & PROBI SACHET PT Darya Varia
Bifidobacterium Lactis Bb-12
93 Prebiotik, probiotik / LACTO B serbuk Novell
Lactobacillius L BIO serbuk Lapi
94 Domperidon VOMETA tablet
95 Pantoprazol VOMIZOL injeksi Dexa Medica
PANTOPRAZOL Injeksi i.v 40 mg/vial SOHO

30
NO NAMA GENERIK/ KOMPOSISI NAMA DAGANG SEDIAAN/ KEKUATAN PABRIK
96 Somatostatin COLESCOR kapsul, injeksi
24. OBAT SALURAN NAFAS
97 Indacaterol ONBREZ 150 g dan 300 g PT Novartis
BREEZHALER Indonesia
98 Paracetamol 120mg, CTM 1mg, KIDIKOL Suspensi PT. Nufarindo
Glyceril Guaiacolat 50mg,
Amonium chloride 5mg

99 Erdosteine VOSTRIN Kapsul 300mg dan Dry Syr Novell

175mg/5ml
100 Triprolidin HCl + Pseudoefedrin LAPIFED tablet 2,5mg : 60 mg dan Lapi Sanbe Farma
HCl TREMENZA sirop 1,25mg : 30 mg per 5
ml
101 Orchiprenalin Sulfate ALUPENT tablet 20 mg Boehringer Ingelhelm

102 Ambroxol EPEXOL Tablet dan Syrup / Tablet

30mg dan Syr 15mg/5ml
AMBROXOL tab 30 mg Sanbe Farma
MUCOPECT Syr 30 mg/5 ml syr 60 mg; Boehringer
mucopect 15 mg/5 mg syr 60
103 Bromhexin HCl Bisolvon Sol mg
Soln 50ml / 2mg/ml Boehringer Ingelheim

25. VITAMIN DAN MINERAL

104 Coenzym Q10+Vitamin E COENZYM Q10, CoQ10 40 mg Sanbe
VITAMIN E
105 Astaxanthin + Extramel ASTHIN B- microgranules 10 mg Soho Grup
OND
106 Kalsium organik, vitamin D CALNIC Suspensi : 200 mg kalsium PT Gracia Pharmindo
organik plus vitamin D, 200
UI
Kaplet : 400 mg kalsium
organik plus vitamin D, 200
UI
107 Kalsium sitrat, vit D, vit K, Mn, OSSOVIT tablet Interbat
Zn
108 Asam Zoledronat ACLASTA Vial 5 mg PT Novartis
109 Lanthanum Carbonate FOSRENOL Tablet kunyah, 500 mg Fahrenheit
110 Risedronate ACTONEL 35 mg Tablet Sanofi
RISTORAT Phapros
26. LAIN-LAIN
111 Essensial Ketoacid (a- TONAR tablet Sandoz
ketoisoleucine 67 Mg, a- AMINORAL Soho
ketoleucine 101 Mg, a-
ketophenylaianine 68 Mg, a-
ketovaline 86 Mg, Dl_-a-
hyclroxy methionine 59 Mg, L-
lysine acetate 105 Mg, L-
threonine 53 Mg, L- tryptophan
23 Mg, L- histidine 38 Mg, L-
tyrosine 30 Mg, total nitrogen 36
Mg, total Ca 50 Mg)

31
NO NAMA GENERIK/ KOMPOSISI NAMA DAGANG SEDIAAN/ KEKUATAN PABRIK
112 Alfacalcidol BONE ONE Tablet 0,5mg Dipha Pharmalab
113 Strontium ranelate PROTOS Granul 2 mg/sachet Servier
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
114 Tocilizumab ACTEMRA Vial 80 mg/4 ml, vial 200 Roche
mg/10 ml dan 400 mg/20 ml

115 Infliximab REMICADE 100mg/vial Tanabe Indonesia

116 Pazopanib Hydrochloride VOLTRIENT Tablet salut tipis 200 mg dan Glaxo Wellcome
400 mg
117 Sunitinib Malate SUTENT Kapsul 12.5 mg botol isi 30 Pfizer

118 Thalidomide THALOMID Kaps 50mg; 100mg; 150mg; Celgene Co

200mg
119 Mycophenolate Sodium MYFORTIC 180 mg & 360 mg Novartis
120 Sorafenib Tosylate NEXAVAR Tablet bersalut film 200 mg PT Bayer Indonesia

121 Nimotuzumab THERACIM injeksi, kemasan box berisi 2 CIM Havana Cuba
vial, tiap vial berisi 50 mg
Nimotuzumab dalam 10 ml
larutan
122 Anagrelide Hidroklorida AGRRYLIN Kapsul, 05 mg Fahrenheit
123 Eltrombopag Olamine REBOZET Tablet salut tipis (film Glaxo Wellcome
coated)/ 25 mg, 50 mg
124 Erlotinib TARCEVA Tablet 150 mg & Tablet 100 Roche
mg
Injeksi
125 Methoxy polyethylene glycol- MIRCERA PFS 50 mcg/0,3 ml; PFS 75 Roche
epoetin beta mcg/0,3 ml; PFS 100
mcg/0,3 ml
126 Cabazitaxel JEVTANA 60 mg Vial Sanofi
127 Bortezomib VELCADE Serbuk inj. 3,5 mg PT Johnson &
Johnson Indonesia
29. PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
128 Human Faktor IX Konsentrat NONAFACT 500 IU/5 ml Sanquin (Belanda)
129 Prothrombin Complex COFACT 500 IU/20 ml Sanquin (Belanda)
Concentrate
30. RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
130 Baclofen LIORESAL Tablet 10 mg Novartis
131 Tizanidine HCl ZITANID Tablet 2 mg Novell Pharma

32