JURNAL READING

Metformin as a Prevention dan Treatment For Preeclampsia: Effects

on Soluble fms- Like Tyrosine Kinase 1 and Soluble Endoglin Secretion
and Endothelial Dysfunction

Pembimbing:

dr. Harry Purwoko Sp.OG, KFER

Disusun Oleh:

Fahmi Faisal A-1510221049

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KANDUNGAN DAN

KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

RSUD AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG

Periode :

13 Maret 20 Mei 2017

 PENGESAHAN

Jurnal Reading diajukan oleh

Nama : Fahmi Faisal Aryandi

NRP : 1510221014

Program studi : Kedokteran Umum

Judul Jurnal : Metformin as a Prevention dan Treatment For Preeclampsia:

Effects on Soluble fms- Like Tyrosine Kinase 1 and Soluble
Endoglin Secretion and Endothelial Dysfunction

Telah berhasil dipertahankan di hadapan pembimbing dan diterima sebagai syarat yang
diperlukan untuk ujian kepaniteraan klinik penyakit kebidanan dan kandungan Program
Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Pembangunan Nasional
Veteran Jakarta.

Pembimbing

dr. Hary Purwoko Sp.OG KFER

Ditetapkan di : Ambarawa

Tanggal :
 METFORMIN SEBAGAI PENCEGAHAN DAN TATALAKSANA
PREEKLAMSIA : EFEK TERHADAP SOLUBLE FMS-LIKE TYROSINE
KINASE 1, SOLUBLEENDOGLIN SECRETIONDAN DISFUNGSI ENDOTEL
Brownfoot FC, Hastie R, Hannan NJ,Cannon P, Tuohey L, Parry LJ, Senadheera S,
Illanes SE, Kaituu-Lino TJ, Tong S.

LATAR BELAKANG : Preeklamsia berkaitan dengan iskemia/hipoksia plasenta serta

sekresi soluble fms-like tyrosine kinase 1dan solubleendoglin ke sirkulasi ibu. Hal ini
menyebabkan terjadinya disfungsi endotel yang luas, bermanifestasi sebagai hipertensi
dan kegagalan organ multisistem. Baru baru ini, telah ditemukan molekul kecil
inhibitor hypoxic inducible factor 1 untuk menurunkan sekresi soluble fms-like
tyrosine kinase 1dan soluble endoglin. Namun, tingkat keamanan penggunaan obat
tersebut dalam kehamilan belum diketahui. Metformin aman untuk kehamilan dan
dilaporkan juga menghambat hypoxic inducible factor 1dengan cara menurunkan
aktivitas rantai transpor elektrron mitokondria.
TUJUAN : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan (1) efek metformin
terhadap sekresi soluble fms-like tyrosine kinase 1dan soluble endoglin plasenta, (2)
untuk mengetahui apakah efek metformin terhadap sekresi soluble fms-like tyrosine
kinase 1dan soluble endoglin diatur melalui rantai transpor elektron mitokondria, dan
(3) untuk mengetahui efeknya terhadap disfungsi endotel, vasodilatasi pembuluh darah
ibu, dan angiogenesis.
DESAIN PENELITIAN : Peneliti melakukan eksperimen fungsional (in vitro dan ex
vivo) menggunakan jaringan primer manusia untuk meneliti efek metformin terhadap
sekresi soluble fms-like tyrosine kinase 1dan soluble endoglindari plasenta, sel sel
endotel, dan eksplan vili vili plasenta. Peneliti menggunakan suksinat, substrat
kompleks II mitokondria, untuk meneliti apakah efek metformin terhadap sekresi
soluble fms-like tyrosine kinase 1dan soluble endoglindimediasi melalui mitokondria.
Peneliti juga mengisolasi mitokondria dari plasenta preeklamsia prematur dan kontrol
yang usia kehamilannya telah disesuaikan dan mengukur aktivitas rantai transpor
elektron menggunakan uji spektrofotometri kinetik.
Sel sel endotel atau pembuluh darah ibu diinkubasi dengan metformin untuk
menentukan apakah perlakuan tersebut dapat mencegah disfungsi endotel yang
diinduksi oleh tumor necrosis factor- (terhadap sel sel endotel) atau media yang
telah dikondisikan dengan eksplan vili plasenta (terhadap pembuluh darah). Terakhir,
peneliti memeriksa efek metformin terhadap angiogenesis pada eksplan pembuluh darah
omentum.
HASIL : Metformin menurunkan sekresi soluble fms-like tyrosine kinase 1dan soluble
endoglindari sel endotel primer, sel vili sitotrofoblas, dan eksplan vili plasenta
preeklamsi prematur. Penurunan sekresi soluble fms-like tyrosine kinase 1dan soluble
endoglindibantu oleh koadministrasi suksinat, yang menunjukkan bahwa efek
metformin terhadap soluble fms-like tyrosine kinase 1dan soluble endoglinterutama
diregulasi pada tingkat mitokondria. Selain itu, inhibitor rantai transpor elektron
mitokondria, rotenone dan antimisin, menurunkan sekresi soluble fms-like tyrosine
kinase 1, juga menunjukkan bahwa sekresi soluble fms-like tyrosine kinase 1diregulasi
melalui mitokondria. Aktivitas rantai transpor elektron mitokondria pada plasenta
preeklamsia prematur lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol yang usia kehamilannya
telah disesuaikan dengan subyek penelitian.
Metformin meningkatkan peran disfungsi endotel dalam preeklamsia.
Metformin menurunkan ekspresi RNA messenger sel endotel padavascularcell
adhesion molecule 1yang diinduksi oleh tumor necrosis factor(vascular cell adhesion
molecule 1adalah sebuah molekul adhesi inflamasi yang diupregulasi dengan disfungsi
endotel dan meningkat pada preeklamsia). Media yang dikondisikan dengan plasenta
memperbaiki vasodilatasi yang diinduksi oleh bradikinin; efek ini dilawan oleh
metformin. Metformin juga memperbaiki angiogenesis pembuluh darah yang dirusak
oleh fms-like tyrosine kinase 1.
KESIMPULAN : Metformin menurunkan sekresi soluble fms-like tyrosine kinase 1dan
soluble endoglindari jaringan primer manusia, dengan cara menghambatkan rantai
transpor elektron mitokondria. Aktivitas rantai transpor elektron mitokondria meningkat
pada plasenta preeklamsia prematur. Metformin menurunkan kejadian disfungsi endotel,
meningkatkan vasodilatasi pada arteri arteri omentum, dan meningkatkan
angiogenesis. Metformin berpotensi mencegah atau mengobati preeklamsia.
Kata kunci : rantai transpor elektron, metformin, preeklamsia, soluble endoglin,
soluble fms-like tyrosine kinase 1.
PILIHAN EDITOR
Preeklamsia merupakan komplikasi berat dalam kehamilan yang bertanggung
jawab terhadap > 100 kematian ibu dan 400 kematian perinatal per hari secara global.
Keadaan patofisiologi yang berperan dalam preeklamsia adalah iskemia/hipoksia
plasenta, yang menyebabkan soluble fms-like tyrosine kinase 1(sFlt 1) dan soluble
endoglin (sENG) dilepaskan ke sirkulasi ibu. Hal ini menyebabkan disfungsi endotel
sehingga terjadi kegagalan organ multisistem. Tidak ada tatalaksana yang dapat
menghentikan progresi penyakit; tatalaksana suportif dan persalinan tetap menjadi
pilihan utama. Obat obatan yang aman digunakan pada ibu hamil, yang menurunkan
sekresi sFlt 1 dan sENG, yang mencegah disfungsi endotel, dan yang bersifat
angiogenik mungkin efektif dalam tatalaksana atau pencegahan preeklamsia.
Terdapat ketertarikan untuk menggunakan obat obatan yang menghambat
hypoxic inducible factor 1 (HIF1) untuk mengobati preeklamsia. HIF1 mengalami
upregulasi dengan iskemia/hipoksia dan memfasilitasi sekresi sFlt 1. Oleh karena itu,
obat obat yang menghambat aktivitas HIF1 dapat menurunkan sekresi sFlt 1.
Inhibitor HIF1, YC 1 dan ouabain dilaporkan dapat menurunkan sekresi sFlt 1
jaringan plasenta. Namun, profil keamanan YC 1 dan ouabain dalam kehamilan belum
diketahui, dan kedua obat tersebut masih berada dalam uji klinis untuk penggunaannya
dalam hiperplasia pulmonal dan kanker.
Hal ini mendorong peneliti untuk menelusuri penggunaan kembali obat obatan
yang diduga aman dalam kehamilan yang menghambat HIF1 dan mengantarkan
peneliti untuk menyelidiki metformin. Metformin merupakan agen hipoglikemik oral
yang digunakan untuk mengobati diabetes gestasional. Baru baru ini, metformin
dilaporkan dapat menurunkan metastasis kanker payudara dan prostat, serta
meningkatkan angka kelangsungan hidup. Penemuan ini mengembalikan minat
penelitian tentang mekanisme kerja metformin; dalam penelitian terbaru, metformin
dilaporkan dapat menghambat HIF1 dengan cara menghambat kompleks I rantai
transpor elektron mitokondria. Oleh karena itu, peneliti berhipotesis bahwa metformin
dapat menurunkan sekresi sFlt 1 pada perempuan dengan preeklamsia.
Metformin dilaporkan memiliki sifat vasoprotektif; studi epidemiologi
menunjukkan bahwa metformin menurunkan morbiditas kardiovaskuler pada pasien
dengan polycystic ovarian syndromedan diabetes mellitus. Hal ini dikatikan dengan
kemampuan metformin untuk menurunkan vascularcell adhesion molecule 1 (VCAM-
1), yaitu sebuah molekul yang diekspresikan pada permukaan lumen pembuluh darah
yang mengalami inflamasi dan meningkat pada preeklamsia. Metformin juga dilaporkan
merangsang vasodilatasi pembuluh darah tikus yang mengalami diabetes.

TUJUAN PENELITIAN
Penelitian ini memiliki 3 tujuan penelitian, yaitu : (1) untuk menilai efek
metformin terhadap sekresi sFlt 1 dan sENG dari plasenta primer dan sel/jaringan
endotel dan untuk mengetahui apakah efek efek tersebut dimediasi melalui inhibisi
rantai transpor elektron mitokondria; (2) untuk menilai apakah aktivitas rantai transpor
elektron mengatur sekresi sFlt 1 dan jika plasenta preeklamsia prematur memiliki
peningkatan aktivitas rantai transpor elektron; dan (3) untuk mengetahui apakah
metformin dapat menurunkan kejadian disfungsi endotel, menginduksi vasodilatas, dan
merangsang angiogenesis pada arteri arteri omentum manusia.

METODE PENELITIAN
Populasi Pasien
Peneliti melakukan eksperimen fungsional, dimana peneliti memasukkan
metformin ke jaringan manusia dan menilai efeknya terhadap sekresi sFlt 1 dan
sENG, fungsi rantai transpor elektron mitokondria, dan disfungsi endotel. Untuk
melalukan eksperimen tersebut, peneliti memeriksa jaringan dari plasenta dan pembuluh
darah.
Peneliti mengambil beberapa jenis jaringan plasenta. Human umbilicalvein
endothelial cells (HUVECs) dan sel vili primer sitotrofoblas diisolasi dari plasenta dan
tali pusat yang telah diambil dari pasien dengan kehamilan aterm. Peneliti juga
mengambil eksplan vili plasenta dari pasien dengan preeklamsia proteinuria berat onset
dini (persalinan pada minggu ke 34 kehamilan dengan sectio caesarea), seperti yang
didefinisikan oleh pedoman AmericanCollege of Obstetricians and
Gynecologists(ACOG). Spesimen biopsi plasenta diambili dari 4 lokasi acak seperti
rekomendasi konsorsium Co Lab. Hipertensi dan proteinuria (>300 mg protein dalam
urin 24 jam) ditemukan pada semua kasus dalam penelitian ini. Eksplan vili plasenta
kemudian di preparasi.
 Untuk menilai aktivitas rantai transpor elektron, peneliti memperoleh spesimen
biopsi plasenta dari 23 perempuan dengan preeklamsia proteinuria prematur berat
(didefinisikan oleh pedoman ACOG 2013) dan dari 25 kontrol normotensif yang usia
kehamilannya telah disesuaikan yang mengalami persalinan prematur tanpa bukti jelas
terjadi korioamnionitis atau tanpa adanya komorbitas ibu. Seluruh perempuan yang
didiagnosis dengan preeklamsia mengalami proteinuria. Seluruh sampel plasenta
didapatkan dari perempuan yang menjalani sectio caesarea. Kemudian aktivitas rantai
transpor elektron mitokondria diteliti.
Peneliti juga mengambil jaringan omentum dari pasien yang menjalani sectio
caesarea elektif dan melakukan diseksi arteri omentum. Arteri arteri omentum tersebut
digunakan untuk menilai efek metformin terhadap vasodilatasi (dengan pressure
myograpy) dan angiogenesis (uji eksplan arteri omentum), yang akan dijelaskan
kemudian. Penelitian ini telah disetujui oleh Komite EtikMercy Health Human
Research (Nomor institusi dewan peninjau R11/34; disetujui pada 12 November 2014);
seluruh sampel memberikan persetujuan medis tertulis.

Eksperimen in vitro yang menilai metformin serta substrat dan inhibitor aktivitas
rantai transpor elektron pada produksi sFlt 1 dan sENG dan disfungsi endotel
HUVEC dimampatkan menjadi ukuran 24.000 sel/cm2 antara bagian 2 dan 4 dan
dikultur pada suhu 37oC dalam 20% O2 dan dipertahankan selama 24 jam. Sel vili
primer sitotrofoblas dimampatkan menjadi ukuran 24.000 sel/cm2, diinkubasi selama 1
malam untuk memastikan vili sitotrofoblas viabel yang lebih besar telah menempel,
dicuci untuk menghilangkan fragmen mononuklear sinsitiotrofoblas yang mengalami
apoptosis, kemudian dipertahankan selama 24 jam pada ukuran 500.000 sel.cm2 dan
dipertahankan selama 48 jam pada suhu 37C dalam 8% O 2 untuk menilai sekresi sFlt
1 dan sENG. Eksplan vili plasenta sebesar 20 mg jaringan per sampel (berat kering)
dipertahankan selama 72 jam pada suhu 37C dalam 8% O2.
HUVEC, sel vili primer sitotrofoblas, dan eksplan vili plasenta diberikan
perlakuan dengan 0, 1, 2, dan 5 mmol/L metformin (Sigma ChemicalCompany, St.
Louis, MO); HUVEC dan sel vili primer sitotrofoblas diberi perlakuan dengan 0.05 dan
1 mmol/L metformin 25 mmol/L suksinat (substrat rantai transpor elektron
mitokondria; Sigma Chemical Company). Sel vili primer sitotrofoblas juga diberi
perlakuan dengan 0, 0.625, 1.25, 2.5, dan 5 mmol/L rotenone, yaitu inhibitor rantai
transpor elektron (Sigma Chemical Company),atau 0, 0.156, 0.31, 0.63, dan 1.25
mmol/L antimycin (Sigma Chemical Company).
Disfungsi endotel diinduksi dalam (1) HUVEC yang menggunakan dosis
konstan tumor necrosis factor - (TNF - ; Sigma Chemical Company) sebesar
10ng/mL, (2) seluruh arteri arteri omentum yang menggunakan 25% media eksplan
vili plasenta yang telah dikondisikan (media ini diambil 24 jam setelah dikultur dengan
eksplan vili plasenta yang diperoleh dari kehamilan normal aterm), dan (3) eksplan
arteri omentum yang menggunakan 250 ng/mL sFlt-1 pada suhu 37C dalam 20% O2.
Metformin diberikan secara bersamaan pada HUVEC dengan dosis 0, 1, 2,atau 5
mmol/L untuk 24 jam, pada seluruh arteri omentum sebesar 0 dan 5 mmol/L selama 3
jam, dan pada eksplan arteri omentum sebesar 1 mmol/L selama 120 jam.

Pengukuran sFlt-1, sENG, dan VCAM-1, sFlt-1 e15a dan i13

Media yang telah dikondisikan dikumpulkan, dan RNA diekstraksi
menggunakan alat Rneasy mini(Qiagen, Valencia, CA) dari eksperimen fungsional dan
uji disfungsi endotel HUVEC. Uji enzyme-linkedimmunosorbent assay(ELISA) untuk
sFlt-1 dan sENG dilakukan dengan alat DuoSetVEGF R1/Flt-1 kit (R&D Systems oleh
Bioscience, Waterloo, Australia) dan alat DuoSetHuman Endoglin CD/105
ELISA(R&D Systems). RNA dikuantifikasi dengan spektrofotometer Nanodrop
ND1000 (NanoDropTechnologies Inc, Wilmington, DE).RNA (0.2 mg) dikonversikan
menjadi DNA komplemener dengan menggunakan alat AppliedBiosystems high
capacity cDNA reversetranscriptase kit (Life Technologies,Mulgrave, Australia). Uji
ekspresi gen Sybr untuk sFlt-1 e15a dan sFlt-1 i13(Geneworks, South Australia,
Australia) dilakukan, dan uji ekspresi gen tawman digunakan untuk VCAM-1(Life
Technologies).

Penilaian efek metformin terhadap vasodilatasi keseluruhan arteri omentum

Perlakuan pada keseluruhan arteri omentum meningkatkan tekanan pada miograf
organ (Living Systems Instrumentation,Burlington, VT). Dosis tambahan sebesar 0,01
nmol/L hingga 1 mol/L bradikinin(Auspep, West Melbourne, Australia) diberikan, dan
vasodilatasi dinilai dengan mikroskop video (Diamtrak Software, Adelaide,
SA,vAustralia). Penilaian efek metformin terhadap angiogenesis dengan menggunakan
eksplan arteri omentum (cincin 0.5-mm) diwarnai dengan calcein AM (MerckMillipore,
Darmstadt, Germany) dan diperiksa pada pembesaran 40x dengan mikroskop EVOS FL
(Life Technologies); perkembangan dinilai dengan gambar J (http://imagej.nih.gov/ij/).

Analisis Statistik
Teknik rangkap tiga dilakukan untuk setiap percobaan, dengan minimal 3
replika untuk setiap penelitian in vitro (sampel yang berasal dari pasien berbeda
digunakan untuk setiap replika biologi). Ketika 2 kelompok dianalisis, dilakukan uji
T(parametrik) atauuji MannWhitney(data nonparametrik). Ketika 3 kelompok
dibandingkan, digunakan analisis uji varian 1 cara atau uji Kruskal Wallis
(nonparametrik). Analisis statistik dilakukan menggunakan software GraphPad Prism 6
(GraphPad Software, La Jolla, CA). Seluruh data dinyatakan sebagai rerata SEM; nilai
probabilitas <0.05 dianggap signifikan.

HASIL
Metformin menurunkan sekresi sFlt 1 dari sel endotel primer dan jaringan
plasenta
Peneliti menilai efek metformin terhadap sekresi sFlt 1 dari jaringan endotel
dan plasenta karena merupakan sumber utama jaringan. Pemberian metformin yang
tergantung dosis (dose dependent) menurunkan sekresi sFlt 1 dari sel endotel
(HUVEC; Gambar 1, A) dan sel primer yang diisolasi dari plasenta (sel sitotrofoblas
vili; Gambar 1, B). Pada dosis tertinggi, metformin menurunkan sekresi oleh sel endotel
sebesar 53%, dan oleh sel plasenta sebesar 63%. Metformin juga menurunkan sekresi
sFlt 1 dari eksplan vili plasenta yang diperoleh dari 4 perempuan dengan preeklamsia
prematur (persalinan dilakukan pada <34 minggu kehamilan; Gambar 1, C).
Peneliti menilai efek metformin terhadap ekspresi RNA messenger (mRNA)
pada varian sFlt 1 yang berbeda di sel, atau di jaringan eksplan vili plasenta. sFlt-1 i13
merupakan varuan sFlt 1 yang paling banyak dijumpai dalam sel endotel. Metformin
secara dose dependent menurunkan ekspresi mRNA sFlt-1 i13 dalam sel endotel
(Gambar 1, D). sFlt-1 e15a merupakan varian dominan yang diekspresikan dalam
plasenta manusia. Metformin menurunkan ekspresi sFlt-1 e15a dalam sel vili primer
sitotrofoblas (Gambar 1, E), dan eksplan vili plasenta (Gambar 1, F) yang diperoleh dari
preeklampsia prematur. Jadi, peneliti menyimpulkan bahwa metformin menurunkan
ekspresi isoform sFlt 1 dalam sel/jaringan endotel dan plasenta, termasuk eksplan vili
plasenta yang berasal dari pasien yang didiagnosis dengan preeklampsia prematur.

Gambar 1. Efek metformin terhadap sekresi soluble fms-like tyrosine kinase 1dan ekspresi
isoform e15a dan i13 pada sel endotel dan jaringan plasenta. Metformin (0, 1, 2, 5 mmol/L)
secara dose dependent menurunkan sekresi soluble fms-like tyrosine kinase 1dari A, sel
endotel, B, sel vili sitotrofoblas, dan C, eksplan vili plasenta preeklamsia prematur. Metformin
menurunkan ekspresi D, isoform sFLt 1 i13 pada sel endotel, E, sel vili sitotrofoblas, dan F,
ekspresi mRNA sFlt 1 e15a pada eksplan vili plasenta preeklamsia prematur. Satu tanda
bintang menunjukkan P <0.05; dua tanda bintang menunjukkan P <0.01; tiga tanda bintang
menunjukkan P <0.001; empat tanda bintang menunjukkan P <0.00001.
sFlt-1, soluble fms-like tyrosine kinase 1.

Metformin menurunkan sekresi sENG dari jaringan endotel primer dan plasenta
 Selanjutnya, peneliti menyelidiki efek metformin terhadap sekresi sENG dari sel
endotel primer dan sel/jaringan plasenta. Metformin secara dose dependent
menurunkan sekresi sENG dari HUVEC (Gambar 2, A), dan sel vili primer sitotrofoblas
(Gambar 2, B). Metformin menginduksi tren terhadap penurunan sekresi sENG dari
eksplan vili plasenta yang mengalami preeklamsia prematur pada 3 dosis, tetapi tidak
ada satupun dosis yang menurunkan sekresi sENG secara signifikan (Gambar 2, C).

Gambar 2. Efek metformin terhadap sekresi soluble endoglin dari sel endotel dan jaringan
plasenta. Metformin (0, 1, 2, dan 5 mmol/L) menurunkan sekresi soluble endoglin dari A, sel
endotel, dan B, sel vili sitotrofoblas. Metformin tidak mengubah sekresi soluble endogline dari
C, eksplan vili plasenta preeklamsia prematur. Tanda bintang tunggal menunjukkan P <0.05;
dua tanda bintang menunjukkan P <0.01; empat tanda bintang menunjukkan P <0.00001.
sENG, soluble endoglin.

Metformin menurunkan sekresi sFlt 1 dan sENG dengan menghambat rantai

transpor elektron mitokondria
Mengingat bahwa metformin menghambat rantai transpor elektron mitokondria
dengan memblok komplek I, peneliti menyelidiki apakah penurunan sekresi sFlt 1
dimediasi melalui inhibisi rantai transpor elektron mitokondria. Suksinat merupakan
substrat untuk komplek II mitokondria, turunan dari efek blokade metformin.

Gambar 3. Efek metformin dan aktivitas rantai transpor elektron komplek I mitokondria
terhadap sekresi soluble fms-like tyrosine kinase 1dan soluble endoglindari sel endotel dan
sel vili sitotrofoblas. Efek metformin (0.5 dan 1 mmol/L) terhadap sekresisoluble fms-like
tyrosine kinase 1dari A, sel endotel, dan B, sel vili sitotrofoblas mungkin dimediasi melalui
inhibisi rantai transpor elektron komplek I mitokondria karena efek tersebut dihambat oleh
adanya substrat rantai transpor elekteron, suksinat (25 mmol/L). Selain itu, metformin juga
menurunkan sekresi soluble endoglinmelalui inhibisi rantai transpor elektron komplek I
mitokondria dari C, sel endotel (0.5, 1 mmol/L), dan D, sel vili sitotrofoblas (1 mmol/L), karena
suksinat (25 mmol/L) menghambat efek sekresi tersebut. Satu tanda bintang menunjukkan P
<0.05; dua tanda bintang menunjukkan P <0.01; tiga tanda bintang menunjukkan P <0.001;
empat tanda bintang menunjukkan P <0.00001.

Jadi, metformin menurunkan sekresi sFlt 1 dengan menghambat kompleks I

secara langsung, kemudian suksinat harus mengembalikan aliran elektron dan
membantu efek tersebut. Suksinat terbukti membantu penurunan sekresi sFlt 1 yang
diinduksi oleh sel endotel (Gambar 3, A) dan sel vili sitotrofoblas primer (Gambar 3, B).
Suksinat juga membantu menurunkan sekresi sENG yang diinduksi oleh metformin
pada HUVEC primer (Gambar 3, C) dan sel vili sitotrofoblas (Gambar 3, D). Data
data ini menunjukkan kemungkinan bahwa efek metformin terhadap sekresi sFLt 1
dan sENG dimediasi melalui efek metformin terhadap mitokondria.

Inhibisi rantai transpor elektron mitokondria menurunkan sekresi sFlt 1 dari sel
vili sitotrofoblas primer
Konsep bahwa mitokondria mengatur sekresi sFlt 1 masih baru diketahui.
Untuk memperoleh bukti lebih lanjut bahwa hal tersebut benar, peneliti menyedlidiki
apakah inhibitor rantai transpor elektron mitokondira menurunkan sekresi sFlt 1.
Pemberian rotenone, yaitu inhibitor komplek I, kepada sel vili sitotrofoblas primer
menurunkan sekresi sFlt 1 sebesar 65% (Gambar 4, A). Antimycin, sebuah inhibitor
komplek III, juga menurunkan sekresi sFlt 1 sebesar 75% (Gambar 4, B). Dosis
rotenone dan antimycin yang diberikan tidak menginduksi kematian sel (uji MTS dan
pewarnaan calcein; data tidak ditampilkan). Penelitian ini menunjukkan bahwa
mitokondria memang terlibat dalam regulasi sekresi sFLt 1.

Gambar 4. Inhibitor rantai transpor elektron mitokondria dan sekresi sFLt 1. A,

rotenone (0, 0.62, 1.25, 2.5, dan 5 mmol/L), inhibitor rantai transpor elektron komplek I
mitokondria, dan B, antimycin (0, 0.16, 0.31,0.63, dan 1.25 mmol/L), inhibitor rantai transpor
elektron komplek III mitokondria, menurunkan sekresi soluble fms-like tyrosinekinase 1sel vili
sitotrofoblas. Satu tanda bintang menunjukkan P <0.05; dua tanda bintang menunjukkan P
<0.01; tiga tanda bintang menunjukkan P <0.001.

Aktivitas rantai transpor elektron mitokondria mengalami upregulasi pada

plasenta preeklamsia prematur
Mitokondria terbukti berperan dalam regulasi sekresi sFlt 1 dan sENG,
sehingga peneliti berhipotesis bahwa plasenta preeklampsia memiliki aktivitas rantai
transpor elektron mitokondria yang meningkat. Peneliti membandingkan aktivitas rantai
transpor elektron mitokondria dalam plasenta preeklamsia prematur (n 23) dan
plasenta kontrol prematur yang usia kehamilannya telah disesuaikan (n25). Peneliti
mengamati adanya peningkatan aktivitas rantai transpor elektron mitokondria pada
plasenta preklamsia untuk keempat kompleks, dan peningkatan yang signifikan
dijumpai pada komplek II (Gambar 5). Oleh karena itu, aktivitas rantai transpor elektron
mitokondria mungkin mengalami peningkatan pada plasenta preeklamsia prematur.

Gambar 5. Aktivitas rantai transpor elektron mitokondria pada plasenta preeklamsia

prematur dibandingkan dengan kontrol yang usia kehamilannya telah disesuaikan.
Aktivitas semua rantai transpor elektron komplek mitokondria (A D) meningkat pada plasenta
preeklamsia (n 23), dibandingkan dengan plasenta prematur kontrol (n 25), dan mengalami
peningkatan yang signifikan pada komplek II (B). Satu tanda bintang menunjukkan P <0.05.
CS, citrate synthase.

Metformin menurunkan ekspresi VCAM 1 pada sel endotel

Disfungsi endotel berkaitan dengan peningkatan ekspresi VCAM 1 di endotel.
VCAM 1 adalah molekul adhesi yang diekspresikan pada permukaan lumen
pembuluh darah dan dapat membentuk jaring inflamasi dan menjebak sel sel darah
yang bersirkulasi. Preeklamsia juga berkaitan dengan peningkatan TNF yang
bersirkulasi. Peneliti melakukan uji in vitro, dimana peneliti menambahkan TNF ke
HUVEC, yang secara signifikan meningkatkan ekspresi VCAM -1 dalam sel endotel
(Gambar 6). Pemberian metformin secara signifikan menurunkan ekspresi VCAM 1
yang diinduksi oleh TNF , yang menunjukkan bahwa metformin memiliki efek
menurunkan kejadian disfungsi endotel.

Gambar 6. Efek metformin terhadap ekspresi vascular cell adhesionmolecule 1. Sitokin

inflamasi tumor necrosis factor meningkatkan ekspresi vascular cell adhesionmolecule 1
sel endotel dan menurun secara signifikan seiring dengan peningkatan dosis metformin (0, 1, 2,
dan 5 mmol/L). Satu tanda bintang menunjukkan P <0.05; tiga tanda bintang menunjukkan P
<0.001.
TNF - , tumor necrosis factor ; VCAM 1, vascular cell adhesionmolecule 1.

Metformin menginduksi vasodilatasi pada pembuluh darah ibu yang diisolasi dari
omentum
Peneliti kemudian melakukan sebuah uji untuk meniru fakta bahwa faktor
plasenta yang dilepaskan ke dalam sirkulasi ibu berperan dalam induksi disfungsi
pembuluh darah. Peneliti menginkubasi arteri omentum manusia dalam media kultur
yang telah dikondisikan dengan plasenta atau media kultur normal (tidak diinkubasi
dengan jaringan plasenta). Pembuluh darah kemudian diinkubasi dalam media kultur
mengalami dilatasi sebesar 100% sebagai respon terhadap bradikinin (vasodilator
endogen), tetapi pembuluh darah yang diinkubasi dalam media kultur plasenta
mengalami gangguan vasorelaksasi yang signifikan (40% lebih sedikit; Gambar 7, A).
Hal ini menunjukkan bahwa faktor faktor plasenta mengganggu vasorelaksasi dalam
uji yang dilakukan.
Ketika metformin diberikan pada pembuluh darah yang dikultur dengan media
kultur plasenta, gangguan vasodilatasi tersebut tidak terjadi, dan relaksasi yang
dimediasi oleh bradikinin tidak memiliki perbedaan dari kontrol dengan media kultur
normal (Gambar 7).

Gambar 7. Efek metformin terhadap dilatasi pembuluh darah. Keseluruhan pembuluh

darah omentum yang dikultur dengan media eksplan vili plasenta dan dibandingkan dengan
pembuluh darah yang dikultur dengan media normal mengalami gangguan relaksasi terhadap
vasodilator bradikinin (1 mmol/L). Metformin (5 mmol/L) melawan efek media vili plasenta
terhadap vasodilatasi dan memperbaiki relaksasi ke tingkat yang tampak pada pembuluh darah
yang dikultur pada media normal. Satu tanda bintang menunjukkan P <0.05;
pEC50, half maximal effective concentration.

Metformin meningkatkan pertumbuhan angiogenik dari eksplan pembuluh darah

omentum
Penurunan angiogenesis diduga berkontribusi dalam hipoksia plasenta dan
perkembangan preeklamsia. Peneliti menyelidiki apakah metformin dapat membantu
inhibisi angiogenseis yang disebabakan oleh sFlt 1. Peneliti merancang uji
angiogensesis eksplan cincin omentum manusia yang dibuat berdasarkan model eksplan
aorta tikus. Peneliti memperoleh spesimen biopsi omentum saat sectio caesarea,
mengisolasi pembuluh darah omentum, membelahnya menjadi eksplan kecil, dan
mengkulturnya dengan atau tanpa sFlt 1. Peneliti menemukan penurunan
pertumbuhan angiogenik yang signifikan pada pembuluh darah dengan sFlt -1 (Gambar
8). Namun, metformin membantu inhibisi pertumbuhan angiogenik yang diinduksi oleh
sFlt 1 (Gambar 8).

Gambar 8. Efek metformin terhadap angiogenesis. Cincin pembuluh darah omentun yang
dikultur dengan soluble fms-like tyrosine kinase 1mengalami penurunan pertumbuhan pembuluh
darah, yang kembali dengan penambahan metformin (1 mmol/L). Panah putih menunjukkan
pertumbuhan pembuluh darah. Mikrograf yang representatif ditunjukkan dengan tanda panah (P
<0.05).
sFlt-1, soluble fms-like tyrosine kinase 1.

KOMENTAR
Temuan utama penelitian
Metformin menurunkan sekresi sFlt -1 dan sENG dari jaringan primer manusia,
kemungkinan dengan cara menghambat rantai transpor elektron mitokondria. Kedua,
aktivitas rantai transpor elektron mitokondria terbukti mengatur sekresi sFlt 1, dan
aktivitas rantai transpor elektron mitokondria meningkat pada plasenta preeklamsia
prematur. Dengan menggunakan uji untuk mereplikasi disfungsi endotel dan vaskuler
yang mungkin terjadi pada preeklamsia, peneliti menemukan bahwa metformin
menurunkan disfungsi endotel, dan bersifat angiogenik.
Sekresi sFlt -1 diregulasi melalui rantai transpor elektron mitokondria; metformin
menghambat jalur ini
Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang melaporkan bahwa sekresi
sFlt 1 diregulasi melalui rantai transpor elektron mitokondria. Menggunakan 2
inhibitor, penelitian ini menunjukkan bahwa dengan menghambat komplek I atau III
dapat menurunkan sekresi sFlt 1 secara signifikan.
Peneliti telah menemukan bukti penting yang menunjukkan bahwa metformin
menghambat sekresi sFlt 1 dan sENG dengan menginhibisi rantai transpor elektron
komplek I mitokondria. Pemberian suksinat (substrat untuk rantai transpor elektron
komplek II mitokondria) membantu penurunan sFlt 1 yang diinduksi oleh metformin,
tetapi tidak memiliki efek terhadap sekresi sFlt 1 ketika diberikan secara tunggal.
Tetapi, percobaan ini memiliki keterbatasan, bahwa suksinat diduga menstabilisasi
HIF1 secara langsung. Selain itu, metformin juga diketahui memiliki target intrasel
lainnya, seperti mengaktifkan AMP-activated protein kinase. Pertimbangan lainnya
adalah apakah metformin dapat menginhibisi sinsitialisasi untuk menurunkan sekresi
sFlt 1. Peneliti tidak meyakini hal tersebut karena beberapa alasan berikut : (1)
metformin memiliki efek yang sama terhadap sekresi sFlt 1 sel endotel, yang tidak
bergabung; (2) peneliti mengamati penurunan sekresi sFlt 1 dari eksplan vili plasenta
yang intak, dan (3) tidak ada penurunan mRNA sFlt -1 dari trofoblas primer yang
mengindikasikan efek langsung terhadap proses transkripsi sel. Peneliti juga mengakui
bahwa peneliti belum menyimpulkan metformin dapat menurunkan sekresi sFlt 1
melalui efeknya terhadap mitokondria.
Aktivitas rantai transpor elektron mitokondria meningkat pada plasenta
preeklamsia prematur
Peneliti menemukan peningkatan aktivitas di semua kompleks rantai transpor
elektron dalam plasenta preeklamsia prematur, dengan peningkatan yang signifikan
dijumpai pada komplek II. Terdapat dua laporan lain yang meneliti aktivitas rantai
transpor elektron. Satu penelitian melaporkan hasil yang sama dengan penelitian ini,
yaitu adanya peningkatan aktivitas komplek II pada plasenta preeklasia, sementara
penelitian lain melaporkan bahwa aktivitas rantai transpor elektron mitokondria
mengalami penurunan. Kedua penelitian tersebut hanya meneliti 6 plasenta preeklamsi
yang sebagian besar diperoleh dari kehamilan aterm (10 dari 12 plasenta merupakan
kehamilan aterm). Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang meneliti
preeklamsia prematur secara khusus, dan memiliki sampel kohort yang lebih besar
dibandingkan dengan penelitian sebelumnya.
Karena data penelitian ini menunjukkan bahwa plasenta preeklamsia memiliki
aktivitas rantai transpor elektron yang meningkat, peneliti berspekulasi bahwa
peningkatan aktivitas rantai transpor elektron mitokondria pada preeklamsia berperan
dalam sekresi sFlt 1 dan sENG dalam penyakit tersebut.
Implikasi terapeutik dari hasil penelitian ini yang menyatakan bahwa
mitokondria mengatur sekresi sFlt 1 dan sENG, bahwa skrining inhibitor aktivitas
rantai transpor elektron mitokondria lain dapat mengidentidikasi kandidat kandidat
terapi baru untuk preeklamsia.

Metformin membantu perbaikan disfungsi endotel dan gangguan vasodilatasi

akibat preeklamsia
VCAM 1 merupakan protein inflamatorik yang mengalami upregulasi pada
preeklamsia dan berkaitan dengan disfungsi endotel. Sebelumnya, metformin dilaporkan
menurunkan gen inflamasi sel endotel dan ekspresi protein dan serum konsentrasi
VCAM 1 pada pasien dengan diabetes dan gangguan toleransi glukosa. Penelitian ini
menunjukkan bahwa, dengan adanya TNF , sitokin inflamasi yang mengalami
upregulasi pada preeklamsia, metformin mampu menurunkan ekspresi VCAM 1 pada
sel endotel.
Metformin telah dilaporkan dapat menyebabkan vasodilatasi yang dipengaruhi
oleh resistensi insulin dan diabetes mellitus pada pembuluh darah tikus dan mencit.
Peneliti mengembangkan sebuah tes untuk menilai apakah metformin menyebabkan
pembuluh darah ibu yang diinkubasi dalam media terkondisi plasenta mengalami
vasodilatasi. Metformin terbukti meningkatkan respon vasodilatorik terhadap
bradikinin. Peneliti mengajukan bahwa teknik ini dapat digunakan secara lebih luas
untuk menilai efek molekul molekul kecil pada vasodilatasi dalam kehamilan.
Eksperimen untuk menentukan apakah efek tersebut bergantung pada endotel intak
belum dilakukan dan memerlukan investigasi lebih lanjut.
Metformin memperbaiki angiogenesis
Ketidakseimbangan terhadap keadaan antiangiogenik dijumpai pada
preeklamsia. Peneliti merancang sebuah tes untuk meneliti efek metformin terhadap
angiogenesis pembuluh darah ibu. Terdapat sejumlah uji angiogenesis lain yang dapat
dilakukan, sepertiuji tubeformingyang menggunakan sel endotel saja atau di kokultur
dengan fibroblas dan uji cincin aorta tikus atau mencit. Peneliti yakin bahwa uji yang
dilakukan lebih mewakili disfugns yang dijumpai pada preeklamsia karena uji tersebut
meneliti pembuluh darah manusia, meneliti angiogenesis pada jaringan heterogen,
termasuk sel endotel dan otot polos vaskuler; uji tersebut menginduksi disfungsi dengan
sFlt 1, molekul antiangiogenik yang berperan dalam preeklamsia. Penelitian ini
menunjukkan bahwa sFlt 1 menurunkan pertumbuhan pembuluh darah omentum
manusia, dan bahwa metformin menyelamatkan efek sFlt 1 tersebut. Data data ini
menunjukkan bahwa metformin memiliki efek antiangiogenik terhadap pembuluh darah
ibu.

Metformin berpotensi mencegah dan mengobati preeklamsia

Metformin aman digunakan dalam kehamilan saat ini digunakan untuk
mengobati diabetes gestasional. Hal yang menarik adalah, sebuah uji acak yang
membandingkan pemberian metformin dan insulin untuk tatalaksana diabetes
gestasional, melaporkan penurunan tidak signifikan pada insidensi hipertensi
gestasional (3.9% dengan metformin, dibandingkan dengan 6.2% dengan terapi insulin)
dan insidensi preeklamsia (5.5% dengan metformin,7% dengan terapi insulin)
dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan metformin. Sebuah uji acak yang
menilai efek metformin terhadap penurunan morbiditas perinatal pada perempuan
obesitas tidak menemukan perbedaan dalam risiko preeklamsia. Tetapi, dosis yang
terlalu rendah dan kepatuhan yang buruk mungkin dapat menjelaskan kejadian tersebut.
Selain itu, metaanalisis 2 uji acak terkontrol yang menilai efek metformin terhadap
outcome kehamilan pada pasien dengan polycystic ovarian syndromejuga tidak
melaporkan penurunan kejadian preeklamsia.
Penting untuk diingat bahwa insidensi hipertensi pada kehamilan dan
preeklamsia bukan outcome utama dari penelitian penelitian sebelumnya. Sehubungan
dengan hasil penelitian ini, peneliti menyarankan bahwa uji klinis yang akan meneliti
apakah metformin dapat mencegah atau mengobati preeklamsia dibenarkan. Mengingat
hasil penelitian ini yang menyatakan bahwa penurunan sekresi sFLt 1 dan Senf oleh
plasenta dan perbaikan disfungsi endotel, peneliti yakin bahwa metfomrin dapat
menurunkan aspek plasenta dan vaskuler ibu pada preeklamsia.

Kesimpulan
Peneliti telah melakukan studi preklinis menggunakan jaringan primer manusia
untuk menunjukkan bahwa aktivitas rantai transpor elektron mitokondira mengalami
upregulasi pada plasenta preeklamsia prematur dan bahwa rantai transpor elektron
mitokondria mengatur sekresi sFlt 1 dan sENG sel. Metformin menurunkan sekresi
sFlt 1 dan sENG dengan menghambat komplek I mitokondria. Selain itu, metformin
juga menurunkan sifat utama disfungsi endotel yang spesifik pada preeklamsia dan
meningkatkan angiogenesis. Metformin mungkin merupakan pencegahan atau
tatalaksana preeklamsia baru dan berpotensi menurunkan beban komplikasi berat pada
kehamilan tersebut.