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VOLUMEN 23 N 2 2015
REVISANDO LA MEDICACIN
EN EL ANCIANO:
Qu necesito saber?
Sumario INTRODUCCIN
DIGOXINA
A dosis superiores a 0,125 mg/da, si filtrado glomerular (FG) < 30 ml/min (aumento del riesgo
STOPP
de toxicidad, si no se monitorizan niveles plasmticos).
Informacin Durante los periodos de descompensacin de la IC, es habitual aumentar la dosis y, cuando
adicional la clnica mejora, es necesario revisarla.
En tratamiento concomitante con frmacos que conservan el potasio (p.ej. IECA, ARA II,
STOPP amilorida, triamtereno) sin monitorizacin del potasio srico (riesgo de hiperpotasemia grave
> 6,0 mEq/l). El potasio srico debe monitorizarse regularmente, al menos cada 6 meses.
Informacin
adicional Los diurticos tiazdicos son poco eficaces si el FG < 30 ml/min10.
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BETABLOQUEANTES
Los betabloqueantes han demostrado ser beneficiosos en el postinfarto reciente. Sin embar-
Informacin
adicional go, las ltimas guas cuestionan sus beneficios en la prevencin de nuevos eventos cardio-
vasculares en pacientes con cardiopata isqumica estable14.
STOPP En hiperpotasemia.
START En insuficiencia cardiaca crnica (disfuncin sistlica) y/o enfermedad coronaria documentada.
Informacin No se recomienda la asociacin de dos frmacos que actan sobre el sistema renina-angio-
adicional tensina (alertas de seguridad en 2014 y 2012).
En pacientes con hipotensin postural persistente (con descenso > 20 mmHg de PAS) por
STOPP
riesgo de sncopes y cadas.
ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES
Primer episodio de embolismo pulmonar, tras 12 meses de tratamiento (sin beneficio adicio-
nal).
Primer episodio de trombosis venosa profunda, tras 6 meses de tratamiento (sin beneficio
adicional).
STOPP Si hay riesgo hemorrgico significativo, como hipertensin severa no controlada, ditesis he-
morrgica o sangrado espontneo importante reciente.
En asociacin con AINE (riesgo de hemorragia digestiva grave).
Dabigatrn si FG < 30 ml/min y rivaroxabn y apixabn si FG < 15 ml/min (riesgo de sangrado).
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ANTIAGREGANTES
AAS a dosis >150 mg/da (aumento del riesgo de sangrado, sin evidencia de mayor eficacia).
STOPP
Ticlopidina, ya que hay antiagregantes ms seguros.
ANTIDIABTICOS
El control glucmico intensivo puede reducir el riesgo de algunas complicaciones microvasculares (como la retinopata o la
albuminuria), aunque un control demasiado estricto se ha asociado con mayor mortalidad. El riesgo de hipoglucemia grave
es mayor cuanto ms intensivo sea el tratamiento; por ello, es necesario sopesar cuidadosamente los potenciales beneficios
y riesgos. Se recomiendan objetivos de HbA1c entre 7,5%-8% para los ancianos, pacientes con multimorbilidad o para iniciar
la insulinizacin o la triple terapia19.
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El uso de BENZODIAZEPINAS (BZD) e hipnticos Z (zolpidem, zopiclona) est muy extendido entre los ancianos en
nuestro medio. Su uso a largo plazo se asocia a riesgos importantes: sedacin excesiva, disminucin de la atencin, con-
fusin, ataxia, cadas y fracturas de cadera, demencia, y se han asociado a un incremento de la mortalidad21. En algunos
estudios las BZD de accin larga ( 20 horas) se han asociado a mayor riesgo de cadas en comparacin a las de accin
corta e intermedia22. Las BZD e hipnticos Z se deberan prescribir para periodos cortos, entre 2 y 6 semanas, y a la menor
dosis posible.
El uso de ANTIDEPRESIVOS a largo plazo es controvertido. Para evitar recadas, las guas recomiendan continuar el tra-
tamiento antidepresivo al menos hasta 6 meses tras la remisin de los sntomas. Es importante revaluar peridicamente
si persiste la indicacin para la que fueron prescritos y si la respuesta al tratamiento est siendo adecuada, as como los
efectos adversos. Los antidepresivos tricclicos tienen propiedades anticolinrgicas y se toleran mal en los ancianos10.
En cuanto a los ANTIPSICTICOS, su uso en el tratamiento de la agitacin en la demencia es controvertido, ya que su
beneficio es limitado y aumentan la mortalidad y el riesgo de ictus en esta poblacin. Se deberan utilizar durante periodos
cortos de tiempo, con revaluacin regular de su eficacia y efectos adversos23.
BENZODIAZEPINAS e HIPNTICOS Z
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
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ANTIPSICTICOS
SISTEMA UROGENITAL
Informacin La efectividad de estos frmacos en la incontinencia urinaria es limitada y son mal tolerados.
adicional Revaluar la necesidad de continuar el tratamiento.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
START Aadir IBP en pacientes mayores de 65 aos que tomen AINE y/o aspirina como antiagregante.
Domperidona puede producir trastornos del ritmo cardiaco. No utilizar en caso de insuficiencia
heptica, trastornos del ritmo cardiaco, o junto a otros frmacos que prolongan el intervalo QT.
Informacin El uso a largo plazo de IBP se ha asociado a fracturas osteoporticas, neumona, aumento de
adicional infecciones por C. difficile, hipomagnesemia y dficit de vitamina B12.
Los laxantes formadores de bolo (como ispghula) son menos adecuados en pacientes con
movilidad limitada y encamados.
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SISTEMA RESPIRATORIO
En pacientes con EPOC, el tratamiento con corticoide inhalado est indicado slo en casos
Informacin severos (FEV1 < 50%). El uso de dosis altas de corticoide inhalado en EPOC se ha asociado a
adicional efectos sistmicos: neumona, diabetes, osteoporosis y supresin adrenal10.
En pacientes con asma, utilizar la dosis mnima efectiva de corticoide inhalado10.
ANALGSICOS Y AINE
El uso de AINE es especialmente problemtico en los ancianos, ya que el riesgo de sangrado es mayor y la prevalencia de
insuficiencia cardiaca y renal es alta. En nuestro medio se tiende a utilizar dosis elevadas de AINE y de analgsicos. En ancia-
nos, se debera utilizar la dosis mnima eficaz, especialmente en los pacientes frgiles, en presencia de insuficiencia renal o
heptica y en pacientes de bajo peso: utilizar dosis de 500-650 mg de paracetamol (en lugar de 1 g), 400 mg de ibuprofeno
(en lugar de 600 mg) o 500-575 mg de metamizol (en lugar de la ampolla bebida de 2 g).
Los pacientes ancianos son ms vulnerables a los efectos adversos de los opioides (somnolencia, hipotensin postural,
vrtigo, aumento del riesgo de cadas). Es necesario revisar regularmente la necesidad de tratamiento, sobre todo en dolor
leve-moderado10.
AINE y COXIBS
Coxibs con enfermedad cardiovascular concurrente (aumento del riesgo de infarto e ictus).
Otros AINE como diclofenaco y aceclofenaco se han asociado tambin a efectos cardiovas-
culares perjudiciales, por lo que estn contraindicados en caso de enfermedad cardiovascular
Informacin concurrente.
adicional
Valorar la utilizacin de AINE tpicos en lugar de sistmicos.
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OPIOIDES
METOTREXATO
La toxicidad anticolinrgica es un problema frecuente en las personas mayores y se asocia con mltiples efectos adver-
sos sobre el sistema nervioso, tanto perifricos (boca seca, estreimiento, retencin urinaria y alteraciones visuales) como
centrales (confusin, delirium y deterioro cognitivo). La toxicidad es el resultado de la carga anticolinrgica acumulada con
todos los medicamentos que recibe el paciente25. Diversos estudios han encontrado un aumento del riesgo de demencia
con el uso continuado de anticolinrgicos26. En la tabla 1 se muestran los frmacos ms habituales con efectos adversos
anticolinrgicos.
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Tabla 1. Frmacos con efectos anticolinrgicos. Adaptado de ref 25. Relacin no exhaustiva
Anticolinrgicos inhalados (ipratropio, tiotropio): sus efectos adversos anticolinrgicos son poco frecuentes, excepto la boca seca.
* No incluidos en ref 25. Clasificados segn informacin de fichas tcnicas AEMPS.
El uso inapropiado de la medicacin y la polifarmacia son factores de riesgo modificables de cadas22. Los frmacos que
actan a nivel del sistema nervioso central, como las benzodiazepinas y otros hipnticos, antidepresivos, neurolpticos,
analgsicos opioides, as como los frmacos con accin anticolinrgica y que producen hipotensin son los frmacos que
con ms frecuencia se han asociado a cadas en personas ancianas La revisin de la medicacin debe considerarse parte
de la evaluacin multifactorial en pacientes con riesgo de cadas, fundamentalmente aquellos con cada previa o con altera-
ciones de la marcha y/o equilibrio6,10,22,27.
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Es de gran importancia que se notifiquen a la Unidad de Farmacovigilancia del Pas Vasco las sospechas de reaccin adversa
a los nuevos medicamentos. La notificacin se puede realizar a travs de OSABIDE, del formulario de notificacin on line de
la intranet de Osakidetza, rellenando la tarjeta amarilla o a travs de la nueva web de la AEMPS: https://www.notificaRAM.es
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