UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE

MXICO

FACULTAD DE ODONTOLOGA

MANUAL DE OPERATORIA DENTAL II

de acuerdo con el plan de estudios vigente

2007-2008
 NDICE

PROGRAMA DE LA ASIGNATURA

I. HISTORIA CLNICA ODONTOLGICA.

II. CONSERVACIN DE LA VITALIDAD PULPAR.
III. ASPECTOS BIOLGICOS EN LA
PREPARACIN DE CAVIDADES.
IV. BIOCOMPATIBILIDAD DE LOS MATERIALES
UTILIZADOS EN LA CLNICA DE OPERATORIA
DENTAL.
V. ODONTOLOGA ADHESIVA.
VI. MATERIALES DE RESTAURACIN ESTTICOS
VII. RESTAURACIN DE RGANOS DENTRIOS
VITALES Y NO VITALES
VIII. CONSIDERACIONES DE OCLUSIN EN
OPERATORIA DENTAL.
IX. RELACIN DE LA OPERATORIA DENTAL CON
LAS DEMS ESPECIALIDADES.
X. RELACIN DE LA OPERATORIA DENTAL CON
LAS DEMS ESPECIALIDADES
XI. TICA ODONTOLGICA.
 COORDINACIN DE OPERATORIA DENTAL

PROFESORES PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DEL

MANUAL DE OPERATORIA DENTAL II

COORDINACIN

C.D. GASTN ROMERO GRANDE

COORDINADOR DE OPERATORIA DENTAL
 UNIDAD I

HISTORIA CLNICA ODONTOLGICA

OBJETIVO:

Analizar y aplicar los diferentes mtodos propeduticos para llevar a cabo el

diagnstico, pronstico y tratamiento de un paciente en la clnica de operatoria
dental.

CONTENIDO TEMTICO

1. Examen de la cavidad bucal

2. Mtodos propeduticos (Examen subjetivo).
2.1. Interrogatorio (anamnesis). (Examen objetivo).
2.2. Inspeccin.
2.2.1 Examen visual
2.2.2 Examen armado
2.3. Pruebas periodontales
2.3.1. Palpacin
2.3.2. Percusin (vertical y horizontal)
2.3.3. Sondeo periodontal
2.3.4. Movilidad
2.4. Pruebas de sensibilidad pulpar
2.4.1. Pruebas trmicas (fro y calor)
2.4.2. Prueba elctrica
2.5. Transiluminacin.
2.6. Estudio radiogrfico con su interpretacin.
2.7. Modelos de estudio
2.7.1. Tipo de oclusin
3. Diagnstico.
4. Pronstico.
5. Plan de tratamiento.
HISTORIA CLNICA

Para realizar un tratamiento odontolgico con responsabilidad y prevencin, es

necesario conocer el estado de salud general del paciente, registrando de
forma ordenada y precisa, los datos actuales, pasados, personales y familiares,
relativos al estado de salud y enfermedad del mismo.

Para llevar a cabo el registro de los datos, se emplean los mtodos de

exploracin determinados por la propedutica como son:

INTERROGATORIO

Datos de identificacin: Son aquellos datos que identifican al paciente:

nombre, edad, gnero, estado civil e indican su nacionalidad, ocupacin y
direccin.

Antecedentes Patolgicos: Es el registro detallado y cronolgico de las

enfermedades padecidas de la infancia a la fecha; si ha tenido alguna
intervencin quirrgica, traumas, transfusiones sanguneas y si padece alguna
sensibilidad, alergia y/o adiccin a algn medicamento y/o alimento.

Antecedentes no Patolgicos: Informacin sobre hbitos personales,

nutricin, higiene personal, nivel educativo, etnia, vivienda actual,
inmunizaciones, etc.

Antecedentes heredo-familiares: Enfermedades que tienen un carcter

hereditario bien demostrado o los que traducen una tendencia familiar definida
a un cierto tipo de patologa (diabetes, cncer, cardiopatas, hipertensin, etc.)
y causa de muerte de hermanos, padres y abuelos.

Padecimiento actual: Es el motivo de la consulta, inicio, sntomas, evolucin y

teraputica empleada.

En la Historia Mdica General debe incluirse un interrogatorio por aparatos y

sistemas tales como: Aparato Digestivo, Aparato Respiratorio, Sistema
Cardiovascular, Aparato Genito Urinario, Sistema Endcrino, Sistema Msculo
Esqueltico, Sistema Nervioso, Sistema Tegumentario y el Sistema
Hematopoytico.

Antecedentes odontolgicos: Debe incluir si el paciente ha recibido algn

tratamiento donde se le haya aplicado algn anestsico y cul fue la reaccin
ante ste.
EXAMEN DE LA CAVIDAD BUCAL

INSPECCIN
Es el mtodo de exploracin clnica que nos suministra datos por medio de la
vista y se efecta de forma directa (visual), o indirecta (armada).

Examen visual: Es lo que observamos sin ayuda de algn instrumento.

Examen armado: En el que nos valemos de cierto tipo de instrumentos para
detectar la ausencia o presencia de enfermedad.

El alumno debe llevar a cabo la exploracin metdica y completa del Sistema

Estomatogntico. Observar minuciosamente tejidos duros y blandos, y registrar
los datos correctamente.

Primero se debern observar los labios, textura, volumen, color y forma,

posteriormente las mucosas de revestimiento, en las que se anotara el tono y
color. Se revisarn los frenillos y las glandulas. Lengua, paladar duro y blando y
piso de boca. Posteriormente se revisarn los dientes y su oclusin. Tambin
se revisara la Articulacin Temporomandibular.

PRUEBAS PERIODONTALES:

PALPACIN
Este mtodo se efecta por medio del tacto, con los dedos ndice y medio, con
el fin de evaluar el estado de salud o enfermedad de los tejidos blandos y
duros.

SONDEO PERIODONTAL
Es el que se realiza en el espacio crevicular por medio de la sonda periodontal
con el fin de evaluar el estado de salud de los tejidos de soporte.

Fig. Sondeo Periodontal Punta de gutapercha en una fstula y seguimiento radiogrfico

PERCUSIN
Mtodo de exploracin que consiste en golpear metdicamente, con el mango
del espejo, el rgano dentario con el fin de provocar fenmenos acsticos y
localizar zonas dolorosas.
Existen dos formas de realizar la percusin:
Horizontal nos dar datos para suponer afeccin periodontal.
Vertical nos dar datos para suponer afeccin pulpar.

Percusin Vertical Percusin Horizontal

MOVILIDAD
Se aplica una fuerza determinada en direccin vestbulo-lingual con un
instrumento romo y se sostiene el diente por palatino o lingual digitalmente.

La movilidad se clasifica en grados:

- Primer grado: Cuando el movimiento es apenas perceptible.

- Segundo grado: Si el movimiento es de 1mm o menos.

- Tercer grado: Con ms de 1mm acompaado de movimiento vertical.

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PULPAR:

Son pruebas que se realizan con el fin de llegar a conocer los estados de
vitalidad del diente a examinar, comparndolo con un diente testigo.

PRUEBAS TRMICAS (fro y calor):

Se le coloca vaselina en la zona donde se vayan a aplicar las pruebas.

Tcnica para la prueba de frio:

- Se moja un algodn con cloruro de etilo, se elimina el exceso y se aplica en el
tercio medio de la superficie vestibular.

Cloruro de etilo Aplicacin con torunda de algodn

Tcnica para la prueba de calor:
- Se calienta la punta de una barra de gutapercha y se aplica en tercio medio
de la superficie vestibular.

Mechero y gutapercha Tipos de gutapercha Aplicacin de la gutapercha

PRUEBAS ELCTRICAS

- La prueba elctrica se realiza:

- Con un vitalmetro, que es un electrodo conductor de la corriente elctrica. el
cual va a liberar cargas en la pulpa, se aplica en el tercio medio de la superficie
vestibular la corriente se aumenta lentamente.

La respuesta puede ser:

1. Ausencia de respuesta.
2. Moderada y transitoria.
3. Dolorosa que desaparece con rapidez.
4: Dolorosa y que perdura.

TRANSILUMINACIN
Prueba diagnstica que se basa en los reflejos claros u obscuros que se
pueden percibir en los tejidos dentarios al enfocar una pequea luz por detrs
del rgano dentario a tratar.

Aplicacin de luz produciendo

ESTUDIO RADIOGRFICO. Se emplea con la finalidad de obtener datos
complementarios de los tejidos duros que a la inspeccin no se pueden
observar. Entre estas, tenemos: radiogrografas periapicales, interproximales,
oclusales y/o la ortopantomografa.

Periapical Interproximal Oclusal Superior Ortopantomografa

O de aleta mordible

INTERPRETACIN RADIOGRFICA. Las radiografas especficas para

observar caries son las periapicales y las interproximales

Radiografa periapical con Radiografa periapical

procedimiento endodntico en dientes con caries

Estructuras Radiolcidas

Cuernos pulpares, cmara pulpar y conductos radiculares

Espacio correspondiente al ligamento periodontal
Todas las cavidades son radiolcidas
Algunas restauraciones de resinas
Debajo de incrustaciones generalmente hay una lnea radiolcida,
se observa como cavidad (pudiendo ser caries)

Estructuras Radiopacas

Incrustaciones
Resinas
Amalgamas
Protsis
Algunas bases y cementos
Gutapercha

MODELOS DE ESTUDIO. Es la obtencin de la rplica de las arcadas

dentarias, en sus tres dimensiones de manera individual e interrelacionadas;
sirven como auxiliares de diagnstico, encontrar ausencias dentales, presencia
de supernumerarios, malformaciones, giroversiones, extrusiones, etc.
 Modelos de estudio articulados

TIPO DE OCLUSIN. Es importante observar y analizar la oclusin del

paciente para que al restaurar al diente, la oclusin no sea alterada.

Toma del registro oclusal y transporte de ste al articulador.

DIAGNSTICO
Se obtiene en base al resultado de los diferentes estudios auxiliares del
diagnstico aunado a los signos y sntomas observados en la clnica. ste
puede ser presuntivo o concreto.

PRONSTICO
Es el juicio que se forma, en base a los auxiliares de diagnstico (radiografas,
pruebas de sensibilidad pulpar, percusin, etc.,) con respecto al curso de una
enfermedad, en base a su duracin y los sntomas que le preceden. Puede ser
favorable, desfavorable o reservado.

PLAN DE TRATAMIENTO
Conjunto de procedimientos teraputicos empleados para devolver el estado de
salud al diente y a la cavidad bucal en general.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

-Mximo J. Giglio. Semiologa en la prctica de la Odontologa. McGRAW-

HILL/INTERAMERICANA ;2000.

-Lynn S. Bickley.Gua de Exploracin Fsica e Historia Clnica. McGRAW-

HILL/INTERAMERICANA 2003

-Horacio Jinich. Sntomas y signos cardinales de las enfermedades.

EDITORIAL MODERNO 2001.

-Barrancos Money. Operatoria Dental. Editorial Mdica Panamericana.

2006 Actualizarla
 UNIDAD II

CONSERVACIN DE LA VITALIDAD PULPAR

OBJETIVO

Diagnosticar el estado de salud pulpar en base a la sintomatologa y

aplicar el tratamiento operatorio adecuado.

CONTENIDO TEMTICO

1. Generalidades
2. Etiologa.
3. Manejo Clnico
3.1. Pruebas de vitalidad
3.2. Fisiopatologa pulpar
3.2.1. Signos y sntomas.
3.3. Aspecto radiogrfico
3.4. Diagnstico de presuncin
3.5. Pronstico
3.6. Plan de tratamiento
4. Recubrimientos pulpares
4.1. Indirecto.
4.2. Directo.

1.- ETIOLOGIA
Grossman L (1973) clasific los factores etiolgicos de las lesiones
pulpares en tres grandes grupos:

Fsicos (mecnicos, trmicos y elctricos) los factores trmicos, el calor

y sobre todo el fro, se transmiten a la pulpa por lo general cuando
existen grandes restauraciones metlicas sin una proteccin entre la
obturacin y la pulpa y producen dolor.

Qumicos: Son sustancias que al ser utilizadas inadecuadamente

producen irritacin pulpar (medicamentos o cementos).

Bacterianos: son agentes microbianos y sus toxinas que afectan a la

pulpa por: dentina expuesta, caries, exposicin pulpar accidental,
propagacin de una infeccin gingival o por la corriente sangunea a
travs del foramen apical.

2. MANEJO CLNICO

La caries, se puede definir como una enfermedad infecto-contagiosa

multifactorial, en donde participan dos grandes procesos dinmicos: la
remineralizacin y la desmineralizacin de la estructura dentaria; causada
bsicamente por la accin de los cidos provenientes de la sntesis de los
carbohidratos (dieta) por parte de las bacterias que se encuentran en la saliva.

2.1 SIGNOS Y SINTOMAS EN PRESENCIA DE CARIES

El proceso carioso puede afectar las diversas estructuras del diente,

presentando en cada una de ellas caractersticas y aspectos propios, por lo que
es importante establecer el grado de afeccin pulpar porque es una
enfermedad progresiva y acumulativa, es decir es importante determinar si se
encuentra iniciando un estado irreversible, o si por el contrario, se encuentra en
un estado avanzado de irreversibilidad.

Grado 1
Aspecto Clnico
Se observa caries incipiente color blanco y/o marrn nicamente en
esmalte, puede observarse zona de descalcificacin.

Sintomatologa
No presenta.
Algunos pacientes refieren dolor al fresado del esmalte.

Aspecto Radiogrfico
Lesin radiolcida delimitada a la zona del esmalte.

Diagnstico
Caries en esmalte

Pronstico
Favorable

Plan de Tratamiento
Aplicacin de fluoruro
Ameloplasta
Sellador de fosetas y fisuras
Restauracin sin bases

Grado 2
Aspecto Clnico
Se observa caries color marrn en esmalte y dentina superficial.
Puede haber presencia de caries secundaria por restauraciones
desajustadas y/o fracturadas as como cavidades abiertas por
tratamientos inconclusos.

Sintomatologa
El dolor es provocado (a lo dulce, cido, salado y por los cambios
trmicos), es agudo y de corta duracin, cesa o termina al eliminar el
estmulo.
 Aspecto Radiogrfico
Se observa una zona radiolcida de bordes irregulares en dentina
superficial.
Desajuste de la restauracin.

Diagnstico
Caries en esmalte y dentina superficial.

Pronstico
Favorable

Plan de Tratamiento
Restauracin con o sin base.
Adhesivos y selladores dentinarios previo a la restauracin.
Desensibilizantes dentinarios previo a la restauracin.

Grado 3

Aspecto Clnico
Se observa caries color marrn.
Diente semidestruido por caries.
Cavidades profundas, con o sin caries.
Algunas cavidades con dentina reblandecida.
Reincidencia de caries, por microfiltraciones, contaminacin en el
manejo de los materiales o desconocimiento de la tcnica restauradora.
Fracturas dentales recientes con o sin exposicin pulpar.

Aspecto Radiogrfico
Se observa una zona radiolcida de bordes irregulares en dentina
profunda.
Desajuste de la restauracin.
Ausencia de bases protectoras en cavidades profundas.
En algunos casos ensanchamiento periodontal.
Radiolucidez proxima a la cmara o cuerno pulpar.
Algunas veces se observa zona de rarefaccin radiolcida apical
(osteitis condensante), provocada probablemente por la accin de
toxinas provenientes de las bacterias presentes en la caries.

Sintomatologa
El dolor es provocado, de larga duracin, es agudo y generalmente
localizado aunque algunas veces se presenta como irradiado.
La pulpa, algunas veces responde ligeramente a la percusin horizontal
y rara vez hay respuesta a la percusin vertical dependiendo del grado
de invasin bacteriana.
No hay movilidad, fstula, edema, decoloracin de la corona clnica ni
zona radiolcida periapical delimitada.

Diagnstico
Caries en esmalte y dentina profunda.
 Comunicacin pulpar por iatrogenia (sin contaminacin).
En algunos casos debern realizarse pruebas de vitalidad pulpar.

Pronstico
Reservado

Plan de Tratamiento
Recubrimiento indirecto.
Recubrimiento directo.
Restauracin con bases.
Desensibilizantes dentinarios previo a la restauracin.

Grado 4

Aspecto Clnico
Se observa abundante caries color marrn.
Diente destruido por caries.
Cavidades profundas, con o sin caries.
Dentina reblandecida.
Reincidencia de caries.
Restauraciones amplias de diferentes materiales fracturadas y/o
desajustadas.
Edema intra o extraoral
Franca comunicacin pulpar
Puede observarse una pulpitis hiperplsica o polipo pulpar.
Movilidad del diente.
Puede presentarse o no extrusin debido al proceso inflamatorio.

Aspecto Radiogrfico
En ocasiones la infeccin que ha destruido la pulpa es capz de
localizarse en el peripice y producir lesiones diferentes, como
abscesos, quistes y granulomas, observandose una zona radiolcida en
el apice. Slo mediante un anlisis histopatolgico podremos diferenciar
sas entidades.
Obturaciones sin bases protectoras, cercanas a la cmara o cuerno
pulpar.
Restauraciones y caries profunda.
Presencia de coronas desajustadas o con recidiva de caries.
Ligamento periodontal ensanchado.

Sintomatologa

Tipo de dolor
Hay dolor agudo. Prcticamente, con todo le duele al paciente (calor,
percusin, masticacin, aire), hay dolor constante, provocado o
espontneo. Algunas veces el frio mejora temporalmente la lesin
dolorosa.
 El dolor puede ser provocado o espontneo, es decir que se presenta
sin causa aparente ste es localizado, sordo, de larga duracin (no
desaparece al quitar el estmulo).
El dolor es provocado por calor, a la masticacin, percusin, cambios
posturales al acostarse o inclinarse.
En otros casos, no existe respuesta dolorosa ante ningn estmulo
(calor, percusin, masticacin, aire, pruebas elctricas y trmicas) y lo
ms frecuente para diagnosticarlo es la ausencia de sintomatologa
dolorosa durante los procesos operatorios, as como el cambio de
coloracin del diente.
Algunas veces el paciente refiere haber tenido sintomatologa en algn
momento, la cual fue desapareciendo, coincidiendo con la formacin de
una fstula.
Puede o no haber vitalidad pulpar parcial o total.
Puede o no haber fstula.
El dolor a la percusin est presente en gran cantidad de los casos y
ste puede ser un indicio de irreversibilidad pulpar, en casos de
percusin vertical, pues supone de un proceso apical de la inflamacin,
capaz de afectar al ligamento periapical.
Existe un dolor constante, espontneo y nocturno. (por la posicin al
dormir, la irrigacin es ms abundante).
El dolor es irradiado (no sabe que diente le duele).

Diagnstico
Caries en esmalte, dentina y pulpa.
Comunicacin pulpar por caries.

Pronstico
Desfavorable

Plan de Tratamiento
Pulpotoma.
Pulpectoma
Extraccin

3. Recubrimientos pulpares:

Se realiza la colocacin de recubrimientos pulpares en casos de

proximidad o de contacto pulpar debido a la cercana de la caries,
siempre y cuando est exento de contaminacin.

3.1. Recubrimiento Pulpar Indirecto.

Consiste en la colocacin de un material protector despus de haber retirado la

dentina infectada con el fin de cubrir los tbulos dentinales expuestos y aislar el
complejo dentino-pulpar del material restaurador, preservar la vitalidad del
diente, promover la neoformacin dentinal y evitar la sintomatologa.
Se prefiere que el material sea radiopaco y biocompatible

La eliminacin de la mayor parte de las bacterias por la accin de la base

protectora y el correcto sellado de la cavidad, disminuir la frecuencia de
progresin de la caries. Como ya la lesin no afecta a la pulpa, existe la
posibilidad de que responda fisiolgicamente a esta capa protectora,
formandose dentina de reparacin o terciaria.

Indicaciones:

Pacientes jvenes con tejido pulpar vital en dientes afectados por caries
profunda donde se sospecha cercana a cmara pulpar, sin exposicin
pulpar.
El diente debe reaccionar dentro de los lmites normales a cualquier
prueba de vitalidad.
No debe haber antecedente de dolor espontneo.
Radiogrficamente no debe haber cambios en el espacio del ligamento
periodontal y la lmina dura.

Contraindicaciones:

Dientes con dao pulpar visible.

Dientes con muerte pulpar.

PROCEDIMIENTO CLNICO

Aislamiento absoluto.
Eliminacin de la dentina infectada.
Lavar abundantemente con agua bidestilada.
Secar la cavidad con torundas de algodn estril.
Cubrir el piso y/o pared pulpar con un forro o recubrimiento cavitario de
hidrxido de calcio.
Posteriormente colocar una base adecuada al tipo de restauracin.
Colocacin del material restaurador definitivo.
3.2 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO:

Consiste en la colocacin de un forro cavitario (hidrxido de calcio

qumicamente puro, mezclado con agua bidestilada), en el sitio donde se ha
producido una exposicin accidental durante la preparacin de la cavidad con
el fin de preservar la vitalidad pulpar y de facilitar la neoformacin de una capa
mineralizada (puente dentinario o dentina terciaria), induciendo necrosis por
coagulacin en la superficie del tejido expuesto.

PROCEDIMIENTO CLNICO:

Aislamiento absoluto (previo a la apertura cavitaria)

Colocar Hidrxido de Calcio en polvo, mezclado en forma cremosa con
agua bidestilada y aplicar en el sitio donde se produjo la exposicin
accidental debiendo ser no mayor de 1 mm.
Aplicar una base de eugenolato de zinc.
Esperar de 2 a 3 meses aproximadamente, realizando controles
peridicos clnicos y radiogrficos. Si evoluciona favorablemente, se
procede a la restauracin definitiva.

Bibliografia.

Gilmore H. W. Operatoria Dental, 4ta. Edicin Mxico, Ed.

Interamericana, 1989.
Ingle, John. Endodoncia, Mxico, Ed. Interamericana, 1987.
Cohen Stephen and Burns Richard C. Los caminos de la Pulpa, Ed.
Medica Panamericana, Buenos Aires, 1988
Barrancos Money. Operatoria Dental. Restauraciones. Buenos Aires Ed.
Panamericana, 1999.
 UNIDAD III

ASPECTOS BIOLGICOS EN LA PREPARACIN DE

CAVIDADES

OBJETIVO
Prever y valorar los efectos del tratamiento de operatoria dental en los tejidos
implicados.

CONTENIDO TEMTICO

1. Efecto de la preparacin de cavidades sobre:

1.1. Esmalte.
1.2. Dentina.
1.3. Pulpa.
2. Respuesta pulpar ante agresiones.
2.1. Fsicas.
2.2. Qumicas.
2.3. Bacterianas.
3. Factores que influyen en la respuesta pulpar.
3.1. Espesor de la dentina remanente
3.2. Edad pulpar.
3.3. Capacidad de reaccin pulpar
4. Respuesta pulpar a las maniobras operatorias.
4.1. Clasificacin de las lesiones.
4.1.1. Leves, moderadas y graves.
4.1.2. Inmediatas y tardas
4.2. Reparacin del complejo dentino pulpar.

Los procedimientos operatorios debern dirigirse a conservar los tejidos del

diente y al mismo tiempo proporcionar estabilidad mecnica y buena
aceptacin biolgica del material restaurador.

1. Efecto de la preparacin de cavidades sobre:

Esmalte.
Es un tejido altamente mineralizado y al ser el ms duro del organismo, ofrece
gran dificultad para la penetracin del instrumental. El esmalte se rompe bajo la
accin del instrumento cortante de acuerdo con dos mecanismos diferentes
que son la deformacin plstica y fractura adamantina:
Deformacin plstica: La parte activa del instrumento, manual (ej.
hachuelas) o rotatorio (piedras montadas) al hacer fuerza sobre el
esmalte tiende a deformarlo y separarlo del resto del tejido dentario.
Fractura adamantina: El segundo corte del esmalte se realiza sobre la
base de la fractura en trozos grandes que se van produciendo bajo la
accin del instrumento de corte, siguiendo las lneas de fractura de la
sustancia adamantina.
INCLUIR IMAGEN DONDE VENGA LOS PRISMAS DEL ESMALTE
Fig 16-6 pag 553,Barrancos
Dentina.
Por ser la dentina un tejido con menor grado de mineralizacin y de
consistencia elstica, su corte resulta mucho ms fcil para el operador.

Para la preparacin de la cavidad, debern utilizarse fresas de carburo,

(con filo) por perodos no prolongados y con refrigerante.
Cuando la presin provocada en dentina es muy fuerte, destruir a los
odontoblastos y su prolongacin tubular, dejando el tbulo vaco o con
estructuras muertas.
El calor producido en el sitio de corte acta localmente provocando una
alteracin del tejido dentinario como es la deshidratacin de la dentina.
El calor producido durante la instrumentacin y la aplicacin excesiva y
prolongada de aire o frmacos deshidratantes remueven el contenido de
los tbulos dentinarios y provocan el fenmeno denominado aspiracin
de los odontoblastos (prdida de la capacidad biolgica y muerte en
tejido dentinario.)

Incluir imagen del Barrancos fig 16-3 pag 553 del Esquema de la
irradiacin de calor

Pulpa.
Est formada por tejido conjuntivo laxo especializado de origen
mesenquimatoso. Tiene relacin de continuidad con los tejidos periapicales,
desempea funciones sensoriales, nutricionales, de defensa y de reparacin.

La pulpa reacciona rpidamente a los estmulos externos, como en la

preparacin de cavidades provocando cambios en la pulpa dependiendo de su
profundidad y extensin.

2. Respuesta pulpar ante agresiones.

Durante la preparacin y restauracin cavitaria, existen diversos factores

capaces de producir irritacin pulpar stos pueden ser, fsicos, qumicos y/o
bacterianos.

Someter a consenso si se agregan definiciones de cada una de las

agresiones. (Las tiene la Dra. Ernult)

Fsicos:

Calor friccional (filo, forma, tamao del instrumento y refrigeracin).

Desecacin de la dentina.
Trauma oclusal.
Presin (condensacin o insercin de los materiales de obturacin, uso
excesivo del instrumental de mano sobre el piso cavitario).
Anclajes dentinarios (pins intradentinarios).
Qumicas:

Sustancias antispticas y limpiadores cavitarios.

cidos grabadores, acondicionadores dentinarios y adhesivos.
Materiales de proteccin y restauracin.

Bacterianas:

Ausencia de profilaxis y aislamiento absoluto.

Restos de tejido cariado.
Filtracin marginal.
Barrillo dentinario.

3. Factores que influyen en la respuesta pulpar.

3.1. Espesor de la dentina remanente

A medida que el espesor de dentina remanente disminuye, se van
manifestando con mayor intensidad los procesos inflamatorios de la pulpa.
En la siguiente tabla se ejemplifica la respuesta pulpar con los diferentes
grosores dentinarios, realizando el desgaste con el procedimiento operatorio
adecuado.
Grosor Dentinario Respuesta Pulpar
3 mm No hay
2 mm Mnima
1.5 mm Leve
1 mm Moderada
Menor a 1 mm Intensa

Buscar imagen de la respuesta pulpar del Anusavise 10 edicin del tema de

Biocompatibilidad o Barrancos pg 556 Fig 16-15

3.2. Edad.
Es importante tomar en cuenta la edad del tejido dentario. Entre ms joven, los
tbulos dentinarios son amplios y de gran permeabilidad y difusin, el tamao
de la cmara pulpar es ms amplia y se puede daar con mayor facilidad. En
un paciente adulto los tbulos dentinarios disminuyen su dimetro por el
depsito intratubular de sales clcicas (esclerosis fisiolgica), se presenta una
cmara pulpar reducida.
Una cavidad de mediana profundidad en un paciente adulto, puede ser
considerada una cavidad profunda en un paciente joven.

3.3. Capacidad de reaccin pulpar

Dependiendo de la intensidad de la lesin, ser la reaccin dentinaria. El tejido
formado por sta reaccin se clasifica de la siguiente manera:
Dentina Terciaria o de Reparacin.
Es la que se deposita en zonas de la cmara pulpar con tbulos dentinarios
relacionados con procesos cariosos o estmulos no fisiolgicos, que deforma o
estrecha la cmara pulpar. Es una dentina de mayor dureza que la primaria o
secundaria y su color es caf obscuro brillante.

Dentina Esclertica o Fisiolgica

Es la deposicin de dentina en la pared interna de los tbulos, la cual ocurre
lenta y progresiva estrechando la luz de los tbulos por una hipercalcificacin.
Este procedimiento aparece como consecuencia del envejecimiento de la
persona.

4. Respuesta pulpar a las maniobras operatorias.

Los procedimientos operatorios pueden irritar la pulpa y producir daos en su

estructura, sta pulpa puede reaccionar de manera positiva formando dentina
terciaria o de reparacin, o negativa ocluyendo los vasos sanguneos por un
mecanismo exagerado de autodefensa que la lleva hacia la necrosis.

4.1. Clasificacin de las lesiones.

Como respuesta a los estmulos externos, se pueden producir lesiones
pulpares, las cuales se clasifican de la siguiente manera:

4.1.1. Leves, moderadas y graves.

Leves
Son lesiones en las que la zona rica en clulas no est afectada, se limita
a los tbulos cortados.
Moderadas
Est afectada la zona rica en clulas y la inflamacin se extiende hacia la
pulpa central.
Graves
Tanto la zona rica en clulas como la pulpa central se observan
modificadas en sus estructuras normales y las lesiones se extienden ms
all de la zona limitada por los tbulos cortados.

4.1.2. Respuesta pulpar Inmediata y tarda

La respuesta pulpar, est condicionada por el estado de las defensas del

paciente (edad, sald), el tamao del foramen apical y la existencia o no de
traumas agregados al ya producido por el corte dentinario. stas lesiones
pueden ocurrir de manera inmediata, presentandose antes de las primeras 48
horas de realizado el procedimiento operatorio, o bien la respuesta es tarda,
cuando se presenta a partir del 3er da.

4.2. Reparacin del complejo dentino pulpar.

Cuando las condiciones son favorables, se produce la reparacin del complejo

dentino pulpar, que haba sido afectado por el ataque primario (caries,
erosin, abrasin, etc.,) y por el ataque secundario (preparacin cavitaria y
obturacin). Si las lesiones superan la capacidad de defensa de la pulpa y los
abscesos se generalizan, la pulpa se afecta y puede presentar necrosis.

Todo el proceso inicial de reparacin sucede en las primeras 3 semanas de la

preparacin cavitaria (20 a 22 das).

Cuando el trauma provocado por la preparacin cavitaria ha sido muy intenso,

como suele ocurrir en procedimientos operatorios inadecuados (ver agresiones
fsicas), la pulpa responde con un proceso inflamatorio grave. Si las
condiciones son favorables, se forma una capa de dentina de reparacin.

En cambio, si el trauma ocasionado ha sido leve como ocurre cuando se

realizan procedimientos operatorios en ptimas condiciones, la pulpa se ve
afectada en grado mnimo y se normaliza, sin llegar a la formacin de dentina
de reparacin.

UNIDAD IV

BIOCOMPATIBILIDAD DE LOS MATERIALES UTILIZADOS EN

LA CLNICA DE OPERATORIA DENTAL

OBJETIVO

El alumno:
Aprender los mecanismos de accin de los frmacos y materiales
empleados en la clnica de operatoria dental, previendo sus efectos
secundarios.

CONTENIDO TEMTICO

1.- Anlisis de la biocompatibilidad de:

1.1. Barnices cavitarios.
1.2. Forros cavitarios
1.3. Bases y selladores de interfase.
1.4. Acondicionadores dentinarios.
1.5. Agentes grabadores.
1.6. Adhesivos dentinarios.
1.7. Materiales de restauracin.

1. Anlisis de biocompatibilidad de:

La biocompatibilidad es una de las propiedades que deben tener los

materiales dentales para no causar citotoxicidad localizada en mucosa y pulpa,
generalizada como alergenicidad y carcinogenicidad.
Algunos materiales empleados en las diferentes especialidades de la
Odontologa, contienen elementos capaces de alterar el funcionamiento
celular, ya sea por contacto directo o indirecto, ingestin o inhalacin y por ello
es importante valorar su biocompatibilidad.

Los biomateriales dentales deben fundamentarse en ciertas consideraciones

biolgicas. La fuerza o resistencia a la deformacin no es importante si el
material causa lesiones a la pulpa o a los tejidos blandos.

El documento N 41 del Instituto de Normas Nacionales Americanas (ANSI), y

la Asociacin Dental Americana (ADA), recopila las pruebas necesarias para
la evaluacin biolgica de los materiales de uso odontolgico, permitiendo la
seleccin de los materiales en funcin del cumplimiento de ste.

Un material para uso odontolgico se considera biocompatible cuando no

altera la funcin celular de los tejidos que lo rodean a mediano y largo plazo.
En el corto plazo a su colocacin, la funcin celular de los tejidos adyacentes
podra verse alterada, pero recobra su normalidad sin secuelas.

Requisitos para que un material dental sea biocompatible (Norma N 41):

No deben ser peligrosos para la pulpa y tejidos blandos

No deben contener sustancias txicas difusibles que puedan ser
liberadas y absorbidas en el sistema circulatorio y causar respuesta
txica generalizada
Deben estar libres de potenciales sensibilizantes que puedan causar
respuestas alrgicas
No deben tener potencial carcingeno

1.1. Barnices cavitarios

Un barniz consta de una resina natural o sinttica disuelta en un solvente

orgnico como acetona, cloroformo o ter. Despus de colocado, el solvente
desaparece del medio, quedando nicamente la resina. Es biocompatible al ser
colocado sobre dentina, la respuesta es inocua. El material no est elaborado
para ser colocado sobre tejido pulpar o mucosa bucal en los que podra haber
reaccin indeseable por presencia de cuerpo extrao (resina) o contacto con
solventes orgnicos (acetona, cloroformo y ter).
 1.2. Forros cavitarios

Hidrxido de Calcio

El hidrxido de calcio es usado para provocar irritacin en la capa celular

odontoblstica, e induce la formacin de un tejido dentinario terciario o de
reparacin.

En su presentacin de polvo, qumicamente puro tiene un pH entre 11 y 13

(custico) y provoca una zona de necrosis coagulada superficial (slida) y en
ese sentido, podra considerarse no biocompatible, sin embargo se ha
demostrado que una pulpa sana, responde favorablemente ante su aplicacin.

Estudios histopatolgicos de una pulpa sometida a la accin del hidrxido de

calcio muestran al inicio la capa necrtica coagulada, esta capa es rpidamente
eliminada por fagocitosis y reemplazada por tejido de granulacin que en muy
corto plazo se organiza, madura, y diferencia los odontoblastos, que se
encargan de producir el nuevo tejido.

En su presentacin fotopolimerizable, es cido resistente pero su efecto

teraputico se encuentra disminuido, en comparacin con su presentacin
qumicamente puro o en tubos colapsables. Y tambin es biocompatible.

Oxido de Zinc y Eugenol

El xido de zinc y eugenol de baja viscosidad, tipo IV se usa como

recubrimiento indirecto, acta como barrera qumica y tiene un efecto paliativo
a la pulpa. Es biocompatible, aunque uno de sus componentes, el eugenol, es
custico sobre pulpa y mucosa por lo que debe ser empleado slo en
combinacin con xido de zinc para constituir el compuesto eugenolato de
zinc, que tiene un pH neutro y es prcticamente inocuo.

Ionmero de Vidrio

Contiene cidos relativamente dbiles que al ser colocados cerca del tejido
pulpar, podran provocar una reaccin inflamatoria, sin comprometer la vitalidad
pulpar. ste material, colocado como forro cavitario, debe aplicarse en
cavidades de mediana profundidad. Su espesor es de aproximadamente 0.5
mm.

Ionmero de Vidrio Modificado (Hibrido)

Ver explicacin en bases.

1.3. Bases y selladores de interfase

Base: Es el material intermedio de 1 a 2 mm de espesor, que se coloca entre el

tejido dentario y la restauracin.

La seleccin de una base depende del diseo de la cavidad, el material de

restauracin a usar y la proximidad de la pulpa en relacin con el piso de la
cavidad.

Oxido de Zinc y Eugenol

El oxido de zinc y eugenol para base u obturacin temporal es tipo III. Las
mezclas ricas en eugenol ocasionan irritacin pulpar y de tejidos blandos.
Puede presentarse raramente sensibilidad al eugenol.

Oxido de Zinc y Eugenol reforzado con polmeros

El cemento a base de Oxido de Zinc y Eugenol reforzado con polmeros o

IRM, presenta efectos sedantes sobre la pulpa dental.

Ionmero de Vidrio

Estudios histolgicos indican que los ionmeros de vidrio producen mayor

reaccin en la pulpa que el ZOE pero por lo general menor que la del fosfato de
zinc. La proporcin polvo-lquido influye en el grado de acidez y la duracin de
un ambiente con pH bajo.
Numerosas investigaciones han demostrado la inocuidad del ionmero para el
tejido pulpar cuando se coloca en el complejo dentinopulpar como forro, base o
restauracin. El pH inicial de la mezcla es cido, en pocos minutos se alcanza
un pH cercano a la neutralidad, lo que asegura una adecuada proteccin
pulpar.
Se puede presentar una sensibilidad posoperatoria tras la aplicacin de un
ionmero pero esa sensibilidad puede ser causada por una incorrecta
proporcin polvo-lquido, o a una incorrecta manipulacin del material.
La acidez dbil de los cementos de ionmero de vidrio reacciona y el peso
molecular de ste no permite que penetre en los tbulos dentinarios, y por tanto
su irritabilidad es menor.
Es necesario aplicar una base de hidrxido de calcio en zonas muy prximas a
la pulpa.
Ionmero de Vidrio Modificado (Hibrido)

Su biocompatibilidad es comparable a la del convencional, se deben seguir las

mismas precauciones, como por ejemplo el uso del hidrxido de calcio en
cavidades profundas. Tambin se debe tener en cuenta el aumento transitorio
de temperatura que se produce por la polimerizacin.

La polimerizacin provoca un grado de contraccin tras el fraguado. El bajo

contenido en agua y en cido carboxlico tambin reduce la capacidad del
cemento de mojar el tejido dentario, por lo que puede aumentar en gran medida
la microfiltracin en comparacin con los convencionales.

Selladores de interfase (medios cementantes)

Entre estos tenemos:

Carboxilato de Zinc:

Es un polmero cuya frmula incluye un cido poliacrlico, ste es dbil y de alto

peso molecular, por lo que las posibilidades de llegar a la cmara pulpar a
travs de canalculos dentinarios es baja. Otro hecho que confirma su
biocompatibilidad, es que en muy corto plazo, alcanza neutralidad.

Ionmero de Vidrio

Los cementos de ionmero de vidrio utilizados para la cementacin pueden

provocar hipersensibilidad prolongada, que puede ser leve o intensa. Esto
puede ser por las microfiltraciones, no obstante estos cementos pueden ser
bacteriostticos o bactericidas, ya que liberan fluoruro. Es esencial usar
aislamiento absoluto cuando utilizamos ionmeros de vidrio.

Los problemas que pueden presentarse con este material, deriva de su lquido
como medio cementante, ya que la mezcla debe ser fluida, y por tanto,
contiene ms lquido de ah, su potencial irritante.
Fosfato de Zinc

La frmula incluye cido fosfrico diluido en agua en una proporcin de

33+5%; en estadios tempranos de la mezcla, el pH es cido (2.5 a 3.5) lo que
lo hace un potente agresor pulpar, su biocompatibilidad est supeditada a la
proximidad de la pulpa. Es importante recordar que alcanza su neutralidad a las
48 hrs., despus del cementado. Debe manipularse con todos los cuidados que
ste cido requiere, si no se manipula adecuadamente, se puede provocar
iatrogenia.

Oxido de Zinc y Eugenol

El oxido de zinc y eugenol para cementacin temporal es tipo I y el permanente

es el tipo II. Estos cementos son los menos irritantes de todos los usados en
odontologa. Tiene accin paliativa o sedante del dolor sobre el diente, por la
presencia del eugenol, pero habr que recordar que las mezclas ricas en
eugenol ocasionan irritacin pulpar y de tejidos blandos.

Tembond NE y con eugenol y el 3m y Zoe Fynal es tipo II de Densply

TM
RelyX Temp NE Cemento de Oxido de Zinc y Eugenol Tipo I Libre de eugenol
Cementos autocurables

Los compuestos de resina curadas qumicamente an causan pulpitis crnica

que persiste por tiempo indefinido incluso en cavidades de profundidad
ordinaria (1 mm de espesor dentinario aproximadamente). Su potencial de
irritacin pulpar es debido a la contraccin al polimerizar.

Cementos duales

Cuando se trata de compuestos de resina dual, es importante usar

adecuademente el tiempo de curacin con luz, si el tiempo es inadecuado el
mecanismo de autocuracin, puede no ser eficaz para completar la
polimerizacin del remanente de resina sin curar que fue tratado con luz,
pueden ocurrir respuestas pulpares excesivas. Debe asegurarse exposicin
adecuada a la luz buco-lingual e interproximal.
1.4. Acondicionadores dentinarios

Es un agente descalcificante de baja intensidad, que se emplea en el tejido

dentinario, remueve la capa de barrillo dentinario (smear layer), abre los
tbulos, aumentando la energa superficial de la misma, expone fibras
colgenas facilitando la humectacin, favoreciendo la unin del adhesivo a
dichas fibras.

Los acondicionadores de dentina, (variando su porcentaje) pueden ser: el

hipoclorito de sodio y los cidos: ctrico, poliacrlico, malico y el fosfrico.

NOTA: La diferencia de los acondicionadores con respecto a los agentes

grabadores, estriba en la concentracin y en el tiempo de aplicacin.

1.5. Agentes Grabadores

El grabado cido (malico, ctrico, poliacrlico y fosfrico) se realiza en esmalte

y en esmalte-dentina (grabado total). El agente cido graba el esmalte
produciendo microporosidades, mientras que en la dentina acta eliminando el
barro dentinario, ensanchando la entrada de los tbulos y desmineralizando la
sustancia intertubular.

La descalcificacin lograda a nivel del esmalte es mayor que la que se

consigue en la dentina, por el alto contenido de sustancia orgnica de la
dentina.

El tipo de cido y su concentracin, deben ser los adecuados (el cido

comnmente utilizado es el cido fosfrico al 37%), ocasionalmente provocan
sensibilidad e irritacin a la pulpa, por lo que hay que considerar la colocacin
previa de un forro cavitario y/o una base protectora.

El tiempo de aplicacin debe limitarse a lo necesario (siguiendo las

instrucciones del fabricante), para lograr una adhesin ptima, el cido debe
colocarse sobre la dentina en forma pasiva, sin frotar; se debe evitar la
destruccin del colgeno (colapso de las fibras).
1.6. Adhesivos Dentinarios

Los adhesivos dentinarios son agentes o sistemas de unin, de naturaleza

hidroflica e hidrofbica que sellan los tbulos dentinarios y rugosidades del
esmalte y la dentina y promueven la adhesin del material. Es el material que al
ser aplicado a superficies slidas las une, resistiendo a la separacin a travs
de la unin. El polmero final debe ser de alto peso molecular, ya que si es
bajo, los monmeros residuales pueden ser alergnicos y/o con capacidad de
agredir a la pulpa.

Es imprescindible conseguir un cierre hermtico con la restauracin final, ya

que el deficiente sellado en la interfase restauracin-diente, disminuye la
capacidad de unin adhesiva; aumenta la microfiltracin y solubilidad, provoca
reincidencia de caries, adems de otras complicaciones pulpares
posoperatorias.

Los adhesivos fotocurables no parecen ser txicos si son bien

utilizados y existe un buen sellado marginal de la restauracin. El
grado de microfiltracin entre la restauracin y el diente disminuye
considerablemente cuando se forma la capa hbrida, ya que el
adhesivo sella los tbulos abiertos, formando tapones de resina y
penetra en la zona intertubular completando el sellado mediante la
hibridacin de la dentina.

1.7. Materiales de restauracin

Amalgama Dental

Por lo general se han considerado inertes o medianamente irritantes a la pulpa

y el mercurio por s mismo no contribuye a una respuesta pulpar. La
condensacin de la amalgama es el principal factor de reacciones pulpares
ms que las propiedades txicas, qumicas o trmicas de la amalgama.

El uso de cpsulas predosificadas (desechables), evitan el mercurio residual y

la exposicin al mismo, mejorando la mezcla. Los intentos para demostrar la
relacin directa entre la presencia de amalgamas dentales y niveles altos de
mercurio en sangre NO han arrojado ninguna evidencia cientficamente
comprobable.

Resinas Compuestas (composites)

Estn formadas por una matriz orgnica, partculas duras de relleno inorgnico
y un agente de unin. Con un polimerizado adecuado, son relativamente
biocompatibles, debido a que presentan una solubilidad mnima y hay muy
poca filtracin de sustancias que no han reaccionado. Desde el punto de vista
toxicolgico, sta filtracin es tan pequea que no puede causar una reaccin
txica. Sin embargo, desde el punto de vista inmunolgico y en condiciones
extremadamente raras, algunos pacientes y personal profesional pueden
desarrollar una respuesta alrgica a estos materiales.
 Los efectos sobre
la pulpa pueden
ser en dos sentidos: la toxicidad qumica
inherente a los materiales y, la filtracin marginal de los
fluidos bucales.

La agresin qumica a la pulpa es posible si los componentes se difunden y

alcanzan la pulpa directamente. Los materiales que no han polimerizado de
manera adecuada en el piso de una cavidad pueden servir como reservorio de
componentes que pueden difundirse y provocar una inflamacin pulpar a largo
plazo. Por lo tanto se recomienda duplicar el tiempo de fotopolimerizado, as
como tener presente la tcnica de la colocacin de la resina (tcnica
incremental de Lutz), as como la direccin del haz de luz y la intensidad.

Nota: Se debe tener presente que cada seis meses deber someterse a la
lmpara de polimerizado al probador de Intensidad.

Probador de Intensidad Semforo

Luz Verde.- Ms de 500 mW/cm2

Luz Amarilla.- La potencia de la lmpara es suficiente (400 500
mW/cm2).
Luz Roja.- menos de 400 mW/cm2, luz insuficiente para polimerizar

La contraccin inherente de la resina compuesta y la consiguiente aparicin de

filtracin marginal, permite el crecimiento bacteriano en su interior, y estos
microorganismos pueden provocar caries secundaria o reaccin pulpar.

Cuando existen mrgenes de esmalte grabados, la contraccin del composite durante la

polimerizacin es dirigida hacia ellos. Davidsom y De Gee
Incrustaciones metlicas

El oro es el metal ms biocompatible, cuando no es posible emplearlo, el

material de eleccin es plata paladio.

Las aleaciones que contienen nquel-cromo-berilio cromo-cobalto no estn

indicadas para usarse en Operatoria Dental, aunque han mantenido su
popularidad a pesar del potencial alergnico del nquel. Las partculas
inhaladas que contienen berilio y que llegan a los alveolos pulmonares pueden
provocar una enfermedad inflamatoria crnica denominada beriliosis.

En todas las cavidades para incrustacin tipo inlay deber colocarse una base
aislante, por los cambios de temperatura y las cargas elctricas que se
pudieran generar.

Es importante tomar en cuenta que en casos de colocar un metal antagonista

de cualquier otro material, se producirn choques galvnicos, por lo que
debern colocarse siempre los metales del mismo potencial electromotriz.

Agregar parte de la tabla del Anusavise 3-3 pg 60.

Incrustaciones estticas

El material a base de resinas, cermeros, porcelanas y otros materiales

cermicos por s mismos, son biolgicamente compatibles con la pulpa dental.

Hay que recordar que los materiales empleados para la cementacin de estas
incrustaciones, debern utilizarse siguiendo los lineamientos marcados por el
fabricante, para no comprometer la vitalidad del diente.

Es importante realizar proteccin dentino-pulpar y respetar el espacio biolgico

de los tejidos blandos.
Nota:
Todos los materiales debern estar bien acabados y pulidos, para evitar
corrosin (si son metlicos) y acumulacin de placa dentobacteriana causando
microfiltracin y respuesta pulpar adems de sensibilidad.

Bibliografia.

Barrancos Money. Operatoria Dental. Buenos Aires Tercera Edicin.

Panamericana, 1999.
Anusavice K J., Philips Ciencia de los Materiales Dentales Dcima
Edicin. 2000. Editorial
Anusavice K J., Philips Ciencia de los Materiales Dentales Undcima
Edicin. 2004. Editorial ELSEVIER

UNIDAD V

ODONTOLOGA ADHESIVA

OBJETIVOS

El alumno:
Identificar y aplicar los conceptos de retencin y adhesin, as como las
tcnicas y los adhesivos empleados para lograr ambos mtodos en
odontologa restauradora.
Llevar a cabo estas nuevas tcnicas y las utilizar de manera correcta
en la prctica clnica.

CONTENIDO TEMTICO

1. Adhesin
1.1 Qumica
1.1.1 Enlace ionicos
1.1.2 Enlace covalente
1.2 Fsica o mecnica
1.3 Elementos bsicos de la adhesin
2. Adhesin a Esmalte
3. Adhesin a Dentina
3.1 Imprimacin e Hibridacin
4. Restauracin adhesiva.
4.1 Indicaciones
 4.2 Contraindicaciones
4.3 Ventajas
4.4 Desventajas
5. Diseo de la cavidad en restauraciones:
5.1 Directas
5.2 Indirectas
6. Agentes acondicionadores de la superficie cavitaria y de la
restauracin.
6.1 Agentes grabadores
6.2 Agentes acondicionadores de la restauracin
6.3 Agentes adhesivos
6.4 Agentes desensibilizantes
6.5 Agentes silanizadores

Introduccin

1. Adhesin

Probablemente, el fenmeno de adhesin es el proceso que ms ha

revolucionado la odontologa en las ltimas dcadas.

Adhesin de dos superficies

Adhesin, es aquel mecanismo que mantiene dos o ms substratos unidos
(similares o diferentes), sin que se separen; se logra principalmente a travs de
dos mecanismos:

1.1 Qumica

a) Qumico: Mediante la atraccin interatmica entre dos o ms substratos, a

travs de enlaces inicos, covalentes y enlaces secundarios como podran ser
las fuerzas de Van der Waals, fuerzas polares, puentes de hidrgeno y
quelacin.

1.1.1 Enlace inicos

Los tomos al unirse pierden o ganan electrones transformndose as en
iones. La unin inica se da por la atraccin entre cargas negativas de
grupos fosforados o grupos carboxlicos con los iones de calcio en la
dentina, y por puentes de hidrgeno

Enlace inico
1.1.2. Enlace covalente

Unin entre los tomos que comparten entre ellos un par de electrones. La
unin de ciertos adhesivos a dentina puede ser covalente. Por ejemplo la unin
entre un adhesivo a la matriz de colgeno de la dentina.

Enlace covalente

1.2 Fsico: Este mecanismo de adhesin tambin se conoce como sistema de

traba mecnica, se logra a travs de los efectos geomtricos y estructurales
entre los substratos adherentes.

Dos partes quedan trabadas, en funcin de la morfologa de ambas. Esta traba mecnica
se da a nivel microscpico como macroscpico.

1.3 Elementos bsicos de la adhesin

La efectividad de la adhesin depende de la capacidad del lquido para

distribuirse en toda la superficie del slido. Esta capacidad recibe el nombre de
mojamiento humectacin y se ve influenciada por:

Limpieza de la superficie.
Alta energa superficial del slido.
Baja tensin superficial del lquido (adhesivo).
Baja viscosidad del solvente (del adhesivo).

Mala impregnacin humectacin, mayor ngulo de contacto

Buena impregnacin humectacin, menor ngulo de contacto
 2. Adhesin a Esmalte
La adhesin a esmalte se explica mediante la creacin o establecimiento de
una traba mecnica entre el adhesivo y la estructura dental (tags). Dicha
traba mecnica se realiza mediante un agente grabador, dependiendo de la
concentracin del cido y el tiempo de grabado, microscpicamente se
pueden observar cualquiera de los tres tipos de patrones de grabado, siendo
el uno y dos los ideales.

Tipo I Tipo II Tipo III

Tipos de patrones de grabado en la superficie del esmalte.

Tipos de patrones de grabado

Tipo 1: Se produce cuando el cido desmineraliza la cabeza o el cuerpo de

la varilla adamantina.
Tipo 2: Se produce cuando el cido desmineraliza el cuello, la cola o la zona
interprismtica de las varillas adamantinas.
Tipo 3: Se produce cuando el tiempo de grabado supera los 15 segundos, y
hay una mayor prdida de sustancia porque el cido contina solubilizando
el tejido, lo que determina una disminucin de los microporos. ste tipo de
patrn no tiene la suficiente capacidad para retener los sistemas adhesivos.

3. Adhesin a Dentina
La adhesin a dentina, es un proceso dinmico que implica la penetracin
del adhesivo en el tbulo dentinario mediante la eliminacin total o parcial
del barrillo dentinario o capa de smear layer.

Tubulos dentinarios ejemplificando la presencia del taponamiento por el barrillo dentinario,

fibras colgenas expuestas al grabado cido, el colapso de las fibras colgenas por
desecacin y rehidratacin de las mismas.
Tbulos dentinarios cubiertos de barrillo dentinario (smear layer).

Tbulos dentinarios hidratados, con fibras colgenas expandidas permitiendo la absorcin

del adhesivo, lo que ayuda a reducir la sensibilidad postoperatoria.

Tbulos dentinarios deshidratados, con las fibras colgenas colapsadas reducen la

absorcin del adhesivo, aumenta la sensibilidad postoperatoria.

Nota: Dependiendo de la deshidratacin o hidratacin de la dentina estar

en funcin del tipo de disolvente del adhesivo a utilizar.

3.1 Imprimacin e Hibridacin

Es el proceso en el cual la superficie de la dentina es desmineralizada por la

accin de un agente cido y luego imprimacin por un sistema adhesivo, que
polimeriza entrelazndose con la red de fibras colgenas (formando tags)
expuestas por la descalcificacin. As se forma la capa hbrida, una mezcla
de componentes dentinarios y resina polimerizada que acta como una
proteccin pulpar, ya que sella la superficie dentinaria, reduce la
microfiltracin y la sensibilidad posoperatoria.

Figura Imprimacin de los Tubulos dentinarios. Figura Capa Hbrida y formacin de tags
4. Concepto de restauracin adhesiva:

La odontologa restauradora se dirige cada vez ms hacia restauraciones ms

conservadoras, con preparaciones cavitarias que eliminan una cantidad mnima
de tejido sano evitando as la disminucin de la resistencia del diente a la
fractura.

Los sistemas adhesivos actuales permiten este enfoque conservador ya que

eliminan la necesidad de crear desgastes innecesarios para la retencin de los
materiales utilizados en la restauracin.

4.1. Indicaciones

Estas restauraciones adhesivas estn indicadas en todos los casos de

cavidades; inclusive en dientes tratados endodncicamente (en algunos casos).

Cuando se requiera de esttica

En bajo ndice de caries
Con buena higiene
En caries supragingival
En pacientes susceptibles a los metales
Donde no haya intensa carga oclusal

4.2 Contraindicaciones

Estn contraindicadas en los siguientes casos:

Dientes con amplia destruccin

En pacientes bruxistas
En sobremordida vertical (oclusin profunda)
En malos hbitos higinicos
Hbitos parafuncionales
En caries subgingivales
Dieta dura principalmente
En casos donde se imposibilite el aislamiento
En fumadores, bebedores de lquidos muy calientes o muy fros

1.1 Ventajas.

Permite la conservacin de tejido dentario sano

Estticas
 Hay mayor adhesin a los tejidos dentarios
Se evita o disminuye la microfiltracin
Mnima conduccin trmica
Mnima conduccin elctrica

1.2 Desventajas.

Puede causar alergia

Contraccin del material
Complejidad en las tcnicas
Irritacin a tejidos blandos y/o pulpares
No hay compatibilidad con todos los materiales
Uso de instrumentos o materiales adicionales (lmpara de fotocurado)
Ms costoso

5. Diseo de la cavidad en restauraciones:

5.1 Directas

Las cavidades adhesivas para restauracin directa deben ser preferentemente

convergentes hacia la cara externa del diente y ngulos internos redondeados,
para minimizar de esta manera la contraccin de polimerizacin que sufren
todos los composites.

Para su preparacin se utilizan fresas de extremo redondeado.

Agregar imgenes de fresas de diamante

En las cavidades de dientes anteriores, en clase III, IV y V, se recomienda la

utilizacin de piedras diamantadas de grano grueso para el acabado de los
mrgenes del esmalte. Se debe realizar un biselado en todo el margen de la
preparacin para lograr una mayor rea de superficie y exposicin de los
prismas del esmalte mejorando la adhesin y mimetismo.
Fig. Preparacin Clase III, observese en 1 el amplio biselado del esmalte, 2 esmalte y 3
dentina.
Fig Preparaciones Clases III.

Fig.Preparacin Clase IV, donde 1 es tejido adamantino y 2 tejido dentinario.

Agregar imagen de Clase V

En las cavidades de dientes posteriores, en clase I y II est indicada la
utilizacin de fresas de carburo de punta redondeada para lograr pisos y
ngulos internos redondeados, se debe realizar un biselado en todo el margen
excepto en oclusal, se recomienda no remover los puntos de contacto proximal.

Agregar imagen de Clase I en Oclusal

5.2 Indirectas

Las cavidades adhesivas para restauracin indirecta pueden ser inlay, onlay u
overlay, deben ser preferentemente divergente hacia la cara externa del diente
y de ngulos internos redondeados. Deberemos de considerar los siguientes
parmetros:

Cavidades Inlay

Fig. Cavidad Inlay

Profundidad: 1.5 mm
Istmo: 1.5 a 2 mm
Paredes: 5- 15 de divergencia
ngulos lnea: 90-120 redondeados
ngulos punta: redondeados
Cavidades Onlay y Overlay:

Fig. Cavidad Onlay

Profundidad: 1.5 mm
Istmo: 1.5 a 2 mm
Paredes: 5- 15 de divergencia
ngulos lnea: 90-120
ngulos punta: redondeados
Cspides de balance: 2 mm.
Cspides de trabajo: 2.5 mm.
Hombro o chafln: 1mm.

6. Agentes acondicionadores de la superficie cavitaria y de la restauracin.

6.1 Agentes grabadores

El cido utilizado es el cido fosfrico al 37% debido a que proporciona un

patrn ms retentivo, una corrosin uniforme y una profundidad de 5 a 10 m.
El tiempo de aplicacin deber ser siguiendo las instrucciones del fabricante.

Fig. Profundidad del grabado cido en la dentina.

La tcnica de grabado total consiste en grabar el esmalte y la dentina en el

mismo paso, proceso que se lleva a cabo colocando primero el cido fosfrico
sobre el esmalte por 10 - 15 segundos, despus sobre la dentina por otros 15
segundos. Para despus lavar generosamente de 15 a 30 seg.

En casos de dentina aprismtica, esclertica e hipermineralizada, el tiempo de

exposicin al cido es mayor a lo convencional y se recomienda la remocin
de esta capa aprismtica 0.1 mm de espesor del esmalte, con una piedra
diamantada de grano fino.

6.2 Agentes acondicionadores de la restauracin

Para lograr una adhesin del material de cementado con el diente, la
restauracin debe someterse a un acondicionado.

Si la restauracin es de cermica, la superficie interna se graba con cido

fluorhdrico (tambin llamado sulfhdrico), ste se utiliza para disolver la
porcelana dental y crear micro-retenciones sobre la superficie de la
restauracin.

Fig. Aplicacin del cido fluorhdrico en la cara interna de la restauracin.

Si la restauracin es de cermero o composite. nicamente se lleva a cabo un

arenado de la cara interna de la restauracin con xido de aluminio, para lograr
microrretenciones. Tambin se puede crear stas rugosidades mediante
piedras diamantadas de grano grueso.

Fig. Arenador con xido de aluminio Fig. Aplicacin del microarenado en la cara interna de la
restauracin

6.3 Agentes desensibilizantes

Los casos de sensibilidad, posterior a agentes restauradores se relaciona a

un sellado dentinario deficiente, contaminacin del campo operatorio, o la
falta de colocacin de una proteccin dentinopulpar.

El origen de la sensibilidad dentinaria, se ha relacionado con el movimiento

del fluido de los tbulos dentinarios en direccin coronal, a una velocidad
que causa la estimulacin de los receptores pulpares del dolor (Brannstron).

En el caso de los procedimientos restauradores adhesivos, la formacin de

la capa hbrida dentinaria completamente sellada, evitar la salida acelerada
del fluido de los tbulos dentinarios y eliminar o minimizar
significativamente el riesgo de sensibilidad posoperatoria.

Se recomienda, el uso de adhesivos dentinarios como tratamiento

desensibilizante, previo a la restauracin. stos adhesivos pueden contener:
Nitrato de potasio, fluoruros, citrato de sodio, nitrato de plata, cloruro de
estroncio.
Algunos fabricantes combinan los tres efectos: acondiciona, adhiere y
desensibiliza en un solo paso. Como por ejemplo el adhesivo Total Etch
de Kulzer. Verificar vigencia!!
GLUMA GLUTARHALDEHIDO
METIL METACRILATO Son vigentes???

6.3 Agentes adhesivos

Son sistemas de unin, cuyos procedimientos secuenciales sirven para adherir

los tejidos del diente a otros materiales. Para que haya una unin se requiere
que la adhesin sea mayor a 20 Mpa.

Composicin de los sistemas adhesivos:

Monmeros:
- Resinas hidroflicas: HEMA, GPDM (glicol dimetacrilato), BPDM,
TEGDMA (Trietileno glicol dimetacrilato), 4-META como promotores de
adhesin.
- Resinas hidrofbicas: BIS-GMA, UEDMA.
Disolvente
Promotores de adhesin
Relleno
Otros (estabilizadores, catalizadores, cidos)

Fig. Unin de la estructura dental con el

composite, mediante un agente adhesivo.

Para que funcionen los sistemas adhesivos, es importante realizar el grabado

cido de la superficie del esmalte y/o de la dentina. Estos Sistemas, se
componen de tres partes bsicas, que pueden estar separadas o juntas en un
mismo frasco y que son:

- Un agente grabador de esmalte o esmalte/dentina

- Un acondicionador de tejidos o primer
- Un adhesivo

stos dos ltimos, en algunas ocasiones vienen mezclados en un solo envase

(monofrasco), como el sistema de un solo paso.

De acuerdo con su evolucin, los sistemas adhesivos son presentados

comercialmente con distintas cantidades de frascos, botellas o jeringas.

Los mecanismos de adhesin de los sistemas autograbantes, se basan en el

fenmeno de hibridacin dentinaria, al igual que los sistemas convencionales
(multifrascos), con la diferencia que stos modifican e incluyen el barro
dentinario en la capa hbrida.

En la tcnica de grabado total, en la que las fibras de colgena estn

desprovistas por completo de la hidroxiapatita que las cubre, en los sistemas
autograbadores, tambin el mecanismo de adhesin se basa en el fenmeno
de hibridacin dentinaria, con la diferencia de que el barro dentinario es
modificado e incorporado a la capa hbrida. Cabe destacar que la capa de
barrillo hbrida, puede ser menor (con respecto a los sistemas convencionales),
ya que los tags de resina que se logran, son ms cortos y de menor dimetro
que los que se obtienen con los sistemas convencionales.

El disolvente de los adhesivos, puede ser de acetona, etanol, o agua. Para su

utilizacin se requiere que la dentina tenga ciertas caractersticas (ver cuadro).
6.4 Agentes silanizadores

El silano es un agente de unin que por un lado, dado su accionar hidroflico,

establece enlaces qumicos con el silicio de la cermica y por el lado hidrfobo,
establece enlaces con los monmeros del adhesivo.

Molcula bifuncional. Sirve de unin entre los materiales

cermicos y los cementos resinosos.

Fig. Frasco de Silano, aplicacin del silano en la cara interna de la

restauracin, aplicacin del silano en el endoposte de fibra de vidrio.
Bibliografia.

Barrancos M, Barrancos P J,. Operatoria Dental Integracin Clnica.

Cuarta Edicin. Editorial Mdica Panamericana, 2006.
Chain MC. Restauraciones Estticas en Dientes Anteriores. Edit. Artes
Mdicas Latinoamrica. Primera Edicin: 2001
Roth F. Los Composites. Edit. Masson, S.A. 1994
Stefanello B.AL; Odontologa Restauradora y Esttica, Edit AMOLCA.
Edicin 2005.
Albers Harry F.; Odontologa Esttica. Edit. Labor. Barcelona 1988.

UNIDAD VI

MATERIALES DE RESTAURACIN ESTTICOS

OBJETIVOS

El alumno:
Identificar y aplicar los conceptos de restauracin estticos, as como
las tcnicas y materiales empleados para lograr estos mtodos en la
odontologa restauradora.
Llevar a cabo estas nuevas tcnicas y las utilizar de manera correcta
en la prctica clnica.

CONTENIDO TEMTICO

1 Agentes restauradores
1.1 Composites
1.2 Cermeros
1.3 Cermica
1.4 Zirconia (Sistema CAD/CAM)
2. Agentes cementantes
2.1 Cementos fotopolimerizables
2.2 Cementos duales
2.3 Otros

1. Agentes Restauradores

Estos materiales, tuvieron su inicio en los aos 60 cuando Rafael L. Bowen

descubri la molcula del Bis-GMA.
Desde su aparicin hasta la actualidad han sufrido cambio en su formulacin,
con la finalidad de mejorar sus propiedades fsicas.
1.1 Composite

Tambin llamadas resinas compuestas, tienen una matrz orgnica un relleno

inorgnico y un agente de enlace o silano, tambin contiene iniciadores,
estabilizadores, pigmentos y aceleradores pticos. Es necesario emplear un
sistema auxiliar de adhesin para mejorar sus propiedades.

Las propiedades del composite varan de acuerdo con el tipo de relleno mineral
y con el sistema de polimerizacin.

Los rellenos utilizados determinan en gran medida las propiedades de los

composites:
Macrorrelleno: (hasta 100m) ejemplo: vidrios, cuarzos o cermicas
de vidrio, cristales de bario
Microrrelleno: (generalmente dixido de silicio; tamao medio de
partcula primaria inferior a 1m)
Hibridas
Microhbridas
Nanohbridas

Por su polimerizado pueden ser:

Tipo I. Autopolimerizables
Tipo II. Fotopolimerizables y Duales

Por su consistencia, se clasifican en:

Baja viscosidad Fludo
Mediana viscosidad Manipulable
Alta viscosidad Empacable

Fig. y Fig Tamao de partcula del relleno en las resinas: macrorrelleno, microrrelleno y
nanorrelleno.

En la actualidad, el tipo de relleno de las resinas es hbrido, ya que dentro de

su composicin se incluyen partculas de diferente tamao (ver figura tal y tal ),
para la restauracin en dientes anteriores y/o posteriores. Tambin se han
incluido partculas nanomtricas que ofrecen adems de buenas propiedades
fsicas y de terminado de su superficie, una mejor consistencia y menor
contraccin.
Propiedades:
Excelente pulido
Estabilidad de color
Resistencia a la abrasin menor a la del diente
Radiopacas
Translucidez
Modelable
Amplia gama de colores
Insoluble
Biocompatible (correctamente polimerizado)

Indicaciones:
Cavidades de clase III IV y V
Cavidades clase I y II no sometidos a intensa carga
Reconstruccin de muones
Reparacin de defectos del esmalte
Selladores de fosetas y fisuras

Ventajas
Los fotopolimerizables ofrecen un mayor tiempo de trabajo
Permiten hacer cavidades conservadoras

Desventajas:
Se contraen al polimerizar
Poco tiempo de trabajo en las autopolimerizables
Se requiere equipo especial en las fotopolimerizables
Complejidad en la tcnica
Requieren de un sistema de adhesin
Mayor tiempo de trabajo que otros materiales restauradores
Menor resistencia a la abrasin con respecto a otros materiales restauradores
Pigmentacin y microfiltracin a mediano plazo.

Terminado y Pulido
El terminado y pulido de las resinas deber realizarse para dejar una superficie
tersa y mayor duracin de la restauracin ya que el pulido imperfecto favorece
la adherencia de placa dentobacteriana y cambio de color.

Fig a . Pulido de las diferentes superficies de la resina con cepillos siliconados, puntas con
sustancias abrasivas y discos flexibles.

1.2 Cermeros

El trmino cermero proviene de Ceramic-Optimizer-Polimer, Cermica

Optimizada por Polmeros, tambin llamado polividrio, contienen partculas
finas de polmeros con carga cermica.
Cermica Optimizada por polMEROS
Consiste en la combinacin de una resina compuesta con microrellenos
cermicos polimerizable mediante luz y calor y/o presin.
Se emplean para la elaboracin de incrustaciones, carillas, coronas y prtesis.
Se caracterizan por su alta esttica y se diferencian de las porcelanas por el
mdulo de elasticidad muy parecido al de la dentina.

Los Cermeros tienen una menor abrasin en el diente antagonista en

comparacin con la cermica dental, debido a que tiene una mayor capacidad
de absorcin de las cargas masticatorias.
Esmalte-Esmalte 125m
Esmalte-Cermica 160m
Esmalte-Cermero 96m

Indicaciones:
Restauraciones tipo inlay
Restauraciones tipo onlay
Coronas
Carillas
Prtesis con estructura metlica
Prtesis reforzadas con fibra

Fig Caso Clnico de una restauracin de Cermero

Contraindicaciones:
Lesiones muy pequeas en las que se prefiere una obturacin directa
En cargas masticatorias intensas
En hbitos parafuncionales
Pacientes con higiene deficiente
En coronas clnicas cortas
En brechas desdentadas amplias

Ventajas:
Buenas propiedades mecnicas
Coeficiente de expansin trmica similar a las estructuras dentarias
Baja conductividad trmica
Mnima o nula contraccin
Estabilidad cromtica a mediano plazo
Abrasin similar a las estructuras dentales
Translucidez
Radiopaco
Biocompatibilidad
Menor absorcin de agua
Buen terminado y pulido
Reduccin del tiempo de trabajo
Facilidad de reparacin adhesiva
Buena unin entre el cermero y la estructura dentaria con los adhesivos
No hay corrientes galvnicas
Su precio menor al de una cermica

Desventajas:
Requiere de un provisional
Requiere de varias citas para su elaboracin
Se requiere de un cemento de resina
Su precio es mayor al de una resina

Cementacin
Las restauraciones de cermero, deben llevar en su parte interna
microrretenciones, que se pueden realizar con microarenado o fresado con una
piedra de grano grueso. Por su composicin, pueden o no silanizarse. Deber
cementarse con sistemas adhesivos de resina dual.

Terminado y pulido
Se realiza con los sistemas convencionales de las resinas.

1.3 Cermica

Se clasifica en dos Tipos:

Tipo I : Incluye productos cermicos que se suministran en forma de polvo.
Tipo II: Incluye todas las otras formas de cermica dental.

Las cermicas tipo II, clase I se usan para confeccionar estructuras de soporte para
coronas, carillas, inlays y onlays.

Existen otras formas de clasificar a la cermica dental, siendo las ms comunes:

Composicin
Almina pura
Zirconia pura
Cristal de slice
Vitrocermica a partir de leucita o de litio

Mtodo de procesado
Sinterizado
Sinterizado parcial
Infiltracin de vidrio
CAD-CAM y duplicado mediante una fresadora copiadora

Temperatura de horneado

de baja, media o alta fusin)

1. Microestructura (vtrea, cristalina y de vidrio con cristal)
2. Translucidez (opacas, translcidas, y transparentes)
3. Resistencia a la fractura
4. Por su abrasividad
 1.4 Zirconia (Sistema CAD/CAM)
2. Agentes cementantes
2.1 Cementos fotopolimerizables
2.2 Cementos duales
2.3 Otros

UNIDAD VII

RESTAURACIN DE DIENTES DENTARIOS VITALES Y NO

VITALES

OBJETIVO

Restaurar un diente con mnima, mediana y amplia destruccin, as

como con tratamiento endodncico, basndose en principios
biomecnicos establecidos.

CONTENIDO TEMTICO

Preparacin de cavidades con:

1.- Mnima destruccin

1.1. Resina
1.2. Amalgama
2.- Mediana destruccin
2. 1. Incrustacin (Inlay)
2. 2. Incrustacin (Onlay)
2. 3. Sobre Incrustacin (Overlay)
3.- Amplia destruccin
3.1. Corona total
3.2. Endopostes:
3.2.1. Endopostes Colados
- Metlicos
- Cermicos
3.2.2 Endopostes prefabricados
- Metlicos
- Cermicos
- Fibra de vidrio
- Fibra de carbn
4. Reconstruccin del mun
- Cermica
- Amalgama
- Resina
- Ionmero de vidrio
Las restauraciones dentales no solo remplazan las estructuras dentales
perdidas, sino que tambin deben preservar lo que queda de ellas. Las
superficies sanas del diente no deben ser necesariamente sacrificadas por el
concepto de extensin por prevencin o prdida de la vitalidad pulpar.

1. PREPARACION DE CAVIDADES CON MINIMA DESTRUCCIN

Aquellos dientes, con vitalidad o sin vitalidad pulpar, con mnima prdida de la
estructura dental y que no estn comprometidas ni paredes, ni superficies
susceptibles de fractura, pueden ser obturados convencionalmente con
amalgama o resina segn sea el caso.

1.1. Resina

Shillingburg indica que en dientes anteriores con tratamiento de endodoncia y

con gran remanente coronario, pueden ser obturados de igual forma con resina
o cualquier otro material, como si se tratase de un diente vital y no
necesariamente tienen que ser sometidos a la desobturacin del canal radicular
para colocar un poste intrarradicular. (Fig 1-A). Todo acceso al canal radicular
para su tratamiento debilita estructuralmente al diente.

A B
Fig 1. En (A), no hay necesidad de utilizar un poste en el diente con endodoncia cuando el
remanente coronario es suficiente para recibir obturacin directa de resina. En (B), diente
obturado.

1.2. Amalgama

Las restauraciones clase I en las superficies oclusales de molares y

premolares estn sometidas a intensas cargas masticatorias a travs de las
paredes del diente, tanto pared pulpar como paredes laterales; por lo que se
sugiere un diseo en la preparacin para amalgama en el que haya menor
exposicin del material de obturacin y mayor superficie de tejido dentario
intacto (Fig. 2). Este principio tambin rige para dientes despulpados siempre y
cuando la extensin de la lesin o el tallado de la cavidad no lleguen a debilitar
las paredes bucal y lingual.
Fig 2 (A), En una preparacin con paredes divergentes, las tensiones sern mas intensas en la
pared pulpar. (B); en paredes paralelas, las tensiones son iguales en toda la restauracin; (C),
tensiones mas intensas en la superficie oclusal y menor en la piso pulpar. (C), es la
conveniente para amalgama.

2. PREPARACION DE CAVIDADES CON MEDIANA DESTRUCCION

Si el rgano dental se encuentra medianamente destruido puede restaurarse

con una incrustacin inlay, onlay u overlay, segn sea el caso. En este rango
podemos incluir las cavidades Clase I compuestas o complejas, y cavidades
Clase II MO, DO y MOD (segn la definicin del Dr. Black).

En una destruccin de mediana intensidad de cspides en molares y

premolares, estas deben protegerse de las presiones generadas por los dientes
antagonistas principalmente durante la funcin masticatoria, ya que el efecto de
cua que se produce durante el contacto dentario, genera tensiones sobre el
remanente de las paredes y cspides. Hemos de tener presente que mientras
mas amplia es la cavidad, mas debilitada estar la cspide.

El efecto de cua es la resolucin de los componentes de fuerzas que inciden

a lo largo del eje longitudinal del diente y que se disipan a travs de sus
paredes.

2.1 Incrstacin Inlay:.- Son restauraciones coladas intracoronales que se

usan para la reparacin de lesiones prximo-oclusales de tamao moderado.

Una restauracin inlay tiene el inconveniente que al incidir las fuerzas

oclusales sobre la incrustacin, producen sobreesfuerzos que tienden a
separar las cspides (efecto de cua).

Segn Ingraham, las preparaciones cavitarias Clase I Compuestas, Clase I

Complejas y Clase II para incrustaciones que no protegen sus cspides,
favorecen su fractura. Shillingburg seala que es muy discutible el empleo de
incrustaciones para restaurar lesiones MOD porque no tienen ningn elemento
que proteja las aisladas cspides bucales y linguales. La incrustacin
reemplaza estructuras del diente perdido, pero no protege las que quedan

2.2 Incrustacin Onlay.- Es una restauracin colada intracoronal con la que

se cubre toda la cara oclusal del diente para prevenir la concentracin de
sobreesfuerzos (Fig 2-B).
 La restauracin Onlay est indicada en los siguientes casos:

1.- Piezas quebrantadas pero con cspides linguales y bucales intactas.

2.- Cuando la mitad o ms de la mitad de la anchura buco-lingual de una pieza
est involucrada en el istmo de una preparacin MOD.
3.- Piezas posteriores con tratamiento endodncico y paredes lingual y bucal
sanas.

Las ventajas que presenta la onlay sobre la inlay son las siguientes:
1.- Protege las cspides de cualquier carga (efecto de cincho).
2.- La deformacin plstica y elstica es contrarrestada.

2.3 Sobreincrustacin Overlay.- Es una restauracin colada intracoronal que

cubre las cspides en toda su extensin y que generalmente se disea en
cavidades con paredes debilitadas con mediana destruccin.

Es utilizada para prevenir la concentracin de sobreesfuerzos mediante el

efecto de cincho y su diseo abarca los tercios oclusal y medio del rgano
dentario (Fig 2-B). A diferencia de la onlay, la restauracin overlay puede llevar
hombro mas pronunciado tanto en vestibular como en palatino o lingual segn
sea el caso, por lo que la proteccin de las cspides es mayor.

Las ventajas que ofrece la overlay sobre la onlay y la inlay son las siguientes:
1.- Protege la totalidad de las cspides de cualquier carga.
2.- Tiene mayor efecto de cincho que la onlay.
3.- La deformacin plstica y elstica es contrarrestada en mayor grado.

En resumen: las tensiones que actan sobre la incrustacin inlay son mayores
en las paredes del rgano dentario, mientras que las tensiones que actan
sobre la Onlay y Overlay son mayores en la superficie oclusal y se disipan a lo
largo del piso pulpar (Fig 3)

A B C

Fig. 3 En (A), las tensiones al incidir sobre la Incrustacin MOD, producen sobreesfuerzos que
tienden a separar las cspides (efecto de cua); mientras que en (B y C), las tensiones que
actan sobre la incrustacin Onlay y Overlay son mayores en la superficie oclusal y se disipan
a lo largo del piso pulpar.
 3. RESTAURACIONES CON ALTA Y TOTAL DESTRUCCION

3.1 Corona Total.- Las coronas totales deben usarse despus de haber
considerado la posibilidad de emplear otros diseos menos destructivos (fig.4,
A, B y C). Shillingburg considera que la corona total puede ser una excelente
alternativa en los casos en que todas las caras axiales del diente han sido
semidestruidas por el proceso carioso, por descalcificaciones, tratamiento de
conductos, o cuando el tejido dental est debilitado por una gran cantidad de
obturaciones.

..Conforme las caras axiales del diente sean protegidas por una corona total, el
remanente de tejido de soporte estar mejor protegido de las fuerzas
tensionales. El tallado de las paredes del diente juega un papel importante ya
que estas tienen que ser paralelas o ligeramente cnicas hacia oclusal o incisal
segn sea el caso. Esta conicidad cae dentro del ngulo de convergencia de
2.5 a 6.5, necesario para minimizar la concentracin de sobreesfuerzos.

En una corona total la mxima retencin y estabilidad se consiguen cuando

solo hay un patrn de entrada y salida de la restauracin que se consigue con
paredes largas y paralelas. En cambio la retencin y estabilidad de un mun
corto y ancho puede ser mejorada aadiendo surcos en sus paredes axiales.

A B C
Fig. 4 Se debern considerar otras posibilidades menos radicales (A y B), antes de decidirse
por la corona total (C). Conforme las caras axiales del diente sean protegidas por una corona
total, el remanente de tejido de soporte estar mejor protegido de las fuerzas tensionales.

3.2 Endopostes.- La gran mayora de los dientes que han sido sometidos a un
tratamiento endodncico, presentan una gran destruccin coronaria por lo que
raramente se pueden restaurar con una incrustacin MOD, onlay, overlay o
corona total. Para tal fin se puede utilizar un refuerzo intrarradicular que si bien
no aumenta la fortaleza o resistencia de la raz, s soporta el ncleo que
reemplaza la dentina coronal perdida.

3.2.1 Endopostes Colados.- Son hechos a partir de un patrn de cera o

resina ya sea por la tcnica directa (modelado), o indirecta en un modelo de
trabajo (moldeado). Los sistemas de poste y ncleo metlicos o cermicos
otorgan propiedades mecnicas superiores a las de cualquier otro sistema.
 Presentan un mdulo de elasticidad mayor que el de la dentina (poste de
acero: 210 GPa; poste de zirconia:170 GPa), por lo que las mayores tensiones
se generan dentro del canal radicular, Torbjorner y Col. encontraron hasta dos
veces y media ms la cantidad de fracturas radiculares en dientes restaurados
con endopostes colados metlicos comparados con los postes prefabricados.
Tambin existen evidencias de que los productos de la corrosin son los
responsables de las fracturas radiculares de los colados.

Los postes de zirconio, se caracterizan por su resistencia las fuerzas

compresivas y traccionales, sin embargo, tambin son altamente estresantes
dentro del canal radicular.

3.2.1 Endoposte Colado Metlico (Tcnica Directa).- Generalmente se

fabrica un patrn de acrlico (duralay), o de cera y se hace un colado en metal.
Los pasos se describen brevemente.

1.- Se introduce un palillo de plstico o cualquier objeto similar

preferentemente calcinable al interior del conducto previamente desobturado
Fig 9 (A). Se recorta a la longitud del canal dejando un excedente en la parte
coronal para que se modele el ncleo y a la vez pueda ser manejado el palillo.

2.- Se combinan monmero y polmero en un godete y an en su etapa

plstica el material se introduce al canal junto con el palillo de plstico (B). La
primera mezcla debe llenar el canal y cubrir el contrabisel. Es importante
recalcar que el conducto debe esta perfectamente lubricado.

3.- Se aade una segunda porcin de la mezcla para fabricar la porcin

coronal del mun (C).

A B C
Fig. 9 (A), Se introduce un palillo de plstico. (B), se combinan monmero y polmero en un
godete y an en su etapa plstica el material se introduce al canal junto con el palillo de
plstico. (C), se aade una segunda porcin de la mezcla para fabricar el ncleo.

4.- La porcin coronal del patrn de acrlico o ncleo (Fig. 10-A), se prepara
con pieza de mano en forma de mun y se manda al laboratorio a colar (Fig.
10-B).
 A B

Fig. 10 La porcin coronal del patrn de acrlico (A), se prepara en forma de mun, para
posteriormente obtener el colado (B), que tambin es retocado.

Endopostes Colados Cermicos.- La posibilidad de colar un material no

metlico es una opcin atrayente tanto desde el punto de vista esttico como
por la biocompatibilidad con el diente. Son usados en la reconstruccin de
coronas en dientes anteriores debido a sus propiedades pticas. Constan de un
poste intrarradicular prefabricado por lo general con xido de zirconio, mientras
que la parte correspondiente al mun, es el colado que puede ser de leucita
(Empress I).

La tcnica para su fabricacin es similar a la descrita por otros autores para

los endopostes colados metlicos por Tcnica Indirecta; ya que una vez que el
poste cermico se ha ajustado al canal radicular del diente, se toma una
impresin con todo y poste y se obtiene un positivo en yeso que se manda al
laboratorio. (Ver Figs 12, 13 14)

A B

Fig 12 (A) Poste cermico ajustado al canal radicular; (B), postes listos para ser impresionados
 A B C
Fig 13 (A), Obtencin del positivo en yeso; (B), mun modelado en cera sobre poste de
zirconio; (C), muones de leucita ajustados al modelo de trabajo.

A B
Fig. 14 (A) Muones en leusita integrados a postes de zirconio listos para el acabado. (B)
Muones integrados a los postes de oxido de zirconio en cavidad oral.

3.2.2 ENDOPOSTES PREFABRICADOS

Los endopostes prefabricados son aquellos refuerzos intrarradiculares que

son elaborados previamente por un fabricante para ser adaptados a las
necesidades del diente con endodoncia. Por lo general se venden con fresas y
accesorios especiales para ser colocados dentro del conducto y su
presentacin es en diferentes longitudes y dimetros. Los hay de metal,
plsticos, fibra de vidrio, cermicos, etc. Estos varan segn su diseo (Fig. 16).
Por su diseo, los endopostes prefabricados pueden ser: Cnico suave,
paralelo ranurado, punta afilada, afilado y roscado, paralelo atornillado, etc.

Fig. 16 Endopostes con diferente diseo

Endopostes prefabricados metlicos.- Los postes prefabricados son

elaborados con distintas aleaciones. Los hay de acero inoxidable, vanadio,
aluminio, titanio, etc. Entre estos tenemos: Parapost (Whaledent), el Radix
Anker y Radix Anker Compac (Maillefer), Mosser (Maillefer), solo por
mencionar algunos.

Shillingburg y Kessler los clasifican por su forma y textura de la siguiente

manera:

Por su forma pueden ser: (1) cnicos, (2) paralelos (Fig. 17)
Por su textura pueden ser: (A) dentados, (B) lisos, (C) cortantes (Fig.17).

Los postes paralelos son mas retentivos que los cnicos. Los postes cortantes
son mas retentivos que los dentados y lisos, pero mas estresantes al canal
radicular ya que labran su propia cuerda en dentina.

1 2

A B C A B C

Fig. 17 Por su forma, los endopostes pueden ser (1), cnicos y (2), paralelos. Por su textura
pueden ser: (A), Dentados; (B), lisos; (C), cortantes

Por su anclaje los endopostes pueden ser: (A) Friccin, (B) rosca, y (C)
cementacin.

A B C

Fig. 18 Por su anclaje los endopostes pueden ser: (A) Friccin (Para-Post), (B) rosca (Radix
Compact), (C) cementacin (Tenax Fiber White).
 Los endopostes prefabricados metlicos por lo general son diseados con una
canal longitudinal para el desalojo del material de cementacin (Fig 19 A), de
esta manera no hay presin hidrosttica dentro del canal radicular (Fig. 19 B).

A B
Fig 19. (A) Canal longitudinal para el desalojo del material de cementacin; en (B) presin
hidrosttica en el tercio apical al no poderse desalojar el excedente de cemento.

Endopostes cermicos prefabricados.- La mayora de los postes cermicos

se usan con un composite para modelar un ncleo. Por lo general estos
endopostes estn indicados en restauraciones unitarias y ofrecen alta
resistencia a la fractura y fuerzas tensionales una vez cementado al canal
radicular del diente. Los hay de zirconio, de xido de aluminio, de fibra de
carbn y cuarzo, de fibra de carbn, etc. Cabe recordar que tienen excelentes
propiedades pticas y que algunos, como los de zirconio son usados con
ncleos de cermica prensada a base de leucita para dientes anteriores, o con
ncleos de cermica preceramisada a base de bisilicato de litio para dientes
posteriores (Fig. 20).

Fig. 20 Debido a sus propiedades pticas son usados en la reconstruccin de coronas de

cermica prensada para dientes anteriores o para ncleos de resina. (A) poste metlico, (B),
poste cermico.

Los endopostes cermicos se dice son postes pasivos (poco estresantes) por
su forma paralela, y no se requiere desobturar tres cuartas partes del conducto
para tener un buen anclaje. No obstante que algunos endopostes presentan un
mdulo de elasticidad de 170 GPa como los de zirconio; otros como los de fibra
de carbn, tienen un mdulo de elasticidad entre 20 y 40 GPa, parecido al de la
dentina (18 GPa), lo que provoca menor estrs al conducto.

El cemento de resina debe ser de baja viscosidad con objeto de lograr un

buen asentamiento del poste. Es importante que el endoposte se someta a la
accin del cido hidrofluorhdrico y posteriormente se silainice previo al
cementado, solo as se crea una unidad cohesiva entre la dentina radicular, el
cemento de resina y el poste.

Endoposte de fibra de vidrio.- Pueden ser opacos y estar fabricados fibra de

vidrio, resina y material de relleno; o pueden ser transparentes, conductores de
luz, con una composicin aproximada de 60% fibra de vidrio y 40% resina. Son
indicados en restauraciones individuales para dientes anteriores que
preferentemente van a ser restaurados con cermica prensada, o bien, para
cualquier tipo de restauracin individual. Estos los podemos encontrar con
diseo paralelo o cnico basta una proporcin de 1:1 entre la longitud del poste
y el largo de la corona para quedar fijo al canal radicular.

Los fabricantes ofrecen diferentes diseos; los hay con una doble esfera en la
parte de la corona, los hay sin corona; generalmente son paralelos y con
estras (Fig. 24).Presentan un mdulo de elasticidad similar al de la dentina por
lo que el estrs al interior del conducto se reduce considerablemente. El
cementado tambin es a base de cemento de resina creando una unidad
cohesiva entre la dentina/cemento/poste.

Tambin encontramos los endopostes de fibra de vidrio conductores de luz.

Estos logran una mejor polimerizacin del cemento de resina dentro del
conducto sobre los otros sistemas, tanto cermicos como de fibra de vidrio con
relleno. Tal vez la gran desventaja de los postes de fibra de vidrio
convencionales como conductores de luz, es su poca radiopacidad, y por lo
tanto radiogrficamente difcilmente son detectados.

Fig. 24. Poste de fibra de vidrio no conductor de luz

Caractersticas deseables de un poste prefabricado:

Paredes paralelas
Aserrados
 Pasivos
Dimetro menor de 1.3mm
Radiopacos
Estticos
Un mdulo de elasticidad similar al del tejido dental
Formar una unidad cohesiva entre dentina-resina-cofia.

4. RECONSTRUCCION DEL MUON

La reconstruccin del mun se lleva a cabo mediante la fabricacin del

ncleo. Este puede ser de una sola pieza unido al poste como en el sistema de
colado para metal o cermica prensada, o puede ser de amalgama, ionmero
de vidrio o resina adheridos al poste.

Ncleo de cermica.- Muestran propiedades mecnicas favorables

(resistencia a la fractura y fuerza flexural), Permite el aumento en la transmisin
de la luz, adecuada coloracin y excelente apariencia esttica.

Ventajas:
Buena rigidez.
Radiopacidad.
Translucidez
Forma un complexo poste/dentina/cemento.
Propiedades fsicas superiores a otros sistemas.
Biocompatibilidad con los tejidos.

Desventajas:
Costo.
Varias citas.

Fig. 27 Ncleo de cermica prensada

Ncleo de amalgama.- Aunque ha sido relegada por la aparicin de otros
materiales, an es usado para la elaboracin del ncleo. Ofrece mas
desventajas que ventajas.

Ventajas:
Costo.
Colocacin relativamente fcil.

Desventajas:
No se une por adhesin a la estructura del diente
Es antiesttico y no permite la translucidez de la restauracin.
Alcanza su equilibrio 24 horas despus de su colocacin.
Puede sufrir corrosin y adicionalmente decolorar el remanente de
tejido.
Puede liberar vapor de mercurio y producir cierta toxicidad.

Fig. 28 Ncleo de amalgama

Ncleo de resina.- En la actualidad tiene gran demanda debido al parecido

color de los dientes. Es ideal para usarse con postes de fibra de vidrio, xido de
zirconio, fibra de carbn, polividrio y metlicos.

Ventajas:
Translucidez.
Radiopacidad.
Costo.
Tiempo.
Manipulacin.

Desventajas:
Propiedades mecnicas.
Estudios muestran potencial microfiltracin e inestabilidad.
Pueden deshidratarse debido a cambios hidrolticos.

 Fig. 29 Ncleo de resina
Ncleo de ionmero de vidrio.- Podra parecer que el material ideal para
restaurar una corona por medio de un ncleo es con ionmero de vidrio, pero
tambin presenta ciertas desventajas.

Ventajas:
Existe buena adhesin a la estructura dental
Buena resistencia a las fuerzas compresivas.
Efecto anticariognico.
Radiopacidad.
Se adhiere a metales: acero inoxidable, estao; platino y oro estaados
Costo.
Tiempo.

Desventajas:
Es antiesttico y no permite la translucidez.
El tiempo es de un minuto para reconstruir el mun.
Es soluble y presenta potencial microfiltracin e inestabilidad.

Fig. 30 Ncleo de ionmero de vidrio

 Referencias Bibliogrficas
1.- Shilligburg H. T., D.D.S., Hobo S., D.D.S., M.S.D., Whitsett L. D., D.D.S.
Fundamentos de Prostodoncia Fija; Quintessence Publishing Co., Inc. Chicago.
2 Edic. 1981

2.- Barrancos M.J. Operatoria Dental; Editorial Panamericana; Madrid Esp. 3

Edic. 1999

3.- Riethe P., Rau Gnter. Atlas de Profilaxis de la Caries y Tratamiento

Conservador; Salvat Editores, S.A. 1990

4.- Sorensen. Journal of Prosthetic Dentistry, 52 (1):28-35, julio 1984

5.- Martinelli R., MD,DDS. Endopostes de Cuarta Generacin Para la

Restauracin de Dientes Anteriores. Pract. Periodt Aesthet Dent. 2000. 12(6):
579-584

6.- Fradeani Mauro, MD, DDS, Aquilano A., DDS. Restauraciones Estticas en
Dientes Tratados Endodnticamente. Pract. Periodont Aesthet Dent. 1999.

7.- Irfan Ahmad, BDS. Sistema de Poste de Oxido de Zirconio y Ncleo, Para la
Restauracin de un Incisivo Tratado Endodnticamente. Pract. Periodont
Aesthet Dent. 1999.

8.- Mount G. J., Quintessence Intl, Vol. 2, No. 4, 1994.

 UNIDAD VIII
CONSIDERACIONES DE OCLUSIN EN OPERATORIA DENTAL
OBJETIVOS

Identificar los parmetros de la funcin masticatoria normal del

paciente individual.
Prever la consecuencia del tratamiento restaurador sobre la fisiologa
masticatoria, y aplicar las medidas tendientes a detectar, y en su caso,
evitar desajustes de la funcin masticatoria.

CONTENIDO TEMTICO

1. Definicin de oclusin.
1.1. Generalidades.
1.2. Cspide de apoyo.
1.3. Cspide gua.
2. rea de contacto.
3. Relacin intercuspdea.
3.1. Relacin cspide-fosa.
3.2. Relacin cspide cresta marginal.
4. Relaciones oclusales.
4.1. Oclusin mutuamente protegida (proteccin canina).
4.2. Oclusin balanceada unilateral (funcin de grupo).
4.3. Oclusin balanceada bilateral.
5. Deteccin y correccin de:
5.1. Punto prematuro de contacto
5.2 Interferencia oclusal
6. Operatoria Dental y su relacin con problemas de:
6.1. Disfuncin.
6.2. Bruxismo.
6.3. Trauma por oclusin.
 CONSIDERACIONES DE OCLUSIN EN OPERATORIA DENTAL.

1. DEFINICIN DE OCLUSION:

Ramford define Oclusin al cierre de las arcadas dentarias como de los

diversos movimientos funcionales con los dientes superiores e inferiores en
contacto.1

1.1 Generalidades:
Los dientes naturales estn formados por cspides, vertientes, fosas, fosetas,
y crestas marginales. Las cspides pueden dividirse segn su funcin en:

a.- Cspides de apoyo.

b.- Cspides gua.

1.2.- Cspides de Apoyo.- Son las cspides vestibulares de los molares y

premolares inferiores, y las cspides palatinas de los molares y premolares
superiores. En esta designacin frecuentemente se encuentran incluidos los
bordes incisivos de los dientes anteriores mandibulares.

Las cspides de apoyo se caracterizan por ser convexas, con vertientes que
estn en ntima relacin con el diente antagonista y que mantienen la
dimensin vertical.

V
V L L
b

Fig. 1 (A) cspide de apoyo Inferiores; (B) cspides de apoyo superiores

Las cspides de apoyo se caracterizan por mantener contactos con las fosas
opuestas y espacios interproximales, y determinan la dimensin vertical de
oclusin.

1.3. Cspides Guia.- Son las cspides vestibulares de los molares y

premolares superiores, y las cspides linguales de molares y premolares
inferiores. Estas cspides se caracterizan por ser ms agudas que las cspides
de trabajo, y solo una de sus superficies est en contacto con la vertiente del
diente antagonista. Ver figura 2.
 Fig. 2 Las zonas en color gris
corresponden a las zonas de
contacto total. Las zonas en negro,
corresponden a la zona de contacto
parcial. Esta parte se extiende
aproximadamente 1mm desde la
punta cuspidea.

Las cspides gua junto con sus planos y bordes oclusales, determinan el
trayecto de las cspides de apoyo o trabajo durante las excursiones de
lateralidad y protrusin.1

V L V L

Fig. 3 (A) Cspides gua inferiores; (B) cspides gua superiores

2. REA DE CONTACTO:

En un arco dentario natural o restaurado visto por oclusal, se advierte que los
dientes se relacionan unos con otros por su parte proximal. Esta relacin es
denominada rea de contacto.2

Esta relacin de contacto entre los dientes, por regla general se halla casi
enteramente en el tercio incisal u oclusal de los dientes anteriores y posteriores
respectivamente, y mas cerca de bucal que de lingual. El rea de contacto
permite mantener el equilibrio del arco dentario evitando las migraciones y
adems protege la papila gingival.

Si observamos en una vista frontal (Fig. 4-A) dos dientes relacionados

interproximalmente por dicha rea, solo estarn divididos por un surco
interdentario. El rea triangular entre la relacin de contacto y la parte cervical
de los dos dientes vecinos es denominada espacio interdentario, el cual se
abre en forma de embudo o nicho y determina la formacin de las troneras. Las
troneras en condiciones normales estn ocupadas por la papila gingival.

En una vista horizontal (Fig 4-B), observamos entre dos molares la presencia
del surco interdentario. Hacia bucal (A) y lingual (B), el espacio interdentario se
encuentra formando las troneras lingual y bucal respectivamente.

A B

Fig. 4 Relacin entre dientes vecinos (A) Vista frontal; (B) vista horizontal

Todo exceso de material de obturacin ubicado en el margen gingival o

cercano al mismo, da por resultado una periodontitis marginal por acumulacin
de placa bacteriana (Fig. 5). Cuando el exceso de material queda atrapado en
el espacio interdentario, irrita la papila gingival que sangra espontneamente al
permitir la acumulacin de restos alimenticios y placa bacteriana con la
consiguiente secuela de halitosis y dolor, que termina con la desaparicin de la
papila gingival y finalmente aparicin de enfermedad periodontal.2

Fig. 5 Falla por exceso o desborde del material de obturacin. Obsrvese en (A), papila
gingival inflamada; (B), rea de retencin de placa bacteriana; (C), en punteado, contorno
correcto y en lnea continua el incorrecto.

Por el contrario, la falta de material en el espacio interdentario por una mala

tcnica, da como resultado que la cavidad no quede totalmente obturada
formndose huecos e irregularidades que van a ser ocupados por placa
bacteriana. Si la cavidad se halla en zona cervical o en contacto con la papila
gingival, la presencia de placa de difcil remocin, dar inicio a una inflamacin
gingival.
 A

Fig. 6 Falla por material insuficiente. La falta de material en (A), provoca acumulacin de placa
bacteriana e inflamacin gingival (B). La lnea punteada indica el contorno correcto.

3. RELACIONES INTERCUSPIDEAS:

Cuando hacemos un anlisis de los contactos dentarios en el cierre

mandibular, se establece el mecanismo de mxima intercuspidacin o de
oclusin cntrica. Con los dientes podemos analizar el tipo de contactos
oclusales existentes en el paciente con relacin esqueletal Clase I. Estos
contactos pueden ser:

a.- Relacin cspide-fosa.

b.- Cspide-reborde marginal.
c.- Cspide-fosa y reborde marginal.

3.1 Relacin cspide-fosa.- Es tambin conocida como oclusin de diente a

diente. Esta se encuentra raramente en la oclusin natural. Cada cspide de

trabajo de los dientes mandibulares, contacta con las fosas de los dientes

maxilares antagonistas; y cada cspide trabajo de los dientes maxilares

contacta con las fosas de los dientes antagonistas mandibulares.

Fig. 7. Relacin cspide-fosa entre las cspides bucales inferiores y las fosas de los
dientes superiores.
Fig. 8. Relacin cspide-fosa entre las cspides palatinas y las fosas de los dientes
inferiores.

3.2 Relacin cspide-reborde marginal.- Esta relacin intercuspidea es de

un diente contra dos dientes. Cada cspide bucal mandibular contacta con el
reborde marginal de los dietes maxilares antagonistas, excepto la cspide
distobucal y distal del 1er molar inferior, y la cspide distal del 2 molar inferior,
que contactan con la fosa central y/o distal de los dientes antagonistas. 3,4

Fig. 9. Relacin cspide reborde marginal entre las cspides bucales inferiores sobre
los rebordes marginales de los dientes superiores

Las cspides palatinas contactan con el reborde marginal de los dientes

mandibulares antagonistas a excepcin de la cspide mesiopalatina del 1er
molar superior, y la cspide mesiopalatina del 2 molar superior. Las
restauraciones pequeas (tres o cuatro unidades), deben ser realizadas en
armona con este tipo de denticin.

Fig. 10. Relacin cspide-reborde marginal entre las cspides palatinas superiores
sobre los rebordes marginales inferiores.

c).- Relacin cspide-fosa-reborde marginal.- Esta puede ser utilizada

ampliamente cuando se restauran varios dientes antagonistas o en
reconstrucciones totales de la boca. 4
 Los procesos cariosos, las restauraciones con ajuste defectuoso, los dientes
abrasionados o fracturados, la prdida de las piezas dentales, los dientes con
malposicin, etc., producen variaciones en las relaciones intercuspideas antes
mencionadas.

4. RELACIONES OCLUSALES

Las Relaciones Oclusales son las disposiciones que guardan los dientes al
hacer contacto con sus respectivos antagonistas en RC o en OC, as como en
los diferentes movimientos excursivos de la mandbula.

El lado hacia el cual se desplaza la mandbula se llama lado de trabajo. El

lado contrario al cual se realiza un movimiento de trabajo recibe el nombre de
lado de no trabajo o lado de balance.

Durante los movimientos de trabajo, los patrones de contacto dentario que mas
frecuente hallamos son la gua canina y la funcin de grupo. Esta forma de
hacer contacto en el lado de trabajo, establece diversos tipos de relaciones
oclusales que sern analizados.

TIPOS DE RELACIONES OCLUSALES:

a.- Oclusin Mutuamente Protegida.

b.- Oclusin Balanceada Unilateral.
c.- Oclusin Balanceada Bilateral.

4.1 Oclusin Mutuamente Protegida.- Se refiere a la disposicin oclusal en

la cual los dientes posteriores hacen contacto nicamente en OC o RC, los
incisivos inferiores quedan una fraccin de milmetro fuera de contacto o
apenas si tocan a los incisivos superiores, pero son los nicos dientes que
contactan en protrusin, y los caninos son los nicos dientes que lo hacen en
movimientos laterales hacia el lado de trabajo. Esto significa que los dientes
anteriores protegen a los posteriores durante las excursiones mandibulares y
los posteriores a su vez a los anteriores en la intercuspidacin. Cuando es el
canino el que desocluye a los dientes anteriores y posteriores en un
movimiento de trabajo, recibe el nombre de proteccin canina.

Algunos investigadores observaron que en muchas bocas con un periodonto

sano y con un mnimo de desgaste, los dientes estaban organizados de tal
manera que, la falta de oclusin de dientes anteriores como de posteriores en
un movimiento de trabajo, era propiciado por el canino, por lo que a este tipo de
relacin tambin se le llam disoclusin. 2,3,4,5

Cuando en un movimiento de trabajo uno o dos incisivos se asocian a la

disoclusin del canino, se trata en este caso de una oclusin con proteccin
anterior; pero si participan tambin algunos dientes posteriores, entonces se
trata de una oclusin con proteccin mutua.
Fig 11. Movimiento de trabajo con disoclusin de los dientes anteriores y posteriores
por el canino.

4.2 Oclusin Balanceada Unilateral.- Dawson menciona que este tipo de

oclusin tiene como caracterstica, distribuir las fuerzas laterales entre un grupo
de dientes cuando estos son sometidos a una determinada carga. Cuantos
mas dientes soportan la carga, tanto menor carga soporta cada diente. 6 Esta
filosofa es aceptada en denticiones naturales ya que no implica contactos en
balance, y si contactos en el lado de trabajo, en oclusin cntrica (OC), o
relacin cntrica (RC).4,6

En la Oclusin Balanceada Unilateral, todos los dientes posteriores as como

los anteriores, tienen contacto con sus antagonistas en relacin cntrica y/o
oclusin cntrica. Esta relacin se da de diente a dos dientes, y por lo tanto es
de cspide a cresta marginal. En lateralidad (lado de trabajo), hay contacto
entre las cspides bucales mandibulares con las vertientes linguales de las
cspides bucales maxilares. En el lado de balance no debern existir contactos
dentarios.

Fig. 12. Funcin de grupo entre dientes en el lado de trabajo.

Los pacientes con disoclusin canina y necesidades estticas mximas,

permiten el uso de restauraciones totales de porcelana; en cambio los
pacientes con relacin en funcin de grupo, pueden presentar complicaciones
abrumadoras como fracturas de la porcelana, prdida de hueso de soporte,
desgaste excesivo de los dientes antagonistas, etc.

4.3 Oclusin Balanceada Bilateral.- Es un concepto de prostodoncia en el

cual el contacto cuspideo debe existir en los lados tanto de trabajo como de
balance y protrusin durante la funcin. Este tipo de oclusin se basa en los
conceptos de Von Spee y de Monson y se utiliza ampliamente en el montaje de
dientes para dentaduras completas en las que es importante que existan
contactos tambin en el lado de balance para evitar que se desprendan las
prtesis.1,5.

Actualmente se considera que an cuando un mximo de contactos en el lado

de trabajo son deseables, los numerosos contactos en el lado de balance
pueden alterar la funcin, por lo que la existencia de un solo contacto en el lado
de balance es suficiente para estabilizar la dentadura y evitar el desgaste
friccional excesivo. 7

Tylman encontr un comportamiento similar en las denticiones naturales en

pacientes de ms de 50 aos con abrasiones dentarias de todos los dientes, y
con prdida de la dimensin vertical. Lgicamente que este tipo de relacin
oclusal en dientes naturales no son convenientes, ya que se les relaciona con
problemas de bruxismo o atriccin.5

Fig. 13. Paciente con denticin natural y contactos dentales en trabajo y balance a la
vez.

5. DETECCIN Y CORRECCIN DE CONTACTOS PREMATUROS

Tienen como objetivo eliminar los contactos prematuros en OC y RC as como

las interferencias oclusales en el lado de trabajo y/o balance respectivamente.

5.1 Contactos Prematuros.- Son todos aquellos contactos oclusales

indeseables que producen desviaciones de la mandbula durante el cierre de
OC y RC. Sin embargo, estos contactos no solo influyen a la hora del cierre
mandibular; tambin pueden provocar dificultad de movimiento del proceso
inferior impidiendo la libertad de los cndilos de deslizarse aproximadamente
de 1 a 1.5mm de OC a RC (cntrica larga). Cualquier incrustacin alta y con
anatoma que interfiera con la relacin cspide-fosa o cresta marginal entre los
dientes, ocasionar dificultad de deslizamiento.

5.2 Interferencias Oclusales.- Son las desviaciones mandibulares que se

producen durante un movimiento de trabajo, balance o protrusin, como
consecuencia de contactos indeseables que estorban u obstaculizan los
movimientos de contacto oclusal de deslizamiento suave.

Eliminacin de los Contactos Prematuros e Interferencias Oclusales: Se

realiza mediante el tallado de las zonas en donde se ubican los posibles
contactos. Primeramente se identifican los puntos prematuros en cntrica y
posteriormente las interferencias se identifican en trabajo, balance y protrusin.

Los contactos prematuros en OC pueden localizarse mejor haciendo que el

paciente muerda sobre tiras de cera para incrustaciones o sobre papel carbn.
Las interferencias oclusales pueden se localizadas mediante inspeccin visual,
marcacin con papel carbn o cinta bicolor, cera o aplicacin de barniz.

Objetivos para un tallado selectivo: 1) eliminacin de los contactos

prematuros en relacin cntrica (RC) y en oclusin cntrica (OC); 2) creacin
de una libertad en cntrica con OC ligeramente anterior a la RC; 3 eliminacin
de toda desviacin horizontal-lateral en el cierre en cntrica.

Fig. 15 Cualquier procedimiento dental incorrecto origina la desviacin de la

mandbula durante el cierre de una posicin fisiolgica (RC), a una posicin de
mxima intercuspidacin (OC). Esto impide la libertad de los cndilos de deslizarse
libremente de RC a OC.

Ubicacin de los Posibles Contactos Prematuros en Cntrica.-

Rateischak8 seala que, en la mayora de los casos la posibilidad de contactos
prematuros por una restauracin en OC, se da entre las vertientes de las
cspides que contactan en toda extensin con su respectivo diente
antagonista. Estas son:

1) Superior: Cspide vestibular vertiente palatina

Inferior: Cspide vestibular vertiente vestibular

2) Superior: Cspide palatina vertiente vestibular

Inferior: Cspide vestibular vertiente lingual

3) Superior: cspide palatina vertiente palatina

Inferior: cspide lingual vertiente vestibular

Fig. 16. reas de posibles contactos prematuros.

PROCEDIMIENTO
Eliminacin de los Contactos Prematuros en Cntrica en 1

Superior: Cspide vestibular(VP)tallar y ensanchar fosa hacia lado

vestibular
Inferior Cspide vestibular (VV) tallar vertiente vestibular

L
V

Fig. 17 La regla es Vestibular superior, vestibular inferior

Ubicacin de los Posibles Contactos Prematuros en 2

Superior: Cspide palatina (V L) tallar la fosa en direccin palatina
Inferior:.. Cspide vestibular (V L) tallar la fosa en direccin vestibular

V L

Fig. 18 La regla es palatina superior, vestibular inferior

Ubicacin de los Posibles Contactos Prematuros en 3

Superior: cspide palatina.V P tallar vertiente palatina
Inferior: cspide lingual.V V tallar y ensanchar fosa hacia el lado lingual

V L

Fig. 19 La regla es palatina superior, lingual inferior

Eliminacin de Interferencias Oclusales
Lado de Trabajo.- Estas las podemos realizar en movimientos de trabajo,
balance y protrusin. El operador guiar la mandbula del paciente desde RC u
OC al lado de trabajo preferentemente y deber observar que no existan
relaciones intercuspideas que alteren la funcin de grupo o proteccin canina
dada entre los procesos. Si hemos de colocar una restauracin, no solamente
deberemos eliminar primeramente los puntos prematuros de contacto, en RC u
OC, tambin es importante la creacin de movimientos articulares armnicos
libres de interferencias oclusales.

Ubicacin de las Posibles Interferencias en Trabajo

Superior cspide vestibular, vertiente palatina y tallar vertiente palatina

Inferior cspide lingual, vertiente vestibular y tallar vertiente vestibular

V L

Fig. 20 En (A), el dibujo muestra la relacin estable entre dientes en los que se han eliminado
los puntos prematuros de contacto en cntrica. A partir de la posicin de RC u OC se desliza la
mandbula hacia el lado de trabajo. Como se observa, existen dos posibilidades (B y C).para la
ubicacin de la interferencias que puedan impedir un deslizamiento suave en el lado de trabajo.

Lado de balance.- Como ya se dijo, el lado contrario al cual se realiza un

movimiento de trabajo recibe el nombre de lado de no trabajo o balance.
Durante un movimiento en el lado de trabajo no deber de haber ningn
contacto en el lado de balance ya que pueden provocar lesiones y
desencadenar hbitos parafuncionales, especialmente bruxismo.
Ubicacin de las Posibles Interferencias en balance
Superior cspide palatina, vertiente vestibular. Tallar vertiente vestibular

Inferior cspide vestibular, vertiente lingual.Tallar vertiente lingual

L
V

Fig. 21 En el lado de balance se tendr que tener cuidado de no alterar los contactos en
cntrica y trabajo que previamente se equilibraron (figs A y B), no deber haber ningn
contacto entre los dientes antagonistas, y habrn de eliminarse las interferencias oclusales
provocadas por cualquier restauracin (Figs. C y D).

Protrusin.- Los contactos de los bordes incisales de los incisivos y caninos

inferiores sobre los contornos palatinos de los incisivos y caninos superiores,
constituyen la gua incisal protrusiva. En las relaciones incisales de clase I y
clase II, la gua incisal protrusiva desde la posicin de cntrica (RC u OC),
hasta la posicin de borde a borde, implica la separacin inmediata o
disoclusin de los dientes posteriores. Las interferencias en protrusin pueden
ocurrir ya sea en dientes anteriores como en dientes posteriores.

Toda restauracin no solo se deber verificarse en cntrica, trabajo o balance,

tambin deber verificarse en protrusin, tanto en dientes anteriores como en
posteriores, cuidando de que la gua incisal no sufra desviaciones o se pierda
el contacto entre los dientes anteriores.

DIENTES POSTERIORES
Ubicacin de las Posibles Interferencias en protrusin

Superior cspide palatinavertiente distal tallar vertiente distal

Inferior cspide vestibularvertiente mesial tallar vertiente lingual

Fig. 22 La regla es tallar distal superior, mesial inferior

DIENTES ANTERIORES

Durante el movimiento de protrusin, el proceso mandbular debe ser guiado

por los dientes anteriores armnicamente y libre de obstculos hasta la
posicin de borde a borde. Cuando existen obstculos por una corona total o
resina sobre-extendida, deben eliminarse.

Fig. 23 Eliminacin de interferencias en movimiento de protrusin

A la par, cuando los dientes anteriores necesitan ajuste en protrusin, el tallado

deber hacerse siempre sobre la cara palatina de los dientes anteriores
superiores ya que estas representan las cspides gua.

6. OPERATORIA DENTAL Y SU RELACIN CON PROBLEMAS DE

OCLUSIN

6.1 DISFUNCIN de la ATM:

La disfuncin de la ATM se presenta como un desajuste entre articulacin,

msculos masticadores y dientes. En muchos casos el dolor de la articulacin
temporomandibular y de los msculos masticadores es lo que lleva a los
pacientes al consultorio en busca de un tratamiento. Laskin en 1969 le llam a
la enfermedad Sndrome de Disfuncin Miofacial.

Okerson seala a la disfuncin como un sntoma clnico en desordenes de la

ATM, frecuentemente asociado a los msculos masticadores, en la que se
observa una disminucin en la amplitud de los movimientos mandibulares.9 Por
otro lado, Mohamed utiliza tambin el trmino desordenes de la ATM, para un
grupo de enfermedades del sistema masticatorio que involucran: articulacin
temporomandibular, msculos masticadores y la oclusin.10
 Fig. 24. Articulacin Temporomandibular y estructuras principales
Shore y Col.11 en 1980 mencionaron que el 95% de todos los pacientes con
Disfuncin de la ATM presentan las siguientes entidades patolgicas, ya sean
aisladas o combinadas:
Espasmos neuromusculares del pterigoideo externo y msculos
adyacentes.
Establecimiento de una posicin mandibular de conveniencia.
Estados de tensin y estrs que provocan efectos nocivos sobre el
sistema estomatogntico.

As, un posicionamiento mandibular incorrecto puede determinarse por

cualquiera de los tres factores citados, sin importar que se presenten
independientemente o asociados entre s.

SINTOMATOLOGA:

a.- Dolor sordo unilateral y constante.

b.- Dolor muscular al tacto.
c.- Limitacin del movimiento.
d.- Sonidos en la articulacin.

TRATAMIENTO:

Para liberar a la mandbula de esa posicin viciada. Muchos autores como

Ramford y Ash, Peter Dawson y Shore entre otros, recomiendan el uso de la
guarda oclusal ya que de esta manera, el paciente determina gradualmente y
por si mismo el reposicionamiento de su mandbula hacia la relacin cntrica y,
por consecuencia, la eliminacin de los espasmos musculares del pterigoideo
externo y msculos adyacentes. La guarda oclusal tambin provoca relajacin
y alivio de los msculos masticadores hipertnicos e isqumicos, y reduce el
desplazamiento del disco articular. 1,6,11

Ser importante que una vez que la guarda elimine los espasmos musculares
y la posicin de conveniencia de la mandbula, se proceda a la eliminacin de
los puntos interferentes mediante el tallado selectivo de los dientes.
Fig. 26 Frula de Michigan para contrarrestar los espasmos musculares. La elevacin
de la mordida y el grosor de la placa deben ser lo mnimo posible (1.5mm)

6.2 BRUXISMO

El bruxismo se ha reconocido desde el principio del siglo XX como un

desorden serio del aparato masticatorio. Se le ha definido como movimientos
mandibulares que voluntariamente no son funcionales, o como movimientos
involuntarios que pueden ocurrir durante el da o la noche y que se manifiestan
por el rechinamiento o apretamiento de los dientes.

Ramford y Ash lo clasificaron como: Bruxismo Cntrico (dientes apretados en

posicin intercuspidea); y Bruxismo Excntrico (rechinamiento de los
dientes).1Se ha mencionado que la mayora de los hbitos liberadores de
tensin son bucales, por lo que Scharer considera que el Bruxismo es ante
todo un fenmeno del Sistema Nervioso Central,

Milton Arnold 13considera que para que ocurra el Bruxismo, es necesaria la

presencia de cuando menos tres factores para que se origine el problema.
Estos son: factor psicolgico, factor muscular y factor dental.

En la restauracin de las piezas dentales con amalgamas, incrustaciones o

cualquier tipo de material, la falta de armona oclusal entre los dientes
antagonistas provoca la presencia de puntos prematuros o interferencias
oclusales las cuales son factores potenciales para motivar este fenmeno. Las
interferencias oclusales, cuando estn asociadas con tensin nerviosa, pueden
iniciar el bruxismo, y al ajustar la oclusin se puede eliminar el problema.

El bruxismo produce diferentes efectos sobre las estructuras del sistema

estomatogntico. En los msculos masticadores el trabajo constante produce
sensacin de fatiga como primer sntoma. El msculo fatigado presenta menor
irritabilidad debido a la acumulacin de cido lctico, ya que en estos casos la
circulacin sangunea no aporta oxgeno suficiente o no se lleva los productos
de la catabolia. Los espasmos musculares (contracciones dolorosas
involuntarias) suelen aparecer tambin con este problema, como respuesta a
periodos prolongados de trabajo del msculo.
En los dientes, el efecto de rechinido es caracterstico del Bruxismo Excntrico.
El esmalte de los dientes es el primer tejido que sufre el efecto de las fuerzas
de masticacin. Cuando el frotado de los dientes produce desgaste, se
observan superficies aplanadas y lustrosas de tamao variable. Tambin suele
apreciares atricin, abrasin, movilidad y reaccin pulpar en los dientes
afectados. En este tipo de pacientes, es indispensable sacar de oclusin los
dientes que estn siendo tratados, sin olvidar examinar los contactos en
excursiones laterales y de balance, ya que algunos pacientes utilizan estas
posiciones excursivas para su rechinamiento compulsivo.15

Fig. 27 Cualquier punto prematuro de contacto o cualquier interferencia oclusal asociados a

estados de tensin, pueden ser la chispa para desencadenar el bruxismo. La eliminacin de
dichas interferencias dentales en RC (A), en trabajo (B) y (C), y balance, reducen en gran
parte el problema.

Una guarda nocturna rgida puede ayudar a aminorar el problema al proteger

los dientes de la friccin constante a que son sometidos por el Bruxismo; pero
tambin es importante verificar si alguna restauracin reciente, lo est
desencadenando.

Fig. 28 Frula de Michigan. Las marcas en negro son los contactos oclusales entre la frula y
las cspides vestibulares inferiores

6.3 TRAUMA POR OCLUSIN

El Trauma por Oclusin fue estudiado a principios del siglo XX y desde un

principio se sospech que este problema estaba relacionado con la
enfermedad periodontal. Hoy se sabe que la enfermedad periodontal es de
origen bacteriano y que, el Trauma por Oclusin puede exacerbar el problema
al alterar las estructuras de soporte del diente sin provocar inflamacin gingival,
caracterstica de la enfermedad periodontal.

Stillamn en 1917, introduce el trmino y en 1922, Stillman y Mc Call lo

definieron de la siguiente manera: Esfuerzo o estrs oclusal anormal que es
capaz de producir una lesin en el periodonto. Ramjford la menciona como
una lesin causada por fuerzas oclusales que exceden la capacidad de
adaptacin de los tejidos de soporte del diente;1 y Paul y Col. en 1995 lo
describen como una injuria al tejido de soporte del diente causado por fuerzas
oclusales excesivas.16

Como quiera que sea, el Trauma por Oclusin es una lesin relacionado con
el periodonto y con fuerzas que exceden su capacidad de tolerancia.

Algunos sinnimos mencionados por Wank 17para describir las relaciones de

las fuerzas oclusales con la lesin traumtica del periodonto, son las
siguientes:

El Trauma por Oclusin puede causar espasmos musculares, daar la

articulacin temporomandibular, o producir atricin excesiva de los dientes.
Este trastorno se caracteriza por cambios distrficos en ligamento periodontal,
cemento y hueso alveolar.

El Trauma por Oclusin se clasifica en: Trauma por Oclusin Primario, y

Trauma por Oclusin Secundario.

T. Oclusin Primario.- Se refiere al efecto de fuerzas anormales que actan

sobre estructuras periodontales bsicamente normales. Aqu la presencia de
fuerzas oclusales excesivas actan sobre dientes sujetados a estructuras de
soporte sanas p. ej. Bruxismo.

T. Oclusin secundario.- Se refiere al efecto que producen fuerzas oclusales

que pueden considerarse normales o excesivas y que actan sobre estructuras
de soporte periodontalmente alteradas. P. ej., enfermedad periodontal, una
ciruga bucal inadecuada, trauma por accidente, un tratamiento ortodntico,
etc.1,18

Ramjford y Ash mencionan que el concepto de Trauma por Oclusin se tiene

que incluir en cualquier parte del aparato masticador y que puede manifestarse
tanto en periodonto, como en las estructuras duras del diente, pulpa,
articulacin temporomandibular, tejidos blandos de la boca y sistema
neuromuscular. Por otra parte, los frecuentes debates con respecto al papel del
trauma por oclusin en el progreso de la enfermedad periodontal, an es
motivo de controversia.
ETIOLOGA:
La etiologa del trauma por Oclusin es considerada multifactorial. Entre estos
factores habr que considerar:

1.- Factores Predisponentes Intrnsecos:

a).- Caractersticas morfolgicas inadecuadas.
b).- Maloclusin.
2.- Factores Predisponentes Extrnsecos:
a).- Prdida de dientes.
b).- Odontologa restaurativa deficiente.
c).- Ciruga periodontal inadecuada.
d).- Ajuste oclusal defectuoso.
3.- Factores Desencadenantes:
a).- Hbitos bucales:
o Deglucin anormal.
o Masticacin unilateral.

SINTOMATOLOGA:
Segn Mac Hudis,19 los sntomas referidos por lo general en los pacientes con
trauma por oclusin son los siguientes:

a.- Dolor periodontal. Molestia al morder o a la percusin.

b.- Dolor pulpar. Sensibilidad al calor y al fro.
c.- Dolor referido. A senos maxilares o cualquier otro sitio.
d.- Transtornos en la articulacin.
e.- Transtornos de tipo muscular.

TRATAMIENTO:
a.- Tallado selectivo.
b.- Uso de guardas oclusales.
c.- Ferulizacin.
d.- Procedimientos ortodncicos y protsicos.
e.- Extraccin de dientes intratables.

ASPECTO RADIOGRFICO:
En una radiografa podemos observar:
a.- Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.
b.- Destruccin en forma de embudo de la lmina dura.
c.- Resorcin radicular.
d.- pice obtuso.
e.- Trabeculado seo alterado.
Fig. 29 En las siguientes radiografas (A y B), se observa: ensanchamiento del espacio del
ligamento periodontal, destruccin en forma de embudo de la lmina dura, resorcin radicular,
pice obtuso, y trabeculado seo alterado.

BIBLIOGRAFA:
1.- Ramford SP.,DDS., ASH MM. D.D.S. Oclusin 2 Edic. Mxico D.F.
Editorial Interamericana S.A. de C.V. 1972:60-71; 109-115.
2.- Barrancos MJ. Operatoria Dental, Atlas-Tcnica y Clnica. 1 Edicin
Argentina. Edit.Mdica Panamericana S.A. Viamonte 2164- Buenos Aires
1981:609-612
3.- Shillimburg HT. DDS., Hobo S. DDS., Whitsett DDS. Fundamentos
deProstodoncia Fija. 2 Edic. Chicago. Editorial Quintessence Publishing Co.,
Inc. 1981:63-64
4.- Barghy N; Bosh RR.Ocusin Bsica Para Desdentados. 1 Edic. 1984.
Universidad Nacional autnoma de Mxico. Ciudad Unioversitaria 04510
Mxico D. F. 1984:73-79.
5.-Tylman SD., Y Malone WF. Teora y Prctica de la Prostodoncia Fija. 7
Edic. Argentina; Editorial Inter.-Mdica S.A.I.C.I., Junn 917, 1 A Buenos Aires,
Argentina. 1981:459-466.
6.- Dawson PE., D.D.S. Evaluacin, Diagnstico y Tratamiento de Problemas
Oclusales. 2 Edic. Mallorca, Edit. Salvat Editores; .Barcelona (Espaa),
1991:33-40; 357-368.
7.- Borel JC., Schittly J., Exbrayat J. Manual de Prtesis Parcial Removible. 4
Edic. Edit. Masson, Pars., Masson 5 Av. Prncipe de Asturias, 20. 08042,
Barcelona. 1988:77-86.
8.- Rateitschak KH., Rateitschak EM.,Wolf HF. Atlas de Periodoncia. 1 Edic.
Edit. Salvat Editores, S.A. Mallorca 47, Barcelona (Espaa) 1988:271-284.
9.- Okerson JP., Tratamiento de Oclusin y afecciones Temporomandibulares.,
4 Edic., Editorial Harcourt-Brace de Espaa, S.A. Juan lvarez Mendizbal,
3,2. 28008, Madrid Espaa.,1999:180-193.
10.-Mohamed SE:, DDS, MS., Mizrahi B, BDS, MSc., Finger IM., DDS,
MS.Managementof Temporomandibular Disorders in a Restorative Practice.
LSU Advanced Prosthodontics Edition. 1998;9:297-306.
11.- Shore NA., DDS., Schaefer MC., DDS. Disfuncin de la ATM.
Quintaesencia 1980; 8:21-27.
 UNIDAD IX

RELACIN DE LA OPERATORIA DENTAL CON LAS DEMS

ESPECIALIDADES

OBJETIVO

Describir las implicaciones del tratamiento de operatoria dental, en

relacin con las otras reas de la odontologa.

CONTENIDO TEMTICO

1. Relacin de la Operatoria Dental con otras especialidades.

1.1. Materiales dentales.
1.2. Endodoncia.
1.3. Oclusin.
1.4. Periodoncia.
1.5. Prtesis.
1.6. Radiologa.
2. Alcances y limitaciones de la operatoria dental con relacin a las
especialidades de endodoncia y periodoncia.

1. Relacin de la operatoria dental con otras especialidades.

El objetivo del tratamiento en operatoria dental es corregir las deficiencias o

defectos que existen en los dientes, tomando en consideracin que en algunos
casos para complementar o terminar un tratamiento existe la necesidad de
aplicar otro conocimiento o solicitar una interconsulta con el especialista.

1.1 MATERIALES DENTALES.

La operatoria dental est ntimamente relacionada con la materia que estudia
los materiales dentales tal vez ms que con cualquier otra ya que el
odontlogo debe conocer las propiedades de los materiales disponibles para
decidir cual ser la teraputica apropiada y el tipo de restauracin para un
determinado tratamiento Odontolgico.

1.2 ENDODONCIA.

Existe una relacin muy estricta de operatoria dental con endodoncia ya que
los procedimientos enfocados a una restauracin de un diente deben aplicarse
sin daar el complejo dentino-pulpar conociendo la anatoma del mismo y su
funcionamiento.
1.3. OCLUSION.

Es de suma importancia, ya que para lograr el xito de una restauracin en

operatoria dental debemos considerar las relaciones de contacto fisiolgico y
evitar cualquier alteracin que pueda daar tanto periodontal,
neuromuscularmente o ambas.
Por lo tanto hay que tomar en consideracin lo siguiente:
Puntos prematuros de contacto.
Interferencias en movimiento de lateralidad.
Puntos de contactos interproximales.
.
PERIODONCIA
La relacin entre operatoria dental y periodoncia es tan ntima que para lograr
la salud de un diente aparte de una reconstruccin correcta se requiere del
conocimiento, para diagnosticar y curar la enfermedad periodontal ya sea de
origen sistmico, crnico o traumtico hasta lograr la salud integral de la
cavidad oral.

1.3 PROTESIS
La operatoria dental y la prtesis poseen estrechos lazos, ya que sin el dominio
de estas, no es posible realizar el tratamiento protsico.

1.4 RADIOLOGIA.
La radiologa aporta elementos de indiscutible valor para el diagnstico de las
alteraciones de salud del diente tanto histolgica como periodontalmente.
Las lesiones de caries incipientes interproximales pasan generalmente
inadvertidas, por lo que se requiere la radiografa indicada para detectarla.

Tipos de radiografas:
Intraorales:
Aleta Mordible
Periapical
Oclusal
Extraoral:
Odontopantografa
Lateral de Crneo
Lateral Oblicua

2. ALCANCES Y LIMITACIONES DE LA OPERATORIA DENTAL CON

RELACIN A LAS ESPECIALIDADES DE ENDODONCIA Y
PERIODONCIA.

Con respecto a la endodoncia, si la lesin cariosa se encuentra muy cerca

de la pulpa o existe un contacto, se realiza un adecuado manejo de
recubrimientos pulpares indirectos o directos y existe la posibilidad de
reestablecer o regenerar a la pulpa. Si la lesin es demasiado extensa y
lesiona a la pulpa de una manera irreversible se tendr que recurrir al
tratamiento endodncico.
Si el periodonto est daado a causa de una lesin dental se debe restaurar el
diente y aplicar las medidas teraputicas para lograr reestablecer la salud
periodontal y la normalidad del diente; si se observan alteraciones
periodontales de origen infeccioso ser necesario aplicar al tratamiento
periodontal por el especialista antes de realizar cualquier procedimiento de
restauracin en operatoria dental.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

BASICA.
1.Barrancos Money J. Operatoria dental . Atlas tcnica y clnica . Ed.
Panamericana.1991
2. Ritacco AA. Operatoria dental . Modernas cavidades . 6 ed. Ed .
Mundi. 1982.

COMPLEMENTARIA.
1.Baratieri NL. et al Operatoria dental . Brasil Ed. Quintessence , 1993.
2.Lloyd Baun ,et al . Tratado de operatoria Dental , 2 Edic. Mxico . Mc
Graw Hill Interamericana, 1988

UNIDAD X

LESIONES CERVICALES Y MANEJO ADECUADO DE LOS

TEJIDOS BLANDOS
OBJETIVO

Describir las implicaciones del tratamiento de operatoria dental, en

relacin a los tejidos blandos y duros.

CONTENIDO TEMTICO

1. Lesiones cervicales cariosas y no cariosas

1.1. Caries radicular
1.2. Abfraccin
1.3. Abrasin
1.4. Erosin

2. Terminaciones cervicales de la cavidad

4.3. Normogingival
4.4. Supragingival
4.5. Subgingival

3. Hilo retractor
3.1. Caractersticas
3.2. Usos
3.3. Indicaciones y Contraindicaciones
3.4. Ventajas y Desventajas
3.5. Tcnica de colocacin
 4. Sustancias astringentes
4.1. Generalidades
4.2. Usos
4.3. Indicaciones y Contraindicaciones
4.4. Ventajas y Desventajas

1. Lesiones cervicales cariosas y no cariosas

Son lskks

1.1. Caries radicular

1.2. Abfraccin

1.3. Abrasin

1.4. Erosin

2. Terminaciones cervicales de la cavidad

En Operatoria Dental como en otras disciplinas del rea restauradora, la altura

gingival juega un papel determinante en la salud del periodonto.
Cuando existe buena salud periodontal y hbitos higinicos correctos, la
determinacin de la altura gingival a que debe llegar la restauracin depende
de varios factores que a continuacin se mencionan:
Estticos
Extensin preventiva
Localizacin
Causas biolgicas
Necesidades mecnicas

Ubicacin del Lmite Gingival:

Barrancos Monney lo sita tomando como referencia el margen gingival. Este
puede ser:
Supragingival (lmite gingival por encima del margen gingival)
Normogingival (lmite gingival a nivel del margen de la enca libre)
Subgingival (limite gingival penetrando ligeramente en el surco)

1.1. Lmite Supragingival:

- Mantiene el periodonto en excelente estado de salud
- Posee fcil acceso
- Las restauraciones pueden ser terminadas en forma adecuada
- No acumulan placa bacteriana
- Permite una higiene correcta
1.2. Lmite Normogingival:
- -El periodonto conserva buen estado de salud a pesar del acceso de las
restauraciones
- Las restauraciones debern ser terminadas adecuadamente
(principalmente las resinas)
- Puede haber acumulacin de placa bacteriana
- La higiene debe ser escrupulosa
1.3. Lmite Subgingival:
- Se posee el peligro potencial de daar las estructuras periodontales ya
que facilita la acumulacin de placa bacteriana
- Crea un medio ambiente desfavorable para el tejido gingival aunque est
correctamente realizada la restauracin
- Durante los procedimientos operatorios, es prcticamente imposible no
lastimar el margen gingival.
- Se provoca desequilibrio biolgico con la consecuente inflamacin y
posterior reaccin de la enca
Algunos investigadores como Tylaman, Kazis, Johnston y Col., Shillimburg y
Col., y otros, recomiendan restauraciones a nivel supragingival y
normogingivales, pero admiten que las restauraciones subgingivales penetren
hasta 0.5mm aproximadamente, en aquellos casos en que el factor esttico sea
de vital importancia.
Kenney admite las restauraciones subgingivales, en los siguientes casos:
- Por esttica, en pacientes con la lnea de la sonrisa alta
- Por fractura dentaria subgingival
- En pacientes con caries rampante
- En coronas clnicas cortas

Ubicacin de los Niveles Gingivales de las Restauraciones

Para Barrancos Monney estos niveles estn en relacin directa con la
ubicacin de la lesin dentaria. Estos son:
Nivel 1.- el rea de la lesin no llega al margen de la enca libre
Nivel 2.- el rea de la lesin penetra a /3 del surco gingival
Nivel 3.- el rea de la lesin llega al periodonto de proteccin
Nivel 4.- el rea de la lesin llega al periodonto de insercin

Fig 1. (A) surco gingival normal; (B), borde libre de

la enca; (C), adherencia epitelial; (D) adherencia
alveolar. (Tomado del Atlas de Operatoria Dental,
1 Edic.)
Restauraciones a Nivel 1:
Estas son supragingivales o normogingivales. No revisten mayor problema ya
que no invaden el surco gingival. Se recomienda el aislamiento del campo
operatorio y la proteccin de los tejidos gingivales.

Restauraciones a Nivel 2:
Estas son subgingivales, y debern ubicarse en la zona cervical dentro del
surco. La tcnica operatoria requiere la separacin gingival para lo cual es
necesario utilizar mtodos de separacin gingival.

Fig. 2. Restauraciones a nivel 1, solo requieren aislamiento

del campo operatorio y proteger la enca. Restauraciones a
nivel 2, requieren la separacin del borde libre de la enca
(B), y la apertura del surco gingival (A). (Tomado del Atlas
de Operatoria Dental, 1 Edic.)

Restauraciones a Nivel 3:
No se puede hacer sin previo tratamiento gingival. En este caso la ciruga se
efecta sobre los tejidos blandos sin llegar al hueso, la cual consiste en una
gingivectoma o colgajos a bisel interno o externo, segn las circunstancias.
El colgajo gingival est indicado cuando la lesin dentaria se extiende
apicalmente al margen gingival o cuando la enca dificulta las maniobras
operatorias.

Fig. 3 restauraciones a nivel 3. Requieren

ciruga gingival. A, surco gingival normal; B,
borde libre de la enca; E, adherencia
epitelial; D, altura mxima del hueso
alveolar; A, B y E, ubicacin de los
mismos elementos despus de la
cicatrizacin total. La altura del hueso (D)
no vara; C, enca eliminada o desplazada
apicalmente
Restauraciones a Nivel 4:
No se pueden hacer sin previo tratamiento periodontal. En este caso la lesin
avanza a partir del estadio anterior o existe una fractura. La placa bacteriana
invade el periodoncio de incersin y hay formacin de bolsas periodontales.
Las maniobras quirrgicas debern eliminar la bolsa periodontal y crear
condiciones favorables para una nueva adherencia epitelial sobre tejido
dentario.

Fig. 4 Restauraciones a nivel 4. Requieren

de ciruga gingival y sea para permitir una
nueva reinsercin epitelial y neoformacin de
las fibras del periodoncio de proteccin e
insercin. A, surco; B, borde libre de la enca;
C, adherencia; D, altura del hueso alveolar;
A,B,C y D, ubicacin de los mismos
elementos despus de la cicatrizacin.

3. Hilo retractor

El hilo retractor simple o trenzado es un mtodo mecnico de retraccin

gingival, una vez que se impregna en sustancias astringentes y/o
vasoconstrictoras, se convierte en un mtodo mecnico-qumico.
Ensancha y retrae la enca del surco gingival.

3.1. Caractersticas
Los hay de un solo hilo o simple, trenzado y tambin los hay en diferentes
grosores, dependiendo del diente y de la zona en que se vaya a colocar.

3.2. Usos

3.3. Indicaciones y Contraindicaciones

Est indicado al realizar los siguientes procedimientos:
Biselar y afilar los mrgenes proximales.
Evitar la abrasin de la enca.
Evitar el empacamiento del material de restauracin.
Permitir una mejor impresin.
Mejora el acceso y la visibilidad del campo operatorio

Su uso est contraindicado, cuando

3.4. Ventajas y Desventajas

Cuando se van a tomar impresiones con hule de politer no se deben usar

sustancias como epinefrina (adrenalina), sulfato de 8-hidroxiquinolina sulfato
de hierro-III

3.5. Tcnica de colocacin

Se elige el dimetro de hilo a utilizar, se corta la longitud deseada y con un

empacador de hilo rodeando al diente en un sentido, que sea en contra de
las manecillas del reloj, se empaca cuidando de no saturar el surco.

Cuando se utiliza impregnado de alguna sustancia, como: adrenalina,

alumbre, cloruro de aluminio, sulfato frrico, sulfato de aluminio, epinefrina,
minimiza el sangrado y el flujo del lquido crevicular. Su accin debe
limitarse a varios minutos (mnimo 3 minutos) y en reas libres de saliva.

4. Sustancias astringentes
de cloruro de hidrxido de aluminio
Sulfato de aluminio

4.1. Generalidades

4.2. Usos
4.3. Indicaciones y Contraindicaciones
4.4. Ventajas y Desventajas
 UNIDAD XI

TICA ODONTOLGICA

OBJETIVOS

Reafirmar el sentido de su vocacin.

Describir y reconocer la clasificacin de las iatrognias, as como la
importancia de relacin Odontlogo-Paciente.
Explicar la funcin de la CONAMED y utilizar el consentimiento
informado.

CONTENIDO TEMTICO

1. Vocacin.
Definicin
Elementos afectivos y elementos efectivos
2. Iatrognias
Iatrogenia
Definicin etimolgica.
Tipos de Iatrogenia
Doble efecto
Inconsciente
Verbal
Criminal
Intencional
Imprudencial
Accidental
Iatrogenia en odontologa
3. Relacin Odontlogo-Paciente
Modelos de relacin odontlogo-paciente
Paternalista
Autnomo
Privado e institucional
4. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Funcin de la CONAMED
5. Consentimiento informado.

1.- VOCACIN
La palabra vocacin viene del vocablo vocre que significa llamado.
Como una de las muchas definiciones de vocacin es:
La inclinacin hacia un trabajo determinado.
La vocacin es una invitacin que tenemos que aprender a or. Si la seguimos
fielmente tendremos que realizar esfuerzos para superar los obstculos que se
nos presenten, como la pereza, la inconstancia, las dificultades econmicas,
etc; pero se har lo suficiente para lograr el objetivo determinado.
En todo ser humano debe darse una vocacin de servicio, de darse a los
dems. Y ms en una profesin como la nuestra que implica un servicio de
salud, que si algo se daa es el cuerpo humano, la integridad de la persona.
Con el estudio y la prctica se va conformando nuestra vocacin, ya que sta
no se da ya hecha, de antemano; la vocacin se va forjando se va haciendo
poco a poco en la realidad, en la prctica, en la vida concreta de cada quien.
se es el reto hacia el futuro; que no se quede simplemente en un llamado
recibido tiempo atrs, sino que siga estando presente mientras estudiamos y
nos preparamos para lo que se eligi estudiar; cirujanos dentistas, la meta es
que sigamos enamorados de la vocacin elegida con el paso de los aos.
Podemos considerar a la vocacin como el producto de dos factores: el
personal y el social. ste segundo es el que mencionamos, que implica a las
personas que nos rodean y que van a ser nuestros pacientes.
El factor personal, propio de cada persona y exclusivo de la misma, se
compone de dos elementos esenciales: el elemento afectivo y el efectivo.

AFECTIVO.
Es aquello que le gusta hacer a la persona, lo que lo atrae, lo que lo satisface y
se le presenta como apetecible. Es la parte afectiva de la vocacin, es el
cario, el amor hacia determinada profesin

EFECTIVO
Es una capacidad sobresaliente sobre el trmino medio o comn. No es otra
cosa que la aptitud del sujeto, la cual lo hace capaz par poder desarrollar un
trabajo determinado, su capacidad intelectual y fsica para ejercer esa vocacin
a la que se siente llamado.
Debe haber concordancia entre el elemento afectivo y el efectivo para que
realmente obtengamos una realizacin plena y permanente a travs de la vida
de nuestra profesin
Esta concordancia se da cuando realmente amamos lo que estamos haciendo,
para lo que estamos estudiando, para lo que nos estamos preparando, lo cual
ser el modo de vivir y ser en nuestra vida.
En la medida en que seamos ms efectivos, y las cosas nos salgan mejor, con
mayor facilidad podremos incrementar la parte afectiva de nuestra vocacin ya
que el ser humano tiende a inclinarse por lo que se le facilita. De esta manera
entraremos en lo que podemos llamar un crculo virtuoso.

2.- IATROGNIAS
La palabra iatrogenia proviene del griego iatros que significa mdico y de genus
que es producir o engendrar. Por lo tanto significa lo que el mdico produce.
Por lo tanto, en el sentido puramente etimolgico es toda accin que efectan
los mdicos. Sin embargo, tradicionalmente, se considera a la iatrogenia como
los errores, faltas que comete el personal de salud, ya sean mdicos,
odontlogos, enfermeras, paramdicos, etc. En sentido etimolgico correcto
deberan de ser llamas iatropatogenias. Comprendiendo que el trmino pathos
significa enfermedad o dao
Cuando en el afn de curar, aliviar o cuidar a un enfermo el personal de salud
genera una dao ya sea anmico, funcional u orgnico, esto es, una
enfermedad, dolencia, mutilacin, est provocando iatrogenia.

Esta se puede presentar de diversas formas y en diferentes momentos del acto

odontolgico. Algunas de ellas seran:
1.- Por accidente. Hay muchas iatrogenias que suceden por una causa fortuita,
fuera del control del cirujano dentista, las cuales son meramente accidentales.
Se pueden presentar durante todo el acto odontolgico.
2.- No acertar en el diagnstico y por lo tanto en el tratamiento adecuado
3.- En el momento de estar efectuando los procedimientos
4.- Por un mal o inadecuado manejo del instrumental o de los materiales
dentales
5.- Por no establecer una adecuada relacin odontlogo-paciente
6.- En la prescripcin errnea de medicamentos

De las primeras cinco causas se ampliarn los conceptos ms adelante cuando

se vean las posibles causas de iatrogenia. Con respecto a la prescripcin
errnea de medicamentos abundaremos ms ahora en este concepto.
El odontlogo que prescribe medicamentos debe de tener claro dos aspectos
de conocimiento; por un lado de los frmacos que va a prescribir, y por otro
lado el conocimiento del paciente.
De manera general podemos decir que el cirujano dentista debe tener un
conocimiento correcto de las propiedades farmacolgicas del producto a
prescribir; su efecto principal, dosis adecuada, efectos colaterales indeseables,
interacciones, toxicidad, idiosincrasia (reacciones atpicas), control de probable
sobredosis o intolerancia.
Con respecto al paciente antes de prescribir deber tener un diagnstico
adecuado, ya que si ste no es el correcto el medicamento tampoco ser el
adecuado. Debe saber tambin las condiciones generales de salud para as
evitar o disminuir los riesgos quw puede conllevar el uso de los medicamentos,
como pueden ser: un error de eleccin, desconocer las propiedades del
frmaco elegido, sus indicaciones, contraindicaciones, posibles reacciones
adversas o interacciones con otros medicamentos usados concomitantemente
para otras afecciones

Existe una clasificacin de iatrogenias con respecto a la farmacologa y es la

clasificacin de Rodrguez Carranza

Clasificacin de Rodrguez Carranza con respecto a las prescripciones de un

frmaco.

Predecible o anticipada: Incluye las manifestaciones indeseables provocadas

por un medicamento prescrito por el mdico, inseparables del efecto primario,
pero que son menos perjudiciales para el enfermo que su enfermedad.

Aleatoria o accidental. Incluye reacciones adversas provocadas por un

medicamento de introduccin reciente impredecible en el momento de la
prescripcin. Por ejemplo la Talidomida.
Ineptitud. Reacciones causadas por el mdico al prescribir un medicamento
innecesario, mala seleccin o dosis del medicamento, o no evaluar
racionalmente el riesgo de una reaccin grave adversa

Esta clasificacin, como puede verse, engloba a los frmacos.

Tipos de iatrogenia

Existen varios tipos de iatrogenias:

DOBLE EFECTO. Es llamado as ya que por un lado tratamos de beneficiar al

paciente y proporcionarle salud, pero por otro lado en el tratamiento o
intervencin se puede presentar un doble efecto. Por ejemplo al administrar
quimioterapia a un enfermo se lograr la remisin de las clulas cancerosas,
sin embargo el paciente puede presentar reacciones secundarias muy
desagradables. Al hacer una extraccin necesaria, se beneficia al paciente.
Pero asimismo se le pueden presentar sntomas molestos despus de sta.

INCONSCIENTE En la cual el odontlogo acta con la intencin de beneficiar

al paciente pero le causa un dao no esperado. Por ejemplo un shock
anafilctico al momento de anestesiar.

VERBAL. Se presenta cuando el personal de salud trata al paciente con

altanera y grosera o no emplea el lenguaje adecuado para que el paciente
entienda bien su diagnstico o las instrucciones adecuadas despus de un
tratamiento. Por ejemplo los cuidados a seguir en la higiene bucal despus de
un tratamiento periodontal. IMPERICIA Es la falta de conocimientos tcnicos
bsicos e indispensables que se debe de tener obligatoriamente en
determinada profesin. Se presenta cuando en determinada situacin el
odontlogo no acta como lo hara cualquiera de sus colegas o la mayora de
los mismos, en igualdad de condiciones con los conocimientos, habilidades y
cuidados exigidos. Ejemplo, dejar caries en una cavidad y obturarla

CRIMINAL. Este tipo de iatrogenia no se diferencia en su esencia de cualquier

otro acto que pudiramos llamar criminal como pudieran ser las consecuencias
de procedimientos, tcnicas indicadas para propsitos utilitarios, por ejemplo
por cobrar o hacer una cavidad en donde no existe caries. O hacer
intencionalmente y con conocimiento de causa, dao al paciente ya sea por
motivos personales, sociales, u otros
En este tipo de iatrogenia tambin pudiramos incluir a la imprudencia y la
negligencia. Entendemos por estos conceptos lo siguiente:
Imprudencia. Es afrontar un riesgo sin haber tomado las debidas precauciones
para evitarlo, procediendo con apresuramiento innecesario, sin detenerse a
pensar en los inconvenientes que resultarn de esa accin u omisin. Ejemplo,:
hacer una gingivectoma sin haberse esperado el tiempo necesario para la
esterilizacin del instrumental
Negligencia. Es el incumplimiento de los principios inherentes a la profesin,
esto es, que sabiendo lo que se debe hacer, no se hace, o a la inversa, que
sabiendo lo que no se debe hacer, se hace. Que teniendo la pericia, es decir,
los conocimientos y la capacidad necesaria, no se pongan al servicio en el
momento en que se necesitan. Ejemplo: por pereza no ensanchar lo necesario
un conducto, en un tratamiento de endodoncia.

ACCIDENTAL. Este es el tipo de iatrogenia que se presenta en el ejercicio de

la odontologa; y se presenta desde que estamos en proceso de formacin, as
como en el ejercicio de nuestra profesin. Quienes ejercen sta actividad
jams estarn exentos de que se les pueda presentar; lo que hay que tener en
consideracin es que se presente lo ms alejado posible una de otra, y sobre
todo que se tomen acciones concretas para que no vuelva a presentarse el
mismo accidente de forma reiterativa, ya que de ser as no se estara hablando
de una iatrogenia accidental

IATROGENIA EN ODONTOLOGA. Son todos los incidentes que se presentan

el rea odontolgica, en sus diferentes especialidades: endodoncia, operatoria,
periodoncia, prostodoncia, prtesis, etc.

Para valorar un evento iatrognico nos podramos basar en:

Que cantidad de dao caus, es permanente o temporal. Puede remediarse o

no. Fue error del odontlogo o del paciente. Del material dental ocupado en s o
de la mala manipulacin de ste. Que tipo de dao caus. Es atribuible al
odontlogo, al lugar que trabaj a causas externas. Fue intencional o
accidental.

Posibles causas de las iatrognias

Hay que tomar en cuenta los factores etiolgicos de las iatrogenias; el

conocimiento de estos ser de gran ayuda, pues constituyen la posibilidad de
que reconocindolos se puedan erradicar su aparicin o disminuir el riesgo de
que se presenten, al tomarse las medidas necesarias encaminadas
bsicamente a su prevencin. Asimismo, facilita el camino a la bsqueda de
soluciones posibles cuando el problema ya se ha presentado.

Dentro de las posibles causas de las iatrognias podemos mencionar algunas

de ellas:

La falta de conocimientos necesarios para poder desarrollar un buen

diagnstico y tratamiento de los pacientes.

La falta de conocimientos en el manejo de los materiales dentales que se

deben de utilizar.

La falta de habilidad manual para poder desarrollar con el paciente aquello que
ya tenemos claro en la mente, pero que por falta de destreza (recordemos que
sta se va incrementando con la prctica diaria y constante) no se puede llevar
a cabo.

Apata y desinters en atender adecuadamente al paciente.

Deficiente relacin odontlogo-paciente. Esto es, no entablar un dilogo con l,
preocuparse realmente por lo que le sucede, estar nicamente interesado en
realizarle el trabajo que necesitamos, tratarlo con prisa y descortesa, no
hablarle con la verdad acerca de su tratamiento, realizarle primero aquellos
trabajos que se necesitan para obtener una calificacin, y no aquello que le
urge al paciente, anteponiendo as nuestros interese por sobre los del
paciente, falta de sentido humanitario, carencia o deficiencia de conocimientos
ticos, o an tenindolos, por no convenir a sus intereses particulares con un
paciente determinado, no aplicarlos.

Falta de prudencia, o presencia de negligencia en el momento de estar

trabajando con el paciente.

No finalizar correctamente los tratamientos iniciados.

Elaboracin deficiente, incompleta de la historia clnica, falta de radiografas y

dems componentes del expediente clnico

Incorrectas e incompletas medidas para la esterilizacin adecuada de

instrumental y todo lo que rodea el acto odontolgico.

Falta o deficiencia en el uso de barreras protectoras (recordemos que estas se

utilizan para beneficio nuestro, y tambin del paciente)

El uso inadecuado, errneo o deficiente de los materiales dentales utilizados

en los tratamientos. As como materiales de baja calidad.

Deficiente educacin odontolgica en el paciente, que lo lleva a no cumplir con

las citas programadas, y las indicaciones y recomendaciones dadas por el
cirujano dentista que lo atiende.

Sin embargo hay que tomar en cuenta que la iatrognesis existe, ya que
existen las ciencias de la salud, y porque son seres humanos quienes la
ejercen, (siempre estar presente lo impredecible) quien no quiera cometer una
iatrognia que no trabaje. No con esto no queremos disculparla, sino slo
darnos cuenta que existe y as estudiar cmo se puede remediar y buscar
cules son sus orgenes

3. RELACIN ODONTLOGO PACIENTE.

Esta es la relacin que se establece entre dos personas, nicas e irrepetibles, e
igualmente valiosas. Por un lado el cirujano dentista, o el estudiante que se
prepara para ejercer la odontologa, y del otro lado el paciente, que se pone en
sus manos, buscando salud oral y por ende, fsica. Esta relacin implica
derechos y obligaciones por ambos lados.
La ciencia y la tecnologa han logrado fabricar los mejores utensilios para
establecer diagnsticos rpidos y precisos como son los rayos X por ejemplo o
las grandes innovaciones en los materiales dentales, as como el instrumental
cada vez mejor, pero desafortunadamente los odontlogos hemos prestado
poca atencin en aprender a comunicarnos mejor con el paciente, y quiz
hasta nos atreveramos a decir que esta relacin se ha descuidado de alguna
forma.
El odontlogo o el estudiante de odontologa, debe evitar ver al paciente
nicamente como un simple cuerpo humano o reducindolo an ms como una
cavidad oral.
El paciente es ms que eso, en la comunicacin con l se le interroga
buscando la enfermedad y sus causas, (caries, enfermedad periodontal, etc).
Se le explora utilizando el espejo, la sonda etc. para investigar en dnde esta el
problema.. Pero el reto va ms all debemos ver al paciente como persona,
para tratar de acercarse afectivamente al paciente, de establecer con el una
verdadera comunicacin para conocerlo y comprenderlo. En consecuencia la
relacin que establece el odontlogo o el estudiante es con la persona en s y
no nicamente con una cavidad oral. El paciente se convierte en un individuo
con nombre, actividad, gustos, preferencias, miedos y no es solamente el
seor de las amalgamas, que me va a permitir pasar la materia. As como
tambin para el paciente, el estudiante quien lo atiende se convierte en algo
ms que el simple estudiante que me atiende
De las cosas que hay que hacer para mejorar esta relacin entre el paciente y
nosotros es aprender a escuchar al paciente, que nos comunique que le duele,
en dnde, cada cuando, desde cuando etc. Hay que evitar interrumpirlo con el
espejo en la mano diciendo: abra por favor, aunque en muchos casos
pensemos que con esta accin sera suficiente para saber cual es el
diagnstico. Adems de que si aprendemos a escuchar con atencin, esta
conversacin puede contener informacin referente a su problema. Por otra
parte, el hecho de que se encuentre en el odontlogo alguien que lo escucha
con atencin y afecto, da origen a una relacin de confianza y cooperacin que
va a facilitar el que el paciente cumpla con las indicaciones que le pedimos y
regrese a las citas. La comunicacin verbal es un lazo de unin en la relacin
odontlogo-paciente.
A los estudiantes se les premia ms con altas calificaciones por su saber y sus
habilidades, que por su sensibilidad en el trato con el paciente, y as debe de
ser. Deben de aprender, y hay cada vez ms demanda por estar actualizados,
y as estar ampliamente preparados en todos los mbitos. Pero tambin existe
la creciente demanda y necesidad de los pacientes de que se les informe sobre
el tratamiento a seguir tambin est presente, y como ahora existe una oferta
cada vez ms grande de cirujanos dentistas, esta demanda hace que se
requiera de un plus, de un extra para captar ms pacientes y una buena y
cordial relacin odontlogo-paciente es algo que tambin hay que trasmitir.
Existen una serie de valores que deben estar presentes en este tipo de
relaciones, entre otros pudiramos mencionar:

Respeto: para que la relacin interpersonal odontlogo-paciente funcione debe

estar basada en el respeto. Respeto por su cuerpo, su dolor, su dignidad, forma
de pensar y decisiones aunque no estemos totalmente de acuerdo con ellas.

Honestidad. Cualidad moral que determina al odontlogo su capacidad para

aceptarse reconociendo sus capacidades, virtudes, saberes, limitaciones,
defectos, ignorancia. No poner en riesgo el bienestar y la salud del paciente.
No mentir
Confidencialidad. Este es un valor muy importante en la relacin interpersonal
de cualquier tipo, y en este tipo de relacin profesional es ms importante an.
Es el secreto profesional lo que se pone en juego. Hay que aprender a respetar
este secreto profesional de diversas formas: todo lo que est en el expediente
clnico no tiene que ser comentado por el odontlogo. Tampoco lo que se
pueda percibir de la persona en nuestro trabajo (miedoso, timorato, pesimista,
etc.) as como tampoco lo que escuchemos en nuestras conversaciones con
ellos en un clima de confianza.

MODELOS DE RELACIN ODONTLOGO-PACIENTE

Existen varios modelos de relacin odontlogo-paciente, entre ellos podemos
mencionar:

PATERNALISTA. Es un derivado del principio de beneficencia que tiene sus

races en el juramento hipocrtico, en el que se busca el bien del paciente. El
nombre de este tipo de relacin proviene de una imagen padre-hijo como una
analoga para la relacin odontlogo paciente. Aqu es el mdico el que toma
todas las decisiones que considera correctas para el paciente, y sustrae o
impide la toma de decisiones del paciente.
Anna Freud, psicoanalista (hija del famoso psicoanalista Sigmund Freud) dijo
en una conferencia para estudiantes de Medicina, con respecto a la relacin
mdicopaciente lo siguiente: El paciente har cuanto pueda para colocarnos
en el lugar de la autoridad paterna y los usar a ustedes, los mdicos, tanto
como pueda, como dicha autoridad paterna. Es preciso que entiendan esto. Por
otra parte, deben evitar caer en la tentacin de tratarlo como a un nio; deben
respetarlo como a un compaero adulto, pues slo ha vuelto a la infancia en la
medida de su enfermedad. Tambin tiene otra parte de su ser que ha
permanecido intacta y esa parte resentir mucho que usen en exceso su
autoridad.
De ste modelo de dependencia del personal de salud se pasara a otra que se
va hacia el lado opuesto como es la relacin de autonoma.

AUTNOMO.
La palabra autonoma viene etimolgicamente de autos propio y noms leyes,
pudiera decirse que son las propias leyes. Sin embargo el concepto de
autonoma en el mbito de la relacin odontlogopaciente significara que el
paciente puede determinar su propia norma de comportamiento, o sea l tiene
la libertad de elegir, aplicando su propio razonamiento y de acuerdo a un
anlisis de los aspectos positivos y negativos determina cual es su conducta
frente a determinada situacin. El consentimiento informado se basa en este
principio, por eso es tan importante que el paciente tenga conocimiento de la
mayor cantidad de datos disponibles para poder formarse as un juicio acerca
de lo que l considere lo mejor, tomando en cuenta las alternativas que le
proponga el cirujano dentista que lo esta atendiendo. Dentro del conocimiento
que pueda tener el paciente hay que valorar el grado de entendimiento o
comprensin de lo escuchado, y si ste pueden prever sus consecuencias. La
comprensin debe ser adecuada y lo ms completa posible.
Esto contrasta con la relacin de paternalismo en el que, como ya dijimos es el
profesional de la salud el que toma las decisiones, ya que aqu es el paciente
el que toma parte y decide en cul es el tratamiento que l considera mejor, sin
embargo cabra preguntarse : Qu tan autnoma puede ser la decisin de un
paciente que sufre dolor? Debe atenderse esa decisin por el profesional de
la odontologa? Por ejemplo ante una peticin autoritaria de que se le realice
una extraccin por un dolor agudo cmo la realizaramos? Un paciente que
sin dolor puede aceptar las razones para optar por un determinado tratamiento,
hara lo mismo con dolor?, realmente el paciente es capaz de ver las
indicaciones y contraindicaciones adecuadas para cada tratamiento? , es
realmente lo correcto y deseable que el cirujano dentista tome siempre todas
las decisiones en el tratamiento de los pacientes?
La tendencia actual es que sea un modelo compartido de relacin, en la que el
paciente ejerza su autonoma y que no sea la tendencia del odontlogo a tener
nicamente l la razn y as asumir con el paciente una actitud paternalista en
todos los casos.

PRIVADO. La consulta privada como su nombre lo indica es la relacin libre

que establece un paciente con el profesional en el mbito de un consultorio
privado, en el que se establece un acuerdo mutuo de proporcionar atencin
dental por medio de un presupuesto que el paciente acepta y el deseo y
compromiso del odontlogo de brindarlo

INSTITUCIONAL. Es el que se realiza bajo el amparo de una institucin y en

donde la mayora de los casos el paciente no es libre de elegir al profesional
que lo va a atender, sino que queda designado por los representantes de la
institucin. As como tambin el tipo de tratamiento que se va a recibir estar
condicionado por los que la institucin proporciona. Por ejemplo en el sector
salud los tratamientos protsicos, entre otros, no son proporcionados.
Otra caracterstica es que en esta relacin los honorarios del profesional son
pagados por la institucin y no directamente por el paciente.
Aqu pudiramos insertar la relacin existente entre, por un lado, el estudiante
de las escuelas y facultades de odontologa y, por el otro, el paciente. Esta es
una relacin en la que el paciente en algunas ocasiones puede elegir quin lo
va a tratar, y en otras al paciente le es asignado el estudiante. Es una relacin
que le permite al alumno aprender y formarse, y de esta forma poder ejercer la
odontologa ms adelante. En esta relacin el paciente sabe que quien lo esta
atendiendo todava no termina sus estudios y an as confa en l, sin embargo
tambin est basada en la carencia econmica del paciente, ya que si ste
dispusiera de amplios recursos econmicos difcilmente ira a ser atendido en
consultorios universitarios. As no hay que perder de vista que no se debe
abusar de la necesidad de los pacientes que asisten a la Facultad y escuelas
de odontologa para ser atendidos de esta manera y llevar con absoluta
responsabilidad los trabajos que se realizan con ellos.

El reto para el cirujano dentista es brindar en todos los mbitos de trabajo una
excelente relacin odontlogo paciente en el ambiente en que ejerce su
profesin.
 4. COMISIN NACIONAL DE ARBITRAJE MDICO

La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, fue creada para fortalecer la

relacin entre dos aliados histricos, los mdicos y sus pacientes, en el
contexto de un pleno estado de derecho y el apego a los principios ticos de la
profesin mdica. Asimismo, para ayudar a coadyuvar a tutelar el derecho a la
proteccin de la salud, interviniendo en forma amigable y de buena fe en la
solucin de las controversias que se pudieran presentar en un acto mdico;
realizar investigaciones y anlisis que permitan elevar la calidad de los
servicios mdicos; y contribuir con los rganos jurisdiccionales en el desarrollo
de los procesos que se ventilen ante ellos, as como reducirles cargas de
trabajo sin sustituirlos.
La funcin de la CONAMED en el derecho a la proteccin de la salud consiste
en ser un ente pblico que contribuye a resolver los conflictos por prestacin de
servicios mdicos, la CONAMED pretende que, con su intervencin, tales
servicios se presten en mejores condiciones de eficiencia y calidad a favor de
los usuarios de dichos servicios, que son las personas beneficiarias de este
derecho constitucional. Quienes as cuentan con una instancia pblica a la que
acuden por inconformidades respecto del servicio recibido, sea pblico o
privado.

5. CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Es el acto mediante el cual se informa detalladamente al paciente sobre el

padecimiento, los diversos procedimientos diagnsticos, teraputicos, posibles
complicaciones, secuelas o riesgos inherentes a ellos, a efecto de que decida y
autorice los procedimientos mdicos en forma consciente, libre y responsable.
El consentimiento es un proceso que se realiza en el seno de la relacin
odontlogo-paciente, en virtud del cual el sujeto competente (el paciente)
recibe del personal de salud una informacin suficiente y comprensible que le
capacita para participar voluntaria y activamente en la toma de decisiones
respecto al diagnstico y tratamiento de su enfermedad
La informacin debe ser comprensible y con un lenguaje comn, tratando de
evitar las palabras muy tcnicas y de difcil comprensin, as como tambin que
no sean muy largas las frases incluidas.
En cuanto a la informacin contenida en el consentimiento debera estar:
1. descripcin del procedimiento: objetivos y forma de realizarse
2. riesgos, molestias y efectos secundarios
3. beneficios a corto, mediano y largo plazo
4. procedimientos alternativos
5. efectos previsibles si no se realiza ninguno de ellos
6. criterios de preferencia del mdico u odontlogo
7. posibilidad de ampliar la informacin
8. libertad para reconsiderar la decisin.