LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN ORIENTASI REALITAS ;
HALUSINASI DENGAR DAN LIHAT

I. KONSEP DASAR

A. Konsep Dasar Orientasi Realitas

Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien menilai dan

berespons pada realitas. Klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan
eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan. Klien tidak
mampu memberi respons secara akurat, sehingga tampak perilaku yang sukar
dimengerti dan mungkin menakutkan.
Gangguan orientasi realitas disebabkan oleh fungsi otak yang
terganggu yaitu fungsi kognitif dan proses fikir, fungsi persepsi, fungsi emosi,
fungsi motorik dan fungsi sosial. Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi
mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu. Gangguan fungsi
emosi, motorik dan sosial mengakibatkan kemampuan berespons terganggu
yang tampak dari perilaku non verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh) dan
perilaku verbal (penampilan hubungan sosial). Oleh karena gangguan orientasi
terkait dengan fungsi otak maka gangguan atau respons yang timbul disebut
pula respons neurobiologik.
Umumnya klien dengan gangguan orientasi realitas dibawa ke rumah
sakit karena keluarga merasa tidak mampu merawat, terganggu karena
perilaku klien dan hal-hal lain. Gejala yang sering menjadi alasan keluarga
yaitu halusinasi, waham, isolasi sosial, perilaku kekerasan, kerusakan
komunikasi.

1
 Dalam laporan asuhan keperawatan jiwa ini akan kita bahas lebih
jauh tentang salah satu gejala diatas yaitu halusinasi.
B. Pengertian Halusinasi

Hallucinations are perseptions of an external stimulus when no

such stimulus is present. They may involve any of the senses; sight, sound,
smell, taste, and touch. (Rawlins, 1993 : 162).
Halusinasi adalah tanggapan (persepsi) panca indera tanpa rangsang
dari luar diri (external). Halusinasi dapat berupa halusinasi dengar, lihat, hidu
(cium), raba dan kecap. (Keliat, 1998 : 5).
Halusinasi suatu pengalaman sensorik tanpa dasar yang mencukupi
dalam rangsangan luar, namun demikian pasien menentukan letak asalnya di
luar dirinya sendiri. ( Left, 1995 : 68 ).
Halusinasi akustik (pendengaran) sering berbentuk akoasma, suara-
suara yang kacau balau yang tidak dapat dibedakan secara tegas dan phonema,
suara-suara yang terbentuk suara yang jelas seperti yang berasal dari manusia,
hewan atau mesin. (RSJP Banjarmasin, 2001 : 3).
Jadi dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah persepsi terhadap
rangsang dari luar yang tidak nyata dan meskipun rangsangan tidak ada,
pasien seolah-olah merasakan dalam keadaan sadar. Menurut H. G. Morgan
dan M. H. Morgan (1991: 42), bentuk halusinasi auditorik/pendengaran yang
paling banyak yaitu 95 % dimana halusinasi pendengaran adalah mendengar
suara-suara dan bunyi tanpa stimulus nyata dan orang lain.

C. Faktor Predisposisi dan Presipitasi

Menurut Stuart dan Sundeen, (1995) halusinasi pada seseorang muncul

akibat adanya dua macam faktor, yaitu faktor predisposisi dan faktor
presipitasi. (Keliat, 1998 : 3)
1. Faktor Predisposisi

2
 Faktor predisposisi yang mungkin mengakibatkan gangguan orientasi
realitas adalah aspek biologis, psikologis dan sosial.
a. Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak/SSP dapat menimbulkan
gangguan seperti :
1) Hambatan perkembangan khususnya korteks frontal, temporal,
dan limbik. Gejala yang mungkin timbul adalah: hambatan dalam
belajar, berbicara dan daya ingat.
2) Pertumbuhan dan perkembangan individu pada pranatal,
perinatal, neonatus dan kanak-kanak.
b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon psikologis dari klien, sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau
kekerasan dalam kehidupan klien. Penolakan dapat dirasakan dari ibu,
pengasuh atau teman yang bersikap dingin, cemas, tidak sensitif atau
bahkan terlalu melindungi. Pola asuh usia kanak-kanak yang tidak
adekuat misalnya tidak ada kasih sayang, diwarnai kekerasan, ada
kekosongan emosi. Konflik dan kekerasan dalam keluarga
(pertengkaran orangtua, aniaya dan kekerasan rumah tangga)
merupakan lingkungan resiko gangguan orientasi realitas.

c. Sosial Budaya
Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan
orientasi realitas seperti kemiskinan, konflik sosial budaya, kehidupan
yang terisolasi disertai stres yang menumpuk.

2. Faktor Presipitasi
Umumnya sebelum timbul gejala klien mengalami hubungan yang
bermusuhan, tekanan, isolasi, pengangguran, yang disertai perasaan tidak
berguna, tidak berdaya dan putus asa.

3
D. Rentang Respon Neurobiologik

Respon klien atau gejala dan tanda yang dapat dideteksi dari berbagai
respon yang terkait dengan fungsi otak yaitu kognisi, persepsi, emosi,
perilaku dan sosialisasi, yang juga saling berhubungan, dapat dilihat pada
bagan rentang respon dibawah ini (Stuart & Sundeen, 1998 : 300)

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis Pikiran kadang menyimpang Kelainan pikiran atau

Persepsi akurat Ilusi delusi
Emosi konsisten Reaksi emosional berlebihan Halusinasi
dengan atau kurang Ketidakmampuan untuk
pengalaman Perilaku ganjil atau tak lazim mengalami emosi
Perilaku sesuai Menarik diri Ketidakteraturan
Hubungan sosial Isolasi sosial

Gambar 2.1 Rentang Respon Neurobiologik

Respon perilaku klien dapat diidentifikasi sepanjang rentang respon

diatas, sehinnga kita dapat menilai apakah respon tersebut adaptif atau
maladaptif. Respon adaptif ditandai dengan pikiran logis, persepsi akurat, emosi
konsisten dengan pengalaman, perilaku sesuai, hubungan sosial, tetapi apabila
respon berada diantara rentang respon adaptif dan maladaftif ditandai dengan
pikiran kadang menyimpang, ilusi, reaksi emosional berlebihan atau kurang,
perilaku ganjil atau tak lazim, menarik diri. Sedangkan pada respon klien yang
maladaptif ditandai dengan kelainan pikiran atau delusi, halusinasi,
ketidakmampuan untuk mengalami emosi, ketidakteraturan, isolasi sosial.
E. Tanda Dan Gejala Halusinasi

Tanda dan gejala yang didasarkan atas penggolongan (Standar Asuhan

Keperawatan Jiwa RSJP Bogor dikutip oleh RSJP Banjarmasin 2001: 96-98)
yaitu :
1. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Total yaitu bicara, senyum
dan tertawa sendiri, mondar-mandir, disorientasi waktu, tempat dan orang,
4
 bersikap seperti mendengarkan sesuatu, mata tertuju pada satu arah,
mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, mencium, dan
merasakan sesuatu yang tidak nyata, konsentrasi kurang, curiga dan
bermusuhan, sulit membuat keputusan, cemas, mudah tersinggung,
menyalahkan diri sendiri/orang lain, ekspresi wajah tegang
2. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Parsial yaitu bicara, senyum
dan tertawa sendiri, mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap,
mencium, dan merasakan sesuatu yang tidak nyata, mulai dapat
membedakan yang nyata dan tidak nyata, komunikasi sudah bisa
diarahkan, sikap curiga dan bermusuhan, interaksi dengan orang lain
terganggu, mudah tersinggung, kebersihan diri dengan dibimbing, cemas
masih ada, kadang-kadang mengalami gangguan berpikir, mengalami
ilusi, reaksi emosional yang berlebihan atau berkurang, perilaku aneh dan
tidak biasa.
3. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Minimal yaitu ekspresi
tenang, klien sudah mengenal halusinasinya, klien dapat mengidentifikasi
tanda-tanda timbulnya halusinasi, komunikasi klien terarah/kooperatif,
perawatan kebersihan diri secara mandiri, klien dapat berkonsentrasi,
klien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik, berpikir logis,
persepsi adekuat, emosi sesuai dengan kenyataan, perilaku sesuai, dapat
berinteraksi sosial.

F. Jenis Halusinasi

Menurut Stuart dan Sundeen, (1998: 306-307), halusinasi terbagi

menjadi :
1. Halusinasi Pendengaran
Mendengar suara, paling sering suara orang, berkisar dari suara sederhana
sampai suara yang berbicara mengenai klien, untuk menyelesaikan
percakapan antara dua orang atau lebih tentang orang yang sedang

5
 berhalusinasi, kadang-kadang suara memerintahkan untuk melakukan hal
yang berbahaya. Perilaku yang tampak melirikkan mata kekiri dan ke
kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara,
mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang tidak
berbicara atau kepada benda mati, terlibat percakapan dengan benda mati
atau dengan seseorang yang tidak tampak, menggerak-gerakkan mulut
seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara.

2. Halusinasi Penglihatan
Stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambar geometrik,
gambar karton, dan/atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan
dapat sesuatu yang menyenangkan atau yang menakutkan seperti monster.

3. Halusinasi Penciuman
Membau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti darah, urin, atau
feces. Kadang-kadang terhidu bau harum.
4. Halusinasi Pengecapan
Merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan seperti rasa darah,
urin atau feces.
5. Halusinasi Perabaan
Mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat.
6. Senestetik
Merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena dan arteri,
makanan dicerna atau pembentukan urin.

G. Tingkat Intensitas Halusinasi

Halusinasi terjadi secara bertahap dari yang paling ringan hingga ke

arah halusinasi tingkat berat.
Menurut Stuart dan Sundeen, (1998 : 328-329), intensitas halusinasi ada 4
tahap yaitu :

6
 Tabel 2.1 Intensitas halusinasi.

Tingkat Karakteristik Perilaku pasien yang

teramati
Tahap I :
Secara umum Orang yang berhalusinasi Menyeringai atau tertawa
halusinasi mengalami keadaan emosi yang tidak sesuai.
bersifat seperti ansietas, kesepian, Menggerakkan bibirnya
menyenangkan merasa bersalah, dan takut tanpa menimbulkan suara.
serta mencoba untuk Gerakan mata yang cepat.
memusatkan pada Respons verbal yang
penenangan pikiran untuk lamban.
mengurangi ansietas; Diam dan dipenuhi oleh
individu mengetahui sesuatu yang mengasyikkan.
bahwa pikiran dan sensori
yang dialaminya tersebut
dapat dikendalikan jika
ansietasnya bisa diatasi
( nonpsikotik ).

Tahap II :
Secara umum Pengalaman sensori bersi- Peningkatan sistem saraf
halusinasi fat menjijikkan dan mena- otonom yang menunjukkan
menjijikkan kutkan; orang yang ber- ansietas mis ; peningkatan
halusinasi mulai merasa nadi, pernafasan dan TD.
kehilangan kendali dan Penyempitan kemampuan
mungkin berusaha untuk konsentrasi.
menjauhkan dirinya dari Dipenuhi dengan
sumber yang dipersepsi- pengalaman sensori dan
kan; individu mungkin mungkin kehilangan
merasa malu karena pe- kemampuan untuk
ngalaman sensorinya dan membedakan antara
menarik diri dari orang halusinasi dengan realitas.
lain ( nonpsikotik ).
Tahap III :
Pengalaman Orang yang berhalusinasi Lebih cenderung mengikuti
sensori menjadi menyerah untuk melawan petunjuk yang diberikan
penguasa pengalaman halusinasi oleh halusinasinya daripada
dan membiarkan menolaknya.
halusinasi menguasai Kesulitan dalam
dirinya; isi halusinasi berhubungan dengan orang
dapat berupa permohonan; lain.

7
 individu mungkin Rentang perhatian hanya
mengalami kesepian jika beberapa menit atau detik.
pengalaman sensori Gejala fisik dari ansietas
tersebut berakhir berat, seperti berkeringat,
( psikotik ) tremor, ketidakmampuan
untuk mengikuti petunjuk.
Tahap IV :
Secara umum Pengalaman sensori Perilaku menyerang teror
halusinasi mungkin menakutkan jika seperti panik.
menjadi bebih individu tidak mengikuti Sangat potensial melakukan
rumit dan saling perintah ; halusinasi bisa bunuh diri atau membunuh
terkait dengan berlangsung dalam orang lain.
delusi beberapa jam atau hari Kegiatan fisik yang
apabila tidak ada merefleksikan isi halusinasi
intervensi terapeutik seperti amuk, agitasi,
( psikotik ) menarik diri, atau kataton.
Tidak mampu berespons
terhadap petunjuk kompleks.
Tidak mampu berespons
terhadap lebih dari satu
orang.

H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien dengan halusinasi meliputi farmakoterapi,
terapi psikomotor, terapi rekreasi, terapi tingkah laku, terapi seni, terapi
keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi aktivitas kelompok, rehabilitasi
untuk proses refungsionalisasi dan pengembangan bagi klien agar mampu
melaksanakan tujuan sosialnya dalam kehidupan sehari-hari yang wajar dalam
masyarakat. Prinsip tindakan yang dapat diterapkan dalam merawat klien
halusinasi yaitu membina hubungan saling percaya, mengkaji gejala
halusinasi, memfokuskan pada gejala dan minta klien untuk menjelaskan apa
yang terjadi, mengidentifikasi apakah klien sebelumnya telah minum obat atau
alkohol, jika klien bertanya, nyatakan secara sederhana bahwa anda tidak
mengalami stimulus yang sama, membantu klien menjelaskan dan
membandingkan halusinasi saat ini dan yang baru saja dialami, mendorong

8
 klien mengobservasi dan menjelaskan pikiran, perasaan dan tindakan yang
berhubungan dengan halusinasi (saat ini maupun yang lalu), membantu klien
menjelaskan kerbutuhan yang mungkin direfleksikan dalam isi halusinasi,
membantu klien mengidentifikasi hubungan antara halusinasi dan kebutuhan
yang direfleksikan, menyarankan dan menguatkan penggunaan hubungan
interpersonal dalam memenuhi kebutuhan, dan mengidentifikasi gejala-gejala
psikosis lainnya mempengaruhi aktifitas sehari-hari klien. (Stuart & Sundeen,
1998: 330-333)

I. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa Klien Dengan

Halusinasi Dengar dan Lihat
1. Deskripsi

Halusinasi berupa bermacam-macam suara, tetapi kebanyakan

berupa kata-kata yang sedikit banyak membentuk kalimat dan saling
berhubungan atau yang dialamatkan kepada penderita. Penderita dapat
berbicara atau bertengkar dengan suara-suara itu. Kadang-kadang isi
perkataan menyenangkan, tetapi biasanya tidak menyenangkan, menghina,
kotor atau bersifat menuduh. (RSJP Banjarmasin ,2001 : 3).

2. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data, pengelompokan
data atau analisa data dan perumusan masalah kebutuhan atau masalah klien.
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual.
Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor
predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stresor, sumber koping, dan
kemampuan koping yang dimiliki klien. Data dikumpulkan dari berbagai sumber
data yaitu sumber data primer (klien), sumber data sekunder seperti keluarga,
teman dekat klien, tim kesehatan, catatan dalam berkas dokumen medis klien dan

9
hasil pemeriksaan. Pengumpulan data dilakukan dengan cara observasi,
wawancara dan pemeriksaan fisik.
Isi pengkajian meliputi :
a. Identitas klien
Nama, umur, tanggal masuk, tanggal pengkajian, informan, No. RM.
b. Keluhan utama/alasan masuk
Apa penyebab klien masuk RS, apa yang telah dilakukan untuk
mengatasi masalah klien dan bagaimana hasilnya.
c. Faktor predisposisi
Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu,
pengobatan yang pernah dilakukan, riwayat penganiayaan fisik,
seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal,
baik itu dilakukan, dialami, disaksikan oleh klien, apakah ada anggota
keluarga yang mengalami gangguan jiwa, pengalaman yang tidak
menyenangkan.
d. Aspek fisik / biologis
Ukur tanda vital, TB, BB. Tanyakan apakah ada keluhan fisik yang
dirasakan.
e. Aspek psikososial
1). Genogram
Pembuatan genogram minimal 3 generasi yang menggambarkan
hubungan klien dengan keluarga, masalah yang terkait dengan
komunikasi, pengambilan keputusan, pola asuh, pertumbuhan
individu dan keluarga.
2). Konsep diri

a) Citra tubuh

Tanyakan dan observasi tentang persepsi klien terhadap

tubuhnya, bagian yang disukai dan tidak disukai.

b) Identitas diri
10
 Tanyakan dan observasi tentang status dan posisi klien sebelum
dirawat, kepuasan terhadap status dan sebagai laki-laki atau
perempuan.

c) Peran

Tanyakan tugas yang diemban dalam keluarga, kelompok,

masyarakat dan kemampuan klien melaksanakannya.
d) Ideal diri
Tanyakan harapan terhadap tubuh klien, posisi, status,
tugas/peran.
e) Harga diri
Tanyakan dan nilai melalui observasi lingkungan hubungan
klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi nomor 2 (a),
(b), (c) dan penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupan klien.
3). Hubungan sosial
Tanyakan siapa orang terdekat dalam kehidupan klien, kegiatan di
masyarakat.
4). Spiritual
Tanyakan nilai dan keyakinan serta kegiatan ibadah klien.
f. Status mental
1). Penampilan; penggunaan dan ketepatan cara berpakaian.
2). Pembicaraan; cepat, keras, gagap, membisu, apatis, lambat,
inkoheren, atau tidak dapat memulai pembicaraan.
3). Aktivitas motorik; nampak adanya kegelisahan, kelesuan,
ketegangan, gelisah, agitasi, tremor, TIK, grimasum, kompulsif
4). Alam perasaan; sedih, putus asa, gembira, ketakutan, khawatir.
5). Afek; datar, tumpul, labil, tidak sesuai.
6). Interaksi selama wawancara; bermusuhan, kooperatif / tidak,
mudah tersinggung, curiga,kontak mata kurang, defensif.

11
 7). Persepsi : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak
berhubungan dengan stimulus nyata dan orang lain tidak
mendengar, kadang suara yang didengar bisa menyenangkan
tetapi kebanyakan tidak menyenangkan, menghina bisa juga
perintah untuk melakukan sesuatu yang berbahaya baik diri
sendiri, orang lain, maupun lingkungan. Biasanya terjadi pada
pagi, siang, sore, malam hari atau pada saat klien sedang sendiri.
8). Proses pikir; sirkumstansial, tangensial, kehilangan asosiasi,
flight of ideas, bloking, perseverasi.
9). Isi pikir; obsesi, phobia, hipokondria, depersonalisasi, waham,
pikiran magis, ide yang terkait.
10). Tingkat kesadaran; orientasi orang, waktu, tempat jelas, bingung,
sedasi, stupor.
11). Memori; apakah klien mengalami gangguan daya ingat jangka
panjang, jangka pendek, saat ini, ataupun konfabulasi.
12). Tingkat konsentrasi dan berhitung; observasi kemampuan klien
berkonsentrasi, berhitung.
13). Kemampuan penilaian; berikan pilihan tindakan yang sederhana.
apakah klien membuat keputusan atau harus dibantu.
14). Daya tilik diri; apakah klien menerima atau mengingkari
penyakitnya, menyalahkan orang lain atas penyakitnya.

g. Kebutuhan persiapan pulang

Observasi kemampuan klien akan mandi, BAB/BAK, makan,
berpakaian, istirahat, tidur, penggunaan obat, pemeliharaan kesehatan,
aktivitas didalam dan diluar rumah.
h. Mekanisme koping
Tanyakan tentang koping klien dalam mengatasi masalah baik yang
adaptif maupun yang maladaptif.
i. Masalah psikososial dan lingkungan

12
 Apakah ada masalah dengan dukungan kelompok, lingkungan,
pendidikan, pekerjaan, perumahan, ekonomi, dan pelayanan kesehatan.
j. Pengetahuan
Mengkaji kurang pengetahuan klien tentang penyakit jiwa, faktor
presipitasi, koping, sistem pendukung, penyakit fisik, obat-obatan.
k. Aspek medik
Tuliskan diagnosa medik klien, tulis obat-obatan klien.

13
 1

Pohon Masalah

Perilaku kekerasan

Resiko mencederai diri,

orang lain dan
lingkungan
CORE PROBLEM

Perubahan persepsi
sensori; halusinasi
dengar dan lihat
Defisit perawatan diri
Tidak efektifnya
penatalaksanaan
regimen terapeutik
Isolasi sosial; menarik
diri Menurunnya motivasi
perawatan diri

Tidak efektifnya koping

keluarga; ketidaktahuan Gangguan konsep diri;
keluarga merawat anggota harga diri rendah Berduka disfungsional
keluarga yang sakit
Tidak efektifnya koping individu

1
3. Masalah keperawatan yang dapat terjadi :

a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar.
c. Isolasi sosial; menarik diri.
d. Menurunnya motivasi perawatan diri.
e. Defisit perawatan diri.
f. Gangguan konsep diri; harga diri rendah
g. Koping individu tidak efektif.
h. Berduka disfungsional.
i. Perilaku kekerasan.
j. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik.
k. Tidak efektifnya koping keluarga; ketidaktahuan keluarga merawat
anggota keluarga yang sakit.
4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon
individu, keluarga, kelompok, komunitas terhadap proses kehidupan atau
masalah kesehatan dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia yang
mendasari intervensi keperawatan yang menjadi tanggung gugat perawat.
(Keliat, 1998).
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien dengan
halusinasi dengar adalah sebagai berikut :
a. Resiko perilaku kekerasan, mencederai diri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan halusinasi dengar.
b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar berhubungan dengan
menarik diri.
c. Isolasi sosial; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan menurunnya motivasi
perawatan diri.
 e. Gangguan konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan koping
individu tidak efektif.
f. Gangguan konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan berduka
disfungsional.
g. Resiko Perilaku kekerasan berhubungan dengan tidak efektifnya
penatalaksanaan regimen terapeutik.
h. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan
ketidaktahuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
i. Resiko perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah.

5. Rencana Tindakan Keperawatan.

a. Bina hubungan saling percaya dengan klien.
1) Buat kontrak dengan klien; memperkenalkan
nama perawat, tujuan dan waktu interaksi.
2) Ajak klien bercakap-cakap dengan memanggil
nama panggilan klien, untuk menunjukkan perhatian yang tulus kepada
klien.
3) Jelaskan pada klien bahwa informasi tentang
pribadi klien tidak akan diberitahukan kepada orang lain yang tidak
berkepentingan.
b. Bantu klien mengenal halusinasinya.
1) Adakan kontak sering dan bertahap.
2) Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya; berbicara dan
tertawa tanpa stimulus, memandang kekiri dan kanan dan seolah-olah
ada teman bicara.
3) Bantu klien mengenal halusinasinya :
a) Jika menemukan klien yang sedang halusinasi tanyakan apakah ada
suara yang didengar.
b) Jika klien menjawab ada lanjutkan apa yang dikatakan.
 c) Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu namun
perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa
menuduh/menghakimi)
d) Katakan bahwa klien lain ada yang seperti klien.
e) Katakan bahwa perawat akan membantu klien.
4) Diskusikan dengan klien :
a) Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.
b) Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore dan
malam atau jika sendiri)
5) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi
(marah/takut, sedih, senang). Beri kesempatan untuk mengekspresikan
perasaannya.
c. Ajarkan cara mengontrol halusinasi.
1) Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi (tidur, marah, dan lain-lain).
2) Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien jika bermanfaat beri
pujian.
3) Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi.
a) Katakan saya tidak mendengar kamu pada saat halusinasi terjadi.
b) Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk
bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang didengar.
c) Mencatat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat
muncul.
d) Meminta keluarga/teman/perawat menyapa jika tampak bicara
sendiri.
4) Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara
bertahap.
 5) Beri kesempatan untuk melakukan cara-cara yang telah dilatih, evaluasi
hasilnya dan beri pujian jika berhasil.
6) Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi realita, stimuli persepsi.
d. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
1) Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi.
2) Diskusikan dengan (pada saat keluarga berkunjung dan pada saat
kunjungan rumah) :
a) Gejala halusinasi yang dialami oleh klien.
b) Cara yang dilakukan klien atau keluarga untuk memutus halusinasi.
c) Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri
kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama dan bepergian
bersama.
d) Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan;
halusinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai orang lain.
e. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
1) Diskusikan dengan keluarga tentang dosis, frekuensi, dan manfaat obat.
2) Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan
manfaatnya.
3) Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping
obat yang dirasakan.
4) Diskusikan akibat berhentinya minum obat tanpa konsultasi.
5) Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.
6. Evaluasi
a. Klien mampu :
1). Memutus halusinasi dengan berbagai cara yang telah diajarkan.
2). Melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai jadwal yang dibuat klien.
3). Meminta bantuan keluarga.
4). Menggunakan obat dengan benar.
5). Melakukan follow up secara teratur.
b. Keluarga mampu :
1). Mengidentifikasi gejala halusinasi
2). Merawat klien di rumah; cara memutus halusinasi, mendukung kegiatan
klien.
3). Menolong klien menggunakan obat dan follow up.
 BAB III

HASIL ASUHAN DAN PEMBAHASAN

A. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Halusinasi Dengar dan Lihat

1. Pengkajian

Ruang Rawat : Kelas III Wanita

Tanggal Dirawat : 2003

a. Identitas Klien

Nama : Nn.M

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 2003

Informan : Klien, Keluarga dan Status

Tanggal Pengkajian : 04 07 Nopember 2003

RM No. :

Alamat : Jl. A. Yani Gg. Mubtadin RT.02 No.72 Kertak

Hanyar

b. Alasan Masuk : mengamuk kalau ditegur terlalu keras. Klien kadang-

kadang berbicara sendiri, susah tidur pada malam hari, bicara ngawur,

mengganggu tidur saudara-saudaranya, klien juga pernah mengamuk.

Masalah keperawatan: Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.

c. Faktor Predisposisi , tidak adekuatnya pengawasan keluarga terhadap

masalah yang dihadapi klien. Selain itu menurut penuturan klien ayahnya

sangat keras, suka marah sampai memukul terlebih lagi pada klien yang

dianggap tidak bisa diatur. Di rumah klien dikurung bila mengamuk.

Beberapa hari sebelum masuk RSJ klien mengamuk dan merusak barang-

barangnya sendiri, mengancam akan membakar rumah, tidak tidur

sepanjang malam, Klien mengatakan bahwa ia melakukan itu semua

karena ada bisikan-bisikan yang membuatnya sangat terganggau..

Masalah keperawatan :

- Koping keluarga inefektif; ketidaktahuan keluarga merawat klien.

- Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.

- Perubahan persepsi-sensori ; halusinasi dengar

d. Pemeriksaan Fisik.

Tanda vital : TD = 100/80 mmHg, N = 92 x/menit, S = 36C,

P = 20 x/menit. BB = ... kg, TB = 156 cm.

Masalah keperawatan : -

e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien pernah diolok-olok mengenai keadaan rambutnya yang botak,

klien merasa malu sehingga ia tidak ingin melanjutkan sekolahnya lagi.

Masalah keperawatan :

- Koping individu tidak efektif

- Gangguan konsep diri ; Harga Diri Rendah

f. Psikososial

1). Genogram

Keterangan : = Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Serumah

= Meninggal

= Hubungan terdekat

Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, dalam keluarga

klien,ayah klien pernah mengalamu gangguan jiwa (ayah) dan pernah

dirawat diRSJ.. Klien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan adiknya

saja, sedangkan keluarga yang lainnya tinggal terpisah. Hal ini

menyebabkan klien sering sendiri, tidak ada yang menemani, komunikasi

kurang karena terkadang keluarga merasa bosan jika klien berbicara

terlalu berbelit-belit. Klien juga mengatakan kalau ayahnya pemarah dan

suka memukul.

Masalah keperawatan :

Koping keluarga inefektif ; ketidaktahuan keluarga merawat klien.

2). Konsep

Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian

tubuhnya,kecuali pada rambutnya yang botak.

Identitas : Klien mengatakan bahwa ia adalah anak pertama

dari tiga bersaudara. Klien merasa puas sebagai

seorang perempuan.

Peran : Klien sudah menderita gangguan jiwa sejak 2 bulan

terakhir ini sehingga ia tidak dapat

menjalankan perannnya baik terhadap diri sendiri,

keluarga dan masyarakat., klien tidak bekerja dan

hanya tinggal dirumah.

Ideal diri : Klien mengatakan apabila ia keluar dari RSJ ingin

membantu melakukan pekerjaan rumah.

Harga diri : Klien merasa malu karena ia tidak memiliki rambut

yang botak.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah .

3). Hubungan Sosial

 Menurut penuturan keluarga orang yang paling dekat dengan klien

adalah ibunya karena dialah yang paling sabar mendengarkan klien

bercerita. Klien tidak mengikuti organisasi atau kelompok apapun di

lingkungannya. Apabila klien baik/tidak kambuh klien dapat bergaul

atau berbicara dengan teman-temannya, tetapi jika sedang kambuh

klien suka mengamuk, oleh keluarga dikurung dalam kamar. Dirumah

klien pernah mengurung diri dikamar, menyendiri, lampu dimatikan,

tidak memperhatikan kebersihan diri dan kamar. Di RSJ klien lebih

suka menyendiri, tidak mau bergaul dengan klien lain, klien lebih

banyak tidur, klien tampak ragu-ragu bila meminta bantuan pada

orang lain .

Masalah keperawatan : Isolasi sosial ; menarik diri.

4). Spiritual

Saat ditanya tentang pengertian sakit jiwa, klien menjawab bahwa

orang sakit jiwa adalah orang yang terganggu jiwanya. Klien

beragama Islam, di rumah klien melakukan ibadah.

Masalah keperawatan : -

f. Status Mental

1). Penampilan

Penampilan klien kurang rapi namun cara berpakaian dan

penggunaan pakaian sesuai.

Masalah keperawatan : -
2). Pembicaraan

Terkadang dalam berbicara klien dpt berpindah-pindah dari satu

kalimat ke kalimat lain.(Inkoheren), tetapi masih dapat diarahkan.

Masalah keperawatan : -

3). Aktivitas motorik

Klien dapat disuruh duduk di samping perawat, klien dapat di suruh

mengambil air, bisa mandi sendiri, makan sendiri. Aktivitas terarah

jika diarahkan oleh perawat, terkadang klien tampak gelisah.

Masalah keperawatan : -

4). Alam perasaan

Alam perasaan klien sesuai dengan respon klien tampak sedih/marah

bila menceritakan sesuatu yang tidak menyenangkan dan tampak

senang ketika diberi stimulus yang menyenangkan.

Masalah keperawatan : -

5). Afek

Ekspresi wajah klien datar/tidak berubah, klien mengatakan bahwa ia

ingin pulang dan bertemu dengan keluarganya.

Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri; harga diri rendah

6). Interaksi selama wawancara

Selama wawancara klien bersikap kooperatif, terkadang jawaban

tidak sesuai dengan pertanyaan, harus diarahkan, klien mampu

memulai pembicaraan, isi pembicaraan jelas.

 Masalah keperawatan : -

7). Persepsi

Dua hari yang lalu klien mendengar bisikan-bisikan yang

menurutnya suara seseorang, sangat nyaring, suara tidak jelas dan

banyak, sehingga klien menutup telinganya. Pada saat pengkajian

klien tidak mengakui bahwa ia mendengar bisikan, tetapi perilaku

klien menunjukkan klien tampak gelisah, terkadang berbicara

sendiri.

Masalah keperawatan : Perubahan persepsi sensori; halusinasi

dengar.

8). Proses pikir

Klien dalam berbicara sering berbelit-belit tapi sampai pada tujuan

pembicaraan.

Masalah keperawatan : -

9). Isi pikir

Tidak ada gangguan dalam isi pikir.

Masalah keperawatan : -

10).Tingkat kesadaran

Klien mampu berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang dengan

baik. Klien mengetahui bahwa ia berada di RSJ, klien dapat

mengingat nama perawat.

Masalah keperawatan : -
 11). Memori

Tidak ada gangguan dalam mengingat peristiwa yang lalu, pendek,

dan saat ini. Dibuktikan klien masih ingat alamat tempat tinggalnya

dan kenapa ia sampai dirawat diRSJ.

Masalah keperawatan : -

12).Tingkat konsentrasi dan berhitung

Dalam berbicara/menjawab pertanyaan klien tidak mampu

berkonsentrasi penuh kadang-kadang bisa beralih, klien mampu

berhitung sederhana.

Masalah keperawatan : -

13).Kemampuan penilaian

Klien mampu membuat keputusan antara 2 pilihan saat ditanya

makan dulu baru mencuci tangan atau cuci tangan dulu baru makan,

klien menjawab cuci tangan dulu baru makan.

Masalah keperawatan : -

14).Daya tilik diri

Klien menyadari bahwa ia sedang sakit, dirawat dan berobat.

Masalah keperawatan : -

g. Kebutuhan Persiapan Pulang

1) Makan

Klien mampu makan sendiri, 3x sehari secara mandiri.

2) BAB / BAK
 Klien mampu BAB / BAK secara mandiri,dan pada tempatnya, BAB

1 kali sehari dan BAK 3-5 kali sehari.

3) Mandi

Mandi 2x sehari, gosok gigi 1 kali sehari memakai sabun mandi dan

pasta gigi. Klien mampu melakukannya secara mandiri hanya

terkadang perlu disuruh.

4) Berpakaian / berhias

Klien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri, namun

kadang tidak rapi.

5) Istirahat dan tidur

Klien lebih banyak tidur (pada siang hari), tidak ada gangguan dan

dapat tidur dengan nyenyak.

6) Penggunaan obat

Klien dapat minum obat sendiri sebelum ia makan.

7) Pemeliharaan kesehatan

Klien berobat Pusat Pelayanan Kesehatan juga pengobatan secara

tradisional untuk mengobati penyakitnya.

8) Aktivitas di dalam rumah

Klien mau melaksanakan tugas sehari-hari dan terkadang tidak.

9) Aktivitas di luar rumah

 Klien tidak bekerja, bila klien tidak kambuh klien dapat bergaul atau

berbicara dengan teman-temannya, tetapi jika sedang kambuh klien

mengurung diri dikamar, mengamuk.

Masalah keperawatan :

- Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.

- Isolasi sosial ; menarik diri

h. Mekanisme Koping

Koping yang biasa digunakan klien jika ada masalah adalah

memendamnya sendiri dan mengurung diri kamar . Koping yang biasa

digunakan klien jika ada yang membisikinya/melihat sesuatu yang

menggangunya adalah mengamuk

Masalah keperawatan :

- Resiko mencederai diri, orang lain, dan lingkungan.

- Koping individu tidak efektif.

i. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

1). Masalah dengan dukungan kelompok.

Spesifik ; -

2). Masalah dengan lingkungan.

Masyarakat merasa terganggu jika klien mengamuk.

3). Masalah dengan pendidikan.

Klien hanya sampai tingkat II tsanawiyah

 4). Masalah dengan pekerjaan.

Klien tidak bekerja dan hanya tinggal dirumah

5). Masalah dengan ekonomi.

Klien tidak bekerja dan hanya meminta uang pada ayahnya.

6). Masalah dengan pelayanan kesehatan.

Klien apabila sakit berobat Pusat pelayanan kesehatan terdekat dan

juga pengobatan tradisional.

7). Masalah lainnya.

Spesifik ; -

Masalah keperawatan : -

j. Kurang Pengetahuan Tentang Penyakit jiwa, Faktor predisposisi, Sistem

pendukung, Obat-obatan, Koping yang efektif.

Masalah keperawatan : Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.

k. Aspek Medik

Dx medik : ...............

Terapi medik : ...............

CPZ (Chlorpromazine) ...............

HLP (Haloperidol)

Biosanbe 2 x 1 capsule

Parsidol 2 x 1 mg

Laboratorium

Hematologi (25 Juli 2003)

Hb : 11,3 gr % (N= 11,5-15,5 gr %)

Leukosit : 4.400 / mm3 (N= 4300-11300 per mm3)

LED : 27 mm (N= 0-20 mm)

Trombosit : 311.000/mm3 (N= 150-500/mm3)

Kimia Klinik (25 Juli 2003)

SGOT : 20 u / L (N= 26 U/L)

SGPT : 22 u / L (N= 29 U/L)

2. Analisa Data.

No. Data Penyebab Masalah

1. Data Subjektif : Halusinasi dengar Resiko
- Klien mengatakan mendengar dan lihat mencederai orang
suara bisikan dan melihat lain dan
sesuatu (seperti cahaya) yang lingkungan.
selalu mengganggunya.
- Menurut penuturan keluarga
klien mengamuk bila ditegur
terlalu keras
- Klien pernah melempar batu
kepada tetangganya.
Data Objektif :
- Klien klien merusak kasur

2. Data Subjektif : Menarik diri. Perubahan

- Klien mengatakan mendengar persepsi-sensori;
bisikan-bisikan yang katanya halusinasi dengar.
suara syetan, sangat nyaring,
suara tidak jelas dan banyak.
- Beberapa hari terakhir ini
klien tidak mengakui bahwa
ia mendengar bisikan.
- Klien mengatakan bahwa ia
tidak mengikuti kegiatan
kelompok/masyarakat
- Menurut keluarga klien,klien
pernah dikurung dikamar
sendirian, lampu dimatikan.
- Keluarga mengatakan apabila
klien baik/tidak kambuh klien
dapat bergaul dengan orang
lain, tetapi jika sedang
kambuh klien mengurung diri
No. Data Penyebab Masalah
kamar.
Data Objektif :
- Klien tampak berbicara
sendiri.
- Klien tampak gelisah
- Di RSJ klien lebih suka
menyendiri.
- Tidak mau bergaul dengan
klien lain.
- Klien lebih banyak tidur.
3. Data Subjektif : Harga diri rendah. Isolasi sosial;
- Klien mengatakan bahwa ia menarik diri.
tidak mengikuti kegiatan
kelompok/masyarakat.
- Menurut keluarga klien
pernah mengurung diri
dikamar, menyendiri, tidak
memper-hatikan kebersihan
diri dan kamar.
- Keluarga mengatakan apabila
klien baik/tidak kambuh klien
dapat bergaul dengan orang
lain, tetapi jika sedang
kambuh klien dikurung
kamar.
- Klien mengatakan merasa
malu, karena
tidakmemilikirambutlagi
Data Objektif :
- Di RSJ klien lebih suka
menyendiri.
- Tidak banyak bergaul dengan
klien lain.
- Klien lebih banyak tidur.
4. Data Subjektif : Koping individu Gangguan konsep
- Klien mengatakan merasa tidak efektif. diri; harga diri
malu karena tidak memiliki rendah.
rambut lagi
- Klien mengatakan apabila
ada masalah ia
memendamnya sendiri dan
 No. Data Penyebab Masalah
mengurung diri dikamar.

Data Objektif :
- Klien tampak ragu-ragu
meminta bantuan kepada
orang lain .
- Klien lebih suka menyendiri
- Tidak banyak bergaul dengan
klien lain.
- Klien lebih banyak tidur.
5. Data Subjektif : Ketidaktahuan Tidak efektifnya
- Klien MRSJ karena merawat anggota penatalaksanaan
mengamuk. keluarga yang regimen
- Tidak adekuatnya sakit. terapeutik.
pengawasan keluarga
terhadap peengenalan
masalah klien.
- Klien merasa hanya ibunya
yang menyayangunya
- Klien mengatakan ayahnya
seorang yang pemarah dan
suka memukul.
Data Objektif :
- Kurang Pengetahuan Tentang
Penyakit jiwa, faktor
predisposisi, sistem
pendukung, obat-obatan,
koping yang efektif.

3. Pohon Masalah.

Resiko mencederai orang lain

Resiko mencederai
dan lingkunganorang lain
dan lingkungan
Core problem

Perubahan persepsi sensori;

Perubahandengar
halusinasi persepsi
dansensori;
lihat
halusinasi dengar dan lihat
 Isolasi sosial ; menarik diri
Isolasi sosial ; menarik diri

Gangguan konsep diri; harga

Penatalaksanaan regimen Gangguan
Penatalaksanaan regimen diri konsep
rendah. diri; harga
terapeutik tidak efektif. diri rendah.
terapeutik tidak efektif.

Koping individu tidak efektif

Koping individu tidak efektif
Koping keluarga tidak
Koping
efektif; keluarga tidak
ketidakmampuan
efektif;anggota
merawat ketidakmampuan
keluarga
merawatyang sakit. keluarga
anggota
yang sakit.

3. Daftar Masalah.

a. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan

b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar.

c. Isolasi sosial ; menarik diri.

d. Gangguan konsep diri; harga diri rendah.

e. Koping individu tidak efektif.

f. 0Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif.

g. Koping keluarga tidak efektif; ketidaktahuan merawat anggota keluarga yang

sakit.
4. Daftar Diagnosa Keperawatan.

a. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan berhubungan dengan

halusinasi dengar.

b. Perubahan persepsi sensori ; halusinasi dengar berhubungan dengan menarik

diri.

c. Isolasi sosial ; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

d. Gangguan konsep diri ; harga diri rendah berhubungan dengan koping

individu tidak efektif.

e. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan

ketidaktahuan merawat anggota keluarga yang sakit.

5. Rencana Tindakan Keperawatan. (Lihat pada lampiran 2)

6. Catatan Keperawatan. (Lihat pada lampiran 3)

B. Pembahasan

Klien Nn. M. di rawat di ruang Kelas I II Wanita sejak tanggal....

Nopember 2003 untuk yang kedua kalinya dengan alasan masuknya yaitu

melakukan tindakan yang berbahaya, membakar baju dan barang-barangnya

serta keinginannya untuk membakar rumah, mengamuk bila ditegur terlalu

keras, susah tidur pada malam hari, bicara ngawur.

Dari hasil pengkajian penulis mendapatkan data yang menjadi faktor

pendukung/pencetus munculnya masalah seperti yang dialami klien :

1. Faktor individu

Nn M. memiliki koping individu yang tidak efektif dalam menyelesaikan

masalahnya yaitu dengan memendamnya sendiri dan jarang mau

menceritakannya kepada keluarga/orang terdekatnya, jika klien

ditegur/dimarahi atas suatu kesalahannya klien bisa tidak pulang

kerumahnya, klien sering dimarahi sampai dipukul oleh ayahnya. Klien

juga mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu

kilen diolok-olok mengenai rambutnya yang botak, sehingga klien merasa

malu merasa malu. Klien tidak mempunyai pekerjaan dan hanya tinggal

dirumah saja ditemani ayah,ibu dan adiknya yang terkadang juga sibuk

dengan urusan masing-masing.

2. Faktor lingkungan

a. Lingkungan keluarga

Klien tinggal dirumah bersama ayah dan adiknya, keluarga tidak

 tahu cara merawat anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa,

klien dibiarkan sendiri, komunikasi kurang karena keluarga merasa

bosan mendengarkan klien yang bila berbicara berputar-putar, ,

terkadang klien dimarahi, dikurung jika mengamuk. Keluarga tidak

mengetahui secara pasti gangguan jiwa yang dialami oleh klien, serta

faktor pencetusnya.

b. Lingkungan masyarakat

Menurut penuturan klien ia sering diolok-olok oleh orang-orang

disekitarnya sebagai orang gila.

Dibawah ini akan diuraikan perubahan yang terjadi pada klien, sejak

pertama kali berinteraksi dengan perawat hingga hari terakhir intervensi

sesuai dengan diagnosa yang terjadi pada klien

1. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan berhubungan dengan

halusinasi dengar.

Pada saat pengkajian pertama yang dilakukan pada Nn. M, respon

pada awal interaksi, klien tampak bingung dan hanya mau diajak

berbicara dengan terlebih dahulu dibujuk akan diberi sesuatu yang

diinginkannya. Pada saat pengkajian berlangsung sikap klien kooperatif,

meskipun dalam berbicara klien terkadang berpindah-pindah dari satu

topik ke topik lain tapi masih bisa diarahkan. Berdasarkan data yang

diperoleh penyebab klien mengamuk dan melakukan tindakan yang

berbahaya disebabkan karena ada bisikan dan melihat sesuatu yang

menyuruhnya untuk melakukan hal tersebut, jika bisikan-bisikan tersebut

tidak dapat dikontrol oleh klien maka tidak tertutup kemungkinan klien

bisa mengamuk lagi. Sesuai dengan teori, bisikan/sesuatu yang dilihat

bisa menyenangkan tetapi ada juga yang tidak menyenangkan, menghina,

bersifat menuduh, juga memerintah untuk melakukan hal-hal yang

berbahaya (RSJP Banjarmasin, 2001:3) Tujuan umum dari diagnosa ini

adalah klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

Dengan intervensi yang dilakukan yaitu pada tahap awal membina

hubungan saling percaya dan hal ini tercapai pada hari pertama

pengkajian (04-11-2003) dengan keluarga pasien yang sedang mmbesuk

pasien (ayahdan bibi Klien) dimana hubungan saling percaya langsung

terbina dan klien mau mengungkapkan permasalahannya, hari kedua (05-

11-2003) secara bertahap perawat mencoba melakukan intervensi

selanjutnya yaitu mengenalkan klien pada halusinasinya, kontrak pertama

jam 09.15 Wita tidak dapat dilakukan intervensi dikarenakan klien

tampak asyik menonton acara telavisi dan selalu berkata ingin pulang ,

perawat mencoba untuk melakukan alternatif lain dengan mengadakan

kontak sering tapi singkat (sekitar 10 menit) tetapi klien tetap bersikap

menghindar sehingga perawat mengakhiri pertemuan dan membuat

kontrak untuk bertemu kembali siang hari jam 012.00 Wita (sesudah klien

makan siang), pada pertemuan ini klien dapat diajak untuk mengenal

halusinasinya tetapi hanya sampai pada pengenalan bahwa bisikan-

bisikan dan sesuatu yang dilihatnya tanpa ada orang disekitarnya yang

bersuara dinamakan halusinasi dengar danlihat. Sedangkan untuk

pengenalan mengenai waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi tidak

dapat dilakukan karena klien tidak mengakui bahwa dia masih mendengar

bisikan-bisikan tersebut Ini terjadi sewaktu malam hari). Sehingga untuk

intervensi ini tidak dapat tercapai sepenuhnya. Kemudian perawat

mencoba untuk mengajarkan cara mengontrol halusinasinya dan klien

dapat mengulang kembali apa yang diajarkan perawat untuk mengontrol

halusinasinya yaitu bila halusinasinya terjadi klien akan berkata Aku

tidak ingin mendengar / melihat kamu, dan mencari teman untuk diajak

berbicara. Hal ini tidak dapat dipraktekkan secara langsung dikarenakan

klien tidak mengakui bahwa ia mendengar bisikan-bisikan meskipun

perilaku klien menampakkan seperti menutup telinga dengan kapuk dan

telapak tangan, klien tampak gelisah. Jika hal itu terjadi perawat mencoba

untuk mengajak klien berbicara. Setelah intervensi ke-3 dapat

dilaksanakan meskipun tidak dapat tercapai sepenuhnya, perawat

mencoba untuk masuk pada intervensi ke-4 mengenai penggunaan obat.

Ini dilakukan pada hari ketiga (7-11-2003) perawat mencoba

mengenalkan kepada klien tentang jenis obat yang diberikan, mengenai

warna obat, berapa kali harus diminum dalam sehari, kegunaan obat serta

pentingnya untuk minum obat secara teratur tidak hanya ketika klien di

RS tapi juga ketika klien sudah pulang kerumah. Selain itu pada keluarga
 juga dilakukan intervensi untuk memvalidasi data, mendapat dukungan

dari keluarga untuk mengatasi halusinasi jika terjadi dirumah serta untuk

mencegah kekambuhan kembali. Semua intervensi diatas dapat

diimplementasikan sehingga untuk diagnosa resiko mencederai orang lain

dan lingkungan sampai hari terakhir intervensi tidak terjadi.

2. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan

dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.

Untuk diagnosa ini, tindakan yang telah dilakukan adalah

mengoptimalkan fungsi keluarga dalam merawat klien dengan halusinasi

dengar. Salah satunya penulis melakukan kunjungan rumah, menjelaskan

tentang masalah halusinasi, meliputi apa itu halusinasi, penyebabnya,

tanda dan gejala, cara-cara perawatan anggota keluarga yang mengalami

halusinasi, aspek-aspek kemajuan yang berhasil klien capai sementara,

penggunaan obat serta tentang pentingnya dukungan keluarga dalam

proses penyembuhan klien. Setelah mendapat penjelasan dari perawat

keluarga menunjukkan respon yang baik dan mau bekerjasama didalam

perawatan terhadap klien baik ketika klien masih di RS atau ketika pulang

Sedangkan untuk diagnosa perubahan persepsi-sensori; halusinasi

dengar berhubungan dengan; menarik diri, Isolasi sosial; menarik diri

berhubungan dengan harga diri rendah, Gangguan konsep diri; harga diri

rendah berhubungan dengan tidak efektifnya koping individu, tidak dapat

diimplementasikan sesuai dengan rencana dikarenakan oleh keadaan dari

klien dan waktu praktek yang tidak memungkinkan bagi penulis untuk

melakukan tindakan dari seluruh rencana tindakan yang akan dilaksanakan.

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Nn.M Dx. Medis :

Ruang : Kelas III wanita No. CM :
PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
1. Resiko mencederai diri TUM :
sendiri, orang lain dan Klien tidak mencederai
lingkungan berhubungan diri sendiri, orang lain
dengan halusinasi dan lingkungan.

TUK 1 : 1.1. Ekspresi wajah 1.1.1. Bina hubungan saling

Klien dapat membina bersahabat, percaya dengan
hubungan saling menunjukan rasa menggunakan prinsip
percaya. senang, ada kontak komunikasi terapeutik.
mata, mau berjabat a. Sapa klien dengan ramah
tangan, mau baik verbal maupun non
menyebutkan nama, verbal.
mau menjawab b. Perkenalkan diri dengan
salam, klien duduk sopan.
berdampingan c. Tanyakan nama lengkap
dengan perawat, klien dan nama
mau mengutarakan panggilan yang disukai
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
masalah yang klien.
dihadapinya. d. Jelaskan tujuan
pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya.
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
TUK 2 : 2.1.Klien dapat 2.1.1. Adakan kontak sering dan
Klien dapat mengenal menyebutkan waktu, singkat secara bertahap.
halusinasinya. isi, frekuensi 2.1.2. Observasi tingkah laku klien
timbulnya terkait dengan halusinasi-
halusinasi. nya; bicara dan tertawa
tanpa stimulus, memandang
kekiri/kanan/depan seolah-
seolah ada teman bicara.
2.1.3. Bantu klien mengenal
halusinasinya.
a. Jika menemukan klien
yang sedang halusinasi-
nya, tanyakan apakah
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
ada suara yang didengar.
b. Jika klien menjawab
ada, lanjutkan; apa yang
dikatakan.
c. Katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar
suara itu, namun perawat
sendiri tidak
mendengarnya (dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh atau
menghakimi).
d. Katakan bahwa klien
lain juga ada seperti
klien.
e. Katakan bahwa perawat
akan membantu klien.
2.1.4. Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang menimbul-
kan/tidak menimbulkan
halusinasi.
b. Waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
(pagi, siang, sore dan
malam atau jika sendiri,
jengkel/sedih)
2.2.Klien dapat 2.2.1. Diskusikan dengan klien apa
mengungkapkan yang dirasakan jika
perasaan terhadap terjadinya halusinasi
halusinasinya. (marah/takut, sedih, senang)
beri kesempatan
mengungkapkan perasaan.
TUK 3 : 3.1.Klien dapat 3.1.1. Identifikasi bersama klien
Klien dapat mengontrol menyebutkan cara tindakan yang
halusinasinya. tindakan yang dilakukan jika terjadi
biasanya dilakukan halusinasinya (tidur, marah,
untuk menyibukan diri, dll).
mengendalikan 3.1.2. Diskusikan manfaat dan cara
halusinasinya. yang digunakan klien, jika
bermanfaat beri pujian.
3.2.Klien dapat 3.2.1. Diskusikan cara baru untuk
menyebutkan cara memutus/mengontrol
baru. timbulnya halusinasi :
a. Katakan saya tidak mau
dengar kamu (pada saat
halusinasi terjadi)
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
b. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk
bercakap-cakap atau
mengatakan halusinasi
yang didengarnya.
c. Membuat jadwal
kegiatan sehari-hari agar
halusinasi tidak sempat
muncul.
d. Meminta
keluarga/teman/perawat
menyapa jika tampak
bicara sendiri.
3.3.Klien dapat memilih 3.3.1. Bantu klien memilih dan
cara mengatasi melatih cara memutus
halusinasi seperti halusinasi secara bertahap.
yang telah
didiskusikan dengan
klien.
3.4.Klien dapat 3.4.1. Beri kesempatan untuk
melaksanakan cara melakukan cara yang telah
yang telah dipilih dilatih. Evaluasi hasilnya
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
untuk dan beri pujian jika berhasil.
mengendalikan
halusinasinya.
3.5.Klien dapat 3.5.1. Anjurkan klien mengikuti
mengikuti terapi terapi aktivitas kelompok,
aktivitas kelompok. orientasi realita, stimulasi
persepsi.
TUK 4: 4.1.Keluarga dapat 4.1.1. Anjurkan klien untuk
Klien dapat dukungan membina hubungan memberi tahu keluarga jika
dari keluarga dalam saling percaya mengalami halusinasi.
mengonrol dengan perawat.
halusinasinya.
4.2.Keluarga dapat 4.2.1. Diskusikan dengan keluarga
menyebutkan (pada saat keluarga
pengertian, tanda berkunjung/pada saat
dan tindakan untuk kunjungan rumah).
mengendalikan a. Gejala halusinasi yang
halusinasi. dialami klien.
b. Cara yang dapat
dilakukan klien dan
keluarga untuk memutus
halusinasi.
c. Cara merawat anggota
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
keluarga yang halusinasi
dirumah; beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri,
makan bersama,
bepergian bersama.
d. Beri informasi waktu
follow up atau kapan
perlu mendapat bantuan;
halusinasi tidak
terkontrol dan resiko
mencederai orang lain.

TUK 5 : 5.1.Klien dan keluarga 5.1.1. Diskusikan dengan klien dan

Klien dapat dapat menyebutkan keluarga tentang dosis,
memanfaatkan obat manfaat, dosis dan frekuensi dan manfaat obat.
dengan baik. efek samping obat.
5.2.Klien dapat 5.2.1. Anjurkan klien minta sendiri
mendemonstra-sikan obat pada perawat dan
penggunaan obat merasakan manfaatnya.
dengan benar.
5.3.Klien dapat 5.3.1. Anjurkan klien bicara
informasi tentang dengan dokter tentang
manfaat dan efek manfaat dan efek samping
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
samping obat. obat yang dirasakan.
5.4.Klien memahami 5.4.1. Diskusikan akibat
akibat berhentinya berhentinya minum obat-
minum obat tanpa obat tanpa konsultasi.
konsultasi
5.5.Klien dapat 5.5.1. Bantu klien menggunakan
menyebutkan prinsip obat dengan prinsip 5 (lima)
5 benar penggunaan benar.
obat.

2. Perubahan persepsi- TUM :

sensorik; halusinasi Klien dapat
dengar berhubungan berinteraksi dengan
dengan menarik diri. orang lain sehingga
tidak terjadi halusinasi.
TUK 1 : 1.1. Ekspresi wajah 1.1.1. Bina hubungan saling
Klien dapat membina bersahabat, percaya dengan
hubungan saling menunjukkan rasa mengungkapkan prinsip
percaya. senang, ada kontak komunikasi terapeutik :
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
mata, mau berjabat a. Sapa klien dengan
tangan, mau ramah, baik verbal
menyebutkan nama, maupun nonverbal.
mau menjawab b. Perkenalkan diri dengan
salam, klien mau sopan.
duduk c. Tanyakan nama lengkap
berdampingan klien dan nama
dengan perawat, panggilan yang disukai
mau mengutarakan klien.
masalah yang d. Jelaskan tujuan
dihadapi. pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukkan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya.
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
TUK 2 : 2.1 Klien dapat 2.1.1. Kaji pengetahuan klien
Klien dapat menyebutkan tentang perilaku menarik
menyebutkan penyebab penyebab menarik diri dan tanda-tandanya.
menarik diri. diri yang berasal 2.1.2.1 Berikan
dari : kesempatan pada klien
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
- Diri sendiri untuk mengungkapkan
- Orang lain perasaan penyebab menarik
- Lingkungan diri atau tidak mau bergaul.
2.1.3. Diskusikan bersama klien
tentang perilaku menarik
diri, tanda-tanda serta
penyebab yang muncul.
2.1.4. Berikan pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya.
TUK 3 : 3.1.Klien dapat 3.1.1. Kaji pengetahuan klien
Klien dapat menyebutkan tentang manfaat dan
menyebutkan keuntungan keuntungan berhubungan
keuntungan berhubungan dengan dengan orang lain.
berhubungan dengan orang lain. 3.1.2. Beri kesempatan pada klien
orang lain dan kerugian untuk mengungkapkan
tidak berhubungan perasaan tentang
dengan orang lain keuntungan berhubungan
dengan orang lain.
3.1.3. Diskusikan bersama klien
tentang manfaat
berhubungan dengan orang
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
lain.
3.1.4. Beri reinforcement positif
terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan
tentang keuntungan
berhubungan dengan orang
lain.
3.2. Klien dapat 3.2.1. Kaji pengetahuan klien
menyebutkan tentang kerugian tidak
kerugian tidak berhubungan dengan orang
berhubungan dengan lain.
orang lain. 3.2.2. Beri kesempatan kepada
klien untuk mengungkapkan
perasaan tentang kerugian
bila tidak berhubungan
dengan orang lain.
3.2.3. Diskusi bersama klien
kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain.
3.2.4. Beri reinforcement positif
terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan
tentang kerugian tidak
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
berhubungan dengan orang
lain.

TUK 4 : 4.1.Klien dapat 4.1.1. Kaji kemampuan klien

Klien dapat melakukan mendemonstrasikan membina hubungan dengan
hubungan sosial secara hubungan sosial orang lain.
bertahap secara bertahap 4.1.2. Dorong dan bantu klien
antara : untuk berhubungan dengan
- Klien dan perawat. orang lain, melalui tahap :
- Klien dan perawat - Klien dan perawat.
dan klien. - Klien dan perawat dan
- Klien dan perawat pasien lain.
dan keluarga. - Klien dan perawat dan
- Klien dan perawat perawat lain dan pasien
dan kelompok lain.
- Klien dan keluarga/
kelompok/ masyarakat.
4.1.3. Beri reinforcement positif
terhadap keberhasilan yang
telah dicapai.
4.1.4. Bantu klien untuk
mengevaluasi manfaat
berhubungan.
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
4.1.5. Diskusikan jadwal kegiatan
harian yang dapat dilakukan
bersama klien dalam
mengisi waktu.
4.1.6. Motivasi klien untuk
mengikuti kegiatan harian.
4.1.7. Beri reinforcement positif
atas kegiatan klien di
ruangan.
TUK 5 : 5.1.Klien dapat 5.1.1. Dorong klien untuk
Klien dapat mengungkapkan mengungkapkan
mengungkapkan perasaannya setelah perasaannya bila berhu-
perasaannya setelah berhubungan dengan bungan dengan orang lain.
berhubungan dengan orang lain untuk : 5.1.2. Diskusikan dengan klien
orang lain - Diri sendiri tentang perasaan manfaat
- Orang lain berhubungan dengan orang
lain.
5.1.3. Beri reinforcement positif
terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaan
manfaat berhubungan
dengan orang lain
TUK 6 : 6.1. Keluarga dapat : 6.1.1. Bina hubungan saling
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
Klien dapat - Menjelaskan percaya dengan keluarga :
memberdayakan sistem perasaannya. - Salam, perkenalkan diri.
pendukung atau - Menjelaskan cara - Sampaikan tujuan.
keluarga mampu merawat klien - Buat kontrak.
mengembangkan menarik diri. - Eksplorasikan perasaan
kemampuan klien - Mendemon- keluarga.
untuk berhubungan strasikan cara 6.1.2. Diskusikan dengan anggota
dengan orang lain perawatan klien keluarga tentang :
menarik diri. - Perilaku menarik diri.
- Berpartisipasi - Penyebab perilaku
dalam perawatan menarik diri.
klien menarik - Akibat yang akan terjadi
diri. jika perilaku menarik diri
tidak ditanggapi.
- Cara keluarga klien
menghadapi klien
menarik diri.
6.1.3. Dorong anggota keluarga
untuk memberi dukungan
kepada klien untuk
berkomunikasi dengan orang
lain.
6.1.4. Anjurkan anggota keluarga
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
secara rutin dan bergantian
menjenguk klien minimal
satu kali seminggu.
6.1.5. Beri reinforcement positif
atas hal-hal yang telah
dicapai oleh keluarga

3. Isolasi sosial; menarik TUM :

diri berhubungan dengan Klien dapat
harga diri rendah berinteraksi dengan
orang lain secara
optimal.
TUK 1:
Klien dapat membina 1.1. Setelah 3x 1.1.1. Bina hubungan saling
hubungan saling pertemuan klien percaya dengan
percaya. dapat menunjukan mengungkapkan prinsip
ekspresi wajah komunikasi terapeutik :
bersahabat, a. Sapa klien dengan ramah
menunjukan rasa baik verbal mapun non
senang, ada kontak verbal.
mata, mau berjabat b. Perkenalkan diri dengan
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
tangan, mau sopan.
menyebutkan nama, c. Tanyakan nama lengkap
mau menjawab klien dan nama
salam, klien mau panggilan yang disukai
duduk klien.
berdampingan d. Jelaskan tujuan
dengan perawat, pertemuan.
mau mengutarakan e. Jujur dan menepati janji.
masalah yang f. Tunjukan sikap empati
dihadapi. dan menerima klien apa
. adanya.
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
TUK 2 : 2.1. Setelah 4x 2.1.1. Diskusikan kemampuan dan
Klien dapat pertemuan klien aspek positif yang dimiliki
mengidentifikasi dapat klien.
kemampuan dan aspek mengidentifikasi 2.1.2. Setiap bertemu klien
positif yang dimiliki kemampuan dan dihindari memberi penilaian
aspek positif yang negatif.
dimiliki : 2.1.3. Utamakan memberi pujian
- Aspek intelektual yang realistis.
- Aspek sosial
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
budaya.
- Aspek fisik.
- Aspek
emosional/ke-
pribadian klien.
TUK. 3 : 3.1. Setelah 6X 3.1.1. Diskusikan dengan klien
Klien dapat menilai pertemuan klien kemampuan yang masih
kemampuan yang dapat menyebutkan dapat digunakan selama
digunakan kemampuan yang sakit.
dapat digunakan. 3.1.2. Diskusikan kemampuan
yang dapat dilanjutkan
penggunaannya.

TUK. 4 : 4.1. Setelah 7X 4.1.1. Rencanakan bersama klien

Klien dapat pertemuan klien aktivitas yang dapat
(menetapkan) membuat rencana dilakukan setiap hari sesuai
merencanakan kegiatan kegiatan harian. kemampuan :
sesuai dengan - Kegiatan mandiri.
kemampuan yang - Kegiatan dengan bantuan
dimiliki. sebagian.
- Kegiatan yang
membutuhkan bantuan
total.
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
4.1.2. Tingkatkan kegiatan sesuai
dengan toleransi kondisi
klien.
4.1.3. Beri contoh cara
pelaksanaan kegiatan yang
boleh dilakukan klien.
TUK 5 : 5.1. Setelah 10 kali 5.1.1. Beri kesempatan pada klien
Klien dapat melakukan pertemuan klien untuk mencoba kegiatan
kegiatan sesuai kondisi dapat melakukan yang telah direncanakan.
sakit dan kegiatan sesuai 5.1.2. Beri pujian atas keberhasilan
kemampuannya kondisi sakit dan klien.
kemampuan. 5.1.3. Diskusikan kemungkinan
pelaksanaan di rumah.
TUK. 6 : 6.1.Setelah 12 kali 6.1.1. Beri pendidikan kesehatan
Klien dapat pertemuan klien pada keluarga tentang cara
memanfaatkan sistem dapat memanfaatkan merawat klien dengan harga
pendukung yang ada. sistem pendukung diri rendah.
yang ada di keluarga. 6.1.2. Bantu keluarga memberikan
dukungan selama klien
dirawat.
6.1.3. Bantu keluarga menyiapkan
lingkungan di rumah.
4. Gangguan konsep diri; TUM :
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
harga diri rendah Klien mampu
berhubungan dengan meningkatkan harga
koping individu tak dirinya
efektif
TUK 1 : 1.1.Klien dapat 1.1.1.Buat kontrak dengan klien,
Klien dapat mengungkapkan lakukan pendekatan dengan
mengungkapkan perasaannya memperhatikan prinsip
perasaan yang hubungan terapeutik
berhubungan dengan perawat pasien
keadaan emosinya 1.1.2.Anjurkan klien untuk
mengungkapkan
perasaannya, dengarkan
dengan penuh perhatian
dengan berespon dengan
tenang
1.1.3.Amati perilaku verbal dan
non verbal klien saat bicara,
buat kontrak untuk
pertemuan selanjutnya

TUK 2 : 2.1.Klien dapat 2.1.1 Ingatkan klien tentang

Setelah 2 kali mengidentifikasi kontrak yang dibuat,
pertemuan klien dapat pola koping yang identifikasi koping yang
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
mengidentifikasi pola telah dimiliki biasa digunakan klien dalam
koping personal dan mengatasi masalah
konsekuensi perilaku 2.1.2 Diskusikan bersama klien
yang diakibatkannya tentang pemahamannya
terhadap kejadian saat ini
dan bagaimana koping yang
biasa digunakan untuk
mengatasi masalah
TUK 3 : 3.1.Klien dapat 3.1.1.Bantu klien mengidentifikasi
Setelah 2 kali mengidentifikasi kemampuan/kelebihan yang
pertemuan klien dapat kekuatan yang ada dimiliki
mengidentifikasi pada dirinya 3.1.2.Identifikasi tugas yang
kekuatan personal dan mungkin dikerjakan sesuai
menerima dukungan dengan kemampuan klien
melalui hubungan 3.1.3.Kembangkan hal-hal positif
dengan orang lain yang dimiliki klien melalui
kegiatan yang bermanfaat
3.1.4.Bantu klien berinteraksi
dengan orang lain
3.1.5.Beri umpan balik positif atas
kemampuan klien dalam
berhubungan dengan orang
lain
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
TUK 4 : 4.1.Klien dapat 4.1.1. Bantu klien dalam proses
Setelah 3 kali mendemonstrasi-kan pemecahan masalah dengan
pertemuan klien dapat strategi koping menggunakan koping
mendemonstrasikan adaptif dalam adaptif
strategi koping adaptif mengatasi masalah 4.1.2. Identifikasi alternatif koping
dalam mengatasi yang mungkin menunjukkan
masalah adaptasi yang positif
4.1.3. Diskusikan keuntungan dan
konsekuensi dari setiap
alternatif
4.1.4. Seleksi alternatif yang
paling sesuai
4.1.5. Evaluasi keefektifan dari
alternatif yang paling dipilih
TUK 5 : 5.1. Klien mendapat 5.1.1. Perkenalkan diri pada
Setelah 4 kali dukungan dari keluarga, diskusikan dengan
pertemuan klien keluarga dalam keluarga tentang perubahan
mendapat dukungan proses pemecahan perilaku klien dan
dari keluarga dalam masalah hubungannya dengan
proses pemecahan kejadian atau peristiwa yang
masalah dialami
5.1.2. Jelaskan pada keluarga
tentang pentingnya
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
dukungan keluarga dalam
membantu klien mengatasi
masalah
5.1.3. Beri umpan balik positif atas
keterlibatan keluarga dalam
proses pemecahan masalah.
5. Penatalaksanaan regimen TUM :
terapeutik inefektif Keluarga dapat
berhubungan dengan merawat klien yang
koping keluarga inefektif mengalami gangguan
(Ketidakmampuan). jiwa sehingga
penatalaksanaan
regimen terapeutik
efektif.
TUK 1 : 1.1. Keluarga dapat 1.1.1. Bina hubungan saling
Keluarga dapat mengidentifikasi percaya dengan keluarga
mengenal masalah masalah pencetus - Sapa keluarga dengan
yang dapat klien kambuh, yang ramah.
menyebabkan klien dipengaruhi oleh - Jelaskan tujuan
kambuh. sikap keluarga, perawatan dan perannya
masyarakat dan klien selama bersama klien.
sendiri. - Dorong keluarga untuk
mengungkapkan
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
masalah.
1.1.2. Kaji persepsi keluarga
tentang perilaku klien yang
maladaptif
1.1.3. Diskusikan dengan keluarga
beberapa masalah yang
dapat menjadi faktor
penyebab klien kambuh,
seperti :
- Tidak menghargai klien.
- Mengisolasi klien.
- Tidak memperhatikan
klien/tidak memberi
kegiatan selama dirumah.
1.1.4. Diskusikan dengan keluarga
tentang sikap yang harus
dilakukan oleh keluarga,
masyarakat dan individu
terhadap perilaku maladaptif
dari klien.
1.1.5. Bantu keluarga mengenal
sikap dan perilakunya yang
dapat memicu dan dapat
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
menyebabkan klien kambuh.
TUK 2 : 2.1. Keluarga dapat 2.1.1. Diskusikan dengan keluarga
Keluarga dapat mengambil bahwa keluarga merupakan
mengambil keputusan keputusan yang tepat penanggung jawab utama
dalam melakukan dalam merawat dalam merawat klien di
perawatan terhadap klien. Dapat rumah
klien menyebutkan akibat 2.1.2. Jelaskan kepada keluarga
bila klien tidak bahwa keluarga merupakan
dirawat dengan tepat. pengambil keputusan dalam
keperawatan keluarga.
2.1.3. Jelaskan pada keluarga
akibat bila masalah tidak
ditangani dengan cepat
2.1.4. Motivasi keluarga untuk
memutuskan hal yang
menguntungkan klien.

TUK 3 : 3.1.Keluarga dapat 3.1.1. Diskusikan dengan

Keluarga dapat menyebutkan cara keluarga cara merawat klien
merawat klien di rumah merawat klien di di rumah dan
rumah. demonstrasikan seperti :
- Bantu klien dalam
memenuhi kebutuhan
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
sehari-hari
- Libatkan klien dalam
kegiatan sehari-hari yang
dilakukan keluarga
- Dengarkan keluhan yang
dirasakan klien.
- Berikan jalan keluar
setiap klien mengalami
masalah.
- Beri reinforcemen positif
bila klien dapat
melakukan tugasnya.
3.1.2. Diskusikan dengan keluarga
tentang pentingnya klien
minum obat secara teratur.
TUK 4 : 4.1. Keluarga mampu 4.1.1. Identifikasi dengan keluarga
Keluarga dapat menjelaskan support tentang support sistem yang
mengidentifikasi sistem yang ada di ada di dalam keluarga.
support sistem yang dalam keluarga, 4.1.2. Diskusikan dengan keluarga
ada di dalam keluarga misalnya : tentang pentingnya
- Sikap keluarga partisipasi aktif dari support
yang positif sistem dalam perawatan
- Doa klien.
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
4.1.3. Diskusikan dengan keluarga
pentingnya keluarga dalam
menghargai nilai positif
klien
4.1.4. Anjurkan keluarga untuk
menerima apa adanya
(kelemahan dan kekurangan
yang klien dimiliki klien
tidak ditampilkan).
- Identifikasi bersama
keluarga tentang kondisi
dan lingkungan keluarga
yang dapat mendukung
kesehatan klien
- Ciptakan suasana
keluarga yang tenang dan
nyaman bagi klien
TUK 5 : 5.1.Keluarga dapat 5.1.1. Beri reinforcement positif
Keluarga dapat menyediakan pada keluarga tentang
memodifikasi lingkungan yang fasilitas kesehatan yang ada
lingkungan yang terapeutik dalam di masyarakat dan dapat
terapeutik dalam mendukung proses digunakan keluarga sebelum
merawat klien. keperawatan klien. klien dibawa ke rumah sakit
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
jiwa bila kambuh.
5.1.2. Diskusikan dengan keluarga
pentingnya pemanfaatan
fasilitas tersebut serta tahu
prosedur yang harus
dilakukan keluarga
5.1.3. Anjurkan keluarga untuk
memanfaatkan fasilitas
yang ada di dekat rumah,
sebagai alternatif pemecahan
masalah bila klien kambuh.
TUK 6 : 6.1. Keluarga dapat 6.1.1. Kaji pandangan keluarga
Keluarga dapat mengunjungi tentang keberadaan puskes-
memanfaatkan fasilitas fasilitas kesehatan mas dalam perawatan klien
kesehatan yang ada di yang ada di 6.1.2. Dorong keluarga untuk
masyarakat untuk masyarakat dalam memanfaatkan Puskesmas
merawat kesehatan mengoptimalkan dalam perawatan klien.
klien. perawatan klien di
rumah seperti :
- Tempat yang
dapat dikunjungi
keluarga bila klien
kambuh atau
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
kontrol kesehatan.
- Keluarga tahu
waktu
pelaksanaan-nya
- Keluarga mengerti
cara serta
prosedur yang
dilakukan
 CATATAN KEPERAWATAN

Hari/ Dx. Tujuan Implementasi Evaluasi TTD

Tgl Kep
I TUM:
Setelah tindakan kepada
klien, klien tidak akan
mencederai orang lain
dan lingkungan
Kamis I TUK 1 : 1. Membina hubungan saling S : - Sandara Innah.
78 Klien dapat membina percaya dengan klien dengan - Dara.
2003 hubungan saling menggunakan prinsip O : - Klien diam saja saat disapa
percaya. komunikasi terapeutik. dengan salam dan dikatakan
a. Menyapa klien dengan tentang tujuan pertemuan.
ramah baik verbal maupun - Klien mau duduk berdampingan
non verbal. dengan perawat dan menatap
Assalamualaikum perawat.
b. Memperkenalkan diri - Klien menganggukan kepala
dengan ramah. ketika diajak untuk bertemu
Boleh berkenalan kembali esok pagi.
Nama saya Agustina A : Hubungan saling percaya dapat
c. Menanyakan nama lengkap terbina, klien mau bicara dan
dan nama panggilan yang menjawab pertanyaan perawat.
disukai klien. P : Teruskan intervensi untuk
Namanya siapa ? mencapai TUK 2. Membuat
Hari/ Dx. Tujuan Implementasi Evaluasi TTD
Tgl Kep
Dipanggil siapa ? kontrak untuk bertemu besok
pagi pukul 07.30 Wita.
d. Menjelaskan tujuan
pertemuan.
Saya perawat, saya ingin
membantu kamu
e. Jujur dan menepati janji.
f. Menunjukkan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya.
g. Memberi perhatian kepada
klien dan perhatian
kebutuhan dasar klien.
h. Membuat kontrak untuk
pertemuan selanjutnya.
Bisa kita ketemu lagi ,
besok pagi jam 07.30 Wita.

Kamis I TUK 4 1. Membina hubungan saling S : - Keluarga mengatakan tidak tahu

7-8- Klien dapat dukungan percaya dengan keluarga . apa penyebab klien bisa
2003 dari keluarga dalam Memperkenalkan diri dan tujuan mengamuk dan cara merawat
mengontrol pertemuan klien bila dirumah.
halusinasinya. Nama saya Agustina - Setelah mendapat penjelasan
Saya mahasiswi Akper, saya keluarga mengatakan mengerti
Hari/ Dx. Tujuan Implementasi Evaluasi TTD
Tgl Kep
punya tugas merawat Dara dan tentang penyakit yang dialami
saya ingin memperoleh klien dan mau diajak
informasi lebih lanjut mengenai bekerjasama dalam proses
Dara perawatan klien baik saat masih
2. Mendiskusikan dengan keluarga dirawat di RSJ ataupun ketika
tentang : klien sudah pulang.
a. Gejala halusinasi yang O : - Keluarga mau mengungkapkan
dialami klien. permasalahan yang dialami
b. Cara yang dapat dilakukan dalam cara merawat klien.
klien dan keluarga untuk A : Klien dapat dukungan dari
memutus halusinasi. keluarga dalam mengontrol
c. Cara merawat anggota halusinasinya.
keluarga yang halusinasi P: -
dirumah; beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan
bersama.
d. Beri informasi waktu follow
up atau kapan perlu mendapat
bantuan; halusinasi tidak
terkontrol dan resiko
mencederai orang lain.
Jumat, I TUK 2 1. Mengadakan kontak sering dan S : - Aku handak bulik
88- Klien dapat mengenal singkat secara bertahap. O : - Klien masih ingat nama perawat.
2003 halusinasi Menemui klien pada jam 07.30, - Ketika ditanyakan mengenai
Hari/ Dx. Tujuan Implementasi
Tgl Kep
nya. 09.30, 10.30, 13.30 WITA
selama sekitar 10 menit.
2. Mengobservasi tingkah laku
klien terkait dengan
halusinasinya; bicara dan
tertawa sendiri tanpa stimulus,
memandang
kekiri/kanan/depan/ belakang
seolah-olah ada teman bicara.
Jumat, I TUK 2 1. Mengadakan kontak kembali
08 8 Klien dapat mengenal dengan klien. Menemui klien
2002 halusinasi pada jam 16.30WITA, selama
nya. 30 menit.
2. Mengobservasi tingkah laku
klien terkait dengan
halusinasinya.
3. Membantu klien mengenal
halusinasinya :
a. Bujurlah Dara mendengar
bisikan-bisikan?
b. Handaklah Dara tahu apa
bisikan-bisikan itu?
c. Bisikan-bisikan itu disebut
Evaluasi TTD
suara yang didengar klien
mengalihkan pembicaraan.
- Klien tampak gelisah
- Klien minum obat setelah
makan siang.
A: Klien belum dapat diarahkan
untuk mengenal halusinasinya.
P: Ulangi lagi intervensi TUK 2,
buat kontrak baru untuk bertemu
kembali esok hari..
S: - Klien mengatakan suara yang
didengar suara setan
O: - Klien mampu mengulang
kembali apa yang telah
diajarkan perawat.
Suara yang didengar padahal
tidak ada orang yang berbicara
dinamakan halusinasi dengar.
- Klien tidak mau mengakui
bahwa dia masih mendengar
bisikan-bisikan tersebut.
A: Klien dapat mengenal
halusinasinya.
P: Lanjutkan intervensi TUK 3.
 Hari/ Dx. Tujuan Implementasi Evaluasi TTD
Tgl Kep
Halusinasi
Bisikan itu timbul bila Dara
ketuju saorangan

Jumat I TUK 3 1. Pada hari yang sama jam 17.00 S : - Aku kada handak dangar ikam
09 08 Klien dapat mengontrol Wita perawat masuk pada TUK Aku mencari kawan
2002 halusinasinya. 3. O : - Klien mampu menyebutkan
2. Mengidentifikasi bersama klien kembali cara mengontrol
cara tindakan yang dilakukan halusinasi seperti yang diajarkan
jika terjadi halusinasi. perawat.
3. Mendiskusikan manfaat dan cara A : Klien masih belum bisa
yang digunakan klien, jika mengontrol halusinasinya secara
bermanfaat beri pujian. penuh.
4. Mendiskusikan cara baru untuk P : Lanjutkan intervensi TUK 3.
memutus / mengontrol buat kontrak untuk bertemu
timbulnya halusinasi : besok pagi jam 08.00
a. Katakan Saya tidak mau
mendengar kamu
b. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk bercakap-
cakap/mengatakan
halusinasi yang didengar.
Hari/ Dx. Tujuan Implementasi Evaluasi TTD
Tgl Kep
c. Membuat jadwal kegiatan
sehari hari agar bisikan itu
tidak sempat muncul.
d. Meminta teman, keluarga
atau perawat disini untuk
menyapamu bila tampak
bicara sendiri.
Sabtu, TUK 5 1. Mendiskusikan dengan klien dan S : - Ulun minum obat 3 kali sehari
9-8- Klien dapat keluarga tentang dosis, frekuensi habis makan.
2003 memanfaatkan obat dan manfaat obat. - Klien mengetahui jumlah obat
dengan baik. 2. Menganjurkan klien meminta yang diminum baik pagi, siang
sendiri obat pada perawat dan ataupun malam hari
merasakan manfaatnya. O : - Klien minum obat habis makan
3. Mendiskusikan akibat sesuai dengan jumlah yang
berhentinya minum obat-obat diberikan oleh perawat.
tanpa konsultasi. A : Klien dapat memanfaatkan obat
4. Membantu klien menggunakan dengan baik.
obat dengan prinsip 5 benar. P : Melanjutkan pemberian
5. Menjelaskan tentang kegunaan pengobatan sesuai program.
masing-masing obat yang
diminum oleh klien.
6. Memberikan obat :
- Chlorpromazine 50 mg.
- Haloperidol 3 mg.
Hari/ Dx. Tujuan Implementasi Evaluasi TTD
Tgl Kep
- Trihexipenidil 2 mg.
- Biosanbe 1 tablet.
- Parsidol 1 mg.