LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH UTAMA

HALUSINASI DENGAR DAN LIHAT

I. KONSEP DASAR

A. Konsep Dasar Orientasi Realitas

Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien menilai dan

berespons pada realitas. Klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan

eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan. Klien tidak

mampu memberi respons secara akurat, sehingga tampak perilaku yang sukar

dimengerti dan mungkin menakutkan.

Gangguan orientasi realitas disebabkan oleh fungsi otak yang

terganggu yaitu fungsi kognitif dan proses fikir, fungsi persepsi, fungsi emosi,

fungsi motorik dan fungsi sosial. Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi

mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu. Gangguan fungsi

emosi, motorik dan sosial mengakibatkan kemampuan berespons terganggu

yang tampak dari perilaku non verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh) dan

perilaku verbal (penampilan hubungan sosial). Oleh karena gangguan orientasi

terkait dengan fungsi otak maka gangguan atau respons yang timbul disebut

pula respons neurobiologik.

Umumnya klien dengan gangguan orientasi realitas dibawa ke rumah

sakit karena keluarga merasa tidak mampu merawat, terganggu karena

1
 perilaku klien dan hal-hal lain. Gejala yang sering menjadi alasan keluarga

yaitu halusinasi, waham, isolasi sosial, perilaku kekerasan, kerusakan

komunikasi.

Dalam laporan asuhan keperawatan jiwa ini akan kita bahas lebih

jauh tentang salah satu gejala diatas yaitu halusinasi.

B. Pengertian Halusinasi

Hallucinations are perseptions of an external stimulus when no such

stimulus is present. They may involve any of the senses; sight, sound, smell,

taste, and touch. (Rawlins, 1993 : 162).

Halusinasi adalah tanggapan (persepsi) panca indera tanpa rangsang

dari luar diri (external). Halusinasi dapat berupa halusinasi dengar, lihat, hidu

(cium), raba dan kecap. (Keliat, 1998 : 5).

Halusinasi suatu pengalaman sensorik tanpa dasar yang mencukupi

dalam rangsangan luar, namun demikian pasien menentukan letak asalnya di

luar dirinya sendiri. ( Left, 1995 : 68 ).

Halusinasi akustik (pendengaran) sering berbentuk akoasma, suara-

suara yang kacau balau yang tidak dapat dibedakan secara tegas dan phonema,

suara-suara yang terbentuk suara yang jelas seperti yang berasal dari manusia,

hewan atau mesin. (RSJP Banjarmasin, 2001 : 3).

Jadi dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah persepsi terhadap

rangsang dari luar yang tidak nyata dan meskipun rangsangan tidak ada,

2
 pasien seolah-olah merasakan dalam keadaan sadar. Menurut H. G. Morgan

dan M. H. Morgan (1991: 42), bentuk halusinasi auditorik/pendengaran yang

paling banyak yaitu 95 % dimana halusinasi pendengaran adalah mendengar

suara-suara dan bunyi tanpa stimulus nyata dan orang lain.

C. Faktor Predisposisi dan Presipitasi

Menurut Stuart dan Sundeen, (1995) halusinasi pada seseorang muncul

akibat adanya dua macam faktor, yaitu faktor predisposisi dan faktor

presipitasi. (Keliat, 1998 : 3)

1. Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi yang mungkin mengakibatkan gangguan orientasi

realitas adalah aspek biologis, psikologis dan sosial.

a. Biologis

Gangguan perkembangan dan fungsi otak/SSP dapat menimbulkan

gangguan seperti :

1) Hambatan perkembangan khususnya korteks frontal, temporal,

dan limbik. Gejala yang mungkin timbul adalah: hambatan dalam

belajar, berbicara dan daya ingat.

2) Pertumbuhan dan perkembangan individu pada pranatal,

perinatal, neonatus dan kanak-kanak.

b. Psikologis

3
 Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi

respon psikologis dari klien, sikap atau keadaan yang dapat

mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau

kekerasan dalam kehidupan klien. Penolakan dapat dirasakan dari ibu,

pengasuh atau teman yang bersikap dingin, cemas, tidak sensitif atau

bahkan terlalu melindungi. Pola asuh usia kanak-kanak yang tidak

adekuat misalnya tidak ada kasih sayang, diwarnai kekerasan, ada

kekosongan emosi. Konflik dan kekerasan dalam keluarga

(pertengkaran orangtua, aniaya dan kekerasan rumah tangga)

merupakan lingkungan resiko gangguan orientasi realitas.

c. Sosial Budaya

Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan

orientasi realitas seperti kemiskinan, konflik sosial budaya, kehidupan

yang terisolasi disertai stres yang menumpuk.

2. Faktor Presipitasi

Umumnya sebelum timbul gejala klien mengalami hubungan yang

bermusuhan, tekanan, isolasi, pengangguran, yang disertai perasaan tidak

berguna, tidak berdaya dan putus asa.

D. Rentang Respon Neurobiologik

Respon klien atau gejala dan tanda yang dapat dideteksi dari berbagai

respon yang terkait dengan fungsi otak yaitu kognisi, persepsi, emosi,

4
 perilaku dan sosialisasi, yang juga saling berhubungan, dapat dilihat pada

bagan rentang respon dibawah ini (Stuart & Sundeen, 1998 : 300)

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis Pikiran kadang menyimpang Kelainan pikiran atau

Persepsi akurat Ilusi delusi
Emosi konsisten Reaksi emosional berlebihan Halusinasi
dengan atau kurang Ketidakmampuan untuk
pengalaman Perilaku ganjil atau tak lazim mengalami emosi
Perilaku sesuai Menarik diri Ketidakteraturan
Hubungan sosial Isolasi sosial

Gambar 2.1 Rentang Respon Neurobiologik

Respon perilaku klien dapat diidentifikasi sepanjang rentang respon

diatas, sehinnga kita dapat menilai apakah respon tersebut adaptif atau

maladaptif. Respon adaptif ditandai dengan pikiran logis, persepsi akurat, emosi

konsisten dengan pengalaman, perilaku sesuai, hubungan sosial, tetapi apabila

respon berada diantara rentang respon adaptif dan maladaftif ditandai dengan

pikiran kadang menyimpang, ilusi, reaksi emosional berlebihan atau kurang,

perilaku ganjil atau tak lazim, menarik diri. Sedangkan pada respon klien yang

maladaptif ditandai dengan kelainan pikiran atau delusi, halusinasi,

ketidakmampuan untuk mengalami emosi, ketidakteraturan, isolasi sosial.

E. Tanda Dan Gejala Halusinasi

Tanda dan gejala yang didasarkan atas penggolongan (Standar Asuhan

Keperawatan Jiwa RSJP Bogor dikutip oleh RSJP Banjarmasin 2001: 96-98)

yaitu :

5
1. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Total yaitu bicara, senyum

dan tertawa sendiri, mondar-mandir, disorientasi waktu, tempat dan orang,

bersikap seperti mendengarkan sesuatu, mata tertuju pada satu arah,

mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, mencium, dan

merasakan sesuatu yang tidak nyata, konsentrasi kurang, curiga dan

bermusuhan, sulit membuat keputusan, cemas, mudah tersinggung,

menyalahkan diri sendiri/orang lain, ekspresi wajah tegang

2. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Parsial yaitu bicara, senyum

dan tertawa sendiri, mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap,

mencium, dan merasakan sesuatu yang tidak nyata, mulai dapat

membedakan yang nyata dan tidak nyata, komunikasi sudah bisa

diarahkan, sikap curiga dan bermusuhan, interaksi dengan orang lain

terganggu, mudah tersinggung, kebersihan diri dengan dibimbing, cemas

masih ada, kadang-kadang mengalami gangguan berpikir, mengalami

ilusi, reaksi emosional yang berlebihan atau berkurang, perilaku aneh dan

tidak biasa.

3. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Minimal yaitu ekspresi

tenang, klien sudah mengenal halusinasinya, klien dapat mengidentifikasi

tanda-tanda timbulnya halusinasi, komunikasi klien terarah/kooperatif,

perawatan kebersihan diri secara mandiri, klien dapat berkonsentrasi,

klien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik, berpikir logis,

6
 persepsi adekuat, emosi sesuai dengan kenyataan, perilaku sesuai, dapat

berinteraksi sosial.

F. Jenis Halusinasi

Menurut Stuart dan Sundeen, (1998: 306-307), halusinasi terbagi

menjadi :

1. Halusinasi Pendengaran

Mendengar suara, paling sering suara orang, berkisar dari suara sederhana

sampai suara yang berbicara mengenai klien, untuk menyelesaikan

percakapan antara dua orang atau lebih tentang orang yang sedang

berhalusinasi, kadang-kadang suara memerintahkan untuk melakukan hal

yang berbahaya. Perilaku yang tampak melirikkan mata kekiri dan ke

kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara,

mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang tidak

berbicara atau kepada benda mati, terlibat percakapan dengan benda mati

atau dengan seseorang yang tidak tampak, menggerak-gerakkan mulut

seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara.

2. Halusinasi Penglihatan

Stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambar geometrik,

gambar karton, dan/atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan

dapat sesuatu yang menyenangkan atau yang menakutkan seperti monster.

3. Halusinasi Penciuman

7
 Membau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti darah, urin, atau

feces. Kadang-kadang terhidu bau harum.

4. Halusinasi Pengecapan

Merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan seperti rasa darah,

urin atau feces.

5. Halusinasi Perabaan

Mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat.

6. Senestetik

Merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena dan arteri,

makanan dicerna atau pembentukan urin.

G. Tingkat Intensitas Halusinasi

Halusinasi terjadi secara bertahap dari yang paling ringan hingga ke

arah halusinasi tingkat berat.

Menurut Stuart dan Sundeen, (1998 : 328-329), intensitas halusinasi ada 4

tahap yaitu :
Tabel 2.1 Intensitas halusinasi.

Tingkat Karakteristik Perilaku pasien yang teramati

Tahap I :
Secara umum Orang yang berhalusinasi Menyeringai atau tertawa
halusinasi mengalami keadaan emosi yang tidak sesuai.
bersifat seperti ansietas, kesepian, Menggerakkan bibirnya
menyenangkan merasa bersalah, dan takut tanpa menimbulkan suara.
serta mencoba untuk Gerakan mata yang cepat.
memusatkan pada Respons verbal yang
penenangan pikiran untuk lamban.
mengurangi ansietas; Diam dan dipenuhi oleh
individu mengetahui sesuatu yang mengasyikkan.
8
 bahwa pikiran dan sensori
yang dialaminya tersebut
dapat dikendalikan jika
ansietasnya bisa diatasi
( nonpsikotik ).

Tahap II :
Secara umum Pengalaman sensori bersi- Peningkatan sistem saraf
halusinasi fat menjijikkan dan mena- otonom yang menunjukkan
menjijikkan kutkan; orang yang ber- ansietas mis ; peningkatan
halusinasi mulai merasa nadi, pernafasan dan TD.
kehilangan kendali dan Penyempitan kemampuan
mungkin berusaha untuk konsentrasi.
menjauhkan dirinya dari Dipenuhi dengan
sumber yang dipersepsi- pengalaman sensori dan
kan; individu mungkin mungkin kehilangan
merasa malu karena pe- kemampuan untuk
ngalaman sensorinya dan membedakan antara
menarik diri dari orang halusinasi dengan realitas.
lain ( nonpsikotik ).
Tahap III :
Pengalaman Orang yang berhalusinasi Lebih cenderung mengikuti
sensori menjadi menyerah untuk melawan petunjuk yang diberikan
penguasa pengalaman halusinasi oleh halusinasinya daripada
dan membiarkan menolaknya.
halusinasi menguasai Kesulitan dalam
dirinya; isi halusinasi berhubungan dengan orang
dapat berupa permohonan; lain.
individu mungkin Rentang perhatian hanya
mengalami kesepian jika beberapa menit atau detik.
pengalaman sensori Gejala fisik dari ansietas
tersebut berakhir berat, seperti berkeringat,
( psikotik ) tremor, ketidakmampuan
untuk mengikuti petunjuk.
Tahap IV :
Secara umum Pengalaman sensori Perilaku menyerang teror
halusinasi mungkin menakutkan jika seperti panik.
menjadi bebih individu tidak mengikuti Sangat potensial melakukan
rumit dan saling perintah ; halusinasi bisa bunuh diri atau membunuh
terkait dengan berlangsung dalam orang lain.
delusi beberapa jam atau hari Kegiatan fisik yang
apabila tidak ada merefleksikan isi halusinasi
intervensi terapeutik seperti amuk, agitasi,

9
 ( psikotik ) menarik diri, atau kataton.
Tidak mampu berespons
terhadap petunjuk kompleks.
Tidak mampu berespons
terhadap lebih dari satu
orang.

H. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pasien dengan halusinasi meliputi farmakoterapi,

terapi psikomotor, terapi rekreasi, terapi tingkah laku, terapi seni, terapi

keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi aktivitas kelompok, rehabilitasi

untuk proses refungsionalisasi dan pengembangan bagi klien agar mampu

melaksanakan tujuan sosialnya dalam kehidupan sehari-hari yang wajar dalam

masyarakat. Prinsip tindakan yang dapat diterapkan dalam merawat klien

halusinasi yaitu membina hubungan saling percaya, mengkaji gejala

halusinasi, memfokuskan pada gejala dan minta klien untuk menjelaskan apa

yang terjadi, mengidentifikasi apakah klien sebelumnya telah minum obat atau

alkohol, jika klien bertanya, nyatakan secara sederhana bahwa anda tidak

mengalami stimulus yang sama, membantu klien menjelaskan dan

membandingkan halusinasi saat ini dan yang baru saja dialami, mendorong

klien mengobservasi dan menjelaskan pikiran, perasaan dan tindakan yang

berhubungan dengan halusinasi (saat ini maupun yang lalu), membantu klien

menjelaskan kerbutuhan yang mungkin direfleksikan dalam isi halusinasi,

membantu klien mengidentifikasi hubungan antara halusinasi dan kebutuhan

yang direfleksikan, menyarankan dan menguatkan penggunaan hubungan

10
 interpersonal dalam memenuhi kebutuhan, dan mengidentifikasi gejala-gejala

psikosis lainnya mempengaruhi aktifitas sehari-hari klien. (Stuart & Sundeen,

1998: 330-333)

I. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa Klien Dengan

Halusinasi Dengar dan Lihat

1. Deskripsi

Halusinasi berupa bermacam-macam suara, tetapi kebanyakan

berupa kata-kata yang sedikit banyak membentuk kalimat dan saling

berhubungan atau yang dialamatkan kepada penderita. Penderita dapat

berbicara atau bertengkar dengan suara-suara itu. Kadang-kadang isi

perkataan menyenangkan, tetapi biasanya tidak menyenangkan, menghina,

kotor atau bersifat menuduh. (RSJP Banjarmasin ,2001 : 3).

2. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses

keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data, pengelompokan

data atau analisa data dan perumusan masalah kebutuhan atau masalah klien.

Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual.

Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor

predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stresor, sumber koping, dan

kemampuan koping yang dimiliki klien. Data dikumpulkan dari berbagai sumber

data yaitu sumber data primer (klien), sumber data sekunder seperti keluarga,

11
teman dekat klien, tim kesehatan, catatan dalam berkas dokumen medis klien dan

hasil pemeriksaan. Pengumpulan data dilakukan dengan cara observasi,

wawancara dan pemeriksaan fisik.

Isi pengkajian meliputi :

a. Identitas klien

Nama, umur, tanggal masuk, tanggal pengkajian, informan, No. RM.

b. Keluhan utama/alasan masuk

Apa penyebab klien masuk RS, apa yang telah dilakukan untuk

mengatasi masalah klien dan bagaimana hasilnya.

c. Faktor predisposisi

Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu,

pengobatan yang pernah dilakukan, riwayat penganiayaan fisik,

seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal,

baik itu dilakukan, dialami, disaksikan oleh klien, apakah ada anggota

keluarga yang mengalami gangguan jiwa, pengalaman yang tidak

menyenangkan.

d. Aspek fisik / biologis

Ukur tanda vital, TB, BB. Tanyakan apakah ada keluhan fisik yang

dirasakan.

e. Aspek psikososial

1). Genogram

12
 Pembuatan genogram minimal 3 generasi yang menggambarkan

hubungan klien dengan keluarga, masalah yang terkait dengan

komunikasi, pengambilan keputusan, pola asuh, pertumbuhan

individu dan keluarga.

2). Konsep diri

a) Citra tubuh

Tanyakan dan observasi tentang persepsi klien terhadap

tubuhnya, bagian yang disukai dan tidak disukai.

b) Identitas diri

Tanyakan dan observasi tentang status dan posisi klien sebelum

dirawat, kepuasan terhadap status dan sebagai laki-laki atau

perempuan.

c) Peran

Tanyakan tugas yang diemban dalam keluarga, kelompok,

masyarakat dan kemampuan klien melaksanakannya.

d) Ideal diri

Tanyakan harapan terhadap tubuh klien, posisi, status,

tugas/peran.

e) Harga diri

Tanyakan dan nilai melalui observasi lingkungan hubungan

klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi nomor 2 (a),

13
 (b), (c) dan penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan

kehidupan klien.

3). Hubungan sosial

Tanyakan siapa orang terdekat dalam kehidupan klien, kegiatan di

masyarakat.

4). Spiritual

Tanyakan nilai dan keyakinan serta kegiatan ibadah klien.

f. Status mental

1). Penampilan; penggunaan dan ketepatan cara berpakaian.

2). Pembicaraan; cepat, keras, gagap, membisu, apatis, lambat,

inkoheren, atau tidak dapat memulai pembicaraan.

3). Aktivitas motorik; nampak adanya kegelisahan, kelesuan,

ketegangan, gelisah, agitasi, tremor, TIK, grimasum, kompulsif

4). Alam perasaan; sedih, putus asa, gembira, ketakutan, khawatir.

5). Afek; datar, tumpul, labil, tidak sesuai.

6). Interaksi selama wawancara; bermusuhan, kooperatif / tidak,

mudah tersinggung, curiga,kontak mata kurang, defensif.

7). Persepsi : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak

berhubungan dengan stimulus nyata dan orang lain tidak

mendengar, kadang suara yang didengar bisa menyenangkan

tetapi kebanyakan tidak menyenangkan, menghina bisa juga

perintah untuk melakukan sesuatu yang berbahaya baik diri

14
 sendiri, orang lain, maupun lingkungan. Biasanya terjadi pada

pagi, siang, sore, malam hari atau pada saat klien sedang sendiri.

8). Proses pikir; sirkumstansial, tangensial, kehilangan asosiasi,

flight of ideas, bloking, perseverasi.

9). Isi pikir; obsesi, phobia, hipokondria, depersonalisasi, waham,

pikiran magis, ide yang terkait.

10). Tingkat kesadaran; orientasi orang, waktu, tempat jelas, bingung,

sedasi, stupor.

11). Memori; apakah klien mengalami gangguan daya ingat jangka

panjang, jangka pendek, saat ini, ataupun konfabulasi.

12). Tingkat konsentrasi dan berhitung; observasi kemampuan klien

berkonsentrasi, berhitung.

13). Kemampuan penilaian; berikan pilihan tindakan yang sederhana.

apakah klien membuat keputusan atau harus dibantu.

14). Daya tilik diri; apakah klien menerima atau mengingkari

penyakitnya, menyalahkan orang lain atas penyakitnya.

g. Kebutuhan persiapan pulang

Observasi kemampuan klien akan mandi, BAB/BAK, makan,

berpakaian, istirahat, tidur, penggunaan obat, pemeliharaan kesehatan,

aktivitas didalam dan diluar rumah.

h. Mekanisme koping

15
 Tanyakan tentang koping klien dalam mengatasi masalah baik yang

adaptif maupun yang maladaptif.

i. Masalah psikososial dan lingkungan

Apakah ada masalah dengan dukungan kelompok, lingkungan,

pendidikan, pekerjaan, perumahan, ekonomi, dan pelayanan kesehatan.

j. Pengetahuan
Mengkaji kurang pengetahuan klien tentang penyakit jiwa, faktor
presipitasi, koping, sistem pendukung, penyakit fisik, obat-obatan.
k. Aspek medik
Tuliskan diagnosa medik klien, tulis obat-obatan klien.

16
 1

Pohon Masalah

Resiko mencederai diri,

orang lain dan
lingkungan CORE PROBLEM

Perubahan persepsi
sensori; halusinasi
dengar dan lihat Defisit perawatan diri

Perilaku kekerasan
Isolasi sosial; menarik Menurunnya motivasi
diri perawatan diri

Tidak efektifnya
penatalaksanaan
regimen terapeutik Gangguan konsep diri;
harga diri rendah

Tidak efektifnya koping individu Berduka disfungsional

Tidak efektifnya koping
keluarga; ketidaktahuan
keluarga merawat anggota
keluarga yang sakit

1
3. Daftar masalah

a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar.

c. Isolasi sosial; menarik diri.

d. Menurunnya motivasi perawatan diri.

e. Defisit perawatan diri.

f. Gangguan konsep diri; harga diri rendah

g. Koping individu tidak efektif.

h. Berduka disfungsional.

i. Perilaku kekerasan.

j. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik.

k. Tidak efektifnya koping keluarga; ketidaktahuan keluarga merawat

anggota keluarga yang sakit.

4. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon

individu, keluarga, kelompok, komunitas terhadap proses kehidupan atau

masalah kesehatan dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia yang

mendasari intervensi keperawatan yang menjadi tanggung gugat perawat.

(Keliat, 1998).

Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien dengan

halusinasi dengar adalah sebagai berikut :

 a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan

dengan halusinasi dengar.

b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar berhubungan dengan

menarik diri.

c. Isolasi sosial; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

d. Menurunnya motivasi perawatan diri berhubungan dengan harga diri

rendah.

e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan menurunnya motivasi

perawatan.

f. Gangguan konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan koping

individu tidak efektif.

g. Gangguan konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan berduka

disfungsional.

h. Perilaku kekerasan berhubungan dengan tidak efektifnya

penatalaksanaan regimen terapeutik.

i. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan

dengan ketidaktahuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.

j. Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah.

5. Rencana Tindakan Keperawatan.

a. Bina hubungan saling percaya dengan klien.

1) Buat kontrak dengan klien; memperkenalkan

nama perawat, tujuan dan waktu interaksi.

 2) Ajak klien bercakap-cakap dengan

memanggil nama panggilan klien, untuk menunjukkan perhatian

yang tulus kepada klien.

3) Jelaskan pada klien bahwa informasi tentang

pribadi klien tidak akan diberitahukan kepada orang lain yang tidak

berkepentingan.

b. Bantu klien mengenal halusinasinya.

1) Adakan kontak sering dan bertahap.

2) Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya; berbicara

dan tertawa tanpa stimulus, memandang kekiri dan kanan dan

seolah-olah ada teman bicara.

3) Bantu klien mengenal halusinasinya :

a) Jika menemukan klien yang sedang halusinasi tanyakan apakah

ada suara yang didengar.

b) Jika klien menjawab ada lanjutkan apa yang dikatakan.

c) Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu

namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada

bersahabat tanpa menuduh/menghakimi)

d) Katakan bahwa klien lain ada yang seperti klien.

e) Katakan bahwa perawat akan membantu klien .

4) Diskusikan dengan klien :

a) Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.

 b) Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore dan

malam atau jika sendiri)

5) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi

(marah/takut, sedih, senang). Beri kesempatan untuk

mengekspresikan perasaannya.

c. Ajarkan cara mengontrol halusinasi.

1) Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi

halusinasi (tidur, marah, dan lain-lain).

2) Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien jika bermanfaat

beri pujian.

3) Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya

halusinasi.

a) Katakan saya tidak mendengar kamu pada saat halusinasi

terjadi.

b) Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk

bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang didengar.

c) Mencatat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak

sempat muncul.

d) Meminta keluarga/teman/perawat menyapa jika tampak bicara

sendiri.

4) Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara

bertahap.
 5) Beri kesempatan untuk melakukan cara-cara yang telah dilatih,

evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil.

6) Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi realita, stimuli persepsi.

d. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol

halusinasinya.

1) Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami

halusinasi.

2) Diskusikan dengan (pada saat keluarga berkunjung dan pada saat

kunjungan rumah) :

a) Gejala halusinasi yang dialami oleh klien.

b) Cara yang dilakukan klien atau keluarga untuk memutus

halusinasi.

c) Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri

kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama dan bepergian

bersama.

d) Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat

bantuan; halusinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai orang

lain.

e. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.

1) Diskusikan dengan keluarga tentang dosis, frekuensi, dan manfaat

obat.
 2) Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan

manfaatnya.

3) Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek

samping obat yang dirasakan.

4) Diskusikan akibat berhentinya minum obat tanpa konsultasi.

5) Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.

6. Evaluasi

a. Klien mampu :

1). Memutus halusinasi dengan berbagai cara yang telah diajarkan.

2). Melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai jadwal yang dibuat klien.

3). Meminta bantuan keluarga.

4). Menggunakan obat dengan benar.

5). Melakukan follow up secara teratur.

b. Keluarga mampu :

1). Mengidentifikasi gejala halusinasi

2). Merawat klien di rumah; cara memutus halusinasi, mendukung

kegiatan klien.

3). Menolong klien menggunakan obat dan follow up.

 BAB III

HASIL ASUHAN DAN PEMBAHASAN

A. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Halusinasi Dengar dan Lihat

1. Pengkajian

Ruang Rawat : Kelas III Wanita

Tanggal Dirawat : 2003

a. Identitas Klien

Nama : Nn.M

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 2003

Informan : Klien, Keluarga dan Status

Tanggal Pengkajian : 04 07 Nopember 2003

RM No. :

Alamat : Jl. Ayani Gg. Mubtadin RT.02 No.72 Kertak

Hanyar

b. Alasan Masuk : mengamuk kalau ditegur terlalu keras. Klien

kadang-kadang berbicara sendiri, susah tidur pada malam hari, bicara

 ngawur, mengganggu tidur saudara-saudaranya, klien juga pernah

mengamuk.

Masalah keperawatan: Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.

c. Faktor Predisposisi , tidak adekuatnya pengawasan keluarga terhadap

masalah yang dihadapi klien. Selain itu menurut penuturan klien

ayahnya sangat keras, suka marah sampai memukul terlebih lagi pada

klien yang dianggap tidak bisa diatur. Di rumah klien dikurung bila

mengamuk. Beberapa hari sebelum masuk RSJ klien mengamuk dan

merusak barang-barangnya sendiri, mengancam akan membakar

rumah, tidak tidur sepanjang malam, Klien mengatakan bahwa ia

melakukan itu semua karena ada bisikan-bisikan yang membuatnya

sangat terganggau..

Masalah keperawatan :

- Koping keluarga inefektif; ketidaktahuan keluarga merawat

klien.

- Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.

- Perubahan persepsi-sensori ; halusinasi dengar

d. Pemeriksaan Fisik.

Tanda vital : TD = 100/80 mmHg, N = 92 x/menit, S = 36C,

P = 20 x/menit. BB = ... kg, TB = 156 cm.

Masalah keperawatan : -

e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

 Klien pernah diolok-olok mengenai keadaan rambutnya yang botak,

klien merasa malu sehingga ia tidak ingin melanjutkan sekolahnya

lagi.

Masalah keperawatan :

- Koping individu tidak efektif

- Gangguan konsep diri ; Harga Diri Rendah

f. Psikososial

1). Genogram

Keterangan : = Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Serumah

= Meninggal

= Hubungan terdekat
Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, dalam keluarga

klien,ayah klien pernah mengalamu gangguan jiwa (ayah) dan pernah

dirawat diRSJ.. Klien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan adiknya

saja, sedangkan keluarga yang lainnya tinggal terpisah. Hal ini

menyebabkan klien sering sendiri, tidak ada yang menemani,

komunikasi kurang karena terkadang keluarga merasa bosan jika

klien berbicara terlalu berbelit-belit. Klien juga mengatakan kalau

ayahnya pemarah dan suka memukul.

Masalah keperawatan :

Koping keluarga inefektif ; ketidaktahuan keluarga merawat klien.

2). Konsep

Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian

tubuhnya,kecuali pada rambutnya yang botak.

Identitas : Klien mengatakan bahwa ia adalah anak pertama

dari tiga bersaudara. Klien merasa puas sebagai

seorang perempuan.

Peran : Klien sudah menderita gangguan jiwa sejak 2

bulan terakhir ini sehingga ia tidak dapat

menjalankan perannnya baik terhadap diri

sendiri, keluarga dan masyarakat., klien tidak

bekerja dan hanya tinggal dirumah.

 Ideal diri : Klien mengatakan apabila ia keluar dari RSJ

ingin membantu melakukan pekerjaan rumah.

Harga diri : Klien merasa malu karena ia tidak memiliki

rambut yang botak.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah .

3). Hubungan Sosial

Menurut penuturan keluarga orang yang paling dekat dengan klien

adalah ibunya karena dialah yang paling sabar mendengarkan

klien bercerita. Klien tidak mengikuti organisasi atau kelompok

apapun di lingkungannya. Apabila klien baik/tidak kambuh klien

dapat bergaul atau berbicara dengan teman-temannya, tetapi jika

sedang kambuh klien suka mengamuk, oleh keluarga dikurung

dalam kamar. Dirumah klien pernah mengurung diri dikamar,

menyendiri, lampu dimatikan, tidak memperhatikan kebersihan

diri dan kamar. Di RSJ klien lebih suka menyendiri, tidak mau

bergaul dengan klien lain, klien lebih banyak tidur, klien tampak

ragu-ragu bila meminta bantuan pada orang lain .

Masalah keperawatan : Isolasi sosial ; menarik diri.

4). Spiritual

Saat ditanya tentang pengertian sakit jiwa, klien menjawab bahwa

orang sakit jiwa adalah orang yang terganggu jiwanya. Klien

beragama Islam, di rumah klien melakukan ibadah.

 Masalah keperawatan : -

f. Status Mental

1). Penampilan

Penampilan klien kurang rapi namun cara berpakaian dan

penggunaan pakaian sesuai.

Masalah keperawatan : -

2). Pembicaraan

Terkadang dalam berbicara klien dpt berpindah-pindah dari satu

kalimat ke kalimat lain.(Inkoheren), tetapi masih dapat diarahkan.

Masalah keperawatan : -

3). Aktivitas motorik

Klien dapat disuruh duduk di samping perawat, klien dapat di

suruh mengambil air, bisa mandi sendiri, makan sendiri.

Aktivitas terarah jika diarahkan oleh perawat, terkadang klien

tampak gelisah.

Masalah keperawatan : -

4). Alam perasaan

Alam perasaan klien sesuai dengan respon klien tampak

sedih/marah bila menceritakan sesuatu yang tidak menyenangkan

dan tampak senang ketika diberi stimulus yang menyenangkan.

Masalah keperawatan : -

5). Afek
 Ekspresi wajah klien datar/tidak berubah, klien mengatakan

bahwa ia ingin pulang dan bertemu dengan keluarganya.

Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri; harga diri rendah

6). Interaksi selama wawancara

Selama wawancara klien bersikap kooperatif, terkadang jawaban

tidak sesuai dengan pertanyaan, harus diarahkan, klien mampu

memulai pembicaraan, isi pembicaraan jelas.

Masalah keperawatan : -

7). Persepsi

Dua hari yang lalu klien mendengar bisikan-bisikan yang

menurutnya suara seseorang, sangat nyaring, suara tidak jelas dan

banyak, sehingga klien menutup telinganya. Pada saat pengkajian

klien tidak mengakui bahwa ia mendengar bisikan, tetapi perilaku

klien menunjukkan klien tampak gelisah, terkadang berbicara

sendiri.

Masalah keperawatan : Perubahan persepsi sensori; halusinasi

dengar.

8). Proses pikir

Klien dalam berbicara sering berbelit-belit tapi sampai pada

tujuan pembicaraan.

Masalah keperawatan : -

9). Isi pikir

 Tidak ada gangguan dalam isi pikir.

Masalah keperawatan : -

10).Tingkat kesadaran

Klien mampu berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang

dengan baik. Klien mengetahui bahwa ia berada di RSJ, klien

dapat mengingat nama perawat.

Masalah keperawatan : -

11). Memori

Tidak ada gangguan dalam mengingat peristiwa yang lalu,

pendek, dan saat ini. Dibuktikan klien masih ingat alamat tempat

tinggalnya dan kenapa ia sampai dirawat diRSJ.

Masalah keperawatan : -

12).Tingkat konsentrasi dan berhitung

Dalam berbicara/menjawab pertanyaan klien tidak mampu

berkonsentrasi penuh kadang-kadang bisa beralih, klien mampu

berhitung sederhana.

Masalah keperawatan : -

13).Kemampuan penilaian

Klien mampu membuat keputusan antara 2 pilihan saat ditanya

makan dulu baru mencuci tangan atau cuci tangan dulu baru

makan, klien menjawab cuci tangan dulu baru makan.

Masalah keperawatan : -
 14).Daya tilik diri

Klien menyadari bahwa ia sedang sakit, dirawat dan berobat.

Masalah keperawatan : -

g. Kebutuhan Persiapan Pulang

1) Makan

Klien mampu makan sendiri, 3x sehari secara mandiri.

2) BAB / BAK

Klien mampu BAB / BAK secara mandiri,dan pada tempatnya,

BAB 1 kali sehari dan BAK 3-5 kali sehari.

3) Mandi

Mandi 2x sehari, gosok gigi 1 kali sehari memakai sabun mandi

dan pasta gigi. Klien mampu melakukannya secara mandiri hanya

terkadang perlu disuruh.

4) Berpakaian / berhias

Klien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri, namun

kadang tidak rapi.

5) Istirahat dan tidur

Klien lebih banyak tidur (pada siang hari), tidak ada gangguan

dan dapat tidur dengan nyenyak.

6) Penggunaan obat

Klien dapat minum obat sendiri sebelum ia makan.

7) Pemeliharaan kesehatan
 Klien berobat Pusat Pelayanan Kesehatan juga pengobatan secara

tradisional untuk mengobati penyakitnya.

8) Aktivitas di dalam rumah

Klien mau melaksanakan tugas sehari-hari dan terkadang tidak.

9) Aktivitas di luar rumah

Klien tidak bekerja, bila klien tidak kambuh klien dapat bergaul

atau berbicara dengan teman-temannya, tetapi jika sedang

kambuh klien mengurung diri dikamar, mengamuk.

Masalah keperawatan :

- Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.

- Isolasi sosial ; menarik diri

h. Mekanisme Koping

Koping yang biasa digunakan klien jika ada masalah adalah

memendamnya sendiri dan mengurung diri kamar . Koping yang

biasa digunakan klien jika ada yang membisikinya/melihat sesuatu

yang menggangunya adalah mengamuk

Masalah keperawatan :

- Resiko mencederai diri, orang lain, dan lingkungan.

- Koping individu tidak efektif.

i. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

1). Masalah dengan dukungan kelompok.

 Spesifik ; -

2). Masalah dengan lingkungan.

Masyarakat merasa terganggu jika klien mengamuk.

3). Masalah dengan pendidikan.

Klien hanya sampai tingkat II tsanawiyah

4). Masalah dengan pekerjaan.

Klien tidak bekerja dan hanya tinggal dirumah

5). Masalah dengan ekonomi.

Klien tidak bekerja dan hanya meminta uang pada ayahnya.

6). Masalah dengan pelayanan kesehatan.

Klien apabila sakit berobat Pusat pelayanan kesehatan terdekat

dan juga pengobatan tradisional.

7). Masalah lainnya.

Spesifik ; -

Masalah keperawatan : -

j. Kurang Pengetahuan Tentang Penyakit jiwa, Faktor predisposisi,

Sistem pendukung, Obat-obatan, Koping yang efektif.

Masalah keperawatan : Penatalaksanaan regimen terapeutik

inefektif.

k. Aspek Medik

Dx medik : ...............

Terapi medik : ...............

 CPZ (Chlorpromazine) ...............

HLP (Haloperidol)

Biosanbe 2 x 1 capsule

Parsidol 2 x 1 mg

Laboratorium

Hematologi (25 Juli 2003)

Hb : 11,3 gr % (N= 11,5-15,5 gr %)

Leukosit : 4.400 / mm3 (N= 4300-11300 per mm3)

LED : 27 mm (N= 0-20 mm)

Trombosit : 311.000/mm3 (N= 150-500/mm3)

Kimia Klinik (25 Juli 2003)

SGOT : 20 u / L (N= 26 U/L)

SGPT : 22 u / L (N= 29 U/L)

2. Analisa Data.

No. Data Penyebab Masalah

1. Data Subjektif : Halusinasi dengar Resiko
- Klien mengatakan mendengar dan lihat mencederai orang
suara dan melihat sesuatu lain dan
(seperti cahaya) yang selalu lingkungan.
mengganggunya.
- Menurut penuturan keluarga
klien mengamuk bila ditegur
terlalu keras
- Klien pernah melempar batu
kepada tetangganya.
Data Objektif :
- Klien klien merusak kasur

2. Data Subjektif : Menarik diri. Perubahan

No. Data Penyebab Masalah
- Klien mengatakan mendengar persepsi-sensori;
bisikan-bisikan yang katanya halusinasi dengar.
suara syetan, sangat nyaring,
suara tidak jelas dan banyak.
- Beberapa hari terakhir ini
klien tidak mengakui bahwa
ia mendengar bisikan.
- Klien mengatakan bahwa ia
tidak mengikuti kegiatan
kelompok/masyarakat
- Menurut keluarga klien,klien
pernah dikurung dikamar
sendirian, lampu dimatikan.
- Keluarga mengatakan apabila
klien baik/tidak kambuh klien
dapat bergaul dengan orang
lain, tetapi jika sedang
kambuh klien mengurung diri
kamar.
Data Objektif :
- Klien tampak berbicara
sendiri.
- Klien tampak gelisah
- Di RSJ klien lebih suka
menyendiri.
- Tidak mau bergaul dengan
klien lain.
- Klien lebih banyak tidur.
3. Data Subjektif : Harga diri rendah. Isolasi sosial;
- Klien mengatakan bahwa ia menarik diri.
tidak mengikuti kegiatan
kelompok/masyarakat.
- Menurut keluarga klien
pernah mengurung diri
dikamar, menyendiri, tidak
memper-hatikan kebersihan
diri dan kamar.
- Keluarga mengatakan apabila
klien baik/tidak kambuh klien
dapat bergaul dengan orang
lain, tetapi jika sedang
kambuh klien dikurung
kamar.
No. Data Penyebab Masalah
- Klien mengatakan merasa
malu, karena
tidakmemilikirambutlagi
Data Objektif :
- Di RSJ klien lebih suka
menyendiri.
- Tidak banyak bergaul dengan
klien lain.
- Klien lebih banyak tidur.
4. Data Subjektif : Koping individu Gangguan konsep
- Klien mengatakan merasa tidak efektif. diri; harga diri
malu karena tidak memiliki rendah.
rambut lagi
- Klien mengatakan apabila
ada masalah ia
memendamnya sendiri dan
mengurung diri dikamar.

Data Objektif :
- Klien tampak ragu-ragu
meminta bantuan kepada
orang lain .
- Klien lebih suka menyendiri
- Tidak banyak bergaul dengan
klien lain.
- Klien lebih banyak tidur.
5. Data Subjektif : Ketidaktahuan Tidak efektifnya
- Klien MRSJ karena merawat anggota penatalaksanaan
mengamuk. keluarga yang regimen
- Tidak adekuatnya sakit. terapeutik.
pengawasan keluarga
terhadap peengenalan
masalah klien.
- Klien merasa hanya ibunya
yang menyayangunya
- Klien mengatakan ayahnya
seorang yang pemarah dan
suka memukul.
Data Objektif :
- Kurang Pengetahuan Tentang
Penyakit jiwa, faktor
predisposisi, sistem
pendukung, obat-obatan,
 No. Data Penyebab Masalah
koping yang efektif.

3. Pohon Masalah.

Resiko mencederai orang lain

Resiko mencederai
dan lingkunganorang lain
dan lingkungan
Core problem

Perubahan persepsi sensori;

Perubahandengar
halusinasi persepsi
dansensori;
lihat
halusinasi dengar dan lihat

Isolasi sosial ; menarik diri

Isolasi sosial ; menarik diri

Gangguan konsep diri; harga

Penatalaksanaan regimen Gangguan
Penatalaksanaan regimen diri konsep
rendah. diri; harga
terapeutik tidak efektif. diri rendah.
terapeutik tidak efektif.

Koping individu tidak efektif

Koping individu tidak efektif
Koping keluarga tidak
Koping
efektif; keluarga tidak
ketidakmampuan
efektif;anggota
merawat ketidakmampuan
keluarga
merawatyanganggota
sakit. keluarga
yang sakit.

3. Daftar Masalah.

a. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan

 b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar.

c. Isolasi sosial ; menarik diri.

d. Gangguan konsep diri; harga diri rendah.

e. Koping individu tidak efektif.

f. 0Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif.

g. Koping keluarga tidak efektif; ketidaktahuan merawat anggota keluarga

yang sakit.

4. Daftar Diagnosa Keperawatan.

a. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan berhubungan dengan

halusinasi dengar.

b. Perubahan persepsi sensori ; halusinasi dengar berhubungan dengan

menarik diri.

c. Isolasi sosial ; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

d. Gangguan konsep diri ; harga diri rendah berhubungan dengan koping

individu tidak efektif.

e. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan

ketidaktahuan merawat anggota keluarga yang sakit.

5. Rencana Tindakan Keperawatan. (Lihat pada lampiran 2)

6. Catatan Keperawatan. (Lihat pada lampiran 3)

B. Pembahasan

Klien Nn. M. di rawat di ruang Kelas I II Wanita sejak tanggal....

Nopember 2003 untuk yang kedua kalinya dengan alasan masuknya yaitu

melakukan tindakan yang berbahaya, membakar baju dan barang-barangnya

serta keinginannya untuk membakar rumah, mengamuk bila ditegur terlalu

keras, susah tidur pada malam hari, bicara ngawur.

Dari hasil pengkajian penulis mendapatkan data yang menjadi faktor

pendukung/pencetus munculnya masalah seperti yang dialami klien :

1. Faktor individu

Nn M. memiliki koping individu yang tidak efektif dalam menyelesaikan

masalahnya yaitu dengan memendamnya sendiri dan jarang mau

menceritakannya kepada keluarga/orang terdekatnya, jika klien

ditegur/dimarahi atas suatu kesalahannya klien bisa tidak pulang

kerumahnya, klien sering dimarahi sampai dipukul oleh ayahnya. Klien

juga mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu

kilen diolok-olok mengenai rambutnya yang botak, sehingga klien merasa

malu merasa malu. Klien tidak mempunyai pekerjaan dan hanya tinggal

dirumah saja ditemani ayah,ibu dan adiknya yang terkadang juga sibuk

dengan urusan masing-masing.

2. Faktor lingkungan

a. Lingkungan keluarga

Klien tinggal dirumah bersama ayah dan adiknya, keluarga tidak

 tahu cara merawat anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa,

klien dibiarkan sendiri, komunikasi kurang karena keluarga merasa

bosan mendengarkan klien yang bila berbicara berputar-putar, ,

terkadang klien dimarahi, dikurung jika mengamuk. Keluarga tidak

mengetahui secara pasti gangguan jiwa yang dialami oleh klien, serta

faktor pencetusnya.

b. Lingkungan masyarakat

Menurut penuturan klien ia sering diolok-olok oleh orang-orang

disekitarnya sebagai orang gila.

Dibawah ini akan diuraikan perubahan yang terjadi pada klien, sejak

pertama kali berinteraksi dengan perawat hingga hari terakhir intervensi

sesuai dengan diagnosa yang terjadi pada klien

1. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan berhubungan dengan

halusinasi dengar.

Pada saat pengkajian pertama yang dilakukan pada Nn. M, respon

pada awal interaksi, klien tampak bingung dan hanya mau diajak

berbicara dengan terlebih dahulu dibujuk akan diberi sesuatu yang

diinginkannya. Pada saat pengkajian berlangsung sikap klien kooperatif,

meskipun dalam berbicara klien terkadang berpindah-pindah dari satu

topik ke topik lain tapi masih bisa diarahkan. Berdasarkan data yang

diperoleh penyebab klien mengamuk dan melakukan tindakan yang

berbahaya disebabkan karena ada bisikan dan melihat sesuatu yang

menyuruhnya untuk melakukan hal tersebut, jika bisikan-bisikan tersebut

tidak dapat dikontrol oleh klien maka tidak tertutup kemungkinan klien

bisa mengamuk lagi. Sesuai dengan teori, bisikan/sesuatu yang dilihat

bisa menyenangkan tetapi ada juga yang tidak menyenangkan, menghina,

bersifat menuduh, juga memerintah untuk melakukan hal-hal yang

berbahaya (RSJP Banjarmasin, 2001:3) Tujuan umum dari diagnosa ini

adalah klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

Dengan intervensi yang dilakukan yaitu pada tahap awal membina

hubungan saling percaya dan hal ini tercapai pada hari pertama

pengkajian (04-11-2003) dengan keluarga pasien yang sedang mmbesuk

pasien (ayahdan bibi Klien) dimana hubungan saling percaya langsung

terbina dan klien mau mengungkapkan permasalahannya, hari kedua (05-

11-2003) secara bertahap perawat mencoba melakukan intervensi

selanjutnya yaitu mengenalkan klien pada halusinasinya, kontrak pertama

jam 09.15 Wita tidak dapat dilakukan intervensi dikarenakan klien

tampak asyik menonton acara telavisi dan selalu berkata ingin pulang ,

perawat mencoba untuk melakukan alternatif lain dengan mengadakan

kontak sering tapi singkat (sekitar 10 menit) tetapi klien tetap bersikap

menghindar sehingga perawat mengakhiri pertemuan dan membuat

kontrak untuk bertemu kembali siang hari jam 012.00 Wita (sesudah klien

makan siang), pada pertemuan ini klien dapat diajak untuk mengenal

halusinasinya tetapi hanya sampai pada pengenalan bahwa bisikan-

bisikan dan sesuatu yang dilihatnya tanpa ada orang disekitarnya yang

bersuara dinamakan halusinasi dengar danlihat. Sedangkan untuk

pengenalan mengenai waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi tidak

dapat dilakukan karena klien tidak mengakui bahwa dia masih mendengar

bisikan-bisikan tersebut Ini terjadi sewaktu malam hari). Sehingga untuk

intervensi ini tidak dapat tercapai sepenuhnya. Kemudian perawat

mencoba untuk mengajarkan cara mengontrol halusinasinya dan klien

dapat mengulang kembali apa yang diajarkan perawat untuk mengontrol

halusinasinya yaitu bila halusinasinya terjadi klien akan berkata Aku

tidak ingin mendengar / melihat kamu, dan mencari teman untuk diajak

berbicara. Hal ini tidak dapat dipraktekkan secara langsung dikarenakan

klien tidak mengakui bahwa ia mendengar bisikan-bisikan meskipun

perilaku klien menampakkan seperti menutup telinga dengan kapuk dan

telapak tangan, klien tampak gelisah. Jika hal itu terjadi perawat mencoba

untuk mengajak klien berbicara. Setelah intervensi ke-3 dapat

dilaksanakan meskipun tidak dapat tercapai sepenuhnya, perawat

mencoba untuk masuk pada intervensi ke-4 mengenai penggunaan obat.

Ini dilakukan pada hari ketiga (7-11-2003) perawat mencoba

mengenalkan kepada klien tentang jenis obat yang diberikan, mengenai

warna obat, berapa kali harus diminum dalam sehari, kegunaan obat serta

pentingnya untuk minum obat secara teratur tidak hanya ketika klien di

RS tapi juga ketika klien sudah pulang kerumah. Selain itu pada keluarga
 juga dilakukan intervensi untuk memvalidasi data, mendapat dukungan

dari keluarga untuk mengatasi halusinasi jika terjadi dirumah serta untuk

mencegah kekambuhan kembali. Semua intervensi diatas dapat

diimplementasikan sehingga untuk diagnosa resiko mencederai orang lain

dan lingkungan sampai hari terakhir intervensi tidak terjadi.

2. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan

dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.

Untuk diagnosa ini, tindakan yang telah dilakukan adalah

mengoptimalkan fungsi keluarga dalam merawat klien dengan halusinasi

dengar. Salah satunya penulis melakukan kunjungan rumah, menjelaskan

tentang masalah halusinasi, meliputi apa itu halusinasi, penyebabnya,

tanda dan gejala, cara-cara perawatan anggota keluarga yang mengalami

halusinasi, aspek-aspek kemajuan yang berhasil klien capai sementara,

penggunaan obat serta tentang pentingnya dukungan keluarga dalam

proses penyembuhan klien. Setelah mendapat penjelasan dari perawat

keluarga menunjukkan respon yang baik dan mau bekerjasama didalam

perawatan terhadap klien baik ketika klien masih di RS atau ketika pulang

Sedangkan untuk diagnosa perubahan persepsi-sensori; halusinasi

dengar berhubungan dengan; menarik diri, Isolasi sosial; menarik diri

berhubungan dengan harga diri rendah, Gangguan konsep diri; harga diri

rendah berhubungan dengan tidak efektifnya koping individu, tidak dapat

diimplementasikan sesuai dengan rencana dikarenakan oleh keadaan dari

klien dan waktu praktek yang tidak memungkinkan bagi penulis untuk

melakukan tindakan dari seluruh rencana tindakan yang akan dilaksanakan.

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
PERILAKU KEKERASAN MENCEDERAI DIRI SENDIRI, ORANG LAIN DAN LINGKUNGAN
BERHUBUNGAN DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORIK : HALUSINASI LIHAT DAN DENGAR

Nama : Nn.M Dx. Medis : F.20.1

Ruang : Kelas III wanita No. CM : 00 32 15
PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
1. Perilaku kekerasan TUM :
mencederai diri Klien dapat mengenal
sendiri, orang lain dan hakusinasinyasehingga
lingkungan tidak mencederai diri
berhubungan dengan sendiri, orang lain dan
perubahan persepsi lingkungan.
sensorik : halusinasi
dengar dan lihat. TUK 1 : 1.1. Ekspresi wajah 1.1.1. Bina hubungan saling
Klien dapat membina bersahabat, percaya dengan
hubungan saling percaya. menunjukan rasa menggunakan prinsip
senang, ada kontak komunikasi
mata, mau berjabat terapeutik.
tangan, mau a. Sapa klien dengan
menyebutkan nama, ramah baik verbal
mau menjawab salam, maupun non
klien duduk verbal.
berdampingan dengan b. Perkenalkan diri
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
perawat, mau dengan sopan.
mengutarakan masalah c. Tanyakan nama
yang dihadapinya. lengkap klien dan
nama panggilan
yang disukai
klien.
d. Jelaskan tujuan
pertemuan.
e. Jujur dan
menepati janji.
f. Tunjukan sikap
empati dan
menerima klien
apa adanya.
g. Beri perhatian
kepada klien dan
perhatikan
kebutuhan dasar
klien.
TUK 2 : 2.1.Klien dapat 2.1.1. Adakan kontak sering
Klien dapat mengenal menyebutkan waktu, dan singkat secara
halusinasinya. isi, frekuensi bertahap.
timbulnya halusinasi. 2.1.2. Observasi tingkah
laku klien terkait
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
dengan halusinasi-
nya; bicara dan
tertawa tanpa
stimulus, memandang
kekiri/kanan/depan
seolah-seolah ada
teman bicara.
2.1.3. Bantu klien mengenal
halusinasinya.
a. Jika menemukan
klien yang sedang
halusinasi-nya,
tanyakan apakah
ada suara yang
didengar.
b. Jika klien
menjawab ada,
lanjutkan; apa
yang dikatakan.
c. Katakan bahwa
perawat percaya
klien mendengar
suara itu, namun
perawat sendiri
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
tidak
mendengarnya
(dengan nada
bersahabat tanpa
menuduh atau
menghakimi).
d. Katakan bahwa
klien lain juga ada
seperti klien.
e. Katakan bahwa
perawat akan
membantu klien.
2.1.4. Diskusikan dengan
klien :
a. Situasi yang
menimbul-
kan/tidak
menimbulkan
halusinasi.
b. Waktu dan
frekuensi
terjadinya
halusinasi (pagi,
siang, sore dan
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
malam atau jika
sendiri,
jengkel/sedih)
2.2.Klien dapat 2.2.1. Diskusikan dengan
mengungkapkan klien apa yang
perasaan terhadap dirasakan jika
halusinasinya. terjadinya halusinasi
(marah/takut, sedih,
senang) beri
kesempatan
mengungkapkan
perasaan.
TUK 3 : 3.1.Klien dapat 3.1.1. Identifikasi bersama
Klien dapat mengontrol menyebutkan tindakan klien cara tindakan
halusinasinya. yang biasanya yang dilakukan jika
dilakukan untuk terjadi halusinasinya
mengendalikan (tidur, marah,
halusinasinya. menyibukan diri, dll).
3.1.2. Diskusikan manfaat
dan cara yang
digunakan klien, jika
bermanfaat beri
pujian.
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
3.2.Klien dapat 3.2.1. Diskusikan cara baru
menyebutkan cara untuk
baru. memutus/mengontrol
timbulnya halusinasi :
a. Katakan saya
tidak mau dengar
kamu (pada saat
halusinasi terjadi)
b. Menemui orang
lain
(perawat/teman/an
ggota keluarga)
untuk bercakap-
cakap atau
mengatakan
halusinasi yang
didengarnya.
c. Membuat jadwal
kegiatan sehari-
hari agar
halusinasi tidak
sempat muncul.
d. Meminta
keluarga/teman/pe
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
rawat menyapa
jika tampak bicara
sendiri.
3.3.Klien dapat memilih 3.3.1. Bantu klien memilih
cara mengatasi dan melatih cara
halusinasi seperti yang memutus halusinasi
telah didiskusikan secara bertahap.
dengan klien.
3.4.Klien dapat 3.4.1. Beri kesempatan
melaksanakan cara untuk melakukan cara
yang telah dipilih yang telah dilatih.
untuk mengendalikan Evaluasi hasilnya dan
halusinasinya. beri pujian jika
berhasil.
3.5.Klien dapat mengikuti 3.5.1. Anjurkan klien
terapi aktivitas mengikuti terapi
kelompok. aktivitas kelompok,
orientasi realita,
stimulasi persepsi.
TUK 4: 4.1.Keluarga dapat 4.1.1. Anjurkan klien untuk
Klien dapat dukungan dari membina hubungan memberi tahu
keluarga dalam mengonrol saling percaya dengan keluarga jika
halusinasinya. perawat. mengalami halusinasi.
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
4.2.Keluarga dapat 4.2.1. Diskusikan dengan
menyebutkan keluarga (pada saat
pengertian, tanda dan keluarga
tindakan untuk berkunjung/pada saat
mengendalikan kunjungan rumah).
halusinasi. a. Gejala halusinasi
yang dialami
klien.
b. Cara yang dapat
dilakukan klien
dan keluarga
untuk memutus
halusinasi.
c. Cara merawat
anggota keluarga
yang halusinasi
dirumah; beri
kegiatan, jangan
biarkan sendiri,
makan bersama,
bepergian
bersama.
d. Beri informasi
waktu follow up
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
atau kapan perlu
mendapat
bantuan;
halusinasi tidak
terkontrol dan
resiko mencederai
orang lain.

TUK 5 : 5.1.Klien dan keluarga 5.1.1. Diskusikan dengan

Klien dapat memanfaatkan dapat menyebutkan klien dan keluarga
obat dengan baik. manfaat, dosis dan tentang dosis,
efek samping obat. frekuensi dan manfaat
obat.
5.2.Klien dapat 5.2.1. Anjurkan klien minta
mendemonstra-sikan sendiri obat pada
penggunaan obat perawat dan
dengan benar. merasakan
manfaatnya.
5.3.Klien dapat informasi 5.3.1. Anjurkan klien bicara
tentang manfaat dan dengan dokter tentang
efek samping obat. manfaat dan efek
samping obat yang
dirasakan.
5.4.Klien memahami 5.4.1. Diskusikan akibat
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
akibat berhentinya berhentinya minum
minum obat tanpa obat-obat tanpa
konsultasi konsultasi.
5.5.Klien dapat 5.5.1. Bantu klien
menyebutkan prinsip 5 menggunakan obat
benar penggunaan dengan prinsip 5
obat. (lima) benar.

2. Perubahan persepsi- TUM :

sensorik; halusinasi Klien dapat berinteraksi
dengar berhubungan dengan orang lain
dengan menarik diri. sehingga tidak terjadi
halusinasi.
TUK 1 : 1.1. Ekspresi wajah 1.1.1. Bina hubungan saling
Klien dapat membina bersahabat, percaya dengan
hubungan saling percaya. menunjukkan rasa mengungkapkan
senang, ada kontak prinsip komunikasi
mata, mau berjabat terapeutik :
tangan, mau a. Sapa klien dengan
menyebutkan nama, ramah, baik verbal
mau menjawab salam, maupun
klien mau duduk nonverbal.
berdampingan dengan b. Perkenalkan diri
perawat, mau dengan sopan.
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
mengutarakan masalah c. Tanyakan nama
yang dihadapi. lengkap klien dan
nama panggilan
yang disukai klien.
d. Jelaskan tujuan
pertemuan.
e. Jujur dan menepati
janji.
f. Tunjukkan sikap
empati dan
menerima klien
apa adanya.
g. Beri perhatian
kepada klien dan
perhatikan
kebutuhan dasar
klien.
TUK 2 : 2.1 Klien dapat 2.1.1. Kaji pengetahuan
Klien dapat menyebutkan menyebutkan klien tentang perilaku
penyebab menarik diri. penyebab menarik diri menarik diri dan
yang berasal dari : tanda-tandanya.
- Diri sendiri 2.1.2.1 Berika
- Orang lain n kesempatan pada
- Lingkungan klien untuk
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
mengungkapkan
perasaan penyebab
menarik diri atau
tidak mau bergaul.
2.1.3. Diskusikan bersama
klien tentang perilaku
menarik diri, tanda-
tanda serta penyebab
yang muncul.
2.1.4. Berikan pujian
terhadap kemampuan
klien mengungkapkan
perasaannya.
TUK 3 : 3.1.Klien dapat 3.1.1. Kaji pengetahuan
Klien dapat menyebutkan klien tentang manfaat
menyebutkan
dan keuntungan
keuntungan
keuntungan berhubungan dengan
berhubungan dengan orang orang lain.
berhubungan dengan
3.1.2. Beri kesempatan pada
lain dan kerugian tidak
orang lain.
klien untuk
berhubungan dengan orang
mengungkapkan
lain
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
perasaan tentang
keuntungan
berhubungan dengan
orang lain.
3.1.3. Diskusikan bersama
klien tentang manfaat
berhubungan dengan
orang lain.
3.1.4. Beri reinforcement
positif terhadap
kemampuan
3.2. Klien dapat mengungkapkan
menyebutkan kerugian perasaan tentang
tidak berhubungan
dengan orang lain. keuntungan
berhubungan dengan
orang lain.
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
3.2.1. Kaji pengetahuan
klien tentang
kerugian tidak
berhubungan dengan
orang lain.
3.2.2. Beri kesempatan
kepada klien untuk
mengungkapkan
perasaan tentang
kerugian bila tidak
berhubungan dengan
orang lain.
3.2.3. Diskusi bersama
klien kerugian tidak
berhubungan dengan
orang lain.
3.2.4. Beri reinforcement
positif terhadap
kemampuan
mengungkapkan
perasaan tentang
kerugian tidak
berhubungan dengan
orang lain.
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
TUK 4 : 4.1.Klien dapat 4.1.1. Kaji kemampuan
Klien dapat melakukan mendemonstrasikan klien membina
hubungan sosial secara hubungan sosial hubungan dengan
bertahap secara bertahap orang lain.
antara : 4.1.2. Dorong dan bantu
- Klien dan perawat. klien untuk
- Klien dan perawat berhubungan dengan
dan klien. orang lain, melalui
- Klien dan perawat tahap :
dan keluarga. - Klien dan perawat.
- Klien dan perawat - Klien dan perawat
dan kelompok dan pasien lain.
- Klien dan perawat
dan perawat lain
dan pasien lain.
- Klien dan
keluarga/
kelompok/
masyarakat.
4.1.3. Beri reinforcement
positif terhadap
keberhasilan yang
telah dicapai.
4.1.4. Bantu klien untuk
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
mengevaluasi manfaat
berhubungan.
4.1.5. Diskusikan jadwal
kegiatan harian yang
dapat dilakukan
bersama klien dalam
mengisi waktu.
4.1.6. Motivasi klien untuk
mengikuti kegiatan
harian.
4.1.7. Beri reinforcement
positif atas kegiatan
klien di ruangan.
TUK 5 : 5.1.Klien dapat 5.1.1. Dorong klien untuk
Klien dapat mengungkapkan mengungkapkan
mengungkapkan perasaannya setelah perasaannya bila
perasaannya setelah berhubungan dengan berhu-bungan dengan
berhubungan dengan orang orang lain untuk : orang lain.
lain - Diri sendiri 5.1.2. Diskusikan dengan
- Orang lain klien tentang perasaan
manfaat berhubungan
dengan orang lain.
5.1.3. Beri reinforcement
positif terhadap
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaan manfaat
berhubungan dengan
orang lain
TUK 6 : 6.1. Keluarga dapat : 6.1.1. Bina hubungan
Klien dapat - Menjelaskan saling percaya dengan
memberdayakan sistem perasaannya. keluarga :
pendukung atau keluarga - Menjelaskan cara - Salam,
mampu mengembangkan merawat klien perkenalkan diri.
kemampuan klien untuk menarik diri. - Sampaikan tujuan.
berhubungan dengan orang - Mendemon- - Buat kontrak.
lain strasikan cara - Eksplorasikan
perawatan klien perasaan keluarga.
menarik diri. 6.1.2. Diskusikan dengan
- Berpartisipasi anggota keluarga
dalam perawatan tentang :
klien menarik diri. - Perilaku menarik
diri.
- Penyebab perilaku
menarik diri.
- Akibat yang akan
terjadi jika
perilaku menarik
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
diri tidak
ditanggapi.
- Cara keluarga
klien menghadapi
klien menarik diri.
6.1.3. Dorong anggota
keluarga untuk
memberi dukungan
kepada klien untuk
berkomunikasi
dengan orang lain.
6.1.4. Anjurkan anggota
keluarga secara rutin
dan bergantian
menjenguk klien
minimal satu kali
seminggu.
6.1.5. Beri reinforcement
positif atas hal-hal
yang telah dicapai
oleh keluarga
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
3. Isolasi sosial; TUM :
menarik diri Klien dapat berinteraksi
berhubungan dengan dengan orang lain secara
harga diri rendah optimal.
TUK 1:
Klien dapat membina 1.1. Setelah 3x pertemuan 1.1.1. Bina hubungan saling
hubungan saling percaya. klien dapat percaya dengan
menunjukan ekspresi mengungkapkan
wajah bersahabat, prinsip komunikasi
menunjukan rasa terapeutik :
senang, ada kontak a. Sapa klien dengan
mata, mau berjabat ramah baik verbal
tangan, mau mapun non
menyebutkan nama, verbal.
mau menjawab salam, b. Perkenalkan diri
klien mau duduk dengan sopan.
berdampingan dengan c. Tanyakan nama
perawat, mau lengkap klien dan
mengutarakan masalah nama panggilan
yang dihadapi. yang disukai
. klien.
d. Jelaskan tujuan
pertemuan.
e. Jujur dan
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
menepati janji.
f. Tunjukan sikap
empati dan
menerima klien
apa adanya.
g. Beri perhatian
kepada klien dan
perhatikan
kebutuhan dasar
klien.
TUK 2 : 2.1. Setelah 4x pertemuan 2.1.1. Diskusikan
Klien dapat klien dapat kemampuan dan
mengidentifikasi mengidentifikasi aspek positif yang
kemampuan dan aspek kemampuan dan aspek dimiliki klien.
positif yang dimiliki positif yang dimiliki :
2.1.2. Setiap bertemu klien
- Aspek intelektual dihindari memberi
- Aspek sosial penilaian negatif.
budaya. 2.1.3. Utamakan memberi
- Aspek fisik. pujian yang realistis.
- Aspek
emosional/ke-
pribadian klien.
TUK. 3 : 3.1. Setelah 6X pertemuan 3.1.1. Diskusikan dengan
Klien dapat menilai klien dapat klien kemampuan
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
kemampuan yang menyebutkan yang masih dapat
digunakan kemampuan yang digunakan selama
dapat digunakan. sakit.
3.1.2. Diskusikan
kemampuan yang
dapat dilanjutkan
penggunaannya.

TUK. 4 : 4.1. Setelah 7X pertemuan 4.1.1. Rencanakan bersama

Klien dapat (menetapkan) klien membuat klien aktivitas yang
merencanakan kegiatan rencana kegiatan dapat dilakukan setiap
sesuai dengan kemampuan harian. hari sesuai
yang dimiliki. kemampuan :
- Kegiatan mandiri.
- Kegiatan dengan
bantuan sebagian.
- Kegiatan yang
membutuhkan
bantuan total.
4.1.2. Tingkatkan kegiatan
sesuai dengan tole-
ransi kondisi klien.
4.1.3. Beri contoh cara
pelaksanaan kegiatan
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
yang boleh dilakukan
klien.
TUK 5 : 5.1. Setelah 10 kali 5.1.1. Beri kesempatan pada
Klien dapat melakukan pertemuan klien dapat klien untuk mencoba
kegiatan sesuai kondisi melakukan kegiatan kegiatan yang telah
sakit dan kemampuannya sesuai kondisi sakit direncanakan.
dan kemampuan. 5.1.2. Beri pujian atas
keberhasilan klien.
5.1.3. Diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan di
rumah.
TUK. 6 : 6.1.Setelah 12 kali 6.1.1. Beri pendidikan
Klien dapat memanfaatkan pertemuan klien dapat kesehatan pada
sistem pendukung yang memanfaatkan sistem keluarga tentang cara
ada. pendukung yang ada di merawat klien dengan
keluarga. harga diri rendah.
6.1.2. Bantu keluarga
memberikan
dukungan selama
klien dirawat.
6.1.3. Bantu keluarga
menyiapkan
lingkungan di rumah.
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
4. Gangguan konsep TUM :
diri; harga diri rendah Klien mampu
berhubungan dengan meningkatkan harga
koping individu tak dirinya
efektif
TUK 1 : 1.1.Klien dapat 1.1.1.Buat kontrak dengan
Klien dapat mengungkapkan klien, lakukan
mengungkapkan perasaan perasaannya pendekatan dengan
yang berhubungan dengan memperhatikan
keadaan emosinya prinsip hubungan
terapeutik perawat
pasien
1.1.2.Anjurkan klien untuk
mengungkapkan
perasaannya,
dengarkan dengan
penuh perhatian
dengan berespon
dengan tenang
1.1.3.Amati perilaku verbal
dan non verbal klien
saat bicara, buat
kontrak untuk perte-
muan selanjutnya.
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
TUK 2 : 2.1.Klien dapat 2.1.1 Ingatkan klien
Setelah 2 kali pertemuan mengidentifikasi pola tentang kontrak yang
klien dapat koping yang telah dibuat, identifikasi
mengidentifikasi pola dimiliki koping yang biasa
koping personal dan digunakan klien
konsekuensi perilaku yang dalam mengatasi
diakibatkannya masalah
2.1.2 Diskusikan bersama
klien tentang
pemahamannya
terhadap kejadian
saat ini dan
bagaimana koping
yang biasa digunakan
untuk mengatasi
masalah
TUK 3 : 3.1.Klien dapat 3.1.1.Bantu klien
Setelah 2 kali pertemuan mengidentifikasi mengidentifikasi
klien dapat kekuatan yang ada kemampuan/kelebiha
mengidentifikasi kekuatan pada dirinya n yang dimiliki
personal dan menerima 3.1.2.Identifikasi tugas
dukungan melalui yang mungkin
hubungan dengan orang dikerjakan sesuai
lain dengan kemampuan
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
klien
3.1.3.Kembangkan hal-hal
positif yang dimiliki
klien melalui kegiatan
yang bermanfaat
3.1.4.Bantu klien
berinteraksi dengan
orang lain
3.1.5.Beri umpan balik
positif atas
kemampuan klien
dalam berhubungan
dengan orang lain
TUK 4 : 4.1.Klien dapat 4.1.1. Bantu klien dalam
Setelah 3 kali pertemuan mendemonstrasi-kan proses pemecahan
klien dapat strategi koping adaptif masalah dengan
mendemonstrasikan dalam mengatasi menggunakan koping
strategi koping adaptif masalah adaptif
dalam mengatasi masalah 4.1.2. Identifikasi alternatif
koping yang mungkin
menunjukkan
adaptasi yang positif
4.1.3. Diskusikan
keuntungan dan
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
konsekuensi dari
setiap alternatif
4.1.4. Seleksi alternatif
yang paling sesuai
4.1.5. Evaluasi keefektifan
dari alternatif yang
paling dipilih
TUK 5 : 5.1. Klien mendapat 5.1.1. Perkenalkan diri pada
Setelah 4 kali pertemuan dukungan dari keluarga, diskusikan
klien mendapat dukungan keluarga dalam proses dengan keluarga
dari keluarga dalam proses pemecahan masalah tentang perubahan
pemecahan masalah perilaku klien dan
hubungannya dengan
kejadian atau
peristiwa yang
dialami
5.1.2. Jelaskan pada
keluarga tentang
pentingnya dukungan
keluarga dalam
membantu klien
mengatasi masalah
5.1.3. Beri umpan balik
positif atas
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
keterlibatan keluarga
dalam proses
pemecahan masalah.
5. Penatalaksanaan TUM :
regimen terapeutik Keluarga dapat merawat
inefektif berhubungan klien yang mengalami
dengan koping gangguan jiwa sehingga
keluarga inefektif penatalaksanaan regimen
(Ketidakmampuan). terapeutik efektif.
TUK 1 : 1.1. Keluarga dapat 1.1.1. Bina hubungan saling
Keluarga dapat mengenal mengidentifikasi percaya dengan
masalah yang dapat masalah pencetus klien keluarga
menyebabkan klien kambuh, yang - Sapa keluarga
kambuh. dipengaruhi oleh sikap dengan ramah.
keluarga, masyarakat - Jelaskan tujuan
dan klien sendiri. perawatan dan
perannya selama
bersama klien.
- Dorong keluarga
untuk
mengungkapkan
masalah.
1.1.2. Kaji persepsi
keluarga tentang
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
perilaku klien yang
maladaptif
1.1.3. Diskusikan dengan
keluarga beberapa
masalah yang dapat
menjadi faktor
penyebab klien
kambuh, seperti :
- Tidak menghargai
klien.
- Mengisolasi klien.
- Tidak
memperhatikan
klien/tidak
memberi kegiatan
selama dirumah.
1.1.4. Diskusikan dengan
keluarga tentang
sikap yang harus
dilakukan oleh
keluarga, masyarakat
dan individu terhadap
perilaku maladaptif
dari klien.
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
1.1.5. Bantu keluarga
mengenal sikap dan
perilakunya yang
dapat memicu dan
dapat menyebabkan
klien kambuh.
TUK 2 : 2.1. Keluarga dapat 2.1.1. Diskusikan dengan
Keluarga dapat mengambil mengambil keputusan keluarga bahwa
keputusan dalam yang tepat dalam keluarga merupakan
melakukan perawatan merawat klien. Dapat penanggung jawab
terhadap klien menyebutkan akibat utama dalam merawat
bila klien tidak dirawat klien di rumah
dengan tepat. 2.1.2. Jelaskan kepada
keluarga bahwa
keluarga merupakan
pengambil keputusan
dalam keperawatan
keluarga.
2.1.3. Jelaskan pada
keluarga akibat bila
masalah tidak
ditangani dengan
cepat
2.1.4. Motivasi keluarga
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
untuk memutuskan
hal yang
menguntungkan klien.

TUK 3 : 3.1.Keluarga dapat 3.1.1. Diskusikan dengan

Keluarga dapat merawat menyebutkan cara keluarga cara merawat
klien di rumah merawat klien di klien di rumah dan
rumah. demonstrasikan
seperti :
- Bantu klien dalam
memenuhi
kebutuhan sehari-
hari
- Libatkan klien
dalam kegiatan
sehari-hari yang
dilakukan keluarga
- Dengarkan
keluhan yang
dirasakan klien.
- Berikan jalan
keluar setiap klien
mengalami
masalah.
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
- Beri reinforcemen
positif bila klien
dapat melakukan
tugasnya.
3.1.2. Diskusikan dengan
keluarga tentang
pentingnya klien
minum obat secara
teratur.
TUK 4 : 4.1. Keluarga mampu 4.1.1. Identifikasi dengan
Keluarga dapat menjelaskan support keluarga tentang
mengidentifikasi support sistem yang ada di support sistem yang
sistem yang ada di dalam dalam keluarga, ada di dalam
keluarga misalnya : keluarga.
- Sikap keluarga 4.1.2. Diskusikan dengan
yang positif keluarga tentang
- Doa pentingnya partisipasi
aktif dari support
sistem dalam
perawatan klien.
4.1.3. Diskusikan dengan
keluarga pentingnya
keluarga dalam
menghargai nilai
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
positif klien
4.1.4. Anjurkan keluarga
untuk menerima apa
adanya (kelemahan
dan kekurangan yang
klien dimiliki klien
tidak ditampilkan).
- Identifikasi
bersama keluarga
tentang kondisi
dan lingkungan
keluarga yang
dapat mendukung
kesehatan klien
- Ciptakan suasana
keluarga yang
tenang dan
nyaman bagi klien
TUK 5 : 5.1.Keluarga dapat 5.1.1. Beri reinforcement
Keluarga dapat menyediakan positif pada keluarga
memodifikasi lingkungan lingkungan yang tentang fasilitas
yang terapeutik dalam terapeutik dalam kesehatan yang ada di
merawat klien. mendukung proses masyarakat dan dapat
keperawatan klien. digunakan keluarga
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
sebelum klien dibawa
ke rumah sakit jiwa
bila kambuh.
5.1.2. Diskusikan dengan
keluarga pentingnya
pemanfaatan fasilitas
tersebut serta tahu
prosedur yang harus
dilakukan keluarga
5.1.3. Anjurkan keluarga
untuk memanfaatkan
fasilitas yang ada di
dekat rumah, sebagai
alternatif pemecahan
masalah bila klien
kambuh.
TUK 6 : 6.1. Keluarga dapat 6.1.1. Kaji pandangan
Keluarga dapat mengunjungi fasilitas keluarga tentang
memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada di keberadaan puskes-
kesehatan yang ada di masyarakat dalam mas dalam perawatan
masyarakat untuk merawat mengoptimalkan klien
kesehatan klien. perawatan klien di 6.1.2. Dorong keluarga
rumah seperti : untuk memanfaatkan
- Tempat yang dapat Puskesmas dalam
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
dikunjungi keluarga perawatan klien.
bila klien kambuh
atau kontrol
kesehatan.
- Keluarga tahu
waktu pelaksanaan-
nya
- Keluarga mengerti
cara serta prosedur
yang dilakukan
 CATATAN KEPERAWATAN

Hari/ Dx. Tujuan Implementasi Evaluasi TTD

Tgl Kep
I TUM:
Setelah tindakan kepada
klien, klien tidak akan
mencederai orang lain
dan lingkungan
Kamis I TUK 1 : 1. Membina hubungan saling S : - Sandara Innah.
78 Klien dapat membina percaya dengan klien dengan - Dara.
2003 hubungan saling menggunakan prinsip O : - Klien diam saja saat disapa
percaya. komunikasi terapeutik. dengan salam dan dikatakan
a. Menyapa klien dengan tentang tujuan pertemuan.
ramah baik verbal maupun - Klien mau duduk berdampingan
non verbal. dengan perawat dan menatap
Assalamualaikum perawat.
b. Memperkenalkan diri - Klien menganggukan kepala
dengan ramah. ketika diajak untuk bertemu
Boleh berkenalan kembali esok pagi.
Nama saya Agustina A : Hubungan saling percaya dapat
c. Menanyakan nama lengkap terbina, klien mau bicara dan
dan nama panggilan yang menjawab pertanyaan perawat.
disukai klien. P : Teruskan intervensi untuk
Namanya siapa ? mencapai TUK 2. Membuat
Dipanggil siapa ? kontrak untuk bertemu besok
Hari/ Dx. Tujuan Implementasi Evaluasi TTD
Tgl Kep
pagi pukul 07.30 Wita.
d. Menjelaskan tujuan
pertemuan.
Saya perawat, saya ingin
membantu kamu
e. Jujur dan menepati janji.
f. Menunjukkan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya.
g. Memberi perhatian kepada
klien dan perhatian
kebutuhan dasar klien.
h. Membuat kontrak untuk
pertemuan selanjutnya.
Bisa kita ketemu lagi ,
besok pagi jam 07.30 Wita.

Kamis I TUK 4 1. Membina hubungan saling S : - Keluarga mengatakan tidak tahu

7-8- Klien dapat dukungan percaya dengan keluarga . apa penyebab klien bisa
2003 dari keluarga dalam Memperkenalkan diri dan tujuan mengamuk dan cara merawat
mengontrol pertemuan klien bila dirumah.
halusinasinya. Nama saya Agustina - Setelah mendapat penjelasan
Saya mahasiswi Akper, saya keluarga mengatakan mengerti
punya tugas merawat Dara dan tentang penyakit yang dialami
saya ingin memperoleh klien dan mau diajak
Hari/ Dx. Tujuan Implementasi Evaluasi TTD
Tgl Kep
informasi lebih lanjut mengenai bekerjasama dalam proses
Dara perawatan klien baik saat masih
2. Mendiskusikan dengan keluarga dirawat di RSJ ataupun ketika
tentang : klien sudah pulang.
a. Gejala halusinasi yang O : - Keluarga mau mengungkapkan
dialami klien. permasalahan yang dialami
b. Cara yang dapat dilakukan dalam cara merawat klien.
klien dan keluarga untuk A : Klien dapat dukungan dari
memutus halusinasi. keluarga dalam mengontrol
c. Cara merawat anggota halusinasinya.
keluarga yang halusinasi P: -
dirumah; beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan
bersama.
d. Beri informasi waktu follow
up atau kapan perlu mendapat
bantuan; halusinasi tidak
terkontrol dan resiko
mencederai orang lain.
Jumat, I TUK 2 1. Mengadakan kontak sering dan S : - Aku handak bulik
88- Klien dapat mengenal singkat secara bertahap. O : - Klien masih ingat nama perawat.
2003 halusinasi Menemui klien pada jam 07.30, - Ketika ditanyakan mengenai
nya. 09.30, 10.30, 13.30 WITA suara yang didengar klien
selama sekitar 10 menit. mengalihkan pembicaraan.
2. Mengobservasi tingkah laku - Klien tampak gelisah
Hari/ Dx. Tujuan Implementasi Evaluasi TTD
Tgl Kep
klien terkait dengan - Klien minum obat setelah
halusinasinya; bicara dan makan siang.
tertawa sendiri tanpa stimulus, A : Klien belum dapat diarahkan
memandang untuk mengenal halusinasinya.
kekiri/kanan/depan/ belakang P : Ulangi lagi intervensi TUK 2,
seolah-olah ada teman bicara. buat kontrak baru untuk bertemu
kembali esok hari..
Jumat, I TUK 2 1. Mengadakan kontak kembali S : - Klien mengatakan suara yang
08 8 Klien dapat mengenal dengan klien. Menemui klien didengar suara setan
2002 halusinasi pada jam 16.30WITA, selama O : - Klien mampu mengulang
nya. 30 menit. kembali apa yang telah
2. Mengobservasi tingkah laku diajarkan perawat.
klien terkait dengan Suara yang didengar padahal
halusinasinya. tidak ada orang yang berbicara
3. Membantu klien mengenal dinamakan halusinasi dengar.
halusinasinya : - Klien tidak mau mengakui
a. Bujurlah Dara mendengar bahwa dia masih mendengar
bisikan-bisikan? bisikan-bisikan tersebut.
b. Handaklah Dara tahu apa A : Klien dapat mengenal
bisikan-bisikan itu? halusinasinya.
c. Bisikan-bisikan itu disebut P : Lanjutkan intervensi TUK 3.
Halusinasi
Bisikan itu timbul bila Dara
ketuju saorangan
 Hari/ Dx. Tujuan Implementasi Evaluasi TTD
Tgl Kep

Jumat I TUK 3 1. Pada hari yang sama jam 17.00 S : - Aku kada handak dangar ikam
09 08 Klien dapat mengontrol Wita perawat masuk pada TUK Aku mencari kawan
2002 halusinasinya. 3. O : - Klien mampu menyebutkan
2. Mengidentifikasi bersama klien kembali cara mengontrol
cara tindakan yang dilakukan halusinasi seperti yang diajarkan
jika terjadi halusinasi. perawat.
3. Mendiskusikan manfaat dan cara A : Klien masih belum bisa
yang digunakan klien, jika mengontrol halusinasinya secara
bermanfaat beri pujian. penuh.
4. Mendiskusikan cara baru untuk P : Lanjutkan intervensi TUK 3.
memutus / mengontrol buat kontrak untuk bertemu
timbulnya halusinasi : besok pagi jam 08.00
a. Katakan Saya tidak mau
mendengar kamu
b. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk bercakap-
cakap/mengatakan
halusinasi yang didengar.
c. Membuat jadwal kegiatan
sehari hari agar bisikan itu
tidak sempat muncul.
d. Meminta teman, keluarga
atau perawat disini untuk
Hari/ Dx. Tujuan Implementasi Evaluasi TTD
Tgl Kep
menyapamu bila tampak
bicara sendiri.
Sabtu, TUK 5 1. Mendiskusikan dengan klien dan S : - Ulun minum obat 3 kali sehari
9-8- Klien dapat keluarga tentang dosis, frekuensi habis makan.
2003 memanfaatkan obat dan manfaat obat. - Klien mengetahui jumlah obat
dengan baik. 2. Menganjurkan klien meminta yang diminum baik pagi, siang
sendiri obat pada perawat dan ataupun malam hari
merasakan manfaatnya. O : - Klien minum obat habis makan
3. Mendiskusikan akibat sesuai dengan jumlah yang
berhentinya minum obat-obat diberikan oleh perawat.
tanpa konsultasi. A : Klien dapat memanfaatkan obat
4. Membantu klien menggunakan dengan baik.
obat dengan prinsip 5 benar. P : Melanjutkan pemberian
5. Menjelaskan tentang kegunaan pengobatan sesuai program.
masing-masing obat yang
diminum oleh klien.
6. Memberikan obat :
- Chlorpromazine 50 mg.
- Haloperidol 3 mg.
- Trihexipenidil 2 mg.
- Biosanbe 1 tablet.
- Parsidol 1 mg.