Coleccin M.I.R.

- REUMATOLOGIA 1

REUMATOLOGIA
(Plantilla de Respuestas Correctas en pgina 9)

Examen MFyC 1999 3. Hiperostosis esqueltica idioptica di-
fsa.
4. Espondiloartritis anquilopoytica.
1. A una mujer de 64 aos, sin sntomas
5. Artritis reactiva.
respiratorios ni generales, no fumadora
ni bebedora, se le practica una radiogra-
5. Hombre de 42 aos que, un ao antes,
fia de trax, como estudio previo a una
present lesiones eritematosas, descama-
3. La afectacin heptica es ms frecuen-
te en los casos asociados al virus B o
C de la hepatitis.
4. Puede aparecer a cualquier edad, pero
es infrecuente en la infancia.
5. El 98% de los casos presenta anticuer-
pos C-ANCA positivos.


intervencin por hallux valgus. Se en-
tivas y pruriginosas en superficie exten-
cuentran adenopatas hiliares bilatera-
sora de ambos codos. Seis meses despus 9. La supervivencia en un paciente con
les, con parnquimas pulmonares nor-
not hinchazn y dolor en interfalngica diagnstico de esclerodemia est espe-
males y sin otros hallazgos, lo que se con-
del primer dedo de mano derecha y en cialmente determinada por la:
firma mediante una TAC de gran reso-
interfalngicas (IF) de 2, 3 y 5 dedos
lucin. Los resultados del estudio del fro-
de pie derecho. Ausencia de anteceden- 1. Gravedad de las lesiones cardiacas,
tis sanguneo y de la bioqumica rutina-
tes de pleuritis, diarrea, lumbalgia, citi- pulmonares y renales.
ria son normales. El enzima de conver-
ca, iritis y uretritis. El examen fsico 2. Severidad del fenmeno de Raynaud.
sin de la angiotensina en suero est dos
muestra las lesiones cutneas referidas 3. Edad al diagnstico.
veces por encima del lmite superior de
en codos y en el lado derecho del cuero 4. Afectacin gastrointestinal.
la normalidad. La prueba cutnea con
cabelludo. Junto a los fenmenos infla- 5. Severidad de la afectacin cutnea.

 
tuberculina con concentracin alta es
matorios articulares descritos, se com-
negativa. La espirometria es normal.
prueba deformidad en "salchicha" (dac- 10. En Dermatologa, se denomina "lupus
Qu afirmacin de las siguientes es co-
tilitis) en IF de 3 y 4 dedos de pie iz- pernio" a una forma de:
rrecta?:
quierdo. Las uas presentan lesiones
punteadas, onicolisis y surcos horizonta- 1. Lupus tuberculoso.
1. Podemos afirmar que la enferma nun-
les palpables. Datos de laboratorio: 2. Lupus eritematoso.
ca tuvo infeccin tuberculosa.
ANA, factor reumatoide y serologa de 3. Sarcoidosis.
2. Es imprescindible hacer una biopsia
les negativos; hiperuricemia moderada 4. Perniosis.
transbronquial de entrada.
y nivel elevado de IgA; PCR++, V. Sed. 5. Psoriasis.
3. Debemos empezar tratamiento con
30 mm en 1 hora. RX de manos: pe-
corticoides desde este momento.
queas erosiones perarticulares en IF 11. Una muchacha de 14 aos, de tipo
4. Es bastante probable que el cuadro
distales de 2 y 3 dedos de mano dere- astnico, que juega de pivot en un equi-
remita espontneamente.
cha y sugerencia de osteolisis de falanges po de baloncesto y calza un nmero 42,
5. La enferma tiene un 30% de probabi-
distales. Con ms probabilidad el pa- viene sufriendo de esguinces repetitivos

lidades de fallecer en 5 aos.
ciente tendr: en sus muecas y tobillos. Hace algunos
das sus familiares han descubierto que
2. Si una enferma con lupus eritematoso
1. Artritis reumatoide. tiene la espalda "algo torcida" hacia un
diseminado presenta un infiltrado pul-
2. Artritis psorisica. lado, y la escpula derecha algo ms ele-
monar, lo ms probable es que se trate
3. Sndrome de Reiter. vada que la izquierda. Ultimamente nota

de:
4. Artropatia amiloide. que se fatiga mucho y palpitaciones que
5. Artritis asociada a enfermedad infla- se incrementan excesivamente a los po-
1. Neumonitis intersticial con fibrosis.
matoria intestinal. cos minutos de estar jugando. Tambin
2. Neumonitis aguda lpica.
ha apreciado que est perdiendo agude-
3. Edema pulmonar.
6. Paciente de 70 aos con antecedentes de za visual. No refiere ningn otro antece-
4. Hemorragias intraalveolares.
episodios transitorios de dolor y tume- dente. Cul de los siguientes es el dia-
5. Infeccin pulmonar.
faccin en rodilla derecha que, en su se- gnstico ms probable?:
gundo da de postoperatorio por apendi-
3. Cul de los siguientes datos NO es
citis aguda no complicada, desarrolla do- 1. Aracnodactilia.
considerado como un criterio de artritis
lor y signos inflamatorios locales en am- 2. Gigantismo acromeglico.
reumatoide de la Asociacin Americana
bas rodillas y tobillo derecho con tempe- 3. Acondroplasia.
de Reumatologa?:
ratura elevada, Entre los siguientes, 4. Osteognesis imperfecta.
cul es el diagnstico ms probable?: 5. Osteopata de Paget.
1. Rigidez matutina de >1 hora de dura-
cin.
1. Artritis reumatoide de comienzo. 12. El tratamiento de eleccin de la granu-
2. Factor reumatoide positivo.
2. Condrocalcinosis (pseudogota). lomatosis de Wegener es:
3. Presencia de HLA DR4.
3. Artritis sptica.



4. Ndulos reumatoides.
4. Artritis de Lyme. 1. D-penicilamina.
5. Artritis simtrica.
5. Agudizacin de artrosis. 2. Esteroides a dosis altas.
3. Ciclofosfamida.
4. Un joven de 24 aos refiere dolor en el
7. Indique cul de los siguientes trastornos 4. Azatioprina.
glteo derecho, irradiado por la cara
NO es causa de artropata neuroptica: 5. Metotrexate.
posterior del muslo hasta la rodilla, de
10 das de evolucin. Su mdico le pres-
1. Diabetes mellitus. 13. La artritis reumatoide es ms frecuente
cribe reposo, calor local y analgsicos. A
2. Tabes dorsal. en familiares de personas que la pade-
los 15 das vuelve porque se le irradia el
3. Siringomielia. cen. Ello es debido a una:
dolor a la otra nalga y, adems, tiene do-
4. Hipotiroidismo.
lor en un hombro y en la regin dorsal
5. Lepra. 1. Herencia autosmica dominante.
baja acompaado de cierta rigidez ma-
2. Herencia autosmica recesiva.
tutina, El hemograma es normal, la ra-
8. Respecto a la poliarteritis nodosa (PAN), 3. Asociacin entre susceptibilidad a la
diografa de columna no revela altera-
seale cul de las siguientes afirmaciones enfermedad y determinados alelos
ciones y en la de articulaciones sacroila-
es FALSA: HLA de clase 1.
cas se aprecia un ligero borramiento del
4. Asociacin entre susceptibilidad a la
borde en el lado derecho. Cul de los
1. La lesin vascular es de distribucin enfermedad y determinados alelos
siguientes diagnsticos es ms proba-
segmentaria y se localiza sobre todo HLA de clase II.
ble?:
en la bifurcacin de los vasos. 5. Asociacin entre susceptibilidad a la
2. Rin y corazn son los rganos ms enfermedad y HLA DR3.
1. Espondilitis infecciosa.
afectados.
2. Artritis reumatoide.

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14. Cul de las siguientes determinaciones
de anticuerpos es, de resultar positiva,
ms especfica de lupus eritematoso sis-
tmico?:
1. Antinucleares.
2. AntiRNP
3. AntiSSA.
4. AntSSB.
5. AntiSm.
15. Respecto al tratamiento del Lupus
eritematoso sistmico seale, entre las si-
guientes, la respuesta INCORRECTA:
1. Se deben utilizar glucocorticoides a
dosis altas y frmacos citotxicos en
los casos de afectacin orgnica severa
potencialmente reversible.
2. Los frmacos antipaldicos son efica-
ces para el control de formas leves
moderadas de la enfermedad, siendo
recomendable vigilar peridicamente
la posible toxicidad retiniana.
3. En periodos de inactividad de la en-
fermedad es posible prescindir del tra-
tamiento, aunque las remisiones com-
pletas son raras.
4. En caso de insuficiencia renal terminal
deben recibir tratamiento con dilisis,
estando contraindicado el transplante
renal de cadver.
5. Las complicaciones infecciosas son un
riesgo importante en los pacientes que
reciben tratamiento inmunosupresor.

Examen MIR 1999

16. Una mujer diagnosticada de lupus
eritematoso sistmico (LES) desea que-
dar embarazada y solicita informacin.
Seale, entre las siguientes, la contesta-
cin INCORRECTA:
1. El LES es contraindicacin absoluta
de gestacin.
2. La gestacin puede desencadenar un
brote de la enfermedad.
3. La gestacin en el LES tiene un mayor
riesgo de aborto.
4. La gestacin contraindica el tratamien-
to con ciclofosfarnida.
5. No se aconseja la gestacin en fases de
actividad de la enfermedad.


17. La afectacin pulmonar del Lupus
eritematoso diseminado presenta las si-
guientes caractersticas EXCEPTO una,
Selela:
1. Puede ser la manifestacin inicial de la
enfermedad.
2. Potencialinente es muy grave.
3. Presenta un autoanticuerpo especifico.
4. Debe descartarse que se trate de una
infeccin.
5. No siempre se acompaa de sntomas.
18. Mujer de 21 aos no fumadora, que
consulta por tos seca, febricula, astenia,
artralgias y lesiones cutneas sugerentes
de eritema nodoso. La radiografa de t-
rax muestra adenopatas hiliares bilate-
rales y en regin paratraqueal derecha.
La fibrobroncoscopia evidencia inflama-
cin difusa de la mucosa bronquial y el
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lavado broncoalveolar una linfocitosis
del 32% con cociente linfocitos T4 (cola-
boradores) / T8 (supresores) superior a
3,5. Cul es, entre los siguientes, el
dignstico ms probable y la actitud a
seguir?:
1. Linfoma pulmonar y debe tratarse con
MOPP.
2. Tuberculosis pulmonar, por lo que hay
que iniciar tratamiento tuberculostti-
co inmediato a la espera del resultado
del cultivo de Lowenstein.
3. Alveolitis alrgica extrnseca, lo que
obliga a obtener una muestra de tejido
pulmonar para descartara.
4. Sarcoidosis en estadio I, no siendo ne-
cesario iniciar tratamiento de su en-
fermedad respiratona.
5. Sarcoidosis en estadio I, por lo que es
imperativo iniciar tratamiento inme-
 
diato con glucocorticoides para evitar
la progresin de la enfermedad.
19. Cul de los siguientes farmacos em-
pleados en el tratamiento de la artritis
reumatoide puede producir retinopa-
tia?:
1. Metotrexato.
2. Sales de oro.
3. D-penicilamina.
4. Cloroquina.
5. Sulfasalazina.
20. De los siguientes frmacos empleados en
el tratamiento de la artritis reumatoide,
cul puede producir toxicidad hemato-
lgica importante que revierte con la
administracin de cido folnico intra-
venoso?:
1. Aurotiomalato sdico.
2. Azatioprina.
3. Ciclofosfamida.
4. Ciclosporina.
5. Metotrexato.
21. Una paciente diabtica de 46 aos acude
a consulta por presentar dolor intenso,
impotencia funcional y tumefaccin de
tobillo derecho desde el da anterior, con
fiebre de 38.4C. La exploracin confir-
ma la presencia de un derrame. Deter-
minaciones analticas: 17.300 leucocitos,
Hb 13.5 gIL, VSG 44 mm, protena C
reactiva 14 mg/dL (normal 1.2), gluce-
mia 330 mg/dL, urea 34 mg/dL, creati-
nina 0.7 mg/dL, Na 138 y K 3.6. Indique
cul de las siguientes conductas es priori-
taria:
1. Iniciar tratamiento antibitico por va
general.
2. Cultivar el liquido sinovial.
3. Evacuar el derrame sinovial y hacer
lavado articular.
4. Indicar artrotomia y drenaje articular.
5. Iniciar hidratacin y tratamiento insu-
linico.
22. Un paciente de 22 aos refiere una
historia de 15 meses de dolor lumbar ba-
jo y en nalgas, que le despierta a media
noche y es ms intenso al despertarse
por la maana. Radiolgicamente se
aprecia ensanchamiento, erosiones y es-
clerosis en ambas articulaciones sacroi-
liacas. Seale cul de las siguientes afir-
2
maciones es INCORRECTA en relacin
con este cuadro:
1. El factor reumatoide puede ser positi-
vo.
2. Puede presentar uveitis aguda.
3. Puede presentar monoartritis de rodi-
lla.
4. El reposo no suele mejorar estos sin-
tomas.
5. Puede tener inflarnacin en insercio-
nes tendinosas.
23. Acude a consulta un paciente de 33 aos,
quejndose de que su rodilla derecha es-
t hinchada, mostrando su exploracin
un signo de la oleada positivo. No refiere
sntomas articulares a ningn otro nivel.
Seale cul de las siguientes pruebas
permitir determinar si se trata de un
proceso articular inflamatorio:
1. Examen fisico adecuado.
2. RM de la rodilla.
3. Observacin macroscpica del liquido
sinovial.
4. Determinacin del factor reumatoide,
ANA y HLA B27.
5. Radiografia de rodillas.
24. Hombre de 86 aos con historia de dolor
en rodilla derecha, A la exploracin se
observa que la pierna de ese lado es 3 cm
ms corta que la izquierda y que la tibia
est ligeramente arqueada. Las pruebas
de laboratorio son normales, excepto
una fosfatasa alcalina de 382 U/L (nor-
mal <120 U/L). La radiografia de rodilla
muestra cambios degenerativos y la de la
tibia constata el arqueamiento y revela
una cortical engrosada, con zonas esele-
rosas y radiotransparentes entremezcla-
das. En la gammagrafia sea captan la
rodilla y la tibia. Entre las siguientes, la
opcin teraputica ms apropiada es:
1. Antiinflamatorios no esteroideos.
2. Antiandrgenos.
3. Alendronato.
4. Calcio y vitamina D.
5. Prednisona.
25. Seale cul de las siguientes afirmacio-
nes es INCORRECTA, respecto a los an-
ticuerpos que pueden encontrarse en el
Lupus eritematoso generalizado:
1. Los antinucleares (ANA) aparecen en
el 95 -98% de los pacientes, pero no
son diagnsticos.
2. Los anti-Sm son especficos, pero slo
aparecen en el 30% de los casos.
3. Los anti-histona son mas frecuentes en
el inducido por drogas.
4. Los anti-Ro (SSA) se relacionan con
la presencia de bloqueo cardiaco con-
gnito en los hijos de madres afectas.
5. Los antifosfolipdicos estan siempre
presentes y se relacionan co la activi-
dad de la enfermedad.
26. Un hombre de 69 aos sin antecedentes
mdicos de inters, presenta una mono-
artritis aguda de rodilla. La radiografa
simple de rodilla muestra calcificacin
de ambos meniscos. Cul de las siguien-
tes exploradones complementarias hay
que solicitar en primer lugar para esta-
blecer la etiologa de la artritis?:
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1. Determinacin de cido urico en san-
gre.
2. Artroscopia de rodilla.
3. Examen del liquido sinovial con mi-
croscopio de luz polarizada.
4. Resonancia magntica nuclear de la
rodilla.
5. Determinacin de factor reumatoide
en Sangre.
27. Seale cul de las siguientes afirmacio-
nes es INCORRECTA respecto a la fie-
bre mediterrnea familiar:
1. Es una enfermedad autosmica rece-
siva.
2. Cursa clinicamente en forma de crisis
peridicas
3. La colchicina previene las crisis.
4. La colchicina no previene la aparicin
de amiloidosis.
5. Los pacientes son descendientes de
judios, rabes y turcos.
28. Una mujer de 78 aos presenta dificul-
tad para subir escaleras y levantarse de
una silla, Refiere anorexia y prdida de
10 Kg de peso desde un tiempo que no
precisa, Ha estado deprimida desde el
fallecimiento de su marido, saliendo po-
co de casa. A la exploracin sc observa la
debilidad muscular sealada y dolor a la
presin de la tibia, Calcio srico 8.8
mg/dL (N: 8.5-10.5) con 4 g/dL de alb-

mina (normal); fsforo 2.2 mg/dL (nor-
mal 2.5 - 4.5); fosfatasa alcalina 312 U/L
(N < 120). Qu prueba diagnstica, de
las siguientes, hay que seleccionar para
orientar a la enferma?:

1. 25 hidroxicolecalciferol.
2. 1,25 dihidroxicolecalciferol.
3. Prueba de supresin con dexametaso-
na.
4. Hormona tireotropa hipofisaria.
5. Creatincinasa.
Examen MFyC 2000
29. Ante una mujer de 80 aos con cefalea
hemicraneal derecha incapacitante y claudi-
cacin al masticar. El primer estudio com-
plementario que hay que solicitar, entre los si-
guientes, es:


1. Hemograma, VSG y bioqumica sri-
ca rutinaria.
2. Tomografa computada de crneo.
3. Resonancia magntica de crneo.
4. Rx de la articulacin tmporomandi-
bular.
5. Ortopantomografa mandibular.
30. Cul de las siguientes afirmaciones es
INCORRECTA en relacin con la espondi-
lodiscitis infecciosa?:
1. La radiologa simple es poco til para
el diagnstico precoz de esta entidad.
2. La espondilodiscitis brucelar es a me-
nudo una manifestacin precoz de la
infeccin por brucelas.
3. El comienzo de la raquialgia puede ser
agudo, con manifestaciones sistmi-
cas, o larvado.
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3
4. El tratamiento antibitico inicial de la Unos anticuerpos antinucleares son positivos
espondilodiscitis infecciosa por gr- y los anticuerpos antitopoisomerasa I tam-
menes pigenos debe ser parenteral a bin lo son. Indique cual de las siguientes ma-
dosis mximas durante al menos 46 nifestaciones NO corresponde a esta enfer-
semanas. medad:
5. El diagnstico de certeza slo puede
establecerse mediante el estudio bacte- 1. Hipertensin pulmonar.
riolgico o histopatolgico del tejido 2. Esofagitis.
afectado. 3. Poliartritis.
4. Hipercalcemia.
31. Una paciente de 66 aos acude a su consulta 5. Miocardiopata.
por presentar dolor intenso y tumefaccin en
su rodilla derecha desde el da anterior, con- 35. Atiende a un paciente de 37 aos por una
firmndose la presencia de un derrame sino- artritis en rodilla y tobillo izquierdos, mueca
vial a la exploracin. Una radiografa de la ar- derecha e interfalangianas distales del 2y 3er
ticulacin podr aportar datos tiles para el dedo de la mano derecha, presentado adems
diagnstico solamente si el paciente sufre: tumefaccin evidente del 2 dedo del pie iz-
quierdo que es doloroso, sobre todo a la ex-
1. Una artritis sptica. tensin. En la exploracin aprecia psoriasis en
2. Una espondiloartropata. el cuero cabelludo. Qu prueba de las si-
3. Una artritis por pirofosfato clcico. guientes es necesaria para establecer el dia-
 
4. Un hemartros. gnstico de artritis psorisica?:
5. Un ataque de gota.. 12
1. Protena C Reactiva.
32. Un paciente de 39 aos con insuficiencia renal 2. Factor reumatoide.
crnica en tratamiento con hemodilisis des- 3. Biopsia sinovial.
de hace 12 aos, consulta por presentar po- 4. No precisa ms datos para el diagns-
liartritis simtrica de hombros, carpos y rodi- tico.
llas y sndrome de tnel carpiano bilateral 5. Biopsia e inmunofluorescencia de la
confirmado en estudio neurofisiolgico. El re- lesin cutnea.
cuento celular del lquido sinovial mues-
tra 100 clulas/ mm 3 . Cul de las siguientes 36. En una paciente afecta de lupus eritematoso
considera que es la causa ms probable de su cutneo subagudo, el tipo de autoanticuerpos
artritis?: circulantes que encontraremos con mayor
frecuencia ser:
1. Artritis por depsito de pirofostato cl-
cico. 1. Anti-Ribonucleoprotena.
2. Amiloidosis por depsito de beta 2 2. Anti-Sm.
microglobulina. 3. Anti-Ro.
3. Gota rica poliarticular. 4. Anti-histona.
4. Osteodistrofia renal. 5. Anti-centrmetro.
5. Artritis reactiva postinfecciosa.
37. Qu tipo de protena se deposita en la
33. Cul de las siguientes afirmaciones es amiloidosis asociada a hemodilisis?:
FALSA en relacin con la artrosis o enferme-
dad articular degenarativa?: 1. AA.
2. AL.
1. Los hallazgos radiolgicos caracters- 3. Alfa 2 microglobulina.
ticos incluyen pinzamiento del espacio 4. Transtiretina mutada.
articular, esclerosis subcondral, osteo- 5. Transtiretina normal.
fitos y en estados ms evolucionados
quistes subcondrales y luxaciones arti- 38. Cul de las siguientes afirmaciones NO es
culares. correcta en relacin con la fiebre mediterr-
2. La hipertrofia sea de las articulacio- nea familiar?:
nes interfalngicas distales se conoce
con el nombre de ndulos de Heber- 1. La afectacin articular puede ocurrir
den. de forma aguda o crnica con afecta-
3. El lquido sinovial de las articulacio- cin predominantemente de grandes
nes afectas de artrosis muestra una articulaciones.
viscosidad reducida y una celularidad 2. La manifestacin cutnea ms fre-
escasa. cuente es el eritema erisipeloide casi
4. La rigidez que aparece tpicamente siempre localizado en la regin ante-
tras perodos de inactividad es habi- rior de las piernas sobre tobillos o dor-
tualmente de duracin inferior a 15-30 so de pies.
minutos. 3. La amiloidosis sistmica, tipo AA, es
5. La artrosis esternoclavicular es causa una complicacin grave de la enfer-
frecuente de consulta por motivos medad que se manifiesta por nefropa-
estticos pero casi siempre es ta de aparicin precoz y evolucin r-
asintomtica. pida a insuficiencia renal.
4. Las primeras manifestaciones de la en-
34. Una paciente de 42 aos desde hace 1 ao fermedad ocurren raramente en perso-
viene notando entumecimiento y cambios de nas menores de 20 aos.
color en las manos generalmente inducidos 5. El tratamiento con colchicina oral es
por el fro, habiendo notado primero palidez, eficaz en la prevencin de los picos
ms intensa en los dedos, seguidos de cianosis. febriles y tambin en la prevencin de
Adems ha notado marcado engrosamien- la amiloidosis.
to de la piel que ocurri inicialmente en las
manos, para luego extenderse a brazos, cara,
y ltimamente en cara anterior del trax.
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39. Cul es el mecanismo patognico de
la hipercalcemia en la sarcoidosis?:
1. Aumento de la reabsorcin tubu-
lar renal del calcio
2. Defecto de la secrecin de
calcitonina.
3. Liberacin por el tejido sarcoi-
dtico de un factor activador
de los osteoclastos.
4. Produccin por el granuloma
sarcoidtico de Pr-PTH ( pptico
relacionado con la PHT parat-
hormona).
5. Aumento de formacin de 1-25
(OH)2 vitamina D a nivel del
glanuloma sarcoidtico.
40. Un paciente de 40 aos, obeso e
hipertenso tratado con diurticos,
viene al Servicio de Urgencia del
42. Una mujer de 52 aos, sin anteceden-
hospital con una historia de 12 horas
de dolor severo e inflamacin en la
rodilla derecha, que le ha impedido
conciliar el sueo. El examen fsico
muestra aumento de volumen, enro-
jecimiento y fluctuacin de la sino-
vial derecha. Cul sera el proceder
diagnstico de urgencia ms adecua-
do?:
1. Obtener una radiografa de rodi-
llas.

2. Realizar una ecografa y un
TAC para demostrar la presencia
de lquido articular.
3. Solicitar los niveles de cido
rico, creatinina, velocidad de

sedimentacin y PCR.
4. Obtener el lquido sinovial por
puncin e investigar la presencia
de microcristales y bacterias.
5. Inmovilizar la rodilla, prescribir
analgsicos y enviar al paciente
a su domicilio.
41. Durante un crucero por el Medite-
rrneo se produjo entre los pasajeros
un brote de diarrea aguda. Los co-
procultivos demostraron la presencia
de Shigella Flexneri en la mayora de
los pacientes. El mdico del barco
instaur tratamiento con medidas de
soporte sin antibiticos con lo que
todos los pacientes se recuperaron en


menos de una semana. Sin embargo,
en los ltimos das del viaje, la mitad
43. En relacin al Lupus Eritematoso
de los pasajeros afectados por la in-
feccin tuvieron que ser evacuados a
su lugar de origen porque desarro-
llaron diferentes formas de afecta-
cin articular cuyo patrn ms habi-
tual fue oligoartritis de miembros in-
feriores. Respecto al episodio descri-
to, cul de las siguientes afirmacio-
nes es correcta?:
1. El cuadro articular descrito se
corresponde con una artritis re-
activa y slo pudo presentarse
en los pacientes con antgeno
HLA B27 positivo.
2. El diagnstico ms probable del
cuadro descrito es el de artritis
reactiva, tambin denominado
sndrome de Reiter, en especial
cuando se acompaa de manifes-
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taciones mucocutneas y ocula-
res. En este proceso, el diagns-
tico se establece por la positivi-
dad del antgeno HLA B27.
3. El diagnstico ms probable es
de artritis reactiva o sndrome de
Reiter. Los pacientes con ant-
geno HLA B27 positivo que la
desarrollan tienen un peor pro-
nstico que los que no lo tienen.
4. La utilizacin de antibiticos de
amplio espectro en el brote de
gastroenteritis habra evitado el
desarrollo de artritis reactiva en
todos los casos.
5. La Shigella Flexneri no se en-
cuentra entre los grmenes cau-
sales de la artritis reactiva por lo
que el cuadro descrito parece co-
rresponder a un episodio de ar-
tritis de probable origen viral de
 
nueva aparicin.
tes de inters, acude por presentar
dolor e inflamacin en la rodilla de-
recha desde hace una semana y en
articulaciones interfalngicas proxi-
males, metacarpofalngicas, y carpos
de ambas manos de 6 meses de evo-
lucin, acompaado de rigidez al le-
vantarse de ms de 2 horas. El in-
terrogatorio por rganos y aparatos
es negativo. A la exploracin existe
artritis en todas las articulaciones
mencionadas. Aporta un anlisis en
el que destaca una velocidad de se-
dimentacin globular de 58 mm/hora
y un cido rico en sangre de 7,8
mg/dL. Ha estado tomando indome-
tacina a dosis de 50 mg/12 horas des-
de 3 meses antes. El cuadro articular
haba mejorado al principio de tra-
tamiento pero posteriormente haba
vuelto a empeorar. Cul de las si-
guientes actitudes teraputicas es la
ms indicada en este caso?:
1. Subir la dosis de indometacina a
100 mg/8 horas.
2. Iniciar tratamiento con colchici-
na y alopurinol.
3. Suspender indometacina e ini-
ciar antibiticos.
4. Aadir ciclofosfamida al trata-
miento.
5. Aadir metotrexato al tratamien-
to.
Sistmico, indique cual de las si-
guientes afirmaciones es FALSA:
1. Es una enfermedad de claro pre-
dominio femenino.
2. La afectacin renal es frecuente
y es uno de los indicadores de
agresividad de la enfermedad.
3. La biopsia renal es de particular
utilidad dado que el tipo de afec-
tacin renal no vara con la evo-
lucin de la enfermedad.
4. Los pacientes pueden presentar
lesiones cutneas en relacin a
la exposicin solar.
5. Los autoanticuerpos ms carac-
tersticos son los antinucleares y
los anti-ADN.
4
44. Varn de 68 aos de edad sin antece-
dentes personales de inters que
acude a urgencias por un episodio de
amaurosis fugax. En la anamnesis
refiere dolor a nivel de cinturas es-
capular y pelviana de 2 meses de evo-
lucin que le dificulta peinarse y le-
vantarse de una silla. Desde hace 15
das presenta cefalea holocraneal que
cede slo parcialmente con analgsi-
cos tipo paracetamol. Cul de las
siguientes asociaciones es la ms re-
lacionada con el cuadro anterior?:
1. VSG 10 mm/h. Hemoglobina 12
g/dL. Fosfatasa alcalina elevada.
Biopsia de piel con infiltrado in-
flamatorio.
2. VSG 100 mm/h. Hemoglobina
10 g/dL. Fosfatasa alcalina
normal. Sistemtico de orina
normal. Biopsia de arteria tem-
poral con infiltrado con eosinfi-
los.
3. VSG 10 mm/h. Hemoglobina
10 g/dL. Fosfatasa alcalina ele-
vada. Sistemtico de orina nor-
mal. Biopsia de vena auricular
con infiltrado con neutrfilos.
4. VSG 100 mm/h. Hemoglobina
10 g/dL. Fosfatasa alcalina ele-
vada. Sistemtico de orina nor-
mal. Biopsia de arteria temporal
con infiltrado de clulas mono-
nucleares y rotura de la elstica
interna.
5. VSG 100 mm/h. Hemoglobina
10 g/dL. Fosfatasa alcalina ele-
vada. Sistemtico de orina nor-
mal. Biopsia renal con glomru-
lonefritis membrano proliferati-
va.
45. Una mujer de 39 aos diagnosticada
previamente de prolapso mitral es
remitida por presentar hiperlaxitud
articular generalizada. En el examen
fsico objetivamos la presencia de
ppulas blanquecino-amarillentas en
zonas de flexin de las axilas y el cue-
llo. Un examen oftalmolgico mues-
tra estrias angioides en la retina.
Cul de las siguientes enfermedades
hereditarias presenta la paciente?:
1. Pseudoxantoma elstico.
2. Sndrome de Ehlers-Danlos tipo
III.
3. Sndrome de Marfan.
4. Ocronosis.
5. Osteognesis imperfecta.
46. Cul de las siguientes afirmaciones
es FALSA en relacin con la Artritis
Reumatoide?:
1. Las manifestaciones sistmicas
suelen ocurrir en la artritis reu-
matoide seropositiva grave de
larga evolucin.
2. La uvetis anterior es una mani-
festacin ocular caracterstica de
los pacientes con artritis reuma-
toide.
3. La artritis reumatoide es una po-
liartritis simtrica que caracters-
ticamente afecta a articulaciones
interfalngicas proximales y ar-
ticulaciones metacarpofalngi-
cas con afectacin ms infre-
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cuente de las articulaciones in-
terfalngicas distales.
4. Los ndulos reumatoideos se lo-
calizan en estructuras periarticu-
lares, suelen ser indoloros y apa-
recen en pacientes con factor
reumatoide positivo.
5. Las manifestaciones pleuropul-
monares en pacientes con artritis
reumatoide son ms frecuentes
5
5. Una prpura papulosa.
51. Enfermo de 55 aos diagnosticado de
gammapata monoclonal presenta le-
siones papulosas rosadas y traslci-
das en regiones periorbitarias y pe-
ribucales junto con macroglosia. El
diagnstico ms probable es:
1. Linfoma de clulas B.
2. Mucinosis papulosa.


en los varones.
3. Amiloidosis AL.
47. Cul es el sitio anatmico donde se 4. Calcinosis cutneo-mucosa.
produce la espondilolisis vertebral?: 5. Lupus eritematoso.

1. Cuerpo vertebral.
2. Faceta articular.
3. Lmina.
4. Pars interarticular.
5. Pedculo

48. A nuestra consulta acude una jubila-

 
da de 68 aos aquejando dolor en
rodilla derecha de 2 aos de evolu-
cin con nula respuesta al tratamien-
to con AINE, fisioterapia y electrote-
rapia. El dolor empeora al subir y
bajar escaleras, llegando a imposibi-
litarle su uso. Presenta un sobrepeso
del 25% sobre el ideal, un flexo de 10
grados, un genu varo de 10 grados, y
una flexin conservada. En la radio-
grafa en carga se aprecian osteofitos
incipientes, genu varo de 10 grados y
un pinzamiento del comportamiento
medial del 50 % del espesor normal.

La actitud correcta ser:
1. Resonancia magntica para va-
lorar meniscopatas.
2. Artroscopia diagnstico-

teraputica para lesiones menis-
cales y condrales.
3. Continuar tratamiento prolonga-
do con AINE y aplicacin de ca-
lor local.
4. Infiltraciones intraarticulares de
corticoide y anestsico local has-
ta controlar la sintomatologa.
5. Valoracin quirrgica de osteo-
toma valguizante/artroplastia de
rodilla.

49. En la valoracin de un paciente con

un sndrome nefrtico, la presencia
de anticuerpos anticitoplasmticos
de neutrfilos con patrn citoplasm-
tico (C-ANCA) positivos, nos orienta



hacia el diagnstico de:

1. Sndrome de Goodpasture.
2. Crioglobulinemia.
3. Nefritis lpica.
4. Granulomatosis de Wegener.
5. Prpura de Schonlein-Henoch.

50. Adulto de 41 aos que desde hace 1

ao tiene brotes de lesiones habono-
sas diseminadas por todo el cuerpo,
de color rojo, que duran das y se
acompaan de artralgias. Histolgi-
camente hay un infiltrado neutrofli-
co perivascular con leucocitoclasia,
en dermis superior. Este cuadro co-
rresponde a:
1. Una urticaria crnica idioptica.
2. Un edema angioneurtico.
3. Una urticaria fsica.
4. Una urticaria-vasculitis.

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Examen MIR 2002 cin marcada de pulsos en miembro 4. Tincin corneal con fluorescen-
superior derecho. En analtica pre- cia que muestra queratoconjun-
senta anemia moderada y elevacin tivitis punctata
de la velocidad de sedimentacin 5. Biopsia de glndula salival me-
52. Paciente de 40 aos que presenta
globular. El diagnstico ms proba- nor con presencia de acmulos
fiebre , astenia, malestar general,
ble es : focales linfoplasmocitarios
prdida de peso, disea de esfuerzo y
tos sin expectoracin de 2 meses de
1. Diseccin artica 59. Cul de las siguientes respuestas
evolucin. La radiografa de trax
2. Enfermedad de Takayasu NO es cierta acerca de la sarcoido-
muestra adenopata biliares bilatera-
3. Sndrome de Leriche sis?:
les y un patrn intersticial bilateral.


4. Enfermedad de Marfan
La biopsia transbronquial muestra
5. Endocarditis bacteriana 1. Existe una forma asintomtica
granulomas no necrotizantes. Cul
2. El 60% de los casos tienen una
de las siguientes afirmaciones es
56. Cul de las siguientes es la forma de radiografa de trax normal
FALSA en relacin a la enfermedad
artritis psoristica ms frecuente?: 3. Existe linfadenopata en ms del
que padece?:
50% de los casos
1. La oligoarticular asimtrica 4. Suele existir hipergammaglobu-
1. Es ms frecuente en pacientes de
2. La poliarticular simtrica linemia durante las fases de ac-
raza negra
3. La mutilante tividad
2. En la mayora de los casos la
4. La axial 5. Es rara la afectacin pleural
evolucin es benigna.
5. La afectacin de las articulacio-
3. Es frecuente la anergia cutnea

 
nes interfalngicas distales 60. La enfermedad de Paget es un tras-
4. El eritema nodoso es la manifes-
torno focal del remodelamiento seo
tacin cutnea ms frecuente de
57. Un hombre de 32 aos , con antece- de causa desconocida.Cul de las si-
esta enfermedad
dentes paternos de espondilitis an- guientes afirmaciones es FALSA?:
5. Es caracterstico que la enzima
quilosante, consulta por dolor lum-
convertidora de la angiotensina
bar de 6 meses de evolucin, de pre- 1. La radiografa es el mtodo dia-
est disminuida
sentacin durante el reposo noctur- gnstico habitual
no, acompaado de rigidez matutina 2. La gammagrafa sea es poco
53. Mutaciones en el gen de transtirreti-
intensa que mejora con la actividad til en el estudio inicial de la en-
na originan la forma ms frecuente
hasta desaparecer 2 horas despus de fermedad
de polineuropata amiloidtica,
levantarse. Refiere haber notado me- 3. La sordera es el sntoma craneal
Cul de los siguientes sntomas o
jora importante de los sntomas en ms frecuente de la enfermedad
signos NO es propio de esta forma de
tratamiento con diclofenaco. La ex- de Paget localizada en los hue-
amiloidosis?
ploracin fsica nicamente muestra sos del crneo

limitacin ligera de la movilidad 4. Los marcadores clsicos de acti-
1. Hipoalgesia en guante y calcetn
lumbar. Cul de las siguientes vidad de la enfermedad son la
2. Disautonoma prominente
pruebas complementarias considera determinacin de fosfatasa alca-
3. Macroglosia
ms adecuada , inicialmente, para es- lina total en suero y de hidroxi-
4. Miocardiopata
tablecer un diagnstico?: prolina total en orina
5. Sndrome del tnel carpiano

5. El tratamiento con bifosfonatos
1. Resonancia Nuclear Magntica proporciona un alivio sintomti-
54. Mujer de 33 aos de edad, que pre-
lumbar para descartar un proce- co y reduccin de los parmetros
senta prdida de fuerza y sensibili-
so compresivo radicular, infec- bioqumicos
dad en miembros derechos, estable-
cioso o neoplsico.
cida en unas horas. En la exploracin
2. Determinacin de la presencia 61. Una de las siguientes afirmaciones
se aprecia una hemiparesia y
del antgeno HLA-B27 para con- NO es propia de la amiloidosis
hemihipoestesia derechas, con signo
firmar el diagnstico de espondi- relacionada con cadenas ligeras
de Babinski bilateral. Reinterrogada,
litis anquilosante (AL). Selela:
reconoce que 2 aos antes haba pre-
3. TC de articulaciones sacroilacas
sentado durante unos das un dficit
para determinar la presencia de 1. Se puede asociar a paraprotei-
motor leve en los miembros izquier-
erosiones yuxtaarticulares, lo nemia
dos, que recuper por completo. Te-
cual establecera el diagnstico 2. La proteinuria es la expresin de
na antecedentes de abortos mltiples
de espondilitis anquilosante. afectacin renal ms frecuente
.El LCR era normal. La resonancia
4. Radiografa anteroposterior de 3. Es habitual la presencia de en-
magntica mostraba lesiones bilate-
pelvis para valorar la presencia fermedad inflamatoria de larga
rales subcorticales, una de ellas de
de sacroiletis bilateral, que con- evolucin
forma triangular con base cortical.



firmara el diagnstico de es- 4. El sndrome del tnel carpiano

Entre las pruebas de laboratorio que
pondiloartropata es una de sus manifestaciones
a continuacin se mencionen, cul
5. Gammagrafa sea con Tecne- clnicas
podra aclarar el diagnstico?:
cio-99 para valorar hipercapta- 5. La infiltracin de la lengua es
cin sea patolgica vertebral, muy caracterstica
1. Determinacin de glucosa
lo cual establecera el diagnsti-
2. Test de la D-xilosa
co de espondiloartropata 62. En relacin a la artritis reumatoide
3. Determinacin de anticuerpos
,cul de las siguientes afirmaciones
anticardiolipina
58. En un paciente que consulta por es FALSA?:
4. Determinacin de hidroxiprolina
xerostoma y xeroftalma. Cul de
5. Determinacin de cido flico y
los siguientes resultados de las explo- 1. El haplotipo HLA DR4 es ms
vitamina B12
raciones complementarias NO es frecuente en la artritis reumatoi-
concordante con una diagnstico de de que en la poblacin general
55. Mujer de 35 aos sin antecedentes
Sndrome de Sjgren primario?: 2. La inflamacin de la membrana
cardiovasculares, que presenta cua-
sinovial est mediada por el de-
dro de tres meses de evolucin de
1. Presencia de anticuerpos anti-Ro psito de inmunocomplejos cir-
fiebre, prdida de peso, artralgias y
y anti-La positivos en suero culantes
anorexia. Acude a Urgencias por ac-
2. Test de Schirmer patolgico que 3. En el infiltrado inflamatorio de
cidente cerebrovascular isqumico.
demuestra la presencia de hipo- la membrana sinovial se encuen-
En la exploracin se detecta discre-
secrecin lagrimal tran linfocitos, macrfagos y fi-
pancia de presin arterial entre los
3. Ulceraciones orales con aparien- broblastos activados.
miembros superiores con disminu-
cia de aftas

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4. La interleuquina-1 (IL-1) , inter-
leuquina-6 (IL-6) y el factor de
necrosis tumoral-alfa (TNF)
son citoquinas proinflamatorias
abundantes en el medio sinovial
5. El factor reumatoide es una in-
munoglobulina con reactividad
para la porcin Fc de la inmuno-
globulina G (IgG)
Examen MIR 2003
63. Cual de las siguientes enfermeda-
des NO se caracteriza por la forma-
cin de granulomas?:
1. Arteritis de la temporal.
2. Tuberculosis.
3. Sarcoidosis
4. Enfermedad de Kawasaki.
5. Prpura de Schnlein- Henoch.
64. Una mujer de 28 aos con anticuer-
pos anticardiolipina y antecedentes
de tres abortos en el primer trimes-
tre del embarazo es evaluada en la
sexta semana de un cuarto embarazo
. El embarazo actual transcurre con
normalidad. Nunca ha sido tratada
por la positividad de los anticuerpos
anticardiolipina. Cul de las si-
guientes es la conducta ms apropia-
da?:

1. Observacin estrecha.
2. Prednisona.
3. Aspirina.
4. Infusin intravenosa de inmuno-

globulinas.
5. Heparina y aspirina.
65. La causa ms frecuente que produce
una claudicacin neurgena (limita-
cin progresiva de la marcha por do-
lor neroptico) en un enfermo de 70
aos, es:
1. Fractura vertebral.
2. Canal estrecho degenerativo.
3. Listesis ltica L5.
4. Tuberculosis vertebral.
5. Mieloma mltiple.
66. Un paciente de 50 aos desarrolla
una prpura palpable en extremida-


des inferiores, poco despus de tomar
Alopurinol. Se toma muestra de
biopsia cutnea y se retira el frma-
co. Seale cul ser el hallazgo ms
probable en la biopsia cutnea:
1. Vasculitis necrotizante.
2. Vasculitis eosinfila.
3. Infiltracin cutnea por mastoci-
tos.
4. Vasculitis granulomatosa.
5. Vasculitis leucocitoclstica.
67. Una ambulancia colectiva, que
transporta a rehabilitacin a varios
pacientes, sufre un accidente de tr-
fico; cinco de ellos refieren dolor en
la zona occipito-cervical. A cul
prestaremos atencin preferente?:
1. A un paciente con Paget.
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2. A una paciente con atritis reuma-
toide.
3. A un nio de 9 aos.
4. A un anciano con hemiparesia
5. A un paciente con esclerodermia.
68. Hombre de 25 aos, que 10 das
despus de acudir a una despedida
de soltero, comienza con inflamacin
de rodilla derecha y de ambos tobi-
llos, conjuntivitis bilateral aftas ora-
les y erosiones superficiales no dolo-
rosas en el glande. Cul sera el dia-
gnstico ms probable?:
1. Enfermedad de Still.
2. Infeccin gonoccica.
3. Infeccin por Staphilococcus Au-
reus.
4. Enfermedad de Reiter.
5. Sfilis.
 
69. La artritis reumatoide es una en-
fermedad autoinmune de etiologa
incierta. Seale, entre las siguientes
afirmaciones, cul es la verdadera en
refencia a la inmunologa de esta en-
fermedad:
1. Las clulas endoteliales sinovia-
les expresan en menor cantidad
molculas de adhesin como me-
canismo de defensa ante la agre-
sin celular.
2. El infiltrado sinovial se caracteri-
za por la presencia de linfocitos T
y B. Estn presentes tanto linfoci-
to T CD4+ como CD8+ que ex-
presan el antgeno de activacin
temprano CD69.
3. Las manifestaciones sistmicas en
la artritis reumatoide parecen es-
tar sustentadas por la produccin
de citoquinas por el linfocito T.
4. Los anticuerpos anti-factor de ne-
crosis tumoral alfa se han impues-
to como tratamiento de inicio de
la Artritis Reumatoide porque se
han mostrado efectivos en el con-
trol de la artritis reumatoide y no
han presentado efectos secunda-
rios relevantes.
5. Las citoquinas derivadas de las
clulas presentadoras de antgeno
no han demostrado tener una in-
fluencia apreciable en la actividad
de la Artritis Reumatoide.
70. Una mujer de 45 aos presenta
desde hace 6 meses dolor de caracte-
rsticas inflamatorias en articulacio-
nes metacarpofalngicas proximales
de ambas manos, en muecas y en
una rodilla, sin otra sintomatologa.
La exploracin general es normal,
excepto por discreto aumento del
tamao y dolor a la palpacin de
muecas, de tres articulaciones me-
tacarpofalngicas y en cuatro inter-
falngicas proximales. La hematolo-
ga y la bioqumica son normales, ex-
cepto una velocidad de sedimenta-
cin globular de 40 mm a la primera
hora. El estudio inmunolgico mues-
tra unos Anticuerpos Antinucleares
negativos y un factor Reumatoide
positivo. La radiologa muestra una
erosin en mueca derecha. Cul es
la actitud ms correcta?:
7
1. Iniciar terapia inmediata con
analgsicos y seguir evolucin al
mes.
2. Iniciar terapia con antiinflamato-
rios no estoroideos y repetir estu-
dio inmunolgico y radiolgico al
ao, para decidir a no frmacos
modificadores de la enfermedad.
3. Realizar gammagrafa sea con
Tc, para confirmar sinovitis y tra-
tar segn resultados.
4. Iniciar terapia con antiinflamato-
rios no esteroideos e indicar ini-
cio de Metotraxte por va oral, en
dosis nica semanal.
5. Iniciar terapia con corticosteroi-
des por via oral , a dosis de 20-30
mg al da.
71. Mujer de 35 aos, sin antecedentes
de inters, que acude con un dolor
intenso en columna cervical de dos
das de evolucin, que le impide la
realizacin de su trabajo de auxiliar
administrativo. El dolor se irradia
hacia hombro derecho, aumenta con
los movimientos de flexin y rotacin
del cuello y no se acompaa de otras
manifestaciones clnicas. La explora-
cin general y la neurolgica son
normales si bien la valoracin de la
fuerza de los miembros superiores de
haya interferida por el dolor. Qu
actitud es la ms adecuada?:
1. Reposo absoluto y collarn rgido
durante 30 das.
2. Resonancia magntica nuclear
urgente, y actuar en consecuen-
cia.
3. Paracetamol con codena, educa-
cin postural ejercicios suaves y
seguir evolucin en siete das.
4. Radiologa simple y, en caso de
encontrarse rectificacin de la
curvatura fisiolgica de la colum-
na, tracciones cervicales.
5. Radiologa simple y, en ausencia
de hallazgos significativos, reali-
zar electromiograma.
72. Una mujer de 72 aos acude al
hospital con una historia de tres me-
ses de evolucin de febrcula y sudo-
racin nocturna, aadindose un mes
ms tarde dolor inflamatorio severo
en ambos hombros y en muslos, que
le causan dificultad para peinarse,
vestirse y salir a la calle. A la explo-
racin presenta movilidad limitada
de los miembros superiores y dificul-
tad para levantarse de una silla de-
bido al dolor. No se evidencia artritis
ni ninguna otra alteracin en la ex-
ploracin general y neurolgica. Se
detecta anemia normoctica, trombo-
citosis leve y VSG de 90 mm a la
primera hora. La radiologa de trax
es normal. Cul es la actitud dia-
gnstica y teraputica ms correcta?:
1. Iniciar de manera inmediata tera-
pia con prednisona a dosis de 1
mg/kg.
2. Solicitar biopsia de la arteria
temporal y tratar slo si fuera po-
sitiva.
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Coleccin M.I.R. - REUMATOLOGIA 8
3. Iniciar tratamiento con dosis de
15-20 mg de prednisona y seguir
respuesta clnica.
4. Iniciar tratamiento con 3 bolos de
500 mg de metilprednisona iv, y
continuar despus con prednisona
a dosis de 1 mg/kg por va oral.
5. Solicitar biopsia muscular y tratar
segn resultado de la misma.


73. Cul de los siguientes confirma el
diagnstico de lupus eritematoso sis-
tmico?:

1. Unos anticuerpos antinucleares

positivos.
2. Una biopsia renal demostrando
una glomerulonefritis proliferati-
va.
3. Unos niveles bajos de comple-
mento srico y aftosis oral.

 
4. La presencia de artritis no defor-
mante, fotosensibilidad leucope-
nia y pleuritis.
5. Alopecia reciente.

74. Enferma de 40 aos que presenta en

los prpados y alrededor de los mis-
mos lesiones eritematosas, liliceas,
que no le ocasionan molestias; son t-
picas de:

1. Eczema de cntacto.
2. Eczema atpico.
3. Dermatomiositis.

4. Lupus eritematoso.
5. Sndrome de Sjgren.

75. Cul de los siguientes procesos

ocasiona alopecia cicatrizal definiti-

va?:

1. Lupus eritematoso crnico disco-

ide.
2. Herpes circinado.
3. Alopecia areata.
4. Pseudotia amiantcea.
5. Sfilis secundaria.



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Respuestas Correctas de REUMATOLOGIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

4 5 3 4 2 2 4 5 1 3 1 3 4 5 4 1 3 4 4 5


21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

2 1 3 3 5 3 4 1 1 2 3 2 3 4 4 3 3 4 5 4
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

3 5 3 4 1 2 4 5 4 4 3 5 3 3 2 1 4 3 2 2
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75

3 2 5 5 2 5 2 4 x 4 3 3 4 3 1

  




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