Colegiado: _______

Clave: __________

Guatemala, ____ de _________________ de 20___

Seor Director
Archivo General de Protocolos
Edificio Jade

El (la) infrascrito (a) Notario (a):

______________________________________________________________________________
1er. Apellido 2. Apellido Apellido de casada

_________________________________________________________________________________________________________
1. Nombre 2. Nombre Otros nombres

DECLARO:
1. Soy colegiado activo, no tengo inhabilitacin ni impedimento legal alguno, para el ejercicio del
notariado en el ao 2015.

2. La informacin siguiente:
DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFIACIO: No. De
CUI__________________________________
Extendida por Registro General de las Personas de la Republica de Guatemala

FECHA DE NACIMIENTO: ______ / _____ / _________.

LUGAR DE NACIMIENTO: Municipio:__________________ Depto. : ___________________

Otro (especifique) : ___________________________________________________________

GNERO: Masculino Femenino

ESTADO CIVIL: Casado Soltero

NIT: _______________________________________________________________________
FORMACIN PROFESIONAL:
EGRESADO DE: USAC URL UMG UFM UPANA
UNIS URURAL

Otra (especifique) : ___________________________________________________________

DATOS DE SEDE NOTARIAL / LUGAR DE TRABAJO:

Direccin: ___________________________________________________________________
Municipio: ______________________________ Departamento:_______________________
No..(s) Telefnico (s): ________________________________ Fax: __________________
Correo Electrnico: ___________________________________Celular: _________________

DATOS DE RESIDENCIA:

Direccin: ___________________________________________________________________
Municipio: _____________________________ Departamento: ________________________
No.(s) Telefnico (s) :____________________________________ Fax :__________________
Correo Electrnico: ___________________________________Celular:__________________

Contina al reverso...
3. Sealo para recibir correspondencia, notificaciones y/o citaciones, la direccin de mi sede
notarial / lugar de trabajo indicada.

4. Para el caso de ausencia, el protocolo del cual soy depositario, quedarn a cargo del notario:

____________________________________________________________________________
1er. Apellido 2. Apellido Apellido de casada

______________________________________________________________________________________________________
1er. Nombre 2. Nombre Otros nombres

Notario Pariente Especifique:________________ Otro : ___________________

a quien podr requerrsele su entrega en :

Direccin: __________________________________________________________________
Municipio:_______________________________ Departamento :______________________
No.(s) Telefnico (s) :____________________________________ Fax : _________________
Correo Electrnico: __________________________________Celular:__________________

y comunicarse con (padre, madre, cnyuge u otro pariente cercano al notario que solicita la apertura ) :

___________________________________________________________________________
1er. Apellido 2. Apellido Apellido de casada

______________________________________________________________________________________________________
1er. Nombre 2. Nombre Otros nombres
Quien puede ser localizado (a) en:
Direccin: __________________________________________________________________
Municipio:________________________________ Departamento : _____________________
No.(s) Telefnico (s) :____________________________________ Fax : ________________
Correo Electrnico: _____________________________________Celular: ______________

5. La persona designada para entregar el protocolo a mi cargo, tiene conocimiento sobre las
obligaciones y responsabilidades que conlleva tal designacin.

6. Desempeo cargo pblico S No

En caso afirmativo especifique: __________________________________________________

En caso de cualquier modificacin a los datos indicados, lo avisar inmediatamente a

ese Archivo. As mismo si variare o cambiare mi firma y/o sello profesional, efectuar el trmite
respectivo.
Con base a lo anterior,

SOLICITO:
A) Se mande a ingresar a la base de datos del Registro Electrnico de Notarios, la
informacin proporcionada y
B) Se me extienda la orden y recibo de ingresos judiciales para el pago del derecho de
apertura anual de protocolo correspondiente al ao 2020.

FIRMA NOTARIO (A) SELLO NOTARIO (A)

FIRMA DEPOSITARIO (A) SELLO DEPOSITARIO (A)