Professional Documents
Culture Documents
TRABAJOS ORIGINALES
Morbilidad post operatoria y mortalidad intra-
hospitalaria de la gastrectoma por adenocarcinoma
gstrico: Anlisis de 50 aos
Eloy Ruiz *, Carlos Payet **, Juan Antonio Montalbetti **, Juan Celis ***,
Eduardo Payet *, Francisco Berrospi*, Ivan Chavez*, Frank Young*
RESUMEN
SUMMARY
P
tidos.(1-5).
(precozoavanzado) laextirpacincompleta
del tumor sin dejar enfermedad residual es el
tratamiento de eleccin; para cumplir este
objetivo se debe necesariamente obtener
bordesdeseccinlibresdeneoplasiayrese-
car todos los grupos ganglionares potencialmente comprome-
En estas 5 dcadas tanto para la gastrectoma total como el intra-operatorio, la estancia hospitalaria y la tasa de
paralagastrectomasubtotaldistalelpromediodeedadnoha reoperacin.Asimismosehaincrementadosignificativamente
variado significativamente. Han disminuido el tiempo el nmero de ganglios resecados (Tabla 2)
operatorio,elnmerodeunidadesdesangretransfundidasen
Tabla 2. Promedio de edad, tiempo operatorio, transfusin de sangre intra-operatoria, nmero de ganglios resecados, estancia
hospitalaria post-operatoria y tasa de reoperacin de la gastrectoma total y gastrectoma distal segn dcadas.
VARIABLE GASTRECTOM A D C A D A p
50-59 60-69 70-79 80-89 90-99
Tabla 3: Morbilidad post-operatoria de la gastrectoma total y La gastrectoma por cncer es una operacin compleja
distal segn dcadas.
quehistricamentehatenidounaaltamorbi-mortalidad (14)
(15). Los primeros pacientes que fueron sometidos a este
D C A D A Gastrectoma total Gastrectoma distal
N % N % procedimiento en 1879 y 1880 por Jules Pean y Rydygier
respectivamente, fallecieron en el post-operatorio inmediato.
50 59 9/38 23.7 14/98 14.3 El 29 de Enero de 1881 Theodor Billroth realiz en Therese
60 69 8/35 22.9 46/228 20.2 Heller,quienteniauntumorpilrico,laprimeragastrectoma
70 79 12/18 66.7 50/231 21.6 consobrevivapostoperatoria,pararestituireltransitointes-
80 89 29/69 42.0 59/333 17.7 tinal se anastomoso el estomago remanente al duodeno,
90 99 68/343 19.8 41/556 7.4 reconstruccinqueactualmenteseconocecomoBillrothI.la
paciente falleci 4 meses despus por metstasis heptica.
(16).
Lascomplicacionespostoperatorias(directamenterela-
cionadas a la ciruga y mdicas ) se muestran en las tablas 4 En 1885 luego de realizar una reseccin ms amplia
y 5. Billroth cerr el mun duodenal y anastomos el yeyuno al
mungstrico,(reconstruccin tipoBillrtohII).Para1897
Lamortalidad intra-hospitalariadelagastrectomatotal este brillante cirujano y sus pupilos haban realizado 46
y gastrectoma sub-total han disminuido de 28.9% y 19.4% en resecciones gstricas con una mortalidad post operatoria de
la dcada de los aos 50 a 4.4% y 2.2% en los aos 90 35% (16)
respectivamente(Tabla6).
La primera gastrectoma total con sobreviva post-
Las causas de mortalidad intra-hospitalaria de la operatoria fue efectuada por Karl Schlatter en 1897(16),
gastrectomatotalysub-totalsemuestranenlaTabla 7 posteriormente la gastrectoma por cncer gstrico fue acep-
tada por la comunidad mdica y su uso se difundi a los dems
Para la gastrectoma total segn anlisis de regresin pases europeos y al continente americano.
logsticamultivariado lahipoalbuminemiapreoperatoria,la
transfusinsanguneaintra-operatoriaylareoperacinfueron En el Per, segn la tesis Doctoral del Dr. Sanchez
factoresderiesgoparamortalidad intra-hospitalaria,mientras Huaco (17) la primera gastrectoma sub-total distal con
MORBILIDAD POST OPERATORIA Y MORTALIDAD INTRA-HOSPITALARIA DE LA GASTRECTOMA 201
Tabla 8. Anlisis multivariado de regresin logstica de factores pronsticos que influyen en la mortalidad intra-hospitalaria de la
gastrectoma total y gastrectoma sub total distal.
Pancreato- Si 213
esplenectoma No 290 N.S. - - - - - -
Extirpacin Si 93
de bazo No - - - - 1353 <0.006 2.42 1- 4
sobrevida post operatoria fue realizada en 1904 por el Dr. 1. Aumento constante del nmero de gastrectomas.
Juvenal Denegri; posteriormente en 1950 el Dr. L. Gurmendi 2. Disminucin significativadelamorbilidadpost-operatoria
(17) realizalaprimera gastrectomatotal consobrevidapost ydelamortalidadintra-hospitalaria
operatoria.
El incremento en el nmero de gastrectomas por dcada
EnelINENlaprimeragastrectomasub-totalfuerealiza- pese a que la incidencia del cncer gstrico ha disminuido
da el 10 de mayo de 1950 por los doctores Luis Esteves y R. desde 1968 en 40% y 27% para hombres y mujeres respec-
Mazzetti, posteriormente el 15 de octubre de 1952 los Drs. tivamente (18,19), se debe probablemente al incremento de la
Carlos Payet G. y Alberto Sabogal ejecutaron la primera poblacin nacional, en 1950 el Per tenia 7633,000
gastrectoma total, ambos pacientes sobrevivieron al post habitantes cifra que aumento a 26 millones en 1999 (19).
operatorio pero fallecieron por progresin de la enfermedad.
Entre 1950 y 1999 en el INEN se han realizado dos mil treinta Nuestrascifrasdemorbilidadsonsemejantesalaspubli-
ytres gastrectomas,lamentablemente estacifrarepresenta cadas por otros autores, pero al tratar de contrastarlas nos
slo el 32.42 % de todos los pacientes admitidos por cncer hemos encontrado con la dificultad que no se especifica con
gstrico. claridad la definicin de morbilidad y no se estratifica en
funcin deltipodegastrectoma(TotalySubtotal) peseaser
De estas 2033 gastrectomas slo analizamos 1950 operaciones de diferente riesgo operatorio y complejidad.
casos (503 gastrectomas totales y 1447 gastrectomas sub-
totalesdistales),noincluimos lasgastrectomassub-totales Encontramos la misma dificultad al tratar de contrastar
proximales y aquellas en las que no se pudo precisar el tipo. nuestra mortalidad a consecuencia de una gastrectoma, la
mayora de series publicadas agrupa la mortalidad de la
En estas 5 dcadas de estudio se observan claramente gastrectoma total y gastrectoma sub-total distal en un slo
dos tendencias: resultado, con el inconveniente adicional de que no hay una
204 Ruiz y col.
definicin consensual de mortalidad debido a gastrectoma. diferentes, pero al agruparlas por el ao de cierre nos
Las definiciones encontradas incluyen: muerte hasta los 30 permite indirectamente obtener informacin de la mor-
das,muerteintrahospitalaria,fallecimientocomoresulta- talidad de la dcada.
do directo de la operacin y muerte hasta 3 meses. (15)
En nuestro estudio hemos adoptado la definicin de morta- La Tabla 12 abarca hasta el ao 2003 debido a que
lidadintra-hospitalarialacualconsideracomomuertedebida existen tres importantes trabajos (10,65,22) que terminaron
alacirugaacualquierfallecimientosecundarioacomplicacio- el 2002.
nes de la gastrectoma, independiente del tiempo en que
ocurra. En las Tablas 9,10,11,12 se aprecia que la tasa de
mortalidad luego de una gastrectoma tiene un rango muy
La mortalidad intra- hospitalaria puede ser hasta un 50% amplio. Por ejemplo va de 3.8% a 28.7% para series anterio-
msaltaquelamortalidada30das(22),peroesdefinitiva- res a 1970, de 1.5% a 37.2% para series anteriores a 1980,
mente una medida ms exacta. En la definicin de mortalidad de 0% a 30.7% para series anteriores a 1990 y de 0% a 11.4%
alos30das, siunpacientefalleceeneltrigsimoprimerda, paraseriesanterioresal2003.
esta muerte no se reporta como debida a la ciruga. Por
ejemplo en nuestra serie entre 1980 y 1989 la mortalidad post Con la finalidad de tener una tasa que nos indique
operatoria (30 das) de la gastrectoma total fue de 0% pero indirectamente la mortalidad post-operatoria global de las
lamortalidadintra-hospitalariafuede11.1% (Tabla6). seriesdecadaperodo,ordenamoslasseriesdecadatablaen
forma ascendente respecto a la mortalidad, pudiendo de esta
Esclarecidos estos aspectos y con la finalidad de forma obtener la mediana y el promedio de dicho lapso de
poder comparar nuestros resultados con la literatura tiempo tal como lo sugiere Macintyre (15)
mundial, hemos agrupados las series que hemos revisa-
do en aquellas cerradas antes de 1970, 1980, 1990 y En general se observa una disminucin progresiva de la
2003, de cada serie revisada se consigna el autor, el mortalidad post operatoria de un promedio de 15.3% para los
pas, el nmero de casos, el tipo de gastrectoma, la tasa estudios publicados antes de 1970 a un 5.2% para las series
de mortalidad y su definicin. (Tablas 9, 10, 11,12). Es publicadas antes del 2003. Las cifras de mortalidad del INEN
necesario tener en cuenta que las series analizadas repor- a partir de los aos 70 estan por debajo del promedio del
tan estudios que se iniciaron y terminaron en aos periodopeseasermortalidadintra-hospitalaria.(tabla13)
Tabla 9. Mortalidad operatoria de la gastrectoma por cncer gstrico en series anteriores a 1970.
Tabla 10. Mortalidad operatoria de la gastrectoma por cncer gstrico en series anteriores a 1980.
Tabla 11. Mortalidad operatoria de la gastrectoma por cncer gstrico en series anteriores a 1990.
Tabla 12. Mortalidad operatoria de la gastrectoma por cncer gstrico en series anteriores al 2003.
Tabla 13. Promedio y mediana de mortalidad post operatoria hospitalaria de los pacientes mayores de 70 aos sometidos a
de la gastrectoma segn ao de cierre. gastrectomatotal nodifieredelamortalidadintra-hospitalaria
de los pacientes jvenes (4.6% vs. 2,2 respectivamente;
Ao de cierre Series INEN
p>0.05).
Promedio Mediana Promedio
Aunque no se ha demostrado convincentemente el
Antes de 1970 (Tabla 9 ) 15.3 16.4 16.7
Antes de 1980 (Tabla 10 ) 14.2 11.1 10.4 beneficio de la diseccin ganglionar en la sobrevida a 5
Antes de 1990 (Tabla 11 ) 7.9 6.3 3.7 aos, la mayora de los cirujanos considera la gastrectoma
Antes del 2003 (Tabla 12) 5.2 6.1 3.0 tipo D2 (Remocin completa de los ganglios de la prime-
ra y segunda estacin) como el tratamiento estndar,
inclusive se ha establecido en 25 ganglios el nmero
Nuestros resultados sin embargo son inferiores a los mnimo de ganglios linfticos que deben ser resecados
reportadosenlasseries japonesaslascualesse caracterizan para que una gastrectoma sea considerada como D2.
por un gran nmero de casos y su mortalidad cercana a cero, (52,65,87,88).
esta diferencia respecto a la series occidentales ha sido
siempre tan grande que se ha postulado que la biologa y la Segn los controles de calidad (Nmero de ganglios
historianaturaldelcncergstricoenJapnesdiferente,pero reportados en el informe antomo patolgico), en el INEN la
es ms probable que esta diferencia se deba a la alta gastrectoma D2 se viene realizando desde 1970, en la ltima
proporcin de cncer temprano y a que los pacientes japone- dcada se ha resecado en promedio 54.3 y 40.6 ganglios para
ses tienen en promedio 10 aos menos de edad que los lagastrectomatotalygastrectomasub-totaldistalrespectiva-
pacientes occidentales y por lo tanto tienen una baja inciden- mente, lo que certifica que en nuestra institucin se realiza
cia de enfermedades coronarias, cerebro-vasculares y actualmente una diseccin ganglionar D2 ya que el nmero
pulmonares. (15) de ganglios resecados es mayor al mnimo requerido (25
ganglios)(52).
Por anlisis de regresin logstica encontramos
que los factores de riesgo para mortalidad intra-hospi- La diseccin ganglionar D2 no aumenta la mortali-
talaria de la gastrectoma total fueron la hipo- dad intra-hospitalaria ni constituye, a diferencia de lo
albuminemia, la transfusin sangunea intra-operatoria reportado por Wu (66) y Sasako (69) un factor de riesgo
y la reoperacin, mientras que para la gastrectoma para muerte post-operatoria. Segn nuestros resultados
sub-total distal se adiciona a los factores ya menciona- desde 1970 a pesar de un aumento en el nmero de
dos la esplenectoma. ganglios resecados a consecuencia de una linfadenectoma
mas radical no se observa un aumento de la mortalidad
Otros estudios que tambin emplean anlisis de regre- intra-hospitalaria, por en contrario hay una disminucin
sin logstica para determinar los factores de riesgo de la de la misma. Recientemente Degiuli (65) ha publicado el
mortalidadpost-operatoriareportanresultadosdiferentes. primer estudio prospectivo randomizado realizado en
Wu (66) por ejemplo, en 474 gastrectomas encuentra que occidente en el que la mortalidad de la diseccin D2 no
son factores de riesgo la edad, la extensin de la ciruga, la difiere de la diseccin D1.
reseccincombinadaderganos,lalocalizacindeltumor,la
enfermedad respiratoria, el tiempo operatorio y la prdida La reoperacin es el factor de riesgo para mortalidad
sanguneaintra-operatoria. intra-hospitalaria ms importante, sin embargo pese a la
elevadamortalidadlareoperacinnotieneunacontraindica-
Sasako (69) en un estudio prospectivo randomizado en cin absoluta ya que es la nica posibilidad de recuperar al
711 pacientes que compara diseccin ganglionar D1 vs. paciente complicado en quien las medidas mdicas no han
diseccinganglionarD2halla quelaextensindeladiseccin, dado resultado.
la esplenectoma, el sexo y la edad estn relacionados con la
mortalidadpost-operatoria. Debido a que la tasa de mortalidad de la reoperacin es
de 10 a 40% si un rgano est en falla, de 53% si se trata de
Daz (71) en 203 pacientes sometidos a gastrectoma 2 rganos y de 79 a 100% si son 3 los rganos o sistemas en
total reporta que la dehiscencia de la anastomosis esfago- falla (73), se debe reoperar precozmente a los pacientes que
yeyunal, los abscesos intra-abdominales y la reoperacin aslorequieran(pacientesconnecrosisdelmungstrico,
estuvieron asociados con un incremento de la mortalidad post- hemorragia intra abdominal masiva o peritonitis, etc.) para
operatoria. evitar que el paciente entre al quirfano en falla orgnica
multi-sistmica. (82,83), pero evidentemente es ms impor-
Estas discrepancias pueden ser explicadas por que tanto tantepreveniryevitarlascomplicacionesqueconllevenauna
Wu (66) como Sasako (69) agrupan la mortalidad de la reintervencin.
gastrectoma total y gastrectoma sub-total distal pese a ser
operaciones con riesgos y tcnicas diferentes, ambos conside- Las fstulas son las complicaciones ms frecuentes
ranquelaedadesunodelosfactoresderiesgomsimportantes. relacionadas directamente con la ciruga, destas la
Sin embargo anlisis recientes (7) a similituddenuestraserie fstula esfago-yeyunal se presenta hasta en el 15% de
muestran que la mortalidad post operatoria de la gastrectoma las gastrectomas totales (10,74), 6% en nuestra serie.
noestainfluidaporlaedad,estocorroboraloencontradoenun Su manejo es complejo, prolongado y usualmente impli-
estudio previo (72) en el que hallamos que mortalidad intra- ca el uso de nutricin parenteral total. La anastomosis
MORBILIDAD POST OPERATORIA Y MORTALIDAD INTRA-HOSPITALARIA DE LA GASTRECTOMA 207
esfago yeyunal tiene un alto riesgo de fstula por que Independiente del tipo de anastomosis el riesgo de
se realiza en un campo operatorio profundo y estrecho dehiscencia disminuye si se expone adecuadamente el campo
que limita la maniobrabilidad del cirujano. Con la fina- operatorioparapoderaproximardelicadamentelostejidossin
lidad de facilitar la ejecucin de la anastomosis y dismi- tensin ni torsin, si se comprueba que existe un riego
nuir el riego de dehiscencia desde 1980 se emplean sanguneo adecuado pero sin sangrado de los bordes de corte,
grapadoras mecnicas (Staplers) como una alternativa si se evita la contaminacin , si la anastomosis queda imper-
a la sutura manual. meable pero con lumen adecuado para evitar estenosis, si
adicionalmentesecierranlosdefectosmesentricos,sedrenan
Los estudios que comparan ambas tcnicas son las colecciones peri anastomticas y se comprueba que no
controversiales,mientrasquealgunosautoressealanquela existe obstruccin distal que incremente la presin intra-
introduccin de las grapadoras fue el factor ms importante en luminal.(79,87,88,90).
lareduccindelatasadefstulaesfagoyeyunal, otrossealan
quesuincidenciaessimilarenambastcnicasycuestionanel Losabscesosintra-abdominalesysub-frnicosseforman
uso de la sutura mecnica por su elevado costo y la mayor tasa por contaminacin de la cavidad peritoneal durante el trans-
deestenosispostoperatoria(10,74). operatorio o por el escape de contenido intestinal a travs de
una fstula. Su incidencia disminuye si se usa antibitico
En el INEN la primera anastomosis esfago-yeyunal con profilaxis,sisetomanmedidasparaprevenirlacontaminacin
sutura mecnica fue realizada en enero de 1986, desde durantelaciruga, siselavaprolijamentelacavidadabdominal
entonces esta anastomosis se ha hecho indistintamente en y si se drenan los espacios sub frnicos, la zona peri-
forma manual o mecnica. En un anlisis publicado (75) anastomtica, el rea pancretica y obviamente si las anasto-
encontramos que la tasa global de fstula esfago-yeyunal no mosis se realizan correctamente para evitar las dehiscencias.
difiri significativamente entre ambas tcnicas (4.1 % para Los drenes no deben ser extrados antes de la resolucin total
sutura mecnica en 197 pacientes vs. 2.4 % para sutura del absceso, ya que cuando se retiran precozmente el orificio
manual en 170 pacientes), cuando se analiz la tasa de fstula delaparedabdominalcicatrizayevitaquelapusresidualdrene
esfago-yeyunal por periodos hallamos que entre 1986 y propiciando la formacin de nuevos abscesos. (79)
1989 el 15% de las anastomosis mecnicas y el 11% de las
anastomosis manuales tuvieron dehiscencia, pero para el La fstula pancretica se produce por escape de jugo
periodo 1995-1999 la incidencia de fstula esfago-yeyunal pancretico y se debe principalmente a lesin del pncreas
haba disminuido a 0.7% para sutura mecnica y a 1.9% para durante la pancreato-esplenectoma, operacin en la cual se
sutura manual. resecaenbloquelaarteriaesplnica,venaesplnica,elcuerpo
y cola del pncreas, as como el bazo (8).
La mortalidad a consecuencia de una fstula esfago-
yeyunal en nuestra serie es del 33%, para el mismo periodo La pancreato-esplenectoma se realiza porque las
otros autores reportan una mortalidad que varia desde un neoplasias del cuerpo y/o fondo del estmago tienen una
36.4% (76) hasta un 52% (78). Reportes ltimos muestran incidencia de metstasis linftica hacia el pncreas e hilio
que la mortalidad a consecuencia de la fstula esfago yeyunal esplnico (grupos 11 y 10) de 18 al 20% (8,80,81) .
ha disminuido a 7.2% (74).
La fstula pancretica es difcil de manejar, prolonga la
Lafstulagastro-yeyunaltieneunamortalidadde56.6%, estancia hospitalaria post operatoria requiere del uso de
fue frecuente entre 1950 y 1970, pero en la dcada del 90 nutricin parenteral total y anlogos de la sandostatina. Con
ningn paciente present esta complicacin, probablemente la finalidad de evitar esta complicacin Maruyama (80) e
a consecuencia de un mejor dominio de la tcnica y mejores Iwanaga (81) disearon la gastrectoma con preservacin de
suturas. pncreas operacinenlacualseresecanenbloquelosgrupos
ganglionares 10 y 11 junto con la arteria esplnica y el bazo
La fstula duodenal generalmente se presenta en pacien- pero preservando todo el pncreas y la vena esplnica; ambos
tes en quienes por infiltracin del ploro o duodeno fue autores(80)(81)indicanlafactibilidadybajoriesgooperatorio
necesario ampliar el borde de seccin distal, quedando un de esta tcnica comparada con una pancreato-esplenectoma
mun duodenal corto difcil de cerrar, su manejo requiere De la morbilidad no relacionada directamente con la ciruga,
NPTy anlogosdelasandostatina,estafstulasepuedeevitar la neumona es la complicacin ms frecuente tanto en la
realizando un cuidadoso afrontamiento de los bordes del gastrectomatotalcomoen lagastrectomasub-totaldistal.Su
duodeno o en caso de mun difcil recurriendo al uso de frecuencia a travs de las dcadas se mantiene sin variacin
grapadorasmetlicas. significativaaunqueenlosltimosaosexisteunatendencia
decreciente.
La fstula de la yeyunostomia es una complicacin infre-
cuente pero grave y tiene una mortalidad de 25%, ocurre En concordancia con otros autores, nuestros resul-
cuando el catter se retira antes de que se haya formado un tados nos permiten afirmar que el riesgo de mortalidad
trayecto fistuloso entre el intestino y la pared abdominal. intra-hospitalaria depende ms de las variables peri-
Puede prevenirse fijando el asa yeyunal a la pared abdominal operatorias como la hipoalbuminemia, transfusin san-
y retirando el catter despus de las 4 semanas, actualmente gunea intra-operatoria; esplenectoma (gastrectoma sub
el uso de la yeyunostomia para alimentacin post-operatoria total distal) y reoperacin que de las variables pre-
es discutible y se tiende a reemplazarla por sondas naso- operatorias que el cirujano no puede controlar (edad,
yeyunales. sexo, estadio clnico, etc.).
208 Ruiz y col.
33. ADASHEK K, SANGER J, LONGMIRE W, et al. 50. IRVIN TT, BRIDGER J, et al. Gastric cancer. An audit
Cancer of the stomach. Review of consecutive ten of 122 consecutive cases and results of R1 gastrectomy.
years intervals. Ann Surg.1978;189(1):6-10. Br J Surg. 1988; 75 (2): 106-109.
34. NIELSEN J, AAGAARD J, TOFTGAARD C.Gastric 51. SHIU M, KARPEH M, MURRIA F, BRENNAN M. End
cancer with special reference to prognosis factors.A results of surgical treatment of Gastric adenocarcinoma
review or 779 cases. Acta Chir Scand. 1985;151(1):49- : American experience en Nishi, Ichikawa, Nakajima,
55. Maruyama, Thara, eds. 1 Ed. Gastric cncer. Tokio
Springer-Verlag 1993: 331-40.
35. PAULONI A, TOSATO F, CASSESE M et al. Total
gastrectomy in the treatment of adenocarcinoma of the 52. SIEWERT JR, BOTTCHER K, RODER JD, et al :
cardia. Review of the results in 73 resected patients . Prognostic relevance of systematic lymph node
Am J Surg 1986; 151:238-43. dissection in gastric carcinoma: GB German Gastric
Cancer study. Br J Surg. 1993; 80 (8):1015-8.
36. DUPONT B, LEE J, BURTON GR, et al.
Adenocarcinoma of the stomach: Review of 1497 ca- 53. SVARTHOLM E, LARSSON S. Total gastrectomy in
ses. Cancer 1978; 41(3): 941-7. the elderly patients. Acta Chir Scand 1987; 153:677-
680
37. BATTEZZATI M, PERCIVALE P, SECCO GB, et al.
Gastric cancer : A review of 400 consecutive cases. Int 54. ROHDE H. End results of surgical treatment: German
Surg 1986;71:27-31. experience en Nishi, Ichikawa, Nakajima, Maruyama,
Thara, eds First ed. Gastric cncer. Tokio Springer-
38. HENRICHSEN S, KRONBORG O, BRENOE E. Total
Verlag 1993: 349-57.
gastrectomy for cancer of the stomach. Act Chir Scan
1974;140 :147-50. 55. CUNNINGHAM D, HOLE D, TAGGAR DJ, et al.
Evaluation of the prognostic factors in gastric cancer:
39. LULU DJ, OCHOA P. Carcinoma of the stomach. Int The effect of chemotherapy on survival. Br J Surg.
Surg 1974; 59: 18-19.
1987; 74 (8): 715-20.
40. FURUKAWA H, HIRATSUKA M, ICHIKAWA O, et al.
56. MEYER H, JAHNE J, PICHLMAYR R . Surgical treatment
Total Gastrectomy with dissection of lymph nodes
of gastric carcinoma: Approach according to tumor
along the splenic artery : A pancreas preserving method.
stage or total gastrectomy as the operation of choice. in
Ann Surg oncol. 2000;7 (9):669-73.
Hotz J, Meyer H, Schmoll J, eds First ed. Gastric
41. DENT D, MADDEN M, PRICE SK. Randomized Carcinoma. Classification diagnosis and therapy Berlin:
comparison for R1 and R2 gastrectomy for gastric Springer-Verlag 1987. 49- 59.
carcinoma. Br J Surg 1988;75:110-2.
57. SAARIO I, SALO J, LEMPINEN M ,et al. Total and near
42. BEACH M, CADE R, STEEDMANN PK. Superficial total gastrectomy for gastric cancer in patients over 70
(early) gastric cancer. Aust NZ J Surg 1990; 60: 99-102. years of age. Am J Surg 1987;154 (3):269-70.
43. ELLIS FH, GIBB SP, WATKINS E. . Limited 58. BITTNER R, SCHIRROW H, BUTTERS M, et al. Total
esophago-gastrectomy for carcinoma of the cardia. gastrectomy. A 15-year experiencie with particular
Indications, technique and results. Ann Surg. 1988; reference to the patient over 70 years of age. Arch Surg.
208: 354-61. 1985; 120(10): 1120-25.
44. SOGA J, OHYAMA S. MIYASHITA K. et al. A statistical 59. VISTE A, RYGH AB, SOREIDE O. Cancer of the
evaluation of advancement in gastric cancer with special stomach is a follow-up program of any importance for
reference to the significance of lymphadenectomy for the patient? Clin Oncol 1984; 10 (4) : 325-32.
cure. World J Surg 1988;12:398-405.
60. FAIVRE J, JUSTRABO E, HILLON P, et al. Gastric
45. OLEAGOITIA JM, ECHEVARRIA A, SANTIDRIAN J, et carcinoma in Cote Dor. A population based study.
al. Early Gastric cancer. Br J Surg. 1986;73:804-6 Gastroenterology 1985; 88 (6): 1874-79
46. DE ARETXABALA X, KONISHI K, YONEMURA Y, et 61. MSIKA D, BENHAMICHE A, TAZI MA, et al.
al. Node dissection in gastric cancer. Br. J. Surg. 1987; Improvement of operative mortality after curative
74: 770-3. resection for gastric cancer: a Population-based Study.
World J Surg. 2000; 24 (9):1137-42.
47. NAKAJIMA T, NISHI M. Surgery and adjuvant
chemotherapy for gastric cancer. 62. SCOTT HW, ADKINS RB, SAYERS JL. Results of an
Hepatogastroenterology 1989;36 (2):79-85. aggressive surgical approach to gastric carcinoma during
a twenty three year period . Surgery 1985;97 (1):55-9.
48. LIN CHAO-HONG. Clinical experience in the surgical
treatment of 1399 cases of gastric carcinoma. Chinese 63. SJOSTEDT S, PIEPER R. Gastric cancer. Factors
Med J. 1987;100:273-80 influencing long term survival and post operative
mortality. Acta Chir Scand (Suppl) 1986;530:25-29.
49. PIMENTEL F, GUZMAN S, LLANOS O, et al. Gastric
cancer surgical results and survival. Rev Med Chil. 64. KIM J. Results of surgery on 6589 gastric cancer
1989; 116(6):525-31. patients indicating inmunochemosurgery as being the
210 Ruiz y col.
best multimodality treatment for advanced gastric 78. SCHROCK T, WAY L. Total gastrectomy. Am J Surg
cancer en Nishi, Ichikawa, Nakajima, Maruyama, Thara, 1978;135:348-55
eds First ed. Gastric cncer. Tokio Springer-Verlag
79. HEDBERG S, HEIMY A. Experiencias con el grapado
1993. :358-77.
gastro intestinal en el Massachusetts General hospital
65. DEGIULI M, SASAKO M, CALGARO M , et al. Morbidity en Clnicas quirrgicas de norte Amrica 1984; 3: 497-
and mortality after D1 and D2 gastrectomy for cancer: 515.
Interim analysis of the Italian Gastric Cancer Study
80. MARUYAMA K, SASAKO M, KINOSHITA T, et al:
Group (IGCSG) randomized surgical trial EJSO Elsevier
Pancreas preserving total gastrectomy for proximal
2003 : 1-6 (www. Sciencedirect .com )
gastric cancer World J Surg. 1995;19 (4):532-6.
66. WU CW, HSIEWH MC. Morbidity and mortality after
81. IWANAGA T, TANIGUCHI K, Indication and method
radical gastrectomy for patients with carcinoma of the
of total gastrectomy with preserving pancreas and
stomach. J Am Coll Surg 1995; 181: 26-32.
splenectomy for gastric carcinoma. Shokakigeka
67. WANG CS, HSIEH CC, CHAO TC, et al. Resectable 1982; 5: 59-67. (articulo en japones, Abstract en
gastric cancer: operative mortality and survival analysis. Ingles)
Chang Gung Med J. 2002; 25(4): 216-27.
82. PINE RW, WERTZ MJ, LENNARDS ES, et al.
68. OLIVEIRA FJ, FERRAO H, FURTADO E, et al. Total Determinants of organ malfunction or death in patients
gastrectomy for gastric adenocarcinoma. Analysis of with intra abdominal sepsis.Arch Surg.1983;118(2):242-
115 consecutive patients Hepatogastroenterology. 9.
1999;46(27): 2044-47.
83. BELLAPONTE R, SITGES-SIERRA A, BOSSOLA M,
69. SASAKO M. Risk factors for surgical treatment in the Dutch et al. Transfusion timing and postoperative septic
gastric cancer trial., Br J Surg. 1997; 84(11):1567-71. complications after gastric cancer surgery. Arch surg.
1998; 133 (9): 988-92.
70. GROSSMANN EM, LONGO WE, VIRGO KS, et al.
Morbidity and mortality of gastrectomy for cancer in 84. AHOK J, SEDGWIC D, MACYNTIRE IM. Improving
Department of Veterans affairs Medical Centers. Surgery results in the treatment of gastric cancer: an 11 year
2002; 131(5):484-90. audit. Br J Surg. 1991;78(3):349-351.
71. DIAZ A, CIEZA M, et al. Factors involved in morbidity 85. FURUKAWA H, HIRATSUKA M, ISHIKAWA O, et al.
and mortality of total gastrectomy for gastric cancer. Total Gastrectomy with dissection of lymph nodes
Rev Oncol 2002;4(5):265-70. along the splenic artery : A pancreas preserving method.
Ann Surg Oncol. 2000;7 (9):669-73.
72. RUIZ E. QUISPE D. CELIS J, y col. Gastrectoma total
por cncer gstrico en pacientes mayores de 70 aos. 86. Japanese Research Society for Gastric Cancer.
Rev Gastroenterol Peru. 2001;21(3):205-11. Treatment results of Gastric carcinoma in Japan: 30th
report of nation wide registry in 1979-1982. Tokio:
73. SHCHEPOTIN I, EVNAS S, CHORNY VA, et al. post National Cancer Center Press, 1995.
operative complications requiring relaparotomies after
700 gastrectomies performed for gastric cancer. Am J 87. CUSCHIERI A, FAYERS P, FIELDING J, et al. Post
Surg. 1996; 171(2): 270-3. operative morbidity and mortality after D1 and D2
Resections for gastric cancer: preliminary results of the
74. CAMPION J, NOMIKOS J, LAUNOIS B. Duodenal
MRC randomized surgical trial. The surgical cooperative
closure and esophagojejunostomy experience with
Group. Lancet 1996; 347(9007): 995-9.
mechanical stapling devices in total gastrectomy for
cancer. Arch Surg. 1988;123(8) :979-83. 88. YASUDA K, SHIRAISHI N, ADACHI Y, et al. Risk
factors for complications following resection of large
75. CELIS J, RUIZ E, BERROSPI F, y col. Sutura mecni-
gastric cancer. Br J Surg 2001; 88(6):873-7.
ca versus sutura manual en la anastomosis esfago
yeyunal despus de gastrectoma por cncer gstrico. 89. DIAZ DE LIAO A, AIZCORBE M. Dehiscencia de la
Rev Gastroenterol Peru. 2001; 21 (4):271-5. anastomosis esfago yeyunal tras gastrectoma total
por carcinoma gstrico. Cir Esp. 1999;65: 127-9.
76. RUIZ J, ORTEGA P. Morbimortalidad atribuible a la
fistula esofago yeyunal tras gastrectoma total por 90. SCHARDEY HM, JOOSTEN U, FINKE U, et al: The
cncer gstrico. Cir Esp 2001;70: 3-5. prevention of anastomotic leakage after total
gastrectomy with local decontamination. A
77. INBERG M, HEINONEN R, LAUREN P, RANTAKOKKO
Prospective randomized double blind placebo-
V, VIIKARI S. Total and proximal gastrectomy in the
controlled multicenter trial. Ann Surg. 1997; 225(2):
treatment of gastric carcinoma: a series of 305 cases.
172-80.
World J Surg. 1981;5:249-57.