Diabetes Mellitus

GUA DE PRACTICA CLINICA gpc
Diagnstico y Tratamiento de la
Diabetes Mellitus tipo 2
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-XXX-XX
1
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA

DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO
COORDINADORA DE REAS MDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

DR LEOPOLDO CANDELAS MONDRAGN
COORDINADORA DE EDUCACIN
DR. SALVADOR CASARES QUERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD

LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
2
Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social,
2012
Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/gpc.htm
3
CIE-10: E11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente

GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Autores y Colaboradores
Autores :
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Mdico Familiar IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica
Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin
de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Luisa Estela Gil Velzquez Mdico Familiar IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Medicina Familiar
de reas Mdicas. Divisin Medicina
Familiar.
Dra. Maria Juana Sil Acosta Mdico Internista IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Mdico No Familiar adscrito a la Divisin de Hospitales
de reas Mdicas. Divisin Hospitales
Lic. Elia R. Domnguez Snchez Nutricionista-Dietista IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Licenciada en nutricin adscrito a la Divisin de Medicina
Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin Familiar
de reas Mdicas. Divisin de Medicina
Familiar
Validacin Interna:
IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Mdico Geriatra adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica

Dr. Juan Humberto Medina
Geriatra Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin
Chvez
de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica
4
ndice
Autores y Colaboradores ..............................................................................................................................................4

1. Clasificacin. ................................................................................................................................................................7
2. Preguntas a responder por esta gua ......................................................................................................................9
3. Aspectos generales .................................................................................................................................................. 10
3.1 Antecedentes.................................................................................................................................................. 10
3.2 Justificacin ................................................................................................................................................... 11
3.3 Propsito ........................................................................................................................................................ 12
3.4 Objetivo de esta gua .................................................................................................................................... 12
3.5 Definicin ........................................................................................................................................................ 13
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................................... 14
4.1 Prevencin Primaria ..................................................................................................................................... 15
4.1.1 Educacin grupal e individual................................................................................................................. 15
4.2 Pruebas de deteccin y diagnstico especficas (Algoritmo 1) ........................................................... 18
4.3 Diagnstico ..................................................................................................................................................... 22
4.4 Tratamiento No Farmacolgico ................................................................................................................. 23
4.4.1 Cambio en el estilo de vida....................................................................................................................... 23
4.4.2 Tratamiento mdico nutricional (Cuadro 4, 5) .................................................................................. 26
4.4.3 Actividad Fsica (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11) ..................................................................... 28
4.5 Tratamiento Farmacolgico ....................................................................................................................... 32
4.5.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 2, 3) (Cuadro 12, 13, 14) .................................................... 32
4.5.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo 3) ...................................................... 38
4.6 Comorbilidad .................................................................................................................................................. 42
4.6.1 Riesgo cardiovascular .............................................................................................................................. 42
4.6.2 Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Cuadro 18, 19,20) (Algoritmo 4).................... 45
4.6.3 Dislipidemia en el paciente diabtico (Cuadro 22) (Algoritmo 5) .................................................. 48
4.6.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico (Algoritmo 6) ............................................ 50
4.7 Complicaciones Crnicas ............................................................................................................................. 51
4.7.1 Retinopata Diabtica (Cuadro 23,) (Algoritmo 7, 8) ....................................................................... 51
4.7.2 Polineuropata Diabtica Distal (Cuadro 24, 26)(Algoritmo 9) .................................................... 54
4.7.3 Pie diabtico evaluacin, prevencin y tratamiento (Cuadro 24,25, 27, 28, 29 30)
(Algoritmo 10)..................................................................................................................................................... 56
4.7.4 Ulcera de Pie diabtico (Cuadro 31) ..................................................................................................... 59
4.7.5 Enfermedad arterial perifrica (Cuadro 28)0 ................................................................................... 60
4.7.6 Disfuncin erctil ...................................................................................................................................... 63
4.7.7 Nefropata diabtica (Cuadro 32, 33, 34, 35, 36) (Algoritmo 11, 12, 13) ................................... 64
4.8 Complicaciones Agudas ................................................................................................................................ 70
4.8.1 Estado hiperosmolar, hiperglucmico (Cuadro 37) (Algoritmo 14) ............................................. 70
4.8.2 Hipoglucemia (Cuadro 38, 39) (Algoritmo 15) .................................................................................. 72
4.9 Diabetes y embarazo ..................................................................................................................................... 74
4.9.1 Deteccin y diagnstico de Diabetes Gestacional (Cuadro 40) ....................................................... 74
4.9.2 Cuidado Prenatal....................................................................................................................................... 76
4.9.3 Vigilancia posparto ................................................................................................................................... 78
4.10 Esquema de inmunizaciones....................................................................................................................... 79
4.10 Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin .......................................................................... 80
4.11 Tiempo estimado de recuperacin, das incapacidad ............................................................................ 84
5
4.12 Metas de Control glucmico y metablico (Cuadro 42, 43) ............................................................. 86

5. Anexos......................................................................................................................................................................... 88
5.1. Protocolo de bsqueda ............................................................................................................................... 88
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .......................................... 89
5.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad .............................................................................................. 109
5.4 Algoritmos.................................................................................................................................................... 141
6. Glosario.................................................................................................................................................................... 156
7. Bibliografa. ............................................................................................................................................................. 161
8. Agradecimientos. .................................................................................................................................................... 167
9. Comit acadmico.................................................................................................................................................... 168
6
1. Clasificacin.
Catlogo maestro: <cdigo de catlogo>

Profesionales de la
Mdico familiar, mdico internista, medico endocrinlogo, estomatlogo, enfermera general, nutricionista, dietista, trabajador social
salud.
Clasificacin de la
E11X DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE
enfermedad.
Educacin para la salud
Deteccin
Categora de GPC. Diagnstico
Tratamiento
Vigilancia y seguimiento Primer nivel de Atencin
Mdico Familiar
Estomatlogo
Enfermera general
Usuarios potenciales.
Nutricionista dietista
Trabajadora social
Mdico residente
Instituto Mexicano del Seguro Social
Unidad de atencin medica
Tipo de organizacin
Coordinacin de reas mdicas, divisin de medicina familiar y divisin de hospitales
desarrolladora.
Coordinacin de UMAES divisin de excelencia clnica
Delegacin DF Sur UMF 21
Poblacin blanco. Mujeres y hombres mayores de 16 aos con factores de riesgo para diabetes Mellitus y con diabetes Mellitus tipo 2
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
patrocinador.
Programa educativo de participacin colaborativa del paciente, conocimiento de la enfermedad, nutricin, actividad fsica (ejercicio) y autocuidado
Medidas antropomtricas: ndice de masa corporal, circunferencia de cintura
Presin arterial
Glucosa capilar
Glucosa plasmtica en ayuno
Glucosa posprandial
Curva de tolerancia a glucosa
Hemoglobina glucosilada (Hb1Ac).
Tira reactiva para micro albuminuria
Examen general de orina
Micro y macro albuminuria
Creatinina srica, estimacin de tasa de filtrado glomerular (TFG)
Intervenciones y
Perfil de lpidos: Colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol y triglicridos
actividades
Revisin de fondo de ojo
consideradas.
Prueba de diapasn y monofilamento
Evaluacin vascular de pie
Evaluacin neurolgica de pie
Evaluacin mecnica del pie
Evaluacin de riesgo cardiovascular
Cambio de estilo de vida
Tratamiento farmacolgico.
Esquema de inmunizaciones
Criterios tcnico mdicos para la referencia y contrarreferencia
Manejo de complicaciones agudas y crnicas
Criterios de valoracin de incapacidad
Metas de control glucmico y metablico
Deteccin oportuna de los pacientes con riesgo para desarrollo de diabetes
Retardar la presencia de diabetes
Alcanzar metas de control individualizadas
Identificacin temprana y manejo oportuno de las complicaciones
Impacto esperado en
Disminuir el nmero de hospitalizaciones de las complicaciones crnicas
salud.
Disminuir el nmero de atenciones en urgencias y terapia intensiva
Evitar las complicaciones agudas y crnicas
Disminuir el nmero de incapacidades por complicaciones
Disminuir la discapacidad secundaria a complicaciones de la diabetes
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 96
Metodologa1.
Guas seleccionadas: 32 del perodo 2002-2011 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 10
Ensayos controlados aleatorizado: 10
Estudios de cohorte, casos y controles: 5
Estudios transversales: 1
Descriptivos:15
Recomendaciones y consenso: 9
Libros de texto: 4
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
7
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:

Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1utilizada.>
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Mtodo de validacin y
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
adecuacin.
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia: <nmero de otras fuentes seleccionadas
Validacin del protocolo de bsqueda: <institucin que valid el protocolo de bsqueda>.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: <institucin que valid por pares>
Mtodo de validacin
Revisin institucional: <Institucin que realiz la revisin>
Validacin externa: <institucin que realiz la validacin externa>
Verificacin final: <institucin que realiz la verificacin>
Conflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Registro y
Catlogo maestro <cdigo de catlogo>
actualizacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a
la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
8
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Cul es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida?

2. Cules son las estrategias de educacin grupal e individual para lograr cambios en el estilo
de vida?
3. Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2?
4. Cul es la prueba de escrutinio para la deteccin de la diabetes mellitus tipo2?
5. Quines son candidatos a pruebas de deteccin de diabetes?
6. Con que frecuencia se deben realizar pruebas para la deteccin de diabetes?
7. Cul es el cuadro clnico de sospecha para establecer el diagnstico de diabetes mellitus?
8. Cules son las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico de diabetes mellitus?
9. En qu consiste el cambio del estilo de vida en la diabetes mellitus tipo 2?
10. Cules son las recomendaciones del plan de alimentacin?
11. Cules son las estrategias de educacin para el auto cuidado del paciente con diabetes
mellitus? Individual, familiar y de reforzamiento grupal.
12. En qu consiste el tratamiento farmacolgico de diabetes mellitus?
13. Cules son los hipoglucemiantes orales disponibles actualmente para el tratamiento de
diabetes y cmo usarlos?
14. Cundo iniciar tratamiento con insulina?
15. Cules son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones?
16. En qu casos aplicar prevencin primaria o secundaria cardiovascular con antitrombticos?
17. Cul es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus?
18. Cules son los frmacos recomendados en el paciente con diabetes, hipertensin arterial y
enfermedad renal crnica?
19. Cules son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y dislipidemia?
20. Cul es la utilidad del ajuste teraputico dinmico en el retardo de las complicaciones en el
paciente con diabetes mellitus?
21. Cmo identificar la retinopata diabtica y su referencia oportuna?
22. Cmo identificar y tratar la neuropata y el pi diabtico y su referencia pertinente?
23. Cules son las metas de control glucmico y metablico del paciente diabtico?
24. Cmo identificar la enfermedad renal crnica y su referencia oportuna?
25. Cules son las medidas utilizadas para iniciar nefroproteccin en los pacientes con
enfermedad renal crnica?
26. Cmo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente diabtico?
27. Cmo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la diabetes
estado hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia?
28. Cmo prevenir, identificar la diabetes gestacional?
29. Cul es el esquema de inmunizaciones que deben de recibir los pacientes con diagnstico
de diabetes mellitus?
30. Cules son los criterios de referencia al segundo nivel de atencin?
31. Cules son los tiempos probables de incapacidad?
9
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por

concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) ms importantes son el
sobrepeso y obesidad, que se asocian con inactividad fsica y alimentacin inadecuada (Hu FB et al,
2001)
Su evolucin es silenciosa, progresiva e irreversible que requiere de un manejo con perspectiva

dinmica, estructurada, integral, del equipo multidisciplinario, enfocado en el paciente; para su
prevencin, control, limitacin del dao y rehabilitacin (Renders C et al, 2001)
Se considera un problema de salud pblica a nivel mundial, el aumento de las personas afectadas por
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se debe a varios factores:
El crecimiento de la poblacin.
El envejecimiento de la poblacin, la diabetes es ms comn en personas mayores; sin
embargo debido a diferencias demogrficas, en pases ricos la diabetes predomina arriba de
los 60 aos y en los pases en vas de desarrollo la edad est entre los 40 y 60 aos.
La urbanizacin, asociada a cambios alimentarios y de un estilo de vida ms sedentario
La epidemia de obesidad, derivada de mayor prosperidad y reduccin de la actividad fsica.
Se estima que existen, en el mundo, 170 millones de personas afectadas por diabetes mellitus el
cual se duplicara para el ao 2030.(Wild S, 2004)
Amrica Latina no es la excepcin, estimndose que de 13,3 millones de pacientes con diabetes en
el ao 2000 esta cifra aumentara a unos 33 millones para el ao 2030 lo que representa un
incremento de 148%. En el caso de Mxico, se estima que de 6,8 millones de afectados aumentar
a 11,9 millones con un incremento del 175%.(OPS;2007)
El nmero de casos nuevos de diabetes en nios y adolescentes mexicanos entre 1990 y 2007 se
triplico, particularmente entre los mayores de 25 aos; el grupo ms afectado fue el de 15 a 19 aos
a partir del ao 2000 y el nmero de casos en 2007 se multiplico casi por cinco ya que pas de 411
a 1770 casos.(Perdign V, 2009)
La Organizacin Mundial de la Salud reporta en enero del 2011 que:

Ms del 80% de las muertes por diabetes se registran en pases de ingresos bajos y medios.
Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a
mujeres.
La OMS prev que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030.
La alimentacin saludable, la actividad fsica regular, el mantenimiento de un peso corporal
normal y evitar el consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su
aparicin.(OMSS, 2011)
10
La diabetes mellitus es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que la tasa de
mortalidad crece 3% cada ao (Gutirrez T et al, 2006), En el IMSS durante el perodo 2004-2009
la DM ha sido la primera causa de muerte con 21,096 defunciones en el ao 2011 (Sistema
Institucional de Mortalidad SISMOR) 2004-2011.
La DM consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atencin de la salud (Arredondo A et al,
2004). El IMSS estim el gasto mdico por componente de atencin mdica en el ao 2009 el cual
corresponde a los 3 primeros lugares a la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y la insuficiencia
renal, en un porcentaje de 40, 36 y 13 respectivamente.( Informe. Riesgos del IMS, 2009-2010)
3.2 Justificacin
En Mxico, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT).inform una

prevalencia de obesidad abdominal, de acuerdo a la circunferencia de cintura, de 70% en hombres y
74% en mujeres. La prevalencia de sobrepeso y obesidad en los adolescentes en Mxico es de
31.9%. Alrededor de 7 de cada 10 adultos padecen sobrepeso u obesidad. La obesidad mrbida, sin
embargo, aument 45% en mujeres y 22% en hombres en los ltimos 6 aos.
Los casos de diabetes por diagnstico anterior fueron de 15.4% en los hombres y 19.6% en las
mujeres. De estas cifras solo una cuarta parte de los hombres y la quinta parte de las mujeres tenan
diabetes bien controlada, de acuerdo con el porcentaje de hemoglobina glucosilada (Hba1c). (
Mortalidad, 2002)
La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS porque:

Durante el 2010, la prevalencia de diabetes mellitus fue de 10.5% en la poblacin
derechohabiente.
Ocupa el segundo lugar de demanda de consulta en medicina familiar, el quinto lugar en la
consulta de especialidades.
Ocupa el octavo lugar en la consulta de urgencias y como motivo egreso hospitalario.
5 de cada 10 pacientes en los programas de dilisis son diabticos tipo 2.
Es primera causa de los dictmenes de invalidez que corresponde el 14.3% del total, con
una relacin hombre mujer de 8 a 1. (83 y 17% respectivamente)
La diabetes mellitus es un factor de riesgo cardiovascular, se estima que entre 7 y 8 de cada
10 personas con diabetes mueren por este motivo.( Divisin de informacin en salud,
2010, Mendz D, 2010)
Derivado de la trascendencia y el impacto de esta enfermedad crnica, se requiere unificar el

proceso de atencin que se otorga en las unidades mdicas, por lo que la presente gua de prctica
clnica se realiz utilizando la metodologa de la medicina basada en evidencia para la buena prctica
clnica a travs de:
Escrutinio, diagnstico, prevencin de la Diabetes Mellitus (tratamiento de la pre-diabetes)
Tratamiento de la hiperglucemia no farmacolgico y farmacolgico
11
Identificacin temprana y oportuna de las complicaciones agudas y crnicas de la diabetes

mellitus y su tratamiento.
3.3 Propsito
Debido al incremento en la prevalencia de las diabetes mellitus tipo 2 y aunado al giro poblacional
con presencia de la enfermedad en grupos de edad menor a 40 aos de edad se requiere que el
personal de salud en el primer nivel de atencin identifique a los pacientes con prediabetes y evitar
el paso a la enfermedad as como la prevencin de las complicaciones tardas.
Por lo que esta gua describe las estrategias farmacolgicas (terapia oral combinada, insulinizacin
temprana, diferentes esquemas de insulina (basal, intensiva y uso de pre mezclas), y no
farmacolgicas (programa educativo colaborativo centrado en la participacin activa del paciente y
su red de apoyo) para modificar el estilo de vida y favorecer el autocuidado, como herramientas que
le permitan al equipo multidisciplinario de salud (mdico familiar, estomatlogo, enfermera,
nutricionista-dietista y trabajador social) tomar la mejor decisin clnica para alcanzar las metas de
control glucmico y metablico reflejndose en una atencin mdica sistematizada.
3.4 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica: Diagnstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, forma parte
de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar
a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Establecer criterios estandarizados para el escrutinio, diagnstico, prevencin, tratamiento

de la enfermedad y la deteccin oportuna y manejo de las complicaciones.
2. Estandarizar los procesos de organizacin de la atencin del paciente diabtico.
Lo anterior favorecer mejor efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo

de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central
y la razn de ser de los servicios de salud.
12
3.5 Definicin
Diabetes Mellitus tipo 2: Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en
sangre, debido a la deficiencia parcial en la produccin o accin de la insulina.
Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de

manera aislada o combinados.
Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de concentracin de glucosa en ayuno, por arriba
del valor normal ( 100mg/dL); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes
(<126 mg/dL).
Glucosa posprandial: Presencia de la concentracin de glucosa capilar 2 horas despus de la ingesta

de alimento, inicia desde el momento de la ingerir el primer bocado ( 140 mg/dL).
Intolerancia a la glucosa: Hallazgo de concentracin elevada de glucosa plasmtica, 2 horas

despus de tomar una carga de 75 g de glucosa en agua, por arriba del valor normal ( 140
mg/dL); pero por debajo del valor necesario para diagnosticar diabetes (<200 mg/dL).
13
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, meta-
anlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en

corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 5.2.
14
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E Evidencia
R Recomendacin
/R Punto de buena prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Educacin grupal e individual
B
La educacin es esencial en el manejo del paciente Guidelines
diabtico ya que se mejoran los niveles de for the Prevention and
E hemoglobina glucosilada y glucosa en ayuno, lo que Management
disminuye los requerimientos de frmacos. of Diabetes
Canada, 2008
La efectividad de la educacin llevada a cabo por

1b
E programas estructurados mejoran el control de
E:[Shekelle]
peso, disminuyen el hbito tabquico y mejora la
Davies MJ et al 2009
aceptacin de la enfermedad.
Estudios que utilizan una intervencin educativa

han reportado una disminucin en la HbA1c
1+/1++
E (0.81%) y disminucin de presin arterial de 5
Chodosh J, et al 2005
mmHg.
15
La educacin en diabetes que fomenta el auto- 1+

E cuidado mejora el control glucmico (HbA1c), las Gua de prctica clnica
cifras de presin arterial, as como el control de peso sobre diabetes tipo 2
y la calidad de vida. Espaa, 2008
Las intervenciones estructuradas de fomento de la 1++

actividad fsica (AF) y alimentacin adecuada en las Gua de prctica clnica
E personas con prediabetes disminuyen el riesgo de sobre diabetes tipo 2
desarrollar diabetes [RR 0, 51 (IC 95%: 0, 44-0, Espaa, 2008.
60); NNT 6, 4].
1A
El Programa de Prevencin de la Diabetes encontr Guidelines for the
que las personas en riesgo de desarrollar diabetes Prevention and
tipo 2 fueron capaces de reducir su riesgo en un Management of Diabetes
E 58% con AF moderada (30 minutos al da) y in Canada, 2008
prdida de peso (5 a 7% del peso corporal). Para las 1A
personas > 60 aos de edad, el riesgo se redujo en AACE Diabetes
casi un 71%. Care Plan Guidelines,
2011
La actividad fsica moderada (intensidad 5,5 MET, 2+

E Metabolic Equivalent T, y de duracin mayor a 40 Gua de prctica clnica
minutos/semana) reduce la incidencia de nuevos sobre diabetes tipo 2
casos de DM 2. Espaa, 2008.
1++
Modificar el estilo de vida con dieta hipocalrica, Gua de prctica clnica
baja en grasas, ejercicio fsico (al menos 150 sobre diabetes tipo 2
E minutos a la semana) y un programa de sesiones Espaa, 2008.
educativas es ms efectivo que metformina en la
prevencin de diabetes.
1A
El estado pre-diabtico supone un incremento en el E:[Shekelle]
riesgo cardiovascular, no hace diferencias entre la Earl S, et al 2010
E glucosa alterada en ayunas o la intolerancia a la
glucosa; estas alteraciones pueden desembocar en
un elevado nmero de pacientes con eventos
cardiovasculares.
16
1++
Los antidiabticos aumentan en forma significativa Gua de prctica clnica
E el riesgo de efectos secundarios (gastrointestinales, sobre diabetes tipo 2
hipoglucemias) en pacientes con prediabetes. Espaa, 2008
Las personas con prediabetes deben integrarse a un

programa de prevencin primaria para modificar su 1A
estilo de vida, incluyendo : AACE Diabetes
Dieta baja en caloras, grasas saturadas y alta en Care Plan
fibra Guidelines, 2011
R Tcnicas de modificacin de conducta y A
mantenimiento del cambio (terapia conductual) Guidelines for the
Apoyo emocional Prevention and
Actividad fsica durante 30 minutos de Management of Diabetes
intensidad moderada, por lo menos 5 das a la in Canada, 2008
semana. A
Reduccin moderada de peso (5% a 10% de su ADA, 2011
peso actual).
El tratamiento con metformina para la prevencin

de la diabetes tipo 2 se recomienda en las personas
con uno o ms riesgo de desarrollar diabetes:
Edad menor de 40 aos.
Historia familiar de DM de primer grado.
Falta de respuesta a pesar de seguir las
recomendaciones de dieta y ejercicio, no se
R modifica el nivel de glucemia en ayuno y/o B
posprandial 2 horas. ADA 2011
Factores de riesgo cardiovascular (obesidad,
HTA, dislipidemia, o sndrome de ovario
poliqustico).
Progresin de la hiperglucemia (Hb1Ac >6%).
En los pacientes con intolerancia a metformina
podr utilizarse acarbosa en dosis progresivas, hasta
alcanzar 100 mg, 3 veces al da.
17
En todo paciente que se identifique prediabetes,

debern investigarse, otros componente del
Sndrome metablico y de riesgo cardiovascular C
como: AACE Diabetes
R Obesidad Care Plan
Hipertensin arterial Guidelines,
Dislipidemia 2011
Tabaquismo
Deber recibir el tratamiento apropiado para cada
una de estas condiciones.
4.2 Pruebas de deteccin y diagnstico especficas

(Algoritmo 1)
La incidencia de diabetes en personas con glucosa II b

alterada en ayuno o intolerancia a la glucosa ADA, 2011
E (Prediabetes) vara de 5 a 10%. Si el paciente tiene 1A
ambas anormalidades, el riesgo de desarrollar E:[Shekelle]
diabetes es de 4-20%. Gerstein H, 2007
Estudios de cohorte mostraron que el factor de 2+

E riesgo para DM2 era el ndice Masa Corporal (IMC) Gua de prctica clnica
elevado >23 en mujeres y >25 en los hombres. sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008
2+
La obesidad abdominal (ndice cintura-cadera
Gua de prctica clnica
E >0,95) aumenta 42.2 veces ms el riesgo de
sobre diabetes tipo 2
diabetes en varones.
Espaa, 2008
La medicin de la circunferencia cintura (CC) es un

predictor importante para diabetes, coronariopata y IV
E tasa de mortalidad independiente de otros E:[Shekelle]
parmetros clnicos como glucemia, presin arterial Samuel Klein, et al, 2007
y lipoprotenas.
18
Un estudio de cohorte de 20 aos de duracin

2+
concluye que hay riesgo relativo (RR) 3,5 de DM en
E Gua de prctica clnica
descendientes de primer grado de personas con
diabetes; y es mucho mayor el RR, 6.1 cuando lo
Espaa, 2008
son ambos progenitores.
Otros factores de riesgo relacionados con

prediabetes y diabetes son:
Antecedentes de enfermedad cardiovascular. 1
AACE Diabetes
E Dislipidemia.
Care Plan
Sndrome de ovario poliqustico. Guidelines,
Mujeres con productos con peso > a 4 Kg. 2011
Pacientes en tratamiento de esquizofrenia
(olanzapina y clozapina).
Las pruebas bioqumicas de deteccin incluyen la

medicin de:
a. Glucosa capilar con tiras reactivas, con una
E IV
sensibilidad y especificidad del 50 60%
E:[Shekelle]
respectivamente.
Zurro M 2003
b. Glucosa plasmtica en ayuno con sensibilidad
B
de 56-59% especificidad 96-98%
ADA, 2011
c. Prueba de tolerancia a la glucosa con
sensibilidad y especificidad del 100%.
Criterios bioqumicos de laboratorio para

confirmacin del diagnstico de diabetes:
A1C a 6.5% (en laboratorio con mtodo
estandarizado) IV
Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL E:[Shekelle]
(Ayuno de por lo menos 8 horas) Zurro M 200322
E Glucosa en plasma a las 2 horas mayor o igual a B
200 mg/dL despus de una prueba de ADA, 201120
tolerancia oral a la glucosa (Segn la tcnica
descrita por la OMS, por medio de una carga de
glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua).
En un paciente con sntomas de hiperglucemia o
glucemia mayor o igual a 200 mg/dL.
19
Identificar factores de riesgo en pacientes mayores

de 16 aos:
Antecedentes familiares de diabetes mellitus
Antecedentes de enfermedad cardiovascular
IMC > 24.99
ndice de cintura/cadera >0.95
Circunferencia de cintura: mujeres >80cm,
Hombres >90cm.
NE
Estilo de vida sedentario
Consenso
Tolerancia a la glucosa identificada AACE Diabetes
R previamente, glucosa en ayunas, y/ o sndrome Care Plan
metablico Guidelines,
Hipertensin arterial 2011
Niveles elevados de triglicridos, Bajas
concentraciones de HDL colesterol o ambos
Antecedentes de diabetes gestacional y/o
productos de ms de 4 kg
Sndrome de ovario poliqustico
Frmacos: antipsicticos, betabloqueadores,
glucocorticosteroides, anticonceptivos orales,
tiazidas, inhibidores de proteasa en VIH,
ciclosporina, cido nicotnico
Grado D, Consenso
Se debe realizar glucosa en ayuno y postprandial en ISPAD Guidelines
R adolescentes a partir de los 16 aos con sobrepeso Compendium Type 2
u obesidad con 2 o ms factores de riesgo diabetes in children and
(Algoritmo 1) adolescents,
2009
D
Se debe realizar deteccin sistemtica de diabetes sobre diabetes tipo 2
R tipo 2 en individuos asintomticos a partir de 45 Espaa 2008
aos de edad y en menores de 45 aos con C
sobrepeso u obesidad y otros factores de riesgo. Gua clnica Diabetes
Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010.
20
Se recomienda realizar pruebas para el diagnstico

de diabetes Mellitus en nios y adolescentes
asintomticos
Desde los 10 aos de edad o antes si inicia la

pubertad y presencia de sobrepeso u obesidad:
IMC por arriba de la percentil 85 para edad y sexo
o el peso para la talla por arriba de la percentil 85
o con un peso > de 120% del ideal para la talla E
ISPAD Guidelines
Que presenten dos o ms de los siguientes factores Compendium Type 2
R de riesgo: diabetes in children and
Antecedentes familiares de DM2 adolescents,
en primer o segundo grado. 2009
Raza / etnia de riesgo (Indio americano, afro-
americano, hispano, o Asitico / Islas del
Pacfico)
Signos o condiciones asociadas a resistencia a la
insulina (acantosis nigricans, hipertensin,
dislipidemia, sndrome de ovario poliqustico).
Antecedente materno de diabetes o de diabetes
gestacional
Se recomienda el escrutinio anual de diabetes

mellitus con glucemia en ayuno en poblacin con D
factores de riesgo: prediabetes, sobrepeso u Gua de prctica clnica
R obesidad, hipertensin, dislipidemia, antecedente de sobre diabetes tipo 2
diabetes gestacional y/o macrosomia a cualquier Espaa, 2008
edad; y cada 3 aos en pacientes de 45 aos como
parte de un programa de prevencin cardiovascular.
C
La prueba por glucmetro con sangre capilar. No se Gua de prctica clnica
R recomienda como prueba diagnstica en las sobre diabetes tipo 2
poblaciones de riesgo. Espaa, 2008
21
El resultado de glucosa plasmtica en ayuno 126

mg/dL se recomienda verificar con otra medicin
en un da distinto.
A
AACE Diabetes
R En pacientes con valores entre 101 mg/dL y 125
Care Plan
mg/dL debern verificarse con una prueba de
Guidelines,
tolerancia a la glucosa, con la administracin de 75g
2011
de glucosa en agua por va bucal y mediciones de
glucosa plasmtica basal y a 2 horas despus del
reto.
Si el resultado de la curva de tolerancia a la glucosa

A
R a las 2 hrs es 200mg/dL se realiza el diagnstico
ADA, 2011
de diabetes mellitus.
Si la glucosa venosa (plasmtica) en ayuno es de

R A
100- 125mg/dL se considera glucosa anormal en
ADA, 2011
ayuno.
Si la concentracin de glucosa a las 2 hrs. est entre

R 140 a 199 mg/dL se considera intolerancia a la
A
ADA, 2011
glucosa.
4.3 Diagnstico
A
El diagnstico se debe establecer cuando ocurran
ADA, 2011
sntomas de diabetes como son: Polidipsia, poliuria,
1A
E polifagia y baja de peso, acompaado del resultado
AACE Diabetes
de una glicemia en cualquier momento del da
Care Plan
200 mg/dL, sin relacin con el tiempo transcurrido
Guidelines,
desde la ltima comida.
2011
22
Los sntomas de la diabetes en los adultos mayores

son inespecficos y de aparicin tarda, entre los
cuales se han documentado:
Fatiga
3
Letargia
Guidelines for improvitng
Somnolencia the care of the older person
E Prdida de peso with diabetes mellitus
Incontinencia urinaria JAGS, 2003
Perdidas del plano de sustentacin
Sntomas genitourinarios y alteraciones del
estado conciencia.
Una vez hecho el diagnstico, se recomienda

R realizar un diagnstico diferencial de acuerdo a la A
clasificacin de la diabetes mellitus (Cuadro 1) ADA, 2011
4.4 Tratamiento No Farmacolgico

4.4.1 Cambio en el estilo de vida
IA
La atencin integral donde se involucra el equipo de
E:[Shekelle]
E salud, el paciente y su red de apoyo, se relaciona a la
Davies MJ et al 2009
mejora del nivel de la hemoglobina glucosilada
1b
(HbA1c), prdida de peso, y disminucin del hbito
E:[Shekelle]
tabquico.
Kattah W, et al. 2007
En la educacin para el autocuidado se emplean A

tcnicas de activacin, entrevista motivacional, Gua de prctica clnica
E cognitivo-conductuales y de modificaciones de la sobre diabetes tipo 2
conducta alimentaria. Espaa 2008
1+
Las intervenciones que consideran un papel activo
E de los pacientes para tomar decisiones informadas
mejoran el auto cuidado y el control glucmico
Espaa, 2008
(HbA1c).
23
El entrenamiento grupal para el auto cuidado en

personas con DM2 es ms eficaz que la educacin
1+
individual para mejorar el control glucmico, el
E conocimiento sobre diabetes, habilidades para el
autocuidado, disminucin de la presin arterial, peso
Espaa, 2008
corporal, y uso de medicamentos a mediano y largo
plazo.
A
La participacin activa del paciente logra mejores AACE Diabetes
R resultados en el control glucmico. El proceso Care Plan
educativo debe ser permanente. Guidelines,
2011
A las personas con diabetes se les debe ofrecer A

R educacin continua, ordenada y sistematizada con Gua de prctica clnica
objetivos claros al momento del diagnstico y sobre diabetes tipo 2
durante su evolucin. Espaa 2008
D
Se recomienda utilizar tcnicas de aprendizaje
R Gua de prctica clnica
variadas, adaptadas a las caractersticas de cada
grupo, activo participativas. (Cuadro 2)
Espaa 2008
2
En la educacin para el autocuidado, se Guidelines
recomiendan tcnicas de activacin, entrevista Prevention
R cognitivo-conductuales y de modificacin de Management
conducta (Cuadro 3) Diabetes
Canada, 2008
El aspecto psicosocial en el paciente diabtico debe E

ser parte del manejo. Debe investigarse depresin, ADA 2011
R ansiedad, desordenes de alimentacin y trastornos
cognitivos y considerar valoracin especializada.
24
Combinar la cita tpica para el control del paciente

con diabetes, con una sesin de educacin grupal.
Se recomienda que sea el mismo da la consulta
mdica, la enseanza y el apoyo psicosocial con la A
misma frecuencia, como un proceso continuo y AACE Diabetes
sistemtico. Care Plan
La atencin mdica grupal mejora procesos Guidelines,
R relacionados con el control y deteccin temprana de 2011
complicaciones, en el paciente los resultados son: A
Disminucin del nivel de HbA1c sobre diabetes tipo 2
Incremento el conocimiento sobre la Espaa 2008
enfermedad A
Modifica estilos de vida ADA, 2011
Mejora la percepcin de calidad de vida.
Incorpora tcnicas de auto cuidado y
automonitoreo.

A
La frecuencia de la medicin de la glucemia capilar Recomendaciones de la
por el paciente (automonitoreo) debe ser en medicin de glucemia
R funcin de las caractersticas especficas de cada capilar en personas con
persona, metas de tratamiento, valoracin del diabetes
control metablico, ajustes de tratamiento y tipo de SED 2010
insulina, por el equipo de salud.
El automonitoreo en pacientes con DM2 es til

como una gua para:
Informar sobre el conocimiento y manejo de la
hipoglucemia. D
R Control glucmico despus de cambiar
medicamentos o estilo de vida. Espaa, 2008
Monitoreo de cambios durante enfermedades
intercurrentes y/o prctica de ejercicio.
E
El aspecto psicosocial en el paciente diabtico deber ADA 2011
ser parte del manejo, por lo que ser necesario B
R investigar depresin, ansiedad, desrdenes de Guidelines
alimentacin y trastornos cognitivos, as como Prevention Management
solicitar valoracin especializada. Diabetes
Canada, 2008
25
La educacin debe dar elementos necesarios para la

resolucin de los problemas de los pacientes en base
al autocuidado
Se recomienda verificar que estos cambios se estn
dando en la vida cotidiana del paciente a travs de:
Muestra gastronmica
/R Demostraciones de actividad fsica Punto de buena prctica.
(concurso de baile, caminatas por la salud)
Autocuidado de los pies, piel, boca.
Automonitoreo de glucosa en casa con
toma de decisiones en base a resultados
(adecuacin de alimentacin o dosis de
insulina)
4.4.2 Tratamiento mdico nutricional (Cuadro 4, 5)
Las modificaciones en la alimentacin, ejercicio y las 1+

terapias conductuales son eficaces en la disminucin Gua de prctica clnica
E del peso y control glucmico de la DM2, su sobre diabetes tipo 2
combinacin aumenta la eficacia. Espaa, 2008
2
Una prdida del 5 al 10% en el peso corporal mejora Guidelines
E la sensibilidad a la insulina, control glucmico, Prevention
presin arterial, dislipidemia y el riesgo Management of Diabetes
cardiovascular. Canada, 2008
1+
Las dietas basadas en alimentos con bajo ndice Gua de prctica clnica
E glucmico muestran una tendencia favorable en el sobre diabetes tipo 2
control de la glucosa. Espaa,2008
2
Las grasas deben constituir no ms del 30% del Guidelines
consumo energtico. Prevention
E Las grasas monosaturadas deben representar del 12 Management of Diabetes
a 15% del consumo calrico diario. Sus fuentes Canada, 2008
primarias son los alimentos de origen animal. 1A
Anderson J W, et al 2004
26
Una proporcin ms alta de uso de grasas 1a

E poliinsaturadas/saturadas se ha relacionado con (Shekelle)
aumento del riesgo de mortalidad por cardiopata Soinio M et al, ADA 2003
isqumica.
Las recomendaciones para la poblacin diabtica

2+
son las mismas que para la poblacin general:
disminuir la ingesta de grasa saturada <10% de la
energa total, ingesta de colesterol <300 mg/da o
Espaa, 2008
<200 mg/da si el colesterol LDL es superior a 100
mg/dL.
Se ha establecido la ingesta del consumo de

alimentos con contenido de fibra como son
verduras, frutas y cereales en: Ia
E Alto: >20g/1000 kcal. E:[Shekelle]
Medio: 10 a 19.9 g/1000 kcal. Anderson J W, et al 2004
Bajo: <10g/1000 Kcal.
La ciruga baritrica puede ser considerada en

I
pacientes con IMC
E GPC Diagnstico,
40 kg/m2 o IMC 35 kg/m2 con diabetes,
Tratamiento y Prevencin
hipertensin arterial dislipidemia Existen 3
de Sobrepeso y
mtodos: restrictivos, malabsorcin y una
Obesidad en el Adulto.
combinacin de ambos
Se recomienda distribuir la ingesta de hidratos de D

R carbono a lo largo del da con el objetivo de facilitar Gua de prctica clnica
el control glucmico, ajustndola al tratamiento sobre diabetes tipo 2
famacolgico. Espaa, 2008
A
Podra plantearse el uso de cidos grasos omega 3 Gua de prctica clnica
R en diabticos con hipertrigliceridemia grave que no sobre diabetes tipo 2
responden a otras medidas (dieta y frmacos). Espaa, 2008
Se recomiendan programas educativos

estructurados que combinen ejercicio fsico con A
asesoramiento diettico, reduccin de la ingesta de Gua de prctica clnica
R grasa (<30% de energa diaria), contenidos de sobre diabetes tipo 2
hidratos de carbono entre 55% 60% de la energa Espaa, 2008
diaria y consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes
con un IMC 25 kg/m2 la dieta debe ser
hipocalrica.
27
A
La distribucin de hidratos de carbono, protenas y AACE Diabetes
R grasas depende de las caractersticas individuales. Care Plan
Guidelines,
2011
La ciruga baritrica es una alternativa teraputica

para pacientes obesos mrbidos con diabetes tipo 2 B
Gua clnica Diabetes
y un IMC 35 kg/m2, siempre y cuando cumplan Mellitus Tipo 2. Santiago:
R con los criterios como: edad 15 60 aos, diabetes Chile, 2010
de menos de 10 aos de evolucin, mala respuesta B
al tratamiento mdico de la obesidad y de la ADA 2011
diabetes, paciente informado, psicolgicamente
estable y comprometido con el tratamiento.
4.4.3 Actividad Fsica (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11)
2
Antes de iniciar un programa de actividad fsica es
Guidelines for the
importante evaluar la condicin fsica del paciente
E Prevention and
que pudiera contraindicar cierto tipo de ejercicio por
Management
el riesgo de enfermedad cardiovascular.
of Diabetes Canada, 2008
La realizacin de ejercicio fsico de forma regular

2+
reduce el riesgo de enfermedad coronaria y vascular
E cerebral. Una mejor condicin fsica asociada a una
mayor intensidad del ejercicio disminuye el riesgo de
Espaa, 2008
muerte, independientemente del grado de obesidad.
Los programas de ejercicio fsico de intensidad 1+

aerbica y anaerbica son eficaces para el mejor Gua de prctica clnica
E control glucmico (reduccin de HbA1c de 6%), sobre diabetes tipo 2
mejoran la resistencia a la insulina y los niveles de Espaa 2008
triglicridos.
28
Ventajas fisiolgicas inmediatas de la actividad fsica

(AF):
Aumento en la captacin muscular de glucosa
balanceada con produccin heptica de glucosa.
A mayor intensidad de AF, mayor utilizacin de A
carbohidratos. ACSM/ADA 2010
C
Aumento la captacin de glucosa por el
ACSM/ADA 2010
E msculo.
C
La AF de resistencia disminuye la glucosa en las ACSM/ADA 2010
primeras 24 hrs. A
La combinacin de ejercicio aerbico y ACSM/ADA 2010
resistencia es ms efectivo en mejorar el control
glucmico que por separado.
Mejora la accin sistmica de la insulina de 2 a
72 hrs.
Ventajas fisiolgicas largo plazo de la AF:

Mantenimiento de la accin de la insulina,
control de la glucosa, oxidacin de las grasas y
almacenamiento en el msculo B
ACSM/ADA 2010
El ejercicio de resistencia incrementa la masa A
msculo esqueltica ACSM/ADA 2010
La respuesta de los lpidos sricos a la AF, C
resulta en una pequea disminucin del LDL ACSM/ADA 2010
colesterol, sin cambios en HDL colesterol o C
triglicridos. Si la actividad fsica se acompaa ACSM/ADA 2010
E de prdida de peso, es ms efectiva en mejorar C
la Dislipidemia ACSM/ADA 2010
B
Mejora la presin sistlica ms que la diastlica
ACSM/ADA 2010
A mayor actividad fsica, menor riesgo de B
mortalidad por cualquier causa, incluyendo ACSM/ADA 2010
cardiovascular
Para mejores resultados de prdida de peso,
realizar ms de 60 minutos al da de AF
Mejores resultados con el ejercicio monitorizado
por otra persona
La AF mejora la depresin
29
Ejercicio en pacientes descontrolados:

Los pacientes con glucosa >300 mg/dL, sin C/E
cetosis, pueden realizar AF siempre y cuando ACSM/ADA 2010
estn asintomticos y bien hidratados C
E Los pacientes que no usan insulina o ACSM/ADA
secretagogos, rara vez presentan hipoglucemia 2010
relacionada a la AF. C
Los pacientes que utilizan insulina o ACSM/ADA
secretagogos, se deben consumir una racin de 2010
carbohidratos, durante y despus del ejercicio
para prevenir la hipoglucemia.
Hay efectos de algunos medicamentos en respuesta

C
E a la AF (insulina, secretagogos, beta bloqueadores,
ACSM/ADA
algunos diurticos y estatinas.
2010
C
La enfermedad cardiovascular no es ACSM/ADA 2010
contraindicacin absoluta para realizar AF. C
Pacientes con angina de moderado riesgo, ACSM/ADA
integrarlos a un programa de rehabilitacin 2010
cardiaca. B
Los pacientes con neuropata perifrica, sin ACSM/ADA
ulceracin aguda, deben realizar AF. 2010
B
Los pacientes con DM2, deben de revisar
ACSM/ADA
E diariamente sus pies y avisar cualquier cambio.
2010
Los pacientes con neuropata autonmica C
cardiaca utilizar la medicin de la frecuencia ACSM/ADA
cardiaca mxima para prescribir la intensidad del 2010
ejercicio. D/E
Pacientes con retinopata proliferativa no ACSM/ADA
controlada, deben de evitar actividades que 2010
incrementen la presin intraocular y el riesgo de C
hemorragia ACSM/ADA
Los pacientes con enfermedad renal crnica 2010
(ERC Etapa 1 a 5), la AF, mejora la calidad de
vida, y la presencia de microalbuminuria, no
contraindica su realizacin.
30
Mantenimiento del ejercicio: B

Debe de enfocarse en desarrollar el autocuidado ACSM/ADA
E y el apoyo de la familia y las redes sociales, 2010
aconsejar la realizacin de AF de leve a modera
es ms favorable para aceptarla y mantenerla en
forma regular.
D
Todos los pacientes a corto plazo deben cambiar el Gua de Asociacin
R hbito sedentario, mediante caminatas diarias al Latinoamericana de
ritmo del mismo paciente. Diabetes, 2006
El ejercicio intenso o el deporte competitivo

requiere de medidas preventivas:
Evaluar el estado cardiovascular en mayores
de 30 aos o con diabetes de > 10 aos de
evolucin con retinopata proliferativa, 1B
neuropata autonmica E[Shekelle]
Sigal RJ et al 2007
R Paciente con insulinoterapia deben
D
consumir una colacin rica en carbohidratos
Gua de Asociacin
complejos antes de iniciar el ejercicio y siempre
Latinoamericana de
llevar una bebida azucarada
Diabetes, 2006
Revisin de los pies
Est contraindicada la actividad fsica en
pacientes descompensados, ya que el ejercicio
empeora el estado metablico (precaucin).
D
Una prueba de esfuerzo debe considerarse para los Guidelines
pacientes sedentarios con diabetes en alto Prevention and
R de riesgo de ECV que desean realizar el ejercicio ms Management
intenso que caminar a paso ligero. Diabetes
Canada, 2008
En pacientes con retinopata diabtica proliferativa

R activa deben evitar los ejercicios anaerbicos y D
actividad fsica que involucre tensin extrema, ADA 2011
cargar o maniobras tipo Vlsala.
31
No hay evidencia de que la reduccin de peso o el

ejercicio afecta a la progresin de la enfermedad
SIGN 2008
R renal crnica (ERC)
En pacientes con enfermedad renal crnica se
recomienda actividad fsica moderada.
R Se recomienda clasificar el pe diabtico antes de D

indicar ejercicios de carga de peso. ADA 2011
4.5 Tratamiento Farmacolgico

4.5.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 2, 3) (Cuadro 12, 13,
14)
1++
Las intervenciones con metformina y acarbosa con Gua de prctica clnica
glucosa alterada en ayunas o intolerancia a la sobre diabetes tipo 2
E glucosa disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes Espaa, 2008
[RR 0,70 (IC 95%: 0,62-0,79); NNT 11 (8 a 15)].
A
E El estricto control de la glucemia, se asocia con ADA 2011
reduccin en la incidencia de complicaciones micro
y macrovasculares.
A
Se recomienda control ms estricto (Hb1Ac < Guidelines
E 6.5%) a pacientes con riesgo cardiovascular for the Prevention and
elevado, microalbuminuria, con mayor expectativa Management
de vida, adolescentes, diabetes y embarazo. of Diabetes
Canada, 2008
32
En pacientes con DM 2 obesos o no, el tratamiento 1

con metformina reduce 1-2% la hemoglobina AACE Diabetes
E glucosilada. Care Plan
Guidelines,
En pacientes obesos est asociada con prdida de 2011
peso, menor hipoglucemia comparada con terapia
con sulfonilurea.
El tratamiento con metformina produce prdida de 1+

peso (~1-5 kg) sin aumentar el riesgo de Gua de prctica clnica
E hipoglucemia. sobre diabetes tipo 2
La dosis mxima efectiva de metformina es 2000 Espaa, 2008
mg/da.
1+
Las sulfonilureas disminuyen la HbA1c entre 1-2% Gua de prctica clnica
E con un mayor riesgo para hipoglucemia. sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008
1a
E El riesgo de hipoglucemia en pacientes adultos Tratamiento de Diabetes
mayores es ms frecuente con el uso de tipo 2 Costa Rica, 2005
sulfonilureas.
1
AACE Diabetes
E Los pacientes en tratamiento con tiazolidinedionas Care Plan
reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.9-1.5%. Guidelines,
2011
1+
En una revisin sistemtica se demuestra que el uso sobre diabetes tipo 2
tiazolidinedionas presenta un aumento significativo Espaa, 2008
E para insuficiencia cardiaca, Riesgo Relativo (RR) 1
2.9, fractura en mujeres, anemias, infarto al AACE Diabetes
miocardio. Care Plan
Guidelines,
2011
33
1+
En caso de hiperglucemia posprandial est indicado Gua de prctica clnica
las glinidas y / o inhibidores de la alfa-glucosidasa, o sobre diabetes tipo 2
insulina de corta o rpida duracin. Espaa 2008
E 1
La acarbosa reducen la hemoglobina glucosilada AACE Diabetes
entre 0.5% - 1.0%, sus efectos adversos Care Plan
gastrointestinales son motivo de abandonar el Guidelines,
tratamiento. 2011
La repaglinida es casi tan eficaz como la metformina 1

o la sulfonilurea, en disminuir 1.5% los niveles de AACE Diabetes
hemoglobina glucosilada (A1C). La nateglinida es Care Plan
E menos eficaz en la reduccin de A1C que Guidelines,
repaglinida cuando se utiliza como monoterapia o 2011
en terapia combinada. El riesgo de aumento de peso 1
es similar al de las sulfonilureas, pero la NICE, 2008
hipoglucemia puede ser menos frecuente, con
nateglinida, que con algunas sulfonilureas.
1+
Los esquemas de hipoglucemiantes dobles o triples, Gua de prctica clnica
E tienen un efecto mayor y reducen la HbA1c ms que sobre diabetes tipo 2
la monoterapia (reduccin absoluta del 1%). Espaa, 2008
1+
En pacientes no controlados con sulfonilureas, Gua de prctica clnica
E agregar metformina es ms efectivo para el control sobre diabetes tipo 2
glucmico que continuar con dosis mximas de Espaa, 2008
sulfonilureas.
La combinacin de metformina con sulfonilureas o

glitazonas se ha asociado a menos efectos adversos
gastrointestinales que metformina en monoterapia; 1+
2%-63% Gua de prctica
E Metformina + SU 1%-35% clnica sobre diabetes tipo 2
Metformina + glitazonas 17%. Espaa, 2008
Siempre que se administre a dosis inferiores a las
que se utilizan en monoterapia.
34
1+
Las glitazonas y las sulfonilureas provocan aumento Gua de prctica clnica
E de peso similar (3 kg) cuando se utilizan en sobre diabetes tipo 2
monoterapia o en combinacin con otros Espaa, 2008
antidiabticos orales.
La triple terapia oral con una sulfonilurea,

metformina y una glitazona consigue mayor 1+
E disminucin de HbA1c que la doble terapia oral con Gua de prctica clnica
sulfonilureas y metformina o con metformina y una sobre diabetes tipo 2
glitazona, sin embargo vigilar presencia de Espaa, 2008
hipoglucemia y aumento de peso.
1+
La triple terapia oral con una sulfonilurea, Gua de prctica clnica
E metformina y una glitazona provoca una mayor sobre diabetes tipo 2
incidencia de edema que la asociacin de Espaa, 2008
metformina y una sulfonilurea.
El esquema de tratamiento farmacolgico elegido

debe ser individualizado teniendo en cuenta: D
El grado de hiperglucemia. Gua de prctica clnica
Las propiedades de los hipoglucemiantes orales sobre diabetes tipo 2
(eficacia en disminuir la glucosa). Espaa 2008
R Efectos secundarios, contraindicaciones. D
Guidelines Prevention and
Riesgos de hipoglucemia. Management
Presencia de complicaciones de la diabetes. Diabetes
Comorbilidad. Canada, 2008
Preferencias del paciente.
Iniciar tratamiento farmacolgico con metformina D

(a no ser que est contraindicada), junto con ADA 2011
R cambios en el estilo de vida en todo paciente 4
diabtico, al momento del diagnstico. SED 2010
Si en 3 meses no se alcanza la meta con HbA1c D

R adems de intensificar el cambio de estilo de vida se ADA 2011
debe ajustar el tratamiento farmacolgico hasta 4
alcanzar la meta de control SED 2010
35
Si despus de 3 meses de tratamiento inicial con D

dosis teraputicas de metformina, no se logra una ADA 2011
R HbA1c<7%, asociar una sulfonilurea o insulina. 4
SED 2010
La meta del tratamiento debe individualizarse, las

R personas en los extremos de edad (muy jvenes o B
ancianos) suelen ser ms vulnerables a los efectos JAGS, 2003
de la hipoglucemia).
B
Antes del inicio de la terapia con hipoglucemiantes JAGS, 2003
R orales, se debe evaluar la funcin renal y la D
comorbilidad. CSN,2008
La Norma Oficial Mexicana (NOM) recomienda el

NOM 015 de diabetes
R uso de metformina y sulfonilureas dependiendo del
mellitus 2005
ndice de masa corporal.
Las sulfonilureas deben considerarse una alternativa A

R de tratamiento de primera lnea cuando metformina Gua de prctica clnica
no se tolera o est contraindicada. sobre diabetes tipo 2
Espaa, 2008
A
La dosis inicial de metformina es 500 mg/da dos AACE Diabetes
R veces al da o 850 mg en la maana. Care Plan
Guidelines,
2011
B
CSN 2008
C
Se recomienda evitar el uso de metformina en [E: Shekelle]
R estadios 4-5 de ERC o en estadio 3 ante la evidencia Haneda M et al, 2009
de inestabilidad de la funcin renal A
[E: Shekelle]
Lipska KJ, 2011
Acarbosa puede considerarse una terapia alternativa

cuando existe intolerancia o contraindicacin al B
R resto de hipoglucemiantes no es recomendable Gua de prctica clnica
como frmaco de primera lnea por sus efectos sobre diabetes tipo 2
secundarios, su alto costo y su pobre repercusin en Espaa, 2008
el control de la glucemia.
36
Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4

(DPP-4), El pptido similar al glucagn tipo 1 o por A
sus siglas en ingls GLP-1, tienen ventajas frente a NICE, 2008
R las sulfonilureas y glinidas por su bajo riesgo de 1
hipoglucemias y sin modificacin del peso. AACE Diabetes
Se desconoce su seguridad a largo plazo y su Care Plan
influencia en la evolucin de la diabetes y sus Guidelines,2011
complicaciones.
C
Si con metformina no se logra alcanzar las metas
R teraputicas asociar una sulfonilurea.
Chile 2010
Si con la asociacin de metformina ms sulfonilurea B

no se logran las metas teraputicas, agregar una Gua de prctica clnica
R dosis de insulina NPH nocturna, o considerar la Chile 2010
asociacin de tres drogas orales.
Las pioglitazona es frmaco de segunda eleccin en

B
terapia combinada. Se recomienda individualizar su
R uso. No debe utilizarse en pacientes diabticos con
insuficiencia cardiaca mximo tiempo de
Espaa, 2008
tratamiento 12 meses.
A
En caso de no cumplir metas de control de la
R glucemia a pesar de utilizar doble terapia oral, se
sobre diabetes tipo 2,
recomienda iniciar el tratamiento con insulina.
Espaa 2008
37
4.5.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo

3)
1b
E:[Shekelle]
UKPDS 33
La terapia intensiva (HbA1c <7%) que incluya Lancet, 1998.
E insulina ha demostrado reduccin de las 1b
complicaciones micro y macrovasculares comparada E:[Shekelle]
con la terapia convencional. Nathan. N Engl J Med,
2002
A
ADA, 2011
1+
En el estudio UKPDS 33, el tratamiento intensivo Espaa 2008
que incluy insulina, report reduccin significativa A
E del 12% de complicaciones microvasculares (24 a Guidelines Prevention and
33% nefropata diabtica, 17 a 21% retinopata y Management
16% cardiovascular) Diabetes
Canada, 2008
La terapia combinada con insulina NPH en dosis 1+

E nica nocturna asociada a hipoglucemiantes orales, Gua de prctica clnica
proporciona un control glucmico comparable a la sobre diabetes tipo 2
monoterapia con insulina cada 12 horas. Espaa, 2008
1++
La insulina mejora el control glucmico y reduce el sobre diabetes tipo 2
E riesgo de la morbilidad asociada a la diabetes. Espaa, 2008
1
ADA 2011
38
No existen diferencias significativas en el control

glucmico evaluado mediante HbA1c, entre los
1+
E anlogos de insulina de accin prolongada y la
insulina NPH.
sobre diabetes
Los anlogos de insulina de accin prolongada se
tipo 2 Espaa 2008
asocian a menor riesgo de hipoglucemias.
1
Los anlogos de insulina accin prolongada reducen Guidelines
E el riesgo de hipoglucemia nocturna. Prevention and
Management Diabetes
Canada, 2008
En el paciente tratado con insulina, la evidencia para

recomendar el uso del auto-monitoreo y autoajuste, 2+
E proviene de estudios observacionales ya que la Gua de prctica clnica
informacin acerca del nivel de glucosa es til para sobre diabetes tipo 2
ajustar las dosis, dando lugar a un mejor control Espaa, 2008
glucmico.
Se recomienda iniciar el tratamiento con insulina

cuando no se llega a la meta de control glucmico, a D
R pesar de cambio en el estilo de vida y uso de ADA,2011
hipoglucemiantes orales.
Asegurar la adherencia al cambio del estilo de vida al

D
R iniciar la terapia con insulina.
ADA, 2011
Debe de explicarse al paciente desde el momento

del diagnstico, que la insulina es una de las D
R opciones para el control de su diabetes y que puede ADA, 2011
ser la mejor opcin e incluso necesaria conforme
evoluciona la enfermedad.
Explicar al paciente que las dosis iniciales de insulina

D
son bajas por razones de seguridad, pero que se
R espera que se necesiten dosis mayores hasta llegar a
ADA,2011
la dosis teraputica.
39
Antes de iniciar tratamiento con insulina se debe:

Ensear el automonitoreo de glucosa capilar
Demostrar la tcnica de aplicacin de insulina
Explicar los sntomas y manejo de la
R hipoglucemia as como las medidas de
A
ADA, 2011
prevencin y tratamiento.
En el seguimiento se debe reforzar la
importancia del automonitoreo de glucosa
capilar
Continuar con los hipoglucemiantes orales D

R (esquema doble o triple) cuando se inicie el ADA, 2011
tratamiento con insulina basal (Esquema 2)
D
Se recomienda automonitoreo en el tratamiento con Gua de prctica clnica
R insulinas, para vigilancia de hipoglucemia e sobre diabetes tipo 2
hiperglucemia. Espaa 2008
Esquemas de insulina:
Dosis nica de insulina basal con anlogo de
A
insulina de accin prolongada preferentemente
AACE Diabetes
que con insulina NPH por el menor riesgo de
R Care Plan
hipoglucemia (Esquema 3)
Guidelines,
Agregar insulina de accin corta prandial cuando 2011
el paciente ha logrado la meta de glucemia en
ayuno pero NO la de hemoglobina glucosilada.
Cuando la insulina est indicada para el control de la

A
hiperglucemia posprandial utilizar anlogos de la
AACE Diabetes
insulina accin rpida, preferentemente que insulina
R Care Plan
humana regular debido a que tienen un inicio ms
Guidelines,
rpido y su vida media se asocian con menor riesgo
2011
de hipoglucemias.
D
R Si se utiliza insulina regular debe administrarse Gua de Asociacin
media hora antes de la ingesta de alimento. Latinoamericana de
Diabetes, 2006
D
Si se emplea un anlogo de accin rpida se debe de Gua de Asociacin
R administrar al momento de iniciar la ingesta. Latinoamericana de
Diabetes, 2006
40
B
La dosis de la insulina de accin corta debe tener en
Gua de Asociacin
R cuenta el contenido de hidratos de carbono y ajustar
Latinoamericana de
en cada comida.
Diabetes, 2006
D
La ingesta de grandes cantidades de protenas
R Gua de Asociacin
aumenta el requerimiento de insulina y las grasas
Latinoamericana de
retardan la absorcin de los alimentos, por lo que
Diabetes, 2006
puede ser necesario aumentar la dosis de insulina.
Las mezclas fijas de insulina de accin intermedia y

D
R corta (70 U NPH y 30 U de regular), tienen mayor
Gua de Asociacin
riesgo de hipoglucemia, sin lograr un control
Latinoamericana de
glucmico adecuado, por lo que NO es
Diabetes 2006
recomendable su uso.
A
En la terapia combinada con insulina se Guidelines
R recomiendan el uso de anlogos de accin the Prevention and
prolongada, dado que se presentan menos eventos Management
de hipoglucemia nocturna. of Diabetes Canada, 2008
La insulina pre mezcla (combinacin fija de

anlogos accin corta y prolongada puede ser
considerada para pacientes con pobre adherencia a D
un rgimen de medicamentos, sin embargo, estas AACE Diabetes
R preparaciones carecen de flexibilidad en sus Care Plan
componentes, dosis y pueden aumentar el riesgo de Guidelines,
hipoglucemia con dificultad para lograr la meta de 2011
control glucmico (hipo-hiperglucemias en
comparacin con la insulina basal o con un rgimen
intensivo.
D
La medicin de la glucemia capilar postprandial (2
Gua de Asociacin
R horas) es el mejor parmetro para hacer los ajustes
Latinoamericana de
de dosis de insulina prandial.
Diabetes, 2006
41
Para los ajustes de dosis de insulina, se recomienda

utilizar un rgimen de autotitulacin, aumento de la
R dosis de dos unidades cada 3 das.
A
ADA 2011
Rgimen de algoritmo escalonado tomando como
gua el automonitoreo de glucemia pre y
postprandial. (Cuadro 16)
Para reducir la frecuencia de hipoglucemias es

/R necesario tomar alimentos en pequeas cantidades
Punto de buena prctica
entre 3 y 4 hrs despus de la aplicacin de insulina
rpida.
4.6 Comorbilidad
4.6.1 Riesgo cardiovascular
La incidencia de complicaciones clnicas en

pacientes con DM2 depende de los niveles basales 2++
E de HbA1c. Se estima que por cada 1% de Gua de prctica clnica
incremento en la HbA1c el riesgo cardiovascular sobre diabetes tipo 2
(CV) se incrementa en un 18%. Espaa 2008
La poblacin diabtica tiene mayor riesgo coronario 2+

E que la poblacin general, pero el riesgo es inferior al Gua de prctica clnica
de la poblacin con antecedentes de cardiopata sobre diabetes tipo 2
isqumica. Espaa 2008
IA
La hiperlipidemia es la causa principal de
E aterosclerosis y por consiguiente de cardiopata
Deteccin estratificacin
factores de riesgo
coronaria.
cardiovascular, 2010
42
El colesterol es el principal factor de riesgo IA

cardiovascular especialmente para cardiopata Deteccin y estratificacin
E isqumica, demostrado en estudios epidemiolgicos, factores de riesgo
coronario grficos y de investigacin clnica. cardiovascular, 2010
Utilizar las escalas de factores de riesgo como

E Framingham para cuantificar el riesgo cardiovascular IB
(CV) y establecer estrategias de prevencin. ACCF/AHA 2010
(Cuadro 17)
Considerar uso de cido acetil saliclico 75 a 162

mg/da en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 con
alto riesgo CV, como estrategia de prevencin
primaria en hombres >50 aos de edad mujeres >
60 aos con:
E Historia familiar de enfermedad cardiovascular. C
Tabaquismo. ADA, 2011
Hipertensin arterial sistmica
Dislipidemia (HDL <40 mg/dL, LDL
>100mg/dL, triglicridos >150 mg/dL).
Albuminuria ( 30 g/da).
Considerar uso de aspirina 75 a 162 mg/da como

estrategia de prevencin secundaria en pacientes A
E diabticos con historia de enfermedad CV y ADA, 2011
enfermedad arterial perifrica.
El uso de un Inhibidor de la Enzima Convertidora de

Angiotensina (IECA) en los pacientes diabticos
1+
con microalbuminuria, adems de tratamiento
intensivo con modificacin del estilo de vida,
control glucmico estricto y tratamiento agresivo
Espaa 2008
farmacolgico (que incluy Aspirina y estatinas)
redujo la morbimortalidad CV.
1+/-
Los IECA son ms eficaces que los antagonistas del Gua de prctica clnica
E calcio en la prevencin de la morbimortalidad CV. sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
Los Antagonistas de los receptores de angiotensina 1+

II (ARA II) no son superiores a los IECA en la Gua de prctica clnica
E reduccin de mortalidad cardiovascular en personas sobre diabetes tipo 2
diabticas. Espaa 2008
43
El tratamiento con estatinas debe considerarse en

E pacientes con enfermedad cardiovascular y mayores A
de 40 aos sin enfermedad cardiovascular con uno o ADA, 2011
ms factores de riesgo cardiovascular.
Se recomienda clopidrogel como alternativa siendo

su indicacin:
Presencia de sangrado de tubo digestivo reciente B
R Alergia a la aspirina ADA, 2011
Anticoagulacin concomitante o enfermedad
heptica aguda.
Esta indicado el uso de aspirina (75 a 162 mg/ da)

para prevencin primaria en hombres o mujeres con
R C
factores de riesgo para eventos CV y enfermedad
ADA, 2011
arterial perifrica.
La terapia con aspirina no se recomienda en

R menores de 30 aos de edad debido a la falta de
C
evidencia de beneficio, est contraindicada en
ADA, 2011
pacientes < 21 aos de edad, ya que se asocia al
riesgo de Sndrome de Reye.
R Los pacientes diabticos con riesgo cardiovascular la

A
meta recomendada de LDL colesterol es <
ADA, 2011
100mg/dL.
En pacientes diabticos de ms de 15 aos de C

evolucin, especialmente si son mujeres, se Gua de prctica clnica
R recomienda considerar un tratamiento con aspirina sobre diabetes tipo 2
y estatinas, debido a su alto riesgo CV. Espaa 2008
En pacientes asintomticos con diabetes mellitus

B
R y/o hipertensin es til medir micro albuminuria
ACCF/AHA 2010
para detectar riesgo CV.
En pacientes asintomticos con diabetes mellitus

R B
y/o hipertensin considerar electrocardiograma
ACCF/AHA 2010
para buscar riesgo CV.
44
4.6.2 Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Cuadro 18,

19,20) (Algoritmo 4)
La hipertensin es ms frecuente de 1.5 a 2 veces

1b
E en la poblacin diabtica que en la no diabtica, de
Tratamiento de Diabetes
los pacientes con DM2 hasta un 70-80% tienen
tipo 2 Costa Rica, 2005
hipertensin arterial.
Estudios controlados han reportado que disminuir la

presin arterial en los pacientes diabticos, reduce el
1b
E riesgo cardiovascular, por cada 10 mmHg que se
logre reducir la presin arterial sistlica; existe
asociacin de un 15% de reduccin del riesgo de
muerte cardiovascular en 10 aos.
El ejercicio de tipo aerbico regular (150

E minutos/semana) en los pacientes hipertensos B
consigue disminucin en la presin sistlica y NICE HTA, 2006
diastlica de 2 a 3 mmHg.
Pacientes con normo albuminuria sin enfermedad

renal crnica con presin arterial igual o mayor de
130/80 adems de los cambios en los estilos de
vida debe iniciarse alguno de los anteriores:
Inhibidor de los IECA (1A)
Inhibidores de los receptores de angiotensina
E (1A) 1A
Los bloqueadores de los canales de calcio no Guidelines
dihidropiridinicos (2B) Prevention Management
Los diurticos tiazdicos (1A) of Diabetes Canada, 2008
Cuando los frmacos anteriores no son tolerados o
contraindicados se debe indicar:
Los beta bloqueadores cardio-selectivos (2B)
Los bloqueadores de los canales de calcio
dihidropiridnicos. (2B)
45
1A
Los IECA y los bloqueadores de angiotensina en Guidelines
E pacientes con microalbuminuria son frmacos de Prevention Management
primera eleccin. Diabetes
Canada, 2008
En pacientes con diagnstico de diabetes e

1++
hipertensin de 55 a 80 aos con signos
E electrocardiogrficos de hipertrofia de ventrculo
izquierdo (HVI), losartn reduce en mayor medida
Espaa 2008
la morbimortalidad cardiovascular que atenolol.
En pacientes con diagnstico de diabetes mayores 1++

E de 55 aos con otro factor de riesgo cardiovascular Gua de prctica clnica
(incluida la hipertensin arterial), el uso de ramipril sobre diabetes tipo 2
10 mg, reduce la morbimortalidad cardiovascular. Espaa 2008
Los IECA son ms eficaces que placebo y que los 1++

antagonistas del calcio para prevenir la aparicin de Gua de prctica clnica
E microalbuminuria. sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
Se debe realizar medicin de presin arterial de los

R C
pacientes con diabetes en cada visita al mdico con
ADA, 2011
una tcnica adecuada. (Cuadro 18)
A todo paciente diabtico con presin arterial A

>140/90 mm Hg, se le debe indicar cambios en su Gua clnica Diabetes
R estilo de vida y tratamiento farmacolgico, desde el Mellitus Tipo 2. Santiago:
momento del diagnstico. Chile, 2010
Pacientes con TA sistlica de 130-139 y diastlica E

R de 80-89 mmHg iniciar nicamente cambios en su ADA, 2011
estilo de vida mximo 3 meses y si la meta no es
alcanzada iniciar tratamiento farmacolgico.
Los pacientes con diagnstico de diabetes con

R C
hipertensin arterial deben ser tratados para
ADA, 2011
alcanzar presin arterial sistlica de <130 mmHg.
Los pacientes con diagnstico de diabetes con

R B
hipertensin arterial debern ser tratados para
ADA, 2011
alcanzar presin arterial diastlica de <80 mmHg.
46
En pacientes con diagnstico de diabetes con

B
hipertensin y microalbuminuria el objetivo de
Gua clnica Diabetes
R control se recomienda 125/75mmHg. debe
individualizarse, sobre todo en pacientes de la
Chile, 2010
tercera edad.
2
En el paciente diabtico hipertenso es recomendable Guidelines
R una reduccin moderada de peso (5% a 10% de su the Prevention and
peso actual). Management
2
La reduccin del consumo de sal de 2.4 gr al da Guidelines
R reduce la presin diastlica de 2 a 3 mmHg en the Prevention and
pacientes no diabticos. Management
A
Guidelines Prevention
Iniciar el tratamiento de la hipertensin arterial con Management Diabetes
IECA como frmaco de primera lnea en todo Canada, 2008
R paciente diabtico por el mayor riesgo de A
complicaciones renales. Gua clnica Diabetes
Chile, 2010
Los beneficios del tratamiento en el paciente

A
diabtico se obtienen con cifras de presin arterial
R Gua clnica Diabetes
bajo 130/80 mmHg, para lo que se requiere el uso
de dos o ms frmacos antihipertensivos. (Cuadro
Chile, 2010
20)
47
4.6.3 Dislipidemia en el paciente diabtico (Cuadro 22)

(Algoritmo 5)
La reduccin de colesterol total srico reduce la 1b

E mortalidad y los eventos coronarios tanto en Tratamiento de Diabetes
prevencin primaria como secundaria. tipo 2 Costa Rica, 2005
Las modificaciones dietticas disminuyen el

1b
colesterol pero los cambios son relativamente
E pequeos (5% a los 3 meses) con gran variabilidad
en el tiempo entre los pacientes. (Cuadro 21)
Adems de los cambios en los estilos de vida 1

E iniciarse terapia con estatinas ya que se disminuye ADA, 2011
el riesgo cardiovascular.
2+
E Existen escalas para valorar el riesgo cardiovascular Gua de prctica clnica
la ms utilizada es la de Framingham calibrada. sobre diabetes tipo 2
(Anexo 17) Espaa 2008
1A
Paciente con riesgo alto de enfermedad
E Guidelines Prevention
cardiovascular iniciar estatina, hasta llevarlo a la
Management Diabetes
meta de tratamiento (C-LDL: <70mg/dL).
Canada, 2008
Se recomienda evaluar perfil de lpidos en ayuno al E

R momento del diagnstico y una vez al ao (C-LDL ADA, 2011
colesterol, HDL colesterol y triglicridos).
Se recomienda en pacientes con niveles de C-LDL <

R 100 mg/dL, C-HDL > 50 mg/dL y triglicridos < E
150 mg/dL), repetir perfil de lpidos cada 2 aos. ADA, 2011
48
R E
Las estatinas estn contraindicadas en el embarazo.
ADA, 2011
Metas de control con el tratamiento farmacolgico:

C-LDL: < 100 mg/dL.(se recomienda niveles
menores de 70 mg/dL en pacientes con
diagnstico de diabetes y enfermedad coronaria) C
R ADA, 2011
C-HDL: > 40 mg/dL en hombre y > 50 mg/dL en
mujer.
Triglicridos: < 150 mg/dL.
Todos los pacientes deben iniciar con terapia no

farmacolgica (cambios en el estilo de vida):
Terapia Mdica Nutricional: reducir consumo de
grasas saturadas <7% por da, colesterol
<200mg/da, aumentar consumo de fibra >14 gr
R por cada 1000 kcal/d (anexo 24). A
ADA, 2011
Reduccin de peso en caso necesario: 5-10%.
Suspender tabaquismo.
Aumentar actividad fsica: 150 minutos/semana
de actividad fsica aerbica de moderada
intensidad (ver seccin de actividad fsica).
Se iniciar manejo con estatinas en los siguientes

casos:
Paciente con enfermedad CV conocida, y C-LDL
>70mg/dL
Paciente sin enfermedad CV previa, mayor
R de 40 aos con uno o ms de los siguientes
factores de riesgo CV: A
ADA, 2011
- Hipertensin Arterial
- Tabaquismo
- Colesterol HDL < 50 mg/dL
- Antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular prematura(varn < 55 aos,
mujer < 65 aos)
En caso de hipertrigliceridemia severa (triglicridos

> 400 mg/dL): C
Iniciar tratamiento no farmacolgico + AACE Diabetes
R bezafibrato, valorarlo en 8 semanas. Care Plan
Valorar C-LDL e inicio de tratamiento con Guidelines,2011
pravastatina.
49
Terapia combinada usando estatinas y otros agentes

que disminuyen los niveles de lpidos se utilizan para
R E
alcanzar las metas de tratamiento sin embargo, los
ADA,2011
resultados cardiovasculares o de seguridad no han
sido evaluados.
El ezetimiba se puede utilizar para potenciar el D

efecto de las estatinas en personas con DM y Gua de Asociacin
R cuando se combina permite alcanzar la meta de Latinoamericana de
cLDL con dosis ms bajas de estatinas. Diabetes, 2006
Debe tenerse precaucin al utilizar la combinacin

de estatina con un fibrato por el riesgo aumentado
Gua de Asociacin
R de presentar rabdomilisis.
Latinoamericana de
Diabetes, 2006
Este riesgo es mayor si el fibrato utilizado en
combinacin es gemfibrozil. (Contraindicacin B).
En pacientes con niveles de C-LDL < 100 mg/dL, C-

/R HDL > 50 mg/dL y triglicridos < 150 mg/dL), Punto de buena prctica
repetir perfil de lpidos al ao.
4.6.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico

(Algoritmo 6)
La asociacin entre diabetes mellitus y enfermedad IV

E periodontal tiene una alta prevalencia con una E: [Shekelle]
relacin de 6 veces a 1 en los no diabticos. Taylor 1996
Ia
Entre peor control metablico mayor es la
E enfermedad periodontal.
E:[Shekelle]
Brian L. Mealey 2006
La prevalencia de enfermedades estomatolgicas en

los pacientes con diabetes es del 99%:
III
(enfermedad periodontal 72%, Xerostoma 59%,
E:[Shekelle]
E candidiasis eritematosa 18.5%), se incrementa 3.5
Gonzales GM et al 2008
veces en los pacientes con diagnstico de diabetes
descontrolada.
50
En los pacientes con diabetes mellitus se debe

R realizar una exploracin estomatolgica por el ADA, 2011
mdico estomatlogo tratante.
La valoraciones preventivas (deteccin de placa

Gua para la atencin de las
R dent bacteriana, educacin de higiene bucal,
personas diabticas tipo 2
tcnica de cepillado uso de hilo dental) por el
2007
estomatlogo deben ser mnimo cada 6 meses.
4.7 Complicaciones Crnicas

4.7.1 Retinopata Diabtica (Cuadro 23,) (Algoritmo 7, 8)
1A
Para prevenir la aparicin y retrasar la progresin de
Management Diabetes
la retinopata diabtica (RD) los pacientes deben
E Canada, 2008
recibir tratamiento para lograr las metas de control
1++
de glucosa, presin arterial y perfil de lpidos.
Prctica clnica en la DM2
Espaa, 2011
En general, entre el 25 y el 44% de las personas con

diabetes tienen alguna forma de RD en algn
momento de su evolucin. En una revisin de meta-
1
anlisis se report una prevalencia general del 40%
Guidelines for the
de RD.
E Management Diabetic
La prevalencia RD de alto riesgo con prdida de la
Retinopathy
visin vara en relacin a la duracin de la diabetes,
NHMRC, 2008
con algunas influencias de la edad y el tipo de
diabetes.
51
Los pacientes con las siguientes caractersticas

deben ser considerados con alto riesgo de desarrollar I
RD: (Shekelle)
Mal control glucmico (Hb1Ac> 7%) Quresh et al,
Antigedad de la diabetes (> 5 aos) 2007
Embarazo I
E Dislipidemia (LDL >100mg/dL)
ICO/IFOS 2007
I
Hipertensin arterial (TA 130/80 mmHg) Ministerio de Salud. Gua
Obesidad (IMC 30 kg/m2) Clnica Retinopata
Pre-obeso (IMC 25 a 29.99 kg/m2) Diabtica 2006
Enfermedad renal crnica (Depuracin creatinina
<60 mL/min.
Albuminuria (> 30 mg/g)
El tratamiento con fotocoagulacin lser reduce el

riesgo de prdida de visin moderada o grave en un 1++
E 50% en pacientes con RD no proliferativa severa o Prctica clnica en la DM2
52
retinopata proliferativa. Espaa, 2011
2+
La cmara de retina no midritica de 45 tiene una Gua de prctica clnica
alta sensibilidad y especificidad, con frecuencia sobre diabetes tipo 2
puede alcanzar una sensibilidad de 80% y es un Espaa 2008
E mtodo de deteccin ms eficaz que la 1
oftalmoscopia directa, que rara vez alcanza el 80% Guidelines Management
de sensibilidad, incluso cuando se lleva a cabo por Diabetic Retinopathy
personal capacitado. NHMRC, 2008
C
En todo paciente con DM2, se debe realizar un Gua clnica Diabetes
examen del fondo de ojo al momento del Mellitus Tipo 2. Santiago:
R diagnstico y debe repetirse anualmente o antes si Chile, 2010
existiera alguna alteracin, en algn momento B
deber tener valoracin por el oftalmlogo. ADA, 2011
Para disminuir el riesgo o evitar la progresin de la

R retinopata el paciente debe alcanzar las metas de
A
control glucmico, presin arterial y niveles sricos
ADA, 2011
de lpidos.
52
Como mtodo de escrutinio de la retinopata B

diabtica, se recomienda la cmara de retina no Gua de prctica clnica
midritica de 45 con una nica foto, pero no sobre diabetes tipo 2
R sustituye el examen oftalmolgico completo inicial Espaa 2008
y subsecuente de acuerdo a las indicaciones del E
oftalmlogo. ADA, 2011
Las mujeres con diabetes preexistente que estn

planeando un embarazo o se encuentren C
embarazadas deben ser referidas para examen AACE Diabetes
oftalmolgico en el primer trimestre el embarazo y Care Plan
R un ao despus del parto con asesora sobre el Guidelines, 2011
riesgo de desarrollo y / o progresin de la B
retinopata diabtica, con puntual seguimiento ADA, 2011
durante el embarazo.
Se recomienda la vigilancia anual a pacientes sin RD

1
R o con RD no proliferativa, ya que en un ao el 5 -
Sociedad Espaola de
8% progresa la RD proliferativa.
retina, 2009
La fotocoagulacin con lser est indicada para

reducir el riesgo de prdida de la visin en RD de A
R alto riesgo, edema macular y algunos casos de RD ADA, 2011
no proliferativa severa.
La presencia de retinopata no es contraindicacin

A
R para utilizar aspirina como cardioprotector, ya que
ADA, 2011
no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana.
53
4.7.2 Polineuropata Diabtica Distal (Cuadro 24, 26)(Algoritmo

9)
El control ptimo de la diabetes, que incluye HbA1c

1
menor a 7%, tensin arterial <130/80 mmHg y
AACE Diabetes
E lpidos en meta teraputica reduce hasta en 59% la
Care Plan
incidencia de neuropata, el principal factor de riesgo
Guidelines, 2011
para lceras en el pie.
Existen pocos ensayos comparativos entre los

distintos frmacos utilizados en el tratamiento de la 1+
neuropata dolorosa. Gua de prctica clnica
E La comparacin entre antidepresivos tricclicos Espaa 2008
frente a gabapentina, carbamazepina, no se reportan 1
diferencias en eficacia y los efectos adversos de los E:[Shekelle]
antidepresivos tricclicos fueron frecuentes y Man-chun W,et al 2007
predecibles. (Cuadro 26)
Todos los pacientes con DM2 deben recibir

A
tratamiento intensivo para alcanzar las metas de
R control en glucemia, presin arterial , triglicridos
Management Diabetes
sricos, evitar sobrepeso y suspender el hbito de
Canada, 2008
fumar para prevenir la aparicin y progresin de la
neuropata
El cido tictico reduce los sntomas y mejora el A

dficit de la polineuropata diabtica (PND) al Gua Prctica En El Manejo
R reducir el estrs oxidativo celular, a dosis de 600 mg De La Polineuropata
demostr reduccin en los cuatro sntomas de la Diabtica
PND (dolor, ardor, parestesia y adormecimiento). NEURALAD 2010
A todos los pacientes con DM2 se les debe realizar

un examen fsico buscando polineuropata simtrica B
R distal al diagnstico y el seguimiento anual. En los ADA, 2011
pacientes con factores de riesgo cada 3 a 6 meses
(Cuadro 24)
54
Se recomiendan iniciar con los antidepresivos A

tricclicos Imipramina, amitriptilina o nortriptilina. Gua Prctica En El Manejo
R La desipramina y la nortriptilina tienen menos De La Polineuropata
efectos secundarios. Amitriptilina: 25 a 150 mg Diabtica
(dosis nocturna). NEURALAD 2010
Los Inhibidores selectivos de la recaptura de sero- A

tonina son alternativas slo si los tricclicos no son Gua Prctica En El Manejo
R tolerados. De La Polineuropata
Puede usarse paroxetina 20 a 40 mg/da, Diabtica
citalopram 20 mg/da. NEURALAD 2010
A
Se recomiendan como opcin final los inhibidores Gua Prctica En El Manejo
R selectivos de la recaptura de serotonina y De La Polineuropata
noradrenalina como Duloxetina: 60 a 120 mg /da Diabtica
NEURALAD 2010
C
Los efectos txicos de los frmacos Gua Prctica En El Manejo
R anticonvulsivantes (Carbamazepina) limitan su uso. De La Polineuropata
No se recomiendan como tratamiento de primera Diabtica
lnea. NEURALAD 2010
A
Se recomienda el uso gabapentina o pregabalina) Gua Prctica En El Manejo
R cuando los antidepresivos tricclicos no son De La Polineuropata
tolerados o como frmacos de primera lnea. Diabtica
NEURALAD 2010
B
Se recomienda Tramadol: de 50 a 400 mg/da Gua Prctica En El Manejo
R puede combinarse con otros frmacos De La Polineuropata
(antidepresivos o anticonvulsivantes) como Diabtica
frmaco de segunda lnea. NEURALAD 2010
Gua Prctica En El Manejo

Para las combinaciones de frmacos en casos de ND
R De La Polineuropata
de fibras largas y movimientos atxicos deben
Diabtica
reservarse para el Neurlogo.
NEURALAD 2010
55
Se debe realizar deteccin de signos y sntomas de

E
neuropata autonmica cardiovascular al momento
R del diagnstico de DM2, rara vez se requieren
ADA, 2011
pruebas especiales.
4.7.3 Pie diabtico evaluacin, prevencin y tratamiento (Cuadro

24,25, 27, 28, 29 30) (Algoritmo 10)
II
E La exploracin utilizando el monofilamento tiene
una sensibilidad del 66% al 91% y una especificidad
del 34% al 86% para predecir el riesgo de lcera.
Espaa 2008
II
El diapasn es ms impreciso y tiene menor Gua de prctica clnica
E capacidad predictiva para el riesgo de lceras que el sobre diabetes tipo 2
monofilamento. (Cuadro 25) Espaa 2008
Los sntomas de sospecha de enfermedad arterial

II
E perifrica son la ausencia de soplo iliaco, femoral o
poplteo y el pulso normal, as como la combinacin
de estos signos, son tiles para descartar la
Espaa 2008
enfermedad. (Cuadro 27)
2++
E Un ndice tobillo-brazo de 0.90 o menor indica Gua de prctica clnica
enfermedad arterial perifrica. (Cuadro 28) sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
El escrutinio sistematizado de atencin al pie reduce 1+

E de forma significativa las lceras a los dos aos; en Gua de prctica clnica
pacientes con lceras reduce el progreso a sobre diabetes tipo 2
amputaciones. Espaa 2008
56
Existe limitada evidencia que la educacin dirigida al

paciente puede mejorar el conocimiento acerca del 1+
cuidado de los pies y su actitud. En un ensayo Gua de prctica clnica
E realizado en pacientes de alto riesgo, la educacin sobre diabetes tipo 2
redujo la incidencia de lceras y las amputaciones al Espaa 2008
ao. Otros ensayos no han mostrado beneficios.
2+/3
Estudios casos y control y estudios transversales
muestran que fumar es un predictor de amputacin.
Espaa 2008
El estudio UKPDS demostr que el control 1+

E glucmico intensivo era eficaz para reducir las Gua de prctica clnica
complicaciones microvasculares, con una tendencia sobre diabetes tipo 2
a reducir las amputaciones. Espaa 2008
El calzado teraputico y el material ortopdico 1+/2+

E pueden reducir la incidencia de lceras en pacientes Gua de prctica clnica
de riesgo, con lceras previas o con deformidades sobre diabetes tipo 2
importantes del pie. Espaa 2008
El examen anual de los pies debe incluir la C

R clasificacin del riesgo de ulceracin para Gua clnica Diabetes
determinar el manejo posterior y la frecuencia de las Mellitus Tipo 2. Santiago:
revisiones en la consulta. Chile, 2010
A todos los pacientes con diagnstico de diabetes se

les debe realizar examen fsico que incluya estado de
la piel, temperatura color resequedad, fisuras, B
eritema, zonas anormales de presin, edema. ADA 2011
R Examen vascular, que incluye prueba de llenado B
capilar, presencia de pulsos tibial posterior, pedio, Gua de prctica clnica
peroneo, poplteo y femoral, prueba de retorno sobre diabetes tipo 2
venoso; uso del diapasn (128 Hertz), Espaa 2008
monofilamento y valoracin del calzado. Cuadro
24,25,27
Para determinar la prdida de sensibilidad

protectora es adecuada la exploracin con B
monofilamento de nylon de 10 5.07 g en 4 puntos Gua de prctica clnica
R distales plantares, considerndose positiva la sobre diabetes tipo 2
prdida de sensibilidad en al menos uno de ellos. Espaa 2008
Cuadro 24
57
El ndice tobillo-brazo debe explorarse en los D

pacientes con signos o sntomas de enfermedad Gua de prctica clnica
R arterial perifrica o ausencia de pulsos a la sobre diabetes tipo 2
exploracin fsica. Cuadro 28 Espaa 2008
El equipo de salud que atiende a pacientes con

diagnstico de diabetes debe evaluar el riesgo de
desarrollar pie diabtico en las visitas de control.
Se recomienda: D
R Una revisin anual en los pacientes de bajo Gua de prctica clnica
riesgo, sobre diabetes tipo 2
Cada tres-seis meses en los de riesgo moderado Espaa 2008
y
Cada uno-tres meses en los de alto riesgo.
(Cuadro 29)
Se debe proporcionar educacin sobre los cuidados

del pie diabtico, dentro de un programa educativo B
R estructurado con mltiples componentes, con el Gua de prctica clnica
objetivo de mejorar el conocimiento, fomentar el sobre diabetes tipo 2
autocuidado y reducir el riesgo de complicaciones. Espaa 2008
(Cuadro 30)
Los pacientes con lcera previa sin deformidades

B
importantes pueden utilizar calzado habitual (bien
ajustado, de calidad), mientras que los pacientes
R sobre diabetes tipo 2
con deformidades en los pies pueden beneficiarse de
Espaa 2008
calzado teraputico.
En el paciente con alteraciones de la biomecnica

(zonas de enrojecimiento, abrasiones, callosidades),
se recomienda:
Inspeccin visual en cada visita al mdico.
Uso de calzado ortopdico especfico para
prevenir lesiones.
El paciente debe revisar visualmente la calidad
del calzado en busca de deterioro, introducir su
/R mano para detectar zonas que puedan causar
friccin con el pie o humedad.
Uso de calzado apropiado o calzado deportivo u
ortopdico especial a la medida que soporte el pie,
redistribuya la presin plantar, y en caso de
deformidades seas se amolde sin lesionar la piel. Si
existen callosidades debe tener cuidados de personal
capacitado para su corte y cuidado.
58
4.7.4 Ulcera de Pie diabtico (Cuadro 31)
Los factores de riesgo para desarrollar lceras o

amputacin en pacientes con diabetes mellitus son:
Diabetes de ms de 10 aos de evolucin.
Sexo masculino. 2+
Neuropata diabtica. B
Insuficiencia arterial. sobre diabetes tipo 2
Deformidad de pie con evidencias de sitios de Espaa 2008
presin, o callosidad plantar severa.
Patologa de uas.
Historia previa de lcera o amputacin.
Los pacientes con diagnstico de diabetes pueden

E II
desarrollar diferentes heridas en los pies. No todas
IDSA 2004
las heridas son lceras.
E No todas las ulceras en los pies estn infectadas, los II

signos y sntomas son calor, rubor y tumefaccin. IDSA 2004
El diagnstico de infeccin local es clnico los

E exmenes de laboratorio incluyendo los II
microbiolgicos son muy limitados para hacer el IDSA 2004
diagnstico excepto en el caso de osteomielitis.
La radiografa simple de pie es til en todos los caso

E I
buscando osteomielitis otras patologas seas o
IDSA 2004
presencia de gas en tejidos blandos.
No hay suficiente evidencia que sustente el uso de

E antibioticoterapia en ulceras clnicamente sin
III
IDSA 2004
infeccin.
59
El diagnstico se debe correlacionar con los factores

R A
de riesgo, los datos clnicos y exmenes de
IDSA 2004
laboratorio y gabinete.
C
No se recomienda el cultivo de rutina en lceras del Gua de prctica clnica
R pie diabtico, ya que tiene un valor diagnstico sobre diabetes tipo 2
limitado. Espaa 2008
Realizar radiografa simple de pie en los pacientes A

R con riesgo osteomielitis. IDSA 2004
La antibioticoterapia no es necesaria en todos los D

R pacientes con ulcera de pie del paciente diabtico. IDSA 2004
La antibioticoterapia es necesaria en todas las

D
R ulceras infectadas pero es insuficiente sin los
IDSA 2004
cuidados de la herida.
4.7.5 Enfermedad arterial perifrica (Cuadro 28)0
Existe evidencia de que la prevalencia de

enfermedad arterial perifrica (EAP) aumenta con la
edad y es ligeramente mayor en hombres que en
mujeres con mayor riesgo en los casos de:
Antecedentes de diabetes.
Aterosclerosis. IA
E Tabaquismo. Diagnostico
y Tratamiento
Dislipidemia.
de la Enfermedad Arterial
Hipertensin arterial. Perifrica, 2008
Elevacin de la homocistinemia.
Presencia de sntomas de claudicacin o
isquemia o dolor durante el reposo.
Pulso anormal en la extremidad inferior
afectada.
60
IA
La diabetes mellitus incrementa el riesgo de
Diagnstico
E presentar enfermedad vascular perifrica tres a
y Tratamiento
cuatro veces ms y duplica el riesgo de claudicacin
intermitente.
Perifrica, 2008
IA
La DM tambin se asocia a neuropata perifrica y
Diagnstico
disminucin de la resistencia a la infeccin lo cual
E conlleva a un incremento en el riesgo de aparicin
y Tratamiento
de ulceracin e infeccin del pie.
Perifrica, 2008
Por cada punto porcentual de HbA1c > 7% hay un

2+
E aumento en el riesgo de EAP RR 1.28 (95% CI
NICE, 2008
1.18 a 1.39).
La hipertensin arterial sistmica se asocia con un

E incremento de 2 a 3 veces de riesgo de presentar
Ia
TASC II 2007
EAP.
La mayora de los pacientes con EAP son

Ia
asintomticos, es decir por cada uno de los
E Diagnstico
pacientes sintomticos, hay 3-4 pacientes sin
y Tratamiento
sntomas.
El ndice tobillo-brazo detecta la EAP en los
Perifrica, 2008
pacientes asintomticos. (Cuadro 28)
Ia
Los fumadores crnicos tienen cuatro veces ms Diagnstico
E riesgo de desarrollar claudicacin intermitente que y Tratamiento
aquellos que no fuman. de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008
Los pacientes con diagnstico de diabetes mellitus, Ia

neuropata, insuficiencia renal crnica o infeccin Diagnstico y Tratamiento
E tienen riesgo para isquemia crtica con la de la Enfermedad Arterial
probabilidad de amputacin supracondlea del 39%. Perifrica, 2008
Todos los pacientes con DM2 con EAP deben tener

C
R control estricto de sus niveles de glucosa para
TASC II 2007
alcanzar la meta en HbA1c <7%.
61
A
R Todos los pacientes con DM2 e hipertensin arterial
TASC II 2007
deben llegar a la meta de control <130/80mmHg.
Todos los pacientes con hbito tabquico se les

R debe insistir repetitivamente la conveniencia de C
suspender definitivamente el consumo de tabaco. TASC II 2007
Todos los pacientes con DM2 sintomticos o no de

EAP deben alcanzar la meta de LDL colesterol A
R <100mg/dL y en caso necesario utilizar estatinas TASC II 2007
para disminuir las concentraciones de c-LDL.
Todos los pacientes con sntomas de claudicacin

intermitente o asintomtica con factores de riesgo B
R deben realizarse examen fsico vascular incluyendo TASC II 2007
medicin del ndice tobillo-brazo. (Cuadro 28)
Los pacientes con isquemia crtica de la extremidad Diagnstico

inferior deben ser sometidos a una evaluacin y Tratamiento
R amplia y tratamiento de los factores de riesgo que de la Enfermedad Arterial
aumentan la probabilidad de amputacin. Perifrica, 2008
Los pies deben ser examinados directamente sin A

zapatos ni calcetines a intervalos regulares despus Diagnostico
R de un tratamiento adecuado para isquemia crtica. y Tratamiento
Se recomienda una evaluacin mensual por el de la Enfermedad Arterial
mdico tratante y autoevaluacin diaria. Perifrica, 2008
Se debe iniciar antibiticos sistmicos en forma

temprana en pacientes con isquemia crtica A
portadores de lceras infectadas, iniciar dicloxacilina Diagnostico
R 500 mg. cada 6 horas durante 10 das. y Tratamiento
Se recomienda realizar antibiograma en caso de de la Enfermedad Arterial
resistencia. Perifrica, 2008
62
A
El ejercicio supervisado se recomienda como parte Diagnostico
R del tratamiento inicial de todos los pacientes con y Tratamiento
enfermedad arterial perifrica. de la Enfermedad Arterial
Perifrica, 2008
4.7.6 Disfuncin erctil
La disfuncin erctil (DE) afecta a

aproximadamente 34 a 45% de los hombres con
1b
E DM2, se ha demostrado un impacto negativo en la
E:[Shekelle]
calidad de vida entre los afectados en todos los
Bacon CG, et al.
estratos de edad, y puede ser la primera seal de
2002
enfermedad cardiovascular.
1++
Existe evidencia slida de que los inhibidores de la Gua de prctica clnica
fosfodiesterasa 5 (FDE-5) sildenafilo, tadalafilo y sobre diabetes tipo 2
E vardenafilo, son eficaces en la mejora de la DE en Espaa 2008
hombres con DM2. 1++
NICE, 2008
La psicoterapia de grupo puede ser efectiva en

1+
personas seleccionadas, ya que la respuesta es
variable. La terapia de grupo es ms eficaz que la
E intervencin individual. La combinacin de
Espaa 2008
sildenafilo con terapia grupal es ms eficaz que
sildenafilo solo.
D
En los pacientes masculinos con DM2 se debe Guidelines Prevention
R interrogar antecedentes de su vida sexual Management
incluyendo la presencia de disfuncin erctil. Diabetes
Canada, 20081
En caso de contraindicacin o intolerancia a los

B
inhibidores de la FDE-5, son frmacos alternativos
los siguientes: alprostadil intracavernoso (tolerancia
R y aceptabilidad) o apomorfina (eficacia dudosa). Es
Espaa 2008
necesario valorar preferencias del paciente y la
respuesta al tratamiento.
63
B
En pacientes seleccionados en los que no est Gua de prctica clnica
R indicado o sin respuesta a la terapia farmacolgica, sobre diabetes tipo 2
se recomienda incluirlo en psicoterapia grupal. Espaa 2008
4.7.7 Nefropata diabtica (Cuadro 32, 33, 34, 35, 36)

(Algoritmo 11, 12, 13)
En los pacientes con diagnstico de diabetes Ib

mellitus, el control estricto de glucosa se asocia con E: [Shekelle]
E prevencin del desarrollo de microalbuminuria as DCCT, 1993
como la progresin a Macroalbuminuria. (cuadro UKPDS 33, 1998
32)
La hiperglucemia sostenida se asocia a un mayor

Ib
deterioro de la funcin renal y progresin hacia la
E: [Shekelle]
E falla renal crnica (Enfermedad renal crnica etapa
DCCT, 1993
5) (cuadro 34).
UKPDS 33, 1998
Los factores de riesgo asociados a progresin de la

enfermedad renal pueden ser:
No Modificables:
Como la edad, raza, diabetes mellitus, hipertensin
arterial, caractersticas genticas, bajo peso al nacer,
1a
disminucin del nmero de nefronas (congnita o
Prevencin, Diagnstico y
E adquirida).
Tratamiento de la
Modificables Enfermedad Renal Crnica
Tiempo de evolucin de la DM, mal control de la Temprana, 2009
glucemia o de la presin arterial, presencia de
proteinuria, obstruccin, reflujo o infeccin del
tracto urinario, uso de antiinflamatorios no
esteroideos y otras nefrotoxinas, anemia,
dislipidemia, tabaquismo y sobrepeso u obesidad.
64
No debe evaluarse la funcin renal con el empleo

aislado de la Creatinina srica (CrS), ya que sta no
1a
E tiene suficiente sensibilidad para identificar
pacientes con Enfermedad Renal Crnica (ERC) en
Tratamiento de la
estadios tempranos.
Enfermedad Renal Crnica
La CrS puede permanecer en rangos normales aun
Temprana, 2009
cuando la funcin renal est disminuida
significativamente.
Los marcadores de dao renal incluyen la 1a

proteinuria y anormalidades en el sedimento Prevencin, Diagnstico y
urinario, estudios de imagen o histopatolgicos. Tratamiento de la
E El anlisis de la orina mediante sedimento urinario o Enfermedad Renal Crnica
tiras reactivas (para identificar leucocitos o Temprana, 2009
eritrocitos) debe realizarse en todos los sujetos con
nefropata o con riesgo de desarrollarla.
Ia
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo de E: Shekelle
E susceptibilidad y progresin de la enfermedad renal Hsu CY et al,2006
crnica (ERC). Wang Y et al,
2008
2+
La presencia de microalbuminuria en los pacientes
E con diabetes se acompaa de un aumento de la
mortalidad general [RR 1,9 (IC 95%: 1,7 a 2,1)] y
Espaa 2008
cardiovascular [RR 2 (IC 95%: 1,7 a 2,3)].
La presencia de proteinuria o albuminuria Ia

persistente en la orina es evidencia de dao renal. E: [Shekelle]
Las pruebas diagnsticas actuales pueden detectar Perna, 1996
E rpida y confiablemente la presencia de esta 1+
alteracin, y son una parte esencial en su NICE CKD, 2008
diagnstico y manejo.
65
Estudios observacionales demuestran que el hbito

de fumar se asocia con incremento de la proteinuria 2+
E y progresin del dao renal. NICE CKD
Los fumadores tienen mayor riesgo (RR 2.52, 2+
IC95% 1.06-5.99) p<0.001 de disminuir su tasa de SIGN CKD 2008
filtrado glomerular (TFG) comparados con los no
fumadores.
El concepto de nefroproteccin se entiende como la

estrategia que incluye tratamiento farmacolgico y
no farmacolgico y tiene como objetivo revertir o
retardar la progresin del dao renal, los factores
incluidos para la nefroproteccin son:
Hb1Ac <7%,
Presin arterial 130/80 mmHg III
E Triglicridos 150 mg/dL [E]: Shekelle
LDL colesterol 100mg/dL Brenner
BM, 2003.
Colesterol total 200 mg/dL
Restriccin de sal < 6 gr/da
Protenas en la dieta 0.8 a 1 gr/kg/da
IMC < 25
Suspender tabaquismo
Suspender uso de nefrotxicos.
Las medidas no farmacolgicas son tan importantes III

E como las farmacolgicas para alcanzar las metas [E]: Shekelle
para la nefroproteccin y deben realizarse al mismo Brenner
tiempo. BM, 2003
Prescribir dietas hipoproteicas (0.3 a 0.6 g/Kg/da)

E en pacientes con ERC contina siendo controversial, 1+
adems de la adherencia difcil a este tipo de NICE CKD, 2008
alimentacin.
El manejo renal de sodio est alterado en la ERC, y

la retencin de dicho catin juega un papel principal 1a
en la hipertensin de la enfermedad renal, Prevencin, Diagnstico y
E generalmente asociado con la expansin del Tratamiento de la
volumen extracelular. Enfermedad Renal Crnica
La reduccin de sal en la dieta disminuye la presin Temprana, 2009
arterial en ERC.
66
No hay evidencia de que la restriccin de fsforo

E SIGN CKD 2008
afecte la progresin del dao renal en etapas
tempranas.
Los medicamentos pueden causar hasta el 20% de

los casos de insuficiencia renal aguda (IRA), por 1+
E frecuencia, de uso los AINE, aminoglucsidos y NICE CKD,2008
material de contraste radiogrfico.
Los IECA y ARA se consideran los frmacos de

primera lnea en estas condiciones porque poseen
E 1+
propiedades nefroprotectoras.
NICE CKD,2008
Estas drogas disminuyen la hipertensin
intraglomerular, y son adems cardioprotectores.
El beneficio de los IECA se ha comprobado en 1+

pacientes con nefropata y DM tipo 1 (tanto en Gua de prctica clnica
E hipertensos como en normotensos), y en pacientes sobre diabetes tipo 2
con DM tipo 2 con microalbuminuria. Espaa 2008
Se ha evaluado el impacto de la referencia al

Nefrlogo de pacientes con ERC antes de iniciar
terapia de reemplazo renal. La mayora de ellos
E coincide en que los pacientes que son enviados
3
NICE CKD,2008
tarde al especialista tienen los peores resultados una
vez que se inicia dilisis: mayor morbilidad,
mortalidad y costos y menor calidad de vida.
El control estricto de la glucemia as como de la

presin arterial, es indispensable para evitar la A
R progresin del dao renal. Se debe, alcanzar la meta ADA, 2011
medida con HbA1C <7.0% y presin arterial
<130/80 mmHg en pacientes
La evaluacin clnica de rutina en los pacientes debe

incluir:
Medicin de la presin arterial
Anlisis del sedimento urinario C,O
R Evaluar la presencia de marcadores de dao K/DOQI, 2002
renal (micro albuminuria-proteinuria). (Cuadro
32)
Medicin de la Creatinina srica para estimacin
la TFG. (Cuadro 33)
67
C
Se recomienda el escrutinio de la microalbuminuria Gua de prctica clnica
R en el momento del diagnstico inicial de los sobre diabetes tipo 2
pacientes con diagnstico de diabetes tipo 2 y Espaa 2008
posteriormente con una periodicidad anual.
Para establecer el diagnstico de albuminuria-

proteinuria se requiere la corroboracin de cuando
R menos 2 resultados positivos, preferentemente NICE CKD, 2008
realizados con mtodos cuantitativos. (Cuadro 32).
La medicin de proteinuria mediante relacin NICE CKD, 2008

albuminuria/creatinuria o proteinuria/creatinuria D
R son preferibles ya que corrigen inexactitudes e Gua de prctica clnica
inconveniencias de otros mtodos y recolecciones sobre diabetes tipo 2
de orina. Espaa 2008
La depuracin de creatinina en orina de 24 hrs no

R proporciona una estimacin de la tasa de filtracin A
glomerular ms exacta que la estimada por formula. Guas K DOQI enfermedad
(Cuadro 33) renal, 20081
Debe estimarse la TFG basal cuando se prescriba un

medicamento potencialmente nefrotxico y dar
R seguimiento despus de iniciar o incrementar la C
dosis, y una vez al ao cuando la prescripcin sea NICE CKD, 2008
crnica.
Las medidas de nefroproteccin son ms efectivas

R cuando se aplican en forma temprana con Diagnstico y Tratamiento
monitoreo de las metas establecidas para su de la Enfermedad Renal
cumplimiento. Crnica Temprana, 2009
An con evidencia contradictoria, una restriccin

R moderada de protenas en la dieta (0.8-1.0
B
g/Kg/da) se recomienda en pacientes con ERC 1-3
ADA, 2011
y de 0.8 g/Kg/da en ERC 4-5 (ver cuadro 34).
68
La mayora de pacientes con DM2, hipertensos y

con ERC estadios 1-4 debern reducir la ingestin
de sodio en la dieta a <2.4 g/da, como parte de una
R B
estrategia global para reducir la presin arterial, ECV
SIGN CKD 2008
y progresin de la ERC. La reduccin a <1.2 g/da
del sodio en la dieta puede disminuir an ms la
presin arterial, pero la adherencia a esta dieta es
ms difcil de lograr.
Iniciar tratamiento con IECA o ARA II con DM2 y A

microalbuminuria o nefropata diabtica clnica, Gua clnica Diabetes
R independientemente de las cifras de presin arterial. Mellitus Tipo 2. Santiago:
Chile, 2010
Se recomiendan diurticos tiazdicos en pacientes

con TFG >30 ml/min/1.73m (estadios 1-3 de
A
ERC), los diurticos de asa en pacientes con TFG
Diagnstico y Tratamiento
R <30 ml/min/1.73m (estadios 4-5 de ERC). Los
de la Enfermedad Renal
diurticos de asa en combinacin con las tiazidas
Crnica Temprana, 2009
pueden ser usados para pacientes con expansin del
volumen extracelular y edema.
Los IECA y ARA II deben utilizarse con precaucin D

en pacientes con sospecha de estenosis de la arteria Gua de prctica clnica
R renal. Se recomienda la monitorizacin de la sobre diabetes tipo 2
creatinina plasmtica y el potasio a las dos semanas Espaa 2008
del inicio de un tratamiento.
Cuando se use IECA o ARA, se deber incrementar

poco a poco hasta lograr la dosis teraputica
R mxima tolerada antes de agregar otro frmaco de E
segunda lnea, y checar la CrS y el potasio sricos ADA, 2011
antes y dos semanas despus de iniciar el
tratamiento.
En los casos en los que no se pueda utilizar IECAs o

ARAs se pueden usar los bloqueadores de los
R canales de calcio como los no dihidropiridina E
(verapamil o diltiazem) o dihidropiridina en ADA, 2011
preparaciones de larga duracin (amlodipina o
nifedipina).
69
En los sujetos que no son hipertensos, los IECAs o

ARA II pueden utilizarse por sus propiedades
A
R nefroprotectoras teniendo especial cuidado de
K/DOQI, 2002
evitar periodos de hipotensin arterial u otros
efectos indeseables.
Se recomienda evitar el uso de metformina en Diagnstico y Tratamiento

R estadios 4-5 de ERC o en estadio 3 si no hay de la Enfermedad Renal
evidencia de estabilidad de la funcin renal. Crnica Temprana, 2009
Las tiazolidinedionas no necesitan ajuste de su dosis

en la ERC; sin embargo, estos agentes deben ser
R Diagnstico y Tratamiento
cuidadosamente empleados en sujetos con dao
de la Enfermedad Renal
renal debido a la probabilidad de empeorar la
Crnica Temprana, 2009
retencin de lquidos y agravar la insuficiencia
cardaca.
El uso de insulina, humana o anloga, se recomienda

en sujetos diabticos con ERC estadios 3-5.
No obstante, se recomienda que la dosis de insulina
se reduzca en los estadios ms avanzados. Se
sugiere una disminucin del 25% cuando la TFG es Diagnstico y Tratamiento
R de 10-50 ml/min, y de 50% cuando es menor de de la Enfermedad Renal
10 ml/min. El automonitoreo es necesario, Crnica Temprana, 2009
conforme disminuya la funcin renal, para hacer los
ajustes en el rgimen de insulina para evitar la
hipoglucemia.
4.8 Complicaciones Agudas

4.8.1 Estado hiperosmolar, hiperglucmico (Cuadro 37)
(Algoritmo 14)
Las dos formas de presentacin de la IV

descompensacin de la hiperglucmica severa son: (Shekelle)
E Estado hiperosmolar hiperglucmico no Consensus
cetsico (EHHNC) Statement
Cetoacidosis diabtica (CAD). (Cuadro 37) Abbas E. et al 2009
70
Los factores desencadenantes ms frecuentes para

EHHNC y CAD son:
Infeccin IV
Interrupcin o insuficiente tratamiento con (Shekelle)
E insulina Consensus Statement
Pancreatitis Abbas E. et al, 2009
Infarto agudo al miocardio
Accidente cerebrovascular
En CAD, el manejo inicial debe de utilizar insulina B

accin corta, administrada va intravenosa (IV) a Guidelines
R una dosis de 0.1 U/kg/hora. La tasa de infusin de the Prevention and
insulina mantenerse hasta la resolucin de la cetosis Management
alcanzar normalizacin del equilibrio cido-base. of Diabetes Canada, 2008
IV
(Shekelle)
La EHHNC y CAD se consideran urgencia mdica,
R Consensus
por lo que la atencin hospitalaria es necesaria.
Statement
Abbas E.et al 2009
D
En CAD administrarse inicialmente solucin de
Guidelines
cloruro de sodio al 0.9% 500ml/hora por 4 horas
R the Prevention
despus, 250 ml/hrs para 4 hrs, en la presencia de
and Management
coma 1-2 litros por hora.
D
Los pacientes con EHHNC la administracin de Guidelines
R soluciones debe ser individualizada de acuerdo a las the Prevention
necesidades del paciente. Management
D
Guidelines
Una vez que la concentracin de glucosa en plasma
R the Prevention
llega a 250 mg/ dL, solucin de glucosa al 5% IV
and Management
debe iniciarse para evitar la hipoglucemia.
71
4.8.2 Hipoglucemia (Cuadro 38, 39) (Algoritmo 15)
La hipoglucemia debe tratarse en forma sistemtica.

Este manejo suele seguir los siguientes pasos:
Administrar una sola dosis de azcar simple que
puede ser un vaso de agua con tres cucharadas
de azcar, o el equivalente a 20-25 g de glucosa
o un frasco de dextrosa al 50%
Cundo existe prdida del conocimiento o se
encuentra en estado de confusin y el paciente 1a
E se niega a ingerir azcar, se le aplica una Gua de Asociacin
ampolleta va subcutnea o intramuscular de un Latinoamericana de
miligramo de glucagn o se le administra un Diabetes,2006
bolo intravenoso de dextrosa que contenga 25
g.
Despus de haber recibido la dosis oral o
parenteral de glucosa, siempre y cuando est
consciente el paciente y tenga la capacidad de
ingerir alimentos, debe otorgarse una colacin
rica en carbohidratos.
Es importante considerar que los pacientes con

diagnstico de diabetes con descontrol metablico
1A
pueden presentar sntomas de hipoglucemia con
Guidelines
E niveles > 70 mg/dL. (hipoglucemia relativa),
the Prevention
mientras que aquellos con control estricto y
Management
episodios frecuentes de hipoglucemia pueden
presentar episodios inadvertidos (hipoglucemia
asintomtica) (Cuadro 38 y 39)
El riesgo de hipoglucemia es ms frecuente en:

Pacientes de la tercera edad. 4
Con DM de larga evolucin. AACE Diabetes
E Pacientes con baja reserva pancretica de Care Plan
insulina. Guidelines, 2011
Presencia de enfermedad renal crnica etapa 5.
Alcohlicos.
Uso de insulina y sulfonilureas.
72
La hipoglucemia se debe a un desequilibrio entre la

4
terapia insulnica, la ingesta de alimentos, actividad
AACE Diabetes
E fsica,
Care Plan
(gluconeognesis) y contrarregulacin con
Guidelines, 2011
glucagn y /o epinefrina (hipoglucemia asociada a
la disfuncin autonmica)
El uso de metformina aunado a terapia con insulina D

R reduce el nivel de glicemia, el riesgo de Tratamiento de Diabetes
hipoglucemia y no produce aumento de peso. tipo 2 Costa Rica, 2005
Se recomienda para prevenir la reaparicin de los

D
sntomas hipoglucmicos una vez corregido el
R cuadro, garantizar que la persona ingiera sus
alimentos usuales segn el momento del da.
Se recomienda ajustar la dosis de insulina e ingesta IV

R de colaciones proteicas con carbohidratos por la (Shekell)
noche en caso de hipoglucemia asintomtica Sociedad Argentina de
nocturna. Diabetes,2007
D
El automonitoreo de glucosa capilar se recomienda
AACE Diabetes
R en muchos pacientes para mejorar los niveles de
Care Plan
Hb1Ac y reducir la hipoglucemia.
Guidelines, 2011
73
4.9 Diabetes y embarazo

4.9.1 Deteccin y diagnstico de Diabetes Gestacional (Cuadro
40)
La mujer mexicana pertenece a un

grupo tnico considerado de riesgo
para Diabetes Mellitus, que puede ser:
Bajo riesgo
Pacientes que cumplan con todas las condiciones
siguientes:
IV
Peso normal al nacer, edad 25 aos, sin
(Shekelle)
antecedentes de diabetes en familiares de primer
Metzger BE, et al
grado, con peso norma (IMC <24.9 Kg/m2 antes
E del embarazo, sin historia de malos resultados
2010
1a
obsttricos).
Antenatal care
Alto riesgo
NICE, 2010
Grupo tnico de bajo riesgo con cualquiera de las
siguientes condiciones:
Obesidad, antecedentes de diabetes en familiares de
primer grado, diabetes gestacional o intolerancia a la
glucosa en embarazo previo, antecedentes de
productos macrosmicos ( 4Kg al nacer).
Se han identificado tambin como factores de riesgo 1a

para desarrollo de diabetes gestacional la Gua de Prctica Clnica,
E hipertensin sistmica, antecedentes de bito, Diagnstico y Tratamiento
polihidramnios anterior o actual. de la Diabetes y Embarazo,
IMSS, 2009
B
En aquellas pacientes que presentan factores de
ADA 2011
riesgo para DMG se debe de realizar la prueba de
NOM-007-SSA2-
E tolerancia oral a la glucosa con 75 gr. en la primera
1993
visita entre la semana 24 a 28 de gestacin.
Criterios diagnsticos despus de una carga de 75

gr glucosa en ayunas:
92 mg/dL a la hora.
B
E 180 mg/dL a las 2 horas.
ADA, 2011
153 mg/dL a las 3 hrs.
Un valor anormal es suficiente para hacer el
diagnstico de Diabetes Gestacional.
74
La incidencia de desarrollar DM 2 en mujeres con Ia

E antecedentes de diabetes gestacional es mayor E:[Shekelle]
durante los primeros cinco aos posteriores al parto, Kim C, et al 2002
a partir de los 10 aos el riesgo es menor.
Las mujeres con diabetes gestacional tienen un Ia

mayor riesgo de desarrollar DM2 en comparacin E:[Shekelle]
E con aquellos que tuvieron un embarazo Bellamy L, 2009
normoglucmico (RR 7.43, IC 95%: 4.79-11.51).
En mujeres con antecedente de DMG en embarazo

1a
previo, se debe realizar la prueba de tolerancia oral
Diabetes pregnancy
E con 75 gr glucosa entre 16-18 semanas de
NICE, 2008
gestacin, el resultado debe considerar los mismos
criterios diagnsticos.
Las mujeres con antecedentes de DMG, presentan 1a

E un RR de 7.43 con IC 95% 4.79 a 11.51 con E:[Shekelle]
respecto a los embarazos sin diabetes. LANCET, 2009
Niveles altos de actividad fsica pueden reducir el B

E riesgo de desarrollar diabetes gestacional. ACSM/ADA
2010
Ejercicio moderado en la DM Gestacional puede C

E disminuir los niveles de glucosa srica maternos ACSM/ADA
2010
En las mujeres con alto riesgo de diabetes D

gestacional realizar la prueba de tamiz desde la Gua de Prctica Clnica,
R primera visita prenatal. Despus de las 12 a 14 Diagnstico y Tratamiento
semanas ya que su sensibilidad y especificidad antes de la Diabetes y Embarazo,
de estas semanas es muy baja. IMSS, 2009
C
No realizar curva de tolerancia a la glucosa en Gua de Prctica Clnica,
R pacientes que en la CTG presenten cifras de Diagnstico y Tratamiento
glucemia en ayuno mayores o igual a 126mg/dl. de la Diabetes y Embarazo,
IMSS, 2009
La mujer con diagnstico de intolerancia a la C

glucosa debe tener el mismo seguimiento que las Gua de Prctica Clnica,
R mujeres con diabetes gestacional. Diagnstico y Tratamiento
Debe iniciar las mismas medidas no farmacolgicas de la Diabetes y Embarazo,
consideradas para el manejo de diabetes gestacional. IMSS, 2009
75
Se recomienda hacer ajustes de ganancia de peso de

R acuerdo al IMC antes del embarazo Obstet Gynecol 2007
4.9.2 Cuidado Prenatal
Las mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2 tienen un 3

mayor riesgo de complicacin durante del embarazo, Diabetes pregnancy
E incluyendo aborto, anomala congnita fetal y NICE, 200883
muerte perinatal.
Las mujeres con DM2 y complicaciones de la 3-4

diabetes estn en mayor riesgo a tener un embarazo Diabetes pregnancy
E con pobre resultado (OR 2,6, IC 95%: 1,3) que las NICE, 2008
mujeres sin estas.
Se encontr asociacin en tener un embarazo de 3-4

alto riesgo en las mujeres que NO alcanzaron la Diabetes pregnancy
E meta de control glucmico Hb1Ac <7% antes y NICE, 2008
durante el embarazo (OR 2,0, IC 95%: 1,0 a 3,8).
Debe alcanzar niveles de HbA1c 6% para disminuir 3

el riesgo de: Guidelines
Aborto espontneo, pre-eclampsia y the Prevention and
E malformaciones congnitas, as como progresin de Management
la nefropata durante el embarazo para la diabetes of Diabetes Canada, 2008
tipo 1 y tipo 2.
Mantener las cifras de tensin arterial por debajo de 1a

130/80mmHg. Gua de Prctica Clnica,
E Diagnstico y Tratamiento
Suspender el consumo de alcohol y tabaco de la Diabetes y Embarazo,
IMSS, 2009
76
En el momento en que se establece el diagnstico

de embarazo, suspender:
1a
Hipoglucemiantes orales o insulina glargina Gua de Prctica Clnica,
E si es el caso. Diagnstico y Tratamiento
de la Diabetes y Embarazo,
Estatinas y fibratos. IMSS, 2009
Medicamentos potencialmente causantes
de embriopata: IECAs, bloqueadores ARAs II.
1a
El tratamiento de eleccin de mujeres diabticas
Gua de Prctica Clnica,
hipertensas debe utilizarse bloqueadores de canales
E Diagnstico y Tratamiento
de calcio, beta bloqueadores, hidralazina y alfa
de la Diabetes y Embarazo,
metildopa.
IMSS, 2009
En algunas mujeres el embarazo puede acelerar la

retinopata diabtica, sobre todo en aquellas con
pobre control glucmico, deben someterse a una
E 3-4
valoracin oftalmolgica para detectar retinopata
Diabetes pregnancy
diabtica.
NICE, 2008
Si la evaluacin de la retina no se ha realizado en los
ltimos 12 meses, se debe realizar tan pronto como
sea posible.
C
Las mujeres diabticas que deseen embarazarse Guidelines
R deben modificar el estilo de vida y llevar un control the Prevention and
prenatal de manera multidisciplinaria. Management
Los cuidados prenatales, deben incluir: 1a

R Mantener un ndice corporal 25 kg/m2 Diabetes pregnancy
Suspender hbito tabquico e ingesta de alcohol NICE, 2008
Se solicitar una interconsulta a oftalmologa en la

primera cita prenatal y posteriormente en la semana
28 si la primera evaluacin fue normal. Si la 1a
retinopata diabtica est presente, se deber Gua de Prctica Clnica,
R realizar otra evaluacin entre la semana 16 a 20. Diagnstico y Tratamiento
Las mujeres que tienen retinopata diabtica de la Diabetes y Embarazo,
preproliferativa durante el embarazo deben tener un IMSS, 2009
seguimiento oftalmolgico durante al menos 6
meses despus del trmino del embarazo.
77
Se recomienda de ser posible antes del embarazo un B

R control ptimo de glucosa HbA1c <7% ADA 2011
Se recomienda el control de la presin sangunea

1a
R <130/80 mmHg y debe utilizarse metildopa,
Diabetes pregnancy
hidralazina, nifedipina de liberacin prolongada y
NICE, 2008
propanolol.
R E
Las estatinas estn contraindicadas en el embarazo. 20
ADA 2011
En toda mujer con diagnstico de diabetes con

1a
R Hb1Ac 7%, se recomienda uso de mtodo
Diabetes pregnancy
anticonceptivo hasta alcanzar metas de control,
NICE, 2008
para tener un nuevo embarazo.
4.9.3 Vigilancia posparto
Las pacientes con diagnstico DMG pueden

2+
desarrollar DM2 entre el 2.6 al 70% dentro de las
E primeras 6 semanas y 28 aos, con la mayor
Diabetes pregnancy
NICE, 2008
probabilidad dentro de los primeros 5 aos.
La diabetes gestacional aumenta el riesgo de 1a

E desarrollo posterior de DM2. RR (IC95%) 7.43 Diabetes pregnancy
(4.79 a 11.51). NICE, 2008
Las mujeres con DMG con IMC 25 tienen mayor 2+

E riesgo de desarrollar diabetes post-parto. Diabetes pregnancy
NICE, 2008
1a
Los hijos de madres diabticas tienen mayor riesgo GPC Diagnstico y
E de obesidad y diabetes tipo 2. Tratamiento de la Diabetes
y Embarazo, IMSS, 2009
78
Un programa del cambio en el estilo de vida despus 1+

E del embarazo disminuye el riesgo de diabetes en Diabetes pregnancy
39%. NICE, 2008
Debe realizarse glucosa plasmtica en ayuno a las 6

R semanas post parto y de ser alterada realizar curva B
ADA, 2011
de tolerancia a la glucosa.
4.10 Esquema de inmunizaciones
C
ADA, 2011
D
Todos los pacientes diabticos deben de recibir
R Guidelines
anualmente la vacuna contra la influenza
the Prevention
Management
Los pacientes con diagnstico de diabetes deben

R recibir una segunda dosis de vacuna C
antineumocccica cada 5 aos, una sola vez a las ADA, 2011
personas 65 aos.
79
4.10 Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin
Medicina Interna, y o Endocrinologa de acuerdo

a disponibilidad de recursos.
Endocrinolgicas
Otras causas de DM2 D
R Pacientes con mal control metablico crnico a
pesar de modificaciones teraputicas.
Espaa 2008
Pacientes menores de 40 aos con posible DM A
1 en el momento del diagnstico. ADA, 2011
Mujeres en edad frtil que deseen embarazo
que cursan con algn tipo de diabetes.
Hipertensin refractaria (>150/90 mmHg) a

E
tratamiento a pesar de combinacin de 3 drogas de
Gua clnica diabetes
R clases complementarias a dosis teraputicas.
Mellitus tipo 2
Sospecha de hipertensin secundaria (reno vascular
Chile 2010
o endcrina).
Nefrologa:
Se recomienda cuando:
La filtracin se encuentre 60 ml/min. ERC
Etapa 3 valoracin anual.
B
R Etapa 3 de ERC con hematuria.
K DOQI 2002
La filtracin glomerular se encuentre
30ml/min.
ERC Etapa 4-5 con manejo conjunto entre el
segundo y primer nivel de atencin.
80
En caso de sospecha de nefropata no diabtica

Deterioro de la filtracin glomerular en ausencia
de albuminuria y de retinopata diabtica.
Proteinuria rpidamente progresiva (duplica
concentracin urinaria de albmina en menos
de 6 meses)
Sndrome nefrtico (excrecin de 3.5g
albmina/da) a pesar de tratamiento y
adecuado control de TA
Proteinuria (>1000 mg/da) sin sndrome
nefrtico.
Descenso brusco de la depuracin de creatinina
R >30% en 3 meses; especialmente si ocurre B,C,D,
despus del inicio de inhibidores de la enzima NICE CKD,2008
convertidora o bloqueadores de la angiotensina.
Hematuria no urolgica asociada a proteinuria,
incremento de la creatinina srica mayor
1mg/dL en menos de un mes. (Cuadro 36)
Historia de edema pulmonar recurrente
inexplicado con sospecha de estenosis arterial
renal.
Cada de la TFG (>15% en 12 meses) con
sospecha de estenosis de arteria renal.
Anemia inexplicada (<11.0 g/dL) en estadios
1-3 de ERC.
Proteinuria con hematuria.
Casos con sospecha de causa gentica o rara de
ERC.
Una vez que la referencia se haya hecho y un plan

A
de accin se realiz, puede ser posible que el
seguimiento de rutina sea hecho en el primer nivel
R Tratamiento de la
de atencin. Si el caso lo requiere, se puede volver a
Enfermedad Renal Crnica
referir al paciente con el especialista, o seguir siendo
Temprana, 2009
visto paralelamente por ambos niveles.
Oftalmologa:
Revisin por el oftalmlogo al momento del
diagnstico.
R Revisin subsecuente al ao o antes por B
indicacin del especialista. ADA, 2011
Si despus de varias revisiones por el
oftalmlogo no se diagnstica retinopata
evaluar cada dos o tres aos
81
Los pacientes con diagnstico de diabetes se

requiere una revisin temprana (3 a 6 meses) en
caso de: II-IV
Nuevas lesiones o que hayan empeorado desde Guidelines for the
R el ltimo examen. Management Diabetic
Exudados dispersos de ms 1 dimetro de disco Retinopathy
de la fvea. NHMRC, 2008
Pacientes con alto riesgo de progresin.
Por criterios del oftalmlogo.
Urologa
A
Diabticos con trastornos de la eyaculacin,
Diagnstico y Tratamiento
disfuncin erctil y vejiga neurognica.
de la Infeccin aguda, no
R Las mujeres con cistouretritis recurrente o recadas
complicada del Tracto
frecuentes, presencia de hematuria persistente y
Urinario de la mujer
resistencia bacteriana a frmacos disponibles en el
IMSS, 2008
primer nivel de atencin.
Neurologa y/o Ortopedia

Pacientes con diagnstico de diabetes que
presenten alteraciones de la sensibilidad protectora C
R anormalidades de la biomecnica del pie y presencia ADA, 2011
de antecedentes de alteraciones vasculares de las
extremidades.
82
Angiologa:
Se debe considerar a todo paciente con cuadro
clnico que incluya por los menos 5 de los siguientes
signos o sntomas:
Los pacientes con DM2 y factores de riesgo
como hipertensin arterial, dislipidemia,
tabaquismo crnico,
Claudicacin intermitente (glteo, muslo,
pantorrilla) A
Dolor isqumico de reposo con o sin lcera Diagnstico
R isqumica y Tratamiento
Ausencia o disminucin de pulsos arteriales
Perifrica, 2008
perifricos.
Soplo abdominal, iliaco o femoral
Hipotermia y palidez de extremidades
Ulcera isqumica o lcera no infectada que no
mejora o no cierra despus de 6 semanas de
cuidados apropiados.
Ulcera infectada que no mejora despus de 7
das de tratamiento adecuado.
A
Ciruga
Diagnstico
Los paciente con isquemia crtica y prdida de piel
y Tratamiento
R (Wagner 2-5) deben ser referidos a personal de
salud especializado.
Perifrica, 2008
Cardiovasculares
Debe ser derivada a cardilogo toda persona con
D
sintomatologa sugerente de enfermedad coronaria
Gua clnica diabetes
(Angor o equivalentes), signos de enfermedad
Mellitus tipo 2
oclusiva carotidea. As como
Chile 2010
R ECG de reposo con signos de isquemia o infarto
D
antiguo.
Adems, sera deseable evaluacin cardiolgica en
los pacientes que tienen ms de 2 factores de riesgo
Espaa 2008
coronario y en aquellos que van a iniciar un
programa de ejercicio intenso. Sospecha o presencia
de cardiopata isqumica.
83
Urgencias hospitalarias
Clnica sugestiva de coma hiperglucmico-
hiperosmolar o de cetoacidosis diabtica
D
Hipoglucemia grave o coma hipoglucmico, Gua de prctica clnica
R sobre todo si es secundario a tratamiento con sobre diabetes tipo 2
antidiabticos orales (sulfonilureas) Espaa 2008
Hiperglucemia grave que necesite tratamiento
inicial con insulina y que en atencin primaria
no pueda realizarse
Obstetricia D
R Embarazo y DM2 Gua de prctica clnica
Diabetes Mellitus gestacional sobre diabetes tipo 2
Espaa 2008
4.11 Tiempo estimado de recuperacin, das incapacidad
DM2 Es un padecimiento crnico, progresivo e

irreversible, el pronstico depende de la prescripcin
y educacin que otorgue el personal de salud y de la
participacin del paciente para efectuar cambios en D
su estilo de vida y al apego de tratamiento E:[Shekelle]
R farmacolgico. The Medical Disability
Advisor
Los factores que influyen sobre la duracin de la (MDA)2009
incapacidad, comprenden la presencia de
complicaciones crnicas, progresin de las mismas y
los requerimientos laborales; la incapacidad puede
ser permanente.
Se recomienda otorgar incapacidad en un periodo

agudo sin complicaciones:
D
E:[Shekelle]
Duracin en das
The Medical Disability
R Clasificacin
Advisor
del trabajo Mnim ptima Mxima
(MDA) 2009
a
Cualquier 0 3 7
trabajo
84
Si el individuo no se recupera en el transcurso del

periodo de expectativa de duracin mxima de la
/R incapacidad, el mdico deber de revisar las metas
de tratamiento y realizar los ajustes necesarios, as
como de verificar el cambio de estilo de vida
Diabetes Gestacional:
El control prenatal, se debe de llevar por el obstetra,
sin embargo, el mdico familiar debe de
familiarizarse con los tiempos probables de
D
incapacidad.
E:[Shekelle]
Existen factores que influyen sobre la duracin de la
R The Medical Disability
incapacidad, la duracin depende del mes de
Advisor
embarazo en que se hizo el diagnstico y de la
(MDA) 2009
gravedad de la diabetes. La mayora de las
pacientes puede manejarse con cambios de la dieta
y aumento de la vigilancia del embarazo, por ende la
diabetes gestacional no es una fuente de
incapacidad a menos que se documenten
complicaciones.
Tratamiento mdico, episodio nico sin

complicaciones: D
Duracin en das E:[Shekelle]
Clasificacin The Medical Disability
R del trabajo Mnima ptima Mxima Advisor
(MDA) 2009
Cualquier 1 7 14
trabajo
Diabetes con trastornos circulatorios perifricos:

Factores que influyen en la duracin de la
incapacidad: D
La gravedad de la enfermedad E:[Shekelle]
La extensin del dao vascular/circulatorio The Medical Disability
R El tipo de tratamiento requerido Advisor
Lo oportuno del tratamiento (MDA) 2009
Aparicin de complicaciones
La duracin de la incapacidad depende de los

requerimientos laborales, y del tipo de tratamiento
requerido.
85
Retinopata diabtica:
Factores que influyen sobre la duracin de la
incapacidad:
La edad
La presencia de complicaciones (separacin de D
la retina desde la parte posterior del ojo E:[Shekelle]
R (desprendimiento de retina), glaucoma, ceguera The Medical Disability
o todos o una combinacin de los anteriores) Advisor
La gravedad de la enfermedad (MDA) 2009
La salud general del individuo
La duracin de la incapacidad depende del grado de

deterioro visual, la incapacidad puede llegar a ser
permanente.
Neuropata diabtica:
Factores que influyen sobre la duracin de la
incapacidad:
La gravedad de cualquier infeccin que acompae a
la diabetes D
El grado de control de la diabetes E:[Shekelle]
R Amputacin de un brazo o una pierna o ambos. The Medical Disability
La duracin depende de la extensin del dao de Advisor
nervio, los nervios afectados, la presencia de (MDA) 2009
complicaciones y los requerimientos laborales.
Tambin puede estar influida por la prdida de la
coordinacin muscular, prdida de la sensibilidad, y
lesin accidental de s mismo.
La incapacidad puede ser permanente.
4.12 Metas de Control glucmico y metablico (Cuadro

42, 43)
Por cada punto porcentual de HbA1c > 7% hay un

2+
E aumento en el riesgo de EAP RR 1.28 (95% CI
NICE, 2008
1.18 a 1.39)
86
Ib
En los pacientes con diagnstico de diabetes
E: [Shekelle]
mellitus, el control estricto de glucosa se asocia con
E prevencin del desarrollo de microalbuminuria as
DCCT, 1993
UKPDS 33, 1998
como la progresin a macro albuminuria.
El concepto de control metablico incluye

parmetro clnicos y bioqumicos, con el objetivo
revertir o retardar la progresin del dao micro y
macrovascular, por lo que se deben de alcanzar las
siguientes metas:
Hb1Ac 7%,
Triglicridos 150 mg/dL III
E Colesterol total 200 mg/dL [E]: Shekelle
LDL colesterol 100mg/dL Brenner BM, 2003,
Albuminuria <30 mg/g
Presin arterial 130/80 mmHg
IMC < 25
Circunferencia de cintura
Mujeres <80 cm
Hombres <90 cm
El estudio UKPDS demostr que el control 1+

glucmico intensivo era eficaz para reducir las Gua de prctica clnica
E complicaciones microvasculares, con una tendencia sobre diabetes tipo 2
a reducir las amputaciones. Espaa 2008
Todos los pacientes con DM2 con EAP deben tener

C
R control estricto de sus niveles de glucosa para
TASC II 2007
alcanzar la meta en HbA1c <7%.
Metas de control con el tratamiento farmacolgico:

C-LDL: < 100 mg/dL.(se recomienda niveles
menores de 70 mg/dL en pacientes con
diagnstico de diabetes y enfermedad coronaria) C
R ADA, 2011
C-HDL: > 40 mg/dL en hombre y > 50 mg/dL en
mujer.
Triglicridos: < 150 mg/dL.
Todos los pacientes con DM2 e hipertensin arterial A

R deben llegar a la meta de control <130/80mmHg. TASC II 2007
87
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 8 aos.
Documentos enfocados a diagnstico, complicaciones y tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 8 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Mellitus Diabetes type 2. En esta estrategia de
bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Epidemiology, detection
and diagnosis Classification, drug therapy, effects, prevention and control y complication, se limit a
la poblacin de adultos mayores de 18 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 32
resultados, de los cuales se utilizaron 32 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la
elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
"Mellitus Diabetes type 2/classification"[Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/diagnosis"[Mesh]
OR "Mellitus Diabetes type 2 /complication [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication
kidney chronic [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication retinopathy [Mesh] OR
"Mellitus Diabetes type 2/complication neuropathy [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2
/complication risk cardiovascular [Mesh] OR "Diabetic foot infections [Mesh] OR Mellitus
Diabetes type 2/complication peripheral arterial disease [Mesh] OR Mellitus Diabetes type
2/hipertensin [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/pregnancy [Mesh] OR Gestational diabes
88
type 2 [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/self-management education [Mesh] OR Mellitus

Diabetes type 2/physical activity [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/ dyslipidemia/lipid
management [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/foot care [Mesh] OR Mellitus Diabetes type
2/Bariatric surgery [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/Medical nutricin therapy [Mesh] OR
Management of Diabetic Ketoacidosis [Mesh] OR Hyperglicemic Hiperosmolar Syndrome
[Mesh]
Algoritmo de bsqueda
1. Mellitus Diabes [Mesh]

2.-Diagnosis [Subheading]
3. Therapy [Subheading]
4. Epidemiology [Subheading]
5. Prevention and Control[Subheading]
6. Complication [Subheading]
Segunda etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el
tema de diabetes mellitus tipo 2. Se obtuvieron 10 RS, de los cuales 10 tuvieron informacin
relevante para la elaboracin de la gua
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canada. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible

segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
89
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como
referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin B. Directamente basada en evidencia categora II o
aleatoriedad recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora III
experimental, tal como estudios comparativos, estudios o en recomendaciones extrapoladas de evidencias
de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones D. Directamente basadas en evidencia categora
o experiencia clnica de autoridades en la materia o IV o de recomendaciones extrapoladas de
ambas evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical Guidelines. Developing Guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
Asociacin Americana de Diabetes (ADA) 2011.
Escala de evidencia American Diabetes Association (ADA) 2011
Nivel de Evidencia Descripcin
Clara evidencia de ensayos clnicos aleatorizados generalizables, incluyen:
Evidencias de estudios multicntricos bien realizados
Evidencia de meta-anlisis que incluyen evaluacin de calidad en el anlisis
Evidencias no experimentales, por ejemplo todo o nada regla desarrollada por el
A Centro de Medicina Basada en Evidencias de Oxford
Evidencia apoyada en ensayos clnicos aleatorizados que son adecuadamente realizados,
incluyen:
Evidendencias de estudios bien realizados en una o ms instituciones
Evidencias de meta-anlisis que incluyen evaluacin de calidad en el anlisis
Evidencia apoyada en estudios de cohorte bien realizados, incluyen:
Evidencias de estudios de cohorte prospectivos o registros
B
Evidencias de meta-anlisis de estudios de cohorte bien diseados
Evidencia apoyada en estudios de casos y controles bien diseados
Evidencia apoyada en estudios pobremente controlados o estudios no controlados
incluyen:
Evidencia de ensayos clnicos aleatorizados con defectos metodolgicos:
C mayores (una o ms) o menores (3 o ms) que pueden invalidar los resultados
Evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (tal como serie de
casos comparada con controles histricos).
Conflicto con el peso de la evidencias que soportan las recomendaciones
D Consenso de expertos o experiencias clnicas
Fuente: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2009.
90
Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y Manejo de la Diabetes en Canada.

Asociacin Canadiense de Diabetes 2008.
Tabla 1. Criterios para asignar niveles de evidencia de estudios publicados

Nivel Criterio
Estudios de Diagnstico
a) Una interpretacin) independiente de los resultados de la prueba (sin conocimiento del resultado
del estndar de oro)
b) La interpretacin independiente de la norma de diagnstico (sin conocimiento del resultado de la
prueba)
Nivel 1
c) Seleccin de las personas que se sospecha (pero no se sabe) para que el trastorno
d) Descripcin reproducibles de la prueba y el diagnstico estndar

e) Por lo menos 50 pacientes con y 50 pacientes sin la enfermedad
Nivel 2 Rena 4 de los criterios del nivel 1
Estudios de Tratamiento y Prevencin
Revisin sistemtica y meta-anlisis de ECA de alta calidad
a) Bsqueda exhaustiva de la evidencia
b) Autores evitar el sesgo en la seleccin de artculos para su inclusin
Nivel 1A c) Los autores evaluaron cada artculo para la validez
d) Los informes conclusiones claras que se apoyan en los datos y los anlisis apropiados
O
ECA adecuadamente diseados con suficiente poder para responder a la pregunta planteada por los
investigadores
a) Los pacientes fueron asignados al azar a los grupos de tratamiento
b) Seguimiento de al menos el 80% de avance
c) Los pacientes y los investigadores estaban cegados a la * tratamiento
d) Los pacientes fueron analizados en los grupos de tratamiento al que fueron asignados
e) El tamao de la muestra fue lo suficientemente grande como para detectar el resultado de inters
Nivel 1B Ensayo clnico no aleatorio o estudio de cohorte con resultados indiscutibles
Nivel 2 ECA o revisin sistemtica que no cumpla con los criterios de nivel 1
Nivel 3 Ensayo clnico no aleatorio o estudio de cohorte
Nivel 4 Otros
91
Estudios de pronstico
Nivel 1 a) Origen cohorte de pacientes con la condicin de inters, pero sin el resultado de inters
b) reproducibles inclusin / exclusin
c) El seguimiento de al menos el 80% de los sujetos
d) el ajuste estadstico de los factores pronsticos extraos (confusin)
e) la descripcin reproducible de las medidas de resultado
Nivel 2 Cumple el criterio a) anterior, adems de tres de los otros cuatro criterios
Nivel 3 Cumple el criterio a) anterior, adems de dos de los otros criterios
Nivel 4 Cumple el criterio a), ms 1 de los otros criterios
* En los casos en que tal desconocimiento no era posible o era poco prctico (por ejemplo, a una terapia intensiva de
insulina vs convencional), el cegamiento de los pacientes que evaluaron y adjudicaron los resultados del estudio se
consider suficiente.
ECA = ensayo controlado aleatorizado
Tabla 2. Criterios para la asignacin de grados de

recomendaciones para la clnica
prctica
Grado Criterio
Grado A La mejor evidencia fue en Nivel 1
Grado B La mejor evidencia fue en Nivel 2
Grado C La mejor evidencia fue en Nivel 3
Grado D La mejor evidencia fue en Nivel 4 o consenso
Protocolo para la realizacin de la Gua de Prctica Clnica. Asociacin Americana de

Endocrinlogos Clnicos. 2010.
Tabla 1
Nivel de evidencia
b Metodologa de referencia
1 Meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (MRCT)
1 Ensayos controlados aleatorios (ECA)
2 Meta-anlisis de ensayos no aleatorios prospectivos o de casos y controles (MNRCT)
2 Ensayo controlado no aleatorio (NRCT)
2 Estudio prospectivo de cohorte (PCS)
2 Retrospectivo de casos y controles (RCC)
3 Estudio transversal (CSS)
Estudio de vigilancia (registros, encuestas, estudio epidemiolgico, retrospectivo
3
revisin, los modelos matemticos de la base de datos) (SS)
3 Serie de casos consecutivos (CCS)
3 Informes de caso nico (SCR)
4 No hay evidencia (la teora, la opinin, el consenso, una revisin o estudio preclnico) (NE)
Adaptado de la referencia 1: Endocr Pract. 2010, 16:270-283.
b 1 = fuerte evidencia, 2 = pruebas intermedias, 3 = evidencia dbil, y 4 = ausencia de pruebas.
92
Tabla 2
Endocrinlogos protocolo clnico para la produccin de las Directrices de prctica clnica-Paso II: Anlisis de evidencia y
factores subjetivas
Diseo del estudio Anlisis de datos Interpretacin de los resultados
Premisa de la correccin Por intencin de tratar Generalizacin
Ocultamiento de la asignacin (al azar) Estadsticas apropiadas Lgico
El sesgo de seleccin Incompleto
Adecuado cegamiento Validez
Uso de los puntos subrogados (en especial en
"Primero en su clase" de la intervencin)
Tamao de la muestra (error beta)
Hiptesis nula frente a las estadsticas bayesianas
Reference 1: Endocr Pract. 2010;16:270-283.
Tabla 3
2010 Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos Protocolo para la produccin de las Directrices de
prctica clnica-Paso III:
Clasificacin de las recomendaciones; cmo los niveles de pruebas distintas. Se puede asignar al grado misma
recomendacin, a,b
Mejor nivel de Factor de impacto Dos tercios Grado de
Mapa
evidencia subjetivo de consenso recomendacin
1 Ninguno Si Directo A
2 Positivo Si Ajustar hacia arriba A
2 Ninguno Si Directo B
1 Negativo Si Ajustar hacia abajo B
3 Positivo Si Ajustar hacia arriba B
3 Ninguno Si Directo C
2 Negativo Si Ajustar hacia abajo C
4 Positivo Si Ajustar hacia arriba C
4 Ninguno Si Directo D
3 Negativo Si Ajustar hacia abajo D
1, 2, 3, 4 NA No Ajustar hacia abajo D
a A partir de una columna de la izquierda, los mejores niveles de evidencia (BELS), los factores subjetivos, y
el mapa de consenso a los grados de recomendacin en la columna derecha. Cuando los factores subjetivos
tienen poco o no ("ninguno"), entonces la BEL est mapeada a los grados de recomendacin. Cuando los
factores subjetivos tienen un fuerte impacto, a continuacin, grados de recomendacin se puede ajustar hacia
arriba (impacto "positivo") o hacia abajo ("negativo" impacto). Si el consenso de dos tercios no puede ser
alcanzado, entonces el grado de recomendacin es D. NA: no aplicable (independientemente de la presencia
o ausencia de fuertes factores subjetivos, la ausencia de mandatos del Consenso de dos tercios, un grado de
recomendacin D).
b
Reference 1: Endocr Pract. 010;16:270-283.
93
Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Ministerio de Sanidad y Consumo.

Espaa 2008.
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN

Niveles de evidencia
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de
1++ alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien
1+ realizados con poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de
1- sesgo.
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios
2++ de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de
establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una
2+ moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de
2- que la relacin no sea causal.
3 Estudios no analticos, como informes de casos, series de casos o estudios descriptivos.
4 Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
A directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta
por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente
B aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ 1+
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente
C aplicables a la poblacin diana de la gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Buena prctica clnica

Prctica recomendada basada en el la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
* En ocasiones, el grupo elaborador encuentra aspectos prcticos importantes que es necesario destacar, y
para los cuales no se ha encontrado ninguna evidencia cientfica. En general, estos casos estn relacionados
con algn aspecto del tratamiento que nadie cuestionara habitualmente y son valorados como puntos de
buena prctica clnica.
94
Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de OXFORD

Niveles de evidencia Tipos de Evidencia
Ia Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1
Ib Estudios de nivel 1
Estudios de nivel 2
II
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2
Estudios de nivel 3
III
IV Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita
Cumplen:
Estudios de Nivel 1 Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida
Espectro adecuado de pacientes en la realizacin del patrn oro
Presentan slo uno de estos sesgos:
Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se aplicar la prueba)
Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba a evaluar forma
Estudios de Nivel 2 parte del patrn oro o el resultado de la prueba a evaluar influye
Comparacin no enmascarada
Estudios casos control
Estudios de Nivel 3 Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
Recomendacin Evidencia
A Ia o Ib
B II
C III
D IV
Guas de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Asociacin

Latinoamericana de Diabetes. 2006
Tabla 1. Clasificacin de la evidencia.
Nivel de evidencia Tipo de estudio
ECC correctamente aleatorizado con un control explcito del error alfa y un poder
1 suficiente
Metaanlisis de buena calidad
ECC correctamente aleatorizado pero sin un control explcito del error alfa y/o que
no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de
una intervencin
2 Anlisis de subgrupos o posthoc de ECC, que no alcanzan un poder suficiente para
probar en forma inequvoca la efectividad de una intervencin
Revisin sistemtica
Informe del comit de expertos con metodologa explcita
ECC sin una correcta aleatorizacin
3
Estudios de cohorte
Series de antes y despus
4 Estudios con cohorte histrica
Estudios de caso-control
otros Series de casos, informes de casos, opiniones de expertos, etctera.
ECC= Experimento clnico controlado
95
Tabla 2. Grados para recomendar intervenciones teraputicas o preventivas con base en el nivel de evidencia
Grado de Significado con relacin a la
Nivel de evidencia sobre la cual se basa
recomendacin intervencin
Al menos una evidencia de nivel 1 con un Hay evidencia ptima para
AA
desenlace clnicamente significativo recomendarla
Hay buena evidencia para
A Al menos una evidencia de nivel 1
recomendarla
Evidencias de nivel 2. La revisin
Hay evidencia aceptable para
B sistemtica debe ser sometida a la
recomendarla
aprobacin del grupo de consenso.
Despus de analizar las evidencias
Evidencias de nivel 3 o 4. Deben ser
disponibles con relacin a posibles
C sometidas a la aprobacin del grupo de
sesgos, el grupo de consenso las
consenso
admite y recomienda la intervencin
Los estudios disponibles no pueden
ser utilizados como evidencia, pero el
D La evidencia es insuficiente o no existe grupo de consenso considera por
experiencia que la intervencin es
favorable y la recomienda
Gua Clnica de Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago de Chile. 2010

Nivel de Evidencia Descripcin
1 Ensayos aleatorizados
Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin
2
asignacin aleatoria
3 Estudios descriptivos
4 Opinin de expertos
Grados de recomendacin
Grado Descripcin
Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
A
Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.
B
Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o
C estudios de baja calidad.
Insuficiente informacin para formular una recomendacin

I
96
Gua Clinical Diabetes type 2. NICE (National Institute for Health and Clinical
Excellence. Londres 2008.
Clasificacin de la Evidencia
Nivel de
Tipo de evidencia
evidencia
1++ De alta calidad meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo.
1+ Bien realizado meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un bajo riesgo de sesgo
Los meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo.*
1
De alta calidad las revisiones sistemticas de casos y controles o estudios de cohortes.
2++ Estudios de alta calidad de casos y controles o de cohortes con un riesgo muy bajo de sesgo, o azar y
una alta probabilidad de que la relacin sea causal.
Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo bajo de sesgo, o azar y una
2+ probabilidad moderada de que la relacin sea causal.
De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo, o azar y un riesgo significativo de
2 que la relacin no es causal.*
3 Estudios no analticos (por ejemplo, informes de casos de series de casos,).
4 Opinin de los expertos, el consenso formal.
* Los estudios con un nivel de evidencia '-' no se utilizan como base para hacer una recomendacin.
ECA, ensayo controlado aleatorio
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de

Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica 2005
Niveles de evidencia para tratamiento
Grado de Nivel de
Fuente
1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.
A 1b Ensayo clnico aleatorio individual.
Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la
1c
experimentacin.
2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes.
Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja
2b
calidad.
B 2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.
3a Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita
Los Grados de Recomendacin son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y
determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.
97
Grado de Recomendacin
A Extremadamente recomendable
B Recomendacin favorable
C Recomendacin favorable, pero no concluyente
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin.
Gua para mejorar la atencin de las Personas de Edad con Diabetes Mellitus.
Sociedad Americana de Geriatra.2003
Calidad de la Evidencia
Nivel I Por lo menos un estudio aleatorizado y controlado bien diseado.
Por lo menos un estudio no aleatorizado y controlado bien diseado, de

Nivel II cohortes o de casos y controles estudios analticos, a partir de mltiples estudios
de series de casos o de resultados de experimentos no controlados.
La evidencia de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica,

Nivel III
estudios descriptivos o informes de comits de expertos.
Fuerza de la Evidencia
Buena evidencia para apoyar el uso de una recomendacin, los mdicos deben
A
hacer esto todo el tiempo.
Moderada evidencia para apoyar el uso de una recomendacin, los mdicos

B deben hacerlo la mayor parte de este tiempo.
Escasa evidencia para apoyar o rechazar el uso de una recomendacin, los

C mdicos pueden o no seguir la recomendacin.
Evidencia moderada contra el uso de una recomendacin, los mdicos no deben

D hacer esto.
Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben
E hacer esto.
98
Manejo de la hipertensin en adultos en atencin primaria. Instituto Nacional de

Salud y Excelencia Clnica NICE 2006.
Niveles de Evidencia
Grado de Tipo de Evidencia
Evidencia
Ia La evidencia de un meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios
Ib Evidencias de al menos un ensayo controlado aleatorio
IIa Evidencias de al menos un estudio controlado sin aleatorizacin
IIb Evidencias de al menos un tipo de estudio cuasi-experimental
III Evidencia de estudios observacionales
IV Los reportes de comit de expertos o peritos
Grado de Recomendacin
Grado Evidencia
A Directamente basadas en las evidencias de la categora I
B Directamente basadas en las evidencias de la categora II o extrapolada de
evidencias de la categora I
C Directamente basadas en las evidencias de la categora III o extrapolada de
evidencias de la categora I o II
D Directamente basadas en las evidencias de la categora IV o extrapolada de la
categora I, II o III
Gua de Prctica clnica en la DM2. Anlisis crtico de las evidencias por la Red de
Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de la Salud. Espaa 2010.
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE OXFORD
RECOMENDACIN TIPO EVIDENCIA
1a Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1
Ib Estudios de nivel 1
Estudios de nivel 2
II
Estudios de nivel 3
III
IV Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita
Cumplen:
Estudios de nivel 1 - Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida
- Espectro adecuado de pacientes
Presentan slo uno de estos sesgos:
- Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se
aplicar
la prueba)
- Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba
Estudios de nivel 2
a
evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba evaluar influye en
la realizacin del patrn oro
- Comparacin no enmascarada
- Estudios casos control
Estudios de nivel 3 Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
99
RECOMENDACIN EVIDENCIA
A Ia o Ib
B II
C III
D IV
Gua de actualizacin para el Diagnstico y Manejo de la insuficiencia cardaca

crnica en el adulto. Asociacin Americana de Cardiologa 2005.
Clasificacin de Recomendaciones
Clase I Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general de que una terapia determinada
procedimiento / es beneficioso, til y / o efectivo.
Clase II Condiciones para las cuales hay evidencia conflictiva y / o divergencia de opinin sobre la utilidad /
eficacia de un procedimiento / tratamiento.
IIa Peso de la evidencia / opinin est a favor de la utilidad / eficacia.
IIb La utilidad / eficacia est menos establecida por la evidencia / opinin.
Clase III Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general que un procedimiento / tratamiento no
es til / efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.
Nivel de Evidencia
A Los datos provienen de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o meta anlisis.
B Los datos provienen de un nico ensayo aleatorio, o estudios no aleatorios.
C Opinin de consenso slo de expertos, estudios de caso, o el nivel de atencin
Evaluacin del riesgo cardiovascular en adultos asintomticos. Asociacin Americana

de Cardiologa 2010
Nivel de Evidencia
Nivel A Mltiples poblaciones evaluadas *

Fecha derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorios o meta-anlisis
Nivel B Poblaciones limitadas de evaluar *

Los datos procedentes de un nico ensayo aleatorio o estudios no aleatorizados
Nivel C Poblaciones muy limitadas para evaluar *

Opinin nica, consenso de expertos, estudios de caso o nivel de atencin
* Los datos disponibles de ensayos clnicos o registros sobre la utilidad / eficacia en diferentes subgrupos de poblacin, tales como sexo, edad,
antecedentes de diabetes, antecedentes de infarto de miocardio previo, antecedentes de corazn
fracaso, y el uso de aspirina antes.
Una recomendacin con nivel de evidencia B o C no implica que la recomendacin es dbil. Muchas preguntas clnicas importantes tratados en las
directrices no se prestan a ensayos clnicos.
A pesar de que los ensayos aleatorios no estn disponibles, puede haber un consenso clnico muy claro que una prueba o tratamiento es til o eficaz
100
Gua de Diagnstico y tratamiento de infecciones del pie diabtico. Clnica Americana

de Enfermedades Infecciosas 2004.
Fuerza de la
recomendacin Descripcin
A Una buena evidencia para apoyar una recomendacin para su uso, siempre
se debe ofrecer.
B Evidencia moderada para apoyar una recomendacin para su uso, por lo
general se le puede ofrecer.
C Pobre evidencia para apoyar una recomendacin, opcional
D Evidencia moderada para apoyar una recomendacin contra el uso, en
general no deben ser ofrecidos.
E Buena prueba para apoyar una recomendacin contra el uso, nunca se les
debe ofrecer
Calidad de la
evidencia Descripcin
I Evidencia de 1 ensayo clnico controlado aleatorizado.
II Evidencia de 1 estudio clnico bien diseado, sin aleatorizacin; de cohorte o

caso-control estudios analticos (preferiblemente de > 1centro), a partir de
mltiples series de tiempo, o de resultados dramticos de experimentos no
controlados
III III Evidencia de las opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia
clnica, descriptiva estudios o informes de comit de expertos
Clasificacin para la prctica clnica de las recomendaciones. Colegio Americano de

Medicina Deportiva ACSM 2010
Los ensayos controlados aleatorios Proporciona un patrn consistente de hallazgos con
A
(datos abrumadores) estudios de fondo
Pocos ensayos aleatorios existentes, que son

Los ensayos controlados aleatorios
B pequeas en tamao y los resultados son
(datos limitados)
inconsistentes
Ensayos no aleatorios, estudios Resultados de estudios no controlados, no
C
observacionales aleatorizados, y / o de observacin
Opinin de expertos del panel cuando la evidencia
D Juicio del consenso del panel no es suficiente para colocarlo en las categoras A,
C
101
Gua de Prctica Clnica de Enfermedad Renal Crnica: Evaluacin, Clasificacin y

estratificacin. KDOQI 2002
Grado de Evidencia Descripcin

Anlisis de datos individuales de pacientes de una muestra
S grande, estudio generalizable de alta calidad metodolgica (por
ejemplo NHANES III)
C Compilacin de artculos originales
R Revisin de revisiones y artculos originales selectos
O Opinin
Gua de Prctica Clnica y Recomendaciones de Enfermedad Renal Crnica. KDOQI

2003, 2004, 2007.
Nivel de evidencia Grado de recomendaciones
Fuerte A
(Las evidencias incluyen resultados de estudios (Fuertemente recomendado para que los
bien diseados sobre la poblacin blanco, evalan mdicos sigan rutinariamente las pautas para la
directamente los efectos sobre los resultados en poblacin elegible. Existe fuerte evidencia que
salud) la prctica mejora los resultados en salud)
Moderadamente fuerte B
(La evidencia es suficiente para determinar los
efectos en los resultados de salud en la poblacin
(Se recomienda que los mdicos sigan
blanco, pero la fuerza de la evidencia est limitada
rutinariamente las pautas para la poblacin
por el nmero, calidad, o consistencia de los
elegible. Existe evidencia moderadamente
estudios individuales; o la evidencia es de una
fuerte que la prctica mejora los resultados en
poblacin diferente a la poblacin blanco, pero con
salud)
buen diseo; o la evidencia es de estudios con
algunos problemas en el diseo o en el anlisis)
Dbil C
(Evidencia no suficiente para evaluar el efecto
(Se recomienda que el mdico deba considerar
sobre los resultados en salud porque son de
las pautas para la poblacin elegible. Esta
estudios con algunos problemas en el diseo o
recomendacin est basada en evidencia dbil
anlisis; o la evidencia es solo para medicin en una
o en la opinin de un grupo de trabajo)
poblacin diferente a la poblacin blanco)
102
Gua para el manejo de la Enfermedad Renal Crnica. Sociedad Canadiense de

Nefrologa 2008.
Fuerza de la
Descripcin
recomendacin
A Directamente basada en evidencia de estudios clnico aleatorizados
Directamente basada de estudios sin aleatorizacin o por lo menos un estudio

B
cuasiexperimental o estudios de cohorte
Directamente basada en evidencia de estudio descriptivos no experimental

C
(estudios comparativos, de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas)
Directamente basada en evidencia de comit de expertos, opiniones o experiencia clnica

D
de autoridades
Gua de diagnstico y manejo de la enfermedad renal crnica. Scottish Intercollegiate

Guidelines Network (SIGN) 2008
Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) ECA con un bajo
1++
riesgo de sesgo
1+ Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA ECA con bajo riesgo de sesgo
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA ECA con un alto riesgo de sesgo
Alta calidad revisiones sistemticas de estudios de cohorte casos y controles

2++ Alta calidad estudios de cohorte casos y control con muy bajo riesgo de confusin sesgo y alta
probabilidad de que la relacin es causal
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de confusin o sesgo y
2+
una moderada probabilidad de que la relacin es causal
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de confusin o sesgo y
2-
riesgo significativo de que la relacin no es causal
3 Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)

103
Grado de recomendacin
Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios
(ECA) ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco
A El sustento de la evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ ,
directamente aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los
resultados
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a
B la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente aplicable a
C la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++
Nivel de evidencia 3 4
D
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+
Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basada en la experiencia clnica del
grupo que elabor la gua.
Gua Clnica Nacional para identificacin temprana y manejo de enfermedad renal

crnica en adultos en primer y segundo nivel de atencin. London Royal College of
Physicians. NICE 2008.
Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA)
1++
ECA con un bajo riesgo de sesgo
Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA ECA con bajo riesgo
1+
de sesgo
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA ECA con un alto riesgo de sesgo
Alta calidad revisiones sistemticas de estudios de cohorte casos y controles
2++ Alta calidad estudios de cohorte casos y control con muy bajo riesgo de confusin
sesgo y alta probabilidad de que la relacin es causal
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de

2+
confusin o sesgo y una moderada probabilidad de que la relacin es causal
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de

2-
confusin o sesgo y riesgo significativo de que la relacin no es casual
3 Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)

104
Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA)
ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin El sustento de la
A
evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ , directamente aplicable a la
poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a la
B poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente y demostracin
C consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++
Nivel de evidencia 3 4
D
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+
Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basadas en la experiencia clnica del grupo

que elabor la gua.
Gua de Retinopata Diabtica. The Royal College of Ophthalmologist 2005.

Nivel de Evidencia
Basado en los resultados de ensayos clnicos controlados aleatorizados, bien diseados, con
Nivel 1
resultados estadsticos validos
Basado en resultados de casos y controles, series de casos u otros estudios prospectivos a oa
Nivel 2
nlisis retrospectivo de datos.
Basada en opinin de expertos, consenso u opinin actual. Anlisis de casos sin criterios
Nivel 3
formales
Recomendaciones
A Evidencia aceptada universalmente
B La probabilidad de beneficio para el paciente supera los riesgos

Donde se reconoce que no existe diferencia de opinin en cuanto al probable beneficio
C para el paciente y la decisin de tratar se basar despus de la discusin con el
paciente
D Con evidencia dbil y la recomendacin debe aplicarse con cautela
Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer
E
esto.
105
Gua para el manejo de la retinopata diabtica. Sociedad de diabetes Australiana

2008.
Nivel Intervencin
I Revisin sistemtica de estudios nivel II

II Evidencia de al menos un ensayo clnico controlado
III-1 Evidencia de un ensayo clnico controlado no aleatorizado

Evidencia clnica de un estudio comparativo, casos y controles, estudios de cohorte,
III-2
series de casos con grupo control
Evidencia obtenida de estudios comparativos con historia de control, series de estudio
III-3 sin grupo control
IV Evidencia de estudios descriptivos
Gua de la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo. 2008

A Alta calidad
B Moderada Calidad
C Baja calidad
1 Fuerte recomendacin ya que los beneficios superan claramente los riesgos
Sugerencias de tratamientos en la que los riesgos y beneficios estn ms prximos o

2
son ms inciertos
Gua de Manejo de la Retinopata Diabtica. ICO International Council of

Ophthalmology/ International Federation of Ophthalmologic Societies International
2007.
A La ms importante
B Moderadamente importante
C Relevante pero no criticable
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el

consenso del equipo redactor
106
Nivel I se incluyen la evidencia obtenida de al menos un ensayo
clnico controlado, aleatorio, bien diseado, correctamente
I
realizado. Se podra incluir meta-anlisis de ensayos controlados
aleatorios.
Nivel II incluye la evidencia obtenida a partir de los siguientes:
ensayos controlados, bien diseados no aleatorios estudios
II analticos, casos y controles y de cohorte bien diseados Mltiples
series temporales con o sin la intervencin
Nivel III incluye la evidencia obtenida a partir de uno de los

siguientes:
III Estudios descriptivos de casos clnicos Informes de los Comits de
expertos y organizaciones
Practica recomendada, basada en la experiencia clnica y el

consenso del equipo redactor
El panel tambin evaluado cada una de las recomendaciones sobre la fortaleza de las pruebas en la literatura disponible
para apoyar la recomendacin hecha. La "fuerza de puntuaciones de las pruebas" tambin se divide en tres niveles
Diabetes en el embarazo tratamiento y sus complicaciones desde la preconcepcin

hasta el perodo postnatal. Gua Clnica (National Institute for Health and Clinical
Excellence) NICE 2008, 2010.
Niveles de evidencia por estudios de intervencin
Nivel Fuente de evidencia
De alta calidad meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos controlados aleatorios
1++
(ECA) o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo
Bien realizado meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un bajo riesgo
1+
de sesgo
1 Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo
De alta calidad las revisiones sistemticas de casos y controles o estudios de cohortes,
2++ de alta calidad de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo muy bajo de
sesgo, o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal
Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo bajo de sesgo,
2+
o azar y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal
De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo, o azar y una
2
riesgo significativo de que la relacin no es causal
3 No estudios analticos (por ejemplo, informes de casos, series de casos)
4 Opinin de los expertos, el consenso formal
107
Niveles de evidencia para los estudios de la exactitud de las pruebas de diagnstico

Nivel Tipo de evidencia
Ia Revisin sistemtica (con homogeneidad) un estudios b de nivel-1
Ib Nivel- 1 de estudios b
II Nivel 2 estudios c, revisiones sistemticas de estudios de nivel 2
III Estudios d nivel-3, las revisiones sistemticas de estudios de nivel 3
Consenso, experto en los informes del comit u opiniones y / o experiencia clnica sin
IV valoracin crtica explcita, o basada en la fisiologa, investigacin de laboratorio o "primeros
principios
a) Homogeneidad significa que hay variaciones o en las direcciones y los grados de los resultados entre los distintos estudios que se
incluyen en la revisin sistemtica.
b) Estudios de nivel 1 son los estudios que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia validado
(estndar de oro)
en una muestra de pacientes que refleja la poblacin a la que se aplicara la prueba.
c) Nivel 2 de estudios son los estudios que slo tienen uno de los siguientes:
La poblacin estrecha (la muestra no refleja la poblacin a la que la prueba se aplica)
Utiliza un estndar de referencia pobre (definido como el que se incluye la "prueba" en la "referencia", o cuando la 'prueba' afecta a
la "referencia")
La comparacin entre la prueba y norma de referencia no es ciego
Estudios caso-control.
d) Nivel 3 son los estudios que tienen por lo menos dos o tres de las caractersticas enumeradas anteriormente.
108
5.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad
CUADRO 1. Clasificacin etiolgica de la diabetes Mellitus

I. Diabetes tipo 1
A) Inmune
B) Idioptica
II. Diabetes tipo 2
III. Otros tipos especficos:
A) Defectos genticos en la funcin de la clula
1. Cromosoma 12 , HNF-1 (MODY 3)
2. Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2)
3. Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1)
4. Cromosoma 13, factor promotor de insulina-1 (IPF-1;MODY 4)
5. Cromosoma 17, HNF-1 (MODY 5)
6. Cromosoma 2, neuroD1 (MODY 6)
7. Mutaciones DNA mitocondrial
8. Otros
B) Defectos genticos en la accin de la insulina
1. Resistencia a loa insulina tipo A
2. Leprechaunismo
3. Sndrome Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrfica
5. Otros
C) Enfermedades del pncreas excrino
1. Pancreatitis
2. Trauma/pancreatectoma
3. Neoplasia
4. Fibrosis qustica
5. Hemocromatosis
6. Pancreatopata fibrocalculosa
7. Otras
D) Endocrinopatas
1. Acromegalia
2. Sndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
5. Hipertiroidismo
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Otras
E) Diabetes inducida qumicamente o por drogas
1. Vacor
2. Pentamidina
3. cido nicotnico
4. Glucocorticoides
5. Hormonas tiroideas
6. Diazxido
7. Agonistas -adrenrgicos
8. Tiazidas
9. Dilantin
10. Interfern
11. Otros
F) Infecciones
1. Rubola congnita
2. Citomegalovirus
3. Otros
G) Diabetes poco comn mediada inmunolgicamente
1. Sndrome de stiff man
2. Anticuerpos contra el receptor de insulina
3. Otros
H) Otros sndromes genticos algunas veces asociados con diabetes
1. Sindrome de Down
2. Sndrome de Klinefelter
3. Sndrome de Turner
4. Sndrome de Wolfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Sndrome Laurence-Moon-Biedl
8. Distrofia miotnica
9. Porfiria
10. Sndrome de Prader-Willi
11. Otros
IV. Diabetes Mellitus Gestacional.
Los pacientes con algn tipo de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en algn momento de su enfermedad. Tal uso de insulina no por s mismo no clasifica a la diabetes.
Fuente: Diabetes Care 2011; 34: S65
109
Cuadro 2: Programa educativo
Un programa educativo debe abordar en sus sesiones los siguientes aspectos:
Bienvenida: Generalidades sobre la diabetes y sus mitos, la reflexin sobre el estilo de vida.
Cmo establecer las metas de mi tratamiento
Tcnicas de automonitoreo
Hiperglucemia e hipoglucemia
Nutricin saludable
El plato del bien comer
Las etiquetas de productos alimenticios uso de endulzantes
Aprende a solucionar problemas
Enfrenta el estrs, prevencin de recadas
Actividad fsica
Cuidados de los pies, de la boca y otras medidas de autocuidado
La familia y la diabetes, manejo de las emociones.
Durante estas sesiones educativas es conveniente abordar una serie de tpicos de acuerdo a las necesidades individuales y de
grupo que pueden incluir:
Aceptacin de la enfermedad.
Activacin de las capacidades de auto cuidado del enfermo (empowermet)
Establecimiento y evaluacin de las metas personales
Informacin acerca de los aspectos fundamentales de la enfermedad y su tratamiento
Desarrollo de habilidades de modificacin de estmulos ambientales, negociacin de diferentes tipos de apoyo, auto
reforzamiento y auto motivacin
Aprendizaje de habilidades para el control y vigilancia de la enfermedad: cuidado especficos de su enfermedad y uso de
frmacos
Aprendizaje de tcnicas de auto monitoreo (glucosa capilar, presin arterial, conteo de grasas, actividad fsica)
Reconocimiento, tratamiento y prevencin de complicaciones agudas y crnicas
Terapia nutricional
Importancia de la actividad fsica
Conductas a seguir en diferentes circunstancias: viajes, das de enfermedad, compromisos sociales
Apoyo y gua para integrar el tratamiento de la enfermedad a la vida diaria
Aprender los esquemas de exmenes clnicos anuales
Aprender a manejar el estrs que generan diferentes demandas ambientales
Aprender tcnicas para evitar la recada en conductas indeseables
Aprender a aceptar y enfrentar diferentes complicaciones
Desarrollar habilidades para mejorar problemas interpersonales, familiares y otros relacionados
Aprender a identificar diferentes reacciones y trastornos afectivos (depresivos y de ansiedad), de alimentacin, sexuales
que pudieran ocurrir al enfermo
Se deben brindar intervenciones que favorecen la participacin del paciente en la toma de decisiones de factores
importantes del tratamiento para mejorar la responsabilidad personal y la independencia.
Fuente: Diabetes Care 2011; 34: S91
110
Cuadro 3: Entrevista motivacional
Conceptos generales de entrevista motivacional
La entrevista motivacional es una tcnica utilizada para motivar a los pacientes al cambio. La idea general es
ayudarle al paciente a moverse de un nivel de complacencia con el estado actual de su salud a una
ambivalencia que permita que el paciente evoque la deseabilidad del cambio.
Mediante esta tcnica se busca modificar el balance de decisin hacia el cambio conductual haciendo
evidente que los inconvenientes del no cambio superan los inconvenientes de cambiar.
El abordaje de la entrevista motivacional es de tipo colaborativo en el cual el profesional busca provocar en el
paciente el reconocimiento de la necesidad y deseo de cambio. La perspectiva del paciente es reconocida, as
como su autonoma.
Se asume que el paciente es responsable de encontrar en s mismo, con el apoyo profesional, los medios para
realizar los ajustes necesarios.
El profesional apoya al paciente a visualizar el cambio. Se requiere una actitud de curiosidad sobre el impacto
del cambio en los niveles biolgico, psicolgico, social y espiritual. Se le apoya al paciente utilizando sus
propios valores y metas
Fuente: Rollnick, S., & Allison, J. 2001. Motivational interviewing. In N. Heather, T. J. Peters & T. Stockwell (Eds.), International
handbook of alcohol dependence and problems (pp. 593-603). New York: John Wiley
Cuadro 4: Grupo de alimentos
Grupo Alimentos Tamao de la porcin Tips
Ciruela, chabacano, guayaba, higo, pltano, Una porcin es
3 piezas
dominico aproximadamente lo
Duraznos, mandarinas, tejocote, tuna 2 piezas equivalente a un puo de
fruta.
Manzana, higo, naranja, granada 1 pieza
Pltano, mango, pera, toronja, chicozapote,
pieza
zapote negro No consumir ms de una
Frutas Uvas, zarzamoras o jugo de naranja, toronja o dos porciones por
taza comida
o mandarina
Fresas, toronja, naranja (en gajos), meln,
1 taza
papaya, sanda
Mamey 1/3 taza
Pia 3/4 taza
Kiwi 1 pieza
Una taza= un puo de
Verduras crudas 1 taza adulto
Media taza= un puo de
Verduras cocidas nio
Verduras
Consumir al menos tres
porciones al da
**La papa y elote NO son
taza verduras
Arroz, pasta cocida, cereal sin azcar
(hojuelas de maz, de trigo integral) avena, taza
elote cocido
Bolillo, telera sin migajn, media noche,
bollo de hamburguesa, barra de cereal DESAYUNO, CENA Y
pieza REFRIGERIOS: No
consumir ms de dos
Cereales y porciones al da
tubrculos Tortilla de maz, pan de caja integral, negro
o multigrano, papa cocida mediana, elote, 1 pieza COMIDA: No consumir
hot cake casero ms de tres porciones por
Galleta (mara, habaneras, saladas) o papas ocasin
4 piezas
de cambray, palitos de pan
Palomitas caseras sin grasa 2 tazas
Camote 1/3 taza
111
Grupo Alimentos Tamao de la porcin Tips

Grupo Rojo:
Muslo o pierna de pollo sin piel
Comida: No consumir ms de una porcin
1 pieza por da
*Evitar esta seleccin en desayunos
Albndigas de res, pollo o pescado
Comida: No consumir ms de una porcin
2 piezas por da
*Evitar esta seleccin en desayuno y cena
Quesos frescos (panela, canasto, cottage,
requesn, ricotta) en rebanada, jamn en 2 rebanadas delgadas
peso a 30 g o pechuga de pavo en rebanada equivalen en peso a 30 En desayuno y Cena: No consumir ms
g de una porcin
Comida No consumir ms de una porcin
Salchicha de pavo, huevo 1 pieza por ocasin
Claras de huevo 2 piezas
Atn en agua 1/2 taza
Leguminosas cocidas: frijol, haba, lenteja, Consumir 1 a 2 porciones por ocasin
Leguminosas garbanzo, alverjn, alubia, chcharo seco, 1/2 taza
soya texturizada
Leche descremada
Lquida 1 taza
En polvo 3 cucharadas
Evaporada 1/2 taza o 120 ml
Yogurt natural sin azcar descremado 1 taza
Jocoque natural descremado 1 taza
1 Racin
Aves (carne sin piel): Avestruz, codorniz, 40 g
faisn, gallina, pavo o pollo
Se considera carne ya cocida
Cerdo: maciza
40 g
Alimentos de origen Conejo: cualquier parte magra (sin grasa)
animal
Res: aguayn, bistec, bola, carne seca, 40 g
cecina, chambarete, falda, filete, maciza y
molida especial
40 g
Ternera: espaldilla, lomo, pierna
Bistec de res, pechuga de pollo aplanada o Una porcin es igual a Comida: No consumir ms de una porcin
filete de pescado 30 g al da
La recomendacin para Una porcin es aproximadamente lo
Hombres= 120 g equivalente a una palma de mano
Mujeres: 90 g (hombre o mujer respectivamente)
*Evitar esta seleccin en desayuno, cena y

colaciones o refrigerios
Fuente: Prez LA, Palacios GB, Castro BA. Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes. 2008. Fomento de Nutricin y Salud AC. 3
ed
112
Cuadro 5: ndice glucmico

El ndice glucmico (IG) es una clasificacin de los alimentos, basada en la respuesta
postprandial de la glucosa sangunea, comparados con un alimento. Mide el incremento de
glucosa en la sangre, luego de ingerir un alimento o comida. El Doctor David Jenkins, creo esta
clasificacin, con el objetivo de ayudar a identificar los alimentos ms adecuados para pacientes
diabticos. Su estudio "Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate
exchange", apareci en Marzo de 1981.
De qu depende que los alimentos tengan un alto ndice glucmico?

En primer lugar depender del propio alimento en si mismo observando as que una zanahoria
(rica en hidratos de carbono) tendr un ndice glucmico ms alto que un cacahuete (man).
Otros factores que tambin influyen son la cantidad de fibra que aporte ese alimento o que
est en esa comida y por supuesto un factor bsico ser la proporcin de hidratos y de protena
de esa comida. As segn que alimentos combinemos podr variar el resultado final. Los
hidratos tienden a subir nuestros niveles de glucosa y las protenas los disminuyen. As veremos
alimentos que rpidamente provocan una subida de los niveles de azcar o glucosa en nuestro
organismo (tendrn un alto ndice glucmico). y otros que lo hacen muy lentamente (tendrn
un bajo ndice glucmico).
Consideraciones para el Uso de las Tablas.

Debemos tener en cuenta que el ndice glucmico es una herramienta muy til, pero no debe
utilizarse en forma aislada. No debemos clasificar a un alimento como perjudicial por tener un
IG alto, ya que contrariamente en algunos casos esto puede ser una ventaja.
Tampoco debemos esperar que el ndice glucmico de un alimento sea preciso. Sin embargo, si
nos puede orientar acerca de la respuesta metablica del cuerpo hacia los alimentos. Muchas
tablas incluyen informacin tomando como alimento estndar al pan blanco, as como a la
glucosa. Hemos optado por incluir solamente valores de IG relativos a la glucosa (glucosa =
100), pero si se desea conocer el valor de IG con respecto al pan blanco, se deber multiplicar
la cifra de nuestra tabla por 1,42 (Glucosa = 100 / Pan blanco = 70).
Sustituyendo los hidratos de carbono de bajo ndice glucmico, especialmente en las meriendas
o comidas aisladas, podemos mejorar la regulacin del azcar en sangre, reducir la secrecin de
insulina y ayudar a un programa de prdida de peso.
ndice glucmico de los alimentos
Glucosa 110 Jugo de naranja 50
Naranja 40 Almidn de maz 110
Pia 158 Leche entera 39
Zanahoria cocida 92 Frijoles 55
Tomate 38 Pur de patatas instantneo 92
Tortilla mexicana 54 Helado 36
Miel 87 Kiwi 53
Garbanzo 36 Maz en copos 80
Pltano 52 Yogur 36
Mango 80 Arroz integral 52
Leche entera 34 Arroz blanco 72
Cereal integral 52 Peras 34
Papas cocidas 70 Habas verdes 51
Fresas 32 Palomitas de maz 69
Patatas dulces (boniatos) 51 Alubias 29
113
Pan blanco 69 Pan integral 51

Lentejas 29 Pasta de trigo 67
Espaguetis de harina refinada 50 Nopal 10
Chocolate 67 Espagueti blanco 49
Salchichas 28 Uvas 66
Leche descremada 46 Melocotones 26
Pasas 64 Duraznos frescos 45
Ciruelas 25 Remolacha 64
Jugo de manzana 58 Elote cocido 63
Cerezas 23 Manzana 44
Fructosa: Azcar de la fruta 20 Azcar blanca (sacarosa) 59
Pan de centeno integral 42 Soya 15
Pasteles 59 Espagueti de trigo integral 42
Cacahuate 14
Fuente: Grillparzer M. 2005. Dieta glicmica, Editorial Everest. Len (Espaa). ISBN: 978-84-241-1754-2.
Cuadro 6: Clasificacin de la intensidad de la actividad fsica en base a 60 minutos de

duracin
VO2 Frecuencia cardiaca
Intensidad PSE *
max % mxima (%)*
Muy suave <20 <35 < 10
suave 20-39 35-54 10-11
Moderada 40-59 55-69 12-13
Intenso 60-84 70-89 14-16
Muy intenso >85 90-99 17-19
Mximo 100 100 20
Fuente: Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon
General ADA 2004
* Frecuencia cardiaca mxima (FCmx) = 220 edad (Nota: Es preferible y recomendable que la FCmx se obtenga durante una prueba de esfuerzo
cuando sea posible
Usando la escala de 6 20 de la Percepcin Subjetiva del esfuerzo (PSE) de Borg;

Los valores mximos son promedios alcanzados durante ejercicio mximo por adultos sanos
Cuadro 7: Escala de Borg de esfuerzo percibido
Escala Percepcin de la Intensidad del Ejercicio

6- 7 Sumamente Fcil
8-9 Muy Fcil
10-11 Algo Fcil
12-14 Ms o menos fcil
15 Difcil
16-17 Muy Difcil
18-20 Sumamente Difcil
Fuente: Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General ADA 2004
114
Cuadro 8: Promocin de ejercicio

Recomendaciones para promover la actividad fsica
Debido a que las personas tienen horarios de trabajo saturados, obligaciones familiares, y fines de
semana con mltiples compromisos presentan dificultades para dedicar tiempo a la actividad fsica,
se recomiendan las siguientes acciones para la prctica de actividad fsica.
Hacer ejercicio en pequeos periodos. La investigacin ha mostrado que la actividad fsica

de moderada intensidad puede acumularse a travs del da, que puede ser tan efectiva como
realizar 30 minutos seguidos al da.
Combinar diferentes tipos de ejercicio. Las combinaciones de actividad fsica de intensidad
moderada y vigorosa pueden utilizarse para alcanzar la meta de actividad fsica. Por ejemplo
se puede caminar por 30 minutos dos veces por semana y correr a una intensidad mayor por
otros dos das.
Ajustar los horarios. Puede ser ms fcil para el paciente caminar durante la hora de la
comida, o quizs hacerlo despus de la cena. La clave es establecer das y horas en las que se
convierta la actividad fsica en parte de la rutina cotidiana.
El gimnasio no es indispensable. Un par de tenis y un poco de motivacin es todo lo que se
necesita.
Hacerlo un asunto familiar: Involucrar a la esposa, hijos, o a un amigo a la realizacin de
ejercicio para agregar diversin a la actividad. La prctica de actividad fsica con los nios
ayuda a desarrollar un hbito saludable.
Desarrollar diversas habilidades que favorezcan el auto control: los recordatorios pueden
funcionar para introducir y mantener a largo plazo la actividad fsica. As mismo, algunos
reforzadores individuales (regalos, motivadores, halagos) tienen la cualidad de mantener las
nuevas conductas relacionadas a la actividad fsica.
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)
Cuadro 9: Preparacin para el ejercicio
Preparar un individuo con diabetes para un programa de actividad fsica seguro y placentero es tan
importante como la actividad fsica en s misma.
El individuo joven con buen control metablico puede en forma segura participar en la
mayor parte de las actividades.
Al individuo maduro y al adulto mayor con diabetes debe motivrseles para que se
encuentren fsicamente activos.
El proceso de envejecimiento produce degeneracin en los msculos, ligamentos, huesos y
articulaciones. La falta de uso y la diabetes pueden agravar estos problemas.
115
Cuadro 10: Recomendaciones para el calentamiento y enfriamiento en el ejercicio
Despus de evaluar mdicamente a la persona que va a iniciar un programa de actividad fsica, una
recomendacin estndar para todas las personas con diabetes es realizar un calentamiento y un
enfriamiento apropiados.
El calentamiento consiste en 5 a 10 minutos de actividad aerbica (caminar, pedalear) con
una intensidad baja. El calentamiento permite preparar los msculos, corazn y pulmones
para un incremento progresivo de la intensidad del ejercicio.
Despus de un breve calentamiento, los msculos deben ser gentilmente estirados por otros
5 a 10 minutos.
Primariamente los msculos usados durante la sesin de actividad fsica deben ser estirados,
pero lo ptimo es hacerlo con todos los grupos musculares. Puede invertirse el orden de
estas acciones.
Despus de la prctica del ejercicio es importante llevar a cabo una fase de enfriamiento de
5 a 10 minutos.
Cuadro 11: Ejercicio y neuropata
Ejercicios para pacientes diabticos con prdida de las sensaciones protectoras

Ejercicio contraindicado Ejercicio recomendado
Banda sin fin Natacin
Caminata prolongada Ciclismo
Correr Canotaje
Subir escalones Ejercicios de silla, de brazo y sin carga de peso
116
Cuadro 12: Caractersticas generales de los hipoglucemiantes orales

Principal
Principal No se recomienda Efecto en Efecto en
Grupo mecanismo de
indicacin uso en caso de: HbA1c peso
accin
Incremento de DM2 de reciente Embarazo, Disminucin Aumento
secrecin diagnstico, insuficiencia renal o de 1-2%
Sulfonilureas pancretica de Sin sobrepeso. heptica,DM1
insulina.
Disminucin de DM2 de reciente Embarazo Disminucin Disminucin

produccin diagnstico, Insuficiencia renal, de 1-2%
heptica de pacientes con insuficiencia heptica
Biguanidas
glucosa. sobrepeso. o insuficiencia
cardiaca, acidemia,
infeccin grave
Incremento de Hiperglucemia Embarazo, Disminucin Incremento
secrecin postprandial, insuficiencia cardiaca, de 0.5-
Glitinidas
pancretica de hiperglucemia DM1 1.5%
insulina. con ERC 4-5
Incremento de DM2 con falla a Embarazo, retencin Disminucin Incremento
captacin de sulfonilureas y hdrica, insuficiencia de 0.5-
Tiazolidinedionas glucosa en el biguanidas heptica, insuficiencia 1.4%
msculo cardiaca, anemia,
estriado. DM1
Disminucin de DM2 con falla a Absorcin intestinal Disminucin Neutro
absorcin sulfonilureas y deficiente, de 0.5-
Inhibidores de alfa
intestinal de biguanidas, enfermedad 0.8%
glucosidasa intestinal
glucosa hiperglucemia inflamatoria intestinal,
postprandial insuficiencia heptica
Incremento de Falla a Embarazo Disminucin Disminucin
secrecin de biguanidas, Insuficiencia renal o de 0.5-1% o neutral
insulina, hiperglucemia heptica, DM1
disminucin de postprandial.
Incretinas y anlogos produccin Por definirse
de amilina heptica de otras
glucosa, indicaciones
retardo en
vaciamiento
gstrico
Fuente: Gua Clnica Diabetes Mellitus tipo 2 ministerio de Salud Santiago 2010
117
Cuadro 13: Dosis y principales efectos secundarios de los hipoglucemiantes orales

Do s is Do s is
C la v e Hip o g l u c e m ia n te P re s e n ta c i n E fe c to s a d v e rs o s C o n tra in d ic a c io n e s
in ic ia l m x im a
B ig u a n id a s
E nfe rm e da d re na l e ta pa 3- 4
E fe c tos ga s trointe s tina le s Ins ufic ie nc ia he p tic a
(a c ide z , na us e a s , s a bor ins ufic ie nc ia c a rdia c a s e ve ra
TA B LE TA . C a da ta ble ta
m e t lic o, dia rre a ), a c idos is E nfe rm e da d pulm ona r obs truc tiva
5165 Me tform ina 500-850m g 2550m g c ontie ne : C lorhidra to de
l c tic a c rnic a
m e tform ina 850 m g. .
Inte rfe re e n la a bs orc in de E m ba ra z o y la c ta nc ia
vita m ina B 12 A lc oholis m o
E m ple o de c ontra s te s yoda dos
S u lfo n ilu re a s
Hipogluc e m ia Dia be te s m e llitus 1
A um e nto de pe s o Hipe rs e ns ibilida d
TA B LE TA . C a da ta ble ta
A lte ra c ione s ga s trointe s tina le s E m ba ra z o y la c ta nc ia
1042 G libe nc la m ida 5m g 20m g c ontie ne : G libe nc la m ida 5
R a s h/hipe rs e ns ibiliz a c in C e toa c idos is dia b tic a
m g. E nva s e c on 50 ta ble ta s .
Le uc ope nia A le rgia a s ulfa m ida s
TA B LE TA . C a da ta ble ta N us e a , dia rre a , re a c c ione s Hipe rs e ns ibilida d droga

S in c la ve G lipiz ida 2.5 m g 20m g c ontie ne : glipiz ida 5 y 10 c uta ne s , m a re s o, s om nole nc ia , Ins ufic ie nc ia he p tic a
mg c e fa le a C e toa c idos is dia b tic a
TA B LE TA . C a da ta ble ta Hipogluc e m ia
S in c la ve G lim e pirida 1 mg 4 mg c ontie ne : glim e pirida 2 y 4 De te rioro vis ua l tra ns itorio Hipe rs e ns ibilida d droga
mg R e a c c in a l rgic a
G lin id a s
Hipogluc e m ia s
Dia be te s m e llitus tipo 1
Tra s tornos dige s tivos
C O MP R IMIDO . C a da Hipe rs e ns ibilida d
0.5m g c on 4m g c on (na s e a s ,e s tre im ie nto,
S in c la ve R e pa glinida c om prim ido c ontie ne : 0.5, 1 C e toa c idos is dia b tic a
c / a lim e nto c /a lim e nto vm ito,dis pe ps ia )
y 2 mg Ins ufic ie nc ia he p tic a gra ve
No a s oc ia r re pa glinida c on
ge m fibroz ilo
Hipogluc e m ia Dia be te s m e llitus tipo 1
60m g c on 120 m g c on G R A G E A . C a da gra ge a
S in c la ve Na te glinida E le va c in de e nz im a s he p tic a s Hipe rs e ns ibilida d droga
c /a lim e nto c /a lim e nto c ontie ne 120m g
Hipe rs e ns ibilida d C e toa c idos is dia b tic a
T ia z o l id in e d io n a s o g lita z o n a s
R e te nc in de lquidos
He pa totox ic ida d
TA B LE TA . C a da ta ble ta E de m a , a um e nto de pe s o
c ontie ne : C lorhidra to de Inc re m e nto de la inc ide nc ia de
4149 P ioglita z ona 15m g 30m g
pioglita z ona a 15 m g de ins ufic ie nc ia c a rdia c a
pioglita z ona . A um e nto de fra c tura s de
e x te rm ida de s e n m uje re s
In h ib id o re s d e a l fa g l u c o s id a s a
Dis te ns in a bdom ina l, fla tule nc ia
dia rre a . E l us o c onjunto c on
TA B LE TA . C a da ta ble ta E nfe rm e da d re na l e ta pa 4
100m g tre s a nti c idos dis m inuye s u e fe c to,
5166 A c a rbos a 20-50m g c ontie ne : A c a rbos a 50 m g. Ins ufic ie nc ia he p tic a
ve c e s a l da dis m inuye a bs orc in de
E nva s e c on 30 ta ble ta s . E nfe rm e da d infla m a toria inte s tina l
digox ina .
He pa totox ida d
A n l o g o s d e G P L -1):
Na us e a s , vm itos , dia rre a ,
C a s os de pa nc re a titis a guda
10-20m c g E nfe rm e da d re na l e ta pa 4
5m c g S C 2 P re s e nta c in inye c ta ble 5.0- B e ne fic ios y s e gurida d a la rgo
S in c la ve E x e na tida S C 2 ve c e s E nfe rm e da d infla m a toria inte s tina l
ve c e s a l da 10.0 ( g) pla z o de s c onoc idos
a l da gra ve
A lto c os to
In h ib id o re s d e la d ip e p tid ilp e p tid a s a 4 (DP P -4)

C O MP R IMIDO . C a da C a s os de pa nc re a titis a guda
S in c la ve S ita gliptina 100m g DU 100m g c om prim ido c ontie ne : 25, 50 V ilda gliptina : no indic a da c on E nfe rm e da d re na l e ta pa 4
100m g ins ulina , m onote ra pia ni triple Ins ufic ie nc ia he p tic a
50 m g dos 50 m g dos TA B LE TA . C a da ta ble ta te ra pia Hipe rs e ns ibilida d droga
S in c la ve V ilda gliptina ve c e s por ve c e s por c ontie ne : B e ne fic ios y s e gurida d a la rgo
da da 50m g pla z o de s c onoc idos
Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS
118
Cuadro 14: Frmacos hipoglucemiantes (insulinas)

C la v e In s u lin a P re s e n ta c i n E fe c to s a d v e rs o s C o n tra in d ic a c io n e s
Hipe rs e ns ibilida d a la ins ulina
gla rgina o a c ua lquie ra de los
S O LUC IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro de s oluc in
R e a c c ione s a l rgic a s , c om pone nte s de la frm ula
c ontie ne : Ins ulina gla rgina 3.64 m g e quiva le nte a 100 UI
4158 INS ULINA G LAR G INA lipodis trofia , P re c a uc ione s : Ins ufic ie nc ia re na l
de ins ulina hum a na . E nva s e c on un fra s c o m pula c on
hipoka le m ia y he p tic a . Los
10 m l.
be ta bloque a dore s e nm a s c a ra n
los s ntom a s de hipogluc e m ia
S US P E NS IO N INYE C T AB LE . AC C IO N INT E R ME D IA
NP H.. C a da m ililitro c ontie ne : Ins ulina hum a na is fa na
1050 INS ULINA HUMANA (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI Ins ulina z inc
is fa na hum a na (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI.
E nva s e c on un fra s c o m pula c on 10 m l.
S O LUC IO N INYE C T AB LE . AC C IO N R AP ID A Hipe rs e ns ibilida d
R E G ULAR .. C a da m ililitro c ontie ne : Ins ulina hum a na inm e dia ta . S ndrom e
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o.
1051 INS ULINA HUMANA (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI Ins ulina z inc hipogluc e m ic o.
hum a na (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI. E nva s e c on Lipodis trofia .
un fra s c o m pula c on 10 m l.
S US P E NS IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro c ontie ne :
INS ULINA HUMANA D E
Ins ulina z inc c om pue s ta hum a na (orige n AD N
4157 AC C IO N INT E R ME D IA
re c om bina nte ) 100 UI. E nva s e c on fra s c o m pula c on
LE NT A
10 m l.
R e a c c ione s a l rgic a s ,
S O LUC IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro c ontie ne :
lipodis trofia , Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o e
4162 INS ULINA LIS P R O Ins ulina lis pro (orige n AD N re c om bina nte ) 100 UI.
hipoka le m ia y hipogluc e m ia
E nva s e c on fra s c o m pula c on 10 m ililitros .
hipogluc e m ia .
S US P E NS IO N INYE C T AB LE . C a da m ililitro c ontie ne :
R e a c c ione s a l rgic a s ,
Ins ulina lis pro (orige n AD N re c om bina nte ) 25 UI. Ins ulina C ontra indic a c ione s :
INS ULINA LIS P R O - lipodis trofia ,
4148 lis pro prota m ina (orige n AD N re c om bina nte ) 75 UI. Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
LIS P R O P R O T AMINA hipoka le m ia e
E nva s e c on dos c a rtuc hos c on 3 m l un fra s c o m pula hipogluc e m ia
hipogluc e m ia .
c on 10 m l.
Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS
Esquema 1: Accin de las insulinas en el tiempo

Lispro, aspart, glulisina
Rpida Regular
NPH
Efecto
Glucmico
Relativo Detemir
Glargina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
HORAS
Fuente: Adaptada de MC Mahon GT and Dluhy RG. Intention to Teat- initiating insulin and the 4 T study Neng J med
2007; 357: 1759-61
119
Cuadro 15: Caractersticas de las insulinas

Inicio de Efecto pico Duracin del
Insulina *
accin mximo efecto
Rpida (regular) 30-60 2-3 h 6-8 h
Ultrarpidas
Lispro 5-15 1-2 h 3-5 h
Aspart 10-20 40- 50 4-6 h
Glulisina 5-10 1-2h 3-4h
Intermedia (NPH) 1- 2 h 6-12 h 18-24 h

Prolongadas
Glargina 4-6 h ninguno 24 h
Detemir 1h ninguno 17-24 h
Premezclada:
Insulina 70/30 (NPH-Regular) 30-60 2-4 y 6-12 h 16-18 h
Lispro-Protamina 70/30 5-15 1-2 y 6-12 h 18-22 h
Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
1. Asume una dosis de 0.1 0.2 u/Kg/Inyeccin
2. La absorcin puede variar significativamente, dependiendo del sitio de inyeccin
Esquema 2: Esquema de insulina y agentes orales

Uso del esquema de una inyeccin de insulina + antidiabticos orales
Manejo con antidiabticos orales: SU + Metformina
Agregar Insulina NPH o glargina al acostarse (a las 22 h.) 0.1-0.2 U kilo peso
22 h. 0.1 a 0.2 U por Kg. peso

Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
120
Esquema 3: Monoterapia con insulina
Se agrega al manejo esquema de insulina intermedia NPH 2 veces al da
65%
2/3 35%
1/3
8 AM 20 PM
Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
Cuadro 16: Recomendacin para ajustar la dosis de insulina
Dosis inicial 10UI/da de insulina basal

Ajuste dosis semanal usando el promedio de las determinaciones de glucemia en ayuno.
glucosa de ayuno (mg/dl) Incremento de insulina (IU/da)
100-120 2 unidades
120-140 4 unidades
140-180 6 unidades
180 8 unidades
Fuente: The Treat-to-Target Trial Diabetes Care 2003; 26: 3080-3086
El aumento de la dosis deber ser cada semana, hasta alcanzar metas de control.
En caso de hipoglucemia nocturna sintomtica, disminuir la dosis de dos en dos unidades
121
Cuadro 17: Clculo del riesgo cardiovascular escala de FRAMINGHAM
122
Cuadro 18: Clasificacin de Hipertensin

CATAGORIA SISTOLICA mmHg DIASTOLICA mmHg
Optima < 120 <80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensin grado 1 140-159 90-99
Hipertensin grado 2 160-179 100-109
Hipertensin grado 3 > =180 >= 110
Hipertensin sistlica aislada > =140 <90
Fuente: Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal 2007;28:14462-1536
El diagnstico se realiza con dos o ms determinaciones en das diferentes, se clasificar por el nivel
de TA ms elevado, ya sea sistlica o diastlica.
La hipertensin sistlica aislada debe ser evaluada de acuerdo a los grados 1, 2, 3 de acuerdo a la
valoracin sistlica de los rangos indicados, si la presin diastlica es < de 90 mmHg,
Los grados 1,2 y 3 corresponden a la calificacin leve, moderada y grave respectivamente.
Cuadro 19: Evaluacin del paciente diabtico hipertenso
Evaluacin inicial del paciente diabtico con hipertensin

Diagnstico reciente de HTA
a) Investigar causa: medicamentos (AINES, anticonceptivos orales, esteroides, simpaticomimticos,
etc.), enfermedad renal (proteinuria, hematuria, enf. Poliqustico, hidronefrosis, neoplasia),
enfermedad renovascular (soplo abdominal), feocromocitoma (paroxismos de taquicardia,
hipertensin, flush), hipertiroidismo (temblor distal, diarrea, prdida de peso), Cushing (estras
abdominales, joroba, etc.), coartacin (pulsos femoral dbiles).
b) Factores de riesgo cardiovascular asociados: tabaquismo, HDL-colesterol, historia familiar, edad y
sexo (hombres).
c) Dao a rgano blanco: vascular (enfermedad vascular cerebral, isquemia cerebral transitoria,
demencia, soplo carotideo.), hipertrofia de ventrculo izquierdo o bloqueo de rama izquierda en
EKG, cardiopata isqumica (infarto, angina, bypass o angioplasta coronaria), insuficiencia cardaca,
enfermedad vascular perifrica, hemorragia o exudados en fondo de ojo, papiledema, afeccin renal
(proteinuria, elevacin de creatinina)
d) Enfermedades o situaciones acompaantes: dislipidemia, enfermedad cardiovascular pre-
existente.
Diagnstico previo:
a) Tira urinaria para bsqueda de protenas y sangre
b) Creatinina y electrolitos sricos
c) Glucosa de ayuno
d) Colesterol total, HDL-c y triglicridos
e) Electrocardiograma
f) Fondo de ojo
Fuente: Evaluacin clnica del paciente hipertenso. Hipertensin 2005; 22 Supl 2:27-36
123
Cuadro 20: Frmacos antihipertensivos

Do s i s
C la ve G n e ric o P r e s e n ta c i n E fe c to s a d v e r s o s C o n tr a i n d i c a c i o n e s
re c o m e n d a d a
Hipote ns in ortos t tic a , dia rre a ,
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : le uc ope nia , a g ra nuloc itos is ,
2301 HID R O C LO R O TIA ZID A 5 a 100 m g /da c irros is he p tic a e ins ufic ie nc ia
Ta ble ta s 25 m g a ne m ia a pl s tic a , im pote nc ia ,
re na l.
c a la m bre s , hipe ruric e m ia ,
30 a 90m g /da C A P S ULA DE G E LA TINA B LA NDA . C a da
597 NIF E D IP INO Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
c ps ula c ontie ne : Nife dipino 10 m g . N us e a , m a re o, c e fa le a , rubor,
c hoque c a rdiog nic o, bloque o
hipote ns in a rte ria l, e s tre im ie nto
30 m g c a da 24 hora s , C O MP R IMIDO D E LIB E R A C IO N P R O LO NG A D A . a uric ulove ntric ula r, hipote ns in
599 NIF E D IP INO y e de m a .
dos is m x im a 60m g /da C a da c om prim ido c ontie ne : Nife dipino 30 m g . a rte ria l, a s m a y be ta bloque a dore s
TA B LE TA O C A P S ULA . C a da ta ble ta c ps ula C e fa le a , fa tig a , na us e a , a s te nia ,
a nc ia nos , da o he p tic o y
2111 A MLO DIP INO 5 a 10 m g /da c ontie ne : B e s ila to o m a le a to de a m lodipino s om nole nc ia , e de m a ,
de fic ie nc ia de la pe rfus in de l
e quiva le nte a 5 m g de a m lodipino. pa lpita c ione s y m a re o.
m ioc a rdio.
C e fa le a , dolor lum ba r, m a re o, Hipe rs e ns ibilida d a los f rm a c os o
C A ND E S A R TA N-
16. 0/12.5 m g una ve z a l TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C a nde s a rt n infe c c in de l tra c to re s pira torio, de riva dos de s ulfona m ida s ,
2530 C ILE XE TILO
da 16.0 m g . Hidroc lorotia z ida 12.5 m g . infe c c ione s de l tra c to urina rio, e m ba ra z o, la c ta nc ia , ins ufic ie nc ia
HID R O C LO R O TIA ZID A
ta quic a rdia , fa tig a , dolor a bdom ina l re na l y he p tic a g ra ve y g ota
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C a ptopril 25 Tos , prote inuria , dis g e us ia ,

574 CAPTOPRIL 25 a 150 m g /da Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
m g. dia rre a , hipe rk a le m ia
C A P S ULA O TA B LE TA . C a da c ps ula ta ble ta
2501 ENALAPRIL 10 a 60 m g Tos , prote inuria , dis g e us ia , dia rre a Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
c ontie ne : Ma le a to de e na la pril 10 m g
Infa rto a g udo de l m ioc a rdio, e de m a
pulm ona r, bloque o de la
TA B LE TA O G R A G E A . C a da ta ble ta o g ra g e a C e fa le a , c a ns a nc io, e s tre im ie nto,
2112 DILTIAZEM 30 m g c a da 8 hora s . c onduc c in a uric ulove ntric ula r,
c ontie ne : C lorhidra to de diltia z e m 30 m g ta quic a rdia , hipote ns in, dis ne a .
ins ufic ie nc ia c a rdia c a , re na l o
he p tic a g ra ve s
C hoque c a rdiog nic o, bloque o
N us e a , m a re o, c e fa le a , rubor,
TA B LE TA D E LIB E R A C IO N P R O LO NG A DA . a uric ulove ntric ula r, hipote ns in
2114 FELODIPINO 5 a 10 m g /da hipote ns in a rte ria l. O tros e fe c tos :
C a da ta ble ta c ontie ne : F e lodipino 5 m g . a rte ria l, a s m a y c onc om ita nte c on
E s tre im ie nto y e de m a .
be ta bloque a dore s
Ins ufic ie nc ia c a rdia c a c ong e s tiva ,
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C lorhidra to de Hipote ns in, c e fa le a , lupus ,
570 HIDRALAZINA 50 a 100m g /da ins ufic ie nc ia re na l c rnic a ,
hidra la z ina 10 m g . ta quic a rdia
c a rdiopa ta is qu m ic a
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : 5 - m ononitra to C e fa le a , v rtig o, n us e a , vm ito,
4120 ISOSORBIDA 20 40 m g c a da 8 hora s . e s ta dos de ba jo g a s to c a rdia c o,
de is os orbida de 20 m g . hipote ns in a rte ria l y ta quic a rdia
hipovole m ia e hipote ns in a rte ria l.
2.5 a 10 m g , re pe tir c a da 5 a
TA B LE TA S UB LING UA L. C a da ta ble ta c ontie ne :
592 IS O S O R B ID A 15 m inutos (m x im o 3 dos is
Dinitra to de is os orbida 5 m g . Ta quic a rdia , m a re os , hipote ns in Hipote ns in a rte ria l, a ne m ia ,
e n 30 m inutos )
ortos ta tic a , c e fa le a , inquie tud, tra um a tis m o c ra ne oe nc e f lic o y
5 a 30 m g c a da s e is hora s
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : Dinitra to de vm ito y n us e a dis func in he p tic a o re na l.
593 IS O S O R B ID A E n Ins uf c a rdia c a
is os orbida 10 m g .
20 a 40 m g c a da 4 hora s
G R A G E A O C O MP R IMID O R E C UB IE R TO .
2520 LO S A R TA N 50 a 200m g C a da g ra g e a o c om prim ido re c ubie rto c ontie ne : V rtig o, hipote ns in, ra s h Hipe rs e ns ibilida d
Los a rt n pot s ic o 50 m g .
S e da c in, hipote ns in ortos t tic a ,
s e que da d de la boc a , m a re o, Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
ME TILDO P A 250 m g a 1g /da e n una a tre s TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : de pre s in, e de m a , re te nc in de tum ore s c rom a fine s , he pa titis
566
(L-A LF A ME TILDO P A ) tom a s Me tildopa 250 m g . s odio, g ine c om a s tia , g a la c torre a , a g uda , c irros is he p tic a ,
dis m inuc in de la libido e ins ufic ie nc ia re na l y c on IMA O
im pote nc ia .
TA R TR A TO DE TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : Ta rtra to de B ra dic a rdia , hipote ns in, dia rre a , Ins ufic ie nc ia c a rdia c a c ong e s tiva ,
572 50 A 300 m g
ME TO P R O LO L m e toprolol 100 m g . fa tig a a s m a , bloque o A V
30 a 90 m g /da fra c c iona da 3 C A P S ULA DE G E LA TINA B LA NDA . C a da C ontra indic a c ione s :
597 NIF E D IP INO
tom a s c ps ula c ontie ne : Nife dipino 10 m g . N us e a , m a re o, c e fa le a , rubor, Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
hipote ns in a rte ria l, e s tre im ie nto c hoque c a rdiog nic o, bloque o
30m g /da , dos is m x im a C O MP R IMIDO D E LIB E R A C IO N P R O LO NG A D A .
599 NIF E D IP INO y e de m a . a uric ulove ntric ula r, hipote ns in
60m g da C a da c om prim ido c ontie ne : Nife dipino 30 m g .
a rte ria l, a s m a y be ta bloque a dore s
C A P S ULA O C O MP R IMID O . C a da c ps ula o
C LO R HID R A TO D E hipote ns in orts ta tic a , m a re o, Ins ufic ie nc ia c a rdia c a c ong e s tiva ,
573 1 a 6 mg c om prim ido c ontie ne : C lorhidra to de pra z os ina
P R A ZO C IN s inc ope , ta quic a rdia a s m a , bloque o A V
e quiva le nte a 1 m g de pra z os ina .
Hipote ns in pos tura l, m a re o,
Im pre g na c in: 150 m g c a da 6 Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
lipotim ia , s nc ope , c e fa le a ,
a 8 hora s dura nte 7 da s TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C lorhidra to ins ufic ie nc ia c orona ria ,
537 P R O P A F E NO NA a s te nia , pa lpita c ione s , n us e a ,
Ma nte nim ie nto: 150 a 300 m g de propa fe nona 150 m g . ins ufic ie nc ia c a rdia c a ,
ta quic a rdia , s om nole nc ia y
c a da 8 hora s . ins ufic ie nc ia re na l y a nc ia nos .
de bilida d.
A dultos :
B ra dic a rdia , hipote ns in,
A ntihipe rte ns ivo:
e s tre im ie nto, fa tig a , de pre s in,
40 m g c a da 12 hora s . Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
ins om nio, a luc ina c ione s ,
A ntia rrtm ic o, hipe rtiroidis m o ins ufic ie nc ia c a rdia c a , a s m a ,
hipog luc e m ia , bronc oe s pa s m o,
C LO R HID R A TO D E y fe oc rom oc itom a : 10 a 80 TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne : C lorhidra to re ta rdo de la c onduc c in
539 hipe rs e ns ibilida d.
P R O P R A NO LO L m g c a da 6 a 8 hrs de propra nolol 10 m g . a urc ulove ntric ula r, bra dic a rdia ,
La s upre s in brus c a de l
A ntia ng inos o: 180 a 240 m g dia be te s , s ndrom e de R e y na ud e
m e dic a m e nto pue de oc a s iona r
divididos e n tre s o c ua tro hipog luc e m ia .
a ng ina de pe c ho o infa rto de l
tom a s
m ioc a rdio.
Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
Dors a lg ia , dia rre a , s ntom a s E m ba ra z o y la c ta nc ia
TA B LE TA . C a da ta ble ta c ontie ne :
2540 TELMISARTAN 40 m g /da ps e udog ripa le s , dis pe ps ia y dolor O bs truc c in bilia r
Te lm is a rt n 40 m g .
a bdom ina l P a tolog a he p tic a s e ve ra
Ins ufic ie nc ia re na l s e ve ra
C O MP R IMIDO . C a da c om prim ido c ontie ne : V rtig o, ins om nio, ra s h y Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o,
5111 V A LS A R TA N 80 m g /da
V a ls a rt n 80 m g . dis m inuc in de la libido. e m ba ra z o y la c ta nc ia
G R A G E A O TA B LE TA R E C UB IE R TA . C a da
B ra dic a rdia , bronc oe s pa s m o, Ins ufic ie nc ia c a rdia c a c ong e s tiva ,
596 V E R A P A MIL 80 a 480 m g /da g ra g e a c ontie ne : C lorhidra to de ve ra pa m ilo 80
c ons tipa c in a s m a , bloque o A V
m g.
Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS
124
Cuadro 21: Valoracin nutricional en Dislipidemia

Al inicio del tratamiento nutricional se deber:
1. Calcular ndice de masa corporal (IMC) que es un ndice simple de peso para la talla que se
utiliza comnmente para clasificar bajo peso, sobrepeso y obesidad en adultos. Se define como
el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros (kg/m2).
Se realiza por la siguiente frmula:

IMC= Peso (kg)/(talla (m))2
Ejemplo, un adulto que pesa 70kg y tiene una estatura de 1.75m tendr un IMC de 22.9. (Pre-
obeso).
Valores principales
Definicin
(Kilogramos)
Infrapeso <18,50
Delgadez severa <16,00
Delgadez moderada 16,00 - 16,99
Delgadez aceptable 17,00 - 18,49
Normal 18,50 - 24,99
Sobrepeso 25,00
Pre-obeso 25,00 - 29,99
Obeso 30,00
Obeso tipo I 30,00 - 34-99
Obeso tipo II 35,00 - 39,99

Obeso tipo III 40,00
Fuente: Adapted from WHO, 1995, WHO, 2000 and WHO 2004.
2. Calcular el Gasto Energtico Basal (GEB) Sin duda el mtodo ms utilizado para calcular el
Consumo de Caloras Diarias (CCD) por medio de la frmula de Harris-Benedict para mayores
de 18 aos.
Con esta ecuacin se calcula la Tasa de Metabolismo Basal (TMB) o gasto Energtico Basal (GEB) y
luego se multiplica por el Factor de Actividad, para obtener el gasto de caloras totales, segn
corresponda.
La frmula es la siguiente:
Hombres: 66.4 + 13.75 (peso Kg.) + 5 (talla cm) 6.8 (edad aos)
Mujeres: 655 + 9.61 (peso Kg.) + 1.85 (talla cm) 4.7 (edad)
Dnde:
P: Peso en kg
A: Estatura (altura) en cm
E: Edad en aos
Obtenida la TMB, se multiplica el Factor de Actividad:
Sedentario: CCD = GEB * 1.2 (trabajo de escritorio sin ejercicio)
125
Actividad Ligera: CCD = GEB * 1.375 (ejercicio 1-3 das por semana)
Actividad Moderada: CCD = GEB * 1.55 (ejercicio 3-5 das por semana)
Actividad Intensa: CCD = GEB * 1.725 (ejercicio 6-7 das por semana)
Actividad Muy Intensa: CCD = GEB * 1.9 (ejercicio 2 veces al da, ejercicios de mucha
fuerza y agotamiento, deportistas profesionales)
Ejemplo prctico
Para una mujer, de 25 Aos de edad, que mide 1.62 Metros y pesa 69 Kilogramos, remplazando en
la ecuacin:
P: 69Kg
A: 162 cm
E: 25 aos
GEB Mujer = 655 + (9.6 * 69) + (1,85 * 162) (4,7 * 25)
GEB Mujer = 1499.6 Kcal
Su Gasto Energtico Basal (GEB) obtenido se multiplica por el Factor de Actividad. Suponiendo
que se trata de una mujer que tiene un trabajo de oficina y asiste 3 veces al gimnasio, el Factor de
Actividad sera 1.375:
CCD = 1499 * 1.375 = 2061 Kcal (GEB)
Finalmente para el ejemplo, esta mujer estara gastando cada da 2061 Kcal. Recordemos que este
nmero ser una base inicial para realizar nuestra dieta segn nuestros objetivos (adelgazar,
mantenerse o aumentar de peso)
Consideraciones sobre las Ecuaciones Harris-Benedict
Estas ecuaciones calculan el metabolismo basal, es un buen indicador, ya sugiere que NUNCA se
deber realizar una dieta por debajo de esta cantidad de caloras.
Esta ecuacin toman el factor de peso para realizar el clculo, y ste no es un factor concluyente
para indicar si hay exceso de grasa o no. Por este motivo, la ecuacin de Harris-Benedict tiene dos
frmulas, ya que asume que los hombres tienen mayor masa magra que las mujeres.
Por el mismo motivo, esta ecuacin podra ser imprecisa para personas con obesidad o para personas
con mucha masa muscular.
Otro punto importante, es que el factor de actividad es muy general.
En los pacientes con bajo peso se calcular de la misma manera y al planear los mens se elegirn
alimentos de alta densidad energtica para disminuir el volumen de la dieta y favorecer el consumo
total de la energa requerida. Para todo paciente con sobrepeso y obesidad se aplicar un
recordatorio de 24 horas de consumo habitual para calcular un estimado de ingesta. Sobre la ingesta
calculada se le restarn 500 kcal para el clculo de la dieta.
126
3. Con la energa estimada y de acuerdo a la alteracin de lpidos del paciente, se calcula los
macronutrimentos del plan diettico con apego en la revisin de estudios de bioqumicos, para
realizar ajustes en los nutrimentos necesarios segn sea el caso.
El plan de manejo se basa en el esquema diettico y en la orientacin y recomendaciones al paciente

o familiar con el sistema de equivalentes mexicano.
4. El seguimiento debe ser cada 15 das o cada mes los primeros 3 meses para evaluar la
adherencia y efecto de la dieta, posteriormente se citar al paciente cada 3 meses hasta un
mnimo de 6 meses es necesario que en el seguimiento se evale el perfil de lpidos para valorar
el efecto de la dieta y la modificacin en el tratamiento mdico.
5. En los casos que se busca disminucin ponderal, sta deber de ser mnimo de 500g por
semana y mximo del 10% del peso inicial por mes, esto para evitar catabolismo de las
reservas de tejido magro e hipoglucemias.
En el paciente diabtico en tratamiento con insulina, se debern adecuar los tiempos de comida al
tipo y nmero de infusiones de insulina para evitar hipoglucemias
127
Cuadro 22: Caractersticas principales de los frmacos hipolipemiantes utilizados en

personas con diabetes
D o s is E fe c to s s e c u n d a rio s /
C la v e C la s e F rm a c o E fe c to /p o te n c ia
m ax. c o n tra in d ic a c io n e s
S in c la ve F luva s ta tina 40 m g
c LD L ha s ta 23%
S in c la ve Lova s ta tina 40 m g
c LD L ha s ta 31%

c LD L ha s ta 34%
657 P ra va s ta tina 40 m g

c HD L ha s ta 6%
Mia lg ia s
c LD L ha s ta 47%
E s ta tina s E le va c in e nzim a s he p tic a s
S in c la ve S im va s ta tina 80 m g c HD L ha s ta 10%
R a b d om iolis is
TG ha s ta 23%
c LD L ha s ta 51%
5106 A torva s ta tina 80 m g
TG ha s ta 33%
c LD L ha s ta 55%
S in c la ve R os uva s ta tina 40 m g c HD L ha s ta 10%
TG ha s ta 33%

c LD L ha s ta 31% N us e a s , d olor a b d om ina l,
S in c la ve F e nofib ra to 250 m g
c HD L ha s ta 23% d ia rre a .R ie s g o d e

TG ha s ta 54% R a b d om iolis is c ua nd o s e
F ib ra tos
a s oc ia a e s ta tina s
(e s p e c ia lm e nte g e m fib rozil)

c LD L ha s ta 16%
C ole litia s is
655 B e za fib ra to
c HD L ha s ta 23%

TG ha s ta 50%
S a le s
5165 C ole s tira m ina 24 g
c LD L ha s ta 30% E s tre im ie nto, p iros is
b ilia re s

c LD L ha s ta 17% R ub or, a rd or, p rurito.P ue d e
656 c id o nic otnic o (Nia c ina ) 2g
c HD L ha s ta 26% e le va r e nzim a s he p tic a s ,

TG ha s ta 38% a .ric o y g luc e m ia
A ng ioe d e m a , d ia rre a , d olor
a b d om ina l, a rtra lg ia , fa tig a ,
4024 E ze tim ib a 10 m g
c LD L ha s ta 18%
d olor d e e s p a ld a y tos .
Hip e rs e ns ib ilid a d a l f rm a c o
Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes
Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS
128
Diagnstico y TTratamiento dde la Diabetess Mellitus tipoo 2
Cuadro 23
3: Clasificacin de reti nopata diaabtica
Clasificaccin de la retinopata diabtica no prolif erativa (RDN P)
Sin RDD aparente Aussencia de microo aneurismas (A).
RDNP leve o mnimaa: Presencia de al menos 1 (A).
RDNP moderada: Micro M aneurismas asociado a < 20 hemorraagias intrarretiinianas en cadda uno de los 4 cuadrantes,
exudaddos duros, exuddados algodonnosos, rosarios venosos en unn solo cuadrantte.
RDNP severa: Preseencia de >20 hemorragias intrarretinianaas (superficialles y profundaas) en cada uuno de los 4
cuadraantes, o rosarioos venosos en 2 cuadrantes o anormalidaddes microvascuulares intra-rettinianas (AMIR R) en al menos
1 cuuadrante.
RDNP Muy Severa: A junto al meenos dos de loss hallazgos antteriores.
Clasificacin de retiinopata diabtica proliferativa (RDP)
RDP leeve. Presencia de neo-vasos que crecen soobre la retina, een 1 ms cuaadrantes, en un rea total noo mayor de
rea paapilar.
RDP moderada.
m Presencia de neo--vasos que creccen sobre la suuperficie retinal en un rea m
mayor de dimetro papilar,
o neovvasos de localizzacin papilar que
q tienen un rea
menor al ttercio de la supperficie papilar.
RDP ded alto riesgo. Presencia de neo-vasos
n que crecen sobre lla superficie paapilar, con un rea mayor al ttercio del rea
papilarr.
RD avvanzada. Presencia de despprendimiento retinal r traccio nal que comppromete el reea macular, o presencia de
rubeossis del iris.
Fuente:
Gua Clnica Rettinopata Diabticca Ministerio de Saalud Chile 2010
Optometric Clinnical Practice Guiddeline Care of the Patient with Diabbetes Mellitus Am
merican Optometric Association 200
09
Sociedad Espaola de Retina y Vtreo 2009
Cuadro 24
4: Exploraci
n del pie c on monofilaamento
1. Muestre el monofilamennto al paciennte.

Coloquue la parte finnal del monofilamento sobbre
su mano o brazo ppara demostraar que la prueeba
no cauusa dolor.
2. Pida al paciente volteaar su cabezaa y
cerrar sus ojos o vooltear al techoo.
3. Sostenga el monofilamennto
perpenndicular a la ppiel.
4. 4Ponga la punta del monofilamennto
sobre eel taln del pie. Pida al pacciente decir SSi
cuandoo sienta que toca suu pie con el
monoffilamento. NO O PREGUNTEE AL PACIENTE
est sintiendo estto?.
5. Si el paciennte no dice SS cuando ustted
toca uun lugar expplorado cualqquiera, continne
hacia otro sitio. C Cuando haya completado la
secuenncia, RE-EXA AMINE las reas dnde el
paciennte no percibi el monofilamento.
6. Empuje el monofilameento hasta qque
ste se doblle, sostenga por
p 1-3 segunndos.
7. Retire el moonofilamento de la piel (Noo lo corra o ceepille sobre laa piel).
8. Repita la secuencia en foorma aleatoriaa en cada uno de los sitios a explorar en cada pie.
Fuente: UMHS Type 2 Diabetes Guildeline

G Upfate, October 2007.
129
Cuadro 25: Exploracin sensibilidad vibratoria (palestesia)
Se valora mediante un diapasn de baja intensidad, de preferencia diapasn (128 Hrz)
Se sostiene el instrumento cerca de su base, y se activa golpendolo contra el canto de la mano

1
y se hace vibrar el diapasn mediante un golpe en su rama
El diapasn primero se coloca en la mano del paciente durante unos 40 segundos, para que
2 identifique la sensacin, asegurar que la sensacin de vibracin la percibe el paciente y no solo
la sensacin tctil o de presin.
Paciente con los ojos cerrados, ponga la base del mango del diapasn en la prominencia sea de
3
la articulacin interfalngica distal sobre el dorso del dedo grueso cercano a la ua.
Preguntar al paciente si siente la vibracin y cuando deja de sentirla. Nos aseguramos que el
4
paciente sienta la vibracin y no solo la presin.
Se observar la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparar
5
la sensibilidad contralateral de ambos pies
Pida al paciente que le dir cuando el estmulo de vibracin se detiene. Si el explorador puede
6
percibir la vibracin cuando el paciente ya no la siente, ello indica prdida sensitiva.
Puede aplicarse el diapasn unas veces vibrando o tras no y el paciente debe identificar vibra no
7
vibra
Repita este procedimiento otra vez en el mismo pie, y luego dos veces en el otro pie en forma
8
arrtmica lo que el paciente no prev que el estmulo se va a aplicar
Para hacer ms objetiva la prueba, detener de forma ocasional el diapasn de forma prematura,
9
para asegurarse de que el paciente responda con precisin.
Debido a que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio, buscar si hay
10 asimetras de derecha a izquierda. La prdida sensitiva unilateral tiene mayor significado (la
perdida bilateral difusa tambin puede ser causada por polineuropata perifrica).
Se debe iniciar en la articulacin ms distal y el orden para realizar la prueba en la extremidad

11 inferior es: articulacin interfalngica del dedo gordo del pie, tobillo (en el malolo), rodilla,
cresta iliaca
Fuente: Neurologa Juan J. Zarranz, Elsevier Espaa 3o.edicin 2003
130
Cuadro 26: Tratamiento sintomtico de neuropata diabtica sensitiva
C la v e C la s e E je m p lo D o s is P r e s e n ta c i n E fe c to s a d v e r s o s C o n tr a in d ic a c io n e s
T AB LE T A. C a da ta ble ta E s tre im ie nto, re te ns in Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o

25 m g/da c a da 6 a 12
c ontie ne : urina ria , s e que da d de boc a , P re c a uc ione s : e n pa de c im ie ntos
hrs a l dorm ir
3305 Am itriptilina C lorhidra to de vis in borros a , s om nole nc ia , c a rdiova s c ula re s , gla uc om a de ngulo
Ma nte nim ie nto150m g
Am itriptilina . E nva s e c on 20 s e da c in, de bilida d, c e fa le a , c e rra do, a lc oholis m o, s e da c in,
/da
ta ble ta s . hipote ns in ortos t tic a hipe rtiroidis m o
Ag e n te s tr ic c lic o
Ins om nio, s e da c in, s e que da d Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o

75 a 100 m g/da a l G R AG E A O T AB LE T A.
de m uc os a , m a re o, P re c a uc ione s : e n pa de c im ie ntos
dorm ir c a da 8 hrs C a da gra ge a o ta ble ta
3302 Im ipra m ina e s tre im ie nto, vis in borros a , c a rdiova s c ula re s , gla uc om a , hipe rtrofia
Inc re m e nto s e gn c ontie ne : C lorhidra to de
hipote ns in o hipe rte ns in prot tic a , hipe rtiroidis m o, e pile ps ia ,
re s pue s ta ha s ta 200m g Im ipra m ina 25 m g
a rte ria l, ta quic a rdia s ndrom e c onvuls ivo
T AB LE T A. C a da ta ble ta D olor a bdom ina , a s te nia ,
S in c la ve G a ba pe ntina 600 y 800 m g c ontie ne : ga ba pe ntina 600 s ndrom e gripa l. C e fa le a , Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
y 800m g infe c c in, dolor
An tic o n v u ls iv a n te s C AP S ULA. C a da c a ps ula
Ma re o, s om nole nc ia , e de m a
c ontie ne pre ga ba lina 75 0
4356 P re ga ba lina 75 m g c a da 12 hrs pe rif ric o, infe c c in, boc a Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
150m g . E nva s e c on 28
s e c a , a um e nto de pe s o
c ps ula s
N us e a , s om nole nc ia ,
T AB LE T A. C a da ta ble ta
20m g/da dos is nic a c e fa le a , e s tre im ie nto, Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o
c ontie ne : C lorhidra to de
5481 P a roxe tina por la s m a a na s , dos is s udora c in, te m blor, a s te nia , P re c a uc ione s : e nc a rdiopa ta , e pile ps ia ,
pa roxe tina 20 m g. E nva s e
re s pue s ta dis func in s e xua l, hipote ns in ins ufic ie nc ia he p tic a , re na l
c on 10 ta ble ta s
pos tura l
C e fa le a , s udora c in, a s te nia ,
In h ib id o r e s d e la 20 m g c a da 24 hora s ,
T AB LE T A. C a da ta ble ta p rdida de pe s o,
r e c a p ta c i n d e s e pue de inc re m e nta r la Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o y e n
5487 C ita lopra m c ontie ne : B rom hidra to de pa lpita c ione s , ins om nio,
s e r o to n in a dos is ha s ta obte ne r la m e nore s de 14 a os .
c ita lopra m 20 m g dis m inuc in de la libido,
re s pue s ta de s e a da .
c onge s tin na s a l, re s e que da d
P a lpita c ione s , ta quic a rdia ,

C P S ULA: C a da c ps ula Hipe rs e ns ibilida d a l f rm a c o, no us a rs e
60m g/da , dos is m xim a v rtigo, ota lgia , vis in borros a ,
S in c la ve D uloxe tina c ontie ne c lorhidra to de e n c om bina c in c on un inhibidor de la
120m g/da c ons tipa c in, boc a s e c a ,
duloxe tina 30 o 60 m g m onoa m inooxida s a
n us e a , fa tiga
C R E MA. C a da 100 gra m os C ontra indic a c ione s : Hipe rs e ns ibilida d a l

C ut ne a E rite m a , a rdor e n e l s itio de
c ontie ne : E xtra c to de f rm a c o, e n la pie l he rida o irrita da y e n
Adultos y m a yore s de 12 a plic a c in que dis m inuye de
In h ib id o r e s d e C re m a de ole ore s ina de l C a ps ic um m uc os a s
4031 a os : Adm inis tra r de inte ns ida d c on s u a plic a c in
s u s ta n c ia P c a ps a ic ina a nnuuna e quiva le nte a Aplic a r s obre la z ona a fe c ta da s in frota r.
a c ue rdo a l c a s o y a l e n los prim e ros da s de
0.035 g de c a ps a ic ina . No a plic a r s im ult ne a m e nte c on otro
juic io de l e s pe c ia lis ta tra ta m ie nto
E nva s e de 40g m e dic a m e nto tpic o e n la m is m a re a
S ntom a s s e m e ja nte s a la
C O MP R IMID O . C a da
600 m g/da c a da 12 o 24 hipogluc e m ia inc luye ndo
c om prim ido c ontie ne c ido
S in c la ve c id o a lfa lip o lic o c ido tic tic o hrs , 30 m in a nte s de los m a re o, da ifore s is , c e fa le a y Hipersensibilidadalfrmaco
tic tic o 600m g
a lim e ntos a lte ra c ione s vis ua le s y s ntoa s
C a ja c on 30 c om prim idos
ga s trointe s tina le s
Fuente: Gua Prctica en el Manejo de la Polineuropata Diabtica, NEURALAD 2010

Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS
131
Cuadro 27: Evaluacin vascular
1. Prueba de coloracin: El paciente en posicin supina con las piernas elevadas lo ms alto posible
durante un minuto, se observa el color de la planta del pie, un blanqueamiento hace sospechar
insuficiencia arterial. Se coloca la pierna en posicin declive, el color debe retornar en 10 segundos,
si se retrasa se sospecha de problema arterial. Estando el pie en esta posicin, si se observa rubor en
el dorso es indicativo de inadecuada perfusin arterial.
2. Prueba de llenado capilar: Muestra la perfusin en la red capilar. Se aplica presin digital hasta
blanquear el pulpejo, el tiempo que tarda en retornar el color debe ser de 1-2 segundos, el retraso
implica problemas arteriales.
3. Prueba de retorno venoso: Evala el tiempo que requiere la sangre arterial para pasar de la red
capilar al sistema superficial. Con la pierna en reposo, se aplica presin sobre una de las venas
superficiales y se eleva la pierna por un minuto; al bajarla, la vena se debe de llenar en 10-20
segundos, el retraso determina problemas de perfusin.
4. Presencia de trastornos trficos (atrofia del tejido celular subcutneo, piel brillante, ausencia de
vello en dorso del pie y onicogrifosis).
Fuente: J. Viad Pie Diabtico Ed. Panamericana 2006
Cuadro 28: Exploracin del ndice tobillo-brazo (ITB)
Esta prueba dura entre 10 y 20 minutos. Se coloca al paciente en decbito supino se le solicita este
tranquilo y relajado. Se mide las presiones humerales y las presiones del tobillo (pedia y tibial).
Se miden siguiendo un circuito Brazo, pierna, pierna, brazo seguido.
1. Se coloca el manguito del esfigmomanmetro 2 cm. por encima de la flexura del codo, se
palpa la arteria humeral y se infla el baln 20 mm de Hg por encima de la coartacin arterial.
Se desinfla lentamente hasta notar el primer paso de sangre arterial (primer latido). Anotar
el valor obtenido de la TA sistlica.
2. Colocar el manguito 2 cm. por encima del tobillo, palpar la arteria pedia e inflar el baln 20
mm Hg por encima de la coartacin arterial. Desinflar el baln lentamente hasta notar el
primer latido de la arteria. Anotar el valor obtenido de la TA sistlica.
3. Palpar la arteria tibial posterior e inflar el baln segn tcnica descrita. Anotar el valor en el
primer latido arterial TA sistlica. Repetir las mismas maniobras para el otro pie y brazo.
4. Una vez realizadas las mediciones, para obtener el valor del resultado final se tomar la TA
ms elevada de las humerales y la media de los valores de la tibial y pedia de cada pie. Se
realiza el clculo T/B y se obtiene un valor nico para cada extremidad inferior.
Interpretacin de los resultados del (ITB)

>1.3 Calcificacin Arterial segura
>1.1 Calcificacin Arterial probable
= 0,9 -1.1 Normal
Enfermedad Vascular Significativa
<0.9
Claudicacin intermitente.
< 0,59 Enfermedad Vascular Severa
Fuente: El pie diabtico F. Javier Aragn Snchez Masn S.A. 1. Edicin 2002
132
Cuadro 29: Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin

recomendada
RIESGO (Clasificacin) Caractersticas Frecuencia de inspeccin

Anual. Proporcionar en forma
Sensibilidad conservada, pulsos escrita y verbal los cuidados
Riesgo bajo riesgo
palpables del pie
Un factor de riesgo presente: Referencia al especialista

Prdida de la sensibilidad
Signos de enfermedad vascular Valoracin de acuerdo a
Riesgo moderado perifrica evolucin
Callos
Alteraciones de la mecnica del pie Continua con autocuidado de
los pies
Ulceracin previa o amputacin o Referencia al especialista
ms de un factor de riesgo presente
Perdida de la sensibilidad Valoracin de acuerdo a
Riesgo alto Enfermedad vascular perifrica evolucin
Callos
Deformidad Continua con autocuidado de
los pies
Ulcera activa con datos de infeccin,
Pie ulcerado isquemia crtica, gangrena o
inexplicable calor, rubor, edema del pie Referencia a especialista
con o sin la presencia de dolor urgente
Fuente: NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and management of foot problems. London: National
Institute for Clinical Excellence; 2008.
Cuadro 30: Medidas de autocuidado del pie
Medidas de autocuidado de los pies en el paciente diabtico

1. Aseo:
Los pies deben ser lavados a diario.
Se usar agua templada y jabn suave, con un pH similar al de la piel.
Esponja de bao suave o un cepillo blando de mango largo.
No emplear aditamentos que puedan lesionar los pies.
La duracin del lavado ser de 5-10 minutos.
Prestar especial atencin a los espacios interdigitales.
2. Secado.
Realizar minuciosamente con una toalla suave, insistir en los espacios interdigitales. No
frotar fuertemente.
133
3. Hidratacin
Aplicar locin emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa mediante
un ligero masaje.
Evitar el empleo de cremas irritantes o abrasivas (talcos, antispticos, agresivos, etc.)
Si existe hiperhidrosis, emplear sustancias que eviten la transpiracin excesiva como la
solucin alcohlica de cloruro de aluminio.
No se debe aplicar pomada entre los dedos.
4. Cuidado de las uas
Deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando estn blandas y limpias.
Usar tijeras de puntas romas
El corte de la ua debe hacerse horizontal y limar las puntas laterales, para que no
traumaticen los pliegues periungueales.
No dejar las uas muy cortas, el espacio libre debe ser al menos de 1 mm.
Si el paciente no es hbil, o no ve bien, el corte debera realizarlo otra persona.
5. Examen del pie

Realizar diariamente tras el lavado.
Es deseable el retiro de callosidades y tomar las medidas oportunas para que no aparezcan
(Ej: plantillas ortopdicas, siliconas).
No emplear objetos cortantes o abrasivos, ni aplicarse preparados callicidas.
6. Calcetines y medias
Sern suaves y absorbentes
Se ajustarn al pie de forma que no queden holgados ni demasiado estrechos.
Deben estar limpios y cambiarlos diario, dos veces al da si el pie transpira en exceso
Calcetines gruesos con calzado deportivo, calcetines o medias finos con zapato normal
7. Calzado
Eleccin: Se debe comprar al final del da, cuando los pies estn ms edematizados.
Tiene que ser transpirable, preferiblemente de piel, blando y ligero.
Tendr una suela antideslizante y no demasiado gruesa (para que sienta el suelo).
Debe ajustarse lo ms perfectamente posible al pie.
Existe calzado especial en caso de amputacin de los dedos
Nunca intentar ajustar el pie al zapato.
Tacn con una altura mxima entre 20-25 mm. para hombre y 30-35 mm. en mujeres.
La puntera no debe ser demasiado estrecha ni ancha.
La zona del taln debe ser ajustado y potente para que el retropi quede en su sitio.
Para escoger un buen calzado realizar estas comprobaciones: Al pisar, el tacn debe
apoyarse perfectamente. Al retroceder, el tacn de la suela no debe perder su forma. Al
doblar, la suela no debe quedar arrugada.
8. Mantenimiento:
Llevar de 30-60 minutos el calzado nuevo durante los primeros das.
Comprobar todos los das el interior de los zapatos con la mano, para descubrir la existencia
de grietas, clavos o irregularidades.
Lustrar los zapatos regularmente para la buena conservacin de la piel.
Tener al menos dos pares de zapatos para dejar airear un par cada da.
134
Reparar las partes desgastadas del zapato.

No utilizar un calzado que deje a descubierto el taln y/o los dedos.
Nunca andar descalzo.
9. Equilibrio trmico: Es importante mantener los pies calientes, empleando ropa de abrigo.
No calentarlos por aproximacin directa a una fuente de calor (estufa, brasero).
Fuente: Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno del pie diabtico en el primer nivel de atencin; Mxico:
Secretara de Salud; 2008.
Cuadro 31: Sistema de clasificacin de Wagner.

Grado Lesin
O No hay lesiones abiertas, puede haber callosidades, deformidad
1 Ulcera superficial: suele aparecer en la superficie plantar, cabeza de los metatarsianos
o espacios interdigitales
2 Ulcera profunda que penetra tejido celular subcutneo, afecta tendones y ligamentos,
no hay absceso ni afeccin sea
3 Ulcera profunda acompaada de absceso, celulitis u osteomielitis
4 Gangrena localizada, generalmente en taln, dedos o zonas dstales del pie
5 Gangrena extensa
Fuente: Diabetic Foot Disorders 2006, 45; 5
Cuadro 32: Criterios diagnsticos para albuminuria

Muestra simple de orina Orina
Orina 24 horas
Categora Cociente albmina/creatininuria minutada
(mg/24hrs)
mg/g (g/min.)
Normal <30 <30 <20
microalbuminuria 30-300 30-300 20-200
Macroalbuminuria >300 >300 >200
Fuente: KDOQI 2007 Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease
Cuadro 33: Ecuaciones recomendadas para estimar la Tasa de filtracin glomerular

(TFG) y la depuracin de creatinina (DCr)
Formula de Cockcroft-Gault para estimar la DCr*
DCr (mL/min/1.73 m2) = [140-edad (aos)*peso (Kg)] / (72 * Creatinina srica)
Multiplicar resultado por 0.85 si es mujer
Formula MDRD simplificada para estimar la TFG **

2
TFG (mL/min/1.73 m ) = 186 x (Creatinina srica)-1.154 x (Edad)-0.203 x (0.742 si es mujer)x
1.210 si es afroamericano
*
Fuente: Ann Intern Med 2003; 139:137-47
** Ann Intern Med. 1999; 130:46170
135
Cuadro 34: Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica de acuerdo a la TFG y el dao renal
Tasa de Filtracin
ETAPA DESCRIPCIN Glomerular (TFG) PLAN DE ACCIN
(mL/min/1.73m2)
90
Escrutinio y reduccin de factores de riesgo para
Incremento del Riesgo (con factores de
ERC.
riesgo)
Diagnstico y tratamiento; tratamiento de
Dao renal con TFG morbilidad asociada; intervenciones para retardar
1 90 ml/min
normal la progresin; reduccin de factores de riesgo
para enfermedad cardiovascular.
Dao renal con TFG Estimacin y retraso de la
2 60 89 ml/min
levemente disminuida Progresin del dao renal
Moderada disminucin
3 30 59 ml/min Evaluacin y tratamiento de las complicaciones.
de la TFG
Severa disminucin
4 15 29 ml/min Preparar para terapia de reemplazo renal.
de la TFG
Enfermedad renal
5 < 15 ml/min dilisis Terapia de reemplazo renal (si hay uremia).
terminal
Fuente: Modificada de: Lesley A. Stevens, Andrew S. Levey.
Cuadro 35: Clasificacin de la Nefropata Diabtica (Mogensen)

Etapa I: Al momento de diagnstico DM1 un incremento del volumen renal en conjunto con hipertrofia
glomerular y tubular llevan hiperfiltracin glomerular; no siempre vistos en pacientes con DM2. El aumento
de tamao renal as como del filtrado glomerular reversibles. Se demuestra aumento de la excrecin de
albmina basal y post-ejercicio y con un tratamiento optimizado de la diabetes y control glucmico se puede
revertir.
Etapa II: Fase silenciosa bien definido en el diabtico tipo 1 aparece al segundo ao del diagnstico, puede
extenderse hasta 15 aos aparecen lesiones histopatolgicas mnimas, la tasa de filtracin glomerular puede
estar aumentada o haber disminuido y encontrarse normal en pacientes con DM2 no se conoce la evolucin
de esta etapa la mayora de los pacientes son normoalbuminuricos, normotensos. Los pacientes con micro
albuminuria tienen mayor probabilidad de progresar a los siguientes 5-7 aos a la etapa III. En esta etapa no
se conoce si se pueden revertir estas alteraciones.
Etapa III: Nefropata diabtica incipiente: Ocurre entre los 5 a 15 aos de evolucin de la Dese acentan las
lesiones y alteraciones funcionales y se puede demostrar aumento incipiente de la presin arterial aparece la
microalbuminuria (excrecin urinaria de albmina entre 20 y 200 mg/min que equivalen a 30 a 300 mg/24
horas), en la DM2 esta frecuentemente se detecta al momento del diagnstico, el filtrado glomerular se
mantiene normal, pero al final de esta etapa comienza a descender, elevacin de las cifras tensionales.
Etapa IV: Nefropata diabtica manifiesta. Corresponde a la nefropata clnica con el sndrome clnico
completo: macro-albuminuria, a veces sndrome nefrtico, hipertensin arterial, Existe deterioro inexorable
de la TFG, la cual disminuye de 5-10ml/min./ao. Se caracteriza por proteinuria persistente (excrecin
urinaria de albmina superior a 200 mg/min 300 mg/24 horas).El intervalo entre el inicio de la proteinuria
puede variar desde pocos hasta 20 aos.
Etapa V: insuficiencia renal avanzada corresponde donde el deterioro progresivo ha generado una prdida de
la TFG < 15ml/min, acompaado de HAS, el cuadro clnico del sndrome urmico.
Fuente: Fundamentos de Medicina Nefrologa H. Vlez, W Rojas, J. Barrero, Restrepo J. 4. Edicin Ed corporacin para
Investigaciones Biolgicas. Reimpresin 2004
136
Cuadro 36: Causas de insuficiencia renal de origen no diabtico
Sndromes clsicos Sntomas y signos aislados
S. Nefrtico: macro/microhematuria, Hematuria macroscpica.

hipertensin, edemas, oliguria, proteinuria no
nefrtica.
S. Nefrtico: proteinuria masiva, edemas Proteinuria, microhematuria, alteraciones urinarias

generalizados (hasta la anasarca), asintomticas cilindruria, cristaluria.
hipoproteinemia, hipoalbuminemia,
hiperlipidemia.
Hipertensin arterial >140/90 mmHg. Alteraciones en el volumen

urinario.
Insuficiencia renal aguda Clico nefrtico (litiasis, infeccin urinaria).
Insuficiencia renal crnica Renomegalia (hidronefrosis, poliquistosis).
S. de Infecciones urinarias: sintomticas o Sntomas y signos de enfermedad sistmica.
asintomticas Insuficiencia renal de laboratorio.
Fuente: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, Mxico; IMSS, 2009l
Cuadro 37: Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda

severa de la glucemia.
Caracterstica Estado hiperosmolar Cetoacidosis

hiperglucmico no diabtica (CAD)
cetsico (EHHNC)
Ms frecuente en DM2 DM1
Problema predominante Hipovolemia Acidosis
Glucemia > 600 mg/dl > 300 mg/dl
Osmolaridad > 330 mOsm/l Puede estar alta
Cetonuria Puede estar presente +++(> 80 mg/dl)
(+)
Cetonemia Suele estar negativa > 2 dlls (>50 mg/dl)
Acidosis Generalmente ausente Siempre presente (pH<7.3 y bicarbonato de

sodio <15mEq/l)
Estado de conciencia Suele estar alterado Suele estar normal
Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006
137
Cuadro 38: Clasificacin de hipoglucemia
Evento que requiere asistencia de otra persona, acompaado de sntomas

Hipoglucemia severa:
graves de neuroglucopenia.
Hipoglucemia sintomtica Evento con sntomas tpicos de hipoglucemia y registro de glucosa

documentada: < 70 mg/dL.
Evento no acompaado de sintomatologa pero con determinacin de

Hipoglucemia asintomtica: glucosa
< 70 mg/dL.
Probable hipoglucemia
Evento acompaado de sntomas pero sin determinacin de glucemia.
sintomtica:
Evento durante el cual el paciente reporta sntomas tpicos de

Hipoglucemia relativa: glucosa >
hipoglucemia pero con niveles de
70 mg/dL
> 70 mg/dL.
Fuente: Canadian Diabetes Association 2008
Cuadro 39: Clasificacin severidad de hipoglucemia

Grado Deteccin Tratamiento
Asintomtico Laboratorio o glucmetro Ajustar tratamiento farmacolgico
Leve Sntomas autonmicos Administrar hidratos de carbono por va

bucal
Moderado Sntomas autonmicos + Administrar hidratos de carbono por va
neuroglucopnicos bucal
Severo Sntomas autonmicos + Requiere asistencia de otra persona:
neuroglucpnicos Hidratos de carbono (glucosa) por va
intravenosa y si es posible, por va bucal
*Se requiere la presencia de ambas caractersticas para su clasificacin
Fuente: Canadian Diabetes Association 2008
Cuadro 40: Recomendaciones para ganancia de peso durante el embarazo

IMC antes del embarazo (kg/m2) Cedergren
(incremento mximo de peso durante el embarazo)
< 20 4 a 10.0 kg
20 a 24.9 2 a 10.0 Kg
25 a 29.9 < 9.0 kg
30 < 6.0 kg
Fuente: Obstet Gynecol 2007;110:745
138
Cuadro 41: Metas de control glcemico

Glucosa Glucosa
HbA1c
Guas de manejo de diabetes mellitus posprandial ayunas
(%)
(mg/dL) (mg/dL)
Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos AACE
6.5 < 140 < 110
201115
Asociacin Americana de Diabetes ADA 201117 < 7.0 < 180 70-130
Asociacin Canadiense de Diabetes 200815 < 7.0 90-180 70-130
Federacin Internacional de Diabetes 2008* 6.5 < 140 < 100
Asociacin Latinoamericana de diabetes 200634 <6.5 70 - 140 70 - 120

*Se recomienda alcanzar niveles casi normales tan seguro como sea posible. Las metas de control deben individualizarse, estas metas
no son apropiadas para nios y mujeres embarazadas.
Cuadro 42: Metas de control metablico

Metas de control metablico en la DM2
Parmetro Meta de control
HbA1c (%) <7
Glucemia basal y prepandrial * 70-130
Glucemia posprandial * < 140
Colesterol total (mg/dl) <200
LDL (mg/dl) <100(1)
HDL (mg/dl) >40 >50
Triglicridos (mg/dl) <150
Presin arterial (mmHg) <130/80(2)
Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25
Cintura (cm) <90 ; <80
Consumo de tabaco No
139
(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinar a las 2 horas tras la ingesta de alimentos a partir del primer bocado
1
Pacientes con riesgo cardiovascular < 70 mg/dl
2
Paciente con micro albuminuria 120/75
Fuente: ADA, 2011
Cuadro 43: Valoracin y seguimiento de la persona adulta con diabetes mellitus tipo
2
Procedimiento Inicial Cada 3 o 4 meses(1) Anual
Historia clnica completa x
Actualizacin datos historia clnica x
Evolucin de problemas recientes y nuevos eventos x
Examen fsico completo x x
Talla x
Peso e IMC x x x
Circunferencia de cintura x x x
Presin arterial x x x
Sntomas y signos neuroptico y de neuropata autonmica x x
Examen de los pies (4) x x x
Sensibilidad pies (vibracin, monofilamento) x x
Reflejos aquiliano y patelar x x
Pulsos perifricos x x
Fondo de ojo con pupila dilatada o fotografa no midritica de
x X(3)
retina
Agudeza visual x x
Examen odontolgico x Cada 6 meses
Glucemia x x x
HbA1c x x x
Perfil lipdico x x
Examen general de orina x x x
Microalbuminuria x x
Creatinina srica para estimar TFG x x
Electrocardiograma x x
Prueba de esfuerzo(2) x ?
Sesin mensual
Programa educativo
12 sesiones al ao
Reforzamiento de conocimientos y actitud ante la enfermedad x
Evaluacin psicosocial x x
(1)
Toda persona con diabetes debe ser controlada al menos cada tres o cuatro meses pero puede ser ms frecuente si el
caso lo requiere, por ejemplo, cuando se est haciendo ajustes en las dosis de los medicamentos para lograr un mejor
control metablico
(2)
Se recomienda en personas mayores de 35 aos, especialmente si van a iniciar un programa de ejercicio intenso. No
hay evidencia que indique la frecuencia de este examen.
(3)
Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmolgico se repita cada dos aos cuando es normal
(4)
Diario por parte del paciente y/o red de apoyo
Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006
140
5.4 Algoritmos
141
142
Algoritmo 3 Esquema para manejo de insulina en Diabetes Mellitus tipo DM2
Paciente con DM2

Sin meta de control a pesar de terapia oral
(HbA1c >7% y GPA >130mg/dl)
Comenzar con insulina basal:

-Anlogo de insulina accin prolongada
nocturna
-Insulina NPH como monoterapia en 2 dosis
Medir glucemia capilar

GPA
Ajustar dosis de insulina hasta alcanzar
la meta
(ver cuadro de titulacin)
HbA1C >7% Si
No GPA >130
Continuar modificacin de
estilo de vida vigilar Ajustar dosis de insulina
adherencia al tratamiento hasta alcanzar la meta*
Seguimiento con Hb A1C
cada 6 mese
HbA1C >7%
No Si
GPA >130
Descartar infeccin
genitourinaria, bucal piel y Verificar adherencia a Considerar
anexos MEV y farmacolgico comorbilidad
Manejo y Tratamiento
HbA1C >7% insulinoterapia

No Si
GPA >130 intensiva
GPA Glucosa plasmtica ayuno

HbA1c Hemoglobina glucosilada fraccin A1c
Envo a 2o.nivel
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
6. Glosario.
Agudeza visual: Cantidad de visin que es capaz de ver un ojo es la capacidad del sistema de visin
para percibir, detectar o identificar objetos espaciales con buenas condiciones de iluminacin. Para
una distancia al objeto constante, si el paciente ve ntidamente una letra pequea, tiene ms
agudeza visual que uno que no la ve.
Apoyo psicosocial (social y emocional): Conjunto de transacciones interpersonales que expresan

admiracin, estimacin y reconocimiento (apoyo social tipo emocional); que proveen consejos,
sugerencias o directrices (apoyo social tipo de informacin); o que utilizan las relaciones humanas
como un medio para alcanzar una meta (apoyo social tipo instrumental).
Atencin integral: Que considera las necesidades fsicas, emocionales, sociales y cognitivas de la
persona.
Automanejo: es la participacin activa del paciente en su tratamiento para minimizar el impacto de

su condicin. Se relaciona con las tareas que un individuo debe emprender para vivir adecuadamente
con una o ms cronicidades. Estas tareas incluyen ganar confianza para lidiar con el manejo mdico,
el manejo de funciones y el manejo emocional
Automonitoreo: Es una parte del automanejo y se define como la automedicin por el propio
paciente de sus niveles de glucosa mediante un dispositivo que realiza medicin de glucemia capilar
o aproximada a travs de la medicin de glucosurias; esta tcnica debe ser enseada.
Cambio de estilo de vida: se llaman tcnicas de cambio de estilo de vida a los programas
destinados a modificar aquellos hbitos y costumbres que se han asociado con resultados
desfavorables para la salud: los hbitos nutricionales inapropiados, la inactividad fsica, fumar,
conductas de riesgo para enfermedades infecciosas, etc. En estas recomendaciones, se hace
referencia a los hbitos y costumbres relacionados con el riesgo de diabetes tipo 2: alimentacin,
actividad fsica, hbito de fumar.
Diabetes gestacional: Se refiere a cualquier caso de intolerancia a la glucosa que se descubre por
vez primera durante el embarazo, debe distinguirse de la diabetes pregestacional; es decir, los
casos conocidos de mujeres diabticas, que se embarazan.
Diagnstico nutricio: Estado nutricional del paciente, obtenido del interrogatorio y de la

interpretacin de los datos durante la aplicacin de la antropometra y la revisin del perfil
bioqumico.
Dislipidemia: Diversas condiciones patolgicas cuyo nico elemento comn es una alteracin del
metabolismo de los lpidos, con su consecuente alteracin de las concentraciones de lpidos y
lipoprotenas en la sangre.
156
Educacin individual: Intervenciones dirigidas a individuos para abordar un problema de salud

determinado o aspectos de su salud.
Educacin grupal: Intervenciones dirigidas a grupos homogneos de personas para abordar

determinados problemas de salud o aspectos de su salud cuyo objetivo es informar, motivar,
intercambiar conocimientos e inducir cambios de conductas y actitudes de un determinado grupo
poblacional con relacin con su salud.
Enfermedad renal crnica: Se define como la disminucin de la funcin renal expresada por una
TFG <60 ml/min/1.73 m2, independientemente de la presencia de marcadores de dao renal
(alteraciones histolgicas, albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o
alteraciones en estudios de imagen), o bien como la presencia de dao renal independientemente de
la TFG. Estas alteraciones deben ser persistentes durante al menos 3 meses.
Escrutinio: a diferencia de las pruebas de diagnstico, las pruebas de escrutinio se usan para
detectar individuos con alta probabilidad de tener alguna enfermedad. Una prueba positiva o
anormal, no hace el diagnstico. El diagnstico deber confirmarse con otra prueba.
Esquema diettico: Resumen de raciones y equivalentes.
Estilo de vida: Conjunto de comportamientos o actitudes que desarrollan las personas, que unas
veces son saludables y otras son nocivas para la salud. Es la manera en que vive una persona o un
grupo de personas.
Estrs psicosocial: Se refiere a tensin excesiva, se da cuando una serie de demandas inusuales
amenazan el bienestar o integridad de una persona. Entre las situaciones estresantes destacan la
incertidumbre, sobrecarga de informacin, fracaso en el autocontrol y amenaza a la autoestima.
Factor de riesgo: Condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad; su

asociacin tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud.
Fluorangiografa retiniana: Es el estudio de los vasos sanguneos mediante tcnicas radiolgicas

que se utilizan para obtener imgenes con referencia al dimetro, aspecto, nmero y estado clnico.
Consiste en introducir el medio de contraste (fluorescena) que permite que las venas y arterias
sean visibles a la radiografa; despus de esto se toman las fotografas.
Grupo: Conjunto de personas que tienen opiniones o intereses comunes.
Grupo de autoayuda: El grupo de Auto-Ayuda, es una reunin de pacientes, familiares, amigos o

cuidadores. Aprender ms acerca de la enfermedad y el cuidado que deben tener, ofrecindole al
paciente la oportunidad de hablar sobre los problemas que le afectan o las elecciones que tiene que
hacer para mejorar sus hbitos alimenticios, evitar el sedentarismo y realizar ejercicio, no suspender
su tratamiento mdico.
Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias

Ayudar a otros, compartiendo ideas e informaciones y dndole su apoyo
Ofrecer al paciente o cuidador un descanso y una oportunidad de mejorar su salud
Fomentar el auto cuidado de la salud, mejorando su calidad de vida y bienestar personal
157
Intervencin estructurada: Programa planeado y calificado de alcance global, flexible en el

contenido, que responda a las necesidades clnicas y psicolgicas de un individuo, y adaptable a su
fondo educativo y cultural.
Intervenciones en grupo: Grupo se define como reunin de dos o ms personas con un inters en
comn. En la literatura se distinguen cuatro tipos principales de intervenciones en grupo, cada uno
con estructura y metas propias: a) Grupos de educacin, b) Grupos de apoyo social y emocional, c)
Grupos de autoayuda, y d) Atencin mdica grupal.
Grupos de educacin
Grupos de educacin centrados en conocimiento. A cargo de profesionales, la interaccin de los
participantes se limita a hacer preguntas.
Grupos de educacin centrados en 1) aprender una determinada conducta o habilidad. 2)

reforzar una conducta ya aprendida, para perfeccionarla e incorporarla de forma permanente en la
vida diaria. 3) reducir la frecuencia o eliminacin de una conducta no saludable. Estn a cargo de
profesionales que utilizan el aprendizaje colaborativo a travs de discusin e intercambio de
opiniones.
Grupos de apoyo social y emocional (psicosocial), centrados en transacciones
interpersonales y relaciones humanas. Estn a cargo de profesionales que promueven la libre
expresin, la interaccin y el aprendizaje entre participantes.
Grupos de autoayuda, centrados en la preservacin de la autonoma de grupo. Estn a cargo
de pares (no de profesionales) quienes promueven la libre expresin y la interaccin entre
participantes.
Atencin mdica grupal, centrada en consulta mdica en el mismo da y con la misma
frecuencia que las sesiones con interaccin grupal. El componente mdico tiene dos formas bsicas:
(1) Atencin mdica individualizada en consultorio, antes o despus de la sesin grupal
propiamente dicha y (2) Atencin mdica individualizada dentro del grupo, involucrando al resto de
los pacientes en la provisin de soluciones a los problemas del paciente en consulta .
Lser: Es un dispositivo electrnico que, basado en la emisin estimulada de radiacin de las

molculas de gas que contiene, genera o amplifica un haz de luz monocromtica y coherente de
extraordinaria intensidad. El nombre proviene de las siglas de Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiations, cuya traduccin es ampliacin de la luz mediante emisin estimulada de
radiaciones.
Medidas de nefroproteccin: Estrategia mltiple que incluye el manejo de medidas que tienen
como objetivo interrumpir o revertir la progresin del dao renal en la ERC.
Microaneurismas: Son dilataciones vasculares de los capilares que logran apreciarse durante la
exploracin del fondo de ojo, se observan como pequeos puntos rojos bien, con bordes bien
definidos.
158
Microangiopata: Patologa vascular retiniana que presenta en pacientes con diagnstico de

diabetes y se caracteriza por microaneurismas, micro y macrohemorragias, neoformacin vascular,
zonas de isquemia de la retina, exudados blandos y exudados duros.
Neuropata: Dao del nervio ptico que es posible observar mediante oftalmoscopia y determinar
mediante cambios en el color, forma, bordes, tamao de la excavacin y emergencia de vasos.
Oftalmoscopia o fondo de ojo: Porcin posterior del ojo visible con el oftalmoscopio. Puede
hacerse por oftalmoscopia directa, indirecta o con lente de Goldman.
Plan de manejo nutricio: El Nutricionista Dietista establece un rgimen diettico a seguir

apoyndose en el diagnstico nutricional. Con caractersticas de acuerdo a las necesidades
energticas y aporte de nutrimentos del paciente, en el formato Calculo Dietoteraputico (nd-
05), valor energtico total, distribucin porcentual de nutrimentos y modificaciones especificas en
base a padecimientos agregados, as como acciones educativas otorgadas.
Prediabetes: se refiere a los casos de glucosa anormal de ayuno y/o intolerancia a la glucosa.
Retinopata diabtica: Es la presencia de lesiones microvasculares tpicas en la retina de una

persona con diabetes: microaneurismas, hemorragias, exudados duros, manchas "de algodn"
presentan alteraciones microvasculares, arrosariamiento venoso, los neovasos y tejido fibroso.
Retinopata diabtica no proliferativa o de fondo: Es evidente oftalmoscopicamente, se

caracteriza por microaneurismas, hemorragias en punto, mancha o flama, exudados duros, blandos,
AMIR y arrosariamiento venosos.
Retinopata diabtica proliferativa: Es la etapa de proliferacin de la retinopata diabtica se

caracteriza por el crecimiento anormal de nuevos vasos y la posterior proliferacin fibrosa en
respuesta a la isquemia retiniana, as como el desarrollo de la validez de la retina o una hemorragia
vtrea.
Retinopata diabtica proliferativa de alto riesgo: Se caracteriza por

1. NVD del rea del disco
2. NVD con hemorragia vtrea o subhialoidea
3. NVE disco asociados con hemorragia vtrea o subhialoidea
4. Hemorragia vtrea o subhialoidea que oculta 1 del rea del disco.
Sesiones de grupo: Es una tcnica donde el entrevistado forma parte de un grupo que es expuesto
primeramente a una situacin concreta: Posteriormente, el tema queda sujeto a la discusin a las
necesidades del grupo.
Terapia mdica nutricional: el trmino dieta tiende a abandonarse, porque implica una
imposicin y limitacin de la capacidad del individuo para elegir. Se prefiere el trmino terapia
mdica nutricional, porque corresponde con una prescripcin y se ofrece de manera que el individuo
elija de entre diferentes opciones, de acuerdo con sus recursos, gustos y preferencias.
159
Trabajo en equipo multidisciplinario: Grupo de profesionales de varias disciplinas que trabaja en

forma conjunta e integrada, posee metas claras en comn, divisin de funciones y comunicacin
efectiva acerca de la atencin a un grupo definido de pacientes.
Abreviaturas
AACE: American Association of Clinical Endocrinologist

ARA II Antagonista del receptor de angiotensina tipo II
C.HDL Colesterol de alta densidad
C-LDL Colesterol de baja densidad
RCV Riesgo Cardiovascular
DCCT Diabetes Control and Complications Trial
DM Diabetes mellitus
DM1 Diabetes mellitus tipo 1
DM2 Diabetes mellitus tipo 2
DDP-IV Dismetil dispepetidasa tipo IV
DRS Diabetes Risk Store
DU Dosis nica
ECV Enfermedad cerebro vascular
ERC Enfermedad renal crnica
FAR Fluorangiografia
ALT Alanino aminotransferasa
AST Aspartato aminotransferasa
IMC ndice de masa muscular
PA Presin arterial
RD Retinopata diabtica
RDNP Retinopata diabtica no proliferativa
IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes
ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
160
7. Bibliografa.
1. Alevizaki M.The role of diet and lifestyle in primary, secondary, and tertiary diabetes prevention: a review of
meta-analyses. Rev Diabet Stud. 2010; 72:6-35.
2. Renders C, Wagner E, Valk G, Eijk Van J, Griffin S, Assendelft W Interventions to improve management of
diabetes in primary care, outpatient, and community settings: a systematic review. Diabetes Care 2001;
24:1821-1833.
3. Wild S et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes
Care, 2004, 27:1047-1053.
4. Estrategia Regional y plan de Accin para un enfoque Integrado. Sobre la Prevencin y el control de las
enfermedades Crnicas. Organizacin Panamericana de la Salud, 2007.
5. Gerardo Perdign-Villaseor, Sonia B. Fernndez-Cantn. Recent evolution of behavior of diabetes mellitus in

child and adolescency. Bol Med Hosp InfantMex 2009; 66:293-296 Mexico 1990-2007.
6. Nota descriptiva 312 Enero 2011 OMS Salud

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/index.html
7. Gutirrez-Trujillo G, Flores-Huerta S, Fernndez- Grate I, Martnez Montaez O, Velazco Murillo V,

Fernndez-Cantn S, Muoz-Hernndez O. Estrategia de prestacin y evaluacin de servicios preventivos. Rev
Med IMSS 2006; 44 (supl 1):S3-S21.
8. Arredondo A, Ziga A Economic Consequences of Epidemiological Changes in Middle Income Countries: the
Mexican Case. Diabetes Care 2004; 27:104-109.
9. Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unin sobre la situacin financiera y los Riesgos del instituto
mexicano del seguro social 2009-2010.
10. Barquera I, Campos N, Hernndez B, Flores M, Durazo A, Kanter R, Rivera A. Obesity and central adiposity in
Mexican adults: results from the Mexican National Health and Nutrition Survey 2006 Salud Publica Mex
2009; 51 suppl 4:S595-S603
11. Secretaria de Salud. Mortalidad 2001 en Mxico. Salud Pblica 2002; 44:571-578.
12. Divisin de informacin en salud IMSS 2010.
13. Mndez D, Mndez B, et al. Epidemiologa de la Insuficiencia Renal en Mxico. Dial Traspl.2010; 31(1):7 11.
14. Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Ministerio de sanidad y consumo gobierno de Espaa 2008.
http://www.euskadi.net/ejgvbiblioteka.
15. Davies M J, Heller S, Skinner T C, Campbell M J, Carey M E,Cradock S, et al On behalf of the Diabetes
Education and Self Management for Ongoing and Newly Diagnosed Collaborative Effectiveness of the
diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for
people with newly diagnosed type 2 diabetes: cluster randomised controlled trial bmj.com on 1 June 2009.
16. Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L, et al. Metaanalysis: chronic disease self-
management programs for older adults. Ann Intern Med. 2005; 143(6):427-38.
161
17. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of
Diabetes in Canada http://www.diabetes.ca/files/cpg2008/cpg-2008.pdf
18. AACE Diabetes Care Plan Guidedelines,Endocr Pract 2011;17 (Suppl 2).
19. Earl S. Ford, Guixiang Zhao, Chaoyang Li. Pre-Diabetes and the Risk for Cardiovascular Disease. A Systematic
Review of the Evidence J Am Coll Cardiol, 2010; 55:1310-1317
20. Diabetes Care 2011;34:1-596. http://www.diabetes.org/diabetes-statistics
21. Gerstein H, Santaguida P, raina P, Morrison K, Balion C, hunt D, Yaasdy H, Booker L Annual incidence and
relative risk of diabetes in people with various categories of dysglycemia: A systematic overview and
metanalisis of prospective studies Diab Res Clin Pract 2007;78: 305-312.
22. Waist Circumference and Cardiometabolic Risk A Consensus Statement from Shaping Americas Health:
Association for Weight Management and Obesity Prevention; NAASO, The Obesity Society; the American
Society for Nutrition; and the American Diabetes Association DIABETES CARE 2007;30: 1647-1652.
23. Zurro M Atencin primaria concepto organizacin y prctica clnica 5 edicin. 2003 pag 85.
24. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines Compendium Type 2 diabetes in children and adolescents,
Pediatric Diabetes 2009:10; 185-194.
25. Ministerio de Salud. Gua clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile, 2010.
26. Guidelines for improvitng the care of the older person with diabetes mellitus American Geriatrics Society
2003; 51:S265S280 JAGS.
27. Kattah W, Coral P, Mendez F. Evaluacin del impacto de un programa de tratamiento y educacin en la
reduccin de los niveles de hemoglobina glucosilada en los pacientes con diagnstico de diabetes. Acta Med
Colom. 2007;32(4) pag 206-211.
28. Recomendaciones en 2010 de la Sociedad Espaola de Diabetes sobre la medicin de la glucemia capilar en
personas con diabetes. Av diabetol 2010 201:16
29. Anderson J W, Randles K ,. Kendall W. C, and. Jenkins DJ. Carbohydrate and Fiber Recommendations for
Individuals with Diabetes: A Quantitative Assessment and Meta-Analysis of the Evidence Journal of the
American College of Nutrition, 2004; 23, (1), 517.
30. Soinio M, Laakso M, Lehto S, Hakala P, Ronnemaa T Dietary Fat Predicts Coronary Heart Disease Events in
Subjects With Type 2 Diabetes DIABETES CARE, 2003:26: 619624.
31. Gua de Prctica clnica Para el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Sobrepeso y Obesidad en el Adulto.
Mxico: Secretaria de Salud; 2008
32. Exercise and Type 2 Diabetes ACSM/ADA Diabetes Care 2010; 33:2692-96.
33. Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006
34. Sigal RJ, Kenny GP, Boule NG, Wells GA, Prudhomme D, Fortier M, Reid RD, Tulloch H, Coyle D, Phillips P,
Jennings A, Jaffey J: Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2
diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;147:357369.
35. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Diagnosis and management of chronic kidney disease. A
national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): SIGN 2008.
36. Tratamiento de Diabetes tipo 2 en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Gua de Costa Rica, 2005
162
37. (NICE); 2008 National Collaborating Centre for Primary Care. Clinical guidelines for type 2 diabetes. Clinical
Guideline prevention and early management. London (UK): National Institute for Clinical Excellence.
38. Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 Sociedad

Espaola de Diabetes 2010. Av Diabetol 2010;26:331-8
39. Candian Society of Nephrology (CSN), Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease. 2008.
40. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes
mellitus en la atencin primaria para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la
prevencin, tratamiento y control de la diabetes.
41. Haneda M,Morikawa A.Which hypoglycaemia agents to use in type 2 subjects with CKD and how? Nephrol
Dial Transplant 2009; 24:338-341.
42. Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE, Use of Metformin in the Setting of Mild-to-Moderate Renal Insufficiency.
Diabetes Care 2011;34:1431-14
43. UKPDS 33. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with
sulfonilureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type
2 diabetes Lancet 1998; 352:837-852.
44. Nathan DM. Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2002; 347: 1342-49.
45. GPC Deteccin y estratificacin de factores de riesgo cardiovascular Mxico: Instituto Mexicano del Seguro
Social, 2010.
46. Greenland P, Alpert ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in asymmptomatic Adults J
Am Coll Cardiol 2010; 56: e50-e103.
47. NICE clinical guidelines National Institute for Health and Clinical Excellence Hypertension: Management of
hypertension in adults in primary care, a partial update of 2006; 18:1-45.
48. Taylor GW, Burt BA, Becker MP, Genco RJ, Shlossman M, Knowler WC, et al. Severe periodontitis and risk for
poor glycemic control in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Periodontol 1996; 67:
1085-1093.
49. Brian L. Mealey Periodontal desease and diabetes: A two-way street Street J Am Dent Assoc 2006;137;26S-
31S.
50. Gonzlez-Guevara M, Linares-Vinegra C, Rodriguez- de Mendoza L. Prevalencia de trastornos bucales en

poblacin con diabetes mellitus tipo 2. Rev IMSS 2008; 46 (3) 237-45.
51. Gua para la atencin de las personas diabticas tipo 2. Caja Costarricense del Seguro Social. 2007
52. Patxi Ezkurra Loiola Prctica clnica en la DM2 Anlisis crtico de las evidencias por la redGDPS. Barcelona.
Espaa. 2011 1-126
53. NHMRC 2008 Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy. Prepared by the Australian Diabetes
Society for the Department of Health and Ageing
54. Guidelines for diabetic retinopathy 2005. The Royal College of Ophthalmologists . Diabetic Retinopathy
Screening (DRS) and the Ophthalmology Clinic set up in England September 2010
55. Quresh M, Gillies M, Wong T, Management of Diabetic Retinopathy A Systematic Review JAMA.
2007;298(8):902-916 http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/298/8/902
163
56. ICO International Council of Ophthalmology/ International Federation of Ophthalmologic Societies

International Clinical Guidelines Diabetic Retinopathy (Management Recommendat. Guidelines for the
Management of Diabetic Retinopathy 2007.
http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/di15.pdf
57. Gua Clnica Retinopata Diabtica 2010. Gobierno de Chile Ministerio de Salud.
58. Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. Retinopata Diabtica y Edema Macular. Gua de prctica
clnica de la Sociedad Espaola de retina y vtreo, 2009
59. Man-chun W, Chug J WY, Wong T Ks Effects of treatments for syptomas of painful diabetic neuropathy:
systematic reviw BMJ 2007; 335:87.90.
60. Gua Prctica en el Manejo De La Polineuropata Diabtica, NEURALAD 2010 Editores: Rosas Guzmn J,
Odriozola A, Davidson JA.
61. IDSA 2005 Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections Lipsky BA, Berendt AR,
Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Kartchmer AW, et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:885910
62. GPC Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica. Mxico: Secretaria de Salud, 2008
63. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) L. Norgren,1* W.R.
Hiatt,2* J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris and F.G.R. Fowkes onbehalf of the TASC II Working Group,
Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33: S1- S70.
64. Bacon CG, Hu FB, Giovannucci E, et al. Association of type and duration of diabetes with erectile dysfunction
in a large cohort of men. Diabetes Care. 2002;25:1458-1463.
65. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes
on the development and progression of long-term complications in insulin-dependient diabetes mellitus
(DCCT). N Engl J Med 1993; 329: 977-986 .
66. GPC Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, Mxico; Instituto
Mexicano del seguro social, 2009.
67. Hsu CY, McCuulloch CE, Iribarren C, Darbinian J, Go AS. Body mass index and risk for end-stage renal disease.
Ann Intern Med 2006;144:21-28.
68. Wang Y , Chen X, Song y, Caballero B, Cheskin LJ. Association between obesity and kidney disease: A systemic
review and meta-analysis. Kidney Int 2008; 73:19-33.
69. Perna A, Remuzzi G. Abnormal permeability to proteins and glomerular lesions: A meta-analysis of
experimental and human studies. Am J Kidney Dis 1996; 27: 34-41.
70. NICE CKD 2008 Chronic Kidney Disease. National Clinical Guideline for early identification and management
in adults in primary and secundary care. London Royal College of Physicians. National Institute for Health and
Clinical Excellence.
71. SIGN 2008 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of chronic kdney disease,
A national clinical guideline 2008.
72. Brenner BM. Retarding the progression of renal disease. Kidney Int. 2003; 64: 370-8.
73. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:
Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): S1-S266.
74. PC Diagnosis and Management of Adults with Chronic Kidney Disease Consenso de la sociedad espaola de
nefrologa 2008 (Http// www senefro .org).
164
75. Consensus statement Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Abbas E. Kitabchi, Phd, Guillermo
E. Umpierrez, Md,John M. Miles, Md,Joseph N.Fisher. Diabetes Care, 2009;32,1335-1343 :
76. Recomendaciones Tratamiento de la diabetes mellitus con insulina. Actualizacin ao Sociedad Argentina de
Diabetes, 2007.
77. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B,Buchanan TA, Catalano PA, Damm P, Dyer AR, Leiva A, Hod M, Kitzmiler JL,
Lowe LP, McIntyre HD, Oats JJ, Omori Y, Schmidt MI. International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes
Care 2010; 33:676 682.
1
78. GPC Antenatal care National Institute for Health and Clinical Excellence NICE, 2010
79. Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes y Embarazo, Mxico; Instituto Mexicano del
Seguro Social IMSS, 2009.
80. NOM-007-SSA2-1993 atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido.
Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.
81. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic
review. Diabetes Care. 2002; 25(10):1862-8.
82. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a
systematic review and meta-analy Lancet. 2009 May 23;373(9677):1773-9
83. Clinical Guideline Diabetes in pregnancy management of diabetes and its complications from preconception to
the postnatal period March 2008 National Institute for Health and Clinical Excellence (revised reprint July
2008.)
84. Leanne-Bellamy, Casas, jc, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus ofter gestational diabetes a
systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;23: 1773-79
85. GPC Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin aguda, no complicada del Tracto Urinario de la mujer IMSS,
2008
86. The Medical Disability Advisor (MDA) Versin 6. Reed Group Ltd 2009.
87. Matthew C. Riddlet The Treat-to-Target Trial Randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral
therapy of type 2 diabetic patients Diabetes Care 2003; 26:3080-3086
88. Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal 2007; 28: 14462-1536
89. Neurologa Juan J. Zarranz, Elsevier Espaa 3o.edicin 2003.
90. J. Viad Pie Diabtico Ed. Panamericana 2006
91. El pie diabtico F. Javier Aragn Snchez Masson S.A. 1. Edicin 2002.
92. GPC Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno del pie diabtico en el primer nivel de atencin; Mxico:
Secretara de Salud; 2008.
93. KDOQI 2007 Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic
Kidney Disease 2007.
94. Levey A, Coresh J, Balk E, Kausz A, Levin A, Steffes M, Hogg R, Perrone R, Lau J, Eknoyan G: National Kidney
foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Ann
Intern Med 2003;139 :137-47.
165
95. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular
filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study
Group. Ann Intern Med. 1999; 130:46170.
96. Lesley A. Stevens, MD;Andrew S. Levey, MD Clinical Implications of Estimating Equations for Glomerular
Filtration Rate Ann Intern Med 2004; 141:959-961.
97. Fundamentos de Medicina Nefrologa H. Vlez, W Rojas, J. Barrero, Restrepo J. 4. Edicin Ed corporacin
para Investigaciones Biolgicas. Reimpresin 2004.
98. Cedergren Marie I Optimal Gestational Weight Gain for Body Mass Index Categories Obstet Gynecol
2007;110: 759-764.
99. Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de Unidades de Medicas de Alta
Especialidad. Divisin Institucional de Cuadros Bsicos de Insumos para la Salud. Cuadro Bsico de
Medicamentos Instituto Mexicano del Seguro Social. Edicin 2010. Cuadro Bsico y Catlogo de
Medicamentos del Sector Salud. DOF 13 de mayo de 2011
166
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Sr. Carlos Hernndez Bautista
UMAE
167
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Judith Gutirrez Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
168

Diabetes Mellitus

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Diabetes Mellitus

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

GUA DE PRACTICA CLINICA gpc

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

COORDINADORA DE REAS MDICAS

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

Durango 289- 1A Colonia Roma

Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/gpc.htm

CIE-10: E11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente

IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Mdico Geriatra adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica

Autores y Colaboradores ..............................................................................................................................................4

4.12 Metas de Control glucmico y metablico (Cuadro 42, 43) ............................................................. 86

Catlogo maestro: <cdigo de catlogo>

Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cul es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida?

La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por

Su evolucin es silenciosa, progresiva e irreversible que requiere de un manejo con perspectiva

La Organizacin Mundial de la Salud reporta en enero del 2011 que:

En Mxico, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT).inform una

La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS porque:

Derivado de la trascendencia y el impacto de esta enfermedad crnica, se requiere unificar el

Identificacin temprana y oportuna de las complicaciones agudas y crnicas de la diabetes

3.4 Objetivo de esta gua

1. Establecer criterios estandarizados para el escrutinio, diagnstico, prevencin, tratamiento

2. Estandarizar los procesos de organizacin de la atencin del paciente diabtico.

Lo anterior favorecer mejor efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo

Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de

Glucosa posprandial: Presencia de la concentracin de glucosa capilar 2 horas despus de la ingesta

Intolerancia a la glucosa: Hallazgo de concentracin elevada de glucosa plasmtica, 2 horas

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

/R Punto de buena prctica

4.1 Prevencin Primaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La efectividad de la educacin llevada a cabo por

Estudios que utilizan una intervencin educativa

La educacin en diabetes que fomenta el auto- 1+

Las intervenciones estructuradas de fomento de la 1++

La actividad fsica moderada (intensidad 5,5 MET, 2+

Las personas con prediabetes deben integrarse a un

El tratamiento con metformina para la prevencin

En todo paciente que se identifique prediabetes,

4.2 Pruebas de deteccin y diagnstico especficas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La incidencia de diabetes en personas con glucosa II b

Estudios de cohorte mostraron que el factor de 2+

La medicin de la circunferencia cintura (CC) es un

Un estudio de cohorte de 20 aos de duracin

Otros factores de riesgo relacionados con

Las pruebas bioqumicas de deteccin incluyen la