IMPRESO PARA EL TRANSPORTE MULTIMODAL DE MERCANCAS PELIGROSAS

Este impreso podr utilizarse como declaracin de mercancas peligrosas dado que se ajusta a lo prescrito en la regla
4 del captulo VII del Convenio SOLAS 74 y en la regla 4 del Anexo III del MARPOL 73/78

1 Expedidor/consignador o cargador/remitente 2 Nmero del documento de transporte

3 Pgina 1 de pginas 4 Referencia del expedidor
5 Referencia del transitario de la carga
6 Consignatario 7 Porteador o transportista (debe cumplimentarlo l mismo)
DECLARACIN DEL EXPEDIDOR
Por la presente se declara que el nombre de expedicin abajo indicado describe con exactitud el
contenido de esta remesa, que los bultos han sido clasificados, embalados/envasados, marcados
y etiquetados/rotulados, y que tales bultos estn, en todos los aspectos, en las debidas
condiciones para su transporte de conformidad con lo dispuesto en reglamentaciones
gubernamentales nacionales o internacionales aplicables.
8 Esta expedicin se ajusta a las restricciones impuestas para: 9 Informacin adicional sobre manipulacin
(tchese lo que no proceda)
AERONAVES DE AERONAVES
PASAJE Y CARGA SLO DE CARGA
10 Buque/vuelo N y fecha 11 Puerto/lugar de carga

12 Puerto/lugar de descarga 13 Destino

14 Marcas de transporte *Nmero y tipo de bultos: descripcin de las mercancas Masa bruta (kg) Masa neta (kg) Volumen (m3)

15 Nmero de identificacin del 16 Nmero(s) del (de los) 17 Tipo y dimensiones del 18 Tara (kg) 19 Masa bruta total (tara incluida) (kg)
contenedor/ nmero de matrcula precinto(s) contenedor/vehculo
del vehculo.

CERTIFICADO DE ARRUMAZN DEL CONTENEDOR/VEHCULO 21 RECIBO DE LA ORGANIZACIN RECEPTORA

Declaro que las mercancas descritas anteriormente han sido

Se ha recibido el nmero arriba indicado de bultos/recipientes/remolques, que parecen estar en
arrumadas/cargadas en el contenedor/vehculo de conformidad con
buen estado. (En caso contrario, indquese en este espacio): OBSERVACIONES DE LA
las disposiciones aplicables.
ORGANIZACIN RECEPTORA::
POR CADA CARGA DEL CONTENEDOR/VEHCULO LA
PERSONA RESPONSABLE DE LA ARRUMAZN/CARGA
HA DE CUMPLIMENTAR Y FIRMAR ESTA SECCIN.
20 Nombre de la compaa Nombre del transportista por carretera 22 Nombre de la compaa (O DEL
EXPEDIDOR QUE HACE LA NOTA)

Nombre/cargo del declarante Nombre/cargo del declarante

N de matrcula del vehculo
Lugar y fecha Lugar y fecha
Firma y fecha
Firma del declarante FIRMA DEL CONDUCTOR Firma del declarante

* MERCANCAS PELIGROSAS:
Habr que especificar: nombre de expedicin, clase de riesgo, N ONU, grupo de embalaje/envase (cuando se asigne), contaminante del mar y, adems, cumplir
todas las prescripciones de carcter obligatorio que sean aplicables en virtud de reglamentaciones gubernamentales nacionales e internacionales. A los efectos del
Cdigo IMDG, vase 5.4.1.4
A los efectos del Cdigo IMDG, vase 5.4.2