Penanganan perdarahan intracerebral spontan

Abstrak

Perdarahan spontan intraserebral non-traumatik (ICH) menjadi

penyebab signifikan mortalitas dan morbiditas di seluruh dunia. Untuk
mengatasi ICH, berbagai uji klinis untuk intervensi medis dan bedah telah
dilakukan dalam 10 tahun terakhir. uji klinis terbaru berskala besar telah
melaporkan bahwa penurunan tekanan darah secara dini dan intensif
dapat menjadi strategi yang aman dan layak untuk ICH, dan telah
diperkirakan aman untuk tekanan darah sistolik. Sementara itu, terapi
medis baru yang terkait dengan warfarin dan non-vitamin K antikoagulan
antagonis oral telah dikembangkan untuk mengobati ICH, percobaan ini
belum mampu menunjukkan efek menguntungkan dari keseluruhan
intervensi bedah pada kematian dan hasil yang fungsional. Namun,
beberapa pasien dengan ICH dapat mengambil manfaat dari manajemen
bedah dalam konteks klinis tertentu dan atau pada waktu tertentu.
Selanjutnya, uji klinis untuk mengurangi metode evakuasi bedah invasif
sedang berlangsung dan dapat memberikan bukti positif. Setelah
memahami pedoman saat ini untuk pengelolaan ICH, dokter dapat
memberikan pengobatan yang tepat dan berusaha untuk meningkatkan
hasil klinis ICH. Tujuan dari kajian ini adalah untuk membantu dalam
pengambilan keputusan dari manajemen medis dan bedah ICH.

Pengantar

Perdarahan spontan intraserebral non-traumatik (ICH) adalah

subtipe kedua yang paling umum dari stroke dan berhubungan dengan
mortalitas dan morbiditas yang tinggi di seluruh dunia. Berbagai uji klinis
yang terkait dengan pengelolaan medis dan bedah dari ICH telah
dilakukan untuk mengatasi kehancuran dari segi klinis. Meskipun upaya ini
dalam beberapa dekade terakhir, tidak ada kemajuan yang dramatis
dalam pengembangan intervensi untuk meningkatkan hasil fungsional
setelah ICH . Dalam situasi ini, banyak dokter yang salah paham bahwa
pilihan pengobatan yang efektif itu memiliki kekurangan. Namun,
perlunya keunggulan dalam perawatan klinis dan penelitian harus
ditekankan. Dalam ulasan ini, kita membahas uji klinis yang telah
dilakukan dan pedoman untuk pengelolaan spontan ICH saat ini, uji klinis
yang sedang berlangsung juga disertakan.
Evaluasi dan Penanganan awal

Patogenesis ICH merupakan hasil dari pecahnya arteri intraserebral,

mayoritas korban jiwa terjadi di dua hari pertama dari timbulnya gejala.
Hampir seperlima dari pasien ICH memiliki riwayat kerusakan neurologis
pada periode pra-rumah sakit, dan satu dari empat pasien pada periode
rawat inap. Diagnosis awal dan penanganan yang cepat sangat penting
dalam pengelolaan awal ICH. Ketika seorang pasien datang dengan defisit
neurologis fokal, sakit kepala parah, muntah,tekanan darah sistolik yang
tinggi (SBP) lebih besar dari 220 mmHg, dan kesadaran menurun dengan
tiba-tiba, ICH harus menjadi pertimbangan pertama dalam diagnosis.
Selain gejala klinis, riwayat medis singkat termasuk hipertensi, pernah
stroke, trauma kepala yang baru saja terjadi, dan pernag menggunakan
obat antitrombotik termasuk antikoagulan, juga harus dicatat. Setelah
penilaian cepat dari riwayat medis dan gejala klinik, neuroimaging harus
dilakukan untuk mengkonfirmasikan diagnosis. Brain computed
tomography (CT) adalah gold standar untuk mengidentifikasi perdarahan
akut, magnetic resonance imaging (MRI) dapat menjadi alternatif untuk
dapat membedakan antara perdarahan tahap akut dan kronis.

Selain diagnosis awal ICH di ruang gawat darurat, penanganan akut

harus bekerja sama pada waktu yang sama. Prinsip utama untuk
penanganan awal ICH sama dengan penanganan stroke iskemik.
Penanganan jalan napas (jika diperlukan), dukungan kardiovaskular,
penanganan mendesak dari turunnya tekanan darah, dan pemulihan pada
kelainan koagulasi harus dimulai di ruang gawat darurat. Alat alat penting
lebih efisien apabila dikembangkan untuk penanganan ICH, dan dapat
mengurangi waktu tinggal di ruang gawat darurat dengan memfasilitasi
pasien untuk masuk ke unit stroke atau unit perawatan intensif
neuroscience.

Berbagai skala digunakan untuk memprediksi prognosis dari tahap

awal ICH. Skor ICH umum digunakan dan dapat dihitung dengan mudah
berdasarkan pemeriksaan neurologis dan CT. Dalam penelitian
observasional prospektif kohort, skor ICH bisa menjadi skala penilaian
gejala klinis.

Penanganan Medis

Kondisi pasien dengan ICH sering memburuk dalam 24 atau 48 jam

setelah onset gejala karena cedera sekunder yang disebabkan oleh
perluasan hematoma, perdarahan intraventrikular (IVH) ekstensi, demam,
dan tekanan darah tinggi. Oleh karena itu, pasien dalam fase akut ICH
harus dipantau dan dirawat dengan fasilitas di mana pemantauan ketat
status pasien dan frekuensi administrasi berobat. Dalam sebuah studi
observasional prospektif, pasien dirawat di unit khusus neuroscience
perawatan intensif (ICU) menunjukkan penurunan angka kematian
dibandingkan dengan mereka dirawat di ICU umum. Dalam sebuah
penelitian kohort Swedia dengan 86 rumah sakit dan 105.043 pasien,
perawatan di unit stroke berhubungan dengan kelangsungan hidup jangka
panjang yang lebih baik pada pasien dengan ICH. unit perawatan khusus
seperti ICU neuroscience dan Unit stroke memberikan pemantauan ketat
tekanan darah (BP), denyut jantung, temuan elektrokardiograf, saturasi
oksigen, dan status neurologis di medis dan neurologis pasien tidak stabil
dalam tahap awal ICH. Tekanan intrakranial (ICP), tekanan perfusi
serebral, dan intra-arteri tekanan darah terus menerus (BP) juga dipantau.

Gambar 1

ICH Score dan kematian 30 hari. Data direvisi dari Hemphill JC 3,

Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC.

ICH skor: sederhana, skala penilaian diandalkan untuk perdarahan

intraserebral. Stroke 2001; 32: 891-897. Tidak ada pasien dengan skor 6
dalam kelompok, namun skor ICH dari 6 akan diprediksi akan dikaitkan
dengan risiko kematian yang tinggi

Tabel 2. manajemen medis ICH

Komponen Rekomendasi
Tekanan darah untuk pasien dengan SBP> 150 mmHg dan 220
mmHg, intensif BP penurun perawatan dini dengan
target 140 mmHg bisa menjadi metode yang aman
dan efektif
 Untuk pasien dengan SBP> 220 mmHg, pengurangan
BP agresif dengan infus intravena kontinu BP obat
penurun, seperti nicardipine, harus dipertimbangkan.

Antikoagulasi Menahan antikoagulan dan INR yang benar, jika

terkait ICH ditinggikan, dengan infus intravena vitamin K dan
FFP.

PCCs dapat dianggap bukan FFP diberikan

komplikasinya lebih sedikit dan kemampuan untuk
cepat memperbaiki INR

Obat Pertimbangkan transfusi platelet, meskipun bukti

antiplatelet yang jelas
ICH terkait
thromboproph Terapkan kompresi pneumatik intermiten saat masuk
ylaxis untuk mencegah tromboemboli vena.

heparin molekul rendah berat badan atau heparin tak

terpecah dapat diterapkan setelah penghentian
perdarahan pada pasien bergerak.

antikoagulan sistemik atau IVC filter dapat

dipertimbangkan pada pasien dengan DVT
simptomatik atau tromboemboli paru.

ICP Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran dapat

diobati dengan drainase ventrikel hidrosefalus, jika
diperlukan.

saline hipertonik atau manitol dapat digunakan

secara tepat.

Demam Demam harus diobati dengan obat antipiretik dan /

atau metode pendinginan eksternal atau internal
untuk mencegah hasil yang buruk

Glukosa monitoring dan kontrol glukosa secara teratur sangat

penting untuk mencegah kedua hiperglikemia dan
hipoglikemia

Kejang kejang klinis sering di antara pasien dengan ICH dan

harus dirawat
 kejang Electrographic dengan penurunan tingkat
kesadaran harus diperlakukan.

pemantauan EEG terus menerus dapat bermanfaat

pada pasien dengan status mental tertekan yang
tidak dijelaskan oleh perdarahan

SBP, tekanan darah sistolik; INR, rasio normalisasi internasional; FFP, fresh
frozen plasma; PCCs, protrombin kompleks berkonsentrasi; IVC, vena cava
inferior; DVT, trombosis vena dalam; ICP, tekanan intrakranial; ICH,
perdarahan intraserebral; EEG, electroencephalography

Berdasarkan sudut pandang, BP yang meningkat menyebabkan

robeknya lebih besar dari pembuluh darah dan aliran-keluar darah melalui
pembuluh tersebut dan akhirnya mengarah pada perluasan hematoma,
BP tinggi dianggap terkait dengan perluasan hematoma dan hasil yang
buruk, terutama di awal kerusakan neurologis , kematian, dan
ketergantungan. Dengan demikian, pengurangan BP intensif diduga
mengurangi perluasan hematoma dan meningkatkan hasil klinis pada
pasien dengan ICH. Namun, tujuan terapi pengurangan BP pada fase awal
dari ICH tidak jelas. Titik kunci perdebatan adalah apakah akut BP hasil
pengurangan iskemik untuk perihematomal lesi penumbra sekitar
perdarahan. Di sisi lain, percobaan klinis secara acak menunjukkan bahwa
pengurangan BP cepat menargetkan SBP dari <150 mmHg tidak
mengurangi aliran darah otak perihematomal pada CT perfusi pencitraan
lebih jauh dari itu menargetkan SBP dari <180 mmHg.

Baru-baru ini, beberapa uji klinis acak dilakukan untuk

mengidentifikasi target terapi dan mengevaluasi keamanan pengurangan
tekanan darah intensif di fase awal ICH(Intracerebral Hemorage). Tahap
menuntun Pengurangan Tekanan Darah Intensif Akut Cerebral
Hemorrhage (Berinteraksi 1) trial terdaftar 404 pasien dengan
ICH(Intracerebral Hemorage) spontan akut dalam waktu 6 jam dari onset
gejala dari Australia, China, dan Korea Selatan. Mereka membandingkan
awal intensif tekanan darah menurunkan kelompok (target SBP, 140
mmHg) dengan kelompok berbasis pedoman standar (target SBP, 180
mmHg). Hasil utama adalah perubahan proporsional dalam volume
hematoma pada 24 jam. Pada tahun 2008, hasil penelitian menunjukkan
bahwa perluasan hematoma rata-rata pada 24 jam lebih besar (P = 0,04)
pada kelompok berbasis pedoman (36,3%) dibandingkan dengan
menurunkan kelompok tekanan darah intensif (13,7%) .Setelah
mengendalikan efek dari Volume hematoma awal dan waktu onset-to-CT,
perluasan hematoma rata-rata adalah 16,2% pada kelompok berbasis
pedoman dan 6,2% di menurunkan kelompok tekanan darah intensif (P =
0,06). Tidak ada perbedaan dalam hasil fungsional 90-hari dan efek
samping antara kedua kelompok pengobatan.

Pada 2010, percobaan pengobatan anti

hipertensi akut perdarahan otak (ATACH) melaporkan hasil yang sama tent
ang keamanan pengobatan intensif awal menurunkan tekanan
darah. Studi ini adalah studi percontohan terbuka-label yang dirancang un
tuk menilai
kelayakan dan keselamatan tiga tingkat meningkat antihipertensi pengob
atan dengan administrasi intravena nicardipine pada pasien dengan hipert
ensi terkait dengan perdarahan
intraserebral akut. Pasien dengan perdarahan intraserebral dan tekanan
darah sistol > mmHg 170 yang disajikan dalam 6 jam dari onset gejala
yang terdaftar. Terus-menerus nicardipine intravena diberikan untuk menc
apai target tekanan darah sistol mmHg 170-
200 dalam kelompok pertama (n = 18), 140-
170 mmHg dalam kelompok kedua (n = 20), dan 110-
140 mmHg dalam kelompok ketiga (n = 22).
Para peneliti menemukan ada hubungan yang signifikan antara penurunan
tekanan
darah dan salah satu hasil pengukuran (ekspansi hematoma, lebih
tinggi perihematomal edemarasio, dan lebih buruk
pada 3 bulan diubah Rankin skala Skor).
Baru-baru
ini, hasil uji klinis acak terbesar mengevaluasi efektivitas intensif dalam
menurunkan tekanan
darah diterbitkan. INTERACT 2 adalah fase 3 percobaan mendaftarkan 2,8
39 pasien dengan tekanan darah sistol
antara 150 dan 220 mmHg 6 jam perdarahan
intraserebral. Peserta diacak untuk kelompok perawatan intensif (menarge
tkan tekanan darah sistol <
140 mmHg) atau kelompok pengobatan standar (menargetkan SBP <
180 mmHg). terapi penurunan tekanan darah dimulai dalam
waktu 1 jam acak dan terus untuk durasi dari 7 hari. Para peneliti menem
ukan bahwa kelompok perawatan intensif kurang cenderung memiliki hasil
utama kematian atau cacat besar (dimodifikasi Rankin skala skor >
3; ATAU (odds ratio), 0,87; 95% CI (interval keyakinan) 0,75-1.01; p =
0,06). ordinal analisis menunjukkan bahwa
perawatan intensif menurun kemungkinan diubah Rankin skala nilai yang l
ebih tinggi (atau, 0,87; 95% CI, 0.77-1,00; p =
0,04). Kejadian mematikan serius efek samping
tidak berbeda antara kelompok dua pengobatan.

Pada tahun
2016 hasil sidang ATACH 2 dilaporkan. Tujuan dari percobaan ini adalah
untuk menentukan efektivitas cepat menurunkan tekanan darah sistol
pada pasien dengan perdarahan intraserebral di jendela waktu lebih
awal daripada yang dievaluasi dalam uji
coba sebelumnya. Total1.000 pasien dengan perdarahan intraserebral
diacak untuk secara intensif menurunkan tekanan darah (target tekanan
darah sistol, 110-139mmHg) atau secara standar menurunkan tekanan
darah (target tekanan darah sistol, 140-
179 mmHg). Intravena nicardipine dalam 4,5 jam dari onset gejala diguna
kan sebagai metode pengurangan tekanan
darah, yang sebelumnya dibandingkan dengan 6 jam waktu-
titik dalam percobaan INTERACT
2. Hasil utama kematian atau cacat (dimodifikasi Rankin skala Skor 4-6) di
3 bulan setelah pengacakan dicapai dalam 38.7% dari pasien dalam grup
perawatan intensif dan 37.7% dari pasien dalam grup pengobatan standar
(disesuaikan risiko relatif [RR],1,04; 95% CI, 0.85-1,27; p =
0.72). Sementara insiden ekspansi hematoma, didefinisikan sebagai >
33% peningkatan volume perdarahan intraserebral
selama awal 24 jam setelah onsetgejala, ini lebih
rendah dalam kelompok perawatan intensif (18.9%) daripada di kelompok
pengobatan standar (24.4%), perbedaan antara kelompok-kelompok itu ti
dak signifikan secara statistik (p = 0,08). ada tidak
ada perbedaan yang signifikan dalam Kejadian berhubungan dengan
pengobatan serius efek samping dalam waktu 72 jam dari onset gejala.
Secara keseluruhan, bukti saat
ini mendukung bahwa awal intensif menurunkan tekanan darah yang
aman dan layak, dan dikaitkan dengan baik hasil fungsionalnya. 2015 Am
erican Heart Association pedoman untuk manajemen spontan perdarahan
intraserebral menyarankan awal pengurangan tekanan
darah dengan sasaran tekanan darah sistol
140 mmHg untuk pasien dengan perdarahan
intraserebral menyajikan dengan tekanan darah sistol
antara 150 dan 220 mmHG dan tanpa pertentangan akut tekanan darah
dengan pengobatan. Untuk pasien dengan perdarahan intraserebral
menyajikan dengan tekanan darah sistol >
220 mmHg, pengurangan tekanan
darah agresif dengan infus intravena kontinu dan tekanan
darah monitoring sesering mungkin wajar.

Antikoagulasi terkait ICH

Hasil klinis dari antagonis vitamin K (VKA) untuk ICH sangat kurang.
Karena itu selain menghentikan VKA, biasanya diperlukan untuk
mengembalikan efek dari VKA pada pasien dengan peningkatan
international normalize ratio (INR). Pemberian vitamin ka secara intravena
dengan dosis 5-10 mg harus diberikan pada jam awal timbulnya gejala.
Plasma darah dan vitamin K telah dugunakan untuk menoreksi INR selama
bertahun-tahun. Baru-baru ini konsentrasi kompleks protrombin, PCC
factor VIII inhibitor bypassing, factor VIIa telah di evaluasi dengan
potensial alternatif yang lebih efektif.

Sebaliknya, antikoagulan oral non-vitamin K antagonis (NOACs)

terkait ICH telah dievaluasi sangat buruk. Baru-baru ini idarucizumab,
sebuah antibody monoclonal di disain untung mengembalikan efek
antikoagulan dari dabigatran, sudah di laporkan juga sebagai penangkal
dari NOACs. Selanjutnya, hemodialisis dapat digunakan pada kasus
dabigatran. Andexanet alfa, agen pengembalian spesifik untuk
menetralkan antikoagulan efek dari factor penghambat Xa seperti
rivaroxaban, apixaban, dan edoxaban, memperlihatkan percobaan klinis
pada pase III. Potensi strategi pengembalian menggunakan FEIBA, other
PCCs,rFVIIa mungkin sudah di anggap.

Berbeda dengan VKN, NOACs tidak memerlukan pemantauan

hematological karena mereka memiliki efek yang berbeda dan kepekaan
pada tes koagulasi termasuk waktu prothrombin (PT), skrining diaktifkan
tromboplastin sebagian waktu (aPTT), dan trombin pembekuan sisa (TT).
Sisa efek NOACs dapat diperkirakan berdasarkan pada penghapusan
paruh NOAC masing-masing dan fungsi ginjal individu pada NOACs. Ketika
NOAC status pasien tidak diketahui, sebuah assay koagulasi dapat
dilakukan untuk memperkirakan kehadiran dan konsentrasi NOACs dalam
tubuh. Dabigatran adalah inhibitor langsung trombin, dan aPTT tinggi di
palung dapat dikaitkan dengan risiko lebih tinggi pendarahan, dan aPTT
normal pada pasien yang dirawat dabigatran telah digunakan dalam
situasi darurat untuk mengecualikan efek antikoagulan sisa. Rivaroxaban,
inhibitor Xa langsung faktor, dapat memperpanjang PT secara signifikan.
Apixaban, faktor lain yang langsung Xa inhibitor, dapat dikaitkan dengan
PT berkepanjangan dan aPTT, tetapi normal PT dan aPTT tidak
mengesampingkan efek antikoagulan signifikan. Dengan demikian, khusus
obat anti-faktor Xa chromogenic assay diperlukan.
Sebagai waktu yang optimal untuk dimulainya seimbang setelah ICH
terkait seimbang tidak diketahui, risiko cardioembolic acara dan berulang
terkait seimbang ICH harus dipertimbangkan bersama-sama dalam
menentukan waktu mulai dari seimbang. Secara umum, dimulainya VKN
dalam bulan pertama dikaitkan dengan risiko tinggi berulang ICH. Oleh
karena itu, penundaan minimal 1 bulan harus menyarankan pada pasien
dengan VKN-terkait ICH. Namun, awal dimulainya seimbang mungkin
diperlukan pada pasien dengan katup jantung palsu karena risiko tinggi
peristiwa cardioembolic. Pada pasien dengan lobar ICH, dimulainya
seimbang dilaporkan dikaitkan dengan risiko tinggi berulang ICH
dibandingkan dengan perdarahan dalam belahan otak (1-tahun risiko
kekambuhan, 15% versus 2,1%). oleh karena itu, menghindari jangka
panjang seimbang dengan VKN sebagai pengobatan untuk fibrilasi atrium
nonvalvular mungkin direkomendasikan pada pasien dengan VKN-terkait
lobar ICH. Keselamatan agen antiplatelet alternatif VKN pada pasien
dengan lobar ICH adalah kontroversial. Pada pasien dengan non-lobar ICH,
antiplatelet monoterapi dapat menjadi alternatif yang lebih aman untuk
VKN pada beberapa pasien dengan fibrilasi atrium. Sebagai alternatif
untuk VKN setelah ICH, kegunaan NOACs termasuk dabigatran,
rivaroxaban dan apixaban, tetap tidak diketahui.

Obat antiplatelet terkait perdarahan intraserebral

 Pengaruh obat antiplatelet pada hasil ICH tidak pasti. Dua studi
observasional menunjukkan bahwa efektifitas antiplatelet berkurang
terkait dengan IVH, kematian, awal pertumbuhan ICH, dan hasil fungsional
yang lemah. Studi lain melaporkan bahwa penggunaan obat antiplatelet
pada awal gejala ICH tidak berhubungan dengan peningkatan volume
perdarahan, ekspansi hematoma, atau hasil yang kurang maksimal.
Transfusi trombosit mungkin dapat dipertimbangkan pada pasien dengan
ICH akut dengan penggunaan antiplatelet sebelumnya atau disfungsi
platelet, meskipun belum ada uji coba terkontrol pada pengujian ini. Dua
uji coba pada transfusi trombosit pada pasien dengan ICH sedang
berlangsung.

Thromboprophylaxis pada perdarahan intraserebral

thromboprophylaxis pada pasien dengan ICH akut adalah masalah

yang rumit. Risiko perdarahan tidak rendah, dan risiko tromboemboli vena
yang tinggi. Oleh karena itu, thromboprophylaxis tidak boleh terlambat.
Insiden gejala tromboemboli vena berkisar dari 0,5% sampai 13%,
sedangkan emboli paru berkisar antara 0,7% sampai 5% . Metode untuk
thromboprophylaxis yang diusulkan melalui 3 percobaan yang berbeda
disebut uji pembekuan (CLOTS trial) (Gumpalan di Kaki atau stoking
Setelah Stroke) I-III. hasil penelitian menunjukkan bahwa kompresi
pneumatik intermiten dimulai sejak awal perawatan dapat mengurangi
terjadinya proksimal deep vein thrombosis (DVT), dan bahwa stoking
kompresi tidak efektif. antikoagulan sistemik atau pengganti filter inferior
vena cava (IVC) mungkin diindikasikan pada pasien dengan ICH dengan
DVT simptomatik atau embolism. Meta-analisis menemukan bahwa
antikoagulasi awal, termasuk heparin berat molekul rendah atau heparin
tak terpecah atau heparinoids, dikaitkan dengan penurunan yang
signifikan dalam emboli paru dan peningkatan non-signifikan pada
pembesaran hematoma. Filter IVC biasanya tidak dianjurkan pada pasien
dengan DVT akut pada kaki selain antikoagulan terapi. Namun, jika terapi
antikoagulasi dikontraindikasikan, filter IVC dapat digunakan.

ICP dan manajemen edema serebral intrakranial

Hipertensi merupakan penyerta terbanyak pada ICH, terutama

pada pasien yang muda dengan perdarahan supratentorial. Penyebab
paling umum dari hipertensi intrakranial adalah hydrocephalus dari IVH
dan edema sekitarnya dari hematoma. Oleh karena itu, monitoring ICP
dan manajemen harus dipertimbangkan pada pasien dengan hematoma
yang luas atau mereka yang berisiko tinggi untuk terjadi hidrosefalus,
seperti pasien dengan skor Glasgow skala koma (GCS) 8, bukti klinis
herniasi transtentorial, atau IVH yang signifikan atau hidrosefalus. ICP
dapat diukur dengan kateterisasi ke dalam ventrikel serebral atau
parenkim otak. Keputusan untuk menggunakan kateter ini harus
didasarkan pada apakah ada kebutuhan untuk mengalirkan cairan
cerebrospinal untuk mengobati hidrosefalus atau peningkatan ICP . Dalam
kasus pasien dengan hidrosefalus dan kesadaran menurun, kateterisasi
ventrikel dan drainase adalah metode yang baik untuk pemantauan ICP
dan untuk manajemen. Metode untuk pengelolaan medis dari ICP terdiri
dari elevasi kepala 30 , hiperventilasi, obat penenang ringan, dan terapi
hiperosmolar dengan larutan salin hipertonik atau manitol. Manitol dapat
diberikan secara intravena, tetapi perhatian khusus untuk deplesi volume.
Untuk larutan salin hipertonik mungkin memerlukan kateter vena sentral,
dapat lebih effective. Kortikosteroid harus dihindari karena efek berbahaya
yang signifikan seperti infeksi tanpa efek yang bisa dibuktikan.

Demam dan pengontrolan suhu

Insiden demam setelah supratentorial ICH itu tinggi, terutama pada

pasien dengan perdarahan ventrikel. Demam telah dilaporkan
memperburuk dari hasil pada pasien dengan ICH. pada pasien yang
bertahan hidup 72 jam pertama setelah rawat inap, durasi demam
dikaitkan dengan hasil fungsional yang buruk dan tampaknya menjadi
faktor prognostik independen. Oleh karena itu, suhu harus secara teratur
diukur pada pasien dengan ICH. antipiretik biasanya sebuah metode
sederhana untuk mengurangi demam ringan. perangkat pendingin
eksternal dan perangkat dan intravaskular infus saline dingin dapat
digunakan dalam pengaturan klinis yang berbeda, studi awal
menunjukkan bahwa pendinginan terapi dapat mengurangi edema
perihematomal. Pengobatan dengan hipotermia ringan di ICH harus
dipertimbangkan diteliti saat ini. Meskipun efek menguntungkan dari
pengobatan demam belum dibuktikan pada pasien dengan ICH,
pemeliharaan normothermia wajar dan dianjurkan untuk mengurangi
cedera otak sekunder.

penatalaksanaan glukosa

Hiperglikemia pada penerimaan dikaitkan dengan peningkatan 28

kasus kematian -days pada pasien nondiabetes dan diabetes dengan ICH.
Oleh karena itu, hiperglikemia harus dikontrol secara memadai. Di sisi lain,
kontrol glukosa ketat dengan terapi insulin intensif juga dilaporkan terkait
dengan penurunan cerebral ketersediaan glukosa ekstraseluler dan
kematian meningkat. Oleh karena itu, kadar glukosa harus dipantau
secara teratur dan baik hiperglikemia dan hipoglikemia harus dihindari.

manajemen kejang

Studi menggunakan electroencephalography kontinu (EEG) menunjukkan

bahwa kejang electrographic terjadi di hingga sepertiga dari pasien
dengan ICH. kejang klinis sesering 16% dalam waktu 1 minggu ofter ICH
dan lokasi pengaruh hematoma frekuensi ini; Keterlibatan kortikal
merupakan faktor risiko penting kejang awal. Meskipun hubungan antara
kejang electrographic dan hasil klinis tidak jelas, ada konsensus bahwa
kedua kejang klinis dan kejang electrographic dengan kesadaran menurun
harus dirawat. Dalam hal bahwa pasien dengan ICH menyajikan dengan
penurunan status mental dari etiologi tidak diketahui, pemantauan EEG
berkelanjutan sangat penting untuk mendeteksi kejang electrographic.
Sehubungan dengan penggunaan profilaksis obat antiepilepsi untuk ICH,
tidak ada bukti yang mendukung efek menguntungkan mereka. Oleh
karena itu penggunaan profilaksis obat antiepilepsi tidak dianjurkan.

komplikasi medis

Frekuensi komplikasi medis setelah ICH dilaporkan dalam uji coba

klinis secara acak dari keamanan penggunaan neuroprotektan pada
pasien dengan ICH. Komplikasi medis yang paling umum adalah
pneumonia (5,7%), emboli paru (2,3%) gagal napas (2,0%), pneumonia
aspirasi (2,0%), sepsis (1,3%), dan infeksi saluran kemih (o.7%). Di antara
komplikasi medis, komplikasi paru termasuk pneumonia, edema paru
neurogenik, dan emboli paru terlihat menjadi komplikasi yang paling
sering. Satu studi kohort retrospektif melaporkan bahwa sepertiga dari
pasien dengan ICH mengalami komplikasi paru. Sejak disfagia dan aspirasi
merupakan faktor risiko penting bagi pneumonia, skrining formal disfagia
dapat mengurangi risiko pengembangan pneumonia pada pasien dengan
stroke iskemik. komplikasi medis lain pada pasien dengan ICH meliputi
peristiwa jantung dan kematian yang disebabkan oleh infark miokard akut,
gagal jantung, aritmia ventrikel, serangan jantung, gagal ginjal akut,
hiponatremia, perdarahan gastrointestinal, dan pasca-stroke depresi.
Sebagai komplikasi medis terkait dengan risiko kematian yang tinggi pada
pasien dengan ICH biasanya setelah 7 hari dari rumah sakit, skrining yang
komprehensif, pemantauan, dan perawatan yang tepat untuk setiap
komplikasi medis harus menemani rezim manajemen standar untuk ICH.

Perawatan paliatif dan penarikan dukungan teknologi

Pentingnya perawatan paliatif dan penarikan dukungan teknologi

baru-baru ini disorot. Asosiasi jantung amerika / amerika asosiasi stroke
yang telah menerbitkan pernyataan ilmiah mengatasi masalah ini pada
pasien stroke. Penarikan dukungan teknologi termasuk tidak Resusitasi
(DNR) pesanan harus dipertimbangkan pada tingkat individu. Tidak ada
prediksi yang akurat tunggal hasil klinis ICH yang dapat membantu dalam
menentukan apakah penarikan dukungan teknologi tepat. Kebanyakan
korban berikut ICH terjadi dalam dua hari pertama, dan perintah DNR
direkomendasikan untuk ditunda sampai setidaknya hari kedua penuh
rawat inap. Status DNR seharusnya tidak membatasi intervensi medis dan
bedah yang tepat, kecuali secara eksplisit ditunjukkan oleh pasien atau
keluarganya.
Manajemen Pembedahan

Perdarahan infratentorial (infratentorial hemorrhage)

Pembedahan sangat direkomendasikan bagi pasien perdarahan

cerebellum (cerebellar hemorrhage) dengan gejala perburukan neurologis.
Fossa posterior hanya memiliki ruang yang sempit sehingga perdarahan
cerebellum dapat dengan mudah menyebabkan kompresi batang otak,
obstruksi ventrikel, hydrocephalus, yang kemudian dapat menjadi fatal.
Pasien dengan perdarahan cerebellum berdiameter > 3 cm atau pasien
yang perdarahan cerebellumnya menyebabkan kompresi batang otak atau
hydrocephalus menunjukkan outcome yang lebih baik jika melakukan
dekompresi dengan pembedahan dengan evakuasi hematoma
(hematoma evacuation). Penggunaan drainase ventrikel saja tanpa
evakuasi dengan pembedahan tidak direkomendasikan karena ICP tidak
dapat dikontrol dengan baik.

Evakuasi hematoma pada perdarahan batang otak (brainstem

hemorrhage) dapat berbahaya. Meskipun terdapat beberapa laporan yang
mengatakan bahwa pembedahan merupakan terapi yang efektif bagi
perdarahan batang otak, peranan pembedahan dalam menangani
perdarahan batang otak masih kontroversial.

Perdarahan supratentorial (supratentorial hemorrhage)

Keuntungan pembedahan untuk ICH supratentorial masih

kontroversial dan harus dibatasi pada situasi tertentu. Meskipun beberapa
percobaan acak (random trials) telah membandingkan keefektivitasan
terapi bedah dan terapi medis konservatif, tetapi tidak terlihat
keuntungan yang signifikan dari pembedahan terhadap hasil fungsional
atau pun mortalitas (mortality or functional outcomes).
 Penelitian terapi bedah terhadap perdarahan intraserebral (Surgical
Trial in Intracerebral Hemorrhage/STICH) internasional dilaksanakan untuk
membuktikan keunggulan evakuasi hematoma dini terhadap terapi medis
konservatif. 1033 pasien dari 83 lembaga di 27 negara ikut serta, dan
dipisah secara acak dalam kelompok pembedahan dini (n = 503) dan
kelompok terapi konservatif (n = 530). Ukuran hasil utama adalah skor 8-
point extended Glasgow outcome scale setelah 6 bulan. Dari 468 pasien
yang termasuk dalam kelompok pembedahan dini, 26% memiliki hasil
yang baik, dibandingkan dengan kelompok terapi konservatif yang dari
496 pasien 24% memiliki hasil yang baik. Tingkat mortalitas 6 bulan pada
kelompok bedah adalah 36%, sementara kelompok terapi konservatif
37%.

Perdarahan Suupertentorial

Efek yang menguntungkan dari penatalaksanaan bedah supratentorial

ICH masih menyisakan perdebatan dan seharusnya terbatas pada situasi
spesifik. Meskipun beberapa percobaan acak sudah dibandingkan
kefektifan dari penatalaksanaan bedah dan penatalaksanaan medis
konservatif, keduanya tidak menunjukkan keuntungan yang signifikan dari
penatalaksanaan bedah terhadap mortalitas atau hasil fungsionalnya.

The International Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage (STICH)

telah diadakan untuk membuktikan keunggulan dari evakuasi hematoma
dini (dalam 24 jam secara acak) pada penatalaksanaan medis konservatif.
Total dari 1,033 pasien yang mengikuti di 83 pusat dari 27 negara, dan
secara acak dilakukan operasi dini (n=503) atau kelompok terapi
konservatif initial (n=530). Hasil primer adalah skor pada poin 8 pada
skala Glasgow diperpanjang pada 6 bulan. Dari 468 pasien secara acak
dari kelompok bedah dini, 26% memiliki hasil yang baik, dibandingkan
24% dari 496 pasien secara acak dari kelompok terapi konservatif initial
(OR, 0.89; 95% Cl, 0.66-1.19; P=0.414). Analisa dari subkelompok
mengungkapkan bahwa pasien dengan perdarahan lobar sampai 1cm dari
permukaan cortical mungkin lebih menguntungkan dengan bedah,
sedangkan pasien yang datang dengan pingsan (skor GCS 8)
menunjukkan hasil yang jelek setelah pembedahan. Dalam percabaan
STICH ini, disarankan bahwa pembedahan dini dapat menguntungkan
untuk pasien tertentu dengan perdarahan lobar superficial, tapi tidak ada
perbedaan yang signifikan secara statisik dari keseluruhan terhadap
mortalitas atau hasil fungsional antara pembedahan dini dan kelompok
terapi konservatif initial.

Pada 2013, hasil dari percobaan STICH II telah dipublikasikan.

Percobaan STICH II dibandingkan dengan hasil dari pembedahan dini
danan terapi konsevatif initial pada pasien sadar dengan perdarahan lobar
superficial 10-100 mL dengan 1 cm dari permukaan cortical, tidak dengan
IVH, dan yang diakui dalam gejala onset 48 jam. Total dari 601 pasien
yang mengikuti di 78 pusat dari 27 negara, dan secara acak ilakukan
pembedahan dini (n=307) atau kelompok terapi konservatif initial
(n=294). hasil primer berbasis prognosis hasil dichotomized (baik atau
tidak baik) pada poin 8 pada skala Glasgow pada 6 bulan. 50-90% dari
pasien dengan kelompok pembedahan dini memiliki hasil yang tidak baik,
dibandingkan dengan 62% pada pasien kelompok terapi konsevatif initial
(OR, 0.86; 95% Cl, 0.62-1.20; P=0.367). Tingkat mortalitas bulan 6 adalah
18% pada kelompok pembedahan dini dan 24% pada kelompok terapi
konservatif initial (OR, 0.71; 95% Cl, 0.48-1.06; P=0.095). Jadi, dua
percobaan besar acak ini gagal untuk membuktikan keuntungan dari
penatalaksanaan pembedahan dini dengan evakuasi hematoma pada
terapi konservatif initial. Evakuasi hematoma mungkin dapat
dipertimbangkan sebagai tindakan penyelamatan jiwa pada pasien
dengan perdarahan supratentoral yang menunjukkan deteriorasi
neurologi.

Studi sebelumnya telah melaporkan bahwa pasien dengan skor GCS <
8, midline shift yang signifikan, hematoma yang besar, atau ICP
intractable mungkin menguntungkan dari craniectomy decompressive.
Oleh karena itu, meskipun kegagalan percobaan klinis, hal ini seharusnya
dicatat bahwa pembedahan decompressive dengan atau tidak dengan
evakuasi hematoma mungkin dapat membantu mengurangi angka
mortalitas pada situasi spesifik ini.

Peran evakuasi pembedahan invasif minimal dari ICH dengan

stereotactic atau aspirasi endoscopy tidak jelas. Beberapa studi
menyarankan bahwa evakuasi pembedahan invasif minimal mungkin
kurang invasif dan mempunyai hasil yang lebih baik dibandingkan
craniotomy. Dalam percobaan klinis secara acak di Cina, needle aspiration
pada perdarahan ganglia basal menigkatkan 3 bulan hasiltanpa
peningkatan angka mortalitas yang signifikan, dibandingkan
penatalaksanaan medis sendiri. Belakangan ini, Minimally Invasive
Surgery Plus Recombinant Tissue-Type Piasminogen Activator untuk
percobaan evakuasi ICH II (MITIE II) dilaporkan secara signifikan
mengurangiedema perihematomal pada kelompok evakuasi hematoma.
MISTIE III, fase 3 percobaan klinis secara acak, sedang berlangsung
Waktu bedah dekompresi

Berdasarkan analisis subgroup pada percobaan STICH (Percobaan

Bedah pada Perdarahan Intracerebral), bila diperlukan operasi maka
sebaiknya dilakukan dalam waktu 21 jam tekanan ritmik untuk hasil yang
lebih baik. Satu meta analisis menunjukkan bahwa terdapat perbaikan
hasil dengan operasi jika pengacakan dilakukan dalam waktu 8 jam
tekanan ritmik. Penelitian prospektif lain melaporkan bahwa evakuasi
bedah hematoma dalam waktu 4 jam dari tekanan ritmik dipersulit oleh
pendarahan dan menunjukkan adanya kesulitan dengan hemostasis.
Meskipun lebih banyak bukti diperlukan untuk menentukan waktu operasi,
manajemen bedah sebaiknya tidak ditunda jika pasien menunjukkan
kerusakan neurologis, dan manajemen bedah dapat bermanfaat. Indikasi
dapat dilakukannya manajemen bedah ICS dijelaskan pada table 3.

Table 3

Kandidat Bedah ICS

Keadaan Manajemen bedah

Perdarahan cereberal dengan Evakuasi hematoma
kerusakan neurologis yang
berhubungan dengan penekanan
batang otak atau hidrosefalus
Perdarahan supratentorial dengan Evakuasi hematoma
kerusakan neurologis
Perdarahan supratentorial dengan Craniectomy dekompresi
skor GCS <8, pergeseran garis
tengah yang signifikan dan
hematoma yang besar, secara
medis ICP yang sulit diatur
Hidrosefalus dengan atau tanpa Drainase ventrikular
perdarahan intraventricular (IVH)

Perdarahan Intraventrukular

IVH biasanya terkait dengan ICH mendalam di basal ganglia dan /

atau thalamus.IVH adalah faktor yang menentukan hasil yang buruk pada
pasien ICH.Baru-baru ini, penyisipan kateter ventrikel dengan agen
trombolitik telah dipelajari untuk mengatasi inefisiensi dan kesulitan
mempertahankan patensi kateter. Percobaan CLEAR-IVH (Clot Lisis:
Menilai Percepatan Resolusi IVH) membandingkan pengobatan dengan
rekombinan jaringan jenis aktivator plasminogen (rtPA) dan plasebo pada
pasien IVH dapat dihubungkan dengan ICH spontan/yang terjadi secara
tiba-tiba (spontaneous ICH). Pasien yang diobati dengan rtPA memiliki ICP
yang lebih rendah dan obstruksi ventrikular jarang. Tidak terdapat
perbedaan yang signifikan untuk tingkat gejala perdarahan berulang
antara dua kelompok (12% = kelompok rtPA, dan 15%= kelompok
placebo, P=0,33). Sementara rtPA tampaknya memiliki profil keamanan
yang dapat diterima dalam pengobatan ICH dengan IVH, untuk khasiat
dan keamanan masih belum pasti.Data dari fase III uji klinis yang
dirancang dengan baik, seperti CLEAR III, akan diperlukan sepenuhnya
untuk mengevaluasi keamanan dan kemanjuran pengobatan ini.

Rehabilitasi

Rehabilitasi sangat dianjurkan pada pasien yang sembuh dari ICH

akut namun dengan disabilitas. Prinsip-prinsip utama rehabilitasi untuk
pasien ICH sama dengan pasien stroke iskemik. Telah berulang kali
dilaporkan bahwa peningkatan hasil fungsional secara signifikan lebih
besar pada pasien yang menerima rehabilitasi dibandingkan dengan
mereka yang menerima perawatan medis standar. Berdasarkan
pengetahuan peneliti mengenai pemulihan stroke, rehabilitas dianjurkan
untuk dimulai sedini mungkin dan harus dilanjutkan di masyarakat
sebagai bagian dari program yang terkordinasi dengan sangat baik untuk
mengeluarkan pasien dari rumah sakit dengan cepat dan berbasis rumah
pemukiman untuk mempromosikan pemulihan sedang berlangsung.

Kesimpulan

Kesimpulannya, untuk mengatasi tingginya angka kematian dan

kesakitan, dianjurkanpasien dengan ICH spontan harus dirawat di fasilitas
yang terorganisir dengan diperawatan khusus stroke dengan pendekatan
tim multidisiplin. Semua prinsip manajemen termasuk pemantauan ketat
tanda-tanda vital dan status neurologis, koreksi tekanan darah dengan
cepat dan adekuat, kontrol ICP yang tepat dan manajemen bedah tepat
waktu untuk pasien tertentu, pencegahan komplikasi, dan rehabilitasi dini
penting untuk hasil klinis yang lebih baik.