CATATAN BULANAN KEGIATAN PENIMBANGAN DI POSYANDU (F / I /GIZI)

Catatan Bulan : Tahun :

Penimbangan bulan ini dilakukan tangga :

I. UMUM
a. Posyandu :
b. Desa :
c. Petugas lapangan yang membina :
d. Jumlah penduduk :
e. Jumlah kader yang aktif bulan ini :

Kelompok Umur (bulan)

II. KEGIATAN PENIMBANGAN
1. Jumlah semua balita yang ada di kelompok penimbangan bulan ini (S) (0 11) (12 23) (24 59)
2. Jumlah balita yang terdaftar da mempunyai KMS bulan ini (K) L P L P L P
3. Jumlah balita yang naik berat badannya bulan ini (N)
4. Jumlah balita yang tidak naik berat badannya bulan ini (T)
5. Jumlah balita yang ditimbang bulan ini tetapi tidak ditimbang bulan lalu (O)
6. Jumlah balita yang baru pertama kali hadir di penimbangan bulan ini (B)
7. Jumlah balita yang ditimbang bulan ini (03 + 04 + 05 + 06) (D)
8. Jumlah balita yang ditimbang bulan ini mencapai umur 36 bulan (S : 36)
9. Jumlah balita yang mencapai umur 36 bulan dengan BB 11,5 atau lebih (L)
10. Jumlah balita yang tidak hadir dipenimbangan pada bulan ini (02 + 07) (-)
11. Jumlah balita yangada di bawah garis merah bulan ini (A)
12. Jumlah balita yang 2 bulan berturut-turut tidak naik berat badannya (2T)
13. Jumlah balita BGM yang 2 bulan berturut-turut tidak naik BB nya (Gizi Kurang)
14. Jumlah bayi menerima Vitamin A bulan Februari / Agustus (A)
15. Jumlah bayi menerima Vitamin A bulan Februari / Agustus (A)
16. Jumlah Ibu Hamil yang menerima tablet tambah darah bulan ini
17. Jumlah Ibu Nifas yang menerima Vitamin A bulan ini

III. PERSEDIAAN BAHAN

Sisa Akhir Diterima Dikeluarkan Sisa Akhir
No Bahan-Bahan
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini
1 KMS (lembar)
2 Oralit (bungkus)
3 Vitamin A (kapsul)
4 Tablet tambah darah (biji)

IV. KETERANGAN LAIN YANG PERLU DICATAT

.. Tanggal Pencatatan :
.. Bidan Desa :
.. Tanda Tangan :
Lampiran 11

FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0 6 BULAN

DI WILAYAH KABUPATEN ASAHAN

Provinsi : Bulan :
Kabupaten : Tahun :
Puskesmas :

BAYI 0 5 BULAN BAYI 6 BULAN

NO NAMA BAYI POSYANDU
X A X A
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KETERANGAN :
: Bayi masih diberi ASI Diketahui Oleh :
X : Bayi sudah diberi makanan / minuman lain selain ASI Bidan Desa
A : Bayi tidak datang penimbangan NIP
 LAPORAN CAKUPAN DISTRIBUSI TABLET FE IBU HAMIL & IBU NIFAS

Puskesmas : Triwulan :
Kecamatan : Tahun :

Bumil yang Mendapat Cakupan

Sasaran Sasaran
No Desa FE 1 FE 3 Tablet FE % Keterangan
Bumil % % Bufas
Tablet Tablet Bufas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
J U M LAH

.. , . ..
Diketahui Oleh,
Kepala Puskesmas Tenaga Pelaksana Gizi
Kecamatan Bandar Pasir Mandoge

NIP. NIP.
 LAPORAN IBU HAMIL KEK

Kecamatan :
Puskesmas :
Bulan / Tahun :
Umur Umur Kehamilan Nama Ukuran TB BB Bumi KEK
No Nama Ibu Hamil Pekerjaan Pekerjaan Hb Alamat Lengkap KET
(Thn) Kehamilan Anak Ke Suami LILA (cm) (cm) (cm) Baru Lama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

.. , . ..
Diketahui Oleh,
a/n Kepala Puskesmas TPG Puskesmas
Kecamatan Kecamatan

NIP. NIP.