Thas Sousa

Sade Integral do Adulto 2

Wesley Costa Jnior
06/04/2017- Aula 08- Gastroenterologia: DRGE- Megaesfago

Caso clnico
ID: mulher, 60 anos

QP: Dor torcica h 02 dias

HMA: Paciente procura o Pronto socorro com queixa de dor torcica h 02 dias que teve piora
a essa noite, de tipo queimao que irradia para o dorso, aponta o peito quando questionada
quanto localizao da dor. Tem como sintoma associado tosse espordica e dispneia leve.
Nega pirose alteraes do paladar, traumas e atividades musculares que possam ter
desencadeado a dor. Nunca sentiu essa dor antes.

RS: Nada por menor

HPP: Paciente hipertensa em uso contnuo de: Captopril e Hidroclorotiazida.

Refere uso frequente de Tandriflam h 01 ano para dor no joelho. Atroplastia de quadril.
Insuficincia cardaca diastlica diagnosticada por ecocardiograma com frao de ejeo
preservada. Otites mdias de repetio. Asmtica, espirometria com padro restritivo leve;
uso espordico de Alenia 400mg de 12/12 horas, tendo ltima crise h 06 meses que precisou
ficar internada. Pneumonias de repetio. Nega transfuses sanguneas e alergias
medicamentosas.

HV: Nega etilismo. Ex tabagista h 01 ms, fumou por 10 anos/1 mao de cigarros dia. (No
tem carga tabgica para DPOC)

HF: Todos diabticos e cardiopatas, com exceo da paciente. Me chagsica.

EF:

AR: MVFD com discretos sibilos difusos bilaterais

ACV: RCR com B4 e sopro sistlico em focos mitral e artico +/++++

ABD: Abdome semi globoso, flcido, obesidade grau I, sem massas ou vscero megalias e
sinais de irritao peritoneal. Pulsos simtricos. Ausncia de hipersensibilidade dolorosa a
palpao.

Neurolgico: sem alteraes.

EXAMES:

- HMG: anemia hipocrmica e microctica (anemia ferropriva crnica), no tem leuccitos,

plaquetas normais.

- Sorologia para Chagas (imunofluorescncia e hemaglutinao): negativo (Pcte j tinha

Machado guerreiro negativo tambm)

- Raio X de trax: Presena de nvel hidroareo acima da cpula diafragmtica, prximo a rea
cardaca.

- ECG: SEMPRE pedir, o mais importante, o primeiro exame. Rtmo sinusal, sem bloqueios ou
arritmias. Algumas alteraes inespecficas de repolarizao ventricular e algumas
extrassstoles ventriculares. FC: 74 bpm

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- Enzimas: CKMB: 23 e Troponina 1: negativa

HD: SCA, Hrnia de hiato, SDs disppticas (gastrite, esofagite, estenose de esfago), DRGE,
Varizes esofgicas, Adenocarcinomas

Doena do refluxo gastroesofagiano

Alm da literatura base foi usado o ltimo consenso brasileiro, que traz algumas atualizaes
sobre o tratamento. DRGE, gastrites, dispesisas, esofagites so doenas que as pessoas
acham que entendem, mas elas tratam muito empiricamente e uma doena extremamente
comum, eu tenho DRGE, estava preparando essa aula e usando Pantoprazol. A gente vai ver
que a nossa vida corrida, a nossa alimentao, o tipo de alimento que a gente come
influenciam na doena, e eu nunca fiz uma EDA e tenho a doena, temos critrios
diagnsticos pela EDA, mas o diagnstico pode ser feito sem ela tambm.

O esfago um tubo muscular que leva a gua e os alimentos da boca, mais precisamente da
hipofaringe at o estmago. Ele divido em trs partes: proximal, media e distal, que
interfere na fisiopatologia da doena. Apresenta movimentos peristlticos que podem ser
voluntrios ou involuntrios para que o alimento desa, mesmo que a gente coma ou beba
gua de cabea para baixo. O alimento e a gua chegam no estmago em mdia em 2
segundos, claro que isso depende do tamanho do alimento e do que ingerido.

S para relembrar um pouco da vascularizao:

- A parte superior (proximal) irrigada pelas artrias tireoidianas inferiores.

- Poro mdia: pelas artrias esofgicas, que so ramos da parte torcica da aorta.

- Poro distal: artria gstrica esquerda e frnica inferior esquerda.

s vezes ele cobram isso em provas, mas mais nas provas da cirurgia que da clnica.

Eu circulei aqui para vocs o esfago, suas partes (imagem do slide). O esfago abdominal
fica abaixo ? ? ? e esse tamanho do esfago abdominal interfere muito na doena, por causa
da juno muscular que temos mais embaixo que chamamos de: esfncter esofagiano inferior.

Ento, a doena do refluxo uma das afeces digestivas de maior prevalncia nos pases
ocidentais. Em relaes a prevalncia, nenhuma doena que vamos comentar aqui mais
prevalente que a DRGE, estima-se que em pases ocidentais aproximadamente 20- 30% das
pessoas tenham a doena.

definida como uma afeco crnica caracterizada pelo refluxo retrgrado do contedo
gastroduodenal para o esfago e/ ou rgo adjacentes como: laringe, faringe, pulmo (o
paciente pode apresentar microaspiraes), acarretando um varivel aspectos de sintomas,
tanto do esfago quanto extra esofgicos, associados a leses teciduais possivelmente
provocadas tanto pelo contedo gstrico como pelo contedo duodenal. A gente tem a falsa
impresso que o contedo gstrico lesa muito mais a mucosa, vocs vo ver isso na aula, o
contedo duodenal e as enzimas biliares so altamente digestivas e acabam gerando
importantes sintomas significativos por que levam a uma alterao que propicia leses
malignas, o cncer.

Epidemiologia

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Estima-se que na populao ocidental, cerca de 20% da populao tenha refluxo, muito, 1
em cada 5. No BR houve uma pesquisa que indicou que cerca de 12% da populao tenha
esse diagnstico, mas no uma pesquisa com muita validade.

uma doena mais comum no sexo masculino, e em brancos. raro em negro e raro em
asitico. muito frequente em pases ocidentais.

Tabagismo e etilismo, bvio, h uma relao intrnseca com DRGE. Eu no coloquei no slide,
mas tem uma questo de herana familiar, gentica. Estudos mostram que gmeos
monozigticos tem maior prevalncia entre si que gmeos dizigticos.

10% do refluxo gastrointestinal evolui para uma complicao clnica chamada esfago de
Barret, por isso deve ser uma doena bem estudada.

Sintomatologia

A gente tem sintomas tpicos, sintomas comuns e sintomas atpicos da doena. Ento, toda
vez que eu falar pra vocs de DRGE, vocs sempre tem que lembrar de dois sintomas: pirose
(sensao de queimao) e regurgitao (sensao que o alimento est voltando, subindo),
podendo ou no estar associado azia, que a sensao que a boca est azeda, eructaes
azedas.

Teoricamente, o livro diz que se o paciente chegar com esses dois sintomas: pirose +
regurgitao, ele j tem diagnstico, no precisamos nem lanar mo de outros exames. A
gente j tem o diagnstico clnico de doena do refluxo.

lceras ppticas, gastrite e cncer podem evoluir para a doena, contudo quando tais queixas
coexistem a probabilidade da doena superior a 90%, mas lembrar que o paciente pode ter
DRGE sem pirose e sem regurgitao, que o caso da nossa paciente, por exemplo, ela se
enquadrava nesses 10% que dificultam nossa vida e nos fazem confundir o diagnstico.

Outras doenas alm de refluxo podem gerar uma pirose e uma regurgitao, gastrite, CA,
lceras ppticas e duodenais podem se apresentar assim, e como eu falei a ausncia desses
sintomas no exclui o diagnstico.

Fisiopatologia

Sabemos que existem fatores de proteo e fatores que predispe a doena. Falando um
pouquinho dos fatores anatmicos de proteo:

- Primeira coisa: Tamanho do segmento abdominal do esfago. Quando menor o

segmento abdominal do esfago, quanto mais alto o estmago, mais grudado o esfncter
esofagiano inferior no diafragma maior a chance de ter a doena. Quanto mais baixo o
esfago do estmago, quanto maior a poro abdominal do esfago menor a presso
negativa torcica exercida sobre ele, ento menor a chance de refluxo do contedo
gastroduodenal, esse um fator anatmico muito importante.

- Pacientes que tem hrnia: ou seja, a juno esfago-gstrica est acima da juno
diafragmtica tem altos nveis de DRGE.

- Pacientes que tem o ngulo de His fechado: o ngulo entre o fundo gstrico e o
esfago. No vou entrar na parte cirrgica, mas um dos tratamentos cirrgicos visa diminuir
esse ngulo, deixando o estmago mais alto. Quanto mais fechado esse ngulo melhor para
evitar o refluxo.

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- Hiato esofagiano no diafragma: a gente sabe que o diafragma tem um buraco, um
espao por onde passa o esfago para a cavidade abdominal, quanto mais fechado o hiato for
menos predispe a DRGE, quanto maior a abertura do hiato mais fcil refluir o contedo.

- Tnus basal do esfncter esofagiano inferior: um esfncter relativo por que no uma
estrutura diferente do esfago, como eu falei o esfago um rgo fibromuscular e na sua
parte distal as fibras musculares tem um tnus maior, elas so hipertrofiadas funcionando
como um esfncter natural, em que ele fica sempre fechado, sempre contrado e quando a
gente deglute, em cerca de 2s ele abre para o alimento passar e logo depois fecha. Ou seja, o
tnus basal a fora que ele fica contrado durante a no deflutio, e essa fora interfere,
quanto menor o tnus basal, menor o refluxo.

Antigamente acreditava-se que o tnus basal do esfago era o principal causador da doena,
hoje no. pessoas que tem a musculatura distal do esfago mais atrfica, menos contrada
tem mais doena do refluxo, mas descobriram que isso nem to importante assim, mas que
o fator anatmico mais predisponente so as frequncias irregulares de contrao da
musculatura do esfago. Esse tnus do esfncter no fica sempre alto, constrito no, ao longo
do dia e da noite esse esfncter relaxa vrias vezes, alimentando-se ou no. Estudiosos
descobriram que a frequncia desse relaxamento e o grau desse relaxamento muito mais
importante do que o tnus em si. Pessoas que tem grandes frequncias de relaxamentos ou
relaxamentos muito acentuados predispe a doena do refluxo.

** O esfago tem fibras musculares especializadas.

Temos aqui uma figura simples que mostra o refluxo. Temos aqui o diafragma, o esfncter
esofagiano fechado. O paciente apresenta ao longo do dia relaxamentos musculares
transitrios, alm do tnus basal, esse relaxamento dependendo do grau de contrao da
musculatura do estmago, do tipo de alimentao, ele pode voltar esse contedo, e
diferentemente do estmago a mucosa esofgica no est preparada para um Ph
gastroduodenal, essa secreo caindo acaba lesionando, inflamando a mucosa esofgica, a
gente sente queimando, o suco gstrico queima, ele altamente digestivo.

- Higiene e dietticos

A gente sabe que existe uma alterao anatmica chamada hrnia de hiato, que pode ser de
trs tipos: deslizamento, rolamento ou mista, tem uma foto no slide. As hrnias de hiato por
deslizamento so hrnias que acontecem na transio esfago gstrica em que o fundo
gstrico fica acima do pinamento diafragmtico devido ao ngulo de his bem aberto e a
poro abdominal do esfago no existe.

A gente sabe que tudo que gera presso intra abdominal aumenta o risco de refluxo,
gestao, ascite volumosa, hipertrofia abdominal (pessoas que fazem muito abdominal) tem o
abdome muito tenso o que acaba por predispor a doena do refluxo. Alm da gestao, a
gente sabe que h outros momentos em que a progesterona est alta, e ela atua como um
relaxante da musculatura lisa, ento diminui o tnus do esfago aumentando a chance de
refluxo.

Alimentao noturna copiosa, a pessoa come e deita. O livro fala que temos que esperar
cerca de 3 horas para deitar.

Pessoas que se alimentam em uma frequncia diminuda em grandes quantidades, demorar

ou no tem tempo pra comer e quando come, come demais. H uma diminuio do tempo de
esvaziamento gstrico, quanto mais diminudo o tempo de esvaziamento gstrico for mais

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contedo vai ficar ali e nos momentos de relaxamento do esfncter mais ascenso desse
contedo.

Alimentos ricos em metilxantinas como cafena, alimentos gaseificados, pimenta, chocolate,

tambm podem predispor, alimentos ricos em gordura tambm, por que a gordura tem uma
digesto atrasa e diminui o tempo de esvaziamento gstrico.

No esfago normal eu tenho a poro abdominal, quanto maior essa poro menor o risco de
DRGE por que mesmo que haja aumento da presso intra abdominal o esfncter vai segurar o
esfago, quanto mais alto menor impacto. O pinamento diafragmtico ajudando a segurar o
refluxo, mais chance de ter.

A hrnia hiatal por deslizamento:

Na transio esfago-gstrica fica acima do pinamento diafragmtico, ento se cair numa

prova: a presena de transio esfago-gastrica acima do ? ? ?

- A hernia hiatal por rolamento, ou parahiatal, a mesma coisa:

quando o fundo gstrico termina acima do pinamento, mas a transio esfago gstrica
mantem-se abaixo. Quando o fundo gstrico ? ? ?, mas a transio mantem abaixo do
pinamento. Isso quando ocorre herniao do fundo gstrico para a cavidade torcica e
transio esfago gstrica acima do pinamento diafragmtico.

Etiopatologia

Ento, falando um pouquinho da etiopatologia a gente tem manifestaes esofgicas e extra

esofgicas. Tudo comea com uma inflamao, o contedo cido do estmago e do duodeno
causam leso da parede e o endoscopista vai ver hiperemia, edema da mucosa, aumento da
vascularizao, pode evoluir pra eroso ou para metaplasias de diferentes tipos, metaplasia
crdica, pilrica, gstrica, intestinal, tudo isso na tentativa da mucosa de cicatrizar, ou seja
torna-se mais forte, mais resistente a esse contedo gstrico. Pode haver eroses, que so as
lceras em consequncia dessa leso continuada, e essas metaplasias podem evoluir para
neoplasias, a principal neoplasia esofgica causada por DRGE o adenocarcinoma de
esfago.

Mas a gente tambm tem manifestaes extra esofgicas, como a laringite, pacientes com
tosse seca crnica, eroses do esmalte dentrio, lceras orais, otites mdias de repetio,
pneumonites qumicas por microaspiraes, doenas pulmonares intersticiais, asma pode ser
predisposta por DRGE, como nossa paciente. Ento, voc tem n manifestaes extra
esofgicas, se voc perguntar pro Bernardo quantos pacientes com otite crnica que ele j fez
diagnstico de refluxo, quantos pacientes com rouquido, disfonia, ele vai te dizer que todos
os dias pega isso, por que alguns pacientes no manifestam a doena com pirose, azia e
regurgitao, mas manifestam com sintomas extra esofagianos.

As principais complies esofgicas so dvida so as trs:

- lceras: Que no precisa explicar, ulcerao causa uma leso na mucosa

- Estenose: uma complicao muito importante e relativamente grave, que quando a

lcera atinge a muscular da mucosa e a leva a cicatrizao, essa cicatrizao no de fibra
muscular, mas de tecido fibrinoso, e esse tecido no tem capacidade de contrair e relaxar,
levando estenose que por sua vez uma complicao muito comum principalmente em

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crianas, recm nascidos, pr-maturos, com quadro de ? ? ? cerebral, que ficam muito tempo
deitados.

** Essa aqui uma foto de um RN que teve uma anxia importante por conta de DRGE, levou
a estenoses altas e baixas. Esse um raio x de esfago contrastado, bem fcil de ver.

** Aqui o desenho esquemtico de uma lcera esofgica, reparem no epitlio.

- Esfago de Barret: a mais falada, cai em todas as provas, e muito fcil, questo
ganha, e cai muito por que uma leso que bastante comum e a gente tem que ficar de
olho.

uma patologia descrita inicialmente em 1957 por um mdico chamado Barret, ele
descreveu que crianas com doenas mentais associadas a refluxo apresentavam
encurtamento da mucosa esofgica, que na verdade no um encurtamento, mas uma
metaplasia da mucosa, ele olhava no microscpio e as clulas que eram longitudinais ficavam
pavimentadas, e ele achava que elas encolhiam, s que na verdade elas se tornavam
metaplsicas.

O epitlio escamoso estratificado no queratinizado, natural do esfago, substitudo por

epitlio colunar do tipo intestinal, por que antigamente quando eu estudei, eu aprendi que
todo epitlio escamoso estratificado do esfago era alterado, sofria metaplasia para epitlio
colunar e glndular, que o do estmago e do intestino, era considerado Barret, hoje essa
definio mudou, considerado Barret hoje apenas o epitlio colunar do tipo intestinal, por
que? Porque a metaplasia intestinal que a predisponente de adenocarcinoma, neoplasia
de malignidade. As metaplasias da crdia, pilrica, de fundo gstrico no tem tanto potencial
carcinognico quanto o tipo intestinal. A gente sabe que o que faz ter metaplasia intestinal
a presena de secreo duodenal e de sais biliares, e nem tanto de secreo gstrica, ento
quando o epitlio do esfago se diferencia para o tipo intestinal por que est recebendo sais
biliares e no s cidos estomacais, ento esses sais biliares da secreo duodenal que levam
a metaplasia colunar do tipo intestinal, cuidado com isso! Esto cobrando muito em prova,
apenas a metaplasia intestinal.

A importncia clnica de Barret a gente j falou, que a diferenciao em adenocarcinoma.

Alm disso, a presena de Barret um marcador isolado para a apresentao grave da
doena do refluxo. A doena pode ser leve, moderada ou grave e a presena de Barret por si
s pode no apresentar sintomas, muitos so assintomticos, mas no por isso que eles so
menos graves.

Esfago de Barret caracterizado por linguetas cor rosa salmo que margeiam a mucosa
brancacenta inacarada do esfago, assim que a gente v.

Complicaes

Qual das duas hrnias vocs acham que causa mais DRGE? a por deslizamento, por que o
esfncter praticamente no existe, ele no consegue ter um tnus adequado por no ter ajuda
do ngulo de his e do pinamento diafragmtico, geralmente voc tem um hiato
diafragmtico mais aumentado, ento a hrnia por deslizamento.

E a hrnia parahiatal? A hrnia para esofgica simila as hrnias intestinais, as abdominais e

ela indicativo de cirurgia pelo risco de estrangulamento, a cirurgia obrigatria. A hrnia
hiatal voc pode tratar clinicamente e na falha, ou em sinais de complicao indicar cirurgia.

Existe uma coisa que gostam de cobrar em provas que se chama lcera de Cameron, que
uma lcera decorrente de isquemia crnica do fundo gstrico herniado para a cavidade
torcica, esse fundo gtrico comea a isquemiar, a vascularizao dele diminui e com o

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contedo gstrico pptico comea a formar uma isquemia. H sangramento crnico discreto,
ele imperceptvel a olho nu, s vezes voc consegue ver com a pesquisa de sangue oculto
fecal +. Leva a uma anemia ferropriva e crnica nesse paciente. Ento, lembrar de lceras de
Cameron para as provas de residncia por que eles gostam de cobrar, colocam como dvida
diagnstica, pacientes sem pirose, azia ou regurgitao, mas no podemos esquecer das
complicaes locorregionais associadas.

Raio X do slide:

Quando o paciente chega com dor torcica, um dos primeiros exames que temos que pedir
o raio x de trax, bem como o ECG, claro, o raio x de trax v todo o trax, a gente poderia
falar de mediastinite, pericardite, e outros. Vocs podem observar que h uma alterao que
parece uma gota, isso uma hrnia de hiato por deslizamento, e voc consegue ver tambm
um nvel hidro areo, mais perceptvel no raio x de perfil. A gente pode fazer tambm o raio x
de esfago contrastado que muito fcil de ver, mobral, o paciente vai ingerir o contraste e
voc vai tirar vrias fotos, voc vai ver no raio x o contraste descer at o estmago. Aqui na
imagem com o contraste d pra ver a herniao da juno esfago gstrica acima do
pinamento diafragmtico, vocs vem que o ngulo de his est muito aumentado, muito
aberto.

Temos tambm uma figura de EDA, voc vai descendo o endoscpio e se depara com um
saco, uma bola, quando est chegando no estmago, aquilo uma hrnia tambm por
rolamento.

Na prxima temos as lceras de Cameron, no fundo gstrico. Reparem que no so lceras

altamente friveis ou sangrantes, essa lcera devido a isquemia crnica leva a sangramentos
leves, mas que com o tempo vo consumindo a hemoglobina do paciente.

Rastreamento

outro tpico que eles exploram muito em provas. Todo mundo sabe o que Barret, hrnia,
das complicaes, mas e as condutas? Quando pedir EDA, Phmetria, Impedncia ou
Impednciophmetria, raio x, de quanto em quanto tempo? So esses tpicos que infelizmente
temos que decorar para acertar as questes.

Se o paciente tem sintomas de doena do refluxo, pirose e eructao, se os sintomas so

de leves moderados eu no preciso pedir EDA pra ele, posso tratar empiricamente. Se
houver resposta positiva ao tratamento uma confirmao diagnstica, eu mantenho o
tratamento de aproximadamente 4-8 semanas e depois se for necessrio eu fao o
tratamento de manuteno, que depois eu vou explicar.
Se o paciente apresenta sinais de gravidade da doena: emagrecimento, doena
metaplsica, alguma displasia, anemia, sangramentos, sintomatologia grave, histrico de
doena na famlia ou por que no respondeu ao tratamento clnico voc pode pedir EDA
de cara. Na anamnese eu tenho que investigar isso. Sinais de alerda endoscopia de cara,
e endoscopia sempre com bipsia, por que voc pode ter doena do refluxo s
microscpica a quando voc passa o endoscpio voc no v edema, metaplasia, voc
no enxerga eroses, mas quando voc biopsia e leva pro laboratrio voc v alteraes
celulares.
Se vier Barret eu devo proceder com vigilncia endoscpica, como proceder ento: o livro
diz que voc deve fazer EDA e bipsia a cada 02 anos. Se a bipsia evidenciou displasia
de baixo grau voc deve fazer de 06 em 06 meses. Se a displasia de baixo grau evoluiu

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 para de alto grau ou j evoluiu direto eu repito a endoscopia e a bipsia, se manter o
diagnstico eu tenho o diagnstico de carcinoma in situ.

Agora o mais importante para a vida de vocs:

Toda vez que voc pegar um paciente com suspeita de dispepsia, com suspeita de refluxo,
voc tem que obrigatoriamente colocar no seu pronturio, e a partir de hoje vou ser chato
com isso, voc tem que dizer se ele nega ou afirma esses sintomas, se ele nega voc tem que
colocar tambm por que isso que vai dizer se voc vai endoscopar ou no o paciente:

- Disfagia, ou dificuldade de engolir. Nesse caso a gente pode pensar numa complicao que
a estenose, que uma complicao importante.

- Odinofagia, dor ao engolir, pode ser lcera que um sinal de gravidade

- Anemia, o paciente pode ter uma lcera esofgica sangrante, uma lcera gstrica
sangrante, uma lcera pptica, uma lcera de fundo gstrico (de Cameron)

- Hemorragia: uma lcera volumosa, ativa, o paciente evolui com hematmese,

enterorragia.

- Vmitos copiosos: paciente com dor epigstrica que chega ao hospital vomitando, daqui a
pouco comea a vomitar sangue.

- Histria familiar

Para estes endoscopia direto, associado medicao.

Classificaes
Classificao de Savary- Miller

Ela divide em quatro graus e relativamente simples:

Grau I: apenas sinais inflamatrios da mucosa. Eritema, um pouco de edema e eroses (pode
haver), pequenas lcerazinhas, mas essas lceras no so confluentes, s existe uma prega
do esfago, vocs viram na endoscopia que o esfago est chio de pregas longitudinais, se
tiver eroso elas no so confluentes, s pega uma nica prega.

Grau II: Tambm tem eroses. lceras confluentes, voc pode ter em vrias pregas. No
envolve toda circunferncia do esfago.

Grau III: Pega toda a circunferncia, todas as pregas. No tem estenose.

Grau IV: Tem estenose.

Classificao de Los Angeles

Geralmente ao pegas uma endoscopia ela est classificada como Los Angeles, as duas caem
nas provas, mas a principal a de Los Angeles. Essa classificao divide em A, B, C e D.

A: Uma ou mais eroses < 5mm. Eroses pequenininhas.

B: Uma ou mais eroses > 5mm, porm no contnuas entre o pice de duas pregas
esofgicas. So lceras maiores.

C: Eroses contnuas ou convergentes, esto unidas > 5mm, envolvendo menos de 50% do
rgo.

D: Quando as leses ocupam pelo menos 75% do rgo.

Exames

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- Raio X de esfago contrastado

excelente para ver estenose, muito fcil de ver, barato, altamente disponvel, voc
consegue enxergar a forma do esfago muito melhor do que a endoscopia para avaliar a
forma, para avaliar onde est a leso, se alta ou baixa, se h mais de uma estenose. Ento,
em relao a variao de forma melhor que a endoscopia, e em relao a presena de
hrnias tambm, voc vai ver aquela formao em gota. ruim para ver Barret, para ver
lcera.

- Phmetria

A Phmetria feita com uma sonda naso que tem dois sensores de Ph, e ele fica 24 horas com
essa sondinha no nariz e depois tira e conseguimos ver quando o Ph acidificou e a voc vai
ver o quo cido ficou, qual a frequncia dessa acidez e estimar como est o refluxo desse
paciente. Peo Phmetria para pacientes que tem sintomas, mas que no tem caracterstica
endoscpica, ou a caracterstica no suficiente para corroborar com o exame dela. A
endoscopia v o grau, eroses. Quando o paciente est com muitos sintomas, muitas queixas
a Phmetria pode ajudar.

Pacientes que tem sintomas tpicos, ou para pacientes que os achados no condizem com a
EDA.

Podemos correlacionar os sintomas, o paciente escreve a hora que teve algum sintoma, como
por exemplo queimao e a hora, ao pegar o exame a gente v a variao de Ph daquele
momento. Crises de tosse, dor torcica, voc consegue correlacionar e fechar o diagnstico.

Quando eu estudei a Phmetria era o mtodo de escolha, o padro ouro, hoje mudou. O
mtodo de escolha a Impednciometria, ou Impednciophmetria.

- Impednciometria ou Impednciophmetria

um exame similar a Phmetria, a diferena que alm do ph a impednciometria mede as

foras que passam ali, pega o fluxo areo, o fluxo alimentar, e no somente o Ph. O paciente
tem muita eructao, a phmetria no vai ver isso a, j a impednciometria avalia esses
relaxamentos da mucosa e consegue ser um mtodo ainda mais preciso. A indicao para
casos de difcil diagnstico, mesmo sendo o exame padro ouro. Ou quando tenho sintomas
atpicos e quero confirmar o diagnstico de doena do refluxo.

** Para a realizao dos dois ltimos exames a sonda naso deve ser passada. Os passos so
os mesmos de um procedimento comum que o uso da sonda seja necessrio. Deve-se medir a
sonda do lobo da orelha at o apndice xifoide do paciente, passar lidocana em sua extenso
para diminuir o incmodo e pedir para o paciente deglutir para a sonda ir para o esfago e
no para a via area. Ela deve ficar acima do esfncter esofagiano inferior.

- Eletromanometria esofgica

Avalia as presses. Ela muito importante nem tanto para o diagnstico, ela muito usada
no pr operatrio da cirurgia para evidenciar se h ou no doena motora, para poder indicar
o melhor tratamento. Ento se vai mexer no esfncter, ou no fundo gstrico, ento a
eletromanometria realizada antes e depois da cirurgia. menos usada, mais usada pela
cirurgia.

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- Cintilografia (?)

Muito usada em RNs pela dificuldade em passar a sonda, as vezes o estreitamento muito
grande e a sonda no passa, a sonda no progride s vezes pela estenose que muita,
imaginem um esfago pequeno que est estenosado, no passa nada.

- Ele foi lendo os outros nomes dos exames do slide, mas foi muito baixo

Para pacientes que tem rouquido, tosse, eles podem ter leses de mucosa e devemos
associ-las as leses do suco gastroduodenal.

Tratamento

Na extrema maioria das vezes o tratamento cirrgico no indicado, vocs vo ver que as
indicaes de tratamento cirrgico so muito relativas, e vocs vo ver que o tratamento
cirrgico no to melhor que o tratamento clnico, na verdade ele no melhor. Voc
sempre vai optar pelo tratamento clnico, e vai tratar o paciente at ele ficar assintomtico ou
at no haver progresso endoscpica. A quantidade de medicao deve ser suficiente para o
paciente no ter sintomas disppticos e suficientes para que as endoscopias de rastreamento
que ele faz se mantenham sem evoluo para displasia.

Uma coisa importante, no adianta colocar omeprazol na caixa dgua esperando que a
lingueta salmo do Barret suma, por que no Barret a mucosa no volta a ser estratificada,
uma vez com Barret jamais volta. Alguns podem dizer que depois de tratar a rea de Barret
diminuiu, na verdade esse paciente tinha muita inflamao da mucosa, com o tratamento
essas inflamaes diminuram e ficou s o Barret, mas o Barret no sai, depois de ocorrer
displasia da mucosa ela no volta, temos que tratar para evitar a progresso.

Como eu disse: azia + pirose, no tem necessidade de confirmar o diagnstico. Sintomas

esofgicos atpicos, como o globus, antigamente chamvamos e globus histericus por que era
o sintoma que mais irritava os mdicos, e eles falavam que era sintoma de histeria, que tinha
alta prevalncia no sexo feminino, um sintoma descrito como uma bola que sobe e desce
e a descobriram que no, que realmente pode ser um sintoma, assim como dor torcica, dor
cardaca, sintomas respiratrios como bronquite, asma, pneumonias de repetio,
microaspiraes, tosse crnica, laringite, faringite, sintomas otorrinolaringolgicos,
sinusopatia, sintomas orais como lceras, eroses do esmalte dentrio.

Tratamento no medicamentoso

Como quase todas as doenas que a gente falou, existem medidas no farmacolgicas que
so as mudanas dietticas e de estilo de vida.

Medidas posturas:

- Elevar de 20/30 graus a cabeceira da cama, no consultrio voc vai pedir para do
paciente colocar um tijolo, ou alguma coisa do tipo para elevar a cabeceira da cama, isso vai
evitar o refluxo alimentar.

- No deitar aps as refeies, esperar pelo menos meia hora antes de dormir

- Distribuio das refeies, fracionar as refeies, comer pouco vrias vezes ao dia. Isso
ajuda a aumentar o esvaziamento gstrico, quanto menos a comida fica ali menos ela vai
voltar durante o relaxamento do esfago.

- Comer pouco no jantar

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- Qualidade dos alimentos, evitar alimentos que tenham cafena, metil xantina, chocolate,
muito condimentado. Uma coisa interessante que alguns pacientes tem intolerncia a
certos tipos de alimentos, tem paciente que diz que toda vez que toma leite tem azia, leite
bsico, mas se ele tem azia pede para suspender. importante perguntar pro paciente se ele
sente essa relao. Alimentos gordurosos fazem o esvaziamento gstrico ser retardado.

- Perda de peso, para o obeso, perda de circunferncia abdominal muito importante.

Tratamento farmacolgico

Antigamente sempre eram associados procinticos + Inibidor de H2, omeprazol com

ranitidina, pantoprazol com? ? ?. Hoje, os estudos mostram que o IBP isolado, voc no
precisa associar um inibidor de H2 mais, muito menos uma monoterapia. A gente s vai usar
Cimetidina, Ranitidina em monoterapia quando o paciente no tolera IBP ou tem alguma
contra indicao eles, se no IBP e ponto.

Uma coisa que est escrito no livro que no existe um IBP melhor que outro, o livro fala que
pode usar qualquer um. Eu coloquei esse Esomeprazol aqui por que ao meu ver ele o
melhor, e tambm o mais caro. A experincia clnica que a gente tem mostra que o
Esomeprazol tem muito mais efeito que o Pantoprazol que tem muito mais efeito que o
Omeprazol, mas se cair na prova o Omeprazol pode ser usado. No por que mais grave
que voc vai usar o empiracamente mais eficiente. Na prtica quando vocs forem trabalhar
vocs vo usar o omeprazol do posto, o nico IBP que o SUS oferece, e ele muito ruim,
no resolve nada, s vezes o paciente compra o mesmo Omeprazol da Medley, da Bayer e
resolve, no sei o que acontece com esse medicamento do SUS, mas a gente v que na
prtica ele no eficiente. Alguns remdios os laboratrios no tem influncia no, mas
inibidores da bomba de prton uma medicao que a qualidade do remdio resolve muito.

Devemos usar essa medicao de 1 a 2 meses, por que o paciente toma quando ele acha que
deve tomar, ento voc tem que falar pra ele que ele deve usar de 1 a 2 meses todos os dias
pela manh. Outra coisa, ? ? ? tem que passar a noite. No resolveu e voc chegou na dose
mxima deles a eu aconselho voc usar no um H2, mas sim um pr cintico, como
Domperidona, Bromoprida, Motilium, por que essas drogas vo aumentar a rapidez do
esvaziamento gstrico e vo evitar a doena do refluxo. Eu sempre uso pr cintico tambm
quando tenho queixas muito especficas de globus, de regurgitao s vezes eu entro direto
tambm.

A dose teraputica ideal do Omeprazol 40mg, ele o nico que tem apresentao EV, e
excelente apesar de ser extremamente caro.

Pacientes que usam Omeprazol 20mg h muito tempo, pode ser por que ele no conseguiu
mudar o estilo de vida, ou que faz uso de outras medicaes como AAS 500mg 5 cp 4x/dia
para tratamento de pericardite por exemplo, ou usa AAS + Clopidogrel, isso detona o
estmago dele, por isso para esses pacientes o uso em dose profiltica/ manuteno
indicado.

Tambm existem drogas que alcalinizam o Ph cido, como hidrxido de alumnio, de

magnsio, que pode ser usado tambm como um sintomtico.

Tratamento de manuteno

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O tratamento sobre demanda prefervel em relao ao tratamento contnuo intermitente
com relaes clnicas e econmicas. O tratamento sob demanda aquele que vai acontecer
quando o paciente tiver queixa.

Ento voc vai tratar de 4 a 8 semanas, trata por 4 teve resposta satisfatria? Ok. No teve
voc aumenta a dose e trata por mais quatro. Se teve resposta voc faz o de manuteno:
voc vai tomar omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, quando tiver queimao, se no houver
resposta: EDA, e depois voc faz sob demanda depois de 4 ou 8 semanas de tratamento.

Lembrar das mudanas de estilo de vida: emagrecer, alimentao, postura, fracionamento de

dieta. Paciente que no tolera nada disso a voc pode pensar na cirurgia do refluxo.

Tratamento cirrgico

Tem indicao relativa, em casos de:

- Adenocarcinoma

- Estenoses graves de esfago

- Falha no tratamento clnico.

- Desejo do paciente, que uma indicao relativa. O paciente pode no querer ou no

conseguir mudar os hbitos de vida e tomar a medicao.

Estudos mostram que o tratamento cirrgico na maioria dos casos no tem resposta superior
ao tratamento clnico e em muitos os sintomas acabam voltando e eles tem que voltar a fazer
uso de Omeprazol.

** Sintomas tpicos ocasionais: medidas comportamentais + IBP em dose plena,

excepcionalmente eu vou usar inibidor de h2 e anticidos por 4 a 8 semanas, teve melhora:
vou reduzir, ou dar a medicao sob demanda. Persistiu os sintomas: EDA. Se o paciente tem
idade maior que 40 anos, tem sintomas graves, mais de 2/3x por semana ou manifestaes
atpicas EDA de cara. Na EDA t normal? IBP + Medida comportamental, esofagite leve- graus
I e II de Miller ou A de Los Angeles: IBP dose plena 4-8 semanas. Esofagite moderada- de
Miller ou B de Los Angeles, mesma coisa. Esofagite grave- 4/5 de Miller ou C e D de Los
Angeles: medidas comportamentais, dose plena 4-8 semanas. Passou mais de 1 ou 2 meses
de sintomas eu posso suspender.

** Na setinha pontilhada do slide (organograma) o tratamento alternativo, a seta contnua

o consenso.

Quando pensar em sndrome dispptica pensem em IBP no tratamento.

** Lembrar que a dose teraputica 40mg, 20mg de manuteno.

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