MBITO FARMACUTICO

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FARMACOTERAPIA

Fisiopatologa y teraputica
de la fibromialgia
MARTA OLIVA LVAREZ MARTNEZ
Farmacutica.

La fibromialgia es un sndrome que se manifiesta a travs de un estado

doloroso crnico generalizado no articular, con afeccin de los msculos
y que presenta una exagerada sensibilidad en mltiples puntos definidos,
sin alteraciones orgnicas demostrables. El presente trabajo analiza la
prevalencia, fisiopatologa y tratamiento farmacolgico de la fibromialgia,
as como su abordaje desde la atencin primaria y otras tcnicas utilizadas
para paliar sus efectos.

L os crit erios que definen la

fibromialgia son consecuencia
de un proceso an no definido y
que viene determinado por una
evolucin en el tiempo. El perfil
hist rico de la fibromialgia se
muestra en la tabla 1.
En 1904, Gowers acu el tr-
mino fibrositis para describir un
cuadro de dolor generalizado, de
carcter difuso y cambiante que
86 OFFARM
afectaba a las vainas tendinosas,
msculos y articulaciones para el
que asumi en aquel tiempo una
base inflamatoria, aun a pesar de
que los pacientes no manifestaran
signos de flogosis.
En 1927, Albee vari la defini-
cin de miofibrositis o fibromiosi-
tis y no slo se asume la ignoran-
cia de su etiologa sino que dejaba
abierta la posibilidad de incluir
con clnica semej ante distintas
patologas.
Ya en 1939 se denomina con el tr-
mino de dolor miofascial y se definen
la existencia de puntos dolorosos.
A part ir de 1 9 5 0 , con base
inmunolgica objetable, se define
como una ent idad de origen
inciert o que cursa con dolores
difusos, fatiga, rigidez matutina y
trastornos del sueo.
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En la dcada de los aos sesenta
se define esta patologa como sn-
drome miofascial.
En 1990, el Colegio Americano
de R eumat ologa organiza una
comisin de expertos que, tras cla-
sificar y definir el proceso doloro-
so, publica las conclusiones que
hoy da constituyen el diagnstico
de fibromialgia.
An hoy el problema persiste.
Las dudas etiolgicas, que durante
aos han dificultado el camino
para llegar a un acuerdo, siguen
an sin resolverse a pesar de que
en la dcada de los noventa se pro-
duce un importante aumento de
publicaciones e investigaciones
sobre la fibromialgia.
Caractersticas
En 1992, la fibromialgia fue reco-
nocida por la OMS y clasificada en
el Manual de Clasificacin Inter-
nacional de Enfermedades (ICD-
10) con el cdigo M79.0. Tambin
ha sido reconocida en 1994 por la
Asociacin Internacional para el
Estudio del Dolor (IASP) y clasifi-
cada con el cdigo x33x8a.
La fibromialgia es una enferme-
dad crnica caracterizada por dolor
de la musculat ura esquelt ica
generalizada y fatiga. La palabra
fibromialgia significa dolor en
los msculos, ligamentos y tendo-
nes (partes fibrosas del cuerpo).
Las personas que presentan fibro-
mialgia tienen una mala toleran-
cia al esfuerzo fsico. Se encuen-
tran como si se les hubiera agota-
do la energa. Este hecho condi-
ciona que cualquier ej ercicio de
int ensidad moderada produzca
dolor, lo que hace que se evite. La
consecuencia es que cada vez se
hacen menos esfuerzos, la masa
muscular se empobrece y el valor
de tolerancia al ejercicio desciende
an ms.
Aunque la gravedad de los sntomas
vara en cada persona, la fibromialgia
se parece a un estado posviral.
En las consultas de reumatologa
se diagnostican hasta un 20% de
pacientes con fibromialgia.
Es ms frecuente en mujeres (73-
88%) con una media de edad que
vara entre 34 y 57 aos, dependien-
do de la poblacin estudiada.
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FARMACOTERAPIA
Tabla 1. Perfil histrico de la fibromialgia
Ao Autor
1843 Froriep
1904 Gowers
1909 Osler
1927 Albee
1939 Steindler
1952 Travell
1954 Schwartz
1960 Simons
1965 Smythe y Moldofsky
1990 Colegio Americano
de Reumatologa
En la tabla 2 se concretan las
caractersticas de los enfermos de
presentan fibromialgia.
Prevalencia
La fibromialgia es un trastorno
muy comn, y su edad de presen-
tacin suele ser por norma general
entre los 15 y los 45 aos. La dis-
tribucin de la fibromialgia es
mundial, aunque parece ser que
afecta ms a individuos con races
europeas.
En cuanto a su historia natural
se sabe que tiene una evolucin
crnica, con pronstico a largo
plazo todava poco claro. Segn un
estudio prospectivo realizado por
Maura y Felson en 1995, la media
de duracin de los sntomas es de
18,8 aos. Tambin indican que, a
pesar de que se trata de un proceso
crnico con persistencia de snto-
mas significativos, la percepcin
global de la enfermedad, por parte
del paciente, es de mejora signifi-
cativa al cabo de este tiempo.
Segn el est udio EPOI SER
2 0 0 0 , se calcula que hay como
mnimo 700.000 personas mayo-
res de 20 aos con fibromialgia en
Espaa. El pico se alcanza entre
los 40 y 49 aos (en esta franja de
edad hay un 5% de mujeres afec-
tadas).
Segn los crit erios del ACR
(Colegio Americano de Reumato-
loga) la fibromialgia se define por
Definiciones
Asociacin entre reumatismo y puntos dolorosos.
Define los trminos fibrositis, regiones
de sensibilidad y dureza muscular
Indic posible neuralgia de nervios sensitivos
de los msculos
Defini el trmino "fibromiositis"
Dolor facial y puntos trigger (gatillo)
Describi el sndrome miofascial
Inactiv los puntos dolorosos con procana
Estudia las bandas de tirantez y dolor referido
Encuentran que en pacientes con fibrositis existe
contaminacin con ondas alfa durante la fase IV
del sueo
Establece y define los criterios de la fibromialgia
un dolor musculoesqueltico gene-
ralizado durante ms de 3 meses
en los 4 cuadrantes del cuerpo (por
encima y debajo de la cintura y a
ambos lados). Este dolor es induci-
do por palpacin en al menos 11
de los puntos sensibles con una
presin digital de unos 4 kg. Los
sntomas frecuentes son:
Fatiga.
Trastorno del sueo.
Depresin.
Ansiedad.
Prdida de memoria.
Mareos.
Bursitis.
Rigidez matutina de articula-
ciones.
Alteraciones en la coordina-
cin motora.
Tendinitis.
La fibromialgia y el sndrome de
fatiga crnica son procesos muy
similares, aunque el sndrome de
fatiga crnica (SFC) no es un cua-
dro eminentemente doloroso, sino
que se caracteriza por debilidad
grave en ausencia de causa orgni-
ca. El sntoma clave del SFC es,
pues, cansancio crnico debilitante
que no se soluciona con el reposo.
Hay una serie de procesos asocia-
dos que son:
Dismenorrea.
Endometriosis.
Cistitis intersticial.
Dolor uretral.
OFFARM 87
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Sndrome de intestino irrita-
ble.
Prolapso mitral.
Hipersensibilidad a productos
qumicos.
Anxietas tibiarum.
Dolor temporomandibular.
La causa de la fibromialgia es
desconocida pero se conocen algu-
nos desencadenantes, como por
ejemplo infecciones virales o bac-
terianas, algn accidente u otra
enfermedad simult nea como
artritis reumatoide, lupus o hipo-
tiroidismo. Estos desencadenantes
probablemente no causan la fibro-
mialgia sino que parecen estimular
alguna anomala existente en el
organismo.
Algunas teoras en investigacin
implican alteraciones de la regulacin
de neurotrasmisores (serotonina), de
la funcin del sistema inmunita-
rio, de la fisiologa del sueo o del
control hormonal. Se est ensayan-
do tcnicas de imagen para el estu-
dio de funciones cerebrales y anli-
sis virolgicos para determinar el
papel de las infecciones vricas en
la fibromialgia. Es probable que
una respuesta anormal a los facto-
res que producen estrs desempe-
en un papel importante en esta
enfermedad.
La fibromialgia puede ser clasifi-
cada como regional, primaria y
secundaria. La fibromialgia regional
se denomina tambin fibromialgia
localizada o, ms frecuentemente,
sndrome miofascial. En este caso el
dolor est localizado en una zona y,
por tanto, limitado a puntos conti-
guos. La fibromialgia primaria se
caracteriza por dolor difuso y pun-
tos dolorosos a la presin en mlti-
ples localizaciones en ausencia de
una condicin concomitante o sub-
yacente y si el paciente no tiene nin-
guna alteracin articular y secunda-
ria cuando la presenta.
Fisiopatologa
En la actualidad se cree que el sn-
drome de fibromialgia es un tras-
torno de los mecanismos de percep-
cin del dolor, que condiciona una
hiperalgesia a estmulos mecnicos.
Los puntos dolorosos evidentes a
la exploracin se corresponden con
zonas fisiolgicamente ms sensi-
88 OFFARM
FARMACOTERAPIA
bles a la presin, tales como inser-
ciones tendinosas en las que la
mayor percepcin del estmulo
mecnico a la presin se transfor-
ma en dolor. Las causas por las que
esto ocurre son desconocidas, sien-
do probable que coincida la inter-
accin de mltiples factores.
Hay investigadores que entien-
den que los mecanismos actuantes
son perifricos, otros creen que
estn instalados a escala central. En
este caso, los factores psicolgicos,
trastornos del sueo y el dolor cr-
nico seran la raz del problema.
Se han realizado innumerables
investigaciones para encontrar la
causa desencadenant e de est a
enfermedad, pero se ha tropezado
con diversas dificultades que pasa-
mos a comentar a continuacin.
La causa de la
fibromialgia es
desconocida pero se
conocen algunos
desencadenantes, como
por ejemplo infecciones
virales o bacterianas,
algn accidente u otra
enfermedad simultnea
como artritis reumatoide,
lupus o hipotiroidismo
Resultados dispares
Se han encontrado resultados dis-
pares cuando se administra en el
espacio epidural suero salino, fen-
tanilo y lidocana.
Mediadores
No hay resultados concluyentes
cuando se ha evaluado el papel de la
bradiquinina, histamina, potasio,
prostaglandinas y sustancia P como
mediadores en la fibromialgia.
Cambios patolgicos
Se ha sugerido la presencia de
cambios patolgicos en msculos
sin poderse comprobar.
Relajacin muscular
Un hallazgo frecuente es la dificul-
tad de los enfermos de fibromial-
gia en la relajacin muscular, pero
la determinacin de valores san-
guneos de enzimas musculares y
los estudios electrofisiolgicos han
sido rigurosamente normales.
Cambios microcirculatorios
Se ha prestado atencin a los pro-
cesos microvasculares. En cual-
quier caso, las alteraciones no son
suficientes para producir cambios
microcirculatorios capaces de de-
sencadenar problemas isqumicos
musculares sintomticos.
Implicacin muscular
Parece descartado que existan fac-
tores perifricos locales o generali-
zados capaces de explicar la impli-
cacin del msculo en la patogenia
de est a enfermedad, debido al
desuso o a alteraciones en la micro-
circulacin, ms que a una miopa-
t a primaria, pues las enzimas
musculares, as como los estudios
electrofisiolgicos realizados en
pacientes con fibromialgia, son
normales o al menos no diferentes
de personas sedentarias.
Espectroscopia y ejercicio
No hay diferencias significativas
en estudios realizados en fibro-
mialgia con espectroscopia RM en
reposo y tras ejercicio.
Triptfano
A pesar de que en pacientes con
fibromialgia se han encontrado
concentraciones inferiores de cido
5-OH-indol actico en el lquido
cefalorraqudeo que seala la posi-
ble implicacin de la afeccin de la
formacin de la serotonina a escala
central en la patogenia de la fibro-
mialgia, y teniendo en cuenta que la
serotonina es un producto metab-
lico del aminocido esencial trip-
tfano, la administracin de dietas
ricas en triptfano o su adminis-
tracin oral no mejoran la enfer-
medad, como tampoco lo hacen los
frmacos inhibidores preferenciales
de la recaptacin de serotonina.
Incidencia de la sustancia P
Las concentraciones sricas de sus-
tancia P son normales en la fibro-
mialgia. La anomala ms llamativa
encontrada hasta la fecha en esta
enfermedad es un incremento mar-
cado en el lquido cefalorraqudeo.
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No se ha encontrado correlacin
entre las concentraciones de sustan-
cia P y la intensidad del dolor.
Gen de la serotonina
Se han descrito alteraciones en el
genotipo de la regin reguladora
del gen de la serot onina. Los
pacientes con fibromialgia tienen
un significativo aumento del tipo
S/S del gen transportador de 5-HT
en comparacin con sujetos sanos.
Se han encontrado cambios cclicos
en la intensidad de dolor provoca-
do por la presin en los T P, en
coincidencia con los ciclos mens-
truales de la mujer. Se han encon-
trado anticuerpos antiserotonina en
el 75% de los pacientes con fibro-
mialgia. Tambin se han encontra-
do concentraciones altas de anti-
cuerpos para ganglisidos y fosfol-
pidos. La presencia de estos anti-
cuerpos es de difcil explicacin y
esto permite especular con el con-
cepto de estar ante una enfermedad
autoinmune ligada al sistema neu-
rovegetativo. En cualquier caso, el
significado de la presencia de estos
anticuerpos an est en estudio,
aunque es probable que su presen-
cia est relacionada con el trastorno
de recaptacin de 5-HT. La presen-
cia de anticuerpos frente a 5-HT
explicara la asociacin entre los
bajos valores sanguneos y las altas
dosis que se aprecian en el msculo
en la fibromialgia y la clara influen-
cia que han demostrado en la hipe-
ralgesia y el dolor local. Esto, de
todos modos, no sirve para explicar
los sntomas de la fibromialgia en
su totalidad.
Hiperactividad y otras alteraciones
Muchos de los sntomas que se
describen en la fibromialgia indi-
can una hiperactividad del sistema
nervioso simptico. Se ha demos-
trado un incremento de noradrena-
lina. Tambin se ha descrito una
sensibilidad demostrada al vasoes-
pasmo inducida por fro que se
correlaciona con concentraciones
elevadas de receptores alfa-2-adre-
nrgicos en pacientes con fibro-
mialgia. Tambin se ha descrito un
descenso en la saturacin de oxge-
no a escala distal durante la noche,
de manera que los pacientes con
fibromialgia pasan ms tiempo
con saturaciones por debaj o del
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FARMACOTERAPIA
Tabla 2. Variables relacionadas con la fibromialgia
Variables biolgicas
Variables cognitivas
Variables ambientales
y socioculturales
90% que un grupo control. Esta
alteracin podra estar determina-
da a escala vascular y podra tener
implicaciones evidentes.
Factores precipitantes
Se han descrito factores precipitantes
de la fibromialgia tales como enfer-
medades virales, infeccin por HIV,
virus de la hepatitis C, enfermedad
de Lyme, traumatismos fsicos, cho-
ques emocionales o suspensin este-
roide y mujeres que han sufrido vio-
laciones o partos no deseados.
Trastornos del sueo
Los trastornos del sueo han sido
involucrados en la patogenia del
sndrome fibromilgico. La posible
explicacin ofrecida para la cone-
xin entre trastornos del sueo y
dolor ha sido la implicacin de
modificaciones en la tasa o funcin
de determinados neurotransmiso-
res con accin comn sobre el
sueo y la percepcin del dolor.
Tratamiento antiestrs
Las expectativas teraputicas res-
pecto al tratamiento antiestrs
para enfermos de fibromialgia no
han resultado de especial utilidad.
DHEA
La deficiencia de dehidroepian-
drosterona (DHEA) es otro poten-
cial mediador en la patogenia de la
enfermedad. Se han encontrado
deficiencias de DHEA y testoste-
rona en muj eres port adoras de
fibromialgia. La DHEA es defici-
Sexo femenino
Falta de forma fsica
Alteraciones del sueo
Alteraciones de los mecanismos de regulacin del dolor
Alteracin del sistema de respuesta al estrs
Cultura del dolor
Hipervigilancia
Estrategias de afrontamiento
Autoeficacia percibida del control del dolor
Depresin y ansiedad
Rasgos alterados de la personalidad
Comportamiento frente al dolor
Abuso en la infancia
Abuso continuado
taria tanto en muj eres pre como
posmenopusicas, mientras que la
testosterona slo en mujeres pre-
menopusicas. Las concentraciones
de DHEA en sangre son un buen
indicador de la funcin adrenocor-
tical, sealando que la produccin
andrognica est muy disminuida
en mujeres con fibromialgia. Esto
se correlaciona con la presencia de
dolor y nivel de masa sea, siendo
el principal causante de osteoporo-
sis en mujeres con fibromialgia. El
dficit es mayor en mujeres obesas.
TRH
Se han realizado otros estudios
endocrinolgicos en fibromialgia
que han demostrado concentracio-
nes basales diurnas normales en pro-
lactina, pero con aumento en res-
puesta a la hormona liberadora de
tirotropina (TRH).
Hormona del crecimiento
Se ha estudiado la relacin de la
fibromialgia con la hormona del
crecimiento (GH) pues se sabe que
ms del 8 0 % de la produccin
total diaria de hormona se secreta
durante la fase 4NREM del sueo,
que como se sabe est alterada en
los pacientes con fibromialgia. La
GH tiene una funcin crtica en la
homeostasis y reparacin del ms-
culo, deficiente en la fibromialgia.
Se han encontrado concentraciones
sricas bajas en GH basal. Como
consecuencia, est disminuida la
accin anablica y trfica de recu-
peracin y reparacin del msculo,
OFFARM 89
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generando fatiga fcil tras el ejer-
cicio, percepcin de disminucin
de fuerza muscular y sensacin
permanente de abatimiento.
Umbral del dolor
De forma indirecta, la disminu-
cin de GH puede tener influencia
en la calidad del sueo y, por
tanto, en la percepcin dolorosa.
Est demostrado que hay relacin
entre el sueo y el umbral doloro-
so pues la hiperalgesia se acompa-
a de un sueo poco eficaz y de
mala calidad, con fuertes alteracio-
nes de induccin y conciliacin.
Por todo lo anterior se puede
deducir que la fibromialgia es la
respuesta a un concepto multifac-
torial que genera un dficit en cas-
cada de diferentes sistemas y sus-
tancias, con trastornos en la esfera
afectiva y vegetativa y con posible
implicacin gentica.
Psicopatologa
De todo lo expuesto anteriormen-
te, se concluye que la fibromialgia
no es una enfermedad del mscu-
lo. Tampoco es una enfermedad
psiquitrica, puesto que un 40%
de los pacientes no tienen depre-
sin ni otros sntomas psquicos y
en los pacientes que tienen depre-
sin ha de ser considerada como
una consecuencia de su fibromial-
gia y no su causa.
La psicopatologa en los pacien-
tes con fibromialgia es fundamen-
tal debido a que todos los autores
consultados estn de acuerdo en la
existencia de factores psicolgicos
y psicosociales en el proceso.
La relacin de la fibromialgia con
diversos trastornos psiquitricos es
indudable. Es incuestionable que
los pacientes de fibromialgia mues-
tran depresin, ansiedad, fatiga,
insomnio, irritabilidad, falta de
concentracin, desinters, apata,
hipocondra, cefaleas, dispepsia y
preocupacin por la normalidad de
las funciones fisiolgicas. La pre-
sencia simultnea de muchos snto-
mas (incluso todos a la vez) parece
abogar que estemos ante un cuadro
psiquitrico, hecho que se revalida
en los pacientes que muestran altas
escalas de depresin, hipocondras y
somatizacin.
90 OFFARM
FARMACOTERAPIA
La psicopatologa presente en la
fibromialgia, como en otras enfer-
medades crnicas, est ligada en su
aparicin y en su curso a factores
que dependen tanto de la intensidad
del dolor y de la evolucin del pro-
ceso como de factores sociodemo-
grficos, psicosociales y de actitud.
La propia sintomatologa dolorosa
y sus caractersticas explican parte
de las alteraciones psicopatolgicas,
en especial la depresiva, en la fibro-
mialgia. La intensidad del dolor
actual puede estar ligada directa-
mente con el grado depresivo.
La psicopatologa
en los pacientes
con fibromialgia es
fundamental debido
a que todos los autores
consultados estn de
acuerdo en la existencia
de factores psicolgicos
y psicosociales
en el proceso
El comportamiento patolgico
consiste esencialmente en: sensa-
cin de mala salud, pesimismo,
catastrofismo, apata, desnimo,
desinters con ausencia de incenti-
vos vitales, relacin psicosocial y
familiar deficitaria, trastornos de
relacin sexual, irritabilidad y alto
grado de incapacidad.
Es evidente que los aspectos psi-
cosociales van a influir en la evolu-
cin del proceso. Otros factores
influyentes son el estado mental,
el nivel cultural, el apoyo familiar
y la influencia de medios econmi-
cos o todos a la vez.
Junto a estas variables aisladas y
reconocibles procedent es del
entorno social y familiar se debe
tener en cuenta las que dependen
del propio sujeto, de la propia per-
sona. Va a ser la adaptacin a cada
situacin, el cmo percibe, el cmo
siente y qu significado tiene cada
variable externa para cada indivi-
duo lo que determinar la respues-
ta al dolor, su expresin psicopato-
lgica.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico de la
fibromialgia est dirigido a mejo-
rar la calidad del sueo y a reducir
el dolor.
El paciente con fibromialgia ha
de ser incluido en un programa
multidisciplinario en el que se
deben tener en cuenta una serie de
precept os bsicos y realizar un
planteamiento integral y particular
segn cada caso, teniendo en cuenta
la gravedad y las consecuencias de
los sntomas de cada paciente. Es
necesario descart ar la posible
influencia de enfermedad psquica.
Para el tratamiento de la fibro-
mialgia se prescriben una gran
variedad de analgsicos y antiinfla-
matorios. Existen enfermos que
precisan de ot ros t rat amient os
como la infiltracin local con un
anestsico (procana al 1%) o una
mezcla de anestsico y corticoide
en los puntos dolorosos, fisiotera-
pia, ejercicios, calor o masajes.
Potenciadores de las concentraciones
de serotonina
Se cree que las alteraciones del
sueo tan habituales en sujetos con
fibromialgia son un factor impor-
tante en los sntomas de la enfer-
medad. Por eso, a veces se prescri-
ben medicamentos que potencian
las concentraciones de serotonina,
que es un neurotransmisor modu-
lador del sueo, dolor y respuesta
inmunolgica.
Antidepresivos tricclicos
Una de las consecuencias del des-
conocimiento de la etiopatogenia
de esta entidad patolgica es el
enorme nmero de frmacos estu-
diados, de los que slo una mino-
ra ha mostrado cierta efectividad,
aunque no completa.
Varios medicamentos han sido
utilizados para mejorar la calidad
del sueo profundo en la fibromial-
gia, pero los que han obt enido
mejores resultados hasta el momen-
to son los antidepresivos tricclicos.
stos actan inhibiendo la recapta-
cin de serotonina a escala central,
adems de tener un efecto analgsi-
co intrnseco que puede estar rela-
cionado con una potenciacin de
los efectos analgsicos de las beta-
endorfinas a escala hipotalmica.
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Los ms utilizados son la amitripti-
lina asociada a un relajante muscu-
lar de accin central, la ciclobenza-
prina. Ambos han sido hasta el
momento los frmacos que han
obtenido mejores resultados en el
tratamiento de la fibromialgia.
La amitriptilina, en dosis nica
nocturna de 25-50 mg, una dosifi-
cacin muy inferior a la utilizada
habitualmente en los cuadros depre-
sivos, ha demostrado ser capaz de
mejorar el dolor, la rigidez matuti-
na, el sueo y la fatiga, sin dismi-
nuir de forma significat iva el
nmero de punt os dolorosos.
Int erfiere en la recapt acin de
serotonina, tiene una accin directa
sobre la fase IV del sueo y posee
una accin analgsica central que
podra estar relacionada con los
opioides endgenos, habindose
postulado como posibles mecanis-
mos de accin del frmaco en el
sndrome fibromilgico.
El tratamiento se inicia con dosis
bajas para intentar minimizar los
efectos indeseables (sequedad de
boca, estreimiento, aumento de
peso). Si los antidepresivos triccli-
cos no han sido eficaces en pocas
semanas, no debe insistirse en su
administracin.
La ciclobenzaprina en dosis de
10-30 mg por la noche o dividido
durante el da en dosis es un fr-
maco similar a la amitriptilina,
con propiedades relajantes muscu-
lares. Mejora el dolor, la fatiga y el
sueo y disminuye los punt os
dolorosos. Alcanza su mximo
efecto en unas 2 semanas despus
de haberse iniciado su administra-
cin. Parece eficaz en la fibromial-
gia infantil a una dosis media de
12,75 mg al da.
La doxepina se administra a dosis
de 10 a 75 mg y tiene accin sedan-
te similar a la amitriptilina, desta-
cando su accin antihistamnica.
Las benzodiazepinas t ambin
pueden ser tiles. Un riesgo del
tratamiento con estos frmacos es
la dependencia, por lo que requie-
ren un control riguroso. El alpra-
zolam se utiliza en dosis de 0,25 a
1 ,5 mg por la noche, t eniendo
marcada accin ansioltica.
Los antidepresivos inhibidores de
la recaptacin de la serotonina, como
fluoxetina o paroxetina, a dosis de 20 mg
diarios, pueden tener efectos benefi-
94 OFFARM
FARMACOTERAPIA
ciosos en algunos pacientes. Los
resultados de los estudios son contra-
dictorios, por lo que suele aconsejarse
su utilizacin cuando existe trastorno
depresivo asociado.
El tetrazepam es un derivado
benzodiazepnico, de accin mio-
rrelajante especfica, que se consi-
dera alternativa vlida siempre y
cuando se emplee en perodos bre-
ves de tiempo.
AINE
No han demostrado su eficacia en
la reduccin del dolor de la fibro-
mialgia primaria empleados aisla-
damente. Mejora su uso cuando se
combinan con amitriptilina y al-
prazolam.
Corticoides
Estn contraindicados por su accin
mioptica y porque provocan una
reduccin del umbral del dolor.
Analgsicos
Puede ser de utilidad puntual la
administ racin de analgsicos
como el paracet amol con o sin
codena, el ketorolaco, tramadol
(se une a los receptores opioides
del cerebro, de manera similar a la
codena, eleva la concentracin de
neurotransmisores, serotonina y
norepinefrina e inhibe su recapta-
cin de forma parecida a la ami-
triptilina).
Debe ser evitada la administra-
cin prolongada de codena y sus-
tancias similares, pues utilizadas
durante perodos de tiempo prolon-
gados disminuyen las endorfinas
que el propio organismo produce.
Los analgsicos se han mostrado
ms eficaces que los AINE en el
tratamiento del dolor.
Combinaciones
En general, el tratamiento farma-
colgico a largo plazo es poco efec-
tivo, aunque es posible que el uso
combinado de dos o ms frmacos
pueda producir mejores resultados
de los que se consiguen con un fr-
maco exclusivamente.
Tolerancia al dolor
Suele ser til explicar al paciente
que la fibromialgia consiste en un
est ado de menor t olerancia al
dolor. Adems, se debe informar al
paciente de cules de sus sntomas
son debidos a la fibromialgia y
cules no.
Fisioterapia
Debe incluirse tratamiento fsico y
rehabilitador. Esta modalidad de
tratamiento vara en funcin del tipo
e intensidad de la clnica de cada
paciente. Clnicamente los aspectos
son el dolor, la disfuncin tisular y la
discapacidad secundaria al dolor.
Es importante la relajacin del
paciente; cualquier procedimiento
sirve, pero lo ms habitual es el
ej ercicio aerbico o la natacin,
entre otros. La prctica de este ejer-
cicio tiene que resultar satisfactoria
y que permita al paciente desconec-
tar del crculo vicioso que es el
dolor. Se debe hacer hincapi en que
cada enfermo de fibromialgia es
diferente, por lo que cada tipo de
ejercicio debe ser estudiado para l.
No hace falta realizar ejercicios
sofisticados. Andar a buen paso, tro-
tar, pedalear, nadar, bailar, esquiar,
caminar por el campo, practicar los
deportes a los que se tenga aficin o
hacer gimnasia o pesas ligeras, pueden
mejorar la capacidad de tolerancia al
dolor, el humor y facilitar el sueo
reparador. En cualquier caso, debe
empezarse poco a poco, tanteando la
capacidad de la persona y su tolerancia
al ejercicio. Cada sesin debe prece-
derse de ejercicios ms lentos y suaves,
de calentamiento de baja intensidad a
realizar durante 5 minutos. Despus
se practica la actividad principal
durante 20 minutos y se finaliza ami-
norando el ritmo en los ltimos 3 mi-
nutos. Siempre es importante planifi-
car el tiempo, pues los pacientes con
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fibromialgia no tienen la misma capa-
cidad y pueden cansarse unos ms
rpidamente que otros.
El tratamiento debe ser indivi-
dualizado y adaptado al paciente,
siendo imprescindible su participa-
cin activa y contar con un entorno
adecuado. El tratamiento mediante
ejercicios aerbicos en los pacientes
con fibromialgia mejora algunos de
los parmetros de su cuadro clnico
mientras estn siendo sometidos a
una terapia fsica de entrenamiento.
Cuando cesa esta etapa, los pacien-
tes empeoran en los parmetros cl-
nicos aunque sigan manteniendo un
nivel de forma fsica significativa-
mente superior al que tenan antes
de comenzar con el tratamiento,
incluso durante perodos de un ao.
Los masajes suelen ser muy aprecia-
dos por los pacientes. Son ms eficaces
realizados consecutivamente con calor,
pues estos procedimientos incremen-
tan el flujo sanguneo al msculo pro-
porcionando relajacin y mejorando la
flexibilidad. La cura termal balnearia
proporciona estos efectos a travs del
descanso fsico y psicolgico ms la
aplicacin del calor y/o ejercicio.
Psicoterapia
Los factores psicolgicos desempe-
an un papel importante tanto en
el inicio como en el mantenimiento
de la fibromialgia. No existe nin-
guna terapia psicolgica que haya
demostrado una clara eficacia en el
tratamiento de la fibromialgia, sino
que la mejora se observa cuando se
llevan aparejados tratamientos cl-
nico y afectivo de los pacientes.
Hay todo un grupo de terapia de tipo
natural que se est probando pero an
no ha demostrado ptimos resultados.
Fitoterapia
Se han dado casos en los que se emplea
la fitoterapia para aliviar los sntomas
de la fibromialgia, empleando plantas
como el arcaocito, la ornaria, el fresno,
el batoll, el enebro y el aciano.
Recomendaciones generales
Hay que hacer nfasis en la natu-
raleza benigna del proceso. En la
VOL 22 NM 1 ENERO 2003
FARMACOTERAPIA
actualidad se cree que la ansiedad
y la depresin pueden no ser la
causa sino la consecuencia de un
padecimiento doloroso crnico.
Sin embargo, aunque estas altera-
ciones no son la causa del dolor, s
es cierto que cuando existen, si no
se tratan, ser ms difcil el trata-
miento de los sntomas de fibro-
mialgia. Se debe explicar el trata-
miento y los efectos secundarios
que ste puede generar, ya que
algunos pacientes no entienden
que se les prescriba un antidepre-
sivo para el tratamiento del sueo.
Las correcciones posturales sue-
len ser eficaces. Tambin se han
demostrado eficaces algunas tcni-
cas de relajacin como las utiliza-
das en el yoga.
Se han dado casos
en los que se emplea
la fitoterapia para aliviar
los sntomas
de la fibromialgia,
empleando plantas
como el arcaocito,
la ornaria, el fresno,
el batoll, el enebro
y el aciano
Apoyo emocional
El papel de las asociaciones de enfer-
mos de fibromialgia es incuestiona-
ble. En Espaa ya estn creadas en
casi todas las provincias con excelen-
tes resultados, ya que agrupar a los
enfermos y a sus familiares significa
tanto una fuente de aliento como una
opcin para ganar claridad en su
enfermedad y un motivo para inter-
cambiar experiencias y crecer emo-
cionalmente. En la fibromialgia este
papel es importante gracias a la
ayuda humana de contacto y de
informacin que pueden obtener:
evitar el aislamiento, expresarse y
manifestarse en un entorno comn,
poder intercambiar opiniones y pun-
tos de vista, y hacerse or por la socie-
dad.
Papel de la atencin primaria
El paciente fibromilgico es un pacien-
te que mayoritariamente debe ser tra-
tado en el mbito de la atencin pri-
maria por varios motivos: la patologa
que presenta es benigna y no requiere
pruebas complementarias sofisticadas
para su diagnstico, es un enfermo que
requiere un mdico de referencia acce-
sible y que pueda establecer una rela-
cin longitudinal a largo plazo y por-
que nadie como el mdico de familia
tendr un conocimiento integral del
paciente en su entorno que permita
entender y evaluar su problemtica. Es
cierto que el abordaje del fibromilgico
es multidisciplinario y que especialistas
como el reumatlogo, el psiquiatra, el
rehabilitador y otros puedan tener un
papel en el manejo de estos casos, pero
la piedra angular alrededor de la cual
debe girar la atencin del enfermo con
fibromialgia es el mdico de atencin
primaria.
Conclusiones
La fibromialgia es una enfer-
medad que se manifiesta como un
proceso doloroso crnico generali-
zado no articular, con afeccin pre-
dominante de los msculos y que
presenta una exagerada sensibili-
dad en mltiples puntos predefinidos,
sin alteraciones orgnicas demos-
trables. An no se ha encontrado
ninguna alteracin anatomopato-
lgica o bioqumica suficiente-
mente clara que permita validarla
como entidad clnica propia.
En la actualidad se cree que el
sndrome de fibromialgia es un tras-
torno de los mecanismos de percep-
cin del dolor que condicionan a
una hiperalgesia a estmulos mec-
nicos. Los criterios diagnsticos
incluyen la existencia de 11 o ms
de 18 puntos sensibles (definidos
como dolor moderado o grave) en
presencia de un dolor generalizado
de ms de 3 meses de evolucin.
La psicopatologa en los pa-
cientes de fibromialgia es funda-
mental debido a que est compro-
bada la existencia de factores psico-
lgicos y psicosociales en el proce-
so, siendo una condicin asociada y
no la causa del proceso.
No se conoce un tratamiento
real y efectivo. El uso de amitripti-
OFFARM 95
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FARMACOTERAPIA

lina, asociado en ocasiones a ciclobenzaprina, puede

ofrecer mejora del cuadro clnico. El concepto de
fibromialgia deber ir evolucionando con el tiempo, y
se supone que dentro de unos aos no se ajustar a lo
que se conoce en la actualidad. Tal vez en el futuro
forme parte de un cuadro sindrmico ms amplio o,
por el contrario, tal vez se identifiquen subgrupos de
enfermos ms especficos, todo depende de lo que la
ciencia pueda avanzar para garantizar su identifica-
cin y curacin.

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