As Abordagens da Terapia de Voz Podem Ser Classificadas Como:

Tcnica:

o conjunto de modalidades de aplicao de um exerccio vocal, utilizadas de

modo racional, para um fim especfico. Ex: tcnica de vibrao.

Exerccio:

qualquer estratgia para corrigir ou aprimorar uma dada habilidade vocal ou

parmetro de voz e baseia-se na necessidade do indivduo.

Sequncia:

uma srie de procedimentos ou exerccios organizados, com ordem pr-

determinada, para um fim especfico.
Ex:Seqncia de arrancamento para o granuloma (amputao da leso, por
meio da criao de um pedculo com rea isqumica e sua posterior expulso).

Mtodo:

o conjunto de regras e normas, que visa proporcionar uma melhor produo

vocal. O Mtodo Lee Silvermanamento aplicado no tratamento da disartria
hipocintica, como o Parkinson.

Para o tratamento das disfonias, Behlau (2002) dividiu as abordagens como:

1.1 - Mtodo Corporal:

Esse mtodo busca mudar o padro muscular habitual e oferece ao paciente a

possibilidade de um novo ajuste, pode ser feito por dois modos:

Ao direta - movimento dos msculos do prprio aparelho fonador ou

estreitamento relacionado a esse sistema.

Ao indireta - movimentos de todo o corpo com a finalidade de alcanar

harmonia entre a voz e o corpo.

Alguns exemplos so: mudana de posio de cabea com sonorizao,

massagem na cintura escapular, manipulao digital da laringe, massageador
associado sonorizao gltica, movimentos cervicais e rotao de ombros.

1.2 - Mtodo de rgos fonoarticulatrios:

Refere-se associao de movimentos ou funes neurovegetativas (suco,

mastigao, deglutio e respirao).
A manipulao dos rgos fonoarticulatrios participantes na produo vocal.

Alguns exemplos desse mtodo so a tcnica de deslocamento lingual, de

rotao de lngua no vestbulo, de estalo de lngua com som nasal, de bocejo-
suspiro, de mastigatria e de abertura de boca.

1.3 - Mtodo auditivo:

A audio determinante na qualidade e no controle da produo vocal.

O tratamento da voz baseado na transformao da audio da prpria voz e

seu consequente impacto na qualidade vocal tem como tcnica: repetio
auditiva, amplificao sonora, mascaramento auditivo, monitoramento auditivo-
retardado e marca-passo vocal.

1.4 - Mtodo de fala:

a modificao da produo da fala para facilitar a produo vocal.

Objetivo: alcanar uma qualidade vocal mais harmnica, com reduo do grau
de alterao vocal por meio de uma melhor coordenao das foras
mioelsticas e aerodinmicas da laringe.

As tcnicas vocais desse mtodo so:

voz salmodiada,
monitoramento por mltiplas vias,
modulao de frequncia e intensidade de fala,
leitura somente de vogais,
sobrearticulao e fala mastigada.

1.5 - Mtodo de sons facilitadores:

Nesse mtodo, o tratamento da voz realizado com o emprego de sons

selecionados (sons de apoio) que propiciam uma produo vocal mais
equilibrada.

O objetivo favorecer um melhor equilbrio funcional da produo vocal.

As tcnicas vocais que compem esse mtodo so: sons nasais, sons
fricativos, sons vibrantes, sons plosivos, som basal, som hiperagudo.

Tcnica de Sons Nasais:

Descrio:

a emisso do som nasal, agradvel, suave e musical, o /m:/, emitido com a

boca fechada.

Ao fazer um som nasal, por exemplo, o /m.../, ocorre uma maior distribuio de
energia sonora no trato vocal, j que o ar sonorizado ser dirigido para as
cavidades oral e nasal.

Os sons nasais ajudam a reduzir a tenso da laringe e da faringe, funcionando

como um trampolim de projeo da voz no espao, quando co-articulados com
vogais (ex.:/m a/).

Aplicaes Clnicas:

Para as disfonias orgnico-funcionais com ndulos e fenda triangular mdio-

posterior e com foco de ressonncia baixo, laringofarngeo.

Orientaes para o paciente:

Orienta emitir o som /n/, com os dentes travados e a lngua ocupando toda a
cavidade da boca; passa-se para o segundo andar na passagem de /n/ a /m/.

O paciente deve afastar os dentes, a lngua abaixada na cavidade da boca,

porm com os lbios unidos; e finalmente, o terceiro andar a projeo de uma
vogal encadeada ao som /m/, com a abertura da boca e a emisso de uma
vogal selecionada, de forma encadeada e projetada no espao.

Consideraes gerais: os pacientes podem sentir ardor durante a produo do

som nasal, por faz-lo com constrio de trato vocal, o que pode ser percebido
auditivamente pelo terapeuta.

Outras abordagens pode ser associadas como a tcnica do bocejo ou

exerccios cervicais sonorizados, para posteriormente voltarmos a esse
trabalho, quando houver melhores condies de dinmica miofuncional.

Outras sensaes referidas pelos pacientes so coceira na boca, nos lbios, no

nariz, no palato, sensao de vibrao ou at mesmo de dor de cabea. Depois
esses sintomas desaparecem.

Tcnica de Sons Fricativos

Descrio: So os exerccios com as consoantes fricativas surdas.

Aplicaes clnicas:

Ao emitir um /s.../ sustentado pode-se trabalhar a direo do fluxo areo para o

ambiente, o tempo mximo de emisso, o apoio respiratrio e o controle da
intensidade, tudo isto sem solicitar a fonte gltica.

Quando a laringe apresenta um padro de fonao hipertensa, os fricativos

surdos so sons de apoio especialmente indicado nos quadros de ataques
bruscos persistentes e nas situaes de ps-operatrio imediato de leses
larngeas, em que o uso da fonte gltica ainda deve ser evitado ou restrito.
 Exerccios de passagem de sonoridade: ao emitir um som surdo /s ... z/ inicia
o uso da fonte gltica na fonte friccionai, em seguida, a emisso dos sons
fricativos sonoros com as vogais /s ... z ... a/.

Caso se emita uma cadeia de sons com uma consoante fricativa sonora e uma
vogal, em pequenas slabas repetidas, por exemplo /za ... za ... za ... za ... /,
para se garantir a harmonia da fonao ao nvel da produo do som larngeo.

Tambm pode ser alternados os sons fricativos sonoros numa emisso /v vzj
vzj vzj/, a fim de treinar controle de ar, sonoridade e modificao nos
articuladores.

Para a variao de intensidade com esses sons: Inicialmente com os surdos e

depois com os sonoros, procurando que o paciente compreenda o mecanismo
de construo de intensidade a partir da coluna da resistncia de ar infragltica
e no da compresso gltica.

Solicita-se que o paciente realize curtas emisses de /sss ... /, com diferentes
nveis de presso de ar: fraco, moderado e forte.

Tcnica de Sons Vibrantes

Descrio:

Para a facilitao de uma emisso normotensa e equilibrada em ressonncia.

Pode-se orientar as duas variaes: vibrao de lngua rrr.... ou tini...., que

auxilia no disparo da vibrao da lngua, e vibrao de lbios brrr....

Essa tcnica visa normalizar a fonao, com o objetivo de mobilizar da mucosa

das pregas vocais e proporcionar o equilbrio entre as foras aerodinmica da
respirao e mioelstica da laringe, promovendo a coordenao
pneumofonoarticulatra.

Orientaes para o paciente:

a vibrao continuada da lngua, sem esforo, pode-se perceber, ao nvel da

laringe, a intensa vibrao reflexa de todo o esqueleto cartilaginoso.

A vibrao dos lbios tem efeito larngeo e auditivo semelhante ao obtido com a
tcnica de vibrao de lngua, no entanto o primeiro trabalha com a
musculatura extrnseca da laringe.

Orientar como deve ser feita a vibrao de lbios mais fcil do que vibrao
de lngua.

O fonoaudilogo pode aproximar as bochechas levemente com as pontas dos

dedos indicadores, auxiliando a disparar a vibrao dos lbios.

A vibrao dos lbios tem efeito larngeo e auditivo

Aplicaes clnicas:

Para reduzir a tenso larngea e promover o equilbrio da qualidade vocal nos

casos de disfonia hipercintica. Nos casos de disfonia hipocintica de natureza
funcional ou orgnica (como nas paralisias de prega vocal).

Tambm pode ser indicada para exerccio de "aquecimento vocal", reduzindo a

viscosidade e aumentando a flexibilidade da mucosa, de modo semelhante ao
que ocorre com a hidratoterapia.

Em sesses posteriores, as variaes que incluem modulaes da vibrao,

escalas musicais ascendentes e descendentes, em estacato ou em glissando,
e acompanhamento de pequenas canes como o "Parabns a voc", apenas
com a emisso da vibrao, so interessantes.

Tcnica de Sons Plosivos

Descrio:

Os sons plosivos visam promover o fechamento das pregas vocais, tem como
objetivo melhorar a fora de articulao e a clareza da emisso, reforando a
cavidade oral.

Aplicao Clnica:

Nas disfonias hipocinticas (parkinsonismo, nas disfonias hipocinticas

secundrias) favorecendo o fechamento gltico. A emisso do plosivo surdo,
embora sem vibrao de mucosa, provoca um ajuste pr-sonorizado que
consiste na aproximao das pregas vocais na linha mdia.

Orientaes para os pacientes: o que pode ser utilizado para reforo do

controle gltico, emitindo-se os sons repetidas vezes, ex.: /p p p p p p p p/.

Para as cirurgias de laringe e de cordectomias podem associar com vogais,

tcnicas de empuxo e abordagens de mudanas posturais tm oferecido bons
resultados em casos selecionados.

Tcnica de Som Basal

Descrio:
O registro basal so as frequncias mais graves de toda a tessitura vocal, que
varia entre 10 a 70 Hz. A tcnica de som basal auxilia na desativao do ajuste
motor habitual do paciente, propiciando uma adaptao miofuncional mais
saudvel.
Orientaes para o paciente:

A emisso prolongada do som basal, sem esforo, deve ser feito aps
expirao de quase todo ar dos pulmes, para no se criar uma elevada
presso subgltica. O som basal deve ser feito continuamente, que
facilmente obtido, pois o fluxo de ar mnimo.

Repete-se a emisso por cinco vezes e acrescenta-se a slaba "la", de modo

repetido, l... l... l... Alguns indivduos tem facilidade na emisso desse som
crepitante mais facilmente com a cabea para trs, quando o deslocamento da
lngua e da epiglote aproxima as estruturas da laringe e ainda outros pacientes
conseguem realiz-lo inicialmente apenas na inspirao, at aprenderem sua
emisso na expirao.

Aplicaes Clnicas:

para disfonias hipercinticas, associado com a contrao de vestbulo e com

irregularidade na movimentao da mucosa.

Nos casos de ndulos das pregas vocais, contribuindo para a reabsoro dos
mesmos, por distribuio das linhas de energia ao longo das pregas vocais,
reduzindo o impacto na poro anterior da glote.

Tambm nos casos de fadiga vocal e nas fendas triangulares mdio-

posteriores.

Tcnica de Som Hiperagudo

Descrio:

A tcnica do som hiperagudo o trabalho de produo vocal no registro

elevado de falsete.

Aplicaes Clnicas:

Disfonia vestibular, constrio mediana, paralisia unilateral de prega vocal,

edema de Reinke, disfonias hipercintica, aquecimento vocal.

Consideraes gerais: nos falsetes ocorre o relaxamento dos msculos

treoaritenideos.

Nesse padro, a laringe fica um pouco mais baixa e anteriorizada no pescoo

(o chamado movimento de bscula).

A produo do falsete sem alteraes vocais exige o relaxamento da

musculatura treohiidea.

Tcnica de Fonao Inspiratria

Descrio:

A fonao inspiratria (fonao reversa), pois se refere emisso diferente da

normal.

Aplicaes Clnicas:

para os casos de fendas por paresias e paralisias das pregas vocais, buscando
remover o sintoma de afonia funcional psicognica, alm de algumas
alteraes da muda vocal.

Orientaes para o paciente: O paciente deve produzir a vogal /i:/ prolongada,

durante uma inspirao bucal, ou mesmo um som inalatrio por inspirao
nasal.

Esse padro promove que o ar inspiratrio passa a ser parcialmente

bloqueado, provocando uma queda na presso subgltica.

Se houver dificuldade na fonao inspiratria, solicita-se que o paciente expire

completamente e, a seguir, produza um som enquanto enche os pulmes de
ar.

Aplicaes Clnicas: nas disfonias hipercinticas com participao de bandas

ventriculares, ou ainda nos casos extremos de fonao ariepigltica (busca
ampliar o vestbulo.larngeo).

Nos quadros de fendas triangulares mdio-posteriores, pois a ao aumentada

da musculatura da respirao quando o predomnio deveria ser da ao
muscular fonatria. Muda vocal incompleta.

1.6 - Mtodo de Competncia Fonatria:

Esse mtodo busca ajustar o fechamento gltico.

A competncia gltica significa aposio suficiente das pregas vocais,

alongamento das pregas correspondente frequncia da voz e resistncia
gltica adequada para se contrapor fora da coluna area pulmonar.

As principais tcnicas so: fonao inspiratria, sussurro, ataques vocais,

emisso em TMF, escalas musicais, esforo / empuxo, deglutio incompleta,
firmeza gltica, b prolongado, sniff e sopro e som agudo.

O profissional deve ter cincia dos objetivos da terapia vocal e trabalhar os

principais objetivos que compreendem na conscientizao da disfonia, nas
orientaes de sade vocal, no treino auditivo, no relaxamento muscular, nas
abordagens teraputicas, na psicodinmica vocal e nas noes de produo da
voz.

Planejamento Estratgico do Tratamento Vocal

Para abranger os objetivos da terapia vocal, o fonoaudilogo deve planejar o

que ser trabalhado na terapia vocal. Para isso, inicialmente o terapeuta deve
realizar uma avaliao vocal eficiente para obter todos os dados necessrios
para a conduta fonoaudiologica.

Sugere-se que o fonoaudilogo elenque todos os objetivos propostos, assim

como as opes de exerccios vocais e as orientaes convenientes para cada
objetivo.

O profissional pode eleger mais de um exerccio vocal por objetivo, pois ao

realizar a prova teraputica de cada exerccio, alguns podem no melhorar a
voz (prova teraputica negativa) ou manter a mesma alterao (prova
teraputica neutra).

Outros podem melhorar a voz significativamente (prova teraputica positiva).

Por essa razo, quando possvel o fonoaudilogo deve selecionar mais de um

exerccio vocal para focando o mesmo objetivo.

Tambm interessante colocar as possveis datas para as reavaliaes vocais

e gravao da voz do paciente.

O terapeuta pode estipular um perodo para essas avaliaes. Nos casos de

disfonias funcionais ou organofuncionais sugere-se uma avaliao por ms ou
quando o terapeuta perceber alguma modificao na voz nesse perodo.

Equipe Multidisciplinar - Encaminhamentos

O trabalho em equipe fundamental para o paciente disfnico. A avaliao

otorrinolaringolgica indispensvel para um bom prognostico do tratamento
vocal.

A ajuda psicolgica tambm pode ser necessria, quando o fonoaudilogo

percebe que a disfonia est relacionada com as alteraes vocais.

Quando o paciente apresenta dores nas articulaes temporomandibulares

(ATMs) importante encaminharmos para um dentista especializado.
Alm disso, quando o sujeito tem alteraes dentrias e oclusais tambm
devem ser encaminhado para um dentista especializado.