TRASTORNO HIPERCINTICO

El trastorno Hipercintico (CIE-10) o Trastorno de Dficit de Atencin e

Hiperactividad (DSM-5) es el trmino por el cual se conoce un sndrome
caracterizado por tres sntomas nucleares: La inatencin, la
hiperactividad y la impulsividad (funciones alojadas en el lbulo pre
frontal, fundamentalmente, que tienen que ver con el control de impulsos,
la atencin y el control motor). Centrada en el control de la atencin y de
ah deriva el resto de la sintomatologa. DSM 5 incluye dos variables: con
hiperactividad o sin hiperactividad (ms nfasis en la atencin), CIE-10
nfasis en la inquietud.
Se trata de uno de los trastornos ms importantes dentro la psiquiatra
infanto-juvenil (por su prevalencia e impacto en el desarrollo de los nios),
constituyendo cerca del 50% de su poblacin clnica, y siendo, adems,
posiblemente, el ms estudiado de todos.
Es un trastorno crnico (trastorno del desarrollo neurolgico), que puede
cambiar sus manifestaciones desde la infancia hasta la edad adulta, que
interfiere en muchas reas del funcionamiento normal y cuyos sntomas
persisten en hasta un 50-80% de los casos en el adulto.
Constituye un problema clnico y de salud pblica muy importante,
generador de gran morbilidad (factor de riesgo de consumo de drogas,
suicidio, depresin, cuadros ansiosos, hasta accidentes) y desajuste en
nios (genera problemas sociales o familiares por el estrs), adolescentes y
adultos.
Aunque parezca un sndrome aparentemente reciente, podemos encontrar
referencias histricas ya desde el siglo XIX.

EVOLUCIN HISTRICA DEL CONCEPTO

Siglo XIX : Insania Impulsiva Inhibicin Defectuosa

1902 : Still Defectos mrbidos en el control moral
1917 : Strauss Dao cerebral mnimo (sugiere una base orgnica,
apoyado en las secuelas de la Encefalitis Letrgica).
1962 : Clements y Peter Disfuncin cerebral mnima
1965-1968 : CIE-9, DSM II Sndrome hiperkintico de la niez nios
inquieto e impulsivos (algo funciona distinto a lo esperado en vez de algo
que funcione mal).
1980 : DSM III Dficit atencional con o sin hiperactividad
1987 : DSM III-R Trastorno dficit atencional hiperactivo
1991 : CIE-10 Trastornos hipercinticos
1994-2013 : DSM IV, DSM V Trastornos por Dficit
Atencional/Hiperactividad

EPIDEMIOLOGA
 Su prevalencia de este trastorno se sita en torno al 3-10% de la poblacin
infantil.
2 a 1 hasta 9 a 1 (de 2 a 9 hombres por cada mujer).
En el estudio dirigido por la Dra. De la Barra se alcanza alrededor de un
10% con una correlacin de 1:1 (aula de 40 nios puede haber 4). Ms nios
inquietos y ms nias distradas (pasan ms desapercibidas).
Las nias presentan con mayor frecuencia problemas de inatencin,
dificultades cognitivas y sntomas ansiosos y afectivos que sintomatologa
de impulsividad o agresividad (ms tristes y temerosas).
Se estimas que ms del 80% de los nios que presentan el trastorno
continuarn padecindolo en la adolescencia, y entre el 30-65% lo
presentarn tambin en la edad adulta. Sin embargo, las manifestaciones
del trastorno irn variando notablemente a lo largo de la vida (lo sntomas
de inquietud disminuyen con el tiempo, lo impulsivo cambia en su
manifestacin de lo motor a toma de decisiones, la desatencin se
mantiene estable).

ETIOLOGA (por qu se genera el cuadro)

Las evidencias etiolgicas hasta la fecha sugieren la improbabilidad de

encontrar una causa nica al trastorno, considerndose ms bien la va final de
una serie de vulnerabilidades biolgicas (polignetica y heredable) que
interactan entre s y con otras variables ambientales, tanto de orden biolgico
como psicosocial. Intervenir con medicamento pero tambin en los sistemas
que forma parte el nio (familia, escuela).
Del mismo modo, aunque los factores psicosociales no se consideran como
etiolgicamente primarios, el estudio de las disfunciones familiares presentes
en los nios con esta patologa ha revelado su importante papel en el
desarrollo de los sntomas, en la aparicin de comorbilidad conductual
(trastorno oposicionista desafiante y trastorno disocial) y, por ende, en el
diseo de las intervenciones teraputicas.

1. Factores ambientales-biolgicos
2. Factores psicosociales
3. Factores genticos
Patologa de alta tasa de heredabilidad (0.55 a 0.92)
Riesgo relativo de los padres entre 2 y 8 veces superior al de la
poblacin normal
Recprocamente, el riesgo calculado para un nio de sufrir un trastorno si
uno de los padres lo padece es del 57%
Los estudios de gemelos sealan una concordancia del 50% al 80% en
gemelos monocigotos frente a un 29-33% en dicigotos.
Es muy probable que sea una patologa genticamente heterognea.
Genes sospechosos: Gen receptor de Dopamina D4 (DRD4) y Gen
transportador de Dopamina (DAT1). Dopamina el neurotransmisor ms
 importante en los circuitos que regulan concentracin, atencin y control
de impulsos.
Ms que una patologa se debiera hablar de una condicin, de un sistema
distinto que genera dificultad y problemas en nuestra sociedad. Quizs en
otro sistema de sociedad esta condicin sera bastante til.

CARACTERSTICAS CLNICAS

Edad, es distinta la sintomatologa en diferentes edades (preescolar porque

es inquieto e impulsivo y en edad escolar no puede poner atencin).
Capacidad intelectual y aprendizaje, si tienen alta capacidad puede pasar
desapercibido y es diagnosticado a mayor edad. tambin puede ser que no
tenga capacidad para concentrarse y sea un dficit cognitivo (diagnstico
diferencial). Con el aprendizaje un nio que tiene dificultades se consultar
antes.
Presencia de comorbilidad psiquitrica. Un nio hiperactivo con un cuadro
de ansiedad tratar de controlarse y que sufre por eso. Un nio hiperactivo
con conducta oposicionista que, adems de ser inquieto es porfiado,
desobediente, no quiere tomarse remedios, ir al doctor, mejorar.
Variable ambiental: escolar (colegios con distintos sistemas para tratar al
estudiante) y familiar (padres con tiempos para el nio, padres que
motivan, padres que trabajan).
Sntomas centrales: Hiperactividad, impulsividad y desatencin.
Otras caractersticas clnicas adicionales.

Sntomas centrales
Hiperactividad: Los sntomas como constantes movimientos, correr,
saltar, encaramarse en cercas, rboles, muebles, etc. Sntomas como
movimientos de extremidades en su puesto, jugueteo de dedos o sensacin
subjetiva de desasosiego. Si es sntoma centra se encuentra desde pequeo
(empiezan a caminar, se escapa del corral, corre) no se le acaban nunca
las pilas.
Impulsividad conductual y cognitiva: No espera su turno, se salta pasos
en pruebas, no evala riesgos, no respeta la fila, se pierde, no se ajusta a
las normas. Actuar sin pensar en las consecuencias o de forma apresurada.
Contestar antes que se termine la pregunta.
Desatencin: Dificultad en mantener la atencin por tiempos prolongados
en especial a estmulos repetitivos o montonos. Se distraen, se aburren, no
terminan lo que comienzan, estn en las nubes. Se distraen por estmulos
irrelevantes (no tiene capacidad para atender el estmulo relevante).

Adicionales
Dificultades acadmicas (mayor motivo de consulta) y alteraciones en el
aprendizaje escolar.
Dificultades conductuales asociadas a baja tolerancia a la frustracin
(pataletas, se taiman).
 Dificultades en la socializacin (tener problemas por molestar o el rechazo,
lo echan de los colegios, lo compaeros no se quieren juntar con ellos).
Alteraciones emocionales, baja autoestima (se relaciona con la capacidad
de rendir y de sus logros).
Alta comorbilidad emocional y conductual
Otras dificultades maduracionales (enuresis hacerse pip, EEG alterados).

CRITERIOS DSM-IV.R PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNO POR

DFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD

A. 1 o 2
1. Seis o ms de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por
lo menos durante 6 meses con una intensidad desadaptativa e
inapropiados para el nivel de desarrollo.
Desatencin:
a) No presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuidos en las tareas escolares, en el trabajo o en otras
actividades.
b) Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en
actividades ldicas.
c) Parece no escuchar cuando se les habla directamente.
d) No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u
obligaciones.
e) Tiene dificultares para organizar tareas y actividades.
f) Evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren
esfuerzo mental sostenido.
g) Extrava objetos necesarios para tareas o actividades.
h) Se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
i) Es descuidado en las actividades diarias.
2. Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad
han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es
desadaptativa e inapropiada para el nivel de desarrollo.
Hiperactividad:
a) Mueve en exceso manos y pies o se remueve en su asiento.
b) Abandona su asiento en la clase u otras situaciones en que debe
estar sentado.
c) Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado.
d) Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio.
e) Est en marcha con el motor encendido
f) Habla en exceso.
Impulsividad:
g) Precipita respuestas antes de haberse completado las preguntas.
h) Tiene dificultades en aguardar el turno
i) Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.
B. Algunos sntomas estaban antes de los 7 aos (DSM 5 antes de los 12
aos).
C. Algunas manifestaciones estn presentes en dos o ms ambientes.
D. Los sntomas provocan deterioro clnicamente significativo.

DEFINICIN EN LA CIE-10
F90.0 Trastornos Hipercinticos o Trastornos de la Actividad y la
Atencin

Grupo de trastorno caracterizados por un comienzo precoz, combinacin de un

comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de
atencin y de continuidad en las tareas y porque los problemas se presentan
en situaciones ms variadas y persisten a lo largo del tiempo.
Los sntomas deben estar presentes por lo menos durante 6 meses (los
criterios diagnsticos ms estrictos que en DSM-IV).
Debe existir:
- Por lo menos seis meses de desatencin.
- Por lo menos tres meses de hiperactividad.
- Por lo menos un sntoma de impulsividad.
La aparicin de los sntomas debe ser anterior a los 7 aos de edad.
Los sntomas deben estar presente en dos o ms sitios (ej.: escuela y hogar)
Incapacitacin significativa social, acadmica u ocupacional.
Se le da prioridad al diagnstico unitario por sobre la comorbilidad.

F90.1 Trastorno Hipercintico disocial

Cuadro clnico en el que simultneamente se cumplen los criterios para

Trastorno Hipercintico (F90) y para Trastorno Disocial (F91).

COMORBILIDAD (cuadros que son frecuentes tambin encontrar)

Trastorno Oposicionista Desafiante, nio que no hace caso por gusto,

desafa a la autoridad.
Trastorno de Conducta Disociales, conductas que trasgreden las normas y
derechos del resto.
Trastornos de Ansiedad
Trastornos Afectivos
Trastornos del Sueo
Trastorno de Tics y Sndrome de Gilles de la Tourette
Problemas de rendimiento acadmico/Trastorno Especficos del Aprendizaje.
Lesiones y accidentes

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Variable normal: Hiperactividad normal, mal manejo parental y disfuncin

familiar.
 Patologa somtica (alteraciones visuales o auditivos, oxiuros pidulle,
frmacos que producen inquietud).
Consumo y abuso de sustancias (drogas)
Limitaciones cognitivas y trastorno especfico del aprendizaje (dficit
cognitivo leve, edad mental menor).
Episodio depresivo (se expresa a travs de la conducta).
Trastornos de la conducta (oposicionista o disocial).
Episodio maniaco (contrario a la depresin y muy raro).

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO HIPERCINTICO

Generalidades
Debe ser multimodal e incluir trabajo con el menor, el sistema educacional
(Programa de Integracin Escolar es un decreto 170 que establece que
ciertos cuadros de los nios requieren un tratamiento especial en el colegio
deben prestar ayuda y ofrece financiamiento para trabajar con equipos,
antes exista la educacin diferencial. Algunos diagnsticos son el dficit
cognitivo como retardo mental leve e, incluso, moderado; nios con CI
limtrofe, espectro autista, trastornos del aprendizaje, del lenguaje e
hipercintico), los padres y, eventualmente, el uso de frmacos (multimodal
e interdisciplinario).
Las medidas de apoyo psicosocial son indispensables, incluso cuando se
usan frmacos.
Muchos jvenes que requirieron de frmacos cuando nios, seguirn
beneficindose de stos en la adolescencia.
Algunos nios no tendrn necesidad del uso de frmacos.
Cada caso requiere un esquema individualizado.
El menor debe ser activo en su tratamiento.

Intervenciones psicosociales
Psicoeducacin y de entrenamiento de padres.
Manejo de contingencias (qu hacer en cada situacin).
Terapia conductual.
Intervenciones cognitivo-conductuales.
Entrenamiento en habilidades sociales.
Fomento del desarrollo de una autoestima saludable.

Intervenciones psicopedaggicas y educacionales

Integracin escolar.
Manejo conductual en aula.
Manejo de alteraciones del aprendizaje asociadas.
Intervencin en hbitos y mtodos de estudio.
Motivacin escolar.
Tratamiento farmacolgico
A pesar de tener tantos detractores, se presenta, hoy por hoy, como la
primera eleccin en el tratamiento de TDAH.
Son numerosas las investigaciones que han puesto en evidencia su
superioridad frente a otras intervenciones.
Esto no supone que no se tengan en cuenta otras modalidades de
tratamiento. De hecho, el tratamiento debe ser siempre multimodal.
El tratamiento farmacolgico, especialmente los psicoestimulantes, son
eficaces tanto en la hiperactividad como en la mejora de los aspectos
cognitivos implicados en el Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad (TDAH) como en el dficit de atencin, la mejora de las
funciones ejecutivas, la memoria de trabajo y la impulsividad.

PSICOESTIMULANTES

Frmacos estimulantes que actan en las vas de la Dopamina y la

Noradrenalina, aumentando la neurotransmisin de los circuitos que estimulan,
mejorando la concentracin y las funciones ejecutivas.
La primera vez que se utiliz un estimulante para el tratamiento de TDAH
fue en 1937 por Bradley. Este investigador trat a 45 nios con la
anfetamina benzedrina, observando mejoras significativas en 30 de ellos.
El metilfenidato (Ritaln, Aradix) se prescribi por primera vez en 1957,
producindose un gran avance no slo en el tratamiento farmacolgico del
TDAH, sino en la psicofarmacologa peditrica en general.
Los ensayos clnicos controlados ponen en evidencia que los
psicoestimulantes producen mejoras conductuales y cognitivas en el 65-
75% de los pacientes frente al 5-30% que produce el placebo.

Farmacocintica
El MFD es rpidamente absorbido en el tracto gastrointestinal (t. mx.: 1 a 2
horas), de forma casi completa. La presencia de alimentos en el estmago
acelera la velocidad de absorcin, pero no la cantidad total absorbida.
Un 85% de la concentracin del metilfenidato atraviesa la barrera
hematoenceflica.
Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan alrededor de las 2
horas despus de la toma oral.
Su vida media es de 3 horas y los efectos teraputicos duran 2 y 4 horas.
La anfetamina se administra por va oral, presentando una buena absorcin.
El comienzo de la accin teraputica se manifiesta al cabo de los 30 a 60
minutos.
La vida media de eliminacin es de unas 10 horas y depende su excrecin
del PH de la orina.
Los efectos teraputicos duran unas 6 a 8 horas.

Farmacodinamia
 Las mejoras conductuales y cognitivas observadas en el TDAH con los
psicoestimulantes se ponen en relacin con las modificaciones en la
neurotransmisin en los circuitos neuroanatmicos implicados en la
atencin.
Los cambios en la neurotransmisin se producen fundamentalmente en la
dopamina y en la noradrenalina, ambos en el espacio intersinptico. El
metilfenidato actuara activando el sistema dopaminrgico por inhibicin de
la recaptacin de la dopamina y las anfetaminas actuaran activando el
sistema noradrenrgico por liberacin de noradrenalina en el hipocampo.

Efectos teraputicos
1. Efectos conductuales
Disminucin de la hiperactividad.
Mejora de las conductas agresivas, impulsivas y desobediencia en casa y
escuela.
Disminucin de las conductas perturbadoras e inquietud entre tareas.
2. Efectos cognitivos
Mejora en la atencin.
Aumento del nivel de autocontrol y autorregulacin.
Mejora en la resolucin de problemas y procesamiento de la
informacin.
3. Efectos acadmicos
Mejora del rendimiento acadmico.
Sin efecto directo sobre el aprendizaje.
4. Efectos sobre habilidades sociales
Mejora en la interaccin con los padres, hermanos y compaeros de
clase y profesores.
Aumento de la obediencia y cumplimiento de tareas.
Modulacin de la intensidad de las conductas, mejora de la
comunicacin y aumento del nivel de respuesta disminuyendo el nmero
de interacciones negativas.
No se observan efectos en la conducta prosocial.

Efectos secundarios
Son frmacos bastante seguros y que, si balanceamos el riesgo/beneficio,
claramente tenemos que posicionarnos junto al beneficio.
Efron y cols (1997) comparan los efectos secundarios del metilfenidato y de
las anfetaminas, siendo significativamente menores en el metilfenidato
Algunos de los efectos secundarios reportados por los padres son parte de
la condicin basal del nio.
Los efectos adversos ms frecuentemente reportados son:
- Disminucin del apetito
- Trastornos del sueo
- Molestias gastrointestinales.
- Sentimientos de infelicidad.
 Cardiovasculares:
- Incremento de la frecuencia cardiaca y de la tensin arterial diastlica.
Igualmente pueden producir extrasstoles.
Gastrointestinales:
- Los ms frecuentes son las nuseas y, a veces, vmitos. Con menor
frecuencia pueden producir estreimiento.
Dermatolgicos:
- Puede aparecer un rash cutneo que obliga a retirar la medicacin.
Sistema nervioso:
- Las cefaleas se presentan en un 30-40 %
- Vrtigo.
- Estereotipas motoras.
- Hipersensibilidad auditiva (hiperestesia).
- Disforia o malestar psicolgico.
- Incremento o aparicin de irritabilidad.
- Insomnio.
- Fatiga o letargo.
- Sntomas paranoides.
- Tics y movimientos coreiformes.
- Labilidad afectiva y llanto fcil.
- Deterioro cognitivo hiperfocalizacin.
- Efecto rebote.
- Dependencia o retraso en el crecimiento?

CONTRAINDICACIONES

Absolutas
IMAO
Psicosis
Toxicomana.
Relativas
Tics.
Hipertensin, taquicardias, arritmias.
Trastornos ansiosos.
Embarazo.
Menores de 6 aos
Epilepsia.

PRESENTACIONES

Metilfenidato
10 mg : Ritaln, Aradix, Elem, Nebapul, Ritrocel.
Retard 10 mg : Aradix retard
Retard 20 mg : Ritaln SR, Aradix Retard.
De larga accin : Ritalin LA, 20, 30 y 40 mg.
 De liberacin osmtica : Concerta 18, 27, 36, 54 mg.

Dexmetilfenidato
Enatiomero ms activo del metilfenidato racmico.

Lisdexanfetamina
Hisina + d-anfetamina

Atomoxetina
Es un inhibidor selectivo del transportador presinptico de la noradrenalina
de accin prolongada.
A pesar de que suele clasificarse como antidepresivo, no tiene efectos
clnicos estudiados y probados para ese propsito.

PROTOCOLO DE PRESCRIPCIN Y TRATAMIENTO COMORBILIDAD

Tanto el metilfenidato como las anfetaminas continan siendo los ms

eficaces y seguros en el tratamiento del TDAH.
Las presentaciones de liberacin lenta son igual de eficaces que los de
liberacin inmediata. Los de liberacin lenta tienen el inconveniente del
precio y los de liberacin inmediata la necesidad de fraccionar las dosis a lo
largo del da.
Parece, igualmente, que el efecto rebote es menor y que el cumplimiento
teraputico es mayor con los de liberacin lenta.
Existe una relacin lineal entre dosis y respuesta teraputica, sin embargo,
cada paciente tiene su propia curva dosis /respuesta.
Con los psicoestimulantes no se recomienda la prescripcin segn dosis/Kg,
sino por miligramos del frmaco/respuesta.
La atomoxetina es de primera eleccin en los casos de toxicomana activa o
en los casos en donde aparezcan efectos secuendarios importantes con los
estimulantes, tics y trastornos afectivos.
En comorbilidad con depresin debe tratarse primero el cuadro ms
relevante y este suele ser el TDAH.
La mayora de los trastornos depresivos comrbidos mejoran solo con los
estimulantes.
La atomoxetina podra servir para los sntomas de ansiedad comrbida.
En comorbilidad conductual se recomienda asociar a un antipsictico
atpico, cuidando el peso, dislipidemias y diabetes. En caso de fallar, Litio o
ac. Valproico

TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL DESARROLLO PSICOLGICO

Comienzo siempre en la primera o segunda infancia.

Deterioro o retraso del desarrollo de las funciones que estn ntimamente
relacionadas con la maduracin biolgica del sistema nervioso central.
 Curso estable que no se ve afectado por las remisiones y recadas que
tienden a ser caractersticas de muchos trastornos mentales.

CLASIFICACIONES: CIE 10

F80-89) Trastornos del desarrollo psicolgico.

(F80) Trastornos especficos del lenguaje y del habla
(F80.0) Trastorno especfico de la articulacin del habla
(F80.1) Trastorno expresivo del lenguaje
(F80.2) Trastorno receptivo del lenguaje
(F80.3) Afasia adquirida con epilepsia (Landau-Kleffner)
(F80.8) Otros trastornos del desarrollo del lenguaje y el
habla
(F80.9) Trastornos del desarrollo del lenguaje y el habla sin
especificar
(F81) Trastornos de desarrollo especficos de habilidades
acadmicas
(F81.0) Trastorno especfico de la lectura
(F81.1) Agrafa
(F81.2) Trastornos especficos de habilidades aritmticas
(F81.3) Trastornos mixtos de habilidades escolares
(F81.8) Otros desrdenes del desarrollo de habilidades
escolares
(F81.9) Trastorno de desarrollo de habilidades escolares sin
especificar
(F82) Trastornos de desarrollo especficos de funciones
motoras
(F83) Trastornos de desarrollo especficos mixtos

CLASIFICACIONES: DSM V

Trastornos del desarrollo neurolgico:

Discapacidades intelectuales.
Trastornos de la comunicacin.
Trastorno del lenguaje.
Trastorno fonolgico.
Trastorno de fluidez (tartamudeo)de inicio en la infancia.
Trastorno de la comunicacin social (pragmtico) (26).
Trastorno de la comunicacin no especificado (27).
TEA.
TDAH.
Trastorno especfico del aprendizaje.
Trastornos motores.
Coordinacin
Mov. Esterotipados.
Trastornos de Tics.

F80 TRASTORNOS ESPECFICOS DEL DESARROLLO DEL HABLA Y DEL

LENGUAJE
 En estos trastornos las pautas normales de adquisicin del lenguaje estn
alteradas desde estadios tempranos del desarrollo.
Estos trastornos no son directamente atribuibles ni a anomalas
neurolgicas o de los mecanismos del lenguaje, ni a deterioros sensoriales,
retraso mental o factores ambientales.
Aunque el nio pueda ser capaz de comprender y comunicarse en
ciertas situaciones muy familiares, ms que en otras, la capacidad de
lenguaje es deficitaria en todas las circunstancias.

F80.0 TRASTORNO ESPECFICO DE LA PRONUNCIACIN

Se trata de un trastorno especfico del desarrollo en el que la pronunciacin

de los fonemas por parte del nio est a un nivel inferior al adecuado a su
edad mental, pero en el que el nivel es normal para el resto de las funciones
del lenguaje.
La edad a la que se domina la pronunciacin de los fonemas y el orden del
desarrollo de la adquisicin de los mismos, tiene variaciones individuales
considerables.
Tiene lugar cuando el nio adquiere los fonemas de un modo retrasado o
desviado, lo que le lleva a pronunciar mal, con las consiguientes dificultades
para hacerse comprender.
Se presentan omisiones, distorsiones o sustituciones de los fonemas del
habla e inconsistencias en la pronunciacin de sonidos coincidentes (por
ejemplo, el nio puede pronunciar correctamente fonemas en algunas
posiciones de palabras pero no en otras).

El diagnstico debe hacerse nicamente cuando:

La gravedad del trastorno de pronunciacin excede los lmites normales
teniendo en cuenta la edad mental del nio,
Cuando la inteligencia no verbal est en un rango normal,
cuando las funciones del lenguaje expresivo y receptivo estn
dentro de los lmites normales
Cuando las anomalas de la pronunciacin no puedan ser
directamente atribuidas a una anomala sensorial, estructural o neurolgica
y
Cuando los fallos de la pronunciacin sean claramente anormales
en el contexto de los usos coloquiales del entorno socio-cultural del nio.

F80.1 TRASTORNO DE LA EXPRESIN DEL LENGUAJE.

Se trata de un trastorno especfico del desarrollo en el que la capacidad del

nio para la expresin del lenguaje oral es marcadamente inferior al nivel
adecuado a su edad mental, pero en el que la comprensin del lenguaje
est dentro de los lmites normales. Puede haber o no alteraciones de la
pronunciacin.
La ausencia de la expresin de palabras simples (o aproximaciones de
palabras) alrededor de los dos aos y el fracaso en la elaboracin de frases
sencillas de dos palabras hacia los tres aos,
Ms tarde se presenta una limitacin del desarrollo del vocabulario, un
recurso al uso excesivo de un escaso nmero de palabras generales,
 dificultades en la eleccin de las palabras adecuadas, la sustitucin de unas
palabras por otras, la utilizacin de frases cortas, la estructuracin
inmadura de las frases, errores sintcticos, en especial omisiones de sufijos
o prefijos y errores u omisiones de elementos gramaticales concretos, tales
como preposiciones, pronombres, artculos, formas verbales y derivados de
sustantivos.
Pueden presentarse tambin generalizaciones incorrectas de reglas
gramaticales y tambin una falta de fluidez de las frases o de la capacidad
de ordenar adecuadamente en el tiempo acontecimientos pasados.
Es frecuente que los dficits del lenguaje hablado se acompaen de
retrasos o anomalas en la pronunciacin de los fonemas que forman las
palabras.
El diagnstico debe hacerse nicamente cuando la gravedad del retraso
del desarrollo del lenguaje expresivo exceda los lmites de la variacin
normal y cuando la comprensin del lenguaje est dentro de los lmites
normales para la edad del nio .
El recurso a signos no verbales (sonrisas y gestos) y el lenguaje interior
(imaginacin y juegos de la fantasa) estn relativamente intactos, as como
la capacidad para la comunicacin no verbal en sociedad.
A pesar del dficit del lenguaje, el nio intenta comunicarse y tiende a
compensar la carencia lingstica mediante el uso de expresiones
demostrativas, de gestos, de la mmica y de vocalizaciones no lingsticas.

F80.2 TRASTORNO DE LA COMPRENSIN DEL LENGUAJE

Se trata de un trastorno especfico del desarrollo en el que la comprensin

del lenguaje por parte del nio es inferior al nivel adecuado a su edad
mental. Prcticamente en todos los casos existe adems un deterioro
notable de la expresin del lenguaje y son frecuentes las alteraciones en la
pronunciacin de los fonemas.
Deben tenerse en cuenta los siguientes indicios de retraso: un fracaso para
responder a nombres familiares (en ausencia de claves no verbales) hacia el
duodcimo mes de la vida y la incapacidad para reconocer los nombres de
al menos algunos objetos corrientes a los 18 meses y para llevar a cabo
instrucciones simples y rutinarias a la edad de dos aos.
Ms tarde se presentan otras dificultades, tales como incapacidad de
comprensin de ciertas formas gramaticales (negativas, interrogativas,
comparativas, etc.) y falta de comprensin de los aspectos ms sutiles del
lenguaje (tono de voz, gestos, etc.).
El diagnstico debe hacerse slo cuando la gravedad del retraso de la
comprensin del lenguaje excede los lmites de la variacin normal para la
edad del nio, cuando la inteligencia no verbal est dentro de los lmites
normales y cuando no se satisfacen las pautas del trastorno generalizado
del desarrollo.
En casi todos los casos est tambin retrasado de un modo muy importante
el desarrollo de la expresin del lenguaje y son frecuentes las alteraciones
de la pronunciacin de los fonemas.
De todas las variedades de trastornos especficos del desarrollo del habla y
el lenguaje, sta es la que ms suele acompaarse de problemas sociales,
emocionales y del comportamiento, los cuales no tienen ninguna forma
 especfica, pero son relativamente frecuentes la hipercinesia y los dficits
de atencin, la inadaptacin social y el aislamiento de los compaeros, la
ansiedad, la hipersensibilidad y la excesiva timidez.
Los nios que presentan las formas ms graves de trastorno de la
comprensin del lenguaje pueden presentar un cierto retraso de su
desarrollo social, pueden imitar un lenguaje que no comprenden y pueden
tener intereses muy limitados.
Sin embargo, se diferencian de los nios autistas en que normalmente son
capaces de participar en una interaccin social y en representaciones
ldicas normales, de conseguir respuestas de los padres para satisfacer sus
necesidades, de recurrir casi normalmente a la mmica y presentar slo
leves dficits en la comunicacin no verbal.

F81 TRASTORNOS ESPECFICOS DEL DESARROLLO DEL APRENDIZAJE

ESCOLAR

Son trastornos en los que desde los primeros estadios del desarrollo estn
deterioradas las formas normales del aprendizaje.
El deterioro no es nicamente consecuencia de la falta de oportunidades
para aprender, ni es la consecuencia de traumatismos o enfermedades
cerebrales adquiridos. Por el contrario, los trastornos surgen de alteraciones
de los procesos cognoscitivos, en gran parte secundarias a algn tipo de
disfuncin biolgica.
Al igual que la mayora del resto de los trastornos del desarrollo, estas
alteraciones son considerablemente ms frecuentes en varones que en
mujeres.
Los trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar abarcan
grupos de trastornos que se manifiestan por dficits especficos y
significativos del aprendizaje escolar.
Estos dficits del aprendizaje no son la consecuencia directa de otros
trastornos (como un retraso mental, dficits neurolgicos importantes,
problemas visuales o auditivos sin corregir o trastornos emocionales),
aunque pueden estar presentes.
Los trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar suelen
presentarse acompaados de otros sndromes (tales como trastornos de
dficit de atencin o trastornos especficos del desarrollo del habla y el
lenguaje).

F81.0 Trastorno especfico de la lectura.

F81.1 Trastorno especfico de la ortografa.
F81.2 Trastorno especfico del clculo.
F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar.
F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar.
F81.9 Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificacin.

F82 TRASTORNO ESPECFICO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Trastorno cuya caracterstica principal es un retraso del desarrollo de la

coordinacin de los movimientos, que no puede explicarse por un retraso
 intelectual general o por un trastorno neurolgico especfico, congnito o
adquirido (distinto del implcito en la anomala de coordinacin).
Lo ms frecuente es que la torpeza de movimientos se acompae de un
cierto grado de dficit en la resolucin de tareas cognoscitivas viso-
espaciales.
Torpeza motora.
Dispraxia del desarrollo.
Trastorno del desarrollo de la coordinacin

F95 TRASTORNOS DE TICS

Se trata de un conjunto de sndromes en los que la manifestacin

predominante es una de las formas de los tics.
Un tic es un movimiento involuntario, rpido, reiterado, arrtmico que por lo
general afecta a un grupo circunscrito de msculos o una vocalizacin de
aparicin brusca y que carece de un propsito aparente.
Los tics tienden a ser vivenciados como irreprimibles, pero a menudo
pueden ser controlados durante un cierto tiempo.
Tanto los tics motores como los fonatorios pueden dividirse en simples y
complejos, aunque estos lmites no estn bien definidos.
Los tics motores simples ms frecuentes son guios de ojos, sacudidas de
cuello, encogerse de hombros y muecas.
Los tics fonatorios ms habituales son carraspeos, ruidos guturales,
inspiraciones nasales ruidosas y siseos.
Los tics complejos ms frecuentes son autoagresiones, saltos y brincos.
Los tics fonatorios complejos que ms a menudo se presentan son la
repeticin de palabras determinadas, el uso de palabras (a menudo
obscenas) socialmente inaceptables (coprolalia) y la repeticin de los
propios sonidos o palabras (palilalia).
Los rasgos ms importantes que diferencian los tics de otros trastornos
motores son la repentina rapidez, la transitoriedad y la naturaleza
circunscrita de los movimientos, la falta de trastornos neurolgicos
subyacentes, la reiteracin, el hecho que suelen desaparecer durante el
sueo y la facilidad con la que pueden ser reproducidos o suprimidos
voluntariamente.
La falta de ritmicidad les diferencia de los movimientos estereotipados que
se presentan en algunos casos de autismo o de retraso mental.
Los manierismos que se observan en estos mismos trastornos tienden a
abarcar movimientos ms complejos y variados de los que suelen
presentarse en los tics.
F95.0 Trastorno de tics transitorios.
F95.1 Trastorno de tics crnicos motores o fonatorios.
F95.2 Trastorno de tics mltiples motores y fonatorios combinados
(sndrome de Gilles de la Tourette).
F95.8 Otros trastornos de tics.
 F95.9 Trastorno de tics sin especificacin.

TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

El autismo es un sndrome conductual que engloba a un grupo de trastornos

neuropsiquitricos con unas caractersticas clnicas comunes, pero de difcil
categorizacin etiolgica y diagnstica.
Se inicia su descripcin con KANNER, 1943: Autismo Infantil Precoz y
Asperger en 1944 con lo que l denomina Psicopata autstica
Con la aparicin del DSM-III (APA 1980) se empieza a usar el trmino
trastorno Profundo del Desarrollo (TPD) para englobar a este grupo,
llamado posteriormente Trastorno
Generalizado del Desarrollo (TGD) (APA 1987, DSM-III-R).

Epidemiologa
Una revisin reciente (Fombone et al. 2002), muestra que la prevalencia
aument de 4,4/10.000 (media de 16 estudios realizados entre 1966 y
1991) a 12,7/10.000 (media de 16 estudios realizados entre 1992 y 2001)

TGD no especificado, menos restrictivos que los de autismo, la prevalencia

puede subir hasta 1/100 (Tombin 1997).

Octubre del 2009, 110 de cada 10.000 nios de E.E.U.U.

Estudio de prevalencia total de TEA de la regin del Tmesis, Londres,

publicado en el LANCET en el ao 2006, arroj una prevalencia de 116.1 de
cada 10.000 nios.

Relacin Hombre mujer va de 1:4 hasta 1:8

Etiologa
Heterogeneidad etiolgica, determinar, a la larga, diferentes subtipos
etiolgicos y clnicos.

Las lneas de investigacin seguidas en la actualidad para explicar el

autismo se orientan cada vez ms hacia lneas psicobiolgicas (genticas
principalmente) en las que se supone una alteracin cualitativa cerebral.

Se han detectado una serie de diferencias neuroanatmicas en sujetos

autistas (Courchesne, 2002); as, entre los 2 y 4 aos el 90% de los mismos
tienen un crecimiento del cerebro ms rpido que lo normal a esa edad (lo
ms comn es hiperplasia de cerebro y cerebelo).

Estudios familiares y de gemelos sugieren que los factores genticos

desempean un papel importante en la etiologa del autismo.
 Se ha demostrado que el riesgo de aparicin de autismo en hermanos de
afectados es del 2 al 10%, lo que indica que los hermanos de autistas tienen
una probabilidad de padecer el sndrome 50-100 veces ms alta que la
poblacin general.

Otros estudios tambin muestran que los hermanos de nios autistas

tienen un riesgo alto de padecer un sndrome dentro de los trastornos
generalizados del desarrollo (TGDs), como el de Asperger o PDD- NOS
(trastorno generalizado del desarrollo no especificado), lo que apoya la idea
de que algunos subtipos dentro de los TGDs tienen un origen comn.

CLASIFICACIONES

Clasificacin de los Trastornos generalizados del desarrollo (CIE10)

1. Autismo infantil
2. Autismo Atpico
3. Trastorno desintegrativo (Sndrome de Heller)
4. Trastorno hipercintico con Retraso Mental y movimientos estereotipados
5. Trastorno esquizoide
6. Sndrome de Asperger
7. Sndrome de Rett

DSM-IV
1. Trastorno Autista
2. Trastorno de Asperger
3. Trastorno de Rett
4. Trastorno Desintegrativo Infantil
5. TGD no especificado
DSM V
1. Trastorno del espectro autista.

CLNICA
1. Severas dificultades en el mbito social, con la ausencia de contacto
interpersonal, con tendencia al aislamiento e indiferencia hacia las
personas. Esta imposibilidad que tiene el nio autista de considerar al otro
como sujeto es la visin defendida por la Teora de la Mente como modelo
para explicar la gnesis del autismo, abriendo perspectivas de tratamiento
diferentes.
2. Los trastornos del lenguaje propios del autismo, son:
a) incapacidad de comprender el lenguaje verbal y no verbal;
b) incapacidad para muchos de elaborar un lenguaje comprensible para los
dems no solo verbal, sino incluso gestual; y,
c) la presencia de anomalas especificas del lenguaje (ecolalias, inmediatas
o retardadas, el lenguaje metafrico, ms tpico del sndrome de
Asperger; o neologismos).
3. Restricciones en el rea de intereses: son muy frecuentes las
conductas repetitivas, restrictivas y rgidas, que llevan al sujeto a
interesarse por muy pocos objetos o actividades, que realizan una y otra
vez, de manera rutinaria, y cuyo desorden puede originar situaciones que le
generan ansiedad o alteraciones en su conducta habitual.
4. Otros sntomas de inters son: la disminucin del umbral de dolor, as como
una pobre coordinacin motora, hiperactividad, conductas autolesivas,
movimientos de balanceo, labilidad afectiva, risas y llantos inmotivados.

EDAD DE MANIFESTACIN DE LOS PRIMEROS SNTOMAS EN AUTISMO

9-18 meses:
97%: Ausencia de protodeclarativos (Conductas de comunicacin
intencionada para compartir experiencias)
95%: Ausencia de protoimperativos (Conductas de comunicacin para pedir)
67%: Muy tranquilos el primer ao de vida
No hubo correlacin entre el comienzo de las primeras alarmas de los
padres y el nivel de desarrollo mental de los nios
No hubo diferencias entre los que eran primognitos y los otros en cuanto a
la edad de los primeros sntomas.

AUTISMO: Alteraciones afectivas y emocionales precoces

1. Contacto fsico: No le gusta que le toquen. No se abraza. No soporta el
contacto corporal y lo evita.
2. Llanto: Llora sin sentido. Llanto poco expresivo, difcil de interpretar.
3. Seguimiento ocular: No sigue a las personas ni a los objetos. Difcil
contacto ocular.
4. Adaptacin postural: Rigidez y resistencia al contacto. Falta de ajuste
postural. Actitudes posturales extraas. Falta de pautas anticipatorias.
5. Conductas de aproximacin: Ausencia de gestos y actitudes expresivas.
Falta de sonrisa al rostro. Indiferencia al rostro. Falta de manifestaciones al
ver a la madre.
6. Vocalizaciones: Ausencia
7. Conductas de imitacin: No imita sonidos ni gestos. Dificultad para imitar
movimientos
8. Interacciones de la dada: Indiferencia a la hora de mamar. No busca
consuelo
9. Expresin facial: Cara poco expresiva, triste e indiferente. Ausencia de
mmica facial. Coordinacin anmala de la expresin facial
10. Expresin de las emociones: No llora o llora sin lgrimas y sin motivo.
Reacciones variables ante la separacin. Falta de angustia del octavo mes.
Indiferencia ante la presencia de los padres. No diferencia a las personas.
No admite frustraciones. No hay llanto de dolor ni de ira.
TRASTORNO DE ASPERGER

Nios socialmente extraos, ingenuos, emocionalmente desconectados de

los otros. Parecan vivir en un mundo aparte
Tenan buena gramtica y vocabulario extenso. Su discurso era fluido pero
extenso, literal y pedante, usado en monlogos y no en intercambios
conversacionales
Tenan una pobre comunicacin no verbal y una entonacin verbal
montona o peculiar.
Tenan intereses circunscritos en temas especficos, incluyendo colecciones
de objetos o hechos relacionados con tales intereses
Aunque la mayora posea una inteligencia normal o superior a la media,
tenan dificultad para aprender las tareas escolares convencionales. Sin
embargo, podan producir ideas originales y tenan habilidades relacionadas
con intereses especiales.
La coordinacin motriz y la organizacin del movimiento eran generalmente
pobres, aunque algunos podan destacarse en reas especiales de inters
Les faltaba sentido comn

Caractersticas compartidas por Autismo y Trastorno de Asperger

Marcado predominio de varones
Aislamiento social, egocentrismo y falta de inters por las ideas o
sentimientos de los dems
Ausencia de uso del lenguaje con fines comunicacionales, inversin
pronominal, discurso pedante, tendencia a inventar palabras, lenguaje
idiosincrtico y ecolalia
Alteraciones en la comunicacin no verbal, como pobre contacto ocular,
escasa expresin gesticular y entonacin peculiar
Ausencia de juego imaginativo y flexible
Patrn de actividades repetitivas e intereses restringidos, con preocupacin
por la invariabilidad del entorno, apego por determinados objetos, y
movimientos estereotipados
Respuestas anmalas a los estmulos sensoriales, con respuestas
desproporcionadas a estmulos inocuos o aparente hiposensibilidad al tacto,
dolor y temperatura
Torpeza motora
Problemas conductuales, como negativismo o heteroagresividad
Habilidades especiales en reas como memoria y clculo.
Criterios diferenciales entre Sd Asperger y Autismo Infantil Precoz
segn Van Krevelen (1963)

Clnica Asperger Autismo

Edad de comienzo Menor 3 aos Primer mes
Deambulacin Habla antes de caminar Camina antes de hablar
Lenguaje y Adquiere lenguaje, Retraso o ausencia, no
comunicacin comunicacin unilateral, se comunica, vive en su
vive a su manera mundo
Contacto ocular Parece evitarlo Pobre
Evolucin T. de personalidad T. psictico
Pronstico Favorable Desfavorable

Diferencias principales entre el trastorno de Asperger y el de Kanner

Lenguaje: Hay desarrollo, pero con limitaciones pragmticas y prosdicas.
Inteligencia impersonal fra.

Criterios DSM V
A. Deficiencias persistentes en la comunicacin social y en la interaccin social
en diversos contextos, manifestado por lo siguiente, actualmente o por los
antecedentes (los ejemplos son ilustrativos pero no exhaustivos):
1. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional, varan, por ejemplo,
desde un acercamiento social anormal y fracaso de la conversacin
normal en ambos sentidos pasando por la disminucin en intereses,
emociones o afectos compartidos hasta el fracaso en iniciar o responder
a interacciones sociales.
2. Las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas
en la interaccin social, varan, por ejemplo, desde una comunicacin
verbal y no verbal poco integrada pasando por anomalas del contacto
visual y del lenguaje corporal o deficiencias de la comprensin y el uso
de gestos, hasta una falta total de expresin facial y de comunicacin no
verbal.
3. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensin de las
relaciones, varan, por ejemplo, desde dificultades para ajustar el
comportamiento en diversos contextos sociales pasando por dificultades
para compartir juegos imaginativos o para hacer amigos, hasta la
ausencia de inters por otras personas.
Especificar la gravedad actual:
La gravedad se basa en deterioros de la comunicacin social y en patrones
de comportamientos restringidos y repetitivos (vase la Tabla 2).
B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o
actividades, que se manifiestan en dos o ms de los siguientes puntos,
actualmente o por los antecedentes (los ejemplos son ilustrativos pero no
exhaustivos)
1. Movimientos, utilizacin de objetos o habla estereotipados o repetitivos
(p. ej., estereotipias motoras simples, alineacin de los juguetes o
cambio de lugar de los objetos, ecolalia, frases idiosincrsicas).
2. Insistencia en la monotona, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones
ritualizados de comportamiento verbal o no verbal (p. ej., gran angustia
frente a cambios pequeos, dificultades con las transiciones, patrones
 de pensamiento rgidos, rituales de saludo, necesidad de tomar el mismo
camino o de comer los mismos alimentos cada da).
3. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su
intensidad o foco de inters (p. ej., fuerte apego o preocupacin por
objetos inusuales, intereses excesivamente circunscritos o
perseverantes).
4. Hiper o hiporeactividad a los estimulos sensoriales o inters inhabitual
por aspectos sensoriales del entorno (p. ej., indiferencia aparente al
dolor/temperatura, respuesta adversa a sonidos o texturas especficos,
olfateo o palpacin excesiva de objetos, fascinacin visual por las luces o
el movimiento).
Especificar la gravedad actual:
La gravedad se basa en deterioros de la comunicacin social y en patrones
de comportamientos restringidos y repetitivos (vase la Tabla 2).
C. Los sntomas han de estar presentes en las primeras fases del perodo de
desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda
social supera las capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por
estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida).
D. Los sntomas causan un deterioro clnicamente significativo en lo social,
laboral u otras reas importantes del funcionamiento habitual.
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual
(trastorno del desarrollo intelectual) o por el retraso global del desarrollo. La
discapacidad intelectual y el trastorno del espectro del autismo con
frecuencia coinciden; para hacer diagnsticos de comorbilidades de un
trastorno del espectro del autismo y discapacidad intelectual, la
comunicacin social ha de estar por debajo de lo previsto para el nivel
general de desarrollo.
Nota: A los pacientes con un diagnstico bien establecido segn el DSM-IV de
trastorno autista, enfermedad de Asperger o trastorno generalizado del
desarrollo no especificado de otro modo, se les aplicar el diagnstico de
trastorno del espectro del autismo. Los pacientes con deficiencias notables de
la comunicacin social, pero cuyos sntomas no cumplen los criterios de
trastorno del espectro del autismo, deben ser evaluados para diagnosticar el
trastorno de la comunicacin social (pragmtica).
Especificar si:
Con o sin dficit intelectual acompaante
Con o sin deterioro del lenguaje acompaante
Asociado a una afeccin mdica o gentica, o a un factor ambiental
conocidos (Nota de codificacin: Utilizar un cdigo adicional para identificar
la afeccin mdica o gentica asociada.)
Asociado a otro trastorno del desarrollo neurolgico, mental o del
comportamiento (Nota de codificacin: Utilizar un cdigo(s) adicional(es)
para identificar el trastorno(s) del desarrollo neurolgico, mental o del
comportamiento asociado[s].)
 Con catatona (vanse los criterios de catatona asociados a otro trastorno
mental; para la definicin, vanse las pgs. 6566). (Nota de codificacin:
Utilizar el cdigo adicional 293.89 [F06.1] catatona asociada a trastorno del
espectro del autismo para indicar la presencia de la catatona concurrente).

TRATAMIENTO

TRASTORNOS DE EXPRESIN CONDUCTUAL EN LA INFANCIA Y

ADOLESCENCIA
Introduccin
El ncleo comn de estos trastornos es la falta de respeto, ms all
de lo esperable y admisible para el grado de desarrollo del nio.
Son nios y adolescentes generalmente descritos como agresivos.
Los dos trastornos ms estudiados son el Trastorno Negativista
Desafiante y Trastorno de Conducta Disocial.
 Ambos cuadros se incluyen en el apartado del DSM V Trastornos
disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta (DSM IV?). En
el CIE 10 los incluye dentro de la categora de Trastornos disociales.
TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
DEFINICIN
El Trastorno Negativista Desafiante (TND) se caracteriza por un patrn
recurrente de conductas no cooperativas, desafiantes, negativas,
irritables y hostiles hacia los padres, compaeros, profesores y otras
figuras de autoridad.
Son nios y adolescentes discutidores, desafiantes y provocadores
que se enojan y pierden el control con facilidad.
A diferencia del Trastorno Disocial, no hay violaciones de las leyes ni
de los derechos bsicos de los dems.
DIAGNSTICO
El DSM-V y la CIE-10 comparten criterios diagnsticos, pero difieren en
sus condiciones diagnsticas. El DSM V, lo incluye en los trastornos por
conductas perturbadoras, mientras que en la CIE-10 se considera un
subtipo menos grave de trastorno disocial: El trastorno disocial
desafiante y oposicionista (F91.3).
CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM
A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que
dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de las
siguientes conductas:
1. A menudo se encoleriza e incurre en pataletas.
2. A menudo discute con adultos.
3. A menudo desafa activamente a los adultos o se rehsa a cumplir
sus demandas.
4. A menudo molesta deliberadamente a otras personas.
5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.
6. A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros.
7. A menudo es colrico y resentido.
8. A menudo es rencoroso o vengativo.
Nota. Considerar que se cumple un criterio, slo si el comportamiento
se presenta con ms frecuencia de la observada tpicamente en
sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo
en la actividad social, acadmica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de
nimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene
18 aos o ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad
Epidemiologa.
Diagnstico:
Los nios con este cuadro seran menos tolerantes a la frustracin y
pareceran estar en permanentemente resentidos.
La conducta oposicionista sera ms evidente en el hogar o con
personas cercanas generalizndose progresivamente a otros mbitos
como el colegio.
En muchas oportunidades puede aparecer como comorbilidad siendo
un factor mantenedor o magnificador de otras patologas como la
encopresis o el dficit atencional.
Lo ms caracterstico es que los desafos sean en forma de
provocaciones que dan lugar a enfrentamientos y se comportaran
con niveles excesivos de groseras, falta de colaboracin y resistencia
a la autoridad. Sin embargo en ocasiones la oposicin tiene
caractersticas pasivo agresiva.
En muchas oportunidades presentan baja autoestima labilidad
afectiva y nimo depresivo asociado.
EPIDEMIOLOGA

Se han hallado tasas de trastorno negativista desafiante situadas

entre el 2 y el 16 %.
Este trastorno puede aparecer desde los 3 aos de edad, aunque
suele iniciarse a los 8 y normalmente no despus de la adolescencia.
Antes de la pubertad es ms comn en hombres que en mujeres.
En una proporcin significativa de casos, el trastorno negativista
desafiante constituye un antecedente evolutivo del trastorno disocial.
FACTORES DE RIESGOS
Factores individuales:
Temperamento difcil
Sndrome de dficit atencional
Trastorno del lenguaje comprensivo
Trastorno del aprendizaje
Dficit cognitivo.
Factores familiares:
Antecedente en al menos uno de los padres de cuadros de nimo y
de la conducta social.
 Depresin materna.
Alcoholismo.
Falta de estabilidad de los vnculos.
Maltrato o negligencia en el cuidado.
Institucionalizacin.
Dificultades en el funcionamiento de la dinmica familiar:
o Inconsistencia las normas,
o Desautorizaciones recprocas
o Hipercorreccin
o Autoritarismo
o Impotencia
o Relaciones simtricas etc.
Factores ambientales y socioculturales:
Prcticas educativas rgidas.
Autoritarismo
validacin del maltrato.
DIAGNOSTICO

El diagnstico del TND est basado principalmente en la evaluacin

clnica, tomando en cuenta los criterios diagnsticos descritos
previamente y el sistema de multi informantes.
Se requiere de una historia clnica completa (antecedentes familiares,
personales, patolgicos e historia del desarrollo), poniendo nfasis en
la bsqueda de factores de riesgo y en la dinmica relacional en la
familia.
Evaluacin psicomtrica puede ser necesaria ante la sospecha de
dficit cognitivo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Periodos oposicionistas del desarrollo o variable normal.
Trastorno por difcil atencional con hiperactividad.
Trastorno de conducta disocial Retardo mental
Trastornos del lenguaje comprensivo
Trastorno del nimo
Trastornos del aprendizaje.
TRATAMIENTO
El tratamiento fundamental del TND es la psicoterapia individual,
familiar y grupal e implica trabajar con el nio o adolescente y los
padres.
Desde la perspectiva sistmica el trabajo con la familia es fundamental y
tiene como objetivo alcanzar mayor eficiencia y funcionalidad en
ejercicio de los papeles parentales.

Psicoterapia individual
La psicoterapia individual suele emplear un enfoque cognitivo
conductual para aumentar la capacidad del paciente para resolver los
problemas y sus habilidades de comunicacin y de control de la ira y
el impulso.
Terapia grupal
La terapia de grupo con nios o adolescentes de su misma edad y
problema, a menudo, se centra en el desarrollo y utilizacin de las
habilidades sociales e interpersonales.
Intervencin familiar
Tiene a menudo como objetivo la introduccin de cambios en la
familia, como por ejemplo, mejorar la capacidad de comunicacin y
fomentar la interaccin entre los miembros de la familia. Debe
permitir el logro una alianza parental. Claridad coherencia y
complementariedad en la funcin normativa. Fomentar una relacin
ms positiva.
Psicofrmacos
Si bien los psicofrmacos no se consideran eficaces para el
tratamiento del TND, pueden utilizarse si otros sntomas o trastornos
estn presentes (que es ms la regla que la excepcin) y responden
al medicamento.
TRASTORNO DISOCIAL DE LA CONDUCTA
DEFINICIN

El Trastorno Disocial (TD) es un conjunto persistente de

comportamientos que evolucionan con el tiempo; se caracteriza por
comportamientos en contra de la sociedad (antisociales) que violan
los derechos de otras personas, las normas y reglas adecuadas para
la edad.
Estas manifestaciones van unidas a una serie de situaciones
familiares, sociales y escolares que las pueden iniciar o mantener
Puede aparecer en las distintas etapas de la vida.
DIAGNSTICO

Aunque de formato diferente, los criterios diagnsticos del DSM y de

la CIE-10 para el trastorno disocial resultan casi idnticos.
El DSM slo diferencia dos tipos de inicio: en la niez (antes de los 10
aos) o en la adolescencia; adems de especificar la gravedad (leve,
 moderada o grave), segn el nmero de alteraciones del
comportamiento presentes.
La CIE-10 tiene una categora para los trastornos disociales (F91).
Tambin recomienda indicar la edad de inicio de los sntomas,
distingue distintos tipos de trastorno disocial: a) limitado al mbito
familiar (F91.0); b) en nios no socializados (F91.1); c) en nios
socializados (F91.2); d) desafiante y oposicionista (F91.3); e) otros
trastorno disociales (F91.8) y f) Trastorno disocial sin especificacin
(F91.9).
CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM
A. Los chicos con este trastorno presentan un patrn repetitivo
persistente de comportamiento en el que se violan los derechos
bsicos de otras personas o las normas sociales importantes propias
de la edad. El trastorno se manifiesta por la presencia de tres (o ms)
de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y por lo
menos un criterio durante los ltimos 6 meses.
Agresin a personas o animales:
1. Constantemente fanfarronean, amenazan o intimidan a otros.
2. A menudo inician peleas fsicas.
3. Han llegado a utilizar armas que pueden causar dao fsico grave
a otras personas (bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola, palo).
4. Manifiestan crueldad fsica con las personas.
5. Manifiestan crueldad fsica con los animales.
6. Roban enfrentndose a la vctima (ataque con violencia, arrebatar
bolsa).
7. Han forzado a alguien a una actividad sexual.
Destruccin de la propiedad:
8. Provocan deliberadamente incendios con la intencin de causar
daos graves.
9. Destruyen deliberadamente propiedades de otras personas (tiles
escolares, juguetes, ropa, etctera).
Fraudulencia o robo:
10. Se meten sin permiso a la casa o el automvil de otra
persona.
11. Mienten para obtener bienes o favores o para evitar
obligaciones.
12. Roban objetos de valor sin enfrentamiento con la vctima
(robo en tiendas, dinero a los padres o familiares, etctera).
Violaciones graves de normas:
 13. Permanecen fuera de su casa de noche a pesar de las
prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de
los 13 aos de edad.
14. Se escapan de su casa durante la noche por lo menos dos
veces; o slo una vez si tardan en regresar un largo perodo.
15. Realizan novillos (irse de pinta) antes de los 13 aos de
edad.

B. El TD provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad

social, acadmica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de
nimo.
D. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno
antisocial de la personalidad.
Especificar el tipo en funcin de la edad de inicio:
Tipo de inicio infantil: Se inicia por lo menos una de las
caractersticas criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos de
edad.
Tipo de inicio adolescente: Ausencia de cualquier caracterstica
criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad
Especificar la gravedad:
Leve: Pocos o ningn problema de comportamiento exceden de los
requeridos para establecer el diagnstico y los problemas de
comportamiento slo causan daos mnimos a otros.
Moderada: El nmero de problemas de comportamiento y su efecto
sobre otras personas son intermedios entre leves y graves.
Grave: Varios problemas de comportamiento exceden de los
requeridos para establecer el diagnstico o los problemas de
comportamiento causan daos considerables a otros.
Sntomas asociados

Falta de empata.
Distorsiones con respecto a las intenciones que proyectan en los
dems a partir de sus acciones. Hostilidad. Falta de culpa,
heteroculpabilidad, culpa instrumental.
Conflicto con la autoestima.
Baja tolerancia a la frustracin.
Dificultades en el control de impulsos especialmente los agresivos
como los sexuales.
 Alteraciones en el establecimiento de vnculos y de compromiso
afectivo.
Deficiencias en el desarrollo moral.
Ideacin suicida, intentos y suicidas consumados.
Mayor frecuencia de dficit cognitivo.
Consecuencias: Desercin escolar, abuso de sustancias, prostitucin,
embarazo adolescente, conflictos con la ley, lesiones fsicas, etc.
EPIDEMIOLOGA

La prevalencia del trastorno disocial se ha incrementado durante las

ltimas dcadas, puede ser ms elevada en los ncleos urbanos que
en las zonas rurales. Tambin existe una relacin entre el bajo nivel
socioeconmico y el TD.
En los varones de edad inferior a 18 aos, las tasas oscilan entre el 6
y el 16%; en las mujeres las tasas se mueven entre el 2 y el 9%, y en
la poblacin general entre 1.5 y 3.4%.
Cuando el TD inicia antes de los 10 aos es un fuerte indicador de
persistencia.
Este trastorno es ms frecuente en varones, se presenta en 4
hombres por una mujer.

ETIOPATOGENIA

Factores parentales:
La educacin rgida y punitiva caracterizada por la grave agresin
fsica o verbal,
Patrones de disciplina incorrectos, pueden variar desde la
severidad extrema y estricta, hasta la incongruencia o relativa
falta de supervisin y control.
Condiciones caticas en el hogar.
Abuso, maltrato infantil y negligencia.
Alcoholismo y abuso de sustancias
Trastornos psiquitricos.
Factores socioculturales:
Sufrir privaciones econmicas.
Vivir en zonas urbanas marginadas y que adems exista consumo
de drogas.
Desempleo de los padres.
Falta de una red de apoyo social.
Falta de participacin en las actividades de la comunidad.
Factores psicolgicos y neuropsicolgicos:
Baja tolerancia a la frustracin, hostilidad, etc.
 Exmenes neuropsicolgicos indican que los nios y adolescentes
que tienen trastornos de conducta parecen tener dificultades en el
funcionamiento del lbulo frontal del cerebro, lo cual interfiere con
su capacidad de planificar, evitar los riesgos y aprender de sus
experiencias negativas
Temperamento difcil.
CURSO Y PRONSTICO
El inicio del trastorno disocial puede producirse hacia los 5 6 aos
de edad
Usualmente se observa al final de la infancia o al inicio de la
adolescencia.
Es muy raro que comience despus de los 16 aos de edad.
En la mayora de sujetos, el trastorno remite en la vida adulta.
En un grupo de ellos las dificultades perduran siendo especialmente
frecuente en aquellos con inicio precoz.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Trastorno oposicionista desafiante.
Trastorno de dficit atencional y con hiperactividad.
Trastorno de adaptacin.
Conductas lmites.
Trastorno de personalidad.
Trastornos afectivos.
Trastornos inducidos por drogas.
Trastornos del espectro autista.
TRATAMIENTO
El tratamiento del TD es fundamentalmente NO farmacolgico. Si
bien algunos medicamentos han demostrado cierta eficacia en la
reduccin de la frecuencia e intensidad de los enfados y de las
conductas agresivas (bsicamente antipsicticos a dosis bajas y
algunos antiepilpticos).
Es eficaz el entrenamiento de los padres/cuidadores del nio en
estrategias de manejo de las conductas perturbadoras. Es eficaz el
entrenamiento individualizado del nio/ adolescente en estrategias
de control de la ira.
NO es eficaz, e incluso es contraproducente, el abordaje grupal de los
pacientes con TD.
Sin motivacin por parte del paciente, los resultados suelen ser
desesperanzadores.
 Invertir en mejorar el bienestar de los cuidadores (padres, profesores)
debe formar parte del tratamiento.

TRASTORNOS DEPRESIVOS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

La depresin es un trastorno del humor y del estado de nimo que se
manifiesta a partir de una serie de sntomas que incluyen cambios
bruscos del humor, irritabilidad, falta de entusiasmo y una sensacin
de congoja o angustia que trasciende a lo que se considera como
normal.
Con frecuencia tiende a manifestarse en cualquier etapa del ciclo
vital y con varios episodios, adquiriendo un curso recurrente con
tendencia a la recuperacin entre episodios.
La depresin en la adolescencia incluye el Trastorno Depresivo Mayor
y la Distimia.
EPIDEMIOLOGA
La Organizacin Mundial de la Salud [10] refiere que 350 millones de
personas padecen depresin en el mundo.
En Chile, segn la Encuesta Nacional de Salud (2011) [11], el 25.7%
de las mujeres mayores de 15 aos y el 8.5% de los hombres,
presentaron sintomatologa depresiva.
La Depresin tiene una prevalencia de un 2% en la niez y entre 4% a
8% en la adolescencia, aumentando a medida que se avanza en el
periodo evolutivo
La relacin entre mujeres y hombres es de 1:1 en menores 10 aos y
de 2:1 en la adolescencia.
La prevalencia del Trastorno Depresivo Mayor vara desde 3.3% a
12.4% y para Distimia desde 2.0% a 6,4%.
DIAGNSTICO
Para su diagnstico en nuestro pas se usan criterios de la CIE 10,
similares a los del DSM V.
El CIE 10 diferencia el diagnostico de episodios leve, moderado y
severo, as como con y sin sntomas psicticos.
Adems establece la posibilidad den diagnstico de Trastorno
depresivo recurrente en sus distintas formas.
Establece Criterios para la Distimia o Trastorno depresivo prolongado.
Definicin Trastorno Depresivo Mayor
Alteracin del estado del nimo con descenso del Humor que termina en
tristeza, acompaado de diversos sntomas y signos de tipo vegetativo,
emocionales, del pensamiento, del comportamiento y de los ritmos
vitales, que persistan a lo menos por dos semanas, que tiende a
manifestarse en el curso de la vida en forma episdica o recurrente con
tendencia a la recuperacin entre ellos..
Definicin Trastorno Depresivo Prolongado o Distimia
A diferencia del trastorno depresivo mayor es un tipo de depresin en la
cual los sntomas tienen una duracin mayor que en la depresin, es
decir son crnicos se pueden llegar a presentar de forma continua por
un perodo mnimo de 2 aos; sin embargo la severidad e intensidad de
los sntomas es menor.
En CIE 10

F32.0 Episodio depresivo leve.

F32.1 Episodio depresivo moderado.
F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos.
F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos.
F32.8 Otros episodios depresivos.
F32.9 Episodio depresivo sin especificacin.
F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve.
F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado.
F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin
sntomas psicticos.
F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con
sntomas psicticos.
F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisin.
F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes.
F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificacin.
F34; Trastorno del Humor persistentes. Distimia (F34.1)
CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA EPISODIO DEPRESIVO CIE 10
A. Al menos dos semanas de duracin.
B. No atribuible a abuso de Sustancias psicoactivas o a Trastorno mental
orgnico.
C. Sndrome Somtico.
1. Prdida importante del inters o capacidad de disfrutar de
actividades que normalmente eran placenteras.
2. Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que
habitualmente provocan una respuesta.
3. Despertarse en la maana 2 o ms horas antes de la hora
habitual.
4. Empeoramiento matutino del Humor Depresivo.
5. Presencia de enlentecimiento motor o agitacin.
 6. Prdida marcada del apetito.
7. Prdida de peso de al menos 5% en el ltimo mes.
8. Notable disminucin del inters sexual.

La severidad de la Depresin va a depender del nmero de sntomas

presentes, de la severidad de ellos y del tiempo de evolucin.
El episodio grave puede incluir sntomas psicticos o alto riesgo
suicida.
La depresin recurrente, la persona ha experimentado a lo menos un
Episodio anterior.
CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA DISTIMIA CIE 10
A. Presencia de al menos dos aos de humor depresivo constante o
constantemente recurrente. Los perodos intermedios de estado de
nimo normal raramente duran ms que pocas semanas y no hay
episodios de hipomana.
B. Ninguno, o muy pocos, de los episodios individuales de depresin en
este perodo de dos aos debe ser lo suficientemente severo o
prolongado para cumplir los criterios de episodio depresivo recurrente
leve.
C. Presencia de por lo menos 3 de los siguientes sntomas durante, al
menos, alguno de los perodos de depresin:
1. Disminucin de la energa o la actividad.
2. Insomnio.
3. Prdida de la confianza en s mismo o sentimientos de inferioridad.
4. Dificultad para concentrarse.
5. Llanto fcil.
6. Prdida de inters o satisfaccin por el sexo u otras actividades
placenteras
7. Sentimientos de desesperacin o desesperanza.
8. Percepcin de incapacidad para afrontar responsabilidades
rutinarias de la vida diaria.
9. Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado.
10. Aislamiento social.
11. Disminucin de la locuacidad.

CARACTERSTICAS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA.

Los criterios generales resultan insuficientes para diagnosticar

depresin en las diferentes etapas del desarrollo infantil.
Muchos nios y adolescentes tienen dificultades para describir sus
estados anmicos internos.
 Podrn manifestar los sntomas depresivos segn la capacidad que
tengan para vivenciar la patologa depresiva y su capacidad de
describirlos.
A menudo los adolescentes con depresin se presentan a la consulta
con un problema de expresin conductual.
Los sntomas de depresin se expresan por lo general en un cambio
brusco en su comportamiento, descenso del rendimiento escolar,
notas o fracaso acadmico,
Problemas de concentracin, fatiga, aislamiento y ausentismo
escolar, incremento de la irritabilidad con discusiones o peleas en
casa o con profesores o compaeros.
Los adolescentes muchas veces no quieren ir al colegio, no desean
estar en su casa y pasan mucho tiempo fuera.
Suelen presentarse sentimientos de que nadie los quiere.
Tambin puede presentarse conductas de robo como refuerzo
emocional, conductas de bsqueda de contacto sexual,
especialmente en nias, como forma de obtener atencin y afecto.
DEPRESIN PSICTICA

EDM asociado con alucinaciones o ideas delirantes congruentes o no

congruentes con el humor o Poco frecuente en los adolescentes. Los
nios manifiestan ms alucinaciones
Aparece en el 30% de los EDM.
Se asocia con mayor gravedad, con mayor morbilidad a largo plazo,
con peor respuesta a monoterapia antidepresiva y a placebo.
FACTORES DE RIESGO

Factores de vulnerabilidad
Incrementan la predisposicin general, pero rara vez provocan
directamente la enfermedad.
Factores genticos
Historia de trastorno afectivo de los padres
Sexo Femenino
Edad Post-puberal.
Antecedentes de sntomas depresivos
Antecedentes de abuso sexual en la infancia (especialmente en
mujeres)
Afectividad Negativa
Pensamientos de tipo rumiativo.
Factores de activacin (gatillantes)
Directamente implicados en el comienzo de la depresin y en
presencia de factores de vulnerabilidad, sus efectos pueden ser
mayores. Suelen ser acontecimientos no deseados que dan lugar a
cambios permanentes en las relaciones familiares y de amistad.
 Conflictos Conyugales
Desestructuracin familiar
Acoso o humillacin
Situaciones de abuso: fsico, emocional o sexual
Consumo de txicos.
Factores individuales
Estilo atribucional estable, negativo e interno.
Baja autoestima
Competencia social limitada.
Presencia de trastornos comrbidos: ansiosos, abuso de
sustancias, dficit atencional con o sin hiperactividad, de la
conducta, del aprendizaje, trastornos de la alimentacin,
enfermedades mdicas crnicas se asocia al desarrollo y
mantencin de sntomas depresivos.
Factores familiares
Madre con antecedentes de depresin
Historial de depresin en la familia
Maltrato fsico
Abandono
Negligencia
Abuso sexual
Crianza sin apoyo
Hostilidad
Rechazo
Falta de comunicacin afectiva.
Patologa psiquitrica de los padres (incluido el abuso de
sustancias, los trastornos somatomorfos y los trastornos de
ansiedad en general).
Factores contextuales
Pobreza
Hacinamiento
Alta movilidad residencial
Haber sufrido violencia escolar por ms de 3-6 meses.
COMORBILIDAD

La depresin en los adolescentes rara vez se presenta como una

entidad nica, siendo frecuente la comorbilidad con uno o ms
trastornos.
Entre el 40 y el 70% presentan trastornos mentales asociados a la
depresin.
La comorbilidad ms frecuente son los Trastornos de ansiedad, los
Trastornos del Comportamiento (especialmente T. Hipercintico) y el
abuso de sustancias.
 Muy importante es la comorbilidad entre ambos cuadros depresivos
(depresin doble).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Estados depresivos normales.
Trastornos de ansiedad.
Otro trastorno depresivo (TDM, distimia)
Trastorno oposicionista desafiante y disocial.
Trastornos del desarrollo.
Trastornos alimentarios.
Abuso de sustancias.
Reacciones adaptativas.
Trastorno de estrs post traumtico
Trastorno de personalidad.
Condiciones mdicas
Uso de medicamentos

TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento:

Reducir y eliminar sntomas y signos
Restablecer el funcionamiento normal.
Minimizar el riesgo de recadas y reincidencias
Debe ser multimodal, incluyendo el empleo de medicamentos,
terapias psicolgicas e intervenciones psicosociales.
Se evalan y se incluyen en el tratamiento los factores de estreses
familiares, escolares y ambientales.
Hasta el 30% de los nios mejoran con la simple evaluacin o una
intervencin mnima.
La eleccin de tratamiento depender de una serie de factores
especficos tales como la etapa de desarrollo, la gravedad de la
 depresin, las caractersticas clnicas del caso, recursos disponibles,
la historia de respuestas al tratamiento, trastornos comrbidos, las
dinmicas familiares y ambientales as como las preferencias del
paciente y su familia.
Intervenciones conductuales, p.e.: estructurar la rutina diaria,
refuerzos positivos, estimular la asistencia a la escuela,etc.
Intervenciones familiares, evaluacin familiar, psicoeducacin,
tratamiento de progenitor enfermo
Psicoterapias: Terapia cognitiva, TCC y Terapia Interpersonal
Terapia de grupo.
Farmacoterapia:
1. Antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina)
No han demostrado eficacia en nios y adolescentes.
Mayor sensibilidad a efectos cardiovasculares.
Mayor riesgo en pacientes con riesgo suicida.
Mayor riesgo de viraje.
2. Inhibidores selectivos de la receptacin de serotonina, ISRS
(Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram)
Primera eleccin en adolescentes.
Menos efectos adversos (cefalea, ansiedad, molestias
gastrointestinales, insomnio, desinhibicin, etc.)
Menor riesgo de viraje a mana.

INTENTO SUICIDIO EN LA ADOLESCENCIA

El suicidio ha sido definido como el trmino que una persona en

forma voluntaria e intencional hace de su vida
El suicidio es una de las causas ms importantes de mortalidad entre
los adolescentes.
La mayor parte de los pases del mundo muestran tasas en aumento.
El suicidio no es un proceso psicopatolgico, sino una conducta
voluntaria.
En los adolescentes la mayora de los intentos son de tipo impulsivo.
En los adolescentes la predisposicin al suicidio se presenta en un
continuo que abarca desde la ideacin suicida, los gestos suicidas, el
intento de suicidio hasta el suicidio consumado.
El suicidio es un problema de salud pblica serio y que nos
compromete a todos.
DEFINICIONES

Suicidio consumado: son todos los actos autoinflingidos por el

adolescente que dan como resultado su propia muerte.
Intento de suicidio: se refiere a todo acto realizado
voluntariamente por el adolescente que sin llegar a tener Como
resultado la muerte, es realizado de forma deliberada contra s
mismo.
Amenaza o gesto suicida: verbalizaciones o precursores de actos
que de llevarse a cabo en su totalidad, produciran dao serio o la
muerte.
Ideacin suicida incluye desde los pensamientos inespecficos sobre
el escaso o nulo valor de la vida, hasta pensamientos concretos
acerca de la consumacin de un suicidio.
Fantasas suicidas son representaciones diversas sobre el suicidio
que cuando se asocian a situaciones estresantes pueden llevar a
cometer actos suicidas.
Ideas errneas
No se debe preguntar sobre las ideas suicidas / al parecer el hablar
reconforta.
Las amenazas nunca llegan a concretarse / 80% de los que se han
suicidado han expresado sus ideas.
Hacer un pacto de no suicidio evita que se consuma / no es una
garanta.
FACTORES DE RIESGO
Sociodemogrficos
Ser hombre.
Soltero o viudo.
Desempleado o jubilado.
Vivir solo.
Sin creencias religiosas.
Personales
Intentos previos.
Antecedentes familiares.
Patologa psiquiatrica:
o Depresin Mayor.
o Abuso de sustancias.
o Esquizofrenia.
o Trastorno de Personalidad.
- Sntomas Psiquiatricos inespecficos como Desesperanza,
Ansiedad, Agitacin.
 - Abandono o perdidas personales
- Disponer de un mtodo (armas).
- Tener una enfermedad crnica o terminal.

Gnero
- Intentos de suicidios ms frecuentes en mujeres 3:1
- Suicido consumado ms frecuente en varones 3:1
Edad
- Aumenta con la edad
- En prepberes es muy inusual
- La tasa de intentos es mayor en la adolescencia
Factores psicolgicos
- Baja autoestima
- Impulsividad
- Baja tolerancia a la frustracin
- Desesperanza
- Inmadurez emocional
- Escasa habilidad de resolucin de conflictos
- Conductas de riesgo: actividad sexual precoz, uso de sustancias,
abandono escolar y conductas antisociales
Factores familiares
- Familias generalmente desligadas, padres poco protectores
- Psicopatologa parental
- Conflictos parentoconyugales
- Disfunciones parentofiliales
- Fallas en la funcin nutricia y empata
- Triangulacin
- Maltrato y violencia
- Abuso sexual
- Antecedentes de suicidio en la familia
- Aislamiento social
VALORACIN DEL RIESGO SUICIDA

Debe realizarse en Atencin primaria.

Alto porcentaje de pacientes que se suicidan han estado con su
mdico en el mes anterior.
La entrevista clnica es el elemento fundamental en la valoracin del
riesgo suicida.
ELEMENTOS QUE CONFIEREN GRAVEDAD A UN INTENTO SUICIDA
Ser varn
Que no haya nadie cerca o en contacto al momento del intento
Medidas para evitar ser ayudado,
Piensa que el mtodo utilizado era mortal
 Querer morir
Planificacin prolongada y minuciosa.
Utilizar mtodo de alta letalidad (arma de fuego o colgarse)
Severidad de la ideacin
No arrepentirse del intento
Ideacin persistente post intento
Decepcin por seguir vivo
Grave compromiso fsico.
LA ENTREVISTA PERMITE
Identificar factores especficos, signos y sntomas que pueden
aumentar o disminuir el riesgo de suicidio.
Garantizar la seguridad inmediata del paciente y decidir el lugar ms
apropiado para su tratamiento.
Realizar un diagnstico clnico y establecer un plan de tratamiento.
CLAVES PARA LA ENTREVISTA

Establecer una buena relacin teraputica con el paciente.

Transmitir sentimiento de esperanza y de conexin.
Tratarla como una urgencia potencial hasta convencerse de lo
contrario.
Siempre ser evaluada por un profesional de la Salud mental.
CARACTERSTICAS DEL INTENTO SUICIDA EN EL ADOLESCENTE
Carcter habitualmente manipulatorio
Busca centrar la atencin en s y sus problemas, crear sentimientos
de culpa, movilizar el contexto social,
Representa un pedido desesperado de ayuda en ambientes poco
sensibles o perceptivos.
La adolescencia es un periodo de mayor vulnerabilidad psicolgica,
hay una mayor sensibilidad y una menor capacidad de autocontrol
La mayora de los jvenes que intentan suicidarse lo hacen como
respuesta inmediata e impulsiva a una situacin angustiosa,
frustrante o punitiva que sobrepasa su capacidad adaptativa.
ANTECEDENTES PSIQUITRICOS
Es el factor de ms alto riesgo de suicidio en el adolescente
Se encuentra un diagnstico psiquitrico en ms de un 90% e las
vctimas de suicidio
En alrededor del 63% corresponde a un cuadro afectivo.
 Otros diagnsticos asociados son los trastornos de conducta, abuso
de alcohol y otras drogas, EQZ, Trastornos de la personalidad y
trastorno de ansiedad.
En la mayora de los intentos de suicidio no se configura un sndrome
psiquitrico especfico, diagnosticndose solo en un 20 a un 25% de
los casos.
Intentos de suicidio previo
INTENTO SUICIDA PREVIO

Es unos de los ms fuertes predictores de autoeliminacin

La tasa de suicidio entre quienes han realizado un intento es de 1 a
2% al ao siguiente
Un 10 a un 20% de los intentadores se quitan la vida.
En los aos siguientes al intento, casi el 30% lo reintenta, siendo el
peligro mayor dentro del primer ao.
La conducta suicida repetida ocurre en un 14 a un 50% de los
adolescentes intentadores de suicidio, asocindose a un mayor
porcentaje de letalidad.
Importante evaluar la letalidad del acto en trminos de: amenaza
potencial sobre las funciones biolgicas, grado de intencin declarada
y las posibilidades de intervencin del medio.
FACTORES PRECIPITANTES

Discusiones con familiares o amigos

Maltrato fsico y abuso sexual
Problemas de disciplina
Problemas de rendimiento escolar
Conflictos con la justicia
Exposicin a conducta suicida o suicidio de familiares o amigos
Prdidas
EVALUACIN DEL ADOLESCENTE SUICIDA
Establecer una relacin con el joven
Permitir que el paciente explique su versin
Utilizar un lenguaje apropiado para la edad y la procedencia del
paciente
Tener tacto al formular las preguntas
Pasar de forma progresiva de un tema a otro
Permitirle que exprese sus sentimientos
Transmitir empata respecto a los sentimientos del joven
Identificar los factores de riesgo
 Determinar la necesidad de tratamiento ambulatorio u hospitalizado
TRATAMIENTO

Es complejo
De acuerdo al riesgo detectado y de los apoyos externos puede ser:
ambulatorio u hospitalizado
Consulta con el profesional de salud mental debera ser dentro de las
24 horas, a ms tardar 72 horas
CRITERIOS DE INGRESO A HOSPITALIZACIN
Ideacin suicida severa
Necesita tratamiento mdico por lesiones
Necesita tratamiento psiquitrico intensivo
Fracasa la alianza teraputica y la persona persiste en su ideacin
suicida
No hay soporte socio-familiar
Intentos repetidos.
MANEJO PSICOFARMACOLGICO

Frmacos para el manejo de patologa de base y en lo posible con

efecto anti impulsivo
Evitar los frmacos de alta letalidad
Evitar los frmacos desinhibidores
Evitar tricclicos, benzodiacepinas
Entregar pequeas cantidades de medicamentos
Como antidepresivo preferir ISRS
En trastornos de personalidad naurolpticos con efecto anti impulsivo
y anti agresivo (olanzapina, clozapina, flupentixol)
En bipolaridad: Litio pero manejo cauto de toxicidad.

ANSIEDAD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

La ansiedad es una emocin normal que todos las personas hemos

experimentado, forma parte de mecanismos bsicos de supervivencia
y es una respuesta a situaciones del medio que nos resultan
sorpresivas, nuevas o amenazantes.
La ansiedad incita a actuar, a enfrentarse a una situacin
amenazadora o nos prepara para escapar. Es decir, se trata de una
emocin encaminada a la adaptacin y la preservacin, nos ayuda a
enfrentarnos a situaciones estresantes para tener el mejor
desempeo.
 La ansiedad me permite ser precavido y cuidarme, protegerme, estar
alerta y as evitar accidentes. Nos permite tener un mejor desempeo
ante situaciones que lo requieren. Nos permite funcionar mejor.
Los conceptos de angustia, ansiedad, estrs y miedo son muy
cercanos entre s y con frecuencia son utilizados con significado
polismico y mltiple cada uno de ellos, variando segn los pases y
las modas cientficas imperantes.

Angustia
Componente ms visceral de la ansiedad, corporal, somtico, puede
presentarse de manera normal, de manera ms concreta o de
manera desproporcionada y ante ningn objeto presente (ms cerca
de lo patolgico).
Hace referencia a la vivencia de estrechamiento, de opresin, de
angostamiento y de agobio, lo que sita la experiencia en la
corporalidad, con repercusin visceral, de sobrecogimiento, con un
sentimiento inmotivado que no necesita acompaarse de objeto
concreto, muchas veces como respuesta anticipada, con posibilidad
de autonoma.

Ansiedad
Se ha distinguido a la ansiedad como la actitud de espera de un
acontecimiento desagradable (algo viene, viene algo
desagradable).
Se acompaara de sobresalto, excitacin, aceleracin, con inquietud
y temor a que ocurra algo y mayor repercusin respiratoria
componente ms fsico.

Miedo
El miedo sera una reaccin ms comprensible (exagerado pero
comprensible) ante situaciones de peligro identificado en el ambiente
con objetos concretables. Lleva a la accin de evitar.

Reaccin de alarma inmediata a situaciones amenazantes o de

peligro (respuestas de pelear o huir; emergencia o de defensa).
El miedo es un estado de nimo del presente caracterizado por una
fuerte necesidad de evitacin y activacin del sistema nervioso
simptico.

NORMAL VS PATOLGICA.
En el adulto es ms clara y fcil la diferencia. En la infancia las fronteras
estn mucho ms desdibujadas y la gradacin de menor a mayor no es
un criterio suficiente.
En el nio y adolescente:

Normal
Estado emocional de tensin que puede tener su origen en un
estmulo positivo o negativo, que al ser superado aporta al nio
una mayor seguridad en s mismo y le ensea a adaptarse al medio
en el que desarrolla su existencia como persona, adquiriendo
herramientas y sintindose ms capaz; y que aunque las reacciones
sean aparatosas no habr repercusiones para el futuro de su
organizacin y maduracin emocional.
Si se supera, no tiene repercusiones y no afecta de manera negativa
en su desarrollo (ejemplo primer da de clases nio).
En la ansiedad normal el nio tiene la capacidad de recuperarse y de
permanecer libre cuando no est presente ya la situacin que la
gener.

Patolgica.
Estado emocional con desproporcin entre la respuesta emotiva y
una situacin externa dada, en que el nio o el adolescente sienten
una mezcla de desazn, inquietud, disgusto, temor difuso, intensa
sensacin de peligro o sentimiento de inseguridad, no imputable
siempre a circunstancias reales, vivenciado todo de una forma
psquica intensa, acompaado de sensaciones fisicas de opresin,
malestar, dolor, inestabilidad y somatizaciones.
*Tiene impacto negativo en el desarrollo, generando un
estancamiento o incluso un retroceso en ste.

RASGO VS ESTADO. SPIELBERGER (1973)

Ansiedad-rasgo
Dimensin de la personalidad relativamente estable del nio, por la que
tiende a reaccionar de una manera ms o menos habitual con conductas
y vivencias ansiosas ante situaciones similares.
Casi como parte de la forma de ser del nio adolescente, manera de
reaccionar ante cosas nuevas o peligrosas.

Ansiedad-estado
Situacin, generalmente transitoria, con expresin clara, que se concreta
en formas clnicas, con vivencias displancenteras o sntomas orgnicos.
(Desarrollo normal pero de pronto evidencia sintomatologa de
ansiedad).
El afrontamiento de ambas es distinto.

LAS FORMAS DE EXPRESIN: LOS SNTOMAS.

Disfagia no disfasia

LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA Y LA

ADOLESCENCIA

DEFINICIN

Un trastorno de ansiedad es una enfermedad que tiene como sntoma

central una ansiedad intensa, desproporcionada, persistente y
que afecta en varias reas la vida cotidiana de quien la padece, a
tal grado que le dificulta o le incapacita para estudiar, trabajar,
convivir con su familia o con sus amigos.

CUADROS: CIE 10 (SE PRESENTAN SOLO EN LA INFANCIA)

F40-49 Trastornos neurticos, secundarios a situaciones

estresantes y somatomorfos.
F40 Trastornos de ansiedad fbica
F40.0 Agorafobia.
F40.1 Fobias sociales.
F40.2 Fobias especficas (aisladas).
F41 Otros trastornos de ansiedad.
F41.0 Trastorno de pnico (ansiedad paroxstica episdica).
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada.
F42 Trastorno obsesivo-compulsivo.
F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas.
F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos).
F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos.
F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos.
F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificacin.
(actualmente en adulto no es un trastorno de ansiedad).
F43 Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin.
F93 Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la
infancia.
F93.0 Trastorno de ansiedad de separacin de la infancia.
F94.0 Mutismo selectivo.

CUADROS: DSM 5 (ORDENA LOS CUADROS PARTIENDO POR LOS

QUE SE INICIAN EN LA INFANCIA).

Tr. Por ansiedad de separacin.

Tr. Por mutismo selectivo.
Tr. Pnico.
Agorafobia.
Fobia especfica.
Tr. Ansiedad social o fobiosocial.
Tr. Ansiedad generalizada.
Tr. Ansiedad inducida por sustancias/medicamentos.
Tr. Ansiedad atribuible a otras condiciones mdicas.
Otros trastornos especficos de ansiedad.
Trastorno de ansiedad no especificado

TRASTORNO POR ANSIEDAD DE SEPARACIN

DEFINICIN
 Una ansiedad excesiva cuando no estn con las principales
personas a quienes estn apegados, como los padres y los
cuidadores llegando a ser incapaces de quedarse solos, ir a la escuela
o a algn otro lugar sin compaa.
Estos chicos buscan estar siempre cerca de sus padres o cuidadores
por miedo a la separacin, pues temen que ocurra algo catastrfico
como la muerte, un secuestro o un accidente grave, temas de los
cuales frecuentemente presentan pesadillas.
Edad habitual 7-8 aos, ya no quiere ir ms al colegio, no es fobia
escolar, le dan crisis de angustias cuando lo llevan al colegio, suda,
grita, puede hasta golpear a la mam, tampoco quiere dormir solo,
est durmiendo con los paps, no quiere que la mam se vaya a
trabajar o salga, no quiere ni ir al bao solo. Cuando desaparece la
madre de su campo visual, cree que le puede pasar algo malo, que
terminara con la muerte de la madre.

CRITERIOS DIAGNSTICOS.

A Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del

sujeto, concerniente a su separacin respecto del hogar o de las
personas con quienes est vinculado, puesta de manifiesto por tres (o
ms) de las siguientes circunstancias:

a Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una

separacin respecto del hogar o de las principales figuras
vinculadas.
b Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las
principales figuras vinculadas o a que stas sufran un posible
dao.
c Preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un
acontecimiento adverso d lugar a la separacin de una figura
vinculada importante (por ejemplo, extraviarse o ser secuestrado).
d Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier
otro sitio por miedo a la separacin.
e Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o
sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en
otros lugares, negativa o resistencia persistente a dormir sin tener
cerca una figura vinculada importante o a dormir fuera de casa.
f Pesadillas repetidas con temtica de separacin, que la mam se
muere, lo separan, etc.
g Quejas repetidas de sntomas fsicos o somticas (como cefaleas,
dolores abdominales, nuseas o vmitos) cuando ocurre o se
anticipa la separacin respecto de figuras importantes de
vinculacin
ETIOLOGA

Como ocurre en otros trastornos mentales, el TAS es multicausal.

Estudios en gemelos monocigotos han sugerido un importante
componente gentico para desarrollar los trastornos de ansiedad
(sobretodo angustia y pnico), y en hijos de padres con trastornos
de ansiedad es ms frecuente encontrar un diagnstico del espectro
ansioso.
La personalidad tambin es un factor de riesgo para la presencia de
TAS. Los chicos con un temperamento conocido como inhibicin
conductual, manifestado por temor y rechazo a nuevas situaciones,
tienen ms probabilidad de presentar TAS.
Temperamento podra ser unos factores de riesgo (inhibidos y
temerosos).
Se describen dificultades en el proceso de individuacin separacin,
por problemas del nio o de figura significativa en el vnculo.
Alteraciones en la dinmica familiar especialmente en el
funcionamiento conyugal (frecuente y latente, a veces oculto, 8 de
cada 10 casos, por ejemplo padres separados viviendo juntos).

DIAGNSTICO

El motivo de consulta habitualmente es el rechazo escolar y las

quejas somticas.
Que es una de las causas principales que suele estar bajo la llamada
fobia escolar
La entrevista clnica concienzuda dar luces sobre la verdadera
ansiedad subyacente
Puede asociarse a cuadros de angustia y depresin.
Suele aparecer entre los 7 y 9 aos de edad. Cuando su aparicin es
ms tarda suele relacionarse a una mayor gravedad.
Puede presentarse de manera aguda (un episodio) o crnica
recurrente (cada ao por ejemplo).

PREVALENCIA

Es uno de los trastornos psiquitricos infantiles ms frecuentes.

Se estima una frecuencia de alrededor de un 4% en la infancia.

TRATAMIENTO

Requiere el apoyo de padres y profesores.

La intervencin precoz favorece un mejor pronstico del cuadro.
El retorno a clases es muchas veces el objetivo.
 Terapia Cognitivo conductual con enfoque familiar.
Psicofrmacos, en situaciones ms graves y con comorbilidad
depresiva, uso de antidepresivos.
* Diagnstico ojal antes de que el nio deserte del colegio.

MUTISMO SELECTIVO

DEFINICIN

Se presenta en nios que no hablan en determinadas situaciones

sociales a pesar que tienen las habilidades fsicas y psicolingsticas
para hacerlo, generando grande deterioro social y escolar.
Es un cuadro raro menos del 1%
Su inicio es temprano en edad preescolar y es ms frecuente en el
sexo femenino con proporcin de 3:1
No hablan o lo hacen solo con algunas personas.

CRITERIOS DIAGNSTICOS.

A Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales

especficas (en las que se espera que hable, como, por ejemplo, en la
escuela) a pesar de hablar en otras situaciones.
B La perturbacin interfiere con el rendimiento escolar o laboral o con
la comunicacin social.
C La duracin de la perturbacin es de por lo menos un mes (no se
limita al primer mes de la escuela).
D La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento
de, o a no encontrarse cmodo con, el lenguaje requerido en la
situacin social.
E La perturbacin no se explica mejor por la presencia de un trastorno
de la comunicacin (por ejemplo, tartamudeo) y no aparece
exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico.

DIAGNSTICO

Se asocia a nios con historia de timidez.

En ocasiones hay historia de dificultades en el desarrollo del lenguaje
y el habla.
Puede estar asociada a otros cuadros emocionales.
En general sede con la pubertad.

TRATAMIENTO
 Multimodal incluyendo aspectos individuales familiares y escolares
Utilizacin de frmacos antidepresivos.

ORIENTACIONES PARA LA FAMILIA

Adoptar una actitud serena y relajada.

Eliminar todas las presiones y expectativas para que el nio hable.
No hacer comentarios directos ni indirectos acerca de su
comportamiento verbal.
Darle seguridad y ser compresivos con sus dificultades.
Tratarle normalmente responsabilizndole de sus acciones, es decir
no protegerlo.
Tener informacin acerca del mutismo electivo con el objetivo de
actuar con conocimiento del tema.
Fomentar situaciones de comunicacin relajada, donde el objetivo sea
el placer de estar juntos compartiendo una determinada actividad.
*Aceptar y dejar de estar tan expectante para que hable, intentando que
hayan espacios para que logre dialogar con la gente que s habla y que
s asuma algunas consecuencias de no hablar, por ejemplo ponerle el
uno si no diserta.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

Ms tpicamente ansioso, sin tanta angustia, ms cercana a la ansiedad

rasgo.
Constantemente preocupado y pensando constantemente en sucesos
que podran ser dainos para l o su entorno. Preocupado por rechazo
social, por tus notas, estudia mucho, no duerme, lo pasa mal,
preocupado por posible separacin de padres debido a separacin,
problemas econmicos.

DEFINICIN

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se define como una

ansiedad y preocupacin excesivas por diferentes sucesos o actividades
cotidianos (ejemplo, responsabilidades laborales, fallas acadmicas
menores, temas econmicos y otros problemas de carcter menor)
durante la mayora de los das, al menos por un periodo de seis meses.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
A Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre
una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el
rendimiento laboral o escolar), que se prolongan ms de 6 meses,
pero por lo general lleva ms tiempo.
B Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante
preocupacin.
C La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis
sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido ms de 6
meses).
Nota: En los nios slo se requiere uno de estos sntomas:
a Inquietud o impaciencia
b Fatigabilidad fcil
c Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
d Irritabilidad
e Tensin muscular
f Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el
sueo, o
g Sensacin al despertarse de sueo no reparador)
D El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a otros
sntomas de un trastorno;
E La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar
clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
F Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de
una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica
(p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno
psictico o un trastorno generalizado del desarrollo.

CARACTERSTICAS EN NIOS Y ADOLESCENTES

La preocupacin es desproporcionada a los hechos, y una vez el nio

empieza a preocuparse encuentra muy difcil o imposible parar.
La distincin entre las preocupaciones apropiadas a la edad y las
propias de este trastorno se basa ms en supersistencia y carcter
poco realista que en el objeto de la preocupacin.
Las preocupaciones hacen referencia a la escuela, familia, amigos,
rendimiento, competencia, aprobacin y conducta pasada,
puntualidad, salud y aspectos del mundo como guerras y catstrofes.
Los acontecimientos futuros y las situaciones nuevas o poco
familiares son tambin motivo de preocupacin.
Los padres comentan que sus hijos son catastrofistas y que se
preocupan por todo.
Los adultos describen a estos nios como perfeccionistas,
conformistas y rgidos, y en ocasiones como oposicionistas.
 La preocupacin puede manifestarse con irritabilidad.
Pueden aparecer distractiles e inquietos.
Los nios con TAG tienen tendencia a procesar la informacin de
manera sesgada hacia la amenaza.
Suele mostrar aprensin respecto a temas de adultos como la
muerte, la enfermedad, la vejez, situaciones conflictivas de
relaciones, problemas econmicos, etc.

EPIDEMIOLOGA

La prevalencia estimada del TAG vara del 2.7% al 4.6%.

En la niez es igual de frecuente en ambos sexos, mientras que en la
adolescencia es ms frecuente en chicas.
A diferencia de otros trastornos de ansiedad, como la ansiedad por
separacin, los nios de mayor edad tienen ms sntomas que los de
menor edad (McGee et al., 1990).
El curso tiende a ser crnico y fluctuante, empeorando ante
situaciones de estrs.
Muchos adultos con este trastorno explican que han sido ansiosos la
mayor parte de su vida, y que frecuentemente iniciaron el problema
ya en la infancia.
Los padres de pacientes tambin comentan que su hijo se ha
preocupado mucho desde siempre.

ETIOPATOGENIA

Los hijos de pacientes con trastornos de ansiedad tienen ms riesgo

de sufrir tambin un trastorno de ansiedad
Los factores genticos parecen sin embargo jugar un papel menor o
ms moderado que en otras patologas.
La contribucin gentica puede entenderse a travs del
temperamento (la inhibicin conductual)
Los padres de nios con trastornos de ansiedad refuerzan las
conductas de evitacin ms que los padres de nios con otros
trastornos, y las madres de nios ansiosos se implican ms y dan ms
ayuda de la necesaria al nio en situaciones de estrs.
Los padres ansiosos proporcionan modelos de conducta ansiosa a sus
hijos.
Una vinculacin afectiva ambivalente est asociada con mayor riesgo
de ansiedad .
 Los acontecimientos vitales estresantes, las condiciones psicosociales
adversas y las experiencias traumticas, estn asociadas al TAG, a
otros trastornos de ansiedad y a depresin.

COMORBILIDAD
El TAG raramente se presenta solo.
Presenta una comorbilidad alta con otros trastornos de ansiedad y
con depresin .
Tambin puede presentarse con otros trastornos como el Trastorno
por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad, el Trastorno de
Conducta o el Trastorno Negativista Desafiante.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Otros trastornos de Ansiedad como TAS, Fobias, TOC.

Enfermedades mdicas como Hipertiroidismo , Feocromocitoma,
Hipoglucemia,etc.
Otros trastornos psiquitricos como trastorno de adptacin, TDM,
Consumo de sustancias.

TRATAMIENTO

Terapia cognitivo conductual (TCC)

Intervencin psicoeducativa nio y padres
Reestructuracin cognitiva
Relajacin
Reduccin de conductas de evitacin
Reforzamiento positivo para incrementar la conducta deseable y
reducir la evitacin
Orientacin padres
Complementario o alternativo: Terapia de grupo
Terapia familiar.
Psicofarmacoterapia: ISRS( fluoexetina, sertralina, etc)

TRASTORNO DE ANGUSTIA (TA)

DEFINICIN
Este es un trastorno de ansiedad que se caracteriza por la aparicin
sbita e inesperada de varias crisis de angustia (tambin llamadas de
pnico), seguidas de un periodo al menos de un mes con ansiedad
constante relacionada con el temor de que vuelva a presentarse la crisis
y a las posibles consecuencias catastrficas de las mismas.

QUE ES UNA CRISIS DE ANGUSTIA?

Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada

de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se inician
bruscamente y alcanzan su mxima expresinen los primeros 10
minutos:
Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia
cardaca
Sudoracin
Temblores o sacudidas
Sensacin de ahogo o falta de aliento
Sensacin de atragantarse
Opresin o malestar torcico
Nuseas o molestias abdominales
Inestabilidad, mareo o desmayo
Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar
separado de uno mismo)
Miedo a perder el control o volverse loco
Miedo a morir
Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
Escalofros o sofocaciones

CRISIS DE ANGUSTIA

Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de

una sustancia (por ejemplo, drogas, frmacos) o una enfermedad
mdica (por ejemplo, hipertiroidismo). Y no pueden explicarse mejor por
la presencia de otro trastorno mental.
Existen tres tipos de crisis de angustia:
La crisis de angustia inesperadas (no relacionadas con estmulos
situacionales),
Las crisis de angustia situacionales (desencadenadas por estmulos
ambientales) y
Las que pueden o no aparecer con estmulos situacionales.
CRITERIOS TRASTORNO DE ANGUSTIA

A Se cumplen (1) y (2):

1 Aparicin de crisis de angustia inesperadas y en varias ocasiones.
2 Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1mes o ms de
uno o ms de los siguientes sntomas:
a Inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis.
b Preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus
consecuencias (por ejemplo, perder el control, sufrir un infarto
de miocardio, volverse loco)
c Cambio significativo del comportamiento relacionado con las
crisis.
Puede hacerse la especificacin de TA con agorafobia o sin agorafobia.
AGORAFOBIA: es la ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones
donde escapar puede resultar difcil o embarazoso o si apareciera una
crisis de angustia inesperada no se puede disponer prontamente de
ayuda, como estar solo fuera de casa, mezclarse con la gente o hacer
fila, pasar por un puente, viajar en autobs, metro o algn otro
trasporte. Cuando esto ocurre el paciente requiere la compaa de
alguien para soportarlo o evita enfrentarse a esa situacin.

EPIDEMIOLOGA
Prevalencia aproximada de 2% de la poblacin y es ms comn en las
mujeres que en los hombres.
Puede presentarse a cualquier edad, en los nios o en los ancianos,
pero casi siempre comienza al final de la adolescencia o en los
adultos jvenes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Otros trastornos de Ansiedad como TAS, Fobias, TOC.

Enfermedades mdicas como Hipertiroidismo , Feocromocitoma,
Hipoglucemia,etc.
Otros trastornos psiquitricos como trastorno de adptacin, TDM,
Consumo de sustancias.

TRATAMIENTO
 Se recomienda tratamiento conductual, cognitivo y farmacolgico, no
existiendo an suficiente evidencia controlada en los resultados de
esos tratamientos en nios y adolescentes.
Se ha utilizado benzodiacepinas como clonazepam y alprazolam, asi
como inhibidores de la recaptacin de serotonina, que han
demostrado resultados exitosos en el tratamiento de adultos con
ataques de pnico.

FOBIAS

Definicin
Una fobia se caracteriza por un miedo que adquiere una dimensin
patolgica, irracional y desproporcionada que produce la evitacin
consciente del objeto, actividad o situacin temida.
Generalmente el miedo es reconocido como excesivo e incontrolable,
lo que le ocasiona al nio o adolescente un estrs grave ante la
posibilidad de enfrentarlo.

FOBIA ESPECFICA

La fobia especfica consiste en un miedo intenso y continuo, de

caractersticas excesivas e irrazonables, es provocado por la presencia o
anticipacin de la posibilidad de exponerse a un objeto o situacin
especfica.
Estos objetos o situaciones pueden ser muy variados:
Tipo animal (araas, cucarachas, ratones, perros, aves, serpientes,
gatos)
Tipo ambiental (oscuridad, tormentas, alturas, agua, relmpagos)
Tipo situacional (elevadores, aviones, lugares cerrados, tneles,
puentes, entre otros)
Tipo sangre-inyecciones-dao
Otros tipos (sonidos intensos o personas disfrazadas)

TRATAMIENTO
Psicoterapia cognitivo-conductual:
Desensibilizacin sistemtica
Inundacin
Administracin de contingencias
Modelado
Tcnicas de autocontrol
 Trabajo con padres.
Tratamiento psicofarmacolgico: ISRS

FOBIA SOCIAL

La fobia social se caracteriza por el temor intenso y persistente a

situaciones sociales o a ser el centro de atencin, como hablar, comer o
escribir en pblico, utilizar baos pblicos, asistir a fiestas o entrevistas.
No se limita a un lugar especfico, sino a cualquier sitio.

CRITERIOS DIAGNSTICOS

A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o

actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas
que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por
parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar
sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.
Nota: En los nios es necesario haber demostrado que sus
capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son
normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en
las reuniones con individuos de su misma edad y no slo en cualquier
interrelacin con un adulto.
B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi
invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad que puede
tomar la forma de una crisis de angustia situacional ms o menos
relacionada con una situacin.
Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches,
inhibicin o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes
no pertenecen al marco familiar.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota:
En los nios puede faltar este reconocimiento.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o
bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa o el
malestar que aparece en la si-tuacin social o actuacin en pblico
temida interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo,
con sus relaciones laborales, acadmicas y sociales o bien producen
un malestar clnicamente significativo.
F. En los individuos menores de 18aos la duracin del cuadro
sintomtico debe prolongarse como mnimo 6 meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo drogas, frmacos)
o de una enfermedad mdica y no pueden ex-plicarse mejor por la
presencia de otro trastorno metal
H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el temor
descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos.

TRATAMIENTO

Los tratamientos de base cognitivo-conductual destinados a modificar

las conductas desadaptadas. Los procedimientos ms utilizados son:
Reestructuracin cognitiva
Desensibilizacin sistemtica
Administracin de contingencias
Modelado
Entrenamiento en habilidades sociales. Tambin se realizan
intervenciones cognitivo-conductuales de grupo con buenos
resultados. Trabajo con padres
El manejo de la situacin por parte de los padres es una
circunstancia ambiental que conviene valorar y tratar.
Tratamiento farmacolgico: ISRS.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
DEFINICIN
El trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por la presencia de
obsesiones y compulsiones.
Se requiere que las obsesiones y/o compulsiones causen adems de
un malestar clnico objetivo, una prdida de tiempo en la rutina diaria
con interferencia significativa en el funcionamiento general,
originando al sujeto desadaptacin familiar, acadmica y/o social.

Obsesin
Se definen como pensamientos, ideas o imgenes que de modo intrusivo,
repetitivo e indeseado se hacen presentes en la conciencia causando ansiedad
o malestar significativo.
Las obsesiones se experimentan como propias, involuntarias, inapropiadas y
desagradables, originando malestar subjetivo en forma de miedo, disgusto,
dudas, no siendo simples pensamientos excesivos acerca de problemas de la
vida real.

Compulsin
Son comportamientos, motores o actos mentales, repetitivos, finalistas e
intencionales que el sujeto se ve impelido a realizar de manera estereotipada o
de acuerdo a determinadas reglas, por lo general en respuesta a una obsesin,
con el fin de reducir el malestar o de evitar que ocurra el dao anticipado,
objetivamente improbable, para s mismo o para los dems.

DISTINCIONES EN LA INFANCIA

La repeticin y ritualizacin son enormemente frecuentes en el nio por ej. En

el juego, en el aprendizaje del control de esfinter, etc.

Tradicionalmente se han considerados los trastornos de este rea

nosolgica como extremadamente raros en el nio.
El estudio retrospectivo en adultos ha puesto de manifiesto el comienzo de
los sntomas obsesivos ya desde la infancia.
Un alto porcentaje de los nios que en su da recibieron el diagnostico
continan como adultos presentando sntomas obsesivos, aunque el
trastorno como tal hubiese remitido.
Los nios, y con alguna frecuencia los adolescentes, puede que no perciban
subjetivamente los sntomas como excesivos, irracionales o extraos,
pudiendo resultar ego sintnicos, lo que puede plantear dudas sobre la
resistencia que oponen a los sntomas y el malestar subjetivo que les
origina.
El tiempo transcurrido entre el inicio de la sintomatologa y el de la consulta
puede ser muy extenso, pudiendo abarcar hasta el trmino de la infancia.
EPIDEMIOLOGA

En nios se sita entre el o.3 y el 1 %.

Los estudios sobre prevalencia del TOC en poblacin general infantil y
adolescente son relativamente escasos y recientes.
En muestras de poblacin general adolescente las estimaciones van del 1 al
3.6% (AACAP, 1998).
TOC subclnico oscilan entre el 4 y el 19%.
La mayora de estudios sealan un predominio de varones en la infancia
(3/2), tendiendo a igualarse en la adolescencia.
ETIOLOGA
 La etiologa desconocida, pero parece estar relacionada con una disfuncin
que abarca lbulos frontales, sistema lmbico y ganglios basales.
La disregulacin de neurotransmisores y susceptibilidad gentica seran
factores importantes en este trastorno.
La hiptesis de la serotonina est basada en los resultados de los
tratamientos con ISRS.
Importante base gentica e importante ligazn con Gill de la Tourette.
Las teoras del aprendizaje y los modelos cognitivo conductuales han
contribuido a explicar los procesos de mantencin y de agravacin de los
sntomas.
CLASIFICACIONES Y CRITERIOS DIAGNSTICOS

En el CIE 10 se distinguen obsesiones de compulsiones en funcin de

pensamientos, ideas o imgenes (obsesiones) o actos (compulsiones).
Adems, los criterios diagnsticos de la CIE especifican una duracin
mnima de los sntomas de por lo menos 2 semanas.
El DSM V lo incorpora en un nuevo grupo de cuadros.

Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados (145)

Los siguientes especificadores se aplican a los trastornos obsesivo-compulsivos

y trastornos relacionados en los casos indicados:
Especificar si: Con introspeccin de la enfermedad buena o aceptable, con
poca introspeccin de la enfermedad, con ausencia de introspeccin de la
enfermedad/con creencias delirantes

300.3 (F42). Trastorno obsesivo-compulsivo (145)

Especificar si: Relacionado con tics
300.7 (F45.22). Trastorno dismrfico corporal (147)
Especificar si: Con dismorfia muscular
300.3 (F42). Trastorno de acumulacin (148)
Especificar si: Con adquisicin excesiva
312.39 (F63.3). Tricotilomana (trastorno de arrancarse el cabello) (149)
698.4 (L98.1). Trastorno de excoriacin (daarse la piel) (149)

Criterios DSM V

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:

Las obsesiones se definen por (1) y (2):
1. Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se
experimentan, en algn momento durante el trastorno, como intrusas o
no deseadas, y que en la mayora de los sujetos causan ansiedad o
malestar importante.
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o
imgenes, o neutralizarlos con algn otro pensamiento o acto (es decir,
realizando una compulsin).
 Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las
cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en
silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesin
o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rgida.
2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o
disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algn suceso o situacin
temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no estn
conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o
prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
Nota: Los nios de corta edad pueden no ser capaces de articular los
objetivos de estos comportamientos o actos mentales.
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan ms
de una hora diaria) o causan malestar clnicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.
C. Los sntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos
fisiolgicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra
afeccin mdica.
D. La alteracin no se explica mejor por los sntomas de otro trastorno mental
(p. ej., preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad
generalizada; preocupacin por el aspecto, como en el trastorno dismrfico
corporal; dificultad de deshacerse o renunciar a las posesiones, como en el
trastorno de acumulacin; arrancarse el pelo, como en la tricotilomana;
rascarse la piel, como en el trastorno de excoriacin).

Especificar si:
Con introspeccin buena o aceptable: El sujeto reconoce que las
creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o
probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no.
Con poca introspeccin: El sujeto reconoce que las creencias del
trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas
o que pueden ser ciertas o no.
Con ausencia de introspeccin/con creencias delirantes: El sujeto
est completamente convencido de que las creencias del trastorno
obsesivo-compulsivo son ciertas.
Especificar si:
El sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de tics.

CARACTERSTICAS CLNICAS

La presentacin clnica en nios y adolescentes puede ser muy similar a la

presentada por adultos.
Las compulsiones pueden ocurrir en ausencia de ideas obsesivas, sin
manifestar mayor angustia pero percibidas como perturbadoras por los
adultos que lo rodean.
 Los sntomas tienden a mostrar un curso variable a travs del tiempo y
segn los lugares, aumentando en circunstancias que les genera estrs.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP)

Esquizofrenia
Depresin
ANBN
Hipocondra
Tics motores complejos
Comportamientos estereotipados de los TGD

COMORBILIDAD.
Trastornos de tics (incluido Trastorno de Tourette).
Trastornos del aprendizaje.
Trastornos depresivos.
Trastornos de ansiedad.
TDAH y Trastorno negativista desafiante.
Trastorno generalizado del desarrollo
TRATAMIENTO

Farmacoterapia: ISRS.
Psicoterapia Individual: TCC.
Intervenciones familiares.
 TRICOTILOMANA

DEFINICIN

El trmino 'tricotilomana' procede del griego trichos (pelo), tylos (estirar) y

mania (impulso).
 La tricotilomana esencialmente es el arrancamiento del cabello con prdida
abundante y no debido a algn tipo de enfermedad mdica.
Aunque la parte ms afectada es la cabeza, no tiene que ser solo ella, sino
que puede abarcar diferentes partes del cuerpo, desde las cejas, pestaas,
axilas, hasta el pubis.
Cuando es en la cabeza se suele situar, sobre todo en zonas temporales,
frontales y parietales combinadas.
En los nios las zonas de calvicie se reparten al no estar tan enraizado el
problema y darles menos vergenza. En los adultos se esconden y se
arranca el pelo en zonas ms difciles de descubrir por personas ajenas
(Orange y cols., 1986; en Garca y Mazaira, 1997).

DIAGNSTICO

La Tricotilomana era considerada como un tr. Del control de los impulsos

tanto en el DSM-IV como en el CIE 10 (junto a la piromana y a la
cleptomana, sin embargo el DSMV lo incluye dentro del espectro obsesivo
compulsivo.
El CIE lo define como: Trastorno caracterizado por una prdida apreciable de
cabello debida al fracaso reiterado para resistir los impulsos de arrancarse
el pelo.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM V

A. Arrancarse el pelo de forma recurrente, lo que da lugar a su prdida.

B. Intentos repetidos de disminuir o dejar de arrancar el pelo.
C. Arrancarse el pelo causa malestar clnicamente significativo o deterioro en
lo social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.
D. El hecho de arrancarse el pelo o la prdida del mismo no se puede atribuir a
otra afeccin mdica (p. ej., una afeccin dermatolgica).
E. El hecho de arrancarse el pelo no se explica mejor por los sntomas de otro
trastorno mental (p. ej., intentos de mejorar un defecto o imperfeccin
percibida en el aspecto como en el trastorno dismrfico corporal).

CARACTERSTICAS

El TOC se ha encontrado hasta en un 10% en familiares de primer grado de

personas con tricotilomana.
La tricotilomana suele empezar en la primera infancia 3-6 aos y en la
preadolescencia, teniendo mejor pronstico cuando es en la infancia, lo que
no quiere decir que est va continuar posteriormente.
Cuando la tricotilomana comienza en la preadolescencia en la media de los
13 aos, que es lo ms comn, el problema es similar a los adultos, que
cursa con severidad, cronificacin, recidivancia, vergenza social y
comorbilidad.
 En EE.UU las estadsticas dicen que el 1,5% de los hombres y el 3,5% de las
mujeres padecern esta enfermedad a lo largo de su vida.

Existen varios modelos explicativos:

Uno de ellos tiene similaridades con los rituales del TOC (trastorno obsesivo
compulsivo)..
El otro modelo se llama 'automtico' y supondra la mayora de los
tricotilmanos. Esta forma no estara asociada a sntomas previos
voluntarios sino que aparece cuando se est cansado o aburrido o en
situaciones sedentarias
Ambos se pueden complementar ya que si en el modelo 'automtico' las
primeras no nos damos cuenta, segn se sigue haciendo, el movimiento se
convierte en voluntario al verse reforzado por la gratificacin y el alivio
posterior al tirar.
De esta forma se convierte en 'voluntario' con lo cual intencional, y por
tanto consumiendo esfuerzo y concentracin.

TRATAMIENTO

TCC
Farmacoterapia

TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL

DEFINICIN

La persona con este problema cree que tiene un defecto fsico o exagera la
realidad, potenciando un defecto leve.
Aunque es ms probable que este tipo de preocupacin por los defectos
fsicos comience en la adolescencia, es algo que se puede dar en todas las
edades.
Lo ms habitual es encontrarse un defecto en la cara: cicatrices, granos,
aspecto de la nariz, labios, pmulos. Tambin, se puede preocupar por otras
partes del cuerpo: piernas, talla de pecho, forma del cuerpo

CRITERIOS DIAGNSTICOS

Aunque el CIE 10 lo incluye dentro de los Trastorno Somatomorfos,

especficamente como un Trastorno Hipocondriaco, el DSMV lo incluye dentro
del espectro obsesivo compulsivo.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM V

A. Preocupacin por uno o ms defectos o imperfecciones percibidas en el

aspecto fsico que no son observables o parecen sin importancia a otras
personas.
B. En algn momento durante el curso del trastorno, el sujeto ha realizado
comportamientos (p. ej., mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse
la piel, querer asegurarse de las cosas) o actos mentales (p. ej., comparar
su aspecto con el de otros) repetitivos como respuesta a la preocupacin
por el aspecto.
C. La preocupacin causa malestar clnicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.
D. La preocupacin por el aspecto no se explica mejor por la inquietud acerca
del tejido adiposo o el peso corporal en un sujeto cuyos sntomas cumplen
los criterios diagnsticos de un trastorno alimentario.

Especificar si:
Con dismorfia muscular: Al sujeto le preocupa la idea de que su
estructura corporal es demasiado pequea o poco musculosa. Este
especificador se utiliza incluso si el sujeto est preocupado por otras zonas
corporales, lo que sucede con frecuencia.

Especificar si:
Indicar el grado de introspeccin sobre las creencias del trastorno dismrfico
corporal (p. ej., Estoy feo/a o Estoy deforme).
Con introspeccin buena o aceptable: El sujeto reconoce que las
creencias del trastorno dismrfico corporal son claramente o probablemente
no ciertas o que pueden ser ciertas o no.
Con poca introspeccin: El sujeto piensa que las creencias del trastorno
dismrfico corporal son probablemente ciertas.
Con ausencia de introspeccin/con creencias delirantes: El sujeto
est completamente convencido de que las creencias del trastorno
dismrfico corporal son ciertas.

MALTRATO INFANTIL

Es uno de los problemas ms graves y dolorosos de la sociedad moderna.

Segn estudios de UNICEF, en Amrica Latina 6 millones de nias y nios
son agredidos severamente por sus padres o familiares y 85 mil mueren
cada ao como consecuencia de estos castigos.
En Chile, el 73,6% de los nios y nias sufre violencia fsica o sicolgica de
parte de sus padres o parientes.
El 53,9% recibe castigos fsicos y un 19,7% violencia sicolgica.
Un 26,4% de los nios, nias y adolescentes nunca ha vivido situaciones de
violencia por parte de sus padres

QU ES EL MALTRATO INFANTIL?

UNICEF define como vctimas de maltrato y abandono a aquellos nios, nias y

adolescentes de hasta 18 aos que sufren ocasional o habitualmente actos de
violencia fsica, sexual o emocional, sea en el grupo familiar o en las
instituciones sociales.

DEFINICIONES

Maltrato fsico
Toda agresin que puede o no tener como resultado una lesin fsica,
producto de un castigo nico o repetido, con magnitudes y caractersticas
variables.
Maltrato emocional
El hostigamiento verbal habitual por medio de insultos, crticas, descrditos,
ridiculizaciones, as como la indiferencia y el rechazo explcito o implcito
hacia el nio, nia o adolescente.
Tambin se incluye el rechazo, el aislamiento, aterrorizar a los nios o nias,
ignorarlos y corromperlos.
Abuso sexual
Es toda forma de actividad sexual entre un adulto y un nio, nia o
adolescente. Incluye la explotacin sexual.
Abandono y negligencia
Se refiere a la falta de proteccin y cuidado mnimo por parte de quienes
tienen el deber de hacerlo y las condiciones para ello. Existe negligencia
cuando los responsables de cubrir las necesidades bsicas de los nios no lo
hacen

EL PROBLEMA

En Chile, el 73,6% de los nios, nias y adolescentes sufre violencia fsica o

sicolgica de parte de sus padres, familiares o conocidos.
Las agresiones sicolgicas ms frecuentes por parte de los padres son
gritar, castigar, insultar o no hablar por largos perodos con sus hijos. Las
manifestaciones ms comunes de violencia fsica leve son las cachetadas,
tirones de pelo o zamarreos. De las conductas catalogadas como violencia
fsica grave, las ms habituales son golpear a los nios con objetos, correas,
pies o puos.
Una caracterstica frecuente en los padres que agreden a sus hijos, es que
en su infancia probablemente fueron agredidos por sus progenitores o no
recibieron proteccin ni afecto.
 Existen algunas caractersticas de los nios que los hacen ms vulnerables
a recibir violencia de parte de sus padres, como conductas hiperactivas o
presencia de impedimentos fsicos o mentales. Tambin los embarazos no
deseados y los nacimientos prematuros, son factores de riesgo para esos
nios.

CONSECUENCIAS EMOCIONALES DEL MALTRATO INFANTIL

Las consecuencias del maltrato infantil se hacen visibles a mediano y largo

plazo en el desarrollo sicosocial y fsico de las personas.
Es probable que detrs de problemas de aprendizaje, de comportamiento y
agresividad se escondan situaciones de maltrato fsico, abuso y/o
abandono.
Los daos emocionales causados a temprana edad pueden significar
marcas imborrables para toda la vida.
Un nio maltratado podra llegar a ser un adulto maltratador y violento, con
lo cual reproduce la violencia fsica o sicolgica hacia sus parejas o en sus
propios hijos.
Los nios que son maltratados severamente tienen mayor grado de
aceptacin frente al uso de la violencia y agresin.
Estudios de UNICEF confirman que uno de cada dos nios que son vctima
de violencia grave considera que el castigo fsico sirve para la formacin. De
los nios que no reciben ningn tipo de violencia, uno de cada cuatro
considera til el castigo fsico.

POR QU LOS PADRES MALTRATAN A SUS HIJOS?

Los padres que maltratan a sus hijos son personas diversas, pertenecen a
todas las clases sociales, tienen distintos grados de educacin y un muy
bajo porcentaje presenta algn tipo de patologa mental.
Es decir, no existe un perfil tpico de estos progenitores.
Algunos factores de riesgo, o caractersticas de los padres que elevan el
riesgo de tener conductas violentas con los hijos:
Baja tolerancia a la frustracin y expresiones inadecuadas de la rabia.
Falta de habilidades parentales.
Se sienten incompetentes e incapaces como padres.
Es por tu bien
La mayora de las personas que maltratan creen que el castigo y la
violencia son formas adecuadas y, a veces, las nicas para educar y
aprender.
A m me educaron as
Muchos padres que golpean a sus hijos, sufrieron malos tratos y falta de
afecto en su niez. Creen que es la nica forma de crecer.
Debes hacer lo que yo digo, porque eres mi hijo
 Existe en muchos padres el convencimiento de que los nios les pertenecen
y que tienen un derecho absoluto sobre ellos.
Actas as para molestarme
Un factor importante para la reaccin agresiva de los padres es creer que
los nios tienen una intencionalidad negativa en contra de ellos (lloras para
que yo no pueda dormir, haces esto para enojarme). Los nios que lloran se
estn comunicando, los que gritan y tienen pataletas, tambin
No tenemos quien nos ayude
Los padres que ejercen maltrato con frecuencia no tienen una red de apoyo
social. Son personas que se encuentran aisladas de la red familiar y de las
organizaciones sociales del barrio.
No me siento bien
Un nivel de malestar sicolgico generalizado es frecuente en los padres que
maltratan fsicamente a sus hijos. Se ha encontrado cierta relacin entre el
maltrato fsico y la infelicidad, el sentimiento de inadecuacin y la baja
autoestima.

TRASTORNOS RELACIONADOS CON TRAUMAS Y FACTORES DE ESTRS

Estrs

La vida implica inevitables circunstancias que la mayora de seres humanos

aprenden a manejar adaptando sus respuestas biopsicosociales para
superarlas.
Todo esImulo, situacin o acontecimiento que impacte en el individuo y lo
obligue a esfuerzos de ajuste adaptativo constituye un acontecimiento
estresante.
El estrs generalmente se entiende en un doble sentido:
Como reaccin del organismo ante situaciones ansigenas lo que
supondra un significado ms psicofisiolgico, de adaptacin funcional
del cuerpo (Cl. Bernard, H. Seyle). Ante la influencia de acontecimientos
imprevistos o de gran intensidad, repercute negativamente sobre la
salud, especialmente si existe una disposicin personal facilitadora
La otra acepcin de estrs es la que lo considera como Fuente de
ansiedad es decir, cuando circunstancias normativas del entorno
originan o causan angustia y ansiedad y ponen en marcha todo el
proceso adaptador.

DEFINICIN.

Incluye trastornos que se identifican no slo por la sintomatologa y el

curso, sino tambin por uno u otro de los dos factores siguientes:
antecedentes de un acontecimiento biogrfico, excepcionalmente
estresante capaz de producir una reaccin a estrs agudo o
la presencia de un cambio vital significativo, que d lugar a situaciones
desagradables persistentes que llevan a un trastorno de adaptacin.
 Los trastornos agrupados en esta categora aparecen siempre como una
consecuencia directa de un estrs agudo grave o de una situacin
traum8ca sostenida.
El acontecimiento estresante o las circunstancias desagradables
persistentes son un factor primario y primordial, de tal manera que en su
ausencia no se hubiera producido el trastorno.
Las reacciones a estrs grave y los trastornos de adaptacin se presentan
en todos los grupos de edad, incluyendo nios y adolescentes, y por lo tanto
deben codificarse de acuerdo con las pautas de esta categora.

CLASIFICACIONES: CIE 10

El CIE 10 las clasifica dentro del grupo F43: Reaccin al stress grave y
trastornos de adaptacin. Incluyendo de esta forma:
(F43.0) Reaccin al stress agudo
(F43.1) Trastorno post-traumtico del stress
(F43.2) Trastorno de adaptacin

Clasificacin DSM V

El DSM V incorpora dentro de este mismo grupo dos cuadros propios de la

infancia
(F94.1). Trastorno de apego reactivo.
(F94.2).Trastorno de relacin social desinhibida.
Haciendo adems algunas modificaciones en los criterios diagnsticos.

TRASTORNOS DE ADAPTACIN

DEFINICIN

Los trastornos agrupados en esta categora aparecen siempre como una

consecuencia directa de un estrs agudo grave o de una situacin
traumtica sostenida.
El acontecimiento estresante o las circunstancias desagradables
persistentes son un factor primario y primordial, de tal manera que en su
ausencia no se hubiera producido el trastorno.
La intensidad y la duracin del estresor estn relacionadas con la aparicin
de la patologa.
El riesgo de aparicin y la forma de expresin de las manifestaciones de los
trastornos de adaptacin estn determinados de un modo importante por
una predisposicin o vulnerabilidad individual.
VARIABLES INDIVIDUALES

No hay evidencia de determinantes biolgicos, pero para que el T.A. se

desarrolle, se requiere algn tipo de vulnerabilidad o susceptibilidad.
La susceptibilidad intrapersonal a la situacin estresante puede comprender
factores tales como: susceptibilidad biolgica a la ansiedad, destrezas
sociales, inteligencia, flexibilidad y las estrategias para hacer frente a dicha
situacin
La etapa del desarrollo y la capacidad de su sistema de apoyo de sa8sfacer
sus necesidades especficas relacionadas con el estrs son factores que
pueden contribuir a las reacciones que tengan ante una situacin
estresante determinada.
Por tanto, si tenemos en cuenta las diferencias individuales de las
capacidades de adaptacin, ciertos factores de estrs pueden ser muy
estresantes para un paciente y no serlo en absoluto para otro paciente.
Sin pautas cuantificables para medir los factores de estrs, el diagnstico es
a menudo determinado por la naturaleza de la respuesta individual.

ENTORNO SOCIAL

Puede constituir un factor de proteccin (como lo seran un contexto social

de respeto o una familia bien estructurada) o cumplir un rol estresor:
Contar con el apoyo social disminuye el nivel de tensin.
Un grupo familiar integrado resulta toda una barrera protectora

EPIDEMIOLOGA

Los trastornos de la adaptacin se presentan a cualquier edad y afecta por

igual a los varones y mujeres.
 Prevalencia del 5-20% en poblacin asis8da y de entre el 25% y el 60% en
ni@s y adolescentes asistidos psiquitricamente.
En estudios de muestras de poblacin normal de ni@s, adolescentes y
ancianos, las estimaciones de la prevalencia han oscilado entre 2% y 8% (y
se especifica alrededor del 4.5%).

CLNICA Y DIAGNSTICO

Las manifestaciones clnicas del trastorno de adaptacin son muy variadas

e incluyen:
Humor deprimido
Ansiedad, Preocupacin
Sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el
futuro o de poder continuar en la situacin presente
Y un cierto grado de deterioro del cmo se lleva a cabo la rutina diaria
(trabajo o escuela)
Si bien los trastornos de la adaptacin pueden producirse en cualquier
edad; sus caractersticas difieren en los nios y adolescentes respecto de
los adultos.
Las diferencias se manifiestan en la naturaleza de los sntomas, en su
gravedad y duracin y en los resultados teraputicos.
En los ni@s los fenmenos regresivos tales como volver a tener enuresis
nocturna, utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen formar
parte del cortejo sintomtico.
Los sntomas de los adolescentes se manifiestan ms en el
comportamiento, como por ejemplo en la expresin de impulsos reprimidos.
La presencia de un estrs crnico puede establecer un trastorno de
adaptacin crnico, esto es con ms de 6 meses de duracin.
Los trastornos de adaptacin son una categora intermedia entre la
adaptacin normal y un trastorno mental diagnosticable especfico. Esta
condicin intermedia y la falta de toda lista especfica de sntomas puede
facilitar la presencia de problemas en el momento de categorizar el
diagnstico.

DSM V

A. Desarrollo de sntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a

un factor o factores de estrs identificables que se producen en los tres
meses siguientes al inicio del factor(es) de estrs.
B. Estos sntomas o comportamientos son clnicamente significativos, como se
pone de manifiesto por una o las dos caractersticas siguientes:
1. Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor
de estrs, teniendo en cuenta el contexto externo y los factores
culturales que podran influir en la gravedad y la presentacin de los
sntomas.
 2. Deterioro significativos en lo social, laboral u otras reas importantes del
funcionamiento.
C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro
trastorno mental y no es simplemente una exacerbacin de un trastorno
mental preexistente.
D. Los sntomas no representan el duelo normal.
E. Una vez que el factor de estrs o sus consecuencias han terminado, los
sntomas no se mantienen durante ms de otros seis meses.

309.0 (F43.21) Con estado de nimo deprimido: Predomina el estado

de nimo bajo, las ganas de llorar o el sentimiento de desesperanza.
309.24 (F43.22) Con ansiedad: Predomina el nerviosismo, la
preocupacin, la agitacin o la ansiedad de separacin.
309.28 (F43.23) Con ansiedad mixta y estado de nimo deprimido:
Predomina una combinacin de depresin y ansiedad.
309.3 (F43.24) Con alteracin de la conducta: Predomina la alteracin
de la conducta.
309.4 (F43.25) Con alteracin mixta de las emociones o la
conducta: Predominan los sntomas emocionales (p. ej., depresin,
ansiedad) y una alteracin de la conducta.
309.9 (F43.20) Sin especificar: Para las reacciones de mala adaptacin
que no se pueden clasificar como uno de los subtipos especficos del
trastorno de adaptacin.

CIE 10

Las diferencias con el DSM V fundamentalmente estn dadas por:

El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentacin del
cambio biogrfico o del acontecimiento estresante y la duracin de los
sntomas rara vez excede los seis meses, excepto para el F43.21,
reaccin depresiva prolongada.
Los subtitpos incluyen:
F43.20 Reaccin depresiva breve
F43.21 Reaccin depresiva prolongada
F43.22 Reaccin mixta de ansiedad y depresin
F43.23 Con predominio de alteraciones de otras emociones
F43.24 Con predominio de alteraciones disociales
F43.25 Con alteracin mixta de emociones y disociales
F43.28 Otro trastorno de adaptacin con sntomas predominantes
especificados.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
 Reacciones normales.
Trastornos depresivos.
Trastornos de ansiedad.
Trastornos de conducta.
Trastorno de estrs postrauma y trastorno de estrs agudo.
Patologa orgnica.

TRATAMIENTO.

Los principales objetivos son:

Aliviar los sntomas.
Ayudar a lograr un nivel de adaptacin comparable al nivel de
desempeo que presentaba el individuo antes del hecho
Intervencin psicosocial.
Psicoeducacin.
Fundamentalmente psicoteraputico tanto individual, grupal o familiar.
Psicofrmacos en casos especficos.

REACCIN DE ESTRS AGUDO.

DEFINICIN.

Trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un

individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrs
fsico o psicolgico excepcional y que por lo general remite en horas o das.
El agente estresante puede ser una experiencia traum8ca devastadora
que implica una amenaza seria a la seguridad o integridad fsica del
enfermo o de persona o personas queridas (por ejemplo, catstrofes
naturales, accidentes, batallas, atracos, violaciones) o un cambio brusco y
amenazador del rango o del entorno social del individuo (por ejemplo,
prdidas de varios seres queridos, incendio de la vivienda, etc.).
El riesgo de que se presente un trastorno as aumenta si estn presentes
adems un agotamiento fsico o factores orgnicos (por ejemplo, en el
anciano).
Tambin juegan un papel en la aparicin y en la gravedad de las reacciones
a estrs agudo, la vulnerabilidad y la capacidad de adaptacin individuales
Los sntomas tienen una gran variabilidad, pero lo ms caracterstico es que
entre ellos se incluya, en un perodo inicial, un estado de "embotamiento"
con alguna reduccin del campo de la conciencia, estrechamiento de la
atencin, incapacidad para asimilar estmulos y desorientacin.
De este estado puede pasarse a un grado mayor de alejamiento de la
circunstancia (incluso hasta el grado de estupor disociativo) o a una
agitacin e hiperactividad (reaccin de lucha o de huida)
 Por lo general, estn presentes tambin los signos vegetativos de las crisis
de pnico (taquicardia, sudoracin y rubor).
Los sntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la presentacin del
acontecimiento o estmulo estresante y desaparecen en dos o tres das (a
menudo en el curso de pocas horas). Puede existir amnesia completa o
parcial para el episodio.

DIAGNSTICO CIE 10

Debe haber una relacin temporal clara e inmediata entre el impacto de un

agente estresante excepcional y la aparicin de los sntomas, los cuales se
presentan a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de un
modo inmediato. Adems los sntomas:
a) Se presentan mezclados y cambiantes, sumndose al estado inicial de
"embotamiento", depresin, ansiedad, ira, desesperacin, hiperactividad o
aislamiento, aunque ninguno de estos sntomas predomina sobre los otros
durante mucho tiempo.
b) Tienen una resolucin rpida, como mucho en unas pocas horas en los
casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante. En los
casos en que la situacin estresante es por su propia naturaleza continua o
irreversible, los sntomas comienzan a apagarse despus de 24 a 48 horas y
son mnimos al cabo de unos tres das.

CRITERIOS DSM V

A. Exposicin a la muerte, lesin grave o violencia sexual, ya sea real o

amenaza, en una (o ms) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumtico(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumtico(s) ha ocurrido a un familiar
prximo o a un amigo ntimo.
Nota: En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o
amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.
4. Exposicin repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s)
traumtico(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policas
repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).
Nota: Esto no se aplica a la exposicin a travs de medios electrnicos,
televisin, pelculas o fotografas, a menos que esta exposicin est
relacionada con el trabajo.
B. Presencia de nueve (o ms) de los sntomas siguientes de alguna de la cinco
categoras de intrusin, estado de nimo negativo, disociacin, evitacin y
alerta, que comienza o empeora
Sntomas de intrusin
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del
suceso(s) traumtico(s). Nota: En los nios, se pueden producir juegos
repetitivos en los que se expresen temas o aspectos del suceso(s)
traumtico(s).
 2. Sueos angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del
sueo est relacionado con el suceso(s)
Nota: En los nios, pueden existir sueos aterradores sin contenido
reconocible.
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el
individuo siente o acta como si se repitiera el suceso(s) traumtico(s).
(Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresin
ms extrema es una prdida completa de conciencia del entorno
presente.)
Nota: En los nios, la representacin especfica del trauma puede tener
lugar en el juego.
4. Malestar psicolgico intenso o prolongado o reacciones fisiolgicas
importantes en repuesta a factores internos o externos que simbolizan o
se parecen a un aspecto de suceso(s) traumtico(s).
Estado de nimo negativo
5. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej.,
felicidad, satisfaccin o sentimientos amorosos).
Sntomas disociativos:
6. Sentido de la realidad alterado del entorno o de uno mismo (p. ej., verse
uno mismo desde la perspectiva de otro, estar pasmado, lentitud del
tiempo).
7. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s)
traumtico(s) (debido tpicamente a amnesia disociativa y no a otros
factores como una lesin cerebral, alcohol o drogas).
Sntomas de evitacin
8. Esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos
angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s)
traumtico(s).
9. Esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares,
conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan
recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o
estrechamente asociados al suceso(s) traumtico(s).
Sntomas de alerta
10. Alteracin del sueo (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el
sueo, o sueo inquieto).
11. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna
provocacin) que se expresa tpicamente como agresin verbal o fsica
contra personas u objetos.
12. Hipervigilancia.
13. Problemas con la concentracin.
14. Respuesta de sobresalto exagerada.
C. La duracin del trastorno (sntomas del Criterio B) es de tres das a un mes
despus de la exposicin al trauma.
Nota: Los sntomas comienzan en general inmediatamente despus del
trauma, pero es necesario que persistan al menos durante tres das y hasta
un mes para cumplir los criterios del trastorno.
D. La alteracin causa malestar clnicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.
E. La alteracin no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia
(p. ej., medicamento o alcohol) u otra afeccin mdica (p. ej., traumatismo
cerebral leve) y no se explica mejor por un trastorno psictico breve.

TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO (TEPT)

El diagnstico de trastorno de estrs postraumtico (TEP) requiere que se

haya producido una exposicin a un acontecimiento traumtico que debe
ser potencialmente amenazante para la vida o para la salud del individuo o
de otra persona de su entorno ms cercano.
El nio deber haber sufrido el acontecimiento traumtico en persona o
haber sido testigo de dicho acontecimiento en alguien generalmente
cercano al nio. Ejemplos de acontecimientos que puedan causar TEP
son: abuso sexual, rapto, acoso en el colegio por parte de compaeros,
accidentes graves con determinados vehculos de motor, desastres
naturales o provocados por el hombre y enfermedades amenazantes para la
vida del individuo como cncer o quemaduras graves.
Los nios que padecen TEP responden a dichos eventos con intenso temor,
horror o desesperanza, y en ocasiones muestran comportamientos
desorganizados y agitacin.
Tambin desarrollan sntomas caractersticos como
Re experimentacin del acontecimiento traumtico,
Evitacin
Aumento del umbral del nivel de ac8vacin fisiolgica

CLNICA

Los sntomas de re experimentacin ms frecuentes incluyen miedo,

pensamientos de tipo intrusivo relacionados con el trauma y pesadillas o
sueos recurrentes en referencia al acontecimiento traumtico.
En los nios ms pequeos estos sntomas pueden tomar la forma de miedo
a monstruos o animales, siendo ms difcil hacer un diagnstico diferencial
con temores y pesadillas normales en este grupo de edad.
Todo aquello que recuerde el acontecimiento traumtico generalmente
provoca en el nio un intenso estrs psicolgico o aumento del umbral de
activacin fisiolgica.
Estos nios fsicamente tratan de evitar todo aquello que recuerde al
trauma.
Los adolescentes con TEP pueden usar drogas o alcohol para disminuir los
sntomas de re experimentacin, o para evitar pensar en lo ocurrido.
Muchos de estos nios tienen dificultades para expresar verbalmente sus
sntomas e incluso su desesperanza respecto al futuro, debido sobre todo a
limitaciones a nivel cognitivo para su edad.
 En ocasiones una forma de manifestar la afectacin emocional es
autolesionndose.
El aumento del umbral de activacin fisiolgica puede hacerse evidente en
forma de ataques de rabia, irritabilidad, dificultades en el sueo,
dificultades de concentracin y atencin, hiperactividad motora, quejas
somticas (principalmente dolor abdominal y cefalea) e hipervigilancia.
En muchas ocasiones es necesario recabar informacin de padres y
profesores para determinar si estos sntomas existan antes o son
posteriores al acontecimiento traumtico.
Puede ser:
Agudo (duracin de menos de tres meses),
Crnico (duracin de tres meses o ms), y con
Inicio retardado (si el inicio de los sntomas se da al menos seis meses
despus del acontecimiento traumtico).

CRITERIOS DIAGNSTICOS CIE 10

Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no est totalmente

claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho
traumtico de excepcional intensidad.
Un diagnostico "probable" podra an ser posible si el lapso entre el hecho y
el comienzo de los sntomas es mayor de seis meses, con tal de que las
manifestaciones clnicas sean tpicas y no sea verosmil ningn otro
diagnstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno
obsesivo-compulsivo o episodio depresivo).
Adems del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones
del acontecimiento en forma de recuerdos o imgenes durante la vigilia o
de ensueos reiterados. Tambin suelen estar presentes, pero no son
esenciales para el diagnstico, desapego emocional claro, con
embotamiento afectivo y la evitacin de estmulos que podran reavivar el
recuerdo del trauma. Los sntomas vegetativos, los trastornos del estado de
nimo y el comportamiento anormal contribuyen tambin al diagnstico,
pero no son de importancia capital para el mismo.

CRITERIOS DSMV

A. Exposicin a la muerte, lesin grave o violencia sexual, ya sea real o

amenaza, en una (o ms) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumtico(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumtico(s) ha ocurrido a un familiar
prximo o a un amigo ntimo. En los casos de amenaza o realidad de
muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o
accidental.
 4. Exposicin repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s)
traumtico(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policas
repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).
Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposicin a travs de medios
electrnicos, televisin, pelculas o fotografas, a menos que esta
exposicin est relacionada con el trabajo.
B. Presencia de uno (o ms) de los sntomas de intrusin siguientes asociados
al suceso(s) traumtico(s), que comienza despus del suceso(s)
traumtico(s):
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del
suceso(s) traumtico(s).
Nota: En los nios mayores de 6 aos, se pueden producir juegos
repetitivos en los que se expresen temas o aspectos del suceso(s)
traumtico(s).
2. Sueos angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del
sueo est relacionado con el suceso(s) traumtico(s).
Nota: En los nios, pueden existir sueos aterradores sin contenido
reconocible.
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el
sujeto siente o acta como si se repitiera el suceso(s) traumtico(s).
(Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresin
ms extrema es una prdida completa de conciencia del entorno
presente.)
Nota: En los nios, la representacin especfica del trauma puede tener
lugar en el juego.
4. Malestar psicolgico intenso o prolongado al exponerse a factores
internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del
suceso(s) traumtico(s).
5. Reacciones fisiolgicas intensas a factores internos o externos que
simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumtico(s).
C. Evitacin persistente de estmulos asociados al suceso(s) traumtico(s), que
comienza tras el suceso(s) traumtico(s), como se pone de manifiesto por
una o las dos caractersticas siguientes:
1. Evitacin o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o
sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s)
traumtico(s).
2. Evitacin o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas,
lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que
despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca
o estrechamente asociados al suceso(s) traumtico(s).
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de nimo asociadas al
suceso(s) traumtico(s), que comienzan o empeoran despus del suceso(s)
traumtico(s), como se pone de manifiesto por dos (o ms) de las
caractersticas siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s)
traumtico(s) (debido tpicamente a amnesia disociativa y no a otros
factores como una lesin cerebral, alcohol o drogas).
 2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno
mismo, los dems o el mundo (p. ej., Estoy mal, No puedo confiar en
nadie, El mundo es muy peligroso, Tengo los nervios destrozados).
3. Percepcin distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del
suceso(s) traumtico(s) que hace que el individuo se acuse a s mismo o
a los dems.
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado,
culpa o vergenza).
5. Disminucin importante del inters o la participacin en actividades
significativas.

6. Sentimiento de desapego o extraamiento de los dems.

7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej.,
felicidad, satisfaccin o sentimientos amorosos).
E. Alteracin importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s)
traumtico(s), que comienza o empeora despus del suceso(s)
traumtico(s), como se pone de manifiesto por dos (o ms) de las
caractersticas siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna
provocacin) que se expresan tpicamente como agresin verbal o fsica
contra personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentracin.
6. Alteracin del sueo (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueo,
o sueo inquieto).
F. La duracin de la alteracin (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.
G. La alteracin causa malestar clnicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.
H. La alteracin no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia
(p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afeccin mdica.

Trastorno de estrs postraumtico en nios menores de 6 aos.

A. En nios menores de 6, exposicin a la muerte, lesin grave o violencia

sexual, ya sea real o amenaza, en una (o ms) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumtico(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros, especialmente a los
cuidadores primarios.
Nota: No incluye sucesos que solamente se han visto en medios
electrnicos, televisin, pelculas o fotografas.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumtico(s) ha ocurrido a uno de los
padres o cuidadores.
B. Presencia de uno (o ms) de los sntoma de intrusin siguientes asociados
al suceso(s) traumtico(s), que comienzan despus del suceso(s)
traumtico(s):
 1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del
suceso(s) traumtico(s).
Nota: Los recuerdos espontneos e intrusivos pueden no ser
necesariamente angustiosos y se pueden expresar como recreacin en
el juego.
2. Sueos angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del
sueo est relacionado con el suceso(s) traumtico(s).
Nota: Puede resultar imposible determinar que el contenido aterrador
est relacionado con el suceso traumtico.
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el nio
siente o acta como si se repitiera el suceso(s) traumtico(s). (Estas
reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresin ms
extrema es una prdida completa de conciencia del entorno presente.)
La representacin especfica del trauma puede tener lugar en el juego.
4. Malestar psicolgico intenso o prolongado al exponerse a factores
internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del
suceso(s) traumtico(s).
5. Reacciones fisiolgicas importantes a los recordatorios del suceso(s)
traumtico(s).
C. Ha de estar presentes uno (o ms) de los sntomas siguientes, que
representan evitacin persistente de los estmulos asociados al suceso(s)
traumtico(s) o alteracin cognitiva y del estado de nimo asociada al
suceso(s) traumtico(s), que comienza o empeora despus del suceso(s):
Evitacin persistente de los estmulos
1. Evitacin o esfuerzos para evitar actividades, lugares o recordatorios
fsicos que despiertan el recuerdo del suceso(s) traumtico(s).
2. Evitacin o esfuerzos para evitar personas, conversaciones o situaciones
interpersonales que despiertan el recuerdo del suceso(s) traumtico(s).
Alteracin cognitiva
3. Aumento importante de la frecuencia de estados emocionales negativos
(p. ej., miedo, culpa, tristeza, vergenza, confusin).
4. Disminucin importante del inters o la participacin en actividades
significativas, que incluye disminucin del juego.
5. Comportamiento socialmente retrado.
6. Reduccin persistente de la expresin de emociones positivas.
D. Alteracin importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s)
traumtico(s), que comienza o empeora despus del suceso(s)
traumtico(s), como se pone de manifiesto por dos (o ms) de las
caractersticas siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna
provocacin) que se expresa tpicamente como agresin verbal o fsica
contra personas u objetos (incluidas pataletas extremas).
2. Hipervigilancia.
3. Respuesta de sobresalto exagerada.
4. Problemas con concentracin.
5. Alteracin del sueo (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueo,
o sueo inquieto).
E. La duracin de la alteracin es superior a un mes.
F. La alteracin causa malestar clnicamente significativo o problemas en la
relacin con los padres, hermanos, compaeros u otros cuidadores, o en el
comportamiento en la escuela.
G. La alteracin no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia
(p. ej., medicamento o alcohol) u otra afeccin mdica.

Especificar si:
Con sntomas disociativos: Los sntomas cumplen los criterios para el
trastorno de estrs postraumtico y el individuo experimenta sntomas
persistentes o recurrentes de uno de los cuadros siguientes:
1. Despersonalizacin: Experiencia persistente o recurrente de un
sentimiento de desapego, y como si uno mismo fuera un observador
externo del propio proceso mental o corporal (p. ej como si se soara;
sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo
pasa despacio).
2. Desrealizacin: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del
entorno (p. ej. El mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal,
como en un sueo, distante o distorsionado).

Especificar si:
Con expresin retardada: Si la totalidad de los criterios diagnsticos no se
cumplen hasta al menos seis meses despus del acontecimiento (aunque el
inicio y la expresin de algunos sntomas puedan ser inmediatos).

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

INTRODUCCIN

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son enfermedades de salud

mental complejas, multicausadas, que afectan principalmente a
adolescentes y mujeres jvenes.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha ubicado a los TCA entre las
enfermedades mentales de prioridad para los nios y adolescentes dado el
riesgo para la salud que implican .
El diagnstico ms frecuente entre adolescentes es el Trastornos
Alimentario No Especificado (TANE), seguido por el de Anorexia Nervosa y,
finalmente, el de Bulimia Nervosa ( esto previo al DSMV)
Estos trastornos abarcan factores psicolgicos, fsicos, y elementos del
medio ambiente en su etiologa, desarrollo y mantenimiento.
Comparten sntomas cardinales tales como:
La insatisfaccin con la imagen corporal o una influencia anormal de
sta en la valoracin personal,
Preocupacin persistente e interferente por la comida, peso y/o forma
corporal y
 El uso de medidas no saludables para controlar o reducir el peso, las que
derivan en un deterioro significativo del bienestar psicosocial y fsico de
quienes los sufren.
Muchas veces su curso es crnico, lo que conlleva consecuencias que
pueden abarcar desde la morbilidad mdica y psiquitrica hasta la muerte,
debido a complicaciones mdicas y suicidio.
Su pronstico mejora notablemente cuando el diagnstico es realizado
dentro de los tres primeros aos de la enfermedad, por lo que el diagnstico
precoz es fundamental para mejorar su pronstico y prevenir la cronicidad
Una gran parte de las adolescentes que sufre de estos trastornos no
consulta directamente por ello ya que, en general, la conciencia de
enfermedad y motivacin para el cambio son escasas, a pesar de que la
salud fsica y psicolgica se encuentre severamente amenazada por la
enfermedad.
Las adolescentes, muchas veces son detectadas por sus padres, profesores
o pares, siendo forzadamente llevadas a consultar. Las consultas, en estos
casos, se realizan a mdicos generales, nutricionistas o nutrilogos o, en
una gran proporcin a mdicos que pueden atender a los problemas
asociados a los TCA (por ejemplo, problemas ginecolgicos tales como
ausenciade menstruaciones, dentales tales como erosiones del esmalte,
etc.).

DEFINICIN

Comportamiento premeditado y persistente dirigido a adelgazar,

adelgazamiento, preocupacin por el peso corporal y la comida.
Existen patrones peculiares de manipulacin del alimento.
Temor profundo a engordar.
Trastornos de la imagen corporal.
Restringen la comida voluntariamente, siguiendo dietas estrictas.
Cada cierto tiempo algunas pierden el control y caen en crisis de ingesta,
posterior a lo cual se sienten culpables iniciando conductas purgativas.
Provocndose vmitos despus de pequeas ingestas de comida.
Muchas veces realizan ejercicio fsico intenso.

EPIDEMIOLOGA

Anorexia Nervosa;
Prevalencia 0.5 - 1% de adolescentes.
Incidencia 1-5 : 100.000
Inicio entre los 10-30 aos.
Bulimia Nervosa;
Prevalencia 1- 5 % mujeres
Peack incidencia 14 y 18 aos
Relacin masc: fem 1:10
 Ms frecuentes en pases desarrollados.
Aproximadamente 30% de mujeres en dieta en un momento determinado
Trastorno Alimentario parcial: 5 - 10% mujeres jvenes
Sntomas bulmicos ocasionales: hasta 40% de mujeres en E.M.

ANOREXIA NERVOSA

CRITERIOS DIAGNSTICOS CIE 10

Prdida significativa de peso (ndice de masa corporal de menos del 17,5*).
Los enfermos pre pberes pueden no experimentar la ganancia de peso
propia del periodo de crecimiento.
La prdida de peso esta originada por el propio enfermo a travs de:
evitacin de consumo de alimentos que engordan y por uno o ms de los
sntomas siguientes: vmitos auto provocados, purgas intestinales
provocadas, ejercicio excesivo y consumo de frmacos anorexgenos o
diurticos.
Distorsin de la imagen corporal consisten en una psicopatologa especifica
caracterizada por la persistencia, con el carcter de idea sobrevalorada
intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de
modo que el enfermo se impone a s mismo el permanecer por debajo de un
lmite mximo de peso corporal.
Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotlamo-hipofisario-
gonadal manifestndose en la mujer como amenorrea y en el varn como
perdida del inters y de la potencia sexual. Tambin, pueden presentarse
concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol,
alteraciones del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea y anomalas
en la secrecin de insulina.
Si el inicio es anterior a la pubertad se retrasa la secuencia de las
manifestaciones de la pubertad, o incluso esta se detiene. Si se produce
una recuperacin, la pubertad suele completarse pero la menarquia es
tarda.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM 5

A. Restriccin de la ingesta energtica en relacin con las necesidades, que

conduce a un peso corporal significativamente bajo con relacin a la edad,
el sexo, el curso del desarrollo y la salud fsica. Peso significativamente bajo
se define como un peso que es inferior al mnimo normal o, en nios y
adolescentes, inferior al mnimo esperado.
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente
que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso
significativamente bajo.
C. Alteracin en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o
constitucin, influencia impropia del peso o la constitucin corporal en la
autoevaluacin, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del
peso corporal bajo actual.
Especificar si:
Tipo restrictivo: Durante los ltimos tres meses, el individuo no ha tenido
episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vmito
autoprovocado o utilizacin incorrecta de laxantes, diurticos o enemas).
Este subtipo describe presentaciones en la que la prdida de peso es debida
sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo.
Tipo con atracones/purgas: Durante los ltimos tres meses, el individuo
ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vmito
autoprovocado o utilizacin inco- rrecta de laxantes, diurticos o enemas).

Especificar si:
En remisin parcial: Despus de haberse cumplido con ante- rioridad
todos los criterios para la anorexia nerviosa, el Criterio A (peso corporal
bajo) no se ha cumplido durante un perodo con tinuado, pero todava se
cumple el Criterio B (miedo intenso a aumentar de peso o a engordar, o
comportamiento que interfiere en el aumento de peso) o el Criterio C
(alteracin de la autoper- cepcin del peso y la constitucin).
En remisin total: Despus de haberse cumplido con anteriori- dad todos
los criterios para la anorexia nerviosa, no se ha cum- plido ninguno de los
criterios durante un perodo continuado.

Especificar la gravedad actual:

La gravedad mnima se basa, en los adultos, en el ndice de masa corporal
(IMC) actual o, en nios y adolescentes, en el percentil del IMC.
Los lmites siguientes derivan de las categoras de la OMS para la delgadez en
adultos; para nios y adolescentes, se utilizarn los percentiles de IMC
correspondientes. La gravedad puede aumentar para reflejar los sntomas
clnicos, el grado e discapacidad funcional y la necesidad de supervisin.
Leve: IMC 17 kg/m2
Moderado: IMC 1616,99 kg/m2
Grave: IMC 1515,99 kg/m2
Extremo: IMC < 15 kg/m2

BULIMIA NERVOSA

CRITERIOS DIAGNTICOS CIE 10

Para que pueda ser diagnosticada deben estar presentes todas las alteraciones
que se refieren a continuacin de modo que constituyen pautas diagnosticas
estrictas. Dentro de cada pauta pueden aceptarse algunas variaciones, tal y
como se indica:
a) Preocupacin contina por la comida, con deseos irresistibles de
comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos,
presentndose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes
cantidades de comida en perodos cortos de tiempo.
b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso as producido
mediante uno o ms de uno de los siguientes mtodos: vmitos auto
provocados, abuso de laxantes, perodos intervalares de ayuno, consumo de
frmacos tales como supresores de apetito, extractos tiroideos diurticos.
Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabtico, ste puede
abandonar su tratamiento con insulina.
c) La psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar, y el
enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que
tena antes de la enfermedad, o al de su peso ptimo o sano. Con
frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia
nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos.
Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el
contrario adoptar una forma menor u larvada, con una moderada prdida
de peso o una fase transitoria de amenorrea.

CRITERIO DIAGNSTICOS DSM 5

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracn se caracteriza

por los dos hechos siguientes:
Ingestin, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un perodo
cualquiera de dos horas), de una cantidad de ali- mentos que es
claramente superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un
perodo similar en circunstan-cias parecidas.
Sensacin de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio
(p. ej., sensacin de que no se puede dejar de comer o controlar lo que
se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el
aumento de peso, como el vmito autoprovocado, el uso incorrecto de
laxantes, diurticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se
producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
D. La autoevaluacin se ve indebidamente influida por la constitucin y el peso
corporal.
E. La alteracin no se produce exclusivamente durante los episo-dios de
anorexia nerviosa.

Especificar si:
En remisin parcial: Despus de haberse cumplido con ante- rioridad
todos los criterios para la bulimia nerviosa, algunos pero no todos los
criterios no se han cumplido durante un perodo continuado
En remisin total: Despus de haberse cumplido con anteriori- dad todos
los criterios para la bulimia nerviosa, no se ha cum- plido ninguno de los
criterios durante un perodo continuado.

Especificar la gravedad actual:

La gravedad mnima se basa en la frecuencia de comportamientos
compensatorios inapropiados (vase a continuacin). La gravedad puede
aumentar para reflejar otros sntomas y el grado de discapacidad funcional.
Leve: Un promedio de 13 episodios de comportamientos com-
pensatorios inapropiados a la semana.
Moderado: Un promedio de 47 episodios de comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana.
Grave: Un promedio de 813 episodios de comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana.
Extremo: Un promedio de 14 episodios de comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana.

FACTORES PREDISPONENTES

Social: presin social a la delgadez y estigmatizacin de la obesidad

Emocional: labilidad, ansiedad, mal manejo de conflictos.
Biolgico: vulnerabilidad gentica (tendencias familiares). Disfuncin
neuroqumica.
Antecedentes Familiares Positivos: Tr. de Alimentacin, Tr. Afectivos, Abuso
de alcohol, obesidad materna, disfuncin familiar.
Caractersticas de personalidad:
inestabilidad e impulsividad -----BN,
dependencia, perfeccionismo, inseguridad, rasgos obsesivos -----AN.
Baja autoestima
FACTORES BIOLGICOS

Disfuncin eje Hipotlamo-Hipofisiario (Neuroendocrino).

Alt. de Neurotransmisores; Serotonina, Dopamina y Noradrenalina los tres
intervienen en la regulacin de la conducta alimentaria en el ncleo para-
ventricular del Hipotlamo.

FACTORES SOCIALES

Sobrevaloracin de la imagen delgada en la sociedad y del ejercicio fsico.

Sobreproteccin familiar.
Comportamiento familiar hostil, catico y de aislamiento significativo.
Relaciones conyugales tortuosas.
FACTORES PSICOLGICOS

Rasgos de personalidad;
ANOREXIA: Rigidez, obsesin, introversin, evitacin de riesgo, expresin
emocional restringida, conformidad a autoridad, pobre resolucin de
conflicto, baja autoestima, inseguridad
BULIMIA: Inestabilidad afectiva, impulsividad, relaciones interpersonales
caticas, etc.
Factores Familiares;
 Anorexia: mensajes contradictorios, sobre-involucramiento y
triangulacin con madre, exceso de afectuosidad y control sofocando
proceso de separacin.
Bulimia: alta hostilidad, caos, sensacin de aislamiento, dficit en
empata y contacto emocional.
FACTORES PRECIPITANTES

Acontecimientos vitales potencialmente estresantes: cambio de casa o

colegio, enfermedad importante de un miembro de la familia, primeras
relaciones con el sexo opuesto, dificultades acadmicas, dificultades
sociales, dificultad en lograr la autonoma.
Dieta

FACTORES MANTENEDORES

Factores Cognitivos y Conductuales:

- Restringir ingesta alimentaria o lograr bajar de peso provee sensacin de
competencia, confianza y control, elevando la autoestima.
- Se desarrolla un sistema de creencias que acta como filtro de la
informacin.
Factores Afectivos: Preocupacin por comida y peso distrae de angustia,
temor, depresin, etc., reforzndose la conducta.
Actitudes de Familiares: Se generan mltiples desacuerdos y
culpabilizacin entre padres, producindose una atencin exagerada al
problema, lo que acta como reforzador de la conducta.
Actitudes de Amigos: En un principio pueden reforzar el adelgazamiento;
cuando intentan lo contrario son alejados.
Conductas Purgativas: Mantienen episodios de sobre-ingesta.

ENTREVISTA EVALUATIVA

Anamnesis General:
Motivo de consulta
Inicio de enfermedad
Descripcin de factores asociados
Gatillantes
Historia de peso
Da de alimentacin
Imagen corporal
Nivel de interferencia de los pensamientos en torno al cuerpo y comida
Sntomas purgativos ( vmitos, laxantes, diurticos)
Historia de dietas ( ayuno, anorexgenos, uso de productos light, ingesta
de lquidos)
Ejercicio
Fobias alimentarias
Sntomas de malnutricin ( fsicos y psicolgicos)
Nivel de autonoma
 Tratamientos mdicos
Historia familiar
Adicciones
Enfermedades comorbidas (psiquitricas y mdicas)
Descripcin de entorno familiar y genograma
Antecedentes familiares
Caractersticas de personalidad

EFECTOS FISIOLGICOS DE LA MALNUTRICIN

Hiperactividad eje Hipotlamo - Hipfisis- Adrenal

Disminucin respuesta TSH a TRH
Baja en T3 perifrico
Aumento en niveles basales de GRH
Baja en tasa de recambio de NE

EFECTOS PSICOLGICOS DE LA MALNUTRICIN

Disminucin en la capacidad de concentracin

Disminucin de la lbido
Inestabilidad afectiva
Depresin
Irritabilidad
Constante preocupacin por la comida

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
 Gastrointestinales:
Sndrome de malabsorcon
Enfermedad inflamatoria (Crohn, colitis ulcerosa)
Endocrinas:
Hipertiroidismo
Diabetes mellitus
Enfermedad de addison
Hipopituitarismo
Neurolgicos:
- Tumores del sistema nervioso central.
Mentales:
- Depresin
- Otro trastorno alimentario
- Trastorno obsesivo compulsivo

TRATAMIENTO

Equipo multidisciplinario (psiquiatra, psiclogo, terapeuta familiar y/o

pareja, nutricionista)
Rol Mdico: Evaluacin inicial del paciente, diagnstico, plan de
tratamiento.
Rol Psiclogo: Terapia psicolgica
Rol Terapeuta Familiar: Grupo psicoeducativo e intervenciones familiares
Rol Nutricionista: Evaluacin Nutricional, indicacin de dieta
Evaluacin Mdica inicial:
- Hemograma
- Electrolitos, Creatinina
- P. Bioqumico
- P. Tiroideas
- Orina completa
- ECG
- Toxicologa
- Test embarazo

Manejo farmacolgico
Antidepresivos:
- SSRIs (Fluoxetina)
Antipsicticos
- Tpicos
- Atpicos (Risperidona)
Estabilizadores del Animo / Anticonvulsivantes:
- Carbamazepina
- Lamotrigina
- Topamax
Benzodiazepinas

Terapia psicolgica
 Breve
Semi-estructurada
Orientada al problema
Foco en estabilizacin sintomtica
Centrada en el presente y futuro
Focalizada en factores de mantenimiento
Promueve el autocontrol

Objetivos del tratamiento

Lograr patrn de alimentacin normal
Lograr peso normal
Eliminar Fobias Alimentarias
Corregir Distorsiones Cognitivas
Desarrollar habilidades de enfrentamiento (coping skills) alternativos
Reducir la insatisfaccin con la imagen corporal

Eleccin del setting de tratamiento

Hospitalizado
Hospitalizacin parcial
Ambulatorio

Condiciones para Tratamiento Ambulatorio

Paciente motivado e interesado en tratamiento ambulatorio
Sin criterios para hospitalizacin parcial o total
Manejo hospitalizado
I Fase
Realimentacin lquida. Suplementacin calrica segn evaluacin
nutricional. (ganancia de peso no debe exeder de 0,8 a 1,4 kgrs. por
semana)
Refuerzo elementos psicoeducacin
Entrevistas y consejera familiar
Fortalecimiento vnculo teraputico
Evaluacin y manejo de comorbilidad
II Fase
Realimentacin slida
Refuerzo trabajo cognitivo
Preparacin de permisos
Trabajo con la familia para manejo de paciente en permisos
Ajuste farmacolgico
III Fase
Preparacin para el alta
Refuerzo cognitivo y manejo de situaciones de riesgo
Indicaciones sobre plan de vida post- alta

Etapas del Tratamiento

Primera etapa
Psicoeducacin
Sesin Ciclo enfermedad
Sesin Dieta
Sesin Vmitos y Laxantes
Sesin Peso
Sesin Hambre y Saciedad
Evaluacin de conductas patolgicas e identificacin de
Distorsiones Cognitivas
Tcnicas:
- Monitoreo de ingesta y contexto
- Anlisis de Costo/Beneficio de la enfermedad
Normalizacin progresiva de dieta:
Patrn de cuatro comidas diarias ms una o dos colaciones
Incorporacin de variedades en comidas
Reduccin de Atracones y conductas purgativas
Incorporacin progresiva de alimentos prohibidos
Establecimiento de Peso Ideal
Desafo de Distorsiones Cognitivas respecto a Fobias Alimentarias

Segunda etapa
Tcnicas:
Monitoreo de ingesta y purgas, contexto
 Peso semanal
Tcnica de Control de Estmulos
Conductas Alternativas (Prevencin de Atracones)
Tcnica de Desafo de Pensamientos Automticos
Tcnica de Resolucin de Problemas
Tercera etapa
Reduccin de la preocupacin por el peso y la imagen corporal
Conocer qu es la imagen corporal
Analizar las distorsiones perceptivas
Mejorar la percepcin de partes del cuerpo y/o su totalidad
Reducir la ansiedad producida por imagen corporal
Eliminar conductas de evitacin
Tcnicas:
Informacin: psicologa de la apariencia
Anlisis historia de imagen corporal del P.
Entrenamiento en percepcin corporal
Desensibilizacin Sistemtica
Reestructuracin Cognitiva
Autoobservacin yAutoregistro
Desafo de Pensamientos Automticos
Interrogacin Socrtica
Exposicin a situaciones temidas
Cuarta etapa
Mantenimiento y Solidificacin de logros
Prevencin de recadas
Tcnicas:
- Inoculacin de Stress.

Estructura de la sesin
Psicoeducacin
Revisin de Tareas (Refuerzos y estmulo)
Discusin y resolucin de problemas
Introduccin de nuevas tcnicas
Tareas para la casa

Rol de los padres

Es necesario contar con compromiso y colaboracin de los padres
Dos niveles de intervencin:
- Proporcionar informacin sobre el trastorno y comportamientos a seguir
- En caso de detectarse disfuncin familiar: derivar a Terapia Familiar
paralelamente a la TCC

Objetivo final: dieta 100% normal!!

Dieta sana y balanceada de 4 comidas diarias.
Ingesta calrica acorde a nivel de gasto energtico.
Generalmente 1800-2000 kcal/da
 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN

ENCOPRESIS

Consiste en la emisin involuntaria y persistente de orina durante el da o la

noche despus de los 5 aos, donde el nio ya debera haber aprendido a
controlar la miccin.
Se manifiesta si el nio no ha aprendido a evacuar voluntariamente la orina
en los lugares adecuados, es decir, si la miccin no se realiza bajo control
del individuo.

EPIDEMIOLOGA

Prevalencia de un 7% en nios y 3% en nias a los 5 aos, a los 10 aos un

3% de nios y 2% de nias, y a los 18 aos un 1%.
El 80% presentan enuresis primaria (no patolgica).
En un 20% estn presentes trastornos mentales.
El 65% la padecen de forma nocturna, un 16% mixta y un 18% slo diurna.
La tasa de remisin espontnea despus de los 5 aos de edad oscila entre
el 5% y 10% anual.

ETIOPATOGENIA

La mayora de los nios no son intencionadamente enurticos, e incluso no

se dan cuenta hasta que no estn mojados.
Factores fisiolgicos juegan un papel importante.
El 75% tiene un pariente de primer grado que es, o fue, enurtico.
Riesgo de 7 veces mayor de presentar enuresis si el padre la tuvo.
Es mayor la incidencia en monocigotos que en dicigotos.
Es multifactorial (anormalidades anatmicas, factores psicolgicos,
fisiolgicos, genticos y trastornos del sueo).

CRITERIOS CIE 10

F90-F98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo

habitual en la infancia y adolescencia.
F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo
habitual en la infancia y adolescencia:
F98.0 Enuresis no orgnica:
Emisin involuntaria de orina, durante las horas diurnas, o durante la
noche, que es anormal para la edad mental de la persona y no es
consecuencia de una falta de control vesical secundaria a un trastorno
neurolgico, ataques epilpticos o alguna anomala estructural del tracto
urinario.
 La enuresis puede haber estado presente desde el nacimiento o bien
aparecer despus de un perodo de control vesical adecuado, y la
variedad de comienzo tardo (o secundario) suele iniciarse entre los 5 y 7
aos.
La enuresis puede ser un trastorno aislado o acompaar a uno de las
emociones o del comportamiento ms amplio. Los problemas
emocionales pueden presentarse como consecuencia secundaria a las
molestias producidas por la enuresis, al sentirse estigmatizado por el
trastorno psiquitrico.
La enuresis y el trastorno de las emociones o del comportamiento
pueden presentarse paralelamente, como expresin de factores
etiolgicos corrientes.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO (CIE-10)

La enuresis por lo general, no debe diagnosticarse en nios menores de 5

aos o con edad mental inferior a 4.
Si la enuresis se acompaa de otra alteracin, emocional o del
comportamiento, la enuresis ser el primer diagnstico slo si la emisin
involuntaria de la orina tuviese lugar al menos varias veces por semana y el
resto de los sntomas presentasen variaciones a lo largo del tiempo
relacionados con la intensidad de la enuresis.
La enuresis se acompaa en ocasiones de Encopresis, en este caso se har
el diagnstico de Encopresis.
La enuresis incluye:
Enuresis funcional.
Enuresis psicgena.
Incontinencia urinaria no orgnica.
Enuresis de origen no orgnica, primaria o secundaria.
Excluye:
Enuresis sin especificacin (R32).

CRITERIOS DSM-V

A. Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o

intencionada).
B. El comportamiento en cuestin es clnicamente significativa,
manifestndose por una frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo
menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clnicamente
significativo o deterioro social, acadmico o de otras reas importantes de
la actividad del individuo.
C. La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o el nivel de desarrollo
equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo
de una sustancia (p. ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (p. ej.,
diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo).
Especificar tipo:
Slo nocturna Los episodios ocurren solo en la noche.
Slo diurna Los episodios ocurren durante el da.
Nocturna y diurna Ocurren durante el da y la noche.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Diabetes (inspida y mellitus).

Infeccin urinaria.
Potomana.
Insuficiencia renal.
Patologa convulsiva.
Patologa neurolgica que afecte a la inervacin de la vejiga.
Enuresis inducida por frmacos.
Disfunciones anatmicas del tracto urinario.
Narcolepsia.
Sndrome de Apnea del sueo.

TRATAMIENTOS
Revisin del entrenamiento para usar el inodoro adecuadamente.
Entrenamiento a padres y al nio.
Restriccin de lquidos antes de irse a dormir.
Terapia conductual.
Psicoterapia.
Calendario miccional.
Frmacos; Desmopresina, Oxibutinina.

ENCOPRESIS

La encopresis es un trastorno de la eliminacin que aparece

fundamentalmente en la infancia. Afecta sobre todo a varones y se
caracteriza por la emisin de heces en lugares y circunstancias
inadecuadas.

Segn el DSM 5: Es la emisin repetida de heces en lugares inadecuados

despus de los cuatro aos de edad o una edad mental equivalente, sin que
exista causa mdica que lo explique, excepto por algn mecanismo que
implique estreimiento. Para considerarse patolgico debe suceder por lo
menos una vez al mes durante tres meses consecutivos.

Segn el CIE 10: Trastorno caracterizado por la presencia reiterada de

deposiciones voluntarias o involuntarias de heces de consistencia normal o
anormal, en lugares no adecuados para este propsito, de acuerdo con las
pautas socioculturales propias del lugar.
 El trastorno puede ser la expresin de la continuidad de una incontinencia
fisiolgica infantil, aparecer despus de haber adquirido el control de los
esfnteres o consistir en la deposicin deliberada de heces en lugares no
adecuados, aun cuando exista un control normal de los esfnteres.

EPIDEMIOLOGA:

En occidente el control intestinal se adquiere a los 4 aos en un 95% y a los

5 aos en un 99%.

Los estudios muestran que la prevalencia de la encopresis es del 1-3%, con

mayor presencia en nios que en nias.

La frecuencia de la encopresis es de 1%, segn el DSM IV, afecta

principalmente a los nios en una proporcin de 4:1 y tiene una prevalencia
familiar de hasta un 25%.

En la poblacin psiquitrica, hasta un 25% de los nios con encopresis

desarrolla enuresis.

La encopresis se observa en un 4,5% de los varones abusados sexualmente.

ETIOPATOGENIA

Segn la aparicin del problema:

Encopresis primaria o continua: se produce despus de que el

nio haya cumplido los 4 aos, sin haber tenido control fecal de por
lo menos un ao.

Encopresis secundaria o discontinua: presencia de control por un

perodo de continencia de al menos 1 ao, con edad de inicio de los 4
a 8 aos.

Segn su fisiopatologa:

Retentiva: con estreimiento y rebosamiento.

No retentiva: sin estreimiento pero con ausencia de control de la

expulsin.

Segn su causa de origen:

Orgnica.

No orgnica.

DIAGNSTICO DSM V
A. Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., vestidos o
suelos), sea involuntaria o intencionada.

B. Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3 meses.

C. La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o un nivel de desarrollo

equivalente).

D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos

directos de una sustancia (p. ej., laxantes) ni a una enfermedad mdica,
excepto a travs de un mecanismo que implique estreimiento.

Especificar si:
Con estreimiento e incontinencia por desbordamiento: Existen
pruebas de la presencia de estreimiento en la exploracin fsica o la
historia clnica.

Sin estreimiento e incontinencia por desbordamiento: No existen

pruebas de la presencia de estreimiento en la exploracin fsica o la
historia clnica.

DIAGNSTICO CIE 10

El rasgo principal para el diagnstico es la emisin inadecuada de heces,

que puede manifestarse de diferentes maneras:

En primer lugar, puede ser la expresin de una falta de entrenamiento

adecuado del control de esfnteres o de un fracaso en la respuesta a dicho
entrenamiento, con antecedentes de un fracaso continuo, a pesar de haber
adquirido un control adecuado.

En segundo lugar, puede ser expresin de un determinado trastorno

psicolgico en el que hay un control fisiolgico normal de la defecacin,
pero que por alguna razn hay rechazo, resistencia o fracaso a aceptar las
normas sociales acerca de defecar en lugares adecuados.

En tercer lugar, puede ser consecuencia de una retencin fisiolgica por la

impactacin de las heces, con un rebosamiento secundario y deposicin de
heces en lugares no adecuados. Esta retencin puede tener como origen las
tensiones entre padres e hijos sobre el entrenamiento del esfnter o el evitar
una defecacin dolorosa.

En algunas ocasiones la encopresis puede ir acompaada de conductas

alteradas, como untar con heces el propio cuerpo o el medio circundante, y
menos frecuente, puede haber manipulaciones o masturbaciones anales.
Con frecuencia se acompaa con alteraciones de las emociones o del
comportamiento.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La principal dificultad reside en que la encopresis puede ser un sntoma de

otros procesos o puede ser un sndrome en s mismo.

Patologa Mdica: diarrea crnica, espina bfida, estenosis anal u otros.

Patologa evolutiva: retraso mental y trastornos generalizados del

desarrollo. trastornos del control de los impulsos o con TDAH.

Patologa Conductual: agresin, oposicionismo, negativismo y/o rabietas.

Trastorno negativista desafiante (estos y la evolutiva creo que el profesor
deca que eran ms comorbilidad).

TRATAMIENTO

En el diseo de una intervencin, se ha de tener en cuenta que en el

desarrollo y mantenimiento de la encopresis intervienen diversos factores:

Fisiolgicos: distensin rectal, prdida de tono muscular del esfnter,

deterioro sensorial, otros.

Psicolgicos: un entrenamiento inadecuado en la adquisicin de los

hbitos higinicos de evacuacin, experiencias desagradables asociadas al
acto de defecar y el fracaso para mantener una rutina defecadora
saludable, alteraciones de la conducta.

Estresores ambientales: el nacimiento de un hermano, el inicio del

colegio, otros. La encopresis es un trastorno psicofisiolgico con etiologa
multifactorial cuyo abordaje suele requerir la intervencin conjunta de
diversos especialistas.

En la mayora de los casos (78%) es sensible a intervenciones conductuales

relativamente sencillas que incluyan componentes educativos, conductuales
y fisiolgicos.

Algunos objetivos de la terapia conductual:

o Ensear e instaurar las conductas implicadas en la continencia,

instaurar hbitos de evacuacin regular, reorganizar las condiciones
ambientales (antecedentes y consecuencias) funcionalmente
relacionadas con la conducta de defecacin, corregir las pautas
anmalas de defecacin.

Terapia conductual: debe basarse, en el anlisis individualizado del caso,

decidiendo qu comportamientos deben instaurarse y qu otros eliminarse
y seleccionando las estrategias ms adecuadas en cada caso.
 Algunas intervenciones irn encaminadas a resolver las conductas de
evitacin de la defecacin que se produjeron por la retencin de heces,
contribuyendo esto a que las defecaciones se vuelven dolorosas lo que llev
al nio finalmente a aprender a evitar ir al bao e incluso a inhibir la
defecacin.

Las estrategias utilizadas son el reforzamiento positivo, entrenamiento en

hbitos de defecacin, control de estmulos, instaurar conductas
involucradas en la continencia, instaurar hbitos defecatorios regulares.

Mdico:

- Ingesta de agua

- Consumo de fibra: trigo

- Uso de polietilenglicol

- Uso regular del bao, utilizando el reflejo gastro-clico.

- Supositorios rectales o enemas peditricos.

- En nios mayores uso de fibra como el phylum plantago.

TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL EN LA INFANCIA

Segn CIE 10: Se trata de trastornos que suelen manifestarse por primera vez
durante la primera infancia (siempre mucho antes de la pubertad)
caracterizados por un malestar intenso y persistente debido al sexo propio,
junto al deseo (o insistencia) de pertenecer al sexo opuesto. Hay una
preocupacin constante con el vestido o las actividades del sexo opuesto o un
rechazo hacia el propio sexo.

CLNICA Y EPIDEMIOLOGA

El inicio suele ser en la infancia y adolescencia. Rara vez se inicia en la vida

adulta.

El nmero de adultos transexuales es pequeo. Algunas estimaciones

sugieren una prevalencia de uno de cada 11.000 hombres y una de cada
30.000 mujeres.

A los 4-5 aos el 16,3% de los nios y el 18, 6% de las nias se comportan
como si pertenecieran al otro sexo, descendiendo al 3% y al 16, 5%
respectivamente a los 12-13 aos, aproximadamente.
 La prevalencia tiende a incrementar a lo largo de los aos, siendo de dos a
seis veces mayor en los varones biolgicos. Estudios recientes indican que
sera de 1 cada 11.000 varones y 1 cada 30.000 mujeres.

ETIOPATOGENIA

Intervienen factores genticos, neuroendocrinos y ambientales.

Se descarta una marcada anomala hormonal prenatal.

Hormonas sexuales y mecanismos de neurotransmisin.

Factores biolgicos implicados: nivel de actividad, peso al nacer,

lateralidad y apariencia fsica.

Tambin tiene importancia la actitud de los padres hacia la conducta

sexual.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM V

A. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que
se le asigna, de una duracin mnima de seis meses, manifestada por un
mnimo de seis de las caractersticas siguientes (una de las cuales debe ser
el Criterio A1):

1. Un poderoso deseo de ser del otro sexo o una insistencia de que l o

ella es del sexo opuesto (o de un sexo alternativo distinto del que se
le asigna).

2. En los chicos (sexo asignado), una fuerte preferencia por el

travestismo o por simular el atuendo femenino; en las chicas (sexo
asignado) una fuerte preferencia por vestir solamente ropas
tpicamente masculinas y una fuerte resistencia a vestir ropas
tpicamente femeninas.

3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o

fantasas referentes a pertenecer al otro sexo.

4. Una marcada preferencia por los juguetes, juegos o actividades

habitualmente utilizados o practicados por el sexo opuesto.

5. Una marcada preferencia por compaeros de juego del sexo opuesto.

6. En los chicos (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes,

juegos y actividades tpicamente masculinos, as como una marcada
evitacin de los juegos bruscos; en las chicas (sexo asignado), un
fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades tpicamente
femeninos.
 7. Un marcado disgusto con la propia anatoma sexual.

8. Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales tanto primarios

como secundarios, correspondientes al sexo que se siente.

B. El problema va asociado a un malestar clnicamente significativo o deterioro

en lo social, escolar u otras reas importantes del funcionamiento.
Especificar si: Con un trastorno de desarrollo sexual (p. ej., un trastorno
adrenogenital congnito como 255.2 [E25.0] hiperplasia adrenal congnita
o 259.50 [E34.50] sndrome de insensibilidad andrognica).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Durante la infancia deberan considerarse diversos aspectos de diagnstico

diferencial en relacin a la TIS.

En las nias, el principal aspecto en el diagnstico diferencial concierne a la

distincin entre nias con TIS y lo que comnmente se ha venido a llamar
marimachos. Ambos grupos de nias comparten una serie de rasgos
comunes.

Caractersticas del diagnstico diferencial.

Trastorno de identidad sexual en la infancia:

- En los nios se intenta simular el atuendo femenino y en las nias existe

una preferencia por vestir solamente con ropa masculina existiendo una
resistencia a vestir ropa femenina.

- Preferencias marcadas y persistentes por el rol del otro sexo o fantasas

de pertenecer al otro sexo.

Fetichismo travestista:

- Comnmente se da en hombres heterosexuales en donde se busca la

excitacin por vestir con ropa de mujer en situaciones de absoluta
privacidad y secreto.

- No se intenta pertenecer al otro sexo ni ejercer el rol del sexo contrario,

solo se busca la excitacin con ropa femenina. Algunos pacientes tienen
esposa e hijos.

Orientacin sexual egodistnica:

- La orientacin sexual es clara, pero el paciente desea que sea diferente.

- Se intenta pertenecer al otro sexo aunque ya exista una identidad sexual

definida.
TRATAMIENTO

Psicoterapia conductual.

Terapia familiar.

Terapia de grupo.

La experiencia clnica sugiere que la intervencin puede reducir ms el

conflicto de identidad.

Terapeuta necesita considerar de cerca las metas u objetivos del

tratamiento.

Objetivo a corto plazo: reduccin o eliminacin del ostracismo y del conflicto

social.

Objetivos a largo plazo: se han centrado en la prevencin de disforia sexual

post-puberal y homosexualidad.

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN EN LA INFANCIA

TRASTORNO DE LA INGESTA ALIMENTARIA DE LA INFANCIA. 307.59 (DSM

5)

La caracterstica esencial del trastorno de la ingestin alimentaria de la

infancia o la niez es la incapacidad persistente para comer adecuadamente, lo
que se pone de manifiesto por una incapacidad significativa para ganar peso o
por una prdida de peso significativa durante por lo menos 1 mes.

CLNICA Y EPIDEMIOLOGA:

Prevalencia del trastorno de la conducta alimentaria: De todas las

admisiones en hospitales peditricos, el 1-5 % lo son por incapacidad para
ganar el peso adecuado, y alrededor de la mitad de estos casos manifiestan
alteraciones alimentarias sin ninguna enfermedad mdica predisponente.

Los nios con trastorno alimentario suelen ser especialmente irritables y

difciles de consolar durante las comidas. Pueden parecer apticos y
retrados, y tambin pueden experimentar retrasos del desarrollo. En
algunos casos, los problemas de la interaccion padres-nio contribuyen al
problema alimentario del nio o a exacerbarlo (p. ej., presentar
inadecuadamente el alimento o responder al rechazo que el nio hace del
alimento como si se tratara de una agresin). La ingestin calrica
 inadecuada puede exacerbar las caractersticas asociadas (p. ej.,
irritabilidad, detenciones del desarrollo) y adems contribuir a las
dificultades alimentarias.

Ciertos factores propios del nio se asocian a veces al trastorno, entre los
que se incluyen algunas deficiencias de la neurorregulacin (p. ej.,
dificultades en el sueo-vigilia, regurgitacin frecuente, perodos de
vigilancia impredecibles) y alteraciones preexistentes del desarrollo que
hacen al nio menos susceptible a responder correctamente. Otros factores
que pueden asociarse al trastorno son la psicopatologa de los padres y el
maltrato o abandono del nio.

DIAGNSTICO
A. Alteracin de la alimentacin manifestada por una dificultad persistente
para comer adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar
de peso o con prdidas significativas de peso durante por lo menos 1 mes.

B. La alteracin no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra

enfermedad mdica asociada (p. ej., reflujo esofgico).

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.

ej., trastorno de rumiacin) o por la no disponibilidad de alimentos.

D. El inicio es anterior a los 6 aos de edad.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Durante la infancia son frecuentes problemas menores relacionados con la

alimentacin. El diagnstico de trastorno de la ingestin alimentaria de la
infancia o la niez debe establecerse nicamente si el problema ingestivo
provoca una incapacidad significativa para aumentar peso o se produce
prdida de peso.

Este trastorno no se diagnostica si las alteraciones alimentarias quedan

mejor explicadas por una enfermedad gastrointestinal endocrinolgica o
neurolgica. Los nios que sufren una enfermedad mdica subyacente
pueden ser ms difciles de alimentar, y en tales casos no debe
establecerse el diagnstico de trastorno de la ingestin alimentaria de la
infancia o la niez a menos que la alteracin sea mucho ms grave de lo
esperado en funcin de la enfermedad mdica nicamente. El diagnstico
queda confirmado si se producen mejoras de la alimentacin y se gana peso
en respuesta a un cambio de cuidadores.

TRATAMIENTO

Manejo educativo.
 Frmacos orexgenos, como la ciproheptadina.

Consejera nutricional.

F98.3 PICA EN LA INFANCIA (CIE 10)

Ingestin persistente de sustancias no nutritivas (tierra, desconchones de la
pintura, etc.). La pica puede aparecer como uno entre muchos sntomas de un
trastorno psiquitrico ms amplio (como el autismo) o puede presentarse como
un comportamiento psicopatolgico relativamente aislado. El trastorno es ms
frecuente en los nios con retraso mental, el cual, si estuviera presente, se
codificar de acuerdo con F70-F79. Sin embargo, la pica puede aparecer en
nios con inteligencia normal (generalmente nios pequeos).

CLNICA Y EPIDEMIOLOGA

Prevalencia: Hay muy pocos datos y se diagnostica pocas veces, pero no

es raro en los nios de edad preescolar. Puede tener su inicio en la
infancia. En muchos casos dura varios meses y remite, aunque puede
persistir hasta la adolescencia y en casos raros hasta la edad adulta.

Se asocia frecuentemente a retraso mental. Aunque en algunos casos se

observan dficit de vitaminas o minerales, habitualmente no se hallan
anormalidades biolgicas especficas. A veces la pica slo llega a la
consulta clnica cuando el sujeto experimenta alguna de las distintas
complicaciones mdicas que pueden resultar (p. ej., envenenamiento
por plomo a consecuencia de ingerir pintura o yeso pintado, problemas
mecnicos intestinales, obstruccin intestinal a consecuencia de
tumoraciones producidas por bolas de cabello, perforacin intestinal o
infecciones como toxoplasmosis o toxocariasis a consecuencia de ingerir
heces o basura). La pobreza, el abandono, la ausencia de supervisin por
parte de los padres y el retraso del desarrollo aumentan el riesgo de
adquirir este trastorno.

DIAGNSTICO
A. Ingestin persistente de sustancias no nutritivas durante un perodo de por
lo menos 1 mes.

B. La ingestin de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de

desarrollo.

C. La conducta ingestiva no forma parte de prcticas sancionadas

culturalmente.

D. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro

trastorno mental (p. ej., retraso mental, trastorno generalizado del
 desarrollo, esquizofrenia) es de suficiente gravedad como para merecer
atencin clnica independiente.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Aproximadamente antes de los 18-24 meses de edad, es relativamente

frecuente la masticacin y a veces la ingestin de sustancias no nutritivas,
lo que no implica la presencia de pica. La ingestin de sustancias no
nutritivas puede ocurrir en el transcurso de otros trastornos mentales (p. ej.,
en un trastorno generalizado del desarrollo, en la esquizofrenia como
resultado de creencias delirantes, y en el sndrome de Kleine-Levin).

La pica puede distinguirse de otros trastornos de la conducta alimentaria (p.

ej., trastorno de rumiacin, trastorno de la ingestin alimentaria de la
infancia o la niez, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) por consumo de
sustancias no nutritivas.

TRASTORNO DE RUMIACIN [307.53] (DSM 5):

La caracterstica esencial del trastorno de rumiacin es la regurgitacin y
nueva masticacin repetidas de alimento que lleva a cabo un nio tras un
perodo de funcionamiento normal y que dura por lo menos 1 mes.

CLNICA Y EPIDEMIOLOGA

Prevalencia: Es muy poco frecuente y aparece ms en los varones. El inicio

se sita entre los 3 y los 12 meses de edad, salvo en sujetos con retraso
mental. En los nios el trastorno suele remitir espontneamente excepto en
algunos casos en que el curso es continuo.

Los nios con trastorno de rumiacin se muestran generalmente irritables y

hambrientos entre los episodios de regurgitacin. Aunque el nio parece
estar hambriento e ingiere grandes cantidades de alimento, puede haber
malnutricin, porque la regurgitacin tiene lugar inmediatamente despus
de la ingestin alimentaria. Puede haber prdida de peso, ausencia de los
aumentos ponderales esperados e incluso la muerte (se han descrito tasas
de mortalidad hasta de un 25 %).

Ciertos problemas psicosociales, como falta de estimulacin, abandono,

situaciones vitales estresantes y problemas en las relaciones padres-nio,
pueden constituir otros tantos factores predisponentes. Si el cuidador llega
a desanimarse y a inhibirse a causa de unas experiencias alimentarias
infructuosas o del desagradable olor del material regurgitado, puede
producirse

una estimulacin insuficiente del nio. En algunos casos aparecen tambin

un trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o de la niez.
DIAGNSTICO
A. Regurgitaciones repetidas, sin nuseas o enfermedad gastrointestinal
asociada por lo menos durante un mes, tras un perodo de funcionamiento
normal.

B. Prdida de peso o incapacidad para alcanzar el peso normal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Del Trastorno de Rumiacin: se realiza con las anomalas congnitas fsicas

(estenosis pilrica o reflujo gastrointestinal) mediante pruebas fisiolgicas
adecuadas. Puede diferenciarse de los vmitos normales de la primera
infancia por la apariencia voluntaria de la rumiacin. No se diagnostica
cuando aparece en una Anorexia o Bulimia Nerviosas.

ETIOPATOGENIA

La naturaleza del trastorno de la conducta alimentaria del nio puede ser

coherente con el estado de desarrollo psicosocial del mismo.

Un trastorno de la conducta alimentaria en el lactante puede reflejar un

problema importante de vinculacin entre el nio y el cuidador.

Un trastorno de la conducta alimentaria en el nio de 2 o 3 aos puede

reflejar problemas del nio y del cuidador relativo a la autonoma del
primero.

En la pica, los dficits nutricionales especficos pueden causar hbitos de

alimentacin extraos.

TRATAMIENTO

Tratamiento general:

- Buscar ayuda de un mdico, nutrilogo, psiclogo, gineclogo,

pediatra, etc.

- Como terapia se usa terapia individual, familiar grupal y terapia

cognitiva conductual.

Especificaciones:

- Para el Pica se recomienda un mayor seguimiento debido a la

posibilidad de envenenamiento al consumir algo nocivo. Adems de
una terapia cognitiva conductual enfocada en educar al nio en lo
que se debe y no se debe comer.
 - Para el trastorno de Rumiacin se recomienda el uso de
condicionamiento basado en refuerzo y castigo.

TRASTORNOS DEL VNCULO EN LA INFANCIA

Tipos

El CIE 10 los clasifica en el grupo de: Trastornos emocionales y del

comportamiento que aparecen en la infancia y adolescencia.

- F94.1 Trastorno de vinculacin de la infancia reactivo.

- F94.2 Trastorno de la vinculacin de la infancia desinhibido.

TRASTORNO DE LA VINCULACIN DE LA INFANCIA REACTIVO

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO

- Se presenta antes de los 5 aos.

- Reacciones contradictorias o ambivalentes en las separaciones y en

los reencuentros (lejana, rabia, aparezca tristeza, prdida de
respuestas emocionales, temor, retraimiento).

- Inseguridad anormal.

- Reacciones se reflejan en diversas situaciones sociales.

RASGOS QUE LO DIFERENCIAN DE LOS TRASTORNOS DEL DESARROLLO

Capacidad normal de interaccin y empata (TGD).

Si se cambia el ambiente, el nio no podra mejorar.

No presentan rasgos anormales de comunicacin (autismo).

No se acompaan de graves dficits cognitivos.

No presentan intereses y actividades restringidas o repetitivas.

CAUSAS

Aparecen no siempre en relacin con cuidados notoriamente inadecuados.

 Negligencia, abandono.

No es muy comn.

CRITERIOS DSM-V

A. Emocionalmente retrado hacia el cuidador.

B. Alteracin social y emocional persistente.

C. Patrn extremo de cuidado insuficiente.

D. Criterio C es consecuencia del criterio A.

E. No se cumplen criterios autistas.

F. Antes de los 5 aos.

G. Nuo tiene una edad de desarrollo de al menos 9 meses.

Excluye:
Variacin normal de los modos de vinculacin selectiva.

Trastorno de vinculacin desinhibido.

Sndrome de Asperger.

Abuso sexual o fsico en la infancia con problemas psicosociales.

Sndromes de malos tratos en la infancia con problemas fsicos.

TRASTORNO DE LA VINCULACIN DE LA INFANCIA DESINHIBIDO

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO:

Grado poco frecuente del nio de dispersin en la seleccin de vnculos

durante los primeros 5 aos de vida.

Conducta pegajosa durante la infancia

Suele presentarse dificultad de establecer relaciones ntimas con los

compaeros.

En la mayora de los casos hay antecedentes claros de una crianza

discontinua.

CAUSAS Y CRITERIOS DSMV

Ligado directamente a negligencias parentales, abandono, etc.

A. Patrn de conducta de apertura a interaccin con extraos.

B. El criterio A no es por impulsividad.

C. Patrn extremo de cuidado insuficiente.

D. Factor C responsable del criterio A.

E. El nio tiene una edad de desarrollo de al menos 9 meses.

Incluye:
Sndrome institucional.

Psicopata por carencia afectiva.

Excluye:
Trastorno hipecineto o por dficit de atencin.

Trastorno de vinculacin reactivo.

Sndrome de Asperger.

Hospitalismo en nios.

PARASOMNIAS

Trastornos que se caracterizan por acontecimientos conductuales,

experienciales, o fisiolgicos anormales que se asocian con el sueo, con
fases especficas del sueo o con la transicin sueo-vigilia.

Trastornos de la conducta que se dan durante el sueo. Son de tipo

breve y episdico.

Se caracterizan por diversos fenmenos vegetativos y motores y se

asocian a diferentes grados de alertamiento.

Pueden conllevar interrupciones parciales del sueo, pero no suponen

una alteracin de los mecanismos que regulan el sueo y la vigilia
propiamente.

CLASIFICACIN

Depende de la fase del sueo en que aparezca :

o 1.-Trastornos del despertar.

o 2.-Trastornos de la transicin vigilia-sueo.

o 3.-Trastornos de la fase REM.

 o 4.-Otros.

SONAMBULISMO
Estado de disociacin de la conciencia en el que se combinan fenmenos
propios del sueo y la vigilia.

Se encuentra dentro de los trastornos en el despertar.

Son ms frecuentes en la infancia.

CRITERIOS DIAGNSTICOS CIE 10

A. Episodios reiterados (dos o ms) en los cuales el individuo se levanta de la
cama, generalmente durante el primer tercio del sueo nocturno, y
deambula durante varios minutos hasta una media hora.

B. Durante un episodio el individuo tiene la cara inexpresiva, la mirada fija,

falta de respuesta a los esfuerzos de los dems por modificar el episodio o
para comunicarse con l, y slo puede ser despertado con un esfuerzo
considerable.

C. Al despertarse el individuo no recuerda el episodio.

D. Al cabo de varios minutos del despertar del episodio no hay trastornos de la

actividad mental o del comportamiento, aunque inicialmente puede haber
un perodo corto de cierta confusin y desorientacin.

E. No hay pruebas de un trastorno mental orgnico, tal como demencia, o de

un trastorno somtico, como epilepsia.

TRATAMIENTO

No existe tratamiento farmacolgico.

Se utilizan tcnicas psicolgicas para ayudar a mitigar el estrs previo a

dormir y as disminuir la probabilidad de que aparezcan episodios de
sonambulismo.

Evaluacin: Se realizan exmenes para descartar otro trastorno y si tiene

problemas emocionales se deriva a un psiclogo.

El tratamiento consiste en medidas preventivas (medidas de seguridad en

la habitacin, dormir en la planta baja, cerrar ventanas, cubrir objetos de
vidrio, etc.)

El uso de frmacos (diazepam, alprazolam) est indicado en los casos

graves.
 Se han ensayado otros mtodos como la psicoterapia y la hipnosis.

SOMNILOQUIA

Segn CIE 10 se incluye en "F51.8 Otros trastornos no orgnicos del sueo".

Consiste en hablar, desde palabras aisladas hasta discursos completos, y

con grados variables de comprensin, durante el sueo. Se trata de un
fenmeno inocuo, del cual el sujeto no recuerda nada al da siguiente.

Puede darse espontneamente o inducido por otra persona.

Hablar estando dormido puede ocurrir en cualquier etapa del sueo no REM
y sueo REM. Todava no se sabe si la conversacin est estrechamente
relacionada con el sueo.

CARACTERSTICAS

Hablar en voz alta durante el sueo.

Puede ser bastante fuerte, variar entre simples sonidos hasta largos
discursos, y ocurrir una o varias veces durante el sueo.

Los oyentes pueden entender, o no, lo que la persona dormida est

diciendo.

PREVALENCIA

En nios de entre 3 a 10 aos la ocurrencia es de un 50% al menos una vez

al ao.

DIAGNSTICO
Generalmente se le pregunta a la persona acompaante al momento de dormir
ya que el paciente no se da cuenta de que habla dormido ni tampoco sale
perjudicado por esta situacin.
La somniloquia aparece sin causa aparente y puede aparecer durante el sueo
de ondas lentas y en el paradjico, si ocurre en el sueo de ondas lentas el
contenido es elaborado y en el segundo el contenido es pobre y est
relacionado con hechos recientes.

A. El paciente habla o presenta expresiones durante el sueo.

B. Los episodios no estn asociados con la consciencia subjetiva de hablar.

C. La polisomnografa demuestra episodios de somniloquia que pueden ocurrir

D. durante cualquier etapa del sueo.

E. Hablar dormido puede asociarse con trastornos mdicos o mentales (por
ejemplo, trastornos de ansiedad).

F. Hablar dormido puede estar asociado con otros trastornos del sueo (por
ejemplo, el sonambulismo, el sndrome de apnea obstructiva del sueo,
etc.)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Cuando es grave, debe ser diferenciada de hablar durante perodos de

vigilia que interrumpen el sueo, que puede ser un fenmeno normal.

La somniloquia tambin con frecuencia se produce en asociacin con otros

trastornos del sueo, como el sndrome de apnea obstructiva del sueo,
sonambulismo, terrores nocturnos, pesadillas, etc

TRATAMIENTO

No existe un tratamiento mediante frmacos, se les recomienda a los

pacientes que generen una buena higiene del sueo y eliminar los agentes
estresantes.

An se desconoce una forma para reducir esta conducta: los profesionales

recomiendan eliminar el estrs y dormir un mnimo de 7 horas por noche.

Es tambin buena idea llevar un diario en el que pueda anotar patrones de

comportamiento que sea capaz de identificar y as poder brindar ms
informacin a un especialista.

El estrs es una de las principales razones causas, por lo que se aconseja el

uso de equipos ozonizadores ionizadores, un dispositivo que no slo elimina
olores y mejora la higiene del aire, sino que adems neutraliza los iones
positivos libres, generando bienestar y tranquilidad.

PESADILLAS

Experiencia onrica cargada de ansiedad o miedo. Esta experiencia es muy

vivida y suele incluir temas que implican una amenaza para la
supervivencia, la seguridad o estimacin de s mismo. Con mucha
frecuencia en la pesadilla suele repetirse un mismo tema o temas similares.

Durante los episodios se produce una cierta descarga vegetativa, pero no

hay vocalizacin ni una actividad motriz apreciable. Al despertarse el
individuo alcanza rpidamente un estado de alerta y de orientacin
aceptables.
 Por lo general se puede proporcionar gran cantidad de detalles sobre la
experiencia del sueo, tanto inmediatamente despus, como a la maana
siguiente.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
A. Se producen sueos disfricos prolongados que se recuerdan bien.

B. Al despertar del sueo, rpidamente la persona est alerta.

C. Causa malestar clnicamente significativo o deterioro en distintas reas.

D. No se puede atribuir a los efectos de una sustancia.

E. No hay trastornos mentales que lo expliquen.

TRATAMIENTO

El tratamiento ms efectivo tiene que ver con higiene del sueo, tcnicas
de relajacin y TCC.

Sin embargo, en casos ms graves se puede indicar benzodiacepinas e

ISRS, que han mostrado efectividad.

Tcnicas analticas y catrticas.

Procedimientos de alteracin de la lnea de la historia.

Estrategias de afrontamiento de la pesadilla.

Desensibilizacin y tcnicas conductuales.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial tpico es el terror nocturno, en este caso se

diferencian claramente en que la pesadilla se da hacia el final de la noche
durante el sueo REM, la persona al despertar recuerda claramente lo que
so y tiene un relato coherente de lo que sucedi, y por lo general
despiertan y estn lcidos.

En cambio, el terror nocturno se da en el primer tercio de la noche durante

la etapa 3 o 4 del sueo NO REM, el nio al despertar no recuerda lo que
so, por qu grit o si lo hace tiene recuerdos de imgenes fragmentadas
y sin un relato coherente, y despierta confundido.

Trastorno del sueo relacionado con la respiracin.

Narcolepsia.
 Crisis de angustia nocturnas (no componente onrico terrorfico).

Parasomnia no especificada.

Trastorno del sueo inducido por sustancias.

Trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica.

Otros trastornos mentales (trastorno por estrs postraumtico,

esquizofrenia, trastorno del estado de nimo, trastornos adaptativos y de la
personalidad.

TERROR NOCTURNO

Son episodios nocturnos de terror extremo y de pnico asociado con

vocalizacin intensa, motilidad y altos niveles de descarga autonmica,
ocurridos generalmente durante el primer tercio del sueo nocturno con
gritos de pnico.

El individuo se levanta dando un grito de pnico, normalmente durante el

primer tercio del sueo nocturno.

CRITERIOS DIAGNSTICOS CIE 10

A. Episodios recurrentes, despertares bruscos que suelen iniciar con un grito
de angustia y estn caracterizados por una intensa ansiedad.

B. Episodios repetidos, despertar tiene una oracin (?) de 1 a 10 minutos

(diferencia con DSM) y ocurren durante el primer tercio del sueo.

C. El individuo muestra una falla de respuesta a los esfuerzos de los dems por
tranquilizarlo y suelen suceder unos minutos de desorientacin.

D. Recuerdo del episodio, si es que hay alguno, es mnimo.

E. No hay evidencia de un trastorno somtico.

La diferencia del DSM 5 y el CIE 10 en el diagnstico es que el CIE 10 propone

un periodo de duracin de 1 a 10 minutos, en cambio el DSM 5 no tiene un
periodo de tiempo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Pesadillas.

Sonambulismo.

Trastorno del comportamiento del sueo REM.

 Uso de sustancias.

TRATAMIENTO

Tratamiento farmacolgico: no existe tratamiento especfico, aunque han

demostrado gran eficacia benzodiacepinas y antilpticos (?).

Tratamiento no farmacolgico: reducir estrs del nio, tcnicas de

relajacin, higiene del sueo.

Los terrores nocturnos no tienen tratamiento, pero se puede contribuir a

que no sucedan con lo siguiente:

Reducir el estrs a que se est sometido.

Estableciendo y manteniendo una rutina para antes de acostarse que sea

simple y relajante.

Asegurarse de que la persona descanse lo suficiente.

La psicoterapia o la asesora pueden ser necesarias en algunos casos.

En casos extremos se pueden utilizar antes de dormir medicamentos con

benzodiacepina (como el diazepam), que a menudo reducen la aparicin de
los terrores nocturnos. Sin embargo rara vez se utilizan para tratar este
trastorno.

DESPERTAR CONFUSIONAL

Desorientacin tempoespacial.

Impiden el control voluntario de actividad motora.

Habla poco fluida.

Responde de manera lenta a rdenes o preguntas.

CARACTERSTICAS

Tambin llamada borrachera del sueo, consiste en episodios confusionales

que ocurren durante y despus del despertar, especialmente cuando se
despierta de un sueo profundo.

El individuo presenta desorientacin tempoespacial, impide el control

voluntario de la actividad motora, habla poco fluida y responde de manera
lenta a rdenes y preguntas.
 Los episodios repetidos de despertar confusional son comunes en nios
menores de 5 aos, disminuyendo al final de la infancia y es muy escasa en
adultos.

Se caracteriza por la aparicin de sintomatologa fsica de pnico al

despertar del sueo. El comportamiento al despertar es de rechazo hacia
las personas presentes en el momento. La prevalencia es mayor en nios
entre los 0 y 5 aos de vida.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Sonambulismo.

Terror nocturno.

Epilepsia.

TRATAMIENTO

No tiene un tratamiento especfico por lo que se recomienda tener una

buena higiene del sueo y actuar sobre los factores desencadenantes.

TRASTORNO DE MOVIMIENTOS NOCTURNOS

Fenmeno paroxstico no epilptico propio de la infancia.

Ocurre en las fases 1 y 2 del sueo No REM o antes de dormir.

Consiste en movimientos estereotipados de la cabeza o de todo el cuerpo.

CARACTERSTICAS

El Trastorno de Movimientos Nocturnos o tambin llamado Jactatio Capitis

Nocturna es una afeccin situada en la categora de parasomnia.

Consiste en efectuar golpes rtmicos de la cabeza contra la almohada o

movimientos de balanceo repetitivo y rtmico de la cabeza o todo el cuerpo
y pueden tambin aparecer sonidos guturales.

En la mayora de los casos estos movimientos son suaves pero pueden

llegar a resultar violentos (golpear la cabeza contra la cama o las paredes)
hasta el punto de provocar heridas.

En ocasiones, el nio puede realizarlos durante un periodo de tiempo

prolongado sin mostrar cansancio aparente y sin llorar tras golpearse la
cabeza con objetos.

Los factores emocionales han sido una de las variables que se han
manejado como causa del trastorno, suele ser de origen familiar, es un
 trastorno caracterstico de la infancia, por otra parte se considera que estos
movimientos se efectan para liberar tensiones.

El nio para hacer frente a la ansiedad y quedarse dormido utiliza estos

movimientos rtmicos.

La incidencia es similar en ambos sexos y que se produce ms

frecuentemente en los primognitos, lo cual podra estar provocando por
una mayor atencin o preocupacin de los padres.

En el tratamiento, el principal objetivo sera evitar que el nio se haga dao

al golpearse con los objetos.

No suele intervenirse salvo que los episodios sean muy frecuentes o creen
consecuencias molestas para el nio u otros.

Se pueden usar antidepresivos tricclicos y benzodiazepinas.

Adems es recomendable colocar protecciones en las camas para evitar

contusiones.

DISOMNIAS
CIE 10 F51 Trastornos no orgnicos del sueo

F51.0 Insomnio no orgnico.

F50.1 Hipersomnio no orgnico.

F50.2 Trastorno no orgnico del ciclo sueo-vigilia.

F50.3 Sonambulismo.

F50.4 Terrores nocturnos.

F50.5 Pesadillas.

F50.8 Otros trastornos no orgnicos del sueo.

F50.9 Trastorno no orgnico del sueo de origen sin especificacin.

Trastornos primarios de inicio o mantencin del sueo o de somnolencia

excesiva y se caracterizan por una alteracin en la cantidad, calidad, o el
momento de dormir.
 Trastornos primariamente psicgenos en los que la alteracin predominante
consiste en la afectacin de la cantidad, calidad o duracin del sueo
debido a causas emocionales, por ejemplo el insomnio, el hipersomnio y los
trastornos del ritmo de sueo-vigilia.

Dificultad repetida para iniciar el sueo, lograr su consolidacin,

disminucin en su duracin y alteracin en su calidad.

Independientemente de la edad, el horario y la oportunidad de sueo, y

resulta en compromiso funcional diurno del nio o su familia.

Lleva a un sueo insuficiente o a un sueo fragmentado, que tiene

consecuencias diurnas dadas por somnolencia.

En nios: quedarse dormido, irritabilidad, atencin dispersa, mal

rendimiento escolar, problemas de interaccin social y comportamiento.

CARACTERSTICAS

Incluye:

- Insomnio primario no asociado a otra causa.

- Insomnio secundario afeccin subyacente (depresin).

Hipersomnia primaria y secundaria, Narcolepsia, trastorno del sueo

relacionado con la respiracin, trastorno del ritmo circadiano y la Disomnia
no especificada.

Frecuentes en el adulto o adolescentes, existen en nios (10% de la

poblacin infantojuvenil).

Ms frecuentes en la infancia parasomnias o trastornos episdicos del

sueo (interaccin de factores madurativos, genticos y psicolgicos).

INSOMNIO

Desde el nacimiento o la infancia temprana, por inmadurez del sistema

nervioso central puede causar prematuridad, un trauma, procesos
infecciosos, problemas tiroideos u otras enfermedades fsicas.

Al momento de desarrollar los patrones sueo-vigilia, evaluar la relacin

madre-hijo, factor primario o contribuyente.

Distintas caractersticas de las disomnias por edad, por ejemplo al ao, la

resistencia a ir a dormir, a los 2-3 aos ansiedad de separacin en
relacin a los miedos,
 3 aos trastornos de sueo adquiridos, descartar un trastorno psiquitrico
con el sntoma del insomnio, evaluar los factores biolgicos, psicolgicos
ambientales, a los 3-5 aos,

Si se descartan trastornos psiquitricos, hay que evaluar relaciones con

compaeros, y la adaptacin escolar,

Ms de 5 aos, se evala el comportamiento, la conducta general, el ajuste-

adaptacin: escolar y social.

INSOMNIO PRIMARIO Y SECUNDARIO EN NIOS

Estado caracterizado por una cantidad o calidad del sueo no satisfactorias,

que persiste durante un considerable perodo de tiempo. Los nios dicen a
menudo que tienen dificultades para dormir cuando en realidad el problema
consiste en dificultades de las costumbres y normas de acostarse (CIE 10).

Insomnio primario: Se experimenta dificultad para conciliar el sueo,

dificultad para permanecer dormido, despertar temprano, tener un sueo
no reparador y de mala calidad. La dificultad para dormir debe estar
asociada con sntomas diurnos.

Insomnio secundario: El insomnio se da por otras causas como una

enfermedad, uso de drogas (incluyendo cafena y el alcohol), preocupacin
excesiva, dolor, etc. La depresin es la principal causa del insomnio
secundario.

EPIDEMIOLOGA

Trastorno del sueo ms prevalente 19-30%

El insomnio aumenta su prevalencia con la edad.

tiene el doble de prevalencia en mujeres, 1.5 ms probabilidades

30-50% de las personas con trastorno mental.

FACTORES DE RIESGO

Ser mujer.

Ser mayor de 60 aos.

Trastorno mental.

Enfermedades de tipo crnico y trastornos del nimo.

 Enfermedades mdicas (reflujo gastroesofgico, cefaleas crnicas, dolor
crnico y enfermedades neurodegenerativas).

EVALUACIN

Se deben buscar diversos mtodos para indagar en los factores gatillantes

del insomnio, los sntomas que presenta y tambin las consecuencias que
conlleva, por ello es necesario realizar:

Historia clnica

Historia del sueo

Entrevistas

Anamnesis

Cuestionarios

Otros mtodos que permitan evidenciar la patologa

CRITERIOS DIAGNSTICOS CIE 10

A. Quejas que suelen consistir en dificultades para conciliar el sueo o para
mantenerlo o sobre una mala calidad del mismo.

B. Dicha manifestacin se ha presentado por lo menos tres veces a la semana

durante al menos un mes.

C. Preocupacin excesiva, tanto durante el da como durante la noche, sobre el

hecho de no dormir y sobre sus consecuencias.

D. La cantidad o calidad no satisfactorias del sueo causa un malestar general

o interfiere con las actividades de la vida cotidiana.

DSM V: TRASTORNO DE INSOMNIO (F51.01)

A. Predominante insatisfaccin por la cantidad o la calidad del sueo, asociada
a uno (o ms) de los sntomas siguientes:

1. Dificultad para iniciar el sueo (en nios, esto se puede poner de

manifiesto por la dificultad para iniciar el sueo sin la intervencin
del cuidador).

2. Dificultad para mantener el sueo, que se caracteriza por despertares

frecuentes o problemas para volver a conciliar el sueo despus de
despertar (en nios, esto se puede poner de manifiesto por la
dificultad para volver a conciliar el sueo sin la intervencin del
cuidador).
 3. Despertar pronto por la maana con incapacidad para volver a
dormir.

B. La alteracin del sueo causa malestar clnicamente significativo o deterioro

en lo social, laboral, educativo, acadmico, del comportamiento u otras
reas importantes del funcionamiento.

C. La dificultad del sueo se produce al menos tres noches a la semana.

D. La dificultad del sueo est presente durante un mnimo de tres meses.

E. El insomnio no se explica mejor por otro trastorno del sueo-vigilia y no se

produce exclusivamente en el curso de otro trastorno del sueo-vigilia (por
ejemplo, narcolepsia, un trastorno del sueo relacionado con la respiracin,
un trastorno del ritmo circadiano de sueo-vigilia, una parasomnia).

F. El insomnio no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia

(por ejemplo, una droga, un medicamento).

G. La coexistencia de trastornos mentales y afecciones mdicas no explica

adecuadamente la presencia predominante de insomnio.

TRATAMIENTO

Reeducacin de hbitos.

Higiene de sueo.

Terapias cognitivo-conductuales.

Tratamiento farmacolgico: Melatonina, Hipnticos no benzodiazepnicos,

Benzodiazepinas.

Medidas NO farmacolgicas:

- Psicoeducacin

- Medidas de higiene del sueo

- Tratamientos Conductuales

- Tratamientos Cognitivos

Medidas farmacolgicas:

- Frmacos Hipnticos

- Otros Frmacos con capacidad hipnticas

Intervencin psicolgica:
 Tcnicas conductuales: Modificar las desencadenadas por los trastornos.

Terapias conductuales: efectivas en el tratamiento del insomnio en la

infancia y la adolescencia

- Reducen resistencia al dormirse y despertares nocturnos, mejora de

la actividad diurna de los nios y bienestar de los padres.

82% de los nios presenta algn grado de mejora mantenido por 3 a 6

meses.

Tiempo de duracin de las intervenciones 2 semanas y 2 meses, pero

terapias cortas igual han funcionado.

Eficacia de este tipo de terapias mantenida a corto, mediano o largo

plazo.

Mayora de los casos de insomnio en la infancia trastornos de tipo

conductual,

Primer paso en el tratamiento aplicar tcnicas conductuales y de

higiene de sueo

Casos especiales y diagnosticados utilizacin de medicamentos junto

con tcnicas higinico-conductuales.

Medicamentos ms usados en los nios son:

- Alfa-agonistas: clonidina y guanfacina.

- Antidepresivos: sedantes atpicos (mirtazapina, nefazodona,

trazodone), inhibidores de recaptacin de la serotonina y tricclicos.

- Antihistamnicos.

- Agonistas de receptores GABA (benzodiacepinas y no

benzodiazepinas).

- Melatonina.

- Otros (anticonvulsivantes, antipsicticos, hidrato de cloral).

HIPERSOMNIA PRIMARIA Y SECUNDARIA

Estado bien de excesiva somnolencia y ataques de sueo diurnos (no

justificables por una cantidad inadecuada de sueo nocturno) o bien de un
periodo de transicin prolongado desde el sueo hasta la vigilia plena tras
el despertar (CIE 10).

Es el sueo excesivo, prolongado y profundo en momentos inapropiados.

 No desaparece si se duerme ms.

Repercusiones significativas sobre rendimiento cognitivo, actividad motora

y funcionamiento socio laboral del sujeto.

Puede ser consecuencia de demencias degenerativas, anemia,

hipotiroidismo, encefalopatas txico-metablicas, trastornos psiquitricos y
uso de frmacos Benzodiacepinas), sndrome de Apnea Obstructiva del
Sueo.

Hipersomnia primaria (intrnseca): Caracterizadas por una excesiva

necesidad de sueo.

Hipersomnia secundaria (extrnseca): Situaciones o patologas que cursan

con un sueo insuficiente y provocan somnolencia diurna excesiva.

HIPERSOMNIA PRIMARIA O IDIOPTICA

Somnolencia excesiva diaria, episodios prolongados de sueo nocturno.

intervalos de sueo diurno.

Deterioro funcional significativo.

Toman siestas en momentos y lugares inadecuados.

Dificultad de levantarse en la maana y desorientacin.

Varios despertadores.

Ansiedad, irritabilidad, falta de energa, pensamientos lentos y dificultad

para memorizar.

Problemas en la interaccin social.

HIPERSOMNIA SECUNDARIA

Sueo insuficiente (causa ms comn de hipersomnia 2).

- Privacin de sueo auto o socialmente impuesta.

- Ms comn en adultos que no duermen por eleccin.

- Somnolencia brusca durante el da.

- Trastornos del humor, cognitivos, falta de concentracin, fatiga crnica.

Sueo fragmentado.
 - Importancia de la calidad del sueo tan importante como la cantidad.

- Continuidad factor ms importante para sueo reparador.

- Pueden ser periodos en que la persona es consciente de despertarse o

pequeos perodos insignificantes.

- Tambin causada por ingesta de sustancias enfermedad (cnceres).

- Sntoma principal de la hipersomnia somnolencia diurna excesiva, que

se ha producido durante al menos 3 meses antes del diagnstico.

EPIDEMIOLOGA

Afecta aprox. al 5% de la poblacin general, con una prevalencia mayor en

los hombres debido a los sndromes de apnea del sueo.

EVALUACIN

El paciente con hipersomnia presenta somnolencia diurna excesiva,

manifestando un irresistible deseo de dormir ante cualquier circunstancia,
inclusive en actividades que requieren de mucha alerta.

Historia clnica completa.

Anamnesis.

Hbitos del ciclo Vigilia-sueo.

Heteroanamnesis.

Exmenes mdicos como por ejemplo: Polisomnografa y Actigrafa.

DIAGNSTICO HIPERSOMNIA

La gravedad de la somnolencia es cuantificada mediante escalas subjetivas

y pruebas objetivas.

Prueba de latencia mltiple del sueo.

Al salir positivo realizar un examen mdico completo y una evaluacin

completa de los posibles trastornos en el diagnstico diferencial.

Para el paciente tratamiento puede ser caro y difcil.

Diagnstico diferencial.
 Hipersomnia puede ser primaria, o puede ser secundaria pero pueden
coexistir en un mismo paciente.

CRITERIOS DIAGNSTICOS CIE 10:

A. Excesiva somnolencia o presencia de ataques de sueo diurnos no
justificables por una cantidad inadecuada de sueo o bien un perodo de
transicin prolongado hasta el estado de vigilia completa tras el despertar.

B. Este trastorno del sueo se presenta diariamente durante ms de un mes o

durante perodos recurrentes de duracin ms corta y causa molestias
intensas o interfiere las actividades de la vida cotidiana.

C. No hay sntomas secundarios de narcolepsia (cataplegia, parlisis del

sueo, alucinaciones hipnaggicas) ni evidencia clnica de una apnea del
sueo (interrupciones de la respiracin nocturna, ronquidos intermitentes
caractersticos, etc.).

D. Ausencia de cualquier alteracin neurolgica o mdica uno de cuyos

sntomas pueda ser la somnolencia.

CRITERIOS DSM V: TRASTORNO DE HIPERSOMNIA (F51.11)

A. El individuo refiere somnolencia excesiva (hipersomnia) a pesar de haber
dormido durante un perodo principal que dura al menos siete horas, con
uno o ms de los sntomas siguientes:

1. Perodos recurrentes de sueo o de caerse de sueo en el mismo da.

2. Un episodio principal de sueo prolongado de ms de nueve horas

diarias que no es reparador (es decir, no descansa).

3. Dificultad para estar totalmente despierto despus de un despertar

brusco.

B. La hipersomnia se produce al menos tres veces a la semana durante un

mnimo de 3 meses.

C. La hipersomnia se acompaa de malestar significativo o deterioro en lo

cognitivo, social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.

D. La hipersomnia no se explica mejor por otro trastorno del sueo y no se

produce exclusivamente en el curso de otro trastorno del sueo (por
ejemplo, narcolepsia, trastorno del sueo relacionado con la respiracin,
trastorno del ritmo circadiano de sueo-vigilia o una parasomnia).

E. La hipersomnia no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una

sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento).
F. La coexistencia de trastornos mentales y mdicos no explica
adecuadamente la presencia predominante de hipersomnia.

TRATAMIENTO
El tratamiento apropiado depender de la causa o causas de hipersomnia que
se diagnostican especfico. Generalmente se usa la terapia cognitiva
conductual, o en algunos casos medicamentos
Tambin un cambio en la higiene del sueo y estilo de vida, para ordenar los
patrones de sueo y descanso.
Tratamiento Conductual:

- Mantener higiene de sueo.

- Evitar siestas.

- Terapias Cognitivo Conductual.

Tratamiento Farmacolgico:

- Medicamentos estimulantes.

- Evitar sedantes, antidepresivos e hipnticos.

APNEA DEL SUEO

Trastorno del sueo relacionado con la respiracin. es un trastorno bastante

comn en el cual la respiracin se interrumpe o bien se hace muy
superficial, estas interrupciones pueden durar entre unos pocos segundos y
minutos. adems se puede repetir unas treinta veces por hora

La ms comn es la Apnea o Hipopnea obstructiva del sueo.

APNEA E HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO

Episodios repetidos de obstruccin de vas areas altas (farngea) durante el
sueo. cada uno de los episodios (ya sea de apnea o Hipopnea) representan
una reduccin del flujo por al menos 10 segundos en los adultos y al menos
dos respiraciones prdidas en nios, se asocia con un descenso en la
saturacin de oxgeno de un 3% o ms.

Apnea (ausencia total del flujo areo) Hipopnea (reduccin del flujo areo).

Sntomas centrales: Ronquidos y Somnolencia Diurna

DSM- V divide este tipo de apnea segn gravedad:

- Leve: menos de 15 episodios de Apnea-Hipopnea por hora

 - Moderado: de 15-30 episodios Apnea-Hipopnea por hora

- Grave: ms de 30 episodios de Apnea-Hipopnea por hora

Apnea ms comn con una prevalencia que va desde el 1-2% en nios, un

2-15% en los adultos de edad media y ms de un 20% en ancianos (DSM)
.En los adultos se muestra con mayor prevalencia en hombres 2:1 o 4:1.
Luego al avanzar la edad estas diferencias por sexo disminuyen tras la
menopausia.

Factores de riesgo:
Obesidad

Sexo masculino

Historia familiar de apneas y sndromes genticos que reducen la

permeabilidad de las vas areas superiores.

Sujetos con este tipo de apnea pueden presentar sntomas de insomnio

por los despertares recurrentes.

APNEA CENTRAL DEL SUEO

Episodios repetidos de apneas e hipopneas durante el sueo, causados por la
variabilidad del esfuerzo respiratorio. Trastorno del sueo con patrn peridico
o intermitente, por lo general ocurre en los sujetos con insuficiencia cardiaca,
insuficiencia renal o infarto cerebral, se piensa que se relaciona con
medicamentos o sustancias que usan los sujetos con enfermedades mentales.

Estos episodios se repiten al menos 5 veces por hora y que se acompaan

con despertares frecuentes. se puede presentar junto a la apnea obstructiva
de sueo, el diagnstico se ve determinado por la cantidad de episodios
que se sufren por hora.

Se distinguen 3 tipos:

1. Apnea Central Del Sueo Idioptica: episodios repetidos de apneas

e hipopnea causada por la variabilidad del esfuerzo respiratorio, pero
sin signos de obstruccin respiratoria

2. Respiracin De Cheyne-Stokes: patrn de ventilacin peridica de

aumento-disminucin del volumen corriente que da lugar a apneas e
hipopneas centrales con una frecuencia de al menos 5 episodios por
hora. Por lo general se presenta en sujetos con insuficiencia cardiaca e
infarto cerebral
 3. Apnea Central Del Sueo Con Consumo de Opiceos: Efectos de
opiceos en los generadores del ritmo respiratorio en el bulbo raqudeo.

Factores de riesgo:
Infarto cerebral, fibrilacin auricular, insuficiencia renal, ser hombre.