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Electrnica
Adriana Serna*, Olga Ortiz**
* Enfermera auditora de la Coordinacin de Auditora Paramdica,
Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln. Especialista en
Auditora en Salud, CES. aserna@hptu.org.co
* Mdica coordinadora de autorizaciones Cruz Blanca EPS,
Medelln. Especialista en Auditora en Salud, CES. olgalortiz@
hotmail.com
Recibido: Febrero de 2005
Aceptado para publicacin: Marzo de 2005
Actual. Enferm. 2005; 8(2):14-17
Resumen
La historia clnica es una herramienta infaltable en la prctica clnica de los profesionales
de la salud. Es un documento que debe contener la narracin escrita, clara, precisa,
detallada y ordenada de todos los datos y cono cimientos, tanto personales como
familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su
enfermedad actual o de su estado de salud.
La historia clnica electrnica pretende mejorar la atencin en salud, introduciendo la
tecnologa a la ciencia mdica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer
estrategias que favorezcan la optimizacin del servicio.
El objetivo principal es realizar una revisin narrativa de la literatura actual, tanto nacional
como internacional, sobre la implementacin, evolucin, ventajas y desventajas de la
Historia Clnica Electrnica. Se realiz una revisin sistemtica utilizando como
herramienta principal la red Internet, adems de otras fuentes bibliogrficas escritas y la
asesora de expertos en el tema.
Los avances tecnolgicos que se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la
informacin han llevado al desarrollo de la Historia Clnica Electrnica como un mtodo de
seguimiento clnico y administrativo. En este trabajo se revisan los aspectos positivos y
negativos de la Historia Clnica Electrnica, as como las estrategias para re forzar os
primeros y resolver los segundos.
Palabras Clave: historia clnica electrnica, historia clnica
Abstract
The clinical record is an essential tool for the clinical practice of all health professions. It is
a document that must include the written, clear, precise, detailed and well ordered
description of all data on the patients personal and family information, which constitutes
the basis for the clinical judgment on the current illness and the state of heath. The
purpose of the electronic medical record is the improvement of care by means of the
introduction of this ovel technology which allows the detection of deficiencies and the
proposal of strategies for the optimization of services. The main objetive is to realize a
narrative review of current literature, both national and international, pertinent to the
implementation, evolution, advantages and disadvantages of the electronic clinical record.
This is a systematic review uti lizing Internet as the main search tool, but also other
sources of information and the technical advise of experts.
The technological advances that are seen in all fields and the necessity to have a better
management of information led to the development of the electronic medical record as a
clinical and administrative tool. In this study we review the positive and negative aspects of
the electronic medical record as well as the strategies oriented toward streng thening the
former and solve the latter.
Key words: electronic clinical record, clinical record.
Introduccin
En el contexto legal de los profe sio na les de la salud, la Historia Clnica es el documento
en don de se refleja no slo la prctica m dica, sino tambin el cumplimiento de los
deberes del personal en salud respecto al paciente convirtindose en la herramienta a
travs de la cual se evala el nivel de la calidad tcnico cientfica, humana, tica y la
responsabilidad del profesio nal en salud.
Es una herramienta infaltable en la prctica de los profesionales de la sa lud. Puede
definirse como un docu mento que contiene la narracin es crita, clara, precisa, detallada y
ordena da de todos los datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se re
fieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfer medad
actual o de su estado de salud.[ 1] El profesional debe consignar en una historia clnica
individualizada toda la informacin procedente de su prctica clnica, relativa a un enfermo,
y resumir en ella todos los procesos a que ha sido sometido, tanto para guardar la
memoria de su actuacin como para facilitar el posible seguimiento por parte de otros
colegas; por consiguiente est obligado a extremar el ri gor de su contenido, es decir en la
historia clnica debe registrarse lo que se pens, dijo o se hizo acerca del paciente.
La fidelidad es, por lo tanto, un criterio de diseo fundamental. De ah se deriva su
importancia y sus mltiples repercusiones al constituirse en el registro de varios hechos de
la vida de un individuo; intentar describir el problema del paciente, orientar la teraputica,
poseer un contenido cientfico investigativo, adquirir carcter docente,[ 2] ser un importante
elemento administrativo y finalmente tener implicaciones legales.[3]
Antiguamente, cuando el mdico atenda en forma individual las nece si dades del
paciente sus historias cl nicas semejaban un cuaderno de notas donde se registraban los
datos ms importantes segn su criterio; ms ade lante cuando aparecen las espe
cializaciones, el trabajo en equi po y la medicina hospitalaria, la histo ria clnica pasa a ser
responsabilidad compartida por un grupo de profe sionales, lo cual oblig a estructurar la
infor macin de manera coordina da.
Dentro del proceso de evolucin de la ciencia se debe establecer un programa de
mejoramiento continuo en la calidad de los servicios de salud.
A partir de la implementacin de la Historia Clnica Electrnica se pretende mejorar la
atencin en salud, introduciendo la tecnologa a la ciencia donde se permita detectar
posibles deficiencias y la propuesta de estrate gias que favorezcan la optimizacin del
servicio.
La Historia Clnica como tal ha tenido dificultades en las Instituciones de Salud por ser un
documento legal que a veces es ambiguo, no claro de leer, con riesgo de perder
informacin contenida en ella por los aspectos inherentes al manejo del papel, el variado
acceso de personal, forma y espacio de archivar; con la historia clnica electrnica se
pretende que muchas de estas dificultades tiendan a desaparecer.
La historia clnica electrnica se considera una herramienta novedosa en Colombia ya que
en los ltimos aos se ha estado implementando en al gunos prestadores de servicios de
salud, lo cual har que en corto tiem po todos ellos la adopten, como una necesidad para
permanecer en el sis tema.
1- Mdulos Clnicos:
Admisin: gestin de historias clnicas, admisin de pacientes y su
identificacin, adems de poder generar reportes y censos estadsticos.
Citas: permite asignar para uno a varios servicios, citas de primera, control,
interconsulta, charla, triaje especializado entre otras.
Almacn: control y gestin del inventario de materiales para cada rea que
requiera manejar un stock.
HCT
Garantizada por mecanismos de control del archivo.
ACCESIBILIDAD
HCE
Utilizable en todo momento o lugar va internet, wireless y wap.
HCT
Utilizable en un solo lugar.
DISPONIBILIDAD
HCE
Siempre disponible para cuando se necesite.
Todos los que estn justificadamente habilitados deben poder
acceder a toda la in formacin que se requiera para el acto
mdico, as como para la auditoria, estadsticas, epidemiologa,
planes de prevencin y peritajes legales.
HCT
Dependiendo de la accesibilidad a los Archivos fsicos.
HCT
Frecuentemente extraviada, posibilidad de microfilmarse.
INTEGRIDAD DE LA INFORMACIN CLNICA
HCE
La informatizacin racional garantiza que la informacin de un
paciente no est atomizada.
HCT
Frecuentemente se encuentran divida en servicios, se suelen
abrir varios nmeros de historia clnica para un mismo paciente.
DURABILIDAD
HCE
Permanece inalterable en el tiempo para que su informacin
pueda ser consultada.
HCT
Sufre deterioro con el tiempo, por su propio uso muchas veces.
LEGIBILIDAD
HCE
Legible.
HCT
Algunas veces ilegible.
HCT
Garantizado s esta bien confeccionada, clara, foliada y completa.
HCT
Requiere personal para el mantenimiento del archivo, (repartir,
buscar y ordenar las HC).
COSTOS DE PAPEL
HCE
Bajo, slo cuando necesariamente se requiera imprimirla.
HCT
Alto
TIEMPO DE CONSULTA
HCE
Ms cort .
HCT
Ms largo.