Capsulite adesiva 565

ATUALIZAO

Capsulite adesiva
Adhesive capsulitis
ARNALDO AMADO FERREIRA FILHO1

RESUMO Reflex Sympathetic Dystrophy is highlighted, especially the

Reviso do tema Capsulite Adesiva Ombro Congela-
do luz dos recentes conhecimentos obtidos pela anlise
clnica sistemtica, pelos acurados mtodos de diagnsti-
co por imagem e pelos achados anatomopatolgicos ma-
croscpicos e microscpicos, estes ltimos, atualmente de
mais fcil acesso por meio de abordagem artroscpica.
ressaltada a semelhana entre a capsulite adesiva e a dis-
trofia simptico-reflexa, esta ltima, principalmente em
sua forma abortiva, variedade que acomete somente o
ombro. Nesse sentido, procurou-se estabelecer as relaes
fisiopatolgicas entre essas doenas, nem sempre valori-
zadas como entidades nosolgicas interligadas. O estudo
busca, numa reviso abrangente, porm sucinta, focali-
zar a capsulite adesiva nos conceitos referentes sua defi-
nio, classificao, etiopatogenia, fisiopatologia, anatomo-
patologia, epidemiologia, quadro clnico, diagnstico
clnico, diagnstico por imagem e tratamento.
Descritores Bursite; Dor de ombro; Artroscopia; Ombro/patologia
ABSTRACT
Revision on Adhesive Capsulitis Frozen Shoulder is
performed in view of the current knowledge obtained by
systematic clinical analysis, by accurate diagnostic imaging
methods, and by macroscopic and microscopic pathology
findings; the latter are easier to obtain by an arthroscopic
approach. The similarity between Adhesive Capsulitis and
1. Doutor em Ortopedia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo USP So Paulo (SP) Brasil.
Endereo para correspondncia: Rua Cincinato Braga, 59 TA1 01253-010
So Paulo, SP. Tel.: (11) 3266-5559. E-mail: amadofilho@terra.com.br
Copyright RBO2005
abortive variety, which afflicts only the shoulder.
Pathophysiologic relationships between those diseases have
been established, although not always reckoned as
interlinked nosological entities. By means of a broad,
although succinct, the study aims to focus Adhesive
Capsulitis in concepts regarding definition, classification,
etiology, pathophysiology, pathoanatomy, epidemiology,
clinical picture, clinical diagnosis, imaging diagnosis, and
treatment.
Keywords Bursitis; Shoulder pain; Arthroscopy; Shoulder/pathology
INTRODUO
Capsulite adesiva ou ombro congelado , dentre as sndro-
mes dolorosas do ombro, a que mais tem suscitado controvr-
sias, tanto do ponto de vista diagnstico como teraputico.
Isso se deve aos aspectos ainda obscuros da sua etiopatoge-
nia, sua histria natural e caractersticas clnicas semelhan-
tes s da distrofia simptico-reflexa e a sua associao com
doenas aparentemente sem relao direta com o ombro.
Duplay(1) (1872) descreve a rigidez dolorosa do ombro que
chama de ankylose fibreuse de lpaule. Atribui a etiologia do
processo a aderncias fibrosas da bolsa serosa subacromial e
descreve seu tratamento pela manipulao do ombro sob anes-
tesia, naquela poca, feita com clorofrmio.
Codman(2) (1934) cria a expresso ombro congelado (OC)
para denominar os casos de rigidez dolorosa do ombro, de
longa durao e de incio muitas vezes relacionado com
perodos de imobilizao ou de desuso da articulao. Ele
afirmava serem os ombros congelados uma classe de casos
difcil de definir, difcil de tratar e de explicar anatomopato-
logicamente.
Neviaser(3) (1945) estuda o OC e descreve alteraes histo-
lgicas inflamatrias e fibrosas da cpsula articular e do re-
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vestimento sinovial do ombro responsveis pela obliterao
dos recessos articulares, principalmente do recesso axilar, e
aderncias da cpsula s estruturas circunvizinhas, inclusive
cabea do mero. Essas alteraes provocam retrao da cp-
sula com diminuio drstica da sua capacidade volumtrica
e rigidez articular. Cria, ento, a expresso capsulite adesiva
(CA) para nomear exclusivamente ombros rgidos e dolorosos
que apresentem aquelas alteraes.
Quigley(4) (1963) considera que ombro congelado um
termo pouco preciso, errneo e excessivamente utilizado e,
por isso, ainda hoje, no tem o seu significado bem definido.
Grey(5) (1978), em face das peculiaridades da histria natu-
ral, ao carter autolimitante e possvel cura espontnea em
tempo varivel observados no OC chamado primrio ou idio-
ptico, afirma ser sua evoluo de difcil previso e possvel
a cura espontnea em um a dois anos.
Neer(6-7) (1990/1992) afirma que, por estar associado a v-
rias doenas, o OC deve ser considerado mais um sintoma do
que uma entidade clnica definida.
Concorre tambm para essa indefinio conceitual o fato
de que, ainda hoje, nas formas chamadas idiopticas, que re-
presentam cerca de 20% dos ombros congelados(5), no ser
possvel identificar causa desencadeadora ou doena associa-
da.
DEFINIO E CLASSIFICAO
A CA no a nica causadora de rigidez dolorosa do om-
bro, que pode tambm estar presente em outros processos pa-
tolgicos que lesam as estruturas que compem seu comple-
xo mecanismo articular. Essas alteraes limitam a mobilidade
do ombro, pela dor que provocam, e do origem a contraturas
musculares e retraes miotendneas secundrias, sem que
haja, contudo, retrao fibrosa da cpsula articular, que conti-
nua com sua capacidade volumtrica e seus recessos normais.
o que pode acontecer, por exemplo, nas bursites subacro-
miais, nas leses do manguito do rotador, nas tendinites calc-
rias, nas tenossinovites da cabea longa do bceps, na osteoar-
trose glenoumeral, etc. Nesses casos, o bloqueio anestsico
das estruturas comprometidas alivia a dor e permite a movi-
mentao passiva do ombro. Dessa forma, nem sempre ape-
nas o grau de limitao do movimento articular observado no
exame clnico de ombros dolorosos parmetro suficiente,
como pensam alguns(8-10), para que se possa firmar com segu-
rana o diagnstico de CA, uma vez que podem ser erronea-
mente considerados congelados ombros que realmente no
o so.
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A descrio das alteraes articulares progressivas da CA
em quatro estdios caractersticos(11) esclarece a evoluo do
processo. No estgio I chamado pr-adesivo, h reao infla-
matria sinovial; no estgio II, chamado sinovite adesiva agu-
da, h sinovite proliferativa e incio do colabamento das pare-
des dos recessos articulares e aderncias da cpsula na cabea
do mero; no estgio III, chamado maturao, h regresso
da sinovite e franco colabamento do recesso axilar; e no est-
gio IV, chamado crnico, as aderncias esto maduras e, re-
tradas, restringem fortemente os movimentos da cabea do
mero em relao glenide. Nos estgios II, III e IV os es-
paos entre as superfcies articulares da glenide e do mero
e o espao entre o bceps e o mero esto muito reduzidos.
Os recentes estudos artroscpicos(12-19), com os quais, por
experincia prpria, concordamos, confirmam a descrio de
Neviaser(3,11) e Neviaser e Neviaser(20), exceo feita s ade-
rncias da cpsula cabea do mero, e encarecem a impor-
tncia da fibrose, do espessamento e do encurtamento do li-
gamento coracoumeral(7,15-16,21-22) (figuras 1 e 2).
Dessa forma, ainda que a denominao ombro congelado
continue sendo utilizada, na nossa opinio, capsulite adesiva
deve ser preferida(3,11,20), por melhor definir essa peculiar con-
dio clnica da articulao glenoumeral, caracterizada por
dor, rigidez articular fibrosa de origem capsular, de incio in-
sidioso, muitas vezes relacionada a perodos de desuso do
ombro, de evoluo arrastada, associada ou no a outras doen-
as e que, em muitos casos, pode evoluir espontaneamente
para cura.
A classificao proposta por Zuckerman et al(23) a mais
abrangente de todas divide a CA em: a) primria, ou idio-
ptica, quando no h causa aparente ou associao com ou-
tras doenas; b) secundria, quando se identifica uma poss-
vel causa ou h associao com outras doenas. A CA
secundria pode ser: 1) intrnseca, quando desencadeada
por leso no prprio ombro (tendinites do manguito dos rota-
dores, tenossinovite da cabea longa do bceps, bursite, artro-
se acromioclavicular, etc.); 2) extrnseca, quando h associa-
o com alteraes de estruturas distantes do ombro, tais como
leses do membro superior (fraturas do punho e mo, infec-
es, etc.), doenas do sistema nervoso central e perifrico
(AVC, epilepsia, leso de nervos do membro superior, etc.),
leses da coluna cervical com ou sem radiculopatia, doenas
do corao (isquemia do miocrdio) e do pulmo (doena
pulmonar crnica, tumores do pice do pulmo) etc.; 3) sist-
mica, quando h associao com doenas como a diabetes,
doenas da tireide, etc.
 Capsulite adesiva
Figura 1 Artroscopia do ombro. Membrana sinovial hiperemia-
da e cpsula fibrosada.
ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA E
ANATOMOPATOLOGIA
A grande diversidade de doenas e situaes clnicas s
quais pode estar associada a CA justifica a controvrsia etio-
patognica que ainda permeia os trabalhos que a estudam.
Neviaser(3,11), Simmonds(17), Neviaser e Neviaser(20) e De-
Palma(24) afirmam que a fibrose que provoca retrao da cp-
sula de origem inflamatria, conforme tambm observamos
em todos os nossos casos. Entretanto, Lundberg(9), Ozaki et
Figura 3 O corte histolgico mostra o aspecto anatomopatol-
gico na instalao da fase de enrijecimento Cpsula articular
fibrtica revestida de membrana sinovial hiperplsica com infil-
trado inflamatrio linfocitrio discreto (HE).
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Figura 2 Artroscopia do ombro. A membrana sinovial hipere-
miada envolvendo o tendo do subescapular.
al(15), Hannafin et al(25) e Bunker e Anthony(26) consideram ser
a leso capsular de natureza fibromatosa, semelhante mo-
lstia de Dupuytren, que tambm pode estar associada dia-
betes(27).
O exame histolgico nos nossos casos tem revelado hiper-
plasia sinovial, com acentuada neoformao vascular subja-
cente, reas de proliferao fibroblstica, deposio de col-
geno e alteraes degenerativas da matriz colgena da cpsula
articular e moderado infiltrado linfo-histiocitrio (figuras 3 e
4).
Figura 4 O corte histolgico mostra o aspecto anatomopatol-
gico da fase de enrijecimento estabelecida Fibrose hialinizada
da cpsula articular (HE).
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Essa duplicidade de opinies, baseada em exames anato-
mopatolgicos bem documentados, indica no ser de uma
nica natureza a leso que provoca a retrao capsuloliga-
mentar.
Seja qual for a sua origem, a retrao capsular o denomi-
nador comum da CA, conforme se comprova pela obliterao
do recesso axilar e grande diminuio da capacidade volum-
trica articular reveladas pela artrografia e, ainda, pela atenua-
o do quadro doloroso e melhora da mobilidade do ombro
conseguida pelos mtodos de tratamento baseados na ruptura
da cpsula articular (distenso hidrulica, manipulao sob
anestesia e seo cirrgica)(9). Devem-se salientar, dentro do
quadro descrito, a fibrose e a retrao precoces do ligamento
coracoumeral(6,7,10,14-16,25,28-30) situado no espao rotatrio em
ntima unio com a cpsula articular(31), como fator importan-
te na limitao da rotao externa do mero.
A histria clnica tem mostrado que, em muitos casos, a CA
secundria imobilizao prolongada do ombro ou a situa-
es que levam ao seu desuso(1,5,24,27,32). Nessas condies, o
bombeamento sanguneo, que em parte feito pela contrao
muscular, fica prejudicado pela falta de movimento e pode
provocar a estagnao do sangue nos vasos de menor calibre.
O resultado uma deficiente circulao nutriente de capilares
e pequenos vasos, hipxia, acidose, exsudato, com conseqente
edema e alterao do tecido conjuntivo circunvizinho(33). Se-
guem-se processo inflamatrio, fibrose secundria e, final-
mente, retrao da cpsula articular.
Da mesma forma, um estmulo de possvel origem simpti-
ca, partindo do prprio ombro ou de rgo dele distante, pode
desencadear dor, perturbao da mobilidade articular, altera-
es vasculares seguidas de edema, reao inflamatria, fi-
brose e retrao capsular que realimentam, por via simptica,
a dor e a grave impotncia funcional(34).
possvel que seja esse o vnculo entre a CA e a distrofia
simptico-reflexa (DSR) clssica e na sua forma abortiva que
s compromete o ombro(34).
Com relao a essa provvel ligao, fundamental lem-
brar que, alm de ser local freqente de origem de dor, o om-
bro uma verdadeira encruzilhada por onde transitam ou para
onde convergem impulsos dolorosos oriundos de outros lo-
cais como: a) de razes nervosas cervicais, b) de estruturas
osteoarticulares da coluna cervicodorsal, c) de estruturas vas-
culares, d) de reas esplncnicas distantes. Estas ltimas, no
ombro direito, podem estar relacionadas s doenas da ves-
cula biliar (colecistites, etc.), aos processos irritativos da c-
pula diafragmtica (abscessos e tumores hepticos, etc.), s
afeces do pice do pulmo (tuberculose, tumores, etc.) e,
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no ombro esquerdo, s j mencionadas afeces do pice do
pulmo, irritao da cpula frnica esquerda (afeces do
estmago, bao, etc.) e, principalmente, isquemia do mio-
crdio, que tambm pode provocar dor irradiada para outras
partes do membro superior esquerdo.
A integrao dessas possibilidades etiopatognicas, segun-
do a origem dos estmulos dolorosos(6), pode ser exemplifica-
da da seguinte forma:
Entretanto, nem sempre se consegue identificar(5), confor-
me tambm verificamos nos nossos casos primrios ou idio-
pticos, a causa desencadeante da CA.
No grupo das CA secundrias as alteraes intrnsecas do
ombro tm sido, em grande parte, responsabilizadas pelo in-
cio do processo. Dentre elas se destacam as leses bursais, as
tenossinovites bicipitais e as leses do manguito rotador(24).
Da mesma forma, outras leses do membro superior (fraturas
do antebrao, do punho, da mo, leses de nervos perifricos,
infeces, etc.) podem ser ponto de partida de estmulos do-
lorosos ou dificultar indiretamente a livre movimentao do
ombro, constituindo-se, ento, em importantes causas de CA(2,
6,9,24,26).
A associao da CA com vrias doenas(6,8-10,24,26,32-37) re-
latada na literatura. Dentre elas destacam-se a diabetes, as
doenas da tireide, as alteraes degenerativas cervicais, as
doenas neurolgicas centrais, a ao do fenobarbital usado
no combate s crises convulsivas, a tuberculose pulmonar e a
isquemia do miocrdio, etc.
conhecida a incidncia de CA em 10% a 20% de diabti-
cos, proporo que aumenta para 36% nos insulino-depen-
dentes(9,26,32,38). Bunker e Anthony(26) referem que 42% dos seus
pacientes com CA bilateral eram diabticos. Alguns conside-
ram o aumento de triglicrides e as hiperlipidemias(26,39), pre-
sentes na diabetes, na molstia de Dupuytren a ela associa-
da(17), nas coronariopatias e na ao do fenobarbital(26,39), o elo
 Capsulite adesiva 569

que une essas alteraes CA. possvel que a associao observa em alguns pacientes muito mais conseqncia do
das alteraes vasculares, neurolgicas perifricas e metab- desgaste emocional provocado pela CA propriamente dita do
licas presentes na diabetes explique no s o desencadear da que a existncia daquele fator facilitador(4).
doena, mas tambm a maior gravidade da CA nesses casos.
Entretanto, a sua relao com doenas de outra natureza, como EPIDEMIOLOGIA, QUADRO CLNICO E
doenas da tireide e auto-imunes, com processos degenera- DIAGNSTICO CLNICO
tivos da coluna cervical, com leses intrnsecas do ombro,
A CA doena freqente que acomete mais o sexo femini-
com leses traumticas ou no de outras partes do membro
no (2:1) na faixa etria dos 40 aos 60 anos, porm sem prefe-
superior e com leses nervosas centrais e perifricas, etc., nos
rncia para lado e dominncia.
fazem supor que perturbaes vasculares de origem vagos-
A dor, de incio insidioso que se agrava rapidamente, o
simptica, possveis em todas as situaes mencionadas, se-
primeiro sintoma da doena que progride, em trs fases(5,6,9,24,
jam as responsveis pelo desencadear do processo. 27,42), com histria natural caracterstica, semelhante ao que
Em favor dessa hiptese fala a histria natural da CA, em
acontece na DSR(32,34).
tudo semelhante da DSR tpica, como se observa na sndro-
A primeira fase, chamada aguda ou hiperlgica, tem in-
me ombro-mo tpica e na forma abortiva que acomete so-
cio insidioso, mas, em pouco tempo, a dor diuturna no ombro
mente o ombro, esta ltima includa dentre as chamadas cau-
cresce em intensidade, podendo ser acompanhada de fen-
salgias minor (39-40). Outro aspecto sugestivo dessa correlao
menos vasculares, como sudorese palmar e axilar. A dor re-
o efeito benfico (analgesia, sedao e melhora do humor
crudesce durante a noite, perturba o sono e pode afetar o psi-
do paciente) dos antidepressivos tricclicos (amitriptilina), tanto
quismo do doente. A mobilidade do ombro muito dolorosa e
na CA (principalmente na fase hiperlgica) como na DSR. Sua
os movimentos de abduo, de rotao interna e externa rapi-
ao analgsica pode estar relacionada com a inibio da reab-
damente perdem sua amplitude. Essa fase que, segundo Ree-
soro da serotonina nas terminaes nervosas, agindo, dessa
ves(27), dura de dois a nove meses, para ns tem-se estendido,
forma, como supressora da transmisso da dor, pelo prolon-
em mdia, por trs a seis meses. O diagnstico diferencial
gamento da ao da atividade da serotonina no receptor(34,41).
deve ser feito com as leses agudas do manguito rotador e
oportuno lembrar que situao semelhante ocorre na dis-
com a fase aguda da tendinite calcria (figura 5).
trofia ps-traumtica reflexa no membro inferior (atrofia de
Sudeck), tambm classificada como uma forma de causalgia
minor (34,41).
Numa primeira srie de 112 pacientes tratados por ns, em
33 (29,4%) no foi possvel identificar a causa desencadea-
dora da CA; em 31 (27,6%), a causa foi leso intrnseca do
ombro; em 14 (12,5 %), foi doena neurolgica, dos quais 13
com uso de fenobarbital (trs AVC, 10 epilticos e uma hrnia
discal cervical); em 13 (11,6%), diabete insulino-dependen-
te; em nove (8%), doena pulmonar crnica com PPD positi-
vo; em sete (6,2%), leses traumticas do membro superior
ipsilateral; e em cinco (4,4%), doenas da tireide (um ade-
nocarcinoma e quatro tireoidites). Sete pacientes (22,5%) ti-
veram acometimento bilateral (cinco diabticos e dois com
tireoidite).
Alguns autores referem, sem identificar claramente, o que
Figura 5 Sndrome ombro-mo (DSR) na fase hiperlgica. Om-
chamam de predisposio constitucional(10,24,32) em pacien- bro direito rgido. Edema e rigidez da mo direita.
tes tensos que no suportam as presses do estresse da vida
diria e mostram menor tolerncia dor, perfil psquico con-
siderado como sendo fator facilitador para a instalao da CA. A segunda fase chamada de enrijecimento ou congela-
Mesmo sem poder comprovar estatisticamente nos casos mento. A dor diminui de intensidade, deixa de ser contnua,
que temos tratado, achamos que a labilidade psquica que se mas persiste noite e tentativa de movimentao do ombro,
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que se apresenta rgido, com bloqueio completo da abduo e
das rotaes interna e externa. Conforme Reeves(27), e tam-
bm para ns, essa fase dura cerca de 12 meses. Nesse pero-
do ocorrem, na maioria das vezes, erros de diagnstico, atri-
buindo-se o quadro clnico diretamente s leses do manguito
rotador na sndrome do impacto e s leses do bceps. O blo-
queio anestsico subacromial suficiente para desfazer a d-
vida e, se ela perdurar, a artrografia exame-chave para o
diagnstico mostrar, mesmo que haja outra leso conco-
mitante, que a retrao cpsulo-ligamentar a causa da impo-
tncia funcional. Nessa fase no pode ser esquecida, no diag-
nstico diferencial, a rigidez provocada pela luxao posterior
inveterada do ombro, leso relacionada com antecedente trau-
mtico, mas que tambm pode ocorrer nas convulses espon-
tneas dos epilticos ou, ainda, como conseqncia de cho-
que eltrico acidental ou teraputico (figuras 6, 7 e 8).
Figura 6 Fase de enrijecimento. Limitao da abduo do om-
bro esquerdo.
Figura 7 Fase de enrijecimento. Limitao da rotao externa
do ombro esquerdo.
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Figura 8 Fase de enrijecimento. Limitao da rotao interna
do ombro esquerdo.
A terceira fase, caracterizada pela liberao progressiva dos
movimentos, que poder levar muitos meses (de nove a 24
meses), chamada de descongelamento, termo que compara
o fenmeno liquefao do gelo. a restaurao da elastici-
dade cpsulo-ligamentar perdida que, em muitos casos, pode
acontecer de forma espontnea. Entretanto, a completa recu-
perao da mobilidade do ombro de difcil previso(5) por-
que a intensa fibrose capsular pode no ser completamente
reversvel na CA de longa durao.
DIAGNSTICO POR IMAGEM
Embora o exame radiogrfico simples seja parco em infor-
maes quanto CA propriamente dita, feito com tcnica e
incidncias apropriadas obrigatrio como primeira aborda-
gem para o diagnstico de alteraes concomitantes do om-
bro. Por ele poderemos avaliar integridade das articulaes
glenoumeral e acromioclavicular, saber se o formato do acr-
mio favorvel sndrome do impacto, afastar a presena de
excrescncias e depsitos calcrios ectpicos e verificar se
h, na cabea do mero, imagens sseas comuns na osteope-
nia de desuso e nas perturbaes vasculares de origem simp-
tica.
O exame ultra-sonogrfico permite identificar esttica e
dinamicamente o espessamento e a menor elasticidade do li-
gamento coracoumeral(43) e mostrar se h leses concomi-
tantes do manguito rotador e da cabea longa do bceps.
A artrografia do ombro exame-chave o exame mais
importante no diagnstico da CA porque mostra a drstica
reduo do volume articular e a obliterao do recesso axi-
lar(3,11,20). interessante lembrar que, algumas vezes, a disten-
so capsular que se obtm pela introduo do contraste sob
 Capsulite adesiva
Figura 9
Pneumoartrografia
normal. Recesso
axilar amplo.
presso, ao fazer a artrografia, pode romper aderncias e ame-
nizar o quadro clnico (figuras 9 e 10).
Em alguns poucos casos nos quais h suspeita de outras
leses associadas, no diagnosticveis pelos exames anterio-
res, mas que necessitem melhor avaliao, a artrorressonn-
cia magntica recurso valioso.
TRATAMENTO CLNICO E FISIOTERPICO
Ainda que a cura gradativa e espontnea possa acontecer
principalmente nas formas idiopticas da CA(5,6,10,24,27,32,40)
possibilidade que, de incio, leva alguns a minimizar sua im-
portncia a forte dor contnua de difcil controle na fase
hiperlgica, a urgncia em combater a grave impotncia fun-
cional que se instala rapidamente e dificulta as atividades
comuns da vida diria, a necessidade de abreviar a longa evo-
luo da doena e a possibilidade de restarem seqelas irre-
versveis freqentes nos casos mais graves impem medidas
teraputicas enrgicas e precoces.
preciso salientar que freqente a demora em se firmar o
diagnstico de CA no incio da sua fase aguda que, se tratada
precocemente e com rigor, poder abortar a clssica evoluo
da doena.
Os vrios mtodos propostos para o tratamento da CA so o
reflexo no s das controvrsias ainda existentes quanto sua
571
Figura 10
A artrografia
mostra a
diminuio do
volume da
cpsula
articular e
desaparecimento
do recesso axilar
etiopatogenia, mas tambm da falta de concordncia quanto
melhor maneira de trat-la, nas suas trs distintas fases. Dessa
forma, seria fastidioso e, impossvel mesmo, enumerar suas
peculiaridades e discuti-las todas. Mesmo assim, h consenso
de que o combate dor e a mobilizao precoce do ombro
devem constituir o tratamento inicial de todos os pacien-
tes(6,10,32,40,44) e discute-se, somente, o melhor modo de faz-lo.
O protocolo de tratamento mais usado o seguinte:
Fase hiperlgica
1) analgsicos potentes por via oral,
2) antiinflamatrios no hormonais por via oral,
3) corticides de ao prolongada por via intramuscular
(no utilizados nos diabticos),
4) calcitonina (intramuscular ou spray nasal) durante dois
a trs meses, principalmente em diabticos, por no poderem
usar corticides,
5) amitriptilina em dose adequada a cada paciente,
6) bloqueio do nervo supra-escapular(45) com infiltrao de
8ml de anestsico local, sem adrenalina (preferimos a ropiva-
cana a 0,75% por sua ao prolongada), na fossa supra-espi-
nal e repetido, com intervalos de uma semana, segundo a ne-
cessidade de cada caso,
7) Tratamento fisioterpico:
a) crioterapia durante 30 minutos duas a trs vezes ao dia,
b) neuroestimulao eltrica transcutnea (TENS),
c) exerccios pendulares e exerccios de mobilizao pas-
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572 Ferreira Filho AA
siva suave do ombro, iniciados por fisioterapeuta e repetidos,
em casa, duas a trs vezes ao dia, pelo prprio paciente, que
estimulado a execut-los espontaneamente, ou naqueles me-
nos cooperativos, auxiliados por familiares devidamente trei-
nados.
Fases de enrijecimento e descongelamento
A medicao analgsica e antiinflamatria e sedativa (ami-
triptilina) mantida segundo a necessidade de cada caso.
O tratamento fisioterpico continua com exerccios passi-
vos assistidos, exerccios autopassivos, agora precedidos de
calor local durante 30 minutos para relaxamento muscular, e
exerccios ativos livres quando a melhora da mobilidade per-
mitir faz-los. O paciente estimulado a executar o programa
de reabilitao no prprio domiclio, duas vezes ao dia, e o
controle clnico e fisioterpico em consultrio , aos poucos,
reduzido a cada 10 ou 15 dias, conforme o grau de dependn-
cia peculiar a cada paciente. Exerccios subaquticos em pis-
cina aquecida so teis e, quando possvel, so indicados como
coadjuvantes do tratamento fisioterpico convencional. Essa
fase do tratamento se estende, em mdia, por quatro meses.
Fator extremamente importante no tratamento o apoio
psicolgico ao paciente, que deve ser informado de modo oti-
mista sobre sua doena, esclarecido sobre a eficcia dos re-
cursos teraputicos disponveis e avisado de que, embora a
evoluo da CA possa ser lenta, h boas perspectivas de cura.
preciso, sobretudo, ganhar sua confiana para que se torne
um parceiro ativo e consciente.
Nas CA mais graves, que mostram pouco ou nenhum pro-
gresso na recuperao da mobilidade pelos mtodos descritos
e para as quais se prev lenta evoluo ou possvel seqela
aps longo curso da doena, esto indicados procedimentos
que visam romper as sinquias fibrosas e o recesso axilar co-
labado da cpsula articular, para que seja acelerada a reabili-
tao da mobilidade articular.
A distenso hidrulica da cpsula articular conhecido
mtodo para liberao das sinquias fibrosas (no utiliza-
mos h muito tempo pela inconstncia, nas nossas mos, dos
seus resultados), ainda defendida por alguns(23,32).
A manipulao do ombro sob anestesia geral usamo-la
muitas vezes no passado , embora no permita o controle
seguro da liberao pretendida pela ruptura das sinquias fi-
brosas e do recesso axilar da cpsula articular e encerre riscos
se feita intempestivamente, procedimento ainda vlido(1,12,
14,20,24,28), principalmente, quando no h possibilidade de tra-
tamento cirrgico por via artroscpica.
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A manipulao, que deve ser cuidadosa, contra-indicada
em pacientes com osteoporose, pelo risco de provocar fratu-
ras.
Sob bloqueio do plexo braquial (deixa-se um cateter de
demora para bloqueios no ps-operatrio imediato) e aneste-
sia geral, a escpula do paciente imobilizada por uma das
mos do cirurgio que, com a outra, segura o membro supe-
rior do doente na altura do cotovelo para diminuir o brao de
alavanca e, assim, evitar fora excessiva. feita, ento, a ab-
duo do brao, no plano da escpula, at 180, de forma a
posicionar, no final do movimento, o epicndilo medial em
direo ao znite. Nessa posio o mero j estar com cerca
de 20 de rotao externa. Escuta-se e sente-se, no ato, o cre-
pitar caracterstico da ruptura das aderncias e do recesso cap-
sular axilar. A seguir, so realizados movimentos muito cui-
dadosos de rotao interna e externa, sem tentar romper a
cpsula articular; a resistncia por ela oposta o limite para
os movimentos. necessrio insistir que os movimentos de
rotao so os de maior morbidade na produo de fraturas.
Terminada a manipulao, o brao mantido na posio de
abduo mxima preso pelo punho, primeiro, cabeceira da
maca e, depois, do leito, que colocado em proclive para
impedir a perda da abduo conseguida. A partir de ento,
sob o efeito de bloqueio anestsico, que repetido algumas
vezes, o ombro mobilizado a cada duas horas, voltando sem-
pre posio de abduo mxima mantida pela fixao do
punho cabeceira do leito. Desde o incio instituda a crio-
terapia durante 30 minutos, cada duas horas, para diminuir os
fenmenos hemorrgicos e inflamatrios articulares provo-
cados pela manipulao. O paciente mantido internado du-
rante dois dias e recebe alta sob forte analgesia para retornar
ao tratamento fisioterpico ambulatorial j descrito (figuras
11, 12 e 13).
TRATAMENTO CIRRGICO
Os mtodos descritos cedem lugar aos tratamentos cirrgi-
cos quando falham os procedimentos conservadores descri-
tos.
As ligamento-capsulotomias cirrgicas por via aberta(6,24,29),
de indicao limitada, que eram feitas em passado no muito
distante, nos ltimos anos perderam terreno para as ligamen-
to-capsulotomias e sinovectomias por via artroscpica, hoje o
tratamento de escolha para as CA recalcitrantes(15-16,21-22).
A cirurgia por via artroscpica, alm de menos agressiva e,
portanto, potencialmente menos propcia formao de no-
vas bridas cicatriciais numa articulao j comprometida por
 Capsulite adesiva 573

Figura 11 Manipulao do ombro sob anestesia. A mo direita

do cirurgio fixa a escpula e a esquerda segura o brao ao nvel Figura 12 Manipulao do ombro sob anestesia. Abduo do
do cotovelo. ombro at 180o.

aderncias fibrosas, tambm mais eficiente porque permite

no s a capsulotomia completa e o amplo desbridamento si-
novial, ambos difceis nas operaes abertas, como tambm
possibilita o tratamento, no mesmo ato, das leses intrnsecas
do ombro.
No paciente sob bloqueio do plexo braquial ( deixado ca-
teter de demora para bloqueios ps-operatrios) associado
anestesia geral, fazem-se o desbridamento do tecido sinovial
afetado, a abertura do espao rotatrio com seco do liga-
mento coracoumeral e a capsulotomia ntero-inferior e poste-
rior prximo borda da glenide. Dessa forma, consegue-se
a liberao dos movimentos articulares j no ato cirrgico. O
bloqueio anestsico do plexo braquial ps-operatrio repe- Figura 13 Final da manipulao do ombro sob anestesia. A
mo est presa na cabeceira da maca na abduo mxima e o
tido algumas vezes, por dois dias, durante os quais so execu- epicndilo dirigido ao znite.
tados exerccios passivos adequados, repetidos a cada duas
horas, para manter a mobilidade conseguida(21). O esquema
medicamentoso o mesmo descrito acima e a crioterapia h mesmo, no ps-operatrio, certa perda dos movimentos
feita durante 30 minutos a cada duas horas. conseguidos no ato cirrgico. Dessa forma, aps a alta hospi-
preciso salientar e o paciente deve ser devidamente talar, o tratamento clnico e fisioterpico intenso deve ser rei-
esclarecido que o procedimento cirrgico no restaura de niciado, com o mesmo empenho j referido, at que se obte-
imediato e completamente a mobilidade completa almejada; nha a mobilidade completa do ombro.

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