Emergencias Neonatales I: Asfixia-Reanimacin

Epidemiologa
Segn cifras de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), todos los aos
nacen muertos casi 3,3 millones de nios y ms de 4 millones fallecen en
los primeros 28 das de vida, lo que significa que 8 millones de nios
mueren cada ao en el mundo en el perodo de recin nacido. Adems,
todos los aos ms de un milln de nios que sobreviven a la asfixia
durante el nacimiento, evolucionan con secuelas como parlisis cerebral y
dificultades de aprendizaje, entre otras. Los nacimientos prematuros y las
malformaciones congnitas causan ms de un tercio de las muertes de
recin nacidos, en general durante la primera semana de vida.

La mayor parte de las asfixias y traumatismos del parto, que cada vez son
menos frecuentes, se deben a falta de cuidado en el manejo prenatal de la
mujer por falta de acceso a servicios de obstetricia.

En Chile, la natalidad est en franca disminucin y en la actualidad el

promedio de hijos es de dos por cada mujer; asimismo, las tasas de
mortalidad infantil y neonatal han experimentado una brusca cada a partir
de la dcada de 1950, en el caso de la mortalidad infantil, y en la de 1980,
en el de la mortalidad neonatal. El objetivo final es lograr cifras de
mortalidad menores de 5/1000 nacidos vivos. Las causas perinatales dan
cuenta de 37,7% de la cifra de mortalidad infantil en Chile y la mortalidad
neonatal se debe principalmente a malformaciones congnitas, prematurez
y causas perinatales, entre las cuales destaca la asfixia. La mortalidad
infantil segn causas especficas: respiratorias, gastrointestinales, etc. ha
ido disminuyendo y, en la actualidad, la mortalidad neonatal representa ms
de la mitad de la mortalidad infantil (Fig. 1).

Figura 1. Mortalidad infantil segn grupos de causas: Chile 2003 (Fuente:

Anuario de Demografa INE-MINSAL-Registro Civil)

La Academia Americana de Pediatra considera las siguientes situaciones

como emergencias neonatales:

Asfixia reanimacin
Prematurez extrema
Malformaciones congnitas
Urgencias neuroquirrgicas
Recin nacido ciantico
Anemia aguda
Traumatismos del parto

En la primera parte de esta presentacin se revisar el tema de asfixia-

reanimacin; en la segunda parte se abordar los otros temas.

Asfixia neonatal- reanimacin

En medio de la Reforma de la Salud que se est aplicando actualmente en
Chile, se est implementando un sistema de acreditacin de las unidades de
Obstetricia y Ginecologa, dentro del cual se contempla como requisito
bsico, para todas las maternidades, la capacitacin en reanimacin
cardiopulmonar neonatal para todo el personal, tanto profesionales como no
profesionales, a travs del Curso desarrollado por la AHA (American Heart
Association) y la AAP (American Academy of Pediatrics). A continuacin se
describen los principales aspectos que se tratan en este curso.

El programa de reanimacin neonatal AAP-AHA se basa en que el pronstico

de ms de un milln de recin nacidos por ao, en el mundo, puede mejorar
en forma significativa mediante el uso de tcnicas de reanimacin, aunque
el progreso de la especialidad obsttrica hace que cada da menos nios
requieran de esta asistencia: la mayora de los nios nace sin problemas,
slo 10% requiere algn tipo de asistencia y slo 1% necesita medidas de
reanimacin para sobrevivir.

Introduccin y principios: el ABC de la reanimacin neonatal es el mismo

que el de los adultos : A = va area (airway); B = respiracin (breathing) y
C = circulacin. A esto se agrega una medida muy importante en el recin
nacido, que es mantener la temperatura corporal. La accin ms importante
y efectiva en reanimacin es aportar oxgeno a los pulmones del RN; para
lograr esto se debe tener conocimiento de los cambios fisiolgicos que
ocurren al nacer, los diagramas de flujo de la reanimacin, los factores de
riesgo para la reanimacin y el equipo y personal necesarios.

Los cambios fisiolgicos que ocurren durante el nacimiento hacen de este

proceso un estado nico y especial, en que la vida y la muerte estn muy
cercanas. Los principales protagonistas de estos cambios son el pulmn y la
circulacin. El feto en el tero no necesita los pulmones para oxigenar la
sangre, sino que utiliza la placenta como rgano de intercambio gaseoso y
los alvolos estn llenos con lquido pulmonar fetal; las arteriolas estn
vasocontradas, el flujo pulmonar est disminuido y el flujo sanguneo es
desviado a travs del ductus arterioso, de modo que la sangre fluye desde
la arteria pulmonar a la aorta.

Despus del parto se produce la expansin del pulmn con aire y el lquido
pulmonar fetal sale desde el alvolo, para ser reabsorbido; se produce
dilatacin de las arteriolas pulmonares y aumento del flujo sanguneo; como
consecuencia de todo esto, aumenta el nivel de oxgeno sanguneo, se
contrae el ductus arterioso y la sangre fluye a travs de los pulmones para
captar oxgeno.

Si cualquiera de los fenmenos propios de la transicin se altera, el recin

nacido tendr dificultades. Esto puede ocurrir por: respiracin insuficiente,
bloqueo de va area o ambos; prdida excesiva de sangre o pobre
contractilidad cardiaca o bradicardia; o por vasoconstriccin sostenida de
las arteriolas pulmonares. Los signos de un recin nacido con problemas de
transicin son: cianosis, bradicardia, hipotensin sistmica, esfuerzo
respiratorio deprimido e hipotona.

Los diagramas de flujo tienen como objetivo lograr que el equipamiento y el

personal de reanimacin estn preparados: es fundamental contar con un
equipo de reanimacin adecuado para estos casos; debe haber una persona
entrenada en reanimacin en cada parto; si es necesario se debe reclutar
personal adicional para un parto complicado; el equipo necesario debe estar
listo, incluyendo calor radiante encendido y equipamiento de reanimacin
revisado; finalmente, debe estar claro el concepto de equipo.
La interrupcin de la transicin normal da lugar a la apnea. Cuando hay
sufrimiento fetal se produce, en primer lugar, una apnea primaria, de la que
el feto se puede recuperar; posteriormente ocurre la apnea secundaria, que
requiere de una reanimacin vigorosa. La apnea primaria se caracteriza por
intentos respiratorios rpidos seguidos de cese de la respiracin, con
disminucin de la frecuencia cardaca; la presin sangunea se mantiene y el
nio responde a la estimulacin. En la apnea secundaria cesan las
respiraciones, disminuye la frecuencia cardiaca y la presin arterial y el nio
no responde a la estimulacin.

Figura 4. Apnea neonatal primaria y secundaria

Acciones primarias en reanimacin neonatal

Es importante recordar que las acciones primarias en reanimacin neonatal
estn dirigidas a aportar oxgeno a los pulmones del RN y que todos los
recin nacidos requieren de evaluacin inicial al nacer. Para ello, las cinco
preguntas ms importantes que se deben formular sobre el recin nacido
son las siguientes:

Tiene meconio en la piel y/o va area?

Respira o llora?
Tiene buen tono?
Est ciantico o rosado?
Es de trmino?

El reanimador tiene slo algunos segundos para responder a estas

preguntas. Si la respuesta es no a las ltimas cuatro, se debe iniciar la
reanimacin. sta se realiza por un corto periodo de tiempo y luego se
deben tomar 30 segundos para evaluar la respuesta al paso anterior y
decidir si necesita ir al prximo paso. La evaluacin y decisin se basan
primariamente en la respiracin, frecuencia cardiaca y color.

Va area: Es necesario aportar oxgeno a flujo libre en los pasos iniciales: si

el RN respira y est ciantico, o si el RN est en apnea e inicia respiracin
con pasos iniciales, antes del secado y estimulacin. NO se necesita aportar
oxgeno a flujo libre si el RN est en apnea y sigue apneico durante los
pasos iniciales; en este caso necesita ventilacin a presin positiva despus
de despejar la va area, secarlo y posicionarlo apropiadamente. La
evaluacin de estos pasos, como ya se dijo, se basan en la respiracin,
frecuencia cardiaca y color

Respiracin: Si hay apnea o la frecuencia cardiaca es menor de 100, se debe

asistir la respiracin del recin nacido proporcionando ventilacin con bolsa
y mscara por 30 segundos; luego, evaluar nuevamente. Si la frecuencia
cardiaca es menor de 60 a pesar de adecuada ventilacin, se debe apoyar la
circulacin iniciando masaje cardaco mientras se contina ventilando y
luego, volver a evaluar. Si la frecuencia cardiaca persiste menor de 60 lpm a
pesar de una adecuada ventilacin y masaje cardaco (30 ventilacin + 30
ventilacin y masaje), se debe administrar adrenalina mientras se contina
con ventilacin a presin positiva y masaje cardaco.
Desde 2005 hay algunos cambios en relacin con las dosis de adrenalina y
se prefiere administrarla por va endovenosa, no por el tubo endotraqueal.
Lo que ms interesa en la actualidad es evaluar la frecuencia cardiaca: si es
menor de 60, mayor de 60 o si est sobre 100 latidos/minuto. Si la
frecuencia cardiaca es mayor de 100 significa que el paciente est
mejorando.

Los prematuros tienen mayor riesgo de presentar asfixia, por varios

motivos: tienen dficit de surfactante, mayor prdida de calor, mayor
probabilidad de infeccin y son ms susceptibles a hemorragias
intracraneales. La piel de los prematuros es ms delgada y permeable, tiene
menor cantidad de grasa subcutnea y la relacin superficie/masa corporal
es mayor, debido a lo cual las prdidas pueden llegar a ser hasta de 5
cc/kg/h; por eso, estos nios deben estar en lugares con temperatura
ambiente elevada y cubiertos con cobertores plsticos transparentes. Es
muy importante prevenir las prdidas de calor, ya que la hipotermia puede
desencadenar vasoconstriccin pulmonar, cianosis y sndrome de
circulacin pulmonar persistente; para esto se debe colocar al RN bajo calor
radiante, secarlo completamente y retirar los paos mojados.

Luego se debe despejar la va area, colocando al nio en posicin correcta .

En caso de presencia de meconio, si el RN est vigoroso, con buen tono

muscular, buen esfuerzo respiratorio y frecuencia cardaca sobre 100
latidos/minuto, se debe utilizar una pera de goma o una sonda de aspiracin
gruesa para aspirar secreciones de boca y nariz. Si hay presencia de
meconio y el recin nacido no est vigoroso, se debe efectuar aspiracin
traqueal, aunque nunca se debe retrasar la reanimacin por continuar con la
aspiracin, ya que es ms fcil tratar la aspiracin de meconio que la asfixia
neonatal. Cuando se efecta la aspiracin traqueal, se debe administrar
oxgeno a flujo libre durante el procedimiento; introducir laringoscopio, usar
sonda de aspiracin 12F o 14F para aspirar boca y faringe; introducir tubo
en la trquea; conectar una fuente de aspiracin al TET; aspirar a medida
que se retira el TET lentamente; y repetir las veces que sea necesario (Fig.
8).

Figura 8. Aspiracin de meconio: visualizacin de la glotis y succin de

meconio desde la trquea usando laringoscopio y tubo endotraqueal.

Para despejar la va area si no hay meconio, se debe aspirar primero la

boca y luego la nariz y luego se debe secar, estimular y reposicionar al
recin nacido. La estimulacin tctil de la respiracin se debe hacer
mediante mtodos aceptados, evitando formas de estimulacin
potencialmente peligrosas, como palmadas en la espalda, comprimir la caja
torcica, forzar los muslos sobre el abdomen, dilatar el esfnter anal,
compresas o baos de agua fra o caliente y sacudir al RN.

Si el recin nacido est respirando, pero presenta cianosis, se debe

administrar oxgeno a flujo libre, que debe estar calefaccionado y
humidificado si se va a aportar por tiempos prolongados; se debe aportar lo
suficiente para que el recin nacido adquiera coloracin rosada, con un flujo
aproximado de 5 l/min. Se puede administrar mediante bolsa inflada por
flujo, mscara de oxgeno u oxgeno por sonda (Fig. 10).

Las indicaciones de ventilacin a presin positiva son: apnea o respiracin

entrecortada (gasping), frecuencia cardiaca menor de 100 latidos/minuto,
aun si respira, y cianosis central persistente a pesar de oxgeno 100% a flujo
libre. Cuando se realizan maniobras de ventilacin, cualquiera sea el
mtodo de administracin que se elija: bolsa inflada por flujo o bolsa
autoinflable, se debe conocer la presin que se est entregando para evitar
causar dao pulmonar.

Cuando se utiliza la bolsa autoinflable, la cantidad de presin entregada

depende de tres factores: la fuerza con que se comprime la bolsa, la
presencia de cualquier escape entre la mscara y la cara del recin nacido,
y el punto de apertura de la vlvula de liberacin de presin. Las bolsas
para ventilar deben tener por lo menos una medida de seguridad para evitar
la presin excesiva, ya sea un manmetro de presin y vlvula de control de
flujo, o vlvula de liberacin de presin.

Est comprobado que slo unas cuantas ventilaciones manuales no

controladas, en un pulmn sin surfactante, pueden causar dao pulmonar
irreversible y que el grado de dao se relaciona con el volumen empleado.
Hay evidencias que recomiendan la ventilacin suave o poco agresiva en la
sala de partos, para lo cual se utiliza un resucitador manual tipo Neopuff,
que proporciona presin inspiratoria positiva (PIP) y presin positiva de fin
de espiracin (PEEP) controladas.

Los pasos para una reanimacin neonatal ptima con el reanimador son:
configuracin del Neopuff; verificacin de parmetros, incluso el ajuste de
flujo deseado de gases entre 5 y 15 l/min; fijar el PIP o PIM, fijar el PEEP y
proceder a efectuar la reanimacin. El Ministerio de Salud tiene un proyecto
para dotar las unidades de ms de 500 partos con un Neopuff ms un
saturador, para evitar el barotrauma. El costo del Neopuff no es alto; tiene
un manmetro, se constituyen los parmetros, se puede agregar aire y
oxgeno, la mezcla de ambos u oxgeno solo, se fija la presin mxima y se
fija el PEEP. Cuando el nio mejora, aumenta la frecuencia cardiaca, mejora
el color y comienza a respirar en forma espontnea. Cuando el nio no
mejora, se debe revisar el oxgeno, la bolsa, el sellado y la presin; si la
bolsa es adecuada y est sellada, se debe verificar que el movimiento del
trax sea adecuado y que se est administrando oxgeno 100%. Si todo esto
est en orden y no hay mejora, se debe proceder a intubar al nio y revisar
el murmullo vesicular, porque podra haber un neumotrax.

Si a pesar de la intubacin y ventilacin el recin nacido no mejora, se

comienza con el masaje cardiaco, que se puede hacer mediante dos
tcnicas: la de los dos pulgares y la de los dos dedos. La tcnica de los
pulgares es la preferida, ya que es menos agotadora y permite controlar
mejor la profundidad de la compresin. La tcnica de los dos dedos
conviene ms cuando hay un solo reanimador, es mejor para manos
pequeas y permite acceder al cordn umbilical con fines de medicacin.
Con ambas tcnicas se obtiene igual resultado, siempre que no sean
traumticas.
 El rea de compresin y la tcnica de los pulgares: se debe presionar en el
tercio inferior del esternn, evitando el apndice xifoides para prevenir una
laceracin heptica y evitando las fracturas de esternn y de costilla.

Despus de 30 segundos de masaje cardaco y ventilacin, bien

coordinados, se debe suspender y evaluar la frecuencia cardiaca por 6
segundos; si no ha mejorado se debe administrar adrenalina.