rn UNIODONTO Operadora: UNIODONTO DE SC - COOPERATIVA, us ADMINISTRADORA DE CONTRATOS SANTA CATARINA, CNPJ: 02.338.268/0001-63 N° de registro na ANS: 34.220-3 Site: http//www.uniodonto-se.com.br Tel.: (47) 3037-8000 Manual de Orienta¢éo para Contratacao de Planos de Saude Diferengas entre planos individuais e coletivos Os planos com contratago individual ou familiar so aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saiide: € 0 proprio beneficiario quem escolhe as caracteristicas do plano a ser contratado, Os planos com contratagao coletiva so aqueles em que o beneficidrio ingressa no plano de satide contra - tado por uma empresa ou drgio publico (coletivo empresarial); associagao profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesio), Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas juridicas contra - tantes, com a participago ou nao de uma administradora de beneficios, que negocia ¢ define as caracteristicas do plano a ser contratado. Assim, é importante que 0 beneficiario antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesio, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa juridica contratante. Aspectos a serem observados na contratagio ou ingresso em um plano de sa‘ide PLANOS COLETIVOS CONNON@EMEE | permitida a exigéncia Coletivo Empresarial Opn ngine CelORD AES cde cumprimento de i 7 periodo de carénoia Com 30 Nao é permitida a exigéncia de ae participantes _cumprimento de caréncia, desde que 0 estabelecidos pela Lei ‘ou mais, beneficiario formalize o pedido de ingr n° 9.656/1998. 24h para em até trinta dias da celebragaio do contrato meneame coletivo ou de sua vinculagao a pessoa a6 300 diag para pario a juridica contratante. termo e até 180 dias para demais procedimentos. eontnenen E permitida a exigéncia de cumprimento, de 30 de caréncia nos mesmos prazos maximos participantes estabelecidos pela lei Coletivo por Adesio Nao é permitida a exigéncia de cumprimento de caréneia desde que o beneficiirio ingresse no plano em até trinta dias da celebragdo do contrato firmado entre a pessoa juridica contratante e a operadora de plano de saiide, A cada aniversirio do contrato seré permitida a adesfio de novos beneficidrios sem o cumprimento de caréncia, desde que: (1) ‘os mesmos tenham se vinculado a pessoa juridica contratante apés os 30 dias da celebragao do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adesiio até 30 dias da data de aniversario do contrato.“OBERTURA PARC! TEMPORARIA (CPT) Sendo constatado no ato da contratagzio que o beneficidirio tem conhecimento de doenga ou lesio preexistente (DLP), conforme declaragdo de satide, pericia médica ou entrevista qualificada e Carta de Orientagao ao Beneficiario de entrega obrigatéria, a operadora podera oferecer cobertura total, apés cumpridas eventuais caréncias, sem qualquer Gnus adicional para o beneficiério. Caso a operadora opte pelo nio oferecimento de cobertura total, devera neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporiria (CPT) que é a suspensao, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internagdes cirirgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente 4 DLP declarada. Como alternativa a CPT ¢ facultado 4 operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da ‘mensalidade paga ao plano privado de assisténcia 4 saiide para que 0 ‘mesmo tenha acesso regular a cobertura total, desde que cumpridas as eventuais carénei A operadora de planos de satide nfo pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP nao declaradas pelo beneficiario antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN° 162/2007. E importante que o benefi € como sera a sua participagdo financeira, (2) como € 0 acesso ai prévia e/ou direcionamento a prestadores s6 sao permitidas Os planos individuais ou familiares precisam de autorizagao prévia da ANS para aplicagao de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontolégica que devem ter cliusula clara elegendo um indice de pregos divulgado por instituigdo externa, A variagaio da mensalidade por mudanga de faixa etria é 0 aumento decorrente da alteragdo de idade do beneficisrio, segundo faixas e percentuais de variagao dispostos em contrato ¢ atendendo a RN n° 63/2003. lou ENCIAL DO PLANO necessita ser autorizada pela ANS ant: cequivaléncia seja analisada pela ANS. A vigéncia minima do contrato individual ou familiar 6 12 meses com renovagiio automatica, CPE TELLING Nos planos individuais ou familiares a resciso ou suspensdo contratual SORTS CNIS: CO) unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipéteses: por fraude; e/ou por naio pagamento da mensalidade por periodo superior a sessenta dias, consecutivos ou no, nos iltimos doze meses de vigéncia do contrato, desde que o beneficiario seja comprovadamente notificado até 0 50° dia de inadimpléncia. Perda da condigao de beneficidrio nos planos coletivos Nos planos coletivos os beneficiérios titulares e seus dependentes podem ser excluidos do plano de saiide, que continua vigente, quando perdem 0 vinculo com a pessoa juridica contratante, ou seja, com o sindicato, associaco profissional ou congénere, érgao publico ou empresa. Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.° 9656/1998, nos planos coletivos empresariais Nos planos coletivos empresariais em que ha participagao financeira do beneficidrio no pagamento da mensali- dade, regular e no vinculada a co-participagzio em eventos, ¢ assegurado ao mesmo 0 direito de permanéncia neste que: (1) se o plano a ser contratado pos s servigos de sauide, no plano que deseja contratar. Exigéncia de pericia por profissional de saiide, autorizagdo administrativa se houver previs AllteragGes na rede de prestadores de servigo devem ser informadas pela operadora, inclus s da comunicagio aos beneficidrios, Esta comuni\ Coletivo Empresarial Nao € permitida a aplicagao de Cobertura Parcial Temporaria (CPT) ou Agravo, desde que o beneficidrio formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebraco do contrato coletivo ou de sua vinculagio a pessoa juridica contratante Com 30 participantes ou mais Com menos de 30 participantes E permitida a aplicagao de Cobertura Parcial Temporaria (CPT) ou Agravo. Coletivo por Adesio E permitida a aplicagdio de Cobertura Parcial Temporaria (CPT) ou Agi participantes. avo, independente do mimero de co-participagaio e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatério constar no contrato quais os servigos de satide o no contrato. Os planos coletivos no precisam de autorizagio prévia da ANS para aplicagdo de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados ais mensalidades dos contratos coletivos, prevalecera o disposto no contrato ou indice resultante de negociagao entre as partes contratantes (operadora de plano de saiide e pessoa juridica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes 4 ANS. O beneficiario deverd fear atento a periodicidade do reajuste que nao poderd ser inferior a 12 meses, que sero contados da celebragiio do contrato ou do iiltimo reajuste aplicado e nao do ingresso do beneficiirio ao plano. Embora nao haja a necessidade de prévia autorizag3o da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais, aplicados nos contratos coletivos. A variagao da mensalidade por mudanga de faixa etaria ¢ 0 aumento decorrente da alteragio de idade do beneficidrio, segundo faixas e percentuais de variag2o dispostos em contrato e atendendo a RN n° 63/2003. de redimensionamento por redugio de prestador hospitalar, a alteragao wo deve observar 30 dias de antecedéncia no caso de substituigio de prestador hospitalar para que a A vigéncia minima do contrato coletivo é negociada e tem renovagao automitica. Nos planos coletivos as regras para rescisdo ou suspensdo contratual unilateral so negociadas entre a pessoa juridica contratante e a operadora de plano de saiide. E importante que 0 beneficiario fique atento as regras estabelecidas no seu contrato. A rescisio unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poder’ ocorrer apés a vigéncia do periodo de 12 meses e mediante prévia notificagao da outra parte com antecedéncia minima de 60 dias. Na vigéncia do contrato e sem anuéncia da pessoa juridica contratante, a operadora s6 pode excluir ou suspender jo em caso de fraude ou perda do vinculo de titular ou de dependéncia, plano coletivo no caso de demissio sem justa causa ou aposentadoria, No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do beneficio decorrente dos artigos 30 e 31, € assegurada a permanéncia do grupo familiar. O beneficiario tem um prazo maximo de 30 dias, apés seu desligamento, para se manifestar junto a empresa 6rgio pablico, com a qual mantinha vinculo empregaticio ou estatutario, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saiide. O beneficiario assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanéncia. O periodo de manutengao da condigao de beneficirio do plano é de 6 meses no minimo, e proporeional ao periodo em que 0 mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de satide como empregado ou servidor. ‘alientamos que 0 beneficiario perde o direito de permanéncia no plano de satide do seu ex-empregador ou 6rgao pablico quando da sua admissdo em um novo emprego ou cargo.Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando caréncia do plano coletivo empresarial Os beneficidrios de planos coletivos empresariais que tiverem o beneficio de plano de saiide extinto, terdo 0 direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contrataco individual ou familiar, sem a necessida - de de cumprimento de novos prazos de caréncia. Essa prerrogativa nao se aplica aos planos de autogestdes. A condigao para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar. O beneficiario tem um prazo maximo de 30 dias, apés a extingdio do beneficio, para contratar, junto opera- dora, o plano individual ou familiar. Este direito nao existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (6rgao piblico ou empresa). Cobertura e segmentagio assistencial Define o tipo de assisténcia 4 qual o beneficidrio tera direito. Os planos podem ter assisténcia ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontolégica. Essas assisténcias & saide isoladas ou combinadas definem a segmentagao assistencial do plano de satide a ser contratado pelo beneficidrio. A Lei n° 9.656/1998 definiu como referencia 0 plano com assisténcia ambulatorial, hospitalar, obstétrica ¢ urgéncia/emergéncia integral aps 24h, em acomoda- io padro enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislagZo, mas as exclusdes devem estar limitadas s previstas na Lei n° 9.656/1998. ‘A cobertura para acidente do trabalho ou doenga profissional em planos coletivos empresariais é adicional & depende de contratago especifica Abrangéncia geografea Aponta para o beneficidrio a area em que a operadora de plano de satide se compromete a garantir todas as coberturas de assisténcia 4 saiide contratadas. A abrangéneia geogrifica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municipios. Area de atuagio E a especificaco nominal do(s) estado(s) ou municipio(s) que compdem as areas de abrangéncia estadual, grupo de estados, grupo de municipios ou municipal. E importante que o beneficidrio fique atento a estas informagdes, uma vez que as especificagdes da abrangéncia e da Area de atuago do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara. Administradora de Beneficios Quando houver participagiio Administradora de Beneficios na contratagao de plano coletivo empresarial, a verificagdo do mimero de participantes para fins de caréneia ou CPT consideraré a totalidade de participantes, eventualmente ja vinculados ao plano estipulado. Se a contratagao for de plano coletivo por adesio, para fins de caréneia considerar-se~a como data de cele- braco do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa juridica contratante ao contrato estipulado pela Admi - nistradora de Beneficios. Sn RR OR ROR eee Re eee a ER re mere aren ae ntatar a operadora. Permanecendo diividas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gox.br ou pelo BOTY eM LAL Ee ESTE MANUAL NAO SUBSTITUI O CONTRATO, O Manual de Orientagao para Contratagao de Planos de Satide é uma exigéncia da Resolugaio Normativa 195/2009, da Agéncia Nacional de Satide Suplementar. ‘Agencia Nacional de Ministério wi ANS Sauide Suplementar da Saude GOVERNO FEDERAL ‘Agéncia Nacional de Satide Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656, Ay, Augusto Severo, 84 - Gléria - CEP: 2021-040 wwrw.ans.gov.br Rio de Janeiro - RJ ouvidoria@ ans.gow.br