EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN

DENGAN FORMULARIUM
No. Dokumen :
SPO
No. Revisi :
Puskesmas Tanggal Terbit :
Susukan Halaman : 1 dari 1
Kepala Puskesmas :

1. Pengertian Evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium adalah proses

penilaian kesesuaian penulisan resep oleh dokter terhadap daftar obat
yang telah disusun dalam formularium Puskesmas
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk proses evaluasi
kesesuaian peresepan dengan formularium Puskesmas
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas no. ----- Tahun 2017 tentang Kebijakan Pelayanan
Penunjang
4. Referensi 1. PMK No.30 tahun 2014 Tentang Dasar Pelayanan Kefarmasian Di
Puskesmas
2. PMK No.58 tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Rumah Sakit
3. Keputusan Dirjen Binfar dan Alkes Nomor HK.02.03/III/1346/2014
tentang Pedoman Penerapan Formularium Nasional
4. Pedoman pelayanan kefarmasian di Puskesmas, Depkes, 2006
5. Prosedur/ 1. Petugas menyiapkan lembar pencatatan
Langkah- 2. Petugas memeriksa dan mencatat jenis atau nama obat yang tertulis
langkah di resep masuk
3. Petugas mencatat kejadian penulisan jenis atau nama obat yang tidak
tersedia di formularium Puskesmas
4. Petugas menghitung persentase kesesuaian peresepan dengan
menghitung jumlah resep dengan obat yang sesuai formularium
Puskesmas (N) dibagi jumlah seluruh resep obat masuk, dikali 100%
5. Petugas membuat laporan kesesuaian peresepan dengan formularium
dan melaporkan kepada tim mutu
6. Unit terkait Unit Pelayanan Medis
7. Dokumen SPO Penulisan Resep
terkait

Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan
 EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN
DENGAN FORMULARIUM
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Puskesmas Halaman : 1 dari 1
Susukan
Kepala Puskesmas :

Unit : .........................................................................................
Nama Petugas : .........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1. Apakah petugas menyiapkan lembar pencatatan?
2. Apakah petugas memeriksa dan mencatat jenis atau nama obat
yang tertulis di resep masuk?
3. Apakah petugas mencatat kejadian penulisan jenis atau nama
obat yang tidak tersedia di formularium Puskesmas?
4. Apakah petugas menghitung persentase kesesuaian peresepan
dengan menghitung jumlah resep dengan obat yang sesuai
formularium Puskesmas (N) dibagi jumlah seluruh resep obat
masuk, dikali 100%?
5. Apakah petugas membuat laporan kesesuaian peresepan
dengan formularium dan melaporkan kepada tim mutu?
Jumlah

Tingkat Kepatuhan : ..........................% Cirebon,........................................

Petugas Pemeriksa