UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERA

ENFERMERA EN SALUD DEL ADULTO II

TEMA: CUIDADOS DE ENFERMERA AL ADULTO CON REACCIOANAFILACTICA

TALLER N 1

25 de Abrildel 2016

1.-RESULTADO DE APRENDIZAJE

1.1 El estudiante elabora el Proceso de Cuidado de Enfermera a la situacin simulada

presentada.

2.-ACTIVIDADES

Despus de realizar la investigacin bibliogrfica respectiva y participar en la conferencia-

discusin de la sesin educativa, Ud. elabora y sustenta en la plenaria el cuestionario siguiente,
referente a la situacin simulada que se adjunta:

2.1 Identificar los datos objetivos y subjetivos relevantes segn dominios afectados.

2.2 Aplicar el anlisis y confrontacin con la literatura para proponer los diagnsticos de
enfermera.
2.3 Desarrollar el Plan de Cuidados de Enfermera respectivo.
2.4 Presentar el Proceso de Enfermera.

3.- SITUACIN SIMULADA

El sr Pablo Meja de 32 aos de edad, con dg de Cisticercosis, le estn realizando una TAC
de crneo con sustancia de contraste, durante el procedimiento empez a presentar signos y
sntomas de reaccin anafilctica, muestra reaccin de pnico y est intentando incorporarse,
con voz ronca dice que siente un nudo en la garganta, que no puede respirar y tiene
palpitaciones, se le administro inmediatamente 0,5 ml de adrenalina vsc,y 1 amp.de
clorfeniramina x10mg.vev.

Al CFV:PA=90/60.P=90X.R=25x,T=36.8C.

Tiene como indicaciones:

1. NPO
2. CFV c/5
3. CLNA al 90/00 x 1 lt a 60gttsx
4. Adrenalina 0,5ml vsc,c/5
5. Clorfenamina x10mg 1 amp.ev c/8hs
6. Hidrocortisona x 250mg 1 fco ev c/8hs.
7. O2 8 ltsx por mascarilla.
8. Medir saturacin de O2.
9. BHE
10. Preparar equipo de intubacin.
11. Analisis de urea y creatinina.-Perfil heptico.

4.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

 BRUNNER y SUDDART. (2005). Enfermera Mdico Quirrgica. 10 ed., Ed. Mc Graw Hill
(Vol. I ,II y III). Mxico.

LONG.(1998)Efermeria Medicoquirurgica.Ed Harcourt.Brace.(Vol.2).

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA DEL ADULTO

I. VALORACION:
A) DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre: Pablo Meja

Edad: 32 aos Sexo: femenino() masculino( x)
Dx. Actual: cisticercosis

B) DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Paciente con cisticercosis producido probablemente por la ingesta de carne mal cocida
con quistes larvarios

DOMINIO 2: NUTRICIN

Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin

Paciente con va endovenosa de ClNa al 9 0/00

Paciente en NPO

DOMINIO 3: ELIMINACIN/INTERCAMBIO

Clase 1 Sistema Urinario

Control de diuresis.

Clase 3 Sistema Tegumentario

Su temperatura axilar es de 36.8C

Clase 4 sistema pulmonar

El sr Pablo Meja con voz ronca, menciona que siente un nudo en la garganta,
adems de no poder respirar
Su frecuencia respiratoria es de 25X'
O2 8 ltsx por mascarilla.
Medir saturacin de O2.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO

Clase 3 Equilibrio de la energa

Presencia de:
- Disnea

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras

El paciente presenta los siguientes signos vitales:

PA=90/60. P=90X. R=25x

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION

Clase 5 Comunicacin

El paciente presenta incapacidad para hablar y no atiende de manera adecuada a los

mensajes verbales, se encuentra en pnico.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN

Se observa al paciente que se encuentra en un estado de pnico

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

El paciente muestra pnico de pnico ante el intento de incorporarse y la falta de

oxigeno

Clase 3 Estrs neurocomportamental

Se evidencia la Presencia de Taquicardia y Apnea

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN

El paciente presenta riesgo de sufrir asfixia

DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1 Confort fsico

Paciente presenta taquicardia y dilatacin pupilar
 TRATAMIENTO:

NPO
CFV c/5
CLNA al 90/00 x 1 lt a 60gttsx
Adrenalina 0,5ml vsc,c/5
Clorfenamina x10mg 1 amp.ev c/8hs
Hidrocortisona x 250mg 1 fco ev c/8hs.
O2 8 ltsx por mascarilla.
Medir saturacin de O2.
BHE
Preparar equipo de intubacin.
Analisis de urea y creatinina.-Perfil heptico

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Presentacin de datos relevantes Confrontacin con la literatura Diagnstico

o significativos

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA La cisticercosis es causada por la Gestin ineficaz de

SALUD ingestin de huevos de la T. solium, que la propia salud
se encuentran en la carne de cerdo, frutas relacionado a dficit
Paciente con y verduras contaminadas con T. solium , de conocimientos
cisticercosis producido como resultado de la coccin insuficiente evidenciado por la
probablemente por la
o la preparacin inadecuada de alimentos ingesta de carne
ingesta de carne mal
cocida con quistes que se alojan en el intestino delgado e mal cocida con
larvarios invaden al organismo a travs del torrente quistes larvarios
Paciente presenta sanguneo, pudiendo afectar al cerebro y
signos y sntomas de provocar la muerte
la reaccin alrgica a
Alteracin del
la sustancia de
contraste. bienestar
La anafilaxia es una urgencia que requiere relacionado a la
atencin inmediata, la vida del paciente sustancia de
depende de la velocidad con que se contraste
instaure el tratamiento. La anafilaxia evidenciado por
aguda es una reaccin alrgica iniciada reaccin
por la interaccin de un antgeno con un inmunolgica
anticuerpo sensibilizante de la piel. El (anafilaxia)
shock o choque anafilctico se detecta
particularmente cuando se utilizan medios
de contraste en radiologa, o se aplican
algunos frmacos teraputicos.

DOMINIO 2: NUTRICION La intubacin endotraqueal consiste en la

colocacin de un tubo en la traquea del
Paciente con va paciente, generalmente por va oral, con Riesgo de deterioro
endovenosa de ClNa el fin de proporcionarle una ventilacin de la Integridad
al 9 0/00 cutnea,
mecnica. La traquea no est exenta de
Paciente en NPO relacionado a
tal invasin, y el efecto mecnico del Tubo
intubacion proceso invasivo
Endotraqueal (TET) sobre la mucosa
traqueal puede causar lesiones epiteliales evidenciado
debidas a la presin directa y a la intubacin.
 isquemia secundaria generada por la
compresin del plexo submucoso.

DOMINIO 3: ELIMINACION Los tejidos de diferentes partes del cuerpo Deterioro del
INTERCAMBIO liberan histamina y otras sustancias. Esto intercambio de
produce constriccin de las vas gases relacionado
El sr Pablo Meja respiratorias. con desequilibrio en
con voz ronca, la ventilacin
menciona que siente Cuando se afectan los bronquios, se perfecciona
un nudo en la produce un broncoespasmo (una especie evidenciado por
garganta, adems de
de crisis de asma), en la cual se cierran disnea.
no poder respirar
los bronquios, dificultando el paso de aire,
Su frecuencia
respiratoria es de 25X' dando lugar as a ahogo, tos y sibilantes
O2 8 ltsx por (silbidos) en el pecho.
mascarilla.
Medir saturacin de
O2.
Disnea
Respiracin 25 x

DOMINIO 4:ACTIVIDAD Esta reaccin antgeno anticuerpo Disminucin del

REPOSO produce liberacin de mediadores gasto cardaco
qumicos que actan sobre el sistema relacionado con
Taquicardia vascular y aparato respiratorio alteracin de la
Respiracin 25x produciendo broncoconstriccin y frecuencia cardaca
P=90X aumentando la secuestracin (la sangre evidenciado por
queda retenida o secuestrada en la taquicardia
circulacin perifrica sin que regrese al
corazn).

La Insuficiencia Cardiaca Congestiva

(ICC), representa la incapacidad del
corazn para bombear suficiente sangre
para cubrir las necesidades de oxgeno de
los tejidos, el acmulo retrgrado de la
sangre que retorna al corazn y no puede
ser enviada a la aorta o a la pulmonar

DOMINIO 5: El sndrome de ataque de pnico es un Deterioro de la

PERCEPCION/COGNICION
Paciente presenta
incapacidad para hablar y
se encuentra en pnico.
trastorno de ansiedad que se caracteriza comunicacin
por episodios inesperados y repetidos de verbal relacionada
intenso miedo, acompaados de sntomas con TAC
fsicos que pueden incluir la sensacin de evidenciada por
falta de aire, dolor en el pecho, expresar pnico
palpitaciones del corazn, mareos o
angustia.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN El ataque de panico es una reaccin de Ansiedad

ansiedad muy intensa, con la sensacin evidenciado por
Paciente con ataque de de falta de capacidad para controlar esta palpitaciones y
pnico reaccin, e incluso la conviccin de que dificultades para
Palpitaciones uno puede llegar a morir en ese momento. respirar relacionado
Apnea con reaccin
Las palpitaciones son la sensacin anafilctica por
 incmoda cuando se es consciente de su contrastes
propio latido cardaco. El corazn puede radiolgicos
parecer latir ms rpido o ms fuerte de lo
normal, o que puede saltearse un latido
(latido irregular). Son normales y ocurren
en momentos de estrs, ansiedad, miedo
o ejercicio.

La apnea es una suspensin transitoria de

la respiracin.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y
PROTECCIN
El paciente presenta
riesgo de sufrir asfixia
Las vas respiratorias de una persona que Riesgo de asfixia
se est asfixiando pueden estar relacionado a
obstruidas de manera tal que el oxgeno procesos
no llega a los pulmones. Sin oxgeno, patolgicos
puede presentarse dao cerebral en tan
solo 4 a 6 minutos. La administracin
rpida de primeros auxilios para la asfixia
puede salvar una vida. La asfixia puede
causar dao neurolgico irreversible ya
que el cerebro sufre de forma rpida (del
orden de unos pocos minutos) cuando no
se le suministra oxgeno.

DOMINIO 12: CONFOT La dilatacin pupilar est relacionado con Disconfort

La descarga de adrenalina es la causa de relacionado con la
Se observa que el las manifestaciones corporales de la dilatacin pupilar
paciente presenta ansiedad: taquicardia, respiracin rpida y evidenciado por la
taquicardia y dilatacin superficial (compensada con el suspiro de falta de respiracin.
pupilar por la falta de vez en cuando), sudacin, sequedad de
respiracin. boca, temblor, escalofros, sensacin de
vaco en la boca del estmago, aumento
de la presin arterial, aumento de la
combustin de la glucosa, contraccin de
algunos esfnteres (lo que puede causar
necesidad de orinar, o de defecar),
dilatacin de pupilas (lo que puede causar
visin borrosa), tensin muscular (lo que
suele causar inestabilidad y, con el
tiempo, dolores). SEGN ROMEU (2012)
III. PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS

Diagnstico de Objetivos y / o Intervenciones de enfermera Razn o fundamento cientfica Evaluacin

enfermera resultados
esperados NOC NIC NOC

1. Valorar las vas areas 1. Las secreciones pueden acumularse

del paciente y controlar las y obstruir las vas areas o causas
Deterioro del El paciente Pablo funciones vitales. atelectasias o neumonas. El paciente Pablo
intercambio de Mejia tendrn un Meja tiene un
gases relacionado buen intercambio 2. El paciente puede realizar una intercambio de
con desequilibrio en de gases, sus 2. Evitar la posicin aspiracin, esta posicin aumenta el riesgo gases estable con
decbito supino. Colocar en de oclusin de la va area por la lengua,
la ventilacin respiracin ser una respiracin
posicin semifowler. especialmente si el paciente se encuentra
perfecciona normal , 21 x. comatoso. normal.
evidenciado por
disnea. 3. Administrar oxigeno 3. El oxgeno corrige la hipoxemia. La
mediante el mtodo prescrito: observacin del flujo en litros o del
por 8 lt porcentaje administrado y su efecto en el
o Explicar los paciente es de gran utilidad. La obtencin
motivos y la importancia peridica de gasometra arterial y la
al familiar. oximetra del pulso ayudan a determinar
o Valorar la qu tan adecuada es la oxigenacin
efectividad; observar si
hay signos de hipoxemia.
o Iniciar oximetra
de pulso para vigilar la
saturacin de oxgeno.
4. Un aumento de la F.R, taquipnea, un
4. Valorar las respiraciones color cenizo o ciantico o un aumento de la
del paciente(34 x) ,incluyendo intranquilidad indican hipoxemia.
la frecuencia y caractersticas
de las respiraciones, color de la
piel y grado de intranquilidad
 o Control y monitoreo de El oxgeno en el cuerpo humano tiene un
funciones vitales rol fundamental al permitir a la
Disminucin del Paciente con o Mantener va venosa generacin de energa a nivel celular. la El paciente Pablo
gasto cardaco frecuencia permeable. respiracin a partir de los pulmones Mejia tiene una
relacionado con respiratoria de 18 a o sangre arterial para garantiza que esta renovacin continua frecuencia
alteracin de la 24 por min., no uso valorar si hay hipoxia. del gas se lleve a cabo de forma respiratoria de 18 a
frecuencia cardaca de msculos o Valorar repuesta a la sistemtica 24 por min., no uso
administracin de
evidenciado por accesorios y de msculos
frmacos segn cifras
taquicardia saturacin de tensionales y la garanta los signos vitales, temperatura, respiracin, accesorios y
oxigeno mayor a de la perfusin pulso y tensin arterial son saturacin de
90%. cardiovascular parmetros a travs de los cuales es oxigeno mayor a
determinada por el gasto posible evaluar la salud de un individuo, 90%.
cardiaco, la pues sus valores se mantienen
frecuencia cardaca, la constantes dentro de ciertos lmites, en
perfusin pulmonar,
estado de
evidenciado por la
normalidad
oxigenacin y la
perfusin perifrica La posicin de Fowler . Se indica para
o Toma de ECG relajar la tensin de los msculos
o Administracin de abdominales, permitiendo as una mejora
en la respiracin de pacientes inmviles e
oxigeno segn
incrementar la comodidad de los sujetos
necesidad
conscientes durante la alimentacin oral
o Posicin supina
y otras actividades
o Preparacin de
ventilador mecnico y
carro de paro

1.Administrar adrenalina 0,5ml 1.Siempre se administrar Adrenalina, en

vsc, c/5en el sitio de contacto, cuanto se sospeche un cuadro de anafilaxia
Alteracin del Paciente si es aplicable, segn (salvo contraindicaciones) Paciente muestra
bienestar recuperar su prescripcin medica mejora con los
relacionado a la 2. El cuerpo requiere un suministro constante cuidados de
sustancia de bienestar y confort 2. Establecer y mantener la va
contraste area despejada
evidenciado por
reaccin 3. Administrar oxgeno mediante
inmunolgica mascarilla
(anafilaxia)
4.Iniciar una infusin IV de
solucin salina normal
5.Observar si hay seales de
shock, obstruccin de las vas
areas, arritmias cardacas,
aspiracin del contenido
gstrico y convulsiones
6.Mantener actualizada la hoja
de actividades, incluyendo los
signos vitales y la
administracin de la medicacin
1. Valorar los sistemas de apoyo
del paciente.
Deterioro de la Paciente
comunicacin verbal disminuir su 2. Animar al paciente a expresar
relacionado con TAC ansiedad y temor sus temores.
evidenciada por
expresar pnico 3.Observar las respuestas del
paciente y el cuidador ante los
sntomas y ayudarles a
modificar su actitud si es
necesario
Controlar la respiracin
en cada momento.
de oxgeno para poder sobrevivir, las enfermera
lesiones o enfermedades que afectan la
respiracin
3. Mantener una saturacin de O2 en sangre
arterial superior al 90%.
4. El suero fisiolgico es una disolucin
acuosa de sustancias compatibles con los
organismos vivos debido a sus
caractersticas definidas de osmoticidad, pH
y fuerza inica. Est compuesto de agua,
electrolito
El paciente que vive solo o que es Se valor al
responsable de otros puede tener dificultad paciente y se
para realizar las actividades de la vida diaria. control las
funciones vitales.
El enfermero
La expresin de preocupaciones permite su brinda apoyo
direccin y control. emocional y logra
tranquilizar al
La evaluacin de las respuestas orientara las
paciente
futuras intervenciones de enfermera.
La respiracin en reposo debe ser valorada El paciente logro
as como tambin durante el ejercicio ya que establecerse sus
la afecta e incrementa Su frecuencia y niveles de
Disconfort Se observara que profundidad. Se debe considerar antes respiracin en sus
relacionado con la sus niveles de valorar la respiracin: El patrn respiratorio rangos normales.
dilatacin pupilar respiracin estn normal
evidenciado por la en los rangos
falta de respiracin normales, para que Administrarle el
sus pupilas no medicamento que le va El frmaco es una sustancia qumica que
estn dilatadas. favorecer recuperar la El paciente logro
acta sobre determinados sistemas
respiracin y que le orgnicos del organismo, modificando su disminuir la
ayude disminuir la comportamiento. dilatacin pupilar
dilatacin pupilar. con la ayuda del
Si el efecto del frmaco es favorable para medicamento
el organismo, la sustancia se denomina administrado
medicamento. Si al contrario, el efecto es
desfavorable, se le denomina txico. SEGN
RAMIREZ 2001

1. Proporcionar seguridad y 1. Brindar seguridad al paciente creando

bienestar durante la crisis. una relacin enfermero paciente.
Ansiedad Calmar al paciente 2. Evaluar inmediatamente el 2. Recibir el tratamiento inmediato para El paciente se
evidenciado por para que regule ABC. aliviar al paciente. mostrara calmado
palpitaciones y frecuencia 3. Administracin de corticoides 3. Controla las reacciones alrgicas de la ante la reaccin
dificultades para respiratoria y (hidrocortisona). hipersensibilidad de medicamentos entre anafilctica.
respirar relacionado cardiaca 4. Control de funciones vitales otros.
con reaccin 4. Monitoreo de las funciones vitales para
anafilctica por controlar efectos secundarios del
contrastes medicamento
radiolgicos

Comprobar la presin del -Se ha demostrado que la posicin supina es

neumotaponamiento, como un factor de riesgo independiente en el
Riesgo de deterioro Disminuir el riesgo mnimo tres veces al da y desarrollo de NAVM (Odds Ratio 6,8), ya que No hubo daos
de la Integridad de daos cutneos siendo antes del lavado de boca facilita la aspiracin de secreciones cutneos, el
cutnea, y dar una y siempre que se oiga fuga del subglticas, el reflujo gastroesofgico y proceso se realiz
relacionado a adecuada mismo. aumenta la colonizacin de la orofaringe y de una manera
proceso invasivo oxigenacin Cambio de filtro y codo una vez
evidenciado al da y siempre que haya
intubacin acmulo de secreciones o
condensacin de agua. Tambin
se cambiarn las tubuladuras
que conectan con el respirador
una vez a la semana.
Evitar cualquier riesgo de
autoextubacin o extubacin
accidental. Se realizar con
medidas de restriccin de
movimientos (muequeras) en
pacientes que estn poco
sedados, inquietos o agitados.
Sujetando el TET durante
cualquier maniobra o
movilizacin del paciente. Y
comprobando la fijacin del
tubo.
Cambios de la sujecin y
colocacin del tubo
endotraqueal
- Comprobando la posicin del
tubo segn la marca, que no se
desplace.
- Cambiar la venda del tubo,
variando en cada cambio los
puntos de apoyo de la venda.
En esta maniobra
aprovecharemos para cambiar
del rbol bronquial por la flora intestinal. Esto exitosa.
se acenta ms en pacientes sedados y con
sonda nasogstrica. La ventilacin mecnica
prolongada y la disminucin del nivel de
conciencia (Glasgow <9) son factores de
riesgo adicionales.
Aspiracin de secreciones bronquiales, se
realizar con tcnica asptica, oxigenaremos
al paciente con FiO2 al 100% un minuto
antes de iniciar.
-Para la realizacin cogeremos la sonda de
aspiracin con la mano dominante donde
anteriormente hemos puesto un guante
estril, se introduce la sonda por el tubo sin
aspirar hasta tocar la Carina, posteriormente
retrocederemos un poco y comenzaremos a
aspirar de forma circular. La aspiracin no
debe durar ms de 15 segundos.
- La realizacin de cambios posturales puede
incrementar considerablemente el
intercambio gaseoso, la oxigenacin y la
ventilacin. Adems, estas movilizaciones
son imprescindibles para mantener la
integridad cutnea y prevenir las lceras por
presin (UPP)
- Esta tcnica es til para depegar las
secreciones bronquiales.
 de lado de la boca el tubo para
prevenir lceras.

- Pondremos mordedores
(cnula orofarngea) si el
paciente muerde el tubo y lo
fijaremos con venda diferente a
la del tubo.

-En los pacientes que tengan

PEEP mayor de 8, por
protocolo, pondremos una
vlvula de PEEP al Amb para
que cuando haya que ventilar al
paciente, se realice con la
misma PEEP que la del
respirador.

- Se realizar fisioterapia
espiratoria, mediante clapping o
vibraciones cuando est
pautado, coincidiendo con el
aseo y siempre que sea preciso.

Valorar los signos vitales Los signos vitales son los parmetros El paciente no est
encaminados a dar una informacin rpida expuesto a riesgos
Riesgo de asfixia El paciente no Evaluar y mantener una va de las condiciones en que se encuentra un que le originen
relacionado a estar expuesto a area adecuada paciente. Son mediciones de las funciones asfixia
procesos riesgos que le ms bsicas del cuerpo. Los signos vitales
patolgicos originen asfixia Colocar al paciente en posicin
son medidas de varias estadsticas
semifowler
fisiolgicas.
Controlar la saturacin de O2.
La posicin de Fowler es usado para
Proporcionar las condiciones describir una de las posturas usadas en la
para la permanencia en reposo
del paciente.
Observar el color de piel y
llenado capilar
terapia respiratoria. Se indica para relajar la
tensin de los msculos abdominales,
permitiendo as una mejora en la respiracin
de pacientes inmviles e incrementar la
comodidad de los sujetos conscientes
durante la alimentacin oral y otras
actividades.
La saturacin de oxgeno es la medida de la
cantidad de oxgeno disponible en el torrente
sanguneo. Cuando la sangre se bombea
desde el corazn al cuerpo, primero pasa a
travs de los pulmones, donde las molculas
de oxgeno se unen a las clulas rojas de la
sangre (eritrocitos) con el fin de ser llevado al
resto del cuerpo. El porcentaje de eritrocitos
que estn completamente saturados con
oxgeno se conoce como saturacin arterial
de oxgeno o nivel de oxgeno en sangre.
 Facultad de Ciencias
E.A.P.ENFERMERA
ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II
IV. EJECUCION:

Los cuidados fueron brindados segn las necesidades de la paciente los cuales se tom
en cuenta en la valoracin. El paciente se mostr cooperativo. Se control las funciones
vitales, se tuvo en cuenta las medidas de asepsia, y se intervino de la mejor manera
posible.

V. EVALUACION:

Se brindaron los cuidados de enfermera adecuados inmediatamente para evitar que el

paciente presente complicaciones, entre los cuidados realizados para una reaccin
anafilctica, principalmente la va rea ya que el paciente presentaba dificultad para
respirar y senta que tena un nudo en la garganta, los cuidados priorizados realizados
en el paciente son: aspirar secreciones, oxigenacin, posicin semi fowler y aplicar
adrenalina por va subcutnea o algn otro antihistamnico.