Biomedicina

Publicacin cuatrimestral del Centro de Ciencias

Biomdicas de la Universidad de Montevideo

Sumario ISSN 1510-9747 - On Line: ISSN 1688-2504

04| Editorial

06-16| Reacciones adversas a los medicamentos en el adulto mayor.

Mara Eugenia Lucas Huguet.

18-40| Violencia: Caracterizacin de la poblacin adolescente de insti-

tuciones educativas de la regin oeste de Montevideo Uruguay en
relacin a la situacin de violencia en que viven.
Fernanda Lozano, Andrea Gimnez, Jos Mara Cabrera, Alicia Fernndez,
Esther Lewy, Fernando Salas, Alejandro Cid, Cecilia Hackembruch, Virginia
Olivera.

42-48| Impacto del cncer en la dinmica familiar. | Andrea Cabrera, Rosa-

na Ferraz.

50-63| El cigoto. Persona o cosa? | Santiago Altieri.

64-72| Violencia en la relacin clnica. | Guido Berro.

Separata - Espacio de Prevencin de Medicare

Fotoproteccin en la infancia | Gloria Marina Salmentn, Julio Magliano.

Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 | Montevideo - Uruguay

 Editorial
Biomedicina
Marzo 2011
Nos acercamos a nuestros lectores con un
nuevo nmero de esta Revista de Biome-
dicina, con la que finalizamos el 2010 y ve-
mos expectantes los albores del nuevo ao
que se aproxima.
En esta oportunidad, la preocupacin por
el tema de la violencia social en sus dife-
rentes formas, nos lleva a abordar la mis-
ma en la relacin clnica y a presentar un
estudio sobre la violencia en que viven los
adolescentes, que fuese galardonado con
el Premio Ministerio de Salud Pblica
2009 otorgado por la Academia Nacional
de Medicina.
Por otra parte, presentamos el anlisis del
cigoto como persona, desde la perspectiva
biolgica, jurdica y filosfica, afirmando
4 Revista Biomedicina | Universidad de Montevideo
de esta manera la importancia de la pro-
teccin de la vida en todas sus etapas.
Teniendo en cuenta que el cncer es una
enfermedad de alta prevalencia en nuestro
pas, ocupando la 2 causa de mortalidad
en adultos, abordamos el impacto que de-
termina en el enfermo y su familia, jerar-
quizando el rol del mdico de familia en el
abordaje integral del mismo.
Finalmente, considerando el costo sani-
tario de la polimedicacin en los adultos
mayores y sus reacciones adversas, en un
pas con una pirmide poblacional enveje-
cida como el nuestro, exponemos algunas
consideraciones, desde la perspectiva de
la farmacologa clnica, para el anlisis de
este problema.
 Centro de Ciencias Biomdicas
BIOMEDICINA

Consejo Editorial

Director | Juan L. Bonifazio

Agradecemos a los autores de los diferen-
tes trabajos que les proponemos en esta
publicacin y a nuestros lectores, que nos
siguen con la misma, desendoles en lo
personal, familiar y profesional, un ventu-
roso 2011.
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Universidad de Montevideo
Subdirectora | Ma. Cecilia Hackembruch
Universidad de Montevideo
Redactor Responsable | Alicia Fernndez
Universidad de Montevideo
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Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 5
FARMACOLOGA CLNICA

Reacciones adversas
a los medicamentos
en el adulto mayor

QF. Mara Eugenia Lucas Huguet*

Resumen
Introduccin: El 17.4% de la poblacin uruguaya est compuesta por adultos
mayores de 60 aos con el impacto econmico que esto genera vinculado a
las patologas crnicas y el elevado consumo de medicamentos de este grupo
etario. Las reacciones adversas a frmacos, se presentan con mayor frecuencia
en adultos mayores en comparacin con los adultos jvenes y ello es debido a
mltiples factores entre los que se destacan: la pluripatologa, la polifarmacia,
el uso inapropiado de medicamentos, los condicionamientos farmacocinticos y
farmacodinmicos, las dificultades especficas en el manejo de envases de las
diferentes formas farmacuticas, los costos y las posibilidades de acceso y la
adherencia a los tratamientos. Las Reacciones Adversas inciden aumentando la
morbimortalidad de estos pacientes.
Objetivo: Realizar una actualizacin del tema.
Conclusiones: Creemos es fundamental la puesta en prctica de mecanismos de
seguimiento de esta poblacin para prevenir y evaluar el impacto de las reaccio-
nes adversas a frmacos en la morbimortalidad as como para estimular un uso
racional de los mismos.

Palabras Clave: Adulto mayor, Reaccin Adversa a Medicamentos.

Fecha de recibido: 10/2010 - Fecha de aprobado: 11/2010

Abstract
Introduction: In Uruguay, 17.4% of the population is composed of adults over
the age of 60, with the consequent economic impact linked to chronic disease
and the high consumption of medication in this age group. Adverse reactions
to drugs are more frequent amongst the elderly, in comparison to younger

6 Revista Biomedicina | Farmacologa Clnica

 QF. Mara Eugenia Lucas Huguet

adults. This is due to a variety of factors, such as: multiple pathologies,

polypharmacy, the inappropriate use of medication, pharmacokinetic and
pharmacodynamic conditioning, specific difficulties in handling the packaging
of different pharmaceutical products, cost and access opportunities, and
adherence to treatment. Adverse reactions have an impact and increase
morbidity and mortality amongst these patients.
Objective: To provide an update on this subject.
Conclusions: We believe it is essential to implement follow-up measures
for this population, in order to prevent and evaluate the impact of adverse
reactions to medication in morbidity and mortality, as well as to encourage
the rational use of drugs.

Key words: the elderly, adverse reaction to medication.

1. Introduccin

E
l envejecimiento de la
poblacin es un fen-
meno mundial, con ca-
ractersticas y ritmos diferentes
segn la regin1. El peso de las
personas mayores de 65 aos en
la estructura por edades de la po-
blacin crece de forma continua,
con las consecuencias econmi-
cas, sociales, culturales y polti-
cas que este hecho determina. El
17,4% de la poblacin uruguaya
est compuesta por adultos ma-
yores de 60 aos2. Los actuales
porcentajes de poblacin ancia-
na tienen una correlacin direc-
ta con la expectativa de vida, los
medios y las prcticas sociales
que permiten a una persona vivir
ms aos.
Uruguay, tiene la poblacin ms
ranza de vida y los procesos mi-
gratorios diferenciales1
A medida que aumenta la edad,
aumentan las comorbilidades y
en consecuencia tambin lo ha-
ce el consumo de medicamen-
tos3. Ambos hechos son deter-
minantes como factores de ries-
go para la aparicin de Reaccio-
nes Adversas a los medicamen-
tos (RAMs), que alcanzan en los
adultos mayores de 65 aos ci-
fras de 10 a 25%, superiores en
ms del doble a las de un adulto
de 30 aos3,4.
Durante el proceso de envejeci-
miento el organismo va modifi-
cando los parmetros farmaco-
cinticos y farmacodinmicos. A
esto se suma, que las poblacio-
tos, son de adultos jvenes. Por
tanto, los datos de eficacia y se-
guridad obtenidos no son direc-
tamente extrapolables y aplica-
bles a los adultos mayores5.
Esta realidad implica la urgente
e imperiosa necesidad de crear
un sistema de farmacovigilan-
cia geritrica que monitorice el
comportamiento de los medica-
mentos en esta franja etaria. De
esta forma se contara con una
base de datos que permitira ge-
nerar recomendaciones de uso
de medicamentos en el pacien-
te geritrico en forma racional y
segura.
Desde el punto de vista del gas-
to, diferentes estudios realiza-
dos en pacientes institucionali-
contina...

envejecida de Amrica Latina nes seleccionadas para los Es-

como consecuencia de la baja tudios Clnicos Aleatorizacos *Qumica Farmacutica. Directora Tc-
natalidad, el aumento de la espe- (ECA) que evalan medicamen- nica del Laboratorio Sidus.

Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 7

FARMACOLOGA CLNICA
Reacciones adversas a los medicamentos en el adulto mayor
zados y tambin hospitalizados
indican que el costo de la mor-
bilidad y mortalidad provocada
por RAMs es significativo para
el sistema sanitario. El 3% de
las admisiones hospitalarias son
por esta patologa, evitable en el
75% de los casos y con un costo
hospitalario del 5 al 9%6.
Los datos del informe de la
Alliance for Aging Research
Report (1998) muestra el al-
to impacto econmico que
las RAMs tienen en la terce-
ra edad: la iatrogenia medica-
mentosa ocupa el quinto lugar
con un gasto total de $84.6 bi-
llones de dlares3.
El Sistema Nacional Integra-
do de Salud ha puesto la mira-
da tambin en el adulto mayor,
entre otras cosas en el acceso
a los medicamentos para este
grupo etario, que debe hacer-
se sobre una base de racionali-
dad, evidencia clnica de efica-
cia y seguridad como forma de
garantizar la eficiencia de esta
inversin.
2. Farmacologa en el enve-
jecimiento
La farmacologa formula mode-
los que predicen el comporta-
miento de un medicamento en
una persona. La variacin intra
e interindividual es una de las
fuentes de imprecisin de estos
modelos, los cuales se validan
en ltima instancia con estu-
dios clnicos. En la medida que
la realidad de uso se aparta de
las condiciones experimentales
se generan incertidumbres en
8 Revista Biomedicina | Farmacologa Clnica
relacin a la respuesta esperada
de un medicamento4.
Los factores que modifican es-
ta respuesta son genticos, de-
mogrficos, patolgicos, farma-
codinmicos (interacciones con
otros medicamentos, hierbas o
alimentos) y la adherencia o no
al tratamiento4.
La respuesta de los adultos ma-
yores puede diferir de la de los
adultos jvenes y esto es debido
a factores farmacocinticos, far-
macodinmicos a lo que se su-
man los psico-sociales y cultura-
les. El conocer los mismos, per-
mite adoptar precauciones para
un uso ms seguro y eficaz4.
Los cambios fisiolgicos del en-
vejecimiento, se producen en
forma diferente en los distin-
tos individuos y en los diferen-
tes rganos. Este envejecimien-
to diferencial es explicativo de la
alta variabilidad individual y por
tanto de la necesidad de trata-
mientos personalizados y vigi-
lados. Lo que funciona para un
paciente no funciona para otro
con la misma patologa, y a su
vez lo que puede ser til para
un paciente puede dejar de serlo
para el mismo paciente un tiem-
po despus4.
Aspectos farmacocinticos:
Todos los procesos farmacoci-
nticos se ven afectados en ma-
yor o menor medida en el pa-
ciente mayor7. La distribucin y
la eliminacin, son los dos par-
metros ms comprometidos. Sin
embargo desde el punto de vista
clnico, la presencia de co mor-
bilidades y las interacciones en-
tre frmacos son los hechos de
mayor relevancia clnica.
Absorcin3,4:
Las modificaciones del proceso
de absorcin que se producen
en el adulto mayor dependen, en
gran manera, de la va de admi-
nistracin utilizada y ms all de
las variaciones especficas, los
parmetros de absorcin son la
variable farmacocintica menos
afectada clnicamente en esta
poblacin3
Va oral3: es la va de administra-
cin ms utilizada, motivo por el
que sus modificaciones adquie-
ren especial relevancia. En el
adulto mayor existe una dismi-
nucin de la motilidad esofgica,
lo cual conlleva a que el trnsito
de tabletas y cpsulas est enlen-
tecido a este nivel, con el riesgo
consiguiente de la produccin de
ulceras en la mucosa esofgica si
no se administra la medicacin
con suficiente cantidad de lqui-
do. A su vez, esta situacin se ve
agravada con el consumo de an-
ticidos con sales de aluminio,
analgsicos narcticos, antico-
linrgicos o medicamentos con
efectos anticolinrgicos (fenotia-
zinas, antiparkinsonianos, anti-
depresivos tricclicos).
La absorcin de los frmacos
depende en parte de su grado de
ionizacin y la misma del pH del
medio. A medida que envejece-
mos el pH del estmago aumen-
ta debido a una menor secrecin
de HCl. Esta aclorhidria afecta
al 25% de la poblacin mayor de
65 aos y modifica el grado de

absorcin de los frmacos que
tienen carcter cido como son
los antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE) y algunos antibi-
ticos.
Por el contrario los frmacos d-
bilmente bsicos tendern a no
estar ionizados y difundirn me-
jor a travs de las membranas
aumentando su absorcin.
La motilidad y el tono de la fi-
bra muscular lisa gstrica estn
disminuidos en el anciano, dan-
do lugar a un aumento en la ab-
sorcin de medicamentos cidos
y a una disminucin en la absor-
cin de medicamentos de carc-
ter bsico.
A su vez existe una disminucin
del gasto cardiaco del 1% anual
y junto a las alteraciones vas-
culares regionales determinan
una disminucin del flujo es-
plcnico y como consecuencia
un descenso de la irrigacin in-
testinal con menor posibilidad
de absorcin del medicamento
administrado.
Por otra parte con la edad se al-
teran los sistemas de transporte
activo y disminuye el nmero de
clulas activas en la pared intes-
tinal lo que conlleva a una dis-
minucin de la capacidad global
de transporte.
A estas modificaciones fisiolgi-
cas, propias del adulto mayor, se
suman situaciones patolgicas
como diarrea o estreimiento,
situacin frecuente en esta etapa
de la vida, alterndose el tiempo
de contacto del medicamento
con la pared intestinal y por tan-
to su tiempo de absorcin.
Va intramuscular3: la adminis-
tracin de frmacos por esta
va en los adultos mayores tie-
ne varios condicionantes a tener
en cuenta: la disminucin de la
masa muscular que dificulta la
tcnica de la administracin con
menor disponibilidad de reas,
una mayor produccin de dolor
y la probabilidad de lesin ner-
viosa.
La reduccin fisiolgica del gas-
to cardaco ya mencionada, pro-
duce una disminucin subsi-
guiente de los flujos regionales
y el msculo es una de las zonas
ms afectadas, a lo que se su-
ma la presencia de enfermeda-
des circulatorias perifricas fre-
cuentes en el anciano que cur-
san con disminucin del flujo
perifrico y como consecuencia
una menor capacidad de absor-
cin de los frmacos.
Por ltimo el adulto mayor pre-
senta una disminucin de defen-
sas frente a la infeccin, lo que
exige extremar las medidas de
antisepsia en la administracin.
Va rectal3: es poco utilizada de-
bido a sus problemas de biodis-
ponibilidad errtica, a lo que se
suma la alta prevalencia de la
patologa anal en estos pacientes
lo que la convierten en incmo-
da, dolorosa y de difcil cumpli-
miento.
Distribucin4:
El proceso de distribucin de los
frmacos depende bsicamente
QF. Mara Eugenia Lucas Huguet
de la composicin corporal, la
unin a protenas plasmticas y
del flujo sanguneo4.
La composicin corporal tam-
bin se modifica con el enveje-
cimiento. Progresivamente el
cuerpo se vuelve ms graso, la
masa magra disminuye, asi co-
mo la cantidad de agua total.
Estas modificaciones se tradu-
cen en un cambio en el volumen
de distribucin de los frmacos.
Los hidrosolubles se concentra-
rn ms y su volumen de distri-
bucin disminuir, por el con-
trario los frmacos liposolubles
tendern a acumularse en las
grasas aumentando as su volu-
men de distribucin4.
La mayora de los frmacos se
transporta en sangre unidos a
protenas plasmticas, funda-
mentalmente albmina, la que
tambin disminuye con la edad.
Este hecho puede repercutir
cuando se administran frmacos
de alta tasa de unin a protenas
y margen teraputico estrecho
(barbitricos, warfarina, teofili-
na, amitriptilina, nortriptilina).
En el adulto mayor tambin se
evidencia aumento de la 1-
glicoprotena lo que debe ser te-
nido en cuenta cuando se admi-
nistran frmacos que se unen a
esta protena (propanolol, lido-
cana), porque aumenta su fija-
cin, disminuyendo la fraccin
contina...
libre. En algunos casos este he-
cho hace necesario utilizar do-
sis superiores a las empleadas
Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 9
FARMACOLOGA CLNICA
Reacciones adversas a los medicamentos en el adulto mayor
en adultos jvenes para obtener
los mismos efectos3.
La hipoalbuminemia se presen-
ta tambin en los ancianos des-
nutridos, lo que debe ser tenido
en cuenta, a fin de ajustar la do-
sis de frmacos de alta tasa de
unin a protenas y margen tera-
putico estrecho3.
Metabolismo:
El hgado es el rgano central en
la metabolizacin de frmacos y
a medida que el cuerpo enveje-
ce, el tamao de este rgano, el
flujo sanguneo a dicho nivel y la
funcionalidad de los hepatocitos
disminuyen fundamentalmente
vinculada a CYP3A4 y CYP2C
(hidroxilacin, hidrlisis, nitro-
reduccin, dealquilacin, sul-
foxidacin), mientras que no
parece disminuir de una forma
tan marcada la capacidad hep-
tica para llevar a cabo procesos
de conjugacin, acetilacin y
metilacin3.
Lo antes mencionado contri-
buye a la disminucin en for-
ma progresiva de la capacidad
para metabolizar frmacos, con
el riesgo de toxicidad que esto
implica3.
Excrecin renal:
Desde un punto de vista far-
macocintico las alteraciones
ms importantes que se produ-
cen en el anciano se deben a las
modificaciones de los procesos
de eliminacin. Estos son con-
secuencia de los cambios en la
funcin renal de los cuales el
ms importante es la reduccin
del flujo sanguneo renal3.
10 Revista Biomedicina | Farmacologa Clnica
Se produce entonces, la dismi-
nucin del filtrado glomerular
(que se reduce 0,8 ml/ ao a par-
tir de la cuarta dcada), de la se-
crecin tubular y de la reabsor-
cin tubular.
Por otra parte en el adulto mayor
disminuye el nmero de nefro-
nas funcionantes, vinculado a los
procesos de esclerosamiento3.
Desde un punto de vista prcti-
co debe considerarse al adulto
mayor como portador de una in-
suficiencia renal funcional y por
tanto con una disminucin po-
tencial del aclaramiento de los
frmacos que son eliminados a
travs de estos procesos prolon-
gndose la vida media de elimi-
nacin de los mismos3.
La creatinina plasmtica puede
ser normal en el anciano a pesar
de la disminucin del filtrado
glomerular vinculado a la me-
nor masa muscular que produ-
ce menos creatinina endgena.
Por todo lo mencionado, los fr-
macos nefrotxicos son particu-
larmente riesgosos y deben uti-
lizarse bajo estricto monitoreo
por espacios cortos de tiempo.
Aspectos farmacodinmicos3,4
Independientemente de las va-
riaciones en la farmacocinti-
ca, la respuesta farmacolgica
se ve modificada en el paciente
mayor. Las evidencias muestran
una reduccin del nmero de
receptores, la alteracin de las
estructuras de reconocimiento
receptor-ligando y tambin de
la transmisin de seales a la in-
terna celular3.
El incremento del tono
-adrenrgico en el paciente
mayor es responsable de la res-
puesta aumentada de la prazosi-
na, un antagonista post-sinpti-
co 1-adrenrgico.
Tambin son las variaciones far-
macodinmicas las que expli-
can la mayor sensibilidad de los
adultos mayores a las benzodia-
zepinas, anticoagulantes y opi-
ceos en relacin a los pacientes
jvenes.
La hipotensin ortosttica es
una RAMs frecuente en el pa-
ciente mayor, interviniendo en
su patogenia fundamentalmen-
te, la disminucin de la respues-
ta de los barorrecetores, la alte-
racin del tono simptico, el de-
terioro de la respuesta vasomo-
tora en venas y arterias, el au-
mento de la capacidad venosa y
la alteracin en la regulacin de
la volemia. De esta forma frma-
cos que alteren alguno de estos
sistemas pueden desencadenar
un episodio de hipotensin, au-
mentando el riesgo ente otros de
cadas y fracturas3.
El adulto mayor tiene alterada
la capacidad de regular la tem-
peratura corporal. De esta for-
ma algunos frmacos pueden
provocar hipotermia con ma-
yor facilidad, como los sedan-
tes centrales, los antidepresivos
tricclicos y los analgsicos nar-
cticos.
La funcin cognitiva tambin se
ve deteriorada y en su gnesis se
reconoce la disminucin de la
produccin de acetilcolina6.

Los frmacos sedantes y esti-
mulantes del SNC pueden ms
fcilmente provocar delirio y al-
teraciones cognitivas como con-
fusin y prdida de memoria
3. Reacciones adversas a los
medicamentos en el pacien-
te adulto mayor.
De acuerdo a la definicin de la
Organizacin Mundial de la Sa-
lud (OMS) las reacciones ad-
versas a medicamentos (RAMs)
son cualquier respuesta nociva
e involuntaria a un medicamen-
to, producida a dosis aplicadas
normalmente en el hombre pa-
ra la profilaxis, el diagnstico o
tratamiento de enfermedades o
para el restablecimiento, la co-
rreccin o la modificacin de las
funciones fisiolgicas8.
Estas reacciones pueden ser cla-
sificadas de acuerdo a diversos
criterios, uno de los ms utili-
zados es el de Park & Coleman3,
que las clasifican en :
Tipo A: augmented. Re-
acciones dosis dependiente,
previsibles, alta frecuencia
(75% del total del RAMs) y
se manifiestan como un au-
mento del efecto farmacol-
gico.
Tipo B: bizarre. Son me-
nos frecuentes, ms graves.
Sin relacin con la dosis e
imprevisibles. Ejemplos:
idiosincrasia alergia
Tipo C: Chronic. Relacio-
nadas a tratamientos prolon-
gados. Ejemplos: Disquine-
sia tarda, tolerancia.
Tipo D: Delayed. Son de-
moradas en el tiempo. Ejem-
plos: teratognesis, carcino-
gnesis.
Las RAMs han sido reconoci-
das y estudiadas desde el inicio
mismo de la medicina, pero en
la actualidad adquieren espe-
cial relevancia por ser frecuente
causa de abandono de la medi-
cacin, provocando un aumen-
to de los costos sanitarios. Las
mismas aumentan la duracin y
el costo de la internacin, dete-
rioran la calidad de vida, la re-
lacin mdico paciente y dismi-
nuyen la adhesin al tratamien-
to9 ,10,11.
En el anciano se da la gran para-
doja de la investigacin clnica:
por un lado el uso de los medi-
camentos requiere de evidencia
clnica, la cual se aporta a travs
de los Estudios clnicos contro-
lados aleatorizados (ECA) y los
mayores consumidores de me-
dicamentos que son los ancianos
no son sujetos de investigacin
en la mayora de ellos3. Gurwitz
y colaboradores (1992)12 revisa-
ron 214 estudios clnicos sobre
tratamiento del Infarto Agudo de
Miocardio (IAM). En el 60% de
los ECA se excluyeron a los pa-
cientes mayores de 65 aos.Ro-
chon y colaboradores (1993)13
demostraron que no hay sufi-
ciente evidencia en manejo de
la artritis en geriatra y Aronow
(2002)14 destac la necesidad de
realizar ECA para trombolticos
en pacientes > de 75 aos.
Lo antes mencionado alerta so-
bre la importancia de la indica-
cin farmacoteraputica en el 199115 muestra que la preva-
anciano, la que debe realizarse
QF. Mara Eugenia Lucas Huguet
con suma precaucin, buscando
utilizar medicamentos conoci-
dos en seguridad y eficacia y tra-
tando en lo posible de minimizar
el nmero total de medicamen-
tos que se indica. Una buena es-
trategia es utilizar medicamen-
tos con ms de una indicacin
que sean aplicables a un pacien-
te determinado lo que mejora la
adherencia y el logro de las me-
tas propuestas al indicarlos.
Existen factores vinculados al
paciente, al frmaco y al am-
biente que predisponen a estos
a sufrir con mayor probabilidad
RAMs:
Factores vinculados al pa-
ciente:
Edad
Sexo
Morbilidad
Factores vinculados al Fr-
maco:
Fisicoqumicos
Farmacotcnicos
Farmacocinticos
Factores vinculados al am-
biente:
Hbitos de vida
Alimentacin
Tabaco
Cronofarmacobiologa
De toda la evidencia relaciona-
da con factores predisponentes
la de mayor contundencia in-
dica que el riesgo de sufrir una
RAMs es funcin del nmero de
medicamentos a los que se ex-
pone el paciente.
contina...
El estudio de Carbonin del ao
lencia de las mismas, esta di-
Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 11
FARMACOLOGA CLNICA
Reacciones adversas a los medicamentos en el adulto mayor
rectamente relacionada con el
aumento de la edad, siendo el
doble entre los 50 y 70 aos en
relacin a los ms jvenes. En
forma similar Grymonpre en
1988 demostr que las RAMs
aumentan de 5% a 20% cuan-
do el nmero de medicamentos
pasa de 1-2 a 516.
En Uruguay un trabajo publica-
do por Giachetto y colaborado-
res en el 2008 refiere una fre-
cuencia de hospitalizaciones por
RAM y abandono de tratamien-
to farmacolgico del 4,3% (IC
95%, 2,8-5,3)17.
Segn la OMS18, el uso irracio-
nal de los medicamentos se ele-
va al 50% de las prescripciones,
dispensaciones o venta de los
mismos. A esto se suma la no
adhesin correcta al tratamiento
por parte de los pacientes. Esto
genera aumento de los costos y
desperdicio de recursos. La mi-
tad de los pases no tiene polti-
cas de uso racional para sus me-
dicamentos.
Las RAMs en geriatra adquie-
ren una peculiar singularidad ya
que de acuerdo a la OMS entre
el 65 a 94% de los ancianos con-
sume por lo menos algn tipo
de frmacos y las reacciones se-
cundarias a los mismos ocurren
en el 25% de este grupo etario.
De los ingresos a un hospital
el 3 al 10% se deben a reaccio-
nes secundarias a frmacos, un
tercio de los cuales son adultos
mayores19. Las reacciones ad-
versas a frmacos son la forma
ms frecuente de iatrogenia y
estos productos son respon-
12 Revista Biomedicina | Farmacologa Clnica
sables del 50% de las compli-
caciones de la hospitalizacin
y el 50% de la mortalidad por
RAMS en pacientes mayores de
65 aos.
El diagnstico de la RAMs en el
grupo al que nos referimos en es-
te trabajo, puede ser dificultoso,
al confundir sta con otra pato-
loga, condicionndose una nue-
va terapia, generndose as una
cascada de prescripciones19.
Por otra parte las variaciones ge-
nticas y el envejecimiento des-
igual de los sistemas, determi-
nan que cada paciente sea nico
en su circunstancia, lo que hace
imperioso la individualizacin
posolgica y el seguimiento far-
macoteraputico19.
RAMs en pacientes adultos
mayores institucionalizados
Los datos en relacin a la pre-
valencia de RAMs son diversos y
varan en un amplio rango de va-
lores, debido bsicamente a las
caractersticas de los estudios.
En forma de resumen tenemos
los siguientes trabajos:
Cooper (1996): el 67,4% de
los ancianos residentes su-
frieron alguna RAMs en el
transcurso de 4 aos de se-
guimiento.19
Gurwitz (2000) calcul una
incidencia de 1,89% ancia-
nos/mes, tras un seguimien-
to de un ao.20
Vila (2003)detecta que el 5%
de los residentes de unidades
de convalecencia y el 10% de
los ingresados a unidades de
larga estancia sufrieron algu-
na RAMs 21.
RAMs en pacientes adultos
mayores internados en hos-
pitales
Desde hace casi 40 aos se es-
tudia la aparicin de RAMs en
pacientes internados. De dichos
estudios se destaca:
1. a mayor numero de frma-
cos mayor incidencia de
RAMs22,23 ,24
2. la existencia de RAMs puede
aumentar en ms de 3 das la
estada hospitalaria25
3. la edad mayor de 80 aos
muestra una asociacin es
estadsticamente signifi-
cativa con la aparicin de
RAMs13
4. Bero (1991)26 verific que el
7% de los ancianos reingre-
saban en un perodo de 6
meses debido a RAMs
5. El ingreso hospitalario por ia-
trogenia farmacolgica pue-
de ser de hasta 29%27.
RAMs en pacientes adultos
mayores ambulatorios
El estudio de la prevalencia en
los pacientes ambulatorios trae
una mayor complejidad ya que
la medida y la cantidad de tra-
bajos encontrados son menores.
De todas formas en una revisin
sistemtica28 donde se evala la
iincidencia de RAMs en atencin
ambulatoria (1970 2006) se en-
contraron los siguientes datos:
Resultados de incidencia:
RAMs 14,9 x 100000/mes
RAMs 5,6 x 100000/mes
RAMs c/hospitalizacin 0,45
1000/mes
Los medicamentos involucrados
en el 86,5% de las RAMs fueron

cardiovasculares, analgsicos e
hipoglucemiantes en ese orden
de importancia y los sntomas in-
volucrados en el 77% fueron rela-
cionados al sistema nervioso cen-
tral, alteraciones hidroelectrolti-
cas y al sector gastrointestinal28.
En otro estudio observacional29
sobre una cohorte de 30397 ancia-
nos con una edad promedio 74,7
aos, un porcentaje de mujeres
de 58,7% y una frecuencia de me-
dicamentos de ms de 4 medica-
mentos en el 35,9%, se analiz la
prevalencia de RAMs en pacien-
tes ambulatorios, encontrndose
una incidencia de 50,1 RAMs x
1000/ pacientes/ ao de las cuales
13,8 eran prevenibles. Del total
de RAMs, 38% fueron cataloga-
das como graves y de ellas 42,2%
fueron fatales. Los medicamentos
involucrados fueron: cardiovascu-
lares 24,5%, diurticos 22,1%,
analgsicos no opioides 15,4%,
hipoglucemiantes 10,9%, y anti-
coagulantes 10,2%. Los sntomas
principales estaban relacionados a
las alteraciones hidroelectrolticas
e insuficiencia renal (26,6%), gas-
trointestinales (21,1%), hemo-
rragias (15,9), esfera metablica
(13,8%) y manifestaciones neu-
ropsiquitricas (8,6%)
En forma de resumen podemos
plantear que el anciano es en si
mismo un paciente con mayor
riesgo de sufrir RAMs debido
a factores predisponentes que
confluyen simultneamente.
4. Prevencin de RAMs
Existe un nmero importante de
RAMs que son prevenibles y para
lograr esto es necesario gestio-
nar el riesgo, identificando fac-
tores predisponentes y estable-
cer criterios de vulnerabilidad.
En ese sentido el Fleetwood
Model llevado a cabo por Harms
y Garrad (1998)30 plantea una
herramienta que valora la pre-
sencia de algunos medicamen-
tos (Digoxina, anticoagulantes
orales, litio), grupos teraputi-
cos especficos (Anticonvulsi-
vantes, antipsicticos, sedantes
hipnticos, benzodiacepinas de
larga y media duracin, opioi-
des, anti colinrgicos) y factores
vinculados al paciente (ms de 6
diagnsticos, ms de 12 tomas
diarias, ms de 9 medicamen-
tos, mas corporal disminuida,
edad mayor a 85 aos, dismi-
nucin de la funcin renal). La
presencia de estos factores con-
diciona la probabilidad de riesgo
de RAMs y permite establecer
estrategias clnicas para moni-
torear especialmente alguna de
las situaciones descritas ante-
riormente.
Por su lado Fuerst31 en el 2000
revis condiciones de riesgo pa-
ra RAMs en ancianos, especial-
mente durante las internaciones
hospitalarias. En ese estudio se
incluyeron variables como du-
racin de estancia hospitalaria,
consumo de alcohol, alteracio-
nes de prueba mini-mental y
nuevos tratamientos instaura-
dos. Es controvertido el valor de
estos criterios sobre todo lo re-
ferido a las pruebas mini-mental
ya que tienen baja especificidad,
fundamentalmente al momen-
to del ingreso de los pacientes.
QF. Mara Eugenia Lucas Huguet
En resumen el modelo de Fuerst
considera como factores de ries-
go de RAMs en ancianos: ms de
4 medicamentos prescritos, 2 -4
medicamentos nuevos, ms de 4
diagnsticos activos, una estan-
cia hospitalaria mayor a 14 das;
ingreso en un servicio mdico
no especializado y prueba mini-
mental de resultado bajo.
5. Propuesta de acciones pa-
ra un uso racional de medi-
camentos en geriatra
Uruguay enfrenta una realidad
demogrfica y epidemiolgica
que le demanda nuevas estra-
tegias sanitarias vinculadas a la
geriatra. Los medicamentos
son inevitablemente un punto
de especial atencin en cual-
quier escenario de desarrollo de
polticas sanitarias para la terce-
ra edad. En tal sentido y como
aporte creemos debera consi-
derarse la posibilidad de discutir
sobre las siguientes medidas:
Restriccin de vademcum
institucional adoptando cri-
terios de calidad de prescrip-
cin adaptados al medio.
Impulsar programas de mo-
nitorizacin de pacientes
con ms de 9 medicamentos
o ms de 6 diagnsticos ac-
tivos (primera etapa) para ir
bajando a menor nmero
Farmacovigilancia de benzo-
diazepinas y anticolinrgicos
Impulsar programas de mo-
nitorizacin de ancianos con
insuficiencia renal y ms de
4 medicamentos
contina...
Alinear mejora en el acceso
a travs del menor valor del
ticket con:
Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 13
FARMACOLOGA CLNICA

Reacciones adversas a los medicamentos en el adulto mayor

Prescripcin de trata- nico dispensador, incor- informacin de consumo

mientos crnicos autori-
zados y monitorizados por
geriatra, internista, mdi-
co de familia, que con una
visin holstica contemple
la terapia en su conjunto.
porarando alianzas para
medicamentos de venta li-
bre (OTC) entre farma-
cias de 1 y 2 categora:
Sistema de dispensacin
por tarjeta, unificando la
de medicamentos. El ob-
jetivo sera construir una
historia farmacoteraputi-
ca nica.

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16 Revista Biomedicina | Farmacologa Clnica

 Violencia:
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Caracterizacin de la poblacin
adolescente de instituciones
educativas de la regin oeste de
Montevideo Uruguay en relacin a la
situacin de violencia en que viven.
Trabajo ganador del Premio MSP 2009
entregado por la Academia Nacional de Medicina.

Autores: Dra. Fernanda Lozano, Dra. Andrea Gimnez, Ec. Jos

Mara Cabrera, Dra. Alicia Fernndez, Dra. Esther Lewy, Lic.
Fernando Salas, Ec. Alejandro Cid, Dra. Cecilia Hackembruch,
Dra. Virginia Olivera.

Colaboradores: Francesco Cirino, Ins Damiani, Carlos Lara,

Agustn Paulier, Maria Cognamiglio, Gabriel Carbalho, Veronica
Olivera, Antonela Pancini, Maria Curbelo.

Resumen
Todos los das en las pginas de los peridicos nacionales y en las noticias televisi-
vas, leemos y escuchamos sobre actos de violencia que tienen como protagonistas
a nios, nias y adolescentes ya sea como vctimas o como victimarios. Si bien
la cobertura de la Prensa sobre temas sociales es extensa, sin duda alguna los
hechos que diariamente suceden no se reflejan totalmente en los medios de co-
municacin La sociedad percibe y vive un incremento de la violencia por parte de
jvenes y adolescentes, que claramente traducen una grave enfermedad social,
que como ciudadanos queremos intentar erradicar.
Los costos que genera este flagelo que est inserto en nuestras comunidades
es incalculable. Debemos fomentar la prevencin de la violencia a travs del

Nota de los autores: por razones de la publicacin nos limitamos a algunos puntos del trabajo, quedando la to-
talidad del mismo a disposicin de los interesados.

18 Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria

Dra. Fernanda Lozano, Dra. Andrea Gimnez, Ec. Jos Mara Cabrera, Dra. Alicia Fernndez, Dra. Esther Lewy, Lic. Fernando Salas, Ec.
Alejandro Cid, Dra. Cecilia Hackembruch, Dra. Virginia Olivera.

fortalecimiento de la familia, como ncleo bsico de la sociedad, el desarrollo

de esta y de la economa, fomentar la educacin y el trabajo como forma de
restablecer el tejido social. Este es un compromiso de todos y la nica forma de
tratar esta grave enfermedad social.
La preocupacin por el tema, llev a los autores a la realizacin de este trabajo,
focalizado inicialmente a conocer la realidad de la poblacin de adolescentes
liceales de la zona oeste de Montevideo en relacin a su situacin de vida y la
violencia.

Palabras claves: violencia, adolescentes.

Fecha de recibido: 12/2010 - Fecha de aprobado: 12/2010

Abstract
In national newspapers or on television newscasts, we read and hear about acts
of violence with children as protagonists, either as victims or as perpetrators,
on a daily basis. While press coverage of social issues is broad, there is no doubt
that the events that take place every day are not fully reflected in the media.
Society perceives and experiences an increase of violence involving young people,
which clearly represent a serious social disease that, as citizens, we wish to
eradicate.
The cost generated by this scourge that pervades our communities is incalculable.
We should foster the prevention of violence by strengthening the family as the
vital core of society develop the family and the economy; encourage education
and labour as the way to re-establish the social fabric. This is a commitment we
must all undertake and the only way to address this critical social disease.
It was their concern about these issues that led the authors to produce this
work, which initially focused on discovering the situation of the population of
secondary school teenagers in the Western areas of Montevideo, with regard to
their living conditions and violence.

Key words: violence, adolescents, teenagers.

1. Introduccin

La violencia es un fenme-
no complejo, que no respeta ni
edad ni clase social, que aten-
ta contra los derechos huma-
nos y representa un problema
de salud pblica por la prdida
Los trminos agresividad y vio-
lencia son utilizados frecuen-
temente como sinnimos, sin
embargo tienen un significado
diferente. Agresividad proviene
del latn aggredi que significa
ocasiones dicha palabra es utili-
zada en el sentido de iniciativa o
capacidad positiva que permite
que un sujeto se pueda comu-
nicar y supere sus dificultades.
Este significado dual, permite
contina...

de aos de vida saludable para ir contra alguien y se emplea pa- que se hable de agresividad be-
quienes la padecen, generando ra expresar la tendencia a atacar nigna y agresividad maligna. La
altos costos1,2. o daar. Sin embargo, en otras primera sin duda es necesaria,

Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 19

 Violencia: Caracterizacin de la poblacin adolescente de instituciones educativas de la regin oeste de Montevideo Uruguay en rela-
cin a la situacin de violencia en que viven.
la segunda es destructiva y es a
la que nos referimos al hablar de
violencia3.
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
La Organizacin Mundial de la
Salud4 (OMS) la define como:
el uso intencional de la fuer-
za y el poder fsico, en forma de
amenaza o afectivamente, con-
tra uno mismo, otra persona, un
grupo o comunidad, que ocasio-
na o tiene grandes probabilida-
des de ocasionar lesin, muerte,
dao psquico, alteraciones del
desarrollo o privaciones. Son
actos prevenibles, evitables o
desaprendibles. Es una forma
de ejercer el poder, controlando
o sometiendo a otras personas
en beneficio del agresor una
forma de solucionar conflictos
o de eliminar los obstculos que
se interponen2.
No cabe duda que la violencia
amenaza el desarrollo de los
pueblos, afecta la calidad de vida
y erosiona el tejido social1.
De acuerdo a un anlisis reali-
zado por la Organizacin Pana-
mericana de la Salud (OPS) y
publicado en 1997, hace 30 aos
Uruguay tena una tasa de homi-
cidios de 2.6 / 100.000 habitan-
tes, elevndose en la dcada de
los 80 a 4.4 / 100.000 habitantes.
En el 2009 esa tasa se encontra-
ba en 6.2 / 100.000 habitantes,
siendo de las mas bajas de Lati-
noamrica junto con Costa Rica
y Chile5.
A lo largo del tiempo, diferentes
teoras han intentado explicar el
origen de la violencia en los se-
res humanos. La teora ecolgica
20 Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria
aplicada por Belsky6 al abuso in-
fantil, considera a la familia co-
mo un microsistema, el entorno
inmediato y reducido al que ac-
cede el nio, sus relaciones mas
cercanas, que puede funcionar
como positivo destructivo pa-
ra el desarrollo. Por fuera de la
familia se encuentra el exosis-
tema compuesto por la comuni-
dad mas cercana al grupo fami-
liar entre los que se identifican
el barrio y la escuela, por ltimo
un macrosistema en que se en-
cuentra inmersa la familia cons-
tituido por la cultura.
Teniendo en cuenta lo antes
mencionado podemos compren-
der como una familia disfuncio-
nal predispone a los nios y j-
venes a las conductas violentas;
porque aquellos que son casti-
gados tienen mayor riesgo de
tener conductas antisociales, al
igual que aquellos que estn in-
sertos en un ambiente escolar
negativo o en un barrio violen-
to carenciado, viviendo en una
casa precaria dentro de un asen-
tamiento, pero sobre todo sin
lugares de esparcimiento, mani-
fiestan con mas frecuencia con-
ductas agresivas7.
Algunos autores jerarquizan los
conflictos familiares, la prdida
de los padres y la mala crianza
de los hijos como factores nega-
tivos y destacan en este ltimo
punto tres aspectos: la trasmi-
sin de valores a travs de accio-
nes de los padres o con la apro-
bacin de acciones por parte de
estos; la ausencia de vnculo con
y entre los miembros de la fami-
lia y por ltimo aprobando las
conductas antisociales por parte
de sus hijos, como veremos mas
adelante7.
La violencia contra nios, nias
y adolescentes es una de las for-
mas ms extremas de vulnerabi-
lidad de los derechos y est vin-
culada a determinantes sociales,
econmicos, culturales, polti-
cos y ambientales que se ponen
de manifiesto en el individuo y
en la comunidad en la que est
inserto. Aquellos nios que son
vctimas en las primeras etapas
de su vida no solo sufren un da-
o presente, sino que no pueden
llevar a cabo una vida saludable
en el futuro8.
Es una enfermedad que afecta
todos los sectores sociales, pero
la prevalencia del maltrato psi-
colgico es mayor en hogares de
nivel socio econmico alto y en
contraposicin la violencia fsi-
ca es mayor en los hogares ms
desfavorecidos1.
De acuerdo a un estudio realiza-
do por el Ministerio de Desarro-
llo Social (MIDES) evaluando
las prcticas de crianza y resolu-
cin de conflictos, el 83% de los
adultos entrevistados en el rea
metropolitana ejerca violencia
psicolgica o fsica contra un ni-
o en su hogar8.
Existen diversas formas de cla-
sificar la violencia3, segn:
Quien la ejerce: interperso-
nal, autoinferidas, colectiva.
Modalidad: poltica, econ-
mica, racial, religiosa, en el
deporte, generacional, gne-
ro, entre pares.
Dra. Fernanda Lozano, Dra. Andrea Gimnez, Ec. Jos Mara Cabrera, Dra. Alicia Fernndez, Dra. Esther Lewy, Lic. Fernando Salas, Ec.
Forma de expresin: suici-
dio, homicidio, lesiones, ac-
cidente, secuestro, tortura,
desaparicin, delitos sexua-
les entre otras.
Consecuencia predominan-
te: fsica, psicolgica, sexual,
econmica.
Grupo afectado o vctimas:
los ms susceptibles son los
nios, mujeres, discapacita-
dos, como as tambin tra-
bajadores, minoras y grupos
tnicos.
En una situacin de violencia po-
demos identificar vctimas y vic-
timarios componentes de la di-
nmica que son estudiados por la
criminologa. Esta es una de las
ciencias que ha recibido aporte
desde la Medicina Legal, espe-
cialidad mdica multidisciplina-
ria a la cual se ha referido el Prof.
Berro9 en numerosas oportunida-
des como la Medicina Interna de
la Violencia. Si bien inicialmen-
te la criminologa se centraba en
estudiar al criminal, al crimen
o criminalidad, posteriormen-
te comienza a prestar atencin a
la vctima. Surgi as una nueva
disciplina, la Victimologa con las
publicaciones de Han Von Hen-
ting (1887-1974) y de Benjamn
Mendelsohn (1900-1998), es-
pecialidad definida inicialmente
como el estudio cientfico de las
vctimas de delito, entendiendo
por vctima a todo sujeto someti-
do a una situacin aparentemen-
te injusta, sujeto pasivo del delito
y titular del bien jurdico tutelado
por la norma penal.
Se plantea que esta definicin
de la disciplina es muy acotada
Alejandro Cid, Dra. Cecilia Hackembruch, Dra. Virginia Olivera.
y el marco conceptual de la Vic-
timologa se ve influido por otro
mucho ms amplio que alude a
toda vctima social, incluyendo
la pobreza y la discriminacin.
Posteriormente surgieron teo-
ras que consideraban el rol de
la vctima en la gnesis de los
delitos, que en algunas situacio-
nes podan ser tan culpables co-
mo los victimarios (concepto de
pareja penal)10 .
As surgieron diversas clasifica-
ciones de las vctimas11 :
a. Clasificacin de Mendelsohn,
segn la relacin entre vcti-
ma, victimario y delito;
b. Clasificacin de Hans Gp-
pinger: Sustituibles: no son
requisito para que se consu-
me el delito. Ejemplo hurto
de automviles estacionados
e Insustituibles: existe una
relacin estrecha entre la
vctima y victimario. Ejemplo
homicidio pactado. A su vez
pueden ser r: Individuales,
colectivas o reincidentes.
c. Clasificacin de Jimnez de
Asa segn el plano en que
se mueve el delincuente;
d. Clasificacin de Neuman10,
vctimas individuales, Vcti-
mas familiars, Vctimas co-
lectiva; Vctimas del sistema
pena; vctimas de la sociedad
o sistema social; Victimiza-
cin supranacional de nacio-
nes y pueblos dependientes
por ataque a la soberania te-
rritorial o a la soberana ins-
titucional.
La ltima clasificacin, es tal vez
la ms completa y aplicable.
Por otro lado y teniendo en cuen-
ta la definicin de la OMS3 cre-
mos conveniente aclarar algunos
conceptos.
Violencia fsica y emocio-
nal: es aquella ejercida por un
sujeto, cuya intencin es disci-
plinar cambiar una conducta
que se considera no adecuada,
para intentar sustituirla por
una adecuada, que creen es
importante. El trmino impli-
ca el uso de la fuerza causando
un dao fsico o emocional en
la vctima.
Maltrato infantil: el fin prin-
cipal de quien ejerce este ti-
po de violencia, es el dao a la
vctima que puede ser fsico,
psicolgico, por negligencia o
abandono.
Violencia sexual: en esta for-
ma de violencia tenemos el abu-
so sexual, en el que el victima-
rio busca su satisfaccin sexual
y que puede producirse con
contacto fsico con la vctima
o sin l y la explotacin sexual
comercial que supone la utili-
zacin de las personas menores
de 18 aos de edad para cual-
quier actividad sexual o erti-
ca que implique acercamien-
to fsico-sexual entre vctima y
explotador, donde exista el in-
tercambio econmico o de otra
ndole para el menor y para el
intermediario.
Casi todas las formas de violen-
cia pueden ser ejercidas en una
contina...
forma activa en el plano fsico,
sexual, psicolgico elementos que
mencionamos anteriormente u
Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 21
 Violencia: Caracterizacin de la poblacin adolescente de instituciones educativas de la regin oeste de Montevideo Uruguay en rela-
cin a la situacin de violencia en que viven.
omisiva entendiendo por tal el
descuido, la deprivacin o la ne-
gligencia12.
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Los lugares en los que se ejerce
la violencia son mltiples: hoga-
res, centros educativos, centros
deportivos, mbitos laborales,
medios de transporte, la calle, la
comunidad en general.
Se han identificado factores de
riesgo7,13,14 que incrementan la
probabilidad de un hecho vio-
lento y si bien se analizan deta-
lladamente en otro anexo de este
trabajo, vemos conveniente refe-
rirnos a ellos en este punto en
forma general.
Factores Individuales:
Demogrficos (edad, sexo):
hombres jvenes.
Biolgicos: personas que
sufren de anomalas o en-
fermedades neuropsiquia-
tricas, dficit atencional,
trastornos de aprendizaje.
Exposicin temprana a la
violencia.
Nivel socioeconmico pre-
dominantemente bajo aun-
que puede verse en cual-
quier nivel ante dificulta-
des econmicas, an sin
ellas en los niveles altos.
Bajo rendimiento escolar,
repeticin, abandono de la
enseanza secundaria, po-
cas expectativas de futuro
en referencia a su educa-
cin.
Situacin laboral: el no te-
ner empleo y tener un em-
pleo inestable tiene un
efecto negativo.
Abuso de drogas y alcohol,
22 Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria
porque ambos distorsionan
las conductas sociales.
Factores Familiares:
Tamao de la familia. Gru-
pos numerosos que convi-
ven en lugares pequeos.
Grado de hacinamiento:
vinculado al punto anterior.
Normas de funcionamiento
autoritarias o incapacidad
de los padres para cumplir
ese rol.
Historia de violencia fami-
liar.
Factores de la Comunidad :
Mercados de armas y dro-
gas.
Violencia en medios de co-
municacin.
Falta de instituciones de
apoyo social.
Normas culturales.
Tasa de criminalidad en el
barrio.
Historia de violencia social.
Nivel de desigualdad de in-
gresos, educacin y salud.
La violencia se aprende en el ho-
gar observando e imitando la con-
ducta agresiva de los que viven en
l; pero tambin se aprende en los
Institutos de enseanza que mu-
chas veces se convierten en un
espacio donde esta conducta es
la regla, como una prolongacin
de lo que sucede en los hogares.
De esta forma la familia se des-
integra, los nios y adolescentes
buscan otro espacio y se juntan
en grupos en los que domina un
sistema de valores que para lograr
los objetivos utiliza la violencia.
Las pandillas de jvenes y ado-
lescentes son uno de los fen-
menos urbanos de mayor im-
portancia en la regin de las
Amricas y van desde simples
grupos de amigos y amigas que
se renen para escuchar msica
y pasar el rato, hasta estructuras
organizadas y comprometidas
con actividades delictivas. Las
pandillas alcanzan diferentes ni-
veles de organizacin y el perte-
necer a una de ellas constituye
no solo un medio para cometer
actos violentos, sino un fin en si
mismo5.
Estos grupos se convierten en
referentes para los jvenes ante
las adversidades a las que con-
llevan la pobreza y la exclusin
social como una forma de elabo-
rar y mantener una identidad. En
muchos casos se trata de agrupa-
ciones vinculadas a la creacin y
consumo de determinados g-
neros de msica popular (cultu-
ra plancha) que se convierten en
verdaderos estilos de vida y que
estn estigmatizados como vio-
lentos, cuando en realidad mu-
chos de ellos no lo son. Estas
agrupaciones de jvenes se ven
en todos los niveles sociales.
Sin duda es penoso que los ni-
os y adolescentes corran ries-
gos a menudo en donde tendran
que estar ms seguros, en casa y
necesiten buscar otros espacios
fuera del hogar.
La OMS2 en 1989 delimit la
adolescencia entre los 10 y 20
aos edad en la que se encuen-
tra la mayor parte de las vctimas
y agresores.
Esta etapa de la vida, es un mo-
mento de cambios, de desajustes
Dra. Fernanda Lozano, Dra. Andrea Gimnez, Ec. Jos Mara Cabrera, Dra. Alicia Fernndez, Dra. Esther Lewy, Lic. Fernando Salas, Ec.
transitorios de la conducta, de
inestabilidad emocional, que se
convierte en patolgica cuando
determina alteracin del entor-
no familiar o producen daos a
terceros, habitualmente vincula-
do al consumo o abuso de drogas
o alcohol. Los adolescentes que
no viven con sus familias y lo ha-
cen en hogares transitorios o en
situacin de calle, estn expues-
tos a ser vctimas o victimarios de
violencia2.
Una visin simplista del proble-
ma ha conducido a sealar a los
y las jvenes adolescentes en ge-
neral como personas violentas,
delincuentes o sospechosas de
serlo.
Los actos violentos se caracteri-
zan por su brusquedad. Se ini-
cian rpidamente, son breves e
imprevistos para la vctima e im-
plican conductas destructivas
hacia una mismo (autolesiones,
suicidio) o hacia los dems (le-
siones, robos, homicidios)2.
Se han sealado algunos facto-
res que hacen a los individuos
propensos a ser vctimas, como
puede ser el ritmo en el cami-
nar, el ostentar riqueza, caminar
en la noche por lugares oscuros
o el concurrir a lugares con mu-
cha gente. A su vez hay compor-
tamientos de seguridad para las
potenciales vctimas como son
las trancas en puertas y venta-
nas, las alarmas, las rejas, los
perros, entre otros.
La violencia tiene consecuencias
o repercusiones a nivel personal,
familiar, social y econmico. Los
Alejandro Cid, Dra. Cecilia Hackembruch, Dra. Virginia Olivera.
impactos negativos de la mis-
ma en el desarrollo econmico y
social ocupan valiosos recursos
que habran podido utilizarse
en proyectos de salud y educa-
cin o para la prevencin misma
de las distintas manifestacio-
nes de esta, pero adems tiene
consecuencias en la reduccin
de la productividad de la fuerza
de trabajo, en la acumulacin de
capital humano y social y en las
reducciones de tasa de ahorro e
inversin entre otras15.
Sin duda la violencia lleva a los
nios y adolescentes a desarro-
llar habilidades no educaciona-
les, lo que repercute en la for-
macin de ese individuo.
Las consecuencias de la violen-
cia pueden ser devastadoras, pu-
diendo causar la muerte, pero lo
ms frecuente que las vctimas
tengan una salud fsica y mental
precaria, privada de su derecho
a la educacin o abocada a la in-
digencia, el vagabundeo y la des-
esperanza.
Aunque muchos nios y nias
sufren en silencio, las conse-
cuencias del maltrato que pade-
cen son reales. Puede constatar-
se en el elevado ndice de suici-
dio existente entre los jvenes
que han sufrido abusos sexua-
les. En numerosas ocasiones el
maltrato se tolera en privado y se
niega pblicamente.
A manera de sntesis y de acuer-
do al anlisis realizado la violen-
cia en Amrica Latina:
Expresa conflictos sociales y
econmicos.
Se produce principalmente
en zonas pobres y excluidas
de las ciudades.
No tiene una clara correlacin
con pobreza, si no hay otros
factores en juego de los que se
mencionan en esta sntesis.
Se asocia a la exclusin esco-
lar y laboral; la insatisfaccin
de expectativas; la prolifera-
cin de armas pequeas y li-
geras; las toxicofilias (alcoho-
lismo, uso y abuso de sustan-
cias adictivas); la carencia de
polticas sociales preventivas
del delito y de rehabilitacin
de los agresores; la inoperan-
cia de los sistemas policial y
judicial y la carencia de refe-
rentes ticos.
Las vctimas de malos tratos
sufren fsica y psicolgicamen-
te. Se ven en la incapacidad de
tomar decisiones personales,
de expresar sus opiniones o de
brindar proteccin a s mismas
o, en el caso de las madres, a sus
propios hijos por miedo a las
consecuencias que ello les pue-
de acarrear. Sus derechos huma-
nos son pisoteados y la amenaza
constante de la violencia les im-
pide vivir.
Las diferentes formas de traba-
jo infantil, tambin como forma
de maltrato tiene consecuen-
cias directamente relaciona-
das con el tipo de trabajo, por
ejemplo el trabajo en recolec-
cin de basura y vertido de los
desechos favorece los acciden-
tes al ser embestidos por otros
contina...
vehculos las infecciones por
la manipulacin de la basura. El
trabajo en las calles limpiando
Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 23
 Violencia: Caracterizacin de la poblacin adolescente de instituciones educativas de la regin oeste de Montevideo Uruguay en rela-
cin a la situacin de violencia en que viven.
vidrios, haciendo malabarismos
o simplemente pidiendo dinero,
implica la vivencia de jornadas
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
extensas con frecuencia noc-
turnas; alimentacin inadecua-
da, desercin o bajo rendimien-
to escolar; consumo de alcohol
y drogadiccin; caminatas pro-
longadas y exposicin a las in-
clemencias climticas, al trn-
sito vehicular y a las redes de
pornografa infantil, adems de
privarlos de algunos de los de-
rechos consagrados en la Con-
vencin de los Derechos del Ni-
o como el descanso, el ocio y la
educacin entre otros.
La explotacin sexual, atenta
contra la integridad, la dignidad,
el desarrollo, afectndose se-
veramente mltiples derechos,
como por ejemplo, el derecho
a la proteccin contra todas las
formas de violencia, el derecho
a la salud y a la educacin, el
derecho a vivir con una familia
y el derecho a la justicia y, a ve-
ces incluso el derecho a la vida,
que puede verse vulnerado des-
de etapas precoces de la gesta-
cin a travs de diversas formas
de maltrato fetal11, es una forma
de explotacin econmica asi-
milable a los trabajos forzados y
a la esclavitud, adems de un ac-
to delictivo.
La violencia en el hogar y el mal-
trato dentro del mismo en cual-
quiera de sus formas, lleva a la
disfuncin familiar y debilita la
familia. Estos nios presentaran
problemas en el desarrollo, con-
ducta antisocial, autodestructi-
va y mayor tendencia a la delin-
cuencia16.
24 Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria
Todo acto de violencia tiene un
costo. Los relacionados con la
violencia domstica y social se
dividen en 4 categoras17,18 cos-
tos directos, costos no mone-
tarios, efectos multiplicadores
econmicos y efectos multipli-
cadores sociales, que intentare-
mos resumir por la importancia
que tienen:
1. los costos directos, se mi-
den en unidades moneta-
rias e incluyen todos los
bienes o servicios utiliza-
dos para prevenir y tratar
la violencia, entre ellos se
consideran los costos en
salud (atencin a las vc-
timas) tanto fsica como
mental; policiales, judicia-
les, servicios sociales y vi-
vienda (necesidad de alojar
a la vctima para separarla
de su victimario). En nues-
tro medio, el hospital Pe-
reira Rossell muchas veces
cumple esta ltima funcin
para brindar proteccin a la
vctima que no puede regre-
sar al ncleo familiar donde
se encuentra el abusador.
2. Los costos no monetarios,
determinan impactos en la
salud pero no necesaria-
mente generan la utiliza-
cin de servicios de salud
en forma directa como su-
cede con la mortalidad por
homicidios y suicidios, al-
coholismo, toxicofilias, de-
presin (si cualquiera de
estos hechos genera una
demanda de servicio m-
dico, pasa a considerarse
costo directo). Se pierden
aos de vida por muerte y
aos de vida por morbilidad
o incapacidad de la persona
agredida. Estos hechos sig-
nifican un alto costo para el
sistema sanitario y para el
pas, estando relacionados
ntimamente con los efec-
tos multiplicadores.
3. Efectos multiplicadores eco-
nmicos, son aquellos que
impactan en el rea de la
macroeconoma, en el mer-
cado laboral y en la producti-
vidad. Determinando menor
capital humano, mayor au-
sentismo, menores ingresos,
menor capacidad de ahorro
e inversin entre otros. Esto
est claramente establecido
para la mujer que sufre vio-
lencia pero es perfectamen-
te extrapolable a la situacin
del adolescente. Los nios
y adolescentes que sufren o
son testigos de violencia do-
mstica, tienen mayor pro-
babilidad de tener mal ren-
dimiento escolar y proble-
mas de conducta, como fue
mencionado previamente.
4. Efectos multiplicadores
sociales, son aquellos que
tienen impacto en las re-
laciones interpersonales
y en la calidad de vida. En
este punto es fundamental
la transmisin intergenera-
cional de la violencia. Los
adolescentes y nios que
son vctimas de violencia
adoptarn conductas vio-
lentas como forma de re-
solver conflictos.
Los costos que genera este fla-
gelo que est inserto en nuestras
comunidades es incalculable. De-
bemos fomentar la prevencin
Dra. Fernanda Lozano, Dra. Andrea Gimnez, Ec. Jos Mara Cabrera, Dra. Alicia Fernndez, Dra. Esther Lewy, Lic. Fernando Salas, Ec.
de la violencia a travs del for-
talecimiento de la familia, como
ncleo bsico de la sociedad, el
desarrollo de esta y de la econo-
ma, fomentar la educacin y el
trabajo como forma de restable-
cer el tejido social. Este es un
compromiso de todos y la nica
forma de tratar esta grave enfer-
medad social.
La preocupacin por el tema,
llev a los autores a la realiza-
cin de este trabajo, focalizado
inicialmente a conocer la reali-
dad de la poblacin de adoles-
centes liceales de la zona oeste
de Montevideo en relacin a su
situacin de vida y la violencia.
2. Objetivos
El objetivo general planteado fue
conocer las caractersticas de la
poblacin de adolescentes licea-
les que concurren a institucio-
nes educativas de la regin oeste
de Montevideo entre el 1 y 27 de
marzo de 2010.
Los objetivos especficos fue-
ron: caracterizar la poblacin
desde el punto de vista socio-
demogrfico, conocer los facto-
res relacionados con la violencia
en que viven, las caractersticas
afectivas y las conductas de ries-
go de esta poblacin de adoles-
centes.
3. Diseo
Se realizo un estudio observa-
cional, descriptivo, transversal.
La poblacin a la que se preten-
di generalizar los resultados,
Alejandro Cid, Dra. Cecilia Hackembruch, Dra. Virginia Olivera.
comprendi los adolescentes
vinculados a centros educativos
de la regin oeste de Montevi-
deo, en el perodo comprendi-
do entre el 1 y 27 de marzo de
2010.
Para el anlisis se incluyeron to-
dos los adolescentes que acepta-
ron participar.
Se consider como criterio de
inclusin la asistencia al centro
educativo y la presencia en el
mismo, el da de la encuesta.
4. Mtodo
Se solicit autorizacin para la
realizacin del Proyecto a distin-
tas Instituciones educativas de
la regin oeste de Montevideo.
En aquellas que aceptaron par-
ticipar, se realiz a los alumnos
que voluntariamente aceptaron,
una encuesta annima, diseada
para este fin.
La base de datos se creo en el
programa EXCEL 2003, a donde
se volcaron los mismos, siendo
analizados posteriormente en
STATA 9.2.
Para mantener el anonimato
de los participantes, el equipo
de encuestadores fue diferente
al que realiz el volcado de los
mismos a la base de datos y a los
que realizaron el anlisis de los
resultados.
Para el control de calidad de los
datos obtenidos se realiz la eva-
luacin de las fichas individuales
al azar del 5% de los encuesta-
dos y su correlacin con los da-
tos ingresados a la base por los
tabuladores.
5. Anlisis estadstico
Se utilizaron el test de Student,
con un nivel de significacin de
5% en todos los casos y los gra-
dos de libertad correspondien-
tes a la muestra utilizada en ca-
da prueba, como forma de de-
terminar si las diferencias de las
variables entre varones y muje-
res eran estadsticamente signi-
ficativas o meramente por azar.
Para tratar de determinar qu
caractersticas del adolescente
se encontraban relacionadas con
un perfil de agresor o de agre-
dido, se realizaron regresiones
multivariantes para modelos de
binarios. La variable explicada
fue violencia, tanto sufrida co-
mo ejercida, en 4 formas (fsica,
sexual, psicolgica y a travs de
medios tecnolgicos). De esta
forma se plantearon 8 modelos
de regresin binaria.
Para la creacin de la base de da-
tos se establecieron reglas para
validar las variables medidas que
fueron: de persona (edad, sexo,
religin, repeticin de aos de
enseanza, actitud frente a la
educacin, aspiraciones educa-
tivas, ocupacin del tiempo li-
bre), relacionadas con la familia
(integracin del grupo familiar,
actitud paterna frente al estu-
dio), de hbitos (fumador, con-
sumo de alcohol, consumo de
contina...
droga), variables afectivas (feli-
cidad, afectividad y sexualidad)
y de violencia (violencia fsica,
Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 25
 Violencia: Caracterizacin de la poblacin adolescente de instituciones educativas de la regin oeste de Montevideo Uruguay en rela-
cin a la situacin de violencia en que viven.
violencia sexual, violencia psico-
lgica, violencia tecnolgica, ac-
titud frente a la violencia).
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Todas las variables fueron obte-
nidas de la encuesta realizada.
Se consider integracin del
grupo familiar a las personas
que comparten la vivienda inde-
pendientemente de lazos san-
guneos (madre, padre, herma-
nos, padrastro, madrastra, abue-
los, otros adultos, otros); reli-
gin, como la fe que profesa el
adolescente: catlico, otras igle-
sias cristianas, umbandista, ju-
do, creo en Dios pero no tengo
religin, no creo en Dios, otras.
El ndice de riqueza relativa fue
definido relacionando los bie-
nes que cada hogar posee con
los que tiene el resto de los ho-
gares.
En general si se pregunta sobre
los ingresos de un hogar, las per-
sonas suelen mentir (declarar
menos ingresos de los que en
verdad tienen). Por eso, al utili-
zar los bienes que efectivamente
hay en el hogar, el investigador
puede tener una mejor idea de
la riqueza/pobreza.
Cuantos ms bienes un hogar
posee y los dems no tienen, el
ndice de riqueza pondera ese
bien con mayor peso.
Se consider repeticin de aos
de enseanza, a los aos que de-
bieron ser recursados. Se espe-
cific la actitud paterna frente al
estudio como la opinin subjetiva
del adolescente en referencia a si
26 Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria
lo animan con las actividades del
liceo, esperan que de mucho de
l, si puede hacer los deberes y
estudiar en la casa y si los hace.
Se precis la actitud frente a la
educacin como la opinin sub-
jetiva del adolescente sobre el
gusto por el liceo y como aspi-
raciones educativas al nivel que
cree alcanzar en la educacin.
Se defini la variable ocupacin
de tiempo libre como las activida-
des que realiza fuera de las edu-
cativas liceales considerndose la
ultima semana incluyndose las
deportivas, artsticas, religiosas,
ayuda comunitaria, club de ni-
os, apoyo acadmico, idiomas,
cine, fiestas, cyber, espectculos
deportivos, reunin con amigos
en la calle, reunin con amigos
en casa, reunin con amigos en
el shopping, televisin, video jue-
gos, computacin.
Se defini fumador, como la
confirmacin de consumo de
cigarrillos; el consumo de alco-
hol por la ingesta del mismo y el
consumo de drogas, por el con-
sumo de sustancias ilegales co-
mo pasta base, marihuana, inha-
lantes, cocana u otras drogas.
La felicidad fue definida como
la sensacin subjetiva del bien-
estar consigo mismo (muy feliz,
bastante feliz, no muy feliz, na-
da feliz, no s) y la afectividad y
sexualidad donde se incluyeron
actitudes como: tomarse de la
mano, abrazarse, besarse, to-
carse por encima de la cintura,
tocarse por debajo de la cintura,
relacin sexual; cada una de las
cuales fue evaluada en una es-
cala cualitativa poliaria siendo el
conjunto de valores: al menos 1
vez, algunas veces, con frecuen-
cia, nunca.
La variable violencia consider la
situacin de agredido y de agre-
sor. La violencia fsica se deli-
mit al ejercicio o recibo de em-
pujones, puntapis, tirones de
pelo, hundir cabeza en lquido,
romper cosas. Violencia sexual
cuando fue victima o agresor en
un abuso sexual o con la obser-
vacin de imgenes pornogrfi-
cas. Violencia psicolgica, cuan-
do ejerci o recibi insultos,
apodos desagradables, obligar a
hacer cosas que no quiere, ridi-
culizar, criticar, hablar mal con
cosas que no son ciertas; y vio-
lencia tecnolgica cuando ejer-
ci o recibi amenazas o burlas
por internet, mail o celulares.
Se consider actitud frente a la
violencia a la /s reacciones que el
adolescente adopta frente a si-
tuaciones de violencia que ocu-
pa a terceros.
La realizacin del presente tra-
bajo fue autorizada por el Co-
mit de tica de la Universidad
de Montevideo. La participacin
de los alumnos de las diferentes
Instituciones donde se realiza-
ron las encuestas, fue annima
y con el consentimiento de los
mismos.
6. Resultados
Participaron del estudio 3 ins-
tituciones educativas pblicas y
1 privada de la regin oeste de
Dra. Fernanda Lozano, Dra. Andrea Gimnez, Ec. Jos Mara Cabrera, Dra. Alicia Fernndez, Dra. Esther Lewy, Lic. Fernando Salas, Ec.
Montevideo, ingresando un total
de 943 adolescentes que acepta-
ron participar y cumplieron los
criterios de inclusin. En las
respuestas el nmero de obser-
vaciones se ajusta a la informa-
cin aportada o no por los mis-
mos, con lo que varia el n de
cada una de ellas.
Algunas de las tablas y grficos
del trabajo original, se presentan
en esta publicacin.
Caracterizacin de la pobla-
cin encuestada.
Dicha poblacin presenta una
media etrea de 14 aos con un
rango de 11 a 20 aos. De 895
adolescentes observados (Obs.)
el 50% son de sexo femenino.
La media de ocupantes de la vi-
vienda en la que viven es de 5
personas (rango: 1 a 15).
El 58% de 886 Obs. viven en fa-
milias biparentales, el 39% en fa-
milias monoparentales. De stos
ltimos, el 15% (n: 53) vive solo
con el padre y el resto con la ma-
dre. Existe un 3% (n: 27) que no
vive con sus padres biolgicos.
Los adolescentes y su inser-
cin a redes sociales.
De 796 observaciones, el 52%
(n: 415) dicen creer en Dios pe-
ro no profesar ninguna religin,
el 26% (n: 210) se definen co-
mo cristianos, 17% (n: 132) dice
no creer en Dios y un 3% (n: 20)
refieren ser umbandista.
En relacin a las actividades re-
creativas que los adolescentes
aseguran realizar, del total de
encuestados el 67.3% (n: 450)
Alejandro Cid, Dra. Cecilia Hackembruch, Dra. Virginia Olivera.
realiza actividades deportivas,
19.7% (n: 127) artsticas, 8.5%
(n: 54) participa de actividades
religiosas o grupos de reflexin,
3.5% (n: 22) realiza activida-
des de ayuda comunitaria, gru-
pos juveniles, animacin, etc., el
6.7% (n: 42) participa de club
de nios o centros juveniles, el
2.9% (n: 18) tiene apoyo acad-
mico individual y el 10.7% (n:
68) practica ingls u otro idioma
en forma particular.
Al analizar la distribucin de las
actividades recreativas segn g-
nero existe una significacin con
un 95% de confianza entre acti-
vidades deportivas y sexo mas-
culino y actividades religiosas y
espacios de reflexin con sexo
femenino. En el resto de las ac-
tividades no se puede descartar
la hiptesis de igualdad de me-
dias entre las participacin de
varones y mujeres en actividades
de tiempo libre (Tabla 1)
En relacin con las activida-
des en su tiempo libre.
Se analizaron cantidad de ho-
ras/das en la ltima semana que
miran TV, juegan video juegos
y usan la computadora (no pa-
ra juegos). Se vio que existe una
asociacin estadsticamente sig-
nificativa al 95% entre el ma-
yor tiempo que se pasan jugan-
do con videojuegos y ser de sexo
masculino.
En la semana previa a la encues-
ta, el 13.2% (n: 90) fue a es-
pectculos artsticos, 23.3% (n:
161) asistieron a bailes, fiestas
o discotecas, el 28.6% (n: 199)
asisti a cybers, 21.8% (n: 150)
fue a espectculos deportivos y
el 49.6% (n: 354) se reuni con
amigos en la calle y/o en la casa,
y por ltimo, el 13% (n: 89) en
un shopping o bar.
Al realizar un anlisis compa-
rando la realizacin de activida-
des segn la distribucin por g-
nero, se detect la existencia de
una asociacin estadsticamente
significativa al 95% entre asis-
tir al cyber y a espectculos de-
portivos con el sexo masculino, y
reunirse con amigos en casa con
el sexo femenino. En el resto de
las dimensiones el uso del tiem-
po libre no existen diferencias
significativas por gnero.
Los adolescentes y la educa-
cin.
Al analizar las caractersticas de
la evolucin en las instituciones
educativas, esta poblacin tie-
ne un 35% (n: 303 de 867 Obs.)
de repetidores en primaria y un
32% (n: 272 de 846 Obs.) en se-
cundaria (Tabla 2).
Al evaluar la poblacin de re-
petidores segn la distribucin
por genero, se verifica una aso-
ciacin significativa al 95% en-
tre repetidor de primaria y sexo
masculino; pero no se encontr
asociacin entre dichas variables
en los que repiten secundaria.
En relacin al apoyo familiar pa-
ra con las actividades liceales, se
destaca que la percepcin de los
adolescentes en el 13.5% es que
sus padres no los apoyan o lo ha-
contina...
cen pocas veces (n: 114 de 844
Obs.), el 15.3 % (n: 129 de 846
Obs.) plantea que pocas veces o
Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 27
 Violencia: Caracterizacin de la poblacin adolescente de instituciones educativas de la regin oeste de Montevideo Uruguay en rela-
cin a la situacin de violencia en que viven.
nunca puede hacer los deberes
o estudiar tranquilo en su casa;
y el 17.5% (n: 147 de 842 Obs.)
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
dice que pocas veces o nunca
realiza la tarea solicitada por los
docentes. En general el 72,8%
(n: 607 de 834 Obs.) plantea
que sus padres esperan mucho
de ellos en el mbito educativo
(Tabla 3).
En relacin al sentimiento que
tienen los alumnos con el liceo,
de 900 observaciones, el 27% (n:
240) refiere que no les gusta mu-
cho u odian el liceo (Tabla 4).
Se analiz la actitud del adoles-
cente segn su distribucin por
gnero y se encontr una asocia-
cin estadsticamente significa-
tiva entre odiar el liceo y el sexo
masculino. Sin embargo de es-
te grupo se destaca que solo el
24% (n: 5) llegaron tarde a clase
en la ltima semana.
En relacin a las expectativas
educativas de los adolescentes se
encontr que de 891 Obs. el 5 %
(n: 41) no cree que terminara el
liceo, el 14% (n: 124) completar
cuarto ao liceal, el 24% (n: 213)
completar educacin secunda-
ria, 18% (n: 160) completaran
UTU, y el 19% (n: 166) espera
completar la universidad.
El resto (21%) no sabe cules
son sus expectativas educativas.
Los varones y las mujeres de la
muestra tienen distintas aspi-
raciones educativas. Un 27.1%
de las mujeres esperan termi-
nar sexto de liceo, frente a un
20.9% de los varones. Asimismo,
el 23,2% de las mujeres esperan
28 Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria
completar la universidad, fren-
te al 14,6% de los varones. Estas
diferencias por gnero son sig-
nificativas con un 95% de con-
fianza. (Tabla 5).
Al evaluar la asociacin de las
expectativa educativas y el est-
mulo paterno, la importancia de
tener una buena pareja o la im-
portancia de tener hijos, se vio
que existe una asociacin posi-
tiva, significativa con un 95% de
confianza, entre los aos que as-
piran estudiar (o la realizacin
de una carrera universitaria) con
el estmulo paterno en el estu-
dio, y con la importancia que le
dan a tener una buena pareja o
tener hijos
Felicidad.
En relacin a la pregunta sos
feliz?, de 868 observaciones, el
75% (n: 652) refiri ser bastan-
te o muy feliz, el 13.6% (n: 118)
dijo ser no muy feliz, el 1.8%
(n: 16) no es feliz, existiendo un
9.5% (n: 82) que no sabe.
Los que refieren ser muy o bas-
tante felices representan el 86%
del total de varones y el 80% del
total de mujeres. Se encuentra
una asociacin estadsticamente
significativa con un 95% de con-
fianza entre el sexo masculino y
el ser muy feliz o bastante feliz
y entre el sexo femenino y ser
infeliz.
Cuando se le plantea si fue feliz
en la ltima semana, de 606 Obs
el 67% (n: 404) dijeron ser fre-
cuentemente o todo el tiempo fe-
lices existiendo un 19% (n: 113)
que dijo ser poco feliz o infeliz.
El 45% (n: 229 de 501 Obs.) di-
jo ser optimista sobre su futu-
ro frecuentemente o siempre;
un 19% (n: 88 de 470 Obs.) dijo
sentirse solo, y un 16% (n: 83 de
523) dijo haberse sentido en la
ltima semana triste.
Hbitos de los adolescentes y
de su entorno.
En relacin al hbito de fumar,
de 834 observaciones, el 22% (82
varones y 106 mujeres) reporta-
ron haber fumado al menos un
cigarrillo entero (no pitadas).
De 830 Obs, el 69% (288 varones
y 284 mujeres) declar haber be-
bido al menos un vaso completo
de bebida alcohlica y el 33.5%
(99 varones y 84 mujeres de 547
respuestas) refirieron episodios
de intoxicacin etlica.
El 7% de 728 observaciones (33
varones y 20 mujeres) consumi
drogas (pasta base, marihuana,
inhalables, solventes, cocana).
Al evaluar la asociacin entre h-
bitos y gnero, se vio que existe
una asociacin estadsticamente
significativa con una confianza
de 95% entre sexo masculino y
consumo de drogas (Tabla 6).
Si distribuimos esta caracters-
ticas por edad y realizamos un
corte para mayores de 13 aos:
el 25% (n: 81) de los varones y
el 28% (n: 99) de las mujeres
fuman; el 75% (n: 249) de los
varones y el 72% (n: 253) de las
mujeres consumi alcohol; el
39% (n: 91) de los varones y el
33% (n: 81) de las mujeres su-
fri intoxicacin etlica. Por l-
timo, el 12% de los varones (n:
Dra. Fernanda Lozano, Dra. Andrea Gimnez, Ec. Jos Mara Cabrera, Dra. Alicia Fernndez, Dra. Esther Lewy, Lic. Fernando Salas, Ec.
32) y el 6% (n: 18) de las muje-
res consumieron drogas.
Al evaluar la asociacin entre h-
bito y gnero se vio una asocia-
cin estadsticamente significa-
tiva con una confianza del 95%
entre sexo masculino y consumo
de drogas persiste para mayores
de 13 aos.
Al analizar el contexto familiar,
de 800 observaciones, el 13% (n:
104) de los adolescentes convi-
ven con personas que consumen
alcohol y el 5% (n: 40) con per-
sonas que consumen drogas.
El 81.8% (n: 549) relata que
nunca le ofrecieron drogas. La
principal droga ofrecida fue la
marihuana, en el 11.7% de los
adolescentes (de 725 Obs.); al
5.8% (de 736 Obs.) pasta base,
al 4.9% (de 711 Obs.) cocana, al
2.7% (de 708 Obs.) inhalables,
y al 2.8% (de 702 Obs.) xtasis,
LSD u otros (Tabla 7).
El 6.4% (n: 43) relata que fue en
una fiesta, reunin o discoteca; el
3.9% (n: 26) los alrededores del
colegio; 2.7% (18) en el propio li-
ceo; 1.6% (n: 11) en la casa; 0.8%
(n: 5) en el club y 0.6% (n: 4) por
Internet, mail o chateando.
De los que consumen al menos
una vez por semana, el 1% (de
737 Obs.) relatan que utilizan
cocana; marihuana el 0.9% (de
747 Obs.) y un 0.3% pasta base
o inhalables.
Violencia.
En relacin a la violencia sufri-
da por el adolescente, de 759
Alejandro Cid, Dra. Cecilia Hackembruch, Dra. Virginia Olivera.
observaciones el 44% (n: 335)
sufrieron agresin fsica, de 740
observaciones el 4% (n: 29) vio-
lencia sexual, el 59% de 765 ob-
servaciones (n: 451) violencia
psicolgica, y el 6% de 747 ob-
servaciones (n: 45) violencia a
travs de medios tecnolgicos.
Si discriminamos por sexo, su-
fren violencia fsica el 42.3% (n:
151) de los varones y el 45.7%
(n: 184) de las mujeres; violen-
cia sexual el 3.42% (n: 12) de los
varones y el 4.37% (n: 17) de las
mujeres; violencia psicolgica el
54.7% (n: 197) de los varones y
el 62.7% (n: 254) de las muje-
res; y violencia por medios tec-
nolgicos el 5% ( n: 18) de los
varones y el 7% (n: 27) de las
mujeres.
Si discriminamos por rango eta-
rio, se aprecia un aumento pro-
gresivo de sufrimiento de vio-
lencia fsica por parte del ado-
lescente hasta los 15 aos con
un descenso posterior.
En relacin a la violencia ejerci-
da por los propios adolescentes
de 731 observaciones el 47.6%
(n: 348) ejercieron violencia f-
sica a otro; de 731 observaciones
el 1.8% (n: 13) ejerci violencia
sexual; de 729 observaciones el
50.5% (n: 369) violencia psico-
lgica; y de 728 observaciones el
6% (n: 44) violencia por medios
tecnolgicos.
Si discriminamos segn el tipo
de participacin en el ejercicio
de la violencia, se aprecia que de
773 observaciones el 30.8% (n:
238) particip en alguna pelea
mano a mano, de 767 obser-
vaciones el 16.3% (n: 125) par-
ticip en peleas entre barras; de
758 observaciones el 7.7% (n:
58) sali armado con navaja o
cuchillo y de 766 observaciones
el 1.6% (n: 12) sali de su casa
armado con un revlver o pistola
(Tabla 8 ). El 20% (n: 24) de los
que tienen armas de fuego en su
domicilio, salieron armados a la
calle (con armas de fuego o ar-
mas blancas).
El anlisis estadstico de estos
datos revela que existe una aso-
ciacin estadsticamente signifi-
cativa con una confianza del 95%
entre la participacin en peleas y
el sexo masculino.
Segn las observaciones realiza-
das, si discriminamos por sexo,
el 47.5% (n: 163) de los varones
y el 47.7% (n: 185) de las mu-
jeres ejercieron violencia fsica;
violencia sexual el 3.2% (n: 11)
de los varones y el 0.52% (n: 2)
de las mujeres; violencia psico-
lgica el 50% (n: 173) de los va-
rones y el 50.8%( n: 196) de las
mujeres y violencia tecnolgica
el 6% (n: 21) de los varones y el
5.9% (n: 23) de las mujeres.
Existe una asociacin estads-
ticamente significativa con un
95% de confianza entre violen-
cia sexual ejercida y ser varn, y
entre violencia psicologa sufri-
da y ser mujer (Tabla 9).
Frente a actos de violencia, de
513 observaciones el 55% (n:
contina...
283) no hizo nada y se alej del
lugar; de 452 observaciones el
27% (n: 122) se qued miran-
Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 29
 Violencia: Caracterizacin de la poblacin adolescente de instituciones educativas de la regin oeste de Montevideo Uruguay en rela-
cin a la situacin de violencia en que viven.
do sin hacer nada; de 483 obser-
vaciones el 30% (n: 145) inten-
t parar la pelea; de 439 obser-
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
vaciones el 13.4% (n: 60) se lo
cont a las autoridades del liceo;
de 446 observaciones el 16% (n:
73) se lo cont a algn miembro
de la familia; de 461 observacio-
nes el 24% (n: 112) se lo cont a
algn amigo y de 432 observa-
ciones el 4% (n: 17) hizo la de-
nuncia policial.
Al analizar la asociacin entre
actitud frente a la violencia y g-
nero, se encontr una asocia-
cin estadsticamente signifi-
cativa con un 95% de confianza
entre sexo femenino y contar el
evento de violencia (tanto a las
autoridades del liceo como a los
miembros de su familia), en el
sexo masculino se encontr esta
asociacin de contar el evento a
sus amigos.
El 16% (n: 142) de 867 observa-
ciones afirma contar con armas
de fuego en su domicilio.
Aquellos que concurren a las
instituciones que constituyen
sus redes sociales presentan
una frecuencia relativa ms alta
de violencia como victimas y co-
mo victimarios.
En la muestra, los adolescentes
que participan con ms regula-
ridad en servicios religiosos (de
distintas confesiones) pareceran
ser los que tienen una mayor par-
ticipacin en actos de violencia,
como vctimas o victimarios.
Por ejemplo, el 58.49% (n=31)
de los que participan ms de una
30 Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria
vez por semana de servicios re-
ligiosos fue vctima de violencia
fsica, frente al 43.09% (n=212)
de los que nunca participan. Y
en el caso de los agresores, el
62.5% (n=30) de los que asis-
ten a servicios religiosos ms
de una vez por semana declara-
ron haber agredido fsicamente
a otra persona, frente al 47.13%
(n=222) de los que nunca asis-
ten. Sin embargo, cuando ana-
lizamos si estas diferencias son
estadsticamente significativas
encontramos que en ningn ca-
so lo son. Por tanto, no se pue-
de concluir que los adolescentes
que asisten a servicios religiosos
(alguna vez al mes o ms) ten-
gan un comportamiento como
vctimas o agresores distintos al
de los adolescentes que nunca
asisten a instituciones religiosas
de la red social.
Existe una asociacin estads-
ticamente significativa con una
confianza del 95% entre aque-
llos a quienes se les ofreci dro-
gas y sufrieron violencia de tipo
fsico, psicolgica y tecnolgica,
al igual que sucedi entre los
agresores a los que se les ofreci
droga y todos los tipos de violen-
cia ejercida.
Se interroga a los participan-
tes sobre sntomas fsicos que
se han hecho presentes en los
ltimos 6 meses. Se destaca
que de 485 que respondieron
la pregunta de intento de sui-
cidio, 17 afirman haberlo pen-
sado; de ellos 11 relatan haber
sido victima de violencia fsica,
3 sexual, 12 psicolgica y 6 tec-
nolgica.
Al analizar las regresiones mul-
tinomiales, se detecta que existe
una relacin positiva y estads-
ticamente significativa entre la
probabilidad de ejercer violencia
sexual y ser de sexo masculino.
El consumo de drogas est fuer-
temente correlacionado con la
probabilidad de ejercer violencia
sexual.
Los adolescentes de 13 aos
o ms, presentan una relacin
positiva con la probabilidad de
ejercer violencia psicolgica. El
hecho de vivir con ambos padres
disminuye la probabilidad de
ejercer este tipo de violencia.
La probabilidad de ejercer vio-
lencia por medios tecnolgicos
es menor para aquellos adoles-
centes que viven con ambos pa-
dres y es mayor cuanto mayor
sea la riqueza del hogar; este
ltimo factor est asociado a la
existencia de medios tecnolgi-
cos en el mismo (computadoras,
celulares, etc.).
La probabilidad de ejercer vio-
lencia fsica es menor para los
que tuvieron algn episodio de
repeticin en enseanza prima-
ria y es mayor si el adolescente
report consumir drogas y/o al-
cohol.
Las variables asociadas al con-
sumo de drogas o alcohol estn
correlacionadas con signo posi-
tivo y estadsticamente signifi-
cativo a la probabilidad de ejer-
cer cualquier tipo de violencia.
La correlacin entre sufrir vio-
lencia de cualquiera de los 4 tipos
Dra. Fernanda Lozano, Dra. Andrea Gimnez, Ec. Jos Mara Cabrera, Dra. Alicia Fernndez, Dra. Esther Lewy, Lic. Fernando Salas, Ec.
considerados y declarase infeliz
es estadsticamente significativa
con una confianza del 99%.
Afectividad y educacin
sexual.
En relacin a la afectividad y su
sexualidad, existe una asocia-
cin estadsticamente significa-
tiva con una confianza de ms
del 95% entre ser mujer y cono-
cer mtodos para evitar el em-
barazo; as como el saber que
las relaciones sexuales pueden
transmitir enfermedades infec-
ciosas. Se detect que el 43% de
los varones y el 26% de las ado-
lescentes mayores de 13 aos,
mantuvieron al menos en una
oportunidad una relacin sexual
existiendo una asociacin esta-
dsticamente significativa con
una confianza de ms del 95%
entre ser varn mayor de 13 aos
y tener relaciones sexuales.
7. Discusin
La poblacin analizada en este
trabajo se encuentra dentro del
rango etreo que la OMS defi-
ne como adolescentes, siendo la
media de edad 14 aos. La im-
portancia de este hecho radica
en que se encuentran en este
grupo la mayor parte de vctimas
y agresores. Los adolescentes
que no viven con sus familias,
que lo hacen en hogares transi-
torios o en situacin de calle que
los predispone a las toxicofilias,
estn expuestos a ser vctimas o
victimarios de violencia3. La vio-
lencia heteroinferida es un fen-
meno complejo, que no respeta
clase social y atenta contra los
Derechos Humanos, represen-
Alejandro Cid, Dra. Cecilia Hackembruch, Dra. Virginia Olivera.
tando un problema de salud p-
blica por la prdida de aos de
vida saludable para quienes la
padecen, generando altos costos
en todos los mbitos1.
Este problema traduce conflic-
tos sociales y econmicos, sien-
do ms frecuente en zonas ms
pobres pero tambin se ve en ni-
veles altos, se asocia con la ex-
clusin escolar y laboral. El tra-
bajo realizado se circunscribi a
la zona oeste de Montevideo la
cual presenta un bajo nivel ad-
quisitivo.
Desde la dcada del 70, la fami-
lia en occidente ha sufrido un
proceso de cambios que se co-
noce como segunda transicin
demogrfica, al que nuestro pas
no ha sido ajeno. Entre ellos se
destacan: la disminucin de los
matrimonios con una tasa por
mil que pas de 10.16 en 1987
a 5.06 en 2007 y la postergacin
de los mismos, con un nme-
ro mayor de uniones libres que
aumentaron del 10.5% en 1996
a 14% en 2006 e incremento de
los nacimientos fuera del matri-
monio. A su vez, el aumento de
los divorcios produjo una reduc-
cin en el nmero de las familias
nucleares as como un aumento
de los hogares reconstituidos en
los que al menos uno de los hi-
jos que vive en el hogar, no es hi-
jo de uno de los miembros de la
pareja 2. En lneas generales se
ha reducido el nmero de inte-
grantes de los hogares vincula-
do a la disminucin de las fami-
lias extendidas, a la menor tasa
de fecundidad y al aumento de
los hogares monoparentales y
unipersonales que en 1996 al-
canzaban el 15.5%, siendo la ci-
fra de 19% en el 2006, cifra que
es probable que sea mayor con
los datos del prximo censo po-
blacional. Datos que no difieren
con lo que sucede en el resto de
la poblacin de Amrica Latina
y el Caribe.
La mayora de los adolescentes
encuestados en este trabajo viven
en hogares biparentales (58%),
sin embardo el porcentaje de los
adolescentes que viven en hoga-
res monoparentales es elevado y
en estos se destacan los de jefa-
tura femenina, los cuales repre-
sentan el 85% de los mismos y
uno de los problemas esenciales
en ellos es la ausencia de mode-
los de gnero adecuados. Es as
que en los hogares de jefatura
femenina las nias tienen un rol
de gnero fuerte, madres que a
la vez se hacen cargo del hogar y
trabajan, mientras que los varo-
nes pueden formarse una ima-
gen de gnero caracterizada por
la negligencia respecto a las res-
ponsabilidades bsicas, lo cual
explica el impacto diferencial de
la fragmentacin familiar sobre
varones y nias.
Los adolescentes encuestados
presentan pautas diferentes
del uso del tiempo libre depen-
diendo de su sexo. Los varones
se caracterizan por destinarlo
a videojuegos y concurrir a es-
pectculos deportivos y las mu-
jeres por reunirse con amigas.
En ambos sexos es frecuen-
contina...
te asistir a bailes y discotecas.
Estos datos no difieren de las
tendencias en otros pases de
Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 31
 Violencia: Caracterizacin de la poblacin adolescente de instituciones educativas de la regin oeste de Montevideo Uruguay en rela-
cin a la situacin de violencia en que viven.
Latinoamrica como fue ex-
puesto a lo largo del trabajo.
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Es ms frecuente entre los varo-
nes sentir que odian al liceo y no
tener una aspiracin mayor que
desarrollar una formacin tcni-
ca en la Universidad Tcnica del
Trabajo (UTU). Entre las adoles-
centes es mayor el porcentaje que
espera concurrir a la universidad.
Los adolescentes manifiestan
contar con el apoyo paterno para
el estudio, pero es bajo el por-
centaje que concurre a apoyo
acadmico, actividades artsti-
cas o deportivas, idiomas y gru-
pos de reflexin.
Existe una relacin significativa
entre el grado de expectativas de
estudio del adolescente y el gra-
do de apoyo paterno. Adems,
existe una relacin significativa
entre la valoracin del xito y la
expectativa de alcanzar niveles
educativos terciarios.
La cantidad de aos que pien-
san estudiar los adolescentes de
la poblacin analizada, se rela-
cion significativamente con la
importancia que le dan a tener
una pareja que los quiera y a la
tenencia de hijos.
No se encontr relacin signi-
ficativa entre la importancia de
concurrir a la universidad con
tener mucho dinero, ni entre la
importancia de estudiar y la pro-
pensin a emigrar.
La felicidad se asocia con ser va-
rn y la infelicidad con ser mujer.
En esto podran influir factores
32 Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria
como la sobrecarga de las ado-
lescentes en la realizacin de ta-
reas del hogar, especialmente en
los casos de hogares monopa-
rentales y en la carga de soportar
distintos tipos de abusos y ma-
los tratos en el mbito domsti-
co, educativo u otros. Pensamos
que sera adecuado realizar un
estudio analizando los factores
que se asocian con esta relacin
de felicidad o infelicidad clara-
mente vinculada al gnero.
Aproximadamente un tercio de
los encuestados no respondi a
la pregunta de si la ltima se-
mana fue feliz, quizs porque
les pareci obvio por responder
otras preguntas vinculadas al es-
tado de nimo, o quizs porque
no se lo cuestion. Lo mismo
ocurri con la pregunta referi-
da a la visin optimista sobre su
futuro que qued sin contestar
por 42% de los encuestados. En
este ltimo caso existe un eleva-
do porcentaje de respuestas con
connotaciones negativas (rara-
mente o ninguna vez y algunas
o pocas veces) por una parte de
los adolescentes, lo que podra
ser evaluado en el estudio pro-
puesto anteriormente. La preca-
riedad de su estado actual se re-
laciona con escasas esperanzas
respecto al futuro.
En relacin a las toxicofilias, se
destaca que uno de cada cinco
adolescentes consume tabaco,
un 60% consume alcohol (de los
cuales un tercio present episo-
dios de intoxicacin etlica agu-
da) y un 7% reconoci el consu-
mo de otras drogas. Estas cifras
de prevalencia de consumo son
impactantes ya que si bien, el
rango etreo lleg a los 20 aos,
la media fue de 14 aos, edad a
la cual est prohibida la venta de
tabaco y alcohol. No surgieron
diferencias basadas en gnero en
relacin al consumo de alcohol y
tabaco, pero s de otras drogas
que significativamente se aso-
cian con ser varn. Al analizar la
presencia de hbitos txicos en
la familia, se encontr la presen-
cia de consumo de alcohol en 13
% y de drogas ilegales en 5% de
las familias de los adolescentes.
Segn los mismos los lugares
donde es ms frecuente el ofre-
cimiento de drogas son: las fies-
tas o recitales (como ya vimos
una de las actividades preferi-
das para los momentos de ocio
de estos adolescentes), los alre-
dedores de la institucin educa-
tiva y en la institucin misma,
en una boca en la proximidad al
domicilio, en la casa, por Inter-
net chateando y finalmente en
clubes deportivos. Esto conlleva
a un riesgo importante de natu-
ralizacin del consumo, al darse
la oferta en mbitos cotidianos.
Los adolescentes no tienen que
ir a buscar las drogas sino que
stas salen a su encuentro en
los lugares ms habituales. Los
datos que surgieron de esta en-
cuesta coinciden con lo que su-
cede en el resto de Latinoam-
rica4.
En referencia al consumo de dro-
gas ilegales (solventes, cocana ya
sea como clorhidrato o pasta base
y otras), la frecuencia de consu-
mo vari en las encuestas desde
la forma experimental, hasta la
habitual, destacndose la mari-
Dra. Fernanda Lozano, Dra. Andrea Gimnez, Ec. Jos Mara Cabrera, Dra. Alicia Fernndez, Dra. Esther Lewy, Lic. Fernando Salas, Ec.
huana como la droga de mayor
consumo que si bien es perci-
bida como inocua, puede deri-
var en una escalada de consumo,
adems de la posible generacin
del sndrome amotivacional que
dificulta el aprovechamiento de
tareas que exigen esfuerzo, co-
mo las educativas.
Hay una relacin significativa
entre el consumo u ofrecimien-
to de drogas y la participacin en
situaciones de violencia en cali-
dad de vctimas o victimarios, lo
que no difiere con la literatura4.
La violencia est presente en to-
das sus formas entre los adoles-
centes encuestados, predomi-
nando la psicolgica, seguida de
la fsica, la tecnolgica y por l-
timo la sexual.
La violencia psicolgica como
victimarios prevalece en ambos
sexos aunque est sobre repre-
sentada en las nias. En los va-
rones prevalece la violencia fsi-
ca y sexual. Tambin, si bien un
porcentaje bajo de adolescentes
de ambos sexos salen armados a
la calle, se encontr una diferen-
cia estadsticamente significati-
va a favor de un mayor porte de
armas en el sexo masculino. En-
contramos tambin que existe
una relacin entre portar armas
blancas o de fuego y la presencia
de armas en la casa, siendo esta
difusin de las armas de fuego
un importante factor de riesgo
para violencia auto y heteroinfe-
rida de tipo interpersonal.
El aumento progresivo encontra-
do en el sufrimiento de violencia
Alejandro Cid, Dra. Cecilia Hackembruch, Dra. Virginia Olivera.
fsica hacia los 15 aos, con des-
censo posterior coincide con lo
que se plantea en el aneo de bu-
llying. Esto puede explicarse por-
que a medida que crecen adquie-
ren otros mtodos de resolucin
de conflictos, diferentes a la vio-
lencia o porque dejan la institu-
cin educativa.
Otro dato alarmante en relacin
a una probable naturalizacin de
la violencia como medio vlido
de resolucin de conflictos es el
elevado porcentaje de adolescen-
tes que ante peleas y conflictos
no hacen nada para detenerlos
(aproximadamente ocho de ca-
da diez). En este punto tambin
encontramos diferencias de g-
nero en la conducta del adoles-
cente, destacando que las muje-
res contaban el evento y pedan
ayuda y los varones lo contaban
a sus amigos. Una lectura de es-
to, es que el rol de la masculini-
dad internalizado por estos ado-
lescentes est vinculado con la
agresividad, es una forma de ob-
tener sentido de pertenencia al
grupo de pares, vanaglorindose
y reforzando su masculinidad ya
sea a travs de la participacin
en peleas en forma activa o pa-
siva como testigo pero sin tomar
medidas necesarias para poner
fin a la situacin prevenirlas.
El mayor porcentaje de vcti-
mas y victimarios que concu-
rren a diversas instituciones de
la red social en relacin con los
que no concurren a las mismas.
Este dato no puede analizarse en
forma aislada, lo que no nos per-
mite concluir que estas redes tie-
nen un efecto contraproducente
o que son de escasa utilidad,
sino que debe analizarse en el
contexto en que estn insertos
estos adolescentes donde la red
social es uno de tantos factores
que influyen sobre la conducta
del sujeto, el cual est expuesto
a numerosos eventos adversos y
factores de riesgo que hacen que
el rol beneficioso de dichas ins-
tituciones, se vea opacado por el
resto de las influencias negativas
del entorno (familias deteriora-
das, elevado consumo de sus-
tancias en miembros del hogar,
donde vimos que ocurre oferta
de drogas, violencia en el cole-
gio, escaso apoyo paterno, vio-
lencia interpersonal de la cual
son testigos y / o vctimas, falta
de referentes ticos, entre mu-
chos otros ms). Es necesario
identificar estas redes, as como
otros factores protectores que
existan en estos adolescentes,
ya sean recursos internos (ex-
pectativas respecto al futuro, fe-
licidad, autoestima entre otros)
o externos como la participacin
en actividades recreativas, arts-
ticas, deportivas y de reflexin,
mencionadas), para potenciar
as la resiliencia y lograr el pre-
dominio de estos aspectos po-
sitivos sobre las influencias ne-
gativas del entorno que pueden
comprometer el desarrollo ar-
mnico del adolescente.
Uno de los motivos de la eleva-
da participacin en estas insti-
tuciones de la red social, de su-
jetos involucrados en dinmicas
de violencia puede ser que recu-
contina...
rren a ellas ya sea espontnea-
mente o derivados por los pro-
pios padres, en busca de apoyo
Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 33
 Violencia: Caracterizacin de la poblacin adolescente de instituciones educativas de la regin oeste de Montevideo Uruguay en rela-
cin a la situacin de violencia en que viven.
de tipo emocional e instrumen-
tal con el objetivo de ofrecerle
actividades seguras. Muchas ve-
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
ces son derivados desde las re-
des de equipos de asistencia al
maltrato y abuso en el primer
nivel de atencin cuando se per-
cibe una situacin de disfun-
cin familiar con riesgo para el
nio o adolescente, el cual pue-
de reproducir la violencia de la
cual es vctima o testigo en ese
mbito disfuncional familiar. Es
por ello que no debe asombrar-
nos la elevada prevalencia de j-
venes involucrados en situacio-
nes de violencia que concurren
a estas instituciones que en-
tre otras, tienen la finalidad de
brindar apoyo y herramientas
para la resolucin de conflictos
a travs del respeto de los dere-
chos del otro y empoderamiento
del adolescente en el ejercicio
de sus derechos.
Una familia disfuncional, un
barrio marginado sumada a la
carencia de lugares de esparci-
miento, predispone a las con-
ductas violentas y esto se ha visto
en nuestro pas y en el resto del
mundo. La calidad de vida fami-
liar depender del ncleo que
forma esa familia propiamente
dicha, de sus relaciones afecti-
vas y del contexto en la cual est
inmersa, la comunidad4.
En este punto queremos hacer
referencia al matrimonio, no
solo como una relacin privada
emocional, sino como un bien
social, una verdadera institucin
que ha decado con el tiempo y
que de acuerdo con las diferen-
tes investigaciones realizadas es
34 Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria
un factor protector de la violen-
cia en nios y adolescentes. Si
lo vemos estrictamente desde la
salud pblica, las uniones ma-
trimoniales funcionales tienen
un impacto importante a este
nivel. De acuerdo con el soci-
logo Paul Amato que realiz una
prospeccin de los efectos que
tendra sobre los nios norte-
americanos volver a los niveles
de estabilidad matrimonial de
los 80, este hecho Supondra
una reduccin de casi medio mi-
lln de nios suspendidos de la
escuela; de casi doscientos mil
jvenes involucrados en actos de
delincuencia o violencia; de dos-
cientos cincuenta mil nios que
reciben terapia psicolgica; de
cerca de doscientos cincuenta mil
nios que fuman; de casi ochenta
mil nios que contemplan la po-
sibilidad del suicidio y de vein-
tiocho mil que lo intentan19.
Se constat una relacin esta-
dsticamente significativa entre
la violencia, padecer malestares
fsicos y emocionales. Esto po-
dra traducir el dao psquico
como consecuencia de la expo-
sicin reiterada a agresiones y si
bien no nos permite establecer
un nexo de causalidad, debe ser
tenido en cuenta y analizado en
futuros estudios. En el caso de
las vctimas se encontr relacin
significativa entre sufrir violen-
cia psicolgica y repeticin de
aos de primaria, y entre la sen-
sacin de infelicidad con pade-
cer cualquiera de las cuatro for-
mas de agresin. Sin duda la vio-
lencia afecta el desarrollo como
hemos mencionado a lo largo de
este trabajo.
En el caso de los agresores,
tambin se encontr relacin
significativa entre ejercer vio-
lencia de tipo fsica con repeti-
cin de aos de primaria, entre
el ejercicio de violencia fsica
con el consumo de alcohol, en-
tre el ejercicio de violencia psi-
colgica con consumo de alco-
hol y finalmente entre el ejerci-
cio de violencia sexual con con-
sumo de drogas. Esto traduce
la predisposicin al comporta-
miento antisocial en los ado-
lescentes que desarrollan estas
conductas.
Finalmente se constataron di-
ferencias significativas basadas
en gnero y en edad en relacin
al inicio de la actividad sexual,
con un punto de corte en los
13 aos a favor de los varones;
al conocimiento de mtodos
de prevencin de embarazo y
de infecciones de transmisin
sexual, a favor de las mujeres.
Esto puede interpretarse como
una muestra de la despreocu-
pacin de los varones sobre las
eventuales consecuencias de las
mismas o ser consecuencia de
inmadurez y/o falla de la educa-
cin sexual que no se trasmite
en forma adecuada ni en el ho-
gar ni en las instituciones edu-
cativas. Creemos es imprescin-
dible la formacin para educar
en este aspecto. Parafraseando
al Profesor Vignolo, mdico le-
gista y gineclogo argentino,
es preferible que la educacin
sexual se ensee en el aula y no
que la aprendan en la calle. A
esto le agregamos el rol funda-
mental de la familia en ese pro-
ceso de aprendizaje20.
Dra. Fernanda Lozano, Dra. Andrea Gimnez, Ec. Jos Mara Cabrera, Dra. Alicia Fernndez, Dra. Esther Lewy, Lic. Fernando Salas, Ec.
Alejandro Cid, Dra. Cecilia Hackembruch, Dra. Virginia Olivera.

Como toda investigacin enfren-
tamos una serie de limitaciones
que se enumeran a continuacin.
En primer lugar solamente parti-
ciparon cuatro Instituciones que
incluan ciclo bsico por lo que
qued una poblacin de adoles-
centes mayores sin encuestar a
lo que se suma el no acceder a
los adolescentes que se encuen-
tran fuera del sistema educativo,
en los que cabra esperar peores
indicadores. No nos permite ex-
trapolar los resultados a la pobla-
cin de adolescentes a nivel na-
cional, por haberse realizado en
una nica zona Montevideo, con
caractersticas socioeconmi-
cas determinadas. Es un estudio
transversal que si bien nos per-
mite identificar asociacin de va-
riables, no nos permite definir un
nexo de causalidad entre las mis-
mas, para lo que se necesitaran
futuros estudios complementa-
rios de este. Igualmente este es-
tudio permite el planteo de hip-
tesis. Si bien se hizo una prueba
de duracin de la encuesta previa
a su aplicacin, encontramos una
importante dificultad en la lec-
toescritura y comprensin de los
participantes en dos de las insti-
tuciones lo que deriv en que el
tiempo destinado a completar las
mismas fuera mucho mayor del
planificado. Otra dificultad fue el
alto porcentaje de cuestionarios
incompletos, relacionado con el
punto anterior o por incluir un
nmero elevado de preguntas.
El presente estudio permite la
generacin de distintas hipte-
sis que debern ser evaluadas a
travs del desarrollo de estudios
analticos futuros, en los que de-
bemos incluir alumnos con ni-
vel socioeconmico medio, alto
pertenecientes a ciclo bsico y
bachillerato, adems de adoles-
centes que se encuentran fuera
del sistema educativo.

Conclusiones

En el trabajo realizado se constat una prevalencia alta de diversos factores de riesgo vinculados a
la participacin en situaciones de violencia, de tipo individual, familiar, social y comunitario.

Se observ la reafirmacin de algunas conductas de riesgo vinculadas a la construccin de ciertos

estereotipos de gnero y al concepto de masculinidad de los adolescentes estando los varones mas
expuestos a la violencia, al consumo de drogas, las conductas sexuales de riesgo y el desprecio por
las actividades educativas.

Los adolescentes inmersos en situaciones de fragilidad familiar y violencia en el mbito educativo,

pueden desarrollar sntomas compatibles con somatizacin que el mdico de familia debe abor-
dar, no quedndose solamente en el tratamiento sintomtico ya que el mismo sera ineficaz por
no atacar las causas.

Para contribuir al bienestar de los adolescentes en esta etapa tan crtica donde muchas veces se
asumen trayectorias de vida negativas de difcil retorno (embarazo, desercin educativa, delito,
consumo de drogas), el mdico de familia para transformarse en un agente de cambio efectivo
debe trascender lo sintomtico y articular los esfuerzos con la familia y las instituciones educati-
vas, realizando as un abordaje integrador e integral, enfocado en los niveles del modelo ecolgico
explicativo de la violencia.

Destacamos el compromiso adquirido por los autores de este trabajo con las instituciones en las
que se realiz la investigacin, para la devolucin de los resultados y la implementacin de medi-
contina...

das que apunten a la prevencin de la violencia en las mismas en base a talleres educativos. En una
instancia posterior se valorar el impacto de los mismos.

Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 35

 Violencia: Caracterizacin de la poblacin adolescente de instituciones educativas de la regin oeste de Montevideo Uruguay en rela-
cin a la situacin de violencia en que viven.

Por otro lado y teniendo en cuenta que el tiempo libre mal utilizado es un factor de riesgo, cree-
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

mos esencial concientizar a los gobernantes y a la comunidad en general, de la necesidad de im-

plementar centros continentes donde nios, nias y adolescentes puedan pasar su tiempo libre,
con actividades recreativas y ldicas, educativas no formales en las que se intente reeducar en
los valores perdidos y en la importancia de la familia, con una participacin activa del resto de los
integrantes de la misma.

Tablas

t Tabla 1: Anlisis de la distribucin de las actividades recreativas que realiza segn gnero la poblacin de
adolescentes liceales que concurren a instituciones educativas de la regin oeste de Montevideo del 1 al 27
de marzo 2010.

t Tabla 2: Anlisis la poblacin de adolescentes liceales que concurren a instituciones educativas de la regin
oeste de Montevideo del 1 al 27 de marzo 2010 que repitieron algn ao en relacin al gnero.

36 Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria

Dra. Fernanda Lozano, Dra. Andrea Gimnez, Ec. Jos Mara Cabrera, Dra. Alicia Fernndez, Dra. Esther Lewy, Lic. Fernando Salas, Ec.
Alejandro Cid, Dra. Cecilia Hackembruch, Dra. Virginia Olivera.

t Tabla 3: Distribucin de la poblacin de adolescentes liceales que concurren a instituciones educativas

de la regin oeste de Montevideo del 1 al 27 de marzo 2010 segn su opinin relacionada con las exigencias
liceales.

t Tabla 4: Distribucin de la poblacin de adolescentes liceales que concurren a instituciones educativas de la

regin oeste de Montevideo del 1 al 27 de marzo 2010 segn su sentir en relacin al instituto al que concurren.

contina...

t Tabla 5: Anlisis de sus expectativas relacionadas con el estudio y el apoyo paterno de la poblacin de ado-
lescentes liceales que concurren a instituciones educativas de la regin oeste de Montevideo del 1 al 27 de
marzo 2010.

Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 37

 Violencia: Caracterizacin de la poblacin adolescente de instituciones educativas de la regin oeste de Montevideo Uruguay en rela-
cin a la situacin de violencia en que viven.
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

t Tabla 6: Anlisis de los hbitos segn gnero de la poblacin de adolescentes liceales segn corte para may-
ores de 13 aos que concurren a instituciones educativas de la regin oeste de Montevideo del 1 al 27 de marzo
2010 en relacin a aspectos diarios.

t Tabla 7: Distribucin de la poblacin de adolescentes liceales que concurren a instituciones educativas de la

regin oeste de Montevideo del 1 al 27 de marzo 2010 segun el tipo de drogas que les ofrecen.

t Tabla 8: Distribucin de la poblacin de adolescentes liceales que concurren a instituciones educativas de la

regin oeste de Montevideo del 1 al 27 de marzo 2010 segn tipo de participacin en una actividad violenta.

38 Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria

Dra. Fernanda Lozano, Dra. Andrea Gimnez, Ec. Jos Mara Cabrera, Dra. Alicia Fernndez, Dra. Esther Lewy, Lic. Fernando Salas, Ec.
Alejandro Cid, Dra. Cecilia Hackembruch, Dra. Virginia Olivera.

t Tabla 9: Anlisis segn tipo de violencia y genero como agredido y agresor de la poblacin de adolescentes
liceales que concurren a instituciones educativas de la regin oeste de Montevideo del 1 al 27 de marzo 2010.

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40 Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria

Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 41
 Impacto del cncer
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

en la dinmica familiar

Andrea Cabrera*1, Rosana Ferraz*2

Resumen
El cncer es una enfermedad de impacto a nivel mundial, regional y nacional. Uru-
guay se sita dentro de los pases con mayor prevalencia, ocupando en nuestra po-
blacin la segunda causa de muerte. Es considerada dentro de las enfermedades
crnicas no trasmisibles. El cncer provoca en el paciente, su familia y el mdico
reacciones de miedo, preocupacin, dolor y angustia.
El objetivo general de este trabajo es conocer el impacto que tiene esta enferme-
dad en la familia del paciente y su repercusin en la dinmica familiar.
Se realiz un estudio descriptivo observacional transversal entre junio-julio del
2009 en el Departamento de Tratamiento Ambulatorio del Centro Asistencial Mdi-
co de Pando (CAAMEPA) Canelones, en base a entrevistas realizadas a 17 pacientes
y sus familias.
Los resultados muestran un 70% de familias nucleares y un impacto significativo en
las mismas ante la existencia del cncer.
El mdico de familia debe ser uno de los integrantes del equipo de salud que asista
en este aspecto al paciente y la familia.

Palabras clave: Cncer, Familia, Apoyo Familiar y Mdico de Familia.

Fecha de recibido: 08/2010 - Fecha de aprobado: 11/2010

Abstract
Cancer is a disease with global, regional and national impact. Uruguay is one
of the countries with the highest prevalence of cancer; it is the second cause
of death in this country. It is classified as a chronic, noncommunicable disease.
Cancer causes fear, worry, pain and anguish in patients and their families and
doctors.
The general objective of this study is to discover the impact of this disease on the
patients family and its repercussions on family dynamics.
An observational, cross-sectional and descriptive study was performed in the

42 Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria

 Andrea Cabrera, Rosana Ferraz

months of June and July 2009, in the outpatients department of the Centro
Asistencial Mdico de Pando (CAAMEPA), a health centre in Canelones, on the
basis of interviews conducted with 17 patients and their families.
Results show that the presence of cancer caused a significant impact on 70% of
nuclear families.
The family doctor must be a member of the health team who assists the patient
and his or her family in this matter.

Key words: cancer, family, family support, family doctor.

1. Introduccin

E
l Cncer es la principal
causa de muerte a
nivel mundial. La
Organizacin Mundial de la
Salud (0MS), estima que en el
ao 2005 murieron 7.6 millones
de personas, correspondiente al
13.6% de las muertes mundiales
y que entre el 2005-2015 morirn
84 millones ms1.
Actualmente tener cncer no de-
be ser sinnimo de muerte, sino
que debe verse como una enfer-
medad crnica potencialmente
curable, existiendo una relacin
directa entre avances sanitarios
(desde prevencin a tratamien-
to) y la sobrevida.
En las Amricas el cncer ocupa
el segundo lugar dentro de las
causas de muerte2. En el 2005
murieron 480.000 individuos
por esta causa, solo en Amrica
Latina y el Caribe.
Uruguay pertenece a los pases
Por tratarse de una enfermedad
crnica es un problema de Salud
Publica mundial, regional y na-
cional que impone demandas al
sistema sanitario, social y fami-
liar. Genera un elevado costo en
salud, y ocupa un lugar de jerar-
qua luego de la Diabetes Melli-
tus, la hipertensin arterial y la
insuficiencia renal crnica4.
En un informe publicado, con
las estimaciones realizadas
del gasto por esta patologa en
EE.UU, los casos nuevos de cn-
cer en el 2009 generaron un cos-
to que ascendi a 286.000 millo-
nes de dlares americanos5. En
Espaa en el 2008, el gasto sa-
nitario por esta patologa se aso-
cio a un 6.5 % del gasto total, va-
riando segn su estadio clnico6.
El diagnostico de cncer, ocasio-
na un impacto en la familia y la
red social del paciente, que im-
plica reacciones que van desde
lo biolgico hasta lo comunitario
so de enfermedad de uno de sus
miembros, llevando a un nuevo
equilibrio u homeostasis familiar
a la disolucin de la misma.
La OMS define a la familia co-
mo una unidad biopsicosocial,
integrada por un ncleo variable
de personas ligadas por vncu-
los de consanguineidad (paren-
tesco), matrimonio y/o pareja
estable, que viven en un mismo
hogar7. Los mdicos de familia
concebimos la Familia como
un sistema abierto en constan-
te interaccin con el exterior, la
Sociedad, en la que est tam-
bin inserta. El funcionamien-
to de esta unidad se define por
Causalidad Circular8.
La Familia desde su formacin
pasa por una serie de etapas, que
constituyen el Ciclo Vital Fami-
liar, intercaladas por crisis co-
mo sucede en la adolescencia8,
contina...

de mayor tasa de mortalidad por y econmico. Estas reacciones *1,2 Mdico, Magster en Medicina Fa-
esta causa en la regin, con un son determinantes en la forma miliar y Comunitaria -Universidad de
24.83 % para el 20083. de afrontar la familia el proce- Montevideo

Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 43

 Impacto del cncer en la dinmica familiar
cuando uno de los miembros
de la misma padece una enfer-
medad.
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Muchas de las enfermedades
crnicas, as como las que tie-
nen riesgo de muerte generan
en el seno de la familia un im-
pacto negativo8.
El cncer impone estrictas e in-
mediatas demandas a la totalidad
del sistema familiar, las que de-
pendern de la severidad, grado
de incapacidad, percepcin de la
deformacin, pronostico de vida
y tipo de tratamiento.
Cada integrante se ve afecta-
do emocionalmente, cognitiva-
mente y en su conducta en la vi-
da cotidiana as como en la per-
cepcin del sentido de la vida.
Durante el proceso de enferme-
dad las familias viven ciclos re-
petitivos de enojo, desamparo,
frustracin, falta de control, de
ajuste y readaptacin9. Se perci-
be la enfermedad como poten-
cial peligro de desintegracin o
como una oportunidad para el
fortalecimiento, recuperacin,
adaptacin y compresin de las
necesidades y expectativas de
cada miembro. La sobrevida de
un enfermo tambin est deter-
minada por la forma en que su
familia enfrente la enfermedad9.
La aplicacin de las diferentes es-
trategias teraputicas disponibles
para el cncer, provoca una am-
plia gama de sntomas que afec-
tan a quien padece la enferme-
dad y a la familia. Implica para
ambos aislamiento social, de-
formacin interna y externa de
44 Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria
la imagen corporal, rechazo, so-
breproteccin, invalidez, prdi-
da del puesto laboral, redistribu-
cin de los recursos econmicos
y planificacin con miras al fu-
turo10. Tan importante es saber
cmo vive el paciente el proceso
de enfermedad, como el entorno
en el que lo hace.
El Mdico de Familia, puerta de
entrada al sistema Sanitario, de-
be estar preparado para enfren-
tar a pacientes con cncer en
su comunidad, para reconocer
y manejar el impacto que la en-
fermedad impone al mismo y a
quienes lo rodean, ayudndolos
a confrontar y afrontar la situa-
cin biopsicosocialmente.
El problema que nos llevo a rea-
lizar el presente estudio fue el
desconocimiento de las modifi-
caciones que ocurren en el se-
no de la familia de los pacientes
oncolgicos que se asisten en el
Departamento de Tratamiento
Ambulatorio de CAAMEPA, de
la ciudad de Pando en el periodo
junio-julio 2009.
Este desconocimiento dificulta
evaluar el impacto socio-econ-
mico y cultural en la familia y su
comunidad as como el adiestrar
al mdico de familia en su labor
diaria.
El objetivo general es describir el
impacto del cncer en el sistema
familiar de los pacientes on-
colgicos que se asisten en el
Departamento de Tratamiento
Ambulatorio de CAAMEPA, de
la ciudad de Pando en el periodo
junio-julio 2009.
Los objetivos especficos son co-
nocer las caractersticas demo-
grficas del entorno familiar del
paciente, su dinmica familiar
(antes y despus del diagnostico
de cncer) y la repercusin de la
enfermedad en la familia.
2. Material y mtodo
Se realizo un estudio descripti-
vo, observacional y transversal.
3. Poblacin
La unidad de muestra que se
analiz fue de 17 pacientes,
que se asistieron en el Depar-
tamento de Tratamiento Am-
bulatorio de CAAMEPA, entre
junio-julio 2009.
El universo de trabajo estuvo
constituido por todos los pa-
cientes que se atendieron en di-
cho centro en el perodo consi-
derado (N=30). Se tom como
criterio de inclusin que los pa-
cientes estuvieran en tratamien-
to al momento de la entrevista
y como criterio excluyente que
no aceptaran ser entrevistados
o que se tratara de pacientes en
etapa terminal.
Las variables a considerar fue-
ron:
a) para los pacientes: sexo (mas-
culino-femenino), edad (defini-
mos el periodo transcurridos
desde su nacimiento hasta el
da de la entrevista contados en
aos), integracin de la fami-
lia (definimos familia nuclear
aquella conformada por padres
e hijos), actividad laboral (antes
y durante el tratamiento) y apo-

yo econmico y familiar. Deli-
mitamos este ltimo como una
serie de conductas en las que se
produce un aporte o intercam-
bio (informacin, ayuda, instru-
mento o afecto) entre las perso-
nas implicadas.
b) Para el caso del familiar, las
variables consideradas fueron:
sexo, edad, parentesco (vnculo
por consanguineidad, adopcin,
matrimonio, afinidad u otra re-
lacin estable), ocupacin, din- encuestas de pacientes y familia-
mica familiar previa a la enfer-
medad, reaccin ante la noticia,
repercusin en el mbito fami-
liar y cambios en la dinmica. Se
defini como Dinmica Familiar,
el sistema de intercambio en las
interacciones familiares (lazos,
autonoma, poderes, roles, li-
mites y reglas). Se define como
repercusin elevada, cuando la
familia no cumple con todas las
funciones y ningn integrante
asume un rol nuevo para hacer-
las cumplir. La repercusin en
forma leve y moderada son gra-
dos menores a lo definido ante-
riormente, en que familia cum-
ple sus funciones parcialmente.
4. Recoleccin de datos
Los datos fueron recopilados
durante dos visitas que se reali-
zaron al azar en el servicio am-
bulatorio, en los meses de junio-
julio del 2009 respectivamente.
Se utiliz un cuestionario de re-
coleccin de datos basados en
los instrumentos de medicina
familiar.
La entrevista fue de tipo semies-
tructurada, organizada a partir
de un orden preestablecido por
el entrevistador, con preguntas
directas y semiabiertas que per-
mitan al encuestado expresarse
con libertad.
Desde el punto de vista tico, se
solicit autorizacin a la institu-
cin de asistencia mdica colecti-
va y participaron del estudio aque-
llos pacientes que consintieron li-
bremente en hacerlo, garantizan-
do el anonimato. Las hojas de las
res fueron identificadas con n-
meros, correlativos entre ellos.
Los datos fueron volcados a una
hoja de Excel para la creacin de
la base de datos y su posterior
anlisis.
5. Resultados
Al estudio ingresaron 17 pacien-
tes y 10 familiares. La media de
edad es de 54 aos (rango 51-
70), 9 son del sexo masculino.
De los 17 pacientes, 11 integran
una familia nuclear. Cinco pa-
cientes viven solos por viudez,
teniendo el apoyo del resto de su
familia.
En cuanto a la actividad laboral,
antes del diagnostico del cncer
10 tena trabajo y durante el tra-
tamiento oncoespecifico solo 2
de los enfermos mantuvieron la
actividad laboral.
Trece de los pacientes refirieron
percibir el apoyo familiar y lo re-
lacionaron a una mejor recupe-
racin y motivacin para seguir
con el tratamiento.
Andrea Cabrera, Rosana Ferraz
Dentro de los miembros de la
familia que ms apoyan al pa-
ciente en orden descendente es-
tn los cnyuges (n: 4), herma-
nos (n: 3) e hijos (n: 2).
De los 10 familiares que acepta-
ron participar de la encuesta, la
media de edad es 53 aos (ran-
go 51-70) y correspondan a in-
tegrantes de familias nucleares,
siendo el cnyuge en 4 casos. En
cuanto a la actividad del familiar
entrevistado 6 realizan tareas
domesticas, 3 actividades labo-
rales remuneradas fuera del ho-
gar y 1 no contesto.
En cuanto a la dinmica fami-
liar antes del diagnstico de la
enfermedad, 7 de los encuesta-
dos respondieron que sus fami-
lias son funcionales y en rela-
cin a la reaccin de la misma
frente al diagnstico de cn-
cer, en 3 de ella la repercusin
es elevada, en 5 leve y en 2 no
hubo repercusin. Los senti-
mientos expresados en todos
los casos son dolor, desconcier-
to y preocupacin por el futuro
manifestando la misma en dife-
rentes grados existiendo cua-
dros de ansiedad-depresin,
desconcierto e incluso ira. Es-
tos sentimientos provocan en el
seno familiar tensin. Con res-
peto a nuestra casustica el gra-
do de repercusin en 5 de estas
familias es leve y los cambios
se relacionan con el cuidado del
enfermo y el apoyo que deben
brindar al mismo y entre ellos.
contina...
De los 17 pacientes, 7 concu-
rrieron solos a la consulta, el
motivo referido por todos fue la
Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 45
 Impacto del cncer en la dinmica familiar

razn laboral de los integrantes ral en llegar a todo el grupo de periodo de crisis que tiene dis-
del ncleo familiar, aunque re- pacientes que se encontraban tintos grado de repercusin, pu-
fieren apoyo por parte de estos. asistiendo en ese periodo en el diendo llegar a generar una nue-
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

centro de referencia as como la va homeostasis, crisis o disolu-

6. Discusin
El presente estudio pretende
aportar al medico de familia in-
formacin que permita su tarea
as como plantear hiptesis para
disear futuras investigaciones,
a fin de conocer a fondo esta
problemtica y trazar estrategias
de intervencin.
Sin duda el rol del mdico de fa-
milia se realiza a nivel comuni-
tario y las modificaciones de la
dinmica familiar tienen un im-
pacto en la propia familia y la co-
munidad en la que est inserta.
Queremos destacar que no en-
contramos publicaciones nacio-
nales relacionadas con este tema.
Dentro de las limitaciones del
presente estudio se destaca la
presencia de una nuestra peque-
a, existiendo dificultad tempo-
imposibilidad de realizar visitas
domiciliarias a fin de evaluar el
entorno donde se mueve el pa-
ciente y su familia.
En cuanto a los familiares que
acompaan al paciente durante
todo el proceso de enfermedad,
un alto porcentaje son cnyuges;
correlacionndose con la biblio-
grafa consultada11. En ellos re-
cae el mayor peso, como es dar
apoyo al paciente y al resto de la
familia, as como tambin afron-
tar la nueva situacin en su en-
torno.
En relacin a la dinmica fami-
liar, la misma antes del diag-
nostico era buena, en el sentido
que cada integrante de esta te-
na asignado un rol especifico a
fin de mantener el equilibrio y la
armona familiar. Al aparecer un
suceso vital estresante, como es
el cncer, la familia pasa por un
cin completa del grupo, que no
se registro en este estudio. Por
experiencia personal el apoyo
familiar es indiscutible, permi-
te una mejor calidad de vida del
paciente e incluso su curacin.
Sin embargo, existen situacio-
nes familiares (ejemplo cnyu-
ges que no pueden aceptar la si-
tuacin y entran en depresin)
tan negativas que el alejamien-
to del paciente de esta situacin
es lo que le permite la sobrevida.
Muchas familias han tenido cri-
sis anteriores (otras enfermeda-
des) donde han aprendido como
afrontar esta situacin y adquirir
una mejor tolerancia.
La familia constituye un com-
ponente esencial en la recupera-
cin y seguridad personal, sien-
do la integracin y armona de
la misma factores positivos para
enfrentar el cncer.

Conclusiones

El cncer es un problema mundial, regional y nacional de salud pblica, que genera en quien lo padece
y en su familia cargas biopsicosociales, que pueden deteriorar aun ms la salud de estos.

En este trabajo el grupo etario que padece la enfermedad se correlaciona con cifras nacionales,
sin distincin en cuanto al sexo. El 60% de las familias con miembros que padecen enfermedad
oncolgica y que lo acompaan en ese proceso son mayores de 50 aos y en un 70% pertenece a
familias nucleares, con predominancia del cnyuge.

En la percepcin sobre la dinmica familiar ante de la existencia de la enfermedad un 70% es bue-

na, dirigida al cumplimiento de las funciones familiares.

46 Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria

 Andrea Cabrera, Rosana Ferraz

Cada integrante tiene una forma distinta de afrontar los sucesos vitales estresantes, sobretodo
cuando existe un riesgo de vida de algn integrante de su familia. Las reacciones que se des-
criben tanto en nuestro estudio como en los trabajos revisados a nivel internacional, el dolor, la
ira, pena y angustia son los ms expresados12. Las mismas, pueden llegar afectar la dinmica
familiar.

Una manera menos nociva para la familia es logar compartir los unos con los otros los senti-
mientos, los que se tornan importantes en la relacin mdico-paciente-familia y colocan al m-
dico de familia en un lugar privilegiado por su visin integral de la familia y su insercin en la
sociedad que la rodea.

En 8 de los casos la repercusin en la familia de la enfermedad es catalogada como severa, modi-

ficndose la dinmica previa de la misma. La repercusin de la enfermedad se observo en todos
los aspectos biopsicosociales.

La intervencin del mdico de familia ante el paciente oncolgico tiene que apoyarse en tres
pilares bsicos, mejorar la relacin y comunicacin con su paciente, facilitar el apoyo y la comu-
nicacin intrafamiliar, controlar el dolor mejorando la calidad de vida del enfermo. Para poder
realizar estas intervenciones los mdicos debemos apoyarnos en la entrevista individual, familiar
y en la bsqueda de redes sociales, como forma de afrontar la situacin de enfermedad y ayudar-
los a elaborar el duelo13,14.

El mdico de familia est capacitado para llevar a cabo todas estas acciones integrado a un equi-
po multidisciplinario, con el objetivo de mejorar la calidad de atencin de los pacientes y familias
que padecen cncer.

Los autores creemos es fundamental realizar un estudio ms amplio en forma multicentrica a

nivel departamental y nacional, que permita aportar ms datos sobre la realidad que viven los pa-
cientes oncolgicos dentro de su entorno familiar.

Sin duda, esto permitira profundizar el conocimiento y promover una asistencia ms cualitativa,
de cara a una mejor adaptacin del paciente y su entorno a la enfermedad, lo que tendra no solo
un impacto a nivel del ncleo familiar sino sanitario, social y econmico.

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48 Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria

Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 49
 El cigoto
persona o cosa?
Dr. Santiago Altieri*

Resumen
Estas pginas son una seleccin de las principales ideas de un libro reciente-
mente publicado sobre la situacin jurdica del concebido no nacido. Se trata
de una investigacin sobre qu estatus jurdico tiene el embrin humano en su
primersima etapa de cigoto.
Considero que la determinacin de si el embrin es persona o cosa es una de
las cuestiones ms relevantes del Derecho contemporneo. Buena parte de las
respuestas a los problemas bioticos y biojurdicos de actualidad dependen de
cmo se conteste esta pregunta. Si el embrin fuera una cosa cabra instru-
mentalizarlo, enajenarlo, destruirlo, etc. Si es una persona, la sociedad
en su conjunto, y particularmente el Derecho, deberan implementar los meca-
nismos necesarios para protegerlo y garantizarle un respeto incondicionado.
Conviene aclarar que el presente trabajo y sus conclusiones no se circunscriben
al Derecho uruguayo; los argumentos esgrimidos pueden ser vlidos en cualquier
ordenamiento jurdico respetuoso de los Derechos Humanos.
Las cuestiones a dilucidar se pueden resumir en dos preguntas; 1) qu significa
que alguien sea persona? y 2) cundo comienza la existencia de un individuo
de la especie humana?

Palabras claves: cigoto, persona, comienzo de la vida humana

Fecha de recibido: 09/2010 - Fecha de aprobado: 10/2010

Abstract
These pages contain a selection of the main ideas of a recently published book
on the legal status of unborn children. It consists of a study into the legal status
of the human embryo in its very first stages as a zygote.
I believe that determining whether an embryo is a person or a thing is
VARIOS

one of the most significant issues which contemporary law can address. Much
of the response to current bioethical and biolegal problems depends on how
this question is answered. If the embryo were a thing, it would be possible
to manipulate it, dispose of it, destroy it, etc. If it is a person, then

* Doctor en Derecho y Ciencias Sociales UdelaR, Mster en Derecho de la Empresa - Universidad de

Montevideo

50 Revista Biomedicina |Varios

 Dr. Santiago Altieri

society as a whole, and particularly the Law, should implement the necessary
means to protect it and guarantee unconditional respect for it.
It should be noted that this study and its conclusions are not restricted to
Uruguayan Law; the arguments it puts forward may be valid in any legal system
which respects human rights.
The issues to be clarified can be condensed into two questions: 1) what does
the fact that someone is a person mean? and, 2) when does the existence of
an individual of the human species begin?

Key words: zygote, person.

1. Qu significa que alguien
sea persona?
Habitualmente el trmino per-
sona se utiliza para designar,
simplemente, a los seres huma-
nos; este es el que podramos
llamar sentido vulgar del trmi-
no. Sin embargo, tanto en filo-
sofa como en la ciencia jurdica
la expresin persona tiene un
significado ms rico que la mera
referencia a un individuo de la
especie humana.
a. Concepto filosfico
En efecto, el concepto filosfi-
co de persona tiene una gran
profundidad y refiere a aquellos
seres valiosos por s mismos,
merecedores de un respeto in-
condicionado. La cualidad de
persona se atribuye a aquellos
seres cuya forma de ser impli-
ca la racionalidad y la libertad;
aquellos seres que son dueos
de s mismos1.
Inmediatamente surge la pre-
gunta de si esa calidad de per-
sona la tienen todos los seres
humanos o slo aquellos que
fcticamente tengan el sufi-
ciente grado de madurez psico-
lgica como para actuar por s
mismos. La cuestin no es me-
nor. Si decimos que persona
es aquel que merece un respeto
incondicionado y que slo son
persona aquellos que gozan
de suficiente madurez psicol-
gica actual para ser dueos de
s mismos, la consecuencia es
clara: slo merecen un respeto
incondicionado aquellos seres
humanos que tengan un grado
suficiente de inteligencia y
autonoma. Quedaran fuera del
conjunto de las personas, por
ejemplo, los nios, los discapa-
citados mentales, los que se en-
cuentran en coma, etc. La ex-
clusin de la categora perso-
nas depender de los requisi-
tos que se exijan para recono-
cer en alguien esa cualidad.
Como puede apreciarse, frente
a la pregunta de quines son
persona? caben, al menos, dos
lneas de respuesta. Una que
llamaremos funcional operati-
va (empirista) que define a la
persona a partir de las operacio-
nes ms importantes: autocon-
ciencia, autonoma, racionali-
dad, discernimiento moral y es-
tados psicolgicos conscientes.
Desde esta perspectiva slo se-
ran personas quienes emprica-
mente tengan un obrar libre.

1. Cuando en lenguaje filosfico se utiliza el trmino persona, se est sealando (...) un ser con unas caractersticas precisas: la
persona es un ser que de tal modo es inteligente y libre-, que es dueo de su propio ser. El dominio sobre el propio ser es la nota
fundamental de la persona. Por eso ser persona denota dos cosas que son como las dos caras del dominio sobre el propio ser. La
contina...

persona es duea de sus actos ontolgicamente, esto es, por la razn es capaz de dominar el curso de sus actos. Pero a la vez es
duea de su propio ser, en el sentido de que se autopertenece a s misma y es radicalmente incapaz de pertenecer a otro ser (J.
HERVADA, Introduccin crtica al derecho natural, Pamplona 1998, 9 ed., Eunsa, p. 116).

Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 51

 El cigoto persona o cosa?
Por otro lado, existe otra lnea de
respuesta que podramos llamar
del personalismo ontolgico
que define a la persona segn su
sustancia, su ser ontolgico, con
independencia de la verificacin
emprica de las manifestaciones
externas y operativas de su ca-
rcter personal2.
Postura funcional operati-
va: son persona quienes
fcticamente gocen de ma-
durez y autonoma efectiva.
Entre los autores de esta postu-
ra destaca Peter Singer, que afir-
ma que slo son personas quie-
nes tienen autoconciencia, auto-
control, capacidad de entrar en
relacin con los otros, respeto
por los dems, sentido del pasa-
do y del futuro, comunicacin y
curiosidad. Rechaza la teora se-
gn la cual la vida de los miem-
bros de la especie humana tiene
ms valor que los miembros de
otras especies y afirma que algu-
nos seres de otras especies se-
ran persona, mientras que algu-
nos seres humanos no lo seran3.
Otro exponente de esta postura
es Engelhardt para quien slo
son persona los agentes mo-
rales. Para l los nios peque-
os no son personas. Las perso-
nas gravemente seniles y los re-
trasados mentales profundos no
son personas en este sentido tan
importante y decisivo. Tampoco
VARIOS
lo son quienes padecen graves
lesiones cerebrales4.
Postura personalista onto-
lgica: son personas todos
los individuos humanos con
independencia de su estado
de salud, desarrollo y cuali-
52 Revista Biomedicina |Varios
dades. Para quienes sostienen
el personalismo ontolgico el
ser personal no siempre es ve-
rificable funcional o emprica-
mente. La condicin de perso-
na de todo hombre no proviene
de ninguna otra cualidad adi-
cional que la mera pertenen-
cia al gnero humano: todo ser
humano viviente tiene naturale-
za racional y, por tanto, es per-
sona, con independencia de las
dems circunstancias. Siempre
que estemos frente a un ser hu-
mano viviente, estamos en pre-
sencia de un ser con naturaleza
racional y, por tanto, frente a una
persona5.
Ambas respuestas representan
la tensin entre quienes hacen
primar en el sujeto el obrar so-
bre el ser (funcional operativa) o
el ser sobre el obrar (personalis-
mo ontolgico).
Me inclino a pensar que es ms
razonable la postura ontolgi-
ca que considera persona a to-
do individuo de la especie hu-
mana, sea cual sea su condicin,
estado psicofsico, grado de de-
sarrollo, salud, etc. Algunos de
los motivos que me llevan a pen-
sar as podran resumirse en los
siguientes puntos:
La vida humana es un proce-
so de constante actualizacin
de potencialidades que estn
en germen en nuestra propia
naturaleza. Esa actualizacin
de potencialidades ocurre de
modo diverso en cada uno de
los individuos, segn las cir-
cunstancias de cada uno.
Lo que nos hace valiosos o
dignos (lo que nos hace per-
sonas) no es ese mayor o me-
nor grado de actualizacin
de potencialidades, sino una
condicin permanente: la
posesin de una naturaleza
potencialmente racional que
no depende de la actualiza-
cin de sus cualidades (que
son accidentales y pasaje-
ras).
La postura funcional ope-
rativa llevada hasta sus l-
timas consecuencias nos po-
dra conducir a sostener que,
por ejemplo, quien estuviera
dormido -al carecer de auto-
noma efectiva actual- per-
dera su carcter de perso-
na mientras estuviera incon-
ciente.
La vida del ser humano es
un permanente flujo y se-
ra un error pretender sa-
car una foto instantnea (si
se me permite la expresin)
para determinar si el estado
de desarrollo de ese momen-
to es acorde con los estn-
dares de salud o normalidad
requeridos para ser conside-
rado persona (arbitrarios,
por cierto). Ese instante
es slo una idealizacin no
real porque el ser -el flu-
jo vital- nunca se detiene;
la vida no es una secuencia
de momentos sumados, es
un permanente continuo de
un sujeto cuya potencialidad
subyace con independencia
de sus posibilidades fcticas.
El valor de la dignidad no
puede ser medido por el es-
tado momentneo en cada
uno de esos cambios. Por
el contrario, su ser ms n-
timo (el sustrato, el sujeto
 Dr. Santiago Altieri

que subsiste a los perma-
nentes cambios, la persona)
subyace en todo momento,
radicalmente idntico a s
mismo: sigue siendo ese in-
dividuo humano, ese suje-
to individual de naturaleza
racional, aunque se alteren
fcticamente las posibilida-
des de desarrollo de sus po-
tencialidades o la expresin
de las mismas, transitoria o
permanentemente.
Consecuentemente, cabe afir-
mar que la condicin de per-
sona no est ligada al efectivo
ejercicio de esas facultades ca-
racterizadoras de la personali-
dad (conciencia de la propia in-
timidad, autonoma, racionali-
dad, etc.). No se trata de saber
si, quien no tiene conciencia de
s, es ya o todava persona6.
La condicin de persona se
funda en la posesin de una natu-
raleza potencialmente apta para
pensar y obrar libremente, aun-
que -de hecho- no pueda ejercer
esas capacidades intelectuales. El
ser humano es intocable porque,
por su propia naturaleza, est lla-
mado a ser libre, aunque, no lo
haya sido an o incluso, aunque
(por defectos patolgicos) nun-
ca lo pueda ser. Dicho con otras
palabras, lo que nos hace valiosos
no es que actuemos libremente,
sino la pertenencia a una espe-
cie que tiene la potencialidad de
actuar libremente. Esto es lo que
permite afirmar que todos los in-
dividuos de la especie humana,
sea cual fuere su situacin vital,
son persona y por tanto, va-
liosos por s mismos, no instru-
mentalizables.

2. Cfr. V. POSSENTI, Es el embrin persona? Sobre el estatuto ontolgico del embrin humano, C. I. MASSINI Y P. SERNA (coord.),
El Derecho a la vida, Pamplona 1998, Eunsa, pp. 121-122.
3. Cfr. E. SGRECCIA, Manual de Biotica, Mxico 1996, Editorial Diana, p. 356.
4. H. T. ENGELHARDT, The Foundations of Bioethics. New York, 1986, Oxford University Press. Se cita de la ed. en castellano, Los
Fundamentos de la biotica, trd. de I. ARIAS, G. HERNNDEZ Y O. DOMNGUEZ, Barcelona, 1995, Paids, p. 257. Cita tomada
de J. CIANCIARDO El ejercicio regular de los derechos, Buenos Aires, 2007, Ad-Hoc, p. 176.
5. [P]ara la condicin de ser personal slo puede y debe haber un criterio: la pertenencia biolgica al gnero humano. De ah
que tampoco se pueda separar el comienzo y el fin de la existencia de la persona del comienzo y el fin de la vida humana. Si existe
alguien, existe desde que existe un organismo humano individual, y seguir existiendo mientras el organismo est vivo. El ser de
la persona es la vida de un hombre. Por eso no tiene sentido decir, por ejemplo, que la muerte cerebral acaso no sea la muerte del
hombre, pero s de la persona, pues la persona es el hombre, no una cualidad del hombre. Por eso no puede la persona morir antes
que el hombre. (...) De ah que sean competentes en el problema acerca del comienzo y el fin de la persona aquellos que son com-
petentes en el problema del comienzo y el fin biolgicos de la vida humana. Los derechos de la persona son derechos del hombre,
y si en el universo hubiera otras especies naturales de vivientes que poseyeran una interioridad capaz de sentir y cuyos ejemplares
maduros dispusieran comnmente de racionalidad y autoconciencia, deberamos reconocer como personas a todos los ejemplares
de esta especie (...), no solo a los que dispusieran de esas cualidades, o sea, por ejemplo, pongamos por caso, a todos los delfines
(R. SPAEMANN, Personas. Acerca de la distincin entre algo y alguien, Pamplona 2000, Eunsa, p. 236).
6. El hecho de no ejercer, o de no haber ejercido an, las capacidades propias de la persona no conlleva que sta no lo sea o deje
de serlo, puesto que quien no es persona nunca podr actuar como tal, y quien s puede llegar en el futuro a actuar como tal tiene
esa capacidad porque ya es persona. Quienes dicen que slo se es persona una vez que se ha actuado como tal, reducen al hombre
a sus acciones, y no explican de dnde procede esa capacidad (...) Un feto tiene tanta capacidad de pensar como un nio de tres
meses, un hombre adulto o un enfermo terminal (...) Evidentemente la actualizacin de esa capacidad slo se lleva a cabo en el
hombre adulto y sano. Pero, es claro, si ese hombre es capaz de pensar ahora es porque desde el principio de su existencia, de un
modo potencial, estaba capacitado para pensar o al menos- poda estarlo. La dignidad de la persona no puede depender del nivel
actual de autoconciencia que alguien tenga, sino de que cualquier persona se presenta como la imagen de un absoluto. De otro
modo podramos disponer de la vida de los nios, de los viejos, de los que duermen, o de los que la ley dictara como no pertene-
contina...

cientes al universo de las personas (los esclavos, los hebreos, los antiestalinistas, etc.). El dolor que han causado esos argumentos
prepotentes es demasiado grande como para seguir apoyndolos (R. YEPES Y J. ARANGUREN, Fundamentos de Antropologa 3
ed, Pamplona 1998, Eunsa, pp. 69-70).

Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 53

 El cigoto persona o cosa?
b. Concepto jurdico
En el campo jurdico, persona
significa sujeto de derecho, aquel
que posee la aptitud para ser ti-
tular de derechos y deberes ju-
rdicos.
A partir de la aceptacin uni-
versal de los Derechos Huma-
nos, se afirma de modo rotundo
que todo ser humano es tam-
bin persona para el Derecho
y, como tal, merece un respeto
inviolable: todo ser humano por
el slo hecho de serlo -con in-
dependencia de cul sea su ra-
za, condicin, salud, desarrollo
vital, etc.- es persona.
En efecto, el horror de la Segun-
da Guerra Mundial ha contribui-
do a catalizar una conciencia glo-
bal de la dignidad intrnseca de
todo ser humano. Este proceso
de valoracin jurdica del hom-
bre ha tenido un hito fundamen-
tal en la Declaracin Universal de
los Derechos Humanos de 1948,
en cuyo Prembulo se afirma: ...
la libertad, la justicia y la paz en
el mundo tienen por base el re-
conocimiento de la dignidad in-
trnseca y de los derechos iguales
e inalienables de todos los miem-
bros de la familia humana.....
Si se le negara la personalidad ju-
rdica a un ser humano, se hara
VARIOS
una profunda injusticia, se lo es-
tara tratando como si fuera una
cosa e indirectamente se esta-
ra negando la dignidad incondi-
cionada de todos los dems. Si el
motivo por el que todos somos ti-
tulares de Derechos Humanos es
que somos seres humanos, con
54 Revista Biomedicina |Varios
qu argumento podramos sos-
tener que unos tienen esos de-
rechos y otros no? Los Derechos
Humanos son una barrera infran-
queable para la posible arbitrarie-
dad de los legisladores; una ley
contraria a estos principios, por
muy formalmente aprobada que
estuviera por el parlamento, no
sera una ley, porque su conte-
nido carecera de legitimidad.
La personalidad jurdica no es
una etiqueta que las leyes colo-
can arbitrariamente en la frente
de los individuos; es una condi-
cin innata que tiene todo ser
humano con independencia de
lo que prescriban las normas.
Lo contrario sera retroceder al
tiempo de la esclavitud. Es por
eso que el art. 6 de la Declara-
cin Universal de los Derechos
Humanos establece que uno de
los derechos fundamentales del
ser humano es el reconocimien-
to de su personalidad jurdica.
c. Todo individuo humano es
persona
Como conclusin acerca del sig-
nificado filosfico y jurdico del
concepto de persona, se puede
afirmar que ambos convergen en
la misma idea: todos los indivi-
duos de la especie humana son
persona y, por tanto, merecen
una proteccin incondicionada.
2. Cuando comienza la exis-
tencia de un individuo de la
especie humana?
Para determinar quines son in-
dividuos de la especie humana
el criterio que parece dar mayo-
res garantas de objetividad es
el criterio cientfico-biolgico
de pertenencia a la especie homo
sapiens-sapiens. Para determi-
nar si el cigoto es un individuo
humano es preciso determinar
cundo comienza la existencia
de un ser de la especie humana.
a. Caractersticas del proce-
so de comienzo de la vida
humana
Antes de entrar de lleno en esa
cuestin, considero conveniente
sealar las caractersticas del pro-
ceso biolgico del comienzo de la
vida, intentado desentraar cul
es la situacin vital del embrin
en su inicio, como clula nica.
El proceso de formacin del em-
brin -desde el primer momen-
to- tiene tres caractersticas7:
1) Coordinacin: hay una se-
cuencia de actividades mole-
culares y celulares que se de-
sarrollan bajo el control del
nuevo genoma que asegura
que los eventos se den en el
momento y lugar exacto en
que deben darse.
2) Continuidad: desde la unin
de los proncleos de los ga-
metos masculino y femenino
se inicia un nuevo ciclo de vi-
da que procede sin ninguna
interrupcin. No hay ningu-
na parte del proceso que sea
ms importante que otra. Si
alguna parte de ese proceso
no se cumple, se interrumpe
el desarrollo.
3) Gradualidad: la forma fi-
nal del ser humano se al-
canza gradualmente, pero
 Dr. Santiago Altieri

ello no significa que durante
todo el proceso anterior no
sea un ser humano. Las es-
tructuras vitales se forman
gradualmente sin saltos de
calidad, sino mediante el
enriquecimiento en la expre-
sin de las potencialidades
nsitas en el cigoto.
En definitiva, se constata que el
embrin, desde sus ms tem-
pranas fases de desarrollo tiene
una unicidad estructural y fun-
cional que le permite mantener
una direccin constante en la
trayectoria de su desarrollo: es
un proyecto gentico que se va
desplegando8.
En base a los conocimientos ac-
tuales sera un error afirmar que
las clulas de las primeras divi-
siones de un embrin son un
grupo de unas cuantas clulas;
desde el comienzo del proceso,
la interaccin clula-clula in-
forma a cada una su identidad
como parte de un todo, como
parte de un organismo en el que
cada clula ocupar un lugar es-
pecfico y una funcin propia.
Por ejemplo, ya en la segunda
divisin celular (cuando se pasa
de 2 a 4 clulas) queda definido
cules de esas clulas constitui-
rn la masa interna del em-
brin9.
b. Principales posturas acer-
ca del comienzo de la exis-
tencia de un individuo hu-
mano
A continuacin har una bre-
ve exposicin de algunas de las
principales posturas acerca de
cul es el momento en que co-
mienza a existir un individuo
humano.
1) Teora gradualista. Segn
esta postura, la condicin
verdaderamente humana se
alcanzara de modo gradual,
por medio de un proceso
que finalmente termina en
la configuracin de un indi-
viduo completo. En los esta-
dios intermedios habra vi-
da humana, pero parcial. Se
tratara de un proceso que va
desde una masa informe, pa-
sando por un estadio infor-
me pero algo humano y poco
personal, llegando finalmen-
te a ser una persona humana
casi nada informe10.
2) Actividad cerebral. Hay quie-
nes entienden que estamos
frente a un ser humano cuan-
do se verifica el comienzo
de una efectiva actividad ce-
rebral. Para estos autores
(Donceel, W. Ruff, M. Tooley,
J. Fletcher, entre otros), el in-
dividuo no queda configurado
hasta que se desarrolla su sis-
tema nervioso central, preci-
samente porque lo que carac-
teriza la vida propiamente hu-
mana es su capacidad de ra-
ciocinio. En los primeros es-
tadios, no estara dada la base
orgnica necesaria para que
pueda ejercerse el discurso
racional y, por tanto, no puede
ser considerado un individuo
humano. Concretamente, se-
gn Donceel, lo mnimo que
se puede exigir para admitir
la presencia del alma huma-
na es la existencia de senti-
dos, sistema nervioso y cere-
bro (especialmente la corteza
cerebral)11. La dificultad que
encierra esta postura es de-
terminar cul es el desarro-
llo necesario para afirmar que
se posee un sistema nervio-
so central. La diferenciacin
de las primeras clulas neu-

7. Cfr. A. SERRA, Dignidad del embrin humano, en Lexicn, Madrid 2007, Ediciones Palabra, p. 274.
8. Cfr. Ibidem, p. 271.
9. Cfr. Ibidem, pp. 272-273.
10. Edwards, padre de la fecundacin in vitro, afirma que un embrin pronucleado de una clula no tiene los mismos derechos
que un nio que va a la escuela, o que un adulto que tiene su trabajo. Un feto de tres meses de gestacin es diferente de un neonato
(...). Los derechos de los embriones son menores en comparacin con los de los adultos, y a ellos se les debe dar diferentes niveles
de respeto segn su estadio o desarrollo (...). Creo que los embriones humanos deben ser respetados, pero en los primeros estadios
de crecimiento no se deben proteger tanto que no podamos estudiarlos y aprender algo ms (R. G. EDWARDS, The scientific basis
contina...

of ethics, en Annals of the New York Academy of Sciences, 442 (1985), p. 565, citado por A. SARMIENTO, G. RUIZ-PREZ Y J.C.
MARTN, tica y Gentica. 2 ed., Barcelona 1996. Ediciones Internacionales Universitarias p. 50).
11. Cfr. E. SGRECCIA, Manual de... p. 345.

Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 55

 El cigoto persona o cosa?
rales no puede considerarse,
ni mucho menos, un sistema
nervioso completo. Ni siquie-
ra en estadios ms avanzados
del desarrollo del embrin, es
decir, cuando ya puede dife-
renciarse el cerebro y la m-
dula espinal, puede afirmar-
se que est constituida la
base orgnica necesaria para
procesar un pensamiento ra-
cional12. La ley ontogentica
exige una gradual diferencia-
cin y una gradual formacin
de las estructuras cerebrales.
Pero en esa gradualidad no
hay saltos de calidad, sino en-
riquecimiento de expresin
de las potencialidades nsitas
en el cigoto13.
3) Aparicin de la lnea primi-
tiva. Es el criterio invocado
por el Informe Warnock14, se-
gn el cual, se podra dispo-
ner del embrin humano pa-
ra fines experimentales hasta
el da 14 despus de la con-
cepcin. La formacin de la
lnea primitiva -el da 14- in-
dicara que se han diferencia-
do las clulas que formarn el
embrin, de las clulas que
formarn los tejidos placen-
tarios y protectores. Antes de
ese da, slo habra un pero-
do de preparacin en el que
se elaboran los sistemas de
proteccin y nutricin reque-
ridos para sustentar al em-
VARIOS
brin. Cuando los sistemas
de soporte se han establecido
puede comenzar a desarro-
llarse el embrin como enti-
dad individual15. El llamado
pre-embrin humano tendra
un conjunto de caractersti-
cas que lo distinguen biol-
56 Revista Biomedicina |Varios
gicamente del huevo que lo
precede y del embrin que
le sigue. Es un individuo ge-
nticamente, pero no morfo-
lgicamente16. La aparicin
de la lnea primitiva sera la
seal de que se ha formado
y ha comenzado a existir un
solo embrin y un individuo
humano17. Entre las crticas
que recibe esta postura cabe
sealar que la aparicin de la
lnea primitiva es un punto
de llegada de un proceso or-
denado secuencialmente, sin
solucin de continuidad, que
se inicia desde el momento
en que se form el cigoto. En
el perodo de preparacin de
los sistemas nutritivos y pro-
tectores estn siempre pre-
sentes esa clula -o clulas-
de las que se originarn las
laminillas que constituyen la
lnea primitiva embrionaria;
no aparece de improviso, se-
paradamente del proceso que
comienza en la singamia: es
un producto de este proceso.
No hay dos procesos discon-
tinuos; uno desde el cigoto
hasta la formacin de la lnea
primitiva y otro desde la apa-
ricin de sta en adelante, co-
mo si fueran dos sujetos di-
versos, o como si la lnea pri-
mitiva fuera un agregado sin
sujeto18.
4) Superacin de la etapa de una
posible gemelacin. Como es
sabido, en los primeros das
posteriores a la concepcin
puede verificarse la geme-
lacin. Una de las hiptesis
ms fundadas para explicar
este fenmeno afirma que al-
guna o algunas de las pocas
clulas que componen la ma-
sa embrionaria se separa/n y
da/n lugar al comienzo de un
nuevo (o ms) cigoto(s), que,
en general, es genticamen-
te idntico al embrin que le
dio origen19. La posibilidad
de que ocurra la gemelacin
plantea la cuestin de si real-
mente el cigoto inicial es un
ser humano. No cabe duda
de que se trata de un proceso
irreversible de crecimiento de
clulas vivas con un programa
predeterminado por un cdi-
go gentico tpicamente hu-
mano. Pero la cuestin es si
estamos frente a un individuo
humano, o frente al material
biolgico que potencialmente
terminar dando origen a uno,
dos o ms seres humanos. En
definitiva, se plantea la cues-
tin de si, para considerar que
el embrin es persona, de-
be haberse superado esa eta-
pa en que podra verificarse
el proceso de gemelacin. La
gemelacin se produce por la
separacin o escisin de
alguna/s clula/s de la masa
embrionaria en sus prime-
ros estadios de desarrollo, las
cuales, por ser totipotentes y
contener toda la informacin
gentica del programa tpico
de un ser humano, comien-
zan su vida autnoma dando
lugar a un proceso de desa-
rrollo paralelo al de la masa
embrionaria de su hermano
gemelo que le dio origen. De
estos datos se puede concluir
que, desde el primer momen-
to de la concepcin haba, al
menos, un ser humano que,
en sus primeros estadios de
 Dr. Santiago Altieri

vida, cede alguna/s de sus
clula/s para dar origen a su/s
hermano/s gemelo/s. El pro-
ceso de la gemelacin no es
contrario a la existencia de
una vida humana individual
en las etapas anteriores a la
gemelacin. El hecho de ce-
der alguna o algunas clulas
que darn origen a un nuevo
hermano, no le quita indivi-
dualidad al embrin primiti-
vo. La gemelacin es un mo-
do peculiar de originarse la
nueva vida del hermano mo-
nocigtico: su inicio no ocu-
rre por fusin de dos pron-
cleos (con la respectiva infor-
macin de los cromosomas
paterno y materno) sino por
separacin de clulas comple-
tas que contienen la dotacin
gentica del hermano que le
dio origen20. Desde etapas
anteriores a la posible geme-
lacin hay -al menos- un ser
humano. Segn el modo en
que se verifique el desarrollo
celular en sus primeras eta-
pas, puede dar lugar a otro/s

12. Cfr. A. SARMIENTO, G. RUIZ-PREZ Y J.C. MARTN, tica y... p. 49. All afirman: el principal argumento contra esta
hiptesis es la no evidencia de que entonces comience a existir un nuevo organismo; es posible observar, por el contrario, que el
desarrollo del sistema nervioso central es una etapa de la vida del embrin existente. Si no hay un nuevo organismo que empieza
a existir no hay una nueva persona que empiece a vivir (...) Por otro lado, si la condicin humana dependiera del desarrollo del
sistema nervioso, se podra defender con todo derecho la eutanasia de los recin nacidos, pues est perfectamente demostrado que
la capacidad funcional del cerebro y de todo el sistema nervioso est muy lejos del pleno desarrollo, no slo en el neonato, sino en
el nio de pocos meses. Algo que los defensores de esta teora no estn dispuestos a admitir.
13. Cfr. E. SGRECCIA, Manual de... p. 349.
14. Se trata del informe preparado durante los aos 1982-1984 por la Comisin de Investigacin sobre Fecundacin y Embriolo-
ga humana en el que se bas la ley britnica de reproduccin asistida. Su nombre se debe a Mary Warnock, que presidi dicha
comisin.
15. Cfr. A. MC. LAREN, Prelude to embryogenesis, en The Ciba Foundation, Human Embryo Research: yes or no?, Londres 1986,
pp. 5-23. Citado por E. SGRECCIA, Manual de... p. 344.
16. Cfr. C. GROBSTEIN, Biological characteristics of the preembryo, Annals of the New York Academy of Sciences, 1988, 541, pp.
346-348. Citado por E. SGRECCIA, Manual de... p. 344.
17. Cfr. N. M. FORD, When did I begin? conception of the human individual in history, philosophy and science, Cambridge 1988, p.
168. Citado por E. SGRECCIA, Manual de... p. 344.
18. Cfr. E. SGRECCIA, Manual de...p. 346.
19. En algunos casos excepcionales es posible que dos gemelos monocigticos sean de diferente sexo (Cfr. N. LPEZ MORATA-
LLA Y M. J. IRABURU ELIZALDE, Los quince primeros das de una vida humana, Pamplona 2004, Eunsa p. 154).
20. Lpez Moratalla e Iraburu Elizalde, refirindose a la gemelacin por fisin de un embrin preimplantatorio dicen: [b]asndo-
se en este mecanismo, algunos afirman que la gemelacin se debe a una falta de organizacin unitaria del embrin en su estadio
preimplantatorio, lo que pondra en duda su carcter individual. A esto se podra aducir que la posibilidad de divisin no tiene
que indicar necesariamente que el embrin carezca de carcter individual: podra suponer sencillamente que una parte de l, por
estar en el inicio de la emisin del mensaje, es capaz de constituir una nueva unidad de emisin. En cualquier caso, no hay datos
que apoyen de forma unvoca la propuesta de que los gemelos monocigticos proceden de la particin del embrin preimplanta-
torio en alguna de sus fases. Ms adelante afirman: La explicacin del proceso de gemelacin por fisin asuma, adems, que
el establecimiento de la polarizacin del embrin de mamfero ocurre con la gastrulacin y es inducido por la interaccin con la
madre durante la anidacin; con ello adquira y asegurara su carcter de individuo indiviso e indivisible. Sin embargo, actualmente
sabemos de manera inequvoca que en el cigoto hay un plano o mapa; en esta primera clula existe una polarizacin que obliga a
una primera divisin celular asimtrica, que origina ya en ese momento un eje dorsoventral y otro anteroposterior en el embrin
precoz, preimplantatorio. En efecto, la organizacin del embrin est creada antes de la implantacin, de manera que los ejes
contina...

antero-posterior, dorso-ventral y derecha-izquierda, aunque slo se hacen morfolgicamente evidentes en la segunda semana de
desarrollo, se establecen gracias a mecanismos moleculares que ocurren en fases anteriores y se inician con la primera divisin
(N. LPEZ MORATALLA Y M. J. IRABURU ELIZALDE, Los quince primeros... p. 151).

Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 57

 El cigoto persona o cosa?
individuo/s humano/s. La po-
tencial existencia de un pro-
ceso de gemelacin no hace
ms que reforzar los motivos
para proteger la vida humana
en sus primeras etapas: no s-
lo se garantizara la vida de un
nuevo ser humano individual,
sino tal vez la de dos, o ms,
segn la cantidad de herma-
nos gemelos a que pueda dar
lugar.
5) Implantacin. Hay quienes
sostienen que para conside-
rar al embrin como un ser
humano individual es nece-
sario que se produzca la im-
plantacin. Estos autores afir-
man que el proceso de ani-
dacin tiene una importancia
esencial en el desarrollo de
la vida naciente, y que la im-
plantacin marcara el pun-
to cero de arranque de la vi-
da humana. Como es sabido,
la implantacin es el proceso
de fijacin del embrin al en-
dometrio materno, que co-
mienza aproximadamente en
el sexto da de la concepcin
y finaliza en el dcimo cuarto.
Quienes sostienen esta pos-
tura afirman que el ncleo
de clulas que conforman el
embrin antes de implantar-
se (el por ellos llamado pre-
embrin) no es estrictamen-
te una vida humana, sino ma-
terial biolgico que slo si se
VARIOS
implanta prosperar como
vida humana. Slo en el mo-
mento de la implantacin, la
blstula pasara del estado de
totipotencialidad al de unipo-
tencialidad21. Como crtica a
esta postura se podra decir
que es evidente que la im-
58 Revista Biomedicina |Varios
plantacin es una conditio si-
ne qua non para el desarrollo
del embrin, pero no queda
claro cul es el cambio esen-
cial que se produce con ella.
Cada etapa de la vida humana
plantea innumerables y varia-
dsimas condiciones indis-
pensables para que contine
su desarrollo (desde la oxige-
nacin, temperatura corporal
adecuada, alimentacin, etc.
hasta no ser alcanzado por
un golpe mortal). Ninguna de
esas circunstancias cambian
la esencia de lo que el sujeto
es; lo que permiten es que
siga siendo. Si no se produ-
ce la implantacin -por algn
motivo patolgico, o incluso
por efecto de frmacos o dis-
positivos especialmente di-
seados para evitarla- su de-
sarrollo habr quedado trun-
cado en sus primeras etapas,
pero, mientras haya estado vi-
vo, siempre habr sido un em-
brin humano22.
6) La fusin de los proncleos
(singamia). Algunos autores
sostienen que el comienzo
de una nueva vida humana se
verifica con la singamia, es
decir, con la fusin de la in-
formacin gentica de ambos
gametos. Luego de la unin
de los proncleos, la fecunda-
cin se habra verificado ple-
namente; slo despus de ella
se origina una nueva clula el
cigoto- con una informacin
gentica nueva y original. Con
la fusin de los proncleos
de los gametos femenino y
masculino comienza un pro-
ceso irreversible y continuo,
que tiene -en esencia- todas
las caractersticas de la vida
humana. A partir de ese mo-
mento se compone un nuevo
cdigo gentico que encierra
la informacin y la vitalidad
necesaria para el desarrollo
de -al menos- una nueva vida
humana. De all en ms, has-
ta la plena madurez, lo nico
que se agregar es alimenta-
cin, oxgeno, proteccin e
interaccin con el medio23.
Segn estos autores, se pue-
de decir que all est todo el
ser humano. Desde la fusin
de los proncleos comienzan
a sucederse, de manera aut-
noma, continua e irreversible
una serie de transformaciones
que, salvo una patologa o una
intervencin externa violen-
ta, llevarn al cigoto al estado
de plena madurez. Desde ese
momento cero en adelante,
no habra ningn hecho que
signifique un cambio sustan-
cial que transforme al cigoto
en otra cosa distinta de lo que
es: un ser humano.
7) Penetracin del esperma-
tozoide en el vulo (fusin
de membranas). Por ltimo,
otros autores afirman que la
vida humana comienza desde
que el espermatozoide pene-
tra el vulo sin necesidad de
que se verifique la fusin de
los proncleos de los game-
tos24. Pocos instantes despus
de la penetracin en un ovo-
cito normal de un espermato-
zoide fecundante nico y del
cierre de la zona pelcida para
impedir la polispermia, existe
un nuevo ser vivo humano.
Desde ese instante existe un
sujeto humano completo en
 Dr. Santiago Altieri

tanto que sujeto y que perma-
necer inalterado e inalterable
a lo largo de toda su existen-
cia, por ms que est someti-
do a mltiples transformacio-
nes en cuanto a sus determi-
naciones adventicias25.
c. Identificacin del momen-
to cero
Como se ha dicho, la fecundacin
y el desarrollo inicial de una nueva
vida humana son un proceso. Sin
embargo, desde el punto de vista
lgico el ser humano existe des-
de un determinado instante26.
Precisamente porque ese instan-
te ocurre dentro de un proceso,
es muy difcil establecer el mo-
mento exacto en que se verifica.
Incluso me atrevera a decir que
tal vez nunca se sepa cul es ese
instante preciso, porque el tiem-
po es infinitamente divisible, al
menos desde el punto de vista
lgico. Como dice Serani Merlo:
el problema prctico se reduce,
en consecuencia, a poder deter-
minar lo ms pronto posible, en
el interior de ese proceso gene-
rativo (...), los signos que indican
cundo el evento ya se produjo o
cuando todava no27.
Para intentar acercarnos a la
identificacin de ese momen-
to es necesario tener presente la
distincin entre, a) ser vivo, co-

21. Cfr. E. SGRECCIA, Manual de... p. 345.

22. En este mismo sentido Serani Merlo afirma: Para otros autores la coleccin blastocstica de clulas humanas se transformara
en un individuo humano en el momento de la implantacin, es decir, de 5 o 6 das post fecundacin. No hemos logrado encontrar
en los autores que defienden esta teora ninguna referencia constante a algn fenmeno biolgico significativo que explique la
supuesta transformacin del blastocisto en un organismo humano individual. Se tratar acaso del contacto fsico con el tero
materno? Existen ejemplos de nios nacidos que se han desarrollado en la cavidad abdominal, sin ms contacto con el organismo
materno que a travs de un pndulo vascular. Se trata entonces de la conexin sangunea por donde recibe la nutricin lo que
lo humaniza? Por qu la conexin sangunea transformara un tejido humano en un organismo humano? Y si se lograra hacer
crecer a un embrin en un ambiente artificial, sin implantacin uterina hasta el nacimiento, realidad todava muy distante pero que
no presenta objeciones tcnicas insoslayables de principio, estaramos en ese caso frente al nacimiento de un tejido humano con
apariencia de nio? (A. SERANI MERLO, El viviente humano, Pamplona 2000, Eunsa, pp. 90-91).
23. Cfr. G. ORDOQUI CASTILLA, Derecho Mdico, Segundo Tomo (Primer Vol), Montevideo 2002, Ediciones del Foro, p. 41.
24. Serani Merlo hace una fundada defensa en favor de esta postura: Para algunos autores este momento estara dado en el momento
de la unin de los proncleos previamente a la primera segmentacin. El argumento que se ha dado en apoyo de esta tesis es que en
ese momento estara constituido un solo material gentico. Sin embargo, el cigoto ya tiene un solo material gentico al momento de
la fusin de las membranas. Qu diferencia esencial aporta que el material gentico se encuentre alineado y apareado en el huso
mittico? No se encuentra acaso ste disperso durante toda la interfase celular en miles de clulas del organismo, sin que por eso
le neguemos individualidad? Adems, en la actualidad sabemos que en los mamferos, a diferencia de lo que ocurre en anfibios, la
transcripcin del ADN cromosmico es muy precoz, hasta el punto de que las primeras segmentaciones ya parecen depender de ella.
Hay evidencias de que esta transcripcin podra, de hecho, iniciarse en pequea escala an antes de que los cromosomas se encuen-
tren alineados en metafase. Y an cuando as no fuese, el hecho de que el material gentico de origen paterno y materno se encuentre
junto o separado no es determinante para juzgar acerca de la existencia o no de un nuevo sujeto activo. En el material gentico no se
encuentra la esencia de la vida, como algunos han pretendido; el material gentico es uno ms de los muchos rganos que el ser vivo
utiliza con el fin de automantenerse y desarrollarse. Lo importante es saber si est constituido o no un nuevo individuo funcionante y
no si acaso este individuo tiene todos sus rganos completamente desarrollados y actuantes. La evidencia cientfica muestra, por lti-
mo, que la clula ya est duplicando su material gentico mucho antes de que los proncleos se lleguen a reunir; con qu fundamento
podramos negarle la entidad a una clula que est comenzando a dividirse? (A. SERANI MERLO, El viviente... pp. 89-90).
25. Cfr. Ibidem p. 92.
26. En este mismo sentido Serani Merlo afirma: ... el surgimiento de la persona humana en la existencia, al igual que para todo
contina...

ente natural, constituye un evento instantneo y no un proceso, por ms que el surgir de la vida suponga un proceso (A. SERANI
MERLO, El viviente... p. 84).
27. A. SERANI MERLO, El viviente... p. 79.

Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 59

 El cigoto persona o cosa?
mo sujeto, b) sus capacidades y
c) la operatividad actual de esas
capacidades. El ser (ontolgico)
en cuanto sujeto, escapa a la
ciencia experimental. La dificul-
tad que plantea el inicio de la vida
es que las propiedades a partir de
las cuales se afirma la existencia
de un ser vivo individual van sur-
giendo sucesivamente en el cur-
so del desarrollo de modo gra-
dual y progresivo. Por eso, es muy
difcil establecer en qu momen-
to surge un sujeto a partir de
una manifestacin apenas inicial
e incipiente de sus actividades,
ejecutadas por rganos inmadu-
ros o en formacin. En este sen-
tido, se puede afirmar que el co-
menzar a ser y el ser son si-
multneos28.
Segn los datos que he podido
recabar me animara a decir que
con la fusin de las membranas
de los gametos y el cierre de la
zona pelcida se verifica el co-
mienzo de un proceso irreversi-
ble de inicio de una nueva vida
humana.
El hecho de que el ser humano
sea un continuo implica que,
desde el inicio hasta el final de
su vida, todos y cada uno de los
instantes que la componen tie-
nen la misma relevancia, porque
en cada uno est en juego la pro-
pia existencia29. No hay ningn
VARIOS
paso del desarrollo que sea ms
importante que otro, porque si
cualquiera de ellos no se cum-
ple en sus requerimientos bsi-
cos de supervivencia, lo que se
afecta es el ser en su conjunto, la
propia existencia30. En este mis-
mo sentido Serani Merlo afirma
60 Revista Biomedicina |Varios
que: [s]i se objeta el que una
clula o un grupo de clulas vi-
vas, que funcionan como un to-
do, que se asemejan estructural-
mente, que pertenecen a la es-
pecie humana y que se encuen-
tran en perfecta continuidad
temporal, fsica y biolgica con
un organismo humano adulto,
constituyan verdaderamente un
organismo humano individual,
es necesario proponer un crite-
rio para determinar el momento
en que la mrula, el blastocisto,
el embrin trilaminar o el feto se
transforman en un ser humano
a partir de una simple coleccin
celular. No vemos de qu modo
un criterio tal pudiese ser sus-
tentado, ni desde el punto de
vista emprico ni desde el pun-
to de vista racional. La dificultad
que manifiestan los autores que
defienden la tesis de la personi-
ficacin retardada para ponerse
de acuerdo acerca del momento
preciso de la personificacin es
un signo elocuente de la arbitra-
riedad a la que conduce esta au-
sencia de fundamento31.
Comparto plenamente la con-
clusin a la que llegan Sarmien-
to, Ruiz-Prez y Martn cuando
dicen que ...la condicin perso-
nal del embrin humano no es
una evidencia demostrable cien-
tficamente. Como tampoco lo
es que empieza a existir a partir
de un momento determinado,
es decir, en el desarrollo del pro-
ceso que se inicia con la fecun-
dacin no hay evidencia de que
un nuevo organismo comienza a
existir distinto del que se ini-
cia en el momento de la fecun-
dacin- y si el organismo al final
del proceso es una persona hu-
mana, hay que concluir que ya lo
era desde el principio. En cual-
quier caso, en la duda, la actua-
cin tica correcta es que el em-
brin sea respetado como per-
sona humana, desde el instante
mismo de la concepcin32.
Todos los seres de la especie
homo sapiens sapiens compar-
timos la misma naturaleza hu-
mana. La pertenencia a esa es-
pecie queda determinada desde
el primer instante de la concep-
cin y, por tanto, desde ese mo-
mento comienza a desarrollar-
se una vida que slo puede ser
la de un individuo de la especie
humana. Es importante destacar
que la pertenencia a la especie
humana no necesariamente se
identifica con la posesin de una
dotacin cromosmica de 46 cro-
mosomas perfectos33.
El embrin no es un ser humano
en potencia, sino un individuo
humano completo en su natura-
leza. Lo que se puede afirmar es
que es un potencial ser humano
adulto o anciano, pero no un ser
humano potencial. La diferencia
no es menor34.
La concepcin es el nico cam-
bio radicalmente significativo en
la vida de un ser humano hasta
su muerte; se pasa del no ser
al ser de un individuo de la es-
pecie humana. Una vez iniciada
la vida, ese ser contina sustan-
cialmente incambiado hasta la
muerte; los dems cambios son
desarrollos y consecuencias que
ya estaban incoados desde aqul
instante35.
 Dr. Santiago Altieri

28. Cfr. Ibidem pp. 78-79. En el mismo sentido dice Sgreccia: ... aunque en el embrin humano no se entrevean todas esas carac-
tersticas que consideramos propias de una persona, hay que tener presente no obstante que el embrin tiene en s como finalidad
el ser esa persona. Y puesto que el fin no es slo la conclusin de un recorrido o, como en este caso, de un desarrollo, sino que es
lo que lo orienta y lo determina, se deduce de ello que ese cigoto humano que est destinado a convertirse en esa persona lo es ya
desde el comienzo de su aparicin (E. SGRECCIA, Manual de... p. 362).
29. Como dice Martnez de Aguirre: El concebido tiene, adems, naturaleza humana id est, pertenece a la especie humana, y
no a ninguna otra-, lo que se demuestra considerando que el resultado de su desarrollo normal es inequvocamente uno (o va-
rios) miembros de la especie humana; no hay cambio ni variacin esencial que afecte a su naturaleza, sino que los cambios que
experimenta son mera manifestacin desde luego, importante- del desarrollo vital de ese mismo ser, conforme a su naturaleza
(humana). Desde este punto de vista no se produce en ningn momento cambio alguno en la naturaleza propia de ese ser, desde
su concepcin hasta (en realidad) su fallecimiento (...); el ser que surge de la concepcin es tan humano al da siguiente, como
catorce das ms tarde, tres meses despus, o transcurridos cinco o veinte aos; no hay paso de una especie animal a otra, o duda
sobre la especie a la que ese ser pertenece en todo momento. Los cambios que se producen (importantes, insisto), no son de na-
turaleza que es lo que determina que ese ser sea humano, y no otra cosa-, sino, como digo, de desarrollo. en C. MARTNEZ DE
AGUIRRE, Comentarios al Cdigo Civil II Vol 1 Libro Primero (Ttulos I a IV), J. RAMS ALBESA Y R. M. MORENO FLOREZ
(coord.), Barcelona 2000, Jos Mara Bosh Editor, p. 301.
30. Cfr. G. ORDOQUI CASTILLA, Derecho... Segundo Tomo (Segundo Vol.), p. 103.
31. A. SERANI MERLO, El viviente... pp. 91-92.
32. A. SARMIENTO, G. RUIZ-PREZ Y J.C. MARTN, tica y... p. 48.
33. Existen situaciones anmalas en las que la fecundacin se produce con gametos humanos que, por motivos patolgicos, poseen
un cromosoma de ms (24) o uno de menos (22). Esas fecundaciones dan lugar a individuos con una dotacin numrica diferente
a los 46 cromosomas normales, con dos posibles anomalas: minosoma (individuos con 45 cromosomas) o trisoma (individuos
con 47 cromosomas). Un caso tpico de trisoma son algunos de los nios que nacen con Sndrome de Down, que son producto de
una fecundacin en la que uno de los gametos tena repetido el cromosoma n 21 (Trisoma del cromosoma 21). Tambin puede
ocurrir que se den fenmenos de mosaicismo que ocurren cuando algunas clulas del cuerpo tienen un nmero normal de cromo-
somas (46) y otras un nmero anormal (45 o 47). Adems pueden darse casos de traslocaciones que ocurren cuando se rompe
un cromosoma y partes de l se unen a otro cromosoma distinto. Este ltimo caso es otra de las posibles causas del Sndrome de
Down, que ocurre cuando algunas partes del cromosoma 21 se traslocan al 13, 14 15 (Cfr. LANGMAN, Embriologa mdica, 8
ed en espaol, 2 reimpr., Madrid 2002, Edicin a cargo de T.W. SADLER, Editorial Mdica Panamericana, pp. 8-9).
34. MARTNEZ DE AGUIRRE lo dice as: es fcil de apreciar lo equvoco que resulta afirmar que un embrin no es persona, o
incluso ser humano, cuando lo correcto sera decir que un embrin no es un ser humano de dos, veinte o cuarenta aos; lo cual es
rigurosamente cierto, como tambin lo es que ese ser humano de cuarenta aos empez siendo un embrin de tres das. Nada de
ello afecta a la respectiva pertenencia a la especie humana (y no a ninguna otra). En este planteamiento, y an comprendiendo la
parte de razn que tiene la expresin, no es del todo correcto afirmar que el embrin es un ser humano potencial, o en potencia; lo
que es, es un potencial ser humano nacido, o un potencial ser humano de cuarenta aos; pero su pertenencia a la especie humana,
su naturaleza, no es potencial sino actual. Nunca tendr otra. en Comentarios al Cdigo... p. 301.
35. Como dice ORDOQUI: Los avances en el estudio de la biologa gentica y la realidad molecular, confirman la existencia de
esta nueva vida desde el momento de la concepcin. A partir de la concepcin, comienza el desarrollo del embrin en un proceso
de unidad, coordinado, continuo y autnomo, en el que no hay niveles que separen etapas de mayor o menor vitalidad. No existe
ninguna etapa previa del embrin en la que no haya tenido vida y sea posible disponer de l. El nico, el primero y el ms valioso
salto cualitativo en la realidad existencial del embrin, se da cuando se unen las dos clulas, vulo y espermatozoide, y pasan a for-
mar, por su unin, una nica sustancia, que es precisamente, con lo que comienza la vida. A partir de aqu todo sern etapas de la
contina...

evolucin. Es un error considerar que la vida comienza en el da 14 del embarazo, exigiendo por ejemplo, que se tenga conformado
el sistema nervioso, pues el interrogante es entonces qu haba antes del da 14: un animal? un tumor? en Derecho... Segundo
Tomo (Primer Vol.), p. 52.

Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 61

 El cigoto persona o cosa?

Conclusiones

A modo de resumen, lo expuesto me lleva a delinear las siguientes conclusiones:

1. Desde la penetracin de un espermatozoide en un vulo y el inmediato cierre de la zona

pelcida que recubre al vulo, existe un nuevo ser humano vivo: desde ese instante existe
un sujeto humano completo en tanto que sujeto y permanecer inalterado e inalterable a lo
largo de toda su existencia, aunque est sometido a mltiples transformaciones.

2. Como el ser humano es un ser en constante desarrollo, comenzar a ser y ser son si-
multneos.

3. El embrin no es un ser humano potencial sino un potencial ser humano adulto o anciano.

4. Desde la concepcin en adelante no hay ningn hecho que signifique un cambio sustancial
que transforme al cigoto en otra cosa distinta de lo que es: un ser humano. De ah en ms
habr desarrollo y adaptacin al medio.

5. El cigoto es un ser humano, su estatus ontolgico y jurdico es el de persona(un fin en

s mismo) y no el de cosa y, por tanto, debe garantizrsele un respeto incondicionado,
incompatible con el aborto, la manipulacin gentica, la eliminacin de embriones y las
prcticas eugensicas.

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Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 63

 Artculo de opinin.
Violencia en la relacin clnica.
Guido Berro *

Hemos aprendido a volar como los pjaros, a nadar como los peces;
pero no hemos aprendido el sencillo arte de vivir como hermanos.
Martin Luther King

Resumen
La violencia es un fenmeno complejo y mundial, presente en todas las pocas, con
sus propias formas y caractersticas. En este artculo enfocaremos la violencia en la
salud y concretamente en la relacin clnica.
Creemos es necesario asumir cada vez ms, con creatividad y adecuados recursos,
responsabilidades que permitan revertir los ndices de la violencia, con un enfoque
hacia la prevencin.
La propuesta es, que pensemos en el enfoque preventivo y en acciones o planes
que se dirijan a ello. Para lograr esto es necesario realizar un enfoque multidisci-
plinario y rechazar con firmeza el maniquesmo de dividir el universo en buenos y
malos.

Palabras claves: violencia, salud, relacin clnica

Fecha de recibido: 09/2010 - Fecha de aprobado: 10/2010

Abstract
Violence is a complex and worldwide phenomenon, present in all eras with its
own forms and features. In this article we shall concentrate on violence in health;
specifically, in doctor-patient relationships.
We believe that with imagination and adequate resources we should increasingly
undertake responsibilities that will make it possible to reverse the rates of
violence, with a focus on prevention.
Our proposal is to consider preventive approaches, as well as action or planning that
encourages them. In order to achieve this it is necessary to adopt a multidisciplinary
VARIOS

approach and firmly reject extreme positions which divide the universe into the
good and the bad.

Key words: violence, health, doctor-patient relationship

*Doctor en Medicina, Acadmico integrante de la Academia Nacional de Medicina, ex Director de la

Ctedra de Medicina legal de la Facultad de Medicina de la UdelaR

64 Revista Biomedicina |Varios


Introduccin
L
a violencia est en el
centro de nuestros pro-
blemas y como corola-
rio: la falta de seguridad real
y sentida como tal.
La violencia es un fenmeno
complejo y mundial, presente en
todas las pocas, con sus propias
formas y caractersticas.
En este artculo enfocaremos la
violencia en la salud y concreta-
mente en la relacin clnica.
La Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) en 1996 declara
que: la violencia es un impor-
tante problema de la salud p-
blica en todo el mundo.
Segn la OMS y la Organizacin
Internacional del Trabajo (OIT),
la violencia en la salud represen-
ta la cuarta parte del total de los
actos de violencia que se dan en
el mbito laboral
Hasta ahora, entendemos que
este tema se ha visto fundamen-
talmente desde la responsabili-
dad y el tratamiento de las con-
secuencias, pero no desde el
propio sistema asistencial como
agente agresor ni desde el equi-
po de salud y sus integrantes en
su doble rol de victimarios y/o
vctimas.
Sin embargo sera importante
no victimizar solo al mdico, si-
no que junto a los maestros en-
cabezan, a nivel mundial, las ci-
fras de violencia en el trabajo.
Dentro de los mdicos, afecta
particularmente a los ms jve-
nes y a quienes se desempean
en servicios de psiquiatra, am-
bulancias y emergencias.
En el rea de la salud mental se
seala que el 83 a 85% de los
mdicos y funcionarios que tra-
bajan en este mbito han sido
agredidos.
La violencia puede ser en dos
direcciones, una que sufrimos
y tenemos, descarada, que da
gritos, que se proclama en alta
voz, escandaliza o tambin agre-
de fsicamente y otra ms sutil,
sinuosa y silenciosa, que aque-
llos que nos creemos sanos
sin darnos demasiada cuenta
el sistema organizacional de sa-
lud, podemos perpetrar contra
los rotulados locos, pacientes,
enfermos o familiares. Con es-
to una primera advertencia, la
violencia en el rea de la salud,
puede ser la violencia del rea
de la salud y para comprender
lo expresado basta a veces ser
paciente, en el sentido de pade-
ciente y sufriente.
La violencia puede ser larvada y
no manifestarse en agresin o in-
sultos u otros gestos ostensibles,
sino mediante el hostigamiento
psicolgico solapado y encubier-
to, constituyendo una verdadera
patologa de la libertad.
Se pueden distinguir las accio-
nes violentas originadas en el
propio trabajo y las que proceden
del mbito social, pero todas pa-
recen tener en comn un cambio
Guido Berro
de paradigma cultural, que sea-
la a nuestra poca, especialmente
caracterizado por la prdida del
sentido de tolerancia.
En el Frontispicio de la Acade-
mia de Platn poda leerse la
frase Concete a ti mismo.
Todos podemos ser muy vio-
lentos y no siempre los otros.
Cun locos o cuan violen-
tos podemos llegar a ser?, nos
hemos preguntado esto alguna
vez?, cun intolerantes sole-
mos ser?
Me parece que puede faltar re-
flexin y la comprensin del fe-
nmeno. Por qu llega este pa-
ciente o esta persona a la agre-
sin?, tal vez sea el ltimo esla-
bn de una cadena de desenten-
dimientos, frustraciones, recha-
zos, prejuicios.
Lgicamente, no podemos des-
conocer que estamos en un
marco de violencia social gene-
ralizada y no solo en Uruguay se
da este fenmeno de violencia
hacia los mdicos y equipo de
salud. Creemos que esto tam-
bin tiene algo que ver con la
globalizacin del acceso a la in-
formacin que, de alguna mane-
ra, trivializa el saber. Cualquier
usuario accede a internet y pue-
de creer que entiende y sabe.
No olvidemos tampoco que la
Medicina cambi totalmente en
menos de cincuenta aos. Pri-
contina...
mero era la Medicina privada
particular; la asistencia pblica
era distinta y el Hospital de Cl-
Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 65
 Violencia en la relacin clnica
nicas el mejor hospital. Luego
adems de las mutualistas, sur-
gieron los seguros mdicos co-
mo en muchos pases del mun-
do y por ltimo la reforma del
sistema de salud, cambio tras-
cendente que exige adaptacio-
nes que a nivel de los pacientes
y equipo mdico no siempre lle-
gan a tiempo. Todos estos cam-
bios tuvieron como consecuen-
cia algunos problemas que tie-
nen que ver con las prcticas en
y de la Medicina.
Para un mejor anlisis, podemos
entonces separar la violencia ex-
tra-asistencial de la propiamen-
te asistencial, colocando dentro
de sta a la violencia institucio-
nal, generada por defectos de la
organizacin o por falta de aten-
cin a problemas que minimi-
zados, son generadores de si-
tuaciones de violencia y que no
estn propiamente en la relacin
mdico-paciente.
Sin duda el siglo XX se recorda-
r como un siglo marcado por la
violencia, pero el XXI no se pre-
senta nada mejor. En realidad no
s a cual siglo compararnos, ms
an si tenemos en cuenta aque-
lla expresin de Scrates: que
ser de este mundo con esta ju-
ventud perdida.
La violencia, como lo ha recogido
VARIOS
la OMS (2002) es un fenmeno
sumamente difuso y complejo
cuya definicin, dimensin, etc.
no puede tener exactitud cient-
fica, ya que es una cuestin tam-
bin de apreciacin. La nocin
de lo que son comportamientos
aceptables e inaceptables o de lo
66 Revista Biomedicina |Varios
que constituye un dao, est in-
fluida por la cultura y sometida a
una continua revisin a medida
que los valores y las normas so-
ciales evolucionan.
En trminos generales pode-
mos entender la violencia como
la utilizacin de la fuerza fsica
o la coaccin ejercida por una
persona o grupo de personas,
en contra de s mismo, otras
personas, otros seres vivos, co-
sas u objetos.
Podemos entender la violencia
en el mbito de la salud y espec-
ficamente contra los trabajado-
res de la salud como la utiliza-
cin de la fuerza fsica o la coac-
cin ejercida por una persona
o grupo de personas, paciente,
usuarios o familiares, en contra
de integrantes del equipo de sa-
lud, cosas u objetos de los mis-
mos o de la institucin.
La violencia es siempre un ex-
ceso, un abuso. Es destructiva.
Es accin corrosiva de la liber-
tad de una persona sobre la li-
bertad de otra. El miedo secun-
dario es el subproducto de la
violencia.
La violencia, adems del dao
a las personas, obedece gene-
ralmente al propsito de man-
tener, modificar, o destruir un
cierto orden de cosas, situacio-
nes o valores.
El resultado producido es la
destruccin o el dao, de cosas
u objetos y la lesin o muerte, de
personas, de profesionales que
gozaban otrora de respeto.
Es una forma de conducta hu-
mana que debe ser estudiada,
tanto cuantitativa como cualita-
tivamente, en su contexto, pues
su intensidad, propagacin y
forma de expresin, cambia se-
gn la poca, circunstancias y
estructura socio-cultural.
El hombre primero siente, luego
piensa y despus acta. Cuanto
ms rpido es el pasaje del sen-
timiento al acto, ms impulsivos
somos, ms peligrosos, y eso es
lo que viene pasando, facilitado
en algunos casos por sustancias
que alteran el psiquismo o dro-
gas psicoactivas.
Respecto al tema que nos convo-
ca de la relacin clnica, los sec-
tores ms expuestos son los de
atencin de agudos y emergen-
cias. La forma verbal es la ms
frecuente y la forma fsica la ex-
presin la ms evidente, pudien-
do generar lesiones, invalidez y
muerte.
La violencia, es un acto, en ge-
neral una respuesta encegue-
cida, abusiva, que perdi sus
lmites y se vincula frecuente-
mente con:
La angustia generada por la
falta de informacin acer-
ca de la enfermedad de un
familiar. Dficits comunica-
cionales.
La frustracin por no poder
obtener un beneficio direc-
to o indirecto (recetas, etc.),
por entender que la negati-
va del mdico o de la Insti-
tucin es un atentado a sus
derechos. As por ejemplo
al concurrir a un domicilio

el mdico se encuentra con
que el paciente o el familiar
le exigen un certificado pa-
ra faltar al trabajo, cuando
a su criterio no existen cau-
sas mdicas para otorgarlo,
lo que genera un episodio de
violencia. Si se cede a la pre-
sin, para evitar el inciden-
te violento, no se estara ac-
tuando correctamente desde
lo tcnico-mdico.
Las demoras en la aten-
cin de lo que el paciente
considera urgente (Puerta
de emergencia, Mviles).
La demora en la entrega de
los resultados de los exme-
nes paraclnicos.
Cambios o falta de medica-
mentos en la farmacia insti-
tucional.
En otros casos se registran epi-
sodios de amenaza con arma de
fuego, exigencia de atender al
paciente en condiciones insegu-
ras con perros sueltos, solicitud
a los mdicos que salten las rejas
que protegen la vivienda, y otros
hechos de una larga serie igual-
mente aberrantes y sorprenden-
tes, que denotan falta de respeto
e imagen del profesional, as co-
mo tambin existe desconfianza
en la actuacin de los funciona-
rios y tcnicos.
Un riesgo especial ocurre en
el trabajo mdico denominado
en solitario, aquel que reali-
za el mdico aislado o el mdico
de zona que concurre a lugares
distantes o en horarios luego de
la puesta del sol. Este mdico es
con mayor frecuencia vctima de
ataques a su persona y sus bie-
nes en ocasin del acto profesio-
nal. Si a este hecho le sumamos
la creciente feminizacin de la
profesin mdica y de las pro-
fesiones de la salud en general,
la vulnerabilidad es mayor. En el
ao 2010 el 70% de los estudian-
tes que ingresaron a la Facultad
de Medicina de UDELAR fue-
ron de gnero femenino.
La violencia, en general es por
algo y para algo. Es muchas ve-
ces eficaz y como da resulta-
do inmediato rpidamente se
aprende y repite.
El rea mdico-legal es una de
las que tiene ms estrecha rela-
cin con este problema, sin em-
bargo entendemos que a pesar
de la gravedad del tema que nos
ocupa, la respuesta ha estado, en
la mayora de los casos, limita-
da al registro de los hechos vio-
lentos, peritacin de las vctimas
en la tarea forense, calificacin
mdico legal de los actos violen-
tos en los lesionados, valoracin
mdico legal del dao a la perso-
na y poco ms.
Si bien esta respuesta es de
enorme valor, entendemos que
no atiende el problema en toda
su magnitud.
La poca actual se estima de
crisis, moral, cultural, de valores
ticos y legales, poca de ano-
mia, de prdida de respeto, de
dificultades de comunicacin.
Todo indica que la sociedad pa-
dece una verdadera crisis de los
afectos al predominar la indi-
ferencia y la desaparicin de la
Guido Berro
presencia del otro como refe-
rencia fundamental.
Pero tambin la crisis se vive en la
salud, con un sistema que vuelca
masivamente usuarios a coopera-
tivas no preparadas, sin acompa-
samiento de personal, con mezcla
de usuarios que no pagan tickets
con otros que siguen pagando y
ven cuasi invadido y entorpecido
su acceso a la atencin, con un
cambio de modelo de atencin
donde pasan a ser usuarios de
bienes de consumo, se rigen por
la ley de relaciones de consumo y
el mdico sigue en el otro mode-
lo, suponiendo que se mantiene
aquella relacin donde el pacien-
te es obediente y respetuoso y no
demandante y exigente dispues-
to a usar la violencia. Hay un des-
fasaje entre unos y otros.
Creemos es necesario asumir
cada vez ms, con creatividad y
adecuados recursos, responsa-
bilidades que permitan revertir
los ndices de la violencia, con
un enfoque hacia la prevencin.
La propuesta es, que pensemos
en el enfoque preventivo y en ac-
ciones o planes que se dirijan a
ello. Para lograr esto es necesa-
rio realizar un enfoque multi-
disciplinario y rechazar con fir-
meza el maniquesmo de dividir
el universo en buenos y malos.
Se ha sealado tambin que la
exclusin social, la inequidad,
as como la impunidad social y
estatal, estn en la gnesis de
contina...
estos procesos de violencia, a los
que se suman la desprofesiona-
lizacin o proletarismo mdico.
Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 67
 Violencia en la relacin clnica
Todo indica que se impone rea-
lizar cambios en los criterios or-
ganizativos de las prestaciones
de salud, teniendo en cuenta los
riesgos actuales.
Con mucha frecuencia subyace
en el paciente o familiar que se
violenta un sentimiento de ex-
clusin y de desconsideracin,
frente a una demanda de ayu-
da por el sufrimiento, provoca-
da por la enfermedad propia o
de un familiar, en un entorno de
desconfianza mutua entre equi-
po de salud y pacientes.
Y vale la pena preguntarse: Los
mdicos somos conscientes de
la violencia de la que somos ca-
paces?
La violencia ocasiona trastor-
nos psicolgicos y daos fsi-
cos que limitan la funcionali-
dad de la persona, con todas
sus consecuencias individuales
y sociales.
En el otro sentido, resultan es-
pecialmente afectadas, las per-
sonas que sufren violencia des-
empeando su vocacin profe-
sional de ayuda al otro, sufriente
o paciente.
Existe violencia cuando en
una relacin interhumana se
desconocen los derechos del
VARIOS
otro, independientemente de
los interlocutores e indepen-
dientemente del procedimien-
to en juego.
El desconocimiento de los de-
rechos del otro implica un dao
real o potencial a la persona.
68 Revista Biomedicina |Varios
Explicar la etiologa de la Vio-
lencia slo por las caractersti-
cas personales de origen bio-
lgico o psicolgico, implicara
dejar de lado importantes efec-
tos determinados por el proce-
so de relacin e interaccin en-
tre las personas y de stas con
su ambiente.
La explicacin de la conducta
violenta debe ser buscada en el
cruce de factores negativos in-
dividuales y provenientes de la
sociedad o del crculo ms cer-
cano, distintos grados de con-
vergencia de violencia constitu-
cional y reactiva.
La violencia puede nutrirse de
muchas fuentes, es muy proba-
blemente multicausal.
MARCUSE seala que la des-
humanizacin, que se tradu-
ce en la necesidad personal del
consumo de bienes superfluos,
con un trabajo para ganarse la
vida cada vez ms alienante, ge-
nera una frustracin que acua
una agresividad constante.
Es posible que la prdida de
referentes ticos y culturales
puede generar o reforzar cultu-
ras de violencia que legitiman
el ejercicio de la fuerza como
medio de resolucin de frus-
traciones, desavenencias o con-
flictos.
El mantenimiento de condi-
ciones desiguales, as como la
persistencia de condicionantes
sociales favorecedoras, segura-
mente generan tambin cultu-
ras de violencia.
La relacin mdico paciente por
su asimetra tiene la potenciali-
dad de ser violenta, si el mdi-
co no da lugar a que el paciente
ocupe el lugar de un semejante.
Una caracterstica peculiar de la
violencia yace en su capacidad
de multiplicarse, generar ms
violencia y expandirse.
La permisividad y difusin de la
posesin de armas de fuego, el
abundante uso y abuso de alco-
hol, pasta base de cocana y otras
sustancias e incluso quizs, la
propagacin indiscriminada de
episodios de violencia en los
medios masivos de comunica-
cin, entre otros factores, posi-
blemente contribuyen a generar,
mantener y/o reforzar compor-
tamientos violentos.
Nos referimos a violencia en la
relacin asistencial, y de qu
relacin hablamos? si general-
mente es un encuentro apenas
sin verdadera comunicacin. Si
no existe la relacin mdico-pa-
ciente cuando alguien quiere ex-
presarse y el otro no lo escucha
o no lo atiende o no le importa
o contina hablando por el celu-
lar. O si quien entra al consul-
torio tambin lo hace hablando
por celular, tomando mate o es-
cuchando msica. Y de qu re-
lacin hablamos? si no se ni me
interesa saber su nombre; si se
ha perdido o estimulado perder
las normas de urbanidad y edu-
cacin; si la consigna es hac la
tuya y chau; si el paciente pien-
sa que si le contara algo de otra
parte de su cuerpo puede ser
que le diga que eso no es para l

sino de otro especialista, lo que
determina que no le cuente ni
le comente que medicacin le
mand otro. As se va fragmen-
tando no solo la atencin sino el
saber, el cuerpo, y nadie se ocu-
pa de la persona.
Habitamos en una sociedad que
sistemticamente excluye a sus
integrantes y por tanto predis-
pone a la violencia en todos los
mbitos, incluyendo la relacin
mdico paciente.
Aquellas acciones destinadas al
reconocimiento del otro y a la
inclusin obran en sentido con-
trario a la violencia.
Los elementos que hemos sea-
lado son slo una muestra de los
mltiples factores que se suelen
asociar con la violencia, demos-
trativos de su etiologa oscura y
multicausal.
El sndrome de violencia en la
Salud es una de las expresio-
nes tpicas de violencia. Es un
ejemplo de ello la descomposi-
cin psicoafectiva que sufre un
integrante del equipo como vc-
tima de su paciente o ms an
de familiares de este, sufrien-
do como consecuencia gra-
ves secuelas individuales y co-
mo profesional, no slo fsicas,
que posiblemente sean meno-
res que las perturbaciones de
su estructura psicoemocional y
afectiva.
La violencia siempre se proyec-
ta en el sufrimiento de seres
humanos individuales. El rasgo
sustantivo de la violencia es el
sufrimiento individual, subjeti-
vo, del violentado.
La Institucin de Salud, con
sus barreras fsicas y burocr-
ticas para el acceso al mdico y
a las necesidades de los pacien-
tes, degrada a las personas por
el desconocimiento de sus de-
rechos, y genera humillaciones
sistemticas. Se trata al paciente
como un objeto.
Se genera violencia en el mos-
trador, en la cola, en la ventani-
lla, en la sala de espera, en el co-
rredor, en la sala de rayos, en la
farmacia, en el laboratorio en la
administracin, en la puerta, en
la enfermera, en el consultorio.
Y lo ms frecuente, como dice
RESTREPO: no se trata de la
violencia que llena los titulares
de los peridicos sensacionalis-
tas, sino de la amplia gama de
violencias implcitas, silenciosas,
que anida en la dinmica propia
de las instituciones
Parece evidente que se requiere
construir indicadores que logren
o posibiliten un adecuado regis-
tro de la morbilidad por violen-
cia en la Salud, con denuncias
de casos que permitan recono-
cer claramente su origen violen-
to, y documentarlo y registrarlo
como tal.
A nuestro juicio, hoy aparece
muy necesaria la denuncia de
todos estos hechos tal como lo
ha recomendado el grupo inte-
rinstitucional que ha venido re-
unindose. Adems estimo de-
be siempre ser documentado y
Guido Berro
registrarlo en la historia clnica
como tal.
Resulta difcil cuantificar la mag-
nitud y complejidad de la violen-
cia hacia los mdicos, siendo to-
dava escaso el relevamiento de
datos. Sera importante registrar
tambin el porqu de la reaccin
y me temo no sern escasos los
casos de fallas en la relacin en-
tre colegas y la existencia de ins-
tigaciones involuntarias.
La violencia en la salud y ms
concretamente en la relacin
clnica, como temtica, deber
estar integrada como actividad
educativa en los planes de estu-
dio. Volver sobre el tema edu-
cacin al final al referirme a qu
hacer para la prevencin.
La complejidad de la violencia
no debe ser pretexto para per-
manecer pasivos frente al pro-
blema. No debe ser admitida
como una fatalidad ms, con
la que nos es necesario convi-
vir en la vida profesional, sino
que debe entenderse como una
realidad social, casi omnipre-
sente, pero de cualquier forma
transformable o al menos con-
trolable.
Ante la denuncia conveniente-
mente hecha ante la autoridad
judicial o puesta en su formal
conocimiento, en general se
ordena la comparecencia del
agresor en el juzgado. Tambin
para estas instancias debemos
estar preparados, porque como
contina...
ustedes saben por lo pronto a
ese nivel todo es cuestin de
prueba.
Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 69
 Violencia en la relacin clnica
Efectuada la denuncia se de-
be tener especial cuidado en los
aspectos probatorios de las con-
ductas criminales. As por ejem-
plo hemos aconsejado el examen
mdico-forense precoz, la docu-
mentacin fotogrfica y la reco-
leccin-preservacin de rastros e
indicios que sern enviados a dis-
tintos peritajes criminalsticos.
No debemos perder de vista la
salud de nosotros mismos. De-
bemos avanzar hacia el desarro-
llo de la salud con planes de pro-
mocin y prevencin, opciones
de vida saludable, ofrecimiento
de servicios de tratamiento ade-
cuados para restaurar la salud
comprometida, as como tam-
bin la rehabilitacin y el ase-
soramiento legal. Hay quienes
incluso propugnan el asegura-
miento.
La promocin en salud implica
una accin social, porque la sa-
lud se pierde cuando se est in-
serto en un contexto de violen-
cia. La promocin en salud im-
plica tambin educacin orien-
tada a la no violencia.
La prevencin designa estra-
tegias concretas dirigidas a re-
ducir los riesgos previamente
identificados as como a forta-
lecer condiciones que disminu-
yan la probabilidad de su ocu-
VARIOS
rrencia. Entonces, la prevencin
refiere tanto a evitar el desarro-
llo de factores provocadores o
desencadenantes de violencia
como a prevenir su ocurrencia.
Es muy frecuente la existencia
de estos factores y de la violen-
cia reactiva.
70 Revista Biomedicina |Varios
Entendemos que ha llegado el
momento del nfasis en las eta-
pas de promocin y prevencin,
nica forma de disminuir el im-
pacto de la violencia. Por mejor
instrumentado que est el tra-
tamiento, denuncia mediante y
rehabilitacin de las vctimas,
seguirn existiendo vctimas en
forma creciente si no apunta-
mos a formas de promocin y
prevencin.
Para actuar en prevencin, no
se debera olvidar que el estrs
y burnout, sufrido en el mbito
del trabajo en la salud, estn en
la gnesis de muchos casos.
Algunos importantes factores
institucionales deberan corre-
girse de inmediato. En tal sen-
tido deberan disminuirse los
tiempos de espera y aumentar el
tiempo de contacto comunica-
cional mdico-paciente.
Deberamos tener presente
tambin que la ley 16.074 del 10
de octubre de 1989 (Accidentes
Laborales), sera aplicable en
estas situaciones de violencia la-
boral en la salud, tanto con rela-
cin a las consecuencias fsicas
y psquicas derivadas, como a la
prdida de salario derivado de
las lesiones
El carcter polifactico y el ori-
gen multicausal de la violencia
demandan, como dijimos, un
enfoque multidisciplinario e in-
terdisciplinario, interinstitucio-
nal, que logre integrar la promo-
cin de la no violencia. Esta
gestin conjunta puede resultar
en cambios, tanto organizacio-
nales como de actitudes indivi-
duales.
El trato humano, una de las
formas preventivas ms eficaces.
Requiere del lenguaje, de un cui-
dado especial en la relacin m-
dico-paciente, de conocimientos
del mdico sobre s mismo y de
su relacin con el otro, del an-
lisis de la posible omnipotencia
propia y el potencial descono-
cimiento del otro. El trastorno
narcisista de la personalidad y
sus formas menores (frecuen-
tes en nuestra profesin), son
condiciones que predisponen a
la violencia en tanto tienden a
desconsiderar al otro y a no
respetar el derecho de ser re-
conocido como persona. (lvaro
DAZ BERENGUER)
Despertar conciencia del pro-
blema, evaluar su magnitud,
discutir propuestas de mejoras.
Desarrollar polticas y proce-
dimientos: protocolos de com-
portamiento, denuncias, segui-
miento y comprometer jefaturas
de servicios, direcciones tcni-
cas y administradores.
Educar en programas especfi-
cos de manejo de conflictos. En-
trenamiento en comunicacin y
mejora de relacionamiento.
En situaciones de gravedad ex-
trema las instituciones deben
estar preparadas para denunciar
y sancionar e incluso expulsar al
ofensor.
Lamentablemente los medios
de comunicacin tienen su in-
fluencia negativa en el tema,
 Guido Berro

a travs del sensacionalismo y
muchas veces la denuncia sin
contrastacin de fuentes.
No olvidar tampoco, en sus as-
pectos preventivos, todo un con-
junto de instrumentos e institu-
ciones jurdicas que son garanta
de derechos individuales. Que
no son otra cosa que instrumen-
tos legales que enmarcan una
actitud: de respeto de los dere-
chos humanos y de sensibilidad
comprometida con el otro.
Finalmente, por su importan-
cia, nos permitimos transcribir
recomendaciones surgidas de la
reciente Jornada: LA VIOLEN-
CIA EN LA PRESTACIN DE
SERVICIOS MDICOS efec-
tuada por la Academia Nacional
de Medicina.
Recomendaciones:
1. Considerar como accidente
laboral la violencia en el m-
bito del trabajo en la salud.
2. Bregar por la efectiva y uni-
versal aplicacin de la Ley
16.074 (Accidentes Labo-
rales), del 10 de octubre de
1989, para la cobertura de
un seguro especfico sobre
daos por violencia en la sa-
lud, hacindolo efectivo para
quienes trabajan tanto en el
sector pblico como privado.
3. Proponer que en el contrato
de asistencia que regula la
JUNASA y ASSE, conste co-
mo elemento de recisin del
mismo el haber protagoniza-
do hechos de violencia, en el
rea de la salud.
4. Llevar registro permanente
de hechos de violencia contra
todo el personal de salud, ya
que hasta el presente se rea-
liza uno que slo comprende
a mdicos y practicantes.
5. Denunciar los hechos con to-
das las garantas y apoyo des-
de el Ministerio del Interior y
el debido asesoramiento le-
trado de las instituciones em-
pleadoras. Para ello, formular
la denuncia por escrito, y en
caso de agresiones mayores
llamar a la guardia de seguri-
dad o hacer la denuncia poli-
cial de inmediato.
6. Educar a los integrantes del
equipo asistencial en deci-
siones informadas, medici-
na asertiva, autonoma del
paciente. En forma muy es-
pecial, capacitar en trabajo
en solitario proporcionando
estrategias de proteccin y
valoracin de riesgos, as co-
mo la proteccin en los luga-
res de trabajo y atencin para
prevenir accidentes y daos.
Mediante uso de tecnologa
en proteccin y formas orga-
nizativas apropiadas.
7. Apoyar a las vctimas con tra-
tamiento integral incluyendo
el tratamiento psicolgico y
de rehabilitacin de los afec-
tados por actos de violencia
en la relacin clnica.

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Nacional de Medicina.
VARIOS

72 Revista Biomedicina |Varios


Normas de publicacin
BIOMEDICINA es la revis-
ta del Centro de Ciencias Bio-
mdicas de la Universidad de
Montevideo, publicacin peri-
dica cientfico-tecnolgica del
referido centro y su Observa-
torio de la Salud, encargado de
la difusin de revisiones, art-
culos originales y de disemina-
cin tcnica de autores que li-
bremente presenten sus textos
al Comit Editorial y Panel de
Revisores Independientes, de
acuerdo a las normas de publi-
cacin vigentes.
Se aceptarn artculos en idio-
ma: espaol, portugus, ingls
y francs.
Estructura tipo de la revista
Cada nmero se compone de:
a. Prlogo Editorial
b. Captulos: Farmacologa Cl-
nica, Medicina Familiar y Co-
munitaria, Medicina de Emer-
gencia, Traumatologa y Orto-
pedia, Mastologa y un ltimo
captulo de Varios en donde se
incluirn artculos referentes a
tica y biotica, administracin
de servicios de salud, salud am-
biental, etc.
Biomedicina
Revista del Centro de Ciencias Biomdicas
de la Universidad de Montevideo
c. Normas de publicacin.
Se contar con versin escrita y
versin on line a texto completo
de la Revista.
Periodicidad
Se publicar un volumen anual
compuesto por tres nmeros de
aparicin cuatrimestral. Peri-
dicamente se propondrn n-
meros especiales, bajo forma de
suplementos de contenidos te-
mticos especficos dedicados a
un tema, una especialidad o un
problema que se considere de
inters prioritario por el Centro
de Ciencias Biomdicas de la
Universidad de Montevideo.
Informacin para los autores
1. Los trabajos y artculos po-
drn ser enviados por correo
electrnico a: revistabiomedici-
na@um.edu.uy o por correo or-
dinario al Centro del Ciencias
Biomdicas, Luis P. Ponce 1307
11300 Montevideo, Uruguay.
Los originales enviados por co-
rreo ordinario debern presen-
tarse impresos en hoja A4 y en
CD. En cualquiera de los dos
casos, los artculos debern es-
tar en Microsoft Word.
2. La fecha lmite de recepcin
de originales es el dcimo da
hbil del mes de marzo para el
primer nmero, el dcimo da
hbil del mes de junio para el
segundo nmero y el dcimo da
hbil del mes de noviembre para
el tercer nmero.
3. Los artculos debern de te-
ner una extensin mnima de 2
pginas y mxima de 10; los de
revisin debern tener una ex-
tensin mnima de 5 pginas y
mxima de 15.
4. El texto original ir acompa-
ado de los siguientes datos:
a. Pgina del ttulo
-ttulo del artculo y en su caso,
subttulo. Deber ser repre-
sentativo del contenido del
trabajo.
-nombre completo de cada autor,
con mencin del ms alto gra-
do acadmico y cargos docen-
tes o cientficos que ocupen.
-correo eletrnico de los auto-
res, Institucin en que traba-
jan y direccin.
b. Resmenes y palabras cla-
contina...
ve. Se elaborarn dos resme-
nes de hasta 150 palabras, uno en
idioma original y otro en ingls
Volumen VI | N 1 | Marzo 2011 73
 o francs. A cada uno de los re-
smenes seguirn palabras clave
representativas del contenido del
artculo, de acuerdo con el DeCS
(Descriptores en Ciencias de la
Salud) disponible en: http://de-
cs.bvs.br/E/homepagee.htm
c. Estructura del texto. En
general, aunque no necesaria-
mente constar de: introduc-
cin, objetivos, metodologa,
resultados, discusin, conclu-
siones y agradecimientos, si co-
rresponde.
d. Referencias bibliogrficas.
Se ubicarn al final y sern nu-
meradas consecutivamente en
el orden en que aparecen men-
cionadas en el texto. Se presen-
tarn siguiendo los Requisitos
uniformes para preparar los ma-
nuscritos que se presentan a las
revista biomdicas, elaborados
por el Comit Internacional de
Directores de Revistas Mdicas
(www.icmje.org).
- Artculos de revista: ape-
llidos e iniciales de los auto-
res (de la bibliografa nacio-
nal se citarn todos, de las
extranjeras solo los 6 prime-
NORMAS DE LA PUBLICACIN
74 Revista Biomedicina |Normas de la publicacin
ros, seguidos de et al). T-
tulo del artculo. Ttulo de la
publicacin abreviado (co-
mo aparece en el Index Me-
dicus/Medline: www.ncbi.
nlm.nih.gov/entrez/quer y.
fcgi?db=Journals). Ao, vo-
lumen, nmero o fascculo
(entre parntesis): nmeros
de pginas inicial y final.
Ejemplo: Puppo Turiz H, Toma
JA, Puppo Bosch D. Suicidio.
Rev Psiquiatr Urug 1982; 46
(274): 159-174
- Libros: apellidos e iniciales
de los autores del captulo a
referir. Nombre del captu-
lo. Ttulo del Captulo. Ape-
llidos e iniciales de los auto-
res del libro (eds) Ttulo del
libro. Nmero de edicin.
Ciudad de publicacin: edi-
torial, ao, captulo, pginas
o volumen.
Ejemplo: Rocha Hernando E,
Martnez Brotons F, Monreal
Bosch M, editores. Mane-
jo prctico del paciente con
tromboembolismo venoso.
Madrid: Ed. Accin Mdica,
2002; pp. 11-29.
- Material electrnico: datos
de la revista o libro electrni-
co, fecha en que fue consulta-
do, direccin URL.
Ejemplo: More SS. Factors in
the emergent of infectious
diseases. Emerg Infect Dis
(revista electrnica) 1995;
1(1) (consultado 05.06.2004):
Disponible en: www.cdc.gov/
ncidod/EID/eid.htm
e. Ilustraciones: son todos los
esquemas, grficos, tablas, dibu-
jos o fotografas que contribuyan
a aclarar el texto. Se presentarn
en hojas independientes, nume-
rados correlativamente y con le-
yendas explicativas concisas. Las
fotografas se remitirn en blan-
co y negro o bien en archivos fo-
togrficos electrnicos, con alta
resolucin por pulgada.
El Consejo Editorial se reser-
va el derecho a sugerir mo-
dificaciones en los originales
para adecuarlos al estilo de
la seccin en que se incluyan
y a las normas de presenta-
cin de los originales.