INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFo FERNANDO FIGUEIRA IMIP

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE MATERNO-INFANTIL

JULIANA DE OLIVEIRA CARNEIRO DA CUNHA

TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANAS PORTADORAS DE

LEUCEMIA LINFIDE AGUDA OU DE INSUFICINCIA RENAL

CRNICA TERMINAL

(Estudo de srie de casos)

RECIFE, 2007

1
INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA - IMIP

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE MATERNO INFANTIL

JULIANA DE OLIVEIRA CARNEIRO DA CUNHA

TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANAS PORTADORAS DE

LEUCEMIA LINFIDE AGUDA OU DE INSUFICINCIA RENAL

CRNICA TERMINAL

RECIFE, 2007

2
 JULIANA DE OLIVEIRA CARNEIRO DA CUNHA

TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANAS PORTADORAS DE LEUCEMIA

LINFIDE AGUDA OU DE INSUFICINCIA RENAL CRNICA TERMINAL

Linha de pesquisa: Psicopatologia da infncia e adolescncia

Orientador: Prof. Dr. Jos Marcelino Bandim

Co-orientador: Prof. Jos Eullio Cabral Filho

Dissertao para o curso de ps-graduao em

sade materno infantil do Instituto Materno

Infantil Prof. Fernando Figueira como requisito

parcial para obteno do grau de mestre em sade

materno infantil.

RECIFE, 2007
3
DEDICATRIA

Essa dissertao dedicada a toda essncia da minha famlia, meus pais Thales e

Maria Eugnia, meu marido Rodrigo e meus irmos Cristiane e Thales Filho, que sempre com

muito amor, pacincia e disponibilidade incentivaram minha busca pelo conhecimento e

aperfeioamento profissional.

4
AGRADECIMENTOS

Seria impossvel agradecer a todos que contriburam de alguma forma para a

realizao dessa dissertao, pois cada um teve um papel fundamental nessa trajetria de

aprendizado e conquista. Entretanto, no posso deixar de destacar, aqueles que contriburam

de forma decisiva para a finalizao de mais essa etapa da minha vida, entre eles esto:

Os pacientes e seus responsveis, pela participao e pacincia durante as entrevistas;

Meu orientador Jos Marcelino Bandim pelo incentivo e apoio para a realizao do

mestrado;

Meu co-orientador Jos Eullio Cabral Filho pela sua pacincia e disponibilidade;

O Prof. Natal Figuera, sempre paciente e disponvel para ajudar com suas anlises

estatsticas;

O funcionrio Hlio do CEHOPE, pela sua colaborao com a apresentao e organizao

dos pacientes;

O corpo docente do mestrado do IMIP, pelos conhecimentos e pela compreenso em todos

os momentos difceis;

Os colegas de turma, pelo companheirismo e amizade construda ao longo desses dois anos;

O meu marido Rodrigo, pela pacincia, incentivo e dedicao.

5
RESUMO

Objetivos: Investigar a presena de Transtornos Depressivos em crianas portadoras de

Leucemia Linfide Aguda (LLA) e Insuficincia Renal Crnica Terminal (IRCT) atendidas

no IMIP e determinar a concordncia entre os instrumentos para a avaliao da sintomatologia

depressiva utilizados na pesquisa.

Mtodos: Estudo descritivo do tipo srie de casos, composto por 52 crianas entre 8 e 15 anos

portadoras de LLA e de IRCT, atendidas nos servios de Oncologia e Nefrologia do Instituto

Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP).

Resultados: Trs (5,8%) casos preenchiam os critrios para Episdio Depressivo Maior

(EDM), sendo dois portadores de IRCT e um portador de LLA. Oito (15.4%) casos

preenchiam os critrios para Transtorno Distmico (TD), todos eles portadores de IRCT. No

houve associao entre o sexo os diagnsticos de EDM (p=0,441) e de TD (p=0,556). A

associao entre faixa etria e EDM no foi significativa (p=0,327). Por outro lado, esta foi

significante em relao ao TD (p=0,014), onde todos tinham entre 12 e 15 anos de idade. A

associao entre os Transtornos Depressivos e tempo de evoluo da doena de base no foi

significante (p>0,05), entretanto observou-se uma tendncia a quanto maior o tempo de

evoluo da doena de base, maior a associao com o TD (p=0,081). A concordncia entre

os instrumentos da pesquisa no foi considerada boa.

Concluso: A freqncia de Episdio Depressivo Maior nos pacientes estudados ficou dentro

da faixa encontrada na literatura para escolares saudveis, entretanto, verificou-se um ndice

mais alto de Transtorno Distmico que os mencionados por ela. Ao contrrio do esperado, no

foram encontradas diferenas significantes em relao ao sexo, nem entre o diagnstico de

Episdio Depressivo Maior e s faixas etrias. Por outro lado, colaborando com a literatura, a

faixa etria de maior idade prevaleceu em relao ao Transtorno Distmico.

6
Palavras-chave: Depresso, Sintomas depressivos, Insuficincia Renal Crnica Terminal,

Leucemia Linfide Aguda, Doenas crnicas.

7
ABSTRACT

Objectives: To Investigate the presence of Depressive Disease in children with Acute

Lymphocytic Leukemia (ALL) and End Stage of Renal Disease (ESRD), and to determinate

the concordance between the instruments used on the research to evaluate depressive

symptoms.

Methods: A case of series study including 52 children suffering of ALL or ESRD aged 8 to

15 years seen on Nephrology and oncology units of Mother and Child Institute Prof. Fernando

Figueira (IMIP).

Results: Three patients (5.8%) had major depressive episode (MDE), two of them with ESRD

and one with ALL. Eight patients (15.4%) had Dysthymic disorder (DD), all of them had

ESRD. There was no association among sex and MDE and DD. The association between age

and MDE was not meaningful. On other hand, the association between age and DD was

significant, and all of them aged between 12 and 15 years. The association between

depressive diseases and evolution time of base disease was not significant. However, it was

observed that the bigger the time of base disease evolution, the bigger the association with

DD. The concordance between instruments used on the research was not good.

Conclusions: The frequency of MED was not different from the literature, but for DD this

frequency was higher. In opposition to what was expected, there was no difference among

sex, MED and DD, neither between age and MED. However, in agreement with the literature,

in DD prevailed the highest ages.

Keys words: Depression, depressives symptoms, Acute Lymphocytic Leukemia, chronic

kidney disease, End Stage of Renal Disease.

8
LISTA DE TABELAS E FIGURAS

pginas

Tabela 1. Distribuio dos sujeitos por sexo. 55

Tabela 2. Escores de depresso dos pacientes conforme as doenas de base. 56

Tabela 3. Distribuio dos pacientes com sintomatologia depressiva conforme 56

o CDI e o CDRS-R.

Tabela 4. Distribuio dos pacientes de acordo com a doena de base e o 57

Transtorno depressivo.

Tabela 5. Associao entre sexo e sintomatologia depressiva conforme CDI e 58

CDRS-R.

Tabela 6. Associao entre sexo e transtornos depressivos. 58

Tabela 7. Distribuio dos pacientes conforme faixa etria e sintomatologia 59

depressiva conforme CDI e CDRS-R.

Tabela 8. Distribuio dos pacientes conforme faixa etria e Transtorno depressivo. 59

Tabela 9. Distribuio dos pacientes em relao ao tempo de evoluo da doena 60

de base.

Tabela 10. Escores de depresso com o tempo de evoluo da doena de base. 60

Tabela 11. Relao do tempo de evoluo da doena com os pontos de cortes 61

para sintomatologia depressiva do CDI e CDRS R.

Tabela 12. Relao entre os diagnsticos dos Transtornos depressivos com o tempo 61

de evoluo da doena de base.

Tabela 13. Concordncia entre a presena de sintomatologia depressiva conforme 62

CDI e CDRS-R.

Quadro 1. Fluxograma para captao dos sujeitos. 47

Quadro 2. . Nveis de concordncia conforme os valores do ndice de Kappa. 52

9
Quadro 3. Fluxograma dos pacientes com Leucemia linfide aguda (LLA) 54

includos, perdidos e entrevistados na pesquisa.

Quadro 4. Fluxograma dos pacientes com Insuficincia renal crnica 55

terminal (IRCT) includos, perdidos e entrevistados na pesquisa

10
LISTA DE SIGLAS

ADT Antidepressivos tricclicos

BDI Beck Depression Inventory (Inventrio de Depresso de Beck)

CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialylis (Dilise peritoneal

ambulatorial contnua)

CDI Childrens Depression Inventory (Inventrio de Depresso Infantil)

CDRS Chidrens Depression Rating Scale (Escala para Avaliao de

Depresso Infantil)

CDRS-R Chidrens Depression Rating Scale-Revised (Escala para Avaliao de

Depresso Infantil Revisada)

CID-10 Classificao Internacional das Doenas 10a reviso

DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders) Manual

Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais

DSM-IV-TR (Diagnostic and statistical manual of mental disorders Text Revision)

Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais - Texto

revisado

DPA Dilise peritoneal automatizada

DPI Dilise peritoneal intermitente

ECT Eletroconvulsoterapia

EDM Episdio depressivo maior

IR Insuficincia Renal

IRA Insuficincia Renal Aguda

IRC Insuficincia Renal Crnica

IRCT Insuficincia Renal Crnica Terminal

11
ISRS Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina

ITU Infeco do Trato Urinrio

LLA Leucemia Linfide Aguda

NIMH National Institute of Mental Health of United State (Instituto Nacional

de Sade mental dos Estados Unidos)

RFG Ritmo de Filtrao Glomerular

SNC Sistema Nervoso Central

TD Transtorno Distmico

X Mdia

DP Desvio Padro

12
SUMRIO

pginas

I. INTRODUO 15

1.1. TRANSTORNOS DEPRESSIVOS 15

1.2. DEPRESSO EM PACIENTES COM DOENA CRNICA 25

1.3. LEUCEMIA LINFIDE AGUDA EM CRIANAS E ADOLESCENTES 33

1.4. INSUFICINCIA RENAL CRNICA EM CRIANAS E 36

ADOLESCENTES

II. JUSTIFICATIVA 40

III. OBJETIVOS 41

IV. MTODOS 42

4.1. DESENHO DO ESTUDO 42

4.2. LOCAL DO ESTUDO 42

4.3. PERODO DA COLETA 43

4.4. POPULAO DA PESQUISA 43

4.5. SELEO DOS PARTICIPANTES 44

4.6. DEFINIO E OPERAO DAS VARIVEIS 45

4.7. ACOMPANHAMENTO DOS PARTICIPANTES 46

4.8. COLETA DE DADOS 46

4.9. INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS 48

V. PROCESSAMENTO E ANLISE DOS DADOS 52

VI. ASPECTOS TICOS 53

VII. RESULTADOS 54

VIII. DISCUSSO 63
13
IX. CONCLUSES 71

X. CONSIDERAES FINAIS 72

XI. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 73

APNDICES

ANEXOS

14
I. INTRODUO

1.1. TRANSTORNOS DEPRESSIVOS

1.1.1. CONSIDERAES GERAIS SOBRE DEPRESSO

Os transtornos depressivos constituem um grupo de doenas com alta e crescente

prevalncia na populao geral, porm, o interesse cientfico pela depresso em crianas e

adolescentes bastante recente. At a dcada de 70 acreditava-se que a depresso nessa faixa

etria fosse rara ou at inexistente.1-5 Desde 1975, o National Institute of Mental Health of

US (NIMH) tem reconhecido a existncia de depresso em crianas e adolescentes.5

Com o reconhecimento deste quadro clnico neste grupo etrio, comearam a se

desenvolver entrevistas diagnsticas estruturadas, semi-estruturadas e escalas de avaliao

para depresso. Outra importante contribuio foram os critrios diagnsticos do Diagnostic

and statistical manual of mental disorders - DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV e DSM-IV-TR,

que permitiram uma linguagem comum para a comunicao mais clara sobre os diagnsticos

psiquitricos.3

Os transtornos depressivos esto classificados dentro da sesso dos transtornos do

humor do DSM-IV e do CID-10, por se caracterizarem, predominantemente, por uma

perturbao bsica dentro da esfera do humor.6 O Episdio Depressivo Maior (EDM) serve

com um bloco de construo para o diagnstico dos outros transtornos do humor, isto ,

como um dos referenciais para o diagnstico de tais transtornos, j que nessa sesso dos

manuais diagnsticos esto inclusos outros tipos de transtornos de humor.6

A caracterstica essencial do EDM um perodo mnimo de 2 semanas, nas quais h

humor deprimido ou perda de interesse ou prazer por quase todas as atividades, entretanto, em
15
crianas e adolescentes, este humor pode ser irritvel em vez de deprimido. Deve vir

acompanhado tambm por sintomas como: alterao do sono, do apetite e/ou da motricidade,

perda de energia, sentimento de inutilidade ou culpa excessivos, alterao da concentrao e

pensamentos de morte. (ver critrios no anexo C).6

O Transtorno distmico (TD) caracteriza-se por pelo menos 2 anos de humor

deprimido na maior parte do tempo (1 ano em crianas e adolescentes e o humor pode ser

irritvel ao invs de deprimido), acompanhado de sintomas depressivos adicionais como,

alterao do sono e apetite, fadiga, baixa auto-estima, sentimento de desesperana, reduo da

concentrao, os quais no satisfazem os critrios adicionais para um EDM.(ver critrios em

anexo D).6 Os pacientes, geralmente, tm perodos de dias ou semanas quando descrevem a si

mesmos como estando bem, mas na maior parte do tempo sentem-se cansados e deprimidos;

tudo um esforo e nada desfrutvel. Eles se culpam e se queixam, sentem-se inadequados,

mas so usualmente capazes de lidar com as exigncias bsicas do dia-a-dia.7

Em geral considera-se a infncia um perodo alegre, livre de preocupaes ou

responsabilidades, entretanto, a depresso nessa faixa etria traz comprometimentos

importantes, com prejuzo nas esferas emocional e cognitiva, influenciando no

desenvolvimento infantil, afetando no s a criana, mas tambm, causando

comprometimento sua famlia e o grupo ao qual se relaciona.8

1.1.2. EPIDEMIOLOGIA

Na populao geral as taxas de depresso em todo mundo variam em torno de 4% a

10%.9 Ainda existe uma certa escassez de estudos epidemiolgicos sobre depresso na

infncia e adolescncia. Em recente reviso sobre a epidemiologia dos transtornos depressivos

em crianas e adolescentes, Bahls5 encontrou o resultado da prevalncia-ano para a depresso

16
maior, em crianas, de 0,4 a 3,0%, e de 3,3 a 12,4% em adolescentes. Na infncia, o risco de

depresso o mesmo entre meninos e meninas. Na adolescncia, duas vezes maior em

meninas.3,10-13 A prevalncia do Transtorno distmico (TD) de aproximadamente 3 a 6 % na

populao em geral.14 Nos poucos estudos que existem sobre o TD, a prevalncia varia de

0,6% a 1,7% em crianas e de 1,6 a 8% em adolescentes.3,15,16

At o momento no Brasil, os estudos sobre depresso investigaram

predominantemente a freqncia de sintomatologia depressiva, mostrando taxas bem variadas

para crianas e adolescentes.

Em Fortaleza foram avaliadas 345 crianas da pr-escola, com uma mdia de idade de

5,6 anos de ambos os sexos, atravs da Escala de Sintomatologia Depressiva para professores

(ESDM-P), onde foi encontrada uma prevalncia de 3,9% de depresso nesta populao.17

Em um estudo realizado com 463 alunos entre 10 e 17 anos de uma escola pblica de

Curitiba-PA, avaliados pelo Chlidrens Depression Inventory (CDI), foi encontrada uma taxa

de sintomas depressivos de 20,3%, com prevalncia maior no sexo feminino (2,6 meninas: 1

menino), mas no houve diferena estatstica em relao ao fator idade, entretanto, encontrou-

se uma tendncia de aumento dos ndices dos sintomas medida que a idade aumentava

durante a adolescncia, dos 10 aos 15 anos, e observou-se uma reduo entre 16 e 17 anos.5

Fonseca e cols18, em um estudo realizado em uma escola pblica no interior de Minas

Gerais, com 519 estudantes entre 7 e 13 anos, utilizando o CDI como instrumento de

avaliao da sintomatologia depressiva, encontrou uma prevalncia de 13,7% (71 casos) de

sintomatologia depressiva e, no foram encontradas diferenas significantes em relao ao

sexo.

Em Ribeiro Preto, foi realizado um estudo com o objetivo de detectar, atravs da

aplicao do CDI, a prevalncia de sintomas depressivos em escolares de rede particular de

ensino. A amostra foi composta por 135 crianas de 7 a 14 anos, sendo 42% delas

17
matriculadas em escola particular de nvel scio-econmico elevado. A prevalncia de

sintomatologia encontrada nesse estudo foi de 1,48% (n=2).19

Barbosa e cols20 estudaram uma amostra de 807 estudantes, entre 7 e 17 anos, que

correspondiam a 90% da populao urbana da cidade estudada, no interior da Paraba. A

mdia de idade situava-se em 12,73 anos e os alunos foram avaliados atravs do CDI. Foi

encontrada uma prevalncia de 22% (n=177) de sintomatologia depressiva, com pico de

incidncia entre 13 e 14 anos.

Em Recife, Bandim e cols1 estudando 32 crianas atendidas em ambulatrios pblicos

de psiquiatria no grande Recife, com idades variando entre 6 e 14 anos, encontrou uma

prevalncia de 12,5% para depresso maior e de 68,75% para distrbio distmico, onde a

maioria desses pacientes eram do sexo masculino e a maior parte da populao foi composta

por crianas entre 11 e 14 anos, salientando que esses resultados foram encontrados em

ambulatrio especializado e no na populao geral.

1.1.3. MANIFESTAES CLNICAS

Usualmente, a depresso na infncia surge ao redor dos nove anos de idade, e na

adolescncia entre os 13 aos 19 anos de idade.4 O primeiro episdio costuma durar em mdia

cinco a nove meses, com 70% de probabilidade de recidiva em cinco anos.21 Geralmente, aps

a recuperao, costuma permanecer algum grau de prejuzo psicossocial4 e, quanto mais

precoce for o aparecimento da doena, maior tender o seu prejuzo, causando um impacto

mais severo do que em adultos.3,22

A distimia ou transtorno distmico uma forma de depresso crnica, no episdica,

de sintomatologia menos intensa do que as chamadas depresses maiores.14,23 O padro

bsico desses pacientes um baixo grau de sintomas, os quais aparecem insidiosamente, na

18
maioria das vezes antes dos 25 anos.14 A distimia em crianas pode ter um curso crnico, com

episdios de depresso maior ao longo da vida.23 Pode ainda ser classificada em distimia de

incio precoce (antes dos 21 anos) ou de incio tardio (depois dos 21 anos), as crianas e

adolescentes vo ser portadores de distimia de incio precoce, com maior risco de

desenvolverem Episdios Depressivos Maiores.6

Apesar dos principais sistemas de classificao de transtornos mentais, como o

Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV)24 e a Classificao

Internacional das Doenas (CID-10)7 utilizarem os mesmos critrios diagnsticos para os

transtornos depressivos em crianas, adolescentes e adultos, estes manuais no so adaptados

para a infncia e adolescncia, j que existem muitas diferenas em relao s manifestaes

clnicas em cada uma dessas fases. Vale ressaltar que a maioria dos autores nessa rea cita que

os sintomas variam com a idade, destacando a importncia do processo da maturao das

diferentes fases do desenvolvimento nos sintomas e comportamentos depressivos, existindo

uma caracterizao sintomatolgica predominante por faixa etria.2-4

Alguns tipos de sintomas, como os somticos e psicolgicos das depresses, variam

em funo da idade, podendo observar-se uma tendncia de substituio dos sintomas

somticos por sintomas psicolgicos, mais especficos, medida que a criana vai crescendo.2

Em crianas escolares, o humor depressivo j pode ser verbalizado e

freqentemente relatado com tristeza, irritabilidade ou tdio. Apresentam aparncia triste,

choro fcil, apatia, fadiga, isolamento, inabilidade em se divertir (anedonia), declnio ou fraco

desempenho escolar, podendo apresentar sintomas de ansiedade associados ao quadro de

humor, como, ansiedade de separao, fobias ou medo de morrer.2-4 Sendo a queda no

rendimento escolar um dos primeiros sinais indicadores do possvel aparecimento da

depresso em crianas.25 Tambm podem ser identificados sinais como, concentrao fraca,

queixas somticas, perda de peso, insnia e sintomas psicticos congruentes com o humor.

19
comum a criana no ter amigos, dizer que os colegas no gostam dela ou apresentar um

apego exclusivo ou excessivo a animais.2-4

Em adolescentes, as manifestaes costumam se apresentar de forma semelhante aos

adultos, mas tambm existem caractersticas fenomenolgicas importantes que so tpicas do

transtorno nesta fase da vida. Os adolescentes nem sempre esto tristes, apresentam-se

principalmente irritveis e instveis. Podem apresentar perda de energia, apatia e desinteresse

importante, retardo psicomotor, sentimentos de desprezo e culpa, alteraes do sono e do

apetite, isolamento e dificuldade de concentrao. As meninas relatam mais sintomas

subjetivos, como sentimentos de tristeza, vazio, tdio, raiva e ansiedade, e costumam ter,

tambm, mais preocupao com popularidade, menos satisfao com a aparncia e menos

auto-estima. Enquanto que meninos relatam mais sentimentos de desprezo, desafio e desdm,

e demonstram problemas de conduta como: falta s aulas, fugas de casa, violncia fsica,

roubos e abusos de substncias.4,26

1.1.4. DIAGNSTICO

Os diagnsticos do Episdio Depressivo Maior (vide Anexo C) e do Transtorno

Distmico (vide Anexo D) so essencialmente clnicos, feitos atravs de uma histria clnica e

psiquitrica minuciosa.3,27 Para um melhor diagnstico, durante a avaliao, necessrio se

obter informaes de vrias fontes: criana/adolescente, pais e professores.1,3

Para a avaliao dos transtornos depressivos e sintomas depressivos na

infncia/adolescncia existem instrumentos que auxiliam na deteco de indivduos com risco

de apresentarem depresso em populaes normais de crianas e adolescentes, como

entrevistas diagnsticas e escalas de classificao de gravidade.3,10 So exemplos de

entrevistas diagnsticas: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school- age

20
children (K-SADS), Childrens Interview for Psychiatric Syndromes (ChiPS); de escalas:

Childrens Depression Inventory (CDI), Childhood Depression Rating Scale Revised

(CDRS-R).3 .

Essas escalas variam em relao ao nmero de itens e sintomas, estando a maioria

direcionada para as idades entre 6 e 16 anos.1 As mais usadas so a CDRS-R, que a

modificao da escala de Hamilton, elaborada por Poznanski28 e o CDI, adaptado por

Kovacs29 do inventrio de Beck.

O diagnstico da depresso pode encontrar alguns obstculos: os indcios de depresso

em indivduos jovens so muitas vezes vistos como flutuaes normais prprias da idade;

pediatras podem sentir-se relutantes em rotular seus pacientes como portadores de doena

psiquitrica; alm disso, os transtornos que produzem depresso so considerados prprios do

adulto.10 As dificuldades para o diagnstico na infncia esto associadas tambm s

limitaes da criana em identificar e descrever emoes.2,10

1.1.5. FATORES DE RISCO E DE PROTEO

Quanto aos fatores de risco para depresso em crianas e adolescentes, o mais

importante a presena de depresso em um dos pais, seguidos por estressores ambientais

(por ex: condies socioeconmicas desfavorveis, alcoolismo, violncia, unio transitria

dos pais8,12,13,30 , perda de um dos pais, irmo ou amigo ntimo.4,9,26 e presena de outros

transtornos psiquitricos na famlia)23 Alm disso, a presena de doenas crnicas

incapacitantes apresenta taxas significativamente maiores de diagnsticos psiquitricos, bem

como isolamento, problemas com os pares e baixa competncia em atividades

recreacionais.13,20,27,30

21
 Em estudo realizado para avaliar os fatores associados com sintomas depressivos em

1095 adolescentes entre 13 e 18 anos, atravs do Inventrio de Beck, foi encontrado que 9%

(n=99) apresentavam sintomas clnicos depressivos importantes. E, os fatores de risco

significativamente associados com esses adolescentes incluam: sintomas depressivos em um

dos pais, percepo do pobre funcionamento familiar, problemas com os pares, baixa auto-

estima, abuso de lcool, gnero feminino e famlia numerosa.13

Um outro estudo com o objetivo de identificar depresso e os fatores associados com

sua ocorrncia em 1845 adolescentes entre 14 e 20 anos, mostrou uma taxa de depresso de

14%, sendo 2,18 mais comum em meninas, com o pico de incidncia aos 16 anos. Foi visto

tambm que desorganizao familiar (p< 0.05) e abuso de lcool na famlia (p<0.001) so

fatores significativamente associados a sintomas depressivos. Por outro lado, mostrou que ter

alguma formao religiosa na famlia resultava em menor ndice de depresso (p<0.05).12

Bandim e cols31, em um estudo realizado em uma enfermaria do IMIP investigou a

presena de sintomas depressivos atravs do Childrens Depression Inventory (CDI) em 40

crianas internadas com diagnsticos de patologias agudas e crnicas. Neste estudo foi

observada a presena de sintomas depressivos em 40% da amostra, o que foi considerado uma

grande proporo quando comparado com os dados epidemiolgicos da poca, em que a

presena de sintomas depressivos variavam entre 8 e 20% para a populao geral. Tal

resultado nos permite enfatizar a importncia da presena de patologias clnicas seguidas de

hospitalizao na presena de sintomatologia depressiva.

Entre os fatores individuais que parecem proteger os adolescentes da depresso esto:

apoio familiar, sucesso na vida escolar, envolvimento em atividades extracurriculares,

competncia social, auto-percepo positiva, competncia intelectual, relaes sociais

positivas e suporte sociais adequados.26

22
 Assim, a maior ou menor probabilidade de surgimento da depresso vista como

resultado da interao de uma srie de condies ambientais, especialmente estresse, perda e

predisposies individuais.26

1.1.6. CO-MORBIDADES

Crianas e adolescentes deprimidos costumam apresentar altas taxas de co-morbidades

com outros transtornos psiquitricos. Os transtornos co-mrbidos mais freqentes em crianas

so os transtornos de ansiedade (especialmente transtorno de ansiedade de separao), o

transtorno de conduta, o transtorno desafiador opositivo e o transtorno de dficit de ateno e

hiperatividade, e em adolescentes acrescentam-se os transtornos relacionados a substncias e

os transtornos alimentares.4,32,33 A distimia de incio na infncia e adolescncia possui

tambm altas taxas de comorbidade com a depresso maior.14,33

1.1.7. TRATAMENTO

A abordagem da depresso na criana e no adolescente multidisciplinar, visando a

uma compreenso do quadro, e uma interveno sob o ponto de vista biolgico, psicolgico e

social. O plano de tratamento determinado pelas condies do paciente que, em presena de

risco de suicdio, ser submetido hospitalizao.27

Dentro dessa viso dos quadros depressivos na infncia e adolescncia, podemos

subdividir a abordagem teraputica em:

1. Medicamentosa: A eficcia dos antidepressivos nos adultos j bem

estabelecida.34 Entretanto, ainda existem poucos estudos duplo cegos bem

23
 controlados sobre a eficcia do uso de antidepressivos em crianas e

adolescentes.32,34

Nos ltimos anos alguns estudos tm demonstrado a boa eficcia e a

tolerabilidade da fluoxetina em crianas e adolescentes com transtorno

depressivo.35-37 A fluoxetina o nico antidepressivo, que at o momento,

demonstrou eficcia em estudos randomizados, controlados com placebo na

depresso nessa faixa etria.35,36 O uso desses antidepressivos parece ser

promissor, mas tambm necessitando de mais investigaes.34

Atualmente, a maior evidncia de eficcia e tolerabilidade de antidepressivos

na adolescncia envolve os inibidores seletivos da recaptao de serotonina

(ISRS), os quais, apresentam vantagens frente aos Antidepressivos Tricclicos

(ADT), com menor freqncia de efeitos colaterais anticolinrgicos, toxicidade

cardiovascular reduzida e ndice teraputico amplo; no entanto, tm maior

incidncia de sintomas gastrointestinais e do SNC.27,38

2. Biolgico: Pouco se tem utilizado a eletroconvulsoterapia (ECT) nesta faixa etria,

visto que existem poucas publicaes a respeito e, a maioria, relato de casos;27,38

Em geral uma tcnica bastante efetiva e segura, usada somente quando todos os

outros tratamentos falham.38

3. Psicoterapia: As intervenes psicoterpicas, das mais diversas correntes tericas

(psicanalticas, cognitivas, comportamentais), favorecem a melhoria do quadro e a

adaptao da criana e do adolescente que deve ser visualizado em sua totalidade,

inserido dentro do contexto familiar e social.27,38

24
1.1.8. PROGNSTICO

O transtorno depressivo no tratado pode interferir no desenvolvimento das

habilidades social, afetiva e cognitiva e no vnculo entre os pais e filhos.39

Apesar de todos os avanos nessa rea, o que chama ateno que a maioria das

crianas e adolescentes deprimidos no sequer identificada e muito menos encaminhada

para tratamento4, o qual deve ter uma mltipla abordagem, visando a uma compreenso do

quadro e a uma interveno sob o ponto de vista biolgico, psicolgico e social.27

Cabe, portanto, dedicarmos maior ateno e empenho ao estudo deste tema, sob o

risco de negarmos a esses pacientes um desenvolvimento satisfatrio, tendo em vista as

conseqncias que a depresso mal-conduzida na infncia e adolescncia pode acarretar.27

1.2. DEPRESSO EM PACIENTES COM DOENAS CRNICAS

A doena crnica se caracteriza por seu curso lento, progressivo, necessidade de

tratamentos prolongados e pelo seu impacto na capacidade funcional do indivduo.40

A criana com doena crnica grave pode passar por grandes sofrimentos, que podem

afetar o seu processo de desenvolvimento. Embora tenha havido grandes progressos no

diagnstico e tratamento das doenas, muitos deles ainda so procedimentos invasivos,

provocando dores e efeitos colaterais. Em algumas situaes, h o agravamento do quadro,

com recadas e o sentimento da aproximao da morte torna-se presente.41

O diagnstico de uma doena grave pode despertar as mais diversas reaes, podendo

ser muito semelhantes quelas que ocorrem quando da perda de algum prximo. No caso da

doena, a grande perda a vida.41

25
 Em toda enfermidade grave, a criana e sua famlia enfrentam vrias questes como

dor insuportvel, possibilidade de morte e o real sentido de sua existncia. O primeiro afetado

a criana, o diagnstico da enfermidade a obriga a se adaptar a uma nova forma de vida. A

reao da criana no momento em que se comunica o diagnstico, est relacionada seu grau

de compreenso e em funo de ser mais ou menos consciente da dimenso e do alcance de

sua enfermidade.42

A hospitalizao quebra a rotina e os afazeres da criana e da famlia, interrompe as

atividades escolares, ocorre a separao de pessoas prximas, impede as brincadeiras, tanto

pelas limitaes que a doena provoca, como pelas atividades hospitalares. A criana tem seu

corpo manipulado por pessoas estranhas. Os procedimentos so desconhecidos, podem ser

dolorosos ou modificar seus corpos.41

A maioria das doenas crnicas na infncia afeta seriamente a vida da criana,

obrigando-as a lidar com o estresse e as responsabilidades associadas ao manuseio da doena

e reduo da perspectiva de vida. Somando-se a isso, a doena afeta tambm, de modo

importante, a famlia do indivduo. Fatores como idade, estrutura familiar e sintomatologia da

doena influenciam o ajuste psicossocial e os resultados do tratamento.43

Assim, a doena crnica impe modificaes na vida da criana/adolescente e sua

famlia, exigindo readaptaes frente nova situao e estratgias para seu enfrentamento.

Processo este que depende da complexidade e gravidade da doena, da fase em que eles se

encontram e das estruturas disponveis para satisfazer suas necessidades e readquirir o

equilbrio.44

Independentemente do grau de conhecimento que a criana tenha acerca da

enfermidade, muitas experimentam sentimentos de culpa acerca dos problemas que esto

ocasionando famlia, isto acontece, de modo especial, nos casos mais avanados. Nesses

26
casos, conveniente ter uma certa cautela, visto que, um sentimento exagerado de culpa, pode

levar a perda da auto-estima podendo conduzir o paciente a depresso.42

Provavelmente, no perodo da adolescncia onde o impacto do diagnstico pode ser

mais devastador e negativo, posto que a enfermidade e sua terapia dificultam o

desenvolvimento da auto-imagem e auto-estima adequados, questo esta to importante nesta

faixa etria.42

As mudanas fsicas que vo aparecendo, constituem um ataque hostil auto-imagem

da criana, principalmente quando se trata de um pr-adolescente. comum que o paciente

adquira uma conduta de evitao, podendo suscitar regresses e sentimentos de

agressividade.42

Todas essas limitaes tornam a criana diferente de seus pares, criando inmeras

dificuldades para a sua auto-estima, com aumento da dependncia em relao aos adultos,

diminuio nas atividades acadmicas e extracurriculares, alteraes na aparncia fsica, bem

como, interferncia importante no desenvolvimento de um relacionamento familiar

saudvel.42,45,46

O impacto da doena crnica na infncia e adolescncia tem sido bem reconhecido;

estudos indicam que o risco de problemas psicolgicos aproximadamente duas vezes mais

freqentes nestas crianas, se comparados maioria sem doenas crnicas.47,48

Para Mrazek49 naquelas crianas em que se observa o aparecimento de transtornos

psiquitricos, a doena crnica poderia ter contribudo como um fator de risco para o

desenvolvimento do processo psicopatolgico.

Alguns fatores intrnsecos doena de base e ao meio ambiente e prpria

criana podem assumir importncia nos aspectos psicolgicos, e conseqente ajustamento

das crianas e adolescentes com doenas crnicas. Entre esses fatores, poderia-se destacar: a

idade da criana e o tempo de incio da doena50-53; estrutura/ resposta familiar em relao

27
doena45,54,55; impacto na aparncia fsica56,57; esperana de recuperao58, preciso

diagnstica59 , satisfao com cuidados mdicos e status scio-econmico58 , ausncia de

relapsos, durao do tratamento, auto-estima e competncia social60 e qualidade do

relacionamento familiar.61

Por outro lado, crianas e adolescentes com doenas crnicas no esto imunes aos

chamados fatores de riscos externos, comuns e universais no funcionamento adaptativo e

psicopatolgico em crianas e adolescentes; entre esses fatores poderamos citar: pobreza,

desorganizao no seio familiar, divrcio, maus-tratos, exposio psicopatologia parental.

Tais fatores podem se somar s limitaes e comprometimento da doena de base, como

por exemplo: sofrimento provocado por dor fsica, limitaes no funcionamento social e

acadmico, desconfortos relacionados aos tipos de tratamentos, procedimentos e

hospitalizaes repetidas.62

Em contrapartida, dentro desse panorama de inmeros fatores de risco e uma interao

complexa podemos ainda vislumbrar alguns fatores chamados de proteo, como por

exemplo: o suporte dado por uma equipe multidisciplinar sensibilizada para as dificuldades

inerentes doena, famlias com vnculos afetivos fortalecidos e estruturao familiar.45,61,63

At o momento, no existe uma teoria bem estabelecida para explicar como a doena

crnica predispe crianas e adolescentes a desenvolverem distrbios psicolgicos. Uma

formulao comum de que a doena funcionaria como um estressor, e que a criana poderia,

do ponto de vista psicolgico, se adaptar doena ou enfrent-la com o estresse provocado

pela mesma.47

Tem-se observado um aumento nas pesquisas sobre psicopatologia da infncia e

adolescncia, podendo se destacar o estudo da depresso (na sua forma sindrmica ou

puramente sintomatolgica). Tais estudos no s focalizam populaes especficas, mas

tambm, crianas com outras patologias peditricas, tanto crnicas como agudas.

28
 Para alguns autores, a populao peditrica com doenas crnicas tem um risco

aumentado para depresso, encontrando-se entre estas taxas mais elevadas de depresso

quando comparadas populao geral.64-66

Ainda so escassos os estudos sobre sintomatologia depressiva e doena renal crnica

em crianas. Em um estudo realizado em Porto Alegre, Brasil, onde foi avaliado a presena de

depresso, ansiedade e ajustamento em crianas em terapia de reposio renal, foi observado

que pacientes submetidos a hemodilise tinham significativamente mais sintomas de

depresso que os pacientes transplantados, os quais tambm apresentavam melhor qualidade

de vida em relao a eles. Entretanto no houve diferena estatisticamente significativa entre

o grupo em uso de dilise peritoneal contnua ambulatorial e os outros dois grupos tanto em

relao aos sintomas depressivos, quanto qualidade de vida. Em relao a ansiedade no

houve diferenas significativas entre os trs grupos.67

Em um estudo realizado com pacientes peditricos portadores de dor crnica, foi

demonstrado que a experincia de dor crnica est muito associada com significativas

dificuldades no funcionamento psicossocial das crianas. E, tambm, que muitos pacientes

mostraram graus leves a moderados de depresso, aproximadamente 15% dos pacientes vistos

na clnica de dor reportaram graus severos de sintomas depressivos.68

Os estudos pioneiros, onde no se utilizavam instrumentos estruturados,

principalmente com critrios diagnsticos bem definidos, alm da ausncia completa de

instrumentos especficos para avaliar a sintomatologia depressiva em crianas e adolescentes,

apontavam para uma taxa de prevalncia de transtornos depressivos ou sintomatologia

depressiva em crianas com cncer maior quando comparados amostras populacionais.64,65

Entretanto, tais aspectos podem ser analisados sob diversos ngulos e perspectivas, uma vez

que investigaes mais recentes no tm evidenciado os achados iniciais.

29
 Ao contrrio do que se especulava anteriormente, as investigaes realizadas nos

ltimos 20 anos,45,52,69-71 tm apontado para escores mais baixos de sintomas depressivos em

crianas com cncer, quando comparadas a amostras populacionais, principalmente quando

so utilizados autoquestionrios (inventrios) para avaliar sintomatologia depressiva nesse

tipo de populao em particular.

Esse fenmeno pode no estar limitado a auto-questionrios sobre depresso, mas

tambm tem sido encontrado nas mensuraes de ansiedade, auto-estima, problemas de

comportamento, psicopatologia geral e aflio somtica.72

possvel, claro, que essa auto-resposta positiva seja uma reflexo vlida do seu

nvel excepcional de funcionamento. Uma outra explicao alternativa que esses achados

so uma reflexo da baixa especificidade do problema e essa auto-resposta da criana

enviesada de alguma forma para a minimizao do estresse.72

Para Worchel e cols52 esses dados reforam a perspectiva da negao como

mecanismo de coping (enfrentamento) no grupo de crianas com cncer, quando os

sintomas depressivos so avaliados pelo CDI. Enfatizaram ainda, a necessidade de se utilizar

mais de um instrumento especfico para a sintomatologia depressiva (com vrias fontes de

informaes) para uma melhor preciso na avaliao da sintomatologia depressiva nesse tipo

especfico de populao peditrica. Os autores estudaram a depresso em um grupo de 52

crianas diagnosticadas com diversos tipos de cncer, as quais foram comparadas com dois

outros grupos distintos, um com 42 crianas com diagnsticos psiquitricos distintos e outro

composto por 304 escolares saudveis, foi observado uma discrepncia entre as informaes

dadas pelas crianas com cncer e os dados fornecidos pelos instrumentos dirigidos s

enfermeiras e aos pais.

Em um dos primeiros estudos a utilizar um instrumento semi-estruturado especfico

para avaliar sintomatologia depressiva em crianas e adolescentes com cncer, o Childrens

30
Depression Rating Scale CDRS28 , Fritz & Williams73 investigaram a presena de

sintomatologia depressiva em 41 adolescentes, que tinham completado o tratamento para

diversos tipos de cncer . Os autores concluram que a prevalncia da sintomatologia

depressiva encontrada, no diferiu da prevalncia mdia na populao geral, a qual estava

situada ao redor de 8% na poca do estudo.

Para Greenberg e cols74 a boa adaptao dessas crianas bem como, os baixos escores

de sintomas depressivos, poderia ser explicada por uma forma de mecanismos de negao

em relao doena.

Um estudo atual sobre o estilo adaptativo repressivo realizado com trs grupos

crianas: 130 com diagnstico de cncer, 121 com diagnstico de doena crnica (diabetes,

fibrose cstica e atrite reumatide juvenil) e 368 formado por controles saudveis, verificou

que a utilizao do estilo adaptativo repressivo no prprio das crianas com cncer, mas

caracterstico de crianas com muitas outras doenas crnicas. Os autores sugerem que o

deslocamento em direo ao aumento das defesas e ainda mais do estilo repressivo de

adaptao possa ser uma caracterstica geral de crianas portadoras de doenas crnicas.72

Dois outros construtos cognitivos chamados de estilo adaptativo repressivo e estilo de

evitao tm sido implicados como uma possvel explicao para os baixos escores de

sintomas depressivos em autoquestionrios de crianas portadoras de neoplasias.70,75

O estilo de evitao seria um ato para limitar cognies relacionadas a estmulos de

ameaa ou angustia, reduzindo a exposio do paciente a estressores, levando dessa forma, a

menores relatos de sintomatologia depressiva em instrumentos de auto-avaliao.Os

processos de evitao e adaptao repressiva teriam como objetivo comum proteger o

self da conscincia de uma realidade que ameaasse. No entanto, esses construtos diferem

conceitualmente, uma vez que o retraimento ou evitao seria um processo de coping,

portanto consciente (esforo de resposta a um determinado estressor), enquanto que o estilo

31
repressivo (represso) seria um processo defensivo, mais automtico e fora da

conscincia.70,75

Conseqentemente, a tendncia evitao (estilo de evitao) seria mais susceptvel

a mudar em resposta a contingncias ambientais, enquanto o estilo adaptativo repressivo

permaneceria mais estvel.70,75

Alguns autores discutem a necessidade da utilizao tanto de entrevistas semi-

estruturadas, como de inventrios para esse tipo de populao. Argumentam em favor da

elaborao/utilizao de instrumentos mais especficos, pois, muitos itens dos instrumentos

utilizados no estudo para avaliar a depresso podem ter seus escores alterados, tanto pela

sintomatologia clnica da doena de base, como pela influncia dos efeitos colaterais dos

tratamentos especficos.76

Bandim e col77,em estudo realizado na cidade do Recife, comparando a presena dos

transtornos depressivos em crianas portadoras de LLA com um grupo controle formado por

escolares saudveis pareados por sexo e idade. Utilizando um questionrio (o Childrens

Depression Inventory CDI), um instrumento semi-estruturado (Chidrens Depression Rating

Scale-Revised CDRS-R) e uma entrevista clnica baseada nos critrios do DSM-IV24,

encontrou que 9,7% da amostra com LLA preencheu os critrios diagnsticos para Episdio

Depressivo Maior (EDM), enquanto que nenhum deste grupo preencheu os critrios para

Transtorno distmico. Em relao ao grupo controle, 3,3% preencheu os critrios para EDM e

nenhum para o Transtorno Distmico.

A associao entre depresso e doena clnica pode levar tanto a uma piora da

evoluo do quadro psiquitrico, como da doena clnica, com menor aderncia s rotinas

teraputicas, aumento da percepo dos sintomas fsicos inexplicveis, alm da maior

morbidade e mortalidade. A depresso muitas vezes subdiagnosticada e subtratada,

especialmente, pela presena de sintomas depressivos, que tambm podem ocorrer em

32
doenas crnicas.78 A importncia dessa associao indica a necessidade de uma avaliao

adequada dos sintomas depressivos, pela superposio com os sintomas da patologia clnica.78

No presente estudo foram investigados dois Transtornos Depressivos, o Episdio

Depressivo Maior e o Transtorno Distmico, em pacientes portadores de duas doenas

debilitantes, a Leucemia Linfide Aguda e a Insuficincia Renal Crnica Terminal, cada uma

com suas peculiaridades, desde o diagnstico sua evoluo. Chamamos ateno para o fato

de que, apesar de se chamar aguda, a LLA foi considerada como uma doena crnica,

devido ao seu longo perodo de evoluo.

1.3. LEUCEMIA LINFIDE AGUDA EM CRIANAS E ADOLESCENTES

A Leucemia Linfide Aguda (LLA) a neoplasia aguda mais comumente

diagnosticada em crianas; estima-se que ocorram 2500 a 3000 casos de leucemia em crianas

menores de 15 anos nos Estados Unidos a cada ano, com uma incidncia de 3 a 4 casos por

10000 crianas. As leucemias agudas constituem um grupo muito heterogneo de doenas,

representando 30% de todas as neoplasias malignas na infncia.79 A LLA constitui

aproximadamente 75% de todas as leucemias na infncia.80 Seu pico de incidncia ocorre ao

redor dos 3 a 4 anos de idade, sendo discretamente mais freqente em meninos.80,81 No

Recife, uma pesquisa realizada com 133 crianas com diagnstico de leucemia mostrou que

70% eram portadores de LLA, uma taxa menor que a descrita pela literatura, que se situa em

torno dos 80-90%.81

Sua etiologia desconhecida, entretanto, alguns fatores esto relacionados a seu

aparecimento, como o uso de algumas drogas, exposies s radiaes ionizantes e

anormalidades cromossmicas.80,81

33
 A Leucemia aguda, como outras neoplasias malignas, apresenta uma carga gentica

importante, fazendo com que sua incidncia seja maior dentro de uma mesma famlia.80,81

Os sintomas iniciais mais comuns so febre, palidez, prpura e dor. O incio pode ser

abrupto ou insidioso. Os sintomas podem ser inespecficos e simular outras patologias no

malignas, e sua evoluo pode ocorrer durante alguns dias, semanas ou, ocasionalmente,

durante alguns meses.80,81

O diagnstico da LLA, pode ser realizado atravs dos achados clnicos e laboratoriais,

destacando-se o hemograma e o mielograma.80,81

Outros exames bioqumicos, imunolgicos, citoqumicos, citogenticos e radiolgicos

so meios auxiliares para uma melhor definio do diagnstico, e para a avaliao prognstica

da doena.80,81

O tratamento da LLA da criana representa um dos maiores sucessos da terapia

moderna em oncologia peditrica.80 Nos ltimos anos, o tratamento da LLA infantil tornou-se

progressivamente complexo, a terapia curativa ainda no foi totalmente estabelecida, a

filosofia do tratamento visa erradicar o maior nmero possvel de clulas leucmicas que

invadem, particularmente, a medula ssea, sangue, bao, fgado e sistema nervoso central,

sem ocasionar danos irreparveis s clulas normais.

A quimioterapia de combinao o principal recurso teraputico para a LLA infantil82,83,

A irradiao craniana est cada vez sendo menos utilizada devido ao risco substancial de

neurotoxidade e de causar tumores cerebrais. Atualmente, menos de 10% dos pacientes

necessitam dessa modalidade teraputica.80 O transplante de medula ssea tem indicao

restrita em crianas com LLA.80

A durao bsica da quimioterapia varia entre 2 e 3 anos. Historicamente, 20 a 25%

das crianas com LLA que suspenderam o tratamento aps 3 anos tiveram recidiva. O risco de

recidiva era maior dentro do primeiro ano sem terapia, sem a ocorrncia de recidivas 4 anos

34
aps a interrupo.79 Entretanto, em virtude do risco de recorrncia tardia, tais crianas

requerem monitorizao peridica indefinidamente.79

Como em todas as crianas com cncer, o tratamento da criana com LLA requer uma

abordagem multidisciplinar. Especialistas em enfermagem peditrica, psiclogos, psiquiatras,

fisioterapeutas, nutricionistas, bem como outros profissionais e clnicos tm um importante

papel na assistncia global desses pacientes.

As crianas, que se tornam sobreviventes a longo prazo, constituem um importante

grupo de risco para efeitos adversos tardios do tratamento. Dentre os efeitos tardios do

tratamento, podemos citar: o aparecimento de tumores cerebrais, dficits neuropsicolgicos e

endocrinopatias decorrentes da radioterapia intracraniana84; a encefalopatia85, leucemia

mielide86,87 e a cardiomiopatia aguda88 induzidas pelas medicaes.

Atualmente, cerca de 80% das crianas diagnosticadas com LLA esto sendo curadas.

No Servio de Oncologia Peditrica do IMIP, no perodo de 1997 a 2002, foram atendidos

202 portadores de LLA: 91 de baixo risco e 111 de alto rico, com sobrevivncia global de

69% e 59% respectivamente.80

Alm da cura biolgica, uma preocupao atual tambm conseguir uma cura

psicolgica, fazendo com que o paciente se sinta realmente curado, sem complexos, vivendo

de maneira igual aos seus parentes e amigos. E, por fim uma cura social, quando o paciente

aceito pela sociedade como uma pessoa normal, no havendo discriminao na escola, no

trabalho ou de qualquer outro tipo.81

Em um estudo realizado com adultos sobreviventes de leucemia, doena de Hodgkin e

Linfoma no-Hodgkin na infncia, com o objetivo de avaliar e comparar seus aspetos

psicolgicos aps alguns anos da cura biolgica, comparando-os com um grupo controle.

Verificou que esses sobreviventes tinham mais risco de reportar sintomas de depresso e de

35
estresse somtico que os controle, e que ter sido submetido a quimioterapia intensiva

aumentava esse risco89.

Em contrapartida, quando esses estudos so realizados durante o perodo da doena, os

resultados muitas vezes so diferentes, as crianas parecem desenvolver mecanismos de auto-

defesa, mostrando boa adaptao ao estresse provocado pela doena, como demonstrado em

um recente trabalho, que tinha por objetivo explorar o impacto psicossocial do cncer na

criana e em seus familiares, assim como o grau de depresso experimentado por elas, no qual

foram avaliadas 24 pacientes com cncer, entre 8 e 17 anos de idade. E, os resultados

demonstraram que esses pacientes no perceberam mudanas significativas nos seus ajustes

psicossociais, assim como, no houve diferena nos escores do CDI dos pacientes com cncer

em relao ao grupo normativo. Tantos os pais, quantos os pacientes mostraram um

ajustamento psicolgico positivo.90

1.4. INSUFICINCIA RENAL CRNICA EM CRIANAS E ADOLESCENTES

Insuficincia Renal (IR) a reduo da funo que torna os rins incapazes de manter a

homeostase do meio interno. Ela pode se manifestar de maneira sbita, caracterizando a

Insuficincia Renal Aguda (IRA), ou pode desenvolver-se lentamente, em meses ou anos,

constituindo a Insuficincia Renal Crnica (IRC).91

Considera-se que um paciente portador de IRC quando preenche pelo menos um dos

seguintes critrios:92

1. Dano renal por mais de 3 meses, definido por anormalidades estruturais ou

funcionais do rim, com ou sem decrscimo do ritmo de filtrao glomerular

(RFG), manifestado por 1 ou mais dos seguintes sintomas:

- anormalidades na composio do sangue ou da urina

36
 - anormalidades nos testes de imagem

- anormalidades na bipsia renal

2. RFG < 60 ml/min/1.73m2 por mais de 3 meses, com ou sem os outros sinais de

danos renais descritos acima.

A IRC provoca vrias alteraes no organismo, como metablicas, hemodinmicas,

hematolgicas e sseas, e conseqentemente, determina um prejuzo importante para o

desenvolvimento das crianas e adolescentes, assim como uma morbidade significativa.93

A incidncia e a prevalncia da IRC ainda no est bem estabelecida. No Servio de

Nefrologia peditrica do IMIP, iniciou-se o programa de terapia renal de substituio em

1992. A incidncia de Insuficincia Renal Crnica Terminal (IRCT) neste programa tem sido

de 13 a 14 casos novos por ano em menores de 18 anos.93

A IRC uma sndrome causada por uma grande variedade de nefropatias, as quais por

sua evoluo progressiva determinam uma reduo global, em geral inexorvel, das mltiplas

funes renais.94

A IRC possui 5 diferentes estgios. O estgio 5 da IRC aquele que denominamos de

insuficincia renal crnica terminal (IRCT), quando o RFG menor que 15ml/min/1.73m2. 92

Uma vez instalada, a IRC tende a progredir para insuficincia renal terminal. A

maioria das formas de nefropatia progressiva evolui para um aspecto histolgico final

comum.91,62

Os pacientes portadores de IRC, exceto quando em estgios terminais (IRCT), so

geralmente assintomticos, ou exibem apenas os sintomas da doena de base.

O tratamento inicial do paciente renal crnico, quando no se apresenta em estgio

terminal, consiste na correo da doena de base (quando possvel) e dos diversos distrbios

causados pelo dano renal, tentando desacelerar a progresso da doena. O estado nutricional e

37
o desenvolvimento estatural dos pacientes devem ser acompanhados por profissionais

especializados.93

A indicao de iniciar o tratamento dialtico para insuficincia renal crnica deve ser

baseada numa combinao de fatores clnicos, laboratoriais e psicossociais. O tratamento

dialtico est indicado quando a taxa de filtrao glomerular estiver abaixo de

15ml/min/1,73m2. 92
Devem ser levados em conta a presena de nuseas, vmitos, queda na

velocidade de crescimento, hipertenso, distrbios escolares e alteraes laboratoriais.93

Existem, atualmente, duas maneiras bsicas de realizar o tratamento dialtico:

utilizando o peritnio do prprio paciente (dilise peritoneal) ou a hemodilise.93

Contudo, atualmente, a melhor terapia de substituio renal o transplante. Este,

quando possvel, dever ser realizado antes que a criana necessite entrar em programa de

dilise. Apesar de no ser uma forma definitiva de tratamento, ele importante, porque

proporciona uma maior sobrevida, melhora o quadro clnico e as complicaes advindas da

IRC, alm de proporcionar uma boa qualidade de vida para o paciente.93

Inicialmente, todos os esforos eram dedicados manuteno da vida, entretanto, com

os progressos conseguidos nos ltimos anos, pensar nos aspectos psicopatolgicos desses

pacientes imprescindvel.93,95 No devemos esquecer que o renal crnico nunca fica

realmente curado e dever ser acompanhado pelo resto de sua vida.93 O mau ajustamento

psicolgico destes pacientes pode interferir no apenas de qualidade e vida, como tambm na

adeso ao seu tratamento.

Em um estudo com 23 pacientes em dilise, com idades mdias de 13,9 anos,

realizado pela Universidade da Califrnia, observou-se uma associao significativa entre a

presena de sintomas depressivos e uma baixa adeso ao tratamento. Sintomas depressivos

foram associados a altos nveis de desesperana, mais autopercepes negativas e maior uso

38
do estilo atribucional depressivo. Quanto ao ajuste psicolgico, este no interferiu em relao

aderncia ao tratamento.96

Stam e cols, com o objetivo de observar o impacto da doena crnica no curso de vida

dos pacientes, realizaram um estudo com 508 adultos jovens saudveis e 650 pacientes que

cresceram com alguma doena crnica, dentre elas, a atresia de esfago, doena de

Hirschsprung, cncer e Insuficincia Renal crnica Terminal. Eles foram avaliados pelo

course of life questionnaire, o qual avalia o curso de vida pela autonomia e pelos

desenvolvimentos psicossexual e social desses pacientes. Eles encontraram que o curso de

vida dos pacientes com atresia de esfago no se alterou, entretanto, ocorreu alterao

significativa nos pacientes com cncer e Insuficincia Renal crnica Terminal. Os autores

chamam a ateno para os cuidados direcionados a esses pacientes, onde se deve, junto com

seus pais, estimular ao mximo a autonomia e a sociabilizao desses pacientes.97

O fenmeno da depresso em crianas e adolescentes parece estar sendo cada vez mais

freqente e precoce durante a vida, debilitando e recorrendo, envolvendo um alto grau de

morbidade e mortalidade, sendo isto um dos maiores interesses em sade pblica.3,5

Considera-se hoje, que a depresso na infncia e adolescncia apresenta natureza duradoura e

pervasiva, afeta mltiplas funes e causa significativos danos psicossociais.4

Entretanto, apesar do desenvolvimento de escalas mais especficas para avaliar

sintomatologia depressiva em crianas e adolescentes, observamos uma escassez de estudos

em populaes peditricas com doenas crnicas em geral, principalmente, no tocante a

investigaes onde se utilizem conjuntamente instrumentos estruturados e no-estruturados

direcionados mais especificamente esse tipo de populao, levando-se em considerao tanto

os sintomas depressivos, quanto os relacionados os relacionados doena de base.

39
II. JUSTIFICATIVA

H escassez de estudos sobre a relao entre depresso e doenas crnicas em

crianas e adolescentes, especialmente comparando populaes diferentes com tipos distintos

de doena crnica. A escolha das doenas foi baseada na observao da existncia de uma

maior demanda de pacientes com LLA e IRCT atendidas do ambulatrio de psiquiatria do

IMIP em relao s outras doenas crnicas, bem como no nmero de interconsultas

solicitadas para os referidos grupos.

A utilizao conjunta de instrumentos estruturado, semi-estruturado e entrevista

clnica para a investigao dos transtornos depressivos possibilitar um diagnstico mais

preciso das crianas em tratamento para IRCT e LLA. Dessa forma, elas podem ser

encaminhadas mais precocemente para acompanhamento psiquitrico, dando incio ao

tratamento ainda em estgio mais inicial da doena, o que poderia melhorar o prognstico e

reduzir os prejuzos psicossociais causados pela depresso.

Estudo de relevante importncia para o IMIP, com interesse no apenas para as

especialidades envolvidas, mas tambm para a pediatria em geral.

40
III. OBJETIVOS

Objetivo Geral

Investigar a presena de transtornos depressivos em crianas portadoras Leucemia

Linfide Aguda (LLA) ou Insuficincia Renal Crnica Terminal (IRCT) atendidas no

Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP), no perodo de janeiro a julho de

2006.

Objetivos Especficos

Nas crianas portadoras LLA ou IRCT:

3.1.Investigar a existncia de diferenas clnicas na apresentao dos transtornos

depressivos

3.2.Verificar a associao entre a sintomatologia depressiva com o sexo e com a idade;

3.3.Determinar a associao entre a presena de sintomatologia depressiva e tempo de

evoluo da doena de base;

3.4. Determinar a concordncia entre os diagnsticos, conforme os instrumentos utilizados

para avaliar sintomatologia depressiva.

41
IV. MTODOS

4.1. Desenho do estudo

Estudo descritivo do tipo srie de casos, incluindo crianas portadoras de Leucemia

Linfide Aguda (LLA) ou Insuficincia Renal Crnica Terminal (IRCT) atendidas Instituto

Materno Infantil Prof. Fernando Figueira - IMIP.

4.2. Local do estudo

O estudo foi realizado nos setores de Nefrologia e de Oncologia do IMIP.

Servio de Nefrologia Peditrica do IMIP

O Departamento de Nefrologia Infantil do IMIP um centro de tratamento de doenas

renais peditricas, credenciado pelo Ministrio da Sade para a realizao de transplantes

renais em crianas, sendo o nico centro da regio apto para o procedimento.

Dispe dos servios de dilise peritonial ambulatorial contnua (CAPD), hemodilise

e dilise peritonial intermitente (DPI). O atendimento ambulatorial composto por quatro

salas para consultas e uma equipe formada por mdicos, estagirios e residentes.

Dentro das atividades de ensino, oferece especializao em nefrologia peditrica,

residncia, alm de promover seminrios voltados para estudantes de medicina e pesquisa na

rea de nefrologia peditrica.

42
Servio de Oncologia Peditrica do IMIP

O servio de Oncologia Peditrica do IMIP atende a pacientes com suspeita ou

diagnstico de neoplasia maligna, com idades entre 0 e 21 anos. A mdia anual do servio

de 110 novos casos de cncer; s as leucemias representam cerca de 40% do total e 84% das

crianas tratadas no IMIP so curadas.

O servio formado por uma equipe multidisciplinar composta por: equipe mdica

especializada equipe de enfermeiras e auxiliares de enfermagem, psiclogas e servio social.

O atendimento dos pacientes feito na forma de consulta clnica ou atendimento ambulatorial

no estilo Hospital-Dia, parecer clnico a pacientes internados nas diversas enfermarias do

IMIP e acompanhamento de pacientes internados na enfermaria especializada de oncologia.

O Servio dispe ainda de uma UTI Peditrica prpria, com seis leitos, apartamentos para

pacientes conveniados ao SUS e outros convnios.

4.3. Perodo de coleta

Os dados foram coletados entre janeiro e julho de 2006.

4.4. Populao da pesquisa

Cinqenta e duas crianas entre 8 e 15 anos de idade, sendo 27 portadoras de

Insuficincia Renal Crnica Terminal (IRCT) e 25 portadoras de Leucemia Linfide Aguda

(LLA), aqui denominadas de doena de base.

43
Critrios para o diagnstico de LLA no grupo de estudo

Os diagnsticos da LLA dos pacientes que participaram do estudo foram feitos pela

equipe de pediatras especializados que compe a equipe de Oncologia Peditrica do IMIP,

sendo baseados nos aspectos clnicos e laboratoriais da LLA (Protocolo RE-LLA St. Jude

Childrens Hospital).

Critrios para o diagnstico de IRCT no grupo de estudo

Os diagnsticos da IRCT dos pacientes que participaram do estudo, foram feitos pela

equipe de pediatras especializados que compe a equipe de Nefrologia Peditrica do IMIP.

Considerou-se o paciente como portador de IRCT, quando o mesmo teve a terapia de

substituio renal (tratamento dialtico ou transplante renal) como indicao de tratamento, ou

seja, quando sua taxa de filtrao glomerular foi menor que 15ml/min/1,73m2. 92

4.5. Seleo dos participantes

Critrios de incluso

- Crianas de ambos os sexos entre 8 e 15 anos, com o diagnstico de IRCT ou de

LLA.

Critrios de excluso

- Crianas que apresentaram comprometimento auditivo ou verbal suficientemente

graves que impossibilitassem o entendimento do instrumento de avaliao utilizado no estudo,

bem como, os portadores de retardo mental grave, de transtornos invasivos do

desenvolvimento, histria de traumatismo craniano e doenas sistmicas ou neurolgicas

previamente diagnosticadas que causem alteraes cognitivas;

44
 - Crianas portadoras de outros tipos de neoplasias ou doenas crnicas, que no a

IRCT ou a LLA;

- Crianas que tivessem, por ventura, tanto IRCT quanto LLA;

- Crianas que tivessem sido submetidas radioterapia intracraniana, pelo risco de

desenvolvimento de dficits neuropsicolgicos.

- Crianas que no momento da pesquisa no apresentavam condies clnicas para

serem examinadas.

4.6. Definio e operacionalizao de variveis

- Sexo: varivel qualitativa, categrica, dicotmica, descrita como masculino ou

feminino.

- Idade: varivel quantitativa, numrica, contnua, expressa em anos.

- Tempo de evoluo da doena de base: varivel quantitativa, numrica contnua,

expressa em meses.

- Sintoma depressivo: varivel dicotmica, definida quando a soma total dos itens do

Inventrio de Depresso Infantil (CDI) era maior ou igual a 18. E pela Escala para Avaliao

de Depresso Infantil Revisada (CDRS-R) quando o somatrios dos itens era maior ou igual

a 40.

- Transtorno depressivo: varivel categrica definida pelos critrios diagnsticos do

DSM-IV-TR. (anexos C e D)

45
 4.7. Acompanhamento de participantes

As crianas foram entrevistadas nos setores de nefrologia ou de oncologia do IMIP,

dentro do seu horrio de atendimento. Para aquelas diagnosticadas com transtorno depressivo,

seus responsveis foram devidamente orientados e encaminhados ao setor de psiquiatria

infantil do IMIP para acompanhamento.

4.8. Coleta de dados

Procedimentos

Os instrumentos foram todos aplicados individualmente pelo prprio pesquisador.

Fluxograma para captao de sujeitos

O grupo de pacientes portadores de LLA foi baseado na listagem, fornecida pelo

servio de oncologia peditrica do IMIP no final de dezembro de 2005, daqueles pacientes

que, naquele momento, estavam em tratamento quimioterpico para LLA. E, o grupo de

pacientes portadores de IRCT foi tambm baseado naqueles, que no final de dezembro de

2005, tinham o diagnstico de IRCT e estavam sendo submetidos hemodilise, dilise ou

haviam feito transplante renal no servio de nefrologia peditrica do IMIP.

As crianas e seus pais ou responsveis foram entrevistados nos setores de nefrologia

ou de oncologia do IMIP, nos seus horrios de atendimento, em uma ou duas entrevistas,

dependendo do caso e do tempo necessrio para a aplicao adequada dos instrumentos

utilizados na pesquisa.

46
 Aps a assinatura do termo de consentimento pelos pais ou responsveis, os mesmos

foram entrevistados para o preenchimento do formulrio de pesquisa e aplicao do

Childrens Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R). Numa segunda etapa, foram

aplicados com as crianas tanto o CDRS-R e quanto o Inventrio da Depresso Infantil (CDI).

O CDI foi aplicado individualmente com a ajuda do pesquisador, o qual forneceu as

instrues sobre seu preenchimento e permaneceu disposio para eventuais dvidas. A

avaliao das crianas para o diagnstico dos transtornos depressivos foi feita atravs da

entrevista com os responsveis e o paciente e, atravs do exame mental, o qual foi realizado

pelo prprio investigador durante a entrevista e aplicao dos instrumentos. A captao dos

sujeitos foi realizada conforme quadro 1.

Quadro 1. Fluxograma para captao dos sujeitos

Autorizao do chefe do servio

de nefrologia ou de oncologia

Assinatura do termo de consentimento livre e

esclarecido pelos pais ou responsveis

Entrevista com o responsvel e a

criana

Aplicao dos instrumentos

47
 4.9. Instrumentos para coleta de dados

- Protocolo de pesquisa (vide apndice)

Foi elaborado para o estudo um protocolo especfico de pesquisa, no qual foram

coletados dados a respeito da identificao da criana (data de nascimento, escolaridade,

sexo), profisso e idade e escolaridade dos pais, religio etc. Foram includos tambm, dados

referentes aos antecedentes pessoais e psiquitricos das crianas.

Dados relativos aos principais aspectos clnicos ligados doena de base tambm

fizeram parte do protocolo, como: tempo de evoluo da doena de base no momento da

pesquisa (expresso em meses), nmero de internamentos anteriores coleta dos dados da

investigao, tempo mdio desses internamentos expresso em dias, tipo de tratamento atual e

sua fase no momento da pesquisa e efeitos colaterais resultantes desses tratamentos.

Foram includos, tambm, nesse protocolo os escores referentes aos instrumentos

utilizados na pesquisa, alm de dados a respeito da presena ou no dos transtornos

depressivos que foram avaliados pelo DSM-IV-TR.

- Childrens Depression Inventory (Inventrio de Depresso Infantil) CDI

(anexoA)

Surgiu inicialmente nos Estados Unidos compreendendo uma adaptao do BDI

(Inventrio de Depresso de Beck). Foi elaborado por Kovacs29, e prope mensurar sintomas

depressivos em jovens de 7 a 17 anos, por meio de auto-aplicao ou por respostas de

informantes (pais, professores ou amigos). Sua adaptao e normatizao para a populao

brasileira foi realizada na cidade de Joo Pessoa em um estudo com escolares de 8 a 15 anos

por Gouveia et al.98

48
 Pode ser aplicado individual ou coletivamente. composto por 27 itens distribudos

entre sintomas afetivos, cognitivos e condutuais. Das trs alternativas de resposta, para cada

uma delas (escalas de 0 a 2 pontos), a criana /adolescente (ou seu informante) seleciona a

que melhor descreve seus sentimentos nas ltimas duas semanas. Com a soma dos escores de

todos os itens, obtm-se o escore total para cada criana /adolescente.98 Baseado nesta

adaptao da soma total dos itens, foi estabelecido um ponto de corte (cut-off) de 18 para

escolares brasileiros. A criana ou adolescente que obtiver um escore igual ou superior a 18

ser considerada suspeita de apresentar transtorno depressivo.

- Chidrens Depression Rating Scale-Revised (Escala para Avaliao de Depresso

Infantil Revisada) CDRS-R.28 (anexo B)

Trata-se de uma entrevista semi-estruturada contendo 17 itens nos quais o estado

afetivo e conduta so avaliados pelo entrevistador, o qual deve ter um treinamento prvio para

a aplicao do instrumento. Todos os itens refletem critrios do DSM-III-R para depresso

maior e distimia. O CDRS-R uma escala amplamente utilizada e conhecida na literatura,

com suas propriedades psicomtricas j consolidadas em pesquisas referentes a transtornos

depressivos em crianas e adolescentes66,99 e j utilizada em crianas brasileiras.100

Nos 17 itens do CDRS-R, o valor zero de cada item corresponde expresso incapaz

de avaliar. As subcategorias de descrio de cada item entre 1 e 7 podem ser usadas em uma

livre descrio sintomtica na seguinte ordem: 1 ponto: normal; 2 pontos: sintomatologia

depressiva duvidosa; 3 e 4 pontos: sintomatologia depressiva leve; 5 pontos: sintomatologia

depressiva moderada; 6 e 7 pontos: sintomatologia depressiva severa. O escore total da

CDRS-R alcana uma pontuao de 113 pontos, sendo considerado por Poznanski, Freeman e

49
Mokros28 o escore de 40 como ponto de corte (cut-off) para o diagnstico da depresso na

infncia/adolescncia.

- Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais Texto revisado - DSM-

IV-TR6

Instrumento diagnstico, o qual foi utilizado como entrevista clnica para a

classificao diagnstica do DSM-IV-TR.6 (anexos C e D) Trata-se de uma classificao

categorial, que divide os transtornos mentais em tipos, tendo por base os conjuntos de

critrios com caractersticas que os definem. Essa designao de categorias o mtodo

tradicional de organizao e transmisso de informaes na vida cotidiana, e tem sido a

abordagem fundamental em todos os sistemas de diagnstico mdico.

O DSM-IV24 foi elaborado para o uso em contextos clnicos, educacionais e de

pesquisa. As categorias diagnsticas, os critrios e as descries textuais destinam-se a ser

empregados por indivduos com treinamento clnico apropriado e experincia em diagnstico.

O DSM-IV24 considerado um sistema multiaxial, pois envolve a avaliao em

diversos eixos, cada qual relativo a um domnio diferente de informaes, capaz de ajudar o

clnico a planejar o diagnstico, tratamento e predizer o resultado. Na classificao multiaxial

do DSM-IV24 existem cinco eixos:

Eixo I - Transtornos Clnicos e Outras condies que Podem Ser Foco de Ateno Clnica

Eixo II Transtornos de Personalidade e Retardo Mental

Eixo III Condies Mdicas gerais

Eixo IV Problemas Psicossociais e Ambientais

Eixo V Avaliao Global de Funcionamento

50
 Nesta investigao foram utilizados para os dois grupos (IRCT, LLA) os critrios

diagnsticos do DSM-IV-TR referentes a:

Episdio Depressivo Maior

Transtorno Distmico

51
V. PROCESSAMENTO E ANLISE DOS DADOS

5.1. Processamento dos dados

Os dados foram digitados em um banco de dados especfico criado no programa

estattico Epi-info para Windows, verso 3.2 (fevereiro de 2004). A digitao foi realizada

pela prpria pesquisadora, na medida em que foram sendo preenchidos os formulrios. E,

posteriormente conferidos, a cada 10 formulrios preenchidos.

5.2. Anlise dos dados

Para avaliar a associao entre as variveis categricas foi utilizado o teste do qui-

quadrado de Pearson, porm, quando os pressupostos da utilizao desse teste no foram

satisfeitos, foi utilizado o teste exato de Fisher. A comparao de mdias entre os grupos foi

realizada pelo teste t de Student. A avaliao da concordncia entre escores de depresso foi

realizada pelo teste kappa de Cohen (quadro 2). Em todos os testes, foi adotado o nvel de

significncia de 0,05.

A anlise estatstica dos dados foi efetuada utilizando-se o software Stata 9.2.

Quadro 2. Nveis de concordncia conforme os valores do ndice de Kappa.

Valores de Kappa Interpretao (nvel de concordncia)
<0 Ruim
0 - 0.20 Fraca
0.21 - 0.40 Sofrvel
0.41 - 0.60 Regular
0.61 - 0.80 Boa
0.81 0.99 tima
1.00 Perfeita
Fonte: Organizao Pan-americana de Sade. Fundao Nacional de Sade. Mtodos

de Investigao epidemiolgica de doenas transmissveis. Brasil 1997. Volume 1. 1a

ed . p 12. 101

52
VI. ASPECTOS TICOS

O Projeto de pesquisa foi entregue para avaliao pelo Comit de tica e Pesquisa do

IMIP, com o compromisso de seguir os postulados de declarao de Helsinque e emendas

posteriores para pesquisa com seres humanos; e de cumprir os termos da resoluo 196 de 10

de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sade.

Como se faz necessrio com toda pesquisa com seres humanos, foi obtido o

consentimento livre e esclarecido dos responsveis legais pelos menores de idade envolvidos

na pesquisa, utilizando vocabulrio compreensvel e descrevendo todos os procedimentos que

os afetem diretamente. (ver Termo de Consentimento Livre e Esclarecido apndice).

No existiram conflitos de interesse do pesquisador ou do orientador e co-orientador

da pesquisa com qualquer instituio financeira que tenha interesses econmicos nos

resultados do trabalho.

53
VII. RESULTADOS

Esta pesquisa se iniciou com 31 pacientes portadores de Leucemia Linfide Aguda

(LLA) e 28 portadores de Insuficincia Renal Crnica Terminal (IRCT), entretanto, 7 deles

no participaram, at a concluso, face a razes como trmino do tratamento e ocorrncia de

bito (ver quadros 3 e 4). Assim, participaram efetivamente do estudo 52 crianas e

adolescentes de ambos os sexos, sendo 27 portadores de IRCT e 25 de LLA.

Quadro 3. Fluxograma dos pacientes com Leucemia linfide aguda (LLA) includos,
perdidos e entrevistados na pesquisa.

PACIENTES EM TRATAMENTO PARA LLA

Pacientes includos
N=31

Pacientes perdidos Pacientes estudados

N=25

bitos Trmino do tratamento

(n=3) (n=3)

No quadro 3 pode-se observar que tivemos 6 pacientes portadores de LLA que foram

perdidos no decorrer da pesquisa.

54
 Quadro 4. Fluxograma dos pacientes com Insuficincia renal crnica terminal (IRCT)
includos, perdidos e entrevistados na pesquisa.

PACIENTES EM TRATAMENTO PARA IRCT

Pacientes includos
N=28

Pacientes perdidos Participantes estudados

N= 27

bito
(n=1)

No quadro 4 observa-se que apenas 1 paciente portador de IRCT foi perdido durante a

pesquisa. Dentre os portadores de IRCT, sete deles estavam em dilise, 10 em hemodilise e

10 j haviam sido transplantados.

A idade dos participantes variou entre 8 e 15 anos, sendo mdia de idade de 12.3 + 2.0

anos. A idade mdia dos portadores de IRCT foi de 12,7 + 1.9 anos e dos portadores de LLA

de 11.8 + 2.0 anos.

A distribuio dos sujeitos por sexo mostrada na tabela 1.

Tabela 1. Distribuio dos sujeitos por sexo.

Doena de base M F Total *p
N % n % n %
IRCT 15 55.6 12 44.4 27 100.0
LLA 13 52.0 12 48.0 25 100.0 0.508
Total 28 53.8 24 46.2 52 100.0
*Teste exato de Fisher

55
 Em relao aos nveis de depresso avaliados segundo os escores obtidos pelo CDI

e pelo CDRS-R, no foram observadas diferenas significativas entre os portadores de IRCT

e de LLA ( = 0.289 e = 0.064 respectivamente). A tabela 2 apresenta as principais

estatsticas descritivas dos escores de depresso entre os pacientes estudados.

Tabela 2. Escores de depresso dos pacientes conforme as doenas de base.

Instrumento Doena de N X dp Mediana Min - *p
base Max
CDI IRCT 27 10.5 4.7 10.0 3.0 - 21.0 0.289
LLA 25 8.7 7.2 7.0 0.0 - 30.0
TOTAL 52 9.6 6.1 8.0 0.0 - 30.0
CDRS-R IRCT 27 33.1 9.6 31.0 18.0 - 53.0 0.064
LLA 25 28.5 7.6 27.0 19.0 - 55.0
TOTAL 52 30.9 8.9 28.5 18.0 - 55.0
*Teste t de Student

Na tabela 3 encontra-se a distribuio dos pacientes conforme o ponto de corte dos

instrumentos de avaliao e as doenas de base.

Tabela 3. Distribuio dos pacientes com sintomatologia depressiva conforme o CDI e o

CDRS-R*
SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA
DOENA DE CDI CDRS-R
BASE Sim No Total Sim No Total
n % n % n % n % n % n %
IRCT 2 7.4 25 92.6 27 100.0 10 37.0 17 63.0 27 100.0
LLA 2 8.0 23 92.0 25 100.0 1 4.0 24 96.0 25 100.0
Total 4 7.7 48 92.3 52 100.0 11 21.2 41 78.8 52 100.0
*p 0.665 0.004
*Sintomatologia depressiva : CDI 18 ; CDRS-R 40.
**Teste exato de Fisher

Pde-se observar que a presena de sintomatologia depressiva pelo CDI no mostrou

diferena estatstica entre as doenas de base. Por outro lado, observa-se que 10 (37%)

portadores de IRCT apresentaram sintomatologia depressiva pelo CDRS-R, enquanto que

56
apenas 1 portador de LLA (4%) atingiu este escore, tendo sido esta diferena estatisticamente

significante (p=0.004).

Em relao ao diagnstico dos Transtornos Depressivos, (Episdio Depressivo

Maior e o Transtorno Distmico), estes foram realizados atravs das entrevistas com as

crianas e seus responsveis, associados aos critrios do DSM-IV-TR.

Foi observado que trs (5,8%) casos preenchiam os critrios para Episdio Depressivo

Maior, sendo dois portadores de IRCT e um portador de LLA (tabela 4).

Foram tambm encontrados oito (15,4%) casos que preenchiam os critrios para

Transtorno Distmico, sendo todos eles portadores de IRCT.(tabela 4) Um paciente portador

de IRCT teve simultaneamente os diagnsticos de Episdio Depressivo Maior e Transtorno

Distmico (depresso dupla).

Tabela 4. Distribuio dos pacientes de acordo com a doena de base e o Transtorno

depressivo.
TRANSTORNO DEPRESSIVO
DOENA Episdio Depressivo
Transtorno Distmico
DE BASE Maior
Sim No Total Sim No Total
n % n % n % n % n % n %
IRCT 2 7.4 25 92.6 27 100.0 8 29.6 19 70.4 27 100.0
LLA 1 4.0 24 96.0 25 100.0 0 0.0 25 100.0 25 100.0
Total 3 5.8 49 94.2 52 100.0 8 15.4 44 84.6 52 100.0
*p 0.529 0.003
* Teste exato de Fisher

Em relao ao diagnstico de Episdio Depressivo Maior no houve diferena estatstica

entre as doenas de base. Enquanto, no tocante ao Transtorno Distmico, essa diferena foi

significativa (p=0.003).

Em relao associao entre o sexo e a sintomatologia depressiva, isto , os escores

do CDI e CDRS-R, esta no foi estatisticamente significante tanto para o CDI (p=0.634)

57
quanto para o CDRS-R (p=0.385). O mesmo ocorreu relativamente ao sexo e aos diagnsticos

de Episdio Depressivo Maior (p= 0.441) e de Transtorno Distmico(p=0.556) (tabelas 5 e 6).

Tabela 5. Associao entre sexo e sintomatologia depressiva conforme CDI e CDRS-R*.

SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA
SEXO CDI CDRS-R
Sim No Total Sim No Total
N % n % n % n % n % n %
M 2 7.1 26 92.9 28 100.0 5 17.9 23 82.1 28 100.0
F 2 8.3 22 91.7 24 100.0 6 25.0 18 75.0 24 100.0
Total 4 7.7 48 92.3 52 100.0 11 21.2 41 78.8 52 100.0
**p 0.634 0.385
*Sintomatologia depressiva : CDI 18 ; CDRS-R 40.
**Teste exato de Fisher

Tabela 6. Associao entre sexo e transtornos depressivos.

TRANSTORNO DEPRESSIVO
Episdio Depressivo
SEXO Transtorno Distmico
Maior
Sim No Total Sim No Total
n % n % n % n % n % n %
M 1 3.6 27 96.4 28 100.0 4 14.3 24 8.7 28 100.0
F 2 8.3 22 91.7 24 100.0 4 16.7 20 83.3 24 100.0
Total 3 5.8 49 94.2 52 100.0 8 15.4 44 84.6 52 100.0
*p 0.441 0.556
*Teste exato de Fisher

Com relao faixa etria, no foram adotados os critrios da OMS para criana e

adolescente, que considera adolescentes pessoas entre 10 e 19 anos e criana aquelas abaixo

dos 10 anos, porque nesta investigao apenas 4 pacientes tinham idade abaixo dos 10 anos,

tornando os grupos muito desproporcionais. As faixas etrias entre 8 e 11 anos e entre 12 e 15

anos de idade foram adotadas, com o intuito de se obter maior homogeneidade entre os

grupos.

58
 Em relao associao entre faixa etria e presena de sintomatologia

depressiva, avaliada pelo CDI e CDRS-R, no se observou associao significativa

(p=0.501 e p= 0.310 respectivamente). Da mesma forma, entre o diagnstico de Episdio

Depressivo Maior e a faixa etria (p=0.327). Entretanto, esta associao foi significante,

quando o diagnstico de Transtorno distmico e faixa etria foram analisados (p= 0.014).Ver

tabelas 7 e 8. Apenas pacientes acima dos 10 anos foram diagnosticados com algum

Transtorno Depressivo.

Tabela 7. Distribuio dos pacientes conforme faixa etria e sintomatologia depressiva

conforme CDI e CDRS-R*.
SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA
FAIXA CDI CDRS-R
ETRIA Sim No Total Sim No Total
n % n % n % n % n % n %
8-11 anos 2 10.0 18 90.0 20 100.0 3 15.0 17 85.0 20 100.0
12-15 anos 2 6.3 30 93.7 32 100.0 8 25.0 24 75.0 32 100.0
Total 4 7.7 48 92.3 52 100.0 11 21.2 41 78.8 52 100.0
*p 0.501 0.310
*Sintomatologia depressiva : CDI 18 ; CDRS-R 40.
**Teste exato de Fisher

Tabela 8. Distribuio dos pacientes conforme faixa etria e Transtorno depressivo.

TRANSTORNO DEPRESSIVO
FAIXA Episdio Depressivo
Transtorno Distmico
ETRIA Maior
Sim No Total Sim No Total
n % n % n % n % n % n %
8-11 anos 2 10.0 18 90.0 20 100.0 0 0.0 20 0.0 20 100.0
12-15 anos 1 3.1 31 96.9 32 100.0 8 25.0 24 75.0 32 100.0
Total 3 5.8 49 94.2 52 100.0 8 15.4 44 84.6 52 100.0
*p 0.327 0.014
*Teste exato de Fisher

Para a determinao da associao entre a presena da sintomatologia depressiva

e o tempo de evoluo da doena de base, a distribuio dos sujeitos est representada na

59
tabela 9, onde pode-se perceber que a maioria dos pacientes com tempo de evoluo de

doena de base 24 meses (71,4%) eram portadores de LLA, enquanto que os pacientes com

tempo de evoluo de doena de base > 24 meses eram os portadores de IRCT (79,2%),

diferena esta estatisticamente significante (p<0.001).

Tabela 9. Distribuio dos pacientes em relao ao tempo de evoluo da doena de base.

Doena de base Tempo de evoluo Total
(meses)
24 > 24
n % n % n %
IRCT 8 28.6 19 79.2 27 100.0
LLA 20 71.4 5 20.8 25 100.0
Total 28 100.0 24 100.0 52 100.0
X2yates=11.38 (p < 0.001)

Considerando as duas doenas de base conjuntamente e o tempo de evoluo dos

pacientes, os valores mdios dos escores do CDI e do CDRS-R no se alteraram

significativamente antes ou aps 24 meses (p= 0.900 e p= 0.240 para o CDI e o CDRS-R

respectivamente). A tabela 10 apresenta os escores de depresso com o tempo de evoluo da

doena de base.

Tabela 10. Escores de depresso com o tempo de evoluo da doena de base.

Instrumento Tempo de N X dp Mediana Mn - *p
evoluo Mx

CDI 24 meses 28 9.7 6.6 8.0 1.0 - 30.0 0.900

>24 meses 24 9.5 5.5 9.0 0.0 - 18.0
Total 52 9.6 6.1 8.0 0.0 - 30.0
CDRS-R 24 meses 28 29.5 7.5 19.0 19.0 - 55.0 0.240
>24 meses 24 32.5 10.2 18.0 18.0 - 53.0
Total 52 30.9 8.9 18.0 18.0 - 55.0
*Teste t de Student.

A relao entre pontos de corte sugestivos de depresso utilizados nos instrumentos de

investigao da pesquisa com o tempo de evoluo da doena pode ser vista na tabela 11

60
Tabela 11. Relao do tempo de evoluo da doena com os pontos de cortes para
sintomatologia depressiva do CDI e CDRS R*.
Instrumento Tempo de evoluo da doena Total **p
(meses)
24 > 24
N % N % n %
CDI
< 18 25 89.3 23 95.8 48 92.3
18 3 10.7 1 4.2 4 7.7 0.366
Total 28 100.0 24 100.0 52 100.0
CDRS-R
< 40 25 89.3 16 66.7 41 78.8
40 3 10.7 8 33.3 11 21.2 0.049
Total 28 100.0 24 100.0 52 100.0
*Sintomatologia depressiva : CDI 18 ou CDRS-R 40
**Teste exato de Fisher

Na tabela 11, observa-se que no ocorreu diferena significativa na proporo de

indivduos conforme o ponto de corte e o tempo de evoluo da doena de base para o CDI. J

no tocante ao CDRS-R, essa associao foi estatisticamente significante (p=0.049).

A relao entre os diagnsticos dos Transtornos depressivos com o tempo de

evoluo da doena de base pode ser vista na tabela 12.

Tabela 12. Relao entre os diagnsticos dos Transtornos depressivos com o tempo de
evoluo da doena de base
TRANSTORNO Tempo de evoluo da doena Total *p
DEPRESSIVO (meses)
24 > 24
n % n % n %
Episdio depressivo maior
No 26 92.9 23 95.8 49 94.2 0.559
Sim 2 7.1 1 4.2 3 5.8
Total 28 100.0 24 100.0 52 100.0
Transtorno distmico
No 26 92.9 18 75.0 44 84.6 0.081
Sim 2 7.1 6 25.0 8 15.4
Total 28 100.0 24 100.0 52 100.0
*Teste exato de Fisher

61
 Pela tabela 12, no foi observada diferena estatstica dos transtornos depressivos com

decorrer da evoluo da doena de base.

Em relao concordncia entre o CDI e o CDRS-R, quanto presena de

sintomatologia depressiva verificou-se que: para os pacientes com IRCT o coeficiente Kappa

foi 0.23 (sofrvel), enquanto que para os pacientes com LLA foi de 0.64 (boa). Levando-se em

conta as duas doenas de base concomitantemente, o valor desse coeficiente foi de 0.32

(sofrvel). (Tabela 13).

Tabela 13. Concordncia entre a presena de sintomatologia depressiva conforme CDI e

CDRS-R
Doena de base Coeficiente Kappa
IRCT + LLA 0.32
IRCT 0.23
LLA 0.64

62
VIII. DISCUSSO

Evidncias da literatura indicam que as taxas dos transtornos depressivos variam de

0,4% a 3,0% em crianas e 3,3% a 12,4% em adolescentes, conforme diferentes regies do

mundo, inclusive no Brasil.3,5,13 No presente estudo, apesar dos pacientes serem portadores de

doena crnica, a taxa de Episdio Depressivo Maior foi de 5,8%, portanto dentro da faixa de

variao acima mencionada. Particularmente em relao aos estudos na populao brasileira

ela foi menor do que em estudos com escolares saudveis, como o realizado por Bahls5 em

Curitiba, que encontrou uma prevalncia de sintomatologia depressiva de 20,3% em escolares

de 10 a 17 anos, quando estes foram avaliados atravs do CDI. Da mesma forma, Fonseca e

cols 18, avaliando escolares entre 7 e 13 anos em Minas Gerais encontrou uma taxa de 13,7%.

Ainda em relao populao brasileira, Barbosa e cols20, no interior da Paraba encontrou

que 22% dos estudantes entre 7 e 17 anos, os quais correspondiam a 90% da populao

urbana da cidade estudada nesta faixa etria, apresentavam sintomatologia depressiva.

Interessante refletir sobre esses resultados, inicialmente, porque a maioria dos

referidos estudos populacionais avaliou apenas sintomatologia depressiva, enquanto que nesta

investigao foi avaliado o diagnstico do transtorno depressivo, o que seria uma das

justificativas para esses resultados, j que os instrumentos para avaliao apenas da

sintomatologia depressiva so menos especficos, de aplicao relativamente fcil e, alm do

mais, a presena de sintomatologia depressiva no implica necessariamente no diagnstico do

transtorno depressivo. Enquanto que, o diagnstico do transtorno depressivo mais

especfico, necessita de uma avaliao mais rigorosa, segundo os critrios dos manuais

diagnsticos. Um outro questionamento que deve ser feito : ser que crianas e adolescentes

com doena orgnica de base, devido ao apoio dos familiares e ao suporte dos profissionais

63
especializados, respondem com menor freqncia de estados depressivos do que as sem

doena orgnica?

Comparando-se o resultado desta investigao com outras envolvendo crianas

portadoras de alguma doena de base, tambm verificamos diferenas entre as taxas

encontradas. Uma investigao realizada com 23 pacientes em dilise, com idade mdia de

13,9 anos, mostrou uma prevalncia de 22% para sintomatologia depressiva nesses

pacientes.96 Outra investigao, a qual avaliou 73 pacientes com dor crnica, com mdias de

idade de 14,8 anos, mostrou que 13% deles estavam significativamente deprimidos.68 Em um

estudo realizado por Bandim e cols25 com crianas portadoras de patologias crnicas e agudas

internadas no IMIP, foi observado que 40% da amostra apresentava sintoma depressivo. Uma

hiptese para essa diferena seria a de que esses estudos avaliaram apenas sintomatologia

depressiva, enquanto que neste estudo, foram avaliados os diagnsticos dos Transtornos

Depressivos, o que poderia influenciar para menores taxas encontradas neste estudo. Outro

estudo, Bandim e cols77, utilizando o CDI, CDRS-R e os critrios diagnsticos do DSM-IV,

para avaliar crianas portadoras de LLA atendidas no IMIP, comparando-as com grupo

controle de escolares pareado por sexo e idade, encontrou uma taxa de 9,7% de Episdio

Depressivo Maior para os portadores de LLA e de 3,3% para o grupo controle. Esses

resultados bastante divergentes poderiam ser justificados pelas diferentes caractersticas entre

as populaes estudadas, onde apesar de serem portadores de algum tipo de patologia clnica,

estas foram bastante diferentes entre si. Esses diferentes resultados poderiam ser justificados

pelas diferentes caractersticas, j que nosso estudo envolveu no apenas portadores de LLA,

mas tambm, portadores de IRCT, os quais tm caractersticas bem diferentes da LLA.

Em relao ao diagnstico de Transtorno Distmico, no presente estudo os pacientes

tiveram uma taxa de 15,4%, o que est acima da encontrada na literatura, na qual sua

prevalncia varia de 0,6% a 1,7% para crianas e de 1,6% a 8% para adolescentes.3,102 Foi

64
tambm maior que o estudo feito por Bandim e cols77 com crianas portadoras de LLA, no

qual nenhum caso de Transtorno Distmico foi encontrado. Esta diferena pode ser explicada,

pelo fato de que nesta investigao foram avaliados, alm dos portadores de LLA, portadores

de IRCT, que uma patologia que geralmente mais prolongada que a LLA e, sendo o

Transtorno Distmico uma condio crnica, que necessita de pelo menos 1 ano de

sintomatologia para seu diagnstico em crianas e adolescentes, supe-se, que quanto mais

tempo o paciente estiver exposto a doena de base, com todas as dificuldades que lhe so

inerentes, maior deve ser o risco de desenvolv-lo. Por outro lado, essa taxa foi menor que o

estudo realizado em ambulatrios pblicos de psiquiatria do grande Recife, onde a

prevalncia deste transtorno foi de 68,7%.1 Essa alta taxa provavelmente se deve ao fato de

que os pacientes avaliados nessa pesquisa eram provenientes de ambulatrios de psiquiatria,

pressupondo-se que eles j teriam sido encaminhados por estarem apresentando alguma

alterao psicopatolgica.

No que diz respeito s doenas de base estudadas nesta investigao, no foi

observado diferena em relao ao diagnstico de Episdio Depressivo Maior (p=0,529), mas,

foi significativa a diferena em relao ao Transtorno Distmico (p=0,003). Chama a ateno

neste caso, o fato de que todos os pacientes com esse diagnstico psiquitrico eram portadores

de IRCT, justificando o resultado de Bandim e cols77 em relao ao nosso estudo, j que nele,

foram estudadas apenas portadores de LLA e, assim como nessa investigao, esse grupo de

pacientes tambm no desenvolveu o Transtorno Distmico. Uma das possveis explicaes

para essa alta taxa de Transtorno Distmico nos portadores de IRCT o tempo em que esses

pacientes esto expostos doena de base, o qual na maioria dos casos foi maior do que o

tempo para os portadores de LLA, levando-os a ficar mais prolongadamente expostos aos

fatores de risco intrnsecos a doena de base, como: impacto da doena fsica56,57,

65
desorganizao da vida pessoal42, isolamento social27, mudanas na aparncia fsica42. No se

pode esquecer que eles ainda esto expostos a fatores de riscos externos como: pobreza,

desorganizao familiar, divrcio, maus-tratos.103

Na avaliao da presena de sintomatologia depressiva entre as doenas de base, no

foi encontrada diferena estatstica quando esta foi avaliada pelo CDI. O contrrio ocorreu

quando os pacientes foram avaliados pelo CDRS-R. Um outro fato que chama a ateno,

que 70% dos pacientes diagnosticados com transtorno depressivo tiveram o CDI com escores

abaixo do seu ponto de corte para sintomatologia depressiva. J no tocante ao CDRS-R, essa

situao foi inversa, todos os pacientes com diagnstico psiquitrico tiveram escores acima do

ponto de corte desse instrumento. Bandim77, tambm evidenciou esse mesmo padro em

relao aos instrumentos, onde foi visto uma maior freqncia de crianas com sintomas

depressivos importantes quando avaliadas pelo CDRS-R no grupo de estudo (22%), formado

por crianas portadoras de LLA, em relao ao grupo controle (3,2%), composto por escolares

saudveis. Enquanto que, com o CDI, apenas 3,2% do grupo de estudo e 9,6% do controle

tiveram escores iguais ou superiores ao seu ponto de corte, sugerindo tambm que o CDI no

muito especfico.

Vrias hipteses foram formuladas na tentativa de explicar essa diferena encontrada

nos resultados dos instrumentos utilizados na avaliao da sintomatologia depressiva em

portadores de alguma doena, especialmente quando essa avaliao feita atravs de

autoquestionrios, como por exemplo, o CDI.52,72,74,104,105

Para alguns autores, a boa adaptao e os baixos escores de sintomas depressivos

reforam a negao como um mecanismo de coping utilizado por esse grupo de crianas

para enfrentamento da doena de base.52,74

Coping definido como um conjunto de esforos cognitivos e comportamentais,

utilizado pelo indivduo com o objetivo de lidar com as demandas especficas, internas ou

66
externas, que surgem em situaes de estresse e so avaliadas como sobrecarregando ou

excedendo seus recursos pessoais. O nvel de desenvolvimento cognitivo tambm influencia

na utilizao da estratgia de enfrentamento, na medida que a criana necessita realizar uma

avaliao do estressor.104

Outra possvel explicao seria a utilizao pelas crianas dos estilos adaptativo

repressivo e de evitao, os quais teriam como objetivo comum proteger o self da

conscincia de uma realidade ameaadora. Eles diferem entre si, j que o retraimento ou

evitao seria um processo de coping, portanto consciente e mais susceptvel a mudar em

resposta a contingncias ambientais, enquanto que o estilo repressivo (represso) seria um

processo defensivo, mais automtico e fora da conscincia, portanto permaneceria mais

estvel. 70,75

Canning e cols105 tambm estudaram o modelo cognitivo chamado de estilo

adaptativo repressivo, caracterizado por baixa ansiedade e alto-defesa (mecanismo

defensivo). Para eles essa adaptao repressiva era explicada como uma forma de defesa que

poderia justificar os baixos escores de sintomas depressivos encontrados no CDI das crianas

com cncer.

Ao nosso ver o grande problema da hiptese baseada no estilo adaptativo repressivo

seria o seu grau de subjetividade, j que se baseia em construtos difceis de se avaliar e

mensurar atravs dos instrumentos (questionrios e entrevistas) disponveis atualmente para

esse propsito.

Uma outra hiptese para os resultados seria em relao ao formato do instrumento, j

que o CDRS-R um instrumento semi-estruturado, o qual utiliza vrias fontes de informao

alm da criana, estando assim, menos suscetvel aos possveis mecanismos cognitivos em

questo.

67
 Na presente investigao no foi observada diferena em relao ao sexo, tanto para o

diagnstico dos transtornos depressivos, quanto para a presena de sintomatologia depressiva.

Resultado este que difere da literatura, onde foi mostrado que as meninas tm uma

prevalncia maior que a dos meninos, em especial na adolescncia.3,4,10-13 Uma possvel

explicao para nossos resultados seria o fato de que esse estudo foi realizado com crianas e

adolescentes portadoras de doenas clnicas, enquanto a maioria das outras pesquisas foi

realizada com escolares saudveis. De fato, doenas debilitantes, como as aqui investigadas,

deixam as crianas, independentemente do sexo, expostas constantemente a diversos fatores

de risco inerentes s suas doenas de base, as quais influenciam suas formas de vida,

atividades escolares e sociais, necessitando estar sempre se adaptando s mudanas impostas

pela mesma.40,44,106 Alm do mais, a assistncia especializada e o suporte familiar contribuem

para uma melhor adaptao/enfrentamento do problema.

No houve diferena significativa tanto na associao entre faixa etria e

sintomatologia depressiva, quanto entre faixa etria e Episdio de Depressivo Maior,

diferindo assim da literatura.5,12,20 Por outro lado, esta diferena foi significaTIVA com

relao ao diagnstico do Transtorno Distmico, onde todos os pacientes com esse transtorno

psiquitrico tinham 12 anos ou mais de idade, corroborando assim com os poucos dados

existentes na literatura, onde a prevalncia dos Transtornos Depressivos varia em torno de

0,4% a 3,0% para crianas e de 3,3% a 12,4% para adolescentes3,5,13 e em relao ao

Transtorno Distmico varia de 0,6% a 1,7% para crianas e de 1,6% a 8% para

adolescentes3,102

Analisando-se mais detalhadamente os resultados desta investigao, vamos observar

que apenas pacientes a partir dos 10 anos tiveram o diagnstico de algum Transtorno

Depressivo, Sabe-se que segundo a OMS, considera-se que adolescente est na faixa etria

entre 10 e 19 anos. Sob esse ponto de vista, neste estudo, apenas adolescentes tiveram tanto

68
Episdio Depressivo Maior, quanto Transtorno Distmico. Ento, seguindo esse raciocnio, se

esse estudo tivesse nmero de crianas e adolescentes suficiente para formar dois grupos

distintos, possivelmente a diferena entre esses grupos seria significativa, com o aumento dos

dois Transtornos Depressivos estudados a medida que avanasse a faixa etria.

No tocante a associao entre a presena de sintomatologia depressiva e dos

transtornos depressivos com o tempo de evoluo da doena de base, observamos que a

maioria dos pacientes com tempo de evoluo at 24 meses eram portadores de LLA,

enquanto a maioria daqueles com tempo de evoluo de doena acima de 24 meses eram

portadores de IRCT. Apesar disto, no foram observadas diferenas estatsticas em relao ao

diagnstico tanto de Episdio Depressivo Maior (p=0.559) e de Transtorno Distmico

(p=0.081), e nem quanto presena de sintomatologia depressiva quando os pacientes foram

avaliados pelo CDI. Por outro lado, essa diferena foi significativa quando a avaliao dos

sintomas depressivos foi feita pelo CDRS-R, mais uma vez reforando uma maior

especificidade do CDRS-R sobre o CDI. Em relao a esse achado, foi observada uma

tendncia a quanto maior o tempo de evoluo da doena, maior a associao com o

Transtorno Distmico, talvez comeando a refletir a percepo de um estado patolgico

crnico. Este fato poderia ser explicado, assim como a alterao do CDRS-R com o tempo de

evoluo da doena de base maior que 24 meses, pelo tempo que esses sujeitos ficam

expostos doena de base, ficando assim, tambm mais expostos s mudanas impostas por

ela40,44,106, alm de, sendo a diferena significativa encontrada no CDRS-R, resultante dos

aspecto desse instrumento ter um maior poder de diagnstico quando comparado ao CDI, j

que a sua construo foi baseada nos critrios operacionais do DSM.65,99

Em relao concordncia entre o CDI e o CDRS-R, quanto presena de

sintomatologia depressiva, foi evidenciado que eles alcanaram o nvel bom de concordncia

quando avaliada nos portadores de LLA, mas foi sofrvel para os portadores de IRCT e

69
sofrvel quando se levou em considerao as duas doenas de base. Entretanto, vale salientar

que, apesar da concordncia nos portadores de LLA ter sido considerada boa, apenas um deles

teve o diagnostico de Transtorno Depressivo, o que nos faz refletir se esses pacientes seriam

um bom parmetro para comparao ou esse resultado no poderia estar enviesado. Enfim,

diante de todos os resultados, podemos sugerir que no houve uma boa concordncia entre os

instrumentos para a populao estudada, apontando novamente para a possvel influncia do

mecanismo cognitivo, citado anteriormente, que sofre o CDI no grupo de crianas com

doena crnica, levando assim a escores mais baixos de sintomas depressivos nesse tipo de

populao. Da, alguns autores enfatizarem, nesses casos, a necessidade da utilizao de mais

de um instrumento para avaliar sintomas depressivos.52,76 Ainda argumentando em favor da

elaborao e utilizao de instrumentos mais especficos, j que vrios itens dos instrumentos

podem ser influenciados tanto pela sintomatologia da doena de base, quanto pelos efeitos

colaterais das medicaes.76

Limitaes do estudo

Sendo este estudo uma srie de casos, representa apenas os achados do grupo estudado

nas condies a que estavam submetidas, no podendo ser extrapolado para a populao

desses pacientes em geral. E, como no houve um grupo comparativo de no doentes, esses

achados no podem ser generalizados.

Alm disso, como a amostra foi pequena e de convenincia, os resultados das anlises

estatsticas so apenas indicativos de diferenas ou similaridades, devendo-se, pois, ter

cuidado com sua interpretao. Assim, os resultados so apenas preliminares ao conhecimento

do problema, por isso, no foram investigados fatores de risco. Por outro lado, poder gerar

hipteses para melhor explorao do tema.

70
IX. CONCLUSES

1. A freqncia do Episdio Depressivo Maior encontrada nos pacientes estudados foi de

5,8%, a qual est dentro da faixa observada na literatura. Enquanto que a do

Transtorno Distmico foi de 15,4%, observando-se assim um ndice mais alto do que

mencionados na literatura. Apenas, os portadores de Insuficincia Renal Crnica

Terminal foram diagnosticados com Transtorno Distmico.

2. No houve associao entre predisposio a sintomatologia depressiva e sexo da

criana /adolescente. Houve um aumento considervel dos Transtornos Distmico

medida que aumentou a faixa etria.

3. O tempo de evoluo da doena de base pode ser um fator importante para uma maior

ocorrncia do Transtorno Distmico.

4. A concordncia entre o CDI e o CDRS-R no foi boa.

5. O CDRS-R mostrou-se mais apropriado para a avaliao da sintomatologia depressiva

na populao estudada.

71
X. CONSIDERAES FINAIS

Ainda so escassos os estudos a respeito dos transtornos depressivos nas crianas

portadoras de doena crnica. Entretanto, eles devem ser incrementados devido a sua

relevncia na qualidade de vida desses pacientes. Apesar da importncia deste estudo frente a

escassez da literatura, deve-se enfatizar que o nmero reduzido de casos e a incluso apenas

de dois grupos de pacientes portadores de doena crnica, bem como, a ausncia de grupo

controle de escolares e adolescentes saudveis limita a anlise deste estudo ao aspecto da

validade interna; resultando num menor poder de generalizao no tocante s concluses.

Apesar disso, mostra resultados relevantes, com potencial para um maior aprofundamento a

partir de estudos mais robustos na tentativa de explicar os achados deste estudo.

Frente s situaes que envolvem a doena crnica, fundamental que a abordagem

desses pacientes no envolva apenas os aspectos clnicos da doena de base, mas se devem

considerar tambm suas repercusses psicolgicas e sociais. de fundamental importncia

que os profissionais de sade que lidam com essa populao fiquem atentos a essas questes,

caso contrrio, se o diagnstico de um transtorno depressivo passar despercebido, tanto o

tratamento, quanto a qualidade de vida desses pacientes podero ficar comprometidos.

72
XI. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Bandim JM, Sougey EB, Carvalho TFR. Depresso em crianas: caractersticas

demogrficas e sintomatologia. Jornal Bras Psiquiatr 1995; 44(1): 27-32.

2. Bandim JM, Sougey EB, Carvalho TFR, Barbosa GA, Fonseca L. Depresso na infncia.

Epidemiologia e aspectos clnicos. Neurobiol 1996; 59(1): 1-12.

3. Versiani M, Reis R, Figueira I. Diagnstico do transtorno depressivo na infncia e

adolescncia. J Bras Psiquiatr 2000; 49 (10-12):367-382.

4. Bahls SC. Aspectos clnicos da depresso em crianas e adolescentes. Jornal de Pediatria

2002; 78 (5): 359-365.

5. Bahls SC. Epidemiology of depressive symptoms in adolescentes of a public school in

Curitiba, Brazil. Rev Bras Psiquiatr 2002; 24 (2): 63-7.

6. American Psychiatric Association. Manual diagnstico Estatstico de Transtornos Mentais.

Porto Alegre: Artmed. 4 ed. rev.(DSM-IV-TR); 2002

7. Organizao Mundial de Sade. Classificao dos Transtornos Mentais e do

Comportamento da CID-10. Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas. Porto Alegre:

Artes Mdicas; 1993.

8. Calderaro RSS, Carvalho CV. Depresso na infncia: um estudo exploratrio. Psicologia

em estudo 2005; 10 (2): 181-189.

9. Zavaschi MLS, Satler F, Poester D, Vargas CF, Piazenski R, Rhode LAP, Eizirik CL.

Associao entre trauma por perda na infncia e depresso na vida adulta. Rev Bras Psiquiatr

2002; 24( 4):189-95.

10. Grillo E, Silva RJM. Manifestaes precoces dos transtornos de comportamento na

criana e no adolescente. Jornal de Pediatria 2004; 80 (supl 2): 21-27.

73
11. Bandim JM, Fonseca L, Lima JMA. Prevalncia da ideao suicida numa populao de

escolares do Nordeste Brasileiro. J Bras Psiquiatr 1997; 46(9): 477-81.

12. Maharajh HD, Ali A, Konings M. Adolescents depression in Trinodad and Tobago. Eur

Child Adolesc Psychiatry 2006; 15 (1): 30-37.

13. Adewuya AO, Ologum YA. Factors Associated with Depressive Symptoms in Nigeriam

Adolescents. Journal of Adolescent Health 2006; 39:105-110.

14. Spanemberg L, Juruema MF. Distimia: caractersticas histricas e nosolgicas e sua

relao com transtorno depressivo maior. R Psiquiatr. RS 2004; 26 (3):300-311.

15. Polaino-Lorente A, Domnech E. Prevalence of childhood depression: results of the first

study in Spain. J Chile Psicol. Psychiatry 1993; 34(6):1007-17.

16. Canals J, Marti-Henneberg C, Fernandez-Ballart J, Domenech E. A longitudinal study of

depression in an urban Spanish pubertal population. Eur Child Adolesc Psychiatry 1995;

4(2):102-11.

17. Andriola WB, Cavalcante LR. Avaliao da depresso infantil em alunos da pr-escola.

Psicol. Reflex. Crit. 1999; 12 (2): 419-428.

18. Fonseca MHG, Ferreira RA, Fonseca SG. Prevalncia de sintomas depressivos em

escolares. Pediatria 2005; 27 (4): 223-232.

19. Baptista JH, Golfeto JH. Prevalncia de depresso em escolares de 7 a 14 anos. Ver Psiq

Clin 2000; 27(5): 253-255.

20. Barbosa GA, Dias MR, Gaio AA, Di Lorenzo WCG. Depresso infantil: um estudo de

prevalncia com CDI. Infanto 1996; 4(3):36-40

21. Hazell P. Depression in children. BMJ 2002; 325: 229-230.

22. Rohde P, Lewinsonh PM, Sceley JR. Are Adolescents Changed by an Episode of Major

Depression? J Am Child Adolesc Psychiatry 1994; 33 (9): 1289-98.

74
23. Fu IL, Curatolo E, Friedrich S. Transtornos afetivos. Rev bras psiquiatr 2000; 22 (supl

II):24-7.

24. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders.

Washington, DC: Artmed. 4 ed. (DSM-V); 1994.

25. Bandim JM, Roazzi A, Domnech E. Rendimento escolar em crianas com sintomas

depressivos. J Bras Psiq 1998; 47(7): 353-60.

26. DellAglio DD, Hutz CS. Depresso e Desempenho Escolar em Crianas e Adolescentes

Institucionalizados. Psicologia: Reflexo e Crticas 2004; 17 (3): 341-350.

27. Assumpo Jr FB, Kuczynski E. Transtornos do humor. In: Tratado de Psiquiatria da

Infncia e Adolescncia. So Paulo: Atheneu, 2003. p. 307-320.

28. Poznanski EO, Freeman LN, Mokros HB. Childrens Depression Rating Scale-Revised.

Psychopharmacological Bulletin 1985;21(4):979-989.

29. Kovacs M. The Childrens Depression Inventory (CDI). Psychopharmacology Bulletin

1985; 21(4):995-998.

30. Krishnakumar P, Geeta MG. Clinical Profile of Depressive Disorder in Children. Indian

Pediatrics 2006; 43:521-526.

31. Bandim JM, Sougey EB, Fonseca L, Tomita TK, Adrio CG. Inventrio para depresso

infantil CDI. Uma investigao preliminar com crianas hospitalizadas. Neurobiol 1998;

61(1): 1-8.

32. Thomas J, Cherian A. Depressive disorders in the Child and Adolescent Population.

Indian Pediatrics 2001; 38: 1211-1216.

33. Liu X, Gentzler AL, Tepper P, Kiss E, Kothencn VO, Tams Z, Vetr A, Kovacs M.

Clinical Features of Depressed Adolescents With Various Forms of Suicidality. J clin

Psychiatry 2006; 67(9): 1442-1450.

75
34. Ambrosini PJ. A review of Pharmacotherapy of Major Depression in Children and

adolescents. Psychiatric services 2002; 51 (5): 627-33.

35. Emslie GJ, Heiligenstein JH, Wagner KD, Hoog SL, Ernest DE, Brown E, Nilsson M.

Fluoxetine for acute treatment of depression in children and adolescents: a placebo-controlled,

randomized clinical trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41(10): 1205-15.

36. Emslie GJ, Heiligenstein JH, Hoog SL, Wagner KD, Findling RL, McCracken JT, Nilsson

ME, Jacobson JG. Fluoxetine treatment for prevention of relapse or depression in children

and adolescents: a duble-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc

Psychiatry 2004; 43(11): 1397-405.

37. Nilsson N, Joliat MJ, Miner CM, Brown EB, Heiligenstein JH. Safety of subchronic

treatment with fluoxetina for major depressive disorder in children and adolescents. J Child

Adolesc Psychopharmacol 2004; 14 (3): 412-17.

38. Lima D. Depresso e Doena bipolar na infncia e adolescncia. Jornal de pediatria 2004;

80(suppl 2): 11-20.

39. Bandim JM. Depresso. In: Pediatria. Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP).

Rio de Janeiro: Medsi; 2004. p. 1277-1282

40. Castro EK, Piccinini CA. Implicaes da doena orgnica crnica na infncia para as

relaes familiares: algumas questes tericas. Psicologia: reflexo e crticas 2002; 15(3):

625-635.

41. Kovcs MJ. A criana e a morte. In: Tratado de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia.

So Paulo: Atheneu, 2003. p. 591-598

42. Armentia A, Polaino-Lorente A. El impacto Del nio con cncer en el funcionamiento

familiar. In: Polaino-Lorente A, Alamo MA, Cano PM, Armentia A. (editores). El Mdico por

la Famlia del Enfermo? El Impacto del enfermo en la familia. Universidad de Navarra:

Ediciones Rialp S.A; 2000.p.33-42.

76
43. Soliday E, Kool E, Lande MB. Psychosocial Adjustment in Children With Kidney

Disease. Journal of Pediatric Psychology 2000; 25(2): 93-103.

44. Vieira MA, Lima RAG. Crianas e adolescentes com doena crnica: convivendo com

mudanas. Ver. Latino-am Enfermagem 2002; 10(4):552-60.

45. Gizynski M, Shapiro VB. Depression and childhood illness. Child and Adolescent Social

Work 1990;7(3):179-197

46. Sanger MS, Copeland DR, Davidson ER. Psychosocial adjustment among pediatric cancer

patients: a multidimensional assessment. Journal of Pediatric Psychology 1991;16:463-474.

47. Pless I, Nolan T. Risks on maladjustment associated with chronic illness in childhood. In:

Shaffer D. & Philips I. (Eds.), Prevention of Mental Disorders, Alcohol and Other Drug. Use

in Children and Adolescents. Washington: US Department of Health and Human Services:

1989, p.78-94.

48. Gortmaker SL, Walker DK, Weitzman M, Sobol AM. Chronic conditions, socioeconomic

risks, and behavioral problems in children and adolescents. Pediatrics 1990; 85:267-276.

49. Mrazek DA. Psychiatric aspects of somatic disease and disorders. In: Rutter M., Taylor E,

Hersorv L. (Eds), Child and Adolescent Psychiatry (pp. 697-710). Oxford: Blackwell

Scientific Publications: 1994, p.697-710.

50. Burbach DJ, Peterson L. Childrens concepts of physical illness: a review and critique of

cognitive-development literature. Health Psychology 1986; 5:307-325.

51. Perrin EC, Gerrity PS. Theres a demon in your belly: childrens understanding of illness.

Pediatrics 1981;67:841-849.

52. Worchel FF, Nolan BF, Wilson VL, Purser JS, Copeland DR, Pfefferbaum B. Assessment

of depression in children with cancer. Journal of Pediatric Psychology 1988;13(1):101-112.

77
53. Mulhern RK, Fairclough DL, Smith B, Douglas SM. Maternal depression, assessment

methods, and physical symptoms affect estimates of depressive symptomatology among

children with cancer. Journal of Pediatric Psychology 1992;17(3):313-326.

54. Sabbeth BF, Leventhal JM. Marital adjustment to chronic childhood illness: a critique of

the literature. Pediatrics 1984;73:762-768.

55. Worchel FF, Copeland DR, Barker DG. Control-related coping strategies in pediatric

oncology patients. Journal of Pediatric Psychology 1987;12:25-38.

56. Burns WJ, Zweig AR. Self-concepts of chronically ill children. Journal of Genetic

Psychology 1980; 137:179-190.

57. Breslau N, Marshall IA. Psychological disturbance in children with physical disabilities:

continuity and change in a 5-year follow-up. Journal of the Abnormal Child Psychology 1985;

13:199-216.

58. Koocher GP, OMalley JE. The Damocles Syndrome. New York: McGraw Hill; 1981

59. Bingley L, Leonard J, Hensman S, Lask B, Wolff B. Comprehensive management of

children on a pediatric ward: a family approach. Archives of Disease in Childhood 1980;

55:555-561.

60. Garmezy N, Masten AS, Tellegren A. The study of stress and competence in children: A

building block for developmental psychopathology. Child Development 1984;55:97-111.

61. Kupst MJ, Schulman JL. Long-term coping with pediatric leukemia: a six-year follow-up

study. Journal of Pediatric Psychology 1988;13:7-22.

62. Frank NC, Blount RL, Brown RT. Attributions, coping, and adjustment in children with

cancer. Journal of Pediatric Psychology 1997;22(4):563-576.

63. Mrazek DA. Chronic pediatric illness and multiple hospitalizations. In: Lews M (Ed.),

Child and Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Text Book. Baltimore: Williams &

Wilkins:1991, p.1041-1050.

78
64. Kashani J, Hakami N. Depression in children and adolescents with malignancy. Canadian

Journal of Psychiatry 1982;27(6):474-477.

65. Rait DS, Jacobsen PB, Lederberg MS, Holland JC. Characteristics of psychiatric

consultations in a pediatric cancer center. American Journal of Psychiatry 1988;145:363-364.

66. Domnech E, Polaino-Lorente A. In: Epidemiologa de la depresin infantil. Barcelona:

Expax: 1990, p.109-130

67. Zimmermann PR, Poli de Figueiredo CE, Fonseca NA. Depression, anxiety and

adjustment in renal replacement therapy: a quality of life assessment. Clinical Nephrology

2001; 56(5): 387-390.

68. Kashikar-Zuck S, Goldschneider KR, Powers SW, Vaught MH, Hershey AD. Depression

and Functional Disability in Chronic Pediatric Pain. The Clinical Journal of Pain 2001; 17(4):

341-49.

69. Kaplan LS, Busner J, Weinhold C, Leon P. Depressive symptoms in children and

adolescents with cancer: a longitudinal study. Journal of the American Academy of Child and

Adolescent Psychiatry 1987; 26(5):782-787.

70. Phipps S, Srivasta DK. Repressive adaptation in children with cancer. Health Psychology

1997;16(6):521-528.

71. Noll RB, Gartstein MA, Vannatta K, Correll J, Bukowski WM, Hobart D. Social,

emotional and behavioral functioning of children with cancer. Pediatrics, 1999; 103:71-78.

72. Phipps S, Steele R. Repressive Adaptative Style in Children With Chronic Illness.

Psychosomatic Medicine 2002; 64: 34-42.

73. Fritz GK, Williams JR. Issues of adolescent development for survivors of childhood

cancer. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry

1988;27(6):712 715.

79
74. Greenberg HS, Kazak AE, Meadows AT. Psychologic functioning in a 8- to 16-year-old

cancer survivors and their parents. The Journal of Pediatrics 1989;114:488-493.

75. Phipps S, Fairclough DL, Mulhern RK. Avoidant coping in children with cancer. Journal

of Pediatric Psychology 1995;20:217-232.

76. Dunitz M, Scheer PJ, Wurst L, Grientschnigg G, Urban E. Depression in children with

cancer. Padiatrie und Padologie 1991;26(6):267-270.

77. Bandim JM. Depresso em crianas com leucemia linfide aguda [tese doutorado].

Espanha: Universidade Autnoma de Barcelona (UAB). 2000.

78. Teng CT, Humes EC, Demtrio FN. Depresso e comorbidades clnicas. Rev Psi Clin

2005; 32 (3): 149-159.

79. Margolin JF, Poplack DG. Acute lymphoblastic leukemia. In: Pizzo & G. Poplack (Eds.),

Principles and Practice of Pediatric Oncology. Philadelphia: Lippincott-Raven

Publishers1997, p.409-462.

80. Lins MM. Leucemias. In: Pediatria. Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP). Rio

de Janeiro; Medsi 2004. p. 920-927.

81. Pedrosa F. Leucemias agudas. In: Pediatria do IMIP; 2000. p. 710-714

82. Pui CH, Evans WE. Acute Lymphoblastic Leukemia. New England Journal of Medicine

1998;339 (9):605-615.

83. Pedrosa F. Lins M. Leucemia Linfide Aguda: uma doena curvel.Rev. sade Mater.

Infant. 2002; 2 (1): 63-68.

84. Pui CH. Acute Lymphoblastic leukemia. Pediatric Clinical of North American

1997;44:831-846.

85. Waber DP, Tarbell NJ, Fairclough. D. Cognitive sequelae of treatment in childhood acute

lymphoblastic leukemia: cranial radiation requires an accomplice. Journal of Clinical

Oncology 1995;13:2490-2496.

80
86. Pui CH, Ribeiro RC, Hancock ML. Acute myeloid leukemia in children treated with

epipodophyllotoxins for acute lymphoblastic leukemia. New England Journal of Medicine

1991;325:1682-1687.

87. Pui CH, Relling MV, Rivera GK. Epipodophyllotoxin-related acute myeloid leukemia: a

study of 35 cases. Leukemia 1995;9:1990-1996.

88. Lipshultz SE, Lipsitz SR, Mone SM. Female sex and higher drug dose as risk factors for

late cardiotoxic effects of doxorubicin therapy for childhood cancer. New England Journal of

Medicine 1995; 332:1738-1743.

89. Zebrack BJ, Zeltzer LK, Whitton J, Mertens AC, Odom L, Berkow R; Robison LL.

Psycological outcomes in long-term survivors of childhood leukemia, Hodgkings Disease,

and non-Hodgkings Lynmphoma: a report from the Childhood Cancer Survivor Study.

Pediatrics 2003; 110(6):1454-5.

90. Cao CC;Chen SH; Wang Cy, Wu Yc, Yeh CH. Psychosocial adjustment among pediatric

cancer patients and their parents. Psychiatric Clin Neurosci 2003; 57(1):57-81.

91. Teodsio MR. Insuficincia Renal Crnica na Infncia. In: Pediatria do IMIP; 2000. p.

673-679

92. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, Portman R, Schwartz GJ, Coresh J e col. National Kidney

Foundations Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Clinical Practice Guidelines for

Chronic Kidney Disease in Children and Adolescents: Evaluation, Classification, and

Stratification. Pediatrics 2003; 111 (6): 1416-21.

93. Fernandes RG, Ribeiro Neto JPM. Insuficincia Renal Crnica. In: Pediatria. Instituto

Materno Infantil de Pernambuco (IMIP). Rio de Janeiro; Medsi 2004. p. 834 -839

94. Toporovski J. Nefrologia Peditrica. So Paulo: Ed Sarvier, 1991

81
95. Zimmermann PR, Carvalho JO, Mari JJ. Impacto da depresso e outros fatores

psicossociais no prognstico de pacientes renais crnicos. R Psiquiatr. RS 2004; 26(3):312-

18.

96. Simoni JM. Asarnow JR. Munford PR. Koprowski CM, Belin TR, SalunsKy IB.

Psychological Distress and Treatment adherence among children on dialysis. Pediatr Nephrol

1997; 11: 604-606.

97. Stam H, Hartman EE, Deurloo J, Groothoff J, Grootenhuis MA. Young Adult Patients

with a Histtory of Pediatric Disease: Impacto on Course of life and Transition into Adulthood.

Journal of Adolescent Health 2006.; 39: 4-13.

98. Gouveia RV, Barbosa GA, Almeida HJF, Gaio AA. Inventrio de Depresso Infantil-

CDI: estudo de adaptao com escolares de Joo Pessoa. Jornal Brasileiro de Psiquiatria

1995; 44 (7): 345-349.

99. Polaino-Lorente A, Garca Villamisar DA. La depresin Infantil en Madrid: Un estudio

epidemiolgico. Madrid: Editorial AC;1993.

100. Barbosa GA, Dias RD, Gaio AA, Di Lorenzo WF. Escala para avaliao de depresso

em crianas revisada (CDRS-R): uma anlise exploratria. Infanto 1997; 5(1):15-18.

101. Organizao Pan-americana de Sade. Fundao Nacional de Sade. Mtodos de

Investigao epidemiolgica de doenas transmissveis. Brasil 1997. Volume 1. 1a ed . p 12.

102. Masi G, Favilla L, Mucci M, Poli P, Romano R. Depressive Symptoms in Children and

Adolescents with Dysthymic Disorder. Psychopathology 2001; 34:29-35.

103. Frank NC, Blount RL, Brown RT. Attributions, coping, and adjustment in children with

cancer. Journal of Pediatric Psychology 1997;22(4):563-576.

104. DellAglio DDD, Hutz CS. Estratgias de coping de crianas e adolescentes em eventos

estressantes com pares e adultos. Psicol. USP. 2002; 13(2):203-225.

82
105. Canning EH, Canning RD, Boyce T. Depressive symptoms and adaptive style in children

with cancer. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry

1992;31(6):1120-1124.

106. Martins LM, Frana APD, Kimura, M. Qualidade de vida de pessoas com doena

crnica. Ver. Latino-am.enfermagem 1996; 4(3):5-18.

83
APNDICES

84
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANAS PORTADORAS DE LEUCEMIA
LINFIDE AGUDA E INSUFICINCIA RENAL CRNICA TERMINAL
Protocolo no
Pesquisador: _____________________
Data da coleta: ____ /____/ ____

DOENA DE BASE: LLA IRC NENHUMA

IDENTIFICAO

Nome_________________________________________________________________
Registro No
Local__________________________________________
Idade ______ anos
Data de nascimento: ____ / ____/ ____
Endereo: _____________________________________________________________
Telefone: ________________________________________
Sexo: 1. Masc 2. Fem

ANTECEDENTES PESSOAIS
Presena de algum problema de sade: (alm da doena de base):
No Sim Qual: ______________________________

DADOS FAMILIARES
Religio dos pais:_______________________________
Idade da me: ______anos
Profisso da me: ___________________________
Escolaridade da me:
Analfabeta Fundamental 1 incompleto
Fundamental 1 completo Fundamental 2 incompleto
Fundamental 2 completo Ensino mdio incompleto
Ensino mdio completo Ensino superior (completo e incompleto)
Idade do pai: ______ anos
Profisso do pai:_______________________________
85
Escolaridade do pai:
Analfabeto
Fundamental 1 completo
Fundamental 2 completo
Ensino mdio completo
Fundamental 1 incompleto
Fundamental 2 incompleto
Ensino mdio incompleto
Ensino superior (completo e incompleto)

DADOS RELATIVOS DOENA DE BASE

Tempo de evoluo da doena (meses):________________________________________

Nmero de internamentos:___________________________________________________
Tempo mdio dos internamentos(dias): ________________________________________
Tipo atual de tratamento:____________________________________________________
Tempo do tratamento atual (meses): ___________________________________________

Efeitos colaterais do tratamento atual:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ESCORES DOS INSTRUMENTOS:

CDI : _________
CDRS-R: ______

DSMI-IV-TR :

Episdio Depressivo Atual: No Sim

Transtorno distmico : No Sim

86
INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA - IMIP

MESTRADO EM SADE MATERNO INFANTIL

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

__________________________________________________________
I - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTFICA

1. TTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANAS PORTADORAS DE

LEUCEMIA LINFIDE AGUDA E INSUFICINCIA RENAL CRNICA TERMINAL

2.PESQUISADOR: JULIANA DE OLIVEIRA C. DA CUNHA

CARGO/FUNO: PSIQUIATRA MESTRANDA EM SADE MATERNO INFANTIL
INSCRIO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA: N 13844
ORIENTADOR: Dr JOS MARCELINO BANDIM
3. AVALIAO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO RISCO MNIMO RISCO MDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivduo sofra algum dano como conseqncia imediata ou tardia do estudo)
4.DURAO DA PESQUISA : 4 MESES
________________________________________________________________________________________________________
II-REGISTRO DAS EXPLICAES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL
SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
A proposta deste trabalho verificar a presena de sintomas de depresso em crianas entre 8 e 15 anos de idade que
sejam portadoras de Insuficincia Renal Crnica ou de Leucemia Linfide Aguda, comparando seus resultados com escolares
saudveis de uma escola pblica do Recife. Seu filho (a) est sendo convidado a participar do projeto.
Caso aceite participar deste estudo, seu filho responder a dois questionrios sobre presena de sintomas depressivos,
que poder ser aplicado em dois momentos, dependendo do tempo que a criana necessitar para responder os questionrios.
O nico inconveniente o tempo de durao da entrevista, por vezes demorada. O potencial benefcio para a sociedade
que este estudo pode aumentar conhecimento sobre os sintomas de depresso em crianas com Insuficincia Renal Crnica ou de
Leucemia Linfide Aguda. O benefcio pessoal que seu filho(a) estar sendo avaliado para a presena de sintomas de depresso
e, se for verificado que ele(a) possui tais sintomas, a famlia ser orientado pelo pesquisador quais as providncias que se deve
tomar.
A participao voluntria

III - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:

Em qualquer momento durante o estudo estaremos disponveis para tirar dvidas a seu respeito.
Eu entendo que as informaes produzidas sero mantidas em lugar seguro e a identificao s poder ser concluda pelo
pessoal envolvido diretamente com o projeto. Caso o material venha a ser utilizado para publicao cientfica ou atividades
didticas, no sero utilizados nomes que possam vir a identificar o meu filho. Eu entendo que poderei solicitar meu desligamento
do presente projeto a qualquer momento, sem maiores problemas para o meu filho.

87
 IV- OBSERVAES COMPLEMENTARES:
Eu entendo que poderei obter mais informaes com a Dra. Juliana de Oliveira Carneiro da Cunha, pelo telefone (81)
88517235, que est apta a solucionar minhas dvidas. Aceito que serei informado de qualquer conhecimento significativo
descoberto durante este projeto, o qual poder influenciar a minha participao na sua continuidade.

Declaro que, aps convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto a
participao do meu filho no presente Protocolo de Pesquisa
Como tenho dificuldade para ler ( sim; No) o escrito acima, atesto tambm que a Dra. Juliana, quando da leitura
pausada desse documento, esclareceu minhas dvidas e tem a minha concordncia para o(a) menor
___________________________________________________________________ participar do estudo, concordei em colocar
abaixo a minha impresso do dedo polegar.
Recife, _____ de ____________________de 200___.

_______________________________________

Assinatura do sujeito do responsvel legal

Ou (Impresso digital ou datiloscpica)

______________________________________

Assinatura do pesquisador /carimbo/CRM

88
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANAS PORTADORAS DE LEUCEMIA
LINFIDE AGUDA E INSUFICINCIA RENAL CRNICA TERMINAL
Protocolo no
Pesquisador: _____________________
Data da coleta: ____ /____/ ____

DOENA DE BASE: LLA IRC NENHUMA

IDENTIFICAO

Nome_________________________________________________________________
Registro No
Local__________________________________________
Idade ______ anos
Data de nascimento: ____ / ____/ ____
Endereo: _____________________________________________________________
Telefone: ________________________________________
Sexo: 1. Masc 2. Fem

ANTECEDENTES PESSOAIS
Presena de algum problema de sade: (alm da doena de base):
No Sim Qual: ______________________________

DADOS FAMILIARES
Religio dos pais:_______________________________
Idade da me: ______anos
Profisso da me: ___________________________
Escolaridade da me:
Analfabeta Fundamental 1 incompleto
Fundamental 1 completo Fundamental 2 incompleto
Fundamental 2 completo Ensino mdio incompleto
Ensino mdio completo Ensino superior (completo e incompleto)
Idade do pai: ______ anos
Profisso do pai:_______________________________
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Escolaridade do pai:
Analfabeto
Fundamental 1 completo
Fundamental 2 completo
Ensino mdio completo
Fundamental 1 incompleto
Fundamental 2 incompleto
Ensino mdio incompleto
Ensino superior (completo e incompleto)

DADOS RELATIVOS DOENA DE BASE

Tempo de evoluo da doena (meses):________________________________________

Nmero de internamentos:___________________________________________________
Tempo mdio dos internamentos(dias): ________________________________________
Tipo atual de tratamento:____________________________________________________
Tempo do tratamento atual (meses): ___________________________________________

Efeitos colaterais do tratamento atual:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ESCORES DOS INSTRUMENTOS:

CDI : _________
CDRS-R: ______

DSMI-IV-TR :

Episdio Depressivo Atual: No Sim

Transtorno distmico : No Sim

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INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA - IMIP

MESTRADO EM SADE MATERNO INFANTIL

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

__________________________________________________________
I - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTFICA

1. TTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: TRANSTORNOS DEPRESSIVOS EM CRIANAS PORTADORAS DE

LEUCEMIA LINFIDE AGUDA E INSUFICINCIA RENAL CRNICA TERMINAL

2.PESQUISADOR: JULIANA DE OLIVEIRA C. DA CUNHA

CARGO/FUNO: PSIQUIATRA MESTRANDA EM SADE MATERNO INFANTIL
INSCRIO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA: N 13844
ORIENTADOR: Dr JOS MARCELINO BANDIM
3. AVALIAO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO RISCO MNIMO RISCO MDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivduo sofra algum dano como conseqncia imediata ou tardia do estudo)
4.DURAO DA PESQUISA : 4 MESES
________________________________________________________________________________________________________
II-REGISTRO DAS EXPLICAES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL
SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
A proposta deste trabalho verificar a presena de sintomas de depresso em crianas entre 8 e 15 anos de idade que
sejam portadoras de Insuficincia Renal Crnica ou de Leucemia Linfide Aguda, comparando seus resultados com escolares
saudveis de uma escola pblica do Recife. Seu filho (a) est sendo convidado a participar do projeto.
Caso aceite participar deste estudo, seu filho responder a dois questionrios sobre presena de sintomas depressivos,
que poder ser aplicado em dois momentos, dependendo do tempo que a criana necessitar para responder os questionrios.
O nico inconveniente o tempo de durao da entrevista, por vezes demorada. O potencial benefcio para a sociedade
que este estudo pode aumentar conhecimento sobre os sintomas de depresso em crianas com Insuficincia Renal Crnica ou de
Leucemia Linfide Aguda. O benefcio pessoal que seu filho(a) estar sendo avaliado para a presena de sintomas de depresso
e, se for verificado que ele(a) possui tais sintomas, a famlia ser orientado pelo pesquisador quais as providncias que se deve
tomar.
A participao voluntria

III - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:

Em qualquer momento durante o estudo estaremos disponveis para tirar dvidas a seu respeito.
Eu entendo que as informaes produzidas sero mantidas em lugar seguro e a identificao s poder ser concluda pelo
pessoal envolvido diretamente com o projeto. Caso o material venha a ser utilizado para publicao cientfica ou atividades
didticas, no sero utilizados nomes que possam vir a identificar o meu filho. Eu entendo que poderei solicitar meu desligamento
do presente projeto a qualquer momento, sem maiores problemas para o meu filho.

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 IV- OBSERVAES COMPLEMENTARES:
Eu entendo que poderei obter mais informaes com a Dra. Juliana de Oliveira Carneiro da Cunha, pelo telefone (81)
88517235, que est apta a solucionar minhas dvidas. Aceito que serei informado de qualquer conhecimento significativo
descoberto durante este projeto, o qual poder influenciar a minha participao na sua continuidade.

Declaro que, aps convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto a
participao do meu filho no presente Protocolo de Pesquisa
Como tenho dificuldade para ler ( sim; No) o escrito acima, atesto tambm que a Dra. Juliana, quando da leitura
pausada desse documento, esclareceu minhas dvidas e tem a minha concordncia para o(a) menor
___________________________________________________________________ participar do estudo, concordei em colocar
abaixo a minha impresso do dedo polegar.
Recife, _____ de ____________________de 200___.

_______________________________________

Assinatura do sujeito do responsvel legal

Ou (Impresso digital ou datiloscpica)

______________________________________

Assinatura do pesquisador /carimbo/CRM

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ANEXOS

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97
98
99
100
101
102
103
104
Critrios diagnsticos para Episdio Depressivo Maior DSM-IV-TR.

B. No mnimo cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o

mesmo perodo de 2 semanas e representam uma alterao a partir do funcionamento anterior;

pelo menos um dos sintomas (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.

Nota: No incluir sintomas nitidamente devidos a uma condio mdica geral ou alucinaes

ou delrios incongruentes com o humor.

(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo

(por ex., sente-se triste ou vazio) ou observao feita por outros (por ex., chora muito).

Nota: Em crianas e adolescentes, pode ser humor irritvel.

2) acentuada diminuio do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na

maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observao feita por

outros)

(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso

corporal em 1 ms), ou diminuio ou aumento do apetite quase todos os dias.

Nota: Em crianas, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados

(4) insnia ou hipersonia quase todos os dias

(5) agitao ou retardo psicomotor quase todos os dias (observveis por outros, no

meramente sensaes subjetivas de inquietao ou de estar mais lento)

(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias

7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase

todos os dias (no meramente auto-recriminao ou culpa por estar doente)

8) capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, ou indeciso, quase todos os dias (por

relato subjetivo ou observao feita por outros)

105
(9) pensamentos de morte recorrentes (no apenas medo de morrer), ideao suicida

recorrente sem um plano especfico, tentativa de suicdio ou plano especfico para cometer

suicdio.

C. Os sintomas no satisfazem os critrios para um Episdio Misto

D. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no

funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo.

E. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex.,

droga de abuso ou medicamento) ou de uma condio mdica geral (por ex., hipotireoidismo).

F. Os sintomas no so mais bem explicados por Luto, ou seja, aps a perda de um ente

querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou so caracterizados por acentuado

prejuzo funcional, preocupao mrbida com desvalia, ideao suicida, sintomas psicticos

ou retardo psicomotor.

106
Critrios diagnsticos para Transtorno Distmico DSM-IV-TR

A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato

subjetivo ou observao feita por outros, por pelo menos 2 anos.

Nota: Em crianas e adolescentes, o humor pode ser irritvel, e a durao deve ser de no

mnimo 1 ano.

B. Presena, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes caractersticas:

(1) apetite diminudo ou hiperfagia

(2) insnia ou hipersonia

(3) baixa energia ou fadiga

(4) baixa auto-estima

(5) fraca concentrao ou dificuldade em tomar decises

(6) sentimentos de desesperana

C. Durante o perodo de 2 anos (1 ano, para crianas ou adolescentes) de perturbao,

jamais a pessoa esteve sem os sintomas dos Critrios A e B por mais de 2 meses a cada vez.

D. Ausncia de Episdio Depressivo Maior durante os primeiros 2 anos de perturbao (1

ano para crianas e adolescentes); isto , a perturbao no melhor explicada por um

Transtorno Depressivo Maior crnico ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remisso Parcial.

Nota: Pode ter ocorrido um Episdio Depressivo Maior anterior, desde que tenha havido

remisso completa (ausncia de sinais ou sintomas significativos por 2 meses) antes do

desenvolvimento do Transtorno Distmico. Alm disso, aps os 2 anos iniciais (1 ano para

crianas e adolescentes) de Transtorno Distmico, pode haver episdios sobrepostos de

Transtorno Depressivo Maior e, neste caso, ambos os diagnsticos podem ser dados quando

so satisfeitos os critrios para um Episdio Depressivo Maior.

107
E. Jamais houve um Episdio Manaco, um Episdio Misto ou um Episdio

Hipomanaco e jamais foram satisfeitos os critrios para Transtorno Ciclotmico

F. . A perturbao no ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psictico

crnico, como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante

G. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex.,

droga de abuso, medicamento) ou de uma condio mdica geral (por ex., hipotiroidismo).

H. . Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no

funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo.

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