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300 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

do de 63,8% em New Hampshire at 97,6% no Hava. Vinte e veiculo. provvel que caractersticas do veculo como massa,
oito estados norte-americanos tinham ento leis de obrigatorie- modelo da parte frontal , vsibilidade66 e grau de interao com
dade primria para o uso do cinto de segurana. No entanto, os pedestres determinem seu risco por quilmetro .318 Assim, uma
praticamente 70% das fatalidades de ocupantes de veculos en- opo com vstas reduo das fatalidades de pedestres poderia
tre 16 e 34 anos de idade , mortos durante as horas noturnas , ser a modificao dos veculos motorizados . Mas cada tipo de au-
no usavam o cinto. 286 Todos os estados tinham leis de prote- tomvel teria de ser avaliado, caso a caso. O rebaixamento da par-
o para passageiros crianas, que variavam muito em termos te frontal dos caminhes leves e, em consequncia, do ponto de
de exigncias para idade e porte fsico, da mesma forma que impacto com o corpo do pedestre, poderia reduzir a probabili-
as penalidades em caso de descumprimento. O uso da conten- dade de leses cranianas e torcicas graves. 64
o em 1996 foi de 85% para crianas com menos de 1 ano e Com o objetivo de investigar a relao entre as mudanas nos
de 60% para crianas de 1 a 4 anos. Desde 1975, as fatalida- mecanismos e padres lesionais em relao s vtimas de traumas
des entre crianas menores de cinco anos diminuram em 30%, veiculares com modelos modernos, foi feita a comparao entre
para 3/100 mil/ano, mas a taxa de mortes na faixa etria de 5 ocupantes de veculos com uso de conteno (i. , cinto de segu-
a 15 anos diminuiu apenas 11 a 13%. 285 Em um estudo que re- rana), ciclistas e pedestres lesionados entre 1973 e 1978 e entre
vsou acidentes que envolveram 4.24 3 crianas com idades en- 1994 e 1999 em uma regio especfica da Alemanha. 337 Durante
tre 4 a 7 anos, entre 1998 e 2002, as leses ocorreram entre o segundo perodo , para todos os grupos considerados foram me-
1,81 % de todas essas crianas, sendo 1,95% daquelas contidas didos escore de gravdade da leso (EGL; 5,0 vs. 12,1) mdios
por cintos de segurana e O,77% das que estavam sentadas em menores e percentuais mais baixos de politraumatismo (4,5% vs.
bancos elevatrios para posicionamento do cinto. As probabi- 15%) e de mortalidade (3,4% vs. 14%). Essa anlise demonstrou
lidades de leso foram 59% mais baixas para as crianas usu- que a gravidade da coliso/atropelamento pennaneceu inaltera-
rias de bancos elevatrios para posicionamento do cinto em da entre os dois perodos e as redues ocorreram graas ao apri-
comparao com as usurias de cinto de segurana apenas. As moramento no desenho dos veculos e no exclusivamente por
primeiras no sofreram leses no abdome, coluna vertebral ou causa do uso do cinto de segurana.337
membros inferiores , enquanto as crianas usurias exclusiva-
mente do cinto de segurana sofreram leses em todas as re- IMPACTO ECONMICO NA SOCIEDADE
gies do corpo. 99 10
Sistemas de tratamento do trauma
Modelos de veculos automotivos/Segurana
e preveno passiva integrada no veculo O tratamento organizado de traumas em civis nos Estados Uni-
dos tem suas origens no final da dcada de 1960, quando foi de-
Foi demonstrado que os airbags do motorista diminuem a mor- clarado que a qualidade do tratamento organizado de traumas
talidade em 8%, independentemente do uso do cinto de seguran- em civis estava abaixo do padro em zonas de combate no Viet-
a pelo condutor. Contudo, o uso de cintos de segurana propor- n: "se gravemente lesionado , as probabilidades de um civil so-
ciona uma proteo muito maior e diminui o risco de morte em brevver seriam maiores na zona de combate do que na rua de
65% (ou em 68% quando combinado com airbag). 8 1 No foram uma cidade mediana". Um sistema de trauma proporciona toda
observadas diferenas no risco de mortes por coliso frontal en- uma gama de cuidados coordenados a todos os pacientes lesio-
tre ocupantes adultos com airbags mais modernos (s led-certified) nados em uma rea geogrfica definida. O sistema inclui a pre-
e airbags de primeira gerao. Junto aos relatos de reduo nas veno contra leses, cuidados pr-hospitalares e com o pacien-
mortes relacionadas ao airbag, tambm foram informadas redu- te internado, alm da reabilitao . Os conceitos do tratamento
es significativas em mortes frontais entre crianas sentadas na organizado do trauma 320 se revelaram como um dos mais impor-
posio do carona em veculos com airbags mais modernos (sle- tantes avanos no tratamento do paciente lesionado nos ltimos
d-certified).40 Foi informado que os airbags esto associados di- 30 anos . 170 226 O nmero de estados norte-americanos com um
minuio da mortalidade de vtimas hospitalizadas e em menor sistema de trauma aumentou de sete, em 1981 , para 36 em 2002. 377
gravdade das leses.442 Em uma revso sistemtica, foi demons- No obstante, em 2000, aproximadamente 40% da populao
trado que os capacetes reduzem o risco de morte em 4 2 % e o ris- norte-americana ainda vivia em estados sem sistema de trauma. 281
co de leso craniana em aproximadamente 69% em condutores O uso de uma rede de sistema de trauma estabelecida tam-
de motocicleta. 231 bm poderia facilitar o cuidado de vtimas de desastres natu-
As evdncias atuais favorecem o ponto de vista de que a re- rais37 ou de ataques terroristas. 180 O desempenho de hospitais
duo dos limites de velocidade, radares e medidas de modera- e provedores de sade em um sistema de trauma est sujeito
o da velocidade no trfego diminuem substancialmente o n- reviso, tanto com como sem o sistema. 247276 32 1 H necessida-
mero de mortes no trnsito, uma tendncia evidenciada no de de pesquisas e de uma constante reavaliao para que haj a
Reino Unido, Austrlia, Frana e em outros pases. 336 Tambm uma avaliao contnua do sistema e aprimoramento de seus re-
h evidncias de que os dispositivos para controle da velocida- sultados e eficincia. 227 377 De acordo com uma reviso sistem-
de constituem um mtodo promissor para a reduo do nme- tica de evidncias publicadas 245sobre a eficcia dos sistemas de
ro de leses e mortes rodovirias. 444 Mas deve-se considerar que, trauma nos Estados Unidos, at 1999 , a implementao de sis-
nos Estados Unidos, no existem radares para controle da ve- temas de trauma diminuiu a mortalidade hospitalar de pacien-
locidade.336 tes que tinham sofrido graves leses para aproximadamente
Com relao aos pedestres, carros e veculos leves de carga 15%. 48 -193 ,239 ,245,275 O risco relativo de morte em decorrncia de
(vans, picapes, e veculos utilitrios esportivos) so responsveis acidentes automobilsticos foi 10% mais baixo nos estados com
pela maioria das mortes de pedestres (85,2%) nos Estados Uni- sistemas de trauma organizados versus estados sem tais siste-
dos. Caminhes pesados, nibus e motocicletas so responsveis mas. 281 Contudo, foi preciso que 10 anos transcorressem para
pelas fatalidades restantes. 318 Os nibus matam oito vezes mais que fosse estabelecido que um sistema de trauma organizado ti-
pedestres do que os carros por quilmetro de deslocamento do nha eficcia em termos da reduo da mortalidade. Nathens et
Captulo 9 Tratamento do paciente politraumatizado 301

al. concluram que essa situao era consistente com a matura- !idade traumatolgica precoce foi significativamente mais baixo
o e desenvolvimento dos protocolos de triagem para trauma, em sistemas SAVMED do que em sistemas SAVPARA. Por isso, a
acordos de transferncia entre hospitais, organizao de centros presena de um mdico na cena de combate pode estar associa-
de trauma e garantia de qualidade permanente. 280 Municpios da a percentuais mais baixos de fa talidade traumatolgica preco-
com disponibilidade de especialidades cirrgicas 24 horas por ce. Contudo, com frequncia inexistem dados que possibilitem
dia, aparelhos de TC e salas cirrgicas so beneficiados com comparaes apropriadas de resultados entre os sistemas mdi-
mortalidade mais baixa relacionada s colises de veculos mo- cos de emergncia de diferentes pases. 95
torizados em comparao com municpios sem tais recursos. Entretanto, vrios outros estudos e revises que se concentra-
Municpios com centros traumatolgicos designados apresen- ram em sistemas de cuidado do trauma pr-hospitalar concluram
tam percentuais mais baixos de mortalidade relacionados a ve- que inexistem evidncias em apoio ao suporte avanado do trau-
culos motorizados .257 Dados, prospectivamente coletados e re- ma pr-hospitalar (SAV). Praticamente todos esses estudos utiliza-
centemente publicados, que compararam a mortalidade em ram a fatalidade traumatolgica hospitalar como o principal par-
centros traumatolgicos a de centros no traumatolgicos de- metro de desfecho e somente compararam os sistemas SAV ao
monstraram uma reduo de 25% na mortalidade em pacien- SBV 51224 225349 Outro estudo tambm comparou SAVPARA em Mon-
tes com menos de 55 anos, tratados em um centro traumatol- treal SAVMED em Toronto e SBV em Quebec, com o uso da mor-
gico .236 evidente que os resultados dependem de cada elo talidade hospitalar como o parmetro de resultado. 225 O sistema
constituinte da cadeia no sistema de trauma, bem como da in- SAVMED no foi associado a uma diminuio no risco de morte
terao entre esses elementos; por outro lado, no h evidn- em ambiente hospital; assim, seus autores concluram que, em cen-
cias relativas compreenso da contribuio de cada um des- tros urbanos com centros traumatolgicos de nvel I de alta espe-
ses componentes na eficcia do sistema. Mas ao que parece, os cializao, no h benefcio em ter um SAV local para o tratamen-
protocolos de notificao pr-hospitalar e os programas de apri- to pr-hospitalar de pacientes traumatizados.225
moramento do desempenho esto mais associados s menores Ademais, foi questionado se o sistema de trauma dita as prio-
probabilidades de morte ajustadas ao risco. 226 Com relao aos ridades cirrgicas nos cuidados de trauma . Em um estudo re-
cuidados do trauma na fase pr-hospitalar, encontram-se em centemente publicado, seus autores compararam o momento
curso debates e estudos nacionais e internacionais para que se de fixao e o tratamento de fra turas importantes em pacientes
decida qual o melhor sistema39 95 e como se pode melhorar os politraumatizados entre centros traumatolgicos de nvel I nos
cuidados do trauma antes da admisso do paciente no hospi- Estados Unidos e na Alemanha. Essa anlise de pares combina-
tal. 476818138328 Anlises demonstram que, em todo o mundo, dos demonstrou que o momento da fixao da fratura com-
existem trs tipos diferentes de sistemas de cuidado do trauma parvel entre uma coorte tratada em um centro traumatolgico
pr-hospitalar. So : de nvel I nos Estados Unidos e o Registro de Trauma da Ale-
manha (Tab. 9. 1). 314 368
1. Sistemas de suporte bsico de vida (SBV)
cuidados no invasivos de suporte para pacientes trauma- Reembolso e evoluo dos custos
tizados por tcnicos de medicina para atendimento de
emergncia (imobilizao) Trauma problema global e continua a causar um enorme im-
transporte rpido de pacientes traumatizados para uma pacto nos sistemas de sade. As despesas associadas ao trauma
instalao de atendimento mdico tm sido calculadas por numerosos grupos de estudo.19.78,14625529327
2. Sistemas de suporte avanado de vida por paramdicos (SA- Contudo, diante da heterogeneidade dos sistemas de sade e de
VPARA) trauma e das diferenas metodolgicas, difcil compar-las. Es-
realizao de procedimentos invasivos, como entubao tudos enfatizam a importncia dos clculos dos custos dos cui-
e terapia com lquidos intravenosos (IV), administrao dados de trauma, por indicarem que, de posse desses dados, tor-
de medicao na-se possvel no s a estimativa do nus nacional das leses,
3. Sistemas de suporte avanado de vida por mdicos (SAVMED) mas tambm a identificao de estratgias teraputicas ineficien-

Nos Estados Unidos, o sistema de trauma pr-hospitalar de-


corre da experincia na guerra do Vietn, onde o paramdico TABELA 9.1 Comparao do tempo mdio transcorrido
treinado era responsvel pelo tratamento inicial na zona de com- para tratamento definitivo de fraturas importantes em
bate, enquanto os mdicos eram considerados mais bem apro- pacientes politraumatizados nos Estados Unidos e na
veitados em um cenrio hospitalar. 279 Era praticamente impos- Alemanha
svel a prestao de cuidados mdicos abrangentes na cena, em Durao at o EUA ALEMANHA Valor
decorrncia dos combates , de modo que foram privilegiados os tratamento definitivo n = 77 n =93 de p
conceitos de "pegar e sair" e de "pegar e correr." Por outro lado , Todas as fratura s 5,5 4,2 d 6,6 8,7 d n.e.
os sistemas franco-alemes95 de atendimento mdico de emer-
gncia so orientados para o mdico e, na maioria dos casos , Fratu ras do mero 5 3,7 d 6,6 6, l d n.e.

prefere-se perodos mais longos na cena do acidente (" ficar e Fraturas do rdio 6 4,7 d 6, l 8,7 d n.e.
agir"), com o objetivo de estabilizar o paciente antes de trans- Fraturas do fmur 7,9 8,3 d 5,5 7,9 d n.e.
port-lo para um hospital apropriado.
Fraturas da tbia 6,2 5,6 d 6,2 9, 1 d n.e.
Um estudo internacional comparativo desses sistemas, 279 me-
diante o uso dos percentuais de choque no Servio de Emergn- Fraturas da pelve 5 2,8 d 7, 1 9,6 d n.e.
cia (SE) e de fatalidade traumatolgica precoce como parmetros d= dias
de resultado para avaliar os desfechos pr-hospitalares, consta- Schreiber V, Tarkin IS, Hildebrand F, et ai. The timing of definitive fixation for major
fractures in polytrauma-a matched pair comparison between a US and European
tou que o percentual de choque SE no variou significativamen- levei I centers: analysis of current fracture management practice in polytrauma. lnjury.
te entre os sistemas SAVMED e SAVPARA. O percentual de fata- 201 1;42(7):650-654.
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tes e a avaliao da evoluo dos custos. 19 .7 8 , 146 255 29 327 Foi suge- estimativa e dependem de acompanhamento mais longo elos pa-
rida a realizao de anlises padronizadas para efeito da compa- cientes. Contudo, tais custos podem ser significativamente mais
rao dos diferentes sistemas de trauma. Esses dados podem ser altos do que os diretos. Assim , uma grande deficincia elas evi-
cruciais para a tomada de decises polticas. Foi demonstrado dncias nos estudos existentes sobre a economia da sade a au-
que os custos do cuidado de trauma em pases desenvolvidos so sncia ele uma "anlise global elos custos. "
similares aos custos para o cncer e para o derrame. 254 Diante da Na sade, os aspectos econmicos relacionados ao trauma or-
realidade de uma sociedade envelhecida, espera-se um imenso topdico se baseiam consideravelmente nos recursos e n a ex-
aumento elas despesas associadas ao trauma. O nus causado por perincia que permeiam todo o sistema traumatolgico, com a in-
essas leses nos Estados Unidos excede os 400 bilhes ele dla- cluso elos cuidados pr-hospitalares, hospitalares e ps-hospitalares.
res em custos ele atendimento mdico, mas 80% desses custos es- As implicaes financeiras so muito difusas e no possibilitam
to relacionados perda da produtividade. 78 Foi sugerido que a uma avaliao fcil. Em pacientes politraumatizados, uma avalia-
produtividade e a capacidade ele trabalho sejam empregadas como o econmica completa tarefa ainda mais complicada. Envol-
parmetros de desfecho em longo prazo para pacientes politrau- ve as despesas relacionadas aos servios pr-hospitalares e de emer-
matizaclos. Foi demonstrado que a ocupao e a independncia gncia, a intensidade da carga de trabalho elas equipes mdica e
financeira esto associados a uma qualidade de vida superior em ele enfermagem, que variam ele acordo com cada paciente e o ele-
longo prazo. 78 Por isso , atualmente, o aspecto econmico em re- mento da "disponibilidade para o trauma". 103 O conceito ele "dis-
lao sade tpico de discusso importante em cada Sistema ponibilidade para o trauma" refere-se contnua evoluo ela ex-
Nacional ele Sade em todo o mundo. Em pacientes poli trauma- perincia elo pessoal, eficincia da infraestrutura e eficcia ela
tizados, o problema do reembolso ainda n o foi resolvido e, ul- coordenao das equipes de trauma. J foi demonstrado que as
timamente, tem sido o centro ele urna discusso con sidervel. despesas decorrentes ela manuteno de uma equipe de trauma
Na maioria dos casos, os sistemas de sade continuam em d- dedicada 24 horas por dia constituem o parmetro econmico de
ficit, como resultado de seu financiamento desproporcionado e mais difcil avaliao e reembolso. 402 Ao longo dos anos, vrios au-
ela inadequao das polticas ele reembolso. 14623 327 .3 48 .363 ,383 ,388 Mas tores tentaram resolver os problemas dos custos elo trauma e do
antes que se decida avaliar o custo real do tratamento de um pro- politraumatismo. 8 164 191 26 26 1.291 382 430 Em todos os estudos, ficou
cedimento especfico para o Sistema Nacional ele Sade, preci- evidente que os instrumentos convencionais para verificao dos
so estar familiarizado com os elementos que devem ser includos custos eram inadequados, a despeito elos recentes avanos no "ge-
em uma anlise econmica detalhada. Tal tipo ele anlise econ- renciamento operacional" e na economia da sade. Os componen-
mica para qualquer problema mdico mede custos diretos, indi- tes necessrios ele uma anlise econmica global ele um sistema
retos e intangveis. 196 43 Essa anlise deve incorporar tanto cus- de trauma foram originalmente delineados no Plano-Modelo de
tos fixos como variveis; as desp esas monetrias d iretas e as Sistemas de Cuidado do Trauma publicado pelu U.S. Bureau of
despesas ind iretas associadas durao ela terapia, o desfecho Health Resources Development em 1992. 101 A Tabela 9.2 lista uma
funcional, as penses por invalidez e a qualidade monetizada dos descrio dos diferentes aspectos da economia da sade relacio-
aspectos da vida. 85 2330 nada ao trauma.
Os custos fixos esto relacionados s despesas hospitalares ge- Considerando as dificuldades na tarefa de estimativa de cus-
rais e so aqueles sobre os quais o clnico tem menor controle. tos, as despesas mdicas para leses nos Estados Unidos , em
Os custos variveis esto basicamente ligados prtica clnica e, 1987, alcanaram 64,7 bilhes de dlares. Em 2000, essas des-
assim, foram estudados mais profundamente. mais fcil regis- pesas foram responsveis por 10,3% dos gastos mdicos totais
trar os custos mdicos e no mdicos diretos em comparao com e chegaram a 11 7,2 bilhes ele dlares. O considervel aumen-
os custos indiretos, e a maior parte elos estudos publicados na li- to nos gastos com traumas tambm pode ser observado em es-
teratura se concentra nos custos diretos. Considera-se que os cus- tudos provenientes do Rein o Unido, da Alemanha, Sua e do
tos indiretos e intangveis oferecem maiores dificuldades para sua restante da Europa. 1s. 114,l35,2 7s.294,29s,299,3s3 ,J9s

TABELA 9.2 Diferentes aspectos da economia da sade que precisam ser avaliados em um perfil financeiro totalmente
abrangente do tratamento de trauma
Custos diretos
- - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - Custos indiretos Custos intangveis
Mdicos No mdicos
Despesas com pessoal Transporte Perda de produtividade Qualidade de vida (dor, sofrimento,
desgosto/angstia)
Despesas com insumos Alojamento dos pacientes e parentes Perda de rendimentos
Durao da hospitalizao Penses por invalidez Avaliao de anos perdidos de vida
ajustados pela qualidade (QALY)
Intervenes diagnsticas
Medicamentos Cuidados de enfermagem residencial Parmetros psicossociais
Intervenes cirrgicas Encargos de seguro
Atendimento ambulatorial Despesas legais
Reabilitao
Despesas pr-hospitalares
Disponibilidade para o trauma
Treinamento de trauma
Captulo 9 Tratamento do paciente politraumatizado 303

Ao considerar os aspectos acima, pode-se facilmente apre- vida produtiva. A complexidade e multiplicidade dos diferentes
ciar as razes pelas quais no vivel oferecer servios para es- aspectos do tratamento e da reabilitao nesses pacientes consti-
ses casos. O problema do reembolso ainda no foi resolvido e tuem a principal razo para a deficincia da literatura contempo-
foi o centro de uma discusso recente. Quase todas as organi- rnea sobre a economia na sade. Contudo, no demais enfa-
zaes que lidam com cuidados de sade e os sistemas de trau- tiza r a necessidade de uma boa literatura sobre a economia na
ma cobram uma taxa pr-determinada para seus servios de sade, para que haja possibilidade de desenvolve r e monitorar os
trauma , que no tem relao com os custos mdicos e no m- servios proporcionados, e tambm de avaliar a deficincia das
dicos, diretos ou indiretos, para cada paciente lesionado. As- estruturas financeiras correlatas. Os centros traumatolgicos de-
sim , no surpreende que, sobretudo para casos complexos e vem identificar e conhecer sua estrutura de custos, n o apenas
para pacientes politraumatizados, as estimativas de custos tm para melhorar sua eficincia, mas tambm para sobreviver. Nes-
se revelado inadequadas e imprecisas. A comparao global dos se contexto , os pesquisadores nos campos mdico e das finanas
custos diretos reais do politraumatismo e o reembolso relativo devem se concentrar em todos os diferentes aspectos das despe-
resultam em um balano negativo de 80 a 900% para os dife- sas de politraumatizados. Mais especificamente, podem ser feitas
rentes sistemas de sade. 383 Alm disso , praticamente certo as seguintes recomendaes:
que a ausncia de uma rede nica de trauma formal e a existn-
cia de muitas redes informais de pequeno porte centradas no 1. As despesas mdicas diretas devem incluir todos os procedi-
ensino ou em grandes hospitais gerais compromete os esforos mentos e intervenes diagnsticas e teraputicas nesses pa-
para a obteno de uma avaliao financeira completa dos ser- cientes e devem evitar as limitaes impostas pela "tarifa do
vios de trauma proporcionados. Sem uma avaliao precisa dos politrauma. " A meta deve ser a obteno de uma avaliao
servios globalmente proporcionados , o reembolso e a justifi- precisa de todas as despesas dos servios hospitalares relati-
cativa de recursos adequados ficam prejudicados. vos ao trauma, para que se possa reivindicar um reembolso
A carga de trabalho dos hospitais traumatolgicos nessas re- satisfatrio.
des varia significativamente, frequentemente passa despercebi- 2. O conceito de "disponibilidade para o trauma" particular-
da e subfinanciada pelas autoridades. Em muitos casos, essas mente importante para o pessoal e os servios hospitalares.
unidades funcionam sob presso significativa. A utilizao con- A variabilidade e intensidade da carga de trabalho para o trau-
tnua e intensa dos recursos de infraestrutura (tempo de sala ci- ma no podem ser comparadas s de qualquer outro servio
rrgica, leitos da unidade de terapia intensiva - UTI etc.) para mdico. A disponibilidade da equipe de trauma durante 24
pacientes traumatizados e politraumatizados prolonga as listas horas por dia e as implicaes financeiras dessa situao pre-
de espera e limita o nvel de servios oferecidos aos pacientes lo- cisam ser includas em qualquer anlise econmica de trau-
cais para os tratamentos eletivos de rotina , que so mais recom- ma e, em seguida, reembolsadas.
pensadores e que obtm melhores nveis de reembolso. 83 -9- 185 -3 16 3. Os custos dos servios pr-hospitalares relacionados ao trau-
Assim, com frequncia, esses centros apresentam um perfil me- ma e ao politrauma tambm devem ser avaliados em termos
nos "saudvel," de acordo com critrios financeiros e gerenciais prospectivos e totalmente inclusivas, considerando os aspec-
rgidos, em comparao com hospitais menores com uma carga tos da "disponibilidade" e tambm do transporte secundrio
de trabalho menor para casos de trauma. No Reino Unido , foi de cada paciente politraumatizado at centros tercirios es-
demonstrado que as receitas do National Health Service (NHS) pecializados com unidades estabelecidas para atendimento
provenientes de casos ortopdicos eletivos so mais expressivas plvico e de coluna vertebral.
do que as dos casos recentes de trauma - o que novamente des- 4. As autoridades de sade devem avaliar os centros traumato-
taca o problema de tarifas inadequadas para os traumatolgi- lgicos tercirios de referncia com critrios e algoritmos fi-
cos.24 lnfelizmente, medida que aumenta o nmero de casos nanceiros diferentes dos centros hospitalares de referncia.
de trauma , o enfoque administrativo se direciona mais para as As "metas da lista de espera" e a "durao da internao hos-
listas de espera eletivas e, com isso, diminuem os recursos dos pitalar" desses hospitais devem ser comparadas s de centros
servios traumatolgicos especializados como , por exemplo, as traumatolgicos similares com carga de trabalho para trau-
unidades plVlcas e de coluna vertebral,24 embora as fraturas pl- matizados e com disponibilidade multidisciplinar proporcio-
vicas constituam a terceira causa mais comum de morte decor- nais e no com as de hospitais que proporcionam servios de
rente de acidentes automobilsticos. 198 natureza mais eletiva.
A questo da economia da sade para pacientes com trauma 5. As dificuldades na avaliao dos fatores mais complexos, como
plvico foi avaliada em 2004. 24 Os autores desse estudo identifi- a monetizao da qualidade de vida e os custos psicossociais
caram que uma das principais razes para as dificuldades finan- do trauma e do politrauma no devem desanimar os pesqui-
ceiras inerentes ao tratamento de traumas e politraumas plvicos sadores. Um estudo prospectivo que acompanhe esses pacien-
em centros tercirios, no Reino Unido, era o estabelecimento de tes, de modo que se tenha conhecimento de seus resultados
um sistema de transferncia fora de rea (OATS, do ingls "Out finais, deve ser iniciado to logo seja possvel. Tal estudo po-
of Area Transfer System) em 1999. De acordo com essa anlise , deria proporcionar todas as informaes necessrias acerca
o reembolso obtido cobria apenas 60% dos casos tratados, devi- cio nus socioeconmico real e no identificado dos traumas
do ao fato de o clculo ser realizado de maneira retrospectiva e que ocorrem atualmente para a administrao do Servio de
referir-se a cargas de trabalho traumatolgicas de anos anterio- Sade. Ento , tais informaes poderiam ser empregadas como
res. O crescente nmero de casos de trauma nesses centros exi- justificativa para as solicitaes de recursos mais volumosos
ge, entretanto, uma estimativa mais precisa e atualizada do real s autoridades tomadoras de decises polticas.
volume dos servios de cuidado do trauma e de seus custos. 6. Tambm se deve evitar a multifragmentao dos servios de
digno de nota que, atualmente, no existe uma avaliao sade e das redes de trauma. As concluses e as decises to-
abrangente e completa das implicaes financeira do politrauma- madas aps uma avaliao totalmente inclusiva das implica-
tismo. A avaliao do custo-benefcio de qualquer sistema de trau- es financeiras devem considerar todos os provedores de ser-
ma deve correlacion ar o retorno das vtimas de trauma a uma vios de sade envolvidos no cu idado aos politraumatizados.
304 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

FISIOPATOLOGIA E RESPOSTA IMUNE AO TRAUMA tudo de Hans Selye ilustrou com mais detalhes a importncia des-
sa resposta neuroendcrina ao trauma, ao apontar que essa
Resposta inflamatria local e sistmica resposta estava envolvida no que ele denominou "sndrome de
adaptao geral".374 Atualmente, essa resposta considerada como
Fraturas esto associadas a leses a ossos, peristeo e tecidos mo- precursora da SRIS. 30 Essa ativao do sistema neuroendcrino
les adjacentes, como os msculos e tecido conjuntivo. Os vasos san- responsvel pelo aumento da frequncia cardaca e da respirat-
guneos adjacentes sangram para a rea afetada e causam a forma- ria (FR), por febre e pela leucocitose , observado em pacientes
o de hematomas. A seguir, o contedo da medula ssea, na forma traumatizados depois uma leso importante. Alm do trauma, a
de clulas-tronco e de clulas precursoras, ganha acesso ao hema- SRIS pode ser induzida por outros eventos, como queimaduras,
toma. A limitada oxigenao e a restrio no aporte de nutrientes infeco ou cirurgia importante e considerada presente quan-
induzem a necrose do tecido circunjacente. A anlise do hemato- do se aplicam dois ou mais critrios (temperatura corporal: >38
ma da fratura j foi exaustivamente estudada, mas seu contedo ou <36 C; frequncia cardaca: >90/min; FR: >20/min ou PaC0 2
ainda no foi completamente esclarecido. certo que o hematoma <32 mm Hg; contagem de leuccitos: >12.000 ou <4.000/mm 3
da fratura desempenha um papel crucial na regenerao ssea e dos ou >10% de clulas em basto). 30
tecidos.208 A remoo do hematoma est associada a um prolonga- Depois de um evento traumtico, a ativao do sistema imu-
mento no tempo de consolidao da fratura. 147264 317 Por outro lado , ne necessria para a hemostasia, proteo contra microrganis-
sua implantao no tecido remoto fratura leva formao de osso mos invasores e para o incio do reparo dos tecidos e sua cicatri-
novo. 147264 317 Sabe-se que a leso aos tecidos locais estimula a libe- zao. A restaurao da homeostase depende ela magnitude da
rao de padres moleculares associados leso (DAMPs, do ingls leso sofrida e da vulnerabilidade cio h ospedeiro, que pode se
damage-a.ssociated molecular pattems), quimiocinas e alarminas, o apresentar com uma resposta imune local e sistmica anormal ou
que leva ao alastramento sistmico e ativao da resposta imune defeituosa, que no consegue controlar o processo destrutivo. V-
sistmica. 199 249 A ativao adicional da cascata do complemento ini- rias alteraes nas funes inflamatria e imunolgica foram de-
cia a quimiotaxia dos leuccitos e neutrfilos.282 Surpreendente- monstradas em situaes clnicas e experimentais depois de trau-
mente, estudos demonstram que a pele e o tecido muscular huma- mas e hemorragias, o que sugere uma cascata de anormaliclacles
nos tm uma ativao limitada (expresso das citocinas [IL-1 13, IL-6 que, em ltima anlise, conduz sndrome da angstia respira-
e TNF-a] e migrao de neutrfilos) como resultado de uma fratu- tria do adulto (SARA) e a sndrome da disfuno mltipla cios
ra femoral adjacente causada por leso contusa. 42 1 Em contraste, foi rgos (SDMO) inicia logo aps a leso. 12613 132 133 159 A perda de
identificada uma pronunciada resposta imune pr e anti-inflama- sangue e a leso aos tecidos causadas pelas fraturas e por leses
tria no tecido adiposo .421 Os autores postularam que as citocinas a tecidos moles por esmagamento induzem hipoxemia generali-
so principalmente produzidas pelo tecido adiposo que circunda a zada na totalidade do leito vascular do corpo . Hipoxemia a cau-
fratura aps um trauma contuso. Assim, possvel que, depois do sa principal de leso, por fazer com que todas as membranas en-
trauma, ocorra disparo da resposta inflamatria local e sistmica. cloteliais alterem sua forma . Subsequentemente, o sistema imune
Caso tenha ocorrido leso a tecido muscular, nota-se discrepncia circulante, ou seja, os sistemas de defesa dos neutrfilos e macr-
na composio celular do hematoma muscular em comparao com fagos, identifica essas membranas alteradas. As pareces elas clu-
o hematoma da fratura. 364 A velocidade inicial de migrao dos neu- las endoteliais lesionadas, ao tentarem vedar o tecido lesionado,
trfilos estava reduzida no hematoma da fratura em comparao induzem a ativao do sistema de coagulao (Fig. 9.1). Isso ex-
com os nveis medidos no hematoma muscular. 364 Alm disso, o he- plica por que esses pacientes apresentam uma contagem plaque-
matoma da fratura foi associado a percentuais mais altos de clulas tria baixa. Outros mecanismos em cascata, como a ativao cio
T helper CD4+ e a percentuais reduzidos de clulas citotxicas sistema complemento , o sistema das prostaglanclinas, o sistema
CDS+.364 No possvel deduzir, com base nesses estudos, se essas imune especfico e outros, so postos em ao.
diferenas afetam a resposta imune local e sistmica.
No ltimo sculo, foi descrita a resposta fisiolgica leso,
com exibio de trs fases : (1) Uma fase de diminuio hipodi- Obstruo Liberao de mediadores
nmica (choque), em que nosso corpo inicialmente tenta limitar
a perda de sangue e manter a perfuso para os rgos vitais; (2)
a segunda, de flu xo hiperdinmico que se prolonga por at 2 se- Hipoxemia
manas, caracterizada pelo aumento do fluxo sanguneo, para a
remoo dos produtos residuais e tambm para que os nutrien-
tes possam alcanar o local lesionado, para reparo; e (3) uma fase is Permeabilidade
de recuperao, que dura meses, para permitir que o corpo hu-


Leso endotelial
mano tente retornar ao seu nivel pr-lesiona!. 11 8 Contudo, dian-
te do conhecimento acumulado nos ltimos 20 anos, logo se per-
cebeu que a resposta fisiolgica leso no era to simples como
se pensava inicialmente, mas que representava um fenmeno
Liberao
complexo com envolvimento do sistema imune e, mesmo hoje de
em dia, ainda no completamente elucidado. Com os avanos fei- mediadores
tos em todos os campos da medicina e, em particular, nas disci-
plinas da biologia e medicina moleculares, atualmente possvel
caracterizar e quantificar os elementos celulares e mediadores Coagulao; inflamao Necrose tecidual; hipoxemia
moleculares envolvidos nesse processo fisiolgico dinmico. FIGURA 9.1 Quatro ciclos demonstram as cascatas fisiopatolgicas asso-
A primeira reao fisiolgica depois de uma leso envolve o ciadas ocorrncia de disfuno imune ps-traumtica e leso endotelial.
sistema neuroendcrino, pelo aumento da liberao de adreno- A exausto dos mecani smos compensatrios resu ltam na ocorrncia de
corticosteroides e de catecolaminas. 55 Subsequentemente, o es- compli caes como SARA/SOMO.
Captulo 9 Tratamento do paciente politraumatizado 305

A liberao de mediadores de natureza proinflamatria e tam- tes com recuperao clnica complicada em relao descompli-
bm anti-inflamatria depende principalmente da gravidade do cada no qualitativa , mas quantitativa. Pacientes com recupe-
"fenmeno do primeiro golpe" (trauma acidental) e, secundaria- rao descomplicada foram associados a uma sub-regulao de
mente, da ativao das diversas cascatas moleculares durante as genes no perodo de sete a catorze dias aps o trauma. 452
intervenes teraputicas ou diagnsticas, procedimentos cirr- A disponibilidade de tcnicas para a mensurao dos media-
gicos, e complicaes ps-traumticas/ps-operatrias ("segun- dores moleculares permite a diferentes grupos de pesquisa a pro-
do" ou "terceiro" golpes). 119127 Os mediadores envolvidos nas se- cura por marcadores inflamatrios que possam detectar pacien-
quelas dos eventos ps-traumticos so liberados das populaes tes em es tado limtrofe e que estej am em risco d e sofrer
celulares localmente, no local da leso e, depois sistemicamente. complicaes ps-traumticas. Nesses casos, o tratamento apro-
O sequestro e a ativao, sobretudo dos granulcitos polimorfo- priado poder prevenir o surgimento de sequelas adversas. Os
nucleares (PMN) , moncitos e linfcitos , disparam um processo marcadores sricos de reatividade imune podem ser seletivamen-
molecular e fisiopato lgico multifocal. O mecanismo patolgico te agrupados em marcadores de reagentes de fase recente, de ati-
da ativao do complemento , leucostasia, e ativao dos macr- vidade mediadora e de atividade celular (Tab. 9.3). 122 256 284 ,312397
fagos foram associados ao conceito da "sndrome de baixo flu- A interleucina-6 (IL-6) talvez seja o mais til e mais ampla-
xo"332 e, mais recentemente , com a ativao endotelial e dos leu- mente empregado desses mediadores, em parte devido ao seu pa-
ccitos PMN .168223 As clulas interagem e aderem ao endotlio dro de expresso mais consistente e sua meia-vida plasmti-
via molculas de aderncia como a L-selectina , ICAM-1 e integri- ca.315 Uma determinao >500 pgldL, combinada a uma cirurgia
na 13 2 (representantes das superfamlias das selectinas, imuno- realizada prontamente, foi associada a resultados adversos. 315 Os
globulinas e integrinas, respectivamente). Aps uma firme ade- parmetros clnicos tambm tm utilidade nessa avaliao; o es-
rncia, os leuccitos PMN podem extravasar e, ao perderem seus core SRIS foi desenvolvido para essa finaliclacle. 243 Embora am-
mecanismos de autorregulao, podem liberar enzimas txicas, bos os sistemas tenham sido previamente correlacionados com a
que causaro leses a rgos-alvo na forma de SARA e SDMO. 127159 gravidade da leso, em que uma elevao p recoce associada a
Se a resposta imune sistmica no for capaz de restaurar a in- resultados aclversos, 343 so poucos os estudos que examinam de
tegridade do hospedeiro , ocorrer desregulao do sistema imu- forma detalhada a relao entre essas duas avaliaes. Em um es-
ne , o que levar, inicialmente, a uma inflamao sistmica exa- tudo recente , foi constatado que, na fase inicial, tanto IL-6 como
gerada e, em um estgio mais tardio , paralisia imune .31 SRIS esto intimamente correlacionados ao novo escore ele gra-
Contudo, estudos recentemente publicados analisaram a expres- vidade ela leso (nEGT) e entre si. Foi demonstrado que um va-
so genmica de leu ccitos n o perodo ps-leso, favo recem a lor de corte de 200 pgldL era significativo no diagnstico de um
ideia de uma induo simultnea do sistema inato e a supresso "estado de SRIS." Tambm foram demonstradas correlaes sig-
do sistema imune adaptativo 452 (Fig. 9.2). A anlise da resposta nificativas entre eventos adversos, nvel de IL-6 e estado de SRIS. 121
genmica ao trauma revelou uma "tempestade genmica" , com Ultimamente, a busca pela descoberta de novos biomarcado-
a ativao de um nmero superior a 5.136 genes. 452 O trauma es- res da reatividade imune levou descoberta de substncias sina-
timulou a expresso de genes envolvidos na imunidade inata, re- lizadoras denominadas alarminas, assim denominadas por serem
conhecimento microbiano ou inflamao. Em contraste, a expres- sinais de perigo. 22 As alarrninas so molculas endgenas capa-
so diminu iu em genes para a fun o das clulas T e de zes de ativar as respostas imunes inatas como um sinal de leso
apresentao de antgeno. Ademais, foi registrada uma resposta tecidual e celular. Nesse grupo de substncias disparadoras en -
gentica comparvel em consequncia de traumas contusos gra- dgenas, enquadram-se molculas como as do grupo box 1 de
ves, queimaduras intensas, e endotoxemia de baixa dose. Esses alta mobilidade (HMGBl), protenas do choque trmico (HSPs),
resultados sugerem que a resposta imune subsequente ao trauma defensinas, catelicidina, neurotox.ina derivada de eosinfilo (EDN),
e tambm sepse tem incio atravs de vias comuns (p. ex., TLR-4). alm de outras. Essas protenas estruturalmente diferentes fun-
Esse estudo tambm revelou que a expresso gnica entre pacien- cionam como mediadores endgenos da imunidade inata, qui-

r, SRIS Resposta imune adaptativa desregulada


SAIS Segundo, \

Trar \
~ - Desfecho descomplicado
~o

'T
(/)
o
a.
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_ . _ Desfecho complicado com a.
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"segundo golpe" e!
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SRAC ~
"'
"' ~-----
"'
~
Resposta imune adaptativa supressiva
Resposta imune adaptativa desregulada
A e
FIGURA 9.2 A: O paradigma atual demonstra a resposta pr-inflamatria inicial associada ao desenvolvimento da resposta inflamatria sistmica e
imunossupresso retardada, tambm conhecida como sndrome da resposta anti-inflamatria compensatria (SRAC). B: Dados recentes demonstram
uma induo simultnea de genes pr- e anti-inflamatrios e a supresso do sistema imune adaptativo depois do trauma (Xiao W, Mindrinos MN, Seok
J, et ai. A genomic storm in critically injured humans. J Exp Med. 2011 ;208( 13) :258 1-2590.).
306 Seo 1 Princpios gerais: princpios de tratamento

TABELA 9.3 Marcadores sricos pro e anti-inflamatrios 3 14


Citocinas proinflamatrias Fontes celulares Fun o na inflamao
TNF Moncitos/macrfagos, mastcitos, clulas Estimula a suprarregulao das molculas de adeso endotelial. Induo de
epiteliais linfcitos T outras citocinas, quimioquinas, e secreo de oxido ntrico. O indutor da
resposta de fase recente. Induz febre. Breve meia-vida, no marcador til
da resposta inflamatria aps trauma.
IL- 1 Moncitos/macrfagos, linfcitos T, clulas Similar ao TNF.
endoteliais, algumas clulas epiteliais
IL-6 Moncitos/macrfagos, linfcitos T, Indutor de resposta de fase recente. Estimula a proliferao de linfcitos T e B.
clulas endoteliais Longa meia-vida, o melhor marcador prognstico de complicaes ps-
-traumticas (SRIS, sepse, fa lncia mltipla dos orgos).
Quimioquinas (IL-8) Macrfagos, clulas endoteliais, linfcitos T, Funo de quimioatraente ativao de leuccitos. Com utilidade para
mastcitos marcadores diagnsticos de SARA.
Citocinas anti-inflamatrias Fontes celulares Funo na inflamao
1L- l O Moncitos/macrfagos, linfcitos T Inibe a secreo de citocinas proinflamatrias, produo de radical oxignio,
expresso de molculas de adeso, e proliferao de linfcitos Th-1.
Promove a sobrevida, proliferao e produo de anticorpos pelos linfcitos
B. Os nveis de IL-1 O esto correlacionados gravidade da leso e ao risco
de ocorrncia de sepse, SARA, e fa lncia mltipla dos orgos.
1 L-6 Consultar a tabela de citocinas anti- Reduo da sntese de TNF e de IL-1. Regula a liberao de IL-1 Ra e de sTNF-Rs.
-inflamatrias

mioatraentes e ativadores de clulas apresentadoras de antgeno a modificao das respostas ao estresse cirrgico. Os cirurgies ele-
(APC). 300 HMGB l uma protena nuclear que influencia as tran- vem considerar os mecanismos de liberao da resposta ao estres-
saes nucleares e desempenha um papel na sinalizao em de- se cirrgico , alm elos fatores que poderiam amplificar a resposta.
corrncia da leso tecidual. Em contraste com as alarminas, os A gravidade ela leso , o tipo ele anestesia, a administrao de um
chamados padres moleculares associados a patgeno (PAMPs, adequado alvio da dor, o tipo ele procedimento cirrgico, o mo-
do ingls pathogen-associatecl molecular patterns) representam mo- mento de realizao e a durao ela cirurgia, as condies comr-
lculas inflamatrias de natureza microbiana e so reconhecidas bidas preexistentes, qualquer influncia gentica que cause um re-
pelo sistema imune como estranhas, devido a seus peculiares pa- sultado adverso, a experincia da equipe no centro cirrgico e a
dres moleculares. Atualmente, tanto os PAMPs como as alarmi- experincia do cirurgio so alguns dos importantes fatores a se-
nas so considerados pertencentes famlia maior dos DAMPs.22 rem considerados.
PAMPs e DAMPs so reconhecidos por nosso sistema imune pela
expresso de receptores multiligantes como os receptores toll-li- Gentica e trauma
he (TLRs). 153 Em geral, as molculas acima representam uma su-
perfamlia recm-documentada de sinais de perigo e so capazes Tivemos a oportunidade de observar que ainda h pacientes
de ativar respostas imunes inatas depois de um trauma . O nme- que no "obedecem" aos papis estabelecidos pelos parmetros
ro de molculas categorizadas nessa superfamlia se encontra em preditivos decorrentes elo trauma. Alguns pacientes se saem pior,
expanso, mas sua contribuio fisiopatolgica na ativao sist- outros melhor elo que o previsto. No incio elos anos 1990, reco-
mica induzida pelo trauma ainda investigada. nheceu-se que essas diferenas no curso clnico dos pacientes e
A evoluo da biologia molecular possibilitou aos cientistas a nos resultados esto sujeitos variao biolgica , no contexto do
monitorao de diferentes va riveis relacionadas ativao das c- trauma ou ela cirurgia. 118 A variao biolgica depende muito ela
lulas endoteliais e ao processo de interao. Atualmente, poss- constituio gentica, e incontestvel a importncia dos genes
vel obter a caracterizao e quantificao da resposta endotelial ao como causa de doenas ou como fatores predisponentes. Os po-
trauma inicial e aos eventos de estresse subsequentes atravs do limorfismos observados so de tipos diferentes. Alguns deles so
monitoramento do curso clnico do paciente.'1 228 Atualmente, mutaes localizadas no mbito ele stios de restrio das endo-
est claro que o problema do tratamento de pacientes politrauma- nucleases, enquanto outros so SNPi, ou consistem em inseres
tizados mudou da pronta e efetiva ressusci tao para o tratamen- ou detees de fragmentos maiores, conforme detectado pela tc-
to ela resposta do hospedeiro leso . A quantificao da atividade nica ele reao em cadeia de polimerase. 13 1 O polimorfismo pode
resultante da variedade de mediadores circulatrios pode prenun- estar localizado no gene ou na regio promotora. Polimorfismos
ciar um desastre potencial, mas no contribui necessariamente para so alelos diferentes e nenhum deles predominante na popula-
a salvao elo paciente em risco. A questo : uma resposta imune o. Uma variao de polimorfismo especfica pode estar associa-
excessiva, ou uma resposta imune insuficiente? Qual dessas duas da a uma doena gentica. O polimorfismo tambm pode intera-
situaes opostas pior ou melhor7 Podemos intervir e, em caso gir com o ambiente e exercer aes deletrias.
afirmativo , em que estgio, em qual direo , em quais elos indiv- Com a disponibilidade de tcnicas diagnsticas moleculares, au-
duos afetaclos7 A real questo pode ser se todos esses marcadores menta o interesse em realizar estudos "ele associao doena-gene"
e molculas constituem to somente epifenmenos ou se esto re- que determinam o papel das variaes genticas na resposta infla-
lacionados ao resultado. Atualmente, pesquisas tentam compreen- matria leso e infeco. A existncia de gentipos suscetveis
der melhor todos os processos e a cascata de eventos que regulam para a sepse ps-operat1ia no mais um mito. Atualmente, um
essas respostas. Os estudos buscam descrever respostas para cirur- crescente conjunto de evidncias sugere que a suscetibilidade gen-
gia no nvel molecular e tentam desenvolver e avaliar tcnicas para tica influencia o desenvolvimento da sepse cirrgica e ele suas seque-
Captulo 9 Tratamento do paciente politraumatizado 307

las de SARA e SDMO. A identificao de polimorfismos funcionais, campo e, nesse sentido, precisavam ser simples e de fcil utiliza-
em v1ios genes de citocinas e em outras molculas importantes, pro- o . Na sequncia, evoluram para sistemas mais complexos e
porciona um possivel mecanismo em que essas variaes possam mais centrados na pesquisa. Aqui, o conceito subjacente se fun-
existir. Diversos estudos descreveram a relao entre diferentes va- damenta na converso de muitos fatores independentes em um
riantes polimrficas e o risco ele ocorrncia ele complicaes ps- valor numrico unidimensional que, idealmente, representa o
-traumticas. 137,139, t 94,232,334,369,435 grau de enfermidade crtica do paciente. Com frequ ncia , esses
Contudo , durante a investigao elos polimorfismos genticos, instrumentos baseiam-se em complexos modelos matem ticos
no basta apenas determinar a presena ele um polimorfismo. derivados ele grandes conjuntos ele dados e registros, como o Ma-
preciso que vrios critrios sejam considerados. Os pacientes real- jor Trauma Outcome Study (MTOS, Estudo de Resultados para
mente demonstram evidncias de diferentes constituies ge- Traumas mais Importantes) e Trauma Audit & Research Networh
nticas. A investigao dos polimorfismos ligados doena pode (TARN, Rede de Auditoria e Pesquisa do Trauma). 61 413
ficar distorcida pela variao gentica existente. Portanto , pre- Idealmente, um sistema completo para pontuao do trauma
ciso determinar a constelao gentica global ela populao sob deve refletir a gravidade anatmica do trauma, o nvel da resposta
investigao. Ademais, o valor elo estudo precisa ser suficiente fisiolgica, as reservas inerentes do paciente em termos de comor-
para possibilitar resultados especficos. tambm preciso consi- biclacles e idade, e - conforme recentemente comprovado - devem
derar se h envolvimento de outros genes, pois eles podem ser a incorporar os aspectos imunolgicos e os parmetros de predispo-
real causa das diferenas sob investigao. Nesse caso, o gene in- sio gentica .15 117 128129 131 132 386 A variedade das aplicaes poten-
vestigado ser apenas um epifenmeno e, por isso, importante ciais desses sistemas ele pontuao oscila da triagem bsica pr- e
estudar simultaneamente a gentica familiar. A constituio da inter-hospitalar e ela previso de mortalidade at outros parme-
famlia pode revelar mais acerca dos genes subj acentes envolvi- tros prognsticos, como a durao ela internao hospitalar e o ris-
dos n o processo ela doena. Se as diferenas nos desfechos da co de incapacitao. Esses sistemas podem ser empregados como
doena estiverem ligados a um ou mais polimorfismos genticos, uma ferramenta para comparao de mtodos diagnsticos e tera-
ser preciso realizar um estudo posterior em outra coorte, que- puticos, assim como para a auditoria do tratamento do trauma.
demonstre uma ligao similar de genes com o desfecho. Atual- Os sistemas de pontuao de leso existentes podem ser classi-
mente, os estudos mencion ados acima e tambm outras pes- ficados em escalas baseadas em parmetros anat micos. So exem-
quisas232341369 su gerem a influncia de variantes polimrficas plos dessas escalas os instrumentos da escala abreviada da leso
especficas de genes importantes no desen volvimento da sepse (AIS, elo ingls abbreviated injwy scale), 9 o escore de gravidade da
ps-traumtica. Mas a maioria elos estudos publicados tem sido leso (EGL), 11 a escala abreviada de gravidade mxima da leso
realizada em pequenas populaes, com diferenas geogrficas, (MAIS, do ingls maximum abbreviated injwy scale), 9 nEGL,301 o
mas no necessariamente tnicas, o que torna mais difcil a inter- perfil anatmico (PA), 77 o perfil anatmico modificado (PAm ), 355 a
pretao dos resu ltados. Devido aos limitados grupos examina- escala de leso a rgos (EL0)4 e o escore de gravidade de leso
dos e tambm ao fato de que nem todos os estudos aderiram a CID-9 (EGL CID-9). 354 Outros sistemas de pontu ao se funda-
critrios especficos para a associao gentica , a aplicao da in- mentam em parmetros fisiolgicos. So exemplos desses sistemas
formao gentica a pacientes aleatrios depender da existncia o escore do trauma (ET), 62 o escore do trauma revisado (ETR)63 e
de estudos multicntricos e multinacionais. a avaliao da fisiologia recente e da sade crnica (APACHE , do
As futuras pesquisas devero se concentrar em uma ampla gama ingls acute physiology and chronic health evaluation).456 Alguns sis-
de genes. Os ensaios de genotipagem ele SNP podem cumprir essa temas de pontuao se baseiam em combinaes desses parme-
tarefa, alm de categorizar os pacientes. A identificao precoce de tros : o esco re de gravidade da leso e do trauma (EGLT), 42 (AS-
pacientes em risco permitiria a aplicao de intervenes diretas COT, do ingls a severity charactelization of trauma) 205 e o escore
com modi ficadores da resposta biolgica , na tentativa ele melho- fisiolgico de trauma (EFT) .214 Numerosos estudos avaliaram a acu-
rar os percentuais de mortalidade e morbidade. Os primeiros re- rcia, confiabilidacle e especificidade dos diferentes escores para o
sultados parecem ter sido obtidos em pacientes spticos. Nesses trauma (ETs). 6 22
pacientes, a terapia orientada para objetivo, a complementao com
baixas doses ele esteroides, o controle da glicemia e a terapia com Escalas e sistemas de pontuao com base anatmica
protena Cativada parecem estrar associados a melhores desfechos
aps a sepse. 84 341 342 Espera-se que, no futuro , feitos similares pos- O escore AIS foi originalmente introduzido em 1971 73 e revisado
sam ser obtidos em pacientes recentemente traumatizados. em vrias ocasies, continuamente monitorado e sua evoluo fi-
cou a cargo de uma comisso ela Association of Aclvancements of Au-
SISTEMAS DE PONTUAO tomotive Medicine (AAAM). rn Sua verso mais recente foi publica-
da em 2005, 116 mas as verses mais utilizadas na moderna literatura
Os pacientes traumatizados constituem uma populao mui- so a AIS90 e AIS98. Em geral, o AIS um sistema ele pontuao para
to h eterognea. A necessidade de uma anlise comparativa elos gravidade global baseado em consenso e que classifica cada leso por
parmetros relacionados leso, ao tratamento e ao desfecho ele regio elo corpo, segundo sua significncia relativa. Todas as diferen-
diferentes grupos ele pacientes, hospitais, estratgias de cuidado tes leses anatmicas so combinadas com um diferente cdigo nu-
elo trauma e sistemas de sade estimulou o desenvolvimento de mrico ele sete dgitos. As leses so classificadas (1) pela regio elo
muitos sistemas e escalas ele pontuao para o trauma ao longo corpo afetada (primeiro algarismo, com regio do corpo, 1 = cabea,
dos ltimos 40anos.1 1.3B,42,s9.2os,439 2 = face, 3 = pescoo, 4 = trax, 5 = abdome, 6 = coluna vertebral, 7
Esses sistemas ele pontuao representam um meio de quan- = membros superiores, 8 = pelve e membros inferiores e 9 = leses
tificao elas leses que foram so fridas, junto a inmeros outros externas e trmicas); (2) pelo tipo de estrutura anatmica (segundo
parmetros independentes, tais como comorbiclacles, idade e me- algarismo, variao ele 1 a 6); (3) a estrutura anatmica especfica
canismo lesiona!. Esses instrumentos funcionam como um idio- (terceiro e quarto algarismos, variao de 02 a 90); e (4) o nvel da
ma comum entre clnicos e pesquisadores . Inicialmente, tais sis- leso (quinto e sexto algarismos, variao de 00 a 99). O ltimo al-
temas e escalas foram projetados para a finalidade ele triagem em garismo de cada cdigo de 7 dgitos elo AIS aparece depois de um
308 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

ponto e representa a gravidade da leso especfica em uma escala de Em seguida, foi introduzido um PAm. 355 Este instrumento urna
1 a 6 (1 = leve, 2 = moderada, 3 = sria, 4 = grave, 5 = crtica e 6 = caracterizao da leso que consiste em quatro nmeros. Esses qua-
leso mxima, atualmente sem possibilidade de tratamento). Esse l- tro nmeros so a gravidade (MAIS) em todas as regies do corpo ,
timo algarismo de gravidade foi criado por um consenso de muitos e os escores modificados dos componentes A, B e C do parmetro
especialista e continuamente monitorado pela comisso. anatmico (PAnat) original (mA = cabea e coluna vertebral, mB =
O instrumento EGL foi introduzido por Baker et ai. em 1974. 11 trax e pescoo e mC = todas as outras leses graves). 76 Os valores
Cada leso no paciente tem alocada um cdigo AIS e, em segui- dos escores dos componentes do PAm (A, B, C) so equivalentes
da, os cdigos so agrupados em seis regies do corpo para EGL: raiz quadrada do somatrio dos quadrados dos valores AIS para
cabea e pescoo, face, trax, abdome, membros e pelve, e regio todas as leses graves (AIS 3 a 6) nos grupos da regio corporal es-
externa. Utiliza-se apenas o escore mais alto de gravidade do AIS pecificada. Esse clculo resulta em um escore PA, um nmero iso-
(algarismo aps o ponto - stimo algarismo do cdigo AIS) em lado que definido como o somatrio ponderado dos quatro com-
cada regio corporal do EGL. O EGL o somatrio dos quadra- ponentes do PAm, cujos coeficientes so derivados da anlise de
dos dos escores AIS das trs regies corporais do EGL mais gra- regresso logstica de 14.392 internaes consecutivas a centros
vemente lesionadas. O somatrio pode representar valores de 1 traumatolgicos de nvel I do estudo MTOS. 61
at 75. Um valor de 75 pode ser designado pela soma de trs gra- O ELO uma escala anatmica de leses em um sistema do
vidades 5 do AIS em trs diferentes regies corporais do EGL, ou organismo ou em uma estrutura do corpo . Esse instrumento foi
pela presena de pelo menos uma gravidade 6 no AIS. Qualquer originalmente estruturado em 1987. Possibilita uma linguagem
paciente com uma gravidade 6 no AIS , em qualquer regio do comum entre os cirurgies traumatolgicos, mas no foi plane-
corpo , recebe automaticamente um EGL = 75, independentemen- jado para ter correlao com os resultados do paciente. A comis-
te de quaisquer outras leses. O escore EGL virtualmente o ni- so de escalas de leses de rgos da American Association for
co sistema de pontuao anatmica em amplo uso e foi validado the Surgery of Trauma (AAST) o rgo responsvel por revisar
em numerosas ocasies, demonstrando uma correlao linear com e auditar as tabelas do ELO, que podem ser encontradas no site
mortalidade, morbidade, estadia hospitalar e outras medidas de da AAST. 4 A gravidade de cada leso a rgo pode ser classifica-
gravidade da leso. Atualmente, esse instrumento representa o da de 1 a 6 com o uso das subcategorias de gravidade do AIS. As
padro-ouro dos sistemas de pontuao anatmica do trau- leses tambm podem ser divididas p or mecanismo em: leso
ma.36238258 Contudo , o EGL tem certas deficincias, pois qual- contusa ou penetrante; ou por descrio anatmica: hematoma ,
quer erro na codificao do AIS ou na pontuao aumenta o erro lacerao, contuso, vascular.
do EGL. Ademais, o sistema no ponderado em relao s di- Recentemente, foi introduzido outro sistema de pontuao
ferentes regies do corpo e padres de leso e frequentemente su- anatmica para leses baseado no sistema de codificao da clas-
bestima a leso anatmica global, particularmente em casos de sificao internacional das doenas (CID-9), e no no AIS. O CID-
traumas penetrantes ou em politraumatismos de uma regio do 9 uma taxonomia padro utilizada pela maioria dos hospitais e
corpo. O EGL no tem utilidade na triagem, pois inicialmente pelos provedores de servios de sade. O ICISS 354 utiliza as ra-
no oferece uma descrio completa das leses do paciente. zes risco-sobrevida (SRR, do ingls survival rish ratio) calcula-
O MAIS outro escore anatmico para leso frequentemente dos para cada diagnstico CID-9 de alta hospitalar. As SRRs so
empregado na prtica clnica cotidiana e na pesquisa; ele tambm calculados mediante o relacionamento do nmero de sobreviven-
tem sua origem no AIS. Este o mais alto cdigo AIS em um pa- tes de cada CID-9 diferente ao nmero total de pacientes com tal
ciente politraurnatizado e costuma ser empregado por pesquisa- leso. O produto de todos as diferentes SRRs das leses de deter-
dores com o objetivo descrever a leso global de determinada re- minado paciente resulta no ICISS. Redes neurais tm sido em-
gio do corpo e tambm para comparar frequncias de leses pregadas para aumentar ainda mais a preciso do ICISS. Foi de-
especficas e sua gravidade relativa. 184 262 monstrado qu e esse ins trumento melhor do qu e EGL e
Com o objetivo de resolver algumas das desvantagens do EGL, apresenta melhor desempenho em relao ao TRISS quanto
Osler et al. 301 descreveram o novo EGL (nEGL) em 1997. Esse ins- identificao de resultados e utilizao dos recursos. Contudo ,
trumento calculado pela soma dos quadrados dos trs escores de em vrios estudos , os escores PAm, PA e nEGL parecem suplan-
gravidade mais altos do AIS , independentemente das regies cor- tar o ICISS na previso da mortalidade hospitalar.156 ,269 27 396
porais do EGL. Foi constatado que esse novo instrumento melhor
do que o EGL, especialmente para leses penetrantes e traumas or- Escores com base fisiolgica
topdicos.1314158181 Contudo, o nEGL ainda no foi extensamente
avaliado e tem a desvantagem de depender de um diagnstico pre- Inicialmente, os sistemas de pontuao do trauma baseados
ciso da leso, antes que possa ser efetuado um clculo exato. em parmetros fisiolgicos foram introduzidos como instrumen-
O PA76117 tambm foi introduzido para resolver os pontos fra- tos de triagem em campo e tm como caracterstica bsica o fato
cos do EGL. Esse instrumento foi descrito como um dos compo- de serem comparativamente simples, mas tambm dependentes
nentes do ASCOT e inclui todas as leses graves (gravidade :?:3 no do tempo. Em 198 1, Champion et al. 62 propuseram que as mor-
AIS) de todas as regies corporais. O instrumento tambm tem tes causadas imediatamente por trauma fossem associadas a um
maior peso atribudo cabea e ao torso. Todas as leses graves so dos trs sistemas bsicos: nervoso central, cardiovascular e res-
agrupadas em quatro categorias (A = cabea e coluna vertebral, B piratrio. Esses autores planejaram um sistema de pontuao , o
= trax e parte anterior do pescoo, C = todas as leses graves re- escore do trauma (ET) , b aseado em uma grande coorte de pa-
manescentes e D = todas as leses no graves). A raiz quadrada da cientes traumatizados e centrado em cinco parmetros: a Glasgow
soma dos quadrados dos escores AIS de todas as leses em cada coma scale (GCS) a FR n o assistida, a expanso respiratria, a
uma das quatro categorias computada e, pela anlise de regres- presso arterial sistlica (PAS) e o tempo de reenchimento capi-
so logstica, calculada a probabilidade de sobrevivncia. Foi de- lar. Todos esses parmetros contriburam equitativamente no cl-
monstrado que o PA superior ao EGL em discriminar os sobre- culo desse escore, que se mostrou til no prognstico de sobre-
viventes dos no sobreviventes. Contudo , seu complexo modelo vida, com boa confiabilidade inter-avaliadores, mas que tambm
computacional ainda limita suas aplicaes e usos. demonstrou subestimar as leses na cabea e incorporar parme-
Captulo 9 Tratamento do paciente politraumatizado 309

tros de difcil avaliao em campo, como a expanso respiratria Escores combinados


e o reenchimento capilar. 63
Em consequncia, 8 anos depois foi desenvolvido um esco- As deficincias individuais das escalas anatmicas e dos ET
re de trauma revisado (ETr) pelos mesmos autores. 63 Este ins- com base na fisiologia para a formulao de abordagens com-
trumento foi internacionalmente adotado e ainda est em uso binadas, como uma forma de traduzir com maior preciso o
clnico, tanto como ferramenta de triagem no campo como nas volume global de leses em uma vtima traumatizada em um
pesquisas clnicas. O ETr inclui trs variveis (GCS, FR e PAS), nico escore ou valor. O instrumento TRISS 38 usa tanto o EGL
para os quais atribui um valor codificado de O a 4 (Tab. 9.4). O como o ETr e tambm a idade do paciente, para prever a so-
escore ETr pode variar de O a 12 , sendo que escores mais bai- brevida. A probabilidade de sobrevida (Ps) expressa pelo
xos representam um quadro mais crtico. Em sua validao ini- uso da frmula Ps = 1/(1 + e-b), na qual e uma constante
cial, esse sistema identificou 97% dos indivduos fatalmente le- (aproximadamente 2,718282) e b = b 0 + b 1(ETr) + b/EGL) +
sionados como aqueles aos quais foi atribudo um ETr ~ 11. O b/ fator idade). Os coeficientes b so derivados por anlise
sistema tambm indicava certos pontos fracos, o que sugeria regressiva efetuada com base no banco de dados do estudo
que o instrumento poderia ser aplicado em combinao com MTOS. 61 De acordo com esse modelo, a probabilidade de so-
um escore de base anatmica. 271 347 Atualmente , o limite de 11 brevida varia de O a 1.000 para um paciente com 100% de
empregado como instrumento de tomada de deciso para a expectativa de sobrevida. Este instrumento tem sido utiliza-
transferncia de um paciente lesionado para um centro trauma- do em inmeros estudos. 34 35 593 24 1298 389 433 Foi demonstrado
tolgico dedicado. que seu valor como preditor de sobrevida ou morte se situa
O ETr utilizado em sua forma ponderada nas pesquisas cl- entre 75 e 90%, dependendo do banco de dados usado para
nicas, auditorias e no prognstico de resultados acurados, sob a os pacientes. Contudo , as deficincias que norteiam os ins-
denominao ETr codificado (ETrc). Esse instrumento calcula- trumentos EGL e ETr tambm foram observadas em seu de-
do com a aplicao da frmula matemtica a seguir, o que per- rivado, o TRISS - em particular, a incapacidade de abranger
mite fazer uma avaliao pondera! dos trs fatores contributivos vrias leses na mesma regio anatmica, a variabilidade do
(GCS , FR, PAS) e de seu significado. valor de ETr e a incapacidade de calcular um valor em pacien-
tes entubados , devido impreciso da GCS e FR, a dificulda-
ETrc = 0,9368 GCS + 0,2908 FR + 0,7326 PAS de de avaliar comorbidades e a reserva fisiolgica do pacien-
te lesionado, incentivaram os pesquisadores em sua busca por
O escore ETrc enfatiza o significado do trauma na cabea eva- um ET melhor.
ria de O a 7,8408; valores mais baixos representam transtorno fi- Em 1990, foi introduzido outro sistema mais inclusivo de
siolgico pior. O limite para a transferncia para centros trauma- pontuao do trauma . O instrumento ASCOT 59 tenta incorpo-
to lgicos dedicados para o ETrc 4. Alm das evidentes rar parmetros anatmicos e fisiolgicos (ETr) , bem como a ida-
dificuldades de clculo que essa frmula representa, o uso do ins- de do paciente, de maneira mais eficiente do que TRISS. O es-
trumento ETr ou do ETrc fica comprometido pelo fato de que a core ASCOT derivado da mesma frmula (Ps = 1/(1 + e-b)
GCS no pode ser estimada em pacientes entubados e com ven- aplicada no caso de TRISS, mas tem coeficientes diferentes para
tilao mecnica , ou em pacientes embriagados. Alm disso , o leses contusas e penetrantes. A principal vantagem propalada
valor calculado pode variar de acordo com os parmetros fisio- do instrumento ASCOT foi o uso do PA, em lugar do EGT, o
lgicos, que frequentemente mudam rpido. Qualquer desses que refletiu mais adequadamente o volume cumulativo de le-
dois instrumentos tambm pode subestimar a gravidade do trau- ses anatmicas do paciente. Embora o desempenho preditivo
ma em um paciente bem ressuscitado. do ASCOT tenha se revelado marginalmente melhor do que o
O instrumento APACHE foi introduzido em 198!27 e sua lti- desempenho preditivo do TRISS, sua complexidade conside-
ma reviso em 2006 (APACHE IV) representa o mais moderno sis- ravelmente maior. 155 246 32
tema de pontuao utilizado no exigente ambiente da UTI e, por- Em 2002 , foi descrito o escore fisiolgico do trauma (EFT). O
tanto, tambm em unidades de terapia intensiva do trauma (UTIT). instrumento EFT incorporava o escore SRIS por ocasio da inter-
Os parmetros avaliados incluem a idade do paciente lesionado , nao do paciente (variao: O a 4, um ponto para a presena de
qualquer comorbidade crnica, diversos elementos fisiolgicos exi- cada um dos seguintes itens: T >38 ou d6C; FC >90/min; FR
gidos para o clculo do escore fisiolgico recente (EFR), 456 a ante- < 20/min; contagem de neutrfilos >12 mil ou <400/mm3 , ou a
rior durao da internao na UTIT, cirurgia de emergncia, ori- presena de 10% de bastonetes), idade e GCS em um mesmo cl-
gem da internao e diagnstico durante a admisso na UTIT. culo, com o objetivo de prever a mortalidade. Esse novo mode-
Esses parmetros so responsveis tanto pela complexidade do es- lo estatstico era aparentemente preciso e comparvel ao TRISS
core APACHE como por sua preciso prognstica superior. ou ao ICISS em estudos subsequentes.2 14
Apesar do considervel esforo dispendido em proj etar es-
sas diferentes metodologias e modelos matemticos de ava-
TABELA 9.4 Escore de trauma revisado, no ponderado, liao , muito difcil transferir os problemas multifatoriais ine-
conforme uso em triagem de campo rentes a um paciente lesionado em apenas um nmero ou
GCS FResp (por minuto) PAS (mm Hg) Valor codificado escore; e todos os sistemas de pontuao tero suas vantagens
e desvantagens. No futuro , provvel que fatores adicionais
13-15 10-29 > 89 4
sejam avaliados e incorporados em novos sistemas de pontua-
9-12 >29 76-89 3 o do trauma. So exemplos bvios as respostas imunolgicas
6-8 6-9 50-75 2 ao trauma e, possivelmente, a predisposio gentica. At que
4-5 1-5 1-49 seja desenvolvido um modelo de pontuao "ideal", devemos
ter boa dose de cautela em nossas concluses , em relao aos
3 o o o sistemas existentes e ao prognstico de resultado para o pa-
GCS, Glasgow coma scale; FR, frequncias respiratrias; PAS, presso arterial sistlica. ciente lesionado.
310 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

AVALIAO E TRATAMENTO INICIAIS ou inconscientes, em geral, haver necessidade do tratamento de-


finitivo. Durante a avaliao inicial, deve-se imobilizar a coluna ver-
Princpios do Suporte Avanado de Vida no Trauma tebral cervical, com sua manuteno como uma forma de evitar
maiores leses da medula espinhal.
O tratamento do paciente politraumatizado pode ser dividi-
do em duas fases: pr-hospitalar e hospitalar. A probabilidade 8: Respirao e ventilao
de sobrevida e a extenso da recuperao dependem extrema- Leses aos pulmes, parede torcica e diafragma podem com-
mente dos cuidados mdicos subsequentes leso. A velocida- prometer as trocas gasosas. Por isso, to logo quanto possvel,
de com que os processos letais so identificados e interrompi- deve-se fazer exames clnico e radiogrfico, que incluam uma ra-
dos faz a diferena entre a vida e a morte , entre a recuperao e diografia torcica , a fim de identificar leses que possam com-
a incapacitao. O tempo um fator desafiador independente e prometer a ventilao - em geral , um pneumotrax de tenso ,
cnico para qualquer mdico com a responsabilidade de tratar trax instvel com contuso pulmonar, hemotrax abundante e
pacientes politraumatizados. Assim, a abordagem adotada para pneumotrax aberto. Deve-se iniciar imediatamente o tratamen-
esse cenrio clnico peculiar deve se fundamentar em acertar o to adequado e efetivo do transtorno resp iratrio.
mximo possvel e errar muito pouco. Em decorrncia das im-
perfeies intrnsecas da natureza humana do pessoal mdico, C: Circulao com controle da hemorragia
essa abordagem deve tomar por base princpios simples, bem or- O choque hemorrgico causa comum de morte em pacien-
ganizados e padronizados. tes gravemente lesionados. Sangramentos ocultos so mais pro-
Comeando nas fases pr-hospitalares de desembarao e trans- vveis no trax, abdome , pelve ou nos ossos longos. Em pacien-
ferncia das vtimas para o hospital, a avaliao e tratamento ini- tes com sinais clnicos ou radiolgicos de sangramento torcico
ciais, a despeito de suas limitaes inerentes ao pouco tempo e ou abdominal, deve-se iniciar a ressuscitao volumtrica IV
meios escassos, tem se revelado como uma atitude decisiva para com o uso de cristaloides ou produtos sanguneos; o paciente
os pacientes gravemente lesionados. 304 O efeito do rpido desem- deve ser investigado, no caso de necessitarem de cirurgia para
barao da vtima na sobrevida, 443 o tratamento inicial proporcio- o controle do sangramento. Em casos de leses plvicas, pode-
nado por pessoal de emergncia treinado (mdicos ou param- -se obter estabilizao plvica com cintos plvicos apl icados no
dicos)18937547 e, igualmente importante, a rpida transferncia setor de trauma.
para centros traumatolgicos designaclos 33845 so aspectos j ava-
liados e enfatizados em inmeros estudos. O conceito ele Suporte D: Incapacitao (avaliao neurolgica)
Avanado de Viela no Trauma (SAVT) foi originalmente introdu- Aqueles com estabilidade hemodinmica e respiratria devem
zido por um cirurgio ortopdico em cooperao com a Univer- ser avaliados para a presena de dficits neurolgicos. Em vti-
sidade de Nebraska em 1978. 757 Depois ele ter sofrido um desas- mas traumatizadas, caso haja suspeitas ele leso cerebral, h ne-
tre areo com sua famlia, esse mdico constatou, a existncia ele cessidade de repetidas avaliaes do dimetro pupilar e do nvel
graves deficincias na educao mdica e tambm inconsistn- de conscincia. Uma reduo do nvel ele conscincia pode ser
cias no oferecimento elos cuidados para traumatizados nos Esta- um sinal clnico de diminuio da perfuso cerebral ou de um
dos Unidos. Essa iniciativa incentivou cirurgies e clnicos em trauma cerebral direto. Assim, os pacientes inconscientes devem
Nebraska a desenvolverem um curso de treinamento regional que ser reavaliados para a manuteno das vias areas e para oxige-
consistia em palestras e demonstraes de salva-vidas. Um ano nao , ventilao e quadro circulatrio adequados.
depois, a Comisso de Trauma do American College of Surgeons
adotou esse curso e o aperfeioou de modo a criar um programa E: Exposio/ controle ambiental
educacional orientado prtica. O principal objetivo desse cur- O paciente deve ser completamente despido, com o objetivo
so era treinar os mdicos com o fito de padronizar o processo de de identificar sinais clnicos ele leses ocu ltas. O reaquecimento
atendimento a pacientes lesionados. Em particular, uma aborda- do paciente com cobertores aquecidos evita a hipoterrnia e as
gem efetiva avaliao inicial e as habilidades clnicas exigidas complicaes correlatas como , por exemplo , coagulopatia , dis-
para um bom tratamento inicial devem ser ensinadas aos cirur- funo circulatria, oxigenao inadequada e surgimento de ar-
gies no incio de seu treinamento. ritmia cardaca.
O conceito de SAVT permaneceu muito simples. A regra do Se houver demonstrao de funes vitais e se o exame pre-
ABCDE possibilita uma avaliao padronizada e ordenada dos liminar foi completado, um segundo exame poder comear
pacientes. 6 As maiores ameaas vida devem ser identificadas em dentro de 12 a 24 horas da leso. Durante a pesquisa secund-
primeiro lugar e tratadas de maneira eficiente e adequada . O diag- ria, deve-se proceder com um exame completo , da cabea aos
nstico definitivo no imediatamente importante e jamais de- ps, o que inclui a avaliao da histria completa (quando tal
ver impedir a aplicao do tratamento necessrio. As interven- ao for possvel), medicaes, alergias e enfermidades prvias.
es clnicas necessrias devem ser prontamente implementadas. Em particular, deve-se pesquisar ativamente a presena de le-
Portanto , as habilidades clnicas requeridas so ensinadas em "es- ses ocultas.
taes de habilidade" , nas quais so simulados vrios cenrios de Depois desses princpios e da avaliao diagnstica inicial es-
emergncia. Durante o exame preliminar, devem ser considera- truturada do paciente traumatizado , as prioridades da via area,
das as etapas confonne abaixo. respirao, circulao e incapacitao (dficit neurolgico) se re-
velaram o padro-ouro. Em conjunto, a triagem direta para o cen-
A: Manuteno da via area com proteo da coluna tro mdico apropriado, proteo da coluna vertebral, ressuscita-
vertebral cervical o pr-hospitalar agressiva e imediata, telemedicina e informtica
A avaliao da via area deve ser imediatamente realizada. Uma modernas, avanos nos transportes e racionalizao da localizao
obstruo das vias areas em decorrncia de fraturas faciais , corpos dos centros traumatolgicos resultaram em uma minimizao dos
estranhos ou sangramento dever ser identificada com a maior ra- bitos pr-hospitalares e em percentuais de mortalidade mais bai-
pidez possvel. Em pacientes com leses graves na cabea (GCS <8) xos elo que os dos modelos matemticos ele prognstico (TR1SS,
Captulo 9 Tratamento do paciente politraumatizado 311

ASCOT).47303 .3 58 Com referncia ao perodo pr-hospitalar no cur- ser clinicamente diagn osticados com base em sinais e sintomas
so do tratamento do paciente traumatizado, alguns dos importan- como dispneia, cianose, estridor, nvel de conscincia reduzid o,
tes aspectos atualmente debatidos so expanso torcica anormal e presena de leses torcicas impor-
tantes. A leso torcica pode causar disfunes respiratrias re-
1. O tratamento da via area centes, tais como, contuso pulmonar, pneumotrax de estresse,
A. entubao endotraqueal (IET) pr-hospitalar ou no45 87 96 e hemotrax. O pneumotrax ele estresse uma ameaa viela e
B. uso de agentes bloqueadores neuromusculares8688 representa uma ameaa grave. O tratamento do pneumotrax e
C. efeito da hiperventilao, que comum no cenrio pr- do hemotrax deve incluir a insero de um dreno torcico para
-hospitalar, no resultado de pacientes em choquem ou descompresso do trax.
com traumatismo cerebral7 1) Um edema pulmonar pode ser causado por disfuno carda-
2. Controle da hemorragia e ressuscitao circulatria ca decorrente de um trauma cardaco clireto 419 ou de um IM se-
D. controle da hemorragia externa com curativos moder- cundrio. Opcionalmente, um trauma torcico contuso isolado
nos2s3 pode causar edema de alta presso, uma complicao que tam-
E. pontos finais de ressuscitao hdrica pr-hospitalar - res- bm tem sido observada aps a compresso torcica. O tratamen-
suscitao hdrica limitada versus estratgia de rotina agres- to desses dois problemas difere, pois um depende da terapia de
siva,2365 tipo ideal de fluidos para ressuscitao. 4675140142344 ,426 reposio de lquido e o outro, do uso de diurticos. Mas o tra-
Fluidos cristaloides de rotina (SN 0,9% , R/L) versus fluidos tamento inicial desses dois tipos de edema envolve uma suco
hipertnicos (SN 7,5% 6%) Dextrana 70 versus substitu- contnua e o uso de presso expiratria final positiva (PEEP, do
tos do sangue com hemoglobina polimerizada.) ingls positive end expirato1y pressures).
3. Tratamento de possveis leses da coluna vertebral Uma leso grave na cabea pode causar comprometimento res-
As orientaes universalmente adotadas implicam prote- piratrio central e o choque grave poder resultar em sria hip-
o da coluna vertebral na hiptese de qualquer suspeita xia cerebral e em subsequente comprometimento respira trio.
de leso espinhal pelo mecanismo de leso ou pelos acha- importante que o mdico do servio de emergncia no subesti-
dos clnicos. Contudo, recentemente foram relatadas al- me o efeito do choque hemorrgico. Nesses casos, possvel jus-
gumas preocupaes referentes ao livre uso dessas orien- tificar uma observao contnua do paciente com leses menores
taes. 2043160 Contudo, hoje em dia, a falta de evidncias e que esteja respirando espontaneamente. Em um paciente gra-
robustas ao promover uma proteo pr-hospitalar livre vemente lesionado ou politraurnatizado, ficam indicadas a ime-
da coluna vertebral apoia a abordagem mais conservado- diata entubao e ventilao para uma oxigenao adequada. Um
ra e tradicional. volume corrente de 8 a 10 mUkg do peso corporal, PEEP de 5
4. Triagem aprimorada ml e 50% de saturao de 0 2 do ar so pr-requisitos para urna
Diante das atuais limitaes financeiras e da demanda ventilao adequada.
por um gerenciamento ideal dos recursos e instalaes, 123
crucial o papel da transferncia de cada vtima de trau- Avaliao do estado de volume
ma para o hospital mais adequado, de acordo com o grau
de leso e das reservas relacionadas ao paciente . Os ins- Com o uso de urna abordagem paralela, comum iniciar o tra-
trumentos bsicos para a concretizao dessa tarefa so tamento imediato do choque ps-traumtico durante a avaliao
as diferentes escalas e escores de triagem. 236 Tem consi- completa dos quadros respiratrio, neurolgico e cardiovascular.
dervel interesse o uso de modelos que combinam da- Um choque prolongado pode levar a mais complicaes ps-trau-
dos baseados na fisiologia junto a parmetros relaciona- mticas, com consequente influncia negativa no prognstico elo
dos ao paciente ou ao mecanismo lesiona\. 74 174,175 paciente. Devem ser inseridas duas cnulas IV calibrosas duran-
te a fase pr-clnica e a terapia de reposio hdrica dever ter in-
Avaliao da funo respiratria cio assim que possvel. Em geral, as cnulas so aplicadas fos-
sa antecubital, devendo ser firmemente presas, para que no sejam
Foi demonstrado que, em geral, a obstruo da via area se desalojadas.
deve s leses ou problemas descritos a seguir. Na chegada sala de emergncia , outras linhas IV podero
ser inseridas, de acordo com a necessidade. As linhas iso ladas
1. Fraturas da parte mdia da face com obstruo da nasofaringe na veia jugu lar interna ou na veia subclvia apresentam ades-
2. Fraturas mandibulares com obstruo da faringe pela base da vantagem de serem demasiadamente longas e estreitas para per-
lngua mitir rpida transfuso de grandes volumes de lquido. Se no
3. Leso direta laringe ou traqueia fo r vivel a ap licao ele linhas nas veias perifricas, poder ser
4. Aspirao ele sangue ou vmito efetuada uma flebotom ia; para tanto, ser utilizada a longa veia
5. Corpos estranhos (p. ex., dentaduras) safena no tornozelo.
A escolha para o lquido para a ressu scitao de pacientes
O tratamento eleve priorizar a remoo de qualquer obstruo traumatizados permanece ainda um tpico controverso. 266 His-
porventura presente. Se a obstruo fo r subgltica, a realizao toricamente, solues cristaloides so consideradas inadequa-
de uma cricotireoidotomia ou de uma traqueostomia de emer- das, por se perderem rapidamente na circulao; por isso, pre-
gncia poder salvar vidas. A obstruo da traqueia na regio do fervel usar plasma ou soro. Nos anos 1960, constatou-se que a
mediastino pode causar grave comprometimento respiratrio. ressuscitao com so lues cristaloides estava associada a per-
Isso poder levar a um enfisema mecliastnico grave e perfura- centuais mais baixos de comprometimento renal e mortalidade.
o do tubo endotraqueal. Na poca, os estudiosos consideraram que perdas para o espa-
A prioridade seguinte consiste na manuteno ela respirao , o intersticial ocorriam em decorrncia da formao de edema,
que pode estar comprometida por disfuno torcica ou elo sis- o que implicava reposio extra de lquido. Diante disso, fo i re-
tema nervoso central. Transtornos do sistema respiratrio podem comend ada a infuso ele uma combinao ele cristaloide e san-
312 Seo l Princpios gerais : princpios de tratamento

gue em uma proporo de 3: 1. A aplicao desses princpios , Origens frequentes de hemorragia


particularmente em conflitos militares , coincidiu com o surgi- Normalmente, a perda sangunea externa achado eviden-
mento da "sndrome da angstia respiratria no adulto" ou do te, embora , em geral, no se saiba ao certo qual o volume per-
pulmo de choque como entidade clnica em sobreviventes de dido antes da internao do paciente. Por outro lado, a identi-
traumas importantes. No ficou esclarecido se tal problema era ficao de locais externos de hemorragia no devem desviar a
uma consequncia da infuso de grandes volumes do cristaloi- ateno do examinador de uma rigorosa busca por sangramen-
de. Assim, foi renovado o interesse no uso de produtos coloi- tos internos, cuja identificao pode ser mais problemtica.
dais . Entretanto, os resultados iniciais foram conflitantes, em Qualquer que seja o paciente, deve-se suspeitar de uma perda
parte devido a falhas no desenho dos estudos. Metanlises des- de sangue interna, sobretudo nos casos em que o choque re-
ses estudos de menor porte revelaram que no existia diferen- calcitrante . Em geral, essa perda ocorre no trax, abdome ou
a no percentual de insuficincia pulmonar depois da ressusci- pelve. Normalmente , a diferenciao do local de sangramento
tao com quaisquer dos tipos de lquido. Ademais, ao ser interno pode ser efetuada pelo uso de uma combinao de ava-
considerada, a mortalidade final, sobretudo no subgrupo de pa- liao clnica, radiografias AP do trax e da pelve , e ultrassono-
cientes de trauma , foi observada uma melhora significativa no grafia abdominal, que deve ser realizada dentro dos primeiros
percentual global de sobrevida no grupo tratado com cristaloi- minutos aps a chegada do paciente sala de emergncia (quan-
de. 67362 Portanto, o lquido cristaloide considerado a primei- do o servio contar com esse equipamento). Cada vez mais as
ra escolha teraputica na maioria dos centros mdicos, princi- equipes do departamento de emergncia e do servio trauma-
palmente nos centros traumatolgicos dos Estados Unidos . tolgico vem sendo treinadas para realizar exame ultrassono-
Lactato de Ringer Lactato apresenta diversas vantagens tericas grfico e o equipamento apropriado, diponibilizado.
sobre a soluo salina isotnica, embora estudos clnicos publi-
cados no tenham demonstrado diferenas em termos de resul- Pontos finais da terapia de volume
tados . H pesquisas em curso sobre a seleo do fluido para a Para uma resposta clnica adequada, h necessidade de me-
ressuscitao, que consideram, particularmente, boa parte das lhoras do pulso, presso arterial, reenchimento capilar e excre-
evidncias preliminares no uso da albumina como coloide. Mais o urinria. Naquele paciente gravemente lesionado ou com-
recentemente, foram disponibilizados novos produtos com pe- plexo , deve-se considerar o uso de tcnicas invasivas, como, por
sos moleculares mais altos; tais produtos podem ser mais efi- exemplo , monitorao arterial invasiva e registro da presso ve-
cientes em termos da manuteno do lquido no espao extra- nosa central ou da artria pulmonar, em estgio inicial. Embo-
vascular. No entanto, existem evidncias de que, em casos de ra ainda restem controvrsias em relao a situaes especfi-
choque hemorrgico grave, o aumento da permeabilidade capi- cas, os objetivos vigentes so a normalizao dos sinais vitais e
lar permite que essas molculas vazem para o interstcio, o que a manuteno da presso venosa central entre 8 e 15 mm Hg.
piora o edema tecidual e a liberao do oxignio. 268 Foi demonstrado que o registro dos parmetros acidobsicos -
Estudos em animais demonstraram que a administrao de o excesso de base e o lactato srico em especial - tem particular
soluo salina hipertnica em pequenos bolos tinha tanta efi- utilidade na avaliao da resposta ao tratamento e na deteco
ccia quanto a infuso de grande volume de cristaloide e sus- da presena de hipoperfuso oculta em pacientes aparentemen-
citou um interesse considervel com relao s possveis apli- te estveis. 2669 259 Deve-se monitorar constantemente a necessi-
caes clnicas. 267 Esse efeito ficou realado pela combinao dade de transfuso de sangue pela determinao peridica da
com dextrana. 384 Embora tenham sido observadas melhoras na concentrao de hemoglobina. Esse valor pode ser rapidamen-
circulao microvascular, esse efeito tambm aumentou apa- te estimado, quando necessrio, com o uso da maioria dos ana-
rentemente o sangramento. Uma metanlise dos estudos clni- lisadores de gases do sangue arterial existentes junto ao leito. A
cos preliminares revelou que a soluo salina hipertnica no continuao de uma necessidade excessiva de lquido ou de san-
oferecia vantagem em relao ressuscitao de rotina com gue dever sempre estimular uma busca mais detalhada para
cristaloide, embora a combinao de soluo salina hipertni- origens de hemorragia. O tratamento do choque um proces-
ca e dextrana fosse vantajosa. 428 Esse efeito foi particularmen- so dinmico e, em casos de sangramento contnuo , frequente-
te notvel em pacientes com leso craniana fechada; alm dis- mente haver indicao para interveno cirrgica.
so , outros estudos em animais revelaram que a soluo salina Mais recentemente, foram introduzidos diversos mtodos para
hipertnica podia aumentar a perfuso cerebral, enquanto re- aprimoramento da monitorao do quadro cardiovascular, como
duzia o edema cerebral.3 76 tonometria gstrica, espectroscopia de infravermelho prximo ,
O controle de danos com o uso de uma ressuscitao hipo- impedncia transtorcica, cardiografia, oximetria venosa central,
tensiva um novo conceito no controle da hemorragia em pa- e estimativa acidobsica do msculo esqueltico. Muitas dessas
cientes lesionados. Esse conceito evoluiu da experincia militar tcnicas ainda so experimentais e, atualmente, no esto ampla-
e se baseia no argumento de que a ressuscitao agressiva pro- mente disponibilizadas. Certos centros podem disponibilizares-
move o deslocamento do cogulo, coagu lopatia dilucional e, em ses modernos recursos, mas essencial que seu uso seja orienta-
consequncia, mais sangramento. A moderna abordagem de res- do por especialista.
suscitao com controle de danos refere-se preveno da le-
so iatrognica com a ressuscitao (ressuscitao hipotensiva) Reposio de produtos do sangue e da coagulao
seguida pela correo da hipercoagulopatia e pelo controle ci- De forma secundria manuteno do volume intravascular,
rrgico do sangramento (i. e., com minimizao da perda de essencial a preservao da capacidade de transporte do oxig-
sangue antes da interveno cirrgica). Essa meta se concretiza nio . Em casos de hemorragia abundante, tal situao inevitavel-
mediante a manuteno de uma presso arterial mais baixa que mente exigir a reposio de hemcias. Por outro lado, a perda ,
a normal e a utilizao de transfuso de hemcias, plasma e pla- depleo e diluio dos componentes da cascata da coagulao
quetas em uma relao de 1: 1:1, juntamente com fatores da coa- tambm devero ser repostas. Mas deve-se considerar que cada
gulao como o fator Vllla recombinante , concentrados de fi- vez mais se torna evidente que, em vtimas de trauma (sobretu-
brinognio e crioprecipitado. do quando saudveis e jovens), so toleradas concentraes de
Captulo 9 Tratamento do paciente politraumatizado 313

hemoglobina muito mais baixas do que anteriormente se consi- sangue. O aumento resultante da perfuso cutnea leva ao
derava como o ideal e que, na verdade, tais concentraes podem aquecimento perifrico e diminuio do fluxo sanguneo
ser benficas. 150 No s o sangue um recurso precioso, mas a central. Pode ser difcil distinguir entre esse tipo de choque
transfuso tambm traz consigo o risco de diversas complicaes, e a hipovolemia.
inclusive a transmisso de agentes infecciosos. Tradicionalmen- B. Choque cardiognico: O choque cardiognico exige ateno
te, tem-se defendido concentraes-alvo de hemoglobina da or- imediata e, com frequncia, imediata interveno cirrgica.
dem de 10 g/L, mas h pouco tempo foi demonstrado que con- O corao pode ser prejudicado pelo tamponamento carda-
centraes de at somente 5 g/L so aceitveis em voluntrios co , pneumotrax de estresse e hemotrax; ou, em raros ca-
saudveis e normovolmicos.437 Estudos randomizados com pa- sos, por sangramento intra-abdominal. Diante dessas patolo-
cientes normovolmicos selecionados em terapia intensiva de- gias, pode haver necessidade de uma interveno cirrgica
monstraram que a manuteno de concentraes de hemoglobi- imediata, inclusive com a aplicao de um dreno torcico, pe-
na entre 7 e 9 gil resultou em desfechos equivalentes, talvez ricardiocentese ou toracotomia de emergncia. Se houver com-
superiores, manuteno de concentraes acima de 10 g!L; 166 242 prometimento indireto da funo cardaca, deve-se iniciar o
tambm ficou demonstrado que a necessidade de transfuso cons- tratamento clnico, com restaurao da normovolemia. Em
titui um fator de risco independente para a mortalidade no trau- um caso de choque cardiognico, uma elevao da presso
ma. 165 Esse achado pode estar ligado possibilidade da ocorrncia venosa jugular pode ser resultante de insuficincia cardaca
de uma resposta inflamatria no receptor, causada pelos produ- do lado direito. Esse quadro pode ser confirmado pela deter-
tos do sangue. 3 165 minao da presso venosa central. O comprometimento da
Em casos de grave perda de sangue, no existe um ponto funo cardaca direita pode resultar em um acmulo de san-
claro no qual se torna ftil a continuao da administrao .423 gue na vascularizao pulmonar. Pode ser difcil distinguir
Idealmente, deve-se usar sangue totalmente compatvel, mas entre essa situao e a perda sangunea perifrica. Esses dois
em uma emergncia pode-se administrar sangue O negativo eventos podem coexistir e prejudicar a funo cardaca. Es-
(doador universal) imediatamente. Mas antes da administra - sas condies so o tamponamento cardaco, pneumotrax
o, deve-se coletar uma amostra para tipagem/compatibili- de estresse, IM e contuso cardaca.
dade, pois a transfuso do sangue O negativo pode interferir
em anlises subsequentes. O banco de sangue deve ser capaz A presena de trauma cardaco penetrante em associao com
de fornecer sangue de tipo especfico dentro de 15 a 20 minu- presso central elevada e queda na presso sistmica perifrica
tos a contar da chegada do paciente sala de emergncia. Esse deve alertar o mdico responsvel para a possibilidade de tam-
sangue no foi integralmente tipado/compatibilizado e, assim, ponamento cardaco. Uma radiografia normal no descartar essa
ainda comporta um risco relativo de reao transfusional. Na possibilidade, mas o ultrassom pode fornecer um diagnstico
maioria dos casos, deve-se contar com sangue totalmente ti- imediato. O tratamento dessa condio deve consistir em uma
pado dentro de 30 a 40 minutos. A administrao de plaque- pericardiocentese de emergncia. Depois da puno aspirativa de
tas , plasma fresco congelado e outros produtos sanguneos 10 ml de fluido do saco pericrdico, observa-se uma melhora
deve ser orientada pelos resultados laboratoriais e pela avalia- imediata do volume sistlico, junto ao aumento na perfuso sis-
o clnica. Frequentemente haver necessidade da orientao tmica perifrica. Apenas raramente haver indicao para uma
de um hematologista. 92 157 A terapia procoagulante ainda se en- toracotomia de emergncia. Em caso de necessidade, essa opera-
contra no campo experimental, mas os resultados prelimina- o poder ser realizada atravs de uma inciso entre a quarta e
res se revelaram promissores. quinta costelas no lado esquerdo e, em seguida, pela abertura do
Os custos e os possveis efeitos adversos de uma transfuso pericrdio em uma direo craniocaudal, para que seja evitada
sangunea autloga tornam-se cada vez mais relevantes; mas at uma leso ao nervo frnico. A aplicao de um ou dois pontos
agora no foram encontradas evidncias convincentes de que a transmurais permitir um fechamento cardaco temporrio; em
hemoglobina humana polimerizada tetramrica possa ser roti- seguida, poder ser realizada uma massagem cardaca.
neiramente utilizada. 268 Por outro lado, o uso do fator VII parece O pneumotrax de estresse provoca uma cianose, que aumen-
ser uma alternativa promissora em pacientes que se apresentem ta rapidamente , e tambm uma rpida deteriorao da funo res-
com coagulopatia incontrolvel, caso inexista uma origem cirr- piratria. Esse problema pode tambm causar insuficincia agu-
gica de sangramento.248 367 da do ventrculo direito. medida que essa condio avana, o
aumento da presso intratorcica diminui o retorno venoso para
Diagnstico diferencial do choque hemorrgico o lado direito do corao. Com a ocorrncia do desvio mediast-
O choque hemorrgico deve ser diferenciado de outras cau- nico , a dobra ou obstruo da veia cava pode acarretar obstruo
sas, como os choques cardiognico e neurognico. A presena completa , que resultaria em parada cardaca. Um diagnstico ra-
de veias jugulares achatadas pode ser indcio da presena de pidamente estabelecido, seguido por descompresso imediata,
choque hemorrgico. A presena de uma presso na veia jugu- medida de salvao da vida do paciente.
lar (PVJ) pode ser diagnstica de choque cardiognico, causa- A insuficincia cardaca pode causar IM, independentemente
do por uma coronariopatia, IM , contuso cardaca, pneumot- do trauma. Esse diagnstico deve ser considerado em pessoas ido-
rax de estresses ou tamponamento cardaco . Para estabelecer sas aps acidente automobilstico em estradas. Nesses pacientes,
esse diagnstico , pode haver necessidade de inserir um cateter IM pode ser causado por hipovolemia, hipxia ou pela liberao
na artria pulmonar. aguda de catecolaminas na ocasio do acidente. Em outros casos,
IM pode ter ocorrido como um incidente isolado , resultando no
A. Choque neurognico: Hipovolemia relativa a causa do choque acidente. O diagnstico de IM pode ser confirmado com base nas
neurognico. Em geral, esse problema se deve a uma leso na alteraes agudas no ECG e pela elevao dos marcadores sangu-
coluna vertebral. A perda da inervao autnoma acarreta di- neos. O tratamento do IM deve consistir em farmacoterapia para
minuio no tnus vascular, com acmulo de sangue na pe- controle de arritmias. Pacientes que sofreram IM devem ser trata-
riferia. Esse acmulo pode ocorrer sem perda significativa de dos na UTI sob monitorao contnua da equipe mdica.
314 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

Pode ser difcil distinguir entre uma contuso cardaca e IM. ri as, a fim de orientar a abordagem subsequente de seu trata-
Nonnalmente, a contuso pode ser observada depois de um trau- mento . Essa categorizao se faz com base na gravidade global
ma contuso da parede torcica anterior em associao a uma fra- da leso, na presena de leses especficas, e no atual estado he-
tura do esterno. A diferenciao dessa condio do IM , em um modinmico , confo rme detalhado abaixo (Tab. 9.5). 133 preci-
cenrio recente, tem importncia secundria para o tratamento so que trs dos quatro parmetros sejam atendidos, para que o
inicial, pois ambos os diagnsticos devem ser tratados de manei- paciente possa ser classificado em determinada categoria. Os
ra similar e incluem o controle elas arritmias cardacas e da insu- pacientes que responderam ressuscitao podem ser tratados
ficincia cardaca , com monitorao invasiva con tnua. com cuidados definitivos para as fraturas, desde que sejam evi-
tadas cirurgias prolongadas .
Avaliao do estado neurolgico Qualquer deteriorao no quadro clnico ou nos parmetros
fisiolgicos do paciente deve levar a uma rpida reavaliao, com
Se determinado paciente precisa ser encubado e sedado, ser os devidos ajustes abordagem teraputica. Tem fu ndamental
importante que o mdico responsvel pelo atendimento de emer- importncia alcanar os pontos finais da ressuscitao, para que
gncia avalie completamente seu quadro neurolgico. O dime- se possa fazer a estratificao do paciente na categoria apropria-
tro e a reao das pupilas so indicadores importantes da presen- da. Os pontos fi nais da ressuscitao so: hemodinmica estvel,
a de qualquer comprometimento central. O reflexo luminoso saturao de oxignio estvel, nvel de lactato <2 mmol/L, ausn-
reflete a funo dos segundo e terceiro nervos cranianos; o refle- cia de transtornos da coagulao, temperatura normal, excreo
xo oculoceflico depende da integridade elos terceiro e quarto urinria >l mVkg/hora, e no exigncia para suporte inotrpico.
nervos cranianos; e o reflexo corneal representa os quinto e sti-
mo nervos cranianos intactos . A GCS tambm proporciona info r- Paciente estvel
maes importantes, no que diz respeito ao quadro neurolgico Pacientes estveis no exibem leses que ameacem imediata-
dos pacientes, particularmente nos casos em que h possibilida- mente a sua vida, respondem ao tratamento inicial e possuem es-
de de obter medidas seriadas. Esse instrumento pode ser de gran- tab ilidade hemodinmica sem suporte inotrpico. No h evi-
de aj uda no processo de tomada de deciso clnica; alguns auto- dncia de perturbao fisiolgica como coagulopatia ou angstia
res argumentaram que importante a obteno de um estudo de respiratria e nem contnua hipoperfuso oculta, que se apresen-
TC nos pacientes cuj a GCS seja inferior a 10; se a GCS estiver tam como anormalidades do quadro acidobsico. Esses indiv-
abaixo ele 8, poder haver necessidade de monitorao contnua duos no exibem hipotermi a e possuem reserva fisiolgica que
da presso intracraniana. Essas indicaes so apenas estimati- lhes permite suportar uma interveno cirrgica prolongada (quan-
vas; portanto , o mdico tambm dever empregar a gravidade do do couber) e, alm disso, podem ser tra tados com uma aborda-
impacto e o estado clnico do paciente na avaliao. gem de tratamento total imediato (TTI) , com reconstruo de le-
ses complexas.
Estgios do estado fisiolgico do paciente
Paciente limtrofe (em risco)
To logo a avaliao e a interveno inicial estejam comple- Pacientes limtrofes obtiveram estabilizao em resposta s ten-
tas, o paciente eleve ser classificado em uma das quatro catego- tativas iniciais de ressuscitao, mas se apresentam com caracte-

TABELA 9.5 Sistemas de classificao para a avaliao clnica do paciente


Parmetro Estvel (Grau 1) Limtrofe (Grau li) Instvel (Grau 111) ln extremis (Grau IV)
Choque Presso arteri al (mm Hg) aelOO 80-100 60-90 <50-60

Unidades de sa ngue (2 h) 0-2 2-8 5-1 5 > 15

Nveis de lactato Faixa normal -2,5 > 2,5 Acidose grave

Dficit de base (mmol/L) Faixa normal Sem dados Sem dados >6-8

Classificao SAVT 11-111 Ili-IV IV

Coagulao Contagem de plaquetas (g/mL) > 110 90- 11 0 < 70-90 <70

Fatores li e V (O/o) 90- 100 70-80 50-70 <50

Fibrinognio (g/dL) - 1 <l CID

D-dimero Faixa normal Anormal Anormal CID

Temperatura <33 C 33-35 C 30-32 C s 30 C

Leses aos tecidos m oles Funo pu lmonar; Pa0/Fi0 2 350-400 300-350 200-300 <200

Escores de trauma torcico; AIS AIS 1 ou 2 AIS ae2 AIS ae2 AIS ae3

Escore de gravidade do trauma o 1-11 11-111 IV


torcico; EGTI

Trauma abdomi nal (Moore) s li s Ili Ili Ili ou > Ili

Trauma plvico ( class. AO) Tipo A (AO) B ou C c C ( abduo por esmaga-


menta, ca potam ento)

Membros AIS 1-11 AIS 11-111 AIS Ili-IV Esmagamento, capota-


mentas
Captulo 9 Tratamento do paciente politraumatizado l 15

rsticas clnicas ou combinaes de leses, que frequentemente dar os demais tratamentos. Qualquer cirurgia reconstrutiva que
esto associadas a um resultado sombrio e que os colocam em se faa necessria ser tambm adiada e poder ser realizada se o
risco de deteriorao rpida. Essas caractersticas foram defini- paciente sobreviver.
das como segue.
Estgios dos perodos de tratamento do paciente
EGT >40
Hipotermia <35C O perodo de internao hospitalar, no qual so realizadas as
Presso arterial pulmonar mdia inicial >24 mm Hg ou uma avaliaes e tratamentos do paciente traumatizado, dividido em
elevao >6 mm Hg na presso arterial pulmonar durante a quatro diferentes perodos, que so:
aplicao da haste intramedular ou de outra interveno ci-
rrgica 1. Perodo recente de "reanimao" (1 a 3 horas)
Leses mltiplas (EGT >20) associadas ao trauma torcico 2. Perodo primrio de "estabilizao" (1 a 48 horas)
(AIS >2) 3. Perodo secundrio de "regenerao" (2 a 10 dias)
Leses mltiplas associadas leso abdominal ou plvica gra- 4. Perodo tercirio de "reconstruo e reabilitao" (semanas)
ve e choque hemorrgico na apresentao (PA sistlica <90
mm Hg) Esta diviso permite que os cirurgies antecipem os proble-
Evidncia radiogrfica de contuso pulmonar mas potenciais e tomem decises sensatas em relao ao momen-
Pacientes com fratura femoral bilateral to apropriado para as intervenes cirrgicas, com o uso de uma
Pacientes com leses moderadas ou graves na cabea (AIS ;::,,3) abordagem sistemtica.

Inicialmente, esse grupo de pacientes pode ser tratado com Perodo recente de "reanimao"
uma abordagem com TTI, mas essa opo deve ser escolhida com Essa fase cobre o tempo transcorrido desde a internao at o
cautela e a estratgia cirrgica merece muita reflexo, caso o pa- controle dos problemas recentes com risco para a vida. Deve-se
ciente necessite de uma rpida mudana de tratamento. Alm dis- fazer uma rpida e sistemtica avaliao com vistas identifica-
so, a monitorao invasiva ser instituda e devero ser criadas o imediata de problemas que possam ameaar a vida do pa-
condies para a internao na UTI. Ao primeiro sinal de dete- ciente. O diagnstico deve ser seguido pelo tratamento prioritrio
riorao, deve-se converter para uma abordagem de controle de da via area e de qualquer transtorno respiratrio , seguindo-se o
danos ao tratamento. suporte circu latrio estabelecido no SAVT. Essas aes so segui-
das pela "busca secundria", um chech-up diagnstico recente
Paciente instvel completo; mas isso apenas ser efetuado se no existir qualquer
O paciente que permanece com instabilidade hemodinmi- situao de risco para a vida, o que tornaria necessria a realiza-
ca, apesar da interveno inicial, apresenta risco muito maior o imediata da cirurgia. Nesses casos, essa avaliao secundria
de sofrer deteriorao rpida, subsequente falncia mltipla dos tem o objetivo de identificar todas as leses para as quais o tra-
rgos e morte. O tratamento desses casos evoluiu para a utili- tamento definitivo dever ser adiado at que seja obtida uma es-
zao de uma abordagem de "controle de danos". Tal estratgia tabilizao adequada do paciente.
se vincula rpida realizao de cirurgias essenciais para a sal-
vao da vida e a uma oportuna transferncia para a UTI , para Perodo primrio de "estabilizao"
subsequente estabilizao e monitoramento. Sempre que pos- Esta fase tem incio quando todas as ameaas recentes para a
svel, deve ser preconizada a estabilizao temporria das fra- vida foram remediadas e os sistemas respiratrio, hemodinmi-
turas com o uso de fixao externa, controle das hemorragias e co e neurolgico esto completamente estveis. Habitualmente,
exteriorizao das leses gastrintestinais. Os procedimentos re- essa a fase em que leses importantes dos membros so trata-
construtivos complexos devem ser adiados at que seja obtida das, inclusive com o tratamento recente das fraturas associadas a
a estabilidade e a resposta imunoinflamatria recente leso leses arteriais, ou o tratamento de sndrome compartimentai re-
seja reduzido. Essa linha de raciocnio tem por objetivo redu- cente. As fraturas podem ser temporariamente estabilizadas com
zir a magnitude do "segundo golpe" da interveno operatria fixao externa e, quando cabvel, faz-se a liberao dos compar-
ou, pelo menos, adi-lo at que o paciente esteja fisiologicamen- timentos. O perodo primrio se prolonga por cerca de 48 horas.
te equipado para enfrentar tais eventos.
Perodo secundrio de "regenerao"
Paciente in extremis Nessa fase , ocorre a estabilizao e monitorao do estado ge-
Geralmente, esses pacientes se encontram muito prximos da ral do paciente. vital que se faam reavaliaes peridicas do
morte; sofreram leses graves e, em muitos casos, apresentam he- quadro clnico em constante evoluo, para que se evite qualquer
morragia no controlada. Permanecem gravemente instveis, ape- impacto prejudicial causado pela terapia intensiva ou qualquer
sar dos contnuos esforos de ressuscitao e normalmente so- problema associado a procedimentos operatrios complexos. Du-
frem os efeitos da "trade da morte" de hipotermia, acidose e rante a fase de resposta recente, logo aps o trauma , no se deve
coagulopatia. Certamente. deve-se apelar para uma abordagem realizar intervenes cirrgicas desnecessrias. Podem ser utili-
de controle de danos. Sero tentados apenas procedimentos que zados sistemas de pontuao fisiolgica e de terapia intensiva ,
absolutamente objetivem a salvao da vida, para que seja evita- como monitorao do progresso clinico. Na presena de inflama-
da a exausto de sua reserva biolgica. Em seguida, os pacientes o sistmica e de SDMO, medidas auxiliares apropriadas deve-
devem ser transferidos diretamente para a UTI para uma moni- ro ser implementadas em uma UTI.
torao invasiva e suportes hematolgico, pulmonar e cardiovas-
cular avanados. As leses ortopdicas podem ser rapidamente Perodo tercirio de "reconstruo e reabilitao"
estabilizadas no departamento de emergncia ou na UTI com o Esse perodo de reabilitao final ocorre no momento em que
uso de fixao externa; mas tais procedimentos no devem retar- dever ser realizado qualquer procedimento cirrgico que se faa
l 16 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

necessrio como, por exemplo, medidas reconstrutivas finais. cervical e o uso de lavagem peritonial profunda (LPP) ou ultras-
Apenas ao ser demonstrada uma recuperao adequada , sero sonografia abdominal.
completados os procedimentos cirrgicos complexos . Essas in- A introduo das modernas modalidades de imagem como,
tervenes consistem no tratamento definitivo de fraturas com- por exemplo, a tomografia computadorizada multslice (TCMS)27
plexas da parte mdia do rosto , fraturas plvicas ou da coluna e as radiografias digitais de corpo inteiro 28 provocou mudana
vertebral ou reconstrues articulares. nos protocolos de avaliao radiogrfica inicial em muitos cen-
Originalmente, o perodo recente de "reanimao" inclua as tros traumatolgicos e certo grau de confuso entre as equipes de
primeiras 3 horas a contar do momento da internao , mas de- trauma e de emergncia. A necessidade das radiografias AP da
vido ao progresso dos cuidados traumatolgicos pr-hospitala- pelve 20 1.293 e lateral da coluna ve rtebral cervical 197 424 tem sido
res , atualmente considera-se que tal perodo se prolonga desde questionada pelos defensores dessas novas tcnicas de imagem.
a chegada dos servios de emergncia na cena do acidente at No entanto , estudos 105 19329 381 demonstraram resultados promis-
que os problemas recentes tenham sido controlados. Em gran- sores no uso dessas novas modalidades de estudos de imagem e,
de nmero de pases, esse primeiro perodo de tratamento do ao que parece, apesar de seu custo adicional, os benefcios espe-
trauma governado pelos princpios do SAVT. 422 O conceito de rados sero significativos em termos de aumento da eficcia do
uma equipe dedicada de trauma coordenada por algum profis- tratamento a pacientes traumatizados. As vantagens e desvanta-
sional com experincia em tratamento de traumas e de casos de gens dessas novas modalidades ainda esperam urna avaliao
emergncia foi adotado pela maioria dos centros traumatolgi- completa e comparada prtica atual.
cos.1 41297331 feita uma rpida avaliao primria e, simultanea-
mente , so imediatamente ini ciadas intervenes que visam o IMAGENS
controle da via area e da coluna venebral cervical , a facilitao
da respirao e a manuteno da circulao. Depois de estabe- O uso da TCMS revolucionou a radiologia diagnstica preco-
lecida uma situao de risco no imediato vida do paciente, ce na maioria dos centros ele trauma ele nvel l. Atualmente , a
ter incio uma pesquisa secundria com um exame minucioso disponibilidade ele tais imagens constitui o padro teraputico
que objetiva a identificar todas as leses e problemas clinica- nessas instituies. No obstante , existem muitos outros instru-
mente relevantes. mentos diagnsticos para uso na obteno de um quadro com-
Durante esse tratamento , o clnico deve lanar mo de exa- pleto ele todas as leses. Embora o exame e o julgamento clni-
mes diagnsticos apropriados que o ajudem no processo de to- cos ainda proporcionem a base fundamental para o tratamento
mada de deciso. 162 21623 333 426 449 Foi demonstrado que o uso de elo trauma em nossos dias , o papel ela radiologia de emergncia
protocolos diagnsticos e teraputicos padronizados melhora continua a expandir.
as oportunidades, a qualidade e os desfechos clnicos gerais do No moderno cenrio traumatolgico e de emergncia, consi-
processo teraputico. 457 Tambm foi demonstrado que o uso de dera-se essencial a disponibilidade 24 horas por dia e tambm a
algoritmos pr-definidos e validados ajuda o profissional pou- imediata proximidade ele unidades radiolgicas de emergncia
co experiente e diminui a mortalidade, sobretudo nos casos de (URE) em relao aos departamentos ele acidentes e ele emergn-
pacientes com graus moderadamente graves de politraumatis- cias (A&E). O projeto arquitetnico e o planejamento da infraes-
mo (EGL 20-50). 25 O objetivo primrio do tratamento inicial trutura exigem uma ntima coordenao dos quatro componen-
consiste em diagnosticar rapidamente e tratar imediatamente tes dos servios de trauma recente - a sala ele ressuscitao, a
todas as condies que representem risco para a vida, como a URE , a sala cirrgica traumatolgica e a UTIT. 106-446
obstruo da via area , ou qualquer leso , como o trauma na
laringe, que provoque asfixia , hemo/pneumotrax de estresse , Radiografia convencional : radiografias simples
tamponamento cardaco, trauma torcico aberto ou trax ins-
tvel e hemorragia interna ou externa abundante . O tratamen- Atualmente , a radiografia convencional empregada na maio-
to recente dessas condies talvez dependa de uma transfern- ria das instituies que adotaram o conceito SAVT, que, basica-
cia urgente para a sala de cirurgia; o que retardar o uso d e mente, consiste em trs projees de rotina (AP torcica, AP pl-
algoritmos diagnsticos e a pesquisa secundria. Um exemplo vica e lateral da coluna vertebral cervical) , normalmente obtidas
seria uma hemorragia intra-abdominal ou plvica negligencia - com equipamentos portteis junto ao leito elo paciente durante a
da durante as tentativas de reso lver uma leso grave em mem- avaliao primria. A seguir, obtm-se uma ultrassonografia ab-
bro. De especial importncia o fato de que o estado de um pa- dominal e, em muitos casos, um estudo ele TC e radiografias sim-
ciente politraumatizado dinmico e pode se tornar instvel a ples extras elos membros. Esse protocolo padro adotado em
qualquer momento. essencial que a equipe responsvel pelo todos os centros ele trauma e em hospitais gerais que tratam ele
tratamento se lembre disso , para que tenha flexibilidade em mu- vtimas de trauma.
dar o processo teraputico.44.10,136.346,391 A radiografia lateral da coluna vertebral cervical, obtida inicial-
A avaliao inicial de pacientes politraumatizados continua a mente, considerada necessria caso seja preciso entubar o pacien-
evoluir, da mesma forma que o debate acerca dos protocolos SAVT. te com urgncia e quando a GCS elo paciente no permite uma tria-
Em geral, a monitorao contnua da presso arterial, a eletrocar- gem clnica. Esse exame considerado suficientemente preciso para
diografia, o uso da oximetria de pulso para monitorao da satu- o diagnstico de fraturas graves ou instveis ou ele fratura-luxa-
rao de oxignio, a avaliao da frequncia respiratria , a inser- es, mas se mostra menos efetivo na identificao de fraturas mais
o de cateter urinrio e/ou gstrico , a avaliao do hemograma sutis ou na liberao da rea toracocervical. 212 36
completo inicial , dos gases sanguneos arteriais e da tipagem do A radiografia torcica na posio ele supino permanece sendo
sangue do paciente so adotados como objetivos importantes da a projeo radiogrfica mais importante elas trs imagens iniciais
fase aguda. Tambm se discute acerca da utilidade das radiogra- obtidas junto ao leito elo paciente , pois tem alta sensibilidade
fias e de outras imagens nos primeiros estgios da avaliao e tra- (>95%) para identificar um hemotrax ele grandes dimenses,
tamento do paciente. A verso atual do manual SAVT recomen- trax instvel , pneumotrax, hemomediastino , contuses pulmo-
da radiografias AP torcica , AP plvica e lateral da coluna vertebral nares e laceraes. No entanto, sua especificidade muito baixa,
Captulo 9 Tratamento do paciente politraumatizado 317

sendo provvel que diversas leses como , por exemplo, rupturas fias simples,387 e sua eficcia foi registrada como excelente (97 a
do diafragma e hemotrax de pequenas dimenses , no sejam 100%) na deteco de leses cardacas e colees pericrclicas. 350
diagnosticadas. 52 371390 Suas limitaes so percebidas sobretudo na identificao de le-
O uso rotineiro da radiografia AP da pelve na primeira fase da ses em rgos slidos. Mas deve-se considerar que a tcnica de-
avaliao e tratamento do trauma tem recebido algumas crticas. pende muito do cirurgio 58 e que h necessidade de livre acesso
O trauma plvico pode ser utilizado como paradigma do poli- s reas anatmicas previamente descritas. Alm disso, o movi-
traumatismo ,120 por refletir a gravidade da leso em uma popu- mento do paciente pode afetar a preciso da tcnica. 277 360
lao politraumatizada, com possvel comprometimento hemo-
dinmico. Depois que o uso da TC na avaliao secundria de Tomografia computadorizada
pacientes moderada ou gravemente traumatizados tornou-se pro-
cedimento comum, considerou-se que a radiografia plvica de Desde que o uso generalizado da TC no tratamento do trauma
rotina obtida junto ao leito de pacientes com estabilidade hemo- se tornou comum nos anos de 1980, sua contribuio tem sido
dinmica poder ser abandonada. Contudo, em pacientes com ins- imensa. A TC a tcnica adjuvante bsica da avaliao secundria
tabilidade hemodinmica, esse recurso de estudo de imagem cio SAVT e o padro-ouro para as imagens da cabea, coluna ver-
ainda considerado ferramenta til para triagem, a fim de possi- tebral , trax e abdome. Suas desvantagens so o tempo necessrio
bilitar a imediata notificao da equipe ortopdica e do radiolo- para a transferncia do paciente , obteno cio scan e avaliao das
gista intervencional. Essa projeo radiogrfica tambm facilita o imagens, sua impreciso em pacientes no cooperativos e sua dose
uso de tcnicas como cintos plvicos, o uso de lenis simples e de radiao. 445Atualmente, em certos centros de trauma seu uso
a manuteno dos membros inferiores aduzidos em rotao me- feito desde as fases mais iniciais do tratamento do trauma recente.
dial, para a reduo da pelve rompida. 31L.3 35 O uso da intensificao por contraste IV, os avanos cios modernos
Aparentemente, a introduo das imagens radiogrficas digi- softwares e a possibilidade de reconstruo das imagens dos apare-
tais oferece certas vantagens, mesmo na sala de ressuscitao. 52 lhos modernos melhoraram significativamente a qualidade e abre-
Recentemente, foi introduzido o uso de radiografias de corpo in- viam consideravelmente a durao de um scan de corpo inteiro ob-
teiro na avaliao imediata de pacientes politraumatizados. Ape- tido em pacientes de trauma . A moderna TCMS capaz de
sar do papel cada vez mais importante da moderna TC, essa nova produzir imagens de alta qualidade do corpo inteiro em apenas al-
tecnologia parece oferecer, com rapidez , informaes vitais adi- guns minutos. 438
cionais na sala de ressuscitao. A tecnologia se fundamenta em Em comparao com a TCMS, as tcnicas tradicionais de ava-
um aparelho aprimorado, com um s!ot linear capaz de gerar ima- liao diagnstica aguda para traumas contusos tm certas des-
gens radiogrficas biplanares do corpo inteiro , com alta qualida- vantagens. O exame clnico fundamental tem preciso diagns-
de e em qualquer tamanho , em questo de segundos. A tcnica tica p ara os traumas abdominais de aproximadamente 60% a
foi avaliada em diversos centros 17274 e h expectativa para confir- 65%. 24 373 Apesar da sua alta sensibilidade, a LPP tinha baixa es-
mao de sua utilidade em um futuro prximo. pecificidade e foi substituda pela SAET porque apenas propor-
cionava uma viso geral do trauma intra-abdominal, no um diag-
Ultrassonografia nstico preciso. Os estudos de corpo inteiro fornecem informaes
diagnsticas relativas a traumas da cabea, coluna vertebral, pel-
A ultrassonografia desempenha um papel significativo no ce- ve e trax. A TCMS minimiza o tempo de obteno de um diag-
nrio de trauma recente e atualmente considerada uma ferra- nstico adequado, particularmente em pacientes com estabilida-
menta vital nas mos do mdico de emergncia e do cirurgio de hemodinmica. 167 As vantagens dessa nova modalidade de
traumatolgico treinados em seu uso. 351 Embora essa tcnica de- estudo de TC tambm podem ser aproveitadas na sequncia de
penda do cirurgio, suas vantagens so flexibilidade , velocidade, uma abordagem mais tradicional ou da obteno de uma radio-
no invasibilidade e facilidade de repetio. grafia torcica inicial junto ao leito do paciente , um scan SAET, a
A SAET, introduzida em 1990, oferece um mtodo rpido , ressuscitao inicial do paciente instvel ou , at mesmo, depois
abrangente e sensvel para a deteco de fluido intra-abdominal de uma cirurgia de urgncia em pacientes in extremis. 3 10 345 As evi-
livre ou de efuso pericrdica. O mtodo consiste em: dncias disponveis ligadas aos novos protocolos baseados na
TCMS so animadoras , sobretudo para pacientes intubados, se-
A. Vista subxifoidea transversal (efuso pericrdica, lbulo es- dados e com estabilidade hemodinmica. No obstante, h ne-
querdo do fgado) cessidade ele mais provas, que devero ser obtidas com a realiza-
B. Vista longitudinal do quadrante superior direito (lbulo direito o de bem planejados estudos prospectivos randomizados, antes
do fgado, rim direito, fluido livre no fundo de saco de Morrison) que os protocolos SAVT estabelecidos possam ser radicalmente
C. Vista longitudinal do quadrante superior esquerdo (bao, rim mudados.
esquerdo, fluido livre)
D. Vistas suprapbicas transversal e longitudinal (bexiga, fluido Angiografia
livre no fundo de saco de Douglas)
E. Vistas torcicas longitudinais bilaterais (efuses pleurais) A angiografia por TC assumiu um papel essencial no diagns-
tico e tratamento de pacientes lesionados. Trata-se do melhor m-
A sensibilidade descrita para o fluido livre intra-abdominal todo para deteco de leses traumticas articas e vasculares.
elevada (70% a 98%) , mas altamente dependente do volume do Alm da deteco dessas leses que representam risco para a vida,
fluido livre e da realizao do estudo em todas as reas. 4124.2 09 na presena de um radiologista vascular treinado, essa tcnica ofe-
A sensibilidade da SAET baixa para o diagnstico de leses rece a possibilidade de interveno para a interrupo da hemor-
em rgos slidos (45 % a 85%). 289 Contudo, o instrumento tem ragia .11 2154 As desvantagens inerentes angiografia TC sq a ne-
alta especificidade para lquido livre e leses viscerais (86% a cessria infraestrutura , as reaes alrgicas ao contraste, a
100%) .41 24 Foi demonstrado que SAET tem maior sensibilidade dificuldade em encontrar um radiologista vascular experiente
no diagnstico de pneumotrax em comparao com radiogra- (como resultado dos horrios inconsistentes ele ocorrncia de trau-
3 18 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

mas) e, mais importante, sua durao, em razo do tempo neces- gos intra-abdominais. Com o uso ela clivulso, ser possvel evi-
srio para a transferncia do paciente lesionado at a sute angio- tar a ocorrncia de leses estruturais; alm disso, importan te
grfica, realizao da investigao e efetivao de qualquer recorrer clivulso mesmo nos casos em que o cirurgio esteja
interveno que se faa necessria . confiante elo posicionamento , pois leses intra-abdominais po-
Inicialmente, a indicao para a angiografia e subsequente in- dem acarretar aumento ela presso intra-abdominal e elevao -
terveno se voltavam para pacientes com estabilidade hemodin- ou mesmo ruptura - do diafragma. Para a drenagem ele um he-
mica. 152.370 Subsequentemente, as indicaes se ampliaram para a motrax, eleve ser empregado um tubo torcico tradicional com
incluso dos "respondentes temporrios" ressuscitao hdrica 153 calibre, no mnimo, 28. No elevem ser empregados os moder-
e, ultimamente, tambm para a incluso daqueles casos em que a nos drenas percutneos utilizados na medicina torcica. O di-
instabilidade hemoclinmica persiste, mesmo aps a realizao ele metro maior diminui o perigo ele coagulao, possibilita uma r-
uma laparotomia, toracotomia ou ela aplicao de compressas como pida evacuao elo sangue e, alm disso, o cirurgio pode ficar
procedimento ele salvao. 35649 Seu uso bem-sucedido est fre- relativamente confiante ele que o contedo drenado represen-
quentemente associado a trauma plvico, 414425 leso a uma art- tativo da perda de sangue torcica. A prtica usual consiste em
ria149322414 e leses a rgos slidos no abclome.21.2 29 .2 55,355,3s5 direcionar o tubo caudalmente para a drenagem elo sangue e cra-
As prticas intervencionais radiolgicas atualmente dispon- nialmente, se um pneumotrax estiver presente.
veis, empregadas no tratamento recente do trauma so a embo- A presena ele hemotrax no achado diagnstico ele he-
lizao ele vasos de calibre moderado a pequeno e ele rgos s- morragia to rcica importante. Na maioria dos casos, o sangra-
lidos lesionados, mediante o uso de uma suspenso ou ele espirais mento resultante ele leso a um vaso intercostal que , em geral,
ele gelfoam ou a aplicao enclovascular percutnea de stent com parar espontaneamente. As indicaes para a toracotomia no
balo expansvel para vasos mais calibrosos. Elas so considera- departamento ele emergncia permanecem controversas , embo-
das procedimentos de mnimo risco , especialmente no cenrio ra as indicaes j identificadas sejam a parada traumtica e uma
do tratamento do trauma, no qual representam intervenes que hipotenso profunda recalcitrante em casos ele trauma penetran-
podem salvar vielas. Atualmente, os protocolos angiogrficos, com te, exsanguinao rpida (>1.500 mL inicialmente ou 250 mU
ou sem interveno radiogrfica, diferem significativamente de- hora) e uma hipotenso que no responde em casos ele trauma
pendendo elo centro mdico e do sistema de tratamento elo trau- torcico contuso. Como ltimo recurso, a toracotomia pode ser
ma. Os principais tpicos controversos se relacionam dificul- tentada para o controle ele uma hemorragia subcliafragmtica ca-
dade e aos gastos de proporcionar um servio ele radiologia tastrfica , mediante a pinagem transversal ela aorta . Essas in-
vascular 24 horas por dia, alm ela necessidade ele evidncias que tervenes sero inteis em pacientes com trauma torcico con-
atestem ser este um servio compensador. tuso, em casos ele parada cardaca em que no se presencia
dbito cardaco e em pacientes com leses cranianas graves. Re-
PRIORIDADES PARA AS CIRURGIAS DE SALVAO centemente, foram publicadas evidncias em favor d o uso de
DA VIDA maior cautela antes ele se recorrer a uma toracotomia ele emer-
gncia em pacientes que sofreram trauma contuso, qualquer que
Em pacientes politraumatizaclos, decidir qual leso deve se r seja a indicao , particularmente no servio de emergncia, de-
inicialmente tratada pode representar a salvao da vida elo pa- vido ao percentual relativamente elevado ele procedimentos no
ciente. Entre os tratamentos operatrios ele emergncia que no teraputicos e ele resultados ruins. 12178
permitem procedimentos diagnsticos prolongados esto o tra-
tamento do tamponamento cardaco , leses arteriais a vasos Hemorragia mediastnica e leso aorta torcica
importantes e trauma craniano com herniao iminente. Alm Comumente, as hemorragias mecliastnicas decorrentes ele le-
desses eventos, leses a cavidades associadas a hemorragia so aorta torcica so diagnosticadas de forma errada , devido
abundante e choque elevem ser imediatamente tratadas. Por m qualidade elas radiografias torcicas que so frequentemente
isso, em uma abordagem multidisciplinar, uma comunicao obtidas em situaes ele emergncia. A dilatao elo mediastino,
eficien te um aspecto crucial. observada em uma radiografia torcica , achado inespecfico .
Nesse contexto, o clnico eleve atentar cuidadosamente para a pre-
Trauma torcico sena ele dilatao das veias jugulares, o que ajuda na diferencia-
o entre leses cardacas e articas. No obstante , devero ser
Hemotrax rapidamente obtidas novas imagens torcicas ele TC melhoradas
Em geral, o hemotrax facilmente diagnosticado pelas radio- por contraste no paciente com estabilidade hemodinmica. Em-
grafias torcicas, embora o diagnstico possa ser dificultado pela bora os estudos ele TC tradicionais levem , em alguns casos, a re-
presena ele extensas contuses pulmonares ou ele atelectasia. A sultados falso-positivos e a angiografia frequentemente seja con-
ultrassonografia pode identificar fluido torcico livre, embora a siderada uma tcnica que proporciona melhor diagn stico,
TC permanea padro-ouro , com frequncia , para identificar a muitos centros tm por poltica dar preferncia TC espiral ele
origem elo sangramento. 1 alta resoluo com intensificao por contraste. 56 97 365
Um sangramento significativo para o inte1ior ela cavidade pleu- A ocorrncia ele ruptura ela aorta torcica achado excepcio-
ral, com resultante hemotrax, eleve ser tratado durante a inspe- nalmente raro em pacientes que sobrevivam por tempo suficien-
o primria com a insero ele um tubo torcico. Normalmen- te para chegar sala ele emergncia ainda vivos. Na maioria dos
te , a deciso tomada depois ele uma reviso das radiografias casos, ocorre preservao ela adventcia e maiores perdas de san-
torcicas e, apenas ocasionalmente, os achados clnicos sero a gue intratorcico deixam ele ocorrer, impedidas pela pleura pa-
nica indicao para a insero ele um tubo torcico, j que as rietal. Ademais, crescem as evidncias ele que o reparo poder ser
radiografias torcicas podem ser obtidas com muita rapidez. A adiado na presena de outras leses que ameacem a viela elo pa-
prtica cirrgica ele rotina consiste na insero elo tubo torcico ciente e que, ocasionalmente, o tratamento conservador pode ob-
na linha axilar mdia , no quinto espao intercostal. Uma inser- ter sucesso. 176 21841 Mas esses pacientes sempre devero ser tra-
o mais baixa representar risco para o diafragma ou para r- tados em um centro mdico provido de um centro cirrgico
Captulo 9 Tratamento do paciente politraumatizado 319

torcico agudo. O tratamento conservador de rupturas incom- ocorrer rpida elevao da presso intracraniana. H evidn-
pletas da aorta em pacientes com estabilidade hemodinmica con- cias de que, em pessoas com leso craniana, pouco comum a
siste em uma hipotenso permissiva ou na reduo ativa da pres- ocorrncia de bito causado exclusivamente por leso extracra-
so sangunea enquanto , ao mesmo tempo , faz-se o controle para niana. Em um estudo de quase 50 mil pacientes de trauma, 70%
a diferena na presso arterial entre as partes superior e inferior das mortes foram atribudas exclusivamente leso craniana e
do corpo. As indicaes para uma interveno imediata so a apenas 7% a traumas extracranianos. O restante dos bitos foi
ocorrncia de instabilidade hemodinmica sem uma explicao causado por uma combinao desses dois tipos. 11 5 Contudo, no
alternativa , hemorragia atravs dos tubos torcicos (>500 mU se deve fazer uma craniotomia sem que o cirurgio conte com
hora) ou um gradiente de presso arterial entre os membros su- imagens que confirmem uma leso opervel, exceto na mais rara
perior e inferior que acarrete comprometimento da perfuso dos das circunstncias . Os estudos de TC consomem tempo e po-
membros inferiores (i. , uma diferena na presso arterial mdia dem resultar em um atraso significativo no tratamento. Esse
>30 mm Hg). Considerando a elevada mortalidade dos reparos tempo poderia ser melhor aproveitado na tentativa de uma r-
de emergncia em casos de leso artica traumtica, cresce o in- pida estabilizao hemodinmica. Tambm h evidncia de que,
teresse no uso de stents endovasculares em tais situaes. 182 ,217 ,357 em pacientes hipotensos submetidos a uma TC da cabea, uma
Se a situao clnica tiver uma suspeita mais consistente de le- laparotomia de emergncia ser muito mais necessria do que
so cardaca em presena de uma anormalidade radiogrfica do uma craniotomia (21 % vs. 2,5%). 447 Por outro lado , foram de-
mediastino, em geral, o diagnstico ser o de tamponamento car- monstrados resultados piores em pacientes com leso craniana
daco. Deve-se fazer uma pericardiocentese. Se estiver presente e em choque; o que sugere que a pronta co rreo da hipoten-
um quadro agudo de descompensao, ficar indicada uma tora- so poder minimizar a leso cerebral secundria. 429
cocentese de emergncia. Nessa situao com risco imediato para Fica claro que, nesses pacientes, fundam ental a rpida
a vida, a realizao de outros exames diagnsticos consumiria tornada de decises terapu ticas complexas; alm disso, es-
tempo demasiado. Se o paciente ainda estiver hemodinamica- sencial contar com experincia clnica. Felizmente, tais dile-
mente estvel, um exame de grande sensibilidade e que pode ser mas so raros. Em uma reviso de oitocentos pacientes com
imediatamente realizado o ecocardiograma transtorcico. leses cranianas e abdominais significativas, 52 necessitaram
O escore de gravidade do trauma (EGT) torcico um mto- de craniotomia , quarenta de laparotomia e apenas trs, de am-
do padronizado para a avaliao de leses torcicas. 169 Esse sis- bas as operaes. 406
tema de pontuao independente da TC avalia parmetros ana-
tmicos e fisiolgicos no momento da internao (Tab. 9.6) O Trau ma plvico
escore EGL torcico varia de zero a 25, e consiste nos seguintes
parmetros: relao Pa0 2 :Fi0 2 (O a 5 pontos), presena de fratu- Fraturas plvicas so observadas frequentemente em conjun-
ras costais (O a 5 pontos) , contuso pulmonar (O a 5 pontos), le- to com trauma polissistmico e podem levar rpida hemorra-
ses pulmonares (hemotrax/pneumotrax; O a 5 pontos) e ida- gia oculta. O tratamento deve ser considerado parte do esforo
de do paciente (O a 5 pontos). de ressuscitao e a pronta interveno poder salvar a vida do
paciente (Fig. 9.3). 125 Normalmente, o sangramento se origina
Trauma abdominal em numerosos locais de pequenas dimenses, no da leso de
vasos importantes. Em casos graves, no comum que a hemor-
Hemorragia abdominal de exsanguinao versus ragia seja espontaneamente interrompida, devido ao grande vo-
hematoma intracraniano expansivo lume do retroperitnio. 145 Alm disso, comum a ruptura do
H controvrsia em relao ao modo de tratamento dessa di- retroperitnio durante a leso , o que enfraquece ainda mais a
fcil combinao de leses. Crescem as evidncias para o trata- barreira para uma contn ua expanso do hematoma. O trata-
mento conservador de leses abdominais, exceto nos pacientes mento com veste pneumtica anti-choque ou com cintos plvi-
mais instveis; alm disso, deve-se considerar que , em muitos cos pode resultar em certa estabilizao temporria ,432 mas os
casos, a hemorragia intra-abdominal ter origem plvica. Evi- resultados so inconclusivos e graves complicaes em relao
dentemente , ser uma medida ftil a evacuao de um hemato- ao uso desses dispositivos foram relatadas.
ma intracraniano se o paciente estiver sofrendo exsanguinao. Embora o interesse no uso da angiografia seletiva aumente nes-
Contudo, tambm haver pouco - e alguns estudiosos diriam ses casos, com o intuito de embolizar vasos hemorrgicos, fre-
menor - benefcio em salvar a vida do paciente se o resultado quentemente essa interveno consome tempo para sua organi-
for uma leso cerebral profundamente incapacitante ou a mor- zao e realizao. O paciente dever estar relativamente estvel,
te decorrente de herniao tentaria!. To logo os mecanismos sendo crucial uma cuidadosa seleo. A embolizao pode ser
de autorregulao e de compensao tenham sido suplantados , empregada como meio auxiliar para outras intervenes quando

TABELA 9.6 Escore de gravidade de trauma torcico


Grau PO/ F0 2 Fraturas de costelas Contuso pulmonar Leso pleural Idade (anos) Pontos
o >400 o Nenhuma Nenhuma <30 o
300-400 1-3 unilateral l lobo unilateral Pneumotrax 30-40
l lobo, bilateral

li 200-300 4-6 unilateral 2 lobos, unilateral Hemotrax/hemopneumotrax, unilateral 41-54 2


Ili 150-200 >3 bilateral <2 lobos, bilateral Hemotrax/hemopneumotrax, bilateral 55-70 3
>:2 lobos, bilateral
IV < 150 Trax instvel Pneumotrax de estresse >70 5
Descrito por Hildebrand F, van Griensven M, Garapati R, el ai. Diagnostics and scoring in biuni chest trauma. Eur J Trauma Emerg Surg. 2002;28(3): 157- 167.
320 Seo 1 Princpios gerais: princpios de tratamento

Desfecho descomplicado

Estado clnico do paciente

Estvel Limtrofe Instvel ln extremis


Causa so
da hemorragia Fix-ex/pina-C
(trax, abdome)?
Aplicao de compressas

Reavaliao
oco

ou Se continuamente instvel:
Fontes de sangramento extraplvico?

Estvel OCL lncerto/SO Hemorragia plvica

Sim No
Ex-fix Pina-e

Novas
RAFI RAFI OCL Angiografia
compressas/UTI

FIGURA 9.3 Algoritmo de tratamento para pacientes com fraturas plvicas e instabilidade hemodinmica.

h suspeita de hemorragia arterial contnua. Em pacientes que Nos casos em que ficou evidente que a hemorragia se origina
sofreram graves leses e que exibem profunda instabilidade he- em um ponto dorsal profundo, sobretudo em casos de instabili-
modinmica , recomenda-se a fixao externa, o uso de pinas-( dade plvica posterior, as tentativas de uma explorao extrape-
plvicas e o tamponamento aberto com a aplicao de compres- ritonial mais minuciosa devero ser feitas na regio pr-sacral.
sas. 39544 Com o paciente na posio supina, faz-se a preparao Grandes fontes de sangramento podem ser identificadas e trata-
desde a margem subcostal at a snfise pbica, com exposio das apropriadamente. No caso de uma hemorragia arterial catas-
completa do abdome e da pelve . Se j tiver sido aplicada uma trfica, pode-se obter controle temporrio pelo pinamento trans-
pina-( devido instabilidade plvica posterior, o cirurgio de- ve rsal da aorta. Frequentemente, em casos de hemorragia venosa,
ver torn-la mvel. Em um caso de instabilidade plvica verti- no ser possvel identificar uma nica fonte de sangramento. Em
cal (leso do tipo C), o cirurgio dever ter acesso ao membro in- geral, o sangramento se origina da ruptura do plexo ve noso pr-
ferior apropriado, para possibilitar procedimentos de reduo, -sacra[ ou do prprio local fraturado. Tambm nesse caso, a pre-
caso haja necessidade. cisa aplicao de compressas frequentemente poder controlar
Se havia evidncia prvia de fluido intraperitonial livre aps a adequadamente a hemorragia. Estudos recentemente publicados
aplicao de um dispositivo de fixao externa, dever ser reali- informaram percentuais de mortalidade entre 25 e 30% aps o
zada uma laparotomia na linha mdia, seguida pelo exame dos tamponamento plvico em pacientes instveis. 79.rn
rgos intra-abdominais em busca de sangramentos; para tanto , Aps essa interveno, o cirurgio deve prosseguir com um
o cirurgio seguir os protocolos teraputicos de rotina para trau- fechamento temporrio do abdome e a correo dos distrbios
mas abdominais contusos. Mas se as imagens diagnsticas ini- fisiolgicos dever ser prioritria , sem demora , com especial aten-
ciais no demonstrarem evidncia de fluido intra-abdominal e se o coagulopatia e hipotermia. As compressas do tampona-
houver suspeita de origem hemorrgica importante na regio pl- mento ficam in situe rotineiramente sero trocadas aps 24 a 48
vica, o cirurgio poder fazer uma laparotomia na linha mdia horas, embora em casos com suspeita de continuao da hemor-
baixa. A ateno deve se direcionar inicialmente para o retrope- ragia e de choque recalcitrante se deva considerar uma reinter-
ritnio. Em seguida inciso cutnea, geralmente, os tecidos mo- veno mais precoce. Durante a reviso planejada, a cavidade
les plvicos rom pidos ficam imediatamente mostra. Qualquer dever ser desbridada , conforme a necessidade. Qualquer hema-
hematoma existente deve ser evacuado e o espao paravesical ser toma residual dever ser removido e, em seguida, o local deve
explorado em busca de pontos de sangramento. Quando poss- ser cuidadosamente examinado, em busca de locais de continua-
vel, grandes vasos hemorrgicos devem ser ligados. No caso de o da hemorragia. Ou tros pontos de sangramento podero ser
sangramento difuso, recomenda-se o tamponamento por meio tratados, mas se houver persistncia da hemorragia difusa, ou-
de compressas devidamente aplicadas, com estabilizao exter- tras compressas devero ser aplicadas e, mais tarde, ser realiza-
na (Fig. 9.4). da uma reviso cirrgica.
Captulo 9 Tratamento do paciente politra umatizado 321

A B

e D

FIGURA 9.4 Aplicao de compressas retroperitoniais da pelve.


A: Demonstrao de inciso vertical na linha mdia (seta bron-
ca); a seta cinzo representa a inciso transve rsal mais baixa no
abdome. B: Inciso na !ineo alba (seta bronco). C: Afastamento
da bexiga para um dos lados (seta preta) e aplicao de espon-
jas de laparotomia na pelve verdadeira (seta bronca). Nota-se que
a primeira esponja de laparotom ia aplicada em local adjacente
articu lao sacroilaca e a prxima deve ser aplicada anterior-
mente metade da cavidade plvica e do espao retropbico. D:
Imagem de TC da pelve que revela um padro de fratura por com-
presso lateral. E: Representao esquemtica da posio dases-
E ponjas em torno do assoalho plvico.
322 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

MOMENTO DA ESTABILIZAO DEFINITIVA DE 1. Cirurgia para ressuscitao, com vistas a um rpido controle
FRATURAS IMPORTANTES: INDICAO PARA A da hemorragia
FIXAO DEFIN ITIVA PRECOCE 2. Restaurao dos parmetros fisiolgicos normais
3. Tratamento cirrgico definitivo
Antes que a fixao das fraturas em pacientes politraumatiza-
dos fosse efetuada como rotina, os pacientes tinham resultados No mbito da estrutura do OCD , o primeiro estgio envolve
ruins e elevado percentual de mortalidade secundrio sndro- a pronta estabilizao temporria de fra turas instveis e o contro-
me de embolia gordurosa e falncia de rgo(s). O maior temor le das hemorragias. O segundo estgio consiste na ressuscitao
dos cirurgies ao trataremm esses pacientes era a ocorrncia da dos pacientes na UTl e na otimizao de seu estado. Finalmente,
sndrome de embolia gordurosa. Disfuno pulmonar a carac- o terceiro estgio envolve um adiamento do tratamento definiti-
terstica marcante desse problema e ocorre alguns dias aps o vo das fraturas , quando as condies do paciente o permitirem.
trauma. To logo a sndrome de embolia gordurosa se instale com- O instrumento favorito do cirurgio traumatolgico para a ob-
pletamente, frequentemente , o tratamento ser malsucedido, com teno de uma estabilizao tempo rria da pelve ou de um osso
relatos de percentuais de mortalidade em torno dos 50%. t 6 longo fraturado o fixador externo. A fixao externa um m-
Foi observado que a sndrome era causada pela gordura e pelo todo rpido e minimamente invasivo para obteno da estabili-
contedo intramedular liberados de uma fratura no estabiliza- zao; esse mtodo pode ser empregado com muita eficincia na
da. Assim, os estudiosos concluram que a fixao de fraturas obteno da estabilizao imediata da fratura e para protelar os
importantes poderia contornar essa complicao, alm de mini- estresses biolgicos extras decorrentes de procedimentos cirrgi-
mizar as leses aos tecidos moles e a perda de sangue contnua. cos prolongados. Normalmente , o procedimento definitivo adia-
Inmeros autores informaram ter presenciado melhoras dram- do para a estabilizao de fraturas em ossos longos, em particu-
ticas no estado clnico nos casos em que a fixao elas fraturas lar do fmur, a aplicao de haste intramedular, a ser realizada
era praticada rotineiramente. 188.3 39 ,4 l 8 quando o estado do paciente permitir. Estudos recentes informa-
Foram informados reduo na incidncia ele pneumonia e ram que a abordagem do OCD era um mtodo de tratamento se-
SARA, menores perodos de internao na UTI e melhores per- guro para fra turas da difise do fmur em pacientes politrauma-
centuais ele sobrevicla. O primeiro estudo prospectivo ranclomi- tizados selecionados. 288 3 13 .3 6 1 A Figura 9.5 ilustra a aplicao do
zaclo ele Bane et al. 29 demonstrou as vantagens ela rpida esta- OCD em pacientes politraumatizados.
bilizao das fraturas, atualmente conhecida como cuidado Em pacientes com leses graves adicionais na cabea, trax
total imediato (CTI). Pacientes, cujas fraturas sofreram estabi- e pelve e com hemorragia representativa de risco para a vida,
lizao em segundo tempo, tiveram perodos mais longos de te- poder ocorrer rapidamente uma mudana aguda no estado cl-
rapia ventilatria e permaneceram por mais tempo na terapia nico. O grupo de trabalho EAST, baseado em evidncias, reali-
intensiva e no hospital. 29 339 Por isso , houve consenso de que zou uma reviso sistemtica da literatura relacionada ao mo-
um importante objetivo do tratamento a pacientes politrauma- mento da fixao das fra turas em d iferentes su bgrupos de
tizados com fraturas era a rpida estabilizao das leses plvi- pacientes politraumatizados. 98 Especificamente, esse grupo con-
cas e dos membros. Um pr-requisito essencial para a CTI era cluiu que no existem evidncias convincentes de que a rpida
a otimizao das condies de resgate do paciente e a diminui- estabilizao de ossos longos melhore ou piore o resultado em
o do tempo de resgate. Ademais, os avanos na medicina de pacientes com leso craniana grave ou em pacientes com trau-
terapia intensiva , com melhor monitorao cardiovascular e com ma pulmonar associado. Embora os dados disponveis sugiram
instalaes mais adequadas para um suporte ventilatrio pro- que a rpida fixao das fraturas pode reduzir a morbidade as-
longado, facilitaram a consecuo de uma abordagem cirrgica sociada em certos pacientes politraumatizados, pouco faltou
mais agressiva. para que o grupo de trabalho recomendasse a fixao precoce
A rgida aplicao do CTl, mesmo em pacientes com EGL para todos os pacientes. A Figura 9.6 ilustra um algoritmo para
alto, com leso cerebral ou com trauma torcico grave, limitou o tratamento desses pacientes.
a discusso sobre o melhor tratamento para esses pacientes po- A prtica de atrasar a cirurgia definitiva na OCD prope di-
litraumatizados. medida que passou a ficar evidente que es- minuir a carga biolgica do trauma cirrgico em um paciente
ses subgrupos especficos de pacientes politraumatizados no j traumatizado. Essa hiptese foi avaliada em um estudo pros-
so beneficiados com o CTI, foram identificados pacientes lim- pectivo randomizado que mediu as citocinas proinflamatrias.
trofes. Foi demonstrado que esses pacientes se encontravam em Pacientes clinicamente estveis com EGL >16 e com uma fratu-
particular risco para um futuro resultado ruim. As caractersti- ra da difise do fmur foram randomizados para CTI (aplicao
cas clnicas e laboratoriais do paciente limtrofe j foram des- primria de haste intramedular no fmur em 24 horas) e OCD
critas. 133 (estabilizao temporria inicial do fmur com fixador externo
O conceito de controle de danos ortopdicos (CDO) propi- e subsequente aplicao de haste intramedular). A manuteno
ciou uma soluo para o tratamento desses pacientes limtrofes, da resposta in flamatria (i. e., de nveis altos de IL-6) foi medida
juntamente com pacientes em condio instvel ou limite. A ex- depois da instrumentao primria do fmur com haste intrame-
presso "contro le de danos" foi inicialmente descrita pela Ma- dular (<24 horas), mas no depois da fixao externa inicial, ou
rinha dos Estados Unidos, como a capacidade do navio em ab- aps a converso secundria para o implante intramedular. Os
sorver danos e preservar a integridade da misso. No paciente autores concluram que a cirurgia com o conceito OCD parece
politraumatizado, esse conceito de tratamento cirrgico preten- minimizar o impacto cirrgico extra induzido pela estabilizao
de controlar, mas no reparar definitivamente , as leses indu- aguda do fmur. 3 12
zidas pelo trauma logo aps sua ocorrncia. Depois da restau- Outros aspectos que foram discutidos em relao ao conceito
rao da fisiologia normal (temperatura central, coagulao, de OCD so o momento ideal em que se deve fazer a cirurgia de-
hemodinmica, quadro respiratrio), faz-se o tratamento defi- finitiva secundria e se h segurana na converso de um fixador
nitivo das leses. 378 O conceito de controle dos danos consiste externo para uma haste intramedular ou se tal opo est associa-
em trs componentes distintos: da a um percentual inaceitavelmente alto de infeco7 Foi demons-
Captu lo 9 Tratamento do paciente politraumati zado 323

Estvel Limtrofe Instvel ln extremis

Paciente
permanece instvel
Paciente em risco
Pontos finais de ressuscitao?

Considerar
coo
Pode prosseguir
ou com CTI
Sim No

Avaliao contnua
Se deteriorao
da fisiologia*

coo

*Lactato, presso arterial, excreo urinria, oxigenao, temperatura, perfil de coagulao.


FIGURA 9.5 Tratamento de pacientes gravemente lesionados com o algoritmo da ortopedia de controle de danos (COO). O cuidado total imediato
(CTI) com a estabilizao definitiva das fraturas pode se aplicar a pacientes estveis. Pacientes instveis devem ser abordados com controle de danos
ortopdicos e fixao externa temporria das fraturas. "Pacientes em risco" so aqueles pacientes com elevado escore de gravidade de leso (EGL), hi-
povolemia, lactato > 2,5 mmol/L, e leses torcicas e abdominais associadas. Esses pacientes precisam de agressiva ressuscitao e repetidas avalia-
es, para que se defina a abordagem mais indicada: se COO ou CTI.

Paciente no estvel
Fratura de difise do fmur + EGL elevado

Instvel ln extremis

Responde Cirurgia de Ressuscitao instvel e/ou


ressuscitao salvao da vida leso craniana fechada lbil

Leses orgnicas Ressuscitao agressiva


Avaliar condio
- - - - - graves extras respectivas na UTI e monitorar leso
intraoperatria
cabea/trax/pelve craniana fechada

Desfavorvel Fix-ex provisrio


Favorvel

Converter para haste IM to


Haste IM logo o paciente esteja estvel

FIGURA 9.6 Tratamento de leses ortopdicas em pacientes com leses associadas (p. ex., leso cerebral traumtica).
324 Seo 1 Princpios gerais: princpios de tratamento

trado que o perodo entre o segundo e o quarto dias no oferece gens e especialidades cirrgicas, sempre que tal opo for prati-
condies ideais para a cirurgia definitiva. Geralmente, durante cvel, minimiza os riscos e facilita a transferncia do paciente ins-
esse perodo encontram-se em curso reaes imunes significativas, tvel para o ambiente controlado da UTI com a maior rapidez
alm de um incremento no edema generalizado. 436 No obstante, possvel. Mesmo na fase reconstrutiva tardia do tratamento , ser
esses pacientes so representativos de um grupo intensamente di- possvel realizar operaes simultneas em locais anatmicos dis-
versificado e, assim, seria mais confivel uma avaliao clnica in- tintos. Isso constituir uma soluo objetiva se o paciente em
dividual, especialmente quando combinada com informaes pro- questo tiver sofrido fraturas contralaterais dos membros supe-
venientes dos exames laboratoriais mais recentes. Em uma anlise rior e inferior ou uma combinao de trauma facial, torcico e de
retrospectiva de 4.3 14 pacientes tratados na clnica dos autores foi membro inferior. Essas combinaes de leses permitem que duas
constatado que um procedimento secundrio com durao supe- equipes diferentes - por exemplo , cirurgies ortopdicos e pls-
rior a 3 horas estava associado ocorrncia de SDMO. Tambm foi ticos ou cirurgies maxilofaciais e torcicos - trabalhem juntas,
observado que os pacientes que evoluram para complicaes ti- o que minimizar a durao da anestesia, o estresse cirrgico no
veram suas cirurgias realizadas entre o segundo e o quarto dias, en- paciente lesionado e, ao mesmo tempo, otimizar o tempo de uso
quanto os pacientes no acometidos por SDMO foram operados da sala operatria e os custos do tratamento. 11 8123 31 1
entre o sexto e o oitavo dias (p <0,001). 309 Considerando que o principal objetivo de qualquer sistema
Com relao problemtica - se a fixao externa pode ser de atendimento traumatolgico oferecer cuidados especializa-
convertida com segurana para a aplicao da haste intramedu- dos e definitivos para o paciente lesionado no menor tempo pos-
lar, os percentuais de infeco informados na literatura so bai- svel, a preservao dos altos padres do tratamento traumatol-
xos, e variam de 1,7 a 3% .288 361 De acordo com esses estudos , a gico recente exige competncia clnica complexa , uma logstica
converso do fixador externo para uma haste intramedular deve especfica para a infraestrutura e - ainda mais importante - algo-
ser realizada dentro das primeiras 2 semanas, pois isso minimi- ritmos que fac ilitem atividades simultneas em termos de diag-
zar o risco de ocorrncia de sepse profunda. nstico e tratamento.
Em termos gerais, foi demonstrado que a mensurao dos me- Infelizmente, as evidncias relativas ao papel da cirurgia simul-
diadores inflamatrios tem sensibilidade para a previso do cur- tnea para pacientes politraumatizados no existem em qualidade
so clnico, morbi dade e mortalidade em pacientes traumatiza- e quantidade adequadas que justifiquem concluses generalizadas.
clos.72183219 Com base nos mais recentes estudos publicados, as Contudo, pode-se antecipar que , no futuro , novas pesquisas sur-
recomendaes a seguir podero ser feitas em termos de seleo giro e definiro melhor esses papis. Tambm importante que
elos pacientes para TTI e OCL (Tab. 9. 7 e 9.8). consideremos que o tipo ele osteossntese utilizada em pacientes
politraumatizados no s depende do estado do osso e dos tecidos
PADRO TERAPUTICO PARA O TRATAMENTO moles, mas tambm - e muito mais - do quadro geral, pulmonar
DE LESES ESQUELTICAS e hemodinmico cio paciente.

A sequncia do tratamento das fraturas em pacientes poli- Tratamento de padres de fraturas unilaterais
traumatizados com leses multifocais em um membro parte Diante de leses multi foca is do membro in ferior, o cirurgio
crucial do conceito terapu tico. Algumas partes do corpo de- deve conhecer a distribuio geral das fra turas, em lugar de con-
monstram a tendncia para uma progressiva leso aos tecidos siderar apenas cada fratura como problema isolado. Embora seja
moles em decorrncia de sua anatomia. Por isso, a sequncia de prefervel obter uma osteossntese definitiva e rpida para todas
tratamento recomendada : tbia, fmur, pelve, coluna vertebral as fraturas, frequentemente, o estado geral do paciente politrau-
e membro superior. matizado ou as condies locais da fratura no permitem isso.
Nesse contexto , deve-se levar em considerao o tratamento Nesses casos, recomenda-se como primeira fase do tratamento
simultneo de leses de diferentes membros. Inicialmente, o ci- das fraturas uma cuidadosa imobilizao das fraturas diafisrias.
rurgio de trauma deve realizar as intervenes o mais breve pos- Se estiverem presentes fraturas periarticulares das gran des arti-
svel nesses pacientes, para que o "fenmeno do segundo golpe" culaes e se no houver possibilidade de uma reduo aberta e
seja minimizado". 11 7118 O uso simultneo de diferentes aborda- fixao em regime urgente , o cirurgio dever realizar uma fi-
xao externa transarticular (FET) . Em qualquer caso de leso
vascular simultnea ou diante de qualquer evidncia de uma sn-
TABELA 9.7 Indicaes para Cuidado Total Imediato drome compartimentai em curso, o cirurgio dever fazer as ne-
Hemodinmica estvel cessrias fasciotomias.
Sem necessidade de estimulao vasoativa/inotrpica Nas leses multifocais do membro inferior, por exemplo, fra-
Sem hipoxemia, sem hipercapnia turas ipsilaterais do fmur distal e da tbia proximal - o que co-
Lactato <2 mmol/L nhecido como joelho flutuante - devem ser aplicados protocolos
Coagulao normal teraputicos similarmente flexveis, mas ainda assim, estrutura-
Normotermia
dos e orientados para prioridades. O estado geral do paciente
Excreo urinria > 1 ml/kg/h
crucial para esse conceito. Se o joelho flutuante ocorrer em um
paciente estvel, ser possvel inserir uma haste femoral por um
TABELA 9.8 Indicaes para cirurgia de "controle de danos" portal retrgrado atravs de uma pequena inciso na articulao
do joelho (que deve estar posicionado em fle xo de 30). A se-
1. Critrios fisiolgicos
guir, o cirurgio poder inserir uma haste tibial antergrada atra-
Trauma contuso: hipotermia, coagulopatia, choque/perda de sangue,
leso aos tecidos moles= quatro ciclos viciosos vs da mesma inciso. J o mesmo padro de fratura em um pa-
Trauma penetrante: hipotermia, coagulopatia, acidose = "triade letal" ciente instvel ser tratado mais adequadamente com o uso de
2. Padro complexo de leses graves: expectativa de perda de sangue um fixador externo transarticular, de modo a abranger as duas
importante e de um procedimento reconstrutivo prolongado em um fraturas. Feito isso, ser possvel realizar uma osteossntese defi-
paciente fisiologicamente instvel nitiva como procedimento secundrio quando o paciente tiver se
Captulo 9 Tratamento do paciente politraumatizado 325

recuperado das leses iniciais com risco para a sua vida. mui- poder recorrer a uma FET para estabilizar as fraturas no nvel do
to importante uma boa comunicao entre o anestesiologista e o cotovelo para os casos em que a estabilizao definitiva tem de ser
cirurgio , pois talvez haja necessidade de adaptar o procedimen- adiada. Com frequncia, o tratamento primrio de fraturas do an-
to a qualquer mudana nos parmetros vitais do paciente. tebrao, punho e mo consiste na aplicao de um aparelho ges-
Em casos de fraturas metafisrias e periarticulares, frequente- sado, mas a leso tambm poder ser tratada por fixao externa.
mente, as prioridades do tratamento so ditadas pelo estado dos
tecidos moles. Deve ser dada alta prioridade s fraturas da cabe- Leses do membro inferior
a do fmur e do tlus. Outras fraturas periarticulares tero prio- Nossa experincia sugere que fraturas de ossos longos asso-
ridade mais baixa, a menos que estejam complicadas por fatores ciadas leso grave na cabea ou trauma torcico devem ser
como disfuno vascular, sndrome compartimenta! ou ferida tratadas com uma estratgia especialmente modificada. Recomen-
aberta. No se deve desprezar fraturas aparentemente menores damos enfaticamente a monitorao ampliada da funo respira-
na mo e em seus dedos, no tarso e nos dedos do p . Essas leses tria, ventilao (capnografia) e da hemodinmica pulmonar.
devem ser consideradas, no conceito de tratamento global, e tra- Alm disso, indispensvel que se monitore a presso intracra-
tadas apropriadamente. niana em pacientes com leso craniana grave .48

Tratamento dos padres de fraturas bilaterais Leses plvicas instveis


Em casos de fraturas bilaterais, ideal que o tratamento seja O tratamento da leso plvica instvel, de rara ocorrncia, ser
realizado simultaneamente. Isso particularmente vlido para muito mais fcil se for segui.do um protocolo padronizado. Na ava-
as fraturas bilaterais da tbia, em que as duas pernas so prepa- liao de leses plvicas, essencial um exame clnico e radiogr-
radas para a cirurgia e recebem os campos cirrgicos ao mesmo fico minucioso. Em geral, essa avaliao efetuada na fase inicial
tempo. Contudo, o procedimento operatrio realizado de for- de exame. Em seguida, talvez seja possvel apenas se chegar a uma
ma sequenciada, por causa dos problemas inerentes ao uso da classificao aproximada da leso plvica. Mas o uso de classifica-
fluoroscopia. Se vier a ocorrer deteriorao dos sinais vitais do es sofisticadas de leses plvicas nesse contexto no ser de gran-
paciente durante a cirurgia, a segun da perna poder ser estabi- de vali.a. Em seu lugar, o uso da classificao AO, o sistema ABC
lizada temporariamente com o uso de um fixador externo. En- (Fig. 9. 7), poder ajudar no processo de tomada de deciso. 273 Nes-
to, a osteossntese definitiva poder ser adiada at que o esta- sa classificao, as leses do tipo A so fraturas estveis como as da
do geral do paciente se estabilize n ovamente. No tratamento de cavidade plvica, as por avulso e as do aspecto anterior do anel
padres de fraturas bilaterais, as prioridades devem acompa- plvico que no desviadas. A cavidade posterior no est absolu-
nhar a avaliao da gravidade da leso e as mais graves devero tamente lesionada. As leses do tipo B compreendem fraturas em
ser tratadas primeiro. que as estruturas posteriores esto apenas parcialmente intactas e
nas quais luxaes rotacionais podem estar presentes. Em alguns
Leses do membro superior casos, essa leso pode , a princpio, ser uma luxao com rotao
Em geral, o tratamento das fraturas do membro superior em pa- medial , o que resulta em compresso ssea significativa e conse-
cientes politraumatizados realizado de forma secundaria ao tra- quente estabilizao da pelve. Entretanto, essas leses esto asso-
tamento de leses da cabea, tronco ou membro inferior. Se o pa- ciadas a um alto risco de leso intra-abdominal. Se a leso resul-
ciente apresentar uma fratura fechada do membro superior sem tou em uma fratura em livro aberto com as duas abas em rotao
qualquer leso associada como, por exemplo, uma leso vascular lateral, haver uma possibilidade muito maior de leso urogenital
ou nervosa ou uma sndrome compartimenta!, fraturas proximais e de complicaes hemorrgicas.
do cngulo do membro superior, parte proximal do mero e difi- Considerando que a diferenciao entre leses AO dos tipos
se do mero, podero ser estabilizadas por uma bandagem corpo- B e C pode ser difcil, recomenda-se , enfaticamente, um estudo
ral com abrangncia do ombro. Em caso de necessidade de uma de TC da pelve. Se no houver essa modalidade de estudo de ima-
osteossntese definitiva, o procedimento poder ser realizado du- gem, as radiografias diagonais de entrada e de sada da pelve po-
rante o tratamento secundrio, possivelmente depois da obteno dero funcionar como alternativas . Nas leses do tipo C, a pelve
de novas imagens. A fixao externa uma alternativa para a esta- exibe instabilidade translacional do anel plvico dorsal, visto que
bilizao temporria de fraturas da difise do mero e o cirurgio as estruturas estabilizadoras esto todas divididas (Fig. 9.8). Ocor-

Leso plvica tipo A Leso plvica tipo B Leso plvica tipo C

Anel plvico dorsal preservado Anel plvico dorsal destrudo

Leso estvel Incompleta, Completa,


parcialmente estvel instvel

Pelve Sacro Unilateral Bil ateral Unilateral , Bilateral


completa

[JJ lil [JJ [JJ


Avulso Trauma Fx transversa Rotao? Oposta
direto
Lateral : em Medial : Preservada Incompleta
"livro aberto" compresso
lateral
FIGURA 9.7 Classificao das fraturas do anel plvico em fraturas dos tipos A, B, e C, similar classificao AO.
326 Seo 1 Princpios gerais: princpios de tratamento

trole da hemorragia em pacientes com leses plvicas. Junto a es-


sas tcnicas, foram desenvolvidos diversos protocolos
teraputicos complexos. A prpria experincia dos autores resul-
tou em um algoritmo bastante simples que requer a tomada de
trs decises nos primeiros 30 minutos aps a internao. O ob-
jetivo teraputico se fundamenta em uma estratgia combinada
de tratamento intensivo elo choque, rpida estabilizao elo anel
plvico, e possvel controle operatrio ela hemorragia e tampo-
namento com compressas, em vez de uma simples opo tera-
putica. To logo se tenha conseguido controlar a hemorragia, as
leses urogenitais e intestinais associadas podero ser tratadas ra-
pidamente , para que no ocorram complicaes spticas.
Nas leses urogenitais, o objetivo primrio a obteno de
uma drenagem confivel da urina. Durante a primeira laparoto-
mia, faz-se o reparo das rupturas intraperitoniais da bexiga. Nos
casos com leso uretra!, recomendvel que a uretra seja imobi-
lizada com um cateter transuretral na fase inicial e que o proce-
FIGURA 9.8 Fratura plvica tipo C. Tomografia computadorizada tridimen- dimento reconstrutivo definitivo seja realizado durante o pero-
sional. do secundrio, como forma de diminuir a incidncia de futuras
constries. Se no for possvel realizar prontamente o realinha-
mento, ento o cirurgio dever inserir um cateter suprapbico.
re separao de uma ou de ambas as hemipelves em relao ao Em casos de fraturas expostas da pelve acompanhadas ele le-
tronco . Essa leso est associada a um percentual extremamente ses do reto ou nus, em geral, uma colostomia temporria do
elevado de complicaes hemorrgicas e de outras leses plvi- clon transverso assegurar a excreo apropriada e proteger o
cas. A simples classificao AO ter implicaes teraputicas sig- processo de cura na pelve. Ao final do procedimento, acredita-se
nificativas. Nas leses do tipo A, em geral, no h necessidade de que uma lavagem antergrada extensa do clon distal diminuir
tratamento cirrgico, enquanto, nas leses do tipo B, uma esta- a carga microbiana. Qualquer possvel necrose muscular ou cut-
bilizao adequada obtida apenas com a osteossntese do anel nea porventura presente dever ser tratada com desbridamento
plvico anterior. Por outro lado, as leses do tipo C dependem radical, para que seja minimizado o risco de infeco.
de osteossntese anterior e posterior, a fim de que seja estabiliza-
da de forma adequada. Leses instveis da coluna vertebral
A diferenciao dos diversos setores lesionados tambm se re- Em geral, imprescindvel que se faa o tratamento cirrgico
velou til. Fraturas transsinfisrias, transpbicas, transacetabu- ele leses instveis da coluna vertebral em pacientes politrauma-
lares e transilacas devem ser diferenciadas de fraturas transilios- tizados, ainda que apenas com finalidade de facilitar os cuidados
sacrais e transsacrais. Esse processo de fcil memorizao e intensivos de enfermagem. Nesses pacientes politraumatizados,
depende de uma cuidadosa anlise das radiografias. Para cada no cabe o tratamento cirrgico com jaqueta de gesso ou fixa-
uma das regies lesionadas, h recomendaes padronizadas para dor ele colete com halo, pois a imobilizao est associada a alto
a osteossntese. Assim, existe um plano teraputico adequado risco de complicaes. No s os procedimentos ele cuidados de
para o pequeno nmero de fraturas plvicas instveis que chega- enfermagem intensivos ficam muito facili tados aps estabiliza-
ro mesa do cirurgio. Considerando que mais de 80% das fra- o interna, mas tambm o perodo de imobilizao e o tempo
turas plvicas instveis esto associadas a politraumatismo, pre- de internao para cuidados intensivos so significativamente
fere-se tcnicas de estabilizao que podero ser levadas a efeito reduzidos. Normalmente , fraturas ela coluna vertebral associa-
com o paciente na posio ele supino durante o perodo prim- das a uma disfuno neurolgica so estabilizadas simultanea-
rio. Alm disso, a posio ele supino facilita a reconstruo de mente com a descompresso da medula espinhal. Mas, pelas
rupturas ela snfise e da regio iliossacral. Em termos gerais, re- mesmas razes, nos ltimos anos, nota-se uma tendncia em fa-
comenda-se que fraturas do anel plvico sejam estabilizadas to vor da estabilizao de leses vertebrais mais instveis em pa-
logo haja possibilidade, para evi.tar uma contnua perda de san- cientes que se apresentem sem sintomas neurolgicos. Geral-
gue e para simplificar os cuidados na UTI e permitir a deambu- mente, depois do diagnstico de uma leso instvel da coluna
lao do paciente ele forma mais rpida. 125 vertebral em um paciente que no tenha sintomas neurolgicos,
deve-se fazer uma reduo fechada nos casos em que tenha ocor-
Leses plvicas complexas rido fratura da coluna vertebral cervical ou leso rotacional AO
As leses plvicas associadas a qualquer outra leso a rgos do tipo C da coluna vertebral torcica baixa ou lombar. Diante
plvicos locais so denominadas leses plvicas complexas. 32 Es- de qualquer outra leso, a reduo ser realizada na sala opera-
sas leses compreendem cerca ele 10% elas leses plvicas e es- tria , imediatamen te antes do prprio procedimento. impor-
to associadas a percentuais de mortalidade significativamente tante considerar que, mesmo nos casos em que o cirurgio sus-
mais altos, entre 30 e 60%, em comparao com leses plvicas peite levemente de estreitamento do canal espinhal por um
simples. Na fase inicial, hemorragias constituem a causa mais co- fragmento da fratura ou por um disco intervertebral protruso
mum ele morte. Mais adiante, ocorrem SARA e SDMO em decor- aps a reduo fechada, devero ser obtidas antes da operao
rncia ela perda de sangue. imagens diagnsticas com TC ou RM.
Durante a fase de tratamento agudo, apenas protocolos ele tra- Em pacientes politraumatizados em particular, a reduo fe-
tamento orientados para prioridade imediata salvaro as vi.elas chada poder ser difcil, em razo de leses coexistentes nos mem-
desses pacientes gravemente lesionados e melhoraro seus prog- bros. Nesses casos, deve-se obter, durante a operao, um alinha-
nsticos. Na literatura, so discutidos diversos mtodos para con- mento axial e rotacional correto. Caso tenha ocorrido interposio
Captulo 9 Tratamento do paciente politraumatizado 327

de um fragmento sseo ou de um disco intervertebral, indica-se TABELA 9.9 Classificao das leses de tecido mole em
a reduo aberta, com o objetivo de evitar a compresso da me- fraturas fechadas
dula espinhal.
Como rotina, utiliza-se a abordagem anterior para o trata- Fraturas fechadas CO: Nenhuma leso ou leso muito pequena no tecido
mole. A classificao CO abrange fraturas simples causadas por
mento cirrgico das colunas vertebrais cervical superior (C l a mecanismos indiretos.
C3) e inferior (C4 a C7). A cabea do paciente deve ficar fixa- Fraturas fechadas C1: Abrases superficiais ou contuses decorrentes
da a um aparelho de reduo especial com o uso ela borda do da presso de fragmento interno. Inclui fraturas simples a moderadas.
fixador em halo. Nos casos de leses da coluna vertebral to r- Fraturas fechadas C2 : Leses profundas contaminadas ou contuses
cica ou lombar, preciso considerar as leses associadas ao t- drmicas ou musculares locais. Uma sndrome compartimentai
rax e abdome . No obstante, na experincia dos autores, as le- incipiente tambm classificada como fratura C2. Em geral, essas
leses so ca usadas por foras diretas, que resultam em tipos de
ses que necessitam de estabilizao anterior normalmente
fraturas moderadas a graves. A fratura fechada e segmentada da difise
podero ser fixadas com fixador interno posterior no perodo da tbia um bom exemplo de uma fratura C2.
de tratamento agudo. Dependendo do quadro geral do pacien- Fraturas fechadas C3: Contuses cut neas extensas ou grande leso
te, a estabilizao anterior poder ser realizada como procedi- muscular, desenluvamento subcutneo e sndrome compartimentai
mento secundrio. Mesmo leses intratorcicas ou intra-abdo- cl nica em qualquer fratura fechada so classificadas como fraturas (3.
minais no so necessariamente uma contraindicao ao uso da Fraturas graves e cominutivas ocorrem nesse subgrupo.
Fraturas fechadas C4: As mesmas leses listadas na classificao das
posio de pronao, exigida para a instrumentao posterior.
fraturas C3, mas o grupo C4 est associado a uma leso vascular
A posio de pronao pode ser utilizada com sucesso at em significativa que necessita de tratamento cirrgico.
pacientes com leso pulmonar grave .
Oestern HJ, Tscherne H. Pothophysiology and Classification of Soft Tissue Injuries
Associoted with Froctures. Berlin: Spinger-Verlag; 1984.
Avaliao da gravidade das fraturas
Fraturas fechadas. Em pacientes politraumatizaclos , as fraturas tra-
tadas com abordagem por CTI ou OCD devem ser estabilizadas
antes de sua internao na UTI. As fraturas estabilizadas no s trauma de alta energia exibem danos extensos aos tecidos mo-
diminuem a dor, mas tambm minimizam a liberao do mate- les em combinao com uma significa tiva destruio ssea. Esse
rial intramedular na circulao, bem como a leso secundria tipo de leso deve ser abordado com um programa teraputico
aos tecidos moles. Alm disso, os cuidados de enfermagem fi- sequenciado. O plano teraputico consiste em um desbrida-
cam facilitados e torna-se possvel dar pronto incio ao trata- mento adequado, estabilizao temporria inicial e finalmente
mento funcional. pela estabilizao secundria definitiva e fechamento da feri-
Frequentemente, tarefa difcil avaliar o grau de leso aos te- da. Nossa experincia com esse tipo de leso sugere que cada
cidos moles em fraturas fechadas. Uma contuso cutnea sobre fra tura se apresentar com caractersticas praticamente singu-
uma fratura que, sob os demais aspectos, considerada do tipo lares, que necessitaro de tratamento individualizado. Em pa-
fechado pode representar mais problemas teraputicos e prog- cientes po litraumatizados, devemos considerar a gravidade ge-
nsticos do que uma ferida puntiforme de dentro para fora em ral das leses, da mesma forma que o grau de choque e a perda
uma fratura exposta. Embora a ferida na pele possa no ser par- de sangue inicial. To logo tais fatores tenham sido considera-
ticularmente notvel, esse tipo de leso contusa pode acarretar dos, deve-se estabelecer objetivamente um plano teraputico
danos significativos pele. Considerando que a necrose a prin- definido para cada paciente. As fraturas expostas so discuti-
cipal complicao de uma contuso de pele , pode ocorrer uma das com maiores detalhes nos Captulos 10, 11 e 12.
infeco secundria, particularmente na UTI. Esse problema tem
sido atribudo ao desenvolvimento de um sistema de classifica- Classificao dos danos aos tecidos moles. Ao longo dos anos, j foram
o que possibilita ao clnico decidir qual a abordagem terapu- propostas diversas classificaes para a gradao das fraturas ex-
tica apropriada e que traria benefcios para o estado geral do pa- postas, mas o sistema padro de classificao do componente de
ciente. A Tabela 9.9 296 detalha a classificao de Tscherne para tecido mole de uma fratura permanece sendo o de Gustilo e An-
fraturas fechadas. derson . 151 Apesar elas dvidas levantadas em relao sua con-
fiabilidade, parece provvel que esse sistema permanecer em uso
Fraturas expostas. Em pacientes politraumatizados, tem importn- comum, por ser simples de lembrar e aplicar.
cia fundamental a imediata avaliao e tratamento de fraturas ex- Em pacientes politraumatizados, uma avaliao completa das
postas, o que en volve avaliao cuidadosa da leso aos tecidos leses nos tecidos moles ainda mais crucial. Nesse grupo, o
moles , desbridamento radical, ampla irrigao e fixao estvel prognstico para a leso aos tecidos moles depende de inmeros
da fratura. Na evoluo de uma estratgia teraputica, a primei- parmetros, como a hipxia dos tecidos, acidose, e hipoperfuso
ra etapa a ser cumprida a avaliao cuidadosa da gravidade da dos membros, devido a choque hemorrgico. Todos esses fatores
leso. Devem ser considerados o momento da leso e o mecanis- devem ser considerados na ocasio da tomada de deciso e do
mo lesional, a energia da fo ra causadora e a gravidade da fratu- planejamento.
ra. Tambm tm grande importncia a extenso de qualquer le-
so vascular e nervosa e o estado geral do paciente. Diante de um Reconstruo versus amputao? Graas aos avanos na transfern-
trauma de alta energia, os tecidos moles podem ter ficado grave- cia de tecido livre e nas tcnicas microcirrgicas, alm da me-
mente lesionados e podem precisar de cuidadosa avaliao e um lhor apreciao da utilizao da tcnica de llizarov para a pre-
extenso desbridamento durante o exame inicial. servao dos membros, especialmente em casos de fraturas de
Em geral, fraturas expostas resultantes de trauma de alta Gustilo graus lllb e lllc do membro inferior, a reconstruo do
energia esto associadas a menor leso aos tecidos moles e po- membro in ferior mais comumente tentada nos dias de hoje.
dem quase ser tratadas como leses fechadas. Depois do cles- Em geral, a cirurgia reconstrutiva de ossos e tecidos moles de-
bridamento inicial, a fratura poder ser adequadamente esta- pende de repetidas operaes, longas permanncias no hospi-
bilizada. Com frequncia, fratu ras expostas resultantes de tal e perodos de tratamento prolongados. O cirurgio precisa
328 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

lembrar de que essa situao muito difcil tanto para o pacien- Estratgia cirrgica, de acordo com a gravidade global da leso. Fica eviden-
te como para sua famlia e que, geralmente, haver consequn- te que a capacidade do paciente politraumatizado em tolerar a ci-
cias sociais e econmicas significativas. Assim, vrios autores rurgia reconstrutiva depende principalmente de seu estado geral
buscam critrios que ajudem na orientao dos cirurgies em e da extenso de qualquer leso coexistente. Qualquer procedi-
sua deciso entre a reconstruo e a amputao de um membro mento reconstrutivo ou de reimplante que seja demorado pode-
gravemente lesionado. Do ponto de vista cirrgico, a tentativa r prejudicar o paciente e, alm disso, induzir uma situao de
de preservao do membro frequentemente parece ser a melhor risco para a su a vida. Tambm preciso que o cirurgio fique
deciso para o paciente. Mas, do ponto de vista econmico, as atento ao prognstico, em longo prazo, de uma leso aberta no
inmeras e prolongadas estadias hospitalares podem exercer um paciente politraumatizado. Todas essas variveis devem ser leva-
efeito deletrio no paciente. O prejuzo financeiro para o pa- das em considerao durante a elaborao do plano teraputico.
ciente, em funo das prolongadas internaes no hospital e do
tempo de ausncia do trabalho, pode ser maior do que o asso- Pacientes com EG Lde l at 15 ou de 16 at 25 e leses aos tecidos moles
ciado a uma amputao primria; e no raramente, as numero- Gustilo de grau Ilia, b, ou e. Neste subgrupo de pacientes politrau-
sas tentativas de reconstruo deixam o paciente incapaz de se matizados, fica indicada a reconstruo. Atualmente, o proces-
sustentar durante mais de 2 anos. 372 Ademais, deve-se ter em so cirrgico est em grande parte padronizado. Aps um desbri-
mente que, com frequncia , muitos pacientes com membros re- damento radical, a segunda etapa consiste no reparo vascular, se
construdos constatam ser absolutamente difcil ou mesmo im- houver necessidade de tal procedimento. Para tanto, talvez sep
possvel retornar s suas ocupaes. preciso usar um enxerto venoso de interposio . Feito isso, as
Se um paciente gravemente lesionado sobreviveu a uma am- fraturas deve ser estabilizadas, idealmente com o uso da osteos-
putao primria, a dvida que surge se a amputao foi ine- sntese por implante intramedular, pois eles so muito menos le-
vitvel ou se havia possibilidade de reconstruo. Se o paciente sivos aos tecidos moles que a osteossntese direta. Ocorre me-
falecer, a questo ser outra: se a gravidade das leses foi inicial- nor volume de divulso dos tecidos moles e apenas mnimo
mente subestimada e se uma amputao imediata teria salvado comprometimento da circulao do osso.m
sua vida. Por ltimo, se o paciente sobreviveu depois da recons- O fechamento de qualquer defeito de tecido mole porventu-
truo primria, mas padece de complicaes que necessitam de ra associado depender da extenso da leso . Na maioria dos ca-
tratamento prolongado, a questo ser se o mau desfecho justi- sos, a ferida ser temporariamente coberta com enxertos de pele
ficou as despesas assumidas. sinttica ou sistemas a vcuo, antes do fechamento final com o
Foram desenvolvidos diversos sistemas de classificao com o uso de tcnicas de cirurgia plstica reconstrutiva. Esses tpicos
objetivo de ajudar o cirurgio em seu processo de tomada de de- so discutidos em mais detalhes no Captulo 15. Em geral, ore-
ciso .143163179 Recentemente, McNamara et al. avaliaram o esco- sultado esperado de uma estratgia de salvao de membro por
re de gravidade de membro mutilado (EGMM) mediante o estu- reconstruo deve ser melhor do que o de uma amputao.
do retrospectivo de 24 pacientes com fraturas de Gustilo lllc. Os
resultados confirmaram uma elevada previsibilidade. Para que o Pacientes com EGL de l at 15 ou de 16 at 25 com amputaes completas ou
valor preditivo aumentasse, os autores incluram leses nervosas. incompletas. O tratamento cirrgico dessas leses bastante pare-
O novo escore resultante desse estudo recebeu o nome de esco- cido. preciso considerar a opo do reimplante e, para tanto,
re de leses nervosas, isquemia, leso aos tecidos moles , leso es- talvez haja necessidade de encaminhamento do paciente para um
queltica, choque e idade (NlSSSA, do ingls nerve injury, ische- centro especializado. Se o reimplante for antecipado, devero ser
mia, soft tissue inj ury, shel.eta1 injwy, shoch, and age score). Foi feitas as preparaes cabveis. A hemorragia deve ser interrompi-
demonstrado que o NISSSA tem sensibilidade de 81,8% e espe- da por elevao e aplicao de uma bandagem compressiva. O
cificidade de 92,3%. 252 As amputaes so discutidas mais deta- tratamento do membro amputado segue clara orientao da me-
lhadamente no Captulo 14. dicina de emergncia. 399

Desbridamento. Depois da deciso em favor da salvao do mem- Pacientes com EGLde 26 at 50 pontos, ou com >50 pontos. Nos ltimos
bro, um desbridamento cuidadoso e extenso o primeiro pas- anos, os centros traumatolgicos de nvel I aprimoraram suas tc-
so no plano do tratamento cirrgico. Todos os tecidos moles de- nicas de cuidados crticos e de tratamento das fraturas e, atualmen-
vem ser considerados. Se o desbridamento for excessivamente te, obtm sucesso em termos da salvao da mai01ia dos membros
cauteloso, ele poder acarretar a deteriorao do estado do pa- gravemente traumatizados. Mas, infelizmente, alguns desses mem-
ciente e at a falncia orgnica. essencial que o cirurgio faa bros ainda necessitaro de amputao secundria. 187 Em pacientes
uma exposio cirrgica adequada da leso, tanto para avaliar com leses muito graves e com leses em membro, a preservao
como para tratar a leso aos tecidos moles. Em pacientes poli- do membro no deve ser absolutamente tentada. Deve prevalecer
traumatizados, grande o risco de necrose tardia de tecido mole, o princpio da "vida antes do membro" e as indicaes para a am-
secundria ao comprometimento da perfuso desse tecido - o putao so abundantes. Se for tomada a deciso de amputar um
que pode ocorrer diante do edema ps-traumtico, aumento da membro, idealmente, o prprio procedimento dever ser realiza-
permeab ilidade capilar, ressuscitao de volume abundante e do com presteza atravs de tecido saudvel, com o uso de um m-
instabilidade circulatria . Por isso, em muitos pacientes ser todo de guilhotina. Em tais circunstncias, o fechamento primrio
preciso realizar periodicamente exploraes cirrgicas. Essas ci- est associado a um percentual extremamente elevado de compli-
rurgias para um segundo exame permitem que os tecidos mo- caes, por no ser possvel estimar a extenso global dos danos
les sejam continuamente avaliados . Essa estratgia permite que aos tecidos moles e nem do edema ps-traumtico.
o cirurgio, caso necessrio, faa novos procedimentos de des-
bridamento a cada 48 horas. To logo o desbridamento tenha Fraturas abertas intra-articulares. Tem sido defendida uma estratgia
se completado, o tratamento dever prosseguir com o planeja- em duas etapas para o tratamento de fraturas abertas intra-arti-
mento e realizao de uma completa estabilizao da(s) fratu- culares. Inicialmente, a leso deve ser desbridada e a superfcie
ra(s) e do reparo dos tecidos moles. articular reconstruda com o uso de uma tcnica de osteossntese
Captulo 9 Tratamento do paciente politraumatizado 329

minimamente invasiva. A seguir, a articulao deve ser imobili- tizados. Mas, em muitos casos, a escolha do retalho difcil. Por
zada com fixao externa em ponte ou transarticular. A osteos- um lado , o paciente talvez precise de um fechamento urgente dos
sntese definitiva realizada secundariamente, aps a cicatriza- tecidos moles, mas, por outro lado, pode haver contraindicao
o dos tecidos moles. Nesse procedimento , o segmento articular para um procedimento prolongado. essencial que haja um pla-
previamente reconstrudo deve ser fixado metfise. Em certos nejamento cuidadoso (ver Captulo 15).
casos ser preciso aceitar um encurtamento do osso, pelo menos
temporariamente, para que ocorra o fechamento de possveis de- SITUAES ESPECIAIS
feitos sseos ou de tecido mole. Em tais circunstncias, com fre-
quncia se recorre ao fixador de Ilizarov. Esse aspecto ser discu- Trauma geritrico
tido com maior profundidade no Captulo 15.
Espera-se que a incidncia de pacientes idosos com trauma
Momento oportuno para a reconstruo de defeitos grave aumente no futuro prximo. Essa suposio est ligada ao
de tecido mole aumento da expectativa ele viela e ao estilo ele viela mais saudvel
Em muitos pacientes politraumatizados, o fechamento prim- e ativo de pessoas de idade avanada. Alm disso, as mudanas
rio das feridas representa m prtica. A relativa hipxia dos teci- associadas ao processo ele envelhecimento, como a atrofia mus-
dos pode causar uma cicatrizao comprometida e retardada dos cular, doenas cardiovasculares e neurovasculares, osteoporose e
tecidos moles, alm de maior risco de infeco das feridas. Em pe- alteraes nos sentidos, como viso e audio, fazem com que
quenas leses de tecido mole , recomenda-se fechamento secund- pacientes idosos tendam a sofrer leses mais graves em decorrn-
rio da ferida, depois de sua cobertura com pele artificial at que o cia de traumas de baixa energia. Observa-se uma incidncia cres-
edema diminua. Um pr-requisito absoluto para o fechamento da cente de hipertenso , obesidade , diabete melito e doena carda-
ferida a cobertura completa dos implantes com tecidos moles ca entre pacientes com 55 anos ele idade ou mais. 17272 Mas
com boa perfuso. Nesses defeitos, faz-se primariamente a cober- eleve-se considerar que o processo ele envelhecimento est sujei-
tura com pele artificial e a ferida fechada secundariamente aps to a considervel variao individual. Assim, a idade cronolgi-
alguns dias. Em alguns casos selecionados, tambm haver a op- ca pode no se reletir na idade biolgica. A distribuio ele le-
o de um fechamento contnuo da ferida. Esse tpico est discu- ses e os mecanismos lesionais so diferentes dos elas vtimas
tido com mais detalhes no Captulo 10. jovens de trauma. 215 Pacientes idosos sofrem quedas mais fre-
Em defeitos de tecido mole ele dimenses mdias, frequentemen- quentes e esto mais envolvidos em leses causadas por aciden-
te, o fechamento secundrio conseguido pela transposio ele teci- tes automobilsticos como motoristas e tambm como pecles-
do mole local depois mobilizao apropriada dos tecidos moles. Dian- tres. 215 Foi demonstrado que a prevalncia ele leses graves (AIS
te ele defeitos de tecido mole extensos associados exposio ssea, ~3) no trax, abdome e membros diminui com a idade, o que
com leso periosteal significativa, ser preciso que os tecidos moles contrasta com o aumento das leses cranianas em idosos. 215
empregados na cobertura elo defeito tenham uma perfuso muito boa. A avaliao primria de pacientes idosos politraumatizaclos
A reconstmo elos tecidos moles eleve ser efetuada dentro ele 72 ho- pode ser tarefa muito desafiadora. Foi sugerido que uma rpida
ras a contar elo trauma ou haver o perigo de novos danos. monitorao invasiva e um pronto tratamento adequado sejam
Os grandes defeitos ele tecido mole causados por trauma cons- realizados em centros traumatolgicos dedicados, para evitar com-
tituem um grande desafio para o cirurgio; tais leses dependem plicaes .215 Os princpios da avaliao inicial so parecidos com
ele uma estratgia teraputica bem definida. O conceito geral de os que se aplicam a pacientes mais jovens. Devem ser considera-
cobertura ele tecido mole depende ela extenso dos ossos, tendes das diversas caractersticas elos pacientes idosos que sero resu-
e nervos descobertos. No caso ele um osso associado com desnu- midas a seguir.
damento significativo do peristeo, estmturas neurovasculares le-
sionadas e leses que envolvam articulaes abertas , toma-se es- Manuteno da via area com proteo da coluna
sencial a cobertura ele tecido mole com tecidos bem perfundidos. vertebral cervical
Para que sejam obtidos resultados satisfatrios, sero essenciais a A via area deve ser examinada a fim de evitar qualquer obs-
comunicao nos momentos necessrios e uma cooperao cont- truo. A presena de transtornos neurolgicos relacionados ao
nua entre o cimrgio traumatolgico e o cirurgio plstico. envelhecimento ou clemncia pode estar associada perda dos
reflexos protetores da via area. Lquidos ou vmito podem ser
Reconstruo por tecido mole aspirados para o interior elo pulmo, o que causar pneumonia
So numerosos os retalhos locais e distantes descritos na lite- e complicaes respiratrias. Alm disso , dentaduras podem fun-
ratura para a cobertura ele defeitos ele tecido mole. Consultar o cionar como corpos estranhos na cavidade oral. A imobilizao
Captulo 15. e proteo da coluna vertebral cervical so procedimentos cru-
ciais. A presena ele doena degenerativa crnica pode facilitar as
Retalhos locais. Retalhos rotacionais so utilizados na cobertura ele fraturas na coluna vertebral cervical.
defeitos ele tecido mole pequenos e mdios. Esses retalhos con-
sistem em diferentes combinaes de msculo , fascia e pele. So Respirao e ventilao
estruturas muito adaptveis, mas associadas a diversas desvanta- No pulmo , o processo de envelhecimento se caracteriza pela
gens. Em pacientes politraumatizaclos, pode ser difcil o uso de perda da elasticidade, reduo ela complacncia pulmonar e per-
retalhos locais por causa elas leses coexistentes aos tecidos mo- da ele alvolos. 251 Doenas pulmonares preexistentes, como a doen-
les adjacentes. fundamental que se faa um planejamento pr- a pulmonar obstrutiva crnica ou o enfisema, limitam as trocas
-operatrio meticuloso. Os retalhos locais so discutidos com gasosas no interior elos pulmes. Frequentemente um trauma to-
mais detalhes no Captulo 15. rcico contuso resultar em politrauma relacionada osteoporo-
se e em rigidez torcica na populao idosa; esses transtornos po-
Retalhos distantes. Pelas razes j colocadas anteriormente, retalhos dem comprometer significativamente a ventilao mecnica e a
distantes so utilizados com frequncia em pacientes politrauma- oxigenao elo paciente.
330 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

Circulao com controle da hemorragia so com uma ventilao em relao inversa (l:E [1: 1 a 4: 1]), baixos
Pacientes mais jovens compensam a perda de sangue com um volumes correntes (4 a 8 mi/kg), frequncias de 10 a 15/min, HCP
aumento da frequncia cardaca e da contratilidade do miocrdio. (pC0 2 -70 mm Hg) , PEEP individual de 5 a 12 cm Hp, elevada
A rigidez do miocrdio e a reduo da funo de bomba em pacien- concentrao de oxignio (Fi0 2 <0,5) e presso elevada nas vias a-
tes idosos diminui a reserva cardaca e a resposta hipovolemia. As- reas poder evitar que os pulmes sofram maiores danos com a ven-
sim, pode ocorrer rapidamente uma descompensao circulatria. tilao .448 As primeiras experincias com o uso de outras estrat-
Ademais, os sinais clnicos de hipovolemia podem ficar mascarados gias de ventilao, como, por exemplo, presso positiva na via
por [3-bloqueadores e outros medicamentos para o corao. area em dois nveis (BIPAP, do ingls bilevei positive airway pressu-
re), demonstraram que tais estratgias tambm so aplicveis, em-
Incapacitao (avaliao neurolgica) bora possa haver problema com a BlPAP nos casos em que haja ne-
Com frequncia ocorrem leses cerebrais em pacientes idosos cessidade ele sedao por longo perodo. Um dos mais recentes
traumatizados e esta a causa principal de morte. Os pacientes conceitos desenvolvidos para a preveno da insuficincia pulmo-
sofrem h emorragia intracraniana por causa da maior vulnerabi- nar o recrutamento dos alvolos, mediante o aumento tempor-
lidade dos vasos cerebrais com o processo de envelhecimento. rio na presso positiva expiratria final (conceito do pulmo aber-
Essa leso pode ficar complicada pela terapia anticoagulante . to).2 Esse procedimento no causa efeitos colaterais persistentes no
crucial que sejam efetuadas repetidas reavaliaes do quadro neu- sistema cardiovascular e tambm no acarreta o surgimento de fs-
rolgico. No caso de dficit neurolgico, importante diferenciar tulas broncopleurais. Mas a relevncia clnica desse novo conceito
se essa complicao est relacionada a problemas preexistentes, ainda est por ser comprovada em s1ies de maior porte. 263
como derrame ou demncia, ou ao prprio trauma. Recentemente, um novo estudo comparou uma estratgia esta-
belecida de ventilao com baixo volume corrente a uma estratgia
Leses ortopdicas experimental baseada na "abordagem de pulmo aberto" original,
Em pacientes com fraturas , deve-se considerar a atrofia mus- com a combinao de baixo volume corrente, manobras de recru-
cular e a osteoporose na elaborao da estratgia teraputica. Im- tamento pulmonar e presso positiva expiratria final. Os autores
plantes decorrentes de fraturas prvias, prteses articulares e a do estudo concluram que, para pacientes que sofreram leso pul-
presena de artrite podem fazer com que o tratamento das fratu- monar aguda e SARA aguda, uma estratgia ventilatria polifaceta-
ras se constitua um grande desafio. Alm disso, alteraes do sis- da, projetada para o recrutamento e abertura do pulmo , resultou
tema imune , diminuio da circulao da pele e doenas meta- na no ocorrncia de uma diferena significativa na mortalidade
blicas preexistentes podem afetar a cicatrizao das feridas . hospitalar ou nos barotraumas, em comparao com uma estrat-
Em pacientes estveis, dever ser realizada uma avaliao com- gia estabelecida de ventilao com baixo volume corrente. Ao que
pleta (da cab ea aos ps). Essa avaliao secundria permite que parece, essa estratgia "de pulmo aberto" realmente melhora os
o cirurgio identifique qualquer leso que tenha passado desper- pontos finais secundrios relacionados hipoxemia e ao uso de te-
cebida e qualquer sinal clnico de operaes ou doenas prece- rapias de resgate. 253
dentes. A reavaliao de medicaes, alergias e de qualquer his-
tria mdica relevante fundamental em pacientes idosos - e isso Sndrome da angstia respiratria do adulto
dever ser realizado assim que possvel.
Leses agudas do pulmo podem ser causadas por uma pneumo-
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA nia ou trauma grave, e SARA a sua forma mais crtica. Em casos ele
SARA, os pulmes ficam inchados com gua e protena e a respira-
Um dos aspectos mais importantes da trajetria clnica do pa- o se torna impossvel - e o resultado a morte em 3 a 40% dos
ciente politraumatizado durante a fase em que sua sobrevivncia casos. Clulas sanguneas ativadas, citocinas, toxinas, detritos celu-
crtica o tratamento no ambiente da UTI. Esse tratamento ofe- lares e leses aos tecidos locais facilitam a leso s clulas endoteliais,
recido quando os rgos vitais elo paciente necessitam de suporte o que acarreta descompensao da drenagem linftica e ao edema
e as estratgias teraputicas fa1macolgicas so implementadas com intersticial pulmonar. Pacientes com SARA apresentam elevados per-
o objetivo de regular a resposta do hospedeiro s leses. centuais de mortalidade hospitalar e reduo, em longo prazo, das
funes pulmonares e da qualidade de vida. SARA tratada com
Estratgias de ventilao ventilao mecnica, que pode proporcionar suporte vital, mas com
frequncia custa de leso pulmonar extra. A ventilao que utiliza
Frequentemente. pacientes politraumatizados se apresentam baixo volume corrente inalado a cada respirao diminui o risco de
com trauma torcico contuso e padecem de graus variveis de in- morte em pacientes criticamente enfermos com SARA. O uso ele es-
suficincia respiratria. As estratgias teraputicas para esses pa- teroides controverso, apesar ele estudos publicados apoiarem a ad-
cientes devem comear na ocasio ele sua chegada ao centro trau- ministrao ele corticosteroides em doses baixas a moderadas no tra-
matolgico. O objetivo iniciar imediatamente o tratamento, com tamento das fases inicial e tardia de SARA. 89 Tambm tem sido
o fito de minimizar o risco de oco1Tncia de atelectasia e/ou leso avaliado o impacto dos fatores de risco clnicos na converso de uma
parenquimatosa. A ventilao mecnica eleve facilitar o recrutamen- leso pulmonar aguda para um caso agudo de SARA em pacientes
to alveolar e melhorar a distribuio gasosa intrapulmonar. Fre- gravemente politraumatizados. Foi demonstrado que o impacto da
quentemente, a situao ideal ser o emprego das modernas estra- contuso pulmonar, o escore APACHE II e a coagulao intravascu-
tgias ele ventilao, com baixo volume corrente (4 a 8 mi/kg) , a lar disseminada podem ajudar a prever a converso de uma leso
melhor PEEP possvel, baixas presses nas vias areas (<35 cm 8i0) pulmonar aguda para SARA em casos de politraumatismo grave. 450
e uma concentrao de oxignio inspiratrio de 55% a 60%. Pode- Historicamente, foram diferenciadas trs fases de SARA e a terceira
-se pennitir a presena de hipercapnia at certa medida. A isso se conduz a um estado de formao de cicatrizes do tecido pulmonar
denomina hipercapnia permissiva (HCP). 420 HCP bem tolerada e, frequentemente, perda irreversvel da funo do rgo. Atualmen-
em pacientes com SARA e com pC0 2 de 60 a 120 mm Hg. A ex- te, acredita-se que a fonnao do tecido cicatricial , em muitos ca-
perincia clnica demonstra que a ventilao com controle ela pres- sos, o resultado elas elevadas presses intra-alveolares, em clecon"ncia
Captulo 9 Tratamento do paciente politraumatizado 331

de tcnicas de ventilao inadequadas. Graas aos aprimoramentos RESULTADO EM SEGUNDO TEMPO


ocorridos nas estratgias de ventilao descritos acima, nonnalmen- APS POLITRAUMATISMO
te, essa ltima forma no mais observada.323
Tradicionalmente, a avaliao da eficcia dos cuidados ao pa-
Sndrome da disfuno de mltiplos rgos ciente traumatizado se concentrava n os percentuais de mor-
talidade, na incidncia de mortes evitveis, nos percentuais de
A SDMO o resultado de uma resposta inflamatria genera- complicaes, morbidacle no hospital e durao da internao
lizada inadequada do hospedeiro a urna srie de eventos. Atual- hospitalar.38 354 Contudo, graas aos avanos n o tratamento do
mente , acredita-se que na fase inicial da SDMO, citocinas circu- trauma recente e aos percentuais melhores ele sobrevida teste-
lantes causam leses endoteliais universais nos rgos. Na fase munhados ao longo das ltimas dcadas, a recuperao funcio-
avanada da SDMO , a super-expresso de mediadores inflama- nal em longo prazo, a qualidade de vida ligada sade, o retor-
trios no espao intersticial de vrios rgos considerada me- no ao trabalho e a satisfao do paciente foram acrescentados
canismo principal de leso parenquimatosa. A diferena na ex- aos resultados na avaliao clssica elo trauma.
presso constitutiva e a suprarregulao das molculas de adeso Em longo prazo, o resultado de um trauma importante reflete o
em leitos vasculares e a densidade e potncia das clulas infla- resultado de vrias fases e fatores, inclusive procedimentos diagns-
matrias intrnsecas em diferentes rgos so os fatores princi- ticos, intervenes teraputicas, caractersticas intrnsecas do pacien-
pais que determinam a sequncia e a gravidade da disfuno dos te e a eficcia dos servios traumatolgicos durante longo perodo
rgos. 411 A sequncia da falncia dos rgos varivel. A se- de tempo, ou seja, desde o momento do acidente at a reabilitao,
quncia mais frequentemente informada a falncia pulmonar ou mesmo depois. o resultado desse sistema multifatmial e com-
seguida pelas falncias heptica e intestinal. 9 112 plicado que causa maior preocupao ao paciente. Nas duas ltimas
dcadas, foi reconhecida a importncia do ponto de vista elo pacien-
Reabilitao te e de sua percepo dos resultados relacionados sade, o que le-
vou formulao de grande nmero de escores de resultado funcio-
Os cuidados subsequentes em pacientes politraumatizados deve nais e ligados ao paciente. 37
ter inicio no perodo ps-operatrio imediato. Para tanto, h neces- Contudo, a p1ioridade cada vez mais alta da avaliao do resulta-
sidade ele mobilizao dos membros durante o curso da terapia in- do funcional elo trauma em longo prazo no pode se fundamentar
tensiva. Pode-se usar movimentos contnuos passivos, mas preci- apenas nas preocupaes elos pacientes, pois uma avaliao apropria-
so que todas as articulaes principais sejam mobilizadas, e isso deve da facilita a fonnulao e aprimoramento das orientaes teraputi-
fazer parte ele um programa de reabilitao padronizado. Depois elo cas, o planejamento ela alta e da reabilitao e uma alocao ideal dos
retomo do paciente enfermaria geral, essas medidas devero ter recursos. Ademais, o resultado em longo prazo do tratamento elo trau-
continuidade e, alm disso, podero ser acompanhadas por exerc- ma tem implicaes sociais e econmicas significativas. 37
cios ativos (executados pelo paciente). Esses exerccios devem ser Com frequncia, a recuperao que se segue ao politraumatis-
realizados sob a superviso ele um fisioterapeuta treinado. Os mo- rno prolongada e, assim , normalmente, o intervalo de tempo
dos ele mobilizao e o grau de sustentao elo peso devem ser cui- aprop1iado para a avaliao dos resultados ele longo prazo mais
dadosamente discutidos entre o curgio responsvel pelo tratamen- extenso elo que o lapso costumeiro de 2 anos. Em particular, a
to e o fisioterapeuta. Os pacientes tendem a se mostrar cautelosos reabilitao social, que inclui o retomo ao trabalho ou s ativida-
em relao mobilizao, e frequentemente demonstram especial des recreativas, a mudana de ocupao ou mesmo a aposenta-
temor sustentao do peso. Esse temor pode ser explicado pelo in- doria costuma ser um processo demorado. Essa situao sugere
tenso impacto psicolgico induzido pelo evento traumtico. Um fa- que a avaliao dos resultados funcionais depois de politrauma-
tor adicional importante consiste em estimular a confiana no pa- tismo eleve se basear em um perodo de monitorao alongado;
ciente para que seja possvel obter urna mobilizao adequada. Esses e a essa altura a reviso ambulatorial elas cirurgias espordica,
fatores so importantes no s em relao manuteno da mobili- se que ainda ocorre. Esse fato, junto complexidade dos par-
dade articular, mas tambm para evitar osteoporose induzida por metros associados ao resultado do politraumatismo , explica adi-
imobilidade. crucial que os pacientes percebam a importncia da ficuldade de uma avaliao em longo prazo e a escassez de estu-
atividade muscular, da mobilidade elas articulaes e da sustentao dos clnicos abrangentes e ele dados adequados.
elo peso em relao s funes neuromusculares e manuteno de Atualmente, a avaliao dos resultados em longo prazo elos
uma microestrutura ssea ideal. cuidados para o trauma engloba parmetros ligados qualidade
ele viela, o retorno ao trabalho ou prtica esportiva, queixas f-
Pacientes com trauma craniano sicas ou psicolgicas persistentes e limitaes e deficincias ad-
quiridas. A expresso "qualidade de vida" ingressou no Index Me-
No tratamento de pacientes com trauma craniano significati- dicus in 1977 . 144 455 Para que esse conceito possa ser aplicado no
vo, preciso especial cuidado para evitar leso cerebral secund- cenrio clnico especfico elo trauma, devem ser consideradas qua-
ria. Esses pacie ntes tambm so beneficiados com rpidas medi- tro reas bsicas, que so: funo fsica , funo psicolgica, fun-
das de reabilitao. aconselhvel a transferncia para um centro o social e sintomas.41 6 A caracterstica peculiar dessa avaliao
ele reabilitao apropriado. Embora seja considerado apropriado de resultados que ela se baseia em grande parte em variveis
iniciar o tratamento no centro primrio, os pacientes ainda se en- subjetivas, avaliadas pelos prprios pacientes.
contram sob a influncia de sedativos ou ainda demonstram sin- So muitos os sistemas de pontuao validados utilizados na
tomas de supresso desses agentes farmacolgicos. Nessa situa- quantificao elos resultados para leses (so bretudo isoladas) em
o, no ser possvel obter exam es diagnsticos completos e o praticamente todas as reas anatmicas. No caso do politraumatis-
treinamento cognitivo ser intil. Em uma situao ideal, a trans- mo , frequentemente, esses escores so utilizados na quantificao
ferncia para um centro especializado pode se superpor com a objetiva dos componentes anatmicos e fsicos do resultado final.
normalizao dos sintomas de supresso, formando, portanto , a So exemplos os escores de Lysholm e de Merle d'Aubigne. Para pa-
base ele um incio oportuno do programa de reabilitao. cientes com vrios transtornos musculoesquelticos, foram desen-
332 Seo 1 Princpios gerais: princpios de tratamento

volvidas escalas avaliadas pelo paciente; essas escalas descrevem as tentes_ rn. 4os difcil saber se so as leses que acompanham as
queixas autoinformadas e os parmetros subjetivos. Alm dessas es- leses plvicas ou se so as prprias leses plvicas as principais
calas, foram criados numerosos sistemas de pontuao com o ob- responsveis pelos resultados sombrios em longo prazo. Pesqui-
jetivo de determinar o resultado psicolgico depois do trauma. sas demonstraram que a presena de leses associadas e a estabi-
Na maioria elas sries ele grande porte, so as leses musculoes- lidade ou instabilidade das fraturas plvicas contribuem para os
quelticas do membro infetior abaixo elo joelho,m 412 435 juntamen- resultados sombrios em longo prazo. 325 Em particular, fo i de-
te com as leses ela coluna vertebral, 124 161 221pelve38410 e leses ce- monstrado que a dor crnica e o comprometimento neurolgico
rebrais222237 que so identificadas como as que mais influenciam o influenciam o resultado. 326 Pohlemann et al.3 24326 documentaram
resultado funcional em longo prazo para pacientes politraumatiza- a ocorrncia de dor crnica em todos os grupos de classificao
clos.393 De acordo com a maioria elas sries publicadas, tais leses de fraturas plvicas. Esses autores demonstraram que 45 % dos
parecem deterntinar uma parte importante da qualidade ele vida pacientes com fraturas do tipo A sofriam dores crnicas contra
do paciente com respeito ao estado funcional e dor. 59% dos pacientes com fraturas do tipo B e 63% daqueles com
Tambm foram relatados preclitores ele incapacitao, como o fraturas do tipo C. Alm disso, foi demonstrado que sequelas neu-
mecanismo ele leso, gnero, gravidade ela leso, estado sociocle- rolgicas como, por exemplo, leses de nervos perifricos, incon-
mogrfico, suporte social e sequelas psicolgicas. 49 173 177 Com- tinncia e disfuno sexual tm correlao com resultados ruins
prometimentos psicolgicos clinicamente relevantes como ansie- em longo prazo e foram identificadas como a razo principal de
dade, depresso e transtorno ele estresse ps-traumtico j foram incapacitao para o trabalho. 400
descritos , sobretudo no primeiro ano aps a leso , quando tais
problemas tm prevalncia de 30 a 60%. Nos anos subsequen- Fraturas do membro inferior
tes, essa prevalncia diminui, com relatos ele 7 a 22%. 260 A im-
portncia elos desfechos psicolgicos, particularmente o transtor- Com frequncia as fraturas do membro inferior esto associadas,
no do estresse ps-traumtico (TEPT), tem sido enfatizada em em longo prazo, a comprometimento significativo e perda da fun-
muitas sries. 359394 Esse problema foi descrito como um transtor- o. 53.372 Foi demonstrado que pacientes de trauma que sofreram
no da ansiedade que pode ocorrer aps a exposio do indivduo essas leses exibem os mais baixos percentuais de recuperao com-
a um evento apavorante ou a uma provao com a ocorrncia (ou pleta e de satisfao global. 265 292 No estudo LEAP, um projeto mul-
ameaa de ocorrncia) ele um dano fsico grave. ticntrico prospectivo de avaliao do membro inferior, 33 233 234 foi
estudado o resultado funcional em longo prazo de 601 pacientes
Leses do membro superior que tinham sofrido trauma de alta energia abaixo do fmur distal.
Os resultados foram comparveis em pacientes que tiveram os mem-
So raras as publicaes que tratam elo resultado em longo pra- bros salvos e aqueles tratados com amputao. Apenas 58% dos que
zo de leses do membro superior. Normalmente, os estudos se con- trabalhavam antes ele terem sofrido a leso foram capazes ele retor-
centram em fraturas isoladas do membro superior. 104 provvel que nar s suas ocupaes em 7 anos. E tambm no houve melhoras
esses resultados sejam diferentes em comparao com os de pacien- significativas nos resultados aps 7 anos de acompanhamento quan-
tes politraumatizados que sofreram trauma de alta energia. Foram do comparado com o seguimento aos 2 anos.
relatados resultados superiores em longo prazo em pacientes com O estudo Hannover Rehabilitation Stucly, em um seguimen-
leses do membro superior, o que contrasta com os resultados para to ele 10 anos, demonstrou que 30 a 50% dos pacientes pade-
fraturas elo membro inferior.53235 Contudo, estudos demonstram que ciam de dores crnicas e que 10 a 30% informaram compro-
as leses vasculares e neurolgicas associadas afetam negativamente metimento da amplitude de movimento . Os pacientes que
o resultado funcional em longo prazo. 190 Uma anlise da recupera- tinham sofrido fraturas da difise do fmur obtiveram resulta-
o musculoesqueltica depois de 5 anos em 158 pacientes politrau- dos superiores em longo prazo quando comparados a pacien-
matizados e tratados entre 1989 e 1990 demonstrou que aproxima- tes com fraturas intra-articulares e do fmur proximal.319 Pa-
damente 50% dos pacientes com leses do cngulo do membro cientes com fraturas abaixo do joelho tiveram resultados piores
superior sofreram comprometimento funcional e uma incapacitao do que os com fraturas acima da articulao do joelho . O del-
persistente. 265 Ademais, 45% das vtimas de trauma com fraturas do gado invlucro de tecido mole e a limitada irrigao sangunea
cngulo do membro superior e 62 % dos pacientes com fraturas de foram sugeridos como possveis fatores conducentes a resu lta-
membro superior informaram dor crnica. 265 A ocorrncia de fratu- dos in feriores (Tab. 9.10). 453
ras desviadas e de fraturas intra-articulares ou uma combinao de Independentemente das diferenas no padro lesiona! , gra-
fraturas do cngulo e de difise de membro superior foram associa- vidade da leso, prticas de cuidados do trauma, e reabilitao ,
das a resultados ruins em longo prazo. No estudo Hannover Reha- contamos com evidncias robustas de que a qualidade de vida
bilitation Study, foram avaliados 637 pacientes politraumatizados e o resultado global ficam significativamente comprometidos
(EGL >15) com um acompanhamento de 10 anos (mdia, 17,5 depois de um trauma importante . No passado , o principal ob-
anos). 227 Esse estudo obteve resultados piores em longo prazo em jetivo do tratamento era a preveno de uma futura fa lncia de
pacientes que tinham sofrido uma combinao de fraturas intra-ar- rgos e da morte. Em contraste com essas metas , atualmente ,
ticulares e diafisrias no membro superior. Uma explicao possvel o objetivo final dos cuidados de vtimas de trauma a restau-
para essa situao poderia ser a complexidade inerente reconstru- rao do estado funcional precedente leso e o retorno a seus
o de traumas intra-articulares e de politraumatismos. Adernais, le- papis na sociedade. A determinao exata dos resu ltados fun-
ses simultneas podem interferir no processo de reabilitao e afe- cionais ainda carece de preciso , mas a Tabela 9.11 lista os re-
tar, de forma deletria o resultado em longo prazo. sultados de diversos estudos que descreveram o resultado fun-
cional em pacientes de po litraumatismo. 8111 171 172 192 21 35316 A
Fraturas plvicas Tabela 9.12 lista os esco res de resu ltado fun cional de uso co-
mum. D4186392434 Antecipamos que , num futuro prximo, po-
Em geral, as leses plvicas resultam de trauma ele alta ener- deremos contar com uma melhor avaliao do resultado do tra-
gia e frequentemente esto associadas a inmeras leses coexis- tamento do paciente politraumatizado.
Captulo 9 Tratamento do paciente politraumatizado 333

TABELA 9.10 Resultado funcional, em longo prazo, de fraturas de membros inferiores aps politraumatismo
Acetbulo Fmur prox. Difise do fmur Joelho Difise da tbia
N = 20 (%) N = 20 (%) N = 107 (%) N = 48 (%) N = 34 (%)
Dor persistente 50 45 32,7 43,8 26,5
Deambulao anormal 35b,c 20b 3,7 8,3 14,7b
Incapacitao pa ra o traba lho 27,8b,d,e 10 7,6 19,8 8,8
Reabilitao bem-sucedida 70 60b 80,4 56_3b 67,7
'Joelho: inclusive fraturas do fmur distal e tbia proximal.
' Resultado significativamente pior versus fraturas da dilise do fmur (p <0,05).
' Resultado significativamente pior versus leses na articulao do joelho (p <0,05).
' Resultado significativamente pior versus fraturas do aspecto proximal do fmur (p <0,05).
Resultado significativamente pior versus fraturas da dilise da tbia (p < 0,05).
Pfeifer R, Zelle B, Kobbe P, et ai. lmpact oi isolated acetabular and lower extremity fractures on long-term outcome. J Trauma Acute Core Surg. 2012;72(2):467-472.

TABELA 9.11 Estudos focados nos resultados em longo prazo de pacientes com trauma grave
Nmero de
Autores, origem, ano pacientes EGT - Seguimento Parmetros de resultado Concluses
125
Buli, Birmingham, 1.268 N/a; na alta hospitalar Incapacitao - escala Dos l .268 casos, 264 sofreram alguma
Reino Unido, 1975 de 5 pontos incapacitao residual
A escala EGL pode ser medida til de
provveis incapacitaes, quando o
instrumento aplicado a grupos de casos;
contudo, EGL deve ser utilizado com muito
cuidado na previso do desfecho de um
paciente individualizado

MacKenzie et al., 429 Baltimore, 473 N/a; 6 meses Atividades da vida diria AIS de leses mais graves de membro
EUA, 1986 (AVO) e da coluna vertebra l tm um peso
Atividades instrumentais consideravelmente maior ao ser
da vida diria (AIIVD) prognosticado o estado funcional em
Mobilidade comparao com escores AIS de leses
em qualquer outra regio do corpo

Horne e Schemitsch, 145 90 EGL mdio 23,3; Escala de Glasglow Correlao entre o desfecho e a gravidade
Wellington, Nova Zelndia, mdia 3,2 anos modificada da leso cerebral, gravidade das leses
1989 esquelticas e a escala EGL
EGL <24: sem comprometimento fsico
EGL 25-30: leve comprometimento
EGL >30: pelo menos um
comprometimento moderado
Gaillard et ai.,16 Creteil, Frana, 250 EGL mdio 25; Pesquisa em longo prazo No foi observado paralelismo entre
1990 mnimo 2 anos sequelas objetivas e durao da interrupo
do trabalho e gravidade das leses (EGL)
Jurkovich et al., 339 Seattle, 329 N/ a; 12 meses Perfil de impacto da doena 480/o apresentavam alguma forma de
Baltimore, Nashville, EUA, (PIO) incapacitao, mesmo depois de 12 meses
1995 Incapacitao presente para um amplo
espectro de atividades da vida diria como,
por exemplo, deambulao, sade
psicossocial, sono, gesto da casa, e retorno
ao trabalho e s atividades recreativas
Necessidade de interveno psicolgi ca
e de apoio social durante muito tempo
no perodo de recuperao de pacientes
que, em princpio, no pareciam necessitar
de tal ajuda
Ott et ai., 188 Nuremberg, 73 EFT "' 40; variao; Escore de Aachen para Predominantemente, as deficincias foram
Alemanha, 1996 1-13 anos desfechos em longo prazo resultantes de incapacitao fsica
(ALOS) permanente, em particular dos membros
fndice Spitzer (IS) inferiores
Autoavaliao Leses ceflicas, trauma nos membros,
Retorno ao trabalho gravidade da leso e mais idade tiveram
correlao com desfecho pior
(continuo)
334 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

TABELA 9.11 (continuao) Estudos focados nos resultados em longo prazo de pacientes com trauma grave
Nmero de
Autores, origem, ano pacientes EGL; Seguimento Parmetros de resultado Concluses
416
Anke et al., 69 EGT mdio 25 (va riao: Lista de verificao para rede 740/o exibiam comprometimento fsico,
Oslo, Noruega, 17-50); 35 4 meses social cerca de um tero (320/o) dos
1997 Ocorrncia de participantes demonstravam
comprometimentos comprometimento cognitivo.
e incapacitaes Correlao significativa entre EGL e graus
de comprometimento
Alta prevalncia de comprometimento
aps politraumatismo grave
Holbrook et al.,29 780 EGT mdio 13 8,5- 18 meses Escala de qualidade do bem- Depresso, transtorno do estresse ps-
San Diego, -esta r (QWB) -traumtico e grave leso a membro(s)
EUA, 1999 Escore de incapacitao desempenham papel importante na
funcional determinao do desfecho
Escala de depresso do Center Foi identificado um nvel prolongado
for Epidemiologic Studies e profundo de limitao funcional
(CES-D) aps trauma importante nos
Escala de impacto dos eventos acompanhamentos por 12 e 18 meses
Korosec-Jagodic 98 APACHE li 14,3 6,6-2 anos Questionrio EuroQol 50 Pacientes traumatizados exibiam uma
et al.,378 Celje, Qualidade de vida relacionada tendncia para ansiedade e depresso
Eslovnia, sade (HRQOL) Sobrevida e qualidade de vida depois de
2000 uma enfermidade crtica so independentes
Holbrook et al.,3 6 ' 1.048 EGL mdio 13,5- 18 meses Escala de qual idade do bem- O gnero pode desempenhar um papel
San Diego, -estar (QWB) importante e independente no prognstico
EUA, 200 1 Escala de Depresso do Center do desfecho funcional e na qualidade de
for Epidemiologic Studies vida aps um trauma importante
(CES-D) Desfecho funciona l e qualidade de vida
Escala de impacto dos eventos foram sign ificativa mente mais
prejudicados em mulheres, quando
comparado aos homens, conforme
medio pela esca la QWB
Stalp et al.,406 254 EGL mdio 24 6; mdia 2, l Escore de Hannover para O comprometimento mais grave
Hannover, O, l ano desfecho do politraumatismo no desfecho funcional ocorre em
Alemanha, (HASPOC) decorrncia de leses do membro
2002 Ava liao da fu no inferior, col una vertebral e pelve
musculoesqueltica (AFM) Os principais problemas em pacientes
Pesquisa de sade de 12 itens politraumatizados com leses
(SF-12) esquelticas 2 anos aps o trauma foram
Medida de independncia secundrias s leses do membro
funcional (M IF) inferior abaixo do joelho, da coluna
Escala de desfechos de vertebral e da pelve
Glasgow
Ava liao de regies especficas
do corpo
Tran and 24 EGL mdio 17; mnimo 12 Pesquisa de sade de 36 itens Impacto negativo significativo no
Thordarson,4 01 meses (SF-36) desfecho em pacientes politraumatizados
Los Angeles, Membro inferior, AAOS que tambm sofreram leso no p
EUA, 2002 Escore do p e do tornozelo Pacientes politraumatizados com leses
no p sofreram significativamente mais
limitaes nas atividades fsicas e sociais
e maior dor corporal
Zelle et al.,365 637 EGL mdio 20,7 9,7 ; mdia : Escore de Hannover para Fatores psicossociais desempenham
Hannover, 17,5 (variao: l 0-28) desfecho do politraumatismo papel importante para a recuperao
Alemanha, (HASPOC) aps politra umatismo
2005 Pesquisa de sa de de 12 itens Os pacientes com indenizaes
(SF- 12) por acidente de traba lho tinham
Necessidade autoinformada probabilidade significativamente maior
de meios auxi liares e de usar meios auxiliares e dispositivos
dispositivos mdicos mdicos, de se aposentarem em
Necessidade autoinformada decorrncia de suas leses e de aderir
de reabilitao de paciente reabilitao com internao
internado A situao de indenizao por acidente
Durao autoinformada de de trabalho causou impacto significativo
reabilitao nos desfechos subjetivos e objetivos
Aposentado em decorrncia decorrentes do politraumatismo em
da leso longo prazo
(continua)
Captulo 9 Tratamento do paciente politraumatizado 335

TABELA 9.11 (continuao) Estudos focados nos resultados em longo prazo de pacientes com trauma grave
Nmero de
Autores, origem, ano pacientes EGL; Seguimento Parmetros de resultado Concluses
Zelle et ai., 176 389 EGL mdio 20,2 Medidas de resultado especficas para As leses abaixo do joelho causam
Hannover, 4,3; EFT mdio membro inferior grande impacto na recuperao funcional
Alemanha, 29,5 13,3; Escore de Hannover para desfecho do depois de um politraumatismo
2005 mdia: 17,3 politraumatismo (HASPOC) A anlise das medidas gerais de
4,8 anos Pesquisa de sade de 12 itens (SF- 12) desfecho e dos desfechos especficos
Escore de atividade de Tegner para o membro inferior sugere que os
Incapacitao para o traba lho pacientes com fraturas acima da
articulao do joelho obtm desfechos
superiores aos pacientes com fraturas
abaixo da articulao do joelho
Pape et ai.,' 11 637 EGL mdio 20,7 Medidas de resultado especficas para A leso mais frequentemente
Hannover, (variao: 4-54); membro inferior responsvel por incapacitao fsica foi o
Alemanha, mdia 17,5 Medidas gerais de resultado trauma craniano, seguido por leses dos
2006 (va riao: 0-2 8) Pesquisa de sade de 12 itens (SF-12) membros inferiores
anos Incapacitao para o trabalho Pode-se recrutar um elevado percentual
Questionrios de resultados subjetivos de pacientes para acompanhamento
mesmo depois de transcorridos 1O anos
do politraumatismo

TABELA 9.12 Escores de resultado funcional de uso comum em cenrio clnico de politraumatismo
Nome (abreviatura) Caractersticas Faixa de valores Estudos que utilizaram os escores

Esca la de qualidade 1 esca la de sintomas e 3 escalas funcionais 0-1,0 29.36 1


do bem-estar (QWB) (mobilidade, atividade fsica, atividade social) Morte a assintomtico,
funcionalidade integral
Escala de resultados Escore com 5 itens 1-5 145.288.406
de Glasgow (GOS) Morte a boa recuperao
Escala das atividades da vida 2 1 itens de capacidades bsicas de autocuidado 0-2 1 418.429
diria (AVO) (ABVD) e de nveis mais altos de Pior-melhor
desempenho (AIVD)
Perfil de Impacto 12 categorias fsicas e psicossociais 0-2 10 313.339
da Doena (PIO) Pior-melhor
Medida de independncia 13 itens motores e 5 itens cognitivos 1-7 Totalmente assistido a 406
funciona l (MIF) independncia completa
Escore de Hannover 1 parte ( 11 3 perguntas) questionrio para o 5-411 pontos 98. 176.406
para desfecho paciente (HASPOC-subjetivo) e 2 parte (191 Pior-melhor
do politraumatismo perguntas) exame fsico (HASPOC-objetivo)
(HASPOC)
Pesquisa de sade abreviada 36/ 12 aspectos relacionados sade O- 100 pontos 176.411 .436
com 36 ou 12 itens
(SF-36/12)
Questionrio EuroQol 50 1 parte: sistema descritivo -0, 11-1 378
(EQ-50) 2 parte: escala analgica visual Pior do que a morte a sade
3 parte: ndice EuroQol 50 perfeita

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10

Tratamento inicial das fraturas expostas


S. Rajasekaran
A. Devendra
R. Perumal
J. Dheenadhayalan
S. R. Sundararajan

Introduo 353 Cobertura das feridas 382


Fisiopatologia 354 Fechamento primrio de feridas 382
Momento da cobertu ra das fe ridas 385
Avaliao 356
Zona de leso 385
Avaliao inicial 356
Origem da infeco em fraturas expostas 386
Exame fsico 357
Momento da cobertu ra de partes moles 386
Papel das culturas na sala de emergncia 360
Tipo de cobertura 387
Antibiticos 360
Terapia das feridas por presso negativa 389
Imagens radiogrficas e outros estudos diagnsticos 360
Papel dos ma rcadores bioqumicos 36 1 Tratamento preferido pelos autores 392
Classificaes e escores para fratu ras expostas 363 Fixao e fechamento primrio 392
Salvao ou amputao? 367 Fixao e fechamento em segundo tempo 393
Fixao e ap licao de enxerto de pele 393
Opes teraputicas 367
Fixao e aplicao imediata do retalho 393
Desbridamento e lavagem 367
Fixao e ap licao de retalho em segundo tempo 393
Estabilizao ssea 376
Reconstrues em estgios 393
Aparelhos gessados e trao 376
Fixao ssea externa 376
Fixao interna primria 377
Tratamento agudo da perda ssea 379

INTRODUO de risco , corno desluvamento da pele, esmagamento de teci d o


mole, contaminao com sujidades e detritos e leso a estrutu-
Define-se fratura exposta como uma leso em que a fratura e ras neurovasculares. Assim, as fraturas expostas esto associadas
seu hematoma se comunicam com o ambiente externo atravs de a alto risco de complicaes, inclusive amputao. Desenvolvi-
um defeito traumtico n os tecidos moles circunjacentes e pele mentos recentes corno os avanos no tratamento de politrauma-
suprajacente. Deve-se enfatizar que o defeito cu tneo pode no tizados, a disponibilidade de antibiticos poderosos, o refina-
se localizar diretamente sobre o local da fratura; em alguns casos, mento das tcnicas de desbridamento radical, a estabilizao
apresenta-se com localizao distante. O defeito pode se comu- ssea e a reconstruo imediata dos tecidos moles tm ajudado
nicar com a fratura sob a pele desluvada . Assim, qualquer fratu- consideravelmente a melhorar os resultados. O atual desafio que
ra associada a uma ferida na mesma regio eleve ser considerada se apresenta ao cirurgio traumatologista no simplesmente sal-
como fratura exposta at prova em contrrio com a explorao var o membro , mas a restaurao da mxima funcionalidade. Pa-
cirrgica. cientes com um membro desfigurado ou dolorido frequente-
Com frequncia, fraturas expostas so leses de alta energia mente se mostram bastante insatisfeitos com os resultados do
e associadas a politraumatismos que representam risco para a tratamento, e podem optar pela amputao ao fim de um pro-
vida. Essas leses so tratadas mais apropriadamente com uma longado regime teraputico.
abordagem em equipe, em centros que contem com instalaes Os princpios do tratamento das leses expostas evoluram gra-
adequadas para a ressuscitao e para um atendimento de mul- dualmente ao longo dos sculos e muitos avanos ocorreram em
tiespecialidades. 4895 121171181Afora o grave envolvimento de os- fun o da experincia adquirida no tratamento de leses de guer-
sos e tecidos moles, essas leses trazem consigo outros fatores ra. Tscherne 186 agrupou os desenvolvimentos em quatro perodos:
Captulo l O Tratamento inicial das fraturas expostas 343

preservao da vida, preservao do membro, preveno da infec- uma ponte entre o procedimento primrio e o definitivo, de co-
o e restaurao funcional. O problema ela contaminao foi re- bertura do tecido mole.
conhecido no sculo XVI por Ambroise Par , que enfatizou a O entendimento ele que fraturas expostas no pertencem ao
necessidade de limpar as feridas com a retirada ele todo e qualquer domnio ele qualquer especialidade considerada isoladamente e
corpo estranho e tecido necrosado e de deixar a ferida exposta. 11 146 que tais leses devem ser tratadas com abo rdagem combinada
O termo "desbriclamento" foi cunhado por Desault no sculo XVlll ajudou na obteno de melhores resultados. Atualmente, a "abor-
para descrever um procedimento que envolvia a extenso cirrgi- dagem ortoplstica," 25 43 em que as equipes ortopdica e plstica
ca da feiida e a remoo de todos os tecidos necrosados e conta- funcionam conjuntamente a partir do estgio do desbridamento
minados. 88 ts9 Na ausncia de antibiticos e de tcnicas cirrgicas da ferida, reconhecida como o padro teraputico e est imple-
asspticas, a incidncia ele mortalidade e ele amputaes em segui- mentada em todos os centros onde tais leses so habitualmente
da infeco era muito elevada. "Perder um membro e salvar uma tratadas. Esse protocolo permite que os cirurgies pratiquem um
vida" era um ditado teraputico corrente, visto que infeces vis- desbriclamento meticuloso, sem que haja preocupao com os
veis de leses expostas frequentemente levavam gangrena, septi- problemas ela futura reconstruo. A abordagem ortoplstica en-
cemia e morte. Na guerra franco-prussiana ele 1870, foram reali- fatiza a necessidade ela pronta cobertura dos tecidos moles e re-
zadas mais d e 13 mil amputaes teraputicas. 19 4 Billroth sulta em melhores desfechos , mediante a minimizao de com-
(1829-1894) infmmou um percentual de mortalidade ele 39% aps plicaes como infeco e pseuclartrose.
leses expostas, um achado que levou esse estudioso a comentar: Atualmente, o tratamento das leses expostas se encontra na
"Acredito no existir nenhum outro tratamento que me d tanta "era da restaurao funcional ". A restaurao funcional ajuda-
satisfao como o de uma fratura exposta tratada com sucesso."18 da por um desbriclamento agressivo ela ferida , pela pronta e de-
A Primeira Guerra Mundial testemunhou o bem-sucedido in- fmitiva estabilizao ela fratura e pela ocluso imediata da ferida
cio da "era da preservao da vida", quando a mortalidade foi ou sua cobertura , para que se obtenha a osteossntese e a cicatri-
consideravelmente reduzida, graas aplicao cios princpios ela zao cios tecidos moles com a maior presteza possvel. Hoje em
boa ressuscitao, desbriclamento completo, estabilizao e o no dia , os cirurgies j perceberam que o sucesso no tratamento de
fechamento das feridas. A sobrevida continuou a melhorar com leses expostas no consiste meramente na salvao e que no
o aperfeioamento das sulfonamidas e de outros antibiticos na devem sucumbir ideia do "triunfo da tcnica em detrimento da
Segunda Guerra Mundial ; e mais antibiticos ainda foram em- razo". Com frequncia, os pacientes se mostraro insatisfeitos
pregados durante a Guerra ela Coreia. se, ao final cio tratamento , forem deixados com um membro in-
Os anos 1970 presenciaram importantes avanos, tanto em ci- ferior deformado ou dolorido , em geral optando por uma ampu-
rurgia ortopdica como em cirurgia plstica, sendo ento intro- tao secundria. O futuro se concentrar na identificao e com-
duzida a "era da preservao do membro". O refinamento dos preenso elos fatores que afetam a consolidao elos ossos e a
princpios e tcnicas de fixao externa permitiu uma estabiliza- cicatrizao dos tecidos moles nos nveis molecular e gentico,
o rpida e efetiva do esqueleto, em presena de padres com- de modo que o tratamento possa ser adaptado a cada paciente e
plexos de fraturas. O advento do transporte de material sseo e que se evitem ampu taes secundrias. Tambm se tem enfatiza-
dos fixadores anulares ensejou a possibilidade de uma bem-su- do o desenvolvimento ele protocolos seguros para a reconstruo
cedida regenerao ssea, mesmo havendo grande perda ssea. que facilitar o melhor funcionamento e a esttica no mais curto
Avanos simultneos em cirurgia plstica, com a evoluo de nu- perodo ele tempo possvel.
merosos retalhos em diferentes regies do corpo , juntamente com
o desenvolvimento da transferncia de tecido livre microvascu- FISIOPATOLOGIA
lar tornou possvel a reconstruo de perdas teciduais comple-
xas. Esses avanos fizeram da reconstruo de membros uma pos- Afirmou-se que as fraturas expostas ele ossos longos ocorrem
sibilidade tcnica , mesmo em situaes desafiadoras. com frequncia de 11 ,5 por 100 mil habitantes por ano. 39 44 5 799
A disponibilidade de antibiticos e o entendimento de que ha- A incidncia deve ser muito mais elevada nos pases em desen-
via necessidade ele desbridamentos agressivos e da cobertura ime- volvimento , onde abundam os acidentes de trnsito e nos locais
diata dos tecidos moles ajudaram a controlar as infeces, fazen- de trabalho , aumentando coticlianamente . Em muitos pases, os
do emergir a "era cio controle das infeces". Nesse meio tempo, acidentes com motocicleta constituem a causa mais comum de
os princpios do tratamento estavam sendo constantemente refi- fraturas expostas ele ossos longos; h maior nmero de fraturas
nados. Gustilo e Anclerson884 85 publicaram seu histrico esque- nos membros inferiores do que nos membros superiores. 74 As fra-
ma de classificao para fraturas expostas, o que chamou a aten- turas expostas da clifise da tbia constituem a fratura exposta de
o para a importncia da ferida e para a necessidade ela imediata osso longo mais comum; contudo, as fraturas expostas ela clifi-
cobertura dos tecidos moles. A obra seminal de Godina enfatiza- se e cio tero distal cio fmur e do tero proximal da tbia so fre-
va com clareza as vantagens de uma pronta cobertura dos tecidos quentes. Em geral, as fraturas expostas de membros inferiores es-
moles,7274 Com frequncia, a fonte da infeco era identificada no to associadas a leses menos graves elos tecidos moles e a menos
ambiente hospitalar; com isso, desenvolveram-se o princpio do leses musculosquelticas. A Figura 10.1 mostra o espectro de
"fixar e aplicar retalho" e as indicaes e vantagens da sutura pri- fraturas expostas que se apresentam na unidade teraputica dos
mria da pele. A enorme variabilidade na apresentao e os de- autores.
safios inerentes ao tratamento de leses lllb de Gustilo promo- Fraturas expostas podem decorrer ele leses de baixa veloci-
veram o desen volvimento do Escore de Fraturas Expostas do dade , quando as extremidades aguadas do osso fraturado per-
Hospital Ganga (Ganga Hospital Open Injwy Score - GHOIS), que furam a pele e os tecidos moles; porm, mais frequente que tais
dispe orientaes especficas para salvao e reconstruo de le- leses sejam resultantes ele leses de alta energia. A quantidade
ses do tipo lllb. 154 Recentemente , a disponibilidade de curati- de energia absorvida pelo membro lesionado fica determinada
vos de espuma a vcuo (CEV) com tratamento das feridas por pela equao KE = MV2/2, em que KE a energia cintica absorvida,
presso negativa (TFPN) tambm se revelou bastante til para fe- M a massa e V a velociclacle. 37 78 Alguns exemplos de energia
ridas que no possam ser prontamente cobertas. Funciona como absorvida em diferentes mecanismos ele energia esto ilustrados
344 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento

Total de 1.554 fraturas expostas Tabela 10.1 Energia transmitida pelo mecanismo lesiona!
(ps-lb) 37
Leso arti cula r Leso ssea 100
Queda do meio-fio
Leso ao esquiar 300-500
Cngul o do membro
superior o,190/o mero 5,40/o Ferimento de alta velocidade por projtil de arma de 2.000
fogo (somente um projtil)
Leso com o para-choque a 20 mph (assume que o 100.000
Antebrao 12,60/o para-choque golpeia um alvo fixo)

Fmu r 5,50/o

ter esse fato em mente durante o desbridamento da ferida , quan-


+-+--- Tero dista l do fmur 7,20/o
do se deve efetuar um meticuloso exame de todas as possveis
Fmu r e tbia ipsilatera is 2,30/o reas de contaminao.
Alguns fatos merecem nfase. O tamanho e a natureza da fe-
Tbia 49,6% rida externa talvez no reflitam a leso s estruturas mais pro-
fundas (Fig. 10.2). comum pequenas feridas laceradas esta-
FIGURA 10.1 Distribuio de fraturas expostas em 1.554 casos consecu- rem associadas a um extenso desluvamento oculto , juntamente
tivos tratados em nossa instituio. As leses de membro inferior so mais com grave leso aos tecidos moles e cominuio ssea. As fra-
comuns e as fraturas expostas da tbia representam quase 50% de todas turas expostas podem lesionar um ou mais compartimentos do
as fraturas expostas. membro , mas o intenso inchao pod e resultar em sndrome
comparti mental dos outros compartimentos intactos do mesmo
membro. 128 Deve-se ter em mente que a presena de uma leso
na Tabela 10.1. O osso e os tecidos moles do membro absorvem aberta no impede a ocorrncia de uma sndrome compartimen-
a energia; mas quando o limite excedido, ocorre cominuio ta! no membro lesionado. Tambm preciso considerar que a
significativa do osso, acompanhada de desnudamento periosteal extenso da leso aos tecidos moles e ao osso talvez no fique
e leso dos tecidos moles . Quase sempre, os pontiagudos frag- completamente explicitada no primeiro dia e a prpria "zona
mentos sseos cominuitivos no apresentam inseres de tecido de leso" poder ser revelada to somente nos dias seguintes.
mole e podem sofrer deslocamento com uma velocidade que re- Isso tem implicaes importantes na escolha do momento opor-
sultar em mais leses aos tecidos moles e s estruturas neuro- tuno e na natureza da reconstruo dos tecidos moles. preci-
vasculares. Quando a pele sofre lacerao , pode-se criar um v- so compreender ainda que uma fratura exposta no apenas a
cuo temporrio que "suga" todo o material estranho adjacente. combinao simples de uma fratura e uma ferida. Outros fato-
Essas sujidades e detritos podem ser depositados nas partes pro- res como a contaminao com sujidades e detritos e a desvita-
fundas da ferida, nos planos intermusculares profundos, termi- lizao dos tecidos moles aumentam o risco de infeco e de
nando por se situar na cavidade intramedu lar do osso. Deve-se outras complicaes.

FIGURA 10.2 Com frequncia, a gravidade


da ferida cutnea no tem relao com a ex-
tenso da leso aos tecidos mais profundos.
Uma fratura exposta da difise da tbia com
pequena ferida cutnea (A) estava associa-
da a significativas leses sseas (B, D) e dos
tecidos moles (C). Eventualmente, houve
necessidade de usar um enxerto fi bular li-
vre (E) e um retalho de tecido mole (F) para
o tratamento da ferida .
(continua) A, B e
Captulo 1O Tratamento inicial das fraturas expostas 345

D,E F FIGURA 10.2 (continuao)

AVALIAO monitorao dos sinais vitais pode no ser suficiente para deter-
minar a adequao da ressuscitao; alm disso, regimes terapu-
Avaliao inicial ticos que objetivam apenas os sinais vitais podem ser nocivos em
um cenrio de politraumatismo. 53 136 167 Os cirurgies devem con-
Toda fratura exposta uma emergncia ortopdica e o sucesso siderar a ortopedia de controle de danos como parte integrante
de seu tratamento depender de uma avaliao inicial minuciosa do processo de ressuscitao. 94 141 179 Esse tpico est discutido no
e de um tratamento que deve ter incio na sala de emergncia. Captulo 9.
Uma leso aberta sempre se apresenta dramaticamente e tem To logo o paciente tenha sido estabilizado, importante que
a capacidade de distrair o profissional no treinado em relao as circunstncias do acidente e a histria do paciente sejam me-
avaliao das leses ocultas, mais graves, que podem por em ticulosamente documentadas. A documentao tem incio com
risco a vida do paciente (Fig. 10.3). Trinta por cento dos pa- uma histria minuciosa que deve incluir detalhes do acidente, o
cientes com fraturas expostas sofrem mais de uma leso; deve- momento da leso, qualquer eventual perda da conscincia e ou-
-se evitar a tentao de centrar a ateno no sangramento. O tras evidncias de leso craniana, paralisia parcial ou temporria,
mdico de servio na sala de emergncia no deve limitar sua a provvel velocidade da leso , o uso de cintos de segurana e ca-
ateno leso evidente, mas deve promover uma avaliao pacetes protetores e a ateno mdica de emergncia que a vti-
completa, em conformidade com os protocolos do Suporte Avan- ma recebeu no local do acidente. Testemunhas e membros da fa-
ado de Vida no Trauma (ATLS, sigla em ingls). O paciente de- mlia presentes podem fornecer informaes teis sobre a
ver passar por avaliao completa, com ateno s vias respi- natureza da leso. Informaes acerca do estado do paciente e as
ratrias, respirao e circulao. Tambm podem ter ocorrido medidas de ressuscitao implementadas por passageiros no ve-
diversas leses que passam despercebidas; portanto, cabvel a culo tambm serviro de subsdio para esclarecimento das cir-
obteno de um rpido estudo de TC de corpo inteiro , que aju- cunstncias do acidente.
dar a identificar leses em cabea, pescoo, coluna vertebral, Deve-se dar especial ateno documentao de qualquer co-
trax e pelve. morbidade do paciente, pois sua presena pode influenciar so-
O mdico dever obter rapidamente uma estimativa da perda bremodo as decises teraputicas e o resultado final. 155 154 (Fig.
de sangue e, em caso de necessidade , instituir imediatamente as 10.4). Qualquer enfermidade sistmica, histrico de tabagismo,
medidas para a ressuscitao do paciente. Uma ressuscitao ina- medicao e alergias pertinentes devem ser documentados. Doen-
dequada causa significativa de morte (que poderia ser evitada) as como diabetes melito , artrite reumatoide e transtornos do te-
e de futuras comorbidades como infeco, retardo na cicatriza- cido conjun tivo que esto associadas osteoporose e a transtor-
o das feridas e complicaes pulmonares. Com frequncia, aci- nos do sangramento devem ser registradas, da mesma forma que
dose, hipotermia e coagu lopatia - a chamada trade mortal em o uso de medicamentos, como a fenitona, que podem causar os-
pacientes traumatizados - esto presentes em pacientes com fra- teomalcia ou osteoporose. Qualquer histria de cirurgia prvia
turas expostas; essas complicaes devem ser identificadas e ra- tambm dever ser documentada. O tabagismo est associado a
pidamente corrigidas. 27 16 169 Atualmente, sabe-se que a simples aumento percentual de insucesso com aplicao de retalhos, re-
346 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento

B,C
FIGURA 10.3 Em geral, as fraturas expostas so leses de alta energia que apresentam graus va riveis de danos pele, tecidos moles e osso (A, B).
Em muitos casos, as fraturas expostas esto associadas a graves leses que representam risco para a vida, por exemplo, a hemorragia:intracraniana ob-
servada nesse paciente (C).

tardo de consolidao e pseudartrose; isso tambm deve ser re- gestivas de leso mais significativa. Isso particularmente impor-
gistrado no pronturio clnico. Pacientes fumantes devem ser ins- tante em pacientes que no estejam completamente conscientes
tados a parar de fumar durante o processo de tratamento. 2 35 ou que estejam sob a influncia de bebida alcolica. Todas as rou-
pas apertadas devem ser removidas e o mdico examinar a vas-
Exame fsico cularizao e os movimentos dos quatro membros. Um membro
lesionado que no se mostre visivelmente deformado ou encur-
importante um exame fsico completo do paciente. Ele deve tado dever ser cuidadosamente reduzido e imobilizado, de modo
ter o corpo adequadamente despido, para que possam ser obser- que no ocorra comprometimento da vascularizao. A presen-
vadas quaisquer equimoses ou contuses em outras partes, su- a de "tendas" de pele causadas por fragmentos sseos pontiagu-
dos ou por articulaes luxadas pode provocar avascularizao e
subsequente destruio ele pele e essas leses elevem ser conside-
radas como fraturas expostas iminentes, mesmo nos casos em que
inexistam feridas (Fig. 10.5). A luxao persistente de uma arti-
culao, sobretudo ela articu lao do joelho e do tornozelo, tam-
Fatores bm pode causar comprometimento vascular ; essas articulaes
do paciente devem ser reduzidas em regime de urgncia na sala de emergn-
cia. O membro tambm precisa ser examinado em busca de qual-
quer sinal de sndrome compartimentai (ver Cap. 29).
O tamanho e a gravidade da ferida e a relao entre ferida e
fratura so aspectos que elevem ser cuidadosamente examinados.
Embora a maioria elas fraturas expostas, sobretudo as do tipo IIl
de Gustilo , exponha uma ou ambas as extremidades elo osso fra-
Fatores Fatores turado, a ferida pode estar localizada num ponto distante e pode
da leso comrbidos no haver exposio direta da fratura (Fig. 10.6). Qualquer feri-
da, no importa o quo pequena seja ou distante esteja ela fratu-
ra, dever ainda ser considerada como indicativa de fratura ex-
posta. Com frequncia, a comunicao com o prprio local ela
fratura, em decorrncia ela ruptura da fscia ou do desluvamen -
to da pele , fica evidente durante o desbridamento. Um exsuclato
FIGURA 10.4 O desfecho funcional em uma leso do tipo lllb depende
persistente por uma pequena lacerao, especialmente se conti-
de uma trade de fatores relacionados ao paciente, a alguma comorbida- ver glbulos de gordura, ser indcio de um hematoma de fratu-
de que possa estar presente e gravidade da leso. ra em processo ele drenagem .
Captulo 10 Tratamento inicial das fraturas expostas 347

A B,C
FIGURA 10.5 As extremidades pontiagudas do osso fratura do podem causar reteno da pele, o que pe em risco seu aporte vascular (A). As extremi-
dades do osso tambm podem causar presso sobre estruturas neurovasculares locais, o que resulta em avascula ri zao distal. Neste paciente, o frag-
mento distal flexionado (B, C) provocou presso vascular local, resultando na ausncia de pulsos distais. Houve restabelecimento da vascularizao dis-
tal logo em seguida red uo do osso pela cuidadosa aplicao de trao.

Na sala de emergn cia , o exame da ferida deve consistir n a


determinao de tamanho e localizao, orientao (para que
fiqu e definido se uma ferida longitudinal, transversal ou irre-
gular) e profundidade; e tambm da ocorrncia de exposio de
osso, tendo e msculo. O mdico deve dar ate no ao estado
da pele adjacente ferida. Se houver leso extensa ou contu-
ses na pele em torno d a ferid a, poder existir avascularizao
cu tnea significativa - portanto , perda de pele durante o des-
bridam ento (Fig . 10 7)
Idealmente, deve-se obter documentao fotogrfica da feri-
da. Isso importante , pois uma boa documentao visual me-
lhor do que qualquer descrio escrita e, alm disso, ter imen-
so va lor durante os exames de seguimento do paciente e para
finalidades de pesquisa. 132 Deve-se contar com uma cmera digi-
tal na sala de emergn cia onde ocorre a recepo das fraturas ex-
postas. 174 Em seguida avaliao e d ocumentao iniciais, a feri-
da deve ser imediatamente coberta com um curativo estril. Na
verdade, sondagem ou excessiva manipulao da ferida pode ser
um procedimento desvantaj oso, pois p ode provocar sangramen-
to desnecessrio e aumentar a probabilidade de contaminao se-
cundria e de infeco nosocomial.
Sangramentos significativos podem ser controlados com apli-
cao de um curativo compressivo e bandagens firmes , com ele-
vao do m emb ro. Na maioria dos pacientes, isso ser suficiente
para p arar o sangramento. O cirurgio no deve tentar pinar s
A B cegas, na sala de emerg ncia , uma veia ou artria que estej a san-
FIGURA 10.6 Neste paciente, a ferida cutnea, embora locali zada proxi- grando, pois isso poder resu ltar no inadvertido pinamento de
malmente fratura (A), se comunicava com a leso por baixo da pele des- uma estrutu ra neurovascular importante nas adjacncias , acarre-
luvada (B). tando um d ficit neuro lgico p ermanente e irreversvel. O san-
348 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento

FIGURA 10.7 Desluvamento fechado um dos prin-


cipais fatores de risco para ocorrncia de extensa avas-
culari zao cutnea. Neste caso, houve um grande
defeito cutneo em seguida ao desbridamento de
pele no vivel (A). Ele teve que ser revestido de en-
xerto cutneo (B). A B

gramento descontrolado por uma ferida poder ser interrompi- recorrer a outras investigaes como Doppler arterial e TC/an-
do com a ajuda de um torniquete . Em seguida, o paciente giografia. As TC/angiografias so particularmente teis pois, alm
dever ser transportado at a sala de operao com a maior rapi- ele indicar localizao e tipo elo bloqueio, revelam o estado e a
dez possvel. adequao da circulao colateral (Fig. 10.8). Mas a desvantagem
essencial que o mdico estabelea e documente uma que esses estudos tomam tempo e, ademais, tais recursos no
vascularizao intacta em todos os membros fraturados e, em esto disponveis em todos os centros. A dose elevada de contras-
especial, em membros gravemente mutilados. Os sinais de leso te necessria tambm pode causar leso renal em um paciente em
vascular esto listados na Tabela 10.2. Afora a presena de exame choque intenso, podendo precipitar insuficincia renal aguda.
de pulso positivo, enchimento adequado das veias, sinal positivo Embora possa ser difcil realizar um exame neurolgico com-
para o tempo de enchimento capilar e uma parte distal de membro pleto em sala de emergncia devido dor, a documentao do qua-
quente e com colorao normal tambm so achados indicativos dro neurolgico distal o prximo passo . O mdico poder recor-
de circulao intacta. Se os pulsos estiverem ausentes, o mdico rer tanto sensao ao toque como ao teste da alfinetada para
dever reexaminar o membro depois que os demais estiverem examinar os dermtomos distais; tambm poder testar os movi-
anatomicamente alinhados e imobilizados, pois o encurtamento mentos motores. Poder haver dificuldade para determinao da
e a angulao do esqueleto fraturado podem resultar em dobras exata potncia dos grupos musculares. Se, por qualquer razo, no
e ocluso dos vasos. Se os pulsos ainda estiverem ausentes , de- for possvel testar grupos musculares especficos, o mdico dever
ve-se suspeitar de uma leso vascular, a menos que haja prova documentar tal impossibilidade, para que uma avaliao adequada
em contrrio. No se deve estabelecer um diagnstico de espas- seja realizada mais adiante, com a maior presteza possvel.
mo vascular, pois a inevitvel perda de tempo at o incio elo tra- O cirurgio deve procurar feridas sobre trax, abdome ou pel-
tamento poder acarretar amputao. Talvez haja necessidade ele ve. Essas feridas podem estar associadas a um prognstico mui-
to somb1io, caso no sejam identificadas e adequadamente trata-
das , pois podem representar comunicaes com as cavidades
TABELA 10.2 Sinais de leso vascular corporais. Na pelve, uma lacerao de reto, vagina ou lttato uri-
n1io significa fratura da pelve, havendo necessidade de :colosto-
Sinais de gravidade
mia para que no ocorra contaminao fecal. Negligncia e adia-
Ausncia ou diferena significativa nas pulsaes em comparao com
o lado normal mento do tratamento constituem causas frequentes de aumento
Hemorragia intensa pela ferida da mortalidade e da morbidade.
Hematoma em expanso ou pulstil
Sopros ou frmitos Papel das culturas na sala de emergncia
Sinais associados
Dormncia e dficit neurolgico associados Infeco a principal complicao, levando necessidade de
Diferena na temperatu ra da pele distalmente leso procedimentos secundrios, ocorrncia de pseudartroses, reta-
Ausncia de enchimento venoso lhos malogrados e mesmo amputaes. Essa realidade funcionou
Ausncia de pulso leitura do oximetro. Ausncia de branqueamento capilar como estmulo para as tentativas de identificao das bactrias
Captulo l O Tratamento inicial das fraturas expostas 349

no profiltico; alm disso, deve ser instituda com a maior presteza


possvel, 26 148179 pois todas as fraturas expostas exibem certo grau va-
rivel de contaminao.72- 87 8 182 Na ausncia de contaminao por
material orgnico ou por esgoto, normalmente os pacientes, antes
de deixarem a sala de emergncia, so medicados com cefalospori.-
nas de primeira ou segunda gerao por via intravenosa.7781 137 162184, 185
Para pacientes com fraturas do tipo UI de Gustilo, deve-se acrescen-
tar um aminoglicosdeo. Deve-se administrar penicilina, com ou sem
metronidazol, a pacientes com visvel contaminao por material or-
gnico. A Tabela 10.3 lista as recomendaes para administrao de
antibiticos intravenosos. A situao do paciente referente ao ttano
deve ser documentada e, se necessrio, sero administradas injees
complementares. Deve-se ter em mente no haver indicao ao uso
prolongado de antibiticos, que acarretar a formao de microrga-
nismos resistentes.71 A Tabela 10.4 lista as orientaes para utiliza-
o de antibiticos intravenosos.

Imagens radiogrficas e outros estudos diagnsticos

Na maioria dos casos, o recurso das radiografias simples sufi-


ciente para identificao da extenso da leso e elaborao do plano
de tratamento. Minimamente, devem-se obter incidncias radiogr-

TABELA 10.3 Antibioticoterapia intravenosa para fraturas


expostas 26
As recomendaes mais recentes da British Orthopaedic Association
(Open fractures of lower limb - setembro de 2009)
Administrar antibiticos com a maior presteza possvel (dentro de 3 h)
Agente de escolha: amoxilina-clavulanato (1,2 g, 8/8 h) ou uma
cefalosporina (p. ex., cefuroxima 1,5 g, 8/8 h); at o primeiro
desbridamento (exciso)
Por ocasio do primeiro desbridamento, deve-se administrar amoxilina-
FIGURA 10.8 Na ausncia dos pulsos distais, se no houver contraindi- -clavulanato ( 1,2 g) ou uma cefalosporina (p. ex., cefuroxima 1,5 g) e
cao sua realizao, uma CT/angiografia no s revelar o nvel e a gentamicina (1,5 mg/kg); e a medicao com amoxilina-clavulanato/
gravidade do bloqueio, mas tambm demonstrar o estado dos vasos cefa losporina ter continuidade at o fechamento do tecido mole ou
colaterais. Aqui, ocorreu bloqueio co mpleto da artria, em decorrncia at o mximo de 72 horas, o que ocorrer primeiro
de uma fratura supracon dilar do fmur, com irrigao sa ngunea colate- Gentamicina 1,5 mg/kg e vancom icina 1 g ou teicoplanina 800 mg
ral insuficiente. devem ser administradas por ocasio da induo da anestesia, no
momento da estabilizao esqueltica e do fechamento definitivo do
tecido mole. Essa medicao no dever ter continuidade no ps-
-operatrio. Idealmente, iniciar a infuso de vancomici na pelo menos
causadoras de contaminao das feridas. Mas os estudos publi-
90 minutos antes da cirurgia
cados demonstraram baixa correlao entre a presena de cultu- Alergia verdadei ra penicilina (anafi\axia) : clindamicina (600 mg, IV no
ras positivas e o subsequente percentual de infeco clnica. 131 pr-operatrio/4x/dia) em lugar de amoxilina-clavulanato/cefa\osporina.
Existe disparidade entre os microrganismos que crescem nas cul- Reaes alrgicas menos intensas penicilina (erupo, etc.):
turas com base nos esfregaos iniciais da feri.da e aqueles que cres- considera-se que cefa losporina opo segura e o agente de escolha
cem subsequentemente, 129 192 depois do desenvolvimento da in-
feco da ferida. Os microrganismos comumente isolados em
infeces estabelecidas so Staphylococcus aureus, Pseudomonas
spp. e Escherichia coli. 148 Com frequncia, essas bactrias decor- TABELA 10.4 Antibioticoterapia intravenosa 71
rem da contaminao hospitalar34 e jamais so isoladas do am- As evidncias apoiam
biente em que tiveram lugar os acidentes. No se defende mais a Administrao de antibiticos intravenosos com a maior presteza
prtica rotineira da obteno de culturas da feri.da - antes ou de- possvel, de preferncia na sala de emergncia
pois do desbridamento. 111 116 138 188 Atualmente, o consenso que, Uso de metronidazol e aminoglicosdeos em feridas intensamente
contaminadas
alm da contaminao, a infeco influenciada por diversos fa-
Eficcia equivalente de antibiticos orais/parenterais durante o
tores relacionados feri.da , ao hospedeiro e ao ambiente. seguimento do paciente (se houver necessidade)
As evidncias no apoiam
Antibiticos Uso prolongado e contnuo de antibiticos
Continuao dos antibiticos enquanto os drenes esto aplicados
To logo o membro tenha sido adequadamente imobilizado,j Continuao do regime emprico de antibioticoterapia at que a ferida
com o sangramento controlado e com a ferida coberta com um exiba drenagem
curativo umedecido com soluo salina, o paciente dever ser me- Profilaxia antibitica como preveno de infeces dos tratos dos pinos
dicado com antibiticos intravenosos apropriados. A antibiotico- Antibioticoterapia como substituto para o desbridamento se houver
terapia deve ser considerada como um procedimento teraputico, material necrosado e contaminado
350 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

ficas anteroposterior e perfil do osso lesionado, com incluso das ar- A presena ele ar nos tecidos subcutneos, planos intramuscu-
ticulaes acima e abaixo da fratura. Com frequncia, as fraturas ex- lares e cavidades articulares, e a visualizao de corpos estranhos
postas so leses de alta velocidade e podem se estender at as so indcios ele fraturas expostas. Ar nos tecidos subcutneos em
articulaes adjacentes ou podem estar presentes leses das super- feridas puntiformes ou em pequenas laceraes indica desluvamen-
fcies articulares. Assim, so essenciais radiografias que incluam as to cutneo grave. Evidncias radiogrficas de contaminao inten-
articulaes adjacentes. Em casos de leses de alta energia que en- sa com lama, vidro estilhaado ou fragmentos metlicos sugerem
volvam o fmur, so importantes rad iografias da pelve que exibam contaminao significativa (Fig. 10.10). Em pacientes com apre-
a situao das articulaes sacroilacas, da snfise pbica e dos dois sentao tardia, a presena de gs nas radiografias eleve levantar
quadris (Fig. 10.9). Quando necess1io , dever haver verificao ra- suspeitas de infeco estabelecida por microrganismos produtores
diogrfica da coluna vertebral cervical e ela toracolombar. de gs, por exemplo, Clostlidium peifringens ou Escherichia coli. 29 157

A,B e
FIGURA 10.9 Nas radiografias de um membro gravemente lesionado, devem ser includas as articulaes de ambos os lados de uma fratura . No caso
ilustrado, uma fratura exposta da articulao do joelho (A, B) estava associada a uma luxao no diagnosticada do quadril direito (C), que foi detecta-
da apenas depois de transcorridas 48 horas.

A,B e
FIGURA l 0.1 O Fraturas expostas significativas frequentemente exibem contaminao profunda na ferida. Isso pode ser observado nas radiografias. Nes-
te caso, uma fratura exposta do tipo lllb de tbia e fbu la exibia extensa contaminao com lama e sujidades nos plan os intramusculares (A, B). Nas ra-
diografias, tambm foi possvel identificar fragmentos de vidro e ar na articulao (C).

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