400 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento
Nos ferimentos em que se nota uma perfurao simples do
FIGURA 11.24 Numerosos ferimentos causados por fragmentos. A foto-
grafia mostra vrios ferimentos de pequenas dimenses na pele, que ocor-
rem com muitas munies explosivas. Com frequncia, atingem pele, gor-
dura subcutnea e musculatura esqueltica.
de reduzir as dimenses do defeito a ser coberto, promover os fa-
tores de crescimento locais e remover os detritos e o tecido invi-
vel da ferida. Um estudo randomizado que comparou TFPN ver-
sus trocas de curativos de rotina em pacientes com fratura "de alto
risco" demonstrou queda da incidncia de deiscncia da ferida e
do total de infeces no grupo tratado com TFPN. 91 117 , 143
Os defeitos grandes originados de leses aos tecidos moles
que no possam ser tratados com fechamento primrio pode-
ro s-lo com enxerto de pele parcial, se houver estrutura mus-
cular adequada para a sustentao do enxerto. Em geral, reas
de exposio de tendes ou ossos devem ser tratadas com trans-
ferncias de tecido ; mas alguns autores obtiveram certo suces-
so com o uso de substitutos drmicos, seguidos pela aplicao
do enxerto de pele. 70 Deve-se logo consultar um cirurgio pls-
tico com experincia em cobertura de tecido mole em membros.
Antes que se proceda cobertura de tecido mole, a ferida de-
ver ter sido estabilizada.
Leses da musculatura esqueltica
Um dos aspectos mais controversos no tratamento de ferimen-
tos por arma de fogo o tratamento da musculatura esqueltica.
Mendelson e Glover, 102 Brien et ai. ,20 Dziemian e Herget, 35 Fackler,46
Harvey et ai. 66 e Helgeson et ai. 70 demonstraram a existncia de
apenas uma margem relativamente mnima de necrose no ms-
culo esqueltico se a irrigao sangunea continuar intacta. Foi
recomendada a exciso de tecido em casos de msculo esquel-
tico morto; contudo , permanece imprecisa a identificao dos
tecidos que devem ser excisados. Artz et al.3 e Heitmann et ai. 69
avaliaram sessenta espcimes de biopsia obtidos da exciso ini-
cial dos ferimentos de doze leses de guerra durante o Conflito
na Coreia. A cirurgia ocorreu num lapso de tempo entre 3 e 8
horas a contar do momento da leso. As amostras foram classifi-
cadas pelo cirurgio quanto presena dos 4 Cs: cor, consistn-
cia, contratilidade e circulao (i. , sangramento). Em seguida ,
as amostras foram avaliadas por um patologista que classificou o
grau de leso s fibras musculares. Os autores notaram uma cor-
relao entre a leso microscpica e consistncia, contratilidade
e sangramento. No comprovaram correlao entre cor e grau
de leso aos tecidos moles . Alm disso , no concluram que o
tempo fosse um fator interveniente na determinao da viabili-
dade dos tecidos.
membro , existe uma pequena borda de clulas mortas; se for pos-
svel a drenagem da ferida, essa borda terminar por cicatrizar
sem maiores complicaes. 41 67 102 Em ferimentos nos quais tenha
havido leso mais extensa ao msculo esqueltico, justifica-se
uma explorao mais formal da ferida. O ferimento pode ser am-
pliado com incises cutneas longitudinais, conforme descrito
anteriormente. Uma avaliao macroscpica do msculo esque-
ltico ajudar a determinar quais os tecidos que devem ser remo-
vidos. Entre os cirurgies, uma analogia simples "msculo que
parece com hambrguer deve ser excisado; msculo que parece
com bife deve ser preservado. "
A palavra desbridamento derivada do verbo francs dbrider,
que significa "liberar".29 47 52 65 74 94 Conforme observaram Harvey
et al. 65 e Fackler,47 a traduo original dos estudos das Guerras
Napolenicas por Larrey e Desault demonstrou que a inciso para
permitir a livre drenagem da ferida e minimizar o inchao (pres-
so compartimentai) era a tcnica utilizada por esses cirurgies
para ferimentos nos membros.
Hampton publicou uma descrio parecida: "Em qualquer
ferimento , o desbridamento objetiva aliviar a rea da excessi-
va tenso , livr-la do tecido morto e de grandes hematomas e
proporcionar uma drenagem excelente. Possivelmente, a reduo
da tenso seja a contribuio mais importante do desbridamento do
Jerimento".62
Sndrome compartimentai ocorre quando existe inchao den-
tro de um espao relativamente fechado, por exemplo , o compar-
timento anterior da perna, que est circundado por fscia e osso.
O inchao decorre de trauma direto , hemorragia, hematoma ou
isquemia, e o diagnstico de sndrome compartimentai ainda per-
manece basicamente clnico.
Sndromes compartimentais associadas a ferimentos por arma
de fogo j foram diagnosticadas em antebrao ,37 ,1 o 7 perna 151 e
coxa. 11 52 A do antebrao est devidamente documentada; essa
complicao surge em at 10% dos pacientes com ferimentos por
projtil de arma de fogo (FPAF) no antebrao .107 Desde os tem-
pos de Napoleo, os cirurgies militares recomendam a prtica
da inciso longitudinal para liberar a presso no interior do com-
partimento e expor os tecidos. 47
O grau de inchao em um compartimento depois de um feri-
mento por arma de fogo pode variar desde um edema mnimo
at um inchao que envolva o compartimento inteiro. Essa lti-
ma circunstncia (i. , o envolvimento do compartimento intei-
ro) rara, mas pode ser observada quando o paciente tiver sofri-
do uma ampla leso aos tecidos moles ou uma leso vascular
causadora de isquemia. avaliao inicial, pacientes que apre-
sentem grande hematoma , leso vascular ou excessivo inchao
so candidatos liberao cirrgica formal da fscia.
INFECO DE FERIMENTO
A infeco foi documentada em 1,5 a 5% das pessoas que so-
freram leso por arma de fogo. Os ferimentos por proj teis so
feridas contaminadas. As prprias balas, quando disparadas, no
se tornam "estreis" graas ao aquecimento e frico em sua pas-
sagem pelo cano. LaGarde 89 criou feridas contaminadas ao dispa-
rar balas contaminadas com antraz em um modelo animal. Os
animais sofreram infeco por essa bactria. Dziemian e Herget35
aplicaram um corante de sulfato de brio na superfcie de um blo-
co de gelatina para testes balsticos. Depois dos disparos atravs
da superfcie da gelatina, o corante revestiu completamente a tra-
jetria do projtil, o que demonstrou que o material da superf-
cie transportado at a ferida.

Simchen et al. 138 e Simchen e Sacks 139 avaliaram 420 soldados
israelenses feridos , em seguida guerra de outubro de 1973. Es-
ses autores encontraram um percentual global de infeces de
22% para todos os feridos. Os ferimentos decorrentes de muni-
es explosivas tm maior percentual de infeces, se compara-
dos com ferimentos causados exclusivamente por projteis de
arma de fogo. Oito de vinte (40%) soldados com fraturas do f-
mur evoluram para infeco. Alm das fraturas do fmur, os au-
tores verificaram que queimaduras que cobriam mais de 25% da
rea da superfcie corporal e feridas abdominais com penetrao
do clon eram fatores de risco.
Simchen et ai. 138 avaliaram ainda os fatores de risco em feri-
mentos de guerra depois da guerra de 1982 no Lbano. Os auto-
res compararam 1 ms de internaes hospitalares para soldados
israelenses feridos durante as guerras de 1973 e 1982 e compro-
varam que os percentuais globais de infeces eram parecidos en-
tre os dois grupos (3 1,5 e 30,4%, respectivamente). Observou-
-se que drenas abertos, amputaes, leses polissistmicas e fmur
fraturado eram fatores de risco para infeces no local fraturado.
A descoberta da penicilina, em 1929, por Sir Alexander Fle-
ming levou ao uso desse frmaco para tratamento dos feridos du-
rante a II Guerra Mundial. Fisher et al. 51 compararam 3.471 sol-
dados feridos com 436 soldados que tinham sofrido ferimentos
"em risco" de ocorrncia de gangrena gasosa (fraturas expostas,
leses mais graves aos tecidos moles, longos atrasos at o atendi-
mento, feridas nas ndegas ou coxas). Os soldados com feridas
em risco foram tratados com penicilina, enquanto aqueles sem
feridas em risco no receberam essa medicao. Houve infeco
em 28 de 3.471 (cinco com gangrena gasosa) ferimentos no tra-
tados, e em 2 de 4 36 (zero com gangrena gasosa) ferimentos tra-
tados com penicilina.
Em uma srie recentemente publicada de fraturas militares em
ossos longos tratadas com fixao intramedular, observou-se um
percentual de 40% de infeces, com ocorrncia de osteomielite
em 17%. Notou-se tambm que leses por detonao exibiam um
nmero significativamente maior de infeces. Em uma srie re-
cente de fraturas expostas na tbia tratadas com fixao externa
com anis circulares, o percentual de infeces ficou em 8%. 62
Patzakis et ai. 121 dividiram 310 pacientes com fraturas expos-
tas (78 causadas por ferimentos por arma de fogo) em trs gru-
pos de tratamento: no administrao de antibiticos; penicilina
e estreptomicina; e cefalotina. Quatro de 78 ferimentos (5%) fi-
caram infectados - um deles com osteomielite. Os autores atri-
buram a infeco gravidade da leso em trs dos pacientes que fogo com localizao extra-articular, os relatos mais comuns so de
tinham ferimentos por arma de fogo com grande leso aos teci-
dos moles. Uma quarta infeco ocorreu no grupo que no rece-
beu antibiticos.
Hansraj et al. 63 compararam o uso de uma dose nica de 1 g
de ceftriaxona IV versus 1 g de cefazolina IV administrada 3 ve-
zes/dia durante 3 dias para fraturas causadas por arma de fogo
com mnima destruio de tecido mole (ferida com <l cm) tra-
tadas com mtodo conservador. Cada grupo contou com cinquen-
ta pacientes , com seguimento de 59%. Os autores informaram
no ter ocorrido infeces (com base nas culturas coletadas no
servio de emergncia), concluindo que o regime de dose nica
de 1 g de ceftriaxona teve melhor custo-benefcio em compara-
o com o regime de cefazolina durante 3 dias.
Knapp et al. 85 publicaram um estudo prospectivo na institui-
o onde trabalham abrangendo 186 pacientes com 218 fraturas
por arma de fogo. Todas as fra turas foram tratadas com mtodo
conservador e consideradas "de baixa velocidade", com base no
aspecto da ferida e na histria. Ferimentos com mais de 1 cm as-
sociados a fraturas fo ram excludos. Os autores compararam o
Captulo 11 Leses por arma de fogo e de guerra 401
uso de antibiticos orais (ciprofloxacino 750 mg 2 vezes/dia) ver-
sus antibiticos intravenosos (cefapirina sdica 2 g de 4/4 horas
e gentamicina 80 mg de 8/8 horas). Foram anotadas duas infec-
es em cada grupo. Todas as infeces foram associadas a fratu-
ras do tero distal da tbia.
baixa a prevalncia de ferimentos por arma de fogo infectados
no cenrio civil. Esses estudos demonstraram que inexiste m
diferenas nos percentuais de infeco com qualquer regime
antibitico em particular; bem ao contrrio, foi o uso dos
antibiticos que ajudou a reduzir a infeco. Os percentuais de
infeces em decorrncia de ferimentos de guerra permanecem
mais elevados em comparao com os percentuais decorrentes
exclusivamente ele ferimentos por arma de fogo em civis, graas
a vrios fatores , como os ferimentos causados por arma de fogo
com maiores velocidades dos projteis, munies explosivas e o
atraso no atendimento, por causa da evacuao mdica. 53 59 16 1
MTODO DE TRATAMENTO PREFERIDO PELOS AUTORES
Recomendaes de antibioticoterapia para ferimentos bala
no militares
As recomendaes atuais dos autores em relao ao uso de
antibiticos (Tabela 11.5) para ferimentos por arn1a de fogo em
civis dependem da gravidade da leso . Inicialmente, os ferimen-
tos perfurantes isolados apenas nos tecidos moles, no acom-
panhados por leso vascular, ou aqueles pacientes com fraturas
simples isoladas podem ser tratados tanto com internao como
ambulatorialmente. Os pacientes com leses mais extensas e
com destruio de tecido mole podem ser beneficiados com a
adio de um aminoglicosdeo. Se houver alergia penicilina,
usa-se clindamicina ou vancomicina.
LESO ARTICULAR
As leses causadas por arma de fogo em articulaes esto as-
sociadas elevada mortalidade se comparadas com outros ferimen-
tos por arma de fogo. As leses intra-articulares podem resultar em
artrite secundria ao trauma e aos efeitos degenerativos do prprio
chumbo, caso ocorra reteno de um fragmento do projtil no in-
terior da articulao. Embora possam ser detectados nveis sricos
elevados de chumbo em pacientes com ferimentos por arma de
fragmentos de projteis retidos no interior da articulao. 95 136
Fisiopatologia da toxicidade por chumbo
O chumbo um metal solvel no lquido sinovial; j se de-
monstrou que esse material induz sinovite e artrite degenerativa
plmbea. 15 ,64 ,93 ,95 136 Projteis retidos no interior de uma articula-
o no apenas causam sinovite e artrite plmbea, mas tambm
intoxicao sistmica por chumbo. Estudos em animais mostra-
ram uma significativa degenerao articular com a implantao
de chumbo em joelhos de coelho versus controles. 15 As alteraes
iniciais (1 a 2 semanas) so hiperplasia sinovial, leve inflamao
e formao de fendas na superfcie articular. As alteraes tardias
(3 a 6 semanas) so surgimento de clulas gigantes e de partcu-
las de corpo estranho (fragmentos de chumbo e osso) na sinvia,
proliferao foca l de conclrcitos, duplicao da "marca da mar"
e desorganizao colunar dos condrcitos. 15 164 A implantao de
pellets de chumbo em joelhos de coelho induz uma degenerao
significativamente mais expressiva nas superfcies articulares do
402 Seo 1 Princpios gerais: princpios de tratamento
Tabela 11.5 Regime antibitico recomendado
Local
Tecido mole
Tecido mole (espingarda) com defeito
Articulao
Articulao com defeito de tecido mole
Fratura de osso longo; mnimo deslocamento com
mnima leso aos tecidos moles, paciente ambulatorial
Fratura de osso longo com fixao interna
Fratura de osso longo + leso significativa
aos tecidos moles
Em caso de alergia s cefalosporinas ou penicilinas, considerar clindamicina (600 mg, IV, 3x/dia) ou vancomicina (dose individualizada).
VO: via oral.
fmur e da tbia, nos meniscos medial e lateral, e na sinvia por
volta das semanas 4, 6, 10 e 14_ 15.64.93,95, 136
O nvel normal de chumbo para adultos varia de O a 19 g/dL.
Praticamente 95% das reservas de chumbo no corpo se situam nos
ossos. A meia-vida do chumbo na corrente sangunea inferior a
2 meses, em comparao com 20 a 30 anos nos ossos. 95
Princpios do tratamento
O chumbo , ainda, o principal componente dos projteis para
rifles, pistolas e revlveres, e pode ser fonte potencial de intoxica-
o. O ao tem substitudo o chumbo em muitas reas do mundo,
na tentativa de reduzir a agresso causada pelo chumbo vida sel-
vagem. No Canad, o chumbo tem sido substitudo por munio
de bismuto. Assim, as modernas espingardas podem disparar pro-
jteis de ao, no de chumbo. Independentemente de se saber que
o projtil manufaturado com chumbo, o trauma causado por uma
bala, pellet ou fragmento ainda trar consequncias adversas ar-
ticulao; em sua maioria, os projteis intra-articulares devem ser
removidos. H necessidade de irrigao/desbridamento completos
da cavidade articular para a remoo de todos os corpos estranhos,
inclusive fragmentos de pele e de roupa.
A presena de um ferimento perfurante em uma cavidade ar-
ticular, mesmo quando no tenha havido fratura, dever receber
tratamento cirrgico. Fragmentos de roupa e outros detritos do
exterior podem ter ficado retidos no interior da articulao. co-
mum a ocorrncia de leso cartilaginosa, apesar do aspecto ra-
diogrfico normal da articulao. 149
A artroscopia j foi descrita como tcnica para o tratamento
de pacientes com leses intra-articulares por projtil de arma de
fogo em ombro, cotovelo, quadril e j oelho. As vantagens dessa
tcnica so: melhor visu alizao da superfcie articular e possibi-
lidade de fazer um reparo mais fcil dos fragmentos osteocon-
drais, laceraes ligamentares ou leses meniscais. As desvanta-
gens da artroscopia so aumento no tempo operatrio e nos
preparativos para a cirurgia, 146 alm da possibilidade de uma sn-
drome compartimenta! em decorrncia do extravasamento do l-
quido de lavagem, particularmente quando utilizada uma bom-
ba de presso. preciso cercar-se de cautela ao empregar essa
tcnica para que se tenha a certeza de que o equipamento est
disponvel; alm disso , o cirurgio responsvel pela operao de-
ver estar familiarizado com seu uso.
Antibitico Dose
Cefalosporina de primeira gerao 1 g, IV na sala de emergncia, seguido por VO
se for paciente ambu latorial
Cefalosporina de primeira gerao; considerar Verificar funo renal
aminoglicosdeo por perodo similar
Cefalosporina de primei ra gerao 1 g, IV, a cada 8 h durante 48 h
Cefalosporina de primeira gerao; considerar Verificar funo renal
aminoglicosdeo por perodo similar
Cefalosporina de primeira gerao ou 1 g, IV, cefazolina seguida por cefalexina
fluoroquin olonas orais 500 mg, VO, 3x/dia ou ciprofloxacino
750 mg, 2x/dia
Cefalosporina de primeira gerao 1 g, IV, a cada 8 h durante 48 h
Cefalosporina de primeira gerao; considerar Verificar funo renal
aminoglicosdeos
Leses de ombro
So relativamente comuns leses em toda a regio do ombro
por arma de fogo; uma srie informou incidncia de 9%. 117 Mas
as leses que envolvem a prpria articulao do ombro variaram
de 1 a 2 % em uma srie global. 24 29 19 116117 146 So comuns leses
associadas - leses penetrantes na regio do ombro, em que so
observadas leses arteriais, venosas e nervosas. Leses vasculares
esto presentes em 15% desses casos. O risco de uma leso vas-
cular no ombro quatro vezes superior em pacientes com uma
fratura significativa em comparao com pacientes sem tal fratu-
ra. 158 16 1 As leses nervosas so o determinante mais importante
para o funcionamento do membro a longo prazo. A literatura fala
a favor da anroscopia ou de tcnicas cirrgicas abertas para are-
moo do projtil ou de seus fragmentos da articulao do om-
bro e do espao subacromial.2 4 29 116 117 146 Em casos nos quais a
cpsula articular sofreu violao pela bala e o projetil atravessou
a articulao, possvel que fragmentos de roupa, pele e outros
detritos tenham sido transportados para o interior da articulao.
Mesmo sem fragmentos intra-artic ulares do projtil, justifica-se
o uso de irrigao/desbridamento da articulao.
Fraturas que no exibam deslocamento ou que possam ser re-
duzidas com facilidade podem ser estabilizadas com tcnicas ar-
troscpicas. Fragmentos pequenos e inviveis devem ser removi-
dos. 26 Fraturas instveis e aquelas que envolvem a superfcie
articular devem ser tratadas com reduo aberta e fixao interna.
Grandes fragmentos osteocondrais podem ser estabilizados com
pinos bioabsorvveis, parafusos sem cabea ou com uma combi-
nao desses dispositivos (Fig. 11.25). Se houver deslocamento
de fratura intra-articular, cominuio e dissociao metafisria-dia-
fisria, recorrer-se- a uma tcnica aberta com abordagem delto-
peitoral para a reconstruo da superfcie articular. Fraturas do
colo cirrgico e da difise podem ser tratadas com fixao inter-
na , com uma placa bloqueada e parafusos. A hemiartroplastia
uma opo para fraturas no passveis de reconstruo.
Leses do plexo braquial e leses nervosas podem ocorrer em
vtimas de ferimento por arma de fogo na regio do ombro. 144 Em
uma srie de 58 pacientes com leses penetrantes no p lexo bra-
quial , foram anotadas seis leses ao nervo ulnar, doze ao n ervo
mediano, duas ao nervo radial, cinco ao nervo musculocutneo,
uma ao nervo axilar e trs ao nervo supraescapular. Na mesma
coorte, foram diagnosticadas treze leses 5 raiz cervical, dez
 Captulo 11 Leses por arma de fogo e de guerra 403

A B

e D
FIGURA 11.25 Radiografias pr-operatrias anteroposterior (A) e lateral (B) e estudo de t_omografia compu!adorizada (C) do ombro, demons!rando
uma leso intra-articular causada por munio de espingarda. D: radiografia ps-operatna ilustrando a red uao com placa e parafusos e remoao dos
fr~gmentos dos projteis no interior da articulao. Foram aplicados parafusos sem cabea para os fragmentos articulares.

6 raiz cervical, dez 7" raiz cervical, cinco 8 raiz cervical e

dez leses 1 raiz torcica. Tambm foram anotadas oito leses
ao cordo lateral, seis ao cordo medial , e dez ao cordo poste-
rior. No tronco, as leses diagnosticadas foram: sete no tronco
superior, trs no tronco mdio e trs no tronco inferior. Em 36
dos 58 pacientes dessa srie, um ou mais elementos do plexo pas-
sou por reparo. Foram obtidos trs (8%) resultados bons , 23
(64%) razoveis e oito (22 %) insatisfatrios. 144 As principais com-
plicaes so rigidez, infeco e dor.
Leses de cotovelo
A incidncia de ferimentos por arma de fogo no cotovelo pode
estar subestimada na literatura. 1824 378 11141 As leses associadas
so fraturas periarticulares, leses nervosas e leses arteriais e ve-
nosas.24115Naqueles raros casos em que uma bala ou pellet isola-
do ficou retido na articulao do cotovelo, a irrigao, o desbri-
dam ento e a remoo do proj til podero ser rea lizados por
tcnica artroscpica .78
MTODO DE TRATAMENTO PREFERIDO PELOS AUTORES
Tratamento recomendado para suspeita de leso na articulao
do cotovelo
O tratamento recomendado a pacientes com suspeita de le-
so na articulao do cotovelo por ferimento de arma de fogo
a irrigao e o desbridamento da articulao na leso aberta e
a remoo dos corpos estranhos, fragmentos do projtil, ou pe-
quenos fragmentos sseos livres, caso estejam presentes. Em se-
guida a uma fratura do tero distal do mero, do tero proxi-
mal do rdio ou do tero proximal da ulna, a estabilizao inicial
do cotovelo poder ser efetuada com uma tala. Em casos de
maior cominuio da fratura , pode-se recorrer temporariamen-
te fixao externa de modo a abranger o cotovelo. Em segui-
da estabilizao, um estudo com TC ajudar a avaliao da
fratura e da articulao do cotovelo para sua definitiva fixao
(Fig. ll .26A-D). Em pacientes com fraturas-luxaes instveis,
pode haver necessidade de fazer a fi xao interna das fraturas
404 Seo l Princpios gerais: pri ncpios de t ratam ento

A B

e D
FIGURA 11.26 Incidncias pr-operatrias anteroposterior (A) e lateral ( B) de uma fratura do tero distal do mero com extenso intra-articular. C, D:
o est udo de tomografia computadorizada demonstra a fratura condilar femoral lateral; os scans de TC que ilustram o caso so do tero distal do fmur
em v ri os nveis.
 Captulo 11 Leses por arma de fogo e de guerra 405

E F
FIGURA 11.26 (continuao) E, F: o paciente recebeu um fixador externo e, em seguida, foi feita a fixao com placa bicolunar, depois que o inchao
do membro diminuiu. Os pinos do fixador externo devem ser aplicados fora (l) da zona de leso e (2) do campo cirrgico antecipado.

em regime de urgnc,ia, isolada ou juntamente com uma fixao Leses de quadril

externa que abarque a articulao. 18
O tratamento definitivo pode abranger uma combinao de di-
versas tcnicas, inclusive a fixao interna e/ou uma fixao exter-
na articulada (Fig. l 1.26E-F). Pode-se salvar uma articulao gra-
vemente lesionada por meio de artrodese do cotovelo com uma
placa de compresso 101 ou, em pacientes idosos e de baixa deman-
da, pode-se apelar para a anroplastia. 30 Pacientes jovens e ativos
no so bons candidatos artroplastia. Em um estudo, um segui-
mento na faixa intermediria de 8 a 12 anos aps a artroplastia re-
velou insucesso em cinco de sete (71 %) dos participantes. Pode
haver indicao artrodese de uma articulao do cotovelo no etapa importante do tratamento dessas leses. A trajetria elo
passvel ele salvao e na qual esteja presente um bom funciona-
mento do membro distal. Isso particulartnente vlido se o pa-
ciente for jovem, exibir reserva ssea razovel, m cobertura de te-
cido mole e em um cenrio de inexistncia de infeco. 101 Algumas
das complicaes dos ferimentos por arma de fogo so: rigidez,
consolidao viciosa, pseudartrose, infeco e leso nervosa. 115 Em
uma coorte ele 44 pacientes na instituio do autor, quatro morre-
ram por outras causas e seis se perderam para seguimento. Dos 34
pacientes restantes, dezenove (56%) tinham sofrido leso nervo-
sa.115 Foram anotadas oito leses no nervo ulnar, onze no nervo
radial e duas no nervo mediano. Dois pacientes apresentavam uma
combinao de leses. Dois nervos (um radial e o outro ulnar) fo-
ram reparados, tendo ocorrido retorno parcial cio funcionamento.
Duas leses completas do nervo radial foram tratadas com trans-
ferncias ele tendo. Quatro pacientes (12%) tinham sofrido leso
artria braquial, que precisou de reparo. Quatro pacientes (12%)
evoluram para infeces profundas, tratadas com irrigao e des-
bridamento na sala cirrgica. Trs pacientes receberam enxerto s-
seo secundrio para que ocorresse osteossintese da fratura.
Em srie dos autores (Tabela 11 2), a prevalncia de ferimen-
tos por arma de fogo na articulao do quadril fo i ele 2% entre
todos os ferimentos por arma de fogo em todos os membros e de
4% dos ferimentos por arma ele fogo nos membros inferiores. A
prevalncia ele ferimentos por arma de fogo na regio do quadril
(colo elo fmur, regio peritrocantrica) foi de 9% entre os feri-
mentos por arma de fogo em todos os membros e de 17% dos fe-
rimentos por arma ele fogo nos membros inferiores.
O diagnstico ele violao ela articulao elo quadril uma
projtil ou de seus fragmentos pode atravessar abdome, intes-
tino e/ou bexiga, antes que ocorra a violao da articulao
elo quadril. O proj til pode penetrar na cpsula da articula -
o do quadril sem que haja fratura do acetbulo ou do tero
proximal do fmur, ou pode violar o acetbulo. Na ausncia
de fratura o diagnstico de violao da articulao do quadril
pode ser tarefa espinhosa. O diagnstico se fundamenta nos
achados rad iogrficos e ele estudos com TC. Inexistindo fra-
turas, ou quando as radiografias so inconclusivas, um artro-
grama assistido por fluoroscopia o exame mais sensvel para
deteco da violao articular. 2 96 importante que cada caso
seja documentado, para que seja determinada a necessidade
de cirurgia para lavagem da articulao. Um artro grama negativo
exclui a necessidade de cirurgia em decorrncia da contaminao
articular.
Os ferimentos transabdominais resultantes de arma de fogo
que atingem a articulao do quadril representam risco elevado
de infeco e devem ser tratados em regime ele urgncia com ar-
trotomia , irrigao e desbridamento. As leses no intestino e na
bexiga de vem ser tratadas por cirurgies gerais e urologistas; o
406 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento
proced imento deve consistir, respectivamente, em reparo direto
ou em colostomia de desvio, e desvio para o trato urinrio. 62 32
A remoo do projtil pode ser feita por artrotomia ou artros-
copia .285496 I031041614147163 Para uma artroscopia do quadril, h
necessidade de equipamento especial e de experincia do cirur-
gio com a tcnica . Uma mesa de trao e flu oroscopia aj udam a
realizao da artroscopia do quadril. Esse procedimento traz con-
sigo o risco de extravasamen to de lquido intra-abdominal e de
snd rome compartimentai abdominal. 6 Em casos de fraturas ace-
tabulares, preciso tomar extremas precaues com a mensura-
o do influxo e efluxo do lquido da artroscopia. Se houverdes-
compasso entre o influxo e o e flu xo, provvel qu e esteja
ocorrendo extravasamento do lquido para pelve e abdome - o
que poder resultar em parada card iopulmonar.96
recom endvel que o tratamento das fraturas associadas se
faa por reduo aberta e fixao in terna. Para fratu ras recentes
do colo do fmur, pode-se recorrer a tcnicas de ro tina, como a
dos parafusos de compresso e placa lateral, naquelas leses com
mnima cominuio (Fig. 11.27) . Fraturas cominuitivas do colo
d o fmur podem ser tratadas com dispositivos em ngulo fixo,
como uma placa bloqueada, ou placa-lmina.
Pacientes que sofreram uma leso mais extensa superfcie arti-
cular da cabea do fmur ou do acetbulo representam problemas
clnicos difceis. Num cenrio agudo, no recomendvel recorrer
artroplastia ou artrodese do quadril. t09,112 Esses procedimentos de-
vem ficar reservados como procedimentos de salvao eletivos. Em
presena de cominuio grave, em que o osso disponvel para fixa-
o interna inadequado, pode-se fazer uma artroplastia de ressec-
o imediata. Algumas das complicaes dos ferimentos por arma
de fogo no quadril so artrose, infeco, forn1ao de fstula, 11 5132
pseudartrose, consolidao viciosa e osteonecrose.
Leses de joelho
Fetimentos por arma de fogo na regio do joelho, com incluso
do tero distal do fmur e tero proximal da tbia, so relativamen-
te frequentes nas sries publicadas que tratam de leses desse
tipo. 924 12122 124 149 Perry et al. 122e Guo e Chiou-Tan, 58 com base em
67 fraturas do joelho decorrentes de arma de fogo, descreveram 37
intra-articulares e 27 extra-articulares. Foram anotadas 29 fraturas
do fmur, 29 fraturas da tbia e nove fraturas da patela. Vinte e trs
A B
FIGURA 11.27 Radiografias anteroposteriores pr-operatria (A) e ps-operatria (B) de uma fratura do colo do fmur causa da por desca rga de espin-
garda. As fraturas do colo do fmur por espingardas tendem a ser cominuitivas.
pacientes fizeram arteriogramas, devido suspeita de leso vascu-
lar; seis resultaram positivos. Cinco membros necessitaram de re-
paro vascular (um caso cada) para a artria popltea comum, um
ramo da artria fem oral comum, as artrias fibu lar e tibial poste-
rior, e a artria femoral superficial. Dois pacientes exib iam leso ao
nervo fibular comum . Tambm foram diagnosticadas duas infec-
es: uma superficial e a outra, profunda.
Pode ser tarefa difcil diagnosticar uma leso exposta articula-
o do joelho sem evidncia radiogrfica de detritos intra-articu-
lares, ar ou presena ele fra turas. Um artrograrna salino (com ar ou
corante) poder ajudar o d iagnstico se o exame tiver resultado
positivo, embora possa haver necessidade de grandes volumes ele
soluo salina (75 a 100 mL) . Mas tradicionalmente esses exames
tm baixa sensibilidade, algo em tomo elos 40%; assim, um am o-
grama negativo no exclui a possibilidade ele uma leso articular
aberta. 128148Estudos mais recentes revelaram sensibilidades mais
elevadas com o aumento do volume de soluo salina injetada.87
Os objetivos do tratamento cirrgico inicial consistem na pre-
ven o da in feco e na estabilizao d o membro . Se existirem
fraturas intensamente cominuitivas e instveis, ser recomend-
vel o tratamento com fixao externa que envolva a articulao .
To logo o membro tenha sido estabilizado, ser possvel uma re-
construo articular tardia. Para fraturas mais significativas, de-
ve-se recorrer artrotomia com reduo aberta e fixao interna
(Fig. 11 .28).
A fraturas instveis ou outras leses associadas, n o se reco-
menda a reconstruo aguda dos ligamentos. Nesses casos, de-
pois da consolidao da fra tura e da reabilitao, ser possvel fa-
ze r uma reconstruo tardia. Laceraes de menisco, laceraes
ele ligamento com avulses sseas e grandes fragmentos osteo-
condrais podem ser imediatamente fixados.
O papel da artroscopia no tratamento de ferimentos por arma
de fo go em joelho foi estudado por Tornetta e Hui 149 e Nowotar-
ski e Brumback. 114 Em uma reviso de 33 ferimentos em joelh o
por arma de fo go sem evidncia de leso, a artroscopia revelou
cinco leses condrais, catorze leses de menisco e cinco com de-
tritos intra-articulares - que no foram detectados nas radiogra-
fias . Com base nesses achados, a pacientes com ferimentos por
arma de fogo no joelho, indicam-se artroscopia diagnstica e re-
moo do projtil por tcnica artroscpica assistida, alm de ir-
rigao e desbridamento.
 Captulo l l Leses por arma de fogo e de guerra 407

FIGURA 11.28 Radiografias pr-operatrias anteroposterior (A) e lateral (B) em um joelho. e e D: o estudo de tomografia computadorizada revela fra-
tura do cndilo femoral lateral e fraturas do tero proximal da tbia.
(continuo)
408 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento
FIGURA 11.28 (continuao) E e F: o paciente foi tratado com
reduo aberta e fixao interna de suas fraturas e irrigao/des-
bridamento da articulao.
Leses de tornozelo
Na srie dos autores, a prevalncia de ferimentos por arma de
fogo em tornozelo de 0,5% entre todas as leses ao membro in-
ferior. As leses associadas so fraturas e leses nervosas, vascu-
lares e tendneas. 16 16 O tratamento se fundamenta na caracters-
tica da fratura; o paciente pode ser tratado com fixao externa
abrangente e/ou fixao interna para leses de baixa velocidade.
Para pacientes com leses sseas e/ou dos tecidos moles mais gra-
ves deve-se levar em considerao a possibilidade de artrodese
ou mesmo de amputao. A artroscopia ter uso limitado, em ra-
zo do limitado espao do tornozelo, do bom acesso atravs de
incises convencionais e da prevalncia de fraturas que depen-
dem de desbridamento ou reparo aberto.
FRATURAS DE OSSOS LONGOS
As fraturas de ossos longos causadas por ferimentos por arma
de fogo ainda representam um problema clnico significativo para
os cirurgies ortopdicos, tanto na guerra como na paz. No cam-
po de batalha, os cuidados das vtimas compreende o transporte
e o tratamento . A evacuao dos pacientes pode implicar longas
distncias, voos em aeronaves e atraso do tratamento definitivo.
Nesse cenrio , o tratamento inicial de fraturas por arma de fogo
abrange a estabilizao temporria com subsequente evacuao ,
seguida por fixao definitiva to logo o paciente tenha chegado
a um hospital estabelecido. A estabilizao temporria envolve o
uso de fixador externo que abranj a o segmento fraturado.
F
No ambiente civil, em geral os pacientes so examinados e
atendidos na mesma instituio , em um ambiente clnico estvel
sem as complexidades decorrentes do transporte de pacientes ao
longo dos vtios escales teraputicos. Na maioria dos ambien-
tes civis, a rotina teraputica consiste na estabilizao definitiva
e imediata para pacientes com fraturas de ossos longos por arma
de fogo.
Fraturas de mero
Fraturas de ossos longos no membro superior so menos
prevalentes que desse tipo no membro inferior; em geral, as
fraturas na difise do mero provocadas por arma de fogo cons-
tituem a terceira fratura diafisria mais observada. Complica-
es como leses nervosas 58 115 137 so relativamente comuns
em pacientes que sofreram ferimentos por arma de fogo no
mero. A prevalncia de leses nervosas associadas ao tero
distal do mero maior, quando comparadas com leses mais
proximais. 4.5.6l.79.so,s4.B6.u2.1JJ. 1s,. 162
H controvrsias sobre o tratamento de fraturas umerais, tan-
to em tempos de guerra como de paz. Os mtodos teraputicos
descritos so utilizao de rteses, fixao externa e fixao in-
terna. No foram ainda publicados estudos prospectivos que com-
parem os diversos mtodos de tratamento para pacientes com fe-
rimentos por arma de fog 0 .s.so.s4.1J2.rn. 1ss. 162
Empregar rtese ou imobilizaclor ele coaptao cabvel em
pacientes que tenham sofrid o mnima leso aos tecidos moles e
nos quais a fratura possa ser mantida em alinhamento com esse

meio. Com frequncia, fraturas proxirnais ou muito distais no
so tratveis com esse mtodo teraputico. 5,m.i 33
J foi relatado o uso da fixao externa em pacientes com le-
ses mais extensas nos tecidos moles, por exemplo , os ferimen-
tos militares. Zinman et al. 162 descreveram sua experincia com
26 baixas de guerra israelenses com fraturas expostas do mero
tratadas com fixao externa. Esses autores aplicaram fixadores
externos monolaterais e obtiveram osteossntese em quinze pa-
cientes (57,7%). Para os demais, os autores recorreram con-
verso para placas de compresso (cinco pacientes) ou para um
aparelho gessado (seis pacientes). Foram identificados cinco re-
tardas de consolidao, dos quais quatro foram tratados com
aplicao de placa e enxerto sseo. Quinze pacientes sofreram
um total de vinte leses nervosas. Uma delas foi causada pela
aplicao de um pino lateral distal que lesionou o nervo radial.
Nessa srie , realizaram-se quatro reparos de artria braquial e
dois de artria radial. Dos 23 pacientes com 6,5 anos de segui-
mento, observaram-se resultados excelentes em catorze; resul-
tados bons em quatro; razoveis em trs e insatisfatrios em dois.
No final, houve consoli dao de todas as fraturas. Na opinio
dos autores, a fixao externa foi a melhor opo para estabili-
zao das fraturas e tambm para possibilitar o acesso s feridas
para os devidos cuidados. Para leses no tero distal do mero,
os autores recomendam aplicao aberta de pinos, se forem em-
pregados pinos laterais; ou se os pinos forem ap licados desde
uma direo posterior.
Em 1995, a Cruz Vermelha avaliou o tratamento de refugia-
dos que tinham sofrido fraturas do mero por arma de fogo. Kel-
ler84 estudou 37 pacientes tratados em um hospital da Cruz Ver-
melha na fronteira do Sudo. Em mdia, eles foram examinados
9 ,5 dias aps terem sofrido a leso; quela altura , 89% dos feri-
mentos estavam infectados. Nessa srie, oito pacientes tinham so-
frido paralisia nervosa secundria leso. Vinte e trs pacientes
foram tratados com urna rtese funcional com gesso e imobiliza-
dor, e sete foram submetidos trao esqueltica com fixao ex- nhamento e do arco radial. O tratamento de fraturas das difises
terna. Aqueles tratados com imobilizador ficaram imobilizados
durante 35,8 dias , em mdia; e em 90% deles se comprovou um
alinhamento adequado . Os autores tambm informaram oito reo-
peraes em quatro pacientes. Os sete pacientes tratados com fi-
xao externa tiveram a estrutura aplicada, em mdia, durante
46,3 dias; em 60% se obteve uma angulao adequada. Relata-
ram-se ainda um percentual de 71,5% de pseudartroses e onze
reoperaes em cinco dos pacientes. Tambm foi empregada tra-
o em sete pacientes, com imobilizao mdia de 27,7 dias; des-
ses pacientes, houve osteossntese em cinco e, em trs, houve ne-
cessidade de seis reoperaes. Embora os resu ltados mais
favorveis tenham sido conseguidos em pacientes tratados com
imobilizao, os autores informaram que aqueles tratados com
fixao externa e trao tinham sofrido as piores leses.
Keller et al. 84relataram sua experincia com 37 pacientes que
tinham sofrido fraturas urnerais por arma de fogo e sido tratados
em um hospital da Cruz Vermelha na fronteira do Sudo. Os pa-
cientes foram examinados com atraso (mdia de 9 ,5 dias aps a
ocorrncia da leso) e perto de 90% estavam infectados. O gru-
po foi tratado com trs mtodos teraputicos: (1) rtese funcional
( n = 23, mdia de 35 dias de tratamento); (2) fixao externa
(n = 7, mdia de 46,3 dias de tratamento); (3) trao esqueltica
(11 = 7, mdia de 28 dias de tratamento). Segundo os autores, os
melhores resultados foram obtidos com a rtese funcional, mas
informaram que os pacientes mais gravemente lesionados tinham
sido tratados com fixao externa e trao .
Hall e Pankovic h61trataram 89 fraturas do mero com pinos
de Ender; desse total, 22 leses tinham sido causadas por feri-
Captulo 11 Leses por arma de fogo e de guerra 409
mentas por arma de fogo (quatro ferimentos por espingarda). Os
autores informaram que , com o uso dessa tcnica, obtiveram bons
resultados. Desconhece-se qualquer outro estudo com pinos de
Ender desde a publicao desse relato de 1987. Essa tcnica foi
superada por outros mtodos.
Em fraturas simples com mnima destruio de tecido mole,
utilizar uma rtese funcional depois da imobilizao por coapta-
o parece dar resultados aceitveis, tanto para o tratamento ini-
cial como para o definitivo. 5132 133 A leses mais extensas, por
exemplo , por tiro de espingarda queima-roupa , recomenda-se
um fixador externo de estabilizao temporria que promova a
estabilizao inicial para o paciente. 8 86155 162 mais comum que
se recorra a um fixador externo de estabilizao temporria para
fraturas distais. Quando tanto o membro como o paciente esti-
verem estveis, o cirurgio poder planejar a estabilizao da fra-
tura e a cobertura de tecido mole .
O tratamento definitivo de defeitos sseos ou de tecido mole
graves pode ser tarefa desafiadora As trocas de curativos e a
manuteno do alinhamento da fratura so tarefas espinhosas
em pacientes tratados com rtese/imobilizao. Para extensa co-
minuio/leso dos tecidos moles, informou-se que um pequeno
fixador por pinos obteve sucesso. 4141 Em pacientes com defeitos
esquelticos , descreveu-se o uso de uma gaiola, juntamente com
aplicao de aloenxe rto 4 ou de um retalho osteosseptocutneo
fibu lar. 69
Fraturas de antebrao
So relativamente escassas as descries de tratamento e resul-
tados de ferimentos por arma de fogo no antebrao. 37 42 .s 359.71 ,n9.13o. i59
Tem-se relatado um elevado percentual de leses nervosas asso-
ciadas a ferimentos por arma de fogo nessa regio e um percen-
tual de 10% de sndrome compartirnental.3 759107 O objetivo do
tratamento das fraturas a restaurao do comprimento, do ali-
do antebrao depende da gravidade das leses aos tecidos moles
e ossos, como o caso das fraturas expostas no associadas arma
de fogo_ 37 .42 .53 .s9.71 .w7.i 29 .i 3o. 144 .i 59 Os pacientes com fraturas isola-
das e relativamente estveis da ulna causadas por arma de fogo e
com mnimo trauma aos tecidos moles podem ser tratados com
aplicao de um aparelho gessado aps tratamento apropriado
do ferimento. Fraturas com deslocamento devem ser tratadas com
reduo aberta e fixao com placa, to logo o estado dos tecidos
moles o permita.
Em pacientes que sofreram perda de matria ssea, a estabili-
zao inicial com fixao externa deve ser realizada quando hou-
ver envolvimento de ambos os ossos do antebrao. 53 59 Se a leso
atingiu apenas o rdio ou a ulna, possvel haver necessidade
apenas de imobilizao. Pode-se usar um espaador impregnado
de antibitico no tecido mole para o tratamento inicial do espa-
o vazio. 53 Subsequentemente, o paciente ser tratado com um
procedimento em segundo tempo, a fim de reconstruir os defei-
tos sseos, assim que o membro estiver estvel. Estudos descre-
veram o uso de enxerto de osso autlogo para preenchimento dos
defeitos. Ainda est espera de descrio o emprego de aloen-
xerto e de substncias bioativas, como a protena morfognica s-
sea (PMO) ou matriz ssea desmineralizada (MOD).
Fraturas de fmur
As fraturas ela difise cio fmur so as fraturas de ossos longos
mais associadas a ferimentos por arma de fogo. 1 19.26,73 -11 l.l 12,114,128,
13415152 156 Nos ltimos 50 anos, a trao esqueltica balanceada
410 Seo 1 Princpios gerais: princpios de tratamento
vem sendo o p1i ncpio do tratamento para fraturas do fmur, tan-
to em tempos de guerra como de paz. 15 152 Ainda hoj e se pode
recorrer estabilizao temporria com trao esqueltica balan- solidao foi de 5,5 meses (variao: 3 a 8 meses). No ocorreu
ceada como uma forma de estabilizao at que se possa ofere-
cer um tratamento mais definitivo, particularmente para pacien-
tes incapazes d e suportar procedimentos m ais extensos e
definiti vos na sala cirrgica. 135 -156
A fixao externa tem sido empregada no campo de batalha
em pacientes com fraturas expostas. Reis et al. 128 relataram sua
experincia em dezenove fraturas femorais tratadas com fixao
externa at a ocorrncia de osteossntese. Seis tratamentos foram
convertidos para rtese/aparelho gessado por infeco do trato
dos pinos; outros cinco fmures foram tratados com reduo aber-
ta e fixao interna (um deles em decorrncia de refratura). Ca-
torze dos fmures foram tra tados com aplicao de enxerto s-
seo. Os autores observaram que no foram realizados outros
procedimentos at que o membro estivesse livre de uma infeco
evidente. O tempo mdio at a consolidao foi de 19 semanas.
Recentemente , foi empregada a fixao externa em pacientes
fisiologicamente incapazes de so frer uma cirurgia mais exten-
sa. 114134135 O conceito elo uso da fixao externa temporria como
uma "ponte" entre a leso e a estabilizao defin itiva da fratura
passou a ser considerado como padro para a estabilizao ini-
cial da fratura. Tambm recentemente , Scannell et al. 135 revisaram
79 pacientes que tinham sofrido fraturas do fmur por trauma
contuso, com um Escore de Gravidade da Leso ;;;:17. Dezenove
desses pacientes foram tratados com fixao externa e sessenta
foram inicialmente tratados com trao esqueltica como medi-
da contemporizadora antes ela aplicao ele haste intrameclu lar
no fmur. Concluram que , a menos que o paciente tivesse sido
encaminhado sala ele operaes por outras razes, a trao es-
queltica balanceada oferecia uma forma segura de "dar tempo"
ao paciente. 135
O uso de hastes intramedulares em fratu ras femorais comple-
xas ou ele consolidao viciosa, pseudartrose e infeco associa-
da a ferimentos por arma de fogo se disseminou depois da ll Guer-
ra Mundial, o que foi influenciado pelo estudo pioneiro de
Kntscher. 2611
Hollman e Horowitz 73 revisaram 26 pacientes com fraturas
devidas a ferimentos por arma ele fogo de "baixa velocidade" e
que tinham sido tra tados com hastes intramedulares depois de
transcorridos 9 dias (em mdia) a contar da leso. Dezen ove
desses pacientes foram seguidos at a osteossntese, que se deu,
em mdia, 4,5 meses aps a leso . Dois pacientes receberam as
hastes por procedimento abe rto e os dezessete restantes por pro-
cedimento fechado.
Bergman et al. 10 revisaram uma srie de 65 pacientes que ti-
nham sofrido fraturas femorais por arma de fogo no Kings County
Hospital Center, Brooklyn, Nova York. Os pacientes foram trata-
dos com aplicao de haste intramedular fresada cerca de 2 dias
(variao : O a 14 dias) em mdia aps a leso; foram seguidos,
em mdia, 2 anos aps a leso (variao: 9,5 meses a 6 anos). Os
autores comprovaram a consolidao de todas as fraturas depois
ele 18 meses, em mdia (variao: 13 a 31 semanas). Em dois pa-
cientes notou-se drenagem persistente , que desapareceu com um
ciclo ele antibiticos orais aps 2 e 3 semanas.
Tornetta e Tiburzi 150 revisaram 38 de 55 pacientes com fratu-
ras femorais causadas por arma de fogo e tratadas com haste in-
trameclular; esses pacientes foram seguidos, em mdia , durante
2 anos (variao: 14 a 36 meses). O tempo mdio at a consoli-
dao foi de 8,6 semanas (variao: 5 a 22 semanas) . Nicholas e
McCoy 111 revisaram 12 pacientes com 14 fraturas do fmur tra-
tados imediatamente (i. , em 8 horas) com aplicao de haste
intramedular. Trs foram submetidos a reparos vasculares e dois
tinham sofrido leses elo nervo citico. O tempo mdio at a con-
nenhuma infeco. Wiss et al. 156 procederam a uma reviso re-
trospectiva de 77 pacientes com fraturas femorais por arma de
fogo , dos quais 56 tinham adequados registros de seguimento.
Inicialmente, os pacientes foram tratados com trao esqueltica
durante 10 a 14 dias; a aplicao ela haste intramedular foi feita
depois da cicatrizao elas trajetrias no ferimento. No foram
anotadas infeces profundas na ferida. O tempo mdio at a con-
solidao foi de 23 semanas (variao: 14 a 40 semanas) e o se-
guimento mdio foi de 16 meses (variao: 12 a 29 meses) . Cin-
co pacientes exibiam discrepncia no comprimento elos membros
superior >l cm e um mostrava angulao de 15.
Essa reviso demonstra que hastes intrameclulares fresadas blo-
queadas, com aplicao antergracla , podem ser utilizadas com
segurana em pacientes com fraturas da clifise elo fmur causa-
das por arma de fogo. O procedimento pode ser efetuado ime-
diatamente ou em um segundo tempo , na dependncia do esta-
do elo paciente e do grau de leso aos tecidos moles. Fraturas mais
prox.imais, por exemplo, as fraturas subtrocantricas, podem ser
tratadas mais adequadamente com hastes de reconstruo para
se obter mais estabilizao para a fratura proximal (Fig. 11.29).
O uso de hastes retrgradas se tornou uma tcnica popular
para tratamento de fraturas da difise do fmur, sobretudo aque-
las nas proximidades do joe lho. Inicialmente, era opinio geral
que uma fratura exposta seria um risco demasiadamente grande
de sepse elo joelho com o emprego de hastes retrgradas. Recen-
temente, o grupo de trabalho dos autores publicou uma srie de
196 fraturas femorais por arma de fogo, das quais 56 foram tra-
tadas com haste retrgrada (Fig. 11. 30). No se observou aumen-
to do percentual de infeces com esse mtodo de tratamento,
tanto no local da fratura como na articulao do joelho. Portan-
to, comparativamente ao uso de hastes antergradas, a utilizao
de hastes retrgradas em pacientes com fraturas da difise do f-
mur causadas por arma de fogo no parece resultar em aumento
do percentual de infeces.
Complicaes
Wiss et al. 156 descreveram cinco de 56 pacientes que necessi-
taram de reparo vascular, alm do tratamento da fratura femoral.
Esses autores tambm relataram trs leses do nervo citico as-
sociadas: uma completamente recuperada, outra com recupera-
o parcial e a terceira sem recuperao. Dois pacientes sofreram
paralisia do nervo fibular e em um deles houve recuperao. A
ocorrncia de infeco pouco frequente entre os pacientes civis
que sofreram fraturas femorais por arma de fogo. Wiss et al. 156 in-
formaram no ter observado infeces profundas em 56 pacien-
tes durante seu seguimento. Hollman e Horowitz 73 tambm afir-
maram a no ocorrncia de infeces depois do tratamento com
haste intrameclular. Bergman et al. 10citaram drenagem persisten-
te em dois pacientes e Nicholas e McCoy' 11 relataram que nenhum
de seus catorze pacientes tratados com aplicao imediata de has-
te sofreu infeco.
A sndrome compartimentai uma complicao pouco frequen-
te das fraturas da difise do fmur. Verifica-se que trs de 102 pa-
cientes tratados por ferimentos diafisrios por arma de fogo n o
perodo de 200 1 a 2006 no Henry Ford Hospital tiveram diagns-
tico de sndrome compartimenta! na coxa. Esses pacientes foram
tratados com liberao dos compartimentos anterior e lateral da
coxa por meio de inciso , durante sua cirurgia p1imria.
Consolidao viciosa oco rrncia pouco frequente em pa-
cientes tratados com haste intramedular. Wi.ss et al. 156 relataram
 Captulo l l Leses por arma de fogo e de guerra 411

A B

e D
FIGURA 11 .29 Incidncias anteroposteri ores pr (A) e ps-operatrias (B-D) de uma fratura subtrocantrica. O paciente foi tratado com uma haste de
reconstruo; transcorridos 6 meses, o ca lo mostrou boa formao na zona lesionada. Caso permaneam relativamente "quietos", o manguito periosteal
e o invlucro tecidual permitiro a rpida formao de tecido sseo, apesar de no ter sido feita uma reduo anatm ica dos mesmos fragmentos.
412 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento

A B

e D
FIGURA 11 .30 Rad iografias pr (A e B) e ps-operatrias ( C e D) de uma fratura do tero distal do fmur resultante de um ti ro de "baixa velocidade".
O paciente foi tratado com a imediata aplicao de uma haste intramedular, tendo obtido excelente restaurao de comprimento, angulao e rotao.

deformidade por angulao de 15 em um de 56 pacientes, defor-
midade rotacional em um paciente e discrepncia no complimen-
to das pernas superior a 1 cm em cinco pacientes.
Atualmente, a aplicao imediata de hastes intramedulares
procedimento habitual em muitos hospitais que tratam rotinei-
ramente de fraturas femorais causadas por arma de fogo em ci-
vis. A haste intramedular permite melhor alinhamento , menor
discrepncia no comprimento dos membros e retorno mais r-
pido deambulao , sem que haja aumento do percentual de
infeces . A fixao externa temporria no tratamento inicial de
pacientes com ferimentos mais extensos nos tecidos moles , le-
ses sistmicas graves ou fraturas sofridas em ambientes auste-
ros, possibilita que o paciente seja estabilizado antes de passar
por cirurgia mais extensa. A trao esqueltica uma opo para
estabilizao a curto prazo de uma fratura , antes do tratamen-
to definitivo.
No tratamento de fraturas femorais durante os recentes con-
flitos do Iraque e do Afeganisto, os cirurgies procediam em es-
tgios. Para os soldados da coalizo internacional, a fratura era
estabilizada com um fixador externo e o paciente transportado
para o local de tratamento definitivo , onde se daria a fixao se-
cundria com haste intramedular.
Fraturas de tbia
Em termos de incidncia, a tbia o segundo osso longo mais
fraturado por arma de fogo em seguida ao fmur. 21.2 2.5o, 9o,157 J
foram descritos diversos mtodos de tratamento, inclusive apa-
relho gessado ou rtese na fratura, fixao externa e haste in-
tramedular.
Witschi e Omer 157 descreveram o tratamento ambulatorial
com um aparelho gessado e, em seguida, com rtese de fratura
em 84 pacientes que so freram fraturas da tbia causadas por le-
ses com msseis. Todas as fraturas nessa srie apresentavam cer-
to grau de cominuio. Apesar disso , os autores informaram a
ocorrncia de menos de 1 cm de encurtamento em 48 de 58 pa-
cientes com leso isolada e em mais trs pacientes com 1 cm de
encurtamento. Afirmaram tambm que sete pacientes sofreram
osteomielite, o que aumentou o tempo at a osteossntese. Brown
e Urban 22 descreveram sua experincia com 63 fraturas em ses-
senta pacientes vtimas de leses de guerra e que foram tratados
de maneira parecida. Transcorridas 19 semanas (em mdia), hou-
ve consolidao das fraturas. O encurtamento foi, em mdia, 9
mm , com variao de 2 a 38 mm em comparao com o mem-
bro contralateral. Em 27 das fraturas no houve encurtamento.
Em quatro dos 63 pacientes ocorreu drenagem persistente. Sar-
miento1 32133 relatou 32 fraturas tibiais por arma de fogo tratadas
com uma rtese para fratura. O tempo mdio transcorrido at a
consolidao foi de 1 7 ,5 semanas; ocorreu uma pseudartrose e
pouca deformao residual.
Leffers e Chandler 90 procederam a uma reviso retrospectiva
de quarenta pacientes com 41 fraturas tibiais por arma de fogo.
Trinta e cinco fraturas foram tratadas com aparelho gessado , se-
guido por uma rtese para fratura. Outras cinco fraturas foram
tratadas com fixao externa, em virtude da gravidade da leso;
depois, esses pacientes receberam uma rtese funcional nos pli-
meiros 2 meses. Um paciente tinha sido tratado com pinos e ges-
so . Naqueles tratados com aparelho gessado , a consolidao se
deu , em mdia , aps 12 semanas e os tratados com fixao ex-
terna ficaram curados depois de transcorridas 21 semanas , em
mdia. Oito pacientes exibiam drenagem persistente pela felida
e dois deles passaram por um procedimento cirrgico para trata-
mento do ferimento. Esse estudo teve suas limitaes, por ter in-
Captul o 11 Leses por arma de fogo e de guerra 4 13
formado o seguimento de apenas 27% do nmero total dos pa-
cientes examinados com esse diagnstico na instituio .
Ferram e Zinar 5publicaram uma reviso retrospectiva de 90
de 133 pacientes com fraturas da tbia por arma de fogo, trata-
das no Harbor/UCLA Medical Center. A estabilizao foi obtida
com um aparelho gessado longo em 58 pacientes, com fixao
externa em 17 e com aplicao de haste intramedular sem fresa-
gem em 15 pacientes. Os autores comprovaram que, nas fra turas
classificadas como Winquist O, 1 ou 2, a consolidao ocorreu
em 12 a 14 semanas; j naquelas classificadas como Winquist 3,
4 ou 5 e tratadas com haste intramedular, houve consolidao em
uma mdia de 18 semanas; aquelas tratadas com fixao externa
demoraram em mdia 2 7 semanas para consolidar.
Atualmente, o tratamento de fraturas da difise da tbia cau-
sadas por arma de fogo depende dos graus de cominuio s-
sea e de leso aos tecidos moles. Pacientes com fraturas da di-
fise da tbia que exibam cominuio, leso aos tecidos m oles ,
deslocamento e angulao mnimos podem ser tratados com su -
cesso por meio de cuidados locais da ferida no setor de emer-
gncia e da aplicao de um aparelho gessado, seguido por r-
tese fun cion al. Fraturas com maior cominuio sero tratadas
mais apropriadamente com uma haste intramedular. Nos casos
em que tenha havido significativa leso aos tecidos moles que
exija transferncia de tecido mole , deve-se considerar o uso da
fixao externa at a recon struo e estabilizao dos tecidos
moles; a essa altura, o fixador poder ser removido e o cirur-
gio dever inserir uma haste intramedular. Em razo das preo-
cupaes quanto a sepse no trato do pino, a fixao externa de-
ve r ser empregada por perodos limitados - geralmente
inferiores a 2 semanas , se for antecipada uma fixao definitiva
com h aste intramedular.
Leses nos ps
No unive rso dos ferimentos civis por arma de fogo, as leses
nos ps so pou co frequentes. Houve somente 39 leses de p e
tornozelo (1,7%) em 2.277 leses sofridas por 1.505 pacientes
com ferimentos p or arma de fogo examinados n o Hen ry Ford
Hospital, entre 2001 e 2006. As leses dos dedos e dos metatar-
sais variam quanto ao grau de leses aos tecidos moles e ossos.
Fraturas com deslocamento mnimo, e particularmente quando
isoladas , podem ser tratadas sem necessidade de estabilizao ci-
rrgica. Aps o tratamento dos tecidos moles, um perodo de uso
de um calado de sola dura no ps-operatrio, juntamente com
trocas de curativos, possibilitar um bom resultado.
Pacientes com vrias fraturas metatarsais ou nos quais se deu
perda de tecido sseo so candidatos estabilizao cirrgica. Nes-
ses pacientes, podem-se usar fios de Kirschner ou um mtodo de
fixao externa para a estabilizao cirrgica primria.15.1 53As le-
ses do mediop tendem a apresentar maior cominuio se com-
paradas s leses metatarsais; em consequncia, dependem de es-
tabilizao cirrgica. Em leses recentes com perda ssea, a fixao
externa empregada de modo a abranger o defeito representado
pela fratura , seguida pela reconstruo do osso com placas em pa-
cientes cujo membro esteja estvel. menos provvel que as fra-
turas do tlus e do calcneo necessitem de estabilizao cirrgica,
a menos que tenha havido perda ssea. O tratamento de fraturas
isoladas depender do grau de leso ssea e de tecido mole. Quan-
do houver mnima ruptura de tecido mole/ssea, o melhor resultado
ser obtido com o tratam ento dos tecidos moles , seguido pela
aplicao de um aparelho gessado. Infeces so mais comuns
em leses nos ps do que em outras regies anatmicas. Boucree
et ai. 16 informaram que doze de 101 pacientes com felimentos por
414 Seo l Princpios gerais: princpios de tratamento
arma de fogo sofreram infeco; esta uma incidncia mais eleva-
da que a relatada para outras regies anatmicas.
Em tempo de guerra, as leses no p so comuns e, com maior
frequncia, resultam de exploses de minas. Nikolic et ai. 113 re-
lataram que 250 de 1.860 baixas de guerra (13,4%) tratadas na
instituio dos autores na ex-Repblica da Iugoslvia apresenta-
vam leses no p. Foram realizadas amputaes em 76 (26,5%)
dos ps.
Fraturas fechadas graves so citadas em pacientes no interior
de veculos atingidos por minas de grande porte. Esses "traumas
contusos com proteo da blindagem" se parecem com as leses
observadas em graves acidentes com veculos motorizados e po-
dem ser tratados com o mesmo procedimento definitivo. 1 to
CONCLUSES
Os ferimentos por arma de fogo permanecem ainda um gran-
de problema clnico , tanto na guerra como na paz. Os cuidados
de pacientes em regies devastadas pela guerra ainda so tarefa
desafiadora. Com frequncia, os pacientes so tratados inicial-
mente em circunstn cias de grande perigo, antes e durante o
transporte para os cuidados definitivos . As leses por arma de
fogo constituem parte significativa dos problemas de sade para
os hospitais em grandes cidades de todo o mundo. O cirurgio
ortopdico deve ter conhecimentos slidos sobre o curso clnico
e o desfecho de pacientes que tenham sofrido fe1imentos por arma
de fogo, de modo a proporcionar os cuidados completos, minu-
ciosos e eficientes dentro do contexto de seu sistema mdico.
MTODO DE TRATAMENTO PREFERIDO PELOS AUTORES
(LESES LIGADAS VIDA MILITAR)
Em geral, as leses por detonao e os ferimentos por arma
de fogo relacionados ao combate so mais contaminadas que
leses similares observadas no setor civil; portanto , faz -se ne-
cessrio maior foco em um desbridamento adequado. As leses
causadas por detonao, em particular, ficam muito mais con-
taminadas, pois quantidades significativas de corpos estranhos
so impulsionadas at os tecidos moles profundos. O Emergency
War Surgery I-landbook recomenda especificamente um desbri-
damento imediato e agressivo , e desaconselha o fechamento
precoce das feridas. Com freqncia , a natureza da leso por
detonao faz com que o tecido fique frivel e que as feridas
tendam a progredir ao longo de muitos dias aps a leso inicial.
O princpio do tratamento consiste na realizao de desbrida-
mentos em dias alternados, at que as feridas tenham se esta-
bilizado e estejam limpas. A fixao de ossos longos em um ce-
nrio de perigo tambm deve ser evitada; nesses casos, deve-se
recorrer fixao externa, no apenas para controle dos danos,
mas tambm para servir como uma estrutura de estabilizao
que ajudar na transferncia do soldado ferido at um ambien-
te mdico estvel. A estabilizao definitiva varia pouco em re-
lao aos padres civis; mas as fraturas tibiais de grau elevado
tm menor probabilidade de se infectar ao ser empregada uma
fixao externa circular. 82 O tratamento dos tecidos molestam-
bm costuma ser desafiador; em muitos casos, so necessrias
grandes transferncias de tecido mole. No raramente, a leso
ao membro to grande que o paciente opta por uma amputa-
o eletiva. Com os progressos obtidos com as prteses e com
os cuidados do amputado, tem-se observado pequenas melho-
ras nos resultados em pacientes amputados, comparativamen-
te ao que ocorre com a salvao do membro. 145
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 12

Princpios de tratamento
de membro mutilado
Sarina K. Sinclair
Erik N. Kubiak

Introduo 4 17 Leses simultneas no p e no tornozelo 428

Base histrica 4 18 O p mutilado 429
Tabagismo 429
Princpios do tratamento 418 Caracterizao do paciente 430
Ava liao inicial 418
Avaliao vascular 420 Desfechos: amputao versus sa lvao do membro 431
Desbridamento cirrgico e estabilizao 420 Consideraes da prtica clnica 433
Estabilizao ssea 421 Consideraes psicolgicas 434
Oxignio hiperbrico 422
Tratamento de trauma militar 435
Cobertura de partes moles 423
Reabilitao do membro mutilado 435
Ava liao do paciente e tomada de deciso 423
Capacidade de sobrevivncia 424 Membro superior 435
Sensibilidade plantar 425 Resumo 437
Protocolos de tomada de deciso e escores para salvao de
membro 425

INTRODUO

O termo "membro mutilado" refere-se a uma leso de tal for-

m a grave a um membro que , com frequncia, a viabilidade do
membro posta em questo e a perda do membro um desfe-
cho provvel. O membro mutilado foi previamente definido como
uma fratura complexa com envolvimento adicional de pelo me-
nos dois dos seguintes tecidos: artria, tendo, nervo ou partes
moles (pele, gordura e msculo). 35 43 Essa leso sempre resul-
tante de um trauma de alta energia causado por alguma combi-
nao de esmagamento, cisalhamento e/ou detonao. Em geral,
as fraturas associadas validam as foras de alta energia do meca-
nismo lesionai pela exibio de padres de cominuio extensa,
frequentemente resultantes de uma combinao de foras atuan-
tes em trs pontos - flexo, carga axial e toro - aplicadas ao
membro. Com frequncia a pele sofre desluvamento, podendo
existir grandes reas de destruio secundrias a avulso ou is- FIGURA 12.1 Leso de partes moles que demonstra visvel contamina-
quemia, e tipicamente os compartimentos fasciais so abertos de o em v rios planos histolgicos. preciso cautela no estabelecimento
maneira incompleta por exploso ou lacerao. Caracteristica- de determinaes de viabilidade antes do desbridamento e da irrigao
mente, os msculos sofrem leses tanto a nvel local como regio- no ambiente controlado da sala cirrgica.
nal, tanto por danos diretos como indiretos. Alm disso, em ge-
ral os planos de partes moles exibem ampla ruptura e, quando
presentes , normalmente os contaminantes se infiltram por todos Embora a maioria dos avanos que ocorreram no tratamento
esses planos histolgicos (Fig. 12. 1). No apenas os prprios pa- do membro mutilado tenha ocorrido em tempos de guerra, qua-
dres lesionais so complexos, mas os impactos clnicos, psico- se todas as leses com risco para o membro examinadas hoje em
lgicos e socioeconmicos causados por essas leses no pacien- dia so resu ltantes de colises automobilsticas em alta velocida-
te fazem com que seu tratamento seja uma tarefa rdua, mesmo de. As leses nos membros inferiores e superiores ocorrem mais
nas mos mais experientes. frequentemente do que as leses cranianas em colises envolvendo
418 Se o l Princpios gerai s: Prin cpios de tratamento
motocicletas.59 A modificao dos meios de conteno dos pas-
sageiros, a engenharia de segurana dos veculos e a legislao
dos cintos de segurana e da proteo com airbags parecem estar
diminuindo o percentual de mortalidade associado a colises au-
tomobilsticas. Como resultado, a incidncia de traumas graves
no membro inferior pode estar aumentando. Nos Estados Uni-
dos, as leses no membro inferior so responsveis por 250 mil
internaes hospitalares anuais para pacientes com 18 a 54 anos.
Estima-se que mais da metade dessas internaes seja resu ltante
de mecanismos de alta energia. 45 Uma anlise do maior registro
disponvel de pacientes traumatizados nos Estados Unidos, o Na-
tional Tmuma Data Banh , constatou que 1% de todos os pacien-
tes traumatizados sofreu uma amputao entre 2000 e 2004. 7
Embora menos frequentes do que no membro inferior, 90% das
amputaes no membro superior so resultantes de trauma. 6 Com
base nesses nmeros publicados, fica claro que uma grande po-
pulao de pacientes com traumas nos membros no sofre am-
putao e, por isso, tais indivduos elevem passar por tratamen-
tos de longa durao, com o objetivo da restaurao funcional
aos nveis pr-lesionais. Os cirurgies ortopdicos que realizam
cobertura em servios de emergncia devem ter um bom enten-
dimento dos conceitos histricos circunjacentes ao tratamento
dessas complexas leses, alm de conhecerem as recentes modi-
ficaes desses conceitos , fundamentadas em numerosos avan-
os na tecnologia, em combinao com uma compreenso mais
aprofundada dos desfechos clnicos desses padres lesionais no
longo prazo.
BASE HISTRICA
Desde os tempos de Hipcrates, o tratamento das leses de
membro inferior com risco para o membro tem atormentado os
pacientes - e tambm os cirurgies. At a implementao da am-
putao , quase todas as fraturas expostas graves resultavam em
sepse, e essas leses eram frequentemente fatais .4 Historicamen-
te, a prpria amputao estava associada a elevados percentuais
de mortalidade, decorrente, com frequncia, de hemorragia ou
sepse. Amputaes realizadas durante as Guerras Franco-prus-
siana e Civil Norte-americana resultaram em percentuais ele mor-
talidade que variaram de 26% at espantosos 90%. 28 .1 12 medida
que melhoravam as tcnicas de amputao, tambm hou ve
progresso em nosso conhecimento acerca dos conceitos de
contaminao bacteriana e de infeco. Em meados dos anos de
1880, graas aos trabalhos pioneiros de Pasteur, Koch e Lister
sobre contaminao bacteriana e infeco, ocorreu um rpido
aumento no uso de agentes antisspticos, logo seguidos pela
introduo ele mtodos asspticos, e com isso, as taxas ele mor-
talidade declinaram rapidamente. 150 Subsequentemente, logo an-
tes da I Guerra Mundial , foram introduzidos agentes tpicos
base de sulfa , e os antibiticos sistmicos foram disponibilizados
durante a II Guerra Mundial e a Guerra da Coreia. 112 114 Graas
aos avanos na tcnica cirrgica, e tambm diante de um enten-
dimento mais aprofundado ela profilaxia microbiana e do trata-
mento, as leses em membros - outrora consideradas como ris-
cos vida - atu almente resultam, para dizer o mnimo, na
sobrevivncia elos pacientes. 39
Apesar do relativo sucesso da cirurgia de amputao em ter-
mos de reduo da mortalidade no tratamento de pacientes que
sofreram leso com risco para a vida ou para perda do membro ,
historicamente muitos pacientes e mdicos consideravam a am-
putao como um fracasso teraputico , tendo se esforado enor-
memente para a salvao do membro mutilado. Embora tenha
sido um pioneiro no campo ela amputao, sabe-se que Ambroi-
se Par colocou em risco a sua prpria vida, em detrimento do
membro, ao insistir no tratamento conservador de sua prpria
fratura exposta ela tbia, em lugar da amputao. No apenas Par
sobreviveu leso, mas sua documentao com relao ao trata-
mento conservador de uma leso que representava risco poten-
cial ao membro e vida permanece como o primeiro caso docu-
mentado de "salvao de membro. "119 No obstante, nos anos
seguintes as leses mais complexas em membros eram rotineira-
mente tratadas com amputao . Depois da II Guerra Mundial, o
treinamento mdico/cirrgico passou a ser mais especializado e
numerosos progressos na rea mdica civil resultaram em uma
revoluo no tratamento de leses de guerra com risco para
membros - revoluo essa que , hoje em dia, orienta nosso tra-
tamento. Reparos e by-passes das artrias foram tentados em am-
pla escala durante as Guerras da Coreia e do Vietn, o que sub-
sequentemente diminuiu os percentuais de amputao nos
membros com leso vascular de 50% para 13%. 69.7- 7111 2126 Nos
campos ele batalha elo Iraque e do Afeganisto, o uso de blinda-
gens corporais, o amplo uso de torniquetes e as tcnicas de res-
suscitao aplicadas em pleno campo de guerra salvaram um per-
centual mais elevado de vtimas em combate , em comparao
com os desfechos em qualquer confli to militar precedente com
envolvimento dos Estados Unidos; 12 no entanto, devido aos mo-
delos de blindagem corporal utilizados, com frequncia os mem-
bros so deixados expostos. O mecanismo lesionai por exploso
de alta energia, decorrente de dispositivos explosivos improvisa-
dos (DEI) , resultou em alta prevalncia de membros "mutilados",
com graves danos aos tecidos rgidos e moles. J nos conflitos
mais recentes , a incidncia ele amputaes na populao militar
dos Estados Unidos dobrou , em comparao com as guerras pre-
cedentes.1 27 O exemplo de soldados com forte desejo de retornar
ativa em seguida sua leso fez recrudescer um forte interesse
na salvao de membros. 121 Avanos em todos os aspectos do tra-
tamento de ferimentos e fraturas melhoraram nossa capacidade
de reconstruir membros gravemente lesionados. Hoje em dia,
membros que, h 25 anos atrs, seriam tratados com amputao,
so rotineiramente tratados conforme protocolos de reconstruo
complexos. O desenvolvimento de antibiticos de segunda e
terceira gerao, as transferncias microcirrgicas de tecido 1881133 146
e o uso de shunts vasculares intraluminais,7 4 estratgias de irriga-
o das feridas e mtodos de fixao de fraturas "amigveis" para
os tecidos foram combinados de modo a tornar exequvel, na
maioria dos casos, a salvao do membro como opo inicial.
Alm disso, com o amplo uso de enxertos autgenos e/ou de ma-
teriais osteoindutivos, 2644 54 77 83 alm do uso da tcnica de trans-
porte sseo, 3215118128 a reconstruo de grandes defeitos sseos
segmentares em segundo tempo passou a ser prtica de rotina.
Embora a salvao de membros tenha se tornado tecnicamente
realizvel, a avaliao e o tratamento iniciais do paciente e da le-
so so fundamentais na tomada de deciso quanto ao acerto da
salvao, ou no, do membro.
PRINCPIOS DO TRATAMENTO
Avaliao inicial
A maioria das leses com risco para o membro pode ser im-
pressionante apresentao , podendo levar o cirurgio respons-
vel pelo tratamento e a equipe mdica a desviarem sua ateno.
Considerando que essas leses geralmente resultam de um meca-
nismo de alta energia , devem ser seguidos os protocolos trauma-
tolgicos de rotina que primeiramente cuidem do paciente como
um todo, e no apenas do membro lesionado , porque 10-17%

desses pacientes exibiro alguma leso associada a risco para a
vida. 22 88 A avaliao deve ter incio seguindo-se os princpios do
suporte avanado de vida no trauma (ATLS). To logo o pacien-
te tenha sid o estabilizado e depois de concludas as avaliaes
traumatolgicas primria e secundria, obrigatria a realizao
de uma avaliao ortopdica completa (Tab. 12.1).
preciso que sejam determinados o mecanismo lesionai, a
idade do paciente e a presena de qualquer outra comorbidade
social ou clnica. Deve-se fazer uma profilaxia antibitica to logo
seja possvel; alm disso , deve-se administrar a profilaxia antite-
tnica, se for indicado. Primeiramente, o membro lesionado deve
ser avaliado para perfuso vascular adequada e, em caso de sus-
peita de leso vascular, deve-se fazer uma consulta com o cirur-
gio vascular. Tem grande importncia a determinao do mo-
mento de ocorrncia da leso, para que se possa avaliar a durao
da isquemia no membro. O ferimento de partes moles deve ser
inspecionado , com a anotao do padro de leso aos tecidos mo-
les e da contaminao . Se possvel, antes da cobertura das feri-
das e da imobilizao do membro, deve-se fazer uma remoo
superficial de qualquer contaminao visvel por meio de irriga-
o, sobretudo se o mdico responsvel considerar necessria a
reduo da fratura ou da articulao, antes que o paciente seja
transportado para a sala cirrgica para o desbridamento inicial
da ferida. Tambm deve ser realizado e documentado um exame
detalhado das reas motora e sensitiva, tanto antes como depois
de qualquer manipulao do membro. Deve-se considerar a pos-
TABELA 12.1 Abordagem algortmica atual para tomada de deciso em relao a membro mutilado, conforme definio
pelo Comit de Fraturas Expostas da Orthopaedic Trauma Association, 2012 2
Tratamento do membro mutilado
Critrios para amputao imediata
Leso ao membro com risco para a vida
Instabilidade hemodinmica
Isquemia prolongada do membro (>6 horas no membro inferior, >B horas no
membro superior)
Perda grave de partes moles sem opo para reconstruo por retalho livre
Leso ssea no passvel de reconstruo
Perda de massa muscular que afete mais de dois compartimentos da perna
Perda ssea que envolva mais de um tero do compri mento da tbia
Etapas do tratamento depo is da estabi lizao do paciente
Desbridamento e estabilizao pelo cirurgio snior
Zonas de leso: central, estase marginal, minimamente afetada
Necessidade de desbridamentos seriados
Deve-se ser conservador com os msculos no primeiro desbridamento
Documentar fotog raficamente a leso
Avaliao de 5 reas principais de preocupao
Discusso com o paciente
Apresentar todas as informaes e recomendaes objetivas
Discutir os dados de desfechos da amputao vs. salvao
Fatores psicossociais que devem ser levados em considerao: tipo de trabalho,
sistema de suporte, acesso a instalaes clinicas e de reabilitao
Autoeficcia
Salvao do membro
Numerosos procedimentos
Se houve sucesso, 30-50% so bem utilizados em 2 anos
300/o de amputaes tardias
Amp utao
Benfica no curto prazo
Permanente
Problemas com prteses para o resto da vida
No nvel mais distal possvel
Preservar o mximo possvel de tecido vivel
importante que o paciente tome a deciso com re lao ao tratamento
Captulo 12 Princpios de tratamento de membro mutilado 419
sibilidade, e excluir, a presena de uma sndrome compartimen-
ta! concomitante , uma complicao que ocorre em 1-10% das
fra tu ras expostas. 84 A avaliao radiogrfica deve con sistir em
duas incidncias ortogonais de qualquer articulao ou osso lon-
go envolvido, alm da articulao acima e abaixo de qualquer fra-
tura confirmada. Sempre que possvel, devem ser obtidas foto-
grafias do membro, com a devida permisso do paciente ou
representante legal. Essas imagens podem funcionar como ines-
timvel documentao da extenso da leso inicial e, durante o
curso do tratamento , funcionaro como registro visual do pro-
gresso para a salvao funcional - ou no - do membro ,37 sem-
pre tendo em mente que o direito privacidade do paciente no
deve ser violado.
No apenas o exame ortopdico deve incluir o membro em
questo , como dever ser realizado um exame musculoesquel-
tico abrangente , para que seja excluda qualquer leso muscu-
loesqueltica simultnea. No caso de um paciente politraumati-
zado com um membro mutilado, o esquema diagnstico inicial
e o tratamento preliminar de qualquer leso que represente ris-
co para a vida frequentemente sero demorados e precedero o
tratamento do membro lesionado. Portanto , deve-se aplicar um
curativo estril a todas as feridas; alm disso, o membro dever
ser imobilizado to logo seja possvel. Com isso, evita-se qual-
quer leso em partes m oles at que os procedimentos apropria-
dos de desbridamento e estabilizao no ambiente controlado da
sala cirrgica possam ser realizados.
Princi pais reas de preocupao
l . Pele
Padro de leso as partes moles
Extenso dos da nos
Disponibilidade de tecido para reconstruo
A reconstruo deve ser realizada dentro de 14 dias
2. Msculos
Necrose muscular (4 Cs)
Grau de funcionalidade muscular
Unidade miotendnea
3. Artrias
Leso vascular com ou sem isquemia distal
Durao da isquemia:
Limites para o membro inferior
Fria > 1O horas
Quente >6 horas
Limites para o membro superior
Quente >8 horas
Procurar por sinais sutis e evidentes de leso vascular
ndices de presso arterial <0,9 ou ausncia de pulso distal:
consultar cirurgio vascular
4 . Contaminao
Superficial versus incrustada nos tecidos
Proveniente de ambiente de alto risco (i.e., feca l)
5. Perda de massa ssea
Tamanho do defeito
O defeito de dimenses crticas demasiadamente grande para
a aplicao de enxerto ou para transplante
420 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
Avaliao vascular
Com frequncia as leses com risco para o membro esto as-
sociadas a insulto vascular. Em geral as leses arteriais se apre-
sentam com sinais visveis ou sutis sugestivos de leso . Os exem-
plos d e sinais vis ve is que dev em se r d ocumentad os e
investigados so: sangramento pulstil , presena de um hema-
toma em rpida expanso, fr mito palpvel, sopro audvel, e
tambm a presena de qualquer dos sinais clssicos de ocluso
arterial bvia (ausncia de pulso, palidez, parestesia, dor, para-
lisia, pecilotermia) . Os sinais sutis de leso arterial so: histri-
co de sangramento arterial, hematoma no expansivo, dficit de
pulso na ausncia de isquemia , dficit neurolgico originrio
ele um nervo adj acente a uma artria conhecida, ferimento pe-
netrante, fratura ou luxao nas proximidades de uma artria
conhecida. 109 Alm da observao desses sinais visveis ou su -
tis de leso vascular, o mdico responsvel dever realizar um
exame vascular fo rmal. A cor da pele e o tempo necessrio para
reenchimento dos capilares da pele da parte distal elo membro
elevem ser comparados e documentados versus esses indicado-
res no lado contralateral no lesionado. A parte distal domem-
bro deve ser avaliada para a presena de pulsos perifricos pal-
pve is e/o u sinal Dopple r. O memb ro qu e exib e visve l
deformidade secundria fratura ou luxao e com pulsos ques-
tionavelmente palpveis, ou com reduo do flu xo Doppler au-
dvel, deve ser imediatamente tra tado com uma cuidadosa re-
du o, em um esfo ro para aliviar possve is d obras ou
compresses das estru turas vasculares. Subsequentemente, em
seguida a qualquer manobra de reduo , o mdico dever ava-
liar novamente e docum entar os pulsos do membro distal. Tam-
bm devem ser obtidos os nd ices de presso arterial (IPA) em
caso de histria de ausncia de pulso no mem bro , ou se o qua-
dro vascular do membro distal permanece obscuro, mesmo de-
pois de feitas tentativas de reduo com o obj etivo de restaurar
um alinhamento razovel para o memb ro . Os lPA so obtidos
primeiramente pela identificao das artrias dorsal elo p e ti-
bial posterior do membro lesionado com o uso de uma sonda
Doppler. Em seguida, aplica-se um aparelho de presso arterial
proximalmente ao nvel da leso; depois de posicionado, o apa-
relho deve ser inflado at um nvel suprassistlico, o que pro-
vocar a cessao do sinal Doppler normal. Em seguida, o apa-
relho lentamente desinsu fla d o e a presso em que o sinal
Doppler retorna identifica a presso sistlica no to rnozelo para
o membro lesionado. Em seguida, esse procedimento deve ser
repetido no membro contralateral e tambm no brao (presses
braquiais) . Ento, a presso no membro lesionado deve ser com-
parada com a presso no brao ou no memb ro intacto, sendo
info rmada como uma relao entre a presso sistlica normal
(p. ex., se a presso sistlica braquial = 120 mmHg e a presso
sistlica no membro lesionado = 90 mmHg, ento lPA = 0,75).
Se o IPA for inferior a 0,9 ou se, apesar da reduo , os pulsos
distais permanecerem ausentes, haver indicao para angio-
grafia e/ou uma consulta ao cirurgio vascular.
To logo tenha sido identificado o local de uma leso arterial,
primeiramente o tratamento dever se voltar para a restaurao
do flu xo arterial e para a estabilizao esqueltica. Em pacientes
com membro sem pulso mas com perfuso, a prioridade e se-
quncia do reparo vascular/o rtopdico dependero principalmen-
te da experincia e disponibilidade das equipes ortopdica e vas-
cular. Em certas circunstncias, se a fratura estiver relativamente
estvel e se depender de pouca manipulao, o reparo arterial
imediato dever preceder a estabilizao ssea. Contudo, se a fra-
tura estiver exibindo excessiva cominuio, desvio ou encurta-
menta, dever ser efetuada uma rpida estabilizao ssea, antes
de qualquer tentativa de reparo vascular. No s essa medida aju-
dar na exposio da leso vascular, mas sua realizao far com
que o membro retorne ao seu comprimento normal em repouso,
o que funciona como garantia de que o reparo vascular ter com-
primento suficiente para a subsequente manipulao/reduo do
membro , co m menos risco ele complicaes vasculares em segui-
da realizao do reparo .73
Naquele paciente que tenha passado por um perodo de is-
quemia prolongada , a restaurao do flu xo arterial dever rece-
ber a mais alta prioridade, e o cirurgio dever considerar a rea-
lizao de um shunt vascular intraluminal temporrio do
membro. 74 36 111 A insero ele um shunt intraluminal poder res-
taurar com rapidez o flu xo arterial, alm de permitir um exame
mais detalhado para que se possa determinar com maior certeza
a extenso da leso e se o membro pode ser, de fato, salvo. Ten-
do em vista que o shunt resistir a uma manipulao razoavel-
mente vigorosa, tambm permitir um desbridamento mais mi-
nucioso e a estabilizao apropriada do osso e das partes moles.
To logo o desbridamento tenha sido efetuado e a leso ssea
temporria ou definitivamente estabilizada, o cirurgio poder
fazer imediatamente o reparo vascular, ou poder optar por um
reparo em segundo tempo, se o paciente permanecer in extremis.
No rara a ocorrncia de sndrome compartimentai em se-
guida restaurao do flu xo arterial em um membro isqumi-
co e traumatizado . O flu xo arterial reduzido durante o perodo
isqumico, em combin ao com a "leso de reperfuso" que
oco rre em seguida ao reparo arterial, pode resultar em vazamen-
to de lquido intersticial e no aumento das presses comparti-
mentais. Deve-se realizar fasciotomias depois de qualquer pro-
cedimen to de revascularizao no membro mutilaclo. 88 9 103
Embora em sua maioria os cirurgies vasculares e gerais este-
jam adequadamente treinados para a realizao de fasciotomias
descompressivas, idealmente essas cirurgias devem ser realiza-
das pelo cirurgio ortopdi co, ou sob sua superviso, para que
haja certeza de uma descompresso adequada do compartimen-
to, alm de um posicionamento apropriado da fasciotomia, que
no v comprometer futuramente os procedimentos reconstru-
tivos de partes moles e ossos.
Desbridamento cirrgico e estabilizao
Assim que o membro tenha sido avaliado no servio de emer-
gncia e tenham sido obtidas fotografias para o pronturio clni-
co, qualquer ferimento aberto presente deve ser cuidadosamen-
te lavado com um volume copioso de soluo salina ; em seguida ,
o ferimento receber um curativo com gaze estril. 29 Os cura tivos
devem permanecer aplicados at que o paciente chegue sala
operatria para o desbriclamento definitivo.
Na sala cirrgica, o cirurgio deve aplicar um torniquete est-
ril para prevenir a possibilidade de exsanguinao, a menos que
o torniquete perturbe a preparao estril do membro . O torni-
quete no dever ser inflado, a menos que haja necessidade ab-
soluta, para que no venha a ocorrer maior leso isqumica ao
memb ro. To logo o dispositivo tenha sido aplicado , o cirurgio
remover o imobilizador e os curativos, e o membro ser nova-
mente examinado para perfuso. Embora a prtica seja normal-
mente conhecida como "irrigao e desbridamento ," o primeiro
e mais importante passo para a sua realizao o desbridamen-
to completo da ferida (Fig. 12.2). Esse procedimento eleve ser
realizado de maneira metdica para que haja garantia de uma re-
moo adequada de qualquer material contaminante e tecido des-
vitalizado presente. A pele e o tecido subcutneo devem ser abor-

A B
FIGURA 12.2 Uma criana de 8 anos esco rregou e caiu por baixo de um cortador de grama, tendo sofrido leso extensa s partes moles com intensa
contaminao (A). Depois de um exaustivo desbridamento, os tecidos foram preservados o mximo possvel (B); em seguida, foi realizado o fechamen-
to com aplicao de enxerto de pele em segundo tempo.
dad os em primeiro lugar. Embora as fe ridas cutneas abertas
iniciais estej am evidentes, a energia transmitida por ocasio da
leso ca racteristicamente gera uma onda de choque que causa
desnudamento das partes moles e que em geral resulta nas cha-
madas zonas de leso. Um gradiente de energia se estende peri-
fericamente a partir do local do impacto, lesionando de forma va-
rivel os tecidos em sua trajetria. Existe uma zona central de
tecido necrosado no ponto de impacto e de maior leso, e em tor-
no desse local. Em geral, esses tecidos so inviveis, independen-
temente da interveno. Circundando essa rea existe urna zona
de estase marginal. A penumbra isqumica consiste em tecido va-
riavelmente lesionado e que poder , ou no , sobreviver, apesar
de uma interveno apropriada. Finalmente, na periferia da le-
so existe uma zona de tecido intacto ou minimamente lesiona-
do que, embora no afetado pela leso primria, pode estar em
risco devi.do s respostas fisiolgicas retardadas rea de leso
primria.56 9 Para abordar essas zonas de leso, as feridas abertas
devem ser estendidas , ou ento o cimrgio dever fazer extensas
incises separadas para uma avaliao/desbridamento adequados
da ferida. Essas incises devem manter um alinhamento axial,
sendo criteriosamente aplicadas de modo a no criar retalhos "em
risco" nem impedir os futuros esfo ros de reconstruo.
Depois da ampliao das feridas cutneas, todo msculo, gor-
dura, fscia e pele necrosados e qualquer outro tecido no vivel
na rea da zona central da leso devero ser removi.dos. Os ms-
culos devem ser testados para viabilidade com base em sua con-
tratilidade, consistncia, cor e sangramento capilar (os quatro Cs),
e se fo r determinada uma evidente inviabilidade do msculo, ele
dever ser desbridado , independentemente da perda funcional
esperada. Um msculo que exiba viabilidade marginalmente ques-
tionvel dever ser preservado durante o desbridamento inicial.
Embora o grau de leso tecidual observado no desbridamento
inicial possa ser bastante extenso, a quantidade de necrose teci-
dual decorren te da resposta retardada leso dentro ela zona de
estase ma rginal poder exceder - de longe - a perda e a destrui-
o causadas pela leso traumtica inicial. Tendo em vista a im-
possibilidade de determinar o grau exato ele perda teci.dual/ne-
crose esperada por ocasio do desbridarnento inicial, have r
necessidade ele desbriclamentos seriados, at que todos os teci-
dos inviveis tenham sido identificados e removidos, e at que
tenha sido alcanada a homeostase do ferimento.
Captulo 12 Princpios de tratamento de membro mutilado 421
Estabilizao ssea
A estabilizao ssea uma meta extremamente importante
no tratamento inicial elo membro em risco . A estabilizao do es-
queleto sseo impede a continuao das leses aos tecidos mo-
les, promove a cicatrizao das feridas e, acredita-se, protege con-
tra a infeco . Em um estudo com animais, Worlock et al. 159
examinaram o percentual de infeco e de osteomielite associa-
do estabilidade e instabilidade ela fixao ssea. Esses autores
informaram que o percentual de infeco no grupo com instabi-
lidade foi praticamente o dobro do percentual no grupo com es-
tabilizao esqueltica .
A escolha da estabilizao ssea depende da localizao da le-
so ssea, grau ele leso s partes moles e estado geral do paciente
por ocasio elo tratamento cirrgico inicial. As opes para estabi-
lizao variam , desde a imobilizao por tala ou trao transesque-
ltica, at a fixao interna ou externa . Embora nenhuma tcnica
tenha se revelado superior s demais em todas as situaes clni-
cas , em geral quanto mais grave for a leso , maior ser a necessi-
dade de fixao esqueltica direta, visando a proporcionar um aces-
so mais adequado ao ferimento traumtico. Em fraturas dos tipos
I, II e Ill , a imediata estabilizao intramedular, ou a fixao por
placa, permanece sendo uma estratgia teraputica aceitvel. No
entanto, quase todas as leses que representem ameaa preser-
vao do membro se apresentam como fraturas expostas do tipo
1IIB ou lllC. provvel que essas leses sejam tratadas mais crite-
riosamente com uma fixao externa temporria . Nesse cenrio , a
fixao externa oferece muitas vantagens. Essa opo pode ser apli-
cada com relativa rapidez e sem o uso da fluoroscopia, embora ain-
da proporcione excelente estabilidade e alinhamento do membro ,
at que se possa fazer a fixao definitiva. A fixao externa tam-
bm permite o redesvio dos fragmentos da fratura, para que se faa
avaliao/desbridamento mais completos das partes moles duran-
te qualquer novo procedimento. Em seguida obteno da ho-
meostase do ferimento, pode-se obter subsequentemente a conver-
so para uma fixao interna definitiva (num procedimento em
segundo tempo), com bons desfechos. 5136 137 A fixao externa tam-
bm pode ser a opo escolhida como forma de fixao definitiva
para fraturas da difise, mas numerosos estudos constataram que
essa abordagem exibe percentuais de complicaes ligeiramente
mais altos e desfechos menos satisfatrios, quando diretamente
422 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
comparada com a fixao intramedular (Fig. 12.3). Em um estu-
do prospectivo, Henley et al. 63 compararam a aplicao de haste
intramedular sem fresagem com a fixao externa em pacientes
com fraturas expostas da difise da tbia dos tipos 11, lllA e lllB. Os
dois grupos receberam cuidados idnticos para os tecidos moles,
antes e depois da fixao esqueltica . Esses autores demonstraram
que os pacientes do grupo de fixao por haste intramedular tive-
ram um nmero significativamente menor de incidncias de ali-
nhamento vicioso e tiveram que passar por menos procedimentos
subsequentes, em comparao com os pacientes no grupo de fixa-
o externa. Tornetta et al. 15 1 tambm descreveram os desfechos
preliminares de um estudo prospectivo randomizado que compa-
rou a fixao externa com o uso de hastes bloqueadas sem fresa-
gem em fraturas expostas da tbia do tipo IIIB. Tambm nesse caso,
os dois grupos tiveram o mesmo tratamento inicial, procedimen-
tos de partes moles e a aplicao imediata de enxerto sseo. Esses
autores constataram que o grupo tratado com haste intramedular
foram beneficiados com uma mobilizao ligeir;:tmente melhor do
joelho e do tornozelo, com menor angulao fina l no local fratu-
rado. Tambm concluram que as fraturas tratadas demonstravam
sistematicamente maior facilidade de tratamento, sobretudo em
termos dos procedimentos de partes moles e de aplicao de en-
xerto sseo. Alm disso, Tornetta et ai. tiveram a impresso de que
seus pacientes preferiam o tratamento com haste intramedular e
que essa opo no necessitava do mesmo elevado grau de coope-
rao, em comparao com a fixao externa. Com o uso de dados
obtidos no Lower Extremity Assessment Project (LEAP), Webb et al. 156
revisaram 156 pacientes com uma combinao de fratura de tbia
e um membro inferior mutilado. Cento e cinco pacientes com 17
fraturas tibiais do tipo IIIA, 84 com o tipo IIIB e 4 com o tipo IllC
foram monitorados por at 2 anos. Os autores constataram que o
tratamento definitivo com uma haste obteve melhores desfechos
versus tratamento definitivo com fixao externa . Nessa srie, os
pacientes tratados com fixao externa tiveram probabilidade sig-
nificativamente maior de ocorrncia de infeco e de pseudartro-
se.
Oxignio hiperbrico
O uso do oxignio hiperbrico (OHB) permite que os pacien-
tes respirem oxignio a 100% em uma cmera sob maior presso
FIGURA 12.3 Pode-se usar uma haste intramedular, tanto para estabiliza-
o provisria como definitiva da tbia, du rante as vrias fases da salvao
do membro.
baromtrica. Isso resulta em um nvel suprafisiolgico de satura-
o do oxignio arterial, o que gera uma expanso no raio de di-
fuso para o oxignio pelos tecidos. O resultado disso a maior
liberao de oxignio na periferia de certos ferimentos. Em de-
corrncia disso, acredita-se que OHB melhore a liberao do oxi-
gnio a tecidos afetados por ruptura vascular, trombose, edema
citognico e vasognico e hipxia celular, como resultado de um
trauma ao membro.
Acredita-se que essa liberao de oxignio mais adequada
seja extremamente benfica na zona de leso perifrica, onde o
tecido , que se encontra em graus variveis de leso , poder , ou
no, sobreviver - apesar de outras intervenes apropriadas.
Nessa rea, as clulas lesionadas, m as viveis, tm maior
necessidade de oxignio, no exato momento em que ocorreu
queda na liberao d o gs, em d eco rrncia da ruptura da
circulao microvascular.72117 Dessa forma , OHB pode ser ad-
ministrado, em um esforo de atenuar esse processo de leso
secundria em pacientes com traumas em membros e de mini-
mizar a resultante perda de tecido em diferentes pontos, tanto
no processo patolgico, como de recuperao. 56
Em sua maioria , os estudos clnicos sobre terapia com OHB
no tratamento de traumas em membros so do tipo observacio -
nal; foram publicados relatos anedticos sobre sua eficcia, mas
em 1996 , Bouachour et al. 15 realizaram um estudo randomizado e
controlado por placebo de OHB em humanos, em que essa opo
foi empregada como adjuvante ao tratamento de leses por esma-
gamento em membros. Nesse estudo, 36 pacientes com leses por
esmagamento foram alocados randomicamente, dentro de 24 ho-
ras aps a cirurgia, para tratamento com OHB (sesso de 21 % de
0 2 a 1,1 atm durante 90 minutos, 2 vezes/dia, ao longo de 6 dias).
Os dois grupos de tratamento (grupo OHB, n = 18; grupo place-
bo, n = 18) eram equivalentes em termos de idade; fatores de ris-
co; nmero , tipo ou localizao das leses vasculares, leses neu-
rolgicas ou fratura s; e tipo, localizao ou momento da
ocorrncia de procedimentos cirrgicos. Os autores observaram
completa cicatrizao das feridas sem que ocorresse necrose te-
cidual em 17 dos 18 pacientes tratados com OHB e em dez dos
18 pacientes de controle. Embora dois pacientes no grupo de con-
trole terminassem necessitando de amputao , nenhum dos pa-
cientes do grupo OHB precisou de tal procedimento extremo.
Alm disso, houve necessidade de menor nmero de procedi-
mentos cirrgicos, como retalhos cutneos e enxertos, cirurgia
vascular ou eventuais amputaes para os pacientes no grupo
OHB, em comparao com o grupo placebo. Uma anlise de sub-
grupo de pacientes equiparados para idade e gravidade da leso
demonstrou que OHB foi particularmente efetivo em pacientes
com mais de 40 anos e com graves leses de partes moles. Os au-
tores concluram que OHB melhorou a cicatrizao das feridas e
diminuiu o nmero de procedimentos cirrgicos extras necess-
rios para o tratamento da leso; tambm foi concludo que essa
opo pode ser considerada como meio adjuvante til no trata-
mento ele leses graves ele membros por esmagamento, especial-
mente em pacientes com mais ele quarenta anos.
At o momento , experimentos controlados com animais , s-
ries selecionadas de casos em humanos e pequeno nmero de es-
tudos randomizaclos parecem sugerir que h um possvel bene-
fcio da terapia com OHB como adjuvante ao tratamento do
membro gravemente traumatizado. Contudo, caso seja realmen-
te eficaz , o uso elo OHB no paciente com membro mutilado ser
seletivo , pois muitos pacientes se encontram em estado crtico e
frequentemente no so capazes de se deslocar para receber e to-
lerar a terapia com OHB. Presentemente, h necessidade ele um
maior corpo de dados e investigaes clnicas detalhadas, para

que possam ser determinadas as indicaes exatas para a tera-
pia com OHB , o momento ideal para seu uso e a durao e dose
apropriadas desse tratamento, antes que ele possa ser recomen-
dado nos cuidados de rotina de leses complexas do membro.
Encontra-se em curso um estudo randomizado e controlado que
est abordando o reparo de fraturas expostas da tbia com en-
volvimento de grave leso s partes moles , com ou sem um cur-
so concorrente de OHB (identificador em Clinicai Triais :
NCT0026451 1). Os pacientes randomizados para o grupo expe-
rimental (OHB) recebero um curso de OHB alm dos cuidados
habituais para traumatizados por um total de 12 sesses ao lon-
go de 8 dias, com o objetivo de medir a incidncia de complica-
es agudas em seguida leso , como ponto final primrio.
provvel que os achados desse estudo venham a proporcionar
uma viso mais acurada com relao ao uso dessa tecnologia no
tratamento de membros mutilados.
Cobertura de partes moles
O Captulo 15 aborda em maior profundidade a questo do
fechamento das feridas e da reconstruo das partes moles, mas
vale a pena discutir alguns princpios no presente captulo. O pri-
meiro princpio diz respeito ao tipo de cobertura de partes mo-
les selecionada na trajetria da reconstruo. Embora sejam mui-
tas as opes para cobertura , por exemplo, enxertos de pele,
retalhos locais ou retalhos livres, com cada uma delas podero
ocorrer complicaes. Pollak et ai. 123 constataram que 2 7% das
leses tibiais de alta energia que necessitam de reconstruo de
partes moles tiveram pelo menos uma complicao na ferida den-
tro dos primeiros 6 meses aps a leso. Esses autores tambm ve-
rificaram que o percentual de complicaes diferia, dependendo
do tipo de cobertura com retalho . Para os membros que exibiam
a leso ssea mais grave (fraturas do tipo C da classificao OTA) ,
4 ,3 vezes mais provvel que a aplicao de um retalho rotacional
venha a causar uma complicao lesionai operatria , em
comparao com um retalho livre . O percentual de complicaes
para os membros com leso ssea menos grave no diferiu
significativamente com relao seleo da cobertura de partes
moles. Com base nessas informaes, deve-se ter muita cautela
ao selecionar um retalho local em pacientes com traumas de alta
energia, pois o retalho, embora originalmente de aspecto saudvel,
pode, na verdade, estar includo na zona lesionai inicial.
Um segundo - e talvez mais controverso - princpio o mo-
mento de realizao do procedimento de reconstruo dos teci-
dos moles. O argumento principal para a imediata reconstruo
das partes moles a diminuio do risco de contaminao noso-
comial, por causa das repetidas exposies da ferida - que est
vulnervel - ao ambiente hospitalar. Alguns dados mais recentes
tm questionado a eficcia da imediata reconstruo das partes
moles. Na anlise de um subgrupo de pacientes com fraturas ex-
postas da tbia em associao a um membro mutilado , Webb et
ai. 156 no conseguiram detectar qualquer vantagem relacionada
realizao da cobertura da ferida com retalho muscular realizada
nas primeiras 72 horas aps a leso. Por outro lado, diversos au-
tores demonstraram que a reconstruo precoce (dentro de 72
horas) diminui os percentuais de infeco ps-operatria, insu-
cesso com o retalho e de pseudartrose, alm do risco de ocorrn-
cia de osteomielite. 46 5 153 64 Outros autores recomendaram a co-
bertura com retalho muscular em um segundo tempo (7-14 dias). 160
Recentemente, com o advento da terapia de ferimentos por pres-
so negativa (TFPN) e diante da menor disponibilidade de cirur-
gies treinados em retalhos rotacionais e em transferncias de
partes moles, parece haver uma tendncia em favor de que trans-
Captu lo 12 Princpi os de trata mento de membro mutilado 423
corra mais tempo at a realizao dos procedimentos reconstru-
tivos de partes moles definitivos. Embora a TFPN possa ser um
instrumento muito efetivo no tratamento inicial dos tecidos mo-
les em casos de fraturas expostas de alta energia , no foi consta-
tado que seu uso rotineiro em fraturas expostas da tbia diminui
os percentuais gerais de infeco , em comparao com controles
histricos; nem foi demonstrado que essa opo reduz a neces-
sidade de transferncia de partes moles ou da cobertura com re-
talho muscular rotacional nessas leses. 34 Bhattacharyya et al. 8
avaliaram se o uso da TFPN pode abrir espao para um adiamen-
to na cobertura por retalho em pacientes com fraturas expostas
da tbia, sem que ocorra um subsequente aumento no percentual
de infeco. Esses autores concluram que, apesar do uso rotinei-
ro da TFPN antes da reconstruo definitiva das partes moles em
pacientes com fraturas do tipo 111B de Gustilo , aqueles pacientes
que foram tratados com cobertura definitiva das partes moles
dentro de 7 dias tiveram percentuais significativamente diminu-
dos de infeco versus pacientes com cobertura das partes moles
7 ou mais dias aps a leso (12 ,5% versus 57%).
Apesar dos maiores esforos, frequentemente atrasos na re-
construo de partes moles so inevitveis; mas com base em evi-
dncias predominantes, ainda h a ideia de que a cobertura de
partes moles deve ser realizada com a maior presteza possvel ,
to logo o paciente e o leito da ferida paream estar suficiente-
mente estveis para tal procedimento.
AVALIAO DO PACIENTE E TOMADA DE DECISO
Em 1943, N. T. Kirk, major-general do Exrcito dos Estados
Unidos e um lder no campo da amputao durante a I e II Guer-
ras Mundiais, escreveu "Leso, incapacitao, ou deformao in-
compatveis com a vida indicam amputao. O cirurgio deve
usar seu melhor julgamento na deciso de amputar, ou no, um
membro, e a que nvel tal procedimento poder ser realizado com
segurana".82 Desde aquela poca, numerosos mdicos respons-
veis pelo tratamento de pacientes com membro mutilado deli-
nearam um enorme nmero de fatores clnicos para que se tenha
uma orientao mais abalizada no processo de tomada de deci-
so diante de leses em membros passveis de salvao versus ca-
sos perdidos (Tab. 12.2). 89
Em 2002 , Swiontkowski 147 e o grupo de estudo LEAP estuda-
ram os fatores que influenciavam o processo de tomada de deci-
so no tratamento do membro mutilado. Cirurgies ortopdicos
e cirurgies traumatologistas gerais responsveis pelo tratamento
de membros mutilados foram entrevistados com o objetivo de de-
terminar os fatores tipicamente empregados na tomada de deci-
so teraputica entre reconstruo e amputao. Mais de 33% dos
cirurgies ortopdicos indicaram que a sensibilidade plantar era
o determinante mais importante para a salvao do membro. Se-
guiram-se , em importncia, gravidade da leso s partes moles
(17%) e isquemia no membro (15%). Nenhum cirurgio ortop-
dico classificou o escore de gravidade da leso (EGL) como fator
crtico. Por outro lado, 33 cirurgies traumatolgicos gerais que
operavam nos mesmos centros classificaram o EGL como o deter-
minante mais crtico (3 1%), seguido por isquemia no membro
(27%) e sensibilidade plantar (21 %). Uma anlise das caracters-
ticas do paciente, da leso e do cirurgio determinou que leso s
partes moles (i.e. , extenso da leso muscular, leso venosa pro-
funda , defeitos cutneos e contaminao) e ausncia da sensibili-
dade plantar foram os fatores considerados como mais importan-
tes no momento da previso da amputao. Ao que parece, as
caractersticas do paciente e o nvel de experincia do cirurgio
no influenciavam o processo de tomada de deciso. digno de
424 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
TABELA 12.2 Variveis para tomada de deciso para salvao
de membro
Variveis do paciente
Idade
Doenas crnicas subjacentes (p. ex., diabetes)
Consideraes ocupacionais
Avontade do paciente e de sua famlia
Variveis do membro
Mecanismo lesionai (cintica da leso s partes moles)
Pad ro de fratura
Leso arterial/venosa (localizao)
Neurolgica (situao anatmica)
Situao do p ipsilateral em termos de leso
Zona isqumica intercalada em seguida revascularizao
Variveis associadas
Magnitude da leso associada (escore de gravidade da leso)
Gravidade e durao do choque
Tempo de isquemia quente
nota que, em todos os casos, o cirurgio ortopdico era o respon-
svel pela deciso teraputica inicial. Os cirurgies traumatolgi-
cos gerais participavam no processo de tomada de deciso em 58%
das vezes; j os cirurgies plsticos contribuam para o processo
em 26% das vezes. Embora todas essas variveis desempenhem
um papel fundamental no processo ele tomada de deciso pelo ci-
A,B
FIGURA 12.4 Uma mulher de 38 anos envolvida em um acidente automobilstico com capotamento foi apresentada in extremis com presso arterial
apenas temporariamente responsiva administrao de fluido IV. Um estudo de TC demonstra uma fratura tibia l segmentada, cominutiva e instvel (A).
Em decorrncia da enorme leso aos tecidos moles da perna e da instabilidade hemodinmica, foi realizada uma amputao atravs do joelho (B) por
ocasio da laparotomia ps-traumtica para controle da he morragia intra-abdominal. Em um segundo tempo, foi rea lizada uma amputao acima do
joelho (C) como procedimento definitivo.
rurgio ortopdico e pela equipe de trauma, algumas delas mere-
cem uma anlise mais apro fundada , pois evidncias recentes su-
gerem que sua importncia deve ser reconsiderada. Na an lise
final, a salvao do membro depende da possibilidade d e recons-
truo do invlucro de partes moles - o que depende tanto da
qualificao/recursos dos profissionais envolvidos como dos re-
cursos do paciente, pois quase sempre possvel reconstru ir o
osso. Um dos recursos profissionais indispensveis a disponibi-
lidade de uma equipe adequadamente treinada para o tratamen-
to das partes moles. Do mesmo modo, so recursos importantes
do paciente as suas reservas fisiolgicas e psicolgicas intrnsecas.
Capacidade de sobrevivncia
Frequentemente , a deciso de amputar um m embro grave-
mente lesionado pode ser algo difcil , demorado e que se arrasta
tanto para o paciente como para o cirurgio responsvel. No en-
tanto, em raras ocasies, a d eciso em favor da amputao pode
ser bastante s imples (Fig. 12.4). Em geral, a amputao a ni-
ca opo teraputica em casos d e um m embro gravemente lesio-
nado, com uma leso vascular irreparvel ou em um cenrio de
uma prolongada isquemi a quente (d e durao superior a 6 horas
para um membro inferior e de 8 horas para um m embro supe-
rior). 88 Em certas circunstncias, quando a vida do paciente pode
ficar ameaada por tentativas d e salvao do membro, o ditado
que preconiza "a vida acima do membro" ultrapassa a questo da
exequibilidade da salvao do membro, e a amputao deve ser
a nica opo, apesar da presena d e um membro que potencial-
mente possa ser salvo. Tambm se deve considerar a amputao
imediata em pacientes c riticam ente lesionados que exibam ins-
tabilidade hemodinmica significativa, coagulopatia ou uma cons-
e

telao de leses que proibiria as vrias cirurgias necessrias para
a salvao do membro. 88 89 Nesses casos, realiza-se uma amputa-
o aberta imediata (e no uma amputao "em guilhotina", que
no mais realizada) com o objetivo de minimizar a rea da fe-
rida de partes moles. Na perna, a amputao inicial realizada -
se possvel - num local situado 2 a 3 cm distalmente ao prolon-
gamento mais distal do msculo gastrocnmio, deixando um osso
longo , se m transeccionar os ventres musculares. Subsequente-
mente, essa amputao ser revisada para um fechamento formal ,
to logo o estado do paciente tenha melhorado.
Sensibilidade plantar
difcil traar a origem do conceito informando que a
sensibilidade plantar inicial fundamental para a salvao de
um membro. Embora a anlise de tomada de deciso do grupo
de estudo LEAP 147 tenha apoiado a incluso e a importncia per-
cebida da sensibilidade plantar, o fato ele que, na poca cio es-
tudo , esse era um axioma teraputico estabelecido , pode ter in-
duzido um fenmeno de profecia autorrealizvel. Tendo em
vista que os cirurgies acreditavam que a ausncia de sensibili-
dade plantar era razo para a amputao do membro , eles agiam
dentro dessa suposio. Com efe ito, a literatura anterior a 1980
alerta para lceras neuropticas e complicaes crnicas asso-
ciadas ausncia da sensibilidade plantar. No entanto , Johan-
sen et al., 75 Howe et al. 68 e Russell et al. 130 descrevem uma avul-
so ou transeco completa confirmada do nervo tibial como a
definio de ausncia de sensibilidade plantar nos seus algorit-
mos de salvao de membro. Lange et al. 88 consideraram que a
presena de ruptura completa cio nervo tibial em adultos era in-
dicao absoluta para amputao.
Porm, na maioria dos cenrios clnicos, a avaliao cio mem-
bro realizada no servio de emergncia. Uma vez na sala ci-
rrgica, em geral considera-se desaconselhvel uma disseco
extra do compartimento posterior profundo com o intuito de
avaliar o nervo tibial, j que a explorao cirrgica elo nervo no
mbito da zona lesionai est contraindicada porque tal prtica
poder causar maior leso s partes moles. Portanto , em mui-
tas institui es, a ausncia da sensibilidade plantar inicial tem
sido considerada como equivalente a uma ruptura fisiolgica
elo nervo. Isquemia , compresso, contuso e estiramento po-
dem afetar temporariamente o funcionamento elo nervo tibial.
To logo esses fatores tenham sido resolvidos , normalmente o
nervo volta a funcionar. Alm disso, em casos de no retomo
da sensibilidade , os cirurgies ortopdicos tm demonstrado
com sucesso a capacidade de cuidar do p sem sensibilidade em
pacientes com outros problemas (diabetes ou leses incomple-
tas da coluna vertebral) por meio da educao e modificaes
cios calados. Por outro lado, a literatura oncolgica ortopdi-
ca tem documentado casos de salvao de membro em casos de
tumores, com desfechos aceitveis em seguida resseco de
nervo citico, fibular ou tibial. 9 16
Em um esforo de melhor compreender a real importncia
da sensibilidade plantar no membro mutilado, Bosse et al. 1"
empregaram as variaes nos padres de prtica clnica para
explorar os desfechos ele paci entes admitidos no estudo LEAP
com ausncia ele sensibilidade plantar. Esses autores examina-
ram os desfechos ele um subgrupo de 55 pacientes sem sensi-
bilidade plantar por ocasio ela apresentao inicial. Os pacien-
tes foram divididos em dois grupos, na dependncia ele seu
tratamento hospitalar (i. e., grupo ele amputados com insensi-
bilidade [11 = 26 ] e grupo de salvao com insensibilidade, o
grupo em estudo com interesse primrio [11 = 29]). Alm dis-
Captulo 12 Princpios de tratamento de membro mutilado 425
so, foi montado um grupo ele controle proveniente ela coorte-
-matriz, de modo a permitir tambm comparaes com um gru -
po de pacientes com sensibi lidade plantar e cujos membros
foram reconstrudos. O grupo de controle com sensibilidade
consistiu em 29 ind ivduos que foram compatibilizados com
os 29 pacientes do grupo de salvao com insensibilidade em
quatro caractersticas ele gravidade ela leso ao membro (i. e.,
gravidade ela leso muscular, venosa e ssea, e tambm presen-
a ele uma leso associada no p). As caractersticas dos pacien-
tes e elas leses e os desfechos para a qualidade de viela rela-
cionada funcionalidade e sade 12 e 24 meses aps a leso
foram comparados entre os participantes no grupo ele salvao
sem sensibilidade e os demais grupos em estudo.
Os pacientes ele salvao com insensibilidade no informaram
ou exibiram desfechos significativamente piores aos 12 ou 24 me-
ses aps a leso, em comparao com os pacientes no grupo ele
amputados com insensibilidade ou na coorte ele controle (com
sensibilidade). Entre aqueles com salvao elo membro (grupos
ele salvao com insensibilidade e ele controle com sensibilida-
de) , percentuais iguais (55%) exibiam sensibilidade normal elo
p 2 anos aps a leso, independentemente ele terem informado
a sensibilidade plantar como intacta (grupo ele controle com sen-
sibilidade) ou ausente (grupo ele salvao com insensibilidade)
por ocasio ela internao. Dor, situao ele sustentao elo peso
e o percentual ele pacientes que retomaram ao trabalho foram si-
milares para os participantes no grupo ele salvao com insensi-
bilidade, em comparao com os indivduos nos grupos ele am-
putados com insensibilidade e de controle com sensibilidade.
Adernais, no foram observadas diferenas significativas nos es-
cores gerais, fsicos ou psicolgicos do perfil ele impacto ela doen-
a (PID) entre indivduos sem sensibilidade plantar e cujos mem-
bros foram salvos (grupo ele salvao com insensibilidade) e
indivduos que sofreram amputao (grupo de amputados com
insensibilidade) ou indivduos com sensibilidade intacta e cujos
membros foram salvos (grupo ele controle com sensibilidade).
Mais ele metade elos pacientes que se apresentaram inicialmente
com um p sem sensibilidade e que foram tratados com recons-
truo do membro readquiriram sensibilidade n ormal aps 2
anos. Transcorrido esse perodo , apenas dois pacientes no grupo
ele salvao com insensibilidade e um paciente no grupo de con-
trole com sensibilidade exibiam ausncia ele sensibilidade plan-
tar. Nessa coorte, a sensibilidade plantar inicial no foi conside-
rada, no longo prazo , corno fator prognstico para os desfechos
elo estado ele sensibilidade plantar ou de desfechos funcionais.
Com base nesses dados, os autores concluram que a sensibilida-
de plantar no deveria ser includa como fator no processo de to-
rnada de deciso para salvao de membro em pacientes com
traumas de membro inferior.
Protocolos de tomada de deciso e escores para salvao
de membro
Devido dificuldade em se tomar urna deciso de amputar
ou salvar um membro inferior gravemente lesionado, diversos
estudiosos tentaram enumerar certas indicaes para amputa-
o ou quantificar a gravidade do trauma, de modo a estabele-
cer orientaes numricas para a deciso de amputar ou salvar
o membro. Sem exceo, esses sistemas de pontuao das le-
ses (SPL) do membro inferior variam em termos elos fatores
considerados como relevantes para a salvao do membro e os
pesos relativos designados para cada elemento . Esses sistemas
de pontuao foram validados pelos desenvolvedores e demons-
traram alta sensibilidade/especificidade na previso da salvao
426 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
do membro por ocasio de seu p lanej amento . impossvel
conseguir uma acurcia de 100% com o uso de um sistema de
pontuao em um ambiente clnico , e qualquer avaliao m-
trica deve ser cuidadosamente pesada , juntamente com o co -
nhecimento das habilidades cirrgicas do clnico , as instalaes
tcnicas disponveis e dos fatores subjetivos que podem influen-
ciar no sucesso geral do tratamento.
Em 1985, Lange et al. 88 propuseram um protocolo para toma-
da de deciso para amputao primria em pacientes com fratu-
ras tibiais expostas do tipo IIIC. Esses autores sugeriram que a
ocorrncia de uma entre duas indicaes absolutas (ruptura com-
pleta do nervo tibial em um adulto ou leso por esmagamento
com um tempo de isquemia quente superior a 6 horas) ou pelo
menos duas de trs indicaes relativas (associao a politrauma-
tismo grave, trauma grave ao p ipsilateral ou a projeo de um
perodo prolongado at a recuperao completa) justificaria a am-
putao. No entanto, esse protocolo apresentava vrias limita-
es, visto que apenas uma minoria dos casos poderia ser resol-
vida com base nas indicaes absolutas, e que as indicaes
relativas eram bastante subj etivas. Alm disso, esse protocolo no
levava em conta as variveis individuais dos pacientes, como ida-
de , comorbidades clnicas ou fatores ocupacionais e outros fato-
res psicolgicos que podem ter um efeito significativo no resul-
tado geral; e no foram publicados subsequentemente outros
estudos clnicos para validao desse protocolo.
Comeando em 1985 , equipes de pesquisa relataram suas ten-
tativas de quantificao do grau de gravidade de leses em mem-
bros com sistemas de pontuao. Ao longo de um perodo de 10
anos, foram publicados seis sistemas de pontuao que avalia-
vam diferentes componentes lesionais como sendo essenciais para
a tomada de deciso teraputica (Tab. 12.3). 57 ,62 ,68 .7 5 , 16 13 145 Fo-
ram atribudos pesos arbitrrios a esses componentes, e o soma-
trio dos escores foi utilizado para o estabilizao de "pontos de
virada" para salvao ou amputao do membro.
Gregory et al.5 7 publicaram o primeiro sistema de classifica-
o para o membro amputado, o Mangled extremity syndrome n-
dex (MESI). Nesse estudo, os autores incluram 17 pacientes ao
longo de um perodo de 3 anos que atendiam os critrios para
uma sndrome de membro amputado (definida por trs ou qua-
tro rgos/sistemas do corpo - tegumento, nervos, vasos, ossos
- lesionados no mesmo membro) . Os pronturios desses pa-
cientes foram revisados prospectivamente e suas leses, classi-
ficadas de acordo com um sistema de pontuao fundamenta-
do no grau de leso tegumentar, nervosa, vascular e ssea.
Outros esquemas de pontuao tambm foram criados com o
objetivo de considerar a idade do paciente , o tempo transcorri-
TABELA 12.3 Domnios dos ndices
MESI PSI
Escore de gravidade da leso Isquemia
Ossos Ossos
Idade Msculos
Leso tegumentar Momento
Nervos
Tempo transcorrido at a operao
Doena preexistente
Choque
MESI, Mongled extremity syndrome index; MESS, Mongled extremity severity score; NISSSA, Nerve injury, ischemio, soft tissue injury, ske/etol injury, shock, ond age of potient score;
HFS 98, Honover frocture scole 98; PSI, Predictive so/voge index; LSI, Limb solvoge ,ndex.
do at o tratamento , comorbidades clnicas preexistentes e a
presena ou ausncia de choque. Em sua srie, esses autores
constataram que 100% dos pacientes com escore MESI supe-
rior a 20 sofreram amputao primria ou secundria. Com base
em seus dados, os autores sugeriram que , se aplicado prospec-
tivamente, o MESI poderia ter sido aplicado para a identifica-
o daqueles pacientes, em sua srie , que terminariam sofren-
do amputao, ajudando na orientao do tratamento j por
ocasio da avaliao inicial. Gregory et al. sugeriram que seu
sistema de pontuao poderia ajudar na identificao do mem-
bro passvel versus no passvel de salvao. Infelizmente , o
MESI tinha numerosas deficincias, e cinco dos 1 7 casos
estudados eram leses do membro superior. O sistema tambm
pode ser trabalhoso e, de certa forma, de natureza subjetiva,
o que o torna mais propenso variabilidade interobservadores
e ele difcil aplicao durante a avaliao inicial do paciente.
Esses fatores foram um obstculo para sua ampla aceitao e
aplicao na prtica ortopdica.
O Predictive salvage index (PSI) 68 foi introduzido em 1987 como
outro sistema de pontuao com o objetivo de ajudar na previ-
so da amputao versus salvao do membro em pacientes que
apresentassem uma combinao de leses musculosquelticas e
vasculares do membro inferior. O PSI atribui pontos com base
em informaes provenientes de quatro categorias essenciais (n-
vel de leso arterial , grau de leso ssea, grau de leso muscular
e intervalo entre a leso e o tratamento). Na anlise retrospecti-
va inicial, todos os 12 pacientes do grupo de salvao tinham es-
cores PSI inferiores a 8, enquanto que sete dos nove pacientes no
grupo de amputados tiveram escores iguais ou superiores a 8. Os
autores concluram que o PSI determinava a probabilidade de
amputao com uma sensibilidade de 78% e especificidade de
100%. Embora menos complexo do que o MESI, o PSI ainda pa-
decia de problemas parecidos, visto que muitos dos escores atri-
budos eram de natureza subjetiva e, portanto , estavam propen-
sos variabilidade interobservadores. Alm disso, como ocorre
com o MESI, pode ser difcil averiguar com rapidez as informa-
es necessrias para completar a pontuao durante a avaliao
inicial do paciente.
Em 1990, publicaes dejohansen et al. 75 e Helfet et al. 62 pro-
puseram e consideraram como instrumento til o Mangled extre-
mity sevelity score (MESS) (Tab. 12.4). Como o PSI , o sistema
MESS tambm se baseia em quatro critrios clnicos (leso esque-
ltica/de partes moles , choque, isquemia e idade do paciente),
tendo sido desenvolvidos com base na reviso retrospectiva de
26 fraturas expostas graves de membro inferior acompanhadas
por comprometimento vascular. Em seguida, o sistema MESS foi
MESS LSI NISSSA HFS 98
Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia
Ossos/tecidos Ossos Ossos Ossos
Idade Msculos Msculos Msculos
Choque Pele Pele Pele
Nervos Nervos Nervos
Veias Idade Contaminao
Choque Bactrias
Incio do tratamento

TABELA 12.4 Sistema de pontuao da gravidade de
membro mutilado (MESS)
Critrio
Leso esqueltica/de partes moles
Baixa energia
Mdia energia
Alta energia
Energia muito alta
Isquemia de membro
Pulso reduzido ou ausente, mas perfuso normal
Sem pulso, diminuio do tempo de reenchimento capilar
Frio, paralisado, sem sensibilidade, dormente
Choque
PAS sempre >90 mmHg
PAS temporariamente <90 mmHg
PAS persistentemente <90 mmHg
Idade (anos)
<30
30-50
>SO
Dobrar o valor, se a durao da isquemia ultrapassar as 6 horas.
PAS, presso arterial sistlica
validado em um estudo prospectivo que envolveu 26 pacientes
em duas instituies traumatolgicas distintas. Tanto nos estu-
dos prospectivos como nos estudos retrospectivos, todos os mem-
bros salvos tinham escores iguais ou inferiores a 6 e um escore
MESS igual ou superior a 7 tinha valor preditivo positivo de 100%
para amputao.
Logo em seguida publicao do sistema de pontuao MESS,
Russell et al. 130 propuseram o Limb salvage index (LSI). Nesse es-
tudo, os autores realizaram uma reviso retrospectiva de 5 anos
de 70 membros em 67 pacientes. Esses autores propuseram que
o ndice era ligeiramente mais complexo, pois ele quantificava a
probabilidade de salvao em conformidade com a presena e
gravidade de leses arterial, nervosa, ssea, cutnea, muscular e
venosa, alm da presena e durao da isquemia quente. Russell
et ai. informaram que todos os 59 membros com escore LSI in-
ferior a 6 tiveram sucesso com os procedimentos de salvao de
seus membros, enquanto que todos os 19 pacientes com escore
LSI igual ou superior a 6 tiveram amputaes. As crticas do LSI
so que esse sistema muito detalhado e exige uma avaliao
operatria aprofundada para que seja obtida a pontuao inicial.
Alm disso , tendo em vista que , para a obteno de um escore
acurado da categoria "pele" h necessidade de conhecimento pr-
vio do tratamento e do desfecho final, basicamente o LSI no tem
eficcia durante as fases iniciais do tratamento.
Em 1994, McNamara et al. l06 modificaram o MESS com a in-
cluso das leses nervosas no sistema de pontuao, e pela sepa-
rao das leses de partes moles e esquelticas. A modificao
desses autores recebeu a denominao de sistema de pontuao
NISSSA (Nerve injwy, ischemia, soft tissue injury, skeletal injury,
shock, and age of patient, i. e., leso nervosa, isquemia, leso s par-
tes moles, leso esqueltica , choque e idade do paciente). Subse-
quentemente , os autores aplicaram os sistemas MESS e NISSSA
a dados retrospectivos de 24 pacientes previamente tratados para
leses com risco para seus membros. Os autores constataram que
os escores MESS e NISSSA tinham grande preciso para a previ.-
so de amputao. Tambm constataram que o escore NISSSA ti-
nha maior sensibilidade (81,8% versus 63,6%) e especificidade
(92,3% versus 69,2%) versus MESS em sua populao de pacien-
tes. Apesar dos melhores desfechos estatsticos na comparao de
Captulo 12 Princpi os de tratamento de membro mutilado 427
NISSSA versus MESS, NISSSA reserva todos os defeitos do siste-
ma de pontuao MESS e aumenta a sua complexidade. Alm dis-
so, o sistema NISSSA ainda no foi validado em estudos clnicos
Escore
prospectivos.
Por ltimo , uma verso do Hanover Jracture scale (HFS) foi ori-
ginalmente publicada em 1980; essa verso consistia em 13 va-
2
riveis ponderadas, com incluso de uma anlise das colnias
3
4
bacterianas presentes na ferida , tendo recebido um vi.s para le-
ses vasculares. 4 134 Tempos depois, Krettek et al. 85 simplificaram
o HFS de modo a incluir apenas oito domnios; esses autores re-
1'
batizaram o sistema com o nome de HFS 98. Foi constatado que
2'
3' o sistema HFS 98 tinha maior sensibilidade e sua especificidade
era equivalente, ao ser comparado com as escalas NISSSA e MESS,
quando esses sistemas foram prospectivamente aplicados a 87
o
fraturas expostas de ossos longos. 85
2 Embora a introduo desses sistemas de pontuao tenha aju-
dado no esclarecimento de certos fatores-chave considerados re-
o levantes para a salvao dos membros, cada sistema per se no
est isento de suas prprias limitaes. Em primeiro lugar, em-
2 bora esses sistemas de pontuao tenham sido validados por seus
desenvolvedores e demonstrado alta sensibilidade/especificidade
para a previso da salvao de membros em seus respectivos es-
tudos, o desenvolvimento dos SPL para membro infe1ior foi pre-
judicado, devi.do ao uso de modelos retrospectivos e pelas peque-
nas amostras. Em cada estudo - com a exceo elas pequenas
sries prospectivas nas quais o sistema MESS foi validado-, cada
sistema de classificao proposto foi aplicado retrospectivamen-
te a pacientes com desfechos conhecidos, em vez de prospectiva-
mente a pacientes com desfechos ignorados. Outra falha impor-
tante no desenvolvimento dos sistemas ele pontuao se situa no
fato de que, em todos os ndices, a seleo elos componentes e
seu peso foram afetados pelo vi.s clnico dos desenvolvedores
desses instrumentos de avaliao. Os sistemas NISSSA e LSI con-
sideram o resultado elo exame neurolgico plantar inicial. Idade,
presena de choque, grau de intensidade da contaminao e tem-
po transcorrido at o tratamento foram includos em algumas das
outras estratgias de pontuao. Embora cada um desses fatores
desempenhe um papel essencial na tomada de deciso, a rigoro-
sa observncia a certos critrios em detrimento de outros, por de-
corrncia da confiana irrestrita em determinado sistema de pon-
tuao, poderia acarretar amputaes prematuras em um quadro
que poderia ser uma situao de possvel salvao, se avaliada de
maneira diferente. Como exemplo, MESS, um sistema comumen-
te citado, atribui um ponto extra se o paciente tiver mais de 29
anos, um ponto para perfuso normal, mas com diminuio de
pulso, e pontos para hipotenso temporria ou persistente sem
causa qualificante ou resposta ao tratamento. O escore-limite su-
gerido para o sistema MESS para amputao do membro 7. Por-
tanto, com o uso desse sistema, por exemplo, em um paciente de
30 anos (1 ponto) com uma fratura exposta de tbia causada por
mecanismo de alta energia (3 pontos), com perfuso normal mas
com diminuio de pulso secundria a espasmo ou compresso
( 1 ponto) e que se apresente com hipotenso persistente antes da
laparotomia, relacionada a uma leso esplnica (2 pontos) sofre-
ria amputao concluso da laparotomia, apesar do fato de que
a perfuso do membro provavelmente iria retornar ao normal e
que uma esplenectomia e procedimentos apropriados de ressus-
citao resolveriam a hipotenso do paciente.
Desde a poca de sua publicao original, diversos outros auto-
res tentaram validar vrios dos sistemas de pontuao propostos. Em
um estudo mais recente, Lin et al. 9 1 sugeriram que as tentativas de
salvao deveriam ser feitas para escores MESS s;9, devi.do aos pro-
gressos ocorridos nas tcnicas clnicas e nos cuidados dos pacientes.
428 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
Em apoio para um ponto de virada mais alto, Soni et al. 143 publica-
ram um estudo retrospectivo de 15 anos de pacientes com fraturas
do tipo llI de Gustilo que tambm constataram que o escore MESS
era preditor positivo de desfechos funcionais.
Roessler et al. 129 e Bonanni et al. 10 tentaram aplicar MESl re-
trospectivamente para cada populao de pacientes seus. Os dois
autores de terminaram que o sistema MESl era preditor pouco
acurado de amputao versus salvao. Alm disso, esses au tores
verificaram que, na melhor elas hipteses , os escores MESl fre-
quentemente eram apenas aproximativos, porque muitas elas va-
riveis dependiam ele interveno cirrgica para uma determina-
o acurada elos escores, o que diminua em muito a sua
utilidade como ferramenta ele previso na fase aguda ela avalia-
o e do tratamento .
Bonanni et al. 10 tambm avaliaram as estratgias ele pontua-
o para salvamento ele membro MESS, LSl e PSI. Esses autores
aplicaram retrospectivamente cada sistema ele pontuao para
salvamento ele membro a 58 tentativas ele salvamento ele mem-
bro inferior ao longo ele um perodo ele 10 anos . Insucesso elo
esforo ele reconstruo foi definido como uma amputao, ou
insucesso funcional, depois de 2 anos. O membro era conside-
rado como insucesso funcional com base na capacidade de ca-
minhar pela distncia de 45 m sem ajuda, subir 12 degraus ou
fazer transferncias de maneira independente. Com base em seus
dados, os autores no foram capazes de corroborar o uso ele qual-
quer dos trs escores avaliados para determinar o tratamento dos
membros.
Na tentativa de obter maior esclarecimento quanto utilida-
de clnica de qualquer dos escores de salvao ele membro, o es-
tudo LEAP coligiu prospectivamente todos os elementos dos ins-
trume n tos MESS, LSl, PSI, NlSSSA e HFS 145 por ocasio da
avaliao inicial de cada paciente e no processo crtico de toma-
da de deciso. 13 Os elementos foram coletados ele tal forma a no
proporcionar ao avaliador um "escore" ou impacto no processo
ele tomada ele deciso. A anlise no validou a utilidade clnica
de qualquer elos SPL para o membro inferior, mas a alta especi-
ficidade elos escores realmente confirmou que baixos escores po-
deriam ser empregados para prever o potencial de salvao do
membro. No entanto, o inverso no era verdade, e a baixa sensi-
TABELA 12.5 Utilidade clnica dos escores para salvao de membro
Todas as fraturas do tipo Ili
Escore de Gustilo (n = 357)'
MESS
Sensibilidade 0,45 (0,35-0,55)
Especificidade 0,93 (0,9-0,95)
PSI
Sensibilidade 0,47 (0,37-0,57)
Especificidade 0,84 (0,79-0,88)
LSJ
Sensibilidade 0,5 1 (0,4 1-0,61)
Especificidade 0,97 (0,94-0,99)
NISSSA
Sensibilidade 0,33 (0,24-0,43)
Especificidade 0,98 (0,96-1)
HFS-97
Sensibilidade 0,37 (0,28-0,47)
Especificidade 0,98 (0,95- 1)
' Intervalos de confiana de 950/o entre parnteses.
MESS, Mangled extremity severity scoring system; PSI, Predictive sa/vage index; LSI, Limb salvage index; NISSSA, Nerve injury, ischemia, soft tissue injury, skeleto/ injury, shock, and
age of patient score; HFS-97, Hanover fracture scale.
bilidacle elos ndices no conseguiu manter a validade dos esco-
res como preditores de amputao (Tab. 12.5). Os autores con-
cluram que os SPL para o membro inferior em nvel igual ou
superior ao elo limite para amputao deveriam ser utilizados com
cautela pelos cirurgies responsveis pela tomada de deciso dos
destinos de um membro inferior mutilado.
Idealmente, um ndice ele salvao ele membro lesionado por
tra uma deveria ter sensibilidade igual a 100% (i.e., todos os
membros salvos tero escores abaixo elo limite). Na deciso com
relao amputao, importante que se tenha alta especifici-
dade , como garantia ele que apenas um pequeno nmero (ideal-
mente, nenhum caso) ele membros passveis de salvao recebeu
um escore incorreto, ac ima do limite ele deciso de amputar.
Uma alta sensibilidade tambm importante como proteo con-
tra atrasos inadequados na amputao, quando , no final das con-
tas, realmente no for possvel salvar o membro. Infelizmente,
so poucos os sistemas de pontuao clnica com desempenho
ideal - e os sistemas de pontuao para o membro inferior no
so exceo.
Em ltima anlise, da responsabilidade do mdico respon-
svel pelo tratamento , em comum acordo com o paciente e sua
famlia, decidir com relao a quando salvar e quando amputar.
Historicamente , temos nos apo iado em inmeros mdicos em
grande nmero de especialidades (cirurgia vascular, cirurgia ge-
ral traumatolgica, ortopedia e/ou cirurgia plstica) para que pos-
samos coincidir naquelas circunstncias em que a leso est pon-
do em risco a vida do paciente. Naquelas circunstncias em que
a leso no est ameaando imediatamente a vida, observamos
que a fixao temporria (fixador externo ou haste intramedular)
e desbridamentos seriados, em combinao com a simultnea
orientao do paciente , constituem a melhor forma de se deter-
minar se uma longa tentativa de salvao de membro ir , ou no ,
obter sucesso.
Leses simultneas no p e no tornozelo
Ao discutir pacientes com membro mutilado ou com trauma
intenso em membro inferior, a leso prototpica uma grave fra-
tura exposta da tbia. Na realidade, essas leses frequentemente
Fraturas do tipo IIIB de Gustilo Fraturas do tipo IIIC de Gustilo
(n = 214)' (n = 59)'
O, 17 (O, 1-0,3) 0,78 (0,64-0,89)
0,94 (0,89-0,97) 0,69 (0,39-0,9 1)
0,35 (0,22-0,5 1) 0,61 (0,45-0,75)
0,85 (0,79-0,9) 0,69 (0,39-0,91)
O, 15 (O, 10-0,28) 0,91 (0,79-0,98)
0,98 (0,95- 1) 0,69 (0,39-0,91)
o, 13 (0,05-0,25) 0,59 (0,43-0,73)
1 (0,98-1) 0,77 (0,46-0,95)
O, 1 (0,04-0,23) 0,67 (0,52-0,8 1)
1 (0,97- 1) 0,77 (0,46-0,95)

ocorrem em conJunto com leses graves do tipo de esmagamen-
to no tornozelo, retrop e antep; assim, esse fator tambm deve
ser cuidadosamente levado em conta, ao se optar pela salvao
versus amputao. Myerson et al. 11 e outros autores 155 157 demons-
traram que, apesar da salvao e do tratamento bem-sucedidos
de leses por esmagamento no p, um percentual substancial des-
ses pacientes continuar a sentir dor, frequentemente de nature-
za neuroptica, com desfechos funcionais ruins.
Turchin et al. 153 tambm avaliaram o efeito das leses do p
nos desfechos funcionais em pacientes politraumatizados. Esses
autores confrontaram 28 pacientes politraumatizados com leso
no p versus outros 28 pacientes politraumatizados sem leso no
p, e compararam seus desfechos com o uso dos instrumentos
Short Form-36 (SF-36), o Western Ontario and McMaster Univer-
sities arthritis index (WOMAC) e o Boston Children's Hospital gra-
ding system modificado. Ao aplicar qualquer dessas trs medidas
de desfecho , esses autores constataram que o resultado dos pa-
cientes politraumatizados com leso no p foi significativamente
pior do que o dos pacientes no lesionados nessa regio. A ava-
liao ps-lesional tambm demonstrou que os escores fsicos no
apenas foram afetados nos pacientes que tambm tinham sofri-
do leso no p, mas que as percepes da dor e da sade social
e emocional ficaram dramaticamente reduzidas, quando compa-
radas com uma populao de controle de pacientes traumatiza-
dos sem leses no p. Com o uso do SF-36, os pacientes nesse
estudo eram similares aos pacientes com problemas crnicos de-
bilitantes sobejamente conhecidos, como insuficincia cardaca
congestiva, cardiopatia isqumica ou doena pulmonar obstruti-
va crnica. Em um estudo parecido , Tran e Thordarson, 152 ao em-
pregarem instrumentos de desfecho validados como o SF-36, o
questionrio bsico para membro inferior da American Academy
of Orthopaedic Surgeons (MOS) e o questionrio para p e torno-
zelo da MOS, 76116 constataram que os pacientes politraumatiza-
dos que tambm tinham sofrido leso no p em seu estudo exi-
biam escores dramaticamente mais baixos para funo fsica (38,9
versus 80,7), papel fsico (a percepo de sua funo fsica, 41,1
versus 87,5), dores no corpo (50,6 versus 8 1,8), e funo social
(67,9 versus 96,6), em comparao com o grupo de controle cons-
titudo por pacientes politraumatizados que no tinham sofrido
leso no p. Com o uso do questionrio da MOS, esse estudo
tambm se voltou para os pontos finais musculoesquelticos do
membro inferior. Todas essas cinco escalas tambm demonstra-
ram escores significativamente mais baixos para fatores como dor,
expectativas quanto ao tratamento , satisfao com os sintomas e
conforto com o calado naqueles pacientes que tambm tinham
sofrido leso no p.
Municiado com essas informaes e tendo conhecimento da
gravidade da leso ao p ipsilateral, o mdico dever avanar com
cautela, ao recomendar a salvao em casos de graves leses por
esmagamento do p. Nessa situao, uma leso tibial ou mem-
bro inferior "mutilado", acompanhada com leses graves ao p,
talvez no seja o ambiente capaz de proporcionar um funciona-
mento razovel do membro , apesar da exequibilidade do salva-
mento; na verdade, no longo prazo, a amputao poder ser uma
opo melhor.
O p mutilado
Leses graves em ps mutilados so raras entre a populao
civil e essas leses no tm sido amplamente estudadas. 41 8135
Tanto clnicos civis como militares determinaram que a extenso
das leses aos tecidos moles o principal fator a ser considerado
na deciso entre salvao versus amputao do p mutilado. Kee-
Captulo 12 Princpios de tratamento de membro mutilado 429
ling et al. 80 sugeriram que uma avaliao de pelo menos dois ci-
rurgies com experincia em salvao de membros ser a forma
mais consistente de decidir se um membro tem possibilidade de
ser salvo. Ellington et al. 41 descreveram sua experincia com 174
fraturas expostas graves do retrop ou do tornozelo que faziam
parte do estudo LEAP, de modelo prospectivo, das quais 116 fo-
ram salvas e 58 tiveram amputao abaixo do joelho (MJ). Com
o uso do PID como a principal medida de desfecho aps 2 anos,
os pacientes com leses no p e que foram tratados com retalhos
ou fuses de tornozelo obtiveram desfechos significativamente
piores do que os pacientes com M J .41 Shawen et al. 135 tambm
observaram que as leses no p que precisaram ser tratadas com
retalhos livres e pacientes cujo manejo da dor impunha o uso de
grandes doses de narcticos ou de bloqueios nervosos, tiveram
os piores desfechos clnicos.
A literatura no su ficiente para que se possa determinar o
que poder ser salvo no p e em que nvel a amputao dever
ser efetuada. Em nossas mos, quase todos os pacientes com ps
mutilados e com graves leses de partes moles raramente sero
tratados com cobertura por retalho livre. A razo mais frequente
para tal deciso o baixo percentual de sucesso da anastomose
microvascular no membro inferior distal. Diante dos elevados
percentuais de infeco no cenrio de um invlucro de partes
moles no p gravemente lesionado e sem possibilidade de recons-
truo , muitos pacientes terminam sendo tratados com MJ.
Tabagismo
No apenas o hbito do cigarro um marcador para comor-
bidades clnicas potenciais, como a doena arterial coronaria-
na e a doena pulmonar obstrutiva crnica em um paciente que
tenha sofrido uma leso de membro de risco potencial, mas
tambm pode ser preliminarmente empregado como varivel
prognstica para ajudar a informar ao paciente as possveis com-
plicaes de um tratamento prolongado; pode mesmo orientar
mais adequadamente as recomendaes teraputicas. Tanto as
pesquisas das cincias bsicas como estudos clnicos tm docu-
mentado consistentemente ligaes entre o uso do cigarro e
complicaes do processo de consolidao das fraturas. Diver-
sos estudos tm fornecido evidncias preliminares de uma liga-
o entre o fumo e retardas na consolidao ssea e pseudoar-
troses, u2.11,2s.21.ss.61,s1, 102,11 3.u2 infeco4s, 102,14s e osteomielite_4s,1 3s
Estudos laboratoriais tambm demonstraram que a nicotina di-
minui a vascularizao e inibe o metabolismo das clulas sseas
nos locais de osteossntese, e em modelos animais isso est asso-
ciado ao retardo na consolidao. 3167 78154 O tabagismo tambm
j foi associado queda na funo imune.7992139
Uma preocupao com muitos dos estudos clnicos recente-
mente publicados tem sido a presena de muitas variveis poten-
cialmente complicadoras que tambm podem ter afetado os des-
fechos , o que refuta o impacto global do tabagismo em tais
desfechos negativos, como retardo na consolidao, pseudartro-
se e infeco. Foi demonstrado que idade, educao e situao
socioeconmica do paciente , sem exceo, exercem efeitos dele-
trios no estado de sade em geral, no acesso ao tratamento, na
cooperao com as terapias e outros comportamentos ligados
sade , que podem ter afetado os percentuais mais elevados de
complicaes observados em algumas das coortes de fumantes.
Em um esforo para levar em considerao esses aspectos, Cas-
tillo et ai. 19 utilizaram dados do projeto LEAP com o objetivo de
determinar se o hbito de fumar cigarros aumentava o risco de
complicaes em pacientes com fratura exposta tibial com ris-
... _co para o membro, com ajustes para os fatores complicadores
430 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
previamente men cionados. Esses auto res puderam demonstrar
q ue a situao de fumante ativo, e mesmo uma histria de ex-fu-
mante, colocavam independentemente o paciente em maior ris-
co para pseudartrose e para complicaes infecciosas. Os fuman-
tes ativos e ex-fumantes tinham 37% e 32% de menor
probabilidade, respectivamente , para serem beneficiados com a
osteossntese versus no fumantes. Os autores tambm observa-
ram que os fumantes ativos tinham probabilidade duas vezes
maior de sofrer infeco e 3,7 vezes m aior de sofrer osteomieli-
te , em comparao com os no fumantes. Alm disso, ex-fuman-
tes tambm tinham uma probabilidade 2,8 vezes maior de sofrer
osteomielite versus pacientes sem histria prvia de tabagismo.
J foi demonstrado que o hbito do cigarro tem correlao com
aumento nas complicaes para a consolidao ssea no paciente
com leso que represente risco para o membro; alm disso, o fumo
tambm pode ameaar significativamente a probabilidade de suces-
so da parte de partes moles do esforo reconstrutivo. O fumo est
associado a uma reduo significativa no fluxo sanguneo perifrico.
Sa1in et al. 131demonstraram que o flu xo sanguneo para as mos fica
reduzido em at 42% em seguida ao consumo de apenas um cigar-
ro. Tambm foi demonstrado que o uso do cigarro afeta negativa-
mente o fluxo sanguneo perifrico em retalhos transversais do reto
abdominal. 11 Microcirurgies informaram desfechos ruins em segui-
da ao reimplante de dedos em fumantes. Chang et al. 24 observaram
que aproximadamente 80-90% dos fumantes de cigarro perdero
seus dedos reimplantados, se o uso do tabaco tiver oconido dentro
de 2 meses antes da cirurgia. Tambm foi demonstrado que o uso
do cigarro provoca necrose de retalhos locais e de enxertos de pele
totais, em comparao com o que ocorre em no fumantes.52 Alm
disso, o fumo tambm afeta adversamente os percentuais de suces-
so e de complicaes associadas transferncia microvascular de te-
cido livre. Reus et al. 125 estudaram a incidncia de sobrevida de trans-
ferncias de tecido livre e de complicaes em no fumantes, em
fumantes ativos e em fumantes que pararam de fumar antes da in-
terveno cirrgica. Nessa srie, os autores constataram maior fre-
quncia na ocorrncia de complicaes nos fumantes ativos, e que
essas complicaes oconiam mais frequentemente na interface en-
tre o retalho e seu leito, ou num enxerto cutneo suprajacente. Os
autores tambm verificaram que os fumantes necessitavam de maior
nmero de procedimentos cirrgicos secundrios no local receptor,
para que pudesse ser obtido o fechamento da feiida. Lovich e Ar-
nold93 examinaram o efeito do tabagismo em vrios procedimentos
de transposio muscular. Esses autores realizaram uma reviso re-
trospectiva de 300 procedimentos com retalhos miocutneos, tendo
determnado que os fumantes ativos estavam sujeitos a um percen-
tual significativamente maior de complicaes versus no fumantes
e ex-fumantes. No s o tabagismo est associado ao aumento nos
percentuais de complicaes no local receptor, como tambm foi de-
monstrado que os fumantes exibem percentuais mais elevados de
complicaes no local doador. 23
Fica ento evidente que tanto uma histria de uso prvio do
cigarro como de tabagismo ativo coloca o paciente que tenha so-
frido uma leso de risco para seu membro em maior perigo para
a ocorrncia de complicaes das partes moles e tecidos sseos.
Esses fatores devem ser exaustivamente discutidos e avaliados de
maneira muito cuidadosa com o paciente , antes que o cirurgio
penda para um curso teraputico prolongado para a salvao de
um membro mutilado.
Caracterizao do paciente
O tratamento bem -sucedido do membro mutilado e o retorno
do paciente a um nvel de desempenho e de interao social o mais
prximo possvel do que oconia antes da leso dependem da inte-
rao do paciente, do seu ambiente, da leso e do curso teraputi-
co. fundamental que se tenha uma boa compreenso do impac-
to potencial dos elementos externos ao controle do cirurgio - o
paciente e seu ambiente - para que seja possvel implementar um
plano de tratamento efetivo. Com base em dados obtidos pelo gru-
po de estudo LEAP, Mackenzie et al. 98 foram capazes de caracteri-
zar e ampliar o conhecimento da comunidade mdica sobre o tipo
de paciente que se v diante do desafio que decidir entre ampu-
tao e salvao, num cenrio de leso com risco para o membro.
Homens (77%) brancos (72%) entre vinte e 45 anos (71 %) consti-
tuam a maioria dos pacientes nesse estudo. Mais frequentemente
esses pacientes tinham menos escolaridade , pois apenas 70 % ti-
nham curso secundrio, em comparao com um percentual nacio-
nal de 86%. significativo que um percentual maior de pacientes
(25%) morava em casas com rendimentos abaixo da linha de po-
breza federal, em comparao com o percentual nacional (16%).
Nessa coorte de pacientes, o percentual de indivduos no segura-
dos era mais alto (38%) e, alm disso, representava o dobro da m-
dia nacional de consumidores exagerados de bebidas alcolicas. Em
geral, esses pacientes se apresentam com desafios socioeconmicos
e, alm disso, muitos tero problemas psicolgicos e psicossociais,
o que pode tornar ainda mais difcil a tarefa de organizar um plano
teraputico e de recuperao. Tambm foi constatado que, em com-
parao com a populao geral, os pacientes que participaram do
estudo de Mackenzie et al. eram ligeiramente mais neurticos e ex-
trovertidos e menos abertos a novas experincias. No foram obser-
vadas diferenas significativas entre as caractersticas dos pacientes
que ingressaram nos grupos de reconstruo ou amputao. Crnio-
samente, em uma reviso aprofundada das publicaes relaciona-
das ao estudo LEAP, Higgins et al. 66 concluram que a caracterstica
isoladamente mais importante para o sucesso do paciente em se-
guida ao tratamento para um membro mutilado a "autoeficcia"
do paciente e sua capacidade de enfrentar mudanas. 66
Embora o estudo LEAP seja considerado ainda o estudo mais
abrangente sobre o tpico de traumas em membro mutilado, ele
fo i realizado h mais de 15 anos, tendo se limitado aos centros
traumatolgicos de nvel I. Entre 2007 e 2009 , de Mestral et al. 35
realizaram uma anlise retrospectiva de pacientes com traumas
em membro inferior com base no National Trauma Database, que
inclui uma ampla variedade de centros traumatolgicos de nveis
I e II n os Estados Unidos. 35 Foram examinados 1.354 prontu-
rios clnicos em busca de informaes sobre a frequncia e o mo-
mento de ocorrncia da amputao, tendo sido constatados per-
centuais praticamente iguais: imediata (<24 horas) , 9% e tardias
(>24 horas), 11 %. Nessa coorte, a caracterizao dos pacientes
imediatamente amputados mostrou que os fatores de leso ao
membro (i.e., mecanism o de energia mais alta , choque no servi-
o de emergncia , leso craniana grave) foram os determinantes
mais decisivos para a imediata amputao, enquanto que idade
do paciente no foi determinante.35
Esses achados so importantes para o planejamento do trata-
mento para pacientes com membros inferiores mutilados. Em
comparao com a populao geral, pacientes com leses de ris-
co para o membro tm menos recursos, o que pode limitar seu
acesso aos servios de reabilitao e afetar sua capacidade de aco-
modao incapacitao residual. Normalmente esses pacientes
esto empregados em trabalhos com maiores demandas fsicas, o
que pode funcionar como obstculo a seu retorno ao trabalho;
alm disso, tm hbitos de sade menos adequados, o que pode
complicar sua recuperao. Os traos de personalidade identifi-
cados nessa populao tambm podem funcionar como fatores
predisponentes para uma recuperao mais difcil.

DESFECHOS: AMPUTAO VERSUS SALVAO
DO MEMBRO
O desafio clnico com que se depara o cirurgio em cada caso
consiste em decidir - com a maior rapidez possvel - o caminho
teraputico correto para o paciente em questo. O cirurgio deve
levar em considerao o fato que, na maioria dos casos, a recons-
truo do membro ser possvel, desde que as modernas tcni-
cas sejam corretamente aplicadas ; deve tambm comparar o re-
sultado esperado com a salvao do membro contra o que ser
possvel com a amputao. As inovaes da bioengenharia com
relao s prteses melhoraram significativamente a funcionali-
dade e o conforto dos amputados no membro inferior. Em sua
maioria, as sries que descrevem desfechos da salvao de mem-
bros ou sua amputao so pequenas, realizadas em apenas uma
instituio , e retrospectiva. Suas concluses nos permitem uma
breve viso da complexidade do processo de tomada de deciso
clnica, mas isoladamente esses estudos no devem servir de base
para orientar as decises clnicas.
Vrias dessas sries tm falado em favor da amputao como
a opo de tratamento ideal num cenrio de membro mutilado.
Georgiadis et al.5 compararam retrospectivamente os desfechos
funcionais de 26 pacientes com fraturas expostas tibiais de grau
IIIB com reconstruo bem-sucedida versus desfechos de 18 pa-
cientes tratados imediatamente com AAJ. Cinco pacientes no gru-
po de reconstruo tiveram que sofrer amputao para tratamen-
to de complicaes de infeco. Os pacientes do grupo de
reconstruo tiveram maior nmero de operaes e complicaes drceps e capacidade de deambulao foi melhor no grupo de re-
e perodos de hospitalizao mais longos, em comparao com
os pacientes imediatamente tratados com amputao. Esses au-
tores constataram que os pacientes do grupo de reconstruo le-
varam mais tempo para conseguir sustentar completamente o
peso, e demonstravam menor vontade ou menos capacidade para
retornar ao trabalho. Em um subgrupo de pacientes, foram em-
pregados instrumentos validados para avaliao de desfecho, com
o objetivo de avaliar a qualidade de vida. Um nmero significa-
tivamente maior de pacientes com salvao de membro se consi-
deravam como gravemente incapacitados e com comprometimen-
to tanto para atividades ocupacionais como recreacionais. Os
autores concluram que a AAJ imediata resultou em uma recupe-
rao mais rpida e com incapacitao menos prolongada. Ly et
al. 94 tentaram empregar os sistemas de pontuao para membros
previamente descritos (MESS, LSI , PSI , NISSSA, HFS-98) como
preditores da situao de desfecho funcional. Com uma coorte
de 407 pacientes com salvao de membro provenientes do es-
tudo LEAP com desfechos bem-sucedidos aps 6 meses, os esco-
res do PID (componente fsico) foram comparados com os esco-
res de salvao de membro aos 6 e 24 meses. Os autores
determinaram que os escores para as leses no eram capazes de
prever a recuperao funcional de pacientes submetidos a bem-
-sucedidas reconstrues de membro. 94
Francel et al. ,49 em uma reviso retrospectiva de 72 fraturas
expostas tibiais de grau IIIB ocorridas recentemente e que neces-
sitaram de reconstruo dos tecidos moles entre 1983 e 1988,
tambm demonstraram que, embora a salvao do membro pos-
sa ser bem-sucedida, mais de 50% dos pacientes no grupo de sal-
vao exibiam limitaes severas no membro preservado com
base em medies objetivas dos movimentos; e que 48% dos pa-
cientes no grupo de salvao necessitavam, pelo menos intermi-
tentemente , do uso de um dispositivo de ajuda para a deambu-
lao, depois da completa cicatrizao. Tambm constataram que ,
no grupo de salvao, o percentual de emprego permanente era
de 25%, e nenhum paciente tinha retomado ao trabalho depois
Captulo 12 Princpios de tratamento de membro mutilado 431
de dois anos de desemprego. Por outro lado, durante o mesmo
perodo , 68% dos amputados de membro inferior em decorrn-
cia de trauma que foram tratados na instituio dos autores re-
tomaram ao trabalho dentro de 2 anos.
Com base nesses estudos, os proponentes da amputao
imediata afirmam que os pacientes assim tratados frequente-
mente tm hospitalizaes iniciais mais curtas, despesas hos-
pitalares iniciais menores, e maior probabilidade de retomar a
empregos remunerados , o que diminui a carga financeira re-
presentada por essa leso capaz de modificar to significativa-
mente a vida do paciente.
Hertel et al. 65 tambm compararam retrospectivamente ampu-
tados abaixo do joelho com pacientes tratados com reconstrues
complexas em seguida a uma fratura exposta tibial de grau IIIB
ou lllC. Tambm concluram que, para os primeiros quatro anos
aps a leso , a amputao resultou em custos hospitalares anuais
mdios mais baixos versus pacientes tratados com reconstruo,
e os pacientes amputados necessitaram de 3,5 intervenes e 12
meses de reabilitao, em comparao com uma mdia de oito
intervenes e 30 meses de reabilitao para os pacientes de re-
construo. Contudo, foi tambm informado que os pacientes de
amputao representavam um custo (em dlares) mais elevado
para a sociedade - um valor que era inflacionado pelo acrscimo
do grau de incapacitao permanente atribudo aos amputados,
em comparao com pacientes de reconstruo. Apesar desse fato,
os autores chegaram concluso de que o desfecho funcional ba-
seado na dor, amplitude de movimento , enfraquecimento do qua-
construo versus amputao e que, portanto, seria aconselhvel
optar pela reconstruo (embora os dados em apoio a essa con-
cluso no fossem consistentes; alm disso , no foram emprega-
das medidas de desfecho baseadas no paciente).
Dagum et al. 33 tambm reconheceram na reconstruo a op-
o preferida no tratamento do membro mutilado. Esses autores
avaliaram retrospectivamente 55 fraturas tibiais de graus lllB e
lllC ao longo de um perodo de 12 anos. Esses autores usaram o
instrumento SF-36 como medida de desfecho primrio. Embora
os dois grupos tivessem escores de desfecho com a aplicao do
SF-36 (componente fsico) to ou mais baixos do que os escores
para muitas enfermidades clnicas graves, os pacientes com sal-
vao bem-sucedida tiveram escores significativamente melhores
para a subescala fsica versus ampu tados. Ambos os grupos tive-
ram subescores psicolgicos similares aos de uma populao sau-
dvel. Alm disso , 92% dos seus pacientes preferiram ter a per-
na salva, em lugar da amputao, em qualquer estgio de suas
leses, e nenhum teria preferido uma amputao primria. Com
base em seus achados, os autores sugeriram que a AAJ era uma
opo inferior a uma perna com reconstruo bem-sucedida.
Embora alguns autores tenham constatado que a amputao
pode ser menos dispendiosa no curto prazo, a reconstruo pode
ter melhor custo-benefcio, em comparao com a amputao,
ao serem levados em considerao os custos com prteses duran-
te todo o resto da vida do paciente. Smith et al. 141 revisaram pron-
turios hospitalares e registros de protticos para 15 de 20 pa-
cientes que sobreviveram ao trauma inicial e que terminaram
submetidos AAJ isolada desde 1980 at 1987. Com o uso dos
pronturios mdicos e dos registros de fa turamento do prottico,
esses autores calcularam o nmero de prteses fabricadas e as
despesas globais com prteses desde a amputao inicial. Verifi-
caram que durante os primeiros 3 anos, o nmero mdio de pr-
teses adquiridas por paciente foi 3,4 (variao, 1 a 5), com uma
despesa total mdia com as prteses de 10.829 dlares (variao,
2.558 a 15. 700 dlares). Ao longo dos primeiros 5 anos, o nmero
432 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
mdio de prteses adquiridas por paciente aumentou para 4,4
(variao, 2 a 8), com uma despesa total mdia com as prteses
de 13.945 dlares (variao, 6.203 a 20.070 dlares). Williams 158
tambm comparou as despesas hospitalares e os honorrios pro-
fissionais de 10 pacientes com reconstruo de membro com o
fixador de Ilizarov versus despesas hospitalares, honorrios pro-
fissionais e custos com prteses de trs pacientes com amputa-
o imediata e trs pacientes com amputao tardia de membro
inferior. O tempo de tratamento mdio foi mais longo no grupo
de reconstruo com Ilizarov. As despesas hospitalares e os ho-
norrios profissionais para o grupo de amputados foi de, em m-
dia, 30.148 dlares sem os custos referentes s prteses, enquan-
to que a despesa total da reconstruo de membro com Ilizarov
foi de, em mdia, 59.213 dlares. No entanto, com a incluso elas
despesas com prteses projetadas para o resto da vida do pacien-
te, Williams estimou que as despesas mdias de longo prazo para
o amputado seriam de 403.199 dlares. Assim, esse autor con-
cluiu que, ao serem levados em considerao os custos com pr-
teses no longo prazo, a reconstruo do membro com o fixador
de Ilizarov tem melhor custo-benefcio como opo ele tratamen-
to , em comparao com a amputao .
O problema das despesas do tratamento de pacientes ampu-
tados versus com reconstruo do membro tem sido analisado
mais adequadamente com a ajuda de informaes coletadas do
estudo LEAP. MacKenzie et al. 100 compararam as despesas dire-
tas com o tratamento durante 2 anos e projetaram os custos de
sade para toda a vida do paciente, associados s duas estratgias
de tratamento. As despesas calculadas por paciente consistiam na
hospitalizao inicial, em todas as novas hospitalizaes para tra-
tamento agudo relacionado leso no membro, qualquer tipo ele
reabilitao com o paciente internado, consultas ambulatoriais
ao mdico, fisioterapia e terapia ocupacional a nvel ambulato-
rial e a compra e manuteno ele qualquer dispositivo prottico.
Quando as despesas associadas s novas hospitalizaes e aos cui-
dados ps-fase aguda foram acrescentadas s despesas da hospi-
talizao inicial, os custos de 2 anos para reconstruo e para am-
putao foram similares. No entanto, ao serem acrescentadas as
despesas ligadas s prteses, foi observada uma diferena subs-
tancial entre os dois grupos (81.316 dlares para pacientes tratados
com reconstruo e 91.106 dlares para pacientes tratados com
amputao). Alm disso , as despesas projetadas para os cuidados
de sade para o resto da vida de pacientes amputados foi trs ve-
zes superior s despesas para pacientes tratados com reconstru-
o (509.275 e 163.282 dlares, respectivamente). Com base nes-
sas estimativas, esses autores concluram que os esforos para
melhorar o percentual de reconstrues bem-sucedidas so me-
ritrios, e que no s a reconstruo um objetivo razovel, mas (47,6% versus 33,9%). Pseuclartrose e infeco ela ferida foram as
tambm poder resultar em menores despesas para o resto da
vida do paciente.
Conquanto a maioria das concluses publicadas nos estudos
precedentes oferea uma importante compreenso dos diversos
argumentos em favor da amputao ou da salvao do membro
mutilado, essas concluses tambm so um pouco contraditrias
- o que, provavelmente, um resultado do modelo retrospecti-
vo e das pequenas amostras em muitas das sries. No foi poss-
vel, para as equipes de pesquisa, fazer uma avaliao ou contro-
le adequado para as variveis da leso , do tratamento, do
paciente e do ambiente do paciente , que poderiam influenciar o
resultado.
O estudo LEAP comparou prospectivamente os desfechos fun-
cionais de uma grande coorte de pacientes em oito centros trau-
matolgicos de nvel l que foram tratados com reconstruo ou
amputao, em seguida a uma fratura exposta da difise da tbia.
A hiptese proposta foi que, depois do controle para a gravidade
da leso ao membro, a presena e a gravidade de outras leses e
as caractersticas do paciente, a amputao se revelaria como ten-
do melhor desfecho funcional , em comparao com a reconstru-
o. Para cada paciente , foram coletados dados detalhados pes-
soais, do ambiente do paciente, da leso e do tratamento
(hospitalar e ambulatorial). 97 O PID uma medida multidimen-
sional do quadro de sade por informao pessoal (os escores va-
riam de O a 100; os escores para a populao geral so, em m-
dia, 2 a 3; escores superiores a 10 representam incapacitao
grave). Os desfechos secundrios foram a situao do membro e
a presena ou ausncia de uma grande complicao que tornou
imperiosa uma nova hospitalizao. No total , 569 pacientes fo-
ram monitorados ao longo de 2 anos. No foi detectada diferen-
a significativa, depois ele transcorridos 2 anos, nos escores do
PID entre os pacientes amputados versus com reconstruo. De-
pois do ajuste para as caractersticas dos pacientes e de suas le-
ses, os pacientes tratados com amputao tiveram desfechos que
foram similares queles tratados com reconstruo do mem-
bro_ 12.60,66,9s. 124
No estudo LEAP, a anlise ele todas as variveis do paciente ,
da leso, do tratamento e elo ambiente tambm identificou vrios
preditores de escores piores no PID. Os fatores negativos foram
a nova hospitalizao de um paciente em decorrncia de uma
complicao importante, baixo nvel educacional, etnia no cau-
casiana , pobreza, falta de seguro de sade privado, rede de assis-
tncia social inadequada, baixa autoeficcia (a confiana do pa-
ciente em ser capaz de retomar as atividade da sua vida),
tabagismo e envolvimento em litgio para indenizao por inva-
lidez (Tab. 12 .6). Para enfatizar a influncia combinada desses
vrios fatores no resultado, foram estimados escores PID ajusta-
dos para dois subgrupos de pacientes. Pacientes com curso se-
cundrio ou menor escolaridade, assistncia social deficiente e
nova hospitalizao em decorrncia de complicao importante
tiveram um escore PID ajustado de 15,8. Para pacientes com al-
guma educao universitria, assistncia social consistente e re-
cuperao sem maiores complicaes, o escore PID ajustado com-
parvel foi ele 8,3. Embora no fosse possvel aos pacientes com
recursos econmicos e sociais substanciais e sem complicaes
ter uma funcionalidade ao mesmo nvel de um adulto saudvel
de idade e gnero similares (PID tipicamente inferior a 4), ainda
assim esses indivduos obtiveram desfechos significativamente
melhores do que pacientes que no contavam com tais recursos.
O estudo tambm constatou que pacientes tratados com re-
construo tinham maior probabilidade de ser novamente hos-
pitalizados, em comparao com os que sofreram amputao
complicaes mais comumente informaclas. 60 Ocorreu osteomie-
lite em 7, 7% dos casos elo esmclo LEAP. O grupo com salvao
elo membro exibiu risco mais alto de complicao. Aps 2 anos,
pseuclartroses tinham ocorrido em 10,9% dos pacientes do gru-
po ele reconstruo, e 9,4% tinham sido diagnosticados com os-
TABELA 12.6 Preditores de desfechos sombrios observados no
estudo LEAP em seguida ao ajuste para extenso da leso
Complicao importante
Nvel educacional: secund rio ou menos
De etnia no ca ucasiana
Baixos rendimentos e sem seguro privado
Fumante ativo
Baixa autoeficcia/assistncia social
Envolvimento com o sistema legal

teomielite. Houve necessidade de operaes adicionais para 14,5%
dos pacientes de amputao, para reviso do coto, e os pacientes
de reconstruo necessitaram do dobro de operaes. 60 Os nveis
ele incapacitao medidos pelo PlD foram elevados em ambos os
grupos. Mais de 40% dos pacientes tiveram um escore PlD supe-
rior a 10, o que reflete incapacitao grave. Exceto para os esco-
res na subescala psicossocial, com o passar do tempo ocorreu me-
lhora significativa nos escores nos dois grupos de tratamento.
Quanto ao retorno ao trabalho, o sucesso foi desapontador. De-
pois de transcorridos 24 meses, apenas 53% dos pacientes trata-
dos com amputao e 49,4% dos tratados com reconstruo ti-
nham retornado ao trabalho.
Subsequentemente publicao dos dados originais do es-
tudo LEAP, MacKenzie et al. 99 reexaminaram os desfechos de
pacientes originalmente recru tados no estudo , com o objetivo
de determinar se seus desfechos melhoraram depois ele 2 anos
e se surgiram diferenas, em conformidade com o tipo de tra-
tamento. No total, 397 cios 569 pacientes que originalmente ti-
nham sido tratados com amputao ou reconstruo do mem-
bro in ferior foram entrevistados por telefone por volta de 84
meses, em mdia , depois da leso. Os desfechos funcionais fo-
ram avaliados com o uso dos subescores fsico e psicossocial do
PID, tendo sido comparados com os escores obtidos aos 24 me-
ses. Na mdia, o funcionamento fsico e psicossocial sofreu de-
teriorao entre 24 e 84 meses aps a leso. Aos 84 meses , me-
tade dos pacientes tinha um subescore fsico do PID de 10 ou
mais pontos, indicativo de incapacitao substancial, e apenas
34,5% tinham um escore tpico da populao geral com idade
e gnero similares. H poucas diferenas significativas nos des-
fechos dos dois grupos, de acordo com o tipo ele tratamento,
com duas excees. Em comparao com os pacientes tratados
com reconstruo para uma fratura da difise da tbia , aqueles
que tinham so frido apenas uma leso grave de partes moles na
perna tinham probabilidade 3, 1 vezes maior de ter um subes-
core fsico do PlD de 5 pontos; os pacientes tratados comam-
putao atravs do joelho tinham probabilidade 11 ,5 vezes maior
de apresentar um subescore fsico de 5. No foram observadas
diferenas significativas nos desfechos psicossociais, de acordo
com o grupo ele tratamento. No seguimento de 7 anos , as ca -
ractersticas dos pacientes que estavam significativamente asso-
ciadas a des fechos mais sombrios eram idade mais avanada,
A B
FIGURA 12.5 Um homem de 54 anos teve a perna atingida pela lmina do rotor de um implemento agrcola. A lmina foi removida da mquina e o
pa ciente foi transferido para tratamento definitivo em um hospital regional, onde o membro foi extrado da lmina (A). As radiografias demon stram uma
fratura simples do tornozelo e no refletem adequadamente a enorme leso s partes moles (B).
Captulo 12 Princpios de tratamento de membro mutilado 433
gnero feminino , etnia no caucasiana, nvel educacional mais
baixo, viver em um lar pobre, ser fumante ativo ou ex-fuman-
te, baixa autoeficcia, estado ele sade ruim (por informao
pessoal) antes ela leso e envolvimento com o sistema legal, na
tentativa ele obter ressarcimento para invalidez. Exceto para a
idade, os preclitores ele um desfecho insatisfatrio foram simi-
lares aos 24 e 84 meses aps a leso. Esses desfechos confirma-
ram a concluso precedente elo estudo LEAP ele que a recons-
truo do membro resulta em desfechos funcionais equivalentes
aos ela amputao . Os desfechos tambm demonstraram que,
independentemente ela opo de tratamento , provvel que, no
longo prazo , os desfechos funcionais sejam ruins.
CONSIDERAES DA PRTICA CLNICA
Devemos nos acautelar contra a generalizao elos achados elo
estudo LEAP para alm elos centros traumatolgicos ele nvel l.
No centro traumatolgico ele nvel 1, os cirurgies devem alertar
seus pacientes com mutilao em membro inferior que os desfe-
chos funcionais da reconstruo so equivalentes aos ela ampu-
tao. O processo ele reconstruo depender ele mais operaes
e hospitali zaes, e est associado a percentuais mais altos ele
complicaes. Depois ele transcorridos 2 anos, os dois grupos ele
pacientes demonstravam incapacitao significativa, e apenas 48%
tinham retornado ao trabalho. Os dois grupos ele pacientes de-
monstram evidncias ele incapacitao psicossocial persistente.
Diante da "inexistncia de diferena ele desfechos" depois ele trans-
corridos 2 anos, os pacientes e cirurgies podem ficar vontade
para recomendar ou selecionar a cirurgia ele preservao do mem-
bro. Os es foros para minimizao elas complicaes e acelera-
o ela consolidao ela fratura podem melhorar o resultado em
pacientes de reconstruo (Fig. 12.5).
Os desfechos elo estudo LEAP tambm sugerem que as princi-
pais melhoras no resultado podem depender de maior nfase em
intervenes no clnicas, como urna avaliao preliminar por con-
selheiros ele reabilitao vocacional. O estudo tambm confirma
pesquisas anteriores, pelas quais a autoeficcia e a assistncia so-
cial so determinantes importantes elo resultaclo. 42 101 As interven-
es que objetivam melhores redes ele apoio e o crescimento ela
autoeficcia podem beneficiar aqueles pacientes que tm que en-
frentar uma recuperao desafiadora. Tambm preciso que os
(continuo)
434 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

e D,E
FIGURA 12.5 (continuao) Foram realizadas uma fixao externa abrangente e fixao temporria do malolo medial com pinos (C). Depois de uma
conversa com a famlia e com o paciente, foi estabelecido um plano para prosseguimento at a salvao do membro. A fixao definitiva das fraturas
foi realizada 10 dias depois da leso inicial e, simultaneamente, foi aplicado um retalho livre do Iatssimo para proporcionar cobertura anterior por par-
tes moles (D). Ao longo dos 2 anos seguintes, o paciente sofreu trs infeces profundas que exigiram desbridamento e antibioticoterapia intravenosa;
a essa altura, o paciente optou por fazer a amputao abaixo do joelho (E).

cirurgies tenham em mente a incapacitao psicossocial no lon- CONSIDERAES PSICOLGICAS

go prazo associada ao membro mutilado, independentemente do
tratamento. A triagem para o transtorno do estresse ps-traum-
tico e o encaminhamento apropriado dos pacientes para o trata-
mento devem constituir uma parte proativa do plano teraputi-
co ps-operatrio. 104 to 7 18 144
Para os pacientes submetidos amputao de membro , o es-
tudo LEAP tambm identificou vrios aspectos clnicos que po-
dem ser utilizados pelo cirurgio no planejamento do nvel da
amputao e da cobertura do coto. No foram observadas dife-
renas significativas entre amputaes acima ou abaixo do joe-
lho nos percentuais de retorno ao trabalho , dor ou escores PID.
Pacientes com amputaes atravs do joelho tiveram escores
PID 40% piores do que os escores para aqueles pacientes que
no foram tratados com uma amputao acima ou abaixo do
joelho. Os pacientes com amputaes atravs do joelho tambm
demonstraram velocidades de deambulao significativamente
mais lentas. Os mdicos ficaram menos satisfeitos com a recu-
perao clnica, esttica e funcional das amputaes atravs do
joelho, em comparao com amputaes acima e abaixo do joe-
lho. Portanto, sempre que possvel, deve-se evitar uma ampu-
tao atravs do joelho na populao de adultos traumatizados.
Fechamentos de ferimento atpicos, enxertos cutneos e re-
talhos no afetaram adversamente o resultado nesse estudo;
isso sugere que valem a pena os esforos para a preservao do
joelho. 96 Alm disso , os desfechos para os pacientes no foram
afetados pela sofisticao tcnica da prtese, embora pacientes
usurios de prteses de maior tecnologia demonstrassem maior
sofisticao. Esses achados funcionam como um desafio para
o mdico que, atualmente , opta pelo uso de uma prtese sofis-
ticada (e cara) para o paciente , e os desfechos sublinham a ne-
cessidade de estudos controlados que examinem as relaes
entre o tipo de prtese , a adaptao do dispositivo e seus des-
fechos funcionais .30 ,96
Quase todos os estudos que analisam as opes teraputicas
para o membro mutilado tm enfatizado os desfechos funcionais
e as complicaes associadas a cada procedimento. Embora essas
sejam as reas mais bvias de preocupao para os clnicos, o bem-
-estar psicolgico do paciente tambm deve ser explorado, ao ser
levada em considerao qual a melhor abordagem. Dados sobre
depresso, ansiedade e dor tambm foram coletados de pacientes
recrutados para o estudo LEAP, com aplicao de uma escala psi-
colgica de sintomas autoinformados. Os pacientes foram catego-
rizados como portadores de depresso ou ansiedade normal
(58 ,4%), moderada (15,8%) ou grave (25,7%) na consulta de se-
guimento de 3 meses. Na ltima categoria, foi observado que 21
pacientes estavam em maior risco (40%) para sofrer dor crnica
7 anos aps a alta hospitalar, depois do ajuste da intensidade da
dor aos 3 meses (p <0 ,001). Os autores sugeriram que o pronto
encaminhamento para a interveno psicolgica para aqueles pa-
cientes considerados como com nveis moderados e graves de an-
siedade ou depresso dentro de 3 meses aps a ocorrncia da le-
so poderia ser benfico , por reduzir o risco de sofrimento
prolongado por causa da dor. Dois anos aps a leso , os partici-
pantes do estudo LEAP foram novamente entrevistados com vis-
tas sua satisfao com o tratamento para o membro inferior. 115
Foi constatado que o nvel de satisfao independia dos detalhes
da leso , opo teraputica, aspectos demogrficos do paciente ou
de seu perfil psicolgico. O'Toole et ai. 115 listaram funo fsica,
intensidade da dor, ausncia de depresso e capacidade de retor-
no ao trabalho depois de transcorridos 2 anos como os fatores
mais importantes que afetam a satisfao do paciente.
Alula et al.3 realizaram uma metanlise sistemtica de 11 es-
tudos analisados por pares e que se concentraram na amputao
versus salvao de membro inferior mutilado, com o objetivo de
comparar os dois tratamentos com base na perspectiva do paciente

sobre qualidade de vida . A anlise considerou apenas estudos que
tivessem realizado o SF-36 e PID (amplamente validados) com o
objetivo de estabelecer qual o mtodo de tratamento das leses
que resultava em melhores desfechos psicolgicos. Os autores
compilaram os 11 estudos de modo a incluir 1.138 casos que en-
volviam trauma unilateral a membro inferior, dos quais houve
769 casos de amputao e 369 de salvao do membro. Os acha-
dos dessa singular anlise falam em favor de concluses prece-
dentes , de que no havia diferena significativa na recuperao
fsica entre as duas modalidades teraputicas; contudo , os pacien-
tes com reconstruo de membro se saram melhor do que os am-
putados na comparao dos desfechos psicolgicos. Os desfechos
desses estudos destacam a importncia do uso de uma aborda-
gem sistemtica ao tratamento do paciente que tenha sempre em
vista tanto os aspectos fsicos como mentais sua recuperao .
TRATAMENTO DE TRAUMA MILITAR
uma trgica realidade o fato de que os conflitos militares
levam a avanos no campo do tratamento de traumas. Um
subgrupo especfico de pacientes com membro mutilado emergiu
dos conflitos mais recentes, em decorrncia de leses por exploses
em combate. Quase todos os soldados afortunados por terem
sobrevivido a um ataque por um DEI se apresentam com um
membro mutilado , que representa 54-71 % de todas as leses
traumticas de combate.47 O processo sistemtico pelo quales-
ses pacientes so estabilizados no campo e evacuados para ins-
talaes hospitalares de nvel variabilidade tornou a reconstru-
o uma opo vivel em muitos casos. A salvao do membro participantes no estudo LEAP constatou que a fisioterapia trazia
abordada da mesma forma que nas populaes civis, embora
em muitos casos o cirurgio v contar com menor quantidade de
tecido para a reconstruo, o que aumenta a necessidade do uso
de enxertos sseos, substitutos do osso e opes por materiais
no tradicionais durante o reparo. Quando inexiste a opo de
reconstruo, deve-se evitar o recurso da amputao em guilho-
tina, com o objetivo de preservar o mximo possvel de tecido
vivel. 47 Em hospitais militares, o sistema de tratamento para pa-
cientes vitimas de combate no corresponde ao que se faz na co-
munidade civil.5 5 Os cuidados para esses pacientes com trauma
em membro envolvem longos perodos no campus mdico e cui-
dados intensivos de enfermagem, intervenes teraputicas (para
a mente e o fsico) e o uso das melhores rteses e prteses dis-
ponveis. Um aspecto exclusivo do tratamento militar de mem-
bros traumatizados que a maior parte dos cuidados realizada
em instalaes voltadas ao tratamento em grupo. Um grupo abran-
gente de mdicos , protticos, fisioterapeutas e terapeutas ocupa-
cionais trabalha em conjunto , com o uso de um protocolo pa-
dronizado de cinco fases desenvolvido para o tratamento de
amputados : (1) tratamento agudo e cicatrizao da ferida; (2) in-
troduo ao treinamento com a prtese; (3) treinamento inten-
sivo com a prtese; (4) treinamento fu ncional avanado; e (5)
planejamento de alta hospitalar. 142 A cada fase, diferentes tera-
pias so introduzidas com o objetivo de atender s necessidades
individuais e de fazer o soldado avanar para a terapia ocupacio-
nal. O tratamento da dor e o apoio psicolgico tambm so as-
pectos importantes do protocolo militar.
O estudo Military extremity trauma amputation!limb salvage
(METALS) consistiu em uma pesquisa retrospectiva abrangente
de uma coorte de membros ativos ou de reservistas das foras ar-
madas dos Estados Unidos que tinham sofrido leso importante
a membro durante o servio no Afeganisto ou no Iraque no pe-
rodo entre 2003 e 2007 , com o objetivo de comparar as duas
opes teraputicas.38 Doukas et al. 38 relataram os achados para
Captu lo 12 Princpios de tratamento de membro mutilado 435
324 pacientes com leso ao membro inferior que tinham sido in-
cludos no estudo METALS. Os nveis de incapacitao nos pa-
cientes militares eram comparveis queles observados no estu-
do LEAP, uma coorte civil; contudo, ao contrrio do que ocorreu
no estudo LEAP, foi informado um nvel significativamente mais
alto de funcionalidade para os pacientes amputados militares ver-
sus soldados tratados com procedimentos de salvao do mem-
bro (p o:::0 ,01 ). Foi constatado que os amputados militares tinham
probabilidade 2,6 vezes maior de alcanarem nveis elevados de
atividade, em comparao com o grupo de reconstruo . Esses
desfechos podem ser indicativos do intensivo programa de rea-
bilitao a que so submetidos os militares amputados, para que
sigam o procedimento com a maior rapidez possvel; e tambm
pelo acesso dessa populao a prteses e cuidados de ltima ge-
rao. Os pacientes militares tratados com salvao do membro
no ficam expostos aos mesmos protocolos organizados de rea-
bilitao e passam por perodos de recuperao mais longos, o
que pode ter contribudo para seus desfechos funcionais inferio-
res, observados na monitorao de 2 anos.
REABILITAO DO MEMBRO MUTILADO
Atualmente, o setor civil no conta com um sistema instalado
que implique um volume especfico de reabilitao do paciente
internado por causa de trauma grave no membro . Ainda restam
dvidas acerca da eficcia da reabilitao, e grande a variabili-
dade nos mtodos e medidas de desfecho utilizados nos estudos
que examinaram essa problemtica. Uma anlise secundria de
benefcios para os pacientes, e que esses individuas identificaram
que a ausncia do fisioterapeuta resultava em menos melhora
(com significado estatstico) com o passar do tempo em cinco
medidas de comprometimento fsico. 20 Pezzin et al. 122 examina-
ram o efeito da reabilitao de pacientes internados com ampu-
tao traumtica de membro no Centro de Trauma e Choque da
Universidade de Maryland entre 1984 e 1994. Os autores revisa-
ram retrospectivamente os pronturios mdicos e administraram
o instrumento SF-36 (n = 78, 68% de respostas) e determinaram
que a reabilitao do paciente internado melhorava significativa-
mente os desfechos em termos de percentuais de retorno ao tra-
balho e de perspectivas funcionais e vocacionais. Os fatores que
influenciaram a alta para reabilitao no centro traumatolgico
de nvel I foram : idade, gnero e etnia; contudo , esses achados
no se refletiram nos desfechos mais amplos, em nvel estadual,
para Maryland, quando se constatou que esses fatores no afeta-
vam a alta para a reabilitao do paciente internado. Tambm foi
constatado que a situao em termos de seguro-sade no era fa-
tor interveniente na determinao do grau de reabilitao pro-
porcionada para pacientes internados. Esses estudos independen-
tes, juntamente com os recentes avanos ocorridos no mbito da
populao de pacientes militares traumatizados, sugerem a ne-
cessidade do estabelecimento de melhores padres para a pres-
crio de terapias de reabilitao nos centros mdicos para aten-
dimento de civis.
MEMBRO SUPERIOR
Embora as leses traumticas no membro superior no ocor-
ram to frequentemente, so a causa principal de amputaes na
populao civil. 124142 Prasam et al. 124 discutiram algumas diferen-
as importantes entre os membros superior e inferior em termos
de cuidados para traumas. O tempo de isquemia crtico mais di-
latado para os braos, por volta de 8-10 horas versus 6 horas para
436 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
o membro infe1ior. As reconstrues de nervos tm sido mais bem-
-sucedidas no membro superior, e o encurtamento de membro
um efeito menos interveniente na funcionalidade ps-operatria
bem-sucedida, em comparao com o que ocorre no membro in-
ferior. 39 142 Em comparao com o que ocorre no membro inferior,
a salvao da extremidade em casos ocorridos no membro supe-
rior traz consigo um conjunto diferente de consideraes, visto que
um membro superior com graves limitaes para as funes mo-
toras e/ou sensitivas pode ainda ter maior utilidade para o pacien-
te do que uma prtese. Ainda em comparao com o que ocorreu
no membro inferior, no foram to expressivos os avanos no
ocorreram nos sistemas de prteses para o membro superior, e a
fixao e usabilidade dos aparelhos ainda constituem um grande
problema para essa populao de pacientes.39 Kumar et al. 86 rela-
taram baixo percentual de infeces (8%) e elevado percentual de
sucesso com a aplicao de retalhos (96%) em um grupo de 26 pa-
cientes militares com membro superior mutilado e com ferimen-
tos que tiveram que ser tratados com cobertura por partes moles,
mediante reconstruo com retalhos (transferncia de retalho mio-
cutneo ou de tecido livre). O "protocolo de salvao de membro
de Bethesda" desses autores enfatizava a importncia da cobertura
vascularizada de uma ferida limpa, em detrimento do tipo espec-
fico de retalho empregado; eles obtiveram 100% de coberturas sem
amputao. Antes da tentativa de reconstruo, os pacientes pas-
saram , em mdia , por seis desbridamentos e/ou lavagens das feri-
das; todos foram encaminhados imediatamente (~5 dias) para a te-
rapia ocupacional para a mo, alm da fisioterapia (protocolos de
imobilizao ps-operatria ativa e passiva supervisionada), medi-
cina fsica e avaliaes para uso de prtese dentro de 30 dias.
A e
FIGURA 12.6 Um homem de 51 anos sofreu fratura-luxao exposta do cotovelo esquerdo em uma coliso automobilstica (A). Dezesseis meses aps
a leso inicial, a radiografia lateral (B) demonstra fuso do cotovelo, e a imagem clnica da mo e do antebrao (C) demonstra excelente cobertura de
partes moles.
Embora o MESS tenha sido originalmente planejado com o in-
tuito de avaliar leses do membro inferior, Slauterbeck et al. 140 apli-
caram esse instrumento em pacientes que tinham sofrido leses ele
alta energia do membro superior. Em sua srie, esses autores revi-
saram retrospectivamente os dados de 37 pacientes com 43 mem-
bros superiores mutilados, tendo constatado que todas as nove le-
ses de membro superior com MESS ~ 7 foram amputadas, e que
34 de 34 leses com MESS <7 obtiveram sucesso com a salvao
elo membro. Com base em seus achados, esses autores concluram
que o sistema MESS era preclitor acurado ele amputao versus sal-
vao, quando aplicado ao membro superior. Por outro lado, To-
gawa et al. 149 tambm aplicaram retrospectivamente o MESS a pa-
cientes com leses graves do membro superior em associao a
envolvimento arterial. Nessa s1ie, os autores tiveram xito na sal-
vao de duas ele trs leses de membro superior com escore MESS
~ 7, com obteno de bons desfechos funcionais. Togawa et al. 149
concluram que, em decorrncia do menor volume ele massa mus-
cular no membro superior (em comparao com o membro infe-
rior) e da circulao colateral mais rica e da maior tolerncia is-
quemia observada n o membro superior, o escore MESS no era
apropriado para aplicao ao membro superior.
Em nossa instituio, tentaremos salvar sempre todas as leses
de membro superior mutilado. O reparo vascular tem precedn-
cia sobre os reparos nervoso e sseo, que podero ser realizados
em estgios. O servio microvascular (mo/plstica) fica imedia-
tamente envolvido no tratamento dessas leses, pois frequente-
mente haver necessidade de transferncias de tendo, enxertos
nervosos e transferncias de partes moles, para a recriao de uma
mo funciona l (Fig. 12.6) . Em muitas circunstncias, urna mo
parcialmente funcional poder ser utilizada para o posicionamento

de obj etos; alm disso, a preenso tem maior funcionalidade do
que a obtida com a prtese.
RESUMO
muito difcil decidir entre amputar e salvar um membro in-
ferior gravemente lesionado; tal escolha se baseia no apenas na
experincia do cirurgio ortopdico, mas tambm nas informa-
es provenientes de colegas de subespecialidades (cirurgies
gerais traumatolgicos , cirurgies vasculares e cirurgies plsti-
cos) e do paciente. A deciso entre reconstruir ou ampu tar um
membro no pode depender de escores de salvao de membro ,
pois todos esses sistemas demonstraram ter pouca utilidade cl-
nica. Com o uso da moderna tecnologia e da experincia clni-
ca de instituies traumatolgicas ortopdicas de nvel I, em
combinao com o apoio das vrias especialidades pertinentes,
os dados atualmente disponveis parecem sugerir que os desfe-
chos da reconstruo de membro so equivalentes queles da
amputao em seguida a um grave trauma ele membro inferior,
e essa observao deve incentivar os contnuos esforos de re-
construo de membros gravemente lesionados . Idealmente, o
paciente com um membro mutilado deve ser encaminhado para
um centro com experincia em membros lesionados, onde as es-
tratgias que objetivem minimizar complicaes, que cuidem de
possvel transtorno do estresse ps-traumtico, melhorem a au-
toeficcia do paciente e sejam direcionadas para o imediato re-
treinamento vocacional possam melhorar os desfechos a longo
prazo em pacientes com essas leses que tanto interferem em
suas vidas.
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 13
Transtorno de estresse ps-traumtico
Thomas Moore Jr.
Carol North
Adam Starr

Introduo 440 Impacto do problema 443

Magnitude do problema 44 1 Resoluo do problema 444

INTRODUO tico. O terceiro grupo de sintomas a hiperexcitabilidade, que

O transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT) vem evo-
luindo como diagnstico , tanto no nome, como em sua descri-
o dos sinais e sintomas. Seus primeiros critrios diagnsticos
formais surgiram na 3" edio do Manual diagnstico e estatsti-
co de transtornos mentais (DSM-III; American Psychiatric Asso-
ciation , 1980), que detalhava sintomas psiquitricos caracters-
ticos aps exposio a um evento traumtico. A evoluo desse ou ocupacional, ou em angstia clinicamente significativa.
diagnstico pode ser rastreada at se chegar aos mdicos que
descreveram reaes agudas de combate, que variavam desde
perturbaes do sono at perda de apetite e palpitaes. Em
1678 , mdicos noruegueses denominaram de "nostalgia" esta
constelao de sintomas. O TEPT tambm j fo i chamado de
neurastenia , exausto de combate, reao aguda de estresse, sn-
drome do corao irritvel, neurose de guerra e sndrome de
resposta ao estresse, e suspeita-se que essa condio j tenha
acometido muitos personagens histricos e literrios. Este trans-
torno psiquitrico foi bem documentado na II Guerra Mundial
e nas foras combatentes do Vietn; mas , mais recentemente, o
TEPT tambm foi identificado em associao a eventos traum-
ticos no relacionados a combate, inclusive co lises de vecu -
los motorizados e outros traumas ortopdicos.
Os critrios do DSM-IV 1 para o diagnstico de TEPT descre-
vem sintomas que ocorrem aps um evento no qual se tenha vi-
venciado, ou diretamente testemunhado , morte ou ameaa de
morte , leso grave ou ameaa integridade fsica do indivduo
ou de terceiros. A resposta do indivduo a este evento traumti-
co se traduz por medo, impotncia ou horror. Alm disso, h ne-
cessidade da presena de manifestaes especficas do transtor-
no, com base em trs grupos de sintomas para o estabelecimento
do diagnstico de TEPT. O primeiro grupo de sintomas a re-ex-
perincia intrusiva , que consiste de sonhos recorrentes, uma sen-
sao de revivescncia da experincia traumtica (p. ex.,jlash-
backs) e angstia psicolgica em resposta a lembranas do
evento traumtico. O segundo grupo de sintomas a esquiva e o
entorpecimento, que en volvem esforos para evitar atividades,
lugares, memrias ou pensamentos associados ao evento traum-
inclui dificuldades para dormir, irritabilidade, dificuldade de con-
centrao e resposta exagerada de alarme. Aps exposio a um
evento traumtico qualificado, o TEPT pode ser diagnosticado
em indivduos com um ou mais sintomas de intruso, trs ou
mais sintomas de esquiva/entorpecimento, e dois ou mais sinto-
mas de hiperexcitabilidade associados ao evento; e tais sintomas
persistem por mais de 1 ms e resultam em prejuzo vida social
Apesar de a incluso formal do diagnstico de TEPT em cri-
trios diagnsticos oficiais ser relativamente recente, possveis
exemplos dessa enfermidade podem ser encontrados ao longo
da histria. No Antigo Testamento , o livro de j fala de um ho-
mem que padece de agonia mental depois de ser posto prova
pelo Diabo; muitos acreditam que essa histria descreve os si-
nais e sintomas caractersticos do TEPT. 17 Do mesmo modo , no
livro de Jonathan Shay, Achlles in Vietnam, Combat Trauma and
the Undoing of Character, o autor descreve a semelhana entre a
"clera de Aquiles" na Ilada e a experincia de muitos vetera-
nos do Vietn com TEPT. A profunda tristeza de Aquiles, de-
pois que Heitor trucidou seu amigo Ptroclo , e sua reao de
encontrar, matar e profanar o corpo do guerreiro troiano tam-
bm so exemplos postulados de respostas emocionais ps-trau-
mticas, inclusive TEPT. 39
O diagnstico de TEPT foi estabelecido com base nas expe-
rincias de combate de soldados e veteranos de guerra, mas tam-
bm h exemplos histricos de TEPT no relacionados a comba-
te. Muitos acreditam que o escritor Charles Dickens padecia de
TEPT, depois que um trem no qual viajava descarrilou, o que re-
sultou na morte de dez pessoas e em ferimentos a muitas outras.
Dickens procurou socorrer mortos e feridos; mais tarde, descre-
veu a cena como "inimaginvel" e relembrou sua "presena de es-
prito ... e mo firme " durante o incidente. Tempos depois, ao es-
crever sobre o incidente , explicou: "No estou muito por dentro ,
mas acredito que isso seja um efeito da agitao na ferrovia ... Es-
tou melhorando , embora ainda esteja com a presso baixa e mui-
to nervoso." Dickens foi acometido por uma fobia de viajar de
trem, e escreveu depois do incidente: "Estou curiosamente debi-

litado - debilitado como se estivesse me recuperando de uma
longa doena. " Esse evento afetou sua ocupao e produtividade
- que, sabidamente, ocorre em pacientes com TEPT. 43
A imagem estereotipada de um individuo com TEPT a de
um veterano de guerra que luta com pesadelos e jlashbacks ao
voltar para casa, como j retratado em inmeros filmes de Holly-
wood. Foi constatado que aproximadamente 15% dos veteranos
da Guerra do Vietn atendem aos critrios diagnsticos para TEPT
relacionado a combate. 19 Um estudo mais recente estima que os
percentuais de TEPT em soldados que retornaram da guerra no
Iraque se situam entre 12 e 20% 18 imenso o nus imposto aos
veteranos militares pelo TEPT.
Incidentes traumticos vivenciados por pacientes de trauma
ortopdico transformam suas vidas, no apenas em termos do
tempo perdido durante a hospitalizao, cirurgia ou reabilitao,
mas tambm pela perda da capacidade funcional e de trabalho.
Normalmente, pacientes de trauma ortopdico sofrem danos em
vrios sistemas do organismo, inclusive crebro , abdome e trato
geniturinrio, que muitas vezes acarretam dor crnica, disfuno
sexual, incapacidade e angstia psicolgica. H vasta gama de
reaes emocionais a eventos traumticos e dor, e a capacida-
de das pessoas para lidar com esses eventos varia. Aqueles que se
esforam para enfrent-los podem ter sintomas no reconhecidos
de TEPT.
O TEPT um diagnstico em evoluo, em parte por ser um
transtorno relativamente novo e tambm pela complexidade elos
componentes elo diagnstico. A definio de um evento traum-
tico , o modo como vivenciado e os sintomas relacionados vm
mudando ao longo das diferentes edies e revises de texto do
DSM, desde a incluso original do diagnstico. Ao mesmo tem-
po , o atendimento a pacientes de trauma ortopdico tambm est
em processo de evoluo. A angstia psicolgica, que inclui o
TEPT, cada vez mais identificada nesses pacientes, e esforos
para melhorar o diagnstico , o tratamento e mesmo a preveno
da psicopatologia nesses pacientes esto em andamento.
MAGNITUDE DO PROBLEMA
Os cirurgies ortopdicos no so especificamente treinados
para identificar o TEPT em seus pacientes e, portanto, pouco
provvel que tratem essa condio. O foco de sua ateno recai
na leso fsica e nos danos causados aos tecidos. Assim, frequen-
temente , difcil identificar uma doena psiquitrica como o
TEPT. evidente a nfase no visual (ou no palpvel), mesmo
nas primeiras descries de populaes traumatizadas. Duran-
te um perodo histrico de rpidos aumentos nas leses em mas-
sa causadas por acidentes ferro virios e de trnsito, aumenta-
ram os casos de "transtorno de espinha ferroviria ". Mais tarde
denominada doena de Erichson, esta sndrome foi considera-
da uma leso neurolgica que poderia persistir por muito tem-
po depois que as leses fsicas fossem curadas. Suas manifesta-
es variavam, mas eram muito semelhantes s modernas
descries de TEPT. 14 Um distrbio conhecido como "neurose
de guerra" em militares foi inicialmente atribudo a leses neu-
rolgicas sofridas por indivduos prximos a uma detonao ex-
plosiva. Em 1940, Myers 28 escreveu sobre a neurose de guerra
e sugeriu que essa condio era resu ltante de um evento psico-
lgico, e no de dano fsico ou neurolgico.
J foram propostas explicaes biolgicas para esse problema
psicolgico. Entender os processos qumicos e as funes cere-
brais envolvidos na evoluo de TEPT pode ajudar na elucidao
das opes teraputicas e, possivelmente, na preveno da doen-
a tambm. Yehuda et al. 47 suge1i ram que o TEPT representa uma
Captulo 13 Transtorno de estresse ps-traumtico 441
resposta fisiolgica aberrante ao estresse ou ao trauma, arraigado
a "rupturas na cascata normal da resposta de medo, e em sua re-
soluo." Esses pesquisadores observaram nveis mais baixos de
cortisol e uma frequncia cardaca mais alta, tanto na emergn-
cia, como 1 semana depois , entre os pacientes que eventualmen-
te desenvolveram TEPT. 47 Eles propuseram que aberraes no
eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal (HHS) podem desempe-
nhar papel essencial na evoluo de TEPT. Eventos intensamen-
te estressantes precipitam a liberao de cortisol e epinefrina, cuja
ao consiste em exacerbar a excitao e em se preparar para a
ao , em uma "resposta de luta ou fuga ". Acredita-se que altera-
es no funcionamento do eixo HHS estejam no centro da pato-
logia do TEPT, mas at o momento as pesquisas no explicitaram
um modelo consistente de perturbao nesse sistema.
Do ponto de vista ana tmico, as partes do crebro envolvidas
na resposta de condicionamento do medo foram postuladas como
envolvidas na fisiopatologia do TEPT. Foi demonstrado que a
amdala e outras estruturas paralmbicas, inclusive o crtex pr-
-frontal e o crtex cingulado anterior, esto envolvidas na respos-
ta emocional e desreguladas em pacientes com TEPT. A tomogra-
fia por emisso de psitrons (PET), a ressonncia magntica (RM)
fu ncional e a tomografia computadorizada (TC) por emisso de
fton nico tm sido usadas para identificar reas cerebrais ati-
vas ou hipoativas em pacientes com TEPT, o que confirma o en-
volvimento da amdala na memria emocional, na evoluo do
TEPT. Estudos de RM tambm demonstraram reduo no volu-
me do hipocampo em pacientes com vulnerabilidade pr-trau-
mtica ao TEPT, embora essa constatao seja inespecfica e pos-
sa ser observada em muitas condies distintas. 16
Tambm foi sugerido que processos pr-inflamatrios desem-
penham algum papel na evoluo de TEPT. Um estudo compa-
rativo de marcadores inflamatrios no soro de pacientes com
TEPT e de indivduos saudveis demonstrou que IL-1[3 e TNF-
-a, ambos marcadores pr-inflamatrios, estavam elevados em
pacientes com TEPT. Tambm foi observado que os nveis de IL-
4, uma citocina anti-inflamatria, estavam mais baixos em pa-
cientes com TEPT, quando comparados a indivduos saudveis. 45
Predisposies genticas tambm foram postuladas em casos
de TEPT. Por exemplo, um estudo de histricos familiares de
6.744 gmeos masculinos da poca do Vietn constatou que o
risco de exposio a eventos traumticos estava associado a his-
trico familiar de transtorno de humor, transtorno de humor pree-
xistente ou histria de abuso de drogas. O estudo tambm de-
monstrou que o risco de TEPT depois de uma exposio a
evento traumtico no seguiu o histrico familiar, mas relaciona-
va-se a carncias educacionais e a um histrico de desvio de con-
duta, transtorno de ansiedade generalizada ou , principalmente,
depresso. 20 Assim, existe uma interao complexa entre outros
distrbios psiquitricos e TEPT, alm de no terem sido ainda in-
teiramente elucidadas as vias neurobiolgicas e os fatores genti-
cos que contribuem especificamente para sua ocorrncia. Tam-
bm foi suge1ida uma predisposio gentica para TEPT em padres
alterados de expresso gnica no eixo HHS. Por exemplo, nveis
mais baixos de FKBPS e STATSb , que so protenas de sinaliza-
o de glicocorticoides, e de certas protenas do complexo de his-
tocompatibilidade principal de tipo II , foram detectados em pa-
cientes com TEPT em comparao a controles saudveis. Esse
achado sugere sensibilidade elevada , geneticamente expressa, elos
receptores ele glicocorticoicles em pacientes com TEPT. 48
A alta prevalncia de sintomas de TEPT e de angstia psico-
lgica entre pacientes com trauma ortopdico ficou constatada
por uma breve reviso da literatura , ap resentada na Tabela 13.1.
Na literatura, nota-se que as estimativas de prevalncia de TEPT
442 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
Tabela 13.1 Problemas psiquitricos em pacientes ortopdicos/de trauma
Estudo Populao de pacientes
Amostras de adultos
Zatzick et ai. (2002) 73 pacientes de trauma
Michaels et ai. ( 1999) 100 pacientes de trauma
Feinstein e Dolan 48 pacientes com fratura de
( 1991) fmur, tbia ou fbula
Starr et ai. (2004) 580 pacientes de tra uma
ortopdico
METALS, Doukas et ai. 324 membros do servio
(2013) militar com trauma grave
em membro inferior
NSCOT, Zatzick et ai. 2.707 pacientes cirrgicos de
(2008) trauma hospitalizados nos
Estados Unidos
Crichlow et ai. (2006) 161 pacientes de trauma
ortopdico
LEAP, McCarthy et ai. 385 pacientes com trauma
(2003) grave em membro inferior
Daubs et ai. (2010) 400 pacientes tratados em
um centro tercirio de
atendimento da colu na
Amostras peditricas
Wa llace et ai. (2012) 76 pacientes peditricos de
trauma, ou pacientes com
fraturas isoladas do
membro superior
Sanders et ai. (2005) 400 pacientes peditricos
ortopdicos
Onen et ai. (2006) 49 pacientes peditricos com
ruptura uretral posterior
por trauma plvico
Subasi et ai. (2004) 55 pacientes peditricos
tratados sem
operao para fraturas
plvicas instveis
TEPT, transtorno do estresse ps-traumtico; METALS, Military extremity trauma amputation/limb salvage; NSCOT, National Study of the Costs and Outcomes of Trauma; BSI, Brief
symptom inventory; SF-36, Short form hea/th survey; OR, Odds ratio.
Instrumento de avaliao
Lista de controle de TEPT
Civ11ian Mississippi Sca/e
para TEPT, BSI
lmpad of Event Scale, lista
de controle de TE PT
Revised Civilian Mississippi
Scale para TEPT
Lista de controle de TEPT-
verso militar
Lista de controle de TEPT
Beck Depression lnventory
BSI
Mtodo de Avaliao de
Angstia e Risco
Escala de Sintomas de TEPT
para Crianas
Escala de Sintomas de TEPT
para Crianas
Entrevista Psiquitrica
Diagnstica
Entrevista Psiquitrica
Diagnstica
Prevalncia
300/o tinham nveis elevados de
sintomas de TEPT aps 1 ano
420/o tinham nveis elevados de
si ntomas de TEPT aps 6
meses
140/o tiveram triagem positiva
para TEPT aps 6 meses
51 O/o (295/580) tiveram
triagem positiva para TEPT
aps 1 ano
180/o tinham sintomas de TEPT
e 380/o tinham sintomas
depressivos
2110 tiveram triagem positiva
para TEPT e 7% tiveram
triagem positiva para
depresso aps 12 meses
450/o tiveram triagem positiva
pa ra depresso aps 3- 12
meses
200/o tinham ansiedade fbica
grave e 420/o tiveram triagem
positiva para provvel
transtorno psicolgico aps
24 meses
640/o tinham angstia
psicolgica
330/o tinham nveis elevados de
si ntomas de TE PT
330/o tinham nveis elevados de
sintomas de TEPT
430/o (em mdia) com trans-
torno psiquitrico aps 12
anos da leso. TEPT em 120/o
e depresso maior em 40/o
560/o (em mdia) com trans-
torno psiquitrico aps 7,4
anos da leso. TE PT em 11 O/o
e depresso maior em 7%
Efeito psicolgico no
resultado
Triagem positiva para TEPT foi o
mais forte preditor de medida
adversa de resultado no
SF-36
Triagem positiva para TEPT foi
independentemente e
inversamente relacionada ao
resu ltado para a sade geral,
medida por SF-36
No estudado
No estudado
No estudado
OR = 3,2 para no retorno ao
trabalho em pacientes com
triagem positiva para TEPT;
OR = 5,6 em pacientes com
triagem positiva para
depresso
Triagem positiva para depresso
estava relacionada a
desfechos funcionais piores
No estudado
No estudado
Crianas com triagem positiva
para TEPT tiveram disfuno
significativamente maior, em
comparao com crianas
sem TEPT
No estudado
No diretamente avaliado
No diretamente avaliado

em pacientes de trauma variam de 15 a 42% aps 6 meses 15 26 e
de 21 a 51 % depois de 1 ano. 41 49 5 1 Todos esses estudos se fun-
damentaram em medidas de sintomas autoinformados, que sabi-
damente superestimam a prevalncia de TEPT; h necessidade de
novos estudos que utilizem mtodos completos para avaliao
diagnstica, para que sejam obtidas estimativas de prevalncia
mais definitivas.
Em um estudo de traumas importantes de membro inferior,
sofridos por combatentes em seu retorno do Afeganisto e do Ira-
que, a triagem para TEPT foi positiva em 18%, e 38% tiveram
avaliao positiva para depresso. 12 Pacientes amputados demons-
traram propenso 57 % menor para uma triagem positiva para
TEPT e probabilidade quase trs vezes maior de se envolverem
em esportes vigorosos ou em atividades recreativas, quando com-
parados a pacientes cujos membros foram salvos. A nfase na rea-
bilitao dos pacientes militares hospitalizados e um programa
estruturado de prteses imediatamente disponvel podem ajudar
a explicar o porqu de os amputados se sarem melhor do que os
militares cujos membros foram salvos.
Pacientes peditricos com trauma representam uma catego-
ria distinta de vtimas de trauma estudada separadamente dos
pacientes adultos com trauma , porque, em pacientes peditri-
cos, a prevalncia de TEPT e os fatores de risco podem ser di-
ferentes dos adultos. Cerca de um tero dos pacientes peditri-
cos com trauma tiveram uma triagem positiva para TEPT em
dois estudos que utilizaram escalas de sintomas. 35 46 Pacientes
peditricos com trauma no diferiram em seus nveis de sinto-
mas ps-traumticos, quando comparados a crianas com fra-
turas isoladas no operatrias no membro superior. 46 Ainda em
pacientes peditricos, foi constatado que a hospitalizao pro-
vocada por leso representa um fator de risco independente para
sintomas ps-traumticos. 35
As consequncias do trauma para a sade mental podem se
apresentar de diferentes formas, e vrios estudos documentaram
evidncias de altos percentuais de depresso e de outros trans-
tornos psiquitricos aps o trauma , bem como TEPT. Em um es-
tudo , 45 % dos pacientes de trauma ortopdico tiveram avaliao
positiva para depresso em uma escala de sintomas; 10 e em outro
estudo que envolveu pacientes com trauma ortopdico de mem-
bro inferior (que tambm utilizou uma escala de sintomas), foi
estimado que 42% dos pacientes apresentaram distrbio psico-
lgico , 24 meses aps a leso. 24 Dois estudos envolvendo pacien-
tes peditricos com fraturas plvicas estimaram que 4 3 e 56%,
respectivamente, apresentaram distrbio psiquitrico, com base
em entrevistas psiquitricas diagnsticas. 33 42 Estes estudos de-
monstraram ser frequente a coexistncia de TEPT com depresso
maior, problemas de abuso de drogas, distrbios do sono e ou-
tras condies psiquitricas em pacientes com trauma. A ocor-
rncia de vrios distrbios psiquitricos agrava a morbidade glo-
bal e resulta em uma psicopatologia mais grave e piores desfechos
psiquitricos e clnicos, em comparao com pacientes acometi-
dos por apenas um transtorno psiquitrico.
At agora , todos os estudos que envolveram pacientes de trau-
ma ortopdico com TEPT investigaram esse transtorno logo aps
a ocorrncia do trauma. Ainda no houve estudo sobre TEPT de
surgimento tardio em pacientes ortopdicos. A durao do TEPT
pode variar, mas geralmente, na maioria dos estudos de trauma
ortopdico , tende a seguir um curso crnico . A durao do TEPT
foi estudada em populaes expostas a desastres. 31 Um estudo de
sobreviventes do bombardeio cidade de Oklahoma constatou
que em 76% deles os sintomas de TEPT surgiram no dia do aten-
tado; em 94%, na primeira semana; e dentro do primeiro ms
aps o bombardeio em 98% dos sobreviventes diretamente ex-
Captulo 13 Transtorno de estresse ps-traumtico 443
postos.30 Estudos que envo lvem pacientes de TEPT relacionado
a combate e sobreviventes de abuso sexual descobriram que es-
sas populaes podem estar mais propensas a sofrer TEPT de sur-
gimento tardio (definido pelo DSM-IV como TEPT de sintomas
iniciados mais de 6 meses aps o evento incitante), mas as defi-
nies de incio tardio e outros aspectos metodolgicos destes es-
tudos variam, possivelmente no permitindo comparao direta
com os ac hados de estudos de desastres.
Os estudos revisados nos pargrafos anteriores demonstraram
uma prevalncia substancial de TEPT, depresso maior e outras
enfermidades psiquitricas aps traumas ortopdicos. Muitas ve-
zes, a ocorrncia desses distrbios no tem sido devidamente
apreciada na prtica ortopdica; em consequncia disso, a capa-
cidade do ortopedista em detectar doenas psiquitricas em seus
pacientes historicamente limitada. 11 As bases fisiopatolgicas
exatas para os transtornos psiquitricos em pacientes de trauma
ortopdico ainda no foram totalmente esclarecidas, mas atual-
mente h um esforo conjunto com o objetivo de compreender,
identificar e tratar estes distrbios, quando ocorrerem em pacien-
tes de trauma ortopdico .
IMPACTO DO PROBLEMA
O TEPT no apenas surpreendentemente prevalente em pa-
cientes de trauma ortopdico , mas tambm est associado in-
capacitao funcional e a uma significativa utilizao de servios
clnicos e de sade mental - o que no foi ainda devidamente re-
conhecido na literatura sobre tratamento ortopdico. So medi-
das de desfecho ortopdico comuns a capacidade de retorno ao
trabalho e de realizar atividades da vida diria (AVD), alm de
pontuaes para a dor. Essas medidas de desfecho ortopdico no
medem diretamente a angstia psicolgica, mas so adversamen-
te afetadas em pacientes com TEPT. No s a prevalncia de TEPT
em pacientes de trauma ortopdico mais elevada do que se pen-
sava, mas tambm substancial o impacto desse transtorno nos
desfechos funcionais. Foi constatado que enfermidades psiqui-
tricas como a depresso maior e TEPT tm fo rte correlao com
a qualidade de vida relacionada sade em pacientes de trauma, 2
ainda mais do que a gravidade da leso, presena de problemas
clnicos crnicos, idade ou histrico de abuso de lcool. 49
Foi demonstrado que o TEPT em pacientes de trauma ortop-
dico uma das variveis de desfecho funcional mais preditivas ,
depois de uma leso ortopdica. 51 No estudo National Study on
the Costs e Outcomes of Trauma (NSCOT) realizado por Zatzick et
al. ,51 foi prospectivamente constatado que o TEPT estava associa-
do a uma probabilidade 3,2 vezes maior de no retorno ao tra-
balho. O TEPT tambm foi associado, 12 meses aps o trauma,
com disfuno em termos de capacidade de comer, tomar banho ,
usar o vaso sanitrio, fazer compras , preparar as refeies e pa-
gar contas. Em pacientes com TEPT, tambm so observados com-
prometimento funcional em AVD e em AVD instrumentais, esco-
res elevados de dor musculoesqueltica e disfuno geral da
sade .3451 Em uma metanlise, Pacella et al.3 4 verificaram que os
sintomas de TEPT estavam associados a sintomas gerais da sa-
de , sintomas cardiorrespiratrios, frequncia e gravidade da dor
e desarranjo gastrintestinal. Um estudo de utilizao de servios
de sade para veteranos de guerra, que recrutou pacientes com
e sem TEPT, constatou uma utilizao significativamente mais
alta de servios de sade clnica e mental em pacientes com TEPT. 9
Com frequncia , TEPT e problemas de dor so concomitan-
tes , como demonstrado por um estudo sobre queixas de dor mus-
culoesqueltica associado ao TEPT em veteranos militares25 e por
um estudo prospectivo de pacientes de trauma com previso de
444 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
TEPT depois ele quatro a oito meses, com base em dores sinto-
mticas em 24-48 horas. 29 Outros estudos produziram resulta-
dos conflitantes relacionados associao entre TEPT e dor. 27 Foi
demonstrado que a terapia comportamental cognitiva melhora a
gravidade de TEPT, a incapacitao cervical e o funcionamento
fsico , emocional e social em pacientes com sndrome de chico-
te crnica e o TEPT, mesmo na ausncia ele alteraes documen-
tadas na sensibilidade ou intensidade ela dor. 13 No ficou demons-
trado que o tratamento ele TEPT melhora a dor em pacientes
ortopdicos.
Em ltima anlise, medidas ele desfecho derivadas do pacien-
te se fundamentam em mais cio que achados objetivos cio exame
fsico. O estado emocional do paciente importante para a inter-
pretao elo resultado. Por exemp lo, um paciente envolvido em
uma coliso de trnsito e que tem pesadelos com o acidente e fo-
bia de viajar pode no perceber seu resultado como satisfatrio ,
mesmo que as fraturas tenham consolidado em uma posio ana-
tmica , com cicatrizao funcional dos tecidos moles. Em mui-
tas circunstncias, o cirurgio ortopdico o nico mdico a tra- instrumentos ele triagem ajudem na identificao de risco de TEPT,
tar desses pacientes depois de sua leso, e isso representa a nica
oportunidade de identificar as sequelas psiquitricas da exposi-
o ao trauma, que so altamente pertinentes ao resultado fun-
cional do paciente.
RESOLUO DO PROBLEMA
As intervenes para sndromes relacionadas ao trauma, inclu-
sive TEPT, va riam ao longo da histria, desde a negligncia pura e
simples e o uso de remdios base de plantas at a alocao de psi-
quiatras clnicos na linha de frente da batalha para repreender os
indivduos afetados. Ao inspecionar um hospital militar na Siclia,
o general Patton perguntou a um paciente sobre seus ferimentos,
e depois de ouvir: "So meus nervos", o militar esbofeteou o sol-
dado e o chamou de covarde. Essa resposta refletia claramente a
falta de compreenso das clificulclacles emocionais que se seguem
exposio a trauma naquela poca . Da mesma forma, durante a
Guerra elo Vietn, se um soldado tivesse uma "sndrome de respos-
ta ao estresse" com durao supe1ior a 6 meses , o problema era
considerado preexistente e, portanto , o diagnstico no era conec-
tado ao servio militar. 38 Esta mentalidade persistiu at que o TEPT
fosse mais bem compreendido e que formas mais bem-sucedidas
de tratamento fossem disponibilizadas.
O problema do TEPT pode ser encaminhado por meio de es-
fo ros voltados para sua preveno e tratamento. Uma aborda-
gem consagrada para a preveno de problemas psicolgicos ps-
-traumticos entre sobreviventes de trauma a p rtica do
deb1iefing psicolgico. No entanto, essa tcnica no tem se mos-
trado eficaz para a preveno ou tratamento de TEPT; alm de
poder ser prejudicial a seus pacientes. 7 Em um estudo randomi-
zado e controlado que examinou vtimas de acidentes rodovi-
rios, o deb riefing psicolgico se revelou ineficaz na reduo dos
sintomas de TEPT; e em um acompanhamento de 3 anos, cons-
tatou piora nos sintomas intrusivos e de esquiva cios individuas
submetidos ao debriefing psicolgico .22
A identificao de pacientes em risco de TEPT pode ajudar na
formulao de estratgias precoces de preveno. Os fatores de
risco de TEPT em populaes traumatizadas incluem a gravida-
de cio trauma e a intensidade ela exposio, gnero feminino, bai-
xo nvel socioeconmico, carncia de apoio social e psicopatolo-
gia preexistente, como o uso de polissubstncias.6 32 37 No foi
constatado que a aplicao do instrumento Higher lnjwy Severity
Sco res (ISS) em pacientes com trauma ortopdico tem correlao
com uma eventual ocorrncia de TEPT; ao contrrio, verificou-
-se a suscetibilidade de pacientes com angstia emocional obser-
vada imediatamente aps a leso e com dores fsicas mais inten-
sas aos sintomas de TEPT. 5
Identificar pacientes com risco de TEPT e diagnosticar o dis-
trbio so aspectos importantes do tratamento de pacientes or-
topdicos com TEPT. Esse processo pode ter incio com a aplica-
o de questionrios ele triagem ele sintomas. Em um estudo de
pacientes ele cirurgia da coluna , a aplicao de um question rio
identificou maior nmero de pacientes com angstia psico lgi-
ca, comparado ao nmero obtido com o uso exclusivo da obser-
vao clnica habitual. 11 Um instrumento clnico usado para iden-
tificao ele problemas psiquitricos em pacientes de trauma
ortopdico o grau ele concordncia desses pacientes com a afir-
mao "Os problemas emocionais causados pela leso tm sido
mais difceis do que os problemas fsicos." Um estudo rea lizado
por Starr et al. 41 constato u uma probabilidade ele 78% para que
pacientes com TEPT potencial obtivessem pontuaes altas para
esta afirmativa, em uma escala de Likert ele 5 pontos. Embora os
o diagnstico desse transtorno depende ela cuidadosa determina-
o ela presena elos critrios de TEPT, de acordo com os crit-
rios diagnsticos vigentes ele um profissional ele sade mental
quali ficado.
Embora seja escassa a literatura sobre o tratamento de pacien-
tes ele trauma ortopdico portadores ele TEPT, a literatura psiqui-
trica mais geral contm muitas opes teraputicas para esse trans-
torno. Foi demonstrado que inibi.dores seletivos ela recaptao ele
serotonina (ISRS) , como a paroxetina e a sertralina, aprovados pela
FDA para a indicao de TEPT, reduzem os sintomas em pacien-
tes com essa cloena.5 23 A psicoterapia, em conjunto com terapia
cognitivo-comportamental, terapia ele exposio e terapia de su-
porte, demonstrou reduzir significativamente os nveis de sinto-
mas de TEPT. 3 4 8 A terapia ele exposio um mtodo ele dessen-
sibilizar de forma controlada o paciente para os aspectos elo
evento traumtico. A terapia cognitivo-comportamental ajuda o
paciente a desenvolver respostas mais adaptativas ao medo e aos
pensamentos ele eventos traumticos prvios. Estas estratgias te-
raputicas so administradas ao longo do tempo por um profissio-
nal ele sade mental. Portanto, um encaminhamento adequado ao
profissional ele sade mental urna interveno importante ao cui-
dar de pacientes com TEPT.
Outros medicamen tos usados para refo rar o tratamento de
certos sintomas de TEPT so a prazosina para tratar pesadelos
ps-traurnticos ,2 1 a -2 agonistas , a -1 antagonistas, anticonvulsi-
va ntes e ltio , para maior abrangncia no tratamento de TEPT.
Tambm j foram pub licados estudos que investigam a preven-
o farmacolgica ele TEPT no perodo imediatamente ps- lesio-
nai , com o obj etivo de evitar ou atenuar a cascata fisiolgica ele
eventos conducentes ao TEPT, por meio de medicamentos como
13-bloqueadores, ISRSs benzodiazepnicos e corticosteroides para
promover "inoculao" ou "deb1iefing molecular", com graus va-
riados ele sucesso .36 '144
Os problemas psiquitricos entre p acie ntes de trauma or-
topdico esto bem estabelecidos nesta populao. Nesses pa-
cientes, a doena psiquitrica est associada a resultados cl-
nicos adversos; contudo , alguns cirurgies ortopdicos possuem
forma o ou inclinao p ara tentar identificar e tratar doen-
as psiquitricas em seus pacientes. Conforme ficou explici-
tado n este captulo , urna atitude atenta aos sinais, sintomas e
fatores ele risco de TEPT pode aj udar o ortopedista a identifi-
car pacientes em risco de TEPT e de outros transtornos psi-
quitricos entre seus pacientes, e tambm pode afeta r todos
os aspectos elo atendimento.

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Amputaes
William J. J. Ertl
Introduo 446
Aspectos histricos 446
Objetivos da amputao 447
Sistemas de pontuao do membro lesado 447
Avaliao clnica do paciente que necessita de amputao 448
Avaliao na urgncia 448
Avaliao eletiva 448
INTRODUO
Este captulo tem por objetivo fornecer ao cirurgio que lida
com traumas e fraturas ortopdicas uma base para a cirurgia de
amputao. A amputao um dos procedimentos cirrgicos
mais antigos que se conhece , mas , na ltima gerao de cirur-
gies, essa especialidade teve sua importncia diminuda , par-
ticularmente com relao ao manejo cirrgico adequado dos
membros residuais. Isso pode ter ocorrido pelo estigma que
acompanha as amputaes como um procedimento de fracas-
so, ou seja, representa a incapacidade de reconstruo vascular,
reconstruo articular ou salvamento do membro. A amputa-
o deve ser considerada como um procedimento reconstruti-
vo que restaura a funcionalidade do membro , com a prtese
atuando como sua extenso; no se deve considerar o membro
apenas como um local de fixao da prtese. Neste captulo,
busca-se instilar um interesse renovado na cirurgia de amputa-
o no paciente traumatizado.
ASPECTOS HISTRICOS
Enquanto tcnica cirrgica , a amputao tem suas razes fin-
cadas desde os tempos pr-histricos. A documentao mais an-
tiga conhecida de uma amputao como ato ritualstico foi ob-
servada em desenhos das paredes de cavernas datando de
aproximadamente 5.000 a.C. Os arquelogos notaram que um
esqueleto de homem de Neandertal , encontrado no Iraque mo-
derno , fornecia evidncia de que esse indivduo sobreviveu a uma
amputao acima do cotovelo. 56 As indicaes para a amputao
foram ampliadas por Hipcrates e Celsius, com a incluso do tra-
tamento de infeces , reduo da invalidez , remoo de mem-
bros inteis e como procedimento de salvamento da vida em cir-
14
Tcnicas cirrgicas 449
Membro superior 449
Membro inferior 450
Terapia orientada para o paciente 456
Resumo 457
cunstncias especiais. Foi s mais tarde que os antigos cirurgies
Arqugenes e Heliodoro , por sua vez, expandiram as indicaes
com a incluso de leses traumticas e a utilizao de bandagens
proximais apertadas para o controle da hemorragia, semelhantes
ao moderno torniquete. 56 No sculo XVI, Par reintroduziu a im-
portncia das ligaduras para controle da hemorragia, e credita-se
a Clowes a realizao da primeira amputao transfemoral bem-
-sucedida. Com a introduo das armas de fogo em meados do
sculo XIV, as leses no campo de batalha se tornaram mais gra-
ves e mutiladoras, fazendo ressurgir o interesse no tratamento das
leses nos membros com amputao. Durante o final do sculo
XVIII e incio do sculo XIX, o cirurgio ingls George Guthrie e
o cirurgio francs Dominique-Jean Larrey questionaram a pr-
tica do retardo das amputaes para leses no campo de batalha
por 3 semanas ao defenderem uma rpida amputao primria
para essas leses. A mudana resultou , na prtica, em menor n-
mero de mortes por leso severa no membro. Larrey tambm pro-
moveu o transporte rpido dos soldados feridos do campo de ba-
talha com sua "ambulncia voadora".
O desenvolvimento das tcnicas de amputao tem se concen-
trado em conflitos armados. Como consequncia dos progressos
nos armamentos, soldados que sobreviviam s outras leses deles
decorrentes frequentemente sofriam leses significativas nos mem-
bros , necessitando de amputao. Tendo sido enfatizada a impor-
tncia na rapidez do transporte e da amputao, a ateno foi
orientada para os esforos de reconstruo do membro residual.
Isso se deve, em parte, aos desenvolvimentos efetivos da aneste-
sia e da cirurgia assptica , aos antibiticos e prteses, e ao enten-
dimento da fisiologia bsica do membro inferior. Um objetivo pri-
mrio da reconstruo da amputao era preservar o
comprimento e manter a capacidade de sustentao de carga da
extremidade do membro residual, conforme enfatizado por Cho-

parte Lisfranc no nvel do mediop, e por Pirogoff, Boyd e Syme
no nvel do tornozelo. Durante o final do sculo XIX, Bier tentou
a reconstruo osteoplstica, ao aplicar um bloco sseo entre a t-
bia e a fbula, com fixao por parafusos. A nica amputao trans-
tibial capaz de sustentao do peso com a extremidade foi desen-
volvida por Ertl. 1820 A sustentao do peso com a extremidade foi
conseguida mediante a combinao dos conceitos de reconstru-
o ssea (osteoplastia) e de reconstruo com tecido mole (mio-
plastia), para a criao de uma amputao osteomioplstica no n-
vel transtibial. Os mesmos conceitos de cirurgia reconstrutiva
foram tambm aplicados aos nveis transmetatrsico e transfemo-
ral. ErtF foi capaz de aplicar suas tcnicas de reconstruo em
aproximadamente 13 mil pacientes ao longo dos anos, entre a Pri-
meira e a Segunda Guerras Mundiais. Dederich continuou a pro-
mover a estabilizao dos tecidos moles, demonstrando as vanta-
gens da restaurao da vascularidade normal ao membro, depois
da amputao mioplstica no nvel transfemoral. 13 Gottschalk et
al.2 324 esclareceram ainda mais a importncia da reconstruo mio-
plstica, com a caracterizao de um melhor alinhamento e da
marcha no nvel transfemoral quando utilizam essa tcnica.
Com os materiais modernos especiais e os princpios da en-
genharia , ocorreu um rpido avano no campo prottico, na
arte e cincia da fabricao de prteses. Atualmente, poss-
vel a adaptao de muitos pacientes com amputaes malfei-
tas com uma prtese funcional. Assim, com o passar do tem-
po, a nfase na tcnica cirrgica apropriada e o enfoque na
amputao como procedimento reconstrutivo foram lentamen-
te caindo n o esquecimen to. No restante deste captulo , ser en-
fa tizada - novamente - a necessidade de uma abordagem cirr-
gica consistente do membro residual, com a reviso de resultados
e procedimentos cirrgicos.
OBJETIVOS DA AMPUTAO
O objetivo final da amputao restaura r e proporcionar fun-
cionalidade ao paciente. A cirurgia no - nem deve ser - o ni-
co enfoque. O cirurgio deve ter em mente os efeitos causados
pela perda de um membro no paciente, e deve ser tambm capaz
de oferecer a ele todos os recursos necessrios para a reaquisio
da mxima funcionalidade. Essa meta depender de uma abor-
dagem em equipe, com o paciente como centro das atenes. 39 A
equ ipe dever ser formada pelo paciente, cirurgio, tcnico de
prteses e pelo especialista em reabilitao; deve-se buscar o apoio
de outros amputados, a ajuda da famlia do paciente e mesmo de
psiclogo. Burgess9 acreditava que o membro residual deveria
funcionar como um novo rgo. Dentro desse enfoque, o cirur-
gio responsvel pelo paciente deve se esforar para oferecer um
tratamento abrangente e completo.
SISTEMAS DE PONTUAO DO MEMBRO
LESADO
Com a evoluo das tcnicas cirrgicas ortopdicas e vascula-
res ao longo das duas ltimas dcadas, houve um ressurgimento
no interesse pelo salvamento de membros traumatizados. Entre-
tanto, nossa capacidade de prever qual membro pode ser recu-
perado e quais pacientes seriam beneficiados com uma amputa-
o imediata permanece muito subj etiva e ainda bastante
limitada. Gregory et al. foram os primeiros a tentar a criao de
um sistema de pontuao, o ndice Mangled Extremity Syndrome
(MES) (sndrome do membro esmagado), em uma reviso retros-
pectiva com 60 pacientes. Utilizando esse sistema de pontuao,
os autores acreditavam que os pacientes poderiam ser identifica-
Captulo 14 Amputaes 447
dos, no pr-operatrio, para recuperao ou amputao domem-
bro lesionado. 25 Um segundo sistema de pontuao, o Manglecl
Extremity Seve1ity Score (MESS) (escore ele gravidade do membro
esmagado), foi utilizado por Johansen et al. ,30 considerado como
simples e ele valor prognstico. Pouco tempo depois, Helfet et
al. 27 aplicaram prospectivamente esse sistema de pontuao, con-
siderando-o simples e acurado no que se refere determinao
de membros que poderiam ser salvos e ele membros que deve-
riam ser tratados por amputao primria. O American College
of Surgeons 1 simplificou a definio ele um membro esmagado
como aquele em que "a transferncia de alta energia, ou o esma-
gamento, causa uma combinao ele leses nas artrias, ossos,
tendes, nervos e/ou tecido mole". Tambm foram formulados
outros sistemas ele pontuao, inclusive o Predictive Salvage Index
(PSI) (ndice ele previso ele salvamento),28 o Limb Salvage Inclex
(LSI) (ndice de salvamento do membro), 54 o escore Nerve injury,
lschemia, Soft-tissue injury, Skeletal injury, Shock and Age of patient
(NISSSA) (leso neurolgica, isquemia , leso elos tecidos moles,
choque e idade do paciente) 40 e a Hannover Fracture Scale (HFS)
(escala de fratura de hannover). 61 Cada sistema de pontuao en-
fatizava diferentes componentes do membro e desenvolvia crit-
rios variados para amputao ou salvamento. Atualmente, o sis-
tema em uso nos Estados Unidos o MESS.
Embora os defensores dos diversos sistemas de pontuao te-
nham anunciado sua facilidade e aplicabilidade, surgiram dvi-
das sobre sensibilidade e especificidade. A reviso de Robertson,52
com 152 pacientes, sugeriu baixa sensibilidade do MESS, pois al-
guns pacientes com escores abaixo do limiar para amputao aca-
baram tendo seu membro amputado. Bonanni et al. revisaram re-
trospectivamente uma experincia de 10 anos de 58 tentativas de
salvamento de membros utilizando o Mangled Extremity Severity
Index (MESI) (ndice de gravidade do membro esmagado), o MESS,
o PSI e o LSI. Sua reviso sugeriu pouca utilidade prognstica para
salvamento de membros para os quatro sistemas de pontuao em
sua populao de pacientes. 3 Poole et al. tentaram prever o salva-
mento de membros com uma combinao de leses sseas, vas-
culares e dos tecidos moles, independentemente de qualquer sis-
tema de pontuao. Houve grande inter-relao entre a gravidade
da leso aos tecidos moles e a leso nervosa, mas no houve cor-
relao entre a leso aos tecidos moles e a gravidade da leso s-
sea. Ressalte-se, ainda, que no foi possvel prever com preciso
o salvamento ou a amputao do membro, independentemente
da varivel ou grupo de variveis estudado. Devido s alteraes
dinmicas que podem ocorrer nesses pacientes, os autores suge-
riram o salvamento inicial do membro, seguido por observao e
pela amputao retardada, quando houvesse indicao. 50 Dirschl
e Dahners revisaram exaustivamente os sistemas MESI, MESS,
NISSSA, LSI e PSI. Nenhum desses sistemas de pontuao teve
valor prognstico para o salvamento ou amputao do membro.
Esses autores propuseram que os sistemas de pontuao fossem
utilizados para documentao e como orientao na tomada de
deciso clnica, mas no como indicadores absolutos para salva-
mento ou amputao. 14 Durham et al. avaliaram retrospectivamen-
te os sistemas MESI, MESS, PSI e LSI ao longo de um perodo de
10 anos. Embora houvesse significativa variabilidade no progns-
tico para "amputao versus salvamento", nenhum sistema de pon-
tuao se revelou capaz de prever o desfecho func ional. 16 Thuan
et al. 58 demonstraram que nenhum sistema de pontuao da le-
so poderia ditar o prognstico do desfecho funcional em pacien-
tes tratados com salvamento do membro. Bosse et al. (grupo LEAP)
avaliaram prospectivamente a utilizao de vrios sistemas de
pontuao: MESS, LSI, PSI , NISSSA e a escala de fraturas de Han-
nover-97 (HFS-97). A anlise global demonstrou que escores mais
448 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
baixos tinham especificidade para potencial de salvamento do
membro, mas a baixa sensibilidade desses sistemas de pontuao
no os validava como prognosticadores de amputao. Os auto-
res recomendaram cautela no uso desses sistemas de pontuao
no nvel do limiar de amputao, ou acima desse limiar. 4 Em com-
parao, Krettek et al. reavaliaram o HFS, rebatizando-o como
HFS-98, e aplicaram prospectivamente o novo sistema de pontua-
o a 87 fra turas expostas de ossos longos. Esses autores conclu-
ram que HFS-98 era um sistema de pontuao confivel para sal-
vamento do membro. 31
O trauma em um membro inferior singular para cada pa-
ciente , no qual o espectro de leses a cada sistema do organismo
(pele e tecido subcutneo, msculos, estruturas neurovasculares
e ossos) varivel. No foi ainda demonstrado um valor prog-
nstico para amputao, resu ltado ou funcionalidade para ne-
nhum sistema de pontuao. Os escores de prognstico de am-
putao podem ter utilidade, mas deve-se tomar muito cuidado
com relao identificao de um limiar de amputao especfi- membro em questo. O manguito inflado at que o pulso Doppler
co. Os sistemas de pontuao podem ser utilizados como instru-
mento de documentao e como um modo de facilitar a comu-
nicao entre cirurgies. Na maioria dos casos deve-se estabelecer,
em primeiro lugar, tentativas iniciais de salvamento do membro
- o que permitir uma avaliao completa do paciente e a obten-
o de informaes sobre as possveis opes cirrgicas. Ressal- ce obtido deve ser igual ou superior a 0,9. Valores abaixo de 0,9
te-se , ainda , que essas tentativas permitiro que o paciente se en-
volva no processo de tomada de deciso quanto a salvamento
versus amputao. Embora pacientes tratados com salvamento de
um membro gravemente lesionado possam necessitar de hospi-
talizaes frequentes, os resultados de 2 e 7 anos de amputao
versus salvamento de membro demonstram desfechos similares,
segundo o Sickness lmpact Pro.file (SlP) (perfil de impacto da doen-
a). 537 Estima-se que os custos projetados para a vida de pacien-
tes aps a amputao sejam trs vezes superiores aos custos para
pacientes com salvamento do membro , em razo dos custos com
equipamentos protticos.35
AVALIAO CLNICA DO PACIENTE QUE NECESSITA
DE AMPUTAO
Avaliao na urgncia
Em situao de emergncia , a avaliao do membro traumati-
zado e do paciente tem incio com uma histria detalhada e exa-
me fsico completo, na medida do possvel, utilizando o algorit-
mo do Suporte Avanado de Vida no Trauma (ATLS) do American
College of Surgeons. Logo aps o trmino dos exames iniciais e
de posse de um inventrio completo da leso, deve ser feito um
segundo exame, repe tido a intervalos de 4 a 6 horas, especial-
mente no paciente com alterao no nvel de conscincia e/ou en-
tubado. Outras informaes podem ser obtidas questionando-se
os profissionais que prestaram os primeiros socorros com relao
apresentao inicial do paciente, o tempo gasto com o resgate,
exposio aos elementos, volume de sangue perdido no trauma,
possvel grau de contaminao das feridas, esforos de ressusci-
tao e o tempo total transcorrido no trajeto do local do aciden-
te at o hospital. Essas informaes podem resultar em uma ava-
liao clnica muito mais completa do paciente, servindo como
orientao para o cirurgio em sua tomada de deciso. Aps a
avaliao do paciente, o tratamento das leses que representavam
risco para a vida e a instituio da ressuscitao, poder ser rea-
lizado um exame focalizado no membro. Uma inspeo geral do
membro deve considerar seu aspecto e a presena de feridas aber-
tas. Traumas fechados aos tecidos mo les podem ser graves , de-
vendo ser identificadas segundo a classificao de Tscherne; 60 as
feridas abertas associadas fratura devem ser identificadas de
acordo com o sistema de classificao de Gustilo-Anderson para
fraturas expostas. 26 44 Aps qualquer manobra de reduo, os pul-
sos perifricos devem ser cuidadosamente monitorados e docu-
mentados. Luxaes e fraturas devem ser reduzidas - e mantidas
em reduo - com imobilizao apropriada. Tambm deve ser
documentada a funcionalidade motora e sensitiva da maneira
mais completa possvel, tanto antes como depois da manipula-
o do membro. Na ausncia de pulsos palpveis, deve ser reali-
zado um exame Doppler simples de todo o membro. Um exame
Doppler completo pode identificar leses ocultas em locais re-
motos da zona de leso principal, que estejam afetando a perfu-
so e colocando sob risco a viabilidade elo membro. Diante de
pulsos distais dimin udos ou ausen tes , deve ser determinado o
ndice tornozelo-braquial (1TB) da seguin te maneira : aplica-se
um manguito de presso arterial em torno da musculatura do
seja inaudvel. Em seguida , a presso do manguito lentamente
liberada e, to logo seja auscultado um pulso , anota-se a presso
arterial. Repete-se o procedimento para o membro superior; faz-
-se ento uma relao (i. e., o ndice) entre a presso no membro
infe rior/membro superior. Se no houver leso vascular, o ndi-
so sugestivos de leso vascular. Nesses casos, talvez haja neces-
sidade de uma anlise mais profunda (p. ex., angiografia) ou de
interveno. Esse teste simples provou seu valor em pacientes
com luxao do joelho e com fraturas de alta energia no plat ti-
bial.43 Antes da angiografia tambm pode ser [eito o exame Doppler
duplex simples do sistema arterial. A angiografia deve ficar reser-
vada para a determinao do local exato da leso arterial e orien-
tao de uma possvel interveno, como a aplicao de um stent
intraluminal. Se for diagnosticada uma leso vascular especfica ,
dever ser feita a revascularizao para preservao da viabilida-
de do membro. Se o membro estiver instvel em razo de fratu-
ra ou leso ligamentar, o cirurgio poder aplicar rapidamente
um fixador externo uniplanar simples para manuteno do com-
primento e alinhamento do membro , e tambm para proporcio-
nar estabilidade provisria durante a revascularizao. 21 Ento , a
estabilizao esqueltica poder ser estadiada , sempre que se jul-
gar apropriado.
Avaliao eletiva
Em pacientes sem indicaes de amputao de urgncia ou
com indicaes que podem ser adiadas, imperativa a realizao
de um exame fsico detalhado, pois podem apresentar necrose
progressiva dos tecidos moles e infeco (Fig. 14.1). Frequente-
mente esses pacientes apresentam comprometimento funcional,
dor significativa e se mostram desejosos de reingressar na parti-
cipao social.5 1 Em geral, h necessidade de inspeo das feri-
das com o objetivo de determinar a extenso de possvel infec-
o superficial e/ou profunda , pois esse procedimento pode
estabelecer o nvel definitivo de amputao. Tambm deve ser fei-
to um exame vascular no invasivo. Um 1TB <0,45 sugere impro-
babilidade de cicatrizao distal. 15 Contudo , em pacientes com
arteriosclerose calcificante, os valores podem estar falsamente ele-
vados e, por isso , deve-se ter cautela ao avaliar esse teste em tais
pacientes . Outros exames teis so o Doppler duplex do sistema
arterial e as determinaes da tenso transcutnea do oxignio
(TcPO/ O Doppler duplex caracterizar a anatomia arterial e as
determinaes de TcP0 2auxiliaro no estabelecimento do poten-
cial de cicatrizao das feridas cirrgicas. Valores de TcP0 2 abai-
 Captulo 14 Amputaes 449

FIGURA 14.2 Um perfurador de poos de petrleo sofreu amputao trau-

mtica durante uma operao de perfu rao. Uma contaminao significa-
tiva dos tecidos moles e um enorme descolamento impediram o reimplan-
te. O rdio e a ulna permaneceram presos ao brao, enquanto os tecidos
moles da mo e o antebrao foram completamente descolados.

FIGURA 14. l O ltimo estgio da deteriorao de uma ferida, devido a

uma leso por esmagamento do p. Esse paciente sofreu m ltiplas fratu-
ra s dos metatarsais, que foram tratadas por fixao com pinos percut-
neos. O p apresentava pulso palpvel e as feridas estavam fechadas; mas
o invlucro de tecido mole no sobreviveu, quando ento foi feita uma
amputao transtibial.

xo de 20 mmHg so indicativos de n o cicatrizao e va lores

~40 mmHg so indicativos de cicatrizao. Entre esses valores, o
cirurgio dever considerar as comorbidades preexistentes, a ana-
tomia arterial e o quadro nutricional do pac iente. De acordo com
a experincia elo autor, para um paciente que recebeu um bypass
vascu lar distal abaixo d o joelho, normalmente uma amputao
abaixo do j oelho fra cassar por causa da dominncia univascu-
lar do membro inferior. O objetivo dessa avaliao clnica pro-
porcionar informaes, tanto para o paciente como para o cirur-
gio, que possam ser utilizadas para determinar o nvel ideal de
amputao que facilite o planejamento elo uso ele uma prtese e
tambm para estimar as demandas ela reabilitao. Deve-se lan-
ar mo ele uma combinao ele testes com o objetivo ele deter-
minar o nvel da amputao, p ois ainda no existe teste que se
tenha revelado especfico ou sensvel o suficiente para que se pos-
sa prognosticar o nvel ela amputao. FIGURA 14.3 Um motociclista com leses na perna esquerda que colo-
cam o membro em risco. Ocorreu perda de segmento sseo e grande
destruio de tecido mole; o p estava sem pulso. No foi possvel uma
TCNICAS CIRRGICAS reconstruo vascular. Leses como essa devem ser tratadas com ampu-
tao em estgios. Primeira mente, deve ser feita uma amputao aberta
Membro superior que preserve ao mximo o comprimento do membro. Em seguida ao cui-
dado intensivo da ferida, faz-se uma amputao definitiva quando o leito
Amputao imediata versus temporizada da ferida apresentar aspecto estvel.
Os pacientes que se apresentam com uma amputao comple-
ta d o membro raramente sero capazes ele suportar um reimplan-
te bem-sucedido , em geral porque a leso subj acente nos tecidos
moles muito grave, em comparao com a leso ssea (Fig. 14.2). que esto alm da possibilidade de reconstruo. Nos casos em que
Membros traumatizados com uma leso vascular no passvel de prefervel uma amp utao imediata, todos os tecidos moles vi-
reconstruo devem ser tratados com amputao (Fig. 14.3). O fa- ve is devem ser preservados, pois podero ser utilizados m ais tar-
tor mais importante referente ao salvamento d o membro versus am- de para o fechamento definitivo da ferida . Obviamente o tecido is-
putao ser a gravidade da leso aos tecidos moles. 36 Com fre- qumico e d esvitalizado d eve passar por um desbridamento
quncia, esses pacientes exibem uma diversidade bvia de leses agressivo e completo. As estruturas sseas devem ser ressecadas ,
450 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
inicialmente no nvel da resseco dos tecidos moles. Em seguida ,
deve ser institudo o tratamento da ferida com desbridamentos se-
riados, at que se consiga um leito estvel. O tratamento da ferida
sob presso negativa pode desempenhar um papel adjuvante na
criao de tecido de granulao, o que pode ajudar na cicatrizao
da ferida (Fig. 14.4). Durante esse perodo, deve ser implementa-
da a educao do paciente e uma consulta ao tcnico de prteses
deve ser feita , para que o paciente permanea envolvido em seu
progresso teraputico. Ressalte-se, ainda, que o acompanhamento
clnico dever ter continuidade, para que seja determinado o nvel
ideal de amputao, como ocorre com os pacientes em casos de
amputao no emergenciais.
Os pacientes que se apresentam sem evidncia definida de am-
putao imediata devem ser inicialmente tratados por procedi-
mentos de temporizao. Esses procedimentos podem consistir
na utilizao de fixao externa temporria e de desbridamentos
seriados da ferida. O enfoque principal do tratamento tempori-
zado inicial conseguir, e manter, a perfuso do membro antes
dos procedimentos reconstrutivos, extensos e esgotantes. Se no
for possvel manter a viabilidade do membro, ou se o salvamen-
to por reconstruo for considerado como inexequvel, ento de-
ver ser feita uma amputao eletiva.
Amputao abaixo do cotovelo
A preservao da funcionalidade da articulao do cotovelo
vital, pois essa articulao atua no posicionamento da mo no es-
pao. A manuteno do comprimento do membro e de uma arti-
culao do cotovelo funcional melhorar substancialmente o des-
fecho funcional a esse nvel de amputao. Se possvel, a
preservao do pronador quadrado permitir ao paciente manter
dois teros da rotao ativa do antebrao, e, a esse nvel, pode-se
aplicar uma prtese mobilizada pelo corpo (i. e., binica). Se for
utilizada uma prtese mioeltrica, o comprimento ideal se situar
na juno dos teros mdio e distal do antebrao. A reconstruo
dos tecidos moles deve ficar estvel, podendo ser feita por miode-
se (msculo suturado ao osso) ou por uma combinao de miode-
se da camada mais profunda e de mioplastia (msculos antagni-
FI GURA 14.4 A terapia da ferida sob presso negativa uma modalida-
de adjuvante poderosa para a criao de tecido de granulao saudvel
em um leito de ferida estvel. Nessa amputao transumeral, o compri-
mento foi preservado com a manuteno da cobertu ra de msculos so-
bre o mero e pela aplicao de curativo por presso negativa na ferida,
at a formao de um leito de tecido de granulao sadio. Foi aplicado,
com xito, um enxerto cutneo de espessura parcial; eventualmente, o
paciente recebeu uma prtese mioeltrica.
cos unidos por sutura) da camada superficial (com o uso da
tcnica de sutura em jaqueto). Esse procedimento permitir uma
cobertura adequada de tecido mole distalmente com retalhos va-
lares e dorsais, alm de possibilitar uma musculatura residual ati-
va e dinmica, o que resultar em um forte sinal mioeltrico. Em-
bora n o faa parte da rotina cirrgica, o procedimento de
Krukenberg divide o rdio e a ulna, criando um mecanismo de te-
nazes. Esse procedimento tem sido recomendado para pacientes
cegos com amputaes bilaterais abaixo do cotovelo, ou em pases
em desenvolvimento, onde os recursos protticos so limitados. s6
Amputao transumeral
Se no for possvel preservar a articulao do cotovelo, ento
ser feita uma amputao transumeral. A desarticulao do coto-
velo um procedimento difcil, tanto para a adaptao da prte-
se como para o aspecto final, pois o cotovelo prottico ficar mais
distal do que o cotovelo nativo contralateral; por causa disso, ra-
ramente esse nvel de amputao ser selecionado. O compri-
mento ideal do mero para uma prtese binica se situa no nvel
imediatamente proximal juno metafisria-diafisria distal, mas
se for utilizada uma prtese mioeltrica, ser preciso transeccio-
nar o mero no meio da difise , para permitir uma adaptao
adequada dessa prtese. Atingir a estabilizao dos tecidos mo-
les importante, para que haja cobertura ssea distal e tambm
um membro residual com funo muscular dinmica. Esses ob-
jetivos podem ser concretizados pela fixao da camada mais pro-
funda por miodese e da camada superficial por mioplastia , com
o uso da tcnica em jaqueto .
Os percentuais de uso geral de prteses e da satisfao com a
amputao transumeral so muito mais baixos do que para a am-
putao abaixo do cotovelo. 1s Recentemente, a reinervao orien-
tada vem demonstrando ser tcnica promissora para melhorar o
funcionamento de prteses mioeltricas. 32 33 4 1 Essa tcnica, apli-
cada a um nmero limitado de pacientes, usa o implante seleti-
vo de nervos para vrios msculos, com o objetivo de melhorar
a sinalizao mioeltrica at a prtese. A tcnica continua em seu
processo de evoluo ; com sua aplicao, espera-se melhor fun-
cionamento da prtese no paciente amputado de membro supe-
rior proximal.
Membro inferior
Desarticulao do tornozelo
A desarticulao do tornozelo foi desenvolvida como mtodo
para preservar a capacidade do membro de manter carga terminal.
A desarticulao mais conhecida a amputao de Syme (Fig. 14.5),
mas h variaes: amputao de Pirogoff envolvendo uma artrode-
se calcaneotibial,49 amputao de Boyd (parecida com a de Piro-
gof0 ,7 modificao de Lefort-Neff do mtodo de Pirogoff5 6 e mo-
dificao de Camilleri do mtodo de Pirogoff. 10 Uma exigncia para
esse nvel de amputao a existncia de um retalho de tecido mole
plantar que seja capaz de proporcionar cobertura estvel e fecha-
mento da ferida. Tais objetivos talvez no sejam possveis em um
paciente com comprometimento dos tecidos moles como resulta-
do da antiga leso. Ressalte-se ainda que, nesses pacientes, o ajus-
tamento da prtese pode ser tarefa desafiadora, e as opes de pr-
teses so limitadas, em comparao com as disponveis para uma
amputao abaixo do joelho. Uma possvel limitao da amputa-
o de Syme a migrao do coxim do calcanhar depois da cirur-
gia. Isso pode ocorrer em 7,5 a 45% dos pacientes.s7 Dez em 11
pacientes obtiveram sucesso na eliminao desse problema com
uma tenodese do tendo calcneo tbia distal atravs de suturas
aplicadas por orifcios perfurados com broca.s7