A.

Penyediaan air Bersih

1. Sarana air apakah yang Anda gunakan?
PAM
Air Sumur Gali
Air Bor
Air Sungai
2. Sarana air bersih yang ada, apakah mempunyai bak penampungan?
Ya
Tidak
3. Jika ada, berapa kali dalam seminggu dilakukan pengurasan?
Sekali seminggu
3 kali seminggu
Setiap hari
4. Penampungan yang ada, apakah menggunakan penutup?
Ya
Tidak

B. Pengetahuan Tentang Penyakit DBD

1. Apakah Anda atau keluarga Anda pernah menderita penyakit DBD?
Ya
Tidak
2. Kapan terakhir kali anda atau keluarga anda mengalaminya?
Sebulan terakhir
Setahun terakhir
Sebutkan
3. Tindakan apa yang anda lakukan?
Bawa ke Puskesmas
Bawa ke dokter umum
Biarkan dirumah
4. Apakah anda pernah mengikuti seminar/penyuluhan tentang penyakit DBD?
Ya
Tidak
5. Jika ya, dimana anda mengikutinya?
Di Puskesmas
Di kelurahan
Sebutkan.
6. Apakah anda tahu cara penularan penyakit DBD?
Ya
Tidak
7. Apakah anda tahu cirri-ciri penyakit DBD?
Ya
Tidak
8. Bagaimana gejalah penyakit DBD?
Panas disertai bintik merah
Batuk
 Flu
9. Apakah anda tahu penyebab penyakit DBD?
Ya
Tidak
10. Jika ya, apa penyebab penyakit DBD?
Sebutkan
11. Apakah anda tahu cara penularan penyakit DBD?
Ya
Tidak
12. Bagaimana cara penularan penyakit DBD?
Sebutkan
C. Pencegahan Penyakit DBD
1. Apakah dirumah anda pernah dilakukan penyemprotan/fogging?
Pernah
Tidak pernah
2. Jika pernah, kapan terakhir kali dilakukan?
Tahun lalu
Bulan lalu
Minggu lalu
Sebutkan.
3. Apakah anda pernah melakukan abatesasi?
Ya
Tidak
4. Apakah anda tahu tujuan/fungsi dari abatesasi tersebut?
Ya
Tidak
5. Jika ya, sebutkan


6. Apakah anda dan keluarga anda menggunakan anti nyamuk?
Ya
Tidak
7. Jika ya, anti nyamuk apa yang anda gunakan?
Anti nyamuk bakar
Semprot
Lotion
8. Apakah anda suka menggantung pakaian di dalam kamar anda?
Ya
Tidak
9. Apakah didalam rumah terdapat pot bunga yang berisi air?
Ya
Tidak
10. Jika ya, berapa kali dalam seminggu anda mengganti airnya?
Sekali seminggu
3 kali seminggu
Setiap hari
11. Apakah terdapat Jintik pada pot bunga tersebut?
Ya
Tidak