Professional Documents
Culture Documents
PROIECT
NDRUMTOR DE PROIECT
CANDIDAT
ORADEA
2017
LICEUL TEHNOLOGIC SANITARVASILE VOICULESCUORADEA
NDRUMTOR DE PROIECT
CANDIDAT
ORADEA
2017
2
CUPRINS
CAPITOLUL I......................................................................................................................................3
I.1.ARGUMENT...................................................................................................................................3
I.2.DEFINIIE......................................................................................................................................4
I.3.ELEMENTE DE ANATOMIE........................................................................................................6
I.4.EPIDEMIOLOGIE..........................................................................................................................7
I.5.FACTORI DE RISC.........................................................................................................................8
I.6.PATOGENEZA..............................................................................................................................11
I.7.SIMPTOME I SEMNE INIIALE..............................................................................................12
I.8.DIAGNOSTIC CLINIC.................................................................................................................13
I.9.DIAGNOSTIC PARACLINIC......................................................................................................14
I.10.DIAGNOSTIC STADIAL...........................................................................................................17
I.11.DIAGNOSTIC DIFERENIAL..................................................................................................20
I.12.EVOLUIE I COMPLICAII..................................................................................................20
I.13.DEPISTAREA PRECOCE I SCREENING-UL........................................................................21
I.14.TRATAMENT..............................................................................................................................27
I.15. PROGNOSTIC...........................................................................................................................35
CAPITOLUL II...................................................................................................................................36
ROLUL ASIETENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENTELOR CU CANCER DE SN...36
II.1.NGRIJIRI ACORDATE PACIENTELOR CU CANCER MAMAR..........................................36
II.2.CAZURI CLINICE......................................................................................................................46
CAZ CLINIC NR.1.............................................................................................................................46
CAZ CLINIC NR.2.............................................................................................................................52
CAZ CLINIC NR.3.............................................................................................................................58
II.3.CONCLUZII.................................................................................................................................63
BIBLIOGRAFIE.................................................................................................................................64
3
CAPITOLUL I
I.1.ARGUMENT
4
I.2.DEFINIIE
Cancerul mamar, cel mai adesea unilateral, se ntlneste mai ales de partea stnga. Nu exista
explicatie concludenta pentru aceasta localizare.
n mod obisnuit cancerul mamar are o evolutie locala prin extensie directa, din aproape n
aproape sau prin permeatie (patrunderea celulelor sub forma de coloana) si invazia limfaticelor si
capilarelor. Procesul de extensie locala se face fie catre fascia muschiului pectoral si peretele toracic,
fie catre tegumente pe care le poate invada, dnd semnele caracteristice de coaja de portocala, edem,
ulceratii cu suprainfectii si hemoragii. Evolutia regionala se traduce prin aparitia adenopatiei axilare,
iar atunci cnd ganglionii limfatici subclaviculari sunt invadati, apare blocajul limfatic ce determina
edemul snului si al bratului de partea bolnava. La distanta, cancerul mamar poate da metastaze pe
cale limfatica si sangvina, cu localizare mai frecventa n plamni, oase, ficat, creier, suprarenale,
ovar, tegumente.(Miron L)
5
Fig.1
I.3.ELEMENTE DE ANATOMIE
Glanda mamara (sanul) este alcatuita din lobi si ducte. Fiecare glanda mamara este alcatuita
din 15-20 de segmente numite lobi, care la randul lor sunt formati din segmente mai mici, numite
lobuli. Lobulii sunt alcatuiti din aglomerari de celule (bulbi) care produc laptele. Lobii, lobulii si
bulbii comunica intre ei prin tuburi subtiri numite ducte.In structura sanului sunt prezenti atat
ganglioni limfatici cat si vase limfatice. In structura fiecarei glande mamare se gasesc atat vase de
sange cat si si vase limfatice. Prin intermediul vaselor limfatice este transportat un lichid incolor
numit limfa. Vasele limfatice transporta limfa catre statiile limfatice numite ganglioni limfatici.
Ganglionii limfatici sunt niste structuri mici asemanatoare boabelor de fasole, care sunt raspanditi in
intreg organismul. Rolul acestora este de a filtra anumite substante din limfa si de ajuta organismul
sa lupte impotriva infectiilor si anumitor afectiuni. Grupurile de ganglioni limfatici se gasesc langa
san, in axila (sub brat), deasupra claviculei si in cutia toracica (piept).Cel mai frecvent tip de cancer
mamar este carcinomul ductal, care se dezvolta de la nivelul ductelor. Cancerul de san care se
dezvolta de la nivelul lobilor sau lobulilor se numeste carcinom lobular si este cel mai frecvent tip
6
de cancer mamar care afecteaza ambii sani. Carcinomul mamar inflamator este unul dintre cele mai
rare tipuri de cancer, in care sanul prezinta semne inflamatorii (roseata, caldura locala si tumefactie).
Fig.2
I.4.EPIDEMIOLOGIE
Din punct de vedere al incidentei, apare foarte rar inainte de varsta de 20 de ani,nefiind citate
cazuri aparute inainte de pubertate. Peste 20 de ani incidenta sa creste progresiv, atingand un
maximum la grupele de varsta care premerg menopauza si in postmenopauza.
La barbati cancerul de san este mult mai rar, inregistrandu-se de 70-130 de ori mai putine
cazuri decat la femei.
7
Incidenta cancerului mamar a crescut continuu dupa anii '40, stabilizandu-se la mijlocul
deceniului al IX-lea. Cresterea incidentei cancerului de san din ultima jumatate de secol este pusa pe
seama schimbarilor aparute in pattern-ul reproductiv uman, in stilul de viata (dieta, activitate fizica)
si in mediul ambiant (poluare).
n lume
n Romnia
8
I.5.FACTORI DE RISC
Numeroi factori de risc au fost asociai cu dezvoltarea cancerului mamar. n ciuda acestor
date, 66-75% din cazurile de cancer mamar nu prezint factori de risc cunoscui.
Factori genetici
Istoricul familial
Prezena cancerului mamar n familie este unul din cei mai puternici factori de risc.
Astfel, dac o persoan prezint rude de gradul I (mam, sor, fiic) cu cancer mamar, riscul
general relativ de a prezenta cancer mamar este crescut de 1,7 ori (la sor mai crescut ca la
mam).
Dac exist dou rude de gradul I cu cancer mamar, riscul pacientelor este de 25 11% sau o
cretere de 4-6 ori i cu peste 50% dac una dintre rude prezint cancer mamar bilateral
naintea vrstei de 50 de ani.
Atunci cnd debutul cancerului mamar la rudele de gradul I a avut loc n premenopauz,
riscul de cancer mamar crete de 3 ori, n timp ce dac diagnosticul are loc la
postmenopauz, acest risc crete numai de 1,5 ori.
Cnd ruda de gradul I prezint cancer mamar bilateral, riscul apariiei cancerului mamar
crete de 5 ori.
Riscul relativ pentru o femeie ce prezint o rud de gradul I cu cancer mamar bilateral n
premenopauz crete de circa 9 ori.
Prezena anumitor proliferri la nivelul glandei mamare este asociat cu creterea riscului de
dezvoltare a carcinoamelor invazive.
9
Aceste proliferri includ:
Hiperplazia epitelial atipic ductal sau lobular evolueaz frecvent spre carcinom ductal
sau lobular in situ.
Papilomul intraductal poate duce la proliferri intraductale care se pot transforma n
carcinom intraductal (in situ).
Mastoza fibrochistic este evideniat anatomo-patologic la 30% din cazurile de cancer
mamar la femeile cu vrsta mai mare de 45 de ani.
Prezena unui cancer mamar n antecedentele personale este un factor de risc semnificativ de
apariie al unui al doilea cancer mamar.
Acest risc a fost apreciat a fi mai mare de 1% pe an de la momentul diagnosticului primului
cancer.
Femeile cu istoric de cancere endometriale, ovariene sau de colon prezint o probabilitate
crescut de a dezvolta cancer mamar fa de absena istoricului acestor neoplazii.
Debutul precoce al menarhei (vrsta < 12 ani) este asociat cu o cretere modest a riscului de
cancer mamar (de pn la maxim de 2 ori).
Femeile cu menopauz naintea vrstei de 30 de ani prezint o reducere a riscului de cancer
mamar, cnd se compar cu cele ce au instalat menopauza dup vrsta de 55 de ani.
Existena primei nateri naintea vrstei de 30 de ani exercit un factor protector, n timp ce
sarcina tardiv, dup 40 de ani sau multiparitatea este asociat cu o cretere a riscului de
cancer mamar. Se consider c lactaia protejeaz mpotriva cancerului mamar.
Expunerea la radiaii
10
Pacientele iradiate terapeutic vor trebui urmrite de la vrstele de 35 de ani sau la 10 ani
dup terapie.
Utilizarea contraceptivelor orale timp de mai muli ani de la vrstele tinere (16-18
ani) comport un risc de dezvoltare a carcinomului mamar, mai ales dac conin
estrogeni n cantitate mare.
Terapia substitutiv post-menopauz nu modific ntr-o manier semnificativ riscul
de a face cancer mamar. Unele studii au ajuns la concluzia c folosirea mai mult de
10 ani a acestui tip de tratament hormonal substitutiv crete riscul de apariie a
cancerului de sn cu 10-31%. Avantajele demonstrate ale acestei terapii
contrabalanseaz eventualul risc neoplazic.
Obezitatea poate contribui la creterea riscului de cancer mamar, prin creterea
nivelelor de estrogeni de ctre esutul adipos.
Factorii igieno-dietetici
Alcoolul- consumul moderat de alcool (2 sau mai multe pahare pe zi) pare s creasc
riscul de 1,4 pn la 1,7 ori. Sursa de alcool pare s influeneze riscul de cancer
mamar.
Alimentaia dietele cu coninut crescut de grsimi au fost asociate cu un risc crescut
de cancer mamar.
11
(Miron L)
I.6.PATOGENEZA
Patogeneza carcinomului mamar este puin cunoscut. Dei au fost identificate oncogenele
pentru carcinoame prin intermediul crora celula malign devine iniiat, rmn nc necunoscute
procesele moleculare de-a lungul crora una sau mai multe celule sufer o transformare, la sfritul
creia rezult o celul malign, capabil s ucid gazda.
Dezvoltarea cancerului mamar nu implic numai dereglarea factorilor proliferativi i
activarea oncogenelor, dar i dereglarea factorilor inhibitori i pierderea funciilor genelor
supresoare tumorale.
Progresia celulelor ctre transformarea malign conduce la o deteriorare progresiv a
mecanismelor normale ale ciclului celular i compartimentarea lor tisular pn la obinerea unui
status anormal de boal metastatic.
Iniierea proliferrii include i participarea cilor de activare la care particip estrogeni i
progesteroni, precum i factori locali de cretere tumoral.
Carcinoamele ductal in situ i hiperplazia atipic reprezint prototipul adevratelor leziuni
precanceroase mai curnd dect factorii anatomici, deoarece manifest un nalt potenial de
transformare spre un carcinom invaziv.
Au fost demonstrate procese de iniiere celular n condiii particulare precum: expuneri la
componeni alimentari, consum de alcool, expunerea la radiaii ionizante, la substane chimice. (Bild
E)
12
I.7.SIMPTOME I SEMNE INIIALE
13
I.8.DIAGNOSTIC CLINIC
I.9.DIAGNOSTIC PARACLINIC
MAMOGRAFIA
Din explorarea snului face parte obligatoriu mamografia. Aceasta nu trebuie utilizat pentru
diagnosticul iniial fr s fie precedat de examenul obiectiv.
ECOGRAFIA MAMAR
15
Este util de asemenea i n diagnosticul diferenial i n localizarea leziunilor pentru
examenul biopsic.
XEROMAMOGRAFIA
Prezint o putere de rezoluie sporit fa de mamografie i poate identifica structuri mai fine
n special microcalcificrile, carcinoamele profunde i raportul lor cu peretele costal i ganglionii
axilari.
TELETERMOMAMOGRAFIA
BIOPSIA
Este o metoda prin care se preleveaza celule sau fragmente de tesut de la nivelul tumorii
pentru a fi examinate la microscop de catre anatomopatolog, cu scopul de a depista modificarile
datorate cancerului; in cazul depistarii unei formatiuni neobisnuite la nivelul sanului este necesara
efectuarea unei incizii pentru a preleva o portiune din acea formatiune.
16
- biopsie excizionala: prin aceasta metoda se indeparteaza in intregime formatiunea sau tesutul
neobisnuit
- biopsie incizionala: prin aceasta metoda se indeparteaza doar o parte din formatiunea sau tesutul
neobisnuit
- biopsia intralezionala: prin aceasta metoda se indeparteaza o parte din formatiunea sau tesutul
neobisnuit utilizand un ac de biopsie
- biopsia cu ajutorul unui ac sau biopsia prin aspiratie: prin aceasta metoda se indeparteaza fie o
parte din formatiunea sau tesutul neobisnuit, fie lichid cu ajutorul unui ac de biopsie subtire
- testul receptorilor de estrogen si progesteron: prin aceasta metoda se masoara cantitatea
receptorilor de estrogen si progesteron de la nivelul tesutului tumoral; in momentul depistarii
cancerului de san, se examineaza in laborator tesutul de la nivelul tumorii pentru a depista modul in
care estrogenii si progesteronul influenteaza cresterea celulelor maligne. In urma efectuarii acestei
investigatii, rezultatele obtinute pot indica eficienta terapiei hormonale in stoparea proliferarii
canceroase.
17
I.10.DIAGNOSTIC STADIAL
Dupa diagnosticarea cancerului de san se fac investigatii pentru a depista daca celulele
canceroase s-au raspandit in interiorul glandei mamare sau in alte parti ale organismului.
Procesul prin care se depisteaza daca tumora s-a raspandit in interiorul glandei mamare sau in
alte parti ale organismului se numeste stadializare. Informatia obtinuta in urma realizarii procesului
de stadializare determina stadiul de boala. Cunoasterea stadiului bolii este foarte importanta pentru a
institui terapia corespunzatoare.
Pentru cancerul de san sunt folosite urmatoarele stadii:
- carcinomul lobular in situ este stadiul tumorii in care celulele modificate au ca punct de plecare
lobulii de la nivelul glandei mamare. In cazuri rare, carcinomul lobular in situ poate deveni o tumora
invaziva, cu toate ca prezenta carcinomului lobular in situ la nivelul unei glande mamare determina
cresterea riscului de a dezvolta cancer de san si la nivelul celeilalte glande mamare. Dimensiunea
tumorilor glandei mamare poate fi de marimea unui bob de mazare, a unei arahide, nuci sau lamai.
Stadiul I
In acest stadiu, tumora este de 2 centimetri sau mai mica si nu se raspandeste in afara sanului
Stadiul IIA
18
In acest stadiu:
-tumora nu este depistata la nivelul glandei mamare, dar este detectata la nivelul ganglionilor
limfatici axilari (ganglionii limfatici de sub brat)
-tumora este de 2 centimetri sau mai mica si s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici axilari
-tumora este mai mare de 2 centimetri dar nu depaseste 5 centimetri si nu s-a raspandit la nivelul
ganglionilor limfatici axilari.
Stadiul IIB
In stadiul IIB, tumora glandei mamare poate fi:
-mai mare de 2 centimetri dar nu depaseste 5 centimetri si s-a raspandit la nivelul ganglionilor
limfatici axilari
-mai mare de 5 centimetri dar nu s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici axilari.
Stadiul IIIA
In stadiul IIIA:
-tumora nu este depistata la nivelul sanilor, dar tumora este detectata la nivelul ganglionilor limfatici
axilari care sunt ca o masa conglomerata, atasati unul de celalalt sau sunt atasati de alte structuri
-tumora este de 5 centimetri sau mai mica si s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici care sunt
ca o masa conglomerata, atasati unul de celalalt sau sunt atasati de alte structuri
-tumora este mai mare de 5 centimetri si s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici care pot forma
o masa conglomerata, atasati unul de celalalt sau sunt atasati de alte structuri
Stadiul IIIB
In stadiul IIIB, tumora poate avea orice dimensiune si:
-s-a raspandit la nivelul tesuturilor din apropierea sanilor (la nivelul pielii sau a peretelui toracic,
inclusiv la nivelul coastelor si tesutului muscular al toracelui)
-se poate raspandi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul sanului sau de sub brat.
Stadiul IIIC
In stadiul IIIC, tumora:
-s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici subclaviculari si la nivelul ganglionilor limfatici din
apropierea gatului
-se poate raspandi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul glandei mamare sau de sub brat
(axilari) si la nivelul tesuturilor din apropierea sanului.Cancerul de san in stadiul IIIC este clasificat
in stadiul IIIC ce se poate opera si in stadiul IIIC care nu se poate opera.
In stadiul IIIC operabil, tumora:
-este depistata la nivelul a 10 ganglioni limfatici sau mai multi de sub brat
19
-este depistata in ganglionii limfatici subclaviculari si in apropierea gatului de aceeasi parte a
organismului cu tumora de san
-este depistata la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul sanului afectat si la nivelul ganglionilor
axilari sateliti. In stadiul IIIC inoperabil, tumora s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici
supraclaviculari si din apropierea gatului de aceeasi parte a organismului ca si sanul afectat de
cancer.
Stadiul IV
In stadiul IV, tumora s-a raspandit la nivelul altor organe din corp, cel mai adesea la nivelul oaselor,
plamanului, ficatului sau creierului.
I.11.DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n faa unei tumori mamare naintea examenului histopatologic sunt luate n consideraie
urmtoarele diagnostice difereniale:
20
mamelonului poate s apar o secreie de tip cremos, seros sau sero-hepatic. Iniial este
nedureroas, durerea apare progresiv i este intermitent.
Alte leziuni benigne sunt mastitele acute ce apar exclusiv n relaie cu alptatul i necroza
lipidic dup un traumatism.(Bild E)
I.12.EVOLUIE I COMPLICAII
Cele mai multe neoplazii tind s disemineze prin emboli tumorali n ganglionii limfatici
regionali.
Diseminarea local se face prin invazie, celulele tumorale infiltrnd esuturile n lungul
canalelor galactofore i al septurilor fasciale ctre grsimea periglandular, ceea ce confer tumorii
aspectul neregulat, stelat, sau ptrunznd limfaticele sau venele intramamare i extinzndu-se prin
embolie sau permeaie n aceste vene.
Staia limfatic cea mai frecvent interesat este cea axilar urmat de mamara intern.
Ganglionii subclaviculari i supraclaviculari, mediastinali sau axilari contralaterali sunt infiltrai n
timpul al doilea, cnd ganglionii axilari i mamari interni nu sunt afectai. De la ganglionii regionali,
neoplazia tinde s se extind n variate organe i esuturi.
n cancerul mamar se manifest un tropism osos de diseminare la distan pentru segmentele
vertebrale, costale, pelvine i craniene.
Metastazele scheletice (70-80%) pot fi de tip osteolitic, osteoplastic sau mixte.
O dat ajunse n plmni, celulele tumorale traverseaz circulaia arterial producnd
metastaze hepatice (60%) i cerebrale (20%).
n cazurile de neoplazie avansat pot coexista localizrile renale (10-13%), ovariene (50%),
suprarenale, hipofizare (5%), tiroidiene (20%) i gastro-intestinale (>15%).
Metastazele cu localizare predominat la nivelul pielii, esuturilor moi i oase tind s aib o
evoluie mai lent; neoplazia mamar poate atinge un volum tumoral mare, se poate ulcera i evolua
spre snul controlateral cu edemul braului homolateral.
Simptomele clinice sunt dominate de dureri osoase, mai ales dac exist deformarea corpilor
vertebrali.
Anemia este frecvent i este de tip mieloftizic.
Prezena matastazelor viscerale determin o evoluie rapid nefavorabil a bolii, n special n
prezena metastazelor cerebrale, hepatice difuze, pulmonare de tip limfangitic. (Larra F)
21
I.13.DEPISTAREA PRECOCE I SCREENING-UL
22
Scopul screening-ului de mas este scderea morbiditii i/sau a mortalitii ntr-o populaie,
prin detecia precoce la cei asimptomatici.
Exist trei proceduri stabilite pentru detecia precoce a unui cancer mamar:
1.AUTOEXAMINAREA se va desfura ntr-o manier sistematic i instruit.
Mai multe studii sugereaz c femeile care i autoexamineaz atent snii pot descoperi
tumorile de mici dimensiuni deci au un prognostic mai bun. Exist factori care pot avea un impact
negativ asupra autoexaminrii snilor, precum:
teama de autoexaminare;
subiectivismul examenului;
natura intim a gestului;
disconfortul produs de examinarea snilor;
frica de amputaie a snului.
Se recomanda ca examinarea snilor sa se faca n fata unei oglinzi. Femeia si va urmari snii n
oglinda cu bratele pe lnga corp, dupa care va efectua 2 miscari: punerea minilor n solduri si
ridicarea bratelor. Ea va fi atenta la orice modificare (dintre cele prezentate mai sus) aparuta la
nivelul unuia sau ambilor sni. Snii unei femei nu sunt identici, forma si dimensiunea acestora
putnd diferi.
23
Palparea snilor se va face consecutiv, cu buricele degetelor, nu cu toata palma, folosind miscari ct
mai diverse (circulare, de sus n jos, de jos n sus), fara a apasa foarte tare. Gradul de apasare va fi
crescut consecutiv, pentru palparea mai n profunzime. Este de asteptat ca snii aceleiasi persoane sa
nu fie identici, de aceea femeia nu trebuie sa se alarmeze n cazul n care constutia acestora este
diferita. Snii pot fi examinati si n timpul dusului, apa si sapunul favoriznd palparea acestora. Se
pune bratul de aceeasi parte cu snul examinat deasupra capului, iar cu mna opusa se va practica
palparea snului.
Dupa palparea snilor n pozitie ortostatica (n picioare), acestia se vor examina si din pozitie
culcata. Femeia se va sprijini cu umarul pe o perna, punndu-si bratul sub cap. Cu cealalta mna va
palpa snul de partea opusa, folosindu-se de aceleasi miscari.
Pe lnga palparea snilor, se va palpa si zona axilara, pentru observarea maririi de volum a
ganglionilor regionali. Bratul de partea axilei examinate va fi tinut la 90 de grade, n timp ce cu
cealata mna se va ncerca descoperirea unei adenopatii.
fig.3
Examenul clinic are un rol esenial n cancerul mamar datorit eficacitii i simplitii sale,
fiind fiabil i fezabil cu condiia ca regulile inspeciei i palprii s fie binecunoscute.
24
Dup vrsta de 35 de ani orice femeie trebuie s se supun anual unui examen al snilor.
Aceast recomandare devine indispensabil la femeile ce reprezint unul sau mai muli factori de
risc.
Datele actuale pledeaz pentru ideea c aplicarea examinrii corecte a snilor determin un
impact pozitiv asupra mortalitii prin cancer mamar. Examinarea clinic este benefic numai dac
este efectuat corect.
fig.4
Mamografia poate diagnostica un cancer n 30-80% din cazurile cnd este prezent
(sensibilitatea sa nu este de 100%). Specificitatea la femeile sntoase este de 91-95%. Aceasta
nseamn c 5-9% din toate femeile ce efectueaz o mamografie vor avea un rezultat pozitiv, n timp
ce numai una pn la zece din 100 persoane vor avea cancer mamar adevrat. Att sensibilitatea ct
i specificitatea mamografiei cresc pe msur ce femeia este mai vrstnic, pentru c snul capt un
caracter mai fluid (mai ncrcat cu grsime).
n absena unor studii speciale se admite ca periodicitatea examenelor de sn s fie:
n absena factorilor de risc:autoexaminare lunar, examen clinic anual i un examen
mamografic la 2-3 ani.
n prezena factorilor de risc crescui: examen clinic anual i mamografie anual, mai ales la
femei cu vrsta de peste 50 de ani.
25
femei cu risc mediu de cancer: autoexaminare lunar la toate femeile de peste 20 de ani,
examinarea clinic la fiecare 3 ani la femeile de vrsta 20-40 ani i anual dup 40 ani;
mamografia se va face la fiecare 1-2 ani la vrstele de 40-49 ani i anual dup 50 de ani;
femei cu risc crescut: autoexaminare lunar, examinare clinic la 6 luni i mamografie
anual.
Beneficiile scontate prin depistarea cu ajutorul
mamografiei sunt cel puin 3:
creterea probabilitii de vindecare;
linitirea pacientelor (confort psihic);
un posibil beneficiu de cost prin depistarea bolii n stadiile ce necesit proceduri terapeutice
i ngrijire postoperatorie minim.
Cel mai important beneficiu scontat prin depistarea precoce a cancerului mamar este
creterea probabilitii de vindecare la femeile cu vrste peste 50 de ani, 40% din cancerele la
aceast grup putnd fi identificate mamografic.
Datele actuale demonstreaz c numrul de cancere mamare depistate este ntre 2-6 la 1000
persoane. Se apreciaz n general c 10-15% din toate cancerele mamare pot fi omise utiliznd
numai examenul mamografic.
Utilizarea mamografiei ca mijloc diagnostic este mai puin eficace. n 1979, Moskowitz a
fost primul care a artat diferena ntre detecie (screening) i diagnostic n cancerul mamar.
Detecia este procesul de identificare a anomaliilor mamare ce ar deveni cancer.
Diagnosticul este procesul de identificare, dintre anomaliile deja existente n sn, a
leziunilor care sunt deja un cancer. Diferena dintre aceste noiuni este capital pentru utilizarea
optim a mamografiei.(Miron L)
26
I.14.TRATAMENT
- tratamentul care este in faza de testare in studiile clinice are ca scop imbunatatirea optiunilor
terapeutice curente sau obtinerea informatiilor despre noile terapii pentru pacientii cu cancer. In
cazul in care concluziile unui studiu clinic indica faptul ca tratamentul care a fost testat este mai
eficient decat tratamentul standard, noul tratament poate inlocui tratamentul standard.
Studiile clinice sunt in desfasurare in diverse zone din tara. Informatii suplimentare despre
studiile clinice pot fi obtinute de la medicii specialisti oncologi. Alegerea celui mai potrivit tip de
27
tratament pentru pacient este o decizie care implica in mod normal atat pacientul si familia acestuia
cat si echipa medicala.
Tratament standard
Tratamentul chirurgical
28
Alte tipuri de tratament chirurgical includ urmatoarele:
Mastectomia totala
Reprezinta metoda chirurgicala prin care se indeparteaza intreaga glanda mamara care
contine tumora canceroasa. Aceasta metoda se mai numeste si mastectomie simpla. Unii dintre
ganglionii limfatici axilari sunt indepartati pentru biopsie in timpul interventiei chirurgicale sau
dupa.
Este o interventie chirurgicala prin care se indeparteaza intreaga glanda mamara care contine
tumora canceroasa, o mare parte dintre ganglionii limfatici axilari, tesutul ce captuseste muschii
toracelui si uneori se extirpa si o parte din peretele muscular al toracelui
-mastectomia radicala modificata: se delimiteaza prin linii punctate aria intregului san si ganglionii
limfatici care vor fi indepartati. De asemenea, o parte din peretele muscular al toracelui poate fi
indepartat
-mastectomia radicala: este o metoda chirurgicala prin care se indeparteaza intreaga glanda mamara
care contine tumora canceroasa, peretele muscular al toracelui de sub san si toti ganglionii limfatici
axilari. Uneori, aceasta procedura este numita mastectomia radicala Halsted.
Cu toate ca, in urma interventiei chirurgicale este indepartata intreaga tumora pe care
medicul o observa in timpul interventiei, pacientul va avea nevoie de radioterapie, chimioterapie sau
terapie hormonala dupa interventia chirurgicala cu scopul de a distruge celulele canceroase care au
ramas. Terapia administrata dupa interventia chirurgicala cu scopul de a creste sansa vindecarii este
numita terapie adjuvanta.
29
propriu sau folosind implante pline cu solutii saline sau cu gel de silicon. Unele organizatii medicale
recomanda folosirea implantelor cu gel de silicon doar in studiile clinice.
Radioterapia
Radioterapia este o optiune terapeutica pentru cancer prin care se utilizeaza radiatii X de
intensitate crescuta sau alte tipuri de radiatii pentru distrugerea celulelor canceroase. Exista doua
tipuri de radioterapie. Radioterapia externa utilizeaza un aparat din afara organismului pentru a
genera raze X care sa fie directionate catre zona unde este localizata tumora. Radioterapia interna
utilizeaza substante radioactive incapsulate in ace, capsule, sarme sau catetere care sunt plasate in
interiorul sau in apropierea cancerului. Tipul de radioterapie folosita depinde de stadiul si tipul
cancerului ce trebuie tratat.
Chimioterapia
Chimioterapia utilizeaza medicamente care opresc cresterea celulelor canceroase, atat prin
distrugerea acestora cat si prin oprirea divizarii (inmultirii). Chimioterapia sistemica se
administreaza pe cale orala sau prin injectare in vena sau in muschi, medicamentele ajung astfel in
circulatia sangvina si distrug celulele canceroase din intreg organismul. Cand chimioterapia este
plasata direct in maduva spinarii, intr-un organ, in interiorul abdomenului, medicamentele
actioneaza in special pe celulele canceroase din acea zona (chimioterapie regionala). Modul de
administrare si tipul chimioterapiei folosite, depinde de stadiul si tipul tumorii care trebuie tratata.
Terapia hormonala
Terapia hormonala este un tratament anticanceros care indeparteaza hormonii sau blocheaza
actiunea acestora, oprind astfel cresterea celulelor canceroase. Hormonii sunt substantele produse in
organism de catre glandele endocrine si eliberati direct in circulatia sangvina. Prezenta unor hormoni
poate determina cresterea anumitor tipuri de tumori.
In cazul in care investigatiile arata prezenta celulelor canceroase in locurile unde anumiti
hormoni se ataseaza de celule pentru producerea efectului (la nivelul receptorului hormonal),
medicamentele, tratamentul chirurgical sau radioterapia sunt utilizate pentru a reduce productia de
30
hormoni sau pentru a bloca actiunea lor locala.
In prezent, se afla in desfasurare testarea unor noi tipuri de tratament in cadrul studiilor
clinice.
31
dezghetate si se administreaza pacientului prin intermediul unei perfuzii. Acestea se dezvolta si refac
celulele sangvine ale organismului.
Anticorpii monoclonali pot fi utilizati singuri sau pentru a transporta medicamente, toxine
sau substante radioactive direct la nivelul celulelor maligne. Acesti anticorpi se mai utilizeaza de
asemenea si in combinatie cu chimioterapia ca tratament adjuvant. Trastuzumabum (Herceptin) este
un anticorp monoclonal care inhiba proliferarea celulelor tumorale ce exprima in exces proteina
HER2 prin blocarea dezvoltarii celulelor tumorale indusa de proteina HER2. Aproximativ 25% din
pacientele cu cancer de san pot fi tratate cu trastuzumabum asociat cu chimioterapia.
32
Carcinomul lobular in situ
Tratamentul in Stadiul I, Stadiul II, Stadiul IIIA si Stadiul IIIC operabil include urmatoarele:
- terapia chirurgicala conservatoare utilizata pentru indepartarea tumorii primare si a unei
portiuni de tesut normal din jurul tumorii, urmata de indepartarea ganglionilor limfatici si
radioterapie
- mastectomia radicala modificata cu sau fara reconstructia chirurgicala a sanului
- includerea in studiile clinice care investigheaza biopsia ganglionului limfatic santinela
urmata de interventia chirurgicala.
33
Tratamentul in Stadiul IIIB si Stadiul IIIC inoperabil poate include urmatoarele:
- chimioterapie sistemica
- chimioterapie sistemica urmata de interventie chirurgicala (terapia chirurgicala
conservatoare sau mastectomie totala), urmata de indepartarea ganglionilor limfatici si
radioterapie
- terapia sistemica adjuvanta (chimioterapia, terapia hormonala sau ambele)
- includerea in studiile clinice care investigheaza noile medicamente antineoplazice,
combinatii noi de medicamente si noi metode de administrare a tratamentului.
34
Optiuni terapeutice pentru cancerul de san recurrent
Tratamentul cancerului de san recurent (cancerul care reapare dupa tratament) la nivelul sanului sau
peretelui toracic poate include urmatoarele:
- tratamentul chirurgical (mastectomie radicala sau mastectomie radicala modificata),
radioterapie sau asocierea acestora
- chimioterapia sistemica sau terapia hormonala
- includerea in studiile clinice care utilizeaza trastuzumabum (Herceptin) asociat
chimioterapiei sistemice.
I.15. PROGNOSTIC
n stadiul I supravieuirile peste 5 ani ating 80%, n stadiul II 40%, ca n stadiul III procentul
supravieuitorilor peste cinci ani s ating doar 10-15% din cazuri, stadiul clinic fiind deci un
important factor de prognostic: cu ct stadiul este mai avansat cu att prognosticul este mai
nefavorabil.
Alte elemente de prognostic nefavorabil sunt dezvoltarea rapid a volumului tumorii, vrsta
tumorii, sarcina i, mai ales, starea ganglionilor axilari ( cu ct numrul ganglionilor invadai este
mai mare, cu att prognosticul este mai rezervat).
ncepnd cu anul 1980, tratamentul standard al cancerului de sn T1-T2 3 cm i N0-N1 este
conservator, tumorectomie i chiuretaj axilar urmat de iradiere. ntre 1980-1987, procentajul
tratamentului conservator a crescut regulat, pentru a atinge aproximativ 50% din bolnavele de
cancer la san, datorit n primul rnd diagnosticului precoce. Tratamentul conservator permite
obinerea de 80% supravieuiri peste 10 ani, cu rezultate estetice bune sau excelente n majoritatea
cazurilor. Nu trebuie uitat ns c o reuit, o recdere local, se poate produce i dup 10 ani, sau un
cancer contralateral.
n caz de eec local, mastectomia rmne tratamentul clasic. Se sper ca n urmtorii ani, la
2/3 din femei s se poat conserva snul, cu condiia unui diagnostic precoce.
35
Cancerul mamar nu mai trebuie considerat astzi ca o fatalitate, datorit mijloacelor moderne
i multiple pe care medicina le are n prezent la dispoziie.
n diagnosticul precoce al cancerului mamar cheia vindecrii definitive aparine educaiei
oncologice a populaiei (n sensul cunoaterii elementelor principale pentru autodepistare i
aprezentrii la aciunile de depistare) i educaiei oncologice a medicilor.
CAPITOLUL II
ROLUL ASIETENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENTELOR CU
CANCER DE SN
II.1.NGRIJIRI ACORDATE PACIENTELOR CU CANCER MAMAR
Asistenta medical i asum un rol foarte important n tratamentul cancerului mamar, fiind
implicat n toate etapele diagnostice, de screening, terapeutice i de urmrire a pacientelor.
Principalele probleme cu care se confrunt asistenta medical n ngrijirea pacientelor cu
cancer mamar sunt:
Cunoaterea sechelelor i deficitelor datorate diagnosticului i tratamentului.
Problema:interveniile multiple i sursa informaiilor ar putea inhiba deciziile pacientei.
Intervenii:
Se va ncepe educarea pacientei i se va ncuraja participarea la un grup de susinere;
Se vor furniza informaii despre secvena tratamentelor, dar informaiile mai detaliate
vor fi efectuate cu ocazia urmtoarei intervenii;
Utilizarea multiplelor forme de educaie (materiale demonstrative, imagini video).
Scopul dorit: pacienta s neleag scopul dorit i s poat lua decizii n cunotin de cauz
(informate)
36
Potenial de leziuni tisulare asociate evoluiei tumorii i tratamentului.
Problema: leziunile tisulare cauzate de boal sau de terapii pot determina durere i alterarea
imaginii corporale prin amputarea snului i alopecia indus de chimioterapice. Disecia
ganglionilor axilari i RT contribuie la apariia limfedemului braului de partea tumorii mamare.
Frecvena acestei probleme tinde s scad o dat cu aplicarea procedurilor conservatorii i a
examinrii ganglionului-santinel, dar tehnica de ngrijire (limitarea riscului de infecie, stimularea
returului venos prin masaj, msuri de precauie) trebuie cunoscut, iar durerea n relaie cu
tratamentul trebuie tratat rapid.
Interveniile asistentei n caz de limfedem (bra gros):
Limitarea riscului de infecii: evitarea traumatismelor, a procedurilor invazive i a
presiunii excesive sau a constriciei la braul de aceeai parte cu tumora;
Facilitarea ntoarcerii venoase: exerciii fizice moderate, ridicarea braului cnd este
posibil, utilizarea masajelor terapeutice sau compresiunii pneumatice conform
indicaiilor medicale;
Anunarea medicului terapeut imediat ce este diagnosticat edemul;
Asigurarea c pacienta i-a nsuit msurile de precauie, regulile de monitorizare i
faptul c trebuie s se prezinte imediat la medic cnd survin simptomele (eritem
cutanat, tumefacie, durere la nivelul braului).
Durere datorit evoluiei bolii sau tratamentului.
Problema: evoluia tumorii (ulceraia, infiltrarea tegumentelor), chirurgia sau RT pot altera
pielea, muchii sau nervii provocnd durere acut sau cronic.
Interveniile asistentei:
Va semnala prezena durerii, caracterul su, sau dac este bine calmat cu medicaia
antalgic administrat;
Va ncerca s determine cauza durerii; va stabili relaia cu tratamentul curent al
pacientei (chirurgie, radioterapie, chimioterapie);
Va administra medicaia non-opioid sau opioid conform indicaiilor medicului,
innd cont de regulile de administrare, utiliznd diferite ci de abord;
Va supraveghea apariia efectelor secundare la medicaia antalgic, le va anticipa prin
msuri simple (ex.regimul alimentar pentru prevenirea constipaiei indus de
opioide);
37
Va educa pacienta cu privire la orarul de administrare a medicaiei, va consilia
familia cu privire la alte tehnici cognitive sau cutanate care ar putea ajuta la
diminuarea durerii.
Scopurile urmrite de asistent n tratamentul durerii sunt:
Meninerea unui nivel satisfctor de absen a durerii evaluat de pacient , familie;
Capacitatea pacientei a menine un nivel satisfctor al efectelor secundare terapiei
durerii;
Atingerea de ctre pacient a unui nivel maxim de calitate a vieii, evideniat prin
participarea la activitile importante i comunicare cu familia.
Planul de tratament al asistentei va urmri:
S explice pacientei cine este responsabil pentru tratamentul durerii n ambulatoriu i
la cine poate apela n caz de urgen sau periodic pentru a primi gratuit medicaia
necesar zilnic;
nvarea pacientei s raporteze schimbarea caracterului durerii, prezena unei noi
dureri sau a efectelor secundare inacceptabile ale medicaiei antialgice;
Discutarea celor mai frecvente efecte secundare posibile i msurile adecvate de a
controla aceste simptome;
S educe pacienta s raporteze imposibilitatea de a lua medicaia antalgic prescris
datorit efectelor secundare, costul medicamentelor sau disponibilitatea n farmacii;
ncurajarea pacientei s in un jurnal zilnic care s includ intensitatea durerii,
medicaia i prezena efectelor secundare;
Distribuirea de materiale educaionale despre terapia durerii;
S explice familiei regimul medicaiei stupefiante, precauiile urmate i
obligativitatea returnrii medicaiei rmase (n caz de deces) ctre farmacie.
Perturbri importante ale imaginii corporale datorate bolii sau tratamentului.
Problema: Chirurgia poate determina amputarea snului, iar CHT i RT induc modificri
evidente ale imaginii corporale (alopecie, ctig ponderal, etc.) care pot traumatiza psihic pacienta.
Efectele secundare ale tratamentului cauzeaz modificri vizibile i suferin imediat.
Efectele secundare ale chimioterapiei :
Efect secundar Cauz ngrijire
Alopecia Cele mai multe citostatice Utilizarea hipotermiei i a
determin un grad de alopecie, bandajelor la nivelul scalpului
38
ce depinde de dou, T al n scop preventiv este
medicamentului i durata controversat;
tratamentului i de obicei ncepe ncurajarea pacientei (alopecia
la 2 sptmni dup este reversibil).
administrarea CHT. Prul crete
napoi n aprox.3-5 luni.
Adriamicina det. pierderea total
a prului n 100% din cazuri.
50% din pacientele tratate cu
protocol CMF vor dezvolta
alopecie.
Modificri ale CHT determin reproducerea Consultarea unui nutriionist.
gustului mugurilor gustativi.
Absena sau alterarea gustului
poate determina o scdere a
aportului alimentar. Totui, cele
mai multe femei ctig n
greutate n timpul CHT, datorit
inactivitii.
39
dexametazon sau lorazepam.
40
studiu.
Risc crescut de carcinom endometrial Riscul pare limitat la femeile n
i evenimente tromboembolice postmenopauz (aprox.1%).Femeilor cu
istoric de tromboz/sub tratament cu
warfarine nu trebuie s li se administreze
Tamoxifen.
Subierea prului, ciclu neregulat, Trebuie evitat sarcina.
pierderi ale memoriei Femeile n postmenopauz trebuie s
foloseasc mijloace contraceptive de tip
barier.
Posibil previne pierderea de material Trebuie ncurajate evaluarea periodic a
osos i osteoporoz densitii osoase, aportul crescut de calciu i
exerciiile fizice cu greuti.
Efectele secundare ale inhibitorilor de aromatoz
Efect secundar ngrijire
Simptome de menopauz:bufeuri de De obicei nu sunt la fel de pronunate ca
cldur, uscciune vaginal. dup administrarea de tamoxifen.
Greuri i vrsturi moderate Rare i n general se amelioreaz la timp.
Mialgii/altralgii Rare, dar pot fi severe, necesitnd
ntreruperea medicaiei.
Osteoporoz i pierdere de material osos. Exist un risc de 8% de a aprea fracturi n
cursul tratamentului cu inhibitori de
aromatoz. Se recomand monitorizarea
atent anual a densitii osoase.
Cderea prului Rar. De obicei este uoar i se
amelioreaz n timp.
41
Interveniile asistentei vor consta din:
Evaluarea funciei sexuale prin anamnez i identificarea obstacolelor n calea intimitii i
funciei sexuale;
Educarea pacientei despre posibilitile de tratament a perturbrilor sexuale existente;
Se va face apel la terapia sexual de ctre specialitii ginecologi, endocrinologi,etc.;
Planul de tratament majoritatea terapiilor de cancer mamar sunt aplicate n sistem ambulatoriu
i interveniile de combatere a efectelor secundare sunt comune celorlalte maligniti.
CHIRURGIA:
A.Preoperator
Motivele spitalizrii ntr-un serviciu de chirurgie
Principalele motive de internare a unui pacient cu cancer deja diagnosticat ntr-un serviciu de
chirurgie pot fi:
Chirurgia diagnostic;
Chirurgia curativ;
Chirurgia paliativ;
Chirurgia urgenelor oncologice;
Chirurgia reparatorie i;
Chirurgia metastazelor.
Msuri generale
Un serviciu de chirurgie oncologic prezint puncte comune cu orice serviciu de chirurgie
general, iar ngrijirea pacientului chirurgical nu difer de aceea a unui pacient oncologic supus unei
intervenii chirurgicale, dar la acestea se adaug n mod special nevoia de suport psihologic reunite
cu aceast boal care induce teama (anxietatea).
Bilanul preoperator
Este prescris de medic, care va avea n vedere elementele reunite i eventualele alte boli asociate
(insuficien cardiac, diabet zaharat, hipertensiune, etc.)
ngrijirea preoperatorie a pacientului oncologic se concentreaz asupra reducerii anxietii
i a creterii calitii vieii
Anxietatea este un simptom frecvent i mai sever la pacienii care nu sunt informai corect
asupra interveniei chirurgicale. Asistenii medicali pot contribui la reducerea anxietii prin
42
explicarea rolului interveniei chirurgicale, ncercnd s clarifice anumite detalii despre sediul, tipul
de intervenie i extensia actului chirurgical, avertiznd despre modificrile de imagine corporal.
Asistenta medical va avea succes n abordarea pacientului oncologic chirurgical dac i va
formula un plan de ngrijire individualizat, innd cont de nivelul de cunotine i nivelul de
pregtire al pacientei.
Acest pal va include informaii specifice despre procedurile chirurgicale i comportamentul
postoperator ateptat de la pacient. nvarea tehnicilor de tuse controlat, respiraie profund i
exerciii motorii permise, ca i utilizarea unor echipamente ajuttoare fac parte din acest plan
terapeutic.
Asistenta medical din serviciile oncologice trebuie s aib capacitatea de a asculta i a
nelege ceea ce comunic pacientul, dincolo de ntrebrile aparent banale. Personalul medical
mediu nu va precupei efortul de a informa pacientul i de a repeta ceea ce a fost deja spus de medic
sau de ali colegi (n ceea ce privete tratamentul, desfurarea sa, examenele necesare), de a
sublinia clar ceea ce este posibil i de a sugera ceea ce nu este.
Ziua preintervenie
Pacienta va fi examinat de medicul anestezist, care consult foaia de observaie i practic
un examen clinic dup care va da instruciunile de premedicaie i va stabili ora interveniei. Se va
prescrie un somnifer pentru ca pacienta s doarm linitit n ciuda anxietii preoperatorii.
Se vor acorda ngrijirile de igien (mbiere), se va verifica cmpul operator (raderea
suprafeelor piloase, dezinfecie). Se va lua o cin uoar (sup i desert).
Ziua interveniei
Pacienta cunoate ora interveniei i va fi pregtit: va primi premedicaia indicat, i va
nltura protezele dentare.
n timp ce pacienta este n sala de operaie salonul va fi pregtit pentru rentoarcerea sa
(poziia patului, curenia, materialul necesar).
La ntoarcerea din sala de operaie pacienta este instalat n decubit dorsal, cu braul de
partea operat sprijinit de o pern special.
ngrijirile postoperatorii n sarcina imediat de supraveghere a asistentei medicale vor fi:
Meninerea pansamentului curat i uor compresiv;
Asigurarea eficacitii drenajului aspirativ prin 1 sau 2 tuburi (supravegheat i
contabilizat regulat) prin golirea recipientului de colectare la fiecare 2 ore cnd se
acumuleaz circa 100 ml de lichid;
43
Meninerea perfuziei la braul controlateral;
Supravegherea durerilor;
Apariia complicaiilor precoce vor fi semnalate medicului;
Dac pacienta nu prezint vrsturi va primi o alimentaie uoar chiar n seara
interveniei;
Mobilizarea precoce permite pacientei operate s-i fac singur toaleta, ajutat.
Pansamentul se va reface ntre 2 i 5 zile dac nu survin complicaii; acesta va fi un
pansament uor compresiv pentru a evita hematoamele de perete i limfocelele. Asistenta va ine
cont de reaciile pacientei n cursul efecturii pansamentului, explicnd scopul ngrijirii, ncercnd
s gseasc cuvinte linititoare i reconfortante.
Tuburile de dren sunt suprimate ntre zilele 5-7 iar firele de sutur n ziua 10.
Indiferent de tipul interveniei chirurgicale, pacienta va manifesta o tensiune psihologic n
ateptarea examenului histopatologic, n funcie de care se va hotr tratamentul adjuvant.
Pacienta va fi informat asupra datei precise a rezultatului histopatologic i conduitei
ulterioare. Odat ce buletinul histopatologic este formulat, pacienta este trimis pentru luarea n
eviden la cabinetul oncologic cu fia ONC.1 completat. Se vor lua msuri pentru trimiterea piesei
histologice pentru dozarea receptorilor estrogenici i progesteronici (RE,RP) i a altor markeri
imunohistochimici.
Supravegherea complicaiilor
Limfedemul sau braul gros este astzi mai rar, kinetoterapia precoce i continu putnd
preveni n mare msur apariia acestuia. Limfocelul axilar este o colecie de limf n groapa axilar,
care dac nu cedeaz spontan devine jenant i dureroas i trebuie puncionat aseptic.
Educaia cu privire la msurile de prevenire a limfedemului include urmtoarele
recomandri:
Se va informa personalul medical c injeciile, probele de snge sau tensiunea arterial
s nu fie prelevate de la braul de partea interveniei;
Nu se vor monta perfuzii la braul afectat;
Se va asigura c inelele i alte bijuterii nu sunt prea strnse;
Se va pstra curat pielea braului afectat i se va unge cu crem hidratant;
Se vor purta mnui la muncile casnice, se va proteja pielea braului de injurii, arsuri,
nu se va expune braul la lumin solar excesiv;
44
Se va comunica imediat medicului dac pielea braului devine inflamat, destins,
lucioas, roie, cald i dureroas.
Pregtirea externrii pacientei
Dac nu sunt complicaii, se va face n ziua a 10 de la operaie.
Fiecare membru al echipei de ngrijire are un rol n momentul externrii.
Asistenta va ajuta sftuind pacienta n privina reintegrrii sociale, explicnd interesul
urmrii unui program de reeducare funcional a umrului i furniznd sfaturi practice pentru a
diminua riscul de limfadem al braului.
Asistenta va informa cu privire la ngrijirile cicatricii operatorii, cu conservarea unei bune
suplee a acesteia, i despre posibilitile de reparare estetic.
n cazul unui tratament postoperator este necesar administrarea acestuia n clinic sau
ambulatorul oncologic sub supravegherea i ndrumarea medicului oncolog.
Se va insista asupra importanei supravegherii, care va trebui s fie regulat i consecvent
pentru asigurarea depistrii la timp a unei recidive.
RADIOTERAPIA
Presupune probleme de ngrijire a pielii, asteniei i altor efecte secundare
CHIMIOTERAPIA
Necesitile i efectele secundare difer n funcie de scopul terapiei i agenii utilizai;
Educarea pacientelor i familiilor acestora asupra efectelor secundare frecvente i
interveniilor necesare pentru combaterea acestora;
Asigurarea aplicrii corecte a tuturor prescripiilor de combatere a efectelor secundare.
45
II.2.CAZURI CLINICE
CAZ CLINIC NR.1
Pacienta: A.A.
Vrst: 62 ani
Domiciliul: Oradea
Ocupaie: pensionar
Data internrii: 29.01.2017
Diagnostic la internare: Tumor sn drept CSI
Intervenie chirurgical: 30.01.2017
Mastectomie parial dreapt
Disecie axilar dreapt
Drenaj axilar cu (1) tub
Examen extemporaneu:
Tumor de 1,5 cm cu limite de siguran. Carcinom ductal invazie tip NOS predominant tubar.
Motivele internrii: prezena unei formaiuni tumorale la nivelul snului drept
ANAMNEZA
A.H.C.- fr importan
A.P.P.-menarha la 12 ani, ciclu regulat, durata 4-5 zile, flux moderat,
46
-sarcini 2, avorturi: 1 la cerere
-nateri: 1 normal
-copii: 1 nscut natural, a alptat 3 luni
-stenoz piloric operat 1971
-dischinezie biliar
ISTORICUL BOLII
Pacienta afirm c a descoperit o formaiune tumoral la nivelul CSI a snului drept, n urm cu o
sptmn.
Nu s-a prezentat i nu a efectuat tratament pn n prezent.
Este internat pentru investigaii i tratament de specialitate.
EXAMEN GINECOLOGIC
-Inspecie:
- snul drept la nivelul CSI formaiune tumoral ,aproximativ 4 cm.
-palparea snilor:
-la nivelul snului drept n CSI se palpeaz o formaiune de aproximativ 4 cm de consisten
semidur, nedureroas, mobil pe planurile profunde cu tendin de aderare la planurile
supraadiacente.
-axila dreapt: se palpeaz un ganglion de aproximativ 1 cm, mobil, nedureros;
47
-snul stng: consisten glandular;
-abdomenul: suplu, mobil cu micrile respiratorii, nedureroase la palpare;
-organe genitale externe: normal conformate, vulv cu atrofie de vrst
INVESTIGAII
29.01.2016
Hb-11,9 g%, Ht-30%, L-5800/mm, Tr-190000/mm, Glicemie-99,60 mg%, Uree-28,8 mg%,
ZnSO4-11 USH, Creatinin-0,85, Grup sanguin-0I, Rh-pozitiv, TS-215", TC-6, TGP-7,69, TGO-
9,10, Albumin-absent, Glucoz-absent, Sediment-rare celule epiteliale plate, rari oxalai de calciu
Radiografia articulaiei scapulo-humerale i de clavicul dreapt evideniaz: modificarea structurii
osoase 1/3 superioar humerus drept, cu apariia de numeroase zone litice,cadru neregulat i n 1/3
extern clavicular. Posibila fisur subperiostic la unirea seciunii 1/3 extern cu 1/3 clavicular.
48
NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENII AUTONOME INTERVENII EVALUARE
AFECTAT NGRIJIRE DELEGATE
A comunica Anxietate n legtur cu Pacienta s fie -ncurajez pacienta i familia s -la indicaia -pacienta
teama de desfigurare, de informat asupra discute cu privire la operaie i medicului coopereaz,
cancer i moarte, operaiei, a diagnostic; administrez discut cu
manifestat prin izolare, eventualelor efecte -susin moral pacienta i familia anxiolitice familia, este
lips de comunicare. postoperatorii; acesteia, prezint diferite cazuri ajutat n
S-i exprime operate, cu evoluie bun; permanen de
temerile; -solicit familiei s fie n so i fat.
S discute deschis. permanen alturi de bolnav;
-ajut pacienta s-i alunge ideile
iraionale produse de anxietate;
-informez pacienta cu privire la
durata internrii,
asupra operaiei, localizrii
inciziei, a durerii postoperatorii
A respira Posibil alterare a ritmului Pacienta s-i -msor funciile vitale la fiecare -administrez -pacienta
i frecvenei respiratorii i menin funciile patru ore; lichidele prezint
circulatorii, posibil cardio-respiratorie i -controlez plaga s nu sngereze; recomandate de funciile vitale
dezechilibru renal, s-i menin -observ faciesul, tegumentele; medic prin n limite
hidroelectrolitic, datorat echilibrul -msor aportul i pierderea de perfuzie i apoi pe normale;
interveniei chirurgicale. hidroelectrolitic la lichide,urmresc drenul,msor cale oral, imediat -plaga nu
nivel optim. cantitatea de lichid drenat i ce starea permite, sngereaz.
observ culoarea. i peristaltismul s-
a reluat;
A evita Alterarea confortului din Pacienta s-i -aez bolnava n poziie de decubit -administrez -pacienta se
pericolele cauza durerii i traumei controleze durerea. dorsal sau cu toracele uor ridicat, medicaia mobilizeaz;
postoperatorii, manifestat iar cotul se sprijin pe perne mai antialgic, mai ales -durerea
prin indispozitie. sus dect umrul i mna mai sus nainte de diminueaz n
dect cotul, relaxat; mobilizare i de intensitate.
-reluarea micrilor cu braul apariia durerii
operat, ct mai curnd posibil; ( nu se fac injecii
-controlez: contractura muchilor n braul afectat);
bolnavei, prezena tonusului, a
sensibilitii;
-ajut pacienta s se ridice din pat a
doua zi dup intervenie;
-observ plaga, pentru a sesiza
eventuala apariie a sngerrii,
infeciei, hematomului;
-educ pacienta s execute exerciii
respiratorii.
A fi curat Deficit de autongrijire Pacienta s aib -ajut pacienta s-i efectueze -administrez -pacienta
datorit durerii, manifestat ndeplinite toate toaleta; alimentaie pe cale reuete s se
prin imposibilitatea de a se nevoile de -schimb zilnic lenjeria de pat i de oral, imediat ce ngrijeasc cu
spla singur, de a se autongrijire. corp; peristaltismul ajutor.
50
mbraca singur, de a se -evaluez cu pacienta ce poate i ce s-a reluat.
hrni singur, de a utiliza nu poate s fac singur legat de
singur diferite obiecte. ngrijirile de igien.
A se odihni, a Alterarea odihnei i Pacienta s aib un -ncurajez n permanen pacienta; -administrez -pacienta se
dormi somnului datorit durerii, somn odihnitor. -antrenez familia n susinerea medicaia sedativ odihnete mai
spitalizarii, manifestat pacientei; recomandat de bine n cursul
prin oboseal,iritabilitate. -ajut pacienta s-i priveasc medic. nopii.
operaia i s se adapteze la noua
sa imagine corporal;
Asigur linitea nocturn i condiii
de comfort termic
Aerisesc salonul naintea
somnului nocturne
Planific ngrijirile i interveniile
delegate, astfel nct s evit
trezirea pacientului ntre orele 22-
6
51
S respecte un regim alimentar bogat n vitamine i proteine;
S evite fumatul i consumul de alcool;
S revin la control peste 3 luni
52
CAZ CLINIC NR.2
Pacienta: S.S.
Vrst: 49 ani
Domiciliul: Oradea
Ocupaie: casnic
Data internrii: 18.02.2017
Diagnostic la internare: Neoplasm mamar
Intervenie chirurgical: 24.02.2017
Mastectomie radical modificat maddexl dreapt
Drenaj axilar cu (1) tub
Anexectomie bilateral
Motivele internrii: prezena unei formaiuni tumorale la nivelul snului drept
ANAMNEZA
A.H.C.- fr importan
A.P.P.-menarha la 14 ani, ciclu regulat, durata 2-3 zile, flux moderat,
-sarcini 9, avorturi: 4 la cerere i 2 spontan
-nateri: 3 naturale
-copii: 3 nscui natural, a alptat cte 1 lun
ISTORICUL BOLII
Pacienta declar c din luna iunie 20016 a observat apariia unei formaiuni tumorale la nivelul
snului drept. n august 2016 a fost internat n clinica Obstetric i ginecologie unde s-a
practicat puncie care a pus n eviden celulele maligne. Pacienta a fost ndrumat spre tratament
chirurgical.
EXAMEN CLINIC GENERAL
EXAMEN GINECOLOGIC
-Inspecie:
- snul drept la nivelul C11 se observ hiperpigmentaie de aproximativ 1 cm i retracie
tegumentar n C11 sn stng
Abdomen: suplu, mobil cu micrile respiratorii
-Palparea:
-snul drept n C11 se palpeaz o formaiune tumoral de aproximativ 3 cm, nedureroas, dur,
aderent
-Abdomen: nedureros la palpare superficial i profund
INVESTIGAII
18.02.2017
Hb-13,39 g%; Ht-42%, L-3800/mm, Tr-110000/mm, Glicemie-100,6 mg%, Uree-70,8 mg%,
ZnSO4-11 USH, Creatinin-0,80 mg, Grup sanguin-0I, Rh-pozitiv, TS-225", TC-7, TGP-33,01,
TGO-30,14, Albumin-absent, Glucoz-absent
Sediment-rare celule epiteliale plate, rari oxalai de calciu
Radiografia articulaiei coxofemurale evideniaz osteoporoz
54
NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENII AUTONOME INTERVENII EVALUARE
AFECTAT NGRIJIRE DELEGATE
A evita Anxietate n legtur Pacienta s fie -ncurajez pacienta i familia s Administrez la indicaia -pacienta
pericolele, a cu teama de informat asupra discute cu privire la operaie i medicului anxiolitice coopereaz,
nva desfigurare, de operaiei, a diagnostic; discut cu familia
cancer i moarte, eventualelor efecte -susin moral pacienta i familia i echipa
manifestat prin postoperatorii; acesteia, prezint diferite cazuri medical.
nelinite. S-i exprime operate, cu evoluie bun;
temerile; -solicit familiei s fie n
S discute deschis. permanen alturi de bolnav;
-ajut pacienta s-i alunge ideile
iraionale produse de anxietate;
-informez pacienta cu privire la
durata internrii,
asupra operaiei, localizrii
inciziei, a durerii postoperatorii.
A respira, a Posibil alterare a Pacienta s-i -msor funciile vitale la fiecare -administrez lichidele -pacienta
elimina ritmului i frecvenei menin funciile patru ore; recomandate de medic prezint funciile
respiratorii i cardio-respiratorie -educ pacienta s execute prin perfuzie i apoi pe vitale n limite
circulatorii, posibil i renal, s-i exerciii respiratorii. cale oral, imediat ce normale;
dezechilibru menin echilibrul -controlez plaga s nu starea permite, ce -plaga nu
hidroelectrolitic. hidroelectrolitic la sngereze; peristaltismul s-a reluat; sngereaz.
nivel optim. -observ faciesul, tegumentele;
-msor aportul i pierderea de
lichide,urmresc drenul,msor
cantitatea de lichid drenat i
observ culoarea.
A se mica, a Alterarea confortului Pacienta s-i -aez bolnava n poziie de -administrez medicaia -pacienta se
pstra o bun din cauza durerii i controleze durerea. decubit dorsal sau cu toracele antialgic, mai ales mobilizeaz;
postur traumei S se reduc uor ridicat, iar cotul se sprijin nainte de mobilizare i -durerea este n
postoperatorii,manif trepatat pe perne mai sus dect umrul i de apariia durerii limite
estat disconfortul. mna mai sus dect cotul, ( nu se fac injecii n suportabile.
prin indispozitie. relaxat; braul afectat);
-reluarea micrilor cu braul
operat, ct mai curnd posibil;
-controlez: contractura
muchilor bolnavei, prezena
tonusului, a sensibilitii;
-ajut pacienta s se ridice din pat
a doua zi dup intervenie;
-observ plaga, pentru a sesiza
eventuala apariie a sngerrii,
infeciei, hematomului;
A se ngriji, a Deficit de Pacienta s aib - evaluez cu pacienta ce poate i - la indicaia medicului -pacienta are
se mbrca i autongrijire datorit ndeplinite toate ce nu poate s fac singur administrez antialgice i ndeplinite toate
56
dezbrca, a se durerii, manifestat nevoile de -ajut pacienta s-i efectueze efctuez exerciii pentru nevoile
alimenta prin imposibilitatea autongrijire. toaleta; refacerea tonusului fiziologice.
de a se spla singur, -schimb zilnic lenjeria de pat i muscular i a circulaiei
de a se mbraca de corp; colaterale
singur, de a se hrni -administrez alimentaie pe cale
singur, de a utiliza oral, imediat ce peristaltismul
singur diferite s-a reluat.
obiecte. -nv pacienta s-i mobilizee
mna afectat cu ajutorul
celeilalte
-ajut pacienta s se mbrace , s
se dezbrace, ncurajnd-o s
foloseasc mna neafectat
-nv pacienta modul de
mbrcare : mai nti mna
afectat apoi cea sntoas, iar
la dezbrcare invers
A aciona dup Difucultate n a Pacientul s aib Facilitez accesul parohului la Obiectiv realizat.
credinele sale aciona dup acces la practicarea patul bolnavului, pentru
i valorile sale credin i valori religiei pe perioda mpcarea cu sine, avnd n
spitalizrii vedere solicitarea familiei i
evoluia nefavorabil a cazului .
Se acord mprtania.
A se odihni, a Alterarea odihnei i Pacienta s aib un -ncurajez n permanen -administrez medicaia -pacienta se
57
dormi somnului datorit somn odihnitor. pacienta; sedativ recomandat odihnete mai
durerii, spitalizarii, -antrenez familia n susinerea de medic. bine n cursul
manifestat prin pacientei; nopii.
oboseal,iritabilitate. -ajut pacienta s-i priveasc
operaia i s se adapteze la noua
sa imagine corporal;
58
CAZ CLINIC NR.3
Pacienta: O.C.
Vrst: 54 ani
Domiciliul: Aled
Ocupaie: gestionar
Data internrii: 16.02.2017
Diagnostic la internare: Neoplasm sn cadranul supero extern Adenopatie axilar
Intervenie chirurgical: 17.02.2017
Mastectomie parial stng.
Disecie axilar stng
Drenaj axilar cu (1) tub
Examen extemporaneu:
Tumor de 1,5 cm cu limite de siguran. Carcinom ductal invazie tip NOS predominant tubar.
Motivele internrii: prezena unei formaiuni tumorale la nivelul snului stng
ANAMNEZA
A.H.C.- fr importan
A.P.P.-menarha la 15 ani, ciclu regulat, durata 4-5 zile, flux moderat,
-sarcini 2, avorturi: 1 la cerere
-nateri: 1 normal
-copii: 1 nscut natural, a alptat 5 luni
ISTORICUL BOLII
Pacienta afirm c a descoperit o formaiune tumoral la nivelul snului stng.
Este internat pentru investigaii i tratament de specialitate.
EXAMEN CLINIC GENERAL
-starea general: afebril;
-sistem cutanat: lipoame la nivelul braului stng;
-sistem muscular:normoton, normokinetic;
-sistem osteo-articular: aparent integru;
-sistem circulator: TA= 135/85 mmHg; P=76 b/min
-aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular
fiziologic;
-aparat digestiv: apetit pstrat, tranzit intestinal fiziologic;
-aparat urinar: loje renale libere, nedureroase, miciuni fiziologice;
-S.N.C.: orientat temporospaial
EXAMEN GINECOLOGIC
-Inspecie:
- snul drept aspect normal, consisten glandular omogen
-snul stng- existena unei formaiuni tumorale de aproximativ 3 cm;
-palparea snilor:
-la nivelul snului stng, n cadranul supero extern se palpeaz o formaiune de aproximativ 3 cm
de consisten semidur, nedureroas, mobil pe planurile profunde cu tendin de aderare la
planurile supraadiacente.
-axila stng: se palpeaz un ganglion de aproximativ 1 cm, mobil, nedureros;
-snul drept: consisten glandular;
-abdomenul: suplu, mobil cu micrile respiratorii, nedureroase la palpare;
-organe genitale externe: normal conformate, vulv cu atrofie de vrst.
INVESTIGAII
16.02.2017
Hb-13,8 g%,Ht-42%, L-6000/mm, Tr-190000/mm, Glicemie-88,60 mg%, Uree-30,0 mg%,
ZnSO4-11 USH, Creatinin-0,65, Grup sanguin-0I, Rh-pozitiv, TS-214", TC-6, TGP-7,67, TGO-
9,11, Albumin-absent, Glucoz-absent, Sediment-rare celule epiteliale plate, rari oxalai de calciu
Examen radiologic:, Sn drept: aspect normal, Sn stng:capacitate bine conturat, discrete
prelungiri n jur, situat n cadranul supero-extern, imagine suspect
60
NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENII AUTONOME INTERVENII EVALUARE
AFECTAT DE NGRIJIRE DELEGATE
A evita Anxietate n Pacienta s fie -ncurajez pacienta i familia s discute Administrez la indicaia -pacienta
pericolele legtur cu informat asupra cu privire la operaie i diagnostic; medicului medicaie coopereaz, este
teama de operaiei, a -susin moral pacienta i familia acesteia, anxiolitic mai optimist.
desfigurare, de eventualelor prezint diferite cazuri operate, cu evoluie
cancer i efecte bun;
moarte, postoperatorii; -solicit familiei s fie n permanen
manifestat prin S-i exprime alturi de bolnav;
lips de temerile; -ajut pacienta s-i alunge ideile
comunicare cu S discute iraionale produse de anxietate;
familia. deschis. -informez pacienta cu privire la durata
internrii,
asupra operaiei, localizrii inciziei, a
durerii postoperatorii.
A respira, a Posibil alterare Pacienta s-i -msor funciile vitale la fiecare patru -administrez lichidele -pacienta prezint
elimina a ritmului i menin ore; recomandate de medic funciile vitale n
frecvenei funciile cardio- -controlez plaga s nu sngereze; prin perfuzie i apoi pe limite normale;
respiratorii i respiratorie i -observ faciesul, tegumentele; cale oral, imediat ce -plaga nu
circulatorii, renal, s-i -msor aportul i pierderea de starea permite, ce sngereaz.
posibil menin lichide,urmresc drenul,msor cantitatea peristaltismul s-a reluat;
dezechilibru echilibrul de lichid drenat i observ culoarea.
hidroelectrolitic. hidroelectrolitic
la nivel optim.
Alterarea Pacienta s-i -aez bolnava n poziie de decubit dorsal -administrez medicaia -pacienta se
confortului din controleze sau cu toracele uor ridicat, iar cotul se antialgic, mai ales mobilizeaz;
cauza durerii i durerea. sprijin pe perne mai sus dect umrul i nainte de mobilizare i -durerea este n
traumei S se reduc mna mai sus dect cotul, relaxat; de apariia durerii limite suportabile.
postoperatorii, trepatat -reluarea micrilor cu braul operat, ct ( nu se fac injecii n
manifestat disconfortul. mai curnd posibil; braul afectat);
prin -controlez: contractura muchilor
indispozitie. bolnavei, prezena tonusului, a
sensibilitii;
-ajut pacienta s se ridice din pat a doua
zi dup intervenie;
-observ plaga, pentru a sesiza eventuala
apariie a sngerrii, infeciei,
hematomului;
-educ pacienta s execute exerciii
respiratorii.
A se Deficit de Pacienta s aib -ajut pacienta s-i efectueze toaleta; - la indicaia medicului -pacienta are
autoingriji, a autongrijire ndeplinite toate -schimb zilnic lenjeria de pat i de corp; administrez antialgice i ndeplinite toate
se mbrca i datorit durerii, nevoile de -administrez alimentaie pe cale oral, efctuez exerciii pentru nevoile
dezbrca manifestat prin autongrijire. imediat ce peristaltismul refacerea tonusului fiziologice.
imposibilitatea s-a reluat. muscular i a circulaiei
de a se spla colaterale
singur, de a se
62
mbraca singur,
de a se hrni
singur, de a
utiliza singur
diferite obiecte.
A se odihni, a Alterarea Pacienta s aib -ncurajez n permanen pacienta; -administrez medicaia -pacienta se
dormi odihnei i un somn -antrenez familia n susinerea pacientei; sedativ recomandat odihnete mai
somnului odihnitor. -ajut pacienta s-i priveasc operaia i de medic. bine n cursul
datorit durerii, s se adapteze la noua sa imagine nopii.
spitalizarii, corporal;
manifestat prin
oboseal.
63
II.3.CONCLUZII
65
66