PORTOFOLIO

VISUM et REPERTUM
(Luka memar pada lengan atas kanan)

Oleh:

dr. ALVIN ISNAINI

Pendamping:

dr. Harijanto W.
dr. Dian Eka Lestari

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD BLAMBANGAN
KABUPATEN MALANG - JAWA TIMUR
PERIODE 2015-2016
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PORTOFOLIO

TOPIK:
VISUM et REPERTUM
(Luka memar pada lengan atas kanan)

OLEH:

dr. Alvin Isnaini

Diajukan dalam rangka praktik klinik dokter internship sekaligus sebagai bagian dari persyaratan
menyelesaikan Program Internship Dokter Indonesia.

Telah diperiksa dan disetujui pada 20 Mei 2017

Pendamping I Pendamping II

dr. Harijanto W. dr. Dian Eka Lestari

PORTOFOLIO
Visum et Repertum (Luka memar pada lengan atas kanan)

No. ID dan Nama Peserta : dr. Alvin Isnaini

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Blambangan Banyuwangi
Topik : Visum et Repertum (Luka memar pada lengan atas kanan)
Tanggal Kasus : 15 Agustus 2016
Nama Pasien : Ny. W
Tanggal Presentasi : Pendamping :
dr Harijanto W.
dr Dian Eka Lestari
Tempat presentasi :
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : pasien dengan permintaan visum et repertum: Luka memar pada lengan
atas kanan
Tujuan : Mengetahui pemeriksaan, diagnostik, dan tatalaksana dan pembuatan visum
pada pasien dengan permintaan visum et repertum: Luka memar pada lengan atas
kanan
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi E-mail Pos
Data Pasien Nama : Ny. F
Alamat : Kabat
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Pasien datang bersama polisi dengan membawa surat permintan visum dari
kepolisian. Pasien dijambret pada pagi hari. Ketika dijambret pasien melakukan
perlawanan kemudian lengan atas kanan pasien dipukul menggunakan tangan beberapa
kali oleh pelaku penjambretan. Post kejadian, pasien sadar (+) mual (-) muntah (-) nyeri
kepala (-) nyeri pada lengan atas kanan (+). Pasien segera ke kantor polisi kemudian
diantar oleh pihak kepolisian ke IGD RSUD Bambangan untuk melakukan visum.

2. Riwayat Pengobatan :
Pasien belum berobat untuk mengobati sakitnya.
Pasien tidak dalam pengobatan tertentu.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
Ht (-) DM (-)

4. Riwayat Keluarga : -
5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien bekerja sebagai Pegawai Bank

Pemeriksaan Fisik :
Status Generalis
KU : cukup
Kesadaran : kompos mentis
TD : 120/80 mmHg N : 72x/menit RR : 18x/menit Tax : 37oC
GCS : 456
K/L : Anemis (-)/icterus (-)/cyanosis (-)/dispneu (-)
Telinga : Normal, tidak terdapat sekret, membran timpani utuh, jejas (-)
Hidung : Tidak ada septum deviasi, tidak ada sekret, jejas (-)
Thorax : simetris , retraksi
Inspeksi : simetris, bentuk normal, retraksi (-), deformitas (-)
Palpasi : fremitus simetris kedua sisi, gerak dada simetris kedua sisi
Perkusi : sonor di kedua sisi

Auskultasi : c/ S1 S2 single regular, murmur (-), gallop (-)

p/ simetris, Ronchi (-), Wheezing (-)

Abdomen :
Inspeksi : tidak tampak adanya massa
Palpasi : soefl, nyeri tekan di regio epigastrium
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Extremitas : Akral dingin, Edema di extremitas bawah +/+, CRT < 2 detik, papil
 eritematous (+) manus D/S & pedis D/S

Status lokalis (Regio Brachii Dextra):

Inspeksi :
Terlihat luka memar ukuran 3x1x2 cm, malformasi (-)
Palpasi :
Krepitasi (-), Pada daerah luka memar: Nyeri tekan (+)
Perkusi: Tidak dilakukan
Auskultasi: Tidak dilakukan

Daftar Pustaka :
1. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit buku
kedokteran EGC. Jakarta. 1997.
2. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran.
Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta. 2000.

3. F.Gurhin & O.R.G. Quick. Essential Orthopedy . Edisi III. 2003.

Hasil Pembelajaran :
1. Pengetahuan tentang pemeriksaan kasus pembuatan visum et repertum: Luka
memar pada lengan atas kanan

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif
Pasien datang bersama polisi dengan membawa surat permintan visum dari
kepolisian. Pasien dijambret pada pagi hari. Ketika dijambret pasien melakukan
perlawanan kemudian lengan kanan atas pasien dipukul menggunakan tangan
beberapa kali oleh pelaku penjambretan. Post kejadian, pasien sadar (+) mual (-)
muntah (-) nyeri kepala (-) nyeri pada lengan kanan atas (+). Pasien segera ke
kantor polisi kemudian diantar oleh pihak kepolisian ke IGD RSUD Bambangan
untuk melakukan visum.

Objektif
Status Generalis
KU : lemah
Kesadaran : kompos mentis
TD : 120/80 mmHg N : 72x/menit RR : 18x/menit Tax : 37oC
GCS : 456
K/L : Anemis (-)/icterus (-)/cyanosis (-)/dispneu (-)
Telinga : Normal, tidak terdapat sekret, membran timpani utuh, jejas (-)
Hidung : Tidak ada septum deviasi, tidak ada sekret, jejas (-)
Thorax : simetris , retraksi
Inspeksi : simetris, bentuk normal, retraksi (-), deformitas (-)
Palpasi : fremitus simetris kedua sisi, gerak dada simetris kedua sisi
Perkusi : sonor di kedua sisi
Auskultasi : c/ S1 S2 single regular, murmur (-), gallop (-)
p/ simetris, Ronchi (-), Wheezing (-)
Abdomen :
Inspeksi : tidak tampak adanya massa
Palpasi : soefl, nyeri tekan di regio epigastrium
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Extremitas : Akral dingin, Edema di extremitas bawah +/+, CRT < 2 detik, papil
eritematous (+) manus D/S & pedis D/S

Status lokalis (Regio Brachii Dextra):

Inspeksi :
Terlihat luka memar ukuran 3x1x2 cm, malformasi (-)
Palpasi :
Krepitasi (-), Pada daerah luka memar: Nyeri tekan (+)
Perkusi: Tidak dilakukan
Auskultasi: Tidak dilakukan
Assesment
Visum et Repertum: Luka memar pada lengan kanan atas dengan ukuran 3x1x2 cm

Visum et Repertum

Penganiayaan merupakan istilah hukum dan tidak dipakai dalam

laporan tertulis dalam visum oleh dokter. Dengan hanya melihat keadaan luka
korban, dokter tidak mungkin menentukan apakah itu karena perbuatan
penganiayaan atau tidak, apalagi menentukan penganiayaan ringan atau berat. Ini
adalah istilah hukum, artinya yang dapat menentukan itu penganiayaan atau bukan
adalah hakim dengan menghubungkannya dengan alat bukti yang lain.
Yang diharapkan dari dokter adalah dari sudut pandang ilmu
kedokteran. Dokter dapat membantu kalangan hukum dalam menilai berat ringan
luka yang dialami korban pada waktu atau selama perawatan yang dilakukannya.
Kualifikasi luka yang dapat dibuat dokter adalah menyatakan pasien mengalami
luka ringan, sedang atau berat.
Yang dimaksud dengan luka ringan (KUHP pasal 351 dan pasal 352)
adalah luka yang tidak menimbulkan halangan dalam menjalankan mata
pencaharian, tidak mengganggu kegiatan sehari-hari. Luka sedang adalah keadaan
luka diantara luka ringan dan luka berat. Luka sedang adalah keadaan luka diantara
luka ringan dan luka berat. Luka sedang adalah keadaan luka diantara luka ringan
dan luka berat. Sedangkan luka berat harus disesuaikan dengan ketentuan dalam
undang-undang yaitu yang diatur dalam KUHP pasal 90.

Pasal 90
Luka berat berarti :
1. Jika sakit atau mendapat luka yang tidak memberi harapan atau sembuh sama
sekali, atau yang menimbulkan bahaya maut.
2. Tidak mampu terus menerus untuk menjalankan tugas jabatan atas pekerjaan
pencaharian.
3. Kehilangansalah satu panca indra.
4. Mendapat cacat berat.
5. Menderita sakit lumpuh.
6. Terganggunya daya pikir selama empat minggu lebih.
7. Gugurnya atau matinya kandungan seorang perempuan.

Ketentuan hukum ini perlu dipahami dengan baik oleh dokter, karena
ini merupakan jembatan untuk menyampaikan derajat kualifikasi luka dari sudut
pandang medik untuk penegak hukum. Penerapan penyampaian pendapat dokter
dalam VeR tentang luka yang menimbulkan bahaya maut, misalnya bila seorang
korban mendapat luka seperti tikaman di perut yang mengenai hati, yang
menyebabkan perdaraan hebat sehingga dapat mengancam jiwanya. Walaupun
pasien akhirnya sembuh tetapi di dalam VeR dokter dapat menggambarkan
keadaan ini dalam kata-kata: korban mengalami luka tikam di perut mengenai
jaringan yang menyebabkan perdarahan banyak yang dapat mengancam jiwa
pasien. Ungkapan ini akan mengingatkan para penegak hukum bahwa korban telah
mengalami luka berat. Demikian juga penerapannya dengan cacat berat, gugur atau
matinya kandungan seorang perempuan, gangguan ingatan, tidak dapat lagi melihat
dan lain-lain. Seorang penyanyi yang rusak kerongkongannya sehingga tidak dapat
menyanyi selama-lamanya itu termasuk luka berat.
Suatu hal yang penting diingat didalam menentukan ada atau tidaknya
luka akibat kekerasan adalah bahwa pada kenyataan tidak selamanya kekerasan itu
akan meninggalkan bekas atau luka. Oleh karena itu di dalam kesimpulan VeR
sebaiknya ditulis tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.

Aspek Medikolegal dan Undang-Undang

Di dalam melakukan pemeriksaan terhadap orang yang menderita
luka akibat kekerasan, pada hakekatnya dokter diwajibkan untuk dapat memberikan
kejelasan dari permasalahan sebagai berikut :
a) Jenis luka apakah yang terjadi.
b) Jenis kekerasan/senjata apakah yang menyebabkan luka.
c) Bagaimanakah kualifikasi luka itu
d) Bagaimana membedakan luka tersebut merupakan upaya bunuh diri,
 pembunuhan, atau kecelakaan.
e) Berapa lama usia luka tersebut.
f) Bagaimanakah membedakan luka tersebut sewaktu masih hidup atau setelah
mati.

Penulisan kesimpulan VeR kasus-kasus perlukaan, penulisan

kualifilasi luka adalah sebagai berikut:
1. Luka yang tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam
menjalankan pekerjaan atau jabatan (luka ringan).
2. Luka yang mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
pekerjaan atau jabatan untuk sementara waktu (luka sedang).
3. Luka yang mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
pekerjaan atau jabatan (luka berat).

Mengenai kasus penganiayaan diatur dalam Undang-Undang yaitu:

Pasal 351
1. Penganiayaan diancam dengan pidana penjara paling lama dua tahun delapan
bulan atau denda paling banyak 4.500 rupiah.
2. Jika perbuatan mengakibatkan luka-luka berat, yang bersalah dikenakan
pidana penjara paling lama lima tahun.
3. Jika mengakibatkan mati, dikenakan pidana penjara paling lama tujuh tahun.
4. Dengan sengaja merusak kesehatan orang disamakan dengan penganiayaan.
5. Percobaan untuk melakukan kejahatan ini tidak dipidana.

Pasal 352
1. Kecuali yang tersebut dalam pasal 353 dan 356, maka penganiayaan yang
tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan
jabatan atau pencaharian, diancam sebagai penganiayaan ringan, dengan
pidana penjara paling lama tiga bulan atau denda paling banyak 4.500 rupiah.
Pidana dapat ditambah sepertiga bagi orang yang melakukan kegiatan itu
terhadap orang yang bekerja padanya atau menjadi bawahannya.
2. Percobaan untuk melakukan kejahatan ini tidak dipidana.
Planning
- Dilakukan pembuatan visum et repertum
a. hasil pemeriksaan:
Ditemukan luka memar pada lengan atas kanan dengan ukuran
3x1x2cm
b. Kesimpulan:
Ditemukan luka memar pada lengan atas kanan dengan ukuran
3x1x2cm dan masuk dalam katagori luka ringan

- Farmakologi:
Asam Mefenamat 3x1 tablet